Přístroje vybrané zdravotnické techniky v České republice

Transkript

1 Škola veřejného zdravotnictví IPVZ Přístroje vybrané zdravotnické techniky v České republice Atestační práce v rámci specializační přípravy "Veřejné zdravotnictví" Předkladatel: MUDr. Iva Truellová Konzultant atestační práce: MUDr. Antonín Malina Leden 2002

2 OBSAH: ÚVOD str. 2 PŘÍSTROJE VYBRANÉ ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY V ČESKÉ REPUBLICE I. České zdravotnictví a zdravotnická technika str. 3 II. Komise pro rozmístění přístrojů VZT str. 4 III. Problematika rozmístění přístrojů VZT Přístroje spadající do oboru radiodiagnostiky str Přístroje MR str CT přístroje str Angiografické komplety str Skiaskopicko-skiagrafické komplety str Mamografické přístroje str Přístroje VZT spadající do oboru radioterapie str Lineární urychlovač str Betatron str Kobaltový ozařovač str Rtg. simulátor str Afterloadingový přístroj pro brachyterapii (AFL) str Plánovací systém 3D pro radioterapii str Rtg. terapeutický ozařovač str. 19 Přístroje spadající do oboru nukleární medicíny str Gamakamera str Pozitronová emisní tomografie ( PET ) str Další přístroje VZT str Lithotryptory str Dialyzační lůžka, dialyzační monitory str Hyperbarická komora str Rtg. dvoufotonový celotělový kostní denzitometr str Laser pro transmyokardiální revaskularizaci (TMLR ) str IV. Mezinárodní srovnání přístrojů počtu VZT dle OECD str. 30 V. Závěry str VI. Použitá literatura str. 33 PŘÍLOHY str. 34

3 ÚVOD Tématem předkládané atestační práce v rámci specializační přípravy "Veřejné zdravotnictví" je problematika přístrojů investičně a provozně nákladné zdravotnické techniky, tzv. vybrané zdravotnické techniky (VZT), v České republice. Cílem této práce je především informovat o stávajícím rozmístění vybrané zdravotnické techniky v České republice ve srovnání se zahraničím a poukázat na nedostatky a potřeby v rozmístění této techniky v ČR. Materiál může rovněž plnit úlohu výchozího materiálu pro státní i regionální politiku při tvorbě minimální a optimální sítě rozmístění a provozu VZT. Z předloženého materiálu vyplývá, že stávající rozmístění většiny přístrojů VZT v ČR není dosud optimální, že nejhorší situace je v oblasti radioterapeutických přístrojů, a to co do kvantity i kvality, přestože postupně dochází k mírnému zlepšení přístrojové vybavenosti zdravotnických zařízení. Vyrovnání úrovně technické vybavenosti zařízení v síti zdravotnických zařízení včetně splnění požadavků atomového zákona v podmínkách zdravotnických zařízení je jedním ze současných cílů střednědobé i dlouhodobé strategie zdravotnictví ČR. Při zpracování dané problematiky bylo vycházeno především z údajů ÚZIS, OECD, koncepcí a údajů odborných společností, střednědobé a dlouhodobé koncepce Ministerstva zdravotnictví a činnosti a stanovisek Komise pro posuzování rozmístění přístrojů vybrané zdravotnické techniky. Děkuji řediteli IPVZ, MUDr. A. Malinovi, za konzultační a odbornou pomoc při zpracování dané problematiky.

4 PŘÍSTROJE VYBRANÉ ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY V ČESKÉ REPUBLICE I. Po roce 1989 začala v České republice celková přeměna zdravotnictví s cílem jeho demokratizace a liberalizace. Výsledkem tohoto procesu je decentralizace a částečná privatizace dříve centralizované a administrativně řízené soustavy. Přes zastaralé technické vybavení, limitaci dovozu moderní vyspělé techniky včetně léčiv a omezení kontaktů s vyspělými státy měla celková úroveň zdravotnictví v ČR v minulosti slušný standard. Avšak od 60tých let docházelo k postupnému zhoršování mnoha významných statistických ukazatelů zdravotního stavu české populace. V průběhu relativně krátké doby po roce 1990 bylo zdravotnictví ČR, spolu s posílením finančních zdrojů, velmi rychle vybavováno vyspělou zdravotnickou technikou. Přes určité nedostatky v její alokaci a jejím využívání došlo k modernizaci postupů a také k růstu kvality a intenzity práce ve zdravotnictví. Současně byly zaváděny i moderní technologie, které bez moderního vybavení a vysoce specializovaného zaškolení nebylo možné dříve aplikovat. Inovace zdravotnického vybavení, výrazné zahraniční kontakty a rozšíření sortimentu léčivých prostředků vytvořily při bohaté rozvinuté tradiční soustavě a při dobré odborné úrovni zdravotníků předpoklady pro rychlé zlepšování některých významných ukazatelů zdravotního stavu obyvatelstva. Vyrovnání úrovně technické vybavenosti zařízení v síti zdravotnických zařízení včetně splnění požadavků atomového zákona v podmínkách zdravotnických zařízení je jedním ze současných cílů střednědobé i dlouhodobé strategie zdravotnictví ČR.

5 Vyplynulém období ( do ) byla v ČR pořizována investičně a provozně finančně nákladná zdravotnická technika, tzv. vybraná zdravotnická technika ( dále jen VZT ) pouze z rozhodnutí samotných zdravotnických zařízení a to bez jakékoliv regulace, často bez ohledu na potřebnost a mnohdy i bez ohledu na kvalifikační předpoklady daného pracoviště. Pořízení VZT mnohdy neúnosně zvyšovalo náklady na provoz a v období výkonového systému úhrady docházelo k nadužívání této techniky. V jiných případech zůstávala technika naopak nevyužita. Tato situace vedla ke snižování efektivity zdravotní péče a k neúčelnému vynakládání finančních prostředků. Z těchto důvodů byla po vzájemném projednání uzavřena mezi MZ a VZP ČR v roce 1996 Smlouva o spolupráci při posuzování provozování vybrané zdravotnické techniky. Žádosti zdravotnických zařízení o souhlas s umístěním a provozem (obměnou) přístrojů vybrané zdravotnické techniky byly od do projednávány v rámci Ústřední komise pro posuzování nových smluvních vztahů mezi poskytovateli zdravotní péče a VZP, poté Komisí pro posuzování rozmístění přístrojů vybrané zdravotnické techniky. Žádosti jsou v této komisi posuzovány zástupci MZ ČR, VZP ČR, ČLK a odborných společností na základě kritérií rozmístění přístrojů VZT. Kritéria, která byla zpřístupněna odborné veřejnosti, jsou průběžně upravována v souladu s danými trendy a potřebami. Mezi přístroje VZT patří: 1. počítačový tomograf ( CT ) 2. magnetická rezonance ( MR ) 3. angiografický komplet 4. terapeutický ozařovač (lin. urychlovač, betatron, radioizotopový ozařovač, hloubkový terapeutický rtg. ozařovač) 5. rtg. simulátor 6. rtg. skiaskopicko-skiagrafický komplet s velkou rozlišovací schopností 7. gamakamera, PET kamera 8. lithotryptor ( neinvazivní, na principu rázové vlny ) 9. hyperbarická komora 10. mamografický rentgen 11. dialyzační lůžko + monitor 12. plánovací systém 3D pro radioterapii 13. celotělový dvoufotonový kostní denzitometr 14. laser pro TMLR

