Nádorová bolest GIT symptomy Psychologie Psychiatrické symptomy

Transkript

1 Nádorová bolest GIT symptomy Psychologie Psychiatrické symptomy

2 Dame Cicely Saunders - graduate nurse - graduate social worker - graduate doctor of medicine Photo: Carolyn Djanogly

3

4 WHO 2002 Palliative care is an approach that improves the QoL of patients and their families facing the problem associated with lifethreatening illness through the prevention and relief of suffering early identification impeccable assessment and treatment pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual

5

6 Hospic není nejlepšímísto pro umírání Hospic je jedno z míst pro nejlepší možný život s nevyléčitelnou nemocí

7 Proces přijímání dg. a prognosy nevyléčitelného onemocnění děje se v čase jednotliví členové týmu INDIVIDUÁLNĚ procházejí určitými FÁZEMI (stádii) dle Kübler-Rossové(1969): 1. negace, šok, popření 2. agrese, hněv, vzpoura 3. smlouvání, vyjednávání 4. deprese, smutek 5. smíření, souhlas jde o proces každý člen prochází svým tempem dlouhodobáoscilace mezi přijetím a popřením. rozumět jejich emocím a reakcím jako projevu jejich vyrovnáváníse

8 Maslowovahiearchiepotřeb 1. potřeba seberealizace(naplnit svémožnosti růstu a rozvoje) 2. potřeba uznání, úcty(být vážený, mít úspěch v očích jiných lidía na tomto základěbýt sám sebou kladněhodnocen) 3. potřeba lásky, sounáležitosti(vedou k touze někam a k někomu patřit, být přijímán a milován) 4. potřeba bezpečí, jistoty(projevuje se především vyhýbáním se všemu neznámému, neobvyklému či hrozivému) 5. fyziologické potřeby(potřeba potravy, tepla, vyměšování

9 Překážky ke stanovení diagnózy umírání EllershawJ., WardCh., Care ofthedyingpatient: thelasthoursordaysof life, clinical rewiew, BMJ 2003; 326:30-34 naděje (mnohdy falešná) či víra, že se nemocný může ještě zlepšit, nejistota ohledně odstoupení od neúčinné léčby nestanovení definitivní diagnózy provádění nerealistických, mnohdy zbytečných výkonů neshoda v týmu ohledně vývoje stavu a perspektivy nemocného nerozpoznání příznaků umírání nedostatek znalostí stran symptomové léčby neschopnost komunikovat s nemocným a jeho rodinou strach ze nepřirozeného zkracování života nejistota stran přístupu k případné resuscitaci kulturní a spirituální bariéry

10 Indikace paliativnípéče KONSENZUS pacienta jeho relevantních blízkých lékaře hospice příslušného lékaře specialisty na předchozím pracovišti výslovněa písemně stanovit roli léčebných postupů, kteréby u těchto nemocných přicházely vúvahu -jejich dostupnost vnáslednépéči je často omezená ( např. přístrojová podpora oběhu, dialýza, plná parenterální výživa, invazivní i neinvazivní mechanická ventilace atd.)

11 Etapovéepikrízy kultivovat rozhodovací postupy formou pravidelných setkávání na vizitách a tzv. případových konferencích v DLBsH Rajhrad 1x týdně na každém z oddělení. schopnost týmu vést otevřenou diskusi, zaměřenou ke jednotnému cíli. etapové epikrízy zákonná a koncepční cesta jak hodnotíme situaci nemocného, jak ji vidí on a jeho blízcí, zaujímané stanovisko a další možné postupy

12 Základnípodmínky pro poskytování dobrépaliativnípéče Otevřená, empatická komunikace o život ohrožující nemoci mezi pacientem a zdravotníky Znalosti a dovednosti zdravotníkůpři řešeníobtíží, spojených snevyléčitelnou nemocí(např. léčba bolesti a dalších symptomů) Kvalitní ošetřovatelské péče Dostupnost léků, zdravotnických pomůcek Dostupnost psychologické péče a poradenství v ambulantní i ústavní péči Sláma, Kabelka, Vorlíček, Paliativní medicína pro praxi, Galén 2007

13 Základnípodmínky pro poskytování dobrépaliativnípéče Dostupnost pastorační a duchovní péče i poradenství v ambulantní a ústavní péči Kvalita hotelových služeb vlůžkových zařízeních (počet lůžek na pokojích, kvalita lůžek i ostatních pomůcek, kvalita stravy) Dostupnost konziliárních specialistů v paliativní péči v případě potřeby Kontinuita a koordinace péče vzávislosti na aktuálních potřebách pacienta Svobodnámožnost volby místa poskytovánípaliativnípéče (doma nebo ve zdravotnickém zařízení, vrůzných typech zařízení zdravotní nebo sociální péče)

14 Onkologickábolest

15 Definice IASP: Bolest je nepříjemný smyslový a emoční prožitek spojený s aktuálním či potenciálním tkáňovým poškozením Definice pro praxi: Bolest je to, kdyžpacient říká, že ho něco bolí. Sláma O.

