Obsah. Obsah / Contents Geriatria 4/2007. Editorial M. Dúbrava: Veda, výskum, geriatria a náš mikrosvet...

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Obsah. Obsah / Contents. www.geriatria.sk. 145 Geriatria 4/2007. Editorial M. Dúbrava: Veda, výskum, geriatria a náš mikrosvet..."

Transkript

1 GERIATRIA ODBORNÝ ČASOPIS SLOVENSKÝCH A ČESKÝCH GERIATROV Vedúci redaktor Ladislav Hegyi Zástupca vedúceho redaktora Silvester Krčméry Tajomník redakcie Katarína Ďuranová Redakčná rada Ivan Bartošovič Martin Dúbrava Zdeněk Kalvach Štefan Koval Eduard Kolibáš Štefan Krajčík Zoltán Mikeš František Németh Eva Topinková Pavel Weber Helena Zavázalová Redakčný kruh Ladislav Badalík (SK) Peter Belan (SK) Vladislav V. Bezrukov (UA) Franz Böhmer (A) Svein O. Datland (N) Oleg V. Korkuško (UA) Štefan Litomerický (SK) Alex Kalache (WHO) Erich Lang (D) Christoph Lucke (D) František Makai (SK) William Molloy (CND) Jiří Neuwirth (CZ) Vladimír Pacovský (CZ) Mario Passeri (I) F.M.E. van Schendel (NL) Jörg Schulz (D) Vappu Teipale (FIN) Karol Virsík (SK) Vladimír Zaremba (CZ) Obsah Editorial M. Dúbrava: Veda, výskum, geriatria a náš mikrosvet Originálne práce F. Németh, M. Babčák, A. Eliášová: Skríningové vyšetrenie depresie u seniorskej populácie Prešovského kraja Prehľadné referáty M. Rašiová: Hyponatriémia u seniorov príčiny a prejavy Z. Sedláčková, L. Hegyi: Vekom podmienená degenerácia makuly J. Kelnarová: Komunikace se seniory H. Janečková, A. Malina: Dlouhodobá péče o staré lidi v České republice a její problémy Správy M. Sninčák: Niektoré súčasné základné teoretické problémy artériovej hypertenzie postrehy z 13. svetového kongresu o ochoreniach srdca. Vancouver-Britská Kolumbia, Kanada, júla Jubileá Obsah ročníka Kalendár akcií na rok Register autorov v roku Oficiálna webová stránka Slovenskej gerontologickej a geriatrickej spoločnosti 145 Obsah / Contents

2 146 Obsah / Contents GERIATRIA časopis slovenských a českých geriatrov Vydáva: Slovenská gerontologická a geriatrická spoločnosť Limbová Bratislava Vedúci redaktor: prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc. Jánošíkova Malacky Adresa redakcie: Katarína Ďuranová Klinika geriatrie LF UK Limbová Bratislava tel.: 02/ Jazyková úprava: Anglická: PhDr. B. Weiblová, MPH Slovenská: PhDr. I. Bielik, MPH Contens Editorial M. Dúbrava: Science, geriatrics and our microworld Original papers F. Németh, M. Babčák, A. Eliášová: Screening examination of depression in senior population in the district of Prešov Review articles M. Rašiová: Hyponatremia in seniors causes and manifestations Z. Sedláčková, L. Hegyi: Age induced macular degeneration J. Kelnarová: Communication with seniors H. Janečková, A. Malina: Long-term care for seniors in Czech Republic and its problems News M. Sninčák: Some cureent basic theoretical and clinical problems of arterial hypertension the 13th World Congress on Heart Diseases Vancouver British Columbia, Canada, July Jubilees in Contents of Volume Calendar List of Authors Sadzba, reprodukcia, tlač: Charis s. r. o., Ipeľská Bratislava Registračné číslo: 1441/96 ISSN Official website of the Slovak Gerontologic and Geriatric Society

3 Veda, výskum, geriatria a náš mikrosvet Odborné časopisy plnia rôzne funkcie. Mali by byť aj miestom prezentovania nových vedeckých poznatkov. Vezmime si do ruky Geriatriu (číslo, ročník, state za poslednú päťročnicu) a zhodnoťme ju z tohto pohľadu. Podobné súdy sú iste zaťažené subjektivitou, tá však rozhodujúco neovplyvňuje podstatu, ak sa opiera o analýzu faktov. Takže, koľko článkov o našom produktívnom geriatrickom výskume ste listujúc mi našli? Že sa neviete rozhodnúť, čo je to veda a výskum, a čo je len opakovaním známeho? Na Slovensku si, zastúpení zákonom o vede a technike, myslíme, že je to celkom jednoduché: výskumná činnosť, ako súčasť vedy, je zameraná na získavanie nových poznatkov. Základný výskum je pritom zameraný na rozširovanie poznatkov o skúmanom jave a ich hlbšie pochopenie bez ohľadu na praktickú aplikáciu tohto poznania. Aplikovaný výskum je činnosťou orientovanou na praktické využitie poznatkov. Skúsme sa pozrieť aj do sveta, kde sa možno na vedecké dielo kladú predsa len vyššie očakávania a všimnime si, čo sa aktuálne v geriatrickom výskume zrkadlí medzi rozhodujúcimi témami dneška a trendmi najbližšej budúcnosti. Bude nimi iste genetika sprava i zľava, zhora i zdola. Genóm, ako prakticky skúmateľná báza starnutia, postgenomika a biotechnológie, ako revolúcia vo výskume zdravia i chorôb. Ale nielen genetikou bude našinec živý. Do popredia sa predral translačný výskum, pri ktorom ide o uplatňovanie základných objavov v klinickej praxi a vedecké overovanie tohto uplatňovania. K práci zve aj gerontofarmakológia. Iní si môžu nájsť miesto pri štúdiu systémov zdravotnej starostlivosti, a to aj z pohľadu rovnosti prístupu k vysoko kvalitnej zdravotnej starostlivosti pre seniorov. A nezabúda sa ani na paliatívnu medicínu. To všetko, a samozrejme mnoho ďalšieho, patrí do albumu modernej geriatrickej vedy. Ak sme nenadobudli presvedčenie, že geriatrii ani sebe nič v oblasti výskumu nedlhujeme, mali by sme sa zamyslieť, prečo je to tak? Príčin môže byť viacero, ale v zásade sa dajú redukovať na nedostatok schopností, chuti, času alebo prostriedkov. Ak zvážime ako sa naši lekári uplatňujú v zahraničí a čo dokážu zostávajúci vykúzliť v domácich podmienkach, tak musí aj najväčšiemu kritikovi pomerov byť jasné, že príčinou nemôže byť naša neschopnosť. Obľúbeným odôvodnením našej výskumnej skromnosti je nedostatok prostriedkov. Pravdou je, že na geriatrickú vedu špičkovú zo svetového pohľadu sú potrebné značné financie. Kde ich hľadať? Povedomie spoločnosti, vymasírované informáciami o demografickom vývoji, je už nastavené tak, že prostriedky na financovanie geriatrickej vedy sa dajú nájsť dokonca aj v domácich grantových agentúrach, nehovoriac už o tých európskych. Siedmy rámcový program Európskeho spoločenstva v oblasti výskumu, ktorý predstavuje skutočnú oporu vedy na starom kontinente, hovorí o vedeckých výzvach týkajúcich sa geriatrie len v samotnej trojstranovej časti Zdravie explicitne na ôsmich miestach. V absolútnej väčšine ostatných prípadov je možnosť geriatrie prispieť k riešeniu nastolených problémov nespochybniteľná. Čo v praxi znamená, že Európa je vskutku pripravená geriatrický výskum financovať. Pravdou je však aj to, že mnoho dobrej výskumnej práce sa dá urobiť aj bez dodatočných peňazí. Obávam sa, že správnym riešením hľadania príčiny neuspokojivej vedeckej aktivity našej geriatrie je temer letálna kombinácia nedostatku času a chuti. Ako je možné, že inde to tak nie je? Zjavne preto, že v našich podmienkach množstvo času minieme na zabezpečenie elementárnych vecí pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, o ktorých existencii lekári vo vyspelejších krajinách ani len netušia. Unavuje nielen samotná kvôli bazálnym činnostiam vykonávaná práca, ale neraz možno 147 Slovo vydavateºa / Editorial

4 148 Slovo vydavateºa / Editorial dokonca viac pocit, že tento boj s hlúposťou, ignoranciou, šlendriánstvom, závisťou alebo ziskuchtivosťou (pomer si miešajte podľa konkrétnej situácie) z nás vysáva aj tú poslednú energetickú molekulu a náš entuziazmus potom už tiež nevládze odolávať a zvetráva. A pritom je nás tak málo. To sa skutočne nemôže neodzrkadliť vo vyčerpanosti a istej dezilúzii. Aj keď sme unavení z toho, s čím všetkým sa u nás v geriatri už roky trápime a aké drobunké výsledky pritom dosahujeme, skúsme sa tomu ešte vzoprieť. Veď aj pekná kazuistika prináša nový pohľad na vec. Nehovoriac napr. o hodnote analyticko-syntetického zhodnotenia vlastnej dennodenne vykonávanej práce alebo o význame tvorivého spracovania literárnych poznatkov založenom na vlastných skúsenostiach a na hľadaní ciest, ako ich aplikovať v našich podmienkach. Ani dohoda o výpovednejších multicentrických projektoch nie je nemožná ani v našom geograficky malom priestore. A možno sa stane zázrak a pomôže nám pritom zjavenie sa politickej garnitúry, ktorá nebude zdravie, osobitne pre povolebne temer bezbranných seniorov a vzdelanie považovať len za spoľahlivo fungujúce predvolebné rečnícke cvičenie. U nás je v túto chvíľu, bohužiaľ, množstvo okolností, ktoré by mohli priniesť podstatné skvalitnenie starostlivosti o seniora s oveľa menším finančným i mentálnym vypätím, ako pracné získavanie a zavádzanie do dennej praxe úplných noviniek zo sveta geriatrie. Chcel som len pripomenúť, že ak nebudeme mať vytvorené podmienky na to, aby sme sa mohli obzerať aj po nových veciach, aby sme mohli vyslyšať tú detskú zvedavosť v nás a pozrieť sa, či nie je za rohom alebo hoc aj za horou, na ktorú sa z prahu nášho domu denne dívame, niečo nové a nádherné, tak náš pohyb vpred spomalíme, možno až zastavíme. A kto vie lepšie ako geriatri, aké sú dôsledky imobility? M. Dúbrava Science, geriatrics and our longterm microworld The functions of medical journals vary. One of their function should include the presentation of scientific knowledge. Let s have a look at the journal of Geriatrics (articles over the past 5 years) and let s make an evaluation from this aspect. It is doubtless that such judgments are marked by a certain deal of subjectivity, which however, has no impact upon the nature of the journals, if based on the fact analysis. Have you skimmed through the articles in geriatrics? How many articles dealing with our productive geriatric research have you found? Perhaps you cannot make the difference between the scientific research and the repetition of the already known facts? The Act on the Science and technique valid in Slovakia simplifies the situation. Based on this Act we think that this is quite simple: research as a part of science is focused on the acquisition of new knowledge. Basic research is orientated to the expansion of knowledge about the phenomenon being investigated and its profound understanding regardless of the practical application of this knowledge. The applied research is focused on the practical application of the newly acquired knowledge. We shall look at other countries where the expectations as for the work of science might be higher, and consider about the current topics dominating in the presentday geriatrics and its future trends. Genetics with all its aspects s is quite sure to appear among them. Genome as a practically explorable base of ageing, postgenomics and biotechnologies as revolutionary methods in the research of health and diseases. Translation research in which the application of basic discoveries is ap-

5 plied along with the scientific verification of this application, has come to the foreground. Gerontopharmacology also poses several challenges. Other scientists may be interested in the study of health care systems from the aspect of equitable access to a high quality health care for seniors. The attention is drawn to palliative medicine, as well. All the above mentioned disciplines belong to the armament of modern geriatric science. If we are convinced that in the area of geriatric research we have so far exhausted all the posibilities, we shoud raise a question: why is this so? There may be several causes, such as lack of abilities, lack of enthusiasm, time or financial means. We hear a lot about successful career of our doctors abroad. Considering the efforts of those who stayed here and their results attained in our conditions, even the greatest critic has to admit that the cause is elsewhere, not in our incapability. Lack of financial means is a common excuse for our modest research activities. It is true that a considerable amount of financial means has to be invested in the top geriatric science from the global aspect. Where and how to get the necessary means? Based on the information. about demographic developments, our society knows that the means for financing geriatric science can be found both in Slovakian and European grant agencies. The seventh frame programme of the European Community in the area of research that represents a real support of science in the Old Continent explicitly mentions scientific challenges concerning geriatrics in 8 places of a 3-page part called "Health". In a vast majority of other cases it is unequivocal that geriatrics can contribute to the solution of the problems identified. In other words Europe is prepared to finance geriatric research. However, we have to admit, that good research work can be done "without additional money". Unsatisfactory scientific activities of our geriatrics consist in almost lethal combination of lack of time and enthusiasm, I am afraid. How is it possible that the situation is different in other countries? In our conditions a lot of time is wasted on providing of elementary needs in health care delivery. The physicians in developed countries have no idea about such problems. Providing elementary needs and activities is tiring and the feeling of constant fighting the stupidity, ignorance, negligence, envy or money grabbing (the ratio depends on a particular situation), deprive us of all our energy and enthusiasm. And there are just a few of us. This fact naturally results in exhaustion and disillusion. We are tired of many years s tilting at windmills in geriatrics. Our poor results do not satisfy us. But let s make another attempt! A contribution about a case history may also bring a new outlook on a particular problem. Analytic-synthetic evaluation of our routine work, creative processing of literary knowledge based on our own experiences and searching for the ways how to apply them in our conditions, can also be challenging. Significant multicentric projects of greater validity can be conducted in our geographically small country. A miracle may happen in a form of political coalition that will not consider health and education as a reliable pre-election rhetorics for our most vulnerable group of population seniors. Currently we have a lot of means that could markedly upgrade the care for seniors with less financial and mental efforts. Arduous searching for the latest news and their implementation into the daily geriatric routine is needless. If we do not have proper conditions for the implementation of the latest advances, if we cannot satisfy our thirst for getting acquainted with new, unknown things or wonders waiting for us elsewhere and beyond to be discovered, then our forward movement can be slowed down or even halted. And geriatricians, in particular, know the consequences of immobility. M. Dúbrava 149 Slovo vydavateºa / Editorial

