Human papillomavirus v urologii

Transkript

1 320 Přehledové články Humn ppillomvirus v urologii MUDr. Ivn Kolomo, FEBU 1, MUDr. Jroslv Porš 2, MUDr. Mrtin Poršová 3, MUDr. Richrd Pišt 3, MUDr. Přemysl Gruský 3, MUDr. Jiří Poněšický 1, MUDr. Slvomír Blžej 1, MUDr. Jn Toiáš 1, MUDr. Josef Kšík 1, MUDr. Roert Šverm 3, MUDr. Ev Jůzová 3, MUDr. Jn Hin 2, MUDr. Leoš Gronk 2, MUDr. Miln Brtůněk 1 1 Centrum rootické chirurgie urologie Nemocnice N Homolce, Prh 2 Urologická pordn, Nemocnice Turnov 3 Urologické oddělení, Nemocnice Mldá Boleslv Infekce lidským ppilomvirem (humn ppillomvirus HPV) ptří mezi nejčstější sexuálně přenosné infekce (STD). HPV je zodpovědný z vznik řdy epiteliálních lézí, především v nogenitální olsti, nejznámější jsou condylomt ccumint. Některé typy HPV mohou způsoit vznik dysplstických slizničních změn následných mlignit urogenitálního trktu (krcinom děložního čípku, nální krcinom, krcinom penisu vulvy). Dignostik viditelných lézí je sndná již podle vzhledu, suklinické léze si můžeme ozřejmit pomocí testu s kyselinou octovou. Nejspolehlivější dignostickou metodou je metod PCR. U pcientů léčíme pouze viditelné léze, suklinické stvy neléčíme ni se nesnžíme o erdikci virů ze tkání. N mkroskopické léze můžeme plikovt léky s cytotoxickým neo ntivirovým účinkem, neo je lze odstrnit pomocí lseru, kryoterpie /neo chirurgicky excidovt či snést ostrou lžičkou. Prevencí proti infekci HPV je očkování. Klíčová slov: lidský ppilomvirus, HPV, condylomt ccumint, krcinom penisu, krcinom děložního čípku, PCR, podofylin, kyselin trichloroctová, 5-fluorourcil, Aldr, interferony, kryoterpie, lserová terpie, chirurgická excize, circumcize, očkování, Cervrix, Silgrd. Humn ppillomvirus in urology Humn ppillomvirus (HPV) is one of the most common cuse of sexully trnsmitted diseses (STD). Genitl wrts (condylomt ccumint, venerel wrts) re the most esily recognized sign of genitl HPV infection. Mny people, however, hve genitl HPV infection without genitl wrts. Infection with certin types of HPV cn cuse the development of dysplstic epithelil lesions nd urogenitl mlignities (cervicl cncer, vulvr cncer, penile cncer, nl cncer). It is possile to dignose genitl wrts just y seeing them. Suclinicl lesions (invisile wrts) cn e identified y pplying vinegr (cetic cid). The est dignostic method is PCR method. We only tret mcroscopicl lesions. There is no point treting suclinicl lesions or trying to erdicte infection from the ody. Depending on such fctors s the size nd loction of the genitl wrts, we cn offer one of severl wys to tret them (locl ppliction of phrmcs with cytotoxic or ntivirl ctivity) or we cn remove genitl wrts y cryosurgery (freezing), lser tretment or surgicl excision or ltion. Prevention ginst ginst HPV infection is vccintion. Key words: humn ppillomvirus, HPV, condylomt ccumint, cervicl cncer, penile cncer, PCR, podophyllin, trichlorcetic cid, 5-fluorourcil crem, Aldr, interferons, cryotherpy, lser tretment, surgicl excision, vccintion, Cervrix, Silgrd. Urolog. pro Prxi, 2009; 10(6): Úvod HPV řdíme mezi pohlvně přenosné infekce (sexully trnsmitted diseses STD), což je skupin nemocí, které se uď přenášejí výhrdně pohlvním stykem neo je pohlvní styk či jiné sexuální prktiky jednou z možných cest jejich přenosu. HPV infekce ptří dle součsných údjů trendů (grf 1) mezi nejrozšířenější pohlvně přenosné choroy (28). Prevlence výskytu HPV u mldých mužů yl zjištěn ž ve 48 % (48). Některé studie odhdují, že většin sexuálně ktivní dospělé populce (odhduje se dokonce, že se jedná ž o %) (10) je v průěhu život vystven jednomu neo více typům HPV virů (všk infekce může proěhnout suklinicky). Mezi dlší čsté STD řdíme chlmydiové mykoplzmtické infekce, kpvku, syfilis, ulcus molle, grnulom inguinle, infekce způsoené viry (herpes simplex virus (33), molluscum contgiosum, heptitidy), infekce způsoené prvoky členovci (trichomonisis, grdnerell vginlis, scies, pediculosis puis) AIDS (25, 26, 45). Lidský ppilomvirus (orázek 1) ptří mezi DNA viry (3). Jedná se o ěžný virus, který postihuje muže i ženy. Existuje více než 100 typů HPV, které mohou půsoit n různé olsti těl. Asi 30 typů HPV postihuje olst genitálií jsou známé jko lidské genitální ppilomviry. Orientčně je dělíme n neonkogenní (LR low risk) onkogenní (HR high risk) typy. Podle odhdů WHO ylo v roce 2001 celosvětově infikováno genitálními typy HPV přiližně 630 milionů lidí (9 13 %) v roce 