16 Analgetic ladder WHO I. st Metamizol Paracetamol NSAD + koanalgetika II. st Dihydrokodein (DHC) Tramadol Tilidin Kodein + léky I. stupně + koanalgetika III. st Morfin Fentanyl Oxykodon Pethidin Hydromorfon Methadon + léky I. stupně + koanalgetika

17 Emorský model hodnocení bolesti korelace objektivního a subjektivního nálezu (Emory Pain Estimate Model, Brena a Koch, 1975) Omyl Nízká endogenní modulace Bolestivé chování 0 Obj. nález I. III. Bolest 10 II. IV. Progresivní bolestivé sy. Onkologická bolest Pooperační bolest Poúrazová bolest 10 Obj. nález Benigní bolestivé sy. 0 Bolest Omyl Vysoká endogenní modulace Dissimulace

18 Bolest-dělení A. Akutní bolest většinou zřejmápříčina, trvádnyažtýdny, naléhavěinformujícíorganismus o poškození - fyziologický signální význam!! reakce fight or flight např.pooperační bolest, mukositida B. Chronická bolest multifaktoriální, bezúčelná -poškozující, často jako přetrvávajícípo nedostatečném zaléčení akutní bolesti- emoční a psycho-sociální složka- bolestivé chování trvání déle než tři měsíce např. poradiačníneuropatie, bolesti po thorakotomii, vertebrogenníbolesti Nocicepční Neuropatická Viscerální Spirituální Psycho- sociální= bolestivé chování smíšená

19 Opioidya historie (Opium- zaschlá šťáva z makovic- papaver somniferum) Morfin izolován název od Morfeus, řecký bůh spánku V USA v průběhu občanské války r.1860 morfin nadužíván - nemoc vojáků 1914 Kongres USA- Harrison narcotics act- zákon o užívání opioidů Následně silné společenské zaujetí proti předepisování opioidů- opiátofóbie Z toho vyplynula posléze insuficience v léčbě bolesti ALE! Tolerance ani fyzickázávislost nepředstavujípři dlouhodobědobře vedené léčbě silnými opioidy problém Psychickázávislost je vázána na jedince s predispozičními faktory a často jižpozitivníanamnesou návykových látek (alkohol, drogy, léky-alnagon, barbituráty apod.) 1997-AmericanAcademyofPainMedicinea AmericanPainSociety: konsensus o existenci skupiny pac. s chronickou nenádorovou bolestí (CHNNB), kteří mohou velmi dobře profitovat z léčby silnými opioidy

20 Opioidyzávislost Fyzická-vznikávždy, nutno vysazovat postupně( sy. z náhlého vysazení ), v paliativní péči nicméně není pro léčbu významná Abstinenčnísy. nerovnáse psychickázávislost, nevznikne vždy při náhlém přerušení léčby Tolerance nutnost zvyšování dávky k dosažení dostatečného efektu Psychická- rizikové psychosociální podmínky a okolnosti, psychická závislost vznikápouze asi u 1 promile až1 % nemocných léčených pro skutečnou chronickou bolest Pseudozávislost-agresivnídotazovánípo zesíleníléčby při insuff. analgézii Terapeutickázávislost-dříve trpěl neztišitelnou bolestí, nyníneníochoten připustit změnu terapie z obavy před nedostatečným účinkem

21 Opioidy- dělení dle působení na receptorech µ, κ, δ Agonisté (morfin, petidin, fentanyl, oxykodon, alfentanyl, sufentanyl)- nemajístropový ( ceeling ) efekt, agonismus na µ je zde dominantní Parciálníantagonisté (buprenorfin) Agonisté-antagonisté (butorfanol, nalbufin, pentazocin) afinita k κ, δs vnitřníaktivitou a k receptoru µ bez vnitřní aktivity- jen jej obsadí, mohou vytěsnit agonisty Antagonisté (naloxon, naltrexon, nalmefen)- vysokávnitřníaktivita k µ, κ, δ, ale bez vnitřníaktivity

22 Slabéopioidy podobná analgetická účinnost, ale u tramadolu vynikající možnosti z pohledu širokého výběru farmakologických forem, navíc ovlivní centrální senzitizaci individuální variabilita učinku i NÚ stropový účinek max.dávka rozvoj závislosti Tramadol 600 mg/d +/- Dihydrokodein 400 mg/d + Tilidin 400 mg/d +++

23 Morfinrychle působící lékové formy HVLP: Sevredol tbl., Morfin amp. Magistraliter: tbl., suppo, sirup, kapky Počáteční dávka p.o./ p.r./s.c mg po 4 h i.v. 30 mg/24 hod Denně dávku upravuj dle potřeby klin. stavu mírná/středněsilnáb. 25% 50% silná/ nekontrolovanáb. 50% 100% Pomalejší zvyšování dávky pouze prodlužuje početdnís bolestí!!! Sláma O.