6 150 Skríningové vyšetrenie depresie u seniorskej populácie Prešovského kraja Originálne práce / Original papers F. Németh*, M. Babčák**, A. Eliášová*** (*Klinika geriatrie, FNsP J. A. Reimana, prednosta MUDr. František Németh, PhD. **Interná klinika I. FNsP J. A. Reimana, prednosta MUDr. Marián Babčák, PhD. ***Fakulta zdravotníctva PU v Prešove, dekanka doc. PhDr. A. Eliášová, PhD.) Súhrn Za pomoci študentiek Fakulty zdravotníctva Prešovskej Univerzity 1028 probantov 65 - ročných a starších vyplnilo dotazník Geriatrická škála depresie podľa Yesavage. Podľa kritérii tohoto dotazníka 16,2 % probantov vykazovalo známky ľahkej depresie, 8,9 % probantov vykazovalo známky výraznej depresie. Je to viac ako uvádza dostupná literatúra. Prešovský región patrí medzi najchudobnejšie regióny Európskej únie. Autori sa domnievajú, že insuficientné sociálne zabezpečenie a strach starej populácie z budúcnosti, zo zvyšujúcich sa nákladov na lieky a bežné životné potreby, ako aj rozpad viacgeneračnej rodiny, je dominantnou príčinovu uvedeného zvýšeného výskytu depresie v Prešovskom okrese. Kľúčové slová: depresia seniorský vek geriatrická škála depresie Úvod Depresia je jednou z najčastejších psychických porúch v starobe. Podľa literatúry vyskytuje sa u 8 15 % starých ľudí bývajúcich doma a asi u 30 % obyvateľov v ústavoch sociálnej starostlivosti (6). U starších pacientov je snaha popierať zmeny nálady a depresívne ladenie, namiesto toho udávajú rôzne somatické ťažkosti, ktoré často nútia lekára realizovať neadekvátne vyšetrenia (5). Pretože depresívne stavy sa v súčasnosti dajú pomerne dobre ovplyvniť, rozhodli sme sa skríningovou formou vyšetriť relevantnú skupinu probantov, aby sme zistili výskyt depresie v našich podmienkach a umožnili tak poskytovateľom zdravotníckej starostlivosti lepšiu orientáciu o seniorských pacientoch vo svojom regióne. Metodika V Prešovskom okrese pôsobí 58 zdravotníckych ambulancií pre dospelých (ďalej NZA). Náhodným výberom dvoch mestských a dvoch vidieckych obvodov vznikol súbor probantov vo veku 65 rokov a viac, ktorí súhlasili vyplniť dotazník pod názvom Škála depresie podľa Yesavage. Po získaní potrebných administratívnych súhlasov, dohovore s obvodnými lekármi, ich sestrami a študentkami Fakulty zdravotníctva PU a po oboznámení sa s metodikou testu, bolo vyšetrených v časovom intervale od marca 2005 do marca 2006 celkovo 781 probantov (77%) v určených miestnostiach na ambulanciách obvodných lekárov pri ich bežnej návšteve ambulancie. Doma bolo vyšetrených 237 probantov (23%) po ich individuálnom súhlase. Test z rôznych príčin (nesúhlas, dlhodobá neprítomnosť v mieste bydliska, absolútna hluchota, totálna afázia spojedná s apraxiou) neabsolvovalo 41 probantov (4,8 %). Je to číslo, o ktoré môžu byť prezentované výsledky skreslené. Na tabuľke č. l je uvedený počet obyvateľov 65 - ročných a starších rozdelených do jednotlivých vekových pásiem podľa pohlavia a miesta bydliska (12). Tieto údaje sa stali podkladom pri aplikácii získaných výsledkov na celú populáciu okresu Prešov.

7 Tab. 1 Geriatrická populácia v okrese Prešov mesto vidiek spolu vek M Ž M Ž M Ž r nad 90 r spolu celkom Štatistický úrad, Prešov Pri hodnotení emotívnych nálad je možné v geriatrii použiť viacero testov (1, 11, 14). Do tejto štúdie bola vybratá skrátená verzia testu podľa Yesavage, ktorá sa používa pomerne často, a naviac tento test je veľmi jednoduchý a veľmi ľahko hodnotiteľný, ani pre probantov nie je náročný. Na ďalšej tabuľke je uvedená použitá verzia Yesavage testu. Tab. 2 Geriatrická škála depresie podľa Yesavage U geriatrických pacientov môžeme k určeniu stupňa depresie použiť i ďalšie testy - škály. Tie merajú aktuálny stupeň depresie, nie mieru depresivity ako osobnostného rysu. Používa sa napr. škála MADRS, škála HAM-D, alebo samohodnotiaca Beckova škála (3). K hodnoteniu úzkosti je najčastejšie používaná Hamiltonova škála (13). 151 Originálne práce / Original papers Otázka Ste v podstate spokojný(á) so svojim životom? Opustili ste veľa svojich aktivít a záujmov? Máte pocit, že Váš život je prázdny? Pociťujete často nudu, prázdnotu? Máte väčšinou dobrú náladu? Bojíte sa, že sa Vám stane niečo zlého? Ste väčšinou šťastný(á)? Cítite sa často bezmocný(á)? Zostávate radšej doma, ako by ste išli von a niečo podnikol-podnikla? Máte pocit, že máte viac problémov s pamäťou ako ostatní? Myslíte, že je pekné žiť v tejto dobe? Tak, ako ste na tom teraz, cítite sa bezcenný(á)? Cítite sa plný(á) energie? Pociťujete svoju situáciu ako beznádejnú? Myslíte si, že väčšina ľudí je na tom lepšie ako Vy? Hodnotenie: každá silne označená odpoveď znamená 1 bod 0 7 bodov sa považuje za normu 8 12 bodov, mierna depresia bodov, výrazná depresia Odpoveď áno nie áno nie áno nie áno nie áno nie áno nie áno nie áno nie áno nie áno nie áno nie áno nie áno nie áno nie áno nie (pôvodné hodnotenie z roku 1999)

8 152 Originálne práce / Original papers Výsledky Na nasledujúcej tabuľke je uvedený sumárny výsledok testu podľa Yesavage. Tabuľky sú rozdelené podľa 5 - ročných vekových pásiem, podľa počtu získaných bodov s absolútnym aj percentuálnym vyjadrením. Iniciálky sú prvé písmená lekárov v zdravotných obvodoch u ktorých sa robil test. Tab. 3 Sumárny výsledok testu podľa Yesavage (GDS) Yesavage test GDS (ženy+muži), dr. K.,Ks.,Z.,M. bez štatistickej významnosti). Podľa literatúry je vyšší výskyt depresívnych stavov v ženskej populácii (9). Nebol zistený podstatný rozdiel medzi výsledkami mestskej a vidieckej populácie. Pravdepodobne dostupnosť médii, informácii a určitá globalizácia nášho života má za následok premiešanie podmienok života a nálad v menšom meste a Spolu Spolu vek r r r r r. nad 90 r. % počet Počet pr % počtu 34% 30% 17% 13% 4% 2% 0-7b ,9% b ,2% b ,9% 91 % 0-7b. 84% 80% 68% 62% 50% 43% % 8-12b. 12% 14% 20% 23% 27% 24% % 13-15b. 4% 6% 12% 15% 23% 33% Vychádzajúc z uvedeného testu tri štvrtiny geriatrickej populácie sú bez depresie, približne štvrtina trpí depresiou, z toho viac ako polovica depresiou ťažkého stupňa. Probantom bola ponechaná možnosť výberu odpovedať ústne na otázky, alebo vyplňovať písomne dotazník daného testu. Pri ústnych odpovediach v ženskej populácii bolo viacej úprimnosti a ústretovosti ako v mužskej populácii. Prekvapením sú porovnateľné výsledky ženskej a mužskej populácie (rozdiely vidieku (stráca sa tým kolorit života v meste a na vidieku?). V našom súbore 74,9 % probantov nevykazovalo známky depresie, 16,2 % známky miernej depresie a 8,9 % probantov známky výraznej depresie. Aplikácia týchto výsledkov na celú seniorskú populáciu v okrese znamená, že treba počítať s asi spoluobčanmi, ktorí trpia ľahkou depresiou a s asi občanmi, ktorí majú výraznú depresiu. Zjednodušenejšie možno povedať, že Tab. 4 Výsledok testu podľa Yesavage (GDS) v ženskej populácii Yesavage test -ženy -Dr. K.,Ks.,Z.,M. Spolu Spolu vek r r r r r. nad 90 r. % počet Počet pr % počtu 32% 31% 17% 14% 5% 2% 0-7b ,0% b ,5% b ,5% 58 % 0-7b. 85% 81% 67% 62% 47% 43% % 8-12b. 11% 14% 20% 23% 28% 36% % 13-15b. 3% 5% 13% 15% 25% 21%

9 Tab. 5 Výsledok testu podľa Yesavage (GDS) v mužskej populácii Yesavage test -muži -Dr. K.,Ks.,Z.,M. vek r r r r r. nad 90 r. % počet Počet pr % počtu 38% 27% 19% 11% 3% 2% 0-7b ,7% b ,7% b ,6% 33 % 0-7b. 82% 77% 70% 63% 58% 43% % 8-12b. 12% 16% 19% 21% 25% % 13-15b. 5% 7% 11% 16% 17% 57% Tab. 6 Výsledok testu podľa Yesavage (GDS) vo vidieckej populácii Yesavage test -muži -Dr. K.,Ks.,Z.,M. Spolu Spolu Spolu Spolu vek r r r r r. nad 90 r. % počet Počet pr % počtu 38% 27% 19% 11% 3% 2% 0-7b ,7% b ,7% b ,6% 33 % 0-7b. 82% 77% 70% 63% 58% 43% % 8-12b. 12% 16% 19% 21% 25% % 13-15b. 5% 7% 11% 16% 17% 57% 153 Originálne práce / Original papers Tab. 7 Výsledok testu podľa Yesavage (GDS) v mestskej populácii Yesavage GDS (ženy+muži), dr. K.+ Ks., mesto vek r r r r r. nad 90 r. % počet Počet pr % počtu 33% 30% 19% 14% 3% 2% 0-7b ,6% b ,6% b ,8% 39 % 0-7b. 84% 79% 69% 65% 53% 50% % 8-12b. 11% 15% 19% 22% 27% 13% % 13-15b. 5% 6% 12% 13% 20% 38% Spolu Spolu obyvateľov nášho okresu v geriatrickom veku nevykazuje depresívne emócie, áno, z toho asi polovica výraznú depresiu. Pre depresiu síce nie je potrebné zvyšovať počet nemocničných, či ošetrovateľských postelí, alebo zvyšovať počet opatrovateľov, napriek tomu je to oblasť, kde by zdravotnícki pracovníci mohli v pozitívnom zmysle ovplyvniť kvalitu života týchto seniorov. Hlavne pre obvodného lekára by to mohla byť veľmi nápomocná informácia, pretože tu cielenou antidepresívnou liečbou a psychoterapiou môže podstatne prispieť k odstránenie alebo aspoň zmierneniu depresívneho stavu pacienta (16). Depresia podľa uvedených výsledkov v

