Jednohodinový a dvouhodinový algoritmus pro rule-out a rule-in diagnostiku akutního infarktu

Transkript

1 Prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc., MUDr. Janka raneková, Ph.D. Pracovištì laboratorních metod IKEM Praha a 3. lékaøská fakulta UK Praha Jednohodinový a dvouhodinový algoritmus pro rule-out a rule-in diagnostiku akutního infarktu myokardu s využitím vysoce senzitivních metod stanovení srdeèních troponinù Úvod Podíl pacientù s pøíznaky typickými pro akutní infarkt myokardu (AIM) na urgentních pøíjmech je mezi 5 10 % a tvoøí až 25 % pøijímaných pacientù v Evropì a USA (Druey, 2015). Nicménì kolem 80 až 90 % pacientù s podezøením na AIM má jinou koneènou diagnózu (Druey, 2015, Jaeger, 2016). Stanovení troponinù je v souèasné dobì nezpochybnitelnou souèástí diagnostického procesu u akutního koronárního syndromu, pøedevším s cílem vylouèit pacienty bez onemocnìní myokardu a identifikovat pacienty s NSTEMI infarktem nebo dalšími srdeèními problémy ( riedecký, 2015). Univerzální definice infarktu myokardu Univerzální definice infarktu myokardu vyžaduje detekci vzestupu a/nebo poklesu srdeèního biomarkeru, preferenènì troponinu mìøeného vysoce senzitivními metodami, s minimálnì jednou hodnotou nad 99. percentilem horního referenèního limitu a minimálnì s jednou z následujících podmínek: l pøíznaky ischemie; l nové nebo pøedpokládanì nové signifikantní zmìny ST-T vlny, nebo blok levého raménka na 12svodovém EKG; l l l vývoj patologických Q vln na EKG; dùkazy nových nebo pøedpokládanì nových známek ztráty viabilního myokardu, nebo abnormality pohyblivosti stìn myokardu pomocí zobrazovacích metod a intrakoronární trombus zjištìný angiograficky nebo pøi pitvì. Typy infarktu myokardu Podle univerzální definice infarktu myokardu z roku 2012 se rozlišuje pìt (resp. šest) typù: Typ 1: spontánní infarkt myokardu jako dùsledek ruptury plátu nebo dalších procesù v luminu cévy, které vedou ke vzniku intraluminárního trombu a nekróze myokardu; Typ 2: infarkt myokardu jako sekundární dùsledek ischemické nerovnováhy mezi požadavky na pøísun kyslíku a dodávkou kyslíku do myokardu, typicky pøi anémiích, koronárním spasmu, endoteliální dysfunkci, pøi dysrytmiích, respiraèním selhání, hypo- a hypertenzi s hypertrofií levé komory nebo bez ní; Typ 3: infarkt myokardu vedoucí ke smrti pacienta, bez možnosti zmìøit koncentrace biomarkerù; Typ 4a: infarkt myokardu se vztahem k perkutánním koronárním intervencím, arbitrárnì definovaný jako stav s pøekroèením pìtinásobku 99. percentilu koncentrace troponinù (výchozí hodnota pod 99. percentilem) nebo jako stav se vzestupem koncentrace troponinù o více než 20 % (výchozí hodnota koncentrace troponinù je zvýšená, je stabilní nebo klesá), s definovanými klinickými pøíznaky; Typ 4b: infarkt myokardu se vztahem k trombóze stentu; Typ 5: infarkt myokardu se vztahem k operaènímu zákroku na cévách (bypass), se vzestupem koncentrace troponinù nad desetinásobek 99. percentilu (výchozí hodnota pod 99. percentilem). Pùvodní text univerzální definice (Thygesen, 2012) uvádìl: Detection of a rise and/or fall of cardiac biomarker values [preferably cardiac troponin (ctn)]. Výše je již uvedena aktualizovaná verze podle ESC Guidelines (Roffi, 2016), kde je drobná, leè významná zmìna: Detection of an increase and/or decrease of a cardiac biomarker, preferably high-sensitivity cardiac troponin, with at least one value above the 99th percentile of the upper reference limit. Pomìrnì neš astná formulace týkající se increase and/or decrease a 99th percentile of the upper reference limit je dána historickým vývojem univer- 8 Labor Aktuell 02/16