6 Přístroje VZT spadající do oboru radiodiagnostiky: počítačový tomograf ( CT ), magnetická rezonance ( MR ), angiografický komplet, mamografický rentgen, rtg. skiaskopicko-skiagrafický komplet s velkou rozlišovací schopností Obecná problematika: MR je diagnostický tomografický zobrazovací přístroj akutní medicíny" využívající interakce atomových jader tkání s magnetickým polem - pořizovací cena je cca mil. Kč. Podle údajů ÚZIS bylo v roce 2000 v ČR celkem 16 přístrojů MR, z nichž 1 byl starší 8 let, na kterých bylo provedeno celkem výkonů. Na 1 přístroj tak připadá obyvatel. Doporučený stav je: 1 přístroj na obyvatel, tzn. celkem přístrojů MR. Podle odborné společnosti by byl ideální stav 1 přístroj na obyvatel, tzn. Celkem 50 přístrojů MR. Tento stav však v ČR není reálný. V ČR přístroje stačí většinou pokrýt pouze neuroradiologické potřeby a na ostatní indikace (především běžná muskuloskeletální vyšetření) není vesměs kapacita. Srovnání se zahraničím: Ve srovnání s vyspělými státy EU je v ČR síť MR poddimenzovaná (v ČR 1,8 přístroje na 1 milion, Německo 15/1 mil, Rakousko 14/1 mil, nejméně v EU v Británii 6/1 mil a Francii 5/1 mil). Závěr: Stávající přístrojové pokrytí v ČR zaostává za většinou vyspělých zemí. K prioritám v ČR patří dovybavení krajských nemocnic. Do roku 2005 by mělo být v ČR maximálně 20 přístrojů MR. V horizontu 5 let je doporučeno doplnění stávající sítě MR novými kapacitami ve FN Bulovka, v Českých Budějovicích a v Ústí nad Labem s tím, že nebude podpořena obměna MR v Nemocnici Teplice. ( Komise odsouhlasila umístění a provoz MR ve FN Bulovka ) Odbornou společností doporučený trend spočívá v postupném zprovozňování přístrojů s nízkou silou magnetického pole pro doplnění klinických potřeb v okresech a ve zdvojování přístrojů ve velkých centrech, kde jsou vyškolené týmy odborníků. Komise VZT v r. 2001: Komise v roce 2001 odsouhlasila obměnu 3ks MR a umístění a provoz nové kapacity 4ks MR ( Nemocnice Sokolov, Mediscan s.r.o., Nemocnice Atlas Zlín.Nemocnice Na Homolce ).

7 Kritéria rozmístění: amortizace 8-10 let, možnost upgrade po 4-5 letech /. kategorie výzkumná centra a fakultní nemocnice, zasazené do sítě spádových oblastí tis. obyvatel na 1 MR přístroj, speciální indikace bez spádového vymezení síla magnetického podle nad 1T, rychlé sekvence, módnost spektroskopie dvousměnný provoz, sálá dostupnost tři lékaři-radiologové s potřebným vzděláním a erudicí, 1 technik - vysokoškolák, kvalifikovaní středně zdravotničtí pracovníci (SZP) //. kategorie velké a dříve krajské nemocnice s napojením na neurochirurgii a traumatologii, spádová oblast tis. obyvatel upřednostňování přístrojů 1T a výše, vybavení základními i rychlými sekvencemi dvousměnný provoz, stálá dostupnost tři lékaři-radiologové s potřebným vzděláním a erudicí, kvalifikovaní SZP počet vyšetření-min nemocných ročně Obecná problematika: CT je diagnostický počítačový rtg. tomografický přístroj - pořizovací cena je cca mil. Kč. Podle údajů ÚZIS bylo v roce 2000 v ČR je celkem 99 CT přístrojů, z toho 51 konvenčních CT ( z toho 33 bylo starší 8 let) a 48 spirálních CT ( z nich 2 byly starší 8 let ). Na těchto přístrojích bylo provedeno celkem výkonů. V současné době připadá 1 CT přístroj na obyvatel. Doporučený stav je: 1 přístroj na obyvatel, tzn. celkem přístrojů CT. S ohledem na relativně horší dostupnost MR vyšetření v ČR musí CT leckde suplovat v některých indikacích MR vyšetření. CT je v současné době zcela rutinní diagnostickou metodou. Bez okamžité dostupnosti CT vyšetření lze velmi obtížně provozovat efektivní akutní lůžkovou medicínu. To se projevuje tím, že více a více podokresních nemocnic žádá o schválení instalace CT. Další zintenzivnění tlaku lze očekávat s případným zavedením systému úhrad dle DRG, neboť tam bude hlavní důraz kladen na rychlé stanovení diagnózy a zkrácení hospitalizační doby. Srovnání se zahraničím: V Německu a Rakousku je hustota sítě 2,5 až 3x vyšší, většina ostatních států (Itálie, Norsko, Švýcarsko, země Beneluxu) mají síť 2x hustší, ČR je srovnatelná se střídmými státy Španělskem, Francií a Holandskem.

8 Závěr: Síť CT přístrojů je relativně uspokojivá, ČR v počtu CT přístrojů snese srovnání se střídmějšími státy EU. Rozmístění přístrojů však není rovnoměrné a značná část přístrojů je zastaralá a nekvalitní. Přetrvává poddimenzovanost sítě především v Plzeňském a v části Budějovického kraje. Vzhledem k tomu, že CT vyšetření je dnes všeobecně považováno za samozřejmou součást diagnostických služeb běžné akutní medicíny, je žádoucí dovybavit výhledově CT přístroje II. kategorie zařízení patřící do státem podporované sítě akutní lůžkové péče. Komise VZTv r. 2001: Komise odsouhlasila v roce 2001 obměnu celkem 30ks CT přístrojů a novou kapacitu celkem 3ks CT přístrojů ( Městská nemocnice Plzeň, Nemocnice Český Krumlov, Mediscan s.r.o.). Kritéria rozmístění: amortizační doba: 8 let /. kategorie velké, dříve krajské nemocnice, fakultní nemocnice vysoce výkonné spirální CT přístroje nejvyšší třídy v ceně do 30 mil. Kč dvousměnný provoz, stálá dostupnost, možnost stereovýkonů a radioterapeutického plánování tři lékaři - radiologové s potřebným vzděláním a erudicí, kvalifikovaní SZP počet vyšetření - min. 5 tisíc nemocných ročně //. kategorie nemocnice středního typu (v zásadě jednoho CT v rámci okru, spádová oblast cca 120 tis. obyvatel, spád však není rozhodujícím hlediskem; tím je napojení na urgentní medicínské obory - ARO, traumatologie; doplnění opodstatněných potřeb velké nemocnice (fakultní a dříve krajské nemocnice s neurochirurgickými a onkologickými centry) s přístrojem l. kategorie působí-li v okresu další nemocnice s lůžkovým oddělením ARO a akutními lůžky v základních oborech, považuje RS ČLS JEP instalaci CT přístroje rovněž za opodstatnělou CT přístroj střední třídy s možností spirální vyšetřovací techniky, možnost radioterapeutického plánování; cena do 18 mil. Kč využití alespoň během celé pracovní doby, stálá dostupnost 2 lékaři - radiologové s potřebným vzděláním a erudicí, kvalifikovaní SZP počet vyšetření - min. 3 tisíce nemocných ročně