10 154 Originálne práce / Original papers našom súbore sa vekom zvyšuje. Zvyšovanie je lineárne, bez zlomov. Pri porovnaní výsledkov, ktoré dosiahla vidiecka a mestská populácia, možno konštatovať, že sú iba malé rozdiely, bez štatistickej významnosti. Výraznejšie rozdiely boli zaznamenané vo veku nad 90 rokov, počet probantov v tejto vekovej kategórii je však malý. Sumárne výsledky ženskej a mužskej populácie vykazujú malé, štatisticky nevýznamné rozdiely. Iba vo vekovom pásme ročných v skupine ťažkej depresie je výrazne viac žien ako mužov (hladina p<0.05). Skupina 90 ročných a starších pre malý počet jedincov nebola štatisticky hodnotená. Diskusia Emočné poruchy, medzi ktoré depresia patrí, možno rozdeliť zhruba do troch skupín: krátkodobé afekty, dlhšie nálady a trvalé emočné nastavenia vyššie city. Afekty sú krátke emočné odpovede na vonkajšie a vnútorné stimuly. Patria k normálnemu životu, ale ich nahromadenie a nezvládnutie je patické. V starobe dochádza veľmi často k nahromadeniu afektov a k neschopnosti afekty dostatočne potlačovať. Prejavujú sa často zlosťou, ľútosťou, smútkom, ale niekedy aj neodôvodniteľnou radosťou (7,10). Náladu možno definovať ako vyladenie k afektom jedného typu. V séniu sa vyskytujú najčastejšie patické nálady (napr. depresívne, úzkostné, dysforické), ktoré môžu podstatne znižovať kvalitu života a ovplyvňovať funkčnú schopnosť postihnutého jedinca (8, 9). Yesavage test odhaľuje krátkodobé afekty probanta, ale aj nálady (15). Za dôležitú skutočnosť treba považovať zdanlivo rovnaký klinický obraz vyvíjajúcej sa demencie, ktorá sa prejavuje rôznym stupňom kognitívnej poruchy a depresie (2). Naviac, v pokročilom veku je depresia súčasťou tzv. behaviorálnych a psychologických príznakov demencie (4). Z vlastnej klinickej praxe možno uviesť, že symptomatika depresie vo vyššom veku je variabilnejšia ako u mladších pacientov. Veľmi charakteristické pre depresiu geriatrického pacienta je výskyt somatických ekvivalentov depresívnej symptomatiky. Skúsený lekár pri stanovení správnej diagnózy môže ušetriť značné finančné prostriedky neindikovaním zbytočných laboratórnych, neinvazívnych aj invazívnych vyšetrení a naviac adekvátnou liečbou zlepšiť stav pacienta. Kompletné vyhodnotenie testu podľa Yesavage u skúseného lekára trvá asi 5 6 minút, pri nedostatku času môže tento test urobiť aj prijímajúca sestra. So stúpajúcim vekom sa percento depresií nezmenšuje, podľa niektorých štatistík sa oproti mladšiemu a strednému veku zvyšuje (1). Niektoré štatistiky avšak ukazujú na nižší výskyt depresívnej symptomatiky vo vyššom veku. Existujú hypotézy, že u depresívnych pacientov je vyššia úmrtnosť v strednom veku a ich dĺžka života je kratšia (9). Všeobecne ale prevláda názor, že v starobe zostáva množstvo nerozpoznaných depresívnych stavov pre atypický klinický priebeh, vrátane somatizácie depresívnej emócie. Vyšší výskyt depresie býva u pacientov v ústavnej starostlivosti alebo osamelo žijúcich osôb (6). Depresia je vo vyššom veku poddiagnostikovaná a cielene liečená menej často, ako by mala byť. Literatúra 1. ABRAMS, W.B., et al.: Merck manual of geriatrics, 2-nd ed., Merck and Co., INC.,1995, kapitola 17: BREITNER, C.S., WELSH, K.A.: Diagnosis and management of memory loss and cognitive disorders among elderly persons, Psychiatr Serv, 1995, 46: COPELAND, J.R., PRINCE, M., WIL- SON, K.C., et al.: The Geriatric Mental State Examination in the 21st. Century, Int J Geriatr Psychiatry, 2002, 17: GEORGE, L.K.: Dignity and quality of life in old age, J Ger Soc Work, 1998, 29: HAŠKOVCOVÁ, H.: Lékařská etika, Praha: Galén, 1994, , In: Vorlíček J, Adam Z, Paliatívní medicína, Praha: Grada Publishing, 1998,

11 6. HEGYI, L., KRAJČÍK, Š.: pre praktického lekára, Bratislava: Herba, HOLMEROVÁ, I.: Stárnout zdravě-projekt Ageing Well Europe, Praha: Národní poištění, 2000, JOHNSON,J., SIMS, R., GOTTLIEB, G.: Differential Diagnosis of dementia, delirium and depresion, Implifications for drug therapy, Drug and Aging, 1994, 5: KALVACH, Z., a kol.: Geriatrie a gerontologie, Praha: GRADA Publishing, 2004, kapitola 1., 2.: ŘIČAN, P.: Cesta životem, Praha: Panorama, 1990, 186 st. 11. SHEIKH, J.I., YESSAVAGE, J.A.: Geriatric Depresion Scale, recent evidence and development of a shorter version, Clin Geront, 1986, 5: Štatistický úrad Vyššieho územného celku, Prešov, PonT sro., 2005, 235 st. 13. TOPINKOVÁ, E.: Aging, disease and quality of life in old age: which strategies work best? Praha, Homeostasis, 1993, 39, 5: TUOKKO, H.A., FRERICHS, R.J., KRISTJANSSON, B.: Cognitive impairment, no dementia: concept and issues, Int Psychogeriatr, 2001, 13: YESAVAGE, J.A.: Geriatric Depresion Scale, Psychopharm Bulletin, 1998, 24: ZAVÁZALOVÁ, H., et al.: Možností ovlivnění spokojenosti života osob vyššího věku, Plzeň: Lék. Sborn., Suppl., 1999, 72: Adresa autora Primár MUDr. F.N., PhD. Klinika geriatrie FNsP J. A. Reimana Prešov Screening examination of depression in senior population in the district of Prešov 155 Originálne práce / Original papers F. Németh, M. Babčák, A. Eliášová Summary With the assistance of students of Faculty of Health Care of the Prešov University, year old and older subjects filled in the questionnaire "Geriatric scale of depression according to Yesavage". In accordance with the criteria of this questionnaire 16.2 % of subjects showed the signs of mild depression, 8.9% of subjects revealed the signs of a more significant depression. The percentage is higher than that reported in the accessible literature. The Prešov region belongs among the poorest regions of the European Union. The authors believe that the insufficient social security and fear from the future in old population, fear from raising costs for drugs and everyday living needs, disintegration of multigeneration family pose a dominant cause of the above occurence of depression in the Prešov district. Key words: depression senior age geriatric scale of population

12 156 Hyponatriémia u seniorov príčiny a prejavy M. Rašiová (Doliečovacie oddelenie, Fakultná nemocnica L. Pasteura, Košice, primár: MUDr. J. Kaffanová) Súhrn Abnormality koncentrácie sériového sodíka - dysnatriémie, patria medzi najčastejšie poruchy elektrolytov u seniorov. Najfrekventovanejšia elektrolytová odchýlka je hyponatriémia, po nej nasleduje hypokaliémia, hyperkaliémia a hypernatriémia. Hyponatriémia pod 135 mmol/l sa vyskytuje u 7 % doma žijúcich seniorov, naproti tomu až 53 % dlhodobo hospitalizovaných seniorov máva v priebehu 12 mesiacov minimálne raz zachytenú epizódu hyponatriémie. Riziko vzniku hyponatriémie sa zvyšuje multimorbiditou vo vyššom veku a častou polyfarmakoterapiou. Taktiež vplyvom prirodzeného involučného procesu je u seniorov znížený prietok krvi obličkou, zhoršená je aj ich dilučná schopnosť a renálna konzervácia sodíka. Tieto rizikové faktory, spolu s hormonálnymi zmenami regulujúcimi metabolizmus vody a sodíka, sa spolupodieľajú na vyššom riziku vzniku hyponatriémie geriatrických pacientov. Rýchly nerozpoznaný rozvoj hyponatriémie býva často letálny, kým jej pomalý vývoj môže byť asymptomatický. Pri závažnej hyponatriémii (sna < 120 mmol/l) sú prítomné neurologické, gastrointestinálne a svalové prejavy, najvážnejšou komplikáciou je mozgový edém. V článku sú analyzované najčastejšie príčiny a prejavy hyponatriémie. Kľúčové slová: sodík seniori hyponatriémia Úvod Dysnatriémie patria medzi najčastejšie poruchy elektrolytov u seniorov (1,2). Najfrekventovanejšia elektrolytová odchýlka je hyponatriémia, po nej nasleduje hypokaliémia, hyperkaliémia a hypernatriémia (3,4). Sodík je hlavným extracelulárnym katiónom a súčasne najdôležitejšou osmoticky aktívnou súčasťou plazmy. Jeho fyziologická koncentrácia v sére je l35 až 145 mmol/l, plazmatická koncentrácia však neodráža množstvo sodíka v organizme a nedá sa použiť k odhadnutiu celkového telového nátria (5,6). Najdôležitejšiu úlohu v exkrécii sodíka majú obličky, časť sa vylučuje kožou. Hyponatriémia sa definuje ako pokles plazmatickej hladiny sodíka pod l35 mmol/l (7). Podľa hodnôt sérového sodíka rozdeľujeme hyponatriémie na mierne, s koncentráciami sodíka nad l30 mmol/l, stredne závažné, s hodnotami 120 až l29 mmol/l a závažné, ak je natriémia nižšia ako l20 mmol/l (8). Ak trvá menej ako 48 hodín, hodnotí sa ako akútna, pri priebehu dlhšom ako 48 hodín je to chronická hyponatriémia. Fyziologická reakcia organizmu na hyponatriémiu je supresia uvoľňovania vazopresínu (AVP) (9). Hyponatriemickí hospitalizovaní pacienti majú 60 násobne vyššiu mortalitu ako normonatriemickí (2,10). Rizikové faktory hyponatriémie seniorov a vekom podmienené humorálne zmeny ovplyvňujúce metabolizmus sodíka Rizikovým faktorom vzniku hyponatriémie je vyšší vek. U seniorov je narušená schopnosť konzervovať sodík obličkami pri sodíkovej deprivácii a vylučovať sodík pri sodíkovej náloži (2). K ďalším rizikovým faktorom patrí ženské pohlavie, hyponatriémia na dolnej hranici normy, nízky BMI. Systém renín-angiotenzín-aldosterónový (RAAS) - stúpajúcim vekom dochádza k poklesu plazmatickej renínovej aktivity. Uvoľňovanie aldosterónu nadobličkou nie je alterované (2). Nátriuretické peptidy majú diuretic-

13 ké, nátriuretické a vazodilatačné účinky, sú antagonistami RAAS, priamo inhibujú uvoľňovanie aldosterónu a vazopresínu. U seniorov dochádza k zvyšovaniu bazálnej hladiny atriálneho nátriuretického peptidu (ANP), ako aj hladiny ANP po fyziologických a farmakologických stimuloch (2). Vazopresín - antidiuretický hormón (AVP) - niektoré štúdie dokumentujú, že bazálne hladiny AVP v krvi sa stúpajúcim vekom zvyšujú. Po osmotických a neosmotických podnetoch dochádza k vyššiemu uvoľňovaniu AVP v porovnaní s mladšou populáciou, čo zvyšuje riziko dilučnej hyponatriémie seniorov (2). Rozdelenie hyponatriémií podľa osmolality Pri hyponatriémii posudzujeme vždy osmolalitu séra. Podľa osmolality séra hyponatriémiu rozdeľujeme na (11,12): hypertonickú osmolalita je viac ako 295 mosm/kg normotonickú osmolalita je v rozmedzí mosm/kg hypotonickú osmolalita je menej ako 280 mosm/kg Hypertonická a normotonická hyponatriémia sú označované ako pseudohyponatriémia. Hypertonická hyponatriémia Najčastejšou príčinou je hyperglykémia. Glukóza zvyšuje osmolalitu extracelulárnej tekutiny (ECT), čo sa organizmus snaží vykompenzovať prienikom vody z buniek do ECT. Zvýšenie glykémie o 5,5 mmol/l má za následok zníženie plazmatického sodíka o 1,6 mmol/l (5). V prípade korekcie hyperglykémie sa upraví aj hyponatriémia. Podobné účinky má aj podanie solútov s nízkou molekulovou hmotnosťou, ako je napr. manitol a glycerol. V týchto prípadoch ide o hyponatriémiu v dôsledku transcelulárneho prieniku vody, množstvo sodíka v tele je normálne (7). Normotonická hyponatriémia Jej hlavnou príčinou je vážna hyperlipidémia a paraproteinémia (napr. mnohopočetný myelóm). Pri hyperproteinémii aj hyperlipidémii je objem plazmy tvorený vodou redukovaný z pôvodných 93 až 95% na cca 70-75%. Pretože sodík je súčasťou vodnej fázy, paralelne s jej redukciou klesá aj obsah sodíka. Korekciou hladín proteínov a lipidov sa natriémia normalizuje (7). Hypotonická hyponatriémia Osmolalita séra je znížená, celkové množstvo sodíka v tele môže byť znížené, normálne, ale aj zvýšené. Podľa objemu ECT sa rozdeľuje na hypovolemickú, normovolemickú a hypervolemickú. Klinicky možno objem ECT hodnotiť na základe anamnézy (vracanie, hnačky, edémové choroby, podávanie diuretík, atď), výsledkov fyzikálneho vyšetrenia (pulz, krvný tlak, turgor kože, potenie) a biochemickej analýzy krvi (Na, K, glukóza, urea, kreatinín, kyselina močová) (5). Hypotonická hyponatriémia Hypovolemická hypotonická hyponatriémia Ak straty sodíka sú väčšie ako straty vody, ide o hyponatriémiu so súčasnou depléciou ECT (6). Celkové zásoby sodíka v tele sú znížené. Pri zníženom intravaskulárnom objeme dochádza k aktivácii sympatika, RAAS a neosmotickej stimulácii AVP. Zvýšená sekrécia AVP zapríčiňuje zadržiavanie voľnej vody, angiotenzín je stimulátor smädu, s následným zvýšeným príjmom voľnej vody (7,11). Výsledkom je pokles koncentrácie sérového sodíka pri súčasnej deplécii objemu ECT (6,7). V klinickom obraze dominujú príznaky deficitu ECT. Príčiny hypovolemickej hypotonickej hyponatriémie (13): A. Extrarenálne straty sodíka a vody (vylučovanie sodíka močom U Na =< 20 mmol/l): Gastrointestinálne straty - vracanie, hnačky, Straty do tretieho priestoru - peri- 157

