Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu

Transkript

1 Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Katedra managementu Místní a časová dostupnost zdravotní péče v Jihočeském kraji Vypracovala: Bc. Jarmila Faladová Vedoucí diplomové práce: Ing. Ondřej Lešetický Jindřichův Hradec, 2014

2 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma Místní a časová dostupnost zdravotní péče v Jihočeském kraji vypracovala samostatně. Použitou literaturu a podkladové materiály uvádím v přiloženém seznamu zdrojů. Jindřichův Hradec, jaro podpis studenta

3 Anotace Diplomová práce se zabývá hodnocením dostupnosti zdravotní péče v Jihočeském kraji jako strukturálního prvku kvality zdravotní péče. S využitím registru ÚZIS a dalších veřejně dostupných zdrojů posuzuje místní a časovou dostupnost zdravotní péče ve vazbě na Nařízení vlády č. 307/2012 Sb., o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb. Annotation The diploma thesis deals with the evaluation of health care access in South Bohemian region as a structural element of the quality of health care. By using the ÚZIS register and other publicly available sources evaluates the local and temporal availability of health care in relation to Government regulation No. 307/2012 Coll., about the local and temporal availability of health services.

4 Poděkování Chtěla bych poděkovat Ing. Ondřeji Lešetickému za inspiraci a Ing. Petru Klímovi za poskytnutí cenných odborných rad a informací. A v neposlední řadě děkuji své rodině za trpělivost.

5 OBSAH 1 Kvalita zdravotní péče teorie a praktická aplikace v ČR Obecná definice kvality Prvky kvality zdravotní péče A. Donabediana Kritéria kvality zdravotní péče Náklady špatné kvality Kvalita zdravotní péče v ČR Historie zdravotnictví od r Evropský kontext kvality zdravotních služeb Kvalita a bezpečí zdravotních služeb legislativní rámec Akreditace Sledování spokojenosti pacientů Projekty - spolupráce na nadnárodní úrovni Projekt Zdraví pro všechny v 21. století Projekt Zdraví Shrnutí Místní dostupnost zdravotní péče Úvod Charakter Jihočeského kraje Registr zdravotnických zařízení Dojezdová doba 35 min ambulantní péče Všeobecné praktické lékařství, Praktické lékařství pro děti a dorost, Gynekologie a porodnictví, Stomatologie Lékárny Zhodnocení Dojezdová doba 45 min ambulantní péče Vnitřní lékařství (interna) Diabetologie Chirurgie Neurologie... 48

6 2.5.5 Oftalmologie Otorinolaryngologie Ortopedie Urologie Radiologie a zobrazovací metody Rehabilitační a fyzikální medicína, fyzioterapie Zhodnocení Dojezdová doba 60 min ambulantní péče Gastroenterologie Kardiologie Pneumologie a ftizeologie Hematologie a transfúzní lékařství Revmatologie Hemodialýza Psychiatrie Psychologie Logopedie Dermatovenerologie Zhodnocení Dojezdová doba 90 min ambulantní péče Alergologie a klinická imunologie Angiologie Endokrinologie Nefrologie Klinická onkologie Dětská chirurgie Dětská a dorostová psychiatrie Dětská neurologie Ortodoncie Počítačová tomografie Zhodnocení Dojezdová doba 120 min ambulantní péče Dětská gynekologie... 71

7 2.8.2 Foniatrie a audiologie Radiační onkologie Magnetická rezonance Nukleární medicína Kardiochirurgie Neurochirurgie Cévní chirurgie Infekční lékařství Lékařská genetika Plastická chirurgie Geriatrie Sexuologie Zhodnocení Dojezdové doby - lůžková péče Dojezdová doba 60 min Dojezdová doba 75 min Dojezdová doba 120 min Dojezdová doba 180 min Zhodnocení Shrnutí Časová dostupnost zdravotní péče Úvod Legislativní podpora Totální endoprotéza Jihočeské nemocnice Shrnutí Závěr Seznam použitých a prostudovaných zdrojů Seznam tabulek Seznam obrázků Seznam příloh

8 Úvod Při nákupu jakéhokoliv zboží a služeb stále více rozhoduje mimo ceny i kvalita. To samé se týká i nároků na tak specifický produkt jako jsou zdravotní služby. Ze strany spotřebitelů zdravotních služeb existuje vysoký tlak na využívání nejmodernějších poznatku vědy a techniky, vyšetřovacích a léčebných metod bez ohledu na ekonomickou náročnost, mnohdy i bez ohledu na to, zda použitý postup může mít podstatný vliv na zdraví. Postup lege artis je ve vyspělých státech pokládán za samozřejmost, je vyžadována nadstavba, tj. kvalita. Zásadním problémem je, co kvalitou zdravotní péče rozumíme, jak může být kvalita měřena a kdo ji má měřit. Kvalita je intuitivně vnímaný a dynamický pojem s mnoha rozměry. Jinak na kvalitu pohlíží trpící pacient, ošetřující lékař i zdravotní pojišťovna, každý z těchto účastníků má jiné potřeby a očekávání. Dokladem je množství různých definic kvality, např. [1]: - WHO Kvalita zdravotní péče je definována jako stupeň dokonalosti poskytované zdravotní péče ve vztahu k soudobé úrovni znalostí a technologického vývoje - A. Donabedian Kvalitní zdravotní péče je taková péče, při které lze očekávat maximální přínos pro pacientovo zdraví a kdy získaný prospěch je ve srovnání s náklady vyšší ve všech fázích léčebného procesu - Medicare Kvalita je míra péče, se kterou zdravotní služby zvyšují pravděpodobnost žádoucích zdravotních výsledků pro jedince a společnost, jež jsou konsistentní s aplikací současných medicínských znalostí Z tohoto důvodu existuje mnoho přístupů k hodnocení kvality zdravotní péče, i mnoho teorií, jak kvalitu zvyšovat. K hodnocení zdravotní péče jako kvalitativní veličiny se vytvářejí zástupná hodnocení, která lze vyjádřit v konkrétních, objektivních hodnotách, např. úmrtnost, výskyt pádů v lůžkovém zařízení, výskyt nozokomiálních infekcí, reoperace, atd. Obtížné je normativně vyjádřit spokojenost pacienta jako subjektivně vnímanou kvalitu, spokojenost člověka, který mnohdy není schopen zhodnotit poskytovanou zdravotní péči po odborné stránce, a který se případně nachází v emočně náročném stavu. Lékař Avedis Donabedian publikoval své první pojednání Evaluating the Quality of Medical Care o celostním pohledu na kvalitu zdravotní péče již v roce Význam této práce dokazuje, že je dodnes hojně citována. Zde vyložil nezbytnost zkoumat kvalitu zdravotní péče z hlediska struktury, procesu a výsledku. I ve svých následujících pracích usiloval o definování každého aspektu kvality zdravotní péče, předložil modely pro měření a navrhnul 9