9 Obecná problematika: Angiografický komplet je rtg. přístroj pro vyšetřování kardiovaskulárního systému pomocí kontrastní látky - pořizovací cena je cca mil. Kč. Angiografické komplety jsou využívány na angio-intervenčních pracovištích I. a II. kategorie, která poskytují služby v náležitém spektru mimosrdečních diagnostickoterapeutických výkonů. K doplnění potřeb angiografických služeb ( mimo CNS ) a jednoduchých cévních ( PTA končetinových tepen ) a mimocévních intervencí lze v lůžkových zařízeních mimo tuto síť využít skiaskopicko-skiagrafické komplety I. kategorie. Podle údajů ÚZIS bylo v roce 2000 v ČR celkem 84 angiokompletů ( 37 konvenčních angiokompletů, 47 digitálních angiokompletů), z nichž 38 bylo starších 8 let a 16 speciálních kardiokompletů, z nichž 3 byly starší 8 let. Na angiokompletech bylo provedeno celkem výkonů. V roce 2000 připadalo na 1 angiokomplet obyvatel. Je doporučen stav: 1 přístroj na tis. obyvatel, tzn. celkem cca 50 angiografických kompletů. Méně než 200 výkonů za rok není rentabilní, výkony je třeba centralizovat na angiografická pracoviště. U přístrojů l. kategorie je nutno dodržovat dvousměnný provoz, u přístrojů II. kategorie 1,5 směnný provoz. Pracoviště by měla být redukována, přístroje by měly mít dostatečné využití a měly by být v souladu s atomovým zákonem. Srovnání se zahraničím: Přesné srovnání s Evropou je obtížné, neboť i odborné společnosti chybí věrohodná data. Závěr: Síť v ČR je jednoznačně naddimezovaná. Cílový stav v síti angiokompletů s DSA lze zredukovat na cca 50 přístrojů v ČR. V okresních RDG pracovištích mimo síť angiointerven.čních center lze diagnostické (především končetinové) angiografie a jednodušší intervence provádět na skiaskopicko-skiagrafických kompletech l. kategorie. Komise VZT v r. 2001: Komise odsouhlasila v roce 2001 obměnu celkem 5 angiografických kompletů a 3 nových kapacit kardiokompletů ( Nemocnice Na Homolce,FN Hradec Králové, Nemocnice Atlas Zlín ). Kritéria rozmístění: amortizační doba: 8 let; 12 let v případě, že je možno po 5-6 letech provést na přístroji zásadní upgrade s výměnou TV řetězce a softwaru Pracoviště I. kategorie: především fakultní nemocnice a výzkumné ústavy s klinickými centry angiologickými, neurochirurgickými, transplantologickými a onkologickými. Nadregionální spádová oblast.

10 pracoviště je vybaveno dvěma přístroji. Jeden je nejvyšší třídy s velkoplošným zesilovačem, plně digitalizovaný, včetně intervenčních programů - cena do 50 mil. Kč. Druhý přístroj, opět plně digitalizovaný, s velkoplošným zesilovačem - cena do 25 mil. Kč. Je možno využít univerzální sklopnou stěnu s C ramenem a angio programy (skiaskopicko-skiagrafický komplet I. kategorie) práce v 1,5 směnách denně, stálá dostupnost vyškolený tým - minimálně 4 radiologové školení v cévních a mimocévních intervencích, kvalifikovaní SZP minimální počet nemocných (bez rozlišení spektra) 1500 ročně Pracoviště II. kategorie: velké nemocnice, zabezpečující mimo jiné i neurochirurgické a urgentní angiologické služby (vybrané vyšší územní celky); fakultní nemocnice, ve kterých není angio-intervenční pracoviště l. kategorie jeden přístroj s C-ramenem, velkoplošným zesilovačem, plně digitalizovaný; cena do 40 mil. Kč minimálně 2-3 radiologové školení v cévních a mimocévních intervencích, kvalifikovaní SZP práce v 1,5 směnách denně, stálá dostupnost minimální počet nemocných 1000 ročně, při hodnocení je však nutno přihlížet ke skladbě (složitosti) výkonů Obecná problematika: Skiaskopicko-skiagrafický komplet je radiodiagnostický přístroj, který do roku 1997 nebyl statisticky sledován ÚZIS - pořizovací cena je dle kategorie přístroje cca 8-20 mil. Kč. Podle údajů ÚZIS bylo v roce 2000 v ČR celkem 64 skiaskopicko-skiagrafických kompletů s digitalizací ( 47 kompletů II. kategorie, 17 kompletů l. kategorie), z toho 7 kompletů bylo starších 8 let. Na těchto přístrojích bylo v roce 2000 provedeno celkem výkonů. V roce 2000 připadalo na 1 přístroj 156 tis. obyvatel. Je doporučen stav: 1 přístroj na obyvatel, tzn. celkem cca 80 skiaskopicko-skiagrafických kompletů. Skiaskopicko-skiagrafické komplety I. kategorie - základní skiaskopické vybavení okresních RDG pracovišť, sloužící dále k doplnění potřeb RDG pracovišť velkých nemocnic. Jde v podstatě o kompletně digitalizované sklopné stěny s velkoplošným zesilovačem a C ramenem (cena kolem 20 mil Kč.). Hodí se jak k běžným nativním skiaskopiím, baryovým vyšetřením GIT, ERCP, perimyelografiím, tak i k mimocévním intervencím (urologie, biliární perkutánní výkony atd.) a dále i k jednoduchým angiografiím a periferním angioplastikám. V roce 2000 evidoval ÚZIS 17 kompletů. Cílový stav by měl dosáhnout zhruba 60 přístrojů.

11 Skiaskopicko-skiagrafické komplety II. kategorie základní skiaskopické vybavení RDG pracovišť podokresních nemocnic a případně ambulantních RDG pracovišť, sloužící dále k doplnění potřeb RDG pracovišť velkých nemocnic. Jde o kompletně digitalizované sklopné stěny s velkoplošným zesilovačem s kolmou osou rentgenka-zesilovač vůči vyšetřovacímu stolu (cena v rozmezí 8-12 mil Kč). Hodí se k běžným skiaskopiím, baryovým vyšetřením GIT, ERCP, urologickým a biliárním intervencím, perimyelografiím, nejsou doporučovány k provádění angiografických výkonů a intervencí. V roce 2000 bylo těchto přístrojů v ČR 47. Tyto přístroje by společně s komplety l. kategorie a mobilními C rameny (nepatří mezi VZT) měly v dohledné době kompletně nahradit konvenční skiaskopicko-skiagrafické komplety bez digitalizace.těch bylo v roce 2000 celkem 395, což značně převyšuje současné potřeby. Vzhledem k poklesu frekvence baryových vyšetření GIT by v budoucnu neměly být digitální komplety instalovány v ambulantních RDG zařízeních (až na lokality se spádem cca 50 tis. obyvatel, ve kterých není v činnosti RDG oddělení nemocničního zařízení). Celkový počet skiaskopicko skiagrafických kompletů II. kategorie by měl dosáhnout cca ks. Srovnání se zahraničím: Nelze uvést, chybí data OECD. Závěr: Přístroje l. a II. kategorie by měly být soustředěny převážně do lůžkových ZZ. U přístrojů l. kategorie je třeba dodržet 2směnný provoz. Je nutná digitalizace přístrojů. Komise pro VZT v r. 2001: Komise odsouhlasila v roce 2001 obměnu celkem 23 skiaskopicko-skiagrafických kompletů. Kritéria rozmístění: amortizační doba: 8 let, 12 let v případě, že je možno po 5-6 letech provést na přístroji zásadní upgrade s výměnou TV řetězce a softwaru. Skiaskopicko-skiagrafické služby by v budoucnosti měla zabezpečovat RDG oddělení nemocnic, co se týče obnovy skiaskopicko-skiagrafických kompletů poliklinických (ambulantních) zařízení, je tato opodstatnění tehdy, není-li pokryta spádová oblast tis. obyvatel /. kategorie jde o základní vybavení RDG pracovišť lůžkových zařízení vyššího typu (okresní, krajské, fakultní nemocnice). Zařízení s více než 1000 lůžky jsou zpravidla vybavena dalším skiaskopicko-skiagrafickým přístrojem II. kategorie, a to především tehdy, pokud v nich není angio-intervenční pracoviště plně digitalizovaná sklopná stěna s C-ramenem a velkoplošným zesilovačem, základními angiografickými programy; cena do 20 mil. Kč. Přístroj je určen k běžným nativním skiaskopiím, kontrastním vyšetřením GIT, jednoduchým angiografickým (mimo CNS) a intervenčním diagnostickým a terapeutickým výkonům (urologické instrumentální výkony, PTC, PTD, ERCP, periferní PTA)