14 158 tonitída, pankreatitída, obštrukcia tenkého čreva, popáleniny, rabdomyolýza, Excesívne potenie, B. Renálne straty sodíka a vody (vylučovanie sodíka močom U Na > 20 mmol/l): deficit mineralokortikoidov, soľ strácajúce nefropatie, liečba kľučkovými a tiazidovými diuretikami (14), syndróm cerebrálnej straty solí (CSW). CSW sa vyskytuje u pacientov s postihnutím CNS, príčina nie je objasnená. Následkom excesívnej straty sodíka močom dochádza k hyponatriémii a hypovolémii, komplikáciou môže byť až vznik šokového stavu. Normálna až zvýšená hladina kyseliny močovej je užitočným vodítkom diferenciálnej diagnostiky CSW a SIADH, kde býva prítomná hypourikémia. Hladina sodíka v moči dosahuje oveľa vyšších hodnôt (nad mmol/l) ako v prípade SIADH (viac ako 20 mmol/l). Osmolalita séra však môže byť aj normálna, či zvýšená, navzdory hyponatriémii. Reflektuje tak na znížený intravaskulárny objem, ktorý CSW typicky doprevádza (15). Normovolemická - euvolemická hypotonická hyponatriémia normálny objem ECT, zásoby sodíka sú znížené (16). Najčastejšie je asociovaná s neosmotickou sekréciou AVP (2,5,11). Príčiny normovolemickej - euvolemickej hypotonickej hyponatriémie: A. Syndróm inadekvátnej sekrécie antidiuretického hormónu (SIADH): je najčastejším typom hyponatriémie v dôsledku nadmernej retencie vody. Pri SIADH je zvýšené celkové množstvo vody v tele, väčšina retinovanej vody sa však nachádza intracelulárne, pri klinickom vyšetrení pacienta je prítomný euvolemický stav (7,10). SIADH môže byť vyvolaný rôznymi ochoreniami CNS, ale aj extracerebrálnymi príčinami a liekmi. U 25% seniorov spĺňajúcich kritériá SIADH sa príčina jeho vzniku nezistí, preto sa vyšší vek pokladá za rizikový faktor vzniku idiopatického SIADH. B. Adrenokortikálna insuficiencia, izolovaný deficit glukokortikoidov: mechanizmus je kombinovaný - deficit mineralokortikoidov, deplécia ECT a neosmotická sekrécia AVP. Priame ovplyvnenie sekrécie AVP nastáva v dôsledku spolusekrécie vazopresínu spolu s ACTH, keďže oba sú produkované neurónmi v nucleus paraventricularis a oba podliehajú spätnej väzbe s kortizolom. C. Hypotyreóza: hyponatriémia pri hypotyreóze nie je častá a jej príčina nie je celkom známa. Predpokladá sa neosmotická stimulácia sekrécie vazopresínu pri zníženom srdcovom výdaji. Porucha sa upraví substitučnou liečbou tyroxínom (7). D. Primárna polydipsia: k euvolemickej hyponatriémii sa zaraďuje aj hyponatriémia pri primárnej polydipsii, pri ktorej príjem vody môže prekročiť exkrečnú kapacitu obličiek (13,17). Typickým nálezom, na rozdiel od iných foriem dilučnej hyponatriémie, je extrémne nízka osmolalita moča (2,7). E. Nedostatočný prívod sodíka (pivní potátori, čajovo-toastová diéta): pri diéte s nízkym obsahom sodíka, a súčasne voľným prívodom vody môže nastať hyponatriémia následkom prekročenia dilučnej a exkrečnej kapacity obličiek. Liečbou je zníženie prívodu tekutín a realimentácia. Vyskytuje sa u seniorov so slabým stravovaním a nedostatočným príjmom solútov (14). Hypervolemická hypotonická hyponatriémia - expanzia ECT s normálnymi event. zvýšenými zásobami sodíka v organizme, ide o relatívny nedostatok nátria v dôsledku prebytku vody (2,15,14). V ECT je nadbytok bezsolutovej vody (16). Je komplikáciou mnohých edémových chorôb. Príčiny hypervolemickej hypotonickej hyponatriémie:

15 A. Extrarenálne ochorenia - stavy s objemovou expanziou: hlavným mechanizmom je redukcia efektívneho cirkulujúceho objemu a renálneho prietoku. Srdcové zlyhanie - u chorých s kongestívnym zlyhaním srdca štádia III-IV NYHA klasifikácie je hyponatriémia častým javom. Hladiny vazopresínu sú zvýšené, zároveň hypoperfúzia hypotalamu stimuluje pocit smädu, čo môže viesť k zvýšenému príjmu tekutín. Hyponatriémia je ukazovateľom zlej prognózy a indikátorom včasnej mortality. Cirhóza pečene - redukcia efektívneho cirkulujúceho objemu je dôsledkom generalizovanej vazodilatácie a hypoalbuminémie. Ťažká hypalbuminémia B. Renálne ochorenia: Nefrotický syndróm príčinou je hypalbuminémia a redukcia arteriálneho objemu, Chronická renálna insuficiencia pri nadmernom prívode tekutín, Akútne renálne zlyhanie - v oligoanurickom štádiu, ak príjem tekutín prevyšuje eliminačné schopnosti obličiek, Akútna tubulárna nekróza. Patofyziológia, klinický obraz a liečba hyponatriémie Patofyziológia hyponatriémie Následkom zníženej plazmatickej osmolality dochádza osmotickým gradientom k vstupu vody do buniek. Pohyb vody do buniek je pasívny, preto nastáva okamžite. Nárast vody v mozgu o 5-10% je nezlučiteľný so životom, preto pri snahe organizmu zabrániť edému mozgových buniek dochádza k adaptačným reakciám (18). Mozgová kompenzácia spočíva v u- rýchlenom úniku likvoru do cirkulácie, do 24 hodín dôjde k poklesu draslíkových a sodíkových iónov v mozgových bunkách, do 48 hodín klesne aj obsah organických zlúčenín v mozgových bunkách (polyoly, neutrálne aminokyseliny, ich deriváty a amíny, cholínové zlúčeniny a fosforylované molekuly). Výstup solútov a organických zlúčenín z mozgových buniek je aktívny dej vyžadujúci Na+K+ATP-ázu, preto je pomalší. Takto sa ustáli nízka osmolalita mozgových buniek pri ich normálnom objeme. Vďaka tomu pacienti chronickú dlhotrvajúcu hyponatriémiu lepšie tolerujú ako akútnu (19, 20). Klinický obraz hyponatriémie Hyponatriémia rôzneho pôvodu má rovnaké neuropsychické príznaky (21). Klinicky zjavnou sa stáva, keď hladina sodíka v sére klesne pod 115 mmol/l, alebo keď je jeho pokles veľmi rýchly (7,21). Symptómy hyponatriémie závisia od jej stupňa. Pacienti s koncentráciami sodíka nad 130 mmol/l obvykle nemajú klinickú symptomatológiu (8,13). Dominujú neurologické príznaky spôsobené mozgovým edémom a intrakraniálnou hypertenziou (hyponatriemická encefalopatia), gastrointestinálne príznaky, ako aj príznaky zo strany muskuloskeletálneho systému (19, 22). Prejavy u seniorov môžu byť menej vyjadrené, najčastejšie sú prítomné anorexia, nauzea, svalová slabosť, kvalitatívne i kvantitatívne poruchy vedomia. K najfrekventovanejším príznakom hyponatriémie patria (17,21): Gastrointestinálne symptómy: anorexia, vomitus, hnačky, ileus, Neurologické symptómy: bolesti hlavy, rozmazané videnie, apatia, letargia, dezorientácia, agitovanosť, agresivita, kóma pri mozgovom edéme a herniácii mozgového kmeňa, Svalové symptómy: svalové kŕče, svalová slabosť, myalgie. Obvykle je prítomný výrazný vzostup krvného tlaku, hoci extrémna hyponatriémia môže spôsobovať poruchu činnosti baroreceptorov s posturálnou hypotenziou (10). Pacienti s akútne vzniknutou hyponatriémiou majú až dvojnásobnú mortalitu, v porovnaní s pacientmi s chronickou hyponatriémiou, čo je dané časovým faktorom rozhodujúcim pre vývoj mozgovej kompenzácie (5). 159

16 160 Liečba hyponatriémie Pri liečbe hyponatriémie terapeuticky ovplyvňujeme základné ochorenie, ktoré ju vyvolalo. Terapia hyponatriémie závisí od dĺžky jej trvania, ktorá určuje aj agresivitu liečby: rýchlejšia korekcia je možná u akútnej, pomalšia u chronickej hyponatriémie. Ak nie je možné zistiť trvanie hyponatriémie, lieči sa ako chronická. U hypovolemických pacientov vedie podávanie izotonických roztokov NaCl k úprave objemu extracelulárnej tekutiny. Tým sa zníži hemodynamická stimulácia sekrécie vazopresínu, nadbytok vody sa vylúči obličkami a hyponatriémia sa upraví (5,19). Len pri závažnej hypovolemickej hypotonickej hyponatriémii s neurologickými príznakmi substituujeme NaCl veľmi pomaly podaním hypertonického roztoku NaCl pri súčasnej kontrole s Na, centrálneho žilového tlaku a neurologického nálezu. Hypervolemická hypotonická hyponatriémia je väčšinou sekundárna, samostatne len vzácne vyžaduje liečbu (2, 13). Kontrolujeme prívod vody, pri zachovanej renálnej funkcii podávame furosemid. Pokus o korekciu hyponatriémie soľnými roztokmi by mal za následok progresiu edémov a zhoršenie stavu pacienta. SIADH liečime podľa dĺžky trvania a stupňa hyponatriémie redukciou príjmu tekutín, zvýšeným perorálnym príjmom sodíka, podaním malej dávky kľučkového diuretika. Pri rýchlej korekcii chronickej hyponatriémie hrozí riziko vzniku demyelinizačného syndrómu, preto korigujeme natriémiu v rozsahu maximálne mmol/ 24 hod. Vždy zvažujeme na jednej strane ohrozenie pacienta hyponatriémiou, na druhej strane ohrozenie pacienta z jej rýchlej korekcie. Cieľom je dosiahnut postupné zvýšenie sna na 120 mmol/l a vymiznutie neurologických príznakov. Literatúra 1. THURMAN, J.M. et al.: Therapy of dysnatremic disorders. In: Brady, H.R., Wilcox, Ch.S.: Therapy in Nephrology and Hypertension. 2. vyd. Philadelphia: Elsevier Science, s , ISBN MILLER, M.: Hyponatremia and arginine vasopressin dysregulation: mechanisms, clinical consequences and management. J Gen Intern Med, 54, 2006, č. 2, s MARTIN, D., ADETOLA, A., NORIS, K.: Emergency magement of salt and water disturbances in the elderly. Clinical Geriatrics, 9, 2001, č. 8, s ANDREUCCI, V.E., RUSSO, D., CIAN- CIARUSO, B., ANDREUCCI, M.: Some sodium, potasium and water changes in the elderly and their treatment. Neurol Dial Transplant, 11, 1996, suppl. 9, s ŠAŠINKA, M., NYULASSY, Š., BADALÍK, L.: Vademecum medici. 1. vyd. Martin: Vydavateľstvo Osveta, s , ISBN TEPLAN, V.: Nefrologie. 1. vyd. Praha: Triton, s. 30, ISBN LAZÚROVÁ, I.: Poruchy vodnej a elektrolytovej rovnováhy 1. časť: Voda a sodík (hypo- a hypernatriémie). Interná Medicína, 5, 2005, č. 3, s DEGROTT, L.J., JAMESON, J.L.: Endocrinology. 5. vyd. Philadelphia: Elsevier Saunders, s. 548, ISBN AL-SALMAN, J., KEMP, D., RANDALL, D.: Hyponatremia. West J Med, 176, 2002, č. 3, s FOSTER, J.: Syndome of innapropriate antidiuretic hormone secretion. com, EL-TWAL, M., CRAUSMAN, R.: Hyponatremia SIMON, E., HAMRAHIAN, S.M: Hyponatriemia GOODARZI, M.: Syndrome of innappropriate ADH KALVACH, Z. et al.: Geriatrie a gerontologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, s. 332, ISBN MARINELLA, M.A.: Často prehlédnuté diagnózy v akutní péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, s. 47, ISBN KLENER, P. et al.: Vnitrní lékarství. 2. vyd. Praha: Galén, s. 657, ISBN BEERS, M.H., BERKOW, R. et al.: The Merck manual of diagnosis and therapy. 17. vyd. New Jersey: Merck research laboratories, s. 128, ISBN DESHMUKH, S., THOMAS, Ch.: Syndrome of innapropriate secretion of antidiuretic hormone

17 19. KOVÁCS, L.: Choroby neurohypofýzy. In: Ďuriš, I., Hulín, I., Bernadič, M.: Princípy internej medicíny. 1. vyd. Bratislava: SAP, s , ISBN TREJBALOVÁ, Ľ., PODOBA, J., STAN- KOVIČ, I. et al.: Diferenciálna diagnostika hypotonickej hyponatriémie u pacientov s organickými chorobami CNS. Lek Obz, 52, 2003, č. 1, s TREJBALOVÁ, Ľ., PODOBA, J.: Syndróm inadekvátnej sekrécie antidiuretického hormónu. Interná Medicína, 5, 2005, č. 1, s KIAN, P.G.: Management of hyponatriemia. Am Fam Physician, 69, 2004, č. 10, s Adresa autora MUDr. M. R. Doliečovacie oddelenie Fakultná nemocnica L. Pasteura Košice, Rastislavova Košice Hyponatremia in seniors causes and manifestations M. Rašiová Summary Abnormalities of serium natrium concentrations dysnatremias belong among the most frequent disorders of electrolytes in seniors. Hyponatremia is the most frequent elecrolyte deviation followed by hypokaliemia, hyperkaliemia and hypernatremia. Hyponatremia below 135 mmol/l occurs in 7 % of seniors living in their homes, as against 5 3 % of long term hospitalized seniors who have at least one detected hyponatremic episode during the course of 12 months. Multimorbidity and frequent polypharmacotherapy increase the risk of the onset of hyponatremia in old age. The natural involution process in seniors causes decreased flow rate of blood through the kidney and deteriorate their dilution ability and renal natrium conservation. These risk factors along with the hormonal changes regulating water and sodium metabolism greatly contribute to the onset of hyponatremia of geriatric patients. Rapid, unrecognized development of hyponatremia is usually lethal, whereas its slow development can be asymptomatic. In severe hyponatremia (sna < 120 mmol/l) neurological, gastrointestinal and muscular manifestations are present of which the cerebral oedema is the most serious complication. The article analyses the most common causes and manifestations of hyponatremia. Key words: natrium seniors hyponatremia 161