2 zální definice a není nutné ji podrobnì rozebírat. Je jen potøebné si uvìdomit, že pøipustíme-li vzestup a/nebo pokles, je možné u èásti pacientù najít stejné hodnoty, pokud jsou dvì po sobì jdoucí vyšetøení provedena v delším (tj. vícehodinovém) èasovém odstupu a po poèáteèním vzestupu byl zjištìn pokles a naopak. Také z tohoto dùvodu je kratší interval mezi odbìry výhodnìjší, samozøejmì za pøedpokladu používání vysoce senzitivních metod stanovení troponinù. Diskuse o jednotlivých typech infarktu myokardu je mimo rámec tohoto sdìlení. Je ale skuteèností, že použitím rùzných metod s rùznou citlivostí se stalo napøíklad univerzální kritérium periprocedurálního infarktu myokardu pøi 5násobném zvýšení biomarkeru po výkonu na cévì (PCI, typ 4a) nebo 10násobném zvýšení po CABG (typ 5) velmi nepøesným. Pochybuje se také o typu infarktu 2, jakožto o vágním, patofyziologicky nepøesnì definovaném pojmu (Collinson, 2015). Rychlá diagnostika infarktu myokardu na urgentním pøíjmu je nutná, pøièemž klíèovou roli hraje: l analytická senzitivita laboratorních testù pro mìøení troponinù (v souèasné dobì pouze tzv. vysoce senzitivní metody, schopné vydávat èíselné výsledky u více než 60 % zdravé populace); l rychlost odezvy laboratoøe (do 30 minut od dodání biologického materiálu); l správná indikace vyšetøení a správná interpretace podle vhodnì zvoleného algoritmu. dvou vzorkù krve, pøi pøijetí a za jednu hodinu. V algoritmu jsou uvedeny specifické postupy pro tøi druhy testù (hs-ctnt Elecsys, hs-ctni Architect a hs-ctni Dimension Vista) s pøesnými hodnotami cut- -off pro rule-in a rule-out diagnostiku. Jednohodinový algoritmus je popsán v ESC Guidelines 2015 jako alternativa ke klasickému tøíhodinovému algoritmu, který byl poprvé uveden pro hs-ctn v ESC Guidelines v roce Vychází se pøitom z faktu, že je k dispozici kvantitativní test kontinuálního charakteru, kdy se pravdìpodobnost infarktu zvyšuje s rostoucí koncentrací troponinu, a dále z pøedpokladu, že èasné absolutní zmìny koncentrace za jednu hodinu od prvního odbìru krve jsou prediktorem zmìn za 3 nebo 6 hodin a pøidávají tak diagnosticky cennou informaci. Princip algoritmu je založen na tøech zónách: l zóna rule-out, pro vylouèení infarktu myokardu, s velmi vysokou hodnotou negativní prediktivní hodnoty; l observaèní zóna, kde není pøítomnost infarktu myokardu možné potvrdit nebo vylouèit; l zóna rule-in, pro identifikaci pacientù s vysokou pravdìpodobností pøítomnosti infarktu myokardu. Obrázek 1 ukazuje princip jednohodinového algoritmu podle ESC Guidelines 2015 pro hs-ctnt Elecsys Roche (Roffi, 2016). Zajímavé je použití dvou cut-off hodnot, resp. definic kritérií pro zaøazení do zóny rule-in nebo rule-out. Kritéria se kombinují s využitím logických operátorù AND a OR. V pøípadì zóny rule-out je zvolena velmi nízká koncentrace troponinù v odbìru pøi pøijetí nebo (OR) hodnota pøi pøijetí pod 99. percentilem a souèasnì (AND) velmi nízká hodnota delta koncentrace za jednu hodinu. V pøípadì rule-in zóny je zvolena vyšší koncentrace pøi pøijetí nebo (OR) vyšší hodnota delta za hodinu od pøijetí. Obrázek 1 ukazuje použití cut-off hodnot v jednohodinovém algoritmu pro hs-ctnt (Elecsys). Porovnání s ostatními cut-off hodnotami viz tabulka 1. Jak vyplývá z tabulky 1, hodnoty pro rule-in a rule-out diagnostiku jsou závislé na použité diagnostické soupravì. Použití dvou diagnostických hranic vyžaduje speciální výpoèty pozitivní a negativní prediktivní hodnoty, senzitivity a specifiènosti. Prodloužení èasového intervalu v rámci rule-out diagnostiky mùže vést k prodlužování pøíjmové procedury, indikuje další zbyteèná vyšetøení a zvyšuje neklid pacienta i personálu na urgentním pøíjmu, zatímco prodloužení intervalu pro rule-in diagnostiku ohrožuje