9 sedm pilířů kvality: efficacy, efficiency, optimality, acceptability, legitimacy, equity and cost. [2] Adekvátní struktura sítě zdravotnických zařízení je jedním z atributů kvalitní zdravotní péče. Účelem této práce je posouzení, zda síť ambulantních a lůžkových zařízení Jihočeského kraje umožňuje v reálu dosáhnout zdravotní péče v časech a termínech stanovených Nařízením vlády č. 307/2012 Sb., o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb (dále jen Nařízení). Analýza bude provedena na základě dat registru Ústavu zdravotnických informací a statistiky, webových stránek jednotlivých nemocnic, případně dalších zdravotnických zařízení, pro zjištění dojezdových časů bude použit plánovač tras Bude zjišťováno, zda každý klient každé zdravotní pojišťovny se ve stanovené lhůtě dostane k ambulantnímu lékaři či do lůžkového zařízení, které má uzavřenu smlouvu s jeho zdravotní pojišťovnou. Vzhledem k regionálnímu charakteru Zaměstnanecké pojišťovny Škoda lze předpokládat, že stanovené lhůty nebudou dodrženy. Informace o dodržování termínů plánovaných operací totálních endoprotéz kyčelního a kolenního kloubu dle Nařízení se zaměřením na klienty Všeobecné zdravotní pojišťovny budou čerpány z informačních zdrojů nemocnic Jihočeského kraje. 10

10 1 Kvalita zdravotní péče teorie a praktická aplikace v ČR 1.1 Obecná definice kvality 1.2 Prvky kvality zdravotní péče A. Donabediana Zájem o celostní pohled na kvalitu zdravotní péče vyvolal Avedis Donabedian, který ve svých teoretických pracích nastolil otázku, z jakých hledisek kvalitu hodnotit. [3] Ve studiích se často jako kritérium používá výsledek (outcome) zdravotní péče, který je v mnohých parametrech snadno kvantifikovatelný (např. počet úmrtí). Jako univerzální hledisko má svá omezení v případech, kdy je voleno pro nefatální případ nebo naopak je při plném využití medicínských technologií výsledkem neplnohodný život. Obtížně měřitelné jsou hodnoty jako uspokojení pacienta, sociální začlenění, vnímání fyzického postižení apod. Navíc výsledky hodnocení zdravotní péče mohou indikovat dobrou nebo špatnou péči, ale neposkytují informaci o podstatě nedostatků a předností zdravotní péče, které k danému výsledku vedly. Přesto výsledek (outcome) zdravotní péče zůstává základním kritériem efektivity a kvality zdravotních služeb. Dalším přístupem k hodnocení kvality zdravotní péče je posuzování samotného procesu poskytování zdravotní péče. Vychází z předpokladu, že není důležité dosáhnout všemi medicínskými prostředky výsledku, ale aby pacientu byla poskytnuta správná péče. Posuzována je vhodnost a úplnost informací získaných během léčby, volba vyšetření a diagnostických testů, odůvodněnost diagnózy a zvolené terapie, návaznost léčby, přijatelnost pro pacienta atd. Tento přístup vyžaduje specifikaci odpovídajících kritérií a standardů, ale získané údaje mohou více vypovědět o tom, zda je zdravotní péče vhodně poskytována. Třetí přístup hodnotí strukturu péče, zabývá se přiměřeností zařízení a vybavení, odborností pracovníků a jejich organizování, administrativními procesy atd. Vychází z předpokladu, že náležité prostředí a přístrojové vybavení povede k vyšší kvalitě zdravotní péče. Nezbytnost celkového pojetí kvality zdravotní péče vyjádřil A. Donabedian doporučením studovat vztahy mezi strukturou systému, procesy zdravotní péče v kvantitativních i kvalitativních aspektech a zdravotním stavem pacienta, který zdravotní péči podstoupil. 11

11 Cílem zdravotnického systému je zajistit, aby se vhodné zdravotní služby dostaly všem dle potřeby, s maximální účinností a s minimem narušení základních sociálních, politických a etických hodnot. Obtížnost tohoto úkolu dokazuje, že žádný zdravotní systém v žádné společnosti tohoto cíle nedosáhl. [4] 1.3 Kritéria kvality zdravotní péče Za účelem přiblížení se k ideálnímu modelu poskytování zdravotní péče byla mnoha odborníky vytvořena odborně medicínská, ekonomická, organizační a etická kritéria. Jako příklad lze uvést následující soubor: [5] dostupnost zdravotní péče s přiměřeným stupněm ekvity: dostupnost zdravotní péče bývá deklarována právní normou, rozsah je rozdílně vymezen; vzhledem k lidským právům se rovný přístup (ekvita) zdůrazňuje, v praxi existuje nerovnost dostatečná návaznost zdravotní péče: má úzkou vazbu na dostupnost zdravotní péče účinnost: závisí do velké míry na odborné úrovni zdravotnických pracovníků a na dostupnosti účinných medicínských technologií; determinována ekonomickými možnostmi technologická úroveň: závisí na ekonomických možnostech systému přiměřená výkonnost systému: schopnost poskytovat zdravotnické služby v žádoucím objemu a kvalitě s přiměřeným počtem pracovníků minimalizace antagonistických konfliktů mezi účastníky: respektování oprávněných zájmů účastníků zdravotní péče schopnost systému motivovat k zdravému chování: jako protiváha k právu na ochranu zdraví míra racionality, správná alokace zdrojů a efektivita zdrojů: nastavení motivace k ekonomické racionalitě nízký podíl administrativních nákladů na řízení: jako součást efektivity otevřenost systému k novým podnětům: schopnost adaptability míra stability: v poměru k plnění hlavní funkce i stabilita ekonomická 12

12 Protichůdnost jednotlivých cílů lze demonstrovat magickým trojúhelníkem, jehož vrcholy tvoří Kvalita, Efektivnost, Rovnost: Obr. č. 1 Magický trojúhelník Zdroj: Lešetický, O., 6MZ503 Ekonomika a financování zdravotní péče, učební pomůcka FM VŠE Snaha o zajištění rovnováhy tohoto zdravotnického magického trojúhelníku je úkolem strategického managementu, od této snahy se odvíjí zdravotní politika daného státu při respektování vlivu zevního a vnitřního prostředí: Vnitřní prostředí: - spotřebitel zdravotní péče (pacient) - poskytovatel zdravotní péče (lékař) + zdravotní manažeři - zdravotní pojišťovny Zevní prostředí technologické, politické, konkurence, legislativní, sociální, ekonomické Každý z účastníků procesu poskytování zdravotní péče má odlišné požadavky na způsob fungování zdravotního systému. Prioritou by ale mělo být plnění čtyř základních úkolů (4E) [6]: - efficacy účinnost zdravotní péče - efficiancy splnění úkolu vzhledem k ekonomickým zdrojům - equity spravedlnost - effectiveness účinek, dosáhnutí cílů 13

