1/2008 ČTVRTLETNÍK VYDÁVÁ ČESKÁ ASOCIACE SESTER TÉMA: PREVENCE ONKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ KAZUISTIKA PACIENTA ZÁVISLÉHO NA TABÁKU

Transkript

1 ČESKÁ ASOCIACE SESTER ČTVRTLETNÍK VYDÁVÁ ČESKÁ ASOCIACE SESTER SEKCE ONKOLOGICKÁ 1/2008 TÉMA: PREVENCE ONKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ KAZUISTIKA PACIENTA ZÁVISLÉHO NA TABÁKU C A S NEMOCNICE PODPORUJÍCÍ ZDRAVÍ C A S

2 O B S A H Onkologická péče, ročník XII, číslo 1, 2008 EDITORIAL ODBORNÉ ČLÁNKY 1 Každý ví, že kouření způsobuje rakovinu. Proč tedy lidé kouří? Novinky v léčbě závislosti na tabáku. Kazuistika Prevence kouření ve škole Současný stav vnímání výživy v prevenci rakoviny Přírodní karcinogeny Perzistentní uhlovodíky jako možné riziko rakoviny Jaderné elektrárny a zdraví obyvatelstva Zhoubný novotvar jako nemoc z povolání Výchova k onkologické prevenci u dětí na základní škole Príprava sestier na prevenciu nádorových ochorení INFORMACE 26 Nemocnice podporující zdraví Aktivity České onkologické společnosti ČLS JEP v prevenci onkologických onemocnění PŘEČTĚTE SI 29 Edward W. L. Smith: Tělo v psychoterapii EDitorial Vážené čtenářky a čtenáři, dostáváte do rukou první číslo časopisu Onkologická péče v tomto roce, které je věnováno prevenci nádorového onemocnění. Statistika hovoří jasně: každý třetí obyvatel České republiky onemocní zhoubným nádorem a každý čtvrtý na něj zemře. Každoročně onemocní zhoubným nádorem přes lidí, každých 8 minut přibude nový onkologický pacient a každý rok zemře na rakovinu přes lidí, což znamená, že každý den této zákeřné nemoci podlehne 80 lidí a že tedy každých 20 minut na ni v naší zemi umírá jeden člověk. Čísla a fakta týkající se onkologicky nemocných lidí v České republice nejsou radostná a nikdo z nás si nemůže o sobě dovolit říct, že se ho onkologické onemocnění netýká. Výskyt nádorových onemocnění, počet každoročně nově se objevujících případů a především počet osob na nádory umírajících je totiž tak velký, že postiženého najdeme prakticky v každé širší rodině. Lze také s určitou nadsázkou říci, že s prodlužující se délkou lidského života narůstá i pravděpodobnost, že nás postihne zhoubný nádor, a Damoklův meč nádorových onemocnění visí tedy prakticky nad každým z nás. Nejúčinnějším a nejlevnějším opatřením proti onkologickým chorobám je prevence. Prevence mj. zahrnuje aktivity informující veřejnost o rizicích vzniku nádorového onemocnění a změnách životního stylu, které výskyt nádorových onemocnění snižují. Lidské zdraví můžeme přirovnat k domu: čím jsou základy pevnější, tím větší je jistota, že se dům nezřítí. Dobrý zdravotní stav přináší pracovní výkonnost, životní pohodu a zdravé sebevědomí. Stejně jako postavený dům potřebuje neustálou péči vlastníka, také zdraví musí být chráněno a je třeba o něj pečovat. Stále více lidí si uvědomuje, že zdraví není samozřejmostí, ale výsledkem trvalého osobního snažení. Začínají si uvědomovat, že za jejich zdraví není zodpovědný stát zastoupený lékařem, ale především oni sami. Všeobecná sestra bývá členkou týmů, které spolupracují v programech prevence kouření a pomoci kuřákům s jeho odvykáním, udržování tělesné kondice, v poradenství o výživě. Všeobecná sestra pracující v ambulanci praktického lékaře zná většinou vedle pacienta i celou jeho rodinu, a proto informace, které poskytuje, mají být podány tak, aby působily efektivně na nejrůznější skupiny obyvatel. To je nesmírně důležité, chceme-li, aby prevence nádorových onemocnění byla rozšířenou a pečlivě sledovanou součástí práce praktických lékařů. Od sestry se očekává, že bude schopna poskytovat informace o rizikových faktorech vzniku nádorů. Primární prevence je zaměřena na zdravé lidi a vedle prevence vzniku chorob se zabývá také aktivním zlepšováním jejich zdravotního stavu, což vede ke zvyšování kvality života. Sem patří především snaha ovlivnit vnější faktory se zdravím související, tj. dietní návyky, pohyb, vztah k alkoholu či kouření. Věřím, že Vás články tohoto čísla Onkologické péče zaujmou a rozšíří okruh Vašich znalostí, které následně využijete při přesvědčování občanů, aby svým chováním omezovali rizikové faktory, a naopak preferovali aktivity vedoucí k pozitivním změnám životního stylu. Hilda Vorlíčková