12 vyudití v celém rozsahu pracovní doby, v případě potřeby doplnění odpoledními směnami, stálá dostupnost dva radiologové s patřičnou erudicí, kvalifikovaní SZP //. kategorie vybavení RDG pracovišť menších nemocnic se základními klinickými obory sklopná stěna s velkoplošným zesilovačem a digitalizací obrazu; cena do 12 mil. Kč. Přístroj je určen k nativním skiaskopiím, kontrastním vyšetřením GIT a k intervenčním mimocévním diagnostickým a terapeutickým výkonům (PTC event. PTD, ERCP event. urologické instrumentální výkony) vyunití v celém rozsahu pracovní doby, stálá dostupnost jeden radiolog s patřičnou erudicí, kvalifikovaní SZP Obecná problematika: Mamograf je rtg. přístroj pro vyšetřování ženského prsu - pořizovací cena je cca mil. Kč. Podle údajů ÚZIS bylo v roce 2000 v České republice celkem 109 mamografických přístrojů ( 71 mamografů II. kategorie, 38 mamografů l. kategorie), z toho 11 mamografů bylo starších 8 let. na kterých bylo provedeno celkem vyšetření. Na 1 přístroj připadá zhruba obyvatel. Ročně je vyšetřeno asi SOOtis. žen. Na jeden přístroj tedy připadá asi 2700 vyšetření. Je doporučen 1 přístroj na tis. obyvatel. Vzhledem ke stáří přístrojů dojde k postupné obměně většiny mamografických přístrojů v ČR, přičemž i nadále bude žádoucí udržovat poměr mezi přístroji II. kategorie a l. kategorie asi 3-4 : 1. Po zahájení systematického screeningu, v souladu s vývojem v zemích EU, dojde k postupnému vzestupu počtu provedených vyšetření, a to v horizontu 3-4 let odhadem na dvojnásobek ( vyšetřených žen/1 rok, tzn. Průměr asi vyšetření na 1 přístroj). Srovnání se zahraničím: Na 1 přístroj připadá zhruba obyvatel, v zemích EU připadá na 1 přístroj cca obyvatel. Závěr: Síť je srovnatelná s evropským průměrem. Určitý vzestup počtu přístrojů a zvláště počtu vyšetření lze očekávat v souvislosti se zavedením celoplošného screeningu karcinomu prsu. Komise VZT v r. 2001: Komise odsouhlasila v roce 2001 obměnu celkem 5 mamografů a novou kapacitu celkem 6 mamografů ( Nemocnice Česká Lípa, Nemocnice Litoměřice, MUDr.

13 Mutina-Nový Jičín, WF Hospital-Děčín, Nemocnice Tachov, Masarykův onkologický ústav). Kritéria rozmístění: Amortizační doba: 8 let Mamografické pracoviště I. kategorie: fakultní nemocnice a dříve krajské nemocnice, zasazené do sítě spádových oblastí přibližně tis. obyvatel. Kromě základních vyšetření pro spádovou oblast zajišťuje konziliární činnost a mamografickou stereotaxi pro pracoviště II. kategorie mamograf je vybaven zařízením pro stereotaxi (cena kompletu do 5 mil. Kč) nebo je k dispozici zvláštní mamografické zařízení pro stereotaxi, u těchto zařízení je preferována digitalizace obrazu minimálně 2 radiologové s patřičnou erudicí, kvalifikovaní SZP práce minimálně na 1,5 směny, minimální počet vyšetřených žen 3500/rok Mamografické pracoviště II. kategorie: pracoviště převážně ve vybraných okresních městech, spádová oblast tis. obyvatel, základní jednotka k provádění vyšetření ze zdravotní indikace i mamografického screeningu mamograf bez zařízení pro stereotaxi, cena do 2.5 mil. Kč minimálně 1 radiolog, po zavedení screeningu min. 2 radiologové s patřičnou erudicí, kvalifikovaní SZP počet vyšetřených žen minimálně 1800/rok Přístroje VZT spadající do oboru radioterapie: terapeutický ozařovač ( lin. urychlovač, betatron, radioizotopový ozařovač, hloubkový terapeutický rtg. ozařovač), rtg. simulátor, plánovací systém 3D pro radioterapii Obecná problematika: Frekvence zhoubných nádorů (ZN) se v Evropě ročně zvyšuje v průměru o 2%. Radioterapie má své pevné a nezastupitelné místo v celém systému léčby onkologických pacientů. Při správně vedené léčbě zářením s využitím moderní ozařovací techniky ve velkých centrech, jde o léčbu nejen efektivní, ale také ekonomicky výhodnou - i přes značné pořizovací náklady. V zemích EU je ozařováno 50% pacientů se ZN ( v žádné z těchto zemí ozařování rozhodně neklesá pod 40%), zatímco v ČR je léčeno zářením maximálně 30% nemocných. Kvalitní radioterapie by měla být aplikována minimálně u 50% nemocných se ZN, z toho u dvou třetin nemocných jako samostatná nebo

14 kombinovaná radikální léčba (společně s léčbou chirurgickou a chemoterapeutickou), u jedné třetiny jako léčba paliativní. Vzhledem k narůstající incidenci nádorových onemocnění a stále rostoucím požadavkům na technické vybavení radioterapeutického pracoviště, je nutno počítat s tím, že dosáhnout určitého mezinárodního standardu bude v ČR ekonomicky náročné. Přestože vybavení radioterapeutických pracovišť v zemích EU není všude stejné, obecně je u nás ve srovnání s nimi, jednoznačně nižší úroveň technické vybavenosti pro radioterapii a to jak samotných ozařovačů ( nízký počet lineárních urychlovačů), tak prostředků pro ozařovací techniky šetřící zdravé tkáně. O nedostatku simulátorů ani nemluvě. Rovněž u nás chybí možnosti pro provádění některých moderních technik brachyterapie ( např. permanentní implantace u karcinomu prostaty, intravaskulární brachyterapie v prevenci vaskulárních restenoz apod.) Velmi neefektivní u nás je roztříštěnost léčby na malých pracovištích, což znemožňuje účelně využívat techniku i personál. Ve většině zemí EU ( ale třeba také v Polsku ) je onkologická léčba - včetně radioterapie soustřeďována do komplexních onkologických center. Z důvodů nedostatečného počtu a technické úrovně přístrojů VZT pro radioterapii, je v některých oblastech ČR velmi ohroženo odpovídající zabezpečení léčby pacientů se solidními zhoubnými nádory. V současné době je v ČR 30 radioterapeutických oddělení (RTO), t.j. cca 1 RTO na obyvatel. Srovnání se zahraničím: V zemích EU je ozařováno 50% pacientů se ZN, v žádné z těchto zemí ozařování rozhodně neklesá pod 40%, zatímco v ČR je léčeno zářením maximálně 30% nemocných. V ČR je ve srovnání se státy EU jednoznačně nižší úroveň technické vybavenosti ( nízký počet lineárních urychlovačů, simulátorů) i prostředků pro ozařovací techniky šetřící zdravé tkáně. Ve většině zemí EU ( ale třeba také v Polsku ) je onkologická léčba - včetně radioterapie soustřeďována do komplexních onkologických center. Závěr: V ČR by mělo být léčeno 50% nemocných se ZN. Radioterapeutická péče by měla být koncentrována do špičkových RTO pracovišť, maximálně 17 RTO pracovišť celkem. Stávající vybavení pracovišť ozařovací technikou ve vysokém procentu nevyhovuje současným podmínkám zajištění kvality radioterapeutické péče a tím ani předpisům vyplývajících z nového atomového zákona - je nutná obměna nevyhovujících přístrojů a dovybavení příslušnou technikou ( zvi. LU, simulátory ). RTO I. kategorie: oblastní zdravotnická zařízení, vybraná fakultní pracoviště Vybavení: 3 vysokoenergetické ozařovače, přednostně 3 lineární urychlovače. Jeden s duální energií X a elektrony (X 6 a 18 MV, elektronový svazek 4-15 MV). 2 urychlovače 6 MV, MLF kolimátor v rozsahu "high tech", síťové propojení, verifikační systém.

