ZÁVAZNÁ PIHLÁŠKA LETNÍ STANOVÝ TÁBOR 2011

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "ZÁVAZNÁ PIHLÁŠKA LETNÍ STANOVÝ TÁBOR 2011"

Kristina Konečná
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Poadatel: PS SMR, Alberta Kuery 8/1199, Ostrava-Jih; I: vedoucí PS SMR: Ing. Robert Kimer hospodá PS SMR: Ing. Roman Procházka osobní údaje úastníka: píjmení: jméno: datum narození: rodné íslo *): ulice.p. /.o.: PS: obec, msto: zdravotní pojišovna úastníka: *)... pro pípad ošetení ve zdravotnickém zaízení osobní údaje rodi úastníka: zdravotní stav úastníka: píjmení a jméno matky: telefonní íslo: píjmení a jméno otce: telefonní íslo: termín tábora: hlavní vedoucí telefonní íslo I. Turnus **) Hana Rašovská II. Turnus **) Petr Košák Kapacita turnusu je 60 dtí. V pípad, že bude Vaše pihláška nad tento limit, budete informováni em, pípadn telefonicky. cena tábora: **)... zakížkujte jednu z možností platební podmínky: K **) standardní cena K **) cena pro registrované leny PS SMR platící lenské píspvky K **) cena pro sourozence (leny jedné domácnosti) bankovní spojení: / 0300 eskoslovenská obchodní banka, a.s. Poštovní spoitelna variabilní symbol: V pípad tisku nevyplnné pihlášky variabilní symbol vymažte a vyplte po vytištní run. (ostatní informace k platb viz strana 3) prohlášení: Tímto závazn pihlašuji své dít na tábor poádaný PS SMR v Široké Niv okres Bruntál. Podle zákona 101/2000 Sb., o ochran osobních údaj souhlasím s tím, aby osobní, citlivé a zvláš citlivé údaje uvedené na této ZÁVAZNÉ pihlášce byly používány a zpracovány pro pípravu a realizaci program pro dti a mládež. Souhlasím s tím, že v prbhu tábora bude poadatel provádt fotografickou dokumentaci prbhu tábora a vytvoené fotografie zveejní pro reportážní, propaganí a jiné úely související s inností a posláním sdružení. V dne podpis rodie (zákonného zástupce) strana 1/5

.. pro pípad ošetení ve zdravotnickém zaízení osobní údaje rodi úastníka: zdravotní stav úastníka: píjmení a jméno matky: telefonní íslo: e-mail: píjmení a jméno otce: telefonní íslo: e-mail: termín

2 Zdravotní zpsobilost dítte k úasti na letním stanovém táboe píjmení a jméno: datum narození: adresa bydlišt: ÁST A Posuzované dít k úasti na letním stanovém táboe a) je zdravotn zpsobilé ***) b) není zdravotn zpsobilé ***) c) je zdravotn zpsobilé za podmínek (s omezením) ***) ad c) Posudek je platný 12 msíc od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v prbhu této doby nedošlo ke zmn zdravotní zpsobilosti. ***)... zakížkujte jednu z možností ÁST B Potvrzení o tom, že dít a) se podrobilo stanoveným pravidelným okováním ANO / NE b) je proti nákaze imunní c) má trvalou indikaci proti okování (typ/druh) d) je alergické na e) dlouhodob užívá léky (typ/druh/dávka) datum vydání posudku podpis a razítko lékae Pouení: Protiásti A) tohoto posudku je možno podat podle ustanovení 77 odst. 2 zákona. 20/1966 Sb., o péi o zdraví lidu, ve znní pozdjších pedpis, návrh na jeho pezkoumání do 15 dn ode dne, kdy se oprávnné osoby dozvdly o jeho obsahu. Návrh se podává písemn vedoucímu zdravotnického zaízení (pop. lékai provozujícímu zdravotnické zaízení vlastním jménem), které posudek vydalo. Pokud vedoucí zdravotnického zaízení (pop. léka provozující zdravotnické zaízení vlastním jménem) návrhu nevyhoví, pedloží jej jako odvolání odvolacímu orgánu. Dležité informace o zdravotním stavu úastníka. Uve te, prosím, takové údaje, na které bychom mli brát ohled pi plánování programu tábora (nap. omezení v bhu, zdravotní komplikace, je-li dít neplavec, apod.). strana 2/5