13 1.4 Náklady špatné kvality Bez ohledu na to, jak obtížně je kvalita měřitelná, lze identifikovat důsledky špatné kvality [1]. Viditelné: stížnosti pacientů, chyby při zúčtování výkonů, zbytečné, nepřesné nebo ztracené informace, výsledky vyšetření a testů, zbytečné finanční náklady Ze skrytých důsledků lze uvést: - nedostatek týmové spolupráce mezi lékaři, sestrami, techniky a dalšími pracovníky - neefektivní komunikace mezi pacienty a personálem - špatná funkčnost péče - duplicity a zbytečné činnosti - absence odborné integrity péče - frustrovaní zaměstnanci - nedostatečné monitorování procesů a výsledků - chyby v medikaci - zbytečná nákladnost péče - pokles snahy a soutěživosti - nespokojenost a odliv pacientů - špatná reputace zařízení 14

14 Matematik Guisette na základě empirických výzkumů stanovil duální křivku vztahu mezi kvalitou a náklady, ze které vyplývá, že jak kvalita, tak i nekvalita stojí peníze. Obr. č. 2 Duální křivka kvality a nekvality dle Guisetta Zdroj: STŘÍTECKÝ, R., Kvalita ve zdravotní péči II. (revize č. 3), studijní materiály FM VŠE Data členských zemí Evropské unie [7] ukazují, že chyby a nežádoucí události se vyskytují až v 10 % hospitalizací. Infekce spojené se zdravotní péčí ovlivní odhadem jednoho z dvaceti pacientů v průměru každý rok a takto vzniklé náklady odhaduje britský úřad National Audit Office každoročně na jednu miliardu liber. Zatímco 23 % obyvatel členských států EU tvrdí, že byli postiženi medicínským pochybením, 18 % obyvatel má zkušenost s vážnou medicínskou chybou v nemocnici a 11 % byla předepsána špatná medikace, registry nežádoucích událostí ukazují, že % těchto událostí mohlo být zabráněno komplexním systematickým přístupem k bezpečí pacientů. Statisticky lze dokázat, že tato strategie snižuje počty nežádoucích událostí a hospitalizačních dnů, případy trvalé invalidity a úmrtí. Předpokladem fungování efektivního systému kvality je zpětná vazba a kontinuální vyhodnocování kriteriálních parametrů kvality. Nejlepší péče pro všechny je fikce, ale vede ke konceptu optimalizace kvality. Nereálnost je daná ekonomickými limity [6]. 15

15 1.5 Kvalita zdravotní péče v ČR Historie zdravotnictví od r V roce 1951 bylo po vzoru SSSR zavedeno státní zdravotnictví socialistického typu. Zdravotní péče byla převzata do rukou státu, všechna zdravotnická zařízení byla soustředěna do ústavů národního zdraví (ÚNZ, KÚNZ a OÚNZ). Finanční prostředky se přidělovaly ze státního rozpočtu a všichni zdravotničtí pracovníci byli placeni formou mzdy. Tento systém nebyl schopen odpovídat potřebám společnosti, byl zatížen nedostatkem finančních prostředků a iracionálním zacházením se zdroji. Důsledkem bylo nedostatečné technické vybavení, nedostupnost moderních léčiv a postupů, zdravotnická pracoviště byla hodnocena podle ideologických kritérií, spíše než podle úrovně péče o pacienty. Neexistovala svobodná volba lékaře. Obyvatelstvu bylo předkládáno, že zdravotní služby jsou zadarmo, kterýžto názor bohužel u části populace přetrvává. V roce 1990 začala skupina expertů pod patronací Ministerstva zdravotnictví připravovat transformaci zdravotnictví s cílem odstranit předchozí nedostatky. Byl zaveden model povinného zdravotního pojištění, ve kterém byl odstraněn monopol státního zdravotnictví. Ústavy národního zdraví zanikly a místo nich vznikly nové organizace a instituce: zdravotní pojišťovny, profesní organizace, nemocnice získaly právní subjektivitu a většina ambulancí byla zprivatizována. Po odstranění státní regulace došlo k hromadnému pořizování moderních lékařských technologií a techniky, systém se otevřel novým medicínským postupům a poznatkům, zmnohonásobila se nabídka léčiv. Přes tyto významné změny je nutno konstatovat, že celková transformace dosud není dokončena. Jedním z důvodů je i politická neprůchodnost nepopulárních opatření, kdy se většina snah o nápravu stane volebním tématem. Není vymezen garantovaný rozsah péče hrazené ze zdravotního pojištění, nebyla provedena restrukturalizace lůžkového fondu, systém plateb (zvl. nemocnicím) neodpovídá výkonům jednotlivých zařízení. Zdravotnický systém zápasí s nedostatkem finančních prostředků v závislosti na ekonomických cyklech a na nepříznivém demografickém vývoji. 16

16 Obtížnost realizace nepopulárních opatření odrážejí i časté změny na postu ministerstva zdravotnictví, od roku 1990 se v této funkci vystřídalo 21 ministrů, z nichž někteří vykonávali svůj úřad pouze několik měsíců. 1 Zdravotnictví České republiky lze i přes uvedené problémy hodnotit jako srovnatelné se zdravotními službami vyspělých států. K dobrým výsledkům napomáhá např. hustá síť zdravotnických zařízení, dobrá vybavenost zdravotnickou technikou, možnost využívat moderní medicínské technologie a vysoká profesionální úroveň zdravotnických pracovníků. [5] Obr. č. 3 Křivka populačního vývoje Zdroj: Český statistický úřad, [online], Statistiky, dostupné z: [cit ] Evropský kontext kvality zdravotních služeb Doporučení k zavedení systémů hodnocení kvality a bezpečí zdravotní péče jako standardního nástroje vydala Rada Evropy již v roce Požadavky na zajištění kvality a bezpečí byly naposledy formulovány Radou EU v Doporučení o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí [8]. 1 Wikipedie, Seznam ministrů zdravotnictví České republiky, [online], dostupné z: ky [cit ] 17