3 1 odborné ČLÁNKY KAžDÝ VÍ, že KOUŘENÍ ZPŮSOBUJE RAKOVINU PROČ TEDY LIDÉ KOUŘÍ? prof. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc., Ústav preventivního lékařství LF MU, Brno Kouření vede ke vzniku závislosti, představující chronické, progredující a recidivující psychické onemocnění (dg. F 17). Její vznik a rozvoj spadá nejčastěji do dětského a dospívajícího období. Závislost má stránku fyzickou (na nikotinu) a behaviorální. Setrvávání v kuřáckém chování podporuje snadná dostupnost kuřiva, společenská tolerance kouření i abstinenční příznaky. Závažným etickým problémem je kouření zdravotníků, protože pro mnoho lidí reprezentují model chování. Zdravotnictví jako nekuřácká profese je prioritou v řadě vyspělých zemích; bylo by žádoucí, aby takovou prioritu přijali i zdravotníci v České republice. Slogan Kouření způsobuje rakovinu byl dlouhou dobu jediným a dodnes je nejčastěji se vyskytujícím varovným upozorněním na všech tabákových výrobcích i na reklamních materiálech, které nabádaly k jejich konzumaci. Diagnóza rakovina je důvod, proč každý odborník ihned zpozorní a laik se zachvěje strachem. Jak je tedy možné, že ve vyspělých zemích, včetně České republiky, kde jsou všichni lidé starší 7 let gramotní a denně mají na očích upozornění o vlivu kouření na vznik a rozvoj obávaného onemocnění, je tolik kuřáků (v ČR téměř třetina dospělé populace)? Jak je možné, že kouří lékaři a další zdravotníci, a to dokonce i ti na onkologických pracovištích, kteří vidí, že většina jejich pacientů jsou kuřáci a jak těžce se s rakovinou stůně a umírá? Hlavní odpově na tyto otázky poskytuje zjištění, že kouření je drogová závislost. V roce 1988 předložil hlavní lékař Spojených států zprávu Kongresu USA, v níž bylo uvedeno: cigarety a ostatní formy tabáku vyvolávají závislost psychoaktivní látkou v tabáku je nikotin farmakologický a behaviorální proces determinující vznik závislosti je u nikotinu obdobný jako u heroinu a kokainu, rovněž mechanismus působení těchto látek v mozku je podobný Na základě výsledků četných studií byla závislost na kouření, vyjádřená jako duševní poruchy a poruchy chování vyvolané kouřením, zařazena do mezinárodního klasifikačního seznamu nemocí jako nová jednotka pod kódem F 17 (10. revize, 1991). Tabákové společnosti měly vědecky potvrzené výsledky o schopnostech nikotinu vyvolat závislost o celou dekádu dříve než veřejnost. Na tato poznání reagovaly po svém: zaměřily se na zvyšování obsahu nikotinu v tabáku (pomocí šlechtitelských metod, využitím genetických manipulací s rostlinami) a zvyšování vstřebatelnosti nikotinu ve tkáních plic (různými fermentačními pochody při zpracovávání tabáku, přidáváním čpavku). Své budoucí oběti lákají i přidáváním různých ingrediencí (až 500 různých látek), které mají zlepšit vůni a chu kuřiva, snižovat dráždivé a toxické účinky. O amorálnosti představitelů největších tabákových společností svědčí i to, že veřejně a pod přísahou tvrdili, že osobně nepokládají nikotin za drogu, ještě v roce Začíná to u dětí Tragická je orientace tabákového průmyslu na nabídku kuřiva mladistvým osobám, i když ji představitelé firem sice zásadně, ale marně odmítají. Zneužívají psychologických zvláštností pubescentů a adolescentů, k