24 Morfinlékové formy s řízeným uvolňováním Výrazně zlepšení compliance a adherence Dávkovánípo 8, 12 event. 24h Retardované tbl se nesmí drtit / MSTContinus/ Zhodnoceníúčinku a event. úprava dávky po 2-4 dnech

25 Per rectum/ p.r./opioidy-způsoby podání I : nauzea, zvracení, stenoza, zmatenost, sopor, koma, odlehčení žaludku při polymedikaci KI: zanícené hemeroidy, anální fisura, průjem, trombocytopenie, koagulopathie estetické zábrany Nevýhoda: obtížná titrace dávky Léky: tramadol, morfin /magitraliter/ retard. tablety morfinu Sláma O.

26 Opioidy-způsoby podání Podkožně/s.c./ Bolusynebo kontinuálníinfuze Nástup účinku za min Vhodnépro domácípéči Léky: tramadol, morfin, fentanyl, piritramid, buprenorfin Sláma O.

27 Opioidy-způsoby podání V paliativnímedicíně neexistuje indikace k intramuskulárnímu (i.m.) podání silných opiodníchanalgetik!!!! Všechny důležitéléky lze podat subkutánně. Je to méněbolestivé a bezpečnějšínežpodáníi.m. Sláma O.

28 Opioidy-způsoby podání Nitrožilně/i.v./ Výhody: rychlý nástup účinku, přesná titrace dávky Nevýhody: nutnost žilního přístupu Léky: tramadol, morfin, fentanyl, buprenorfin, piritramid Sláma O.

29 Opioidy-způsoby podání Změna aplikačnícesty p.o. p.r. 1:1 p.o. s.c. 2-3: 1 p.o. i.v. 3:1 s.c. i.v. 1-1,5: 1

30 Který opioid zvolit? Analgetický účinek závisí na dávce Profil NÚje při ekvianalgetickýchdávkách velmi podobný

31 SrovnáníNÚsilných opioidů fentanyl vs. morfin SR zácpy( 27 vs. 44%) méně sedace během dne méně oxycodon vs. morfin SR méněnevolnosti více zácpy buprenorfin vs. morfin SR méně nauzei, zácpy a sedace hydromorfon vs. Morfin SR méně sedace, pruritu, nauzei a zvracení

32 srovnánínežádoucích účinků významná interindividuální variabilita nutnost empirického individuálního přístupu (pacient, vlastnosti léku, ekonomika) Změna ( rotace ) opioidůpři nevýhodném poměru analgetický účinek/nú

33 Farmakoekonomika (2007) Kč/ den Morphin soluce 120 mg 18 Morphins.c. inj. 60 mg/den 30 MST Cont 2x 60 mg p.o. 55 Oxycontin 2x40 mg p.o. 140 Durogesic 50ug-75ug Fentahexal mkrgr Transtec 52,5ug-70 ug Palladone 2x12 mg.p.o. 160 Číselník VZP od

34 GIT symptomy

35 Chemorecepční zonaarea postrema na spodině IV.komory léky chemické látky metabolity Mozková kůra úzkost vnímání chuťi zápachu vzestup intrakraniálního tlaku Horní GIT obstrukce, iritace Vestibulární aparát nádor či zánět CENTRUM pro zvracení Retikulární formace prodloužené míchy Zvracení- horní GIT bránice a břišní svalstvo

36 Secretariate of CSPM CMA J.E.P. Jiraskova , Rajhrad, Czech Republic tel.: Anorexie nechutenství Příčiny: nádorovéonemocněníobecně(paraneoplastickýprojev-tnf alfa-megestrolacetát) porušené vnímání chuti a zápachu ( stomatitida, léky) chronická nauzea polykacípotíže ( bulbárnía psudobulbárnísyndrom, často nádory ORL) potíže s vyprazdňováním (obtíže při cestě na WC, zácpa)

37 Anorexie nechutenství Příčiny: léky (chemoterapie, analgetika, antibiotika, digoxin, antidepresiva)- u léků nejde jen o typ, také o množství nedostatečně léčená bolest (velmi častá příčina!!!) psychické příčiny (deprese, úzkost, zmatenost, demence) nevhodná příprava jídla (proti pacientovým zvykům) nevhodná strava a prostředí ke konzumaci jídla

38 Nechutenství-léčba Zhodnocení prognosy, diskuse s pacientem a rodinou- ne vše je řešitelné Pivo, kostky ledu, namražené kostky Coca-coly, džusu PEG- zvláště při mechanické příčině- při prognose 3 týdny- názor pacienta? mobilizace a celkováaktivizace nemocného dietní opatření( respektovat pacientova přání, dietní doplňky, vhodné prostředí) úprava medikace(vysazení všech postradatelných léků, změna aplikační formy) aktivní léčba bolesti, zácpy a nevolnosti ( analgetika, laxativa, antemetika) stimulátory chuti k jídlu( prednisolon mg/d., megesterol acetát mg/d, medroxyprogesteron acetát mg/d)