18 162 Vekom podmienená degenerácia makuly Z. Sedláčková*, L. Hegyi** (* Očná ambulancia Malacky, vedúca: MUDr. Zuzana Sedláčková ** Katedra výchovy k zdraviu a medicínskej predagogiky Fakulty verejného zdravotníctva SZU v Bratislave, vedúci: prof. MUDr. L. Hegyi, DrSc.) Súhrn Vekom podmienená degenerácia makuly je najčastejšou príčinou straty centrálnej zrakovej ostrosti. Vo vyspelých krajinách je hlavnou príčinou straty zrakovej ostrosti u 10-15% populácie vo veku nad 65 rokov. S vekom sa zvyšuje výskyt ochorenia. Príčina ochorenia nie je známa. K rizikovým faktorom patrí vek, dedičnosť, svetlá farba očí, ženské pohlavie, ďalej strava chudobná na zeleninu a bohatá na tuky, fajčenie, konzumácia alkoholu a nadváha, arteriálna hypertenzia a prítomnosť kardiovaskulárnych ochorení. Ochorenie sa delí na častejšiu suchú, pomalšie progredujúcu formu, a zriedkavejšiu vlhkú, rýchlo progredujúcu formu. Liečba suchej formy je symptomatická, u vlhkej formy liečba môže spomaliť progresiu. Výsledný stav choroby je praktická slepota, ktorá zhoršuje kvalitu života a predstavuje závažné geriatrické riziko. Kľúčové slová: vyšší vek slepota vekom podmienená degenerácia makuly Úvod Vekom podmienená degenerácia makuly (VPDM) je najčastejšou príčinou straty centrálnej zrakovej ostrosti. Jej výskyt sa zvyšuje so starnutím populácie. Vznik praktickej slepoty výrazne ovplyvní ďalší osud starého človeka. U nás sa za úplnú slepotu považuje strata zraku, zahrnujúca stavy od naprostej straty citu pre svetlo až po zachovanie svetlocitu. Praktická slepota je zníženie zrakovej ostrosti na 3/60 na lepšom oku. Pri zúžení zorného poľa obojstranne po 10 stupňov alebo do 25 stupňov pri jednom vidiacom oku zodpovedá uvedenému stavu zachovanie zrakovej ostrosti do 6/60. Epidemiológia VPDM je vo vyspelých krajinách hlavnou príčinou straty zrakovej ostrosti u 10-15% populácie vo veku nad 65 rokov (6). S vekom sa zvyšuje výskyt ochorenia. V rozsiahlej multicentrickej štúdii bola VPDM zistená vo veku rokov u 0,2% osôb, vo veku nad 85 rokov u 13% osôb a to bez rozdielu pohlavia (8). Prevalencia VPDM stúpa s vekom. Podľa niektorých autorov sa vo veku rokov vyskytuje u 10%, nad 75 rokov u 25% populácie (3,7,10). Multicentrická štúdia Eureye (2) sledovala prevalenciu a stupne VPDM u populácie Estónska, Francúzska, Grécka, Nórska, Španielska, Talianska a Veľkej Británie vo veku nad 65 rokov. Zistilo sa, že 52% sledovanej populácie malo známky VPDM. U 36% to boli drobné tvrdé drúzy alebo mierne nepravidelnosti pigmentového epitelu s minimálnym rizikom zvratu do exsudatívnej VPDM. Prevalencia rizikových väčších neostro ohraničených drúz bola 15%, neovaskulárna VPDM sa našla u 2,3% sledovanej populácie. Ak by sme zistené čísla aplikovali na slovenskú populáciu, znamenalo by to, že podľa zistenia Slovenského štatistického úradu v r je z celkového počtu obyvateľov 5,377 miliónov vo veku nad 65 rokov 11,99%. Z počtu obyvateľov vekovej skupiny 65+ trpí teda neovaskulárnou formou VPDM 2,3%, teda obyvateľov, pričom 15%, t.j obyvateľov má suchú VPDM, s rizikovými mäkkými drúzami.

19 Etiológia Príčina ochorenia nie je známa. Patomechanizmus je charakterizovaný prítomnosťou nadmerného množstva patologického VEGF165. VEGF (vaskulárny endoteliálny rastový faktor) je proteín, prirodzene sa nachádzajúci v sietnici, ktorý udržuje normálnu a zdravú vaskulatúru. Nadmerná prítomnosť VEGF 165, ktorá sa objaví v rannej fáze neovaskulárnej VPMD podporuje angiogenézu, zvýšenie vaskulárnej permeability a zápal (1,11). VEGF165 je včasný a esenciálny faktor vo vývoji chorioidálnej neovaskularizácie (1). Dochádza k poškodeniu Bruchovej membrány v cievovke, ktorá je bariérou medzi choriodeou a fotoreceptormi sietnice. Jej poškodením dochádza k degenerácii pigmentových buniek a fotoreceptorov sietnice. Veľký význam pre rozvoj ochorenia má svetlo a oxidačný stres, pri ktorom sa uvoľňujú voľné radikály, akcelerujúce degeneratívne zmeny najmä v makule. Rôzne práce sa zaoberajú vplyvom beta karoténu a lueinu na vznik ochorenia. Rizikové faktory K rizikovým faktorom patrí v prvom rade vek. So starnutím sa riziko VPDM zvyšuje. Ďalším rizikovým faktorom je dedičnosť. Osoby, u ktorých sa v rodine vyskytuje VPDM, majú vyššie riziko o- chorenia. Riziko vzniku VPDM je vyššie u žien než u mužov, častejšie u ľudí so svetlou farbou očí a u ľudí s dlhoročnou záťažou svetlom. K ovplyvniteľným rizikovým faktorom patrí najmä stravovanie a fajčenie (8). Predpokladá sa, že riziko ochorenia zvyšuje nedostatočný prísun antioxidantov, nadmerná konzumácia alkoholu, nasýtených tukov a cholesterolu. K ďalším rizikovým faktorom sa počíta nadváha, arteriálna hypertenzia a prítomnosť kardiovaskulárnych ochorení. Klinický obraz Ochorenie začína na jednom oku, neskôr sa obvykle rozšíri aj na druhé oko, a to s ročnou pravdepodobnosťou 12% (5). V počiatočných štádiách je zrak postihnutý len málo, neskôr sa obraz stáva hmlistý a pokrivený. Obvykle stmavne a v strede zorného poľa sa šíri prázdna čierna škvrna. Chorí strácajú schopnosť čítať a písať, ale priestorové videnie ostáva zachované. U suchej, atrofickej formy, ktorá tvorí 90-95% všetkých VPMD, prevažujú defekty pigmentového epitelu, makulárne drúzy a chorioretinálna atrofia. Drúzy sú tvrdé a pozostávajú z fosfolipidov. Suchá forma progreduje pomaly a jej terminálnym štádiom je geografická chorioretinálna atrofia (6). U vlhkej, exsudatívnej formy proliferujú kapiláry choriokapilaris do subretinálneho priestoru. Neovaskulárna subretinálna membrána je zdrojom seróznej a hemoragickej ablácie pigmentového epitelu. V sietnici sú početné lipoidné depozitá. Drúzy sú mäkké a pozostávajú z neutrálnych tukov. Exsudát, krv a depozitá vytvárajú pseudotumor. Finálnym štádiom je atrofická jazva v oblasti zadného pólu. Vlhká degenerácia makuly prebieha rýchlejšie než suchá forma. Ochorenie vedie k úplnej strate centrálneho videnia, periférne videnie ostáva zachované a nehrozí úplná slepota (5). Zvrat suchej formy VPDM vo vlhkú ohrozuje predovšetkým chorých s mäkkými drúzami a zmenami pigmentového epitelu sietnice (6). Diagnostika Základom diagnostiky je vyšetrenie zrakovej ostrosti Snellenovými optotypmi, vyšetrenie predného segmentu štrbinovou lampou a zadného segmentu biomikroskopicky bezkontaktnou šošovkou. Vyšetrenie sa dopĺňa farebnou digitálnou fundusfotografiou s topografiou lézie, optickou koherenčnou tomografiou, fluorescenčnou angiografiou, prípadne indocyanínovou angiografiou (9). Prevencia Prevencia spočíva v eliminácii ovplyvniteľných rizikových faktorov. Z 163

20 164 dietetických opatrení sa odporúča listová zelenina. Predpokladá sa, že degenerácia buniek sietnice súvisí s nedostatkom omega 3 mastných kyselín, ktoré človek nevie syntetizovať a môže ich získať najmä konzumáciou morských rýb. Takisto sa predpokladá priaznivý účinok prírodných antioxidantov, ktoré sa nachádzajú najmä v listovej zelenine, petržlene, zeleri, kôpri, brokolici a ďalších. Liečba Kauzálna terapia VPDM nie je známa. Liečba suchej formy je symptomatická. Odporúčajú sa antioxidačné výživové doplnky obsahujúce vitamíny E, C, luteín, zeaxantín, zinok, selén a omega 3 mastné kyseliny. Predpisujú sa svetelné lupy, lupové okuliare a prístroje na sledovanie televízie. Liečba vlhkej formy je laserovanie, ktoré síce nevedie k vyliečeniu, ale aspoň k dočasnému zastaveniu alebo spomaleniu procesu. Za súčasné optimálne liečebné postupy sa pokladajú transpupilárna termoterapia (9), fotodynamická terapia (5,6) a anti- VEGF lieky (napr. Macugen, Lucentis, Avastin), ktoré blokádou vaskulárneho endoteliálneho rastového faktoru potlačujú angiogenézu a neovaskularizáciu (6). Diskusia Symptomatická liečba suchej formy VPDM sa dá zabezpečiť v rámci ambulantnej oftalmologickej starostlivosti. Liečba vlhkej formy sa vyznačuje zníženou dostupnosťou a vysokými nákladmi. Transpupilárna termoterapia je viazaná na klinické pracoviská, anti-vegf lieky sú veľmi drahé. Oboje len spomaľujú priebeh ochorenia, ktorého výsledkom je praktická slepota. Slepota výrazným spôsobom poznačuje a sťažuje spoločenskú integráciu postihnutého. Obmedzuje ho v sebarealizácii v pracovnom procese, v rodinnom živote, v uplatnení jeho funkcie v spoločnosti a znižuje jeho prestíž. Ak berieme do úvahy, že viac ako polovica nevidiacich je vo veku nad 60 rokov, spoločenské postihnutie vystupuje ešte výraznejšie do popredia. Staroba prináša veľké problémy i úplne zdravým ľuďom. Multimorbidita, ako typický prejav vyššieho veku, má ďaleko väčší dopad na človeka, ktorý nevidí a zvyšuje jeho stupeň odkázanosti. Postihnutie zmyslov patologickým procesom alebo traumatizmom, je význačným rizikovým faktorom pre vznik izolácie starého človeka. U starého slepého pacienta sa zvyšuje nárok na hospitalizáciu, predlžuje sa jej trvanie, zvyšujú sa náklady na ošetrenie vyššou potrebou obslužného personálu, narastá doba potrebná na rehabilitáciu. Rehabilitácia chôdze u prechodne imobilného nevidiaceho v nemocnici je podstatne zložitejšia ako doma, kde sa ľahko orientuje. Postupný rozvoj praktickej slepoty, spojený s poklesom samoobslužnosti, vytvára priaznivé podmienky pre vznik depresívneho syndrómu. Vekom sa stupňujúca skleróza mozgu, zhoršuje orientáciu v priestore a zvyšuje dispozíciu k pádom. Výrazné zníženie zrakovej ostrosti, najmä centrálneho videnia, prispieva ku vzniku spoločenskej izolácie, vytvára komunikačné bariéry a prispieva k rozvoju non compliance vo vzťahu k liečbe. Strata nezávislosti, podmienená ochorením VPDM, sa u seniora prejaví viacerými sociálnymi dôsledkami. S rastúcim vekom sa znižuje mobilita, preto strata schopnosti čítať obmedzí jeho životný program, sťažená orientácia pri chôdzi zúži jeho životný priestor, nerozoznávanie tvárí skomplikuje komunikáciu a strata schopnosti viesť motorové vozidlo, najmä u osamelých ľudí, prudko zvýši odkázanosť na pomoc. Zvyšuje sa potreba sociálnych služieb a nutnosť žiadať o prijatie do zariadení dlhodobej inštitucionálnej starostlivosti. Ak prijmeme za preukázané, že vo veku nad 80 rokov výrazne stúpa potreba pomoci, tak táto veková hranica platí len pre ľudí so zachovaným zrakom. U nevidiacich odhadujeme túto hranicu na 70 rokov, ak ide o slepotu, prinesenú do staroby. Ak ide o slepotu v starobe získanú, vzniká vysoký stupeň odkázanosti okamžite s

SMES-EU D&H-5P Workshop 1. Prague November 2003 V Praze listopadu 2003

SMES-EU D&H-5P Workshop 1. Prague November 2003 V Praze listopadu 2003 SMES-EU D&H-5P Workshop 1 Prague November 2003 V Praze listopadu 2003 SMES-EU D&H-5P Workshop 1 The presentation includes comments and observations made during the Czech Republic Workshop of November 2003.