17 Doporučení se zaměřilo na dvě stěžejní oblasti: - obecná bezpečnost pacientů (např. podpora vzdělávání zdravotnických pracovníků v oblasti bezpečnosti pacientů, podpora zavedení nebo posílení nerepresivních systémů informování o nežádoucích příhodách atp.) - doporučení k prevenci a kontrole (např. přijetí strategie prevence a kontroly infekcí, vytvořit nebo posílit aktivní systémy dozoru atp.) Hlavním důvodem pro vznik tohoto dokumentu byl fakt, že se v Evropě zvyšuje nárůst nežádoucích událostí v souvislosti s poskytováním zdravotní péče (infekce, komplikace při chirurgických výkonech atp.), a že nedostatečná bezpečnost pacientů představuje vysokou ekonomickou zátěž na omezené zdroje ve zdravotnictví. Pro zavedení tohoto Doporučení byly Ministerstvem zdravotnictví (dále jen MZ) definovány Resortní bezpečnostní cíle a zpracován Akční plán kvality a bezpečnosti zdravotní péče na období , ve kterém byla stanovena strategie zvyšování bezpečí pacientů jako jedna z priorit MZ [9]. Cílem je trvalé snižování rizik při poskytování zdravotních služeb za účasti státu, pacientů, zdravotnických zařízení, odborných společností a s využitím mezinárodní spolupráce. Na základě průběžné Zprávy Evropské komise z listopadu 2012 lze hodnotit činnost České republiky v této oblasti jako velmi úspěšnou: Česká republika se zařadila mezi devět států, které zavedly opatření z celkových třinácti [8]. MZ na svých webových stránkách vytvořilo Portál kvality a bezpečí, kde lze nalézt všechny dostupné informace, metodiky a dokumenty z oblasti kvality a bezpečí zdravotních služeb, např. standardy, indikátory kvality zdravotní péče a informace o projektech za minulá období. Česká republika je také zapojena do projektu Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD) Indikátory kvality a zdravotní péče, jehož cílem je testování a zveřejnění srovnatelných dat na základě definic pro jednotlivé identifikátory kvality zdravotní péče Kvalita a bezpečí zdravotních služeb legislativní rámec Základním předpokladem pro fungování efektivního systému kvality zdravotní péče je opora v zákoně. Zákonem č. 372/2011 sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování [10] jsou stanovena pravidla pro hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb. Tato právní norma definuje, kdo je poskytovatelem zdravotních služeb, co se rozumí pod pojmem zdravotní služba. Stanovuje nezbytnost získání oprávnění k poskytování zdravotních služeb, které lze poskytovat pouze prostřednictvím osob způsobilých k výkonu zdravotnického povolání, 18

18 požadavky na minimální personální zabezpečení, technické i věcné vybavení zdravotnického zařízení. Pacient má podle tohoto zákona právo na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni a v co nejméně omezujícím prostředí při zajištění kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb ( 28). Poskytovatel zdravotní péče je podle tohoto zákona povinen zavést interní hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb ( 47). Pro zavedení tohoto systému uveřejnilo dne Ministerstvo zdravotnictví ve Věstníku MZ č. 5/2012 minimální požadavky. Zde jsou rozpracovány standardy a podmínky jejich naplnění pro poskytovatele jednodenní a lůžkové péče, pro poskytovatele ambulantní péče a zdravotnické záchranné služby [11]. Externí hodnocení kvality a bezpečí je tímto zákonem stanoveno jako dobrovolný proces ( 98) s cílem posoudit nezávislou oprávněnou osobou organizační úroveň poskytování lůžkových zdravotních služeb, a to z hlediska jejich kvality a bezpečí. Minimální hodnotící standardy a ukazatele kvality a bezpečí definovalo Ministerstvo zdravotnictví Vyhláškou č. 102/2012 Sb. ze dne 22. března 2012 o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče [12]. Podle ní jsou posuzovány procesy řízení kvality a bezpečí, péče o pacienty, řízení lidských zdrojů, zajištění bezpečného prostředí pro pacienty a zaměstnance poskytovatele lůžkové zdravotní péče. Příloha č. 1 této Vyhlášky stanoví minimální hodnotící standardy a ukazatele kvality a bezpečí a způsob jejich tvorby a sledování. Příloha č. 2 konkretizuje požadavky na personální zabezpečení, způsob a postupy hodnocení kvality a bezpečí. Zákonem č. 372/2011 Sb. byl také definován Národní zdravotnický informační systém jako systém veřejné správy, který prostřednictvím svých zdravotnických registrů shromažďuje mj. informace ke zdravotnímu stavu obyvatelstva, o činnosti poskytovatelů a jejich ekonomice za účelem získání informací o rozsahu a kvalitě poskytovaných zdravotních služeb ( 70). Správou části Národního zdravotnického informačního systému je pověřen Ústav zdravotnických informací a statistiky. Zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění účinném od [13], bylo definováno právo pojištěnce mj. na výběr poskytovatele zdravotních služeb, který je ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně, na časovou a místní dostupnost zdravotních služeb poskytovaných smluvními poskytovateli příslušné zdravotní pojišťovny. V 40, odst. 3a) je stanovena povinnost zdravotních pojišťoven zajistit místní dostupnost hrazených služeb, kdy se o místní dostupnosti hovoří jako o přiměřené místu bydliště a vyjadřuje se dojezdovou dobou. Povinnost zdravotních pojišťoven zajistit časovou dostupnost je stanovena v 40, odst. 3b), tato povinnost je popsána jako časová dostupnost 19

19 akutní a neodkladné péče ve lhůtě odpovídající její naléhavosti. Konkrétní dojezdové doby a lhůty byly stanoveny Nařízením vlády č. 307/2012 Sb., o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb, které vstoupilo v platnost až Posuzování lékárenské péče z hlediska kvality a bezpečí upravuje zák. č. 378/2007 Sb. o léčivech, kterým je jako posuzující orgán stanoven Státní ústav pro kontrolu léčiv. K legislativním normám dotýkajícím se kvality zdravotní péče lze přiřadit vyhlášku č. 92/2012 Sb. o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče, vyhlášku č. 99/2012 Sb. o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb a vyhlášku č. 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci Akreditace Mezinárodní akreditační principy definované Mezinárodní společností pro kvalitu ve zdravotnictví (ISQuA) a WHO stanovují splnění následujících požadavků [14]: - zaměření na pacienta, respektování jeho práv - odpovědnost poskytovatele zdravotní péče za kvalitu péče, monitorování a kontinuální zlepšování - optimální využívání zdrojů - řízení rizik - proces jasného řízení v organizaci - zahrnutí všech činností do strategického plánování - kontakt s přímými poskytovateli zdravotních služeb v daném regionu Akreditací se rozumí externí hodnocení kvality a bezpečí jako dobrovolný proces s cílem posoudit nezávislou oprávněnou osobou organizační úroveň poskytování lůžkových zdravotních služeb, a to z hlediska jejich kvality a bezpečí. Minimální hodnotící standardy a ukazatele kvality a bezpečí jsou definovány Ministerstvem zdravotnictví Vyhláškou č. 102/2012 Sb. o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče [12]. Zákonem č. 372/2011 o zdravotních službách je Ministerstvo zdravotnictví zmocněno udělovat oprávnění k provádění externího hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb, seznam těchto oprávněných osob je MZ povinno zveřejňovat [15]. V současné době vlastní toto oprávnění šest právnických osob: Spojená akreditační komise, o. p. s., e-iso, a. s., Česká společnost pro akreditaci ve zdravotnictví, s. r. o., T Cert, s. r. o., CQS - Sdružení pro certifikaci systémů jakosti, EURO CERT CZ, a. s. Každá z oprávněných 20