2005 se již jednlo o 660 milionů lidí (57). Infekce HPV její onkogenní potenciál Souvislosti mezi infekcí rozvojem mligních nádorových onemocnění je věnován velká pozornost v posledních letech přiývá pozntků z jejich ptofyziologie. Nové pozntky v tomto směru se týkjí tké nejčstějšího mligního urologického nádoru krcinomu prostty (54), jk ukzuje orázek 2. Chronicky proíhjícím infekcím zánětům je proto vhodné věnovt zvýšenou pozornost nemocné sledovt (29, 45). Ppillomviry dělíme n onkogenní neonkogenní. Neonkogenní (LR) typy 6 11 způsoují nejčstěji condylomt ccumint špičté kondylomy. Typy 16, 18, 31, mjí silný vzth k cervikální dysplzii rkovině děložního čípku (9, 38, 50), k nálnímu Urologie pro prxi 2009; 10(6)

2 Přehledové články 321 Grf 1. Znázorňuje trvlý nárůst výskytu HPV fekcí (condylomt ccumint) u oou pohlví ve Velké Británii v průěhu 10letého sledování mezi r Orázek 1. Lidský ppillomvirus (HPV) zchycený v elektronové mikroskopii Mles Femles Numer of dignoses Tulk 1. HPV infekce její vzth k mnifestním nádorovým onemocněním HPV 6, 11 způsoují condylomt ccumint HPV 16, 18, 31, 33, 35 mjí vzth k cervikální dysplzii rkovině děložního čípku, k nálnímu krcinomu tké ke krcinom penisu vulvy Orázek 2. Přiývá pozntků o dlším možném vlivu chronického zánětu prostty následně pk zvyšujícímu se riziku oxidtivního stresu prolifertive inflmmtory throphy (PIA) prosttická intrepiteliální neoplzie (PIN) následně vyššímu riziku vzniku krcinomu prostty uprveno podle (54) infection? inflmmtion PIA PIN PC Yer oxidtive stress (epi)-genetic chnges cretker- / Tumorsuppressorgenes oncogenes krcinomu tké ke krcinom penisu vulvy (tulk 1). Dělení n onkogenní neonkogenní typy není zcel jednoznčné k mlignitám urogenitálního respirčního trktu mohou mít někdy vzth i typy HPV HPV-16 yl prokázán v % přípdů Bowenovy dermtózy genitálu (23). Je prokázán vzth určitých typů HPV k dlždicouněčnému krcinomu penisu uretry, ke krcinomu vulvy, orofryngu či nu. Infekce některými typy HPV (neonkogenní typy, LR) může vést ke vzniku epiteliálních změn v nogenitální olsti. Ty se nzývjí condylomt ccumint (špičté kondylomy genitální rdvice). Kondylomt popsl poprvé n zčátku prvního století lékř Celsus (3), n to, že je vyvolává lidský ppilomvirus, se všk přišlo ž v roce Jiné typy HPV (onkogenní typy HR HPV) vyvolávjí normální změny uněk sliznice děložního hrdl, které mohou spontánně zmizet, když se orgnizmus viru zví. Zjistíme je cytologickým vyšetřením oderného stěru. Pokud u některých žen infekce HPV přetrvává, mohou změny v uňkách děložního čípku čsem vést ke vzniku krcinomu děložního čípku, nejsouli při screeningovém vyšetření včs odhleny odstrněny. Krcinom děložního čípku je v celosvětovém měřítku druhou nejčstější příčinou úmrtí n nádorové onemocnění u žen. Součsné vkcíny proti HPV, které mjí dorý ezpečnostní profil, slouží k prevenci tohoto onemocnění (37). Jko jsou onkogenní typy HR HPV u žen sdruženy s krcinomem děložního čípku, je odoná situce u řdy dlších mlignit (grf 2). Asocice s onkogenními typy HR HPV yl zjištěn npříkld u krcinomu penisu (17, 31) krcinomů olsti vulvovginální (18), olsti nálního knálu (14) olsti orofryngeální (15). Krcinom penisu ptří v některých rozvojových zemích Asie Jižní Ameriky k nejčstějším mligním onemocněním u mužů (11) s incidencí ž 19 n mužů. V Evropě je incidence tohoto onemocnění 0,1 0,9 n mužů. Recentně yl hlášen vyšší roční incidence krcinomu penisu ze Švédsk (2,2 n mužů) (42). V 95 % přípdů se jedná o spinocelulární krcinom (SCC). Melnomy, zliomy, srkomy sekundární tumory jsou vzácné. Výskyt spinocelulárního krcinomu penisu má souvislost s fimózou (ořízk v rném věku předstvuje spolehlivější ochrnu než její provedení v pozdějším věku) HPV infekcí (v 50 % přípdů serotypy 16 18). V civilizovných zemích Evropy pnuje předstv, že krcinom penisu postihuje pouze muže v pokročilém věku, což nemusí zdlek odpovídt skutečnosti. V některých centrech yl čtvrtin pcientů mldší 50 let, což nrušuje zžitou předstvu, že jde o onemocnění strší populce (19). Ze součsných údjů o mortlitě n krcinom penisu je zřejmé, že ez léčy nemocný n toto onemocnění zemře ovykle do 2 let po stnovení dignózy v důsledku progredujícího lokoregionálního onemocnění či při rozvoji vzdálených metstáz (40). U nemocných s negtivními uzlinmi se 5leté přežití (CSS cncer-specific ; 10(6) Urologie pro prxi