Více

Škola: Střední škola obchodní, České Budějovice, Husova 9. Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT

Škola: Střední škola obchodní, České Budějovice, Husova 9. Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT Škola: Střední škola obchodní, České Budějovice, Husova 9 Projekt MŠMT ČR: EU PENÍZE ŠKOLÁM Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0536 Název projektu školy: Výuka s ICT na SŠ obchodní České Budějovice Šablona

Více

Evaluace klinických doporučených postupů

Evaluace klinických doporučených postupů Evaluace klinických doporučených postupů Evaluace klinických doporučených postupů Evaluace KDP AGREE nástroj AGREE II nástroj Nástroj pro hodnocení etických aspektů KDP Evaluace klinických doporučených

Více

Vánoční sety Christmas sets

Vánoční sety Christmas sets Energy news 7 Inovace Innovations 1 Vánoční sety Christmas sets Na jaře tohoto roku jste byli informováni o připravované akci pro předvánoční období sety Pentagramu koncentrátů a Pentagramu krémů ve speciálních

Více

Škola: Střední škola obchodní, České Budějovice, Husova 9. Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT

Škola: Střední škola obchodní, České Budějovice, Husova 9. Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT Škola: Střední škola obchodní, České Budějovice, Husova 9 Projekt MŠMT ČR: EU PENÍZE ŠKOLÁM Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0536 Název projektu školy: Výuka s ICT na SŠ obchodní České Budějovice Šablona

Více

GORE-TEX PRODUCTS. Protection and Comfort. Moisture (rain, snow, etc.) Vlhkost (déšť, sníh, atd.) Vlhkosť (dážď, sneh, atď.)

GORE-TEX PRODUCTS. Protection and Comfort. Moisture (rain, snow, etc.) Vlhkost (déšť, sníh, atd.) Vlhkosť (dážď, sneh, atď.) GORE-TEX PRODUCTS Protection and Comfort Moisture (rain, snow, etc.) Vlhkost (déšť, sníh, atd.) Vlhkosť (dážď, sneh, atď.) Water vapour (sweat) Vodní pára (pot) Vodná para (pot) Outer fabric Vnější tkanina

Více

Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Základní charakteristiky zdraví

Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Základní charakteristiky zdraví Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 12. 8. 2009 40 Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Základní charakteristiky zdraví European

Více

CZ.1.07/1.5.00/34.0527

CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Projekt: Příjemce: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice

Více

SSOS_AJ_3.17 Czech education

SSOS_AJ_3.17 Czech education Číslo a název projektu Číslo a název šablony DUM číslo a název CZ.1.07/1.5.00/34.0378 Zefektivnění výuky prostřednictvím ICT technologií III/2 - Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT SSOS_AJ_3.17

Více

1, Žáci dostanou 5 klíčových slov a snaží se na jejich základě odhadnout, o čem bude následující cvičení.

1, Žáci dostanou 5 klíčových slov a snaží se na jejich základě odhadnout, o čem bude následující cvičení. Moje hlavní město Londýn řešení: 1, Žáci dostanou 5 klíčových slov a snaží se na jejich základě odhadnout, o čem bude následující cvičení. Klíčová slova: capital, double decker bus, the River Thames, driving

Více

Vzácná onemocnění a česká interna. Richard Češka III. Interní klinika 1.LF UK a VFN Praha

Vzácná onemocnění a česká interna. Richard Češka III. Interní klinika 1.LF UK a VFN Praha Vzácná onemocnění a česká interna Richard Češka III. Interní klinika 1.LF UK a VFN Praha Onemocnění masového výskytu Vzácná onemocnění Onemocnění masového výskytu Vzácná onemocnění INTERNA Vnitřní lékařství

Více

Střední průmyslová škola strojnická Olomouc, tř.17. listopadu 49

Střední průmyslová škola strojnická Olomouc, tř.17. listopadu 49 Střední průmyslová škola strojnická Olomouc, tř.17. listopadu 49 Výukový materiál zpracovaný v rámci projektu Výuka moderně Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0205 Šablona: III/2 Anglický jazyk

Více

Budějovice Název materiálu: Reported Speech. Datum (období) vytvoření: Srpen 2013. Autor materiálu: PhDr. Dalibor Vácha PhD. Zařazení materiálu:

Budějovice Název materiálu: Reported Speech. Datum (období) vytvoření: Srpen 2013. Autor materiálu: PhDr. Dalibor Vácha PhD. Zařazení materiálu: Projekt: Příjemce: Budějovice Název materiálu: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova

Více

The Czech education system, school

The Czech education system, school The Czech education system, school Pracovní list Číslo projektu Číslo materiálu Autor Tematický celek CZ.1.07/1.5.00/34.0266 VY_32_INOVACE_ZeE_AJ_4OA,E,L_10 Mgr. Eva Zemanová Anglický jazyk využívání on-line

Více

Drags imun. Innovations

Drags imun. Innovations Energy news 2 Inovace Innovations 1 Drags imun V příštích plánovaných výrobních šaržích dojde ke změně balení a designu tohoto produktu. Designové změny sledují úspěšný trend započatý novou generací Pentagramu

Více

ANGLICKÁ KONVERZACE PRO STŘEDNĚ POKROČILÉ

ANGLICKÁ KONVERZACE PRO STŘEDNĚ POKROČILÉ ANGLICKÁ KONVERZACE PRO STŘEDNĚ POKROČILÉ MGR. VLADIMÍR BRADÁČ ROZVOJ KOMPETENCÍ MANAGEMENTU A PRACOVNÍKŮ VŠ MSK (S PODPOROU ICT) PROJEKT OP VK 2.2: CZ.1.07/2.2.00/15.0176 OSTRAVA 2012 Tento projekt je

Více

1) Personal data / Osobní údaje

1) Personal data / Osobní údaje Central European Studies Středoevropská studia EXECUTIVE MBA EXECUTIVE MBA APPLICATION FORM PŘIHLÁŠKA KE STUDIU University of St. Francis Vysoké učení technické v Brně 500 Wilcox Street Fakulta podnikatelská

Více

Psychiatrická komorbidita pacientů léčených v souvislosti s užíváním návykových látek

Psychiatrická komorbidita pacientů léčených v souvislosti s užíváním návykových látek Psychiatrická komorbidita pacientů léčených v souvislosti s užíváním návykových látek Podle údajů ÚZIS (2004) bylo v r. 2003 v psychiatrických léčebnách a odděleních nemocnic uskutečněno celkem 4 636 hospitalizací

Více

Škola: Střední škola obchodní, České Budějovice, Husova 9. Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT

Škola: Střední škola obchodní, České Budějovice, Husova 9. Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT Škola: Střední škola obchodní, České Budějovice, Husova 9 Projekt MŠMT ČR: EU PENÍZE ŠKOLÁM Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0536 Název projektu školy: Výuka s ICT na SŠ obchodní České Budějovice Šablona

Více

CZ.1.07/1.5.00/34.0527

CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Projekt: Příjemce: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice

Více

DUM DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL ANGLIČTINA. Mgr. Kateřina Kasanová

DUM DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL ANGLIČTINA. Mgr. Kateřina Kasanová DUM DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL ANGLIČTINA Mgr. Kateřina Kasanová PRO VYJÁDŘENÍ PRAVDĚPODOBNOSTI SEKUNDÁRNÍ MODÁLNÍ SLOVESA základní informace must be must have been can t be can t have been may, might,

Více

Gymnázium, České Budějovice, Česká 64, PSČ 370 21. www.gymceska.cz. 3 student popíše a porovná obrázky k danému tématu, vyjádří svůj názor k dané

Gymnázium, České Budějovice, Česká 64, PSČ 370 21. www.gymceska.cz. 3 student popíše a porovná obrázky k danému tématu, vyjádří svůj názor k dané Maturitní zkouška z anglického jazyka profilová úroveň B2 Ústní zkouška z jazyka anglického trvá 15 min. (A), předcházející studentova příprava trvá taktéž 15 min. (B). (A) Ústní zkouška je rozdělena do

Více

VÝSLEDKY VÝZKUMU ÚVOD ZPRÁVY Z VÝZKUMU. Hana Poštulková. 62 // AULA roč. 19, 03-04/2011

VÝSLEDKY VÝZKUMU ÚVOD ZPRÁVY Z VÝZKUMU. Hana Poštulková. 62 // AULA roč. 19, 03-04/2011 Hana Poštulková V období od 1. října 2010 do 31. listopadu 2010 probíhal na Ekonomické fakultě Vysoké školy báňské Technické univerzity Ostrava výzkum zaměřený na měření spokojenosti uživatelů s Learning

Více

Research infrastructure in the rhythm of BLUES. More time and money for entrepreneurs

Research infrastructure in the rhythm of BLUES. More time and money for entrepreneurs Research infrastructure in the rhythm of BLUES More time and money for entrepreneurs 1 I. What is it? II. How does it work? III. References Where to find out more? IV. What is it good for? 2 I. What is

Více

VÝVOJ EKONOMICKÉHO ZATÍŽENÍ DŮCHODOVÉHO SYSTÉMU ČR PŘI RŮZNÝCH VARIANTÁCH ZVYŠOVÁNÍ DŮCHODOVÉHO VĚKU

VÝVOJ EKONOMICKÉHO ZATÍŽENÍ DŮCHODOVÉHO SYSTÉMU ČR PŘI RŮZNÝCH VARIANTÁCH ZVYŠOVÁNÍ DŮCHODOVÉHO VĚKU VÝVOJ EKONOMICKÉHO ZATÍŽENÍ DŮCHODOVÉHO SYSTÉMU ČR PŘI RŮZNÝCH VARIANTÁCH ZVYŠOVÁNÍ DŮCHODOVÉHO VĚKU Tomáš Fiala, Jitka Langhamrová Abstract The population ageing and its consequences for the financing

Více

aneb Will Smith nebo Will Scarlet?

aneb Will Smith nebo Will Scarlet? aneb Will Smith nebo Will Scarlet? 2013 Angličtina nemá žádný gramatický budoucí čas, tak jak ho známe z jiných jazyků. Pomáhá si tedy různými gramatickými konstrukcemi, které mají budoucí význam. Každou

Více

ČTENÍ. Anglický jazyk. Hana Vavřenová. Z á k l a d o v ý t e x t ( 1 5 0 2 5 0 s l o v ) :

ČTENÍ. Anglický jazyk. Hana Vavřenová. Z á k l a d o v ý t e x t ( 1 5 0 2 5 0 s l o v ) : ČTENÍ Jazyk Úroveň Autor Kód materiálu Anglický jazyk 5. třída Hana Vavřenová aj5-rie-vav-cte-03 Z á k l a d o v ý t e x t ( 1 5 0 2 5 0 s l o v ) : It's Christmas. Andrea is visiting her friends during

Více

CELOŽIVOTNÍ VZDĚLÁVÁNÍ UČITELŮ

CELOŽIVOTNÍ VZDĚLÁVÁNÍ UČITELŮ ČESKÁ ZEMĚDĚLSKÁ UNIVERZITA V PRAZE Institut vzdělávání a poradenství UNIVERZITA KONŠTANTÍNA FILOZOFA V NITRE Fakulta prírodných vied Katedra zoológie a antropológie UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Přírodovědecká

Více

ČESKÁ FOTOGRAFIE CZECH PHOTOGRAPHY 2008. p r o S P O R T B E Z B A R I É R. Roman Šebrle

ČESKÁ FOTOGRAFIE CZECH PHOTOGRAPHY 2008. p r o S P O R T B E Z B A R I É R. Roman Šebrle p r o S P O R T B E Z B A R I É R f o r S p o r t w i t h o u t B a r r i e r s Foto/Photo: HERBERT SLAVÍK Roman Šebrle Prodejem kalendáře, vydaného ve spolupráci s Českým olympijským výborem, získává

Více

SSOS_AJ_3.18 British education

SSOS_AJ_3.18 British education Číslo a název projektu Číslo a název šablony DUM číslo a název CZ.1.07/1.5.00/34.0378 Zefektivnění výuky prostřednictvím ICT technologií III/2 - Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT SSOS_AJ_3.18

Více

Název projektu: Multimédia na Ukrajinské

Název projektu: Multimédia na Ukrajinské Základní škola, Ostrava Poruba, Ukrajinská 1533, příspěvková organizace Operační program Vzdělávání pro konkurenceschopnost Název projektu: Multimédia na Ukrajinské číslo projektu: CZ1.07/1.4.00/21.3759

Více

Imunosan. Nové produkty New products. Energy News 03/2008

Imunosan. Nové produkty New products. Energy News 03/2008 Energy News 3 Nové produkty New products 1 Imunosan V předchozím čísle jsme Vás podrobně informovali o novém produktu Imunosan. Nyní jsme již obdrželi upřesněný termín první dodávky, která by měla být