20 osob je povinna zveřejnit akreditační standarty a pravidla pro hodnocení. Většina zároveň před samotným hodnocením provází zdravotnické zařízení celým akreditačním procesem, poskytuje konzultační služby, pořádá různé semináře a vzdělávací akce. V případě, že úroveň poskytovaných zdravotních služeb vyhovuje hodnotícím standardům, vydává oprávněná osoba hodnocenému subjektu Certifikát kvality a bezpečí s platností na tři roky. Informaci o získaných certifikátech, případně podrobnější výsledky hodnocení, lze většinou nalézt na webových stránkách příslušných lůžkových zařízení, např. Fakultní nemocnice v Motole. [16] Mimo těchto akreditací mnohá lůžková zařízení dobrovolně usilují o certifikaci např. dle normy ISO 9001:2008 dalšími akreditačními subjekty, např. Fakultní nemocnice Plzeň [17] Sledování spokojenosti pacientů Spokojenost pacientů jako jeden ze standardů hodnocení kvality zdravotní péče je stanoven Věstníkem MZ č. 5/2012 [11] jako povinná součást interního hodnocení lůžkových zařízení a Vyhláškou č. 102/2012 [12] jako minimální hodnotící standard opět pouze pro lůžková zařízení. Projekt Kvalita očima pacientů vznikl původně jako iniciativa Sdružení fakultních nemocnic, jejímž cílem s podporou MZ bylo sjednotit monitoring spokojenosti pacientů. Z tohoto důvodu lze porovnat výsledky šetření různých pracovišť lůžkových i ambulantních - v rámci celé ČR. Rating KOP na základě výsledků dotazníků spokojenosti pacientů rozřazuje zdravotnická zařízení do 6 kategorií (A+,A, A-, B+, B, B-) Certifikát Spokojený pacient uděluje se na základě splnění metodických a výkonnostních kritérií Další zajímavou aktivitou je projekt Kvalita pracovního života - sledování a vyhodnocování spokojenosti pracovníků ve zdravotnictví. Výsledky ratingů i certifikací jsou zveřejňovány na webových stránkách KOP [18]. 1.6 Projekty - spolupráce na nadnárodní úrovni Projekt Zdraví pro všechny v 21. století 30. října 2002 vzala Vláda ČR Usnesením č na vědomí dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva České republiky jako podporu projektu WHO Zdraví pro všechny v 21. století. Pro členské státy znamenal výzvu k vlastnímu řešení otázek péče 21

21 o zdraví, jak dosáhnout 21 cílů společného evropského programu ke zlepšení zdravotního stavu národů a regionu [19]. Kapitola 6 se přímo dotýká poskytování zdravotních služeb: cíl č. 15 Integrovaný zdravotnický sektor zaměřen na funkční a strukturální integritu soustavy zdravotnických služeb a celého systému zdravotní péče; důraz na primární péči cíl č. 16 Řízení v zájmu kvality péče do roku 2010 zajistit, aby řízení rezortu zdravotnictví od zdravotních programů až po individuální péči o pacienta na klinické úrovni bylo orientováno na výsledek; kvalitu a její zvyšování chápat jako dynamický proces, který vede k trvalému zvyšování přínosu zdravotní péče cíl č. 17 Financování zdravotních služeb a rozdělování zdrojů zajištění mechanismu financování a rozdělování zdrojů, který bude spočívat na zásadách rovného přístupu, efektivity, solidarity a optimální kvality; nejen navyšování zdrojů, ale zejména navyšování efektivity systému cíl č. 18 Příprava zdravotnických pracovníků - zajistit, aby pracovníci ve zdravotnictví získali odpovídající vědomosti, postoje a dovednosti k ochraně a rozvoji zdraví; lidské zdroje jsou rozhodujícím faktorem zdravotnických služeb Ve shrnutí Hodnotící zprávy plnění cílů dlouhodobé programu výstupy a závěry se např. uvádí, že primární péče, jako základní článek systému, by měla být poskytována co nejblíže sociálnímu prostředí klienta a respektovat jeho bio-psycho-sociální potřeby. Primární péče v ČR zcela neplní roli koordinátora čerpání zdravotních služeb, protože chybí právní úprava řízené péče od primární ke specialistům. Proto je nutné dospět k legislativnímu zakotvení primární péče, definovat její postavení v systému a s tím související kompetence pro efektivně fungující zdravotní systém. Problematika řízení a financování zdravotní péče je řešena v rámci reformy zdravotnictví. Protože současný systém úhrad zdravotní péče neodpovídá požadavku efektivního a ekonomického chování poskytovatelů zdravotní péče, úsilí je vedeno snahou o zvyšování efektivity systému poskytování služeb a efektivní alokaci, nezbytné je optimalizovat cenové hladiny a rozsah zdravotních výkonů plně hrazených z veřejného pojištění ve vztahu k možnostem jeho zdrojů a k potřebě zajištění adekvátní úrovně zdravotní péče. V rámci zdravotnické reformy se vytváří nové koncepce vzdělávání pracovníků, nepodařilo se vytvořit systém plánování, který by zajistil, aby počty a odborné složení zdravotnických 22

22 pracovníků odpovídaly aktuálním a budoucím potřebám, mění se věková struktura v lékařských povoláních [20] Projekt Zdraví 2020 Na zkušenostech získaných během realizace programu Zdraví 21 staví další strategický dokument Regionálního výboru Světové zdravotnické organizace Zdraví 2020 [21]. Tento projekt předkládá dva strategické cíle: - zlepšit zdraví obyvatel a snížit nerovnosti v oblasti zdraví - posílit roli veřejné správy v oblasti zdraví a přizvat k řízení a rozhodování všechny komponenty společnosti, sociální skupiny i jednotlivce a čtyři prioritní oblasti: - celoživotní investice do zdraví, posilování role občanů - čelit infekčním a neinfekčním nemocem - posilovat zdravotnické systémy zaměřené na lidi, rozvíjet kapacity veřejného zdravotnictví a tím zajistit všeobecnou dostupnost zdravotní péče - podílet se na vytváření odolných sociálních skupin žijících v prostředí příznivém pro jejich zdraví Tento program je MZ rozpracován v dokumentu Národní strategie ochrany a podpory zdraví a prevence nemoci, jejímž hlavním cílem je zlepšit zdravotní stav populace a snižovat výskyt nemocí a předčasných úmrtí, kterým lze předcházet [22]. Naplnění tohoto hlavního cíle má být dosaženo prostřednictvím plnění dvou souvisejících strategických cílů: - zlepšit zdraví obyvatel a snížit nerovnosti v oblasti zdraví - posílit roli veřejné správy v oblasti zdraví a přizvat k řízení a rozhodování všechny složky společnosti, sociální skupiny a jednotlivce Dílčí cíle jsou rozpracovávány v akčních plánech, z nichž lze uvést: - Akční plán pro zajištění dostupnosti a organizace fungování sítě poskytovatelů zdravotních služeb: zaměřen na centralizaci vysoce specializované péče a koncentraci určitých druhů zdravotní péče 23