39 Nauzea a zvracení některé principy léčby Dietníopatření( lehko stravitelnájídla podle pacientova výběru, častěji v menších dávkách) Antiemetickypůsobícípreparáty-metoclopramid(Degan), thiethylperazin(torecan), haloperidol, setrony kontinuální subkutánní infuze (např. 50mg Degan+ 2 amp.haloperidol injektomatem) Výhodná je kombinace haloperidolu, deganu a morfinu u terminálně nemocných No-Spa- s.c.,i.v. podání v případě spasticity v GIT- obstrukce Zvracení u ileosních stavů

40 Nevolnost a zvracení vyvolané podáním opioidů Změnit aplikačnícestu opioidu(např. přechod z perorálního na parenterální morfin) Změnit druh opioidu(např. přejít zperorálního morfinu na transdermální fentanyl) Přidat antiemetika(metoclopramid mg/dennapř. Degantbl. i inj. jen 10mg, někdy dávkováníaž 2-2-2)

41 Kachexie Projevy: anorexie, ztráta tělesnéhmotnosti, úbytek svalstva a podkožního tuku, celkováslabost, anémie, často spojeno sdepresí, změnami vnímáníjídla ( dysgeuzie), pocit časného nasycenípři poruše funkce evakuace žaludku ažu 50% nádorůpři zjištěnídg. kachexie u neonko onemocněnímáobdobný charakter příčina nenípřesněznáma, většinou jejívývoj nekoreluje s velikostí nádoru

42 Secretariate of CSPM CMA J.E.P. Jiraskova , Rajhrad, Czech Republic tel.: Velmi často kachexii zhoršuje sekundární malnutrice! Jak vznikásekundárnímalnutriceu pokročile nemocných? Jak těmto situacím předcházet?

43 Možnosti ovlivněnínádorovékachexie Ovlivnění apetytu: Kortikosteroidy-prednison15 mg /den, dexametason3-6 mg/den-efekt ale jen do 4 týdnů, zlepší apetyt, ne hmotnost, jsou NÚ Megestrolacetát(Megace)-gestagen, dávky od 480 mg do 800 mg /den, mohou být otoky, reagujícína diuretika, taky trombosy a potence u mužů a špinění u žen- efekt je dlouhodobější Medroxyprogesteronacetát(Provera), podobně jako megace Ondansetron- stimuluje apetyt, bez ovlivnění hmotnosti

44 Nutričnípodpora Zlepšení stavu výživy nemusí mít pozitivní vliv na prognosu, ale zlepší kvalitu života!! Anamnesa k indikaci nutriční podpory u chronicky nemocných: změna hmotnosti v % za posledních 6 měsíců+ změna vposledních 2 týdnech (10% hmotnosti za posledních 6 měsíců, 7,5% za 3 měsíce, 5% za poslední měsíc) změna celodenního příjmu stravy oproti dřívějším zvyklostem GIT příznaky déle než2 týdny funkční kapacita (únava, nevýkonnost, svalová slabost) sníženáhladina albuminu je silným prognostickým faktorem

45 Dietnípohovor-doporučení Eliminace nechutenství, zvracení, polykacích obtíží, suchosti vústech, nevolnosti, nekontrolované bolesti Hygiena dutiny ústní a stomatologické poradenství Zrušení neúčelných dietních omezení Malé porce 6-8x denně V době chemoterapie, zvracení, zhoršení stavu nenutit oblíbená jídlariziko averze Výživově hodnotnou stravu dle cirkadiánního kolísání apetytuindividuální-nutnádobrákomunikace spacientem-úkol lékaře, sestry i dietní sestry ( zastřešuje celou dietní péči) Upravení konzistence stravy do pro pac. optimální podoby Hutná a horká či teplá jídla většinou bývají hůře tolerována Většinou lépe přijímány chlazené nápoje a potraviny Většinou dobře tolerovány mléčné výrobky

46 Zácpa u pokročile nemocných Vyskytuje se ažu 50%-80% nemocných v paliativnípéči, po opioidechvždya nevznikána ni tolerance-nutno ji léčit preventivně Jde o obtížné vyprazdňování stolice, nepravidelné Z hlediska významu je nutno znát i názor nemocného: zácpu i léčebný úspěch hodnotíme společně s pacientem! Per rectum!-paradoxníprůjem s obtékáním skybal(např. pac. ve vigilním komatu) Náhle vzniklázácpa, absence pocitu napětív ampule= neurologické postižení- sy. kaudy, počínající míšní komprese u meta postižení páteře

47 Léčba zácpy Mobilita, tekutiny, vláknina (? o 50% zvýšení frekvence stolic= o 450% zvýšit vlákninu?!) Dietníopatření-minerálnívody Šaratice, Zaječická, švestky, rebarbora, banány.. Oš. postupy- podpora personálem, intimita Laxantivazměkčující-prevence Lactulosa, supp. glycerini, event. MgSO4 Laxantiva stimulační- list Senny, Guttalax!! Zabraňprůjmům, hydratuj, sleduj event. obtíže pacienta!