pacienta. Jednohodinový algoritmus vyšetøení u pacientù s podezøením na NSTEMI infarkt myokardu Evropské ESC Guidelines 2015 (Roffi, 2016) uvádìjí jako novinku tzv. jednohodinový algoritmus. Je založen na odbìru Obr. 1: Princip jednohodinového algoritmu pro hs-ctnt (ESC Guidelines 2015, modifikováno) Tab. 1: Postup pøi podezøení na NSTEMI infarkt myokardu Rule-out: koncentrace v èase 0 < A OR [koncentrace v èase +1 hodina < B AND delta koncentrace mezi èasem 0 a 1 hodina < C] Rule-in: koncentrace v èase 0 D OR delta koncentrace mezi èasem 0 a 1 hodina E Nesplní-li pacient kritéria pro rule-out nebo rule-in zónu, je zaøazen do tzv. observaèní zóny. Labor Aktuell 02/16 9

3 Základní pojmy v rozhodovacích situacích se dvìma limity pro rule-out a rule-in diagnostiku Obrázek 2 popisuje klinickou situaci použití jednohodinového algoritmu. Dvì populace (vlevo populace bez infarktu myokardu, vpravo populace s infarktem myokardu) se v hodnotách hs-ctn pøekrývají. Situace na obrázku je ponìkud zjednodušená, protože cut-off hodnota pro rule-out a cut-off hodnota pro rule-in diagnostiku nejsou tvoøeny jednou èíselnou hodnotou koncentrace troponinu, ale obì cut- -off hodnoty mohou být reprezentovány složenou funkcí (napøíklad hodnota pøi pøijetí pod urèitou koncentraci ctn OR hodnota pøi pøijetí pod jinou koncentraci ctn AND delta koncentrace mezi hodnotou pøi pøijetí a za hodinu pod jinou hodnotou rozdílu ctn). Populace pacientù bez infarktu má èást pacientù (A) pod dolní rozhodovací mezí, èást pacientù (B) v observaèní zónì a malou èást pacientù (C) nad horní rozhodovací mezí. Analogicky má populace pacientù s infarktem èást pacientù (D) nad horní rozhodovací mezí, èást v observaèní zónì (E) a èást pacientù ( ) pod dolní rozhodovací mezí. Poznamenejme, že jak dolní, tak horní rozhodovací mez nejsou tvoøeny jednou èíselnou hodnotou, ale mohou být složeny z kombinace hodnot pøi pøijetí a/nebo ze zmìny koncentrace hs-ctn za jednu hodinu, jak bylo uvedeno výše. Použití dvou rozhodovacích metod vyžaduje jiné výpoèty parametrù diagnostické efektivity, než je tomu u jednoduchých postupù s jednou diskriminaèní mezí: negativní prediktivní hodnota charakterizuje jistotu vylouèení infarktu pøi hodnotì hs-ctn pod dolní rozhodovací mezí, pozitivní prediktivní hodnota jistotu infarktu pøi výsledku nad horní rozhodovací mezí, senzitivita popisuje frekvenci výsledkù nad dolní rozhodovací mezí u pacientù s AIM a specifiènost popisuje frekvenci výsledkù pod horní rozhodovací mezí u pacientù bez infarktu. Podrobnìji popisujeme parametry diagnostické efektivity v následujících odstavcích. Negativní prediktivní hodnota Klinický význam: vysoká negativní prediktivní hodnota (NPV) je potøebná v situacích, kdy je nutné bezpeènì identifikovat pacienty bez vyhledávané nemoci. V pøípadì rule-in diagnostiky akutního infarktu myokardu pøi použití dvou cut-off Výpoèet: vychází pouze z negativních hodnot testu, tedy pøi rule-out diagnostice s observaèní zónou jde o pomìr mezi osobami s negativním výsledkem bez choroby (non-aim) a všech osob s negativním výsledkem. Na obrázku 1 je tedy hodnota NPV = A/(A+ ). Pozitivní prediktivní hodnota Klinický význam: vysoká prediktivní hodnota (PPV) není v algoritmu urgentních situací pøíliš podstatná, využívá se vyšší cut-off hodnota. Její nastavení se mùže øídit napøíklad pravdìpodobností infarktu myokardu odvozenou ze studií, kapacitou lùžkového zaøízení, kam je možné pacienty s pøekroèením cut-off hodnoty v rámci rule-in diagnostiky okamžitì odeslat. V jednohodinovém algoritmu je horní cut- -off hs-ctnt nastaven na 52 ng/l pro koncentraci pøi pøijetí nebo hodnotu delta koncentrace 5 a více ng/l za 1 hodinu. Hodnoty PPV jsou v jednohodinovém