nimž patří především touha po větší samostatnosti, upoutávání pozornosti na svou osobu, rebelství, odmítání autorit, negativismus vůči dospělým, emocionální labilita a vysoký stupeň pocitu osobní imunity proti obecně uznávaným rizikům, a prezentují kouření jako prostředek pro vyjádření všech těchto pocitů. Představitel nejdynamičtější tabákové firmy Marlboro se vyjádřil jednoznačně: Dejte mi desetiletého chlapce a já z něho udělám v krátké době muže (tj. jakmile ho naučím kouřit, bude se cítit jako dospělý). Řada výzkumných studií prokázala, že u dětí a mladistvých se závislost nejen na kouření vyvíjí rychleji než v dospělosti. Je proto zřejmé, proč reprezentanti tabákových firem sledují podrobně demografické ukazatele, se zvláštním zaměřením na věkovou skupinu 10 14letých, kteří jsou pokládáni za tzv. pre-smokers, tedy hlavní základnu budoucích kuřáků. Děti nejsou schopny nést odpovědnost za své rizikové chování, zejména takové, jehož účinky mají dlouhou dobu latence, během níž se poškození organismu kouřením sice postupně kumulují, ale klinicky zatím nemanifestují. Závislost na kouření je častá Hluboce se mýlí ti, kteří se domnívají, že mají své kuřáctví pod kontrolou. Závislost postihuje většinu pravidelných kuřáků (až 85 %), třetinu občasných kuřáků a abstinenční příznaky se vyskytují i u těch, kteří už vykouřili asi 100 cigaret. Z tohoto pohledu se nikotin dokonce jeví jako silnější droga než alkohol či kokain.

4 2 Pro diagnózu závislosti máme objektivní kritéria Americké psychiatrické společnosti (SDM-IV) a Světové zdravotnické organizace (ICD-10). Oba systémy používají tzv. syndromální přístup a jsou podobné: z uvedených sedmi až osmi příznaků musí být splněny alespoň tři, aby uživatel libovolné drogy byl pokládán za závislého. U rozvinuté kuřácké závislosti je splněno všech 7 kritérií: 1. Závislý kuřák kouří déle a větší množství cigaret, než původně zamýšlel 2. Musí postupně zvyšovat dávku k dosažení stejných účinků (tolerance) 3. Kouří po větší část dne 4. Redukuje či zcela vypouští různé sociální, pracovní či rekreační aktivity, při nichž je nutno kouření výrazně omezit nebo zcela oželet 5. Opakovaně, ale neúspěšně se pokouší zanechat kouření 6. Pokračuje v rizikovém chování i když zná problémy, které jsou s kouřením spojeny, ba dokonce i když trpí onemocněním, které s kouřením bezprostředně souvisí nebo se vlivem kouření výrazně zhoršuje 7. Při omezení či zanechání kouření se objevují charakteristické abstinenční příznaky Závislost na kouření je pokládána za složitý proces, v němž se uplatňují jak pozitivní účinky drogy (příjemná změna nálady), tak i negativní vlivy (abstinenční příznaky). Velký význam má u kouření zevní stimulace, kdy za určitých situací, specifických pro každého kuřáka, se objeví intenzivní nutkání si zakouřit (craving). Zdá se, že mozek závislých kuřáků se stává vysoce citlivým na zevní podněty stimulující opakovanou aplikaci drogy (zapálení cigarety). Tato přecitlivělost vyvolává patologické nutkání znovu a znovu zapálit si cigaretu, i když je v těle dosud přítomen nikotin v dostatečném množství. Závislost na kouření má tak dvě složky: fyzickou (farmakologickou, na nikotinu) a společenskou (behaviorální). Většina kuřáků (cca 80 %) začala kouřit v době dětství a dospívání a přibližně % z nich by chtělo přestat kouřit. Asi třetina kuřáků se pokusí kouření zanechat, avšak jen asi 5 % je v tomto úsilí úspěšných (pokud se spoléhá jen na vlastní síly). Kouření tak zcela jednoznačně odpovídá charakteristice drogové závislosti jako závažného, chronického, progredujícího a recidivujícího onemocnění. Mechanismus vzniku závislosti Nikotin se v organismu váže na některé typy tzv. acetylcholinových (cholinergních) receptorů. V