48 Manuálnívybavenístolice pro pacienty velmi nepříjemné- až riziko výrazné psychol. a vegetativnídoprovodnéreakce-jde o krajní řešení, až dle domluvy s pacientem velmi často se mu ale nevyhneme (nemocnív komatu, těžké neurologické léze) analgosedace( Fentanyl ugi.v./ s.c, Dormicum1-5 mg i.v./s.c., event. morfin přidat, pokud pac. již předléčený dle celkové dávky)

49 Průjem Vyloučit infekčníetiologii-mnohdy z kliniky, ale??!- viz. případ salmonely Vždy raději hygienický přístup personálu Pozor na paradoxní průjem- obtékání skybal Endiaron, hylac(zvlášťpo antbb.), imodium, carbosorb Dietní pohovor

50 Chronický subileosnístav ažileus Paralytický-viz. klasickádoporučení-dle stavu-zhodnotit terapii a iontovou rovnováhu, včetně hydratace Mechanický?- indikace k chirurgickému zákroku? Případ Ca ovarii u pí.p, v DLBsH NG sonda??? Názor poučeného pacienta!! No-Spa, Torecan-Degan, Dormicum, Haloperidol, event. inf terapie (uvážit!!třetí prostor) V analgetické terapii nutno pokračovat Zvlažování úst, trochu piva, často jen chladnější voda

51 Psychologickéa psychiatrické symptomy

52 Úzkost Většinou částečněovlivnitelná, zesílena nedostatečnou informovaností Psychosociálnípodpora ( otevřenáempatickákomunikace, přítomnost blízkých) Farmakoterapie: benzodiazepinyve standartních dávkách

53 Rizikovéfaktory deprese Výskyt deprese či suicidálních pokusů v osobní či rodinné anamnéze Chyběnípsychosociálnípodpory a zázemí, nedávné stresové události Abuzus alkoholu či jiných drog Nedostatečně kontrolovaná bolest či další symptomy

54 Depresogenněpůsobícíléky antihypertenzíva(metyldopa, některé betablokátory), kortikoidy, antiulceróza (cimetidin, ranitidin) protinádorováchemoterapeutika (vinkristin, vinblastin, prokarbazin, interferon, amfotericin B) psychoaktivnílátky (alkohol, opiáty, amfetaminy, kokain- při odnětí)

55 Suicidiumv paliativnípéči Vážnésuicidálníideace či dokonce pokusy jsou považovány za silný indikátor klinické, neléčenénebo nedostatečněléčenédeprese. Zvláštěvterminálnífázi se tato může projevovat žádostmi o eutanázii. Dle nedávnékanadskéstudie 3 se ukázala prevalence depresivního syndromu u pacientů, udávajících touhu zemřít, více jak 58%, na rozdíl od ostatních, kde byla pouze 7%. V terminálnífázi onemocněnímůže být vyslovenépřání zemřít (ideace) pochopitelnévkontextu danésituace, spojenése strachem zbudoucího, nedostatečněřešených symptomů, zvláštěbolesti, či psychosociálního utrpení. Může být známkou nedostatečnépéče a podpory pacienta i jeho blízkých. Avšak vpřípadě, kdy pacient vyjadřuje pocit, že již život nemá žádný smysl, že neníjiž pro co žít i přes veškerou péči, je důležité se zamyslet nad možností klinické deprese.

56 Differenciální dg. deprese v paliativní péči Nejistota stran terapeutického přístupu u depresivních stavů v paliativní péči vyplývá takéznejednotnosti terminologie a výskytu více klinických stavů(viz. i výše). Rozlišujeme: depresivní náladu- synonymum pro smutek, cítit se mizerně, bez nálady depresivní náladu- jako symptom, většinou reaktivní, kolísá tzv. velkou depresi- jako syndrom a onemocnění zároveň Vedle těchto stavůje nutnépočítat skonkrétními, komorbidněprobíhajícími onemocněními, která jako jeden ze svých důsledků způsobují depresivní ladění až klinickou depresi: Neurologické příčiny- Parkinsonova choroba Cerebrovaskulární- stavy po cévních mozkových příhodách Metabolické-hyperkalcémie, hypokalcémie, urémie, hypo/hyperglykémie, hypoxie, deficit vitamínu B12 Endokrinní- hypothyreoidismus, hyperparathyreoidismus, Addisonova nemoc Autimunní- systémový lupus erythematodes Infekční- hepatitis, HIV infekce event. jiné

57 Symptomy, přispívajícík dg. deprese Změny chuti kjídlu nebo tělesnéhmotnosti, nespavost nebo naopak přílišná spavost Persistujícíúzkost ažpanika, chronickábolesti nereagujícína léčbu, vyjadřovaná přání zemřít, suicidální tendence, žádosti o eutanázii Ztráta energie, koncentrace, únavnost Výraz tváře či tělesného postoje, vyjadřující depresi, strach či úzkost Sociální izolace či snížená komunikativnost, skličující nálada, sebelítost Většinou rychlejšíodpověďna farmakologickou léčbu, ostatnípostupy méně účinné