3 platební podmínky: V cen tábora je zahrnuta strava, pitný režim, ubytování, doprava a pojištní. bankovní spojení: / 0300 eskoslovenská obchodní banka, a.s. Poštovní spoitelna Variabilní symbol (VS) je poteba vytvoit následujícím zpsobem (musí vzniknout desetimístné íslo) poadové íslo turnusu (01, 02) + prvních šest ísel rodného ísla dítte píklad: Dít pojede na druhý (tj. v termínu ) turnus a jeho rodné íslo je / ####. Variabilní symbol bude tedy vypadat takto Pokud nebude pi platb variabilní symbol uveden, pípadn bude uveden chybn, nebude možné jednoznan piadit platbu ke konkrétnímu dítti. Do popisu pro píjemce, prosím, uve te píjmení a jméno dítte. zpsob platby: bankovním pevodem (nejlevnjší, nejpehlednjší a námi nejvíce preferovaný zpsob úhrady) vkladem na úet poštovní poukázkou typu A termíny splatnosti: nejzazší termín splatnosti pro I. turnus nejzazší termín splatnosti pro II. turnus Dívjší platby jsou vítány, dáváte nám více asu na pehledné zpracování. storno poplatky: 20% pi odhlášení dítte z úasti na táboe mén jak 14 dn ped nástupem zamstnavatel - objednávky, potvrzení: 30% pi odhlášení dítte z úasti na táboe mén jak 5 dn ped nástupem 50% pi odhlášení dítte z úasti na táboe mén jak 2 dny ped nástupem nebo pi nenastoupení dítte na daný turnus Pokud budete požadovat vystavení faktury pro Vašeho zamstnavatele, a nám pošle objednávku a my vystavíme fakturu a pošleme zamstnavateli. Objednávku mžete poslat i Vy. V obou pípadech musí objednávka obsahovat následující informace: - úplný název spolenosti - píjmení a jméno dítte - sídlo spolenosti - termín Vámi vybraného turnusu - I a DI spolenosti - datum narození dítte Pokud Váš zamstnavatel požaduje potvrtení o úasti na táboe a potvrzení o zaplacení, pošlete nám formulá. Vyplnný a potvrzený jej odešleme na požadovanou adresu. V pípad, že Váš zamstnavatel nepožaduje potvrzení na vlastním formulái, staí poslat písemnou žádost, potvrzení vyhotovíme a rovnž jej odešleme na požadovanou adresu. strana 3/5

Variabilní symbol bude tedy vypadat takto 1102990101 Pokud nebude pi platb variabilní symbol uveden, pípadn bude uveden chybn, nebude možné jednoznan piadit platbu ke konkrétnímu dítti.