některých částech mozku je hustota těchto nikotinových receptorů vyšší než jinde, a proto jsou tyto oddíly mozkové tkáně pro nikotin hlavními cílovými orgány. Z hlediska účinků, které podstatně ovlivňují rozvoj závislosti, je důležité, že místa s největším nakupením nikotinových cholinergních receptorů jsou v tzv. limbickém systému, který reguluje nálady a emoce. Tyto receptory ovšem reagují především na nejrůznější fyziologické podněty (jídlo, sex, tělesná aktivita, psychické a emoční stimuly), což je významné pro hledání alternativ rizikového chování: příjemné změny nálady a výkonnosti jsou dosažitelné i bez přijímání drog. Po aktivaci receptorů dochází k vyplavování různých neurotransmiterů (acetylcholin, beta-endorfin, dopamin, epinefrin, norepinefrin, serotonin). Z hlediska vzniku závislosti je nejvýznamnější účinek nikotinu na vyplavení dopaminu. Ten má v těle řadu účinků, v souvislosti se vznikem závislosti však dominuje jeho vliv na příznivou změnu nálady, emocí. Tyto změny jsou však na rozdíl od jiných drog velmi diskrétní, nejsou spojeny se společensky nežádoucím chováním, jak je tomu u alkoholu či různých halucinogenů. Aktivace receptorů nikotinem také indukuje vyplavování některých hormonů (gluko-kortikoidů v periferii, ACTH v centrálním mozku), což kuřák opět subjektivně vnímá jako snížení napětí, zvýšení pohotovosti k výkonu, vzpruhu. Opakované užívání nikotinu vyvolává funkční i strukturální změny v mozku: jejich výsledkem je zvýšení vnímavosti organismu k účinkům drogy. Zjiš ování stupně závislosti Pro praktické zjiš ování stupně závislosti na kouření byly vypracovány různé dotazníky, které hodnocení anamnestických výpovědí porovnávaly s objektivními nálezy skutečné expozice nikotinu, resp. oxidu uhelnatému. Z dosud známých dotazníků se pro dospělou populaci nejčastěji užívá dotazník zpracovaný Fagerströmem (FTQ), který obsahuje šest otázek. Podle odpovědí si kuřák připisuje trestné body, jejichž součet dosahuje maximální hodnotu 10. Dotazník je v principu založen na sledování, jak dlouho je kuřák schopen či ochoten snášet nepříjemné pocity abstinenčních příznaků. Symptomy provázející abstinenci se objevují už za 2 3 hodiny po vykouření poslední cigarety, vrcholu dosahují druhý až třetí den. Nepůsobí trvale, ale přerušovaně, v určitých návalech, jejichž intenzita i frekvence postupně klesá. Trvání i intenzita abstinenčních příznaků jsou velmi individuální, do značné míry jsou ovlivněny motivací a vůlí kuřáka zanechat kouření i podporou jeho okolí. Příčinami abstinenčních příznaků jsou: nedostatek nikotinu, na jehož přítomnost v organismu si kuřák zvykl přerušení či ztráta sociálních kontaktů s jinými kuřáky emocionální a situační jevy, které vyvolávají nutkavou potřebu si zakouřit snížení úrovně bazálního metabolismu s následným hospodárnějším využitím energie získané z potravy; zácpa z nedostatku mobilizačního účinku nikotinu na střevní peristaltiku (přírůstek hmotnosti) zvýšený příjem potravy, zejména sladkostí obnovení řasinkového epitelu v dýchacích cestách a následné vylučování dosud nevstřebaných škodlivin navázaných na prachové částice a uložených v dolních partiích dýchacího ústrojí (větší rozsah vykašlávání) Prostředky podporující abstinenci Abstinenční příznaky jsou nejčastější příčinou neúspěšných pokusů kuřáků zanechat kouření. Někdy bývá jejich význam přeceňován. Pozitivní zprávou pro kuřáka je, že abstinenční příznaky jsou známkou detoxikačních a regeneračních schopností organismu a že je možno jejich intenzitu úspěšně regulovat vhodnou medikamentózní léčbou. V současné