Více

E-LEARNINGOVÉ KURZY PRO OBOR STOMATOLOGIE E-LEARNING COURSES FOR DENTISTRY

E-LEARNINGOVÉ KURZY PRO OBOR STOMATOLOGIE E-LEARNING COURSES FOR DENTISTRY E-LEARNINGOVÉ KURZY PRO OBOR STOMATOLOGIE E-LEARNING COURSES FOR DENTISTRY T. Dostálová 1, J. Feberová 2,S. Štípek 3 1 Dětská stomatologická klinika 2.LF UK 2 Ústav lékařské biochemie 1. LF UK 3 Ústav

Více

Ošetřovatelská následná péče v České republice v roce 2008. Nursing after-care in the Czech Republic in 2008

Ošetřovatelská následná péče v České republice v roce 2008. Nursing after-care in the Czech Republic in 2008 Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 13. 03. 2009 3 Ošetřovatelská následná péče v České republice v roce 2008 Nursing after-care in the Czech Republic

Více

Daně a odvody zaměstnanců :

Daně a odvody zaměstnanců : www.pwc.com Daně a odvody zaměstnanců : -zaměstnanost -motivace k aktivitě -spotřeba domácností -konkurenceschopnost ekonomiky -demografický vývoj CERGE-EI, Říjen 2013 Peter Chrenko Obsah 1. Dopady platných

Více

PRÁCE S UKÁZKAMI ODPOVĚDÍ MATURANTŮ NA DVD

PRÁCE S UKÁZKAMI ODPOVĚDÍ MATURANTŮ NA DVD CVIČENÍ K VIDEU 5 DVD PRÁCE S UKÁZKAMI ODPOVĚDÍ MATURANTŮ NA DVD Na DVD si můžeš prohlédnout 4 ukázky správných a 4 ukázky nesprávných odpovědí těchto částí ústní maturitní zkoušky z angličtiny: 1) Interakce

Více

PORTÁLOVÉ ŘEŠENÍ PERSONÁLNÍHO INFORMAČNÍHO SYSTÉMU

PORTÁLOVÉ ŘEŠENÍ PERSONÁLNÍHO INFORMAČNÍHO SYSTÉMU PORTÁLOVÉ ŘEŠENÍ PERSONÁLNÍHO INFORMAČNÍHO SYSTÉMU Ing. Bc. Jaroslav Šmarda Vema, a. s. www.vema.cz e-mail: smarda@vema.cz Klíčová slova Informační systém pro řízení lidských zdrojů, portál, personální

Více

READERS OF MAGAZINE DOMA DNES

READERS OF MAGAZINE DOMA DNES READERS OF MAGAZINE DOMA DNES PROFILE OF THE MAGAZINE Motto: With us you will feel better at home We write about all that makes home feel like a home We write about healthy and attractive environment for

Více

EEA and Norway Grants. Norské fondy a fondy EHP

EEA and Norway Grants. Norské fondy a fondy EHP EEA Scholarship Programme & Bilateral Scholarship Programme The programme offers various options for scholarship funding of international institutional cooperation projects and mobilities among the Czech

Více

Poruchy spánku na ICU

Poruchy spánku na ICU Poruchy spánku na ICU Vladimír Černý Centrum pro výzkum a vývoj Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice

Více

SDĚLENÍ. Ministerstva zahraničních věcí

SDĚLENÍ. Ministerstva zahraničních věcí Číslo předpisu: Název: Předpis publikovaný ve Sbírce mezinárodních smluv ČR 120/2001 Sb.m.s. Sdělení Ministerstva zahraničních věcí o sjednání Ujednání mezi Ministerstvem zahraničních věcí České republiky

Více

Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2009. Activity of the branch of diabetology, care for diabetics in 2009

Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2009. Activity of the branch of diabetology, care for diabetics in 2009 Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 27. 5. 2010 23 Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2009 Activity of the branch of diabetology, care

Více

Citation Statistics. zpráva společné komise. Int. Mathematical Union. Int. Council of Industrial and Applied Mathematics. Institute of Statistics

Citation Statistics. zpráva společné komise. Int. Mathematical Union. Int. Council of Industrial and Applied Mathematics. Institute of Statistics Citation Statistics zpráva společné komise Int. Mathematical Union Int. Council of Industrial and Applied Mathematics Institute of Statistics Citace ze zadání: The drive towards more transparency and accountability

Více

Příloha č. 3 k vyhlášce č. 153/2008 Sb. Příloha k čj.:

Příloha č. 3 k vyhlášce č. 153/2008 Sb. Příloha k čj.: Příloha k čj.: Žádost povolení k jednorázovému (opakovanému) vývozu, dovozu a tranzitu výbušnin *) Application permit for single (multiple) export, import and tranzit of the explosives *) A. Identifikační

Více

TEMATICKÉ OKRUHY PRO OPAKOVÁNÍ K MATURUTNÍ ZKOUŠCE Z ANGLICKÉHO JAZYKA

TEMATICKÉ OKRUHY PRO OPAKOVÁNÍ K MATURUTNÍ ZKOUŠCE Z ANGLICKÉHO JAZYKA strana: 1/5 TEMATICKÉ OKRUHY PRO OPAKOVÁNÍ K MATURUTNÍ ZKOUŠCE Z ANGLICKÉHO JAZYKA Název předmětu u maturitní zkoušky: Anglický jazyk nepovinně volitelný Studijní obor: Název oboru a jeho zaměření, kód

Více

SLOVNIK CIZICH SLOV PDF

SLOVNIK CIZICH SLOV PDF SLOVNIK CIZICH SLOV PDF ==> Download: SLOVNIK CIZICH SLOV PDF SLOVNIK CIZICH SLOV PDF - Are you searching for Slovnik Cizich Slov Books? Now, you will be happy that at this time Slovnik Cizich Slov PDF

Více

Střední průmyslová škola strojnická Olomouc, tř.17. listopadu 49

Střední průmyslová škola strojnická Olomouc, tř.17. listopadu 49 Střední průmyslová škola strojnická Olomouc, tř.17. listopadu 49 Výukový materiál zpracovaný v rámci projektu Výuka moderně Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0205 Šablona: III/2 Anglický jazyk

Více

Analýza podpory sportu v hl. m. Praze, pozitivní efekty sportu

Analýza podpory sportu v hl. m. Praze, pozitivní efekty sportu zdroj obrázku: dream-wallpaper.com Analýza podpory sportu v hl. m. Praze, pozitivní efekty sportu Ondřej Špaček 3. 9. 2014 SPORT!!! Reprezentace, prestiž a propagace Stimul regionálního rozvoje Sport pro

Více

Seznam použité literatury. Zdroje z internetu

Seznam použité literatury. Zdroje z internetu Seznam použité literatury [1] Interní dokumenty KODIS [2] MILETÍN, J. Autodoprava. PRAHA: Verlag Dashöfer, 2001. [3] HÓTOVÁ, R a kol. Účetnictví. OSTRAVA: VŠB-TU, 2005. ISBN 80-248-0837-4. [4] Úplné znění

Více

Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527

Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice

Více

Psychiatrie. Reprint PRO PRAXI

Psychiatrie. Reprint PRO PRAXI Psychiatrie PRO PRAXI 32011 www.solen.cz ISSN 1213-0508 Ročník 12. Reprint Využívání maximálních dávek inhibitorů acetylcholinesteráz u pacientů s AD v České republice a základní role pečovatelů v systému

Více

My Year Manager is Vedoucí našeho ročníku je. P.E. is on Tělocvik mám v

My Year Manager is Vedoucí našeho ročníku je. P.E. is on Tělocvik mám v EMTRAS [Czech] My Headteacher is Ředitel naší školy je My Year Manager is Vedoucí našeho ročníku je My Form Tutor is Můj třídní učitel(ka) je My Form is Moje třída je P.E. is on Tělocvik mám v I must bring

Více

Jak dobře vám to myslí?

Jak dobře vám to myslí? Jak dobře vám to myslí? Prosím, vyplňte tento formulá ř perem bez pomoci druhé osoby. Jméno Datum narození / / Jaké je vaše nejvyšší dosažené vzdělání? Jsem muž žena Jsem Asiat černoch Hispánec běloch

Více

Komorbidity a kognitivní porucha

Komorbidity a kognitivní porucha Komorbidity a kognitivní porucha jak postupovat v praxi? Tereza Uhrová Psychiatrická klinika Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Kde může být kognitivní

Více

Závěrečná zpráva ze studijního pobytu v zemích mimo EU

Závěrečná zpráva ze studijního pobytu v zemích mimo EU Závěrečná zpráva ze studijního pobytu v zemích mimo EU Jméno a příjmení studenta: Patrícia Rojčeková Kontaktní e-mail: patricia.rojcekova@gmail.com Země, město pobytu: Čína, Chengdu Datum začátku pobytu:

Více

Klepnutím lze upravit styl Click to edit Master title style předlohy nadpisů.

Klepnutím lze upravit styl Click to edit Master title style předlohy nadpisů. nadpisu. Case Study Environmental Controlling level Control Fifth level Implementation Policy and goals Organisation Documentation Information Mass and energy balances Analysis Planning of measures 1 1

Více

Náhradník Náhradník 5.A

Náhradník Náhradník 5.A 5. (Testovací klíč: GSZUTIZ) Počet správně zodpovězených otázek Počet nesprávně zodpovězených otázek 0 23 Poslech Čtení s porozuměním Slovní zásoba Gramatika Konverzace 04 02 07 08 02 Obecná škola Otázka

Více

I prefer a small shop in front of shopping centers it is comfortable and not there many people.

I prefer a small shop in front of shopping centers it is comfortable and not there many people. Otázka: Shopping Jazyk: Angličtina Přidal(a): Maoam 1)DO YOU PREFER SMALL SHOPS TO SHOPPING CENTERS? UPŘEDNOSTŇUJETE MALÉ OBCHODY PŘED NÁKUPNÍMI CENTRY? I prefer a small shop in front of shopping centers

Více

ČTENÍ. M e t o d i c k é p o z n á m k y k z á k l a d o v é m u t e x t u :

ČTENÍ. M e t o d i c k é p o z n á m k y k z á k l a d o v é m u t e x t u : ČTENÍ Jazyk Úroveň Autor Kód materiálu Anglický jazyk 9. třída Mgr. Martin Zicháček aj9-kap-zic-cte-01 Z á k l a d o v ý t e x t ( 1 5 0 2 5 0 s l o v ) : Christmas Christmas is for many people in the

Více

Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy Karmelitská 7, 118 12 Praha 1 tel.: +420 234 811 111 msmt@msmt.cz www.msmt.cz

Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy Karmelitská 7, 118 12 Praha 1 tel.: +420 234 811 111 msmt@msmt.cz www.msmt.cz Akreditační systém vysokoškolského vzdělávání v ČR v připravované novele zákona o vysokých školách Higher Education Accreditation System in the Czech Republic in a proposal of an amendment to the Higher

Více

Faktory ovlivňující výživu

Faktory ovlivňující výživu Faktory ovlivňující výživu Dříve než setra vyhodnotí stav pacientovi výživy měla by se obeznámit s faktory, které mohou ovlivnit individuální stravovací návyky a dalšími faktory, které mohou ovlivnit přijímání

Více

PROGRAM SOCRATES II./ERASMUS. Závěrečná zpráva ze studijního pobytu akademický rok 2005/2006

PROGRAM SOCRATES II./ERASMUS. Závěrečná zpráva ze studijního pobytu akademický rok 2005/2006 PROGRAM SOCRATES II./ERASMUS Závěrečná zpráva ze studijního pobytu akademický rok 2005/2006 Tato zpráva musí být předána zahraničnímu oddělení Vaší domácí VŠ do 30 dnů po ukončení studijního pobytu. Erasmus

Více

Zaměřen na rozvojové země Práce na rozvojových projektech, poznávání kultury, výuka angličtiny,

Zaměřen na rozvojové země Práce na rozvojových projektech, poznávání kultury, výuka angličtiny, NA STÁŽ S AIESEC ROZVOJOVÉ STÁŽE Zaměřen na rozvojové země Práce na rozvojových projektech, poznávání kultury, výuka angličtiny, Podmínky: Znalost angličtiny na komunikativní úrovni Být studentem VŠ nebo

Více

CZ.1.07/1.5.00/34.0527

CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Projekt: Příjemce: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice

Více

Hyponatremie: diagnostický postup a nové léčebné možnosti

Hyponatremie: diagnostický postup a nové léčebné možnosti 312 Přehledové články Hyponatremie: diagnostický postup a nové léčebné možnosti MUDr. Jan Jiskra, Ph.D. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Hyponatremie (pokles koncentrace Na + v séru pod dolní mez

Více

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Metabolický syndrom 3 z 5 a více rizikových faktorů: - obvod pasu u

Více

MUDr. Nadežda Petejová, Ph.D Interní klinika FN Ostrava a Katedra klinických oborů LF OU Přednosta: Doc. MUDr. Arnošt Martínek, CSc.