4 informace o táboe: adresa: LST PS SMR Široká Niva Široká Niva, okres Bruntál odjezdy: I. turnus sraz v 9 00 hod II. turnus na parkovišti u vlakového nádraží Ostrava - Vítkovice odjezd autobusu v hod píjezdy: I. turnus píjezd autobusu ve hod II. turnus na parkovišt u vlakového nádraží Ostrava - Vítkovice téma tábora hlavní vedoucí mobilní telefon I. turnus STAR WARS Hana Rašovská II. turnus STAROVKÉ ECKO Petr Košák doporuení: Drazn nedoporuujeme, aby si dti na tábor braly cenné vci, jako jsou mobilní telefony, pehrávae a jiné. Mobilní telefony a podobná zaízení narušují chod stanového tábora v pírod a zárove hrozí ztráta i poškození tchto zaízení, za což nenese provozovatel žádnou zodpovdnost. V pípad nutnosti telefonického kontaktu s díttem mžete využít kontaktní telefonní íslo (nutno brát zetel na skutenost, že vzhledem k programu tábora nemusí být dít vždy dostupné). Návštvy rodi na táboe nedoporuujeme, a to z dvod narušení programu a stesku dtí po odjezdu rodi. Bližší informace k návštvám Vám poskytne píslušný hlavní vedoucí turnusu. korespondence: adresa: PS SMR Ing. Roman Procházka Bohumínská 437/ Ostrava-Slezská Ostrava Závaznou pihlášku (stranu 1 a 2) pošlete co nejdíve na výše uvedenou adresu. termíny: I. turnus doporuený termín pro zaslání pihlášky II. turnus doporuený termín pro zaslání pihlášky Pihlášky zaslané po tomto datu nemusí být v pípad naplnní kapacity akceptovány. Veškerou korespondenci (pihlášky, objednávky, žádosti o potvrzení apod.) posílejte na výše uvedenou adresu. Objednávky, žádosti a jakékoli dotazy mžete posílat i na výše zmínnou ovou adresu. strana 4/5

turnus STAR WARS Hana Rašovská 776 712 423 II.

5 Potvrzení o bezinfeknosti Já,, jako zákonný zástupce dítte píjmení: jméno: datum narození: rodné íslo: ulice.p. /.o.: PS: obec, msto: estn prohlašuji, že dít netrpí v den odjezdu na tábor žádnou infekní chorobou. Není mi též známo, že by v posledních dvou týdnech pišlo mé dít do styku s osobami, které onemocnly penosnou nemocí. Jsem si vdom(a) právních následk, které by m postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé. V dne podpis zákonného zástupce Toto potvrzení musí být opateno datem nástupu dítte na tábor. Odevzdejte toto potvrzení u odjezdu odpovdné osob spolu s kartikou pojištnce. zde odstihnte doporuený seznam vcí na letní tábor Žádáme Vás o dostatené vybavení dtí náhradním obleením. Pokud je to možné, opatete obleení i ostatní vci iniciálami dítte. pro pobyt v táboe hygienické poteby a jiné - spacák, karimatka, polštáek - runík, mýdlo, šampón - ešus tídílný (velký, malý, víko) - zubní pasta, kartáek na zuby - plechový hrnek, lžíce, lžika, utrka - pípravek proti klíšatm (hmyzu) - baterka, náhradní baterie - slunení brýle, heben - opalovací krém, krém na ruce obuv - kapesníky, toaletní papír - 2x pevná sportovní obuv, lehká letní obuv - pytel na špinavé prádlo - nepromokavá obuv (gumáky), boty do vody ostatní obleení - malý batoh na výlety - ponožky, spodní prádlo (v dostateném množství) - utora (plastová láhev na pití), kapesní nž - teplé pyžamo (tepláky, mikina) - zápisník, psací poteby - bunda, pláštnka - dopisní obálky, známky, seznam adres - kalhoty, kraasy - oblíbenou knihu, malé hry (pexeso, karty, šachy) - svetr, mikiny, trika - tepláky, tepláková souprava - kapesné dle uvážení (doporuujeme K) - kšiltovka - šátek - kostým dle tématu strana 5/5

Jsem si vdom(a) právních následk, které by m postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé. V dne podpis zákonného zástupce Toto potvrzení musí být opateno datem nástupu dítte na tábor.

Podobné dokumenty

ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA LETNÍ STANOVÝ TÁBOR 2012

ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA LETNÍ STANOVÝ TÁBOR 2012 Pořadatel: PS SMĚR, Bohumínská 437/42, 710 00 Ostrava - Slezská Ostrava; IČ: 44941234 vedoucí PS SMĚR: Petr Košák 737 501 029 bennz@email.cz hospodář PS SMĚR: Ing. Roman Procházka 777 823 041 servus.bambus@seznam.cz