58 Farmakologickáléčba úzkosti, deprese Anxiolytikumalprazolam0,5-3 mg /den dle projevůa event. nežádoucí sedace citalopramvdávce mg/den (nástup účinku nejdříve po 2 týdnech) dosulepin(prothiaden) mg tbl. ve večernídávce (anxiolytickýa koanalgetický efekt již při nízkých dávkách a nástup antidepresívního účinku i po 1-3 dnech, většinou do týdne, nežádoucíúčinky u pokročile nemocných většinou nejsou významné) antidepresíva s hypnotickým efektem- trazodon(trittico) mg/den večer Při projevech organického psychosyndromu může být efektivní terapie tiapridem v dávce mg/den dle projevů psychomotorickéíhoneklidu ažpaniky, lépe dávkovat vpozdních odpoledních až večerních hodinách (např /N) Nutné je řešení spánkové inverze a jiných spánkových poruch

59 MKN-10 Delirium F05 etiologicky nespecif. organický mozkový syndrom Porušené vědomí a pozornost Vnímání, myšlení, paměť Poruchy psychomotorického projevu- chování Poruchy cyklu spánek- bdění Emocionální poruchy, úzkost, napětí, strach

60 Delirantnístavy akutně vznikající poruchy vědomípozornosti, kognice, vnímání, porušeno je chování Hyper, hypoaktivní a smíšené V terminálnífázi onemocněníse vyskytuje dle dg. a věku ažu 80% pacientů Významným predisponujícímfaktorem je úzkost a deprese-(viz. Kubler-Rossová )

61 Kterésituace v paliativnímedicínějsou predisponující pro rozvoj delirantních stavů? Nádorováonemocněnís primárním či sekundárním postižením mozku Dementní sy. Věk nad 70 latentnímozkovádysfunkce Chronická mozková hypoxemie Neinformovanost o dg. a prognose- spirituální bolest

62 Akutní fáze symptom Název léku vstupní dávka Denní dávka Poznámky Těžký PM neklid s mánií Halucinace, přeludy, sedace, nauzea, zvracení Chlorpromazin (Plegomazin) Haloperidol (nedoceněn ý dosud v ČR) 25 mg (1 amp. i.m.) 50mg= 1ml 25-50mg Vhodný u těžkých poruch chování, s manickou složkou, vyhrazen raději jen pro akutní stavy- KI parkinsonova choroba, IMAO kombinace, hematolog. útlum, KV subkomp. onemocnění, patrnost u glaukomu Běžně až 150 i 300 mg, v palmed vhodně s.c., ale i i.v. d.p. výhodně s MO v injektomatu, antidopaminergní- EP účinky Neklid, i noční, agitovanost, i paranoidní chování tiaprid (Tiapridal) mg i.m., i.v Nastavení dávky probíhá v 3-5 dnech, při vyšší intenzitě příznaků vhodné zahájit parenterálně (i.m.) S výhodou dávkování zesilovat k večeru- např hypnotikum na noc, event. tiaprid /N Výhodou je analgetický doprovodný efekt léku v kombinaci s klasickými analgetiky Akutní neklid, úzkost, panika midazolam (Dormicu) 1ml (amp.)- tj. 5 mg vhodné s.c. podání s minimálním rizikem dechového útlumu a promptním účinkem do 5-10 min.- umožní další- i ošetřovatelskou- manipulaci s pacientem- vhodné i při nutnosti manuálního vybavení stolice jako premedikace, před ošetřením dekubitu apod. Chroničtí alkoholici, těžká delíria s agresí, epilepsie, napětí, emoční tenze, psychopatické jednání Diazepam (Apaurin) 10mg (injekčně 1 amp.) do 30 mg Výhodné rektální podání- viz. i epileptická indikace, jinak i.m., u i.v. podání nebezpečí dechového útlumu- zvláště v komb. s opiáty, užíváme jej výjimečně - jako lék poslední volby při závažném akutním delirantním stavu s nejčastěji fyzickou agresivitou a rizikem ohrožení zdraví pacienta či okolí