15 V současnosti alespoň 2 urychlovače (duální energie + l energie) a kobaltový ozařovač moderního typu (Teragam, Teratron) Simulátor Plánovací systém 3 D Dozimetrický systém, včetně dozimetrie in vivo Vše v síťovém propojení Specializovaná pracoviště: speciální vybavení pro TBI, stereotaktickém ozařování, hypertermii apod. Afterloadingový systém pro brachyterapii Vhodný rtg např.c rameno (s možností skiaskopie a skiagrafie) pro brachyterapii MoDnost plánovacího CT v rozsahu hodin týdně RTO II.A kategorie: vybavení pro radikální radioterapii vybraných diagnóz (ve spolupráci s pracovištěm l. typu) a pro paliativní radioterapii Vybavení: 2 vysokoenergetické ozařovače - lineární urychlovač + kobaltový ozařovač Simulátor Kvalitní plánovací systém Dozimetrie Verifikační systém Možnost CT plánování ev. AFL systém pro brachyterapii (není podmínkou) Personální zajištění, lůžková kapacita dle charakteru spádové oblasti cca 25 radioterapeutických lůžek. Výše uvedené dvě kategorie pracovišť tj. l a II. A by měla postupně do roku 2005 zajišťovat veškerou radioterapeutickou péči o nemocní se ZN. Pracoviště II. B kategorie: Zajišťuje zásadně jen paliativní radioterapii a nenádorovou terapii. Postupně by měli být nemocní se ZN přeřazováni na pracoviště l. a II.A typu. Vybavení: Izotopový ozařovač vyhovující podmínkám Atomového zákona Rtg lokalizace Jednoduchý plánovací systém Základní dozimetrické vybavení. Pracoviště III. kategorie: Zajišťuje nenádorovou radioterapii v daném rozsahu. Nemá vlastní radioterapeutická lůžka. Personální vybavení: lékař specialista v radioterapii (v současnosti atestace l. stupně). Vybavení: Rtg hloubkový přístroj/cesiový ozařovač (po roce 2002 s typovým osvědčením) Dozimetrie zajišťovaná smluvně

16 Obecná problematika: Lineární urychlovač je terapeutický ozařovač - urychlovač částic (lineárně) pro ozařování novotvarů - pořizovací cena je cca mil. Kč. Podle údajů ÚZIS bylo v roce 2000 v ČR je celkem 18 lineárních urychlovačů ( 7 s jednou energií X, 11 s více energií X a s elektrony), z nichž 6 bylo starší 8 let. Na těchto přístrojích bylo provedeno v roce 2000 celkem výkonů. Tento počet přístrojů představuje 1 přístroj na 556 tis. obyvatel Je doporučený stav: 1 přístroj na obyvatel, tzn. celkem 28 lineárních urychlovačů. LU by měl být pouze na špičkových RTO pracovištích, kobaltový ozařovač na běžných RTO pracovištích spíše pro paliativní léčbu. Závěr: Stav ozařovací techniky v ČR je velmi neutěšený jak co do kvantity, tak co do kvality. V ČR je instalováno pouze 18 lineárních urychlovačů, z nich je 6 starších 8 let. Žádný lineární urychlovač není instalován v těchto krajích : Karlovarský, Liberecký, Pardubický, Zlínský, Vysočina. Absolutně nedostatečný počet LU je v kraji Moravskoslezském. Komise VZT v r. 2001: V roce 2001 odsouhlasila komise obměnu 7ks LU ( z toho ve dvou případech se jednalo o obměnu betatronu a v jednom případě o obměnu kobaltového ozařovače) a umístění a provoz nové kapacity 1ks LU ( Nemocnice Pardubice ) Kriteria rozmístění: Lineární urychlovač s jednou energií svazku X-6MV Cena: mil. Kč Lineární urychlovač s duální energií svazku a s elektronovým svazkem Cena: 50 mil. Kč Spádové území: 1 lineární urychlovač na obyvatel Personální vybavení: Lékaři (s atestací II. st.): 1 lékař na nových pacientů/rok (pedagogové: nových pacientů/rok) Radiologičtí laboranti: 2-3/přístroj Směnnost: 1.5 směny (6 hod. směna), 1.25 směnném provozu (8 hod. směna) Počet výkonů/rok: 1.5 směny (6 hod.) nebo 1.25 směnném provozu (8 hod.) 30.0 polí/rok (při zohlednění fyzikálních kontrol a údržby)

17 Obecná problematika: Betatron je terapeutický ozařovač - urychlovač částic (kruhově) pro ozařování novotvarů - pořizovací cena je cca mil. Kč. Podle údajů ÚZIS byly v roce 2000 v ČR celkem 3 betatrony, z nichž 2 byly starší 8 let. Toto rozmístění představuje 1 přístroj na tis. obyvatel Je doporučen stav: 1 přístroj na obyvatel, tzn. celkem 8 betatronů. Závěr: Betatrony se již nevyrábějí a jsou nahrazovány jinými druhy ozařovačů. Obecná problematika: Radioizotopový terapeutický ozarovač je terapeutický přístroj využívající radioizotopů k ozařování novotvarů - pořizovací cena je cca 12 mil. Kč. Podle údajů ÚZIS bylo v roce 2000 v ČR celkem 31 kobaltových ozařovačů ( dle odborné společnosti 30), z toho 19 bylo starších 8 let. Tento počet představuje 1 přístroj na obyvatel. Je doporučen stav: 1 přístroj na obyvatel, tzn. celkem 25 radioterapeutických ozařovačů. LU by měl být pouze na špičkových RTO pracovištích, kobaltový ozarovač na běžných RTO pracovištích spíše pro paliativní léčbu. Závěr: Z 30 kobaltových ozařovačů je 19 starších 8 let. Jenom 12 kobaltových ozařovačů z celkového počtu lze považovat za modernější, přijatelné pro požadavky účelné paliativní a kurativní terapie vybraných nádorových lokalizací. Je třeba obměnit zastaralou techniku. Komise VZT v r. 2001: Komise odsouhlasila v roce 2001 obměnu celkem 3ks kobaltových ozařovačů. Kritéria rozmístění: Cena: 12 mil. Kč Spádové území: Personální vybavení: Lékaři (s atestací II. st.): Radiologičtí laboranti: Směnnost: Počet výkonů/rok: kontrola 1 kobaltový ozařovač na obyvatel 1/ nových pacientů/rok (pedagogové: nových pacientů/rok) 2/ozařovač 1.5 směny (6 hod. směna) nebo 1.25 směny (8 hod. směna) polí/rok (při zohlednění fyzikálních údržby)