5 3 době existuje řada prostředků pomáhajících kuřákům zanechat kouření: přípravky náhradní nikotinové terapie (žvýkačky, náplasti, inhalátory, tablety). Novější jsou prostředky ne-nikotinové povahy: bupropion (Zyban), vareniclin (Champix). Ve stadiu klinických zkoušek je vakcína. Přes širokou nabídku medikamentů však zůstávají v platnosti základní podmínky pro úspěšné zanechání nesmyslného, nerozumného, hazardního chování: vybrat si silný důvod, správně se rozhodnout a neslevit z odhodlání zvítězit nad závislostí. Závěr Kouření přispívá k úmrtnosti na zhoubné nádory ve vyspělých zemích zhruba 30 procenty. Je hlavním rizikovým faktorem u rakoviny plic a bronchů (atributivní riziko %), orgánů dutiny ústní a krku (cca 60 %), rakoviny močového měchýře (50 60 %). Významným způsobem přispívá k úmrtnosti na zhoubné nádory slinivky břišní, tlustého střeva a konečníku, děložního čípku, prsu. Latentní doba kumulace karcinogenních účinků kouření bývá obvykle 20 až 30 let, tzn. že statistické rozdíly v úmrtnosti kuřáků a nekuřáků se začínají projevovat už u populace čtyřicetiletých. Asi polovinu této kritické doby, tj. 10 až 15 let, potřebují kuřáci rozhodnutí zanechat kouření, aby se jejich riziko vzniku zhoubného bujení opět snížilo k úrovni nekuřáků. Pokud odhodlaný a připravený kuřák získá podporu rodiny a přátel a případně použije i výběr z medikamentózní nabídky, je cesta ke svobodě a zdraví otevřena. Přestat kouřit se vyplatí. Literatura: American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: 4th ed. Washington, DC, 1994, s Benowitz NL: Nicotine safety and toxicity. Oxford University Press, 1998, 203 s. Cami J, Farr M: Drug addiction: Mechanisms of disease. New Engl J Med, 349, 2003, s Di Franza JR, Rigotti NA, McNeil AD aj.: Initial symptoms of nicotine dependence in adolescents. Tobacco Control, 9, 2000, s Fagerström KO, Schneider N: Measuring nicotine dependence: a review of the Fagerström Tolerance Questionnaire. J Behav Med, 12, 1989, s Goldstein RZ, Volkow ND: Drug addiction and its underlaying neurobiological basis: neuroimaging evidence for the involvement of the frontal cortex. Am J Psychiatry, 150, 2002, s Hyman SE, Malenka RC: Addiction and the brain: the neurobiology of compulsion and its persistence. Nat Rev Neurosci, 2, 2001, s Ksir C, Hakan R, Hall DP, Kellar KJ: Exposure to nicotine enhances the behavioral stimulant effect of nicotine and increases binding of (3H) acetylcholine to nicotine receptors. Neuropharmacology, 24, 1985, s Lichtenstein E: Behavioral research contributions and needs in cancer prevention and control: tobacco use prevention and cessation. Prev Med, 26, 1997, s. S57 S63 Mansvelder HD, McGehee DS: Cellular and synaptic mechanism of nicotine addiction. J Neurobiol, 53, 2002, s Picciotto MR, Corrigall WA: Neuronal systems inderlaying behaviors related to nicotine addiction: neural circuits and molecular genetics. J Neurosci, 22, 2002, s Pich EM, Pagliusi SR, Tessari M aj.: Common neural substrates for the addictive properties of nicotine and cocaine. Science, 275, 1997, s Robins LN, Cottler LB, Babor T: The WHO/ADAMHA Composite International Diagnostic Interview Substance Abuse Module (SAM): its history, characteristics and validity. Arch Gen Psychiatry, 38, 1990, s Sarnyai Z, Shaham Y, Heinrichs SC: The role of corticotropin-releasing factor in drug addiction. Pharmacol Rev, 53, 2001, s Shadel WG, Shiffman S, Niaura R aj.: Current models of nicotine dependence: what is known and what is needed to advance understanding of tobacco ethiology among youth. Drug and Alcohol Depend, 59, Suppl 1, 2000, s. S9 S21 US Department of Health and Human Services, DHHS: The health consequences of smoking: Nicotine addiction. A Report od the Surgeon General. DHHS (CDC) Publication No , Washington DC, 1988 o World Helath Organization: The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders: clinical description and diagnostic guidelines. Geneva, WHO, 19 NOVINKY V LÉČBĚ ZÁVISLOSTI NA TABÁKU MUDr. Iva Tomášková, Interní kardiologická klinika, centrum léčby závislosti na tabáku, Fakultní nemocnice, Brno-Bohunice Dostupná a účinná léčba závislosti na tabáku by významně přispěla k úspěšnosti kuřáků zbavit se této závislosti. Měla by také významný dopad na morbiditu a mortalitu populace. Vareniclin je novým lékem, který byl vyvinut k léčbě této závislosti, neobsahující nikotin, parciální agonista α4ß2 acetylcholin-nikotinových receptorů v mozku. Z dosavadních výsledků vyplývá, že v současnosti je nejúčinnějším lékem v léčbě závislosti na tabáku. Úvod Kouření je významným rizikovým faktorem řady především kardiovaskulárních, onkologických a chronických plicních onemocnění. V České republice je kouření příčinou zhruba každého šestého úmrtí. Kuřák umírá v průměru o 15 let dříve než nekuřák. Většina (až 80 %) kuřáků dospělé populace si přeje přestat kouřit, a asi 40 % z nich se o to každý rok pokusí. Úspěšnost při odvykání kouření se zvyšuje kombinací nefarmakologické a farmakologické léčby závislosti na tabáku. Typy závislosti na tabáku Tabák obsahuje látku nikotin, která vyvolává drogovou závislost. Dalších asi škodlivých látek kuřák inhaluje při kouření hořící cigarety. Právě ty podstatně zvyšují rizika výše zmíněných onemocnění. Tyto látky bohužel inhaluje i pasivní kuřák. Kromě drogové závislosti vzniká u kuřáka závislost psychosociální. Kuřák má s cigaretou spojeny určité činnosti, naučené chování, např. odpočinek cigareta, káva cigareta, setkání s přáteli cigareta apod. Během let kouření se toto naučené chování pevně fixuje. Pro úspěšnou léčbu závislosti na tabáku je nezbytná vůle kuřáka skoncovat s kouřením.

6 4 Účinek nikotinu Nikotin, zodpovědný za drogovou závislost, má na mozek jemný, ale silný vliv, který je zprostředkován především acetylcholin-nikotinovými receptory (nachr) v mozku. Opakovaná expozice nikotinu vede ke zvýšení počtu funkčních nikotinových receptorů v mozku. Dostatečná koncentrace nikotinu v krvi způsobí aktivaci α4ß2 nachr. Ve ventrální tegmentální aree dojde k náhlému vyplavení do dopaminových neuronů. Zakončení těchto neuronů jsou v nucleus accumbens (hlavní mozkové centrum odměny). Tato stimulace neuronů způsobí zvýšené vyplavení extra-synaptického dopaminu v nucleus accumbens. U kuřáka nastane obvyklý pocit odměny po vykouřené cigaretě. Vareniclin Prvním lékem, který neobsahuje nikotin a byl cíleně vyvinut k léčbě závislosti na tabáku, je vareniclin, parciální agonista α4ß2 nachr. Vareniclin se naváže na tyto receptory v mozku a zabrání tak nikotinu v jeho navázání (antagonistická aktivita). Tím zabraňuje abstinenčním příznakům z nedostatku nikotinu a znemožní obvyklý pocit odměny po vykouřené cigaretě. Nikotin tak soutěží s vareniclinem o stejná vazebná místa, vareniclin k nim má však vyšší afinitu. Proto může vareniclin účinně blokovat schopnost nikotinu plně aktivovat tyto receptory a mesolimbický dopaminergní systém, což je neuronální mechanismus, který je podkladem pro upevnění návyku a pocit odměny prožívaný při kouření. První týden léčby se vareniclin užívá v postupně zvyšujících se dávkách (tablety obsahují 0,5 mg účinné látky). V tomto prvním týdnu pacient ještě může kouřit, chu na cigaretu však postupně slábne, počet cigaret klesá. Od 8. dne léčby užívá pacient tablety obsahující 1 mg účinné látky a od tohoto dne by již neměl kouřit. Pro lepší snášenlivost se doporučuje užít lék po jídle a zapít dostatečným množstvím tekutiny. Večerní dávku užít hned po večeři, pro předejití poruch spánku či neobvyklého snění. Minimální doba léčby je 12 týdnů, pro větší úspěšnost zvláště u dlouhodobých kuřáků