63 Stabilizační a preventivní léčba symptom Název léku Počáteční dávka (mg/den) Běžná dávka mg/den Poznámky Halucinace, bludy, agresivita Depresivní ladění Risperidon (Risperdal) citalopram (Seropram) 0,25 0,5 1 1,5 Nutné pomalu zvyšovat dávku, k dispozici i ve formě roztoku Lze užít i při impulzivitě, stereotypním chování, minimální NÚ, je ovšem riziko serotoninového sy. při současné léčbě inhibitory MAO Neklid, i noční, agitovanost, i paranoidní chování, tiaprid (Tiapridal) mg, dle intenzit příznak Nastavení dávky probíhá v 3-5 dnech, při vyšší intenzitě příznaků vhodné zahájit parenterálně (i.m.) S výhodou dávkování zesilovat k večeru- např hypnotikum na noc, event. tiaprid /N Výhodou je analgetický doprovodný efekt léku v kombinaci s klasickými analgetiky Úzkost, strach, napětí, anxiosně depresivní ladění Dosulepin (Protiaden) mg nejlépe ve večerní dávce Nekombinovat s IMAO, anxiolytikum, antidepresívum, vhodná kombinace s opioidy při nasedajícím napětí až depresivním ladění potenciace analgézie u chronických bolestí Nespavost, spánková inverze, sun- down fenomén zolpidem hydrogenta promethazi hydrochlori (dušnost!) 0,5-1 tbl. /N 21-22hod. Nutno ovšem zachovat nefarmakologická doporučení v enviromentálních faktorech, někdy vhodné doplnit alprazolam do večerní medikace v dávce 0,25-1 mg - event. kombinace s tiapridem s odpoledním a večerním maximem dávkování

64 Co je hlavním důsledkem delíriapro pacienta (nejen) v palmed? Doprovázení, možnost vyrovnáníse s onemocněním, prognosou je výrazně omezena Delíriumzásadněmůže změnit vztahy mezi pacientem a jeho blízkými Delíriummůže zkomplikovat následnou bereavementcare, jejížzáklady se vytvářejíjižv průběhu působení týmu v terminální fázi nemoci

65 Předcházenídelirantním stavům Duchovní bezbariérové prostředí Otevřená komunikace s pacientem a rodinou Farmakologickáintervence-tiapridal, prothiaden, citalopram, alprazolam, midazolam(např. krátkodobévýkony), analgetika- intervenční analgetická léčba

66 Terminální fáze nemoci Člověk umírátolikrát, kolikrát ztrácísvoje nejbližší.

67 Paliativnímedicína pro praxi Sláma, Kabelka, Vorlíček, Galén 2007 Terminálnífáze -umírání-poslednídny a hodiny života, kdy dochází nevratnému selhávánílidského organizmu Konečnáfáze jedinečného lidského života, kterámásvou psychologickou, sociálnía spirituální dimenzi

68 Umírání? Náhle a nečekaně(úrazy, otravy, akutníinfarkt myokardu, plicníembolie nebo mozková příhoda). Zde jsou indikovány postupy urgentní a intenzivní medicíny. Očekávanévyústěníznámé, pokročilé, kauzálněneovlivnitelnéchoroby (např. metastázujícíkarcinom). Smrti předcházízhoršeníklinického stavu, kterémůže trvat několik vteřin ažminut(masivníkrvácenízkarotidy, plicníembolie), několik hodin(krvácenído GIT, oběhovéselháníu sepse při bronchopneumonii) nebo několik dní (narůstající intrakraniální hypertenze, jaterní encefalopatie atd.). Právě u této skupiny nemocných jsou nejvíce rozpracovány postupy paliativní péče. Rozpoznání nevratného charakteru orgánového selhávání a zhoršování klinického stavu (stanovení diagnózy umírání ) obtížné- např. polymorbidní nemocnívysokého věku, nemocnísichs, CHOPN, terminálnístádia jaternícirhózy atd.). Přehodnocení pacienta z kriticky nemocného na terminálně nemocného a z toho plynoucí přechod z kurativního přístupu na přístup paliativní musí nejednou lékařprovést během několika dní, někdy několika hodin. To vyžaduje od lékaře a sestry zkušenost a velice pozornéhodnoceníklinického stavu nemocného a jeho odpovědi na podávanou léčbu. Přechod zkurativního na paliativnípřístup by neměl být pouze jednostranným rozhodnutím lékaře. Podle situace by měly být zohledněny přánía preference pacienta a jeho rodiny.

69 Příznaky terminálnífáze Narůstajícícelkováslabost a únava, pacient nevstávázlůžka, prodlužujíse periody denního spánku, stává se více závislým na cizí pomoci Ztrácízájem o svéokolí, vzdaluje se od vnějšího světa, často desorientace, někdy halucinace Odmítání jídla a pití( někdy nauzea, neschopnost cokoliv polknout) Nepravidelnosti dýchání( apnoické pauzy, Cheyne-Stokesovo dýchání) Chrčivédýchání( obvykle neníprojevem plicního edému ale kumulace sekretu v dýchacích cestách) Oligurie až anurie. Může dojít k močové retenci. Změny habitu, zřetelněna kůži ( zašpičatěnínosu -facies Hippocratica, periferní cyanóza na končetinách, mramorovaná kůže)

70 Otázky? Jaký je stav pacientova základního onemocnění? Jakéjsou jeho funkčnírezervy? Jak reagoval v minulosti na léčbu podobných zhoršení stavu? Jakou zátěža jakárizika je pacient ochoten podstupovat při minimálnípravděpodobnosti na úspěšný výsledek? Neníjižpacient nemocído témíry udolán, že je pro něj smrt očekávaným vysvobozením? (respekt k pacientově autonomii) Jaký je názor pacientovy rodiny? Je klinicky a eticky ospravedlnitelnévyužitínákladných postupůintenzivnímedicíny, kterévšak život nemocného prodlouží pouze o několik dnů nebo týdnů? (spravedlivé využíváníomezených zdrojů).