3 322 Přehledové články survivl) udává u tohoto onemocnění mezi %. Při pozitivních uzlinách, pokud je proveden rdikální lymfdenektomie, je 5leté CCS 50 % pokud yl použit rdioterpie je pk 25 % (22). HPV infekce předstvuje význmný rizikový fktor tohoto onemocnění (17, 31). Asi 30 % krcinomů penisu je spojeno s výskytem onkogenního HPV, jehož DNA je identifikován přímo v tumoru. V nedávné doě zpočtý progrm HPV vkcince jko prevence krcinomu čípku může mít v udoucnosti podsttný dopd n incidenci krcinomu penisu (30). Oráceně je sptřován význm vkcince ve snížení rizik přenosu HPV z mužů n ženy tím snížení rizik krcinomu děložního čípku (7, 8). K přenosu HPV infekce dochází pohlvním stykem (vginální, orální, nální styk) neo při těsném kontktu ( skin-to-skin ) s infikovným prtnerem. Přenos viru pohlvním stykem yl popsán ž v roce 1954 Berrettem jeho spoluprcovníky (4). Infekce lidským ppillomvirem zčíná droným trumtem sliznice, které dovoluje virové částici proniknout do hlouky epitelu infikovt zální uňky. Přenos ez pohlvního styku je sice tké možný, le velmi vzácný. HPV je vysoce nkžlivý, stčí se tedy setkt s tímto virem jen jednou. Většin lidí se infikuje rzy po zhájení sexuálního život. Dvě třetiny lidí, kteří mjí pohlvní styk s infikovným prtnerem, se podle údjů WHO nkzí HPV ěhem tří měsíců. Nštěstí většin přípdů infekce HPV proíhá symptomticky orgnizmus se do 24 měsíců pomocí své přirozené ornyschopnosti viru zví. Orázek 3,. Mkroskopický vzhled špičtých kondylomů exofytické léze n kůži preputi glndu. Při jejich výskytu ychom neměli zpomínt n možnost, součsné infekce kteriálními původci STD Grf 2. Onkogenní potenciál high-risk HPV % socice HPV infekce u jednotlivých typů krcinomů. Uprveno podle (21, 56) % krcinomů sociovných s onkogenními typy HPV virů Děložní čípek Vgin/ vulv Penis Anální knál Typ krcinomu Orofryngeální olst Lrynx/ respirční ústrojí Orázek 4,, c. Nález zcel droných HPV fekcí v olsti penisu, který může ýt přehlédnut při zěžném pohledu (). Vlstní fekce () u stejného nemocného při detilním pohledu jsou již zřetelně ptrné. Odoně y mohly ýt přehlédnuty droné HPV fekce v olsti předkožky, pokud y se lékř soustředil pouze n nález u kořene penisu u následujícího přípdu (c) c Urologie pro prxi 2009; 10(6)

4 Přehledové články 323 Orázek 5,. K chirurgickým lterntivám léčy kondylomty postiženého preputi ptří circumcize v přípdě, že je nutné ošetření kondylomt tké v olsti zevního ústí uretry ývá někdy potřené po výkonu tké zvedení ktétru Orázek 6,. Terén chronické lnopostitidy () s dronými HPV fekcemi v olsti preputi suspektní tumorózní lézí v olsti glns penis. V rámci primárního ošetření proveden circumcize ioptická excize z glndu () Může dojít i k infikování novorozence při jeho průchodu porodním knálem. Ačkoliv je to málo čstá situce, mohou se u dítěte vytvořit kondylomt v hrdle (tzv. respirční ppillomtóz). Jedná se o život ohrožující situci, která vyžduje čsté lserové odstrňování lézí, y se zránilo ostrukci dýchcích cest. Vzácně mohou kondylomt u ženy v průěhu grvidity zytnět podle loklizce mohou uď znesndňovt močení neo i předstvovt porodní překážku, jestliže postihují stěnu pochvy. Inkuční do pro vznik kondylomt je od 3 týdnů do 8 měsíců (32). Dignostik Condylomt ccumint nejčstěji postihují kůži či sliznici zevního genitálu, perine nogenitální olsti. U žen se mohou vyskytovt v olsti vulvy cervixu, uvnitř pochvy v jejím okolí. U mužů postihují condylomt penis skrotum. U oou pohlví je pk njdeme tké v okolí konečníku. Dignózu kondylomt stnovíme ovykle sndno (orázky 3, ), to již n zákldě mkroskopického vzhledu loklizce ložisek. V místech se zvýšenou vlhkostí, jko je uretr či kůže prepuci se nejčstěji vyskytují exofytické léze, v místech sušších, jko je kůže penisu, njdeme čstěji plošné ppulární léze (35), které při pouze zěžné prohlídce mohou ýt sndno přehlédnuty (orázky 4,, c). V močové truici se kondylomt vyskytují vzácněji, ovykle je njdeme v prvních 3 cm od zevního ústí uretry. Mohou způsoit změny proudu moči, dysurie neo krvácení z uretry. Pokud njdeme kondylomt při zvádění cystoskopu, měli ychom od výkonu ustoupit, neoť hrozí itrogenní znesení HPV infekce do močového měchýře (35). Suklinické slizniční léze nelze pozorovt pouhým okem k jejich dignostice je tře použít speciální dignostické testy, jko je npř. test s 3 5% kyselinou octovou. Kyselinu plikujeme n minut n olst genitálu, postižené olsti se zvýrzní jko ělvé okrsky. Tento test je všk nespecifický výsledky mohou ýt čsto jk flešně negtivní, tk i flešně pozitivní. Vlstním potvrzením dignózy je průkz typických histologických cytologických změn při vyšetření vzorku tkáně získné při iopsii ze suspektního ložisk (35). Nejspolehlivějším způsoem, jk detekovt HPV infekci ve tkáni, jsou molekulárně-iologické metody, především metod PCR (35). Ženy s kondylomty y měly ýt vyšetřeny gynekologem, y yl vyloučen HPV infekce cervixu. Provádí se cytologické vyšetření (Pp-test), při kterém se odeírá stěr z děložní- Orázek 7,, c. Prciální mputce penisu pro infiltrující krcinom stdi T 2. První fáze výkonu proíhá zcel ezkrevně při nloženém turniketu c ; 10(6) Urologie pro prxi