23 - Akční plán ke zlepšení dostupnosti a kvality následné péče, dlouhodobé péče a péče poskytované ve vlastním sociálním prostředí: s cílem eliminovat převis poptávky, nastavení pravidel přestupů - Akční plán kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb: realizace aktivit vedoucích k zajištění, řízení a zvyšování kvality zdravotních služeb a bezpečí pacientů 1.7 Shrnutí Zajišťování kvality zdravotní péče je cyklus, který se skládá z definování kvality, určení indikátorů či kritérií struktury, procesu a výsledku péče, specifikace standardizovaných metod pro měření indikátorů a kritérií, institucionalizace a ustanovení programů zajištění kvality, monitorování kritérií činností, plánování a implementace intervencí k řešení problémů, vyhodnocení intervencí. [1] Na kvalitu zdravotních služeb lze pohlédnout z mnoha úhlů. Jiné nároky a představy má pacient, jiné poskytovatel odborník, jiné plátce zdravotní pojišťovna. Úkolem zdravotní politiky každého vyspělého státu je vybalancovat kvalitu zdravotní péče a rovný přístup k ní pro všechny v závislosti na ekonomických podmínkách. Kvalita je relativní, nikoliv absolutní pojem. Vnímání kvality se mění v čase, prostoru, kulturními vlivy. I z tohoto důvodu v žádné zemi neexistuje ideální zdravotnický systém, který by vyhovoval všem účastníkům zdravotní péče. 24

24 2 Místní dostupnost zdravotní péče 2.1 Úvod Nařízením vlády č. 307/2012 Sb., o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb (dále jen Nařízení), které vstoupilo v platnost [23] - (viz Příloha č. 1) byly stanoveny konkrétní dojezdové doby a časové lhůty akutní a neodkladné péče. Dojezdové doby vyjadřují místní dostupnost zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění a jsou stanovené jako nejzazší možné. Časová dostupnost limituje lhůtu od indikace plánované hrazené služby do poskytnutí na základě individuálního léčebného postupu stanoveného ošetřujícím zdravotnickým pracovníkem. V Příloze č. 1 Nařízení jsou specifikovány dojezdové doby v minutách (35, 45, 60, 90, 120 min) a jim je přiřazeno 49 odborností ambulantní péče, čtyři dojezdové doby v minutách (60, 75, 120, 180) pro 25 oborů lůžkové péče a 13 druhů plánovaných služeb, kterým je přiřazena lhůta časové dostupnosti v rozmezí od dvou do 52 týdnů. První část praktické části je zaměřena na posouzení, zda síť ambulantních a lůžkových zařízení Jihočeského kraje umožňuje v reálu dosáhnout zdravotní péče v časech stanovených Nařízením vlády č. 307/2012 Sb., o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb (dále jen Nařízení). Jak již bylo výše zmíněno, dojezdové doby jsou stanoveny v minutách, dopravní prostředek není konkretizován a rychlost je přiměřená odpovídající místním komunikacím. Pro účely této práce byl tedy zvolen jako dopravní prostředek automobil a použit plánovač tras Bude zjištěno, zda každý klient každé zdravotní pojišťovny se ve stanovené lhůtě dostane k ambulantnímu lékaři či do lůžkového zařízení, které má uzavřenou smlouvu s jeho zdravotní pojišťovnou. Vzhledem k regionálnímu charakteru Zaměstnanecké pojišťovny Škoda lze předpokládat, že stanovené lhůty nebudou dodrženy. 2.2 Charakter Jihočeského kraje Jihočeský kraj má převážně zemědělský charakter, málo rozvinutý průmysl je zaměřen na zpracovatelské činnosti. Jihočeský kraj je se svou rozlohou km 2 druhým největším krajem ČR. Více jak třetinu plochy zaujímají lesy, drsnější klimatické podmínky souvisejí s tím, že převážná většina území leží v nadm. výšce m. Rekreačnímu charakteru kraje přispělo i zřízení Národního parku Šumava (343 km 2 na území kraje) a chráněných 25

25 krajinných oblastí Šumava (733 km 2 na území kraje). Ve snaze zachovat přírodní prostředí je chráněno 20 % území kraje. Jihočeský kraj dříve tvořilo sedm okresů, k bylo zřízeno 17 správních obvodů obcí s rozšířenou působností (ORP). Koncem roku 2012 zde žilo přes obyvatel, což z tohoto kraje činí kraj s nejnižší hustotou osídlení (63 obyv./km 2 ). Správním centrem kraje je statutární město České Budějovice. [24] Obr. č. 4 Geografická mapa Jihočeského kraje Zdroj: Český statistický úřad, Geografická mapa Jihočeského kraje, [online], dostupné z: [cit ] 26

26 Obr. č. 5 Města a městyse v Jihočeském kraji Zdroj: Český statistický úřad, Města a městyse v Jihočeském kraji, [online], dostupné z: [cit ] Okres České Budějovice rozlohou 1638 km 2 je druhým největším okresem v kraji, obyvatel jej řadí na 1. místo v kraji, hustota 113 obyv./km 2 téměř dvojnásobně překračuje krajský průměr, struktura osídlení v okrese je velice nerovnoměrná, v Českých Budějovicích žije přibližně polovina obyvatel, naopak příhraniční oblasti Novohradska jsou poznamenány vysídlením; okres je ze správního hlediska tvořen územím tří obcí s rozšířenou působností: České Budějovice, Trhové Sviny a Týn nad Vltavou Okres Český Krumlov typický příhraniční region, téměř celé území km 2 je součástí Šumavy nebo Novohradských hor, bydlí zde obyvatel, s hustotou 39 obyv./km 2 je druhým nejřidčeji osídleným okresem, na západě území se nachází Vojenský újezd Boletice s minimálním osídlením a vodní nádrž Lipno; území je správně rozděleno mezi dvě obce s rozšířenou působností: Český Krumlov a Kaplice Okres Jindřichův Hradec s rozlohou km 2 je nejen největším okresem kraje ale i v rámci celé ČR, obyvatel ho řadí na třetí místo v kraji a hustotou 48 obyv. /km 2 patří 27