se doporučuje léčbu prodloužit až na 6 měsíců. Kontraidikací podávání vareniclinu je přecitlivělost na účinnou látku nebo na pomocnou látku přípravku, těhotenství a kojení, nedoporučuje se mladistvým do 18 let. Na počátku léčby se může vyskytnout nauzea nebo poruchy spánku s neobvyklým sněním. Ukončení kouření a už za pomoci farmakologické léčby či bez ní může být spojeno se zhoršením psychických onemocnění (např. depresemi), může také způsobit změny farmakokinetiky některých léků. Nebyly však prokázány žádné klinicky významné lékové interakce vareniclinu. V EU byl vareniclin registrován pod názvem Champix. V naší republice byl uveden na trh začátkem března 2007, vázán na lékařský předpis. Preskripce není omezena pro žádnou specializaci, lék je hrazen pacientem. Některé pojiš ovny v současné době přispívají na léčbu závislosti na tabáku jednorázovým příspěvkem. V tomto případě potřebuje pacient potvrzení z centra či poradny pro odvykání kouření o absolvování léčby a účtenku z lékárny. Závěr Dosavadní výsledky léčby vareniclinem jsou velmi nadějné, je účinnější než doposud používaná léčba náhradní nikotinovou terapií či bupropionem. Úspěšnost léčby s použitím vareniclinu se až ztrojnásobuje. Psychobehaviorální podpora zvyšuje i účinnost vareniclinu. U pacientů, kteří mají silnou psychosociální závislost na cigaretě (naučené chování), lze současně s farmakologickou léčbou užít inhalátor Paipo. Neobsahuje nikotin a žádné zdraví škodlivé látky, ale pouze látky přírodní (např. mátu pernou, lékořici, grapefruit, eukalyptus). Inhalátor Paipo je volně prodejný v prodejnách se zdravou výživou a některých lékárnách, není hrazen žádnou z pojiš oven. Zkušenosti s léčbou vareniclinem v našem centru jsou velmi dobré. Nevyskytly se žádné významné vedlejší účinky léku, základní onemocnění pacientů, kteří kouřili, se během ročního sledování nezhoršila. Dostupná a účinná léčba závislosti na tabáku by měla zásadní dopad na morbiditu a mortalitu populace. Vareniclin je nadějným lékem této léčby. Seznam center a poraden pro odvykání kouření, která mohou kuřákům pomoci zbavit se závislosti, jsou na K dispozici je také telefonní linka v pracovní dny od 12 do 20 hod. za místní hovorné zájemcům z celé ČR. Literatura: Králíková E: Nový lék závislosti na tabáku: vareniclin, parciální agonista α4ß2 acetylcholin-nikotinových receptorů. Čas Lék Čes 2006; 145: Králíková E, Býma S, Cífková R et al.: Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku. Čas Lék Čes 2005; 144: , Češka R: Vareniclin: nová šance v léčbě tabákové závislosti. Farmakoterapie 2007; 5 7 Klesges RC, Johnson KC, Somes G: Varenicline for smoking cessation, definite promise, but no panacea. JAMA 2006; 296: Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA: Eficacy of varenicline, an α4ß2 nicitinic acetylcholin receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: randomized controlled trial. JAMA 2006; 296: Varenicline. Guidance for health Professional on a new prescription-only stop smoking medication. ASH,London, November 2006; Champix SPC, European Medicines Agency (EMEA), Oncken C, Gonzales D, Nides M et al.: Efficacy and Safety of the Novel Selective Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, Vareniclin, for Smoking Cessation. Arch Intern Med 2006; 166: Paipo, KAZUISTIKA Muž, 60 let, VŠ Anamnéza Pacient kouří od svých 15 let, tj. již 45 let. Průměrně vykouří cigaret/den. Jiné tabákové výrobky či návykové látky neužívá. Za dobu svého kuřáctví se 3krát snažil přestat kouřit. Nejdelší abstinence vydržela 8 dní. Dvakrát používal náhradní nikotinovou terapii (náplasti, žvýkačky), jeden pokus chtěl zvládnout pouze vůlí. Žije sám. Zaměstnání vykonává poslední 2 roky na nekuřáckém pracovišti.