algoritmu nejnižší ze sledovaných ukazatelù diagnostické efektivity (tabulka 4). Statistický význam: jde o pravdìpodobnost infarktu myokardu v pøípadì pozitivního testu, tj. v rámci rule-in diagnostiky pøi pøekroèení horní hodnoty cut-off. Výpoèet: vychází pouze z pozitivních hodnot testu, tedy pøi rule-in diagnostice s observaèní zónou jde o pomìr mezi osobami s infarktem, u nichž došlo k pøekroèení horní hodnoty cut-off (AIM), a všech osob s výsledkem nad horní hodnotou cut-off. Na obrázku 1 je tedy hodnota PPV = D/(C+D). Obr. 2: Popis diagnostické situace se dvìma rozhodovacími mezemi. Populace pacientù bez infarktu je tvoøena skupinami (zleva) A, B a C, populace pacientù s NSTEMI infarktem je tvoøena skupinami (zprava) D, E a. hodnot se pro tyto úèely využívá dolní cut-off a jeho nastavení musí být natolik nízké, aby se pod hodnotou dolní cut-off meze prakticky nevyskytovaly osoby s infarktem. V jednohodinovém algoritmu jsou tyto hodnoty napøíklad 5 ng/l pøi pøijetí nebo 12 ng/l pøi pøijetí, ale za podmínky nízké hodnoty delta koncentrace (za 1 hodinu od pøijetí delta ménì než 3 ng/l). Z tabulky 4 vyplývá, že hodnoty NPV jsou v jednohodinovém algoritmu nastaveny na hodnoty blízké 100 %. Statistický význam: jde o pravdìpodobnost vylouèení nemoci v pøípadì negativního testu, tj. v rámci rule-out diagnostiky pøi nedosažení dolní hodnoty cut-off. Senzitivita Klinický význam: senzitivita u algoritmu s observaèní zónou charakterizuje pacienty s infarktem, kteøí nemají výsledek pod dolní hodnotou cut-off. V jednohodinovém algoritmu je snaha nastavit senzitivitu na co nejvyšší hodnotu (spoleènì s co nejvyšší hodnotou NPV). Statistický význam: pravdìpodobnost výsledku nad dolní hodnotou cut-off u pacientù s AIM. Výpoèet: poèítá se pouze u osob s infarktem jako pomìr pacientù s AIM nad dolní hodnotou cut-off a všech pacientù s AIM. Podle obrázku 1 je senzitivita = (D+E)/(D+E+ ). Specifiènost Klinický význam: specifiènost v pøípadì 10 Labor Aktuell 02/16

4 algoritmu s observaèní zónou charakterizuje poèet pacientù bez infarktu myokardu, kteøí nemají pozitivní výsledek, v tomto pøípadì nemají pozitivní výsledek nad vyšší cut-off. Specifiènost se tedy poèítá pro pacienty bez infarktu jak v observaèní zónì, tak v zónì rule-out. Statistický význam: jde o pravdìpodobnost výsledku pod horní hodnotou cut-off u pacientù bez AIM. Výpoèet: poèítá se pouze u osob bez AIM jako pomìr pacientù bez AIM pod horní hodnotou cut-off a všech pacientù bez AIM. Podle obrázku 1 je specifiènost = (A+B)/(A+B+C). Prevalence AIM v observaèní zónì Klinický význam: Observaèní zóna by mìla zahrnovat ménì pacientù s AIM, aby se péèe o tyto pacienty zbyteènì neodkládala. Na druhé stranì vyšší poèet pacientù bez AIM mùže zpomalovat diagnostický proces na urgentním pøíjmu. V jednotlivých studiích (tabulka 4) byla prevalence AIM v observaèní zónì mezi 8 až 23 %. Výpoèet: urèí se jako podíl pacientù s infarktem a všech pacientù v observaèní zónì, tedy E/(B+E). Jednohodinový algoritmus vychází ze studií, které jsou charakterizovány v tabulkách 2 až 4. Tabulka 2 ukazuje studované populace jednohodinového algoritmu, tabulka 3 testované troponiny a testovaná rozhodovací kritéria jednohodinového algoritmu. Tabulka 4 zachycuje diagnostickou efektivitu v uvedených studiích jednohodinového algoritmu. Tab. 2: Studované populace jednohodinového algoritmu Tab. 3: Testované troponiny a testovaná rozhodovací kritéria jednohodinového algoritmu Labor Aktuell 02/16 11