18 Obecná problematika: RTG simulátor je radioterapeutický přístroj, který do roku 1997 nebyl statisticky sledován ÚZIS - pořizovací cena je cca 18 mil. Kč. Podle údajů ÚZIS bylo v roce 2000 v ČR celkem 17 přístrojů ( dle odborné společnosti 16 ), z nichž 8 bylo starších 8 let. Na těchto přístrojích bylo provedeno celkem výkonů. Tento počet přístrojů znamená 1 přístroj na obyvatel. Je doporučen stav: 1 přístroj na obyvatel, tzn. celkem 15 rtg simulátorů. Závěr: Některé přístroje jsou zastaralé. Z odborného hlediska je nepřijatelné, že některá pracoviště dosud provádějí kurativní léčbu zářením bez simulátoru. Ve 2 krajích ( Karlovarském a Pardubickém ) dosud není instalován žádný simulátor. Komise VZT v r. 2001: Komise odsouhlasila v roce 2001 obměnu celkem 2 rtg. simulátorů a novou kapacitu 3 rtg. simulátorů ( Nemocnice Chomutov, Nemocnice Cheb, Nemocnice Pardubice ). Kritéria rozmístění: Cena: 18 mil. Kč jeden pro každé pracoviště Obecná problematika: Radioterapii lze rozdělit na teleterapii, tj. léčbu ionizujícím zářením z velké vzdálenosti, kdy zdroj záření je daleko od povrchu těla ( kobaltový ozařovač, lineární urychlovač ) a brachyterapii, kdy zdroj záření se zavádí buď přímo do nádoru nebo do jeho bezprostřední blízkosti - zdroj záření je umístěn v krátké vzdálenosti od nádoru. Pro zajištění radiační ochrany zdravotnického personálu i pacientů se používá dutý aplikátor nosiče s aktivním zdrojem záření - tzv. afterloading. Zpočátku byl používán manuální afterloading, později automatický afterloading. V současné době se používají automatické afterloadingy s nízkým a středním dávkovým příkonem ( LDR/MDR), kdy aplikace trvají řadu hodin. Stále více se rozšiřují automatické afterloadingy s vysokým dávkovým příkonem ( HDR ), kdy ozařovací časy jsou krátké - až několik minut. Cena afteloadingu je cca 18 mil. Kč. Podle údajů ÚZIS bylo v roce 2000 v ČR celkem 25 přístrojů ( 15 AFL s LDR/MDR, 10 AFL s HDR), z toho 15 přístrojů bylo starších 8 let. Tento počet přístrojů představuje 1 přístroj na 400 tis. obyvatel. Je doporučen 1 přístroj na 700 tis. obyvatel, tj. celkem 14 přístrojů.

19 Závěr: Ve 4 krajích ( Karlovarský, Liberecký. Pardubický, Vysočina) se brachyterapie dosud provádí s manuálním afterloadingem, což z hlediska přesnosti i z hlediska radiační ochrany nelze považovat za stav uspokojivý. Komise VZT v roce 2001: Komise odsouhlasila v roce 2001 obměnu celkem 2 AFL. Kritéria rozmístění: (včetně rtg přístroje - C rameno, plánovací konsola) Cena: 18 mil. Kč Spádové území: obyvatel Personální vybavení: Radiologický laborant: 1-2 Počet výkonů/rok: Obecná problematika: Plánovací systému 3D je nezbytný pro radioterapii, jeho cena je cca 12 mil. Kč. Podle údajů ÚZIS bylo v roce 2000 v ČR celkem 16 přístrojů, z toho 1 byl starší 8 let. Na těchto přístrojích bylo provedeno celkem výkonů. Tento počet přístrojů představuje 1 přístroj na obyvatel. Závěr: Dislokace 3D plánovacích systémů pro radioterapii úzce souvisí s vybaveností pracovišť ozařovači - zejména lineárními urychlovači. Jejich počty i stáří a potřeba obnovy jsou v přímé relaci s umístěním a požadavky na obnovu resp. nový nákup lineárních urychlovačů. Komise VZT v roce 2001: Komise odsouhlasila v roce 2001 jednu obměnu plánovacího systému 3D a jednu novou kapacitu ( Nemocnice Cheb ) Kritéria rozmístění: Cena: 12 mil. Kč + 4 mil. Kč vybavení modelové laboratoře 1 soubor pro každé pracoviště radiologický laborant: 2 technik - laborant v modelové laboratoři: 2 ( 1200 nových pacientů/rok) radiologický laborant - plánování: 2

20 Obecná problematika: Rtg terapeutický ozařovač je určen pro léčbu nenádorových onemocnění, cena přístroje je cca 10 mil. Kč. Podle údajů ÚZIS bylo v roce 2000 v ČR celkem 32 přístrojů ( dle odborné společnosti 33 ), z toho 29 bylo starších 8 let. Na těchto přístrojích bylo provedeno celkem výkonů. Tento počet přístrojů představuje 1 přístroj na obyvatel. Je doporučen 1 přístroj na 500 tis. obyvatel, tj. celkem cca 20 přístrojů. Závěr: Lze předpokládat, že část stávajících přístrojů nesplní požadavky vyplývající z příslušných předpisů a svoji činnost ukončí. Jaká bude potřeba jejich obnovy, bude možné říci až po nové evidenci rtg terapeutických ozařovačů a Cesioteraxů s platným osvědčením po l , určitě však dojde k snížení jejich celkového počtu. Komise VZT v r. 2001: Komise odsouhlasila v roce 2001 obměnu 3 přístrojů. Kritéria rozmístění: Cena: 10 mil.kč Spádové území: 1 rtg terapeutický ozařovač na obyvatel Personální vybavení: 1 lékař s atestací z radioterapie l. nebo II. st. /1 směna Radiologičtí laboranti: minimálně 1 laborant / 1 směna ( + zástup o dovolené a nemoci ) Směnnost: 1.5 směny ( 6 hod. směna ), 1.25 směny (8 hod. směna) Počet výkonů/ rok: polí / rok Léčebné indikace : nenádorová radioterapie, nádory kůže, kostní metastázy Přístroje VZT spadající do oboru nukleární medicína: Gamakamera, PĚT kamera Obecná problematika: Scintilační gamakamera je diagnostický přístroj vytvářející obraz orgánů na základě do nich distribuovaných radioizotopů - pořizovací cena je cca mil. Kč. Podle údajů ÚZIS byl v roce 2000 v ČR celkem 105 přístrojů ( 58 planárních, 22 SPÉCT s 1 detekt., 25 SPÉCT s 2 a více detekt.), z toho bylo 56 přístrojů starších 8