71 Reverzibilnípříčiny a léčebný plán Dehydratace Hyperkalcémie Hypoglykémie Hyponatremie, hypernatremie, hypokalemie, hypomagnezemie Anémie Urémie Ikterus a jaterní encefalopatie Infekce Intrakraniální hypertenze Kardiální dekompenzace. Obstrukce dýchacích cest Těžká deprese Nežádoucí účinky léků( opioidy, benzodiazepiny, antidepresiva) Sláma, Kabelka, Vorlíček, Paliativní medicína pro praxi, Galén, 2007

72 Sedacea kvalita života Jaké povahy je stres ( utrpení) terminálně nemocného? Refrakterní tělesné symptomy? Úzkost, deprese? Existenciální(duchovní) strádání? Je sedacesoučástíproblému nebo součástířešení? Multidisciplinární přístup!

73 Role silných opioidů Jsou indikovány pro léčbu bolesti a dušnosti Podávat silnéopiodys primárním záměrem sedace( např. při agitovanosti) je zcela nevhodné- MORFIN není lékem pro řešení terminálního delíria Podávat silnéopioidy( morfin) rutinně, protože pacient umírá, není racionální O.Sláma

74 Bolest v terminálnífázi Různádynamika bolestív terminálnífázi - progrese tumoru, hyperkalcemie, ztížené-nepravidelnéužíváníanalgetik, dekubity, úzkost a strach z umírání, dehydratace, snížená pohyblivost- imobilizační sy., kachexie - výrazná spirituální a psychosociální složka - Neopomenutelná složka bolesti smíšené s úzkostí a strachem u blízkých pacienta O.Sláma

75 Principy hodnoceníbolesti jsou obdobné, jako u pac. se změnou vědomí Důležité otázky: Aplikační cesta analgetik? Vhodnost sedace? Dalšísymptomy? Názor blízkých pacienta?

76 Častépraktickékombinace u terminálněnemocných Morfin většinou s.c. aplikace, u imobilních dle dávky event. injektomat(od asi 100 mg/den vhodnějšíz hlediska farmakodynamikya kinetiky-účinnosti léčby), u pac. s PEG pohodlně roztok MO, event. i kombinovat Dormicum, haloperidol, degan-i s MO v jednéstříkačce, evsamostatně-často například degana haloperidola morfin každý zvláštˇ vlastním křidélkem - př. počáteční kombinace při převedení na injektomat: -morfin 180 mg (18 ml) -haloperidol2 ml (2 amp) do stříkačky 20ml s.c. injektomatem 0,7 ml/hod. ( na 24 hod.)

77 Finálnífáze vlastníokamžik smrti Důstojný odchod z tohoto světa Z pohledu nejbližších: Informace o úmrtí způsob telefonického sdělení? - Usnadněnínásledného prožívánítruchlenía vyrovnávání se se ztrátou - Možnost důstojného rozloučení - Možnost odpuštění - Emoční doprovod - Pocit podpory okolí, porozumění, možnost následné komunikace, uvolnění

78 Fáze procesu truchlení Šok- minuty až týdny- protest, nevěřícnost, očekávání návratu zemřelého Období akutního dyskomfortu a sociální izolace- týdny ažměsíce-vzpomínky na zemřelého, izolace od ostatního světa, vlnovitě přicházející tělesné příznaky, distress, hněv, irritabilita, pocity viny, ztráta cílůa motivace Restituce až reorganizace měsíce až rokyrozloučení se starou a nalezení nové sociální role, vztahů

79 Důležitáúloha truchlenípro pozůstalé: Přijmout ztrátu jako realitu Prožít zármutek Zadaptovat se ve světě bez zemřelého Citověse odpoutat od zemřelého, investovat do jiných vztahů

80 Komplikované(patologické) truchlení - rozdíl je především v intenzitě a délce trvání reaktivních příznaků 1. Chronickéreakce obvykle se uvádíhranice 1 roku 2. Opožděné reakce 3. Excesivní reakce přehnané 4. Larvovanéreakce deprese (rozdíl truchlenía deprese!), závislosti, hypochondrickésymptomy, fobie, záchvaty paniky, intenzivnípocity viny, suicidální pokusy, různé formy duševních poruch 5. Absence truchlení

81 Životní jistoty aneb základy paliativní péče Salzburg, EPEC 9/2003

82 Kontakty: prim. MUDr. Ladislav Kabelka, Ph.D. předseda České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP Jiráskova Rajhrad Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa, Rajhrad, Jiráskova 47, Sláma, Kabelka, Vorlíček: Paliativní medicína pro praxi, Galén 2007 Děkuji za pozornost