5 Tab. 4: Diagnostická efektivita jednohodinového algoritmu v dílèích studiích Dvouhodinový algoritmus Reichlin (Reichlin, 2015) ve své práci o dvouhodinovém algoritmu upozornil na výhrady vùèi bezpeènosti použití jednohodinového algoritmu v rùzných situacích urgentních pøíjmù a rovnìž na praktiènost použití jednohodinového algoritmu. Navrhl proto dvouhodinový algoritmus s využitím hs-ctnt Roche na datech studie APACE. Podobnì byla provìøena efektivita dvouhodinového algoritmu opìt na datech studie APACE, ale s využitím nikoli hs-stanovení, ale pomocí senzitivní metody pro stanovení ctni (Druey, 2015). Cílem této práce bylo ovìøit, zda se mùže dvouhodinový (ale i jednohodinový) algoritmus použít i s tímto testem ( sensitive ctni assay ). Údaje z literatury o dvouhodinovém algoritmu jsou uvedeny v tabulkách 5 až 7. Diskuse Èást studií byla provedena na pacientech studie APACE (Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndrome Evaluation). Šlo o po sobì jdoucí pacienty z urgentního pøíjmu s pøíznaky akutního infarktu myokardu. Z této databáze pacientù èerpaly témìø všechny uvedené studie z více center, s centrálním zhodnocením koneèné diagnózy na pracovišti prof. Muellera v Bazileji. Do studií byly zaøazeny osoby starší 18 let, vylouèeni byli pacienti s terminálním stadiem chronického onemocnìní ledvin nebo dialyzovaní pacienti. Rovnìž nebyli hodnoceni pacienti se STEMI infarktem myokardu. U pacientù byly k dispozici opakovanì mìøené koncentrace troponinù (obvykle do 6 hodin nebo i pozdìji od pøijetí), hodnocené koncentrace v nulté, první nebo druhé hodinì byly zaslepeny. V nìkterých publikacích je samostatnì vyhodnocen derivaèní soubor pro odvození diagnostického algoritmu a samostatnì je vyhodnocen validaèní soubor. Výsledky pro jednohodinový i dvouhodinový algoritmus jsou podobné. Nastavení mezí pro rule-out diagnostiku je vedeno snahou vylouèit z dalšího sledování pacienty s negativním výsledkem testu, kdy je negativní prediktivní hodnota (NPV) blízká 100 procentùm. Souèasnì s vysokou hodnotou NPV by mìla být i velmi nízká falešná negativita testu (tedy vysoká senzitivita), kdy by se nemìli vyskytovat pacienti s infarktem pod dolní mezí pro rule-out diagnostiku. Ve sledovaných publikacích se NPV pro jednohodinový algoritmus pohybovala mezi 98,6 až 100 % a senzitivita mezi 93,3 až 100 %, ve dvouhodinovém algoritmu byla NPV 98,8 až 99,9 % a senzitivita 94,5 až 99,5 %. Analogicky by mìla být vysoká hodnota specifiènosti, kdy by pacienti bez infarktu mìli mít hodnoty pod horní rozhodovací mezí (pod mezí pro rule-in diagnostiku). Pozitivní prediktivní hodnota (PPV) není až tak dùležitá, protože pacient v observaèní zónì je dále sledován a pacient splòující podmínky pro rule-in diagnostiku je hospitalizován. Ve sledovaných publikacích se specifiènost pro jednohodinový Tab. 5: Studované populace dvouhodinového algoritmu 12 Labor Aktuell 02/16

6 algoritmus pohybovala mezi 94,4 až 96,7 % a PPV mezi 70,4 až 84,2 %, ve dvouhodinovém algoritmu byla specifiènost 95,7 až 98,7 % a PPV 76,5 až 85,0 %. Použití uvedených algoritmù je možné pøenést na podobné klinické situace, ve kterých byly rozhodovací meze a algoritmy odvozeny a validovány. Sami autoøi upozoròují, že v jiných diagnostických situacích, kde je prevalence infarktu myokardu odlišná (ordinace praktického lékaøe na stranì jedné nebo naopak urgentní pøíjem pro specializované koronární pracovištì), nemusí být diagnostická efektivita algoritmu srovnatelná. Pomìrnì málo se diskutuje fakt, že variaèní koeficient použitých metod je v porovnání s velmi nízkými koncentracemi nebo s velmi nízkými hodnotami delta koncentrace na hranici pøesného stanovení. Vznikají tak velké nároky na spolehlivost analytické metody. Je rovnìž nutné vzít v úvahu, že ve vìtšinì citovaných prací se jedná stále o jeden základní soubor pacientù, práce mají vìtšinou totožnou metodologii a autorské kolektivy mají