21 let. Na těchto přístrojích bylo provedeno celkem výkonů. Tento počet přístrojů představuje 1 přístroj na obyvatel. Za optimální lze považovat 12 pracovišť l. kategorie s nadregionální působností a pracovišť II. kategorie, ka dá se spádovou oblastí tisíc obyvatel. Srovnání se zahraničím: V ČR je na 1 mil. obyvatel 5 SPÉCT kamer, v EU je na 1 milion obyvatel 10 SPÉCT kamer. ČR je tedy cca na 1/2 počtu SPÉCT kamer EU. Závěr: Celkový počet gamakamer ke konci r v ČR byl 108, z toho je 51 SPÉCT. Na 1 milion obyvatel tedy připadá 5 SPÉCT kamer. Ve srovnání s rokem 1998 je to celkově o 10 SPÉCT kamer více. ČR je cca na 1/2 počtu SPÉCT kamer EU. Je nutné, aby se nepříznivý poměr změnil a aby z celkového počtu kamer tvořily kamery se SPÉCT větší podíl. Komise VZT v r. 2001: Komise odsouhlasila v roce 2001 obměnu 14 ks gamakamer a novou kapacitu 1 gamakamery ( SSN Opava ) Kritéria rozmístění: Přístroje I. kategorie Scintilační kamera se dvěma a více detektory s možností jednofotonové emisní výpočetní tomografie (SPÉCT), celotělové detekce a s možností koincidenční detekce resp. vysokoenergetické kolikace ke snímání anihilačního záření (PET). Vyhodnocovací jednotka s výkonným počítačem a moderním softwarovým vybavením, zobrazovacím zařízením, archivační média Cena: mil. Kč Scintilační kamera dedikovaná pro pozitronovou emisní tomografii (PET), vyhodnocovací zařízení s počítačem, příslušný software Cena: mil. Kč Pracoviště I. kategorie: fakultní nemocnice a nemocnice nadregionálního typu (dříve krajské) s přímou vazbou na vědeckovýzkumnou činnost, pregraduální výuku a postgraduální doškolování s dostatečným zázemím ostatních klinických oborů. Poskytuje komplexní spektrum vyšetřovacích metod v nukleární medicíně. Závaznost na kardiochirurgii, onkologii, transplantologii, neurochirurgii a neurologii atd. nadregionální působnost minimálně 4 (optimálně 5-6) scintilačních kamer, z toho minimálně polovina počtu (maximálně tři čtvrtiny) scintilačních kamer l. kat. (z toho na některých pracovištích 1 dedikovaná PET kamera) doporučená denní doba provozu 10 hod. s příslužbou, optimálně s nepřetržitou pohotovostní sludbou personální vybavení: minimálně 4 (optimálně 6) lékaři s potřebným vzděláním a erudicí, 2 technici - vysokoškoláci, kvalifikovaný středně zdravotnický personál (SZP) předpokládaný počet vyšetření 8 tisíc ročně

22 Přístroje II. kategorie Scintilační kamera s jedním detektorem k planární scintigrafii, vyhodnocovací zařízení s počítačem, zobrazovací zařízení, moderní softwarové vybavení, archivační média, příslušný software. Cena: do 15 mil. Kč Pracoviště II. kategorie: okresní nemocnice poskytující komplexní spektrum vyšetřovacích metod v nukleární medicíně se stanoveným minimálním rozsahem poskytovaných vyšetření (viz Koncepce oboru nukleární medicína, příloha 3) spádová oblast pro tisíc obyvatel (pro jeden a více okresů) minimálně 2 (optimálně 3) scintilační kamery, z toho polovina l. kategorie doporučená denní doba provozu 6-8 hod., doporučená příslužba, resp. pohotovostní služba personální vybavení: minimálně 2 (optimálně 3) lékaři s potřebným vzděláním a erudicí, 1 technik - vysokoškolák, kvalifikovaný SZP předpokládaný počet vyšetření 4-7 tisíc ročně Obecná problematika: Pozitronová emisní tomografie (PET) je moderní lékařská zobrazovací metoda, která patří do oboru nukleární medicíny. PET je v současné době diagnostická vyšetřovací metoda s největší perspektivou. PET metoda poskytuje informace o biologické aktivitě probíhajícího procesu. Ostatní vyšetřovací metody zobrazují především strukturální změny. Výhoda PET je v tom, že zachytí změny v orgánech před vznikem strukturálních přeměn. PET má nesporný efekt jak z hlediska medicínského ( v kardiologii, neurologii a psychiatrii, ale zejména v onkologii), tak z hlediska ekonomického ( eliminace zbytečných, či nevhodných operačních zákroků, urychlení diagnózy, upřesnění indikace v nepřesvědčivých případech ). PET znamená minimální invazivitu a větší komfort pro pacienty. Vyšetření PET je vhodné i pro děti, protože je zcela neinvazivní, radiační zátěž je malá, srovnatelná s CT vyšetřením nebo s angiografií. PET je finančně náročný výkon, proto by využití této metody mělo být co nejracionálnější. - V kardiologii má PET v současné době stále ještě spíše výzkumný význam. V klinické kardiologii je tuto metodu možné využít k posouzení viability myokardu, kterou je však možné posoudit jinými, finančně méně náročnými metodami (echokardiografie s farmakologickou zátěží nízkými dávkami dobutaminu a thaliovou scintigrafií myokardu). - V neurologických indikacích je metoda využívána především k lokalizaci epileptického lodiska. - V onkologii má PET metoda nejširší uplatnění. Lze ji využít k posouzení malignity tumoru, rozsahu nádorového onemocnění, zobrazení metastáz, k posouzení efektu terapie nebo včasného odhalení recidivy, tzn. ke stanovení prognostických

23 faktorů. Stanovit přesnou diagnózu a rozsah postižení u onkologických pacientů pomocí PET znamená ušetřit náklady na chemoterapii, radioterapii či chirurgickou léčbu. Zobrazování distribuce pozitronových zářičů lze provádět 3 způsoby: 1) pomocí jednoúčelových kamer pro PET: Přínos jednoúčelových PET kamer pro klinickou praxi je jednoznačně prokázaný včetně příznivého ekonomického efektu na zdravotní péči. 2) pomocí hybridních systémů SPECT/PET: Hybridní systémy lze instalovat doplněním stávajících zařízení SPÉCT koincidenční aparaturou. Diagnostický přínos těchto systémů se jeví jako problematický, jeho klinické zkoušení není dosud plně uzavřeno. 3) pomocí SPÉCT kamer vybavených těžkými kolimátorv pro detekci záření 511 kev: Tyto systémy lze doporučit pouze pro kardiologická vyšetření K PET vyšetření se v současnosti nejvíce používá fluorodeoxyglukoza 18F-FDG (jediné radiofarmakon, které je nyní v ČR dostupné). Používaná radiofarmaka mají krátký poločas rozpadu a s výjimkou fluoru ( poločas rozpadu 109 min ), který lze dopravit na místo užití do 2 hodin, ostatní radiofarmaka se nedají převážet. V místě PET kamery musí proto být i produkce radionuklidů a syntéza radiofarmak. V roce 1999 bylo v ČR zřízeno první PET centrum s PET kamerou ( Nemocnice na Homolce ). Je doporučen stav 1 přístroj na 1 milion obyvatel. Srovnání se zahraničím: V ČR je pouze 1 PET kamera na 10 milionu obyvatel. Ve státech EU je tč. okolo 6-10 PET kamer na 10 mil. obyvatel (tato čísla jsou z poloviny r.2000 a nárůst počtu je exponenciální. V loňském roce bylo např. v USA prodáno více PET kamer než MR). Závěr: PET kamery by měly být rozmístěny na pracovištích l. typu. Jedná se o FN a regionální nemocnice poskytující specializované služby pro region, event. s nadregionální působností, s odpovídajícím klinickým zázemím, výzkumnou a edukační činností. Cílovým stavem by mělo být pokrytí ČR PET kamerami tak, aby jedna zahrnovala spádovou oblast okolo 1 milionu obyvatel. Komise VZT v r. 2001: Komise odsouhlasila v roce 2001 novou kapacitu 1 PET kamery a mikrocyklotronu (Masarykův onkologický ústav ) a obměnu planární gamakamery gamakamerou s možností provádět SPÉCT a celotělovou scintigrafii a s koincidenčním zařízením pro detekci pozitronových zářičů ( IKEM ). Kritéria rozmístění: Prostorová kritéria: Samostatná vyšetřovací místnost s příslušným stíněním (definováno dodavatelem přístroje). Zajištění prostorových podmínek pro pacienty tak, aby mohly být dodrženy podmínky pro ochranu před ionizujícímu záření.