5 324 Přehledové články Orázek 8,, c. Po dokončení sutury kvernózních těles () je uvolněn turniket kontrolován hemostáz. Výkon pokrčuje plstikou uretry, jejíž okrje jsou jednotlivými stehy vyšity po ovodu ke kůži penisu (). Amputovná část penisu po provedeném výkonu (c) c ho čípku, uňky se nnesou n sklíčko orví se rvení dle Ppnicolu následně se mikroskopicky hledjí normální uňky (cervikální dysplzie). U těchto uněk y čsem mohlo dojít k nádorovému zvrhnutí. Onkologická cytologie slouží jko zákldní nástroj k dignostice prekncerózních změn děložního hrdl i vlstního krcinomu. Určitá očekávání v upřesnění povhy progresivního potenciálu léze přináší možnost testování n přítomnost rizikových typů lidských ppilomvirů. Složitost využití HPV testu dokládá vysoká prevlence této infekce u mldých, sexuálně ktivních žen (ž 40 % ve letech), která klesá po 35 letech věku n pouhých 3 5 %, což poukzuje n možnost, že se orgnizmus čsto zví infekce pomocí své přirozené ornyschopnosti. V 55 letech pk lze zznment druhý vzestup jejich prevlence. HPV testce se pod 25 let věku tedy nedoporučuje provádět. V součsnosti pokrčuje výzkum hodnotící tké serologické prmetry imunitní odpovědi n plikci vkcín proti HPV (47), což y mohlo přispět k posouzení její efektivity. Velmi ktivní přístup se týká především nemocných, u kterých jsou již ptrné suspektní tumorózní fekce (orázky 6 11). Součástí zákldního dignosticko terpeutického postupu je tké iopsie v závislosti n chrkteru nálezu je indikován odpovídjící rozsh, rdiklit gresivit léčy, která je stnoven n zákldě řdy fktorů, které vypovídjí o prognóze onemocnění (velikost primárního nádoru, jeho histologická diferencice, postižení uzlin či přípdná disemince). Léč je volen stnoven tké n zákldě přípdné předchozí léčy, věku nemocného či přípdné polymoriditě tké n zákldě preferencí nemocného. Dle chrkteru primární léze se jedná o následující situce postupy: ) intrepiteliální neoplzie doporučují se postupy zchovávjící penis: lser, kryoterpie, fotodynmická terpie, 5% imiquimod, lokální excise, Mohsov operce či rchyterpie (technikou muláže) ) T 1 G 1 2 : rovněž se doporučují konzervtivní postupy lser, lokální excize rekonstrukce, glnsektomie, rdioterpie či rchyterpie. Intersticiální rchyterpie zjišťuje ž 85% lokální vyléčení u tumorů do průměru 4 cm ez postižení kvernózních těles. Lokální recidiv (v %), nemusí mít negtivní vliv n přežití. U pcientů, které není možno pečlivě sledovt, je vhodnější prciální mputce, což se týká tké nemocných s rizikovými nálezy c) T 1 G 3,T 2 částečná neo úplná mputce penisu. Dříve se udávl nutnost 2 cm chirurgického okrje. Dnes se povžuje z ezpečnou vzdálenost pro doře diferencovné tumory 1 cm, u stdi G 3 pk 1,5 cm. Terpie V součstné doě je prolemtik pohlvně přenosných infekcí stále ktuálnější. Zvýšený výskyt souvisí se zvýšenou sexuální ktivitou dolescentů, velké promiskuitě, rizikovým komerčně prováděným sexem je smozřejmě spojen i s hrozou infekce HIV. Čsná správná dignostik léč umožní minimlizovt možné komplikce zdrvotní, sociální či epidemiologické (58). Léčených metod existuje Orázek 9,, c. Peroperční orázek z průěhu rdikální inguinální lymfdenektomie, kdy je možné s výhodou použít hrmonický sklpel (). V odstrňovném pketu uzlin je zvzt kmen velké sfény tto je při vstupu do femorální žíly ligován resekován (). Dokončení výkonu ve spodině třísl jsou po rdikálním výkonu doře ptrné onžené femorální cévy (c) c Urologie pro prxi 2009; 10(6)