velký prùnik se zastøešením publikací prof. Muellerem. Každopádnì je ale informace z jednotlivých uvedených studií vložena do rozhodovacího algoritmu, který doporuèují ESC Guidelines 2015 (Roffi, 2016). Závìry Závìrem lze konstatovat, že použití senzitivních stanovení troponinù v klinické praxi je provìøeno (odvozeno a validováno) na populaci pacientù ze studií APACE a TRAPID AMI a je souèasnì plnì podpoøeno doporuèením ESC. Hodnoty PPV a NPV pøi použití dvou cut-off hodnot (složených z koncentrací a rozdílù koncentrací) jak v jednohodinovém, tak i dvouhodinovém algoritmu jsou vyhovující. Jisté opatrnosti je tøeba v populaci pacientù se selektovaným pøíjmem (specifické populace) nebo pøi ordinaci praktickým lékaøem, kde se senzitivita i specifiènost Tab. 6: Testované troponiny a testovaná rozhodovací kritéria dvouhodinového algoritmu Tab. 7: Diagnostická efektivita dvouhodinového algoritmu v dílèích studiích Labor Aktuell 02/16 13

7 použití jednohodinového a dvouhodinového algoritmu mùže lišit v porovnání s populací ve studii APACE nebo TRAPID AMI. Meze algoritmu pro rule- -out diagnostiku zrychlují práci na urgentním pøíjmu, meze pro rule-in diagnostiku nezdržují další péèi o pacienty s vysokou pravdìpodobností léze myokardu. U pacientù v observaèní zónì lze pokraèovat s dalším vyšetøením koncentrace troponinù vysoce senzitivními metodami po jedné nebo dvou hodinách a podle vývoje koncentrací troponinù v klinickém kontextu stavu pacienta diagnostiku upøesnit. Vždy ale platí, že podrobná diferenciální diagnostika koncentrací troponinù vyžaduje dobrou znalost všech klinických situací, které mohou jejich koncentrace ovlivnit. Literatura: 1) Boeddinghaus J., Reichlin T., Cullen L., et al. Two-hour algorithm for triage toward rule-out and rule-in of acute myocardial infarction by use of high-sensitivity cardiac troponin I. Clin Chem. 2016; 62: ) Collinson P., Lindahl B. Type 2 myocardial infarction: the chimaera of cardiology? Heart. 2015; 101: ) Druey S., Wildi K., Twerenbold R., et al. Early rule-out and rule-in of myocardial infarction using sensitive cardiac troponin I. Int J Cardiol. 2015; 195: ) riedecký B., Jabor A., Kratochvíla J., et al. Doporuèení ÈSKB: Používání kardiálních troponinù pøi podezøení na akutní koronární syndrom. Klin. Biochem. Metab. 2015; 23(44), è. 2, ) Jaeger C., Wildi K., Twerenbold R., et al. One-hour rule-in and rule-out of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin I. Am Heart J. 2016; 171: e1-5. 6) Mueller C., Giannitsis E., Christ M., et al. Multicenter evaluation of a 0-hour/1-hour algorithm in the diagnosis of myocardial infarction with high-sensitivity cardiact troponin T. Ann Emerg Med pii: S (15) doi: /j.annemergmed ) Reichlin T., Cullen L., Parsonage W. A., et al. Two-hour algorithm for triage toward rule-out and rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin T. Am J Med. 2015; 128: e4. 8) Reichlin T., Schindler C., Drexler B., et al. One-hour rule-out and rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin T. Arch Intern Med. 2012; 172: ) Reichlin T., Twerenbold R., Wildi K., et al. Prospective validation of a 1-hour algorithm to rule-out and rule-in acute myocardial infarction using a high-sensitivity cardiac troponin T assay. CMAJ 2015; 187(8): E ) Roffi M., Patrono C., Collet J. P., et al ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016; 37(3): ) Rubini Gimenez M., Twerenbold R., Jaeger C., et al. One-hour rule-in and rule-out of acute myocardial infarction using high- -sensitivity cardiac troponin I. Am J Med. 2015; 128: e4. 12) Thygesen K., Alpert J. S., Jaffe A. S., et al. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2012; 33: Labor Aktuell 02/16