24 Personální podmínky: Pro jednu PET kameru jeden erudovaný lékař se zkušeností s prováděním emisních tomografických metod, jeden radiologický laborant, jeden fyzik (dozimetrie, kontrola kvality přístroje). Na pracovišti musí být jeden farmaceunt pro přípravu pozitronových radiofarmak, event. také jeden farmaceutický laborant. Předpokládá se dvousměnný, resp. dvanáctihodinový provoz denně (racionální využití přístroje) - v tomto případě je nutné příslušné personální navýšení (další lékař a laborant) Další přístroje VZT: Lithotryptory ( neinvazivní, na principu rázové vlny ), hyperbarická komora, celotělový dvoufotonový kostní denzitometr, laser pro TMLR Obecná problematika: Lithotryptor je terapeutický přístroj k neinvazivnímu drcení ledvinových (event. žlučníkových) kamenů rázovou vlnou - pořizovací cena je cca 18 mil. Kč. Podle údajů ÚZIS bylo v roce 2000 v ČR celkem 29 lithotryptorů, z nichž 11 bylo starší 8 let. Na těchto přístrojích bylo v roce 2000 provedeno celkem výkonů. Tento počet přístrojů představuje 1 přístroj na obyvatel. Je doporučen stav: 1 přístroj na 1 mil. obyvatel, tzn. celkem 10 lithotryptorů. Srovnání se zahraničím: Situace v ČR je srovnatelná se zeměmi EU. Závěr: Není nutné zřizovat samostatná lithotryptorová pracoviště v rámci gastroenterologických oddělení. Doporučená síť 10 pracovišť v rámci urologických oddělení je plně schopna pokrýt potřeby lithotrypse v gastroenterologii. Komise VZT v r. 2001: Komise odsouhlasila v roce 2001 obměnu 3 lithotryptorů. Kritéria rozmístění: Lithotryptor pro urologii: - jako optimální je 10 pracovišť v ČR vybavených lithotryptorem - spádovost 1 přístroj na 1 mil. obyvatel - cena přístroje cca 17 mil. Kč

25 - počet výkonů na jedno pracoviště je výkonů za rok - umístění přístrojů ve fakultních a krajských nemocnicích, kde je poskytována komplexní péče - přístroj by měl být k dispozici urologům a gastroenterologům Lithotryptor pro gastroenterologii: - Participace přístrojů urologických - jako optimální je 6 gastroenterologických pracovišť vybavených tímto přístrojem - redukce sítě urologických přístrojů nebude mít negativní vliv pro gastroenterologii Obecná problematika: Selhání ledvin se léčí 3 způsoby - hemodialýzou, peritoneální dialýzou a transplantací ledvin s tím, že dominuje léčba hemodialýzou nad peritoneální dialýzou a transplantací ledvin. Počet pacientů, kteří jsou léčeni transplantací ledvin, však ve světě trvale stoupá. V ČR 2/5 pacientů jsou transplantovaní, zbylé 3/5 pacientů jsou léčeni některou z forem dialýzy. Podle údajů odborné společnosti za rok 2000 bylo v ČR celkem 83 dialyzačních pracovišť se 781 dialyzačními lůžky ( z toho 723 lůžek pro chronické výkony, 58 lůžek pro akutní výkony ), dialyzačních monitorů. Ve 4 HDS v ČR se provádí pouze akutní program ( IKEM, FN Motol, FNKV, Havířov), většina HDS však plní programy oba - akutní i chronický. Využití dialyzační kapacity by se mělo pohybovat jen mezi 80-90%. Hemodialyzační monitor ("umělá ledvina") je přístroj kompenzující u pacienta nedostatečnou funkci ledvin - pořizovací cena je cca 700 tis. Kč. Podle údajů ÚZIS z roku 2000 bylo v ČR celkem 1053 přístrojů, z toho 293 bylo starších 8 let. Na těchto přístrojích bylo provedeno celkem výkonů. Tento počet přístrojů představuje 1 přístroj na Potřeba dialyzačních monitorů je dána počtem dialyzačních lůžek, kdy má být naplněn koeficient dialyzačních monitorů kfdm 1,3. V současné době je stav dialyzačních monitorů kritický, kfdm byl v roce 1999 pouhých 0,6. Odhadnutá potřeba obměny dialyzačních monitorů činí asi ks. ( Na 770 lůžek je třeba 1001 monitorů, v roce 1999 bylo celkem 1028 monitorů - z toho funkčních bylo 426.) Při úvaze trojsměnného provozu je potřeba 85 lůžek na 1 milion obyvatel (tj. celkem 1105 monitorů), při úvaze dvousměnného provozu, je potřeba 125 lůžek na 1 milion obyvatel (tj. celkem 1625 monitorů ). Srovnání se zahraničím: V ČR je léčeno v dialyzačním programu méně nemocných, než v zemích EU. ČR má ve srovnání se zeměmi EU vyšší úmrtnost pacientů. Závěr: Stávající síť HDS v ČR je dostatečná, nová HDS nebudou pravděpodobně vznikat, spíše se budou rozšiřovat již stávající HDS. Monitory jsou vesměs velmi zastaralé.

26 Komise VZT v r. 2001: Komise odsouhlasila v roce 2001 obměnu 29 hemodialyzačních monitorů a novou kapacitu 11 hemodialyzačních lůžek a odpovídajícího počtu monitorů ( FN Hradec Králové, FTN ) Kritéria rozmístění: - počet dialyzačních monitorů na HDS je dán počtem dialyzačních lůžek, doporučený koeficient dialyzačních monitorů je 1,3, dop. obnova přístrojů po provozních hod.), cena DM Kč (dle vybavenosti dalšími moduly) - provoz 3-2 směnný - HDS se zřizují jako samostatná ZZ nebo jako součást nemocnic - HDS léčí akutně nebo chronicky nemocné se selháním ledvin HDS l. typu: je samostatným ZZ mimo nemocnici anebo je součástí nemocnice (dříve u něm. l. typu) - zajišťuje chronický program (tzv. pravidelné dialyzační léčení) a léčí nemocné s chronickým selháním ledvin, včetně akutních komplikací, které nevyžadují hospitalizaci - minimální počet 8 lůžek, 10 dialyzačních monitorů, teoretická kapacita výkonů 4992 ( u 2 směnného provozu) (u 3 směnného provozu). Využití kapacity nesmí přesáhnout 90% ( 6739), pak lze žádat i o rozšíření počtu lůžek. Kapacita pro pacienty max věcné, prostorové a personální vybavení řeší metodický návod z roku 1995 HDS II. typu: je součástí nemocnic s velkým komplementem (dříve větší okresní nemocnice, FN, IKEM) - Zajišťuje chronický a akutní program,(akutní i chronické HD) u pacientů s náhlým i vleklým selháním ledvinv, u intoxikovaných nemocných ev. i některých pacientů s metabolickým rozvratem, dialyzuje též chronicky dialyzované pacienty i z jiných HDS (l.typu). Minimálně 1 lůžko musí být vyhrazeno pro akutní program - minimální počet lůžek 8, dialyzačních monitorů,2-3 směnný provoz pro chronicky dialyzované, trvalý provoz pro akutní program, teoretická kapacita jak uvedeno výše ( obecně počet lůžek x 18 x 52), využití z důvodů plnění obou programů nesmí přesáhnout 85% - věcné, prostorové a personální vybavení řeší metodický návod z roku 1995 HDS III. Typu: - Je součástí jednotky JIP a pracovišť zaměřených na intoxikaci a zajišťuje akutní dialýzy u nemocných s náhlým selháním ledvin anebo s dialyzovatelnými intoxikacemi, dále léčí nemocné z chronického programu, kteří z důvodů komplikací vyžadují intensivní péči. Dialyzační monitor může být použit u kteréhokoliv lůžka ( pojízdná ledvina") a počet monitorů neodpovídá počtu lůžek ( zpravidla jsou k disposici 1-2 přístroje a je nezbytná spolupráce s HDS l. i II.typu). Číselné omezení neexistuje žádné. - věcné, prostorové a personální vybavení řeší metodický návod z roku 1995