MUDr. Nadežda Petejová, Ph.D Interní klinika FN Ostrava a Katedra klinických oborů LF OU Přednosta: Doc. MUDr. Arnošt Martínek, CSc. MUDr. Nadežda Petejová, Ph.D Interní klinika FN Ostrava a Katedra klinických oborů LF OU Přednosta: Doc. MUDr. Arnošt Martínek, CSc. 17th Colours of sepsis 27-30.1.2015 Ostrava Uosmol (mmol/l) norma

Více

Projekt EUTOPA-IP. PhDr. Štěpán Vymětal, MV ČR Mgr. Michaela Kvasničková, MV ČR 29/10/2010 ČNV ONK 1

Projekt EUTOPA-IP. PhDr. Štěpán Vymětal, MV ČR Mgr. Michaela Kvasničková, MV ČR 29/10/2010 ČNV ONK 1 Projekt EUTOPA-IP PhDr. Štěpán Vymětal, MV ČR Mgr. Michaela Kvasničková, MV ČR 29/10/2010 ČNV ONK 1 Konference Psychosociální aspekty při zásahu záchranných složek 20.10.2010 Projekt EUTOPA-IP: Evropská

Více

Dr. Luc Colemont Sint-Vincentius Hospital Antwerp Belgium

Dr. Luc Colemont Sint-Vincentius Hospital Antwerp Belgium Dr. Luc Colemont Sint-Vincentius Hospital Antwerp Belgium Imagine you could save one life by writing an article Would you do that? Představte si, že napsáním článku byste mohli zachránit sto životů. Udělali

Více

FOOTBALL MATCH INVITATION, WELCOME TO MY TOWN

FOOTBALL MATCH INVITATION, WELCOME TO MY TOWN FOOTBALL MATCH INVITATION, WELCOME TO MY TOWN writing skills Určeno studentům úrovně B1 Autor: Taťána Konečná Datum vytvoření: květen 2012 Ročník: 2. 4. ročník středních škol s maturitní zkouškou Klíčová

Více

Markery srdeční dysfunkce v sepsi

Markery srdeční dysfunkce v sepsi Markery srdeční dysfunkce v sepsi MUDr. Pavel Malina MUDr. Janka Franeková, Ph. D. Oddělení klinické biochemie Interní oddělení Nemocnice Písek, a.s. Pracoviště laboratorních metod IKEM Praha Colours of

Více

TEC-TRADE s.r.o., Nová 330, PSČ: 976 69, Pohorelá Slovenská republika, www.tectrade.sk, e-mail: tectrade@tectrade.sk, tel. č.: 00 421 907 844 075

TEC-TRADE s.r.o., Nová 330, PSČ: 976 69, Pohorelá Slovenská republika, www.tectrade.sk, e-mail: tectrade@tectrade.sk, tel. č.: 00 421 907 844 075 TEC-TRADE s.r.o., Nová 330, PSČ: 976 69, Pohorelá Slovenská republika, www.tectrade.sk, e-mail: tectrade@tectrade.sk, tel. č.: 00 421 907 844 075 TEC TRADE LED verejné osvetlenie a LED osvetlenie skladov,

Více

Metodologie řízení projektů

Metodologie řízení projektů Metodologie řízení projektů Petr Smetana Vedoucí práce PhDr. Milan Novák, Ph.D. Školní rok: 2008-09 Abstrakt Metodologie řízení projektů se zabývá studiem způsobů řešení problémů a hledání odpovědí v rámci

Více

Hudba a film TIMELINE 5 - Livret - CZ.indd 1 16/05/2014 09:14:27

Hudba a film TIMELINE 5 - Livret - CZ.indd 1 16/05/2014 09:14:27 Hudba a film Ve zkratce... Když je hráč na tahu, musí se snažit umístit jednu ze svých karet na správné místo na časové ose (= Timeline). Zahraje-li kartu správně, bude před sebou mít o jednu kartu méně.

Více

Obsah. Obsah... 1 I. ŠKOLA VOLÁ - ZÁŘÍ... 2 7.ZÁŘÍ "ŠKOLKA VOLÁ" - JÁ A MOJI KAMARÁDI... 2

Obsah. Obsah... 1 I. ŠKOLA VOLÁ - ZÁŘÍ... 2 7.ZÁŘÍ ŠKOLKA VOLÁ - JÁ A MOJI KAMARÁDI... 2 Obsah Obsah... 1 I. ŠKOLA VOLÁ - ZÁŘÍ... 2 7.ZÁŘÍ "ŠKOLKA VOLÁ" - JÁ A MOJI KAMARÁDI... 2 A) Básnička s pohybem - ČJ - Září klepe na vrátka... 2 B) Pracovní list... 2 C) Tvorba s dětmi - Hrneček... 4 D)

Více

DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-05. Zkvalitnění vzdělávání na SZŠ Děčín. Střední zdravotnická škola, Děčín, Čs. mládeže 5/9, příspěvková organizace

DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-05. Zkvalitnění vzdělávání na SZŠ Děčín. Střední zdravotnická škola, Děčín, Čs. mládeže 5/9, příspěvková organizace DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-05 Název projektu: Číslo projektu: Název školy: Číslo materiálu: Autor: Předmět: Název materiálu: Cílová skupina: Zkvalitnění vzdělávání na SZŠ Děčín CZ.1.07/1.5.00/34.0829

Více

DOTAZNÍK KVALITY ŽIVOTA THE WORLD HEALTH ORGANIZATION QUALITY OF LIFE (WHOQOL) -BREF

DOTAZNÍK KVALITY ŽIVOTA THE WORLD HEALTH ORGANIZATION QUALITY OF LIFE (WHOQOL) -BREF DOTAZNÍK KVALITY ŽIVOTA THE WORLD HEALTH ORGANIZATION QUALITY OF LIFE (WHOQOL) -BREF The World Health Organization Quality of Life (WHOQOL)-BREF World Health Organization 2004 All rights reserved. Publications

Více

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA NADLEDVINY dvojjediná žláza párově endokrinní žlázy uložené při horním pólu ledvin obaleny tukovým

Více

PSANÍ. M e t o d i c k é p o z n á m k y k z á k l a d o v é m u t e x t u :

PSANÍ. M e t o d i c k é p o z n á m k y k z á k l a d o v é m u t e x t u : PSANÍ Jazyk Úroveň Autor Kód materiálu Anglický jazyk 9. třída Jitka Bärtlová aj9-doc-bar-psa-02 A letter from holiday My dearest Peter, I am finally here, in Reading. As I have told you, I am going to

Více

Steven Knight Managing Director. accompanied by Libor Nečas Investment Manager. The Castle Trust Group

Steven Knight Managing Director. accompanied by Libor Nečas Investment Manager. The Castle Trust Group The Castle Trust Group Government of Gibraltar Financial Services Conference Prague, Tuesday 18 November 2008 Steven Knight Managing Director accompanied by Libor Nečas Investment Manager The Castle Trust

Více

CzechPOINT@office a konverze na úřadech Martin Řehořek

CzechPOINT@office a konverze na úřadech Martin Řehořek CzechPOINT@office a konverze na úřadech Martin Řehořek Novell Professional Services ČR, s.r.o. mrehorek@novell.com Agenda CzechPOINT@office Lokální administrátor Autorizovaná konverze na žádost Autorizovaná

Více

www.zlinskedumy.cz Anotace Mgr. Filip Soviš (Autor) Angličtina, čeština Speciální vzdělávací potřeby - žádné -

www.zlinskedumy.cz Anotace Mgr. Filip Soviš (Autor) Angličtina, čeština Speciální vzdělávací potřeby - žádné - Anotace Autor Jazyk Očekávaný výstup Speciální vzdělávací potřeby Klíčová slova Druh učebního materiálu Druh interaktivity Cílová skupina Stupeň a typ vzdělávání Typická věková skupina Vazby na ostatní

Více

III/ 2- Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT. VY_32_INOVACE_799_ health and diseases_pwp

III/ 2- Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT. VY_32_INOVACE_799_ health and diseases_pwp Název školy:alth and disease Číslo a název projektu: Číslo a název šablony klíčové aktivity: Označení materiálu: Typ materiálu: Předmět, ročník, obor: STŘEDNÍ ODBORNÁ ŠKOLA a STŘEDNÍ ODBORNÉ UČILIŠTĚ,

Více

CUKROVKA /diabetes mellitus/

CUKROVKA /diabetes mellitus/ CUKROVKA /diabetes mellitus/ CUKROVKA /diabetes mellitus/ Řadíme ji mezi neinfekční chronická onemocnění Na jejím vzniku se podílí nezdravý způsob života Významnou úlohu sehrává dědičnost Významným rizikovým

Více

Poruchy spánku u pacientů v intenzivní péči...

Poruchy spánku u pacientů v intenzivní péči... Poruchy spánku u pacientů v intenzivní péči... Vladimír Černý Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny Fakulta zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně, Masarykova nemocnice Ústí

Více

Základní škola Marjánka

Základní škola Marjánka Základní škola Marjánka Historie školy The school history Roku 1910 začíná v budově na Marjánce vyučování v pěti postupných ročnících s pěti paralelními třídami. The Marjanka elementary school was established

Více

Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Zvládání osobní péče a péče o domácnost

Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Zvládání osobní péče a péče o domácnost Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 25. 1. 2010 1 Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Zvládání osobní péče a péče o domácnost European

Více

Most do páté dimenze. Tattatuo

Most do páté dimenze. Tattatuo Motto: Postupně dojdeme k přesvědčení, že život není ani dobrý ani zlý. Prostě je a nic jiného, než ho žít, není možné. TA 3 str. 2 Říjen 2013 Stránka 1 I. Úvodní text Tři změny TA s vámi neustále komunikuje

Více

ANTROPOMETRICKÁ VYŠETØENÍ A MÌØENÍ SVALOVÉ SÍLY U GERIATRICKÝCH PACIENTÙ

ANTROPOMETRICKÁ VYŠETØENÍ A MÌØENÍ SVALOVÉ SÍLY U GERIATRICKÝCH PACIENTÙ ANTROPOKÁ VYŠETØENÍ A MÌØENÍ SVALOVÉ SÍLY U GERIATRICKÝCH PACIENTÙ D. HRNÈIARIKOVÁ, B. JURAŠKOVÁ, P. KLEMERA, Z. ZADÁK KLÍÈOVÁ SLOVA antropometrické vyšetření obvod paže kožní řasa nad tricepsem dynamometrie

Více

X. AFAZIOLOGICKÉ SYMPOZIUM

X. AFAZIOLOGICKÉ SYMPOZIUM Neurologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno Asociace klinických logopedů České republiky Ústav psychologických a logopedických štúdií, Katedra logopédie, PdF UK v Bratislavě Slovenská asociácia

Více

Ascites Paracentéza. Tomáš Fejfar. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.

Ascites Paracentéza. Tomáš Fejfar. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. Ascites Paracentéza Tomáš Fejfar Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. Paracentéza Diagnostický výkon Terapeutický výkon Fyzikální nález (83%senzitivita)

Více

PSANÍ. M e t o d i c k é p o z n á m k y k z á k l a d o v é m u t e x t u :

PSANÍ. M e t o d i c k é p o z n á m k y k z á k l a d o v é m u t e x t u : PSANÍ Jazyk Úroveň Autor Kód materiálu Anglický jazyk 9. třída Markéta Zakouřilová aj9-jen-zak-psa-02 In the park (R reporter, B Bill) R: _1, may I ask you several questions? B: Yes, of course. R: What

Více

NÁVOD NA POUŽITÍ. Nástěnné meteohodiny Professor RS6S. Přečtěte si, prosím, pozorně tento návod k obsluze a poté jej uschovejte.

NÁVOD NA POUŽITÍ. Nástěnné meteohodiny Professor RS6S. Přečtěte si, prosím, pozorně tento návod k obsluze a poté jej uschovejte. NÁVOD NA POUŽITÍ CZ Nástěnné meteohodiny Professor RS6S Přečtěte si, prosím, pozorně tento návod k obsluze a poté jej uschovejte. TECHNICKÉ PARAMETRY: Napájení: Hodinový strojek - 1x 1,5V AA/LR6 baterie

Více

ESA Publication Course a jiné aktivity European Society of Anaesthesiology. Petr Štourač KARIM FN Brno a LF MU

ESA Publication Course a jiné aktivity European Society of Anaesthesiology. Petr Štourač KARIM FN Brno a LF MU ESA Publication Course a jiné aktivity European Society of Anaesthesiology Petr Štourač KARIM FN Brno a LF MU Souhrn ESA Publication Course 2011 - Visegrád Jak publikovat v zahraničních odborných časopisech

Více

Pregraduální výuka a specializační příprava VPL v ČR

Pregraduální výuka a specializační příprava VPL v ČR Pregraduální výuka a specializační příprava VPL v ČR Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., MUDr. Rudolf Červený PhD., MUDr.Helena Hovorová, MUDr. Oto Košta, PhD., prof. MUDr. Hana Kubešová, CSc., Doc. MUDr.

Více

BULLETIN ČESKÁ SPOLEČNOST PRO MECHANIKU

BULLETIN ČESKÁ SPOLEČNOST PRO MECHANIKU BULLETIN ČESKÁ SPOLEČNOST PRO MECHANIKU 2 2011 B U L L E T I N 2/11 Česká společnost pro mechaniku Asociovaný člen European Mechanics Society (EUROMECH) Předseda Redakce časopisu Jazyková korektura Prof.

Více

Agilní metodiky vývoje softwaru

Agilní metodiky vývoje softwaru vývoje softwaru : důraz na průběžnou komunikaci mezi vývojovým týmem a zákazníkem důraz na tvorbu kvalitního kódu a funkcí, které mají přímou obchodní hodnotu pro zákazníka týmovou spolupráci a samoorganizaci

Více

Práce sestry na úseku domácí péče

Práce sestry na úseku domácí péče Program Práce sestry na úseku domácí péče Certifikovaný kurz MZ ČR 1. kurz 2014 Praha Česká republika Pořádá Aesculap Akademie ve spolupráci se smluvními zařízeními Úvod Studijní plán V rámci celoživotního

Více

Změny v indikaci léků a doporučené postupy na základě guidelines 2007

Změny v indikaci léků a doporučené postupy na základě guidelines 2007 Změny v indikaci léků a doporučené postupy na základě guidelines 2007 Roman Hájek H 21.4. 2007 Velké Bílovice Basic Treatment T Strategy Algorithms Protocols Initial Treatment Strategy Induction Consolidation

Více