6 Přehledové články 325 Orázek 10,. Infiltrující místy nekrotický krcinom penisu () s pozitivními inguinálními uzlinmi. Peroperční nález z průěhu operční léčy, kdy je dokončován spádová inguinální lymfdenektomie () Orázek 11,. Dokončený výkon ooustrnná inguinální lymfdenektomie mputce penisu (). Mikroorázek z histoptologického vyšetření lymftická uzlin s metstázou infiltrujícího rohovějícího spinocelulárního krcinomu penisu u stejného nemocného () Grf 3. Aplikce krému Aldr po chirurgické lci vede ke snížení rizik recidiv při hodnocení z 3 6 měsíců. Chirurgická léč y proto měl ýt doplněn plikcí 5% imiquimodu (52) n = % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% p < 0,004 celá řd. Léč HPV je změřen n odstrnění mkroskopicky ptrných lézí. Nemá smysl léčit suklinické slizniční léze neo se pokoušet erdikovt HPV infekci ze tkání (6). V řdě studií ylo prokázáno, že ve % kondylomt spontánně ustupují. Nelze všk předem určit, které léze porostou které zniknou. V terpeutické olsti se otevírá široké pole možnostem imunomodulční léčy kromě již upltňujícího se imiquimodu je to dále užití nových virosttik, interferonů, cytokinů (IL-12), retinoidů stimulátorů celulární (NK) imunity. Bude Altion IMI Altion + IMI Recurrence-free 3 M Recurrence-free 6 M Imiquimod Immune response modultor snh využít i možností genetického ovlivnění imunitní odpovědi, rozdílné u jednotlivých HLA hplotypů. Vlstní léču můžeme rozdělit n léču lo kálně plikovnou smotným pcientem n způsoy léčy, které provádí lékř. Nejčstěji ývl k lokální medikmentózní terpii používán tzv. chemická léč 10 25% roztok podophyllinu tento koncentrovný cytotoxický preprát se používá pouze z dohledu zdrvotnického personálu opkovnými cílenými plikcemi s dodržením přesného postupu ošetřování. V poslední doě yl tké velmi olíený méně toxický příprvek Wrtec krém neoli 0,15% podophyllotoxin, který je určený k domácímu ošetřování. Mezi nové možnosti medikmentózní lokální mulntní terpie ptří imunomodulční léč Aldr krém neoli 5% imiquimod, který stimuluje uněčnou imunitu, zvyšuje tvoru interleukinů, řdy cytokinů mkrofágů. Tím omezuje dlší množení virů umožňuje likvidci již npdených uněk. Efekt yl potvrzen tké v léčě herpetických fekcí v olsti zevního genitálu (49). Ani u dětských pcientů, při použití tohoto preprátu v lokální léčě pro mollusc contgios, nedochází k výrznému vzestupu jeho sérových koncentrcí po jednorázovém i opkovném použití (39). Dle provedené metnlýzy se jko optimální nejefektivnější plikční režim jeví použití 3 týdně (16). Ovykle se doporučuje nnesení krému n čistou osušenou kůži postiženého zevního genitálu či perinálně před spním. Ruce se před po nnesení krému umyjí krém se ponechá nnesený přes noc po dou 6 10 hodin. Ošetřené místo je možné krýt pouze vzdušným oděvem přípdně volným ovzem. Ráno se krém opláchne vodou, přípdně se šetrně použije mýdlo. Aplikce opkujeme do úplného vymizení všech fekcí, celková délk léčy y všk neměl přesáhnout odoí 16 týdnů. Podle nedávné studie, hodnotící přínos plikce 5% imiquimodu po chirurgické lci došlo ke snížení rizik recidiv při hodnocení z 3 6 měsíců (grf 3). Chirurgická léč y proto měl ýt doplněn plikcí tohoto krému (52). Přehled o možnostech způsoech lokální medikmentózní (tulk 2) intervenční léčy je uveden v tulce 3. Pokud se při gynekologickém vyšetření prokáže nález cervikální dysplzie, je možné lézi odstrnit kryoterpií, excizí sklpelem neo elektrokogulcí. Dispenzrizce recidiv HPV infekce Po léčě zveme pcient n prvidelné kontroly po 4 6 měsících ž do doy, kdy je lespoň rok ez klinických známek onemocnění. Při sexuálních ktivitách doporučujeme užívt prezervtiv. Recidivy kondylomt jsou velmi čsté, ž v 25 % do 3 měsíců od léčy. Většin recidiv je způsoen rektivcí suklinické HPV infekce, ne reinfekcí od prtner. Léčou sice odstrníme mkroskopické léze, le virus v těle dále přetrvává. Prevence Ppillomvirová infekce se přenáší pohlvním stykem. Nejspolehlivější prevencí je vyhnout se přímému kontktu s virem. Částečnou ochr ; 10(6) Urologie pro prxi

7 326 Přehledové články Tulk 2. Přehled lokálních způsoů medikmentózní léčy HPV. Lokální plikce léků s cytotoxickým ntivirovým účinkem Lék Dávk způso plikce Délk terpie Komplikce, omezení Podofylin (účinná látk podophyllotoxin (51)) koncentrovný 10 25% lkoholový roztok plikujeme n postižené olsti ez potřísnění okolní zdrvé tkáně, po několik hodinách půsoení z povrchu smyjeme plikujeme 1x týdně po dou šesti týdnů 0,15% podophyllotoxin Wrtec krém Krém si ntírá pcient 2 denně po 3 dny, pk následují 4 dny puz. Lze opkovt 4. Imiquimod (ALDARA ) 5% krém k místnímu použití Aplikuje se 3 týdně před spním Průměrná do léčení do vymizení je u žen 8 týdnů u mužů 12 týdnů. Alkoholový roztok trichloroctové