27 k nejřidčeji osídleným okresům v ČR, specifikou okresu jsou rozsáhlé vodní plochy; územně je členěn na tři správní celky: Jindřichův Hradec, Dačice a Třeboň Okres Písek s rozlohou km 2 je druhý nejmenší v kraji, z hlediska osídlení patří se obyvateli a hustotou 63 obyv./km 2 spíše k zalidněnějším, samotné město Písek je třetím největším městem v kraji; okres tvoří území dvou obcí s rozšířenou působností: Písek a Milevsko Okres Prachatice rozkládá se na ploše km 2, větší část okresu tvoří podhorská pahorkatina, která přechází v pohoří Šumava, se svými obyvateli a hustotou 37 obyv./km 2 je nejméně osídleným okresem, většina obyvatel převážně žije ve městech - v pohraničních částech okresu, kde po odsunu německého obyvatelstva nedošlo k dosídlení, je hustota obyvatel velice nízká; ze správního hlediska je okres členěn na území dvou obcí s rozšířenou působností: Prachatice a Vimperk Okres Strakonice rozloha km 2 ho řadí na poslední místo v kraji, bydlí zde obyvatel, hustota zalidnění je 68 obyv./km 2 ; okres tvoří území tří obcí s rozšířenou působností: Strakonice, Blatná a Vodňany Okres Tábor na rozloze km 2 žije obyvatel, což ho společně s hustotou 77 obyv./km 2 zařazuje na druhé místo v kraji, je zde významně více registrovaných ekonomických subjektů v porovnání v rámci kraje; okres je ze správního hlediska tvořen územím dvou obcí s rozšířenou působností: Tábor a Soběslav [25] Páteří sítě poskytovatelů zdravotní péče v Jihočeském kraji je sedm nemocnic lokalizovaných v sídlech bývalých okresních měst (České Budějovice, Český Krumlov, Jindřichův Hradec, Písek, Prachatice, Strakonice, Tábor). Obr. č. 6 názorně ukazuje optimálně postavenou síť nejdůležitějších lůžkových zdravotnických zařízení. 28

28 Obr. č. 6 Síť nejdůležitějších nemocnic Jihočeského kraje Zdroj: Interní Jihočeské nemocnice, a. s. Doplňují je dvě zařízení následné péče v Dačicích a ve Vimperku, čtyři léčebny dlouhodobě nemocných (České Budějovice, Písek, Prachatice, Volyně) a léčebna TRN (České Budějovice). K lůžkovým zařízením patří i čtyři psychiatrické léčebny (Chvalšiny, Lnáře, Opařany, Písek). 29

29 Ambulantní zdravotní služby jsou poskytovány v samostatných ambulantních zařízeních rozesetých po celém území Jihočeského kraje. Síť smluvních poskytovatelů ambulantních zdravotních služeb (dále jen AZZ) je tvořena širokou škálou subjektů variabilních právních forem. [26] Tab. č. 1 Struktura subjektů zdravotní péče v Jihočeském kraji Počet Počet lůžek Nemocnice celkem Z toho nemocnice následné péče 2 LDN Léčebna TRN 1 50 Psychiatrická léčebna Lázeňská léčebna Ostatní lůžková zařízení 1 30 Samostatná ambulantní zařízení 1466 Lékárny 170 Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, [online], dostupné z: [cit ], úprava vlastní V tabulce č. 2 jsou uvedena nejdůležitější lůžková zařízení Jihočeského kraje s vyznačením uzavřených smluv se zdravotními pojišťovnami. Tyto smluvní vztahy jsou přenášeny i na ambulance lůžkových zařízení. Tab. č. 2 Lůžková zařízení Lůžkové zařízení Nemocnice České Budějovice, a. s. A A A A A A A Nemocnice Český Krumlov, a. s. A A A A 0 A A Nemocnice Jindřichův Hradec, a. s. A A A A A A A Nemocnice Písek, a. s. A A A A 0 A A Nemocnice Prachatice, a. s. A A A 0 0 A 0 Nemocnice Strakonice, a. s. A A A A 0 A 0 Nemocnice Tábor, a. s. A A A A 0 A A Nemocnice Dačice, a. s. A A A A 0 A 0 BH - Nemocnice Vimperk, a. s. A A A A A A A Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, vlastní úprava 30

30 2.3 Registr zdravotnických zařízení Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (dále jen ÚZIS) registruje v Jihočeském kraji subjektů majících souvislost s poskytováním zdravotní péče. Soubor ve formátu.xls poskytnutý na vyžádání obsahoval řádků s údaji k Rozdíl oproti registru ÚZIS byl zapříčiněn uvedením zdravotnických subjektů Ministerstva vnitra a Ministerstva obrany. Soubor obsahoval následující údaje: - IČO - PČZ pořadové číslo začleněného zařízení v rámci IČO - PČDP pořadové číslo detašovaného pracoviště v rámci IČO a PČZ - Okres číselná hodnota Druh označuje typ zdravotnického zařízení, v příloze č. 2 jsou uvedeny druhy, které se nacházejí v Jihočeském kraji - Kód obce - Název - Ulice, PSČ, Obec - Kontaktní údaje číslo telefonu, faxu, - Jméno lékař, ředitel - ORP obec s rozšířenou působností - Kódy zdravotních pojišťoven (111, 201, 205, 207, 209, 211, 213) * v sedmi sloupcích, kdy znak 1 označoval uzavření smlouvy a 0 neuzavřenou smlouvu * 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR 201 Vojenská zdravotní pojišťovna ČR Česká průmyslová zdravotní pojišťovna Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna Z tohoto souboru byly pomocí údaje Druh vyloučeny subjekty, které nemají souvislost s Nařízením: optiky, zdravotní středisko Vězeňské služby, lázeňské léčebny, zařízení závodní preventivní péče, Oblastní zdravotnické zařízení Ministerstva vnitra, pracoviště zřizovaná 31