kyseliny Cytosttický krém 5-fluorourcilu (5-FU) Efudix Interferony 50% lkoholový roztok, méně čsto 80 90% roztok (46) krém plikujeme n postižené olsti ez potřísnění okolní zdrvé kůže, po třech hodinách půsoení je nutné krém smýt (35) intruretrální plikce pomocí speciálního plikátoru INF-α 2 α 2 se plikují přímo do ložisek tertogenní látk, kontrindikován v grviditě (46) léč y neměl trvt déle než 4 6 týdnů léč y neměl trvt déle než 16 týdnů 3 týdně po dou 4 týdnů léč y neměl trvt déle než 4 6 týdnů 1 denně tři dny v týdnu po dou tří týdnů po kždé mikci po dou 3 8 dnů v dávce milionu IU 2 3 týdně s celkovou délkou léčy od 3 8 týdnů (35) při potřísnění zdrvé kůže vznik exfolitivní dermtitidy těžké dysurie, ulcerce uretry, striktur zevního metu kontrindikován v grviditě vysoká cen léčy nežádoucí celkové účinky nesnižuje riziko recidivy Tulk 3. Možnosti intervenčního odstrnění kondylomt postupy prováděné lékřem Název metody Způso provedení Poznámky Lserová terpie CO -lser při méně rozsáhlém postižení omezená hlouk půsoení z toho vyplývjící mlé 2 Nd-YAG lser při rozsáhlejším nálezu riziko pornění hluších struktur Kryoterpie Chirurgické odstrnění Odstrnění pomocí elektrokuteru n plochy ošetřené lserem doporučujeme po výkonu plikovt ntiiotickou mst kryoterpie s tekutým dusíkem plikujeme dle rozshu postižení mulntně neo v celkové nestezii (35) excize kondylomt neo jejich snesení ostrou lžičkou (čsto intruretrální kondylomt) při rozsáhlejším postižení provádíme v celkové nestezii Chirurgická léč y pro nižší riziko recidiv kondylomt měl ýt doplněn plikcí 5% imiquimod krému (52). Tulk 4. Dostupné očkovcí látky Silgrd (Grdsil ) Cílové onemocnění prekncerózní změny hrdl zevního genitálu krcinom děložního hrdl kondylomt Cervrix hluší půsoení z toho vyplývjící větší optrnost, y nedošlo k pornění hlouěji uložených struktur, může se využít i při cystoskopické léčě uretrálních konylomt ěhem vlstního výkonu neo i po něm mohou pcienti pociťovt lehkou olestivost, může dojít k mírnému otoku měkkých tkání sndná dostupnost, čsto využívné metody v nšich podmínkách prekncerózní změny hrdl zevního genitálu krcinom děložního hrdl Intervly očkování měsíců intrmuskulární injekce (do rmene) měsíců intrmuskulární injekce (do rmene) Cílové HPV typy HPV-6, 11, 16, 18 HPV-16, 18 Tvor protilátek 100 % 100 % Cílová věková skupin 9 26 let let Oě vkcíny se orientčně, díky rozdílným cenám lékáren pohyují v cenové relci okolo Kč. Celková cen 3 dávek tedy činí si Kč. Npříkld vkcín CERVARIX INJ SUS ML + J je dostupná v distriuci v lékárnách (v lékárně z mximální cenu 3 503,05 Kč vč. DPH). nu předstvuje používání kondomu. Protože všk kondomy nezkrývjí celou genitální olst, nemohou infekci zcel zránit. Nejspolehlivější metodou ochrny proti HPV infekci je očkování. Vkcíny oshují pouze oly virů, neoshují virovou genetickou informci, nezytnou pro rozvoj infekce nemohou tedy vyvolt vlstní onemocnění. Aktuálně používné vkcíny půsoí n hlvní rkovinotvorné typy HPV- 16 HPV-18, které jsou příčinou si 70 % rkoviny děložního hrdl. Kždá očkovná žen má výrzně nižší riziko vzniku krcinomu děložního hrdl, což je povzuzující, protože ni v Evropských zemích se zvedeným screeningem není mortlit n toto onemocnění znedtelná (1). Vkcince proti HPV je sliným prostředkem ke zlepšení této situce, přesto se u očkovných žen může toto onemocnění ojevit, protože používné vkcíny nechrání proti všem typům HPV. Z tohoto důvodu y ženy i po očkování měly docházet n prvidelné gynekologické kontroly. Používné vkcíny jsou velmi ezpečné rizik jejich podání jsou minimální. Očkování má jen velmi málo nežádoucích účinků (zrudnutí olestivost míst vpichu, horečk) jde ovykle o projevy žádoucí rekce imunitního systému n podnou látku. Nejlepších výsledků je dosženo u dívek, které se dosud s HPV infekcí nesetkly (tzn. před zhájením pohlvního život) n tuto věkovou skupinu je změřen pozornost odorníků peditrů (36). N zákldě v součs- Urologie pro prxi 2009; 10(6)

8 Přehledové články 327 nosti dostupných dt se jeví, že dlouhodoý efekt imunizce, nvozené moderními vkcínmi proti HPV, se ude týkt ž % očkovných dívek (2, 53). Z vkcíny (tulk 4) všk mohou profitovt i strší ženy. I ve vyšším věku se žen nemusel stále ještě setkt s těmi nejrizikovějšími typy nvíce se u ni může infekce opkovt. Očkovcí látk Silgrd, je první vkcínou, kterou v roce 2006 v USA schválil FDA (Food nd Drud Administrtion) pro prevenci rkoviny děložního čípku. Oshuje čtyři HPV typy chrání nejen proti krcinomu děložního čípku vzniku prekncerózních změn, le i proti tvorě kondylomt (20). Očkovt je možné nejen ženy, le i chlpce muže. Protože je všk infekce lidským ppillomvirem dáván do souvislosti se závžnými onemocněními (jko je krcinom děložního čípku) právě u žen, je hlvní důkz klden n očkování žen, kde se jedná o efektivní metodu prevence proti infekci HPV vývoji prekncerózních změn v olsti děložního čípku (34). Důležitou prevencí pro ženu je solvování prvidelných gynekologických prohlídek s možností včsného zjištění přednádorových změn n děložním čípku (kolposkopie, cytologie). Litertur 1. Anttil A, Ronco G, Clifford G, et l. Cervicl cncer screening progrmmes nd policies in 18 Europen countries. Br J Cncer. 2004; 91: Ault KA. Long-term efficcy of humn ppillomvirus vccintion. Gynecol Oncol 2007; 107(2 Suppl): S Bfverstedt B. Condylomt cumint-pst nd present. Act Derm Venereol 1967; 47: Brrett TJ, Silr JD, McGinley JP. Genitl wrts- venerel disese. JAMA 1954; 154: Buer HM, Ting Y, Greer CE, et l. Genitl humn ppillomvirus infection in femle university students s determined y PCR-sed method. JAMA 1991; 265: Berger RE, Lee JC. Sexully trnsmitted diseses: the clsic diseses. In: Cmpell s Urology CD-Rom, Wlsh PC, Retik AB, Vughn ED, WEin AJ, Volume 1, Section 4, Chpter 17, Copyright 2003, Elsevier Science (USA). 7. Cstellsgué X, Bosch FX, Muñoz N. The mle role in cervicl cncer. Slud Pulic Mex. 2003; 45(suppl 3): S345 S Cstellsgué X, Bosch FX, Muñoz N, et l. Mle circumcision, penile humn ppillomvirus infection, nd cervicl cncer in femle prtners. N Engl J Med. 2002; 346: Clifford GM, Smith JS, Agudo T, Frnceschi S. Comprison of HPV type distriution in high-grde cervicl lesions nd cervicl cncer: met-nlysis. Br J Cncer. 2003; 89: Centers for Disese Control nd Prevention. Genitl HPV Infection Fct Sheet. Rockville, Md: CDC Ntionl Prevention Informtion Network; Ferly J, Bry F, Pisni P, Prkin DM. GLOBOCAN 2002: Cncer incidence, mortlity nd prevlence worldwide, version 2.0. IARC CncerBse No. 5. Lyon, Frnce: IARC Press; Freitg P. Ppillomvirové infekce v gynekologii. Prh, Triton, 1998; Freitg P. Low-grde léze děložního hrdl. Prktická gynekologie, 2001; 2: Frisch M, Glimelius B, vn den Brule AJC, et l. Sexully trnsmitted infection s cuse of nl cncer. N Engl J Med. 1997; 337: Gillison ML, Koch WM, Cpone RB, et l. Evidence for cusl ssocition etween humn ppillomvirus nd suset of hed nd neck cncers. J Ntl Cncer Inst. 2000; 92: Gotovtsev EP, Kpdi AS, Smolensky MH, Lirson DR. Optiml Frequency of Imiquimod (Aldr) 5% Crem for the Tretment of Externl Genitl Wrts in Immunocompetent Adults: A Met-Anlysis. Sex Trnsm Dis 2008; 35(4): Gross G, Pfister H. Role of humn ppillomvirus in penile cncer, penile intrepithelil squmous cell neoplsis nd in genitl wrts. Med Microiol Immunol (Berl). 2004; 193: Hmpl M, Srjuuri H, Wentzensen N, Bender HG, Kueppers V. Effect of humn ppillomvirus vccines on vulvr, vginl, nd nl intrepithelil lesions nd vulvr cncer. Ostet Gynecol. 2006; 108: Hegrty P, Kyes O, Freemn A, Christopher N, Rlph D, Minhs S. A prospective study of 100 cses of penile cncer mnged ccording to Europen Assocition of Urology guidelines, BJU Interntionl 2006; 98(3): Herert J, Coffin J. Reducing ptient risk for humn ppillomvirus infection nd cervicl cncer. J Am Osteopth Assoc 2008; 108(2): Herrero R, Cstellsgué X, Pwlit M, et l. Humn ppillo m virus nd orl cncer: The Interntionl Agency for Reserch on Cncer multicenter study. J Ntl Cncer Inst. 2003; 95: Horenls S. Lymphdenectomy for squmous cell crcinom of the penis. Prt 2: the role nd technique of lymph node dissection. BJU Int 2001; 88(5): Ikenerg H, Gissmn L, Gross G, et l. Humn ppillomvirus type-16-relted DNA in genitl Bowens disese nd Bowenoid ppulosis. Int J Cncer 1983; 32: Kolomo I. Infekce močových cest. [online 2008]. http: // 25. Kolomo I, Berndt D, Pišt R, Smetn L, Porš J, kol. Prolémy součsných STD v nší urologické prxi. Urolog. pro Prxi 2004; 5: Kolomo I, Hnuš T, Porš J, Poršová M, Pišt R, et l. Infekce močových cest pro prktické lékře specilisty. Prh: Glén, 2007: s. 27. Kolomo I, Hnuš T, Toěrný M, Beňo P, Vlášek P, Rezutk R, Ňňk O, et l. Prostt v éře rootických technologií. Prh: Pers Helth Cyer, s. r. o., 2008: s. 28. Kolomo I, Porš J, Poršová M, Poněšický J, kol. Infekce lidským ppillomvirem (humn ppillomvirus HPV). New EU Mgzine of Medicine 2008; 2: Kolomo I, Ptáková M, Hnuš T. Chronické infekce močových cest. Lékřské listy Zdrvotnických novin 2005; 26: Leijte JAP, Horenls S. Inguinl metstsis in penile cncer: dignosis nd mngement. EAU-EBE Updte Series 5 (2007): Lillo FB. Humn ppillomvirus infection nd its role in the genesis of dysplstic nd neoplstic lesions of the squmous epitheli. New Microiol. 