31 Ministerstvem obrany, pobočky Krajských hygienických stanic a Zdravotního ústavu Ústí nad Labem, výdejny zdravotnických prostředků, LSPP, dopravní zdravotnické služby, služby domácí péče apod. Dále byly vyloučeny subjekty, které k neměly uzavřenu smlouvu o poskytování zdravotní péče ani s jednou zdravotní pojišťovnou, jedná se především o fyzioterapie, zubní laboratoře, zařízení lékařské kosmetiky, apod. Výjimku tvoří lékárny, protože tyto subjekty nemusejí uzavírat smlouvu se zdravotními pojišťovnami k tomu, aby přijímaly recepty a vydávaly léky. Po těchto úpravách byl soubor tvořen 1791 zařízením, jejichž rozmístění v Jihočeském kraji bude dále zkoumáno z hlediska dojezdových časů a jednotlivých odborností a ve vztahu s uzavřením smluv s danými zdravotními pojišťovnami. Splnění dojezdových dob 35 min bude testováno primárně na území bývalých okresů, delší dojezdové doby v rámci kraje. Zvláštní pozornost je nutné věnovat Druhu 102 (Nemocnice), 105 (Nemocnice následné péče), 301 (Sdružené ambulantní zařízení velké), 302 (Sdružené ambulantní zařízení malé), 310 (Zdravotnické středisko), kde bude nutné zjistit poskytovanou odbornost zdravotní péče přímo v registru ÚZIS v položce Detail - příklad viz Příloha č. 3. Dalším úskalím je Druh 324 (Samostatná ordinace lékaře specialisty), kde jsou zahrnuti např. internisti, kardiologové, lékaři oční, urologové, dermatovenerologové a další, kdy je opět nutné vyhledat zařízení v ÚZIS, položka Detail. Některé z ambulancí se nacházejí pod Druhem 102 (Nemocnice) jako ambulance nemocnic, z nichž některé jsou přímo uvedeny v souboru a některé je třeba dohledat v registru ÚZIS položka Detail. 2.4 Dojezdová doba 35 min ambulantní péče Všeobecné praktické lékařství, Praktické lékařství pro děti a dorost, Gynekologie a porodnictví, Stomatologie Pro primární péči byla stanovena nejkratší doba, za kterou by měl pacient dojet ke svému lékaři - 35 minut. Splnění této dojezdové doby a rozmístění zdravotnických zařízení bylo posuzováno v rámci okresů a správních obvodů obcí s rozšířenou působností. Na základě dat ÚZIS byly identifikovány jednotlivé subjekty a pomocí kilometrovníku bylo empiricky zjišťováno jejich rozmístění. 32

32 V tabulkách č jsou uvedeni poskytovatelé příslušných odborností s údajem o uzavřených smlouvách s jednotlivými zdravotními pojišťovnami: 320 všeobecné praktické lékařství 321 praktické lékařství pro děti a dorost 323 gynekologie a porodnictví stomatologie Znak A v případě jednotlivého zdravotnického zařízení vyjadřuje, že smlouva je uzavřena, v případě samostatných ambulantních zařízení znamená, že většina ( %) má smlouvu uzavřenu. Jestliže výskyt smluvních ujednání byl pro danou zdravotní pojišťovnu nízký, je uveden konkrétní číselný údaj. Okres České Budějovice Podmínku dojezdové doby pro území spadající pod danou obec jsou schopna splnit už jenom zdravotnická zařízení lokalizovaná v ORP České Budějovice, Trhové Sviny a Týn nad Vltavou. ORP České Budějovice: PL pro dospělé: ambulance Nemocnice České Budějovice, a. s., Medipont, s. r. o. ambulantní klinika a 90 samostatných ordinací v Českých Budějovicích a v dalších 22 obcích PL pro děti a dorost: ambulance Nemocnice České Budějovice, a. s., Medipont, s. r. o. ambulantní klinika a 40 samostatných ordinací v Českých Budějovicích a v dalších 16 obcích Gynekologie: ambulance Nemocnice České Budějovice, a. s. a 25 samostatných ordinací v Českých Budějovicích a v dalších třech obcích Stomatologie: ambulance Nemocnice České Budějovice, a. s. a 95 samostatných ordinací v Českých Budějovicích a v dalších devíti obcích Tab. č. 3 ORP České Budějovice ORP České Budějovice Zdravotní pojišťovna Zdravotnické zařízení Nemocnice České Budějovice, a. s , 321, 323, 322 A A A A A A A Medipont, s. r. o , 321 A A A A - A - 90 samostatných ordinací A A A A 2 A 4 40 samostatných ordinací A A A A 5 A 5 25 samostatných ordinací A A A A 1 A 2 95 samostatných ordinací A A A A 6 A 2 33

33 ORP Trhové Sviny: PL pro dospělé: 11 samostatných ordinací - v Trhových Svinech a v dalších šesti obcích PL pro děti a dorost: šest samostatných ordinací - v Trhových Svinech a dalších čtyřech obcích Gynekologie: jedna gynekologická ordinace v Trhových Svinech Stomatologie: šest samostatných ordinací v Trhových Svinech a třech dalších obcích Tab. č. 4 ORP Trhové Sviny ORP Trhové Sviny Zdravotní pojišťovna Zdravotnické zařízení samostatných ordinací A A A A 0 A 0 6 samostatných ordinací A A A A 0 A 0 1 samostatná ordinace A A A A 0 A 0 6 samostatných ordinací A A A A 0 A 0 ORP Týn nad Vltavou: PL pro dospělé: Městská poliklinika Týn nad Vltavou a osm samostatných ordinací v Týně nad Vltavou a dalších dvou obcích PL pro děti a dorost: čtyři samostatné ordinace v Týně nad Vltavou a dalších dvou obcích Gynekologie: jedna samostatná ordinace v Týně nad Vltavou Stomatologie: šest samostatných ordinací v Týně nad Vltavou a dvou dalších obcích Tab. č. 5 ORP Týn nad Vltavou ORP Týn nad Vltavou Zdravotní pojišťovna Zdravotnické zařízení Městská poliklinika Týn n. Vlt A A A A - A - 88 samostatných ordinací A A A A 0 A 0 4 samostatné ordinace A A A A 0 A 1 1 samostatná ordinace A A 0 6 samostatných ordinací A A A A 1 A 2 34

34 Okres Český Krumlov Zdravotnická zařízení sídlící v Českém Krumlově a Kaplici splňují podmínku dojezdu v 35 min s výjimkou jižního cípu území za Vyšším Brodem. ORP Český Krumlov: PL pro dospělé: ambulance Nemocnice Český Krumlov, a. s. a 28 samostatných ordinací v Českém Krumlově a v dalších 16 obcích PL pro děti a dorost: ambulance Nemocnice Český Krumlov, a. s. a 18 samostatných ordinací v Českém Krumlově a v dalších 13 obcích Gynekologie: ambulance Nemocnice Český Krumlov, a. s. a devět samostatných ordinací v Českém Krumlově a v dalších 6 obcích Stomatologie: 23 samostatných ordinací v Českém Krumlově a dalších sedmi obcích Tab. č. 6 ORP Český Krumlov ORP Český Krumlov Zdravotní pojišťovna Zdravotnické zařízení Nemocnice Český Krumlov, a. s. 320, 321, 323 A A A A - A A 28 samostatných ordinací A A A A 2 A 1 18 samostatných ordinací A A A A 2 A 0 9 samostatných ordinací A A A A 0 A 0 23 samostatných ordinací A A A A 0 A 1 ORP Kaplice: PL pro dospělé: Nemocnice Český Krumlov, a. s. poliklinika a 13 samostatných ordinací v Kaplici a v osmi dalších obcích PL pro děti a dorost: 11 samostatných ordinací v Kaplici a v osmi dalších obcích Gynekologie: dvě samostatné ordinace v Kaplici a ve Velešíně Stomatologie: devět samostatných ordinací v Kaplici a ve třech dalších obcích 35