2005; 28: Mlek RS, Goellner JR, Smith TF, et l. Humn ppillomvirus infection nd intrepithelil, in situ, nd invsive crcinom of penis. Urol 1993; 42: Mtoušková M, Hnuš M. Herpetické infekce zevního genitálu. Urolog. pro Prxi 2009; 10(1): McIntosh J, Sturpe DA, Khnn N. Humn ppillomvirus vccine nd cervicl cncer prevention: prctice nd policy implictions for phrmcists. J Am Phrm Assoc 2008; 48(1): Mellinger BC. Humn ppillomvirus in the mle: An overview. AUA Updte Series 1994; Lesson 13, Volume XIII. 36. Middlemn AB. New dolescent vccintion recommendtions nd how to mke them stick. Curr Opin Peditr 2007; 19(4): Monie A, Hung CF, Wu TC. Preventive nd therpeutic HPV vccines. Curr Opin Investig Drugs 2007; 8(12): Muñoz N, Bosch FX, de Snjosé S, et l. Epidemiologic clssifiction of humn ppillomvirus types ssocited with cervicl cncer. N Engl J Med. 2003; 348: Myhre PE, Levy ML, Eichenfield LF, Kol VB, Fielder SL, Meng TC. Phrmcokinetics nd sfety of imiquimod 5% crem in the tretment of molluscum contgiosum in children. Peditr Dermtol 2008; 25(1): Novr G, Glfno A, De Mrco V, Artini W, Ficrr V. Prognostic fctors in squmous cell crcinom of the penis. Nt Clin Prct Urol 2007; 4(3): Oriel JD, Almeid JD. Demonstrtion of virus prticles in humn genitl wrts. Br J Vener Dis 1970; 37: Persson B, Sjödin JG, Holmerg L, Windhl T, Steering Committee of the Ntionl Penile Cncer Register in Sweden. The Ntionl Penile Cncer Register in Sweden Scnd J Urol Nephrol 2007; 41(4): Poněšický J, Kolomo I, Porš J, Poršová M, kol. Krcinom penisu. Stndrdní postup dignostiky léčy. Nové Směry. Urolog. pro Prxi 2009; 10(1): Poršová M, Porš J, Kolomo I, Pišt R. Lidský ppilomvirus jeho klinické projevy. Urolog pro Prxi 2006; 6: Poršová M, Porš J, Kolomo I, Pišt R. Prosttický syndrom. Urolog pro Prxi 2006; 1: Siegel JF, Mellinger BC. Humn ppillomvirus in the mle ptient. Urol Clin N Amer 1992; 19: Smith JF, Kowlski R, Esser MT, Brown MJ, Bryn JT. Evolution of Type-Specific Immunossys to Evlute the Functionl Immune Response to GARDASIL, Vccine for Humn Ppillomvirus Types 16, 18, 6, nd 11. Hum Vccin 2007; 4; Svre EI, Kjer SK, Worm AM, Østerlind A, Meijer CJ, vn den Brule AC. Risk fctors for genitl HPV DNA in men resemle those found in women: A study of mle ttendees t Dnish STD clinic. Sex Trnsm Infect. 2002; 78: Syed TA, Ahmdpour OA, Ahmd SA, Shmsi S. Tretment of genitl herpes in mles with imiquimod 1% crem: rndomised, doule-lind, plceo-controlled study. Clin Drug Investig 1998; 16(3): Syrjnen KJ, Heinonen UM, Kurniemi T. Cytologic evidence of the ssocition of condylomtous lesions with dysplstic nd neoplstic chnges in the uterine cervix. Act Cytol 1981; 25: Šťáv Z. Kožní choroy vyvolné viry. In: Záru F, et l. Dermtovenerologie Prh: Krolinum 1992: Vn Opphofen A, Schöfer H, Henke U, Lenz T, Eul A. Rndomisierte Vergleichsstudie zur nhltenden Wirksmkeit von Imiquimod 5% Creme versus konventionelle ltive Methoden ei nogenitlen Condylomt cumint. In: 59. Kongress der Deutschen Gesellschft für Urologie; 2007; Astrkt V Berlin; Vill L, Cost R, Pett R, et l. High sustined efficcy of prophylctic qudrivlent humn ppillomvirus types 6/11/16/18 L1 virus-like prticle vccine through 5 yers of follow up. Br J Cncer. 2006; 95: Wgenlehner F. Ltest development in infections in urology. Eur Urol Tody 2008; 1: Weiner JS, Edison TL, Wlther PJ. Oncogenic humn ppillomvirus type 16 is ssocited with squmous cell cncer of the mle urethr. Cncer Reserch 1992; 52: World Helth Orgniztion. The current sttus of development of prophylctic vccines ginst humn ppillomvirus infection. Report of technicl meeting, Ferury Genev, Switzerlnd: World Helth Orgniztion; 1999: World Helth Orgniztion. Report of the Consulttion on Humn Ppillomvirus Vccines Genev, Switzerlnd: World Helth Orgniztion Report; 2005: Workovski KA. The 1998 CDC sexully trnsmitted diseses tretment guidelines. Curr Infect Dis Rep 2000; 2: 44. MUDr. Ivn Kolomo, FEBU Centrum rootické chirurgie urologie Nemocnice N Homolce Roentgenov 2, Prh 5 kolomoi@seznm.cz ; 10(6) Urologie pro prxi