7 5 Souhrn diagnóz Chronická ischemická choroba srdeční (akutní koronární léze s pozitivním troponinem 7/03, uzávěr RIA i ACD, nízká EF LK bez prok. viability Diabetes mellitus II. typu, kompenzovaný dietou a perorálními antidiabetiky (PAD) Hypertenzní nemoc III. stupně, t. č. kompenzovaná Hypercholesterolemie, kompenzovaná statinem Subjektivní potíže: námahová dušnost, bolesti dolních končetin v klidu i při námaze Objektivní vyšetření Pyknik, BMI 29,1. Orientovaný, spolupracuje, bez oktetu či cyanózy. Turgor kožní v normě. Hlava mezocefalická, poklepově nebolestivá, zornice izokorické, reagují, sliznice dobře prokrvená, skléry anikterické, výstupy hlavových nervů nebolestivé, jazyk plazí středem, nepovleklý. Krk symetrický. Náplň krčních žil v normě, pulzace karotid symetrická, štítná žláza nezvětšená, uzliny nezvětšené. Hrudník symetrický. Plicní dýchání alveolární bez vedlejších fenomenů, srdeční akce pravidelné, 62/min, ozvy ohraničené, tlak krevní 120/75. Břicho nad niveau, měkké, prohmatné, játra a slezina nezvětšené, tapott. bil. negativní, bez hmatné rezistence. Dolní končetiny bez známek otoku či zánětu, pulzace do periferie hmatné oboustranně. Per rektum: ampula volná, bez rezistence. Neurologicky orientačně: negativní. Laboratorní vyšetření: krevní obraz v normě, vyšší glykemie (8,0); ostatní biochemie v normě, moč + sedimentace v normě Fagerströmův test: 7 silná závislost CO monitoring: 22 ppm Spirometrie: bez významné ventilační poruchy, přítomna lehká periferní obstrukce Terapie: Diaprel MR, Glucophage 1.000, Hartil 5 mg, Torvacard 40 mg, Ezetrol 0-0-1, Anopyrin 100 mg, Preductal MR, Furon, Betaloc ZOK 100 mg Komentář Pacient se dostavil do naší poradny pro odvykání kouření. Rozhodl se přestat kouřit ze zdravotních důvodů. V popředí potíží dominuje námahová dušnost. Při chůzi do kopce musí zastavit. Náhradní nikotinovou terapii vyzkoušel 2krát, bez úspěchu dlouhodobé abstinence. Vzhledem ke svým diagnózám byl pacient přijat do klinické studie s vareniclinem. V rámci této studie užíval 3 měsíce vareniclin. Již po týdenní léčbě přestává kouřit, léčba byla celé 3 měsíce bez vedlejších účinků. Základní diagnózy se nezhoršily. Pacient přibral 4 kg. Dva měsíce po ukončení tříměsíční terapie opět začíná kouřit 2 5 cigaret/den. Po ukončení studie (zahrnuje roční sledování pacientů) si sám přeje opět užívat vareniclin. Již v prvním týdnu léčby přestává kouřit. Nemá chu na cigaretu, pokud si zapálí, tak jen ze zvyku a cigaretu nedokouří. Od 2. týdne léčby nekouří. Léčbu vareniclinem jsme doporučili prodloužit ze tří na šest měsíců. Léčbu pacient snášel bez potíží. V současné době má za sebou 4 měsíce po ukončení léčby. Nekouří. Subjektivně bez potíží, námahovou dušnost při běžné zátěži toleruje. Hmotnost se podařilo stabilizovat, v průběhu druhé léčby vareniclinem již nepřibral. Za půl roku léčby pacient dokázal zvládnout psycho-sociální návyky vypěstované za 45 let kuřáctví (káva cigareta, odpočinek cigareta). Jeho základní diagnózy se nezhoršily. Zdroj: Interní kardiologická klinika, centrum léčby závislosti na tabáku, Fakultní nemocnice, Brno-Bohunice PREVENCE KOUŘENÍ VE ŠKOLE PhDr. Mgr. Iva Žaloudíková, prof. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc., PdF MU, LF MU, Brno Ve 20. století se výrazně změnila struktura nemocí, které vedou k úmrtí: hlavními příčinami jsou kardiovaskulární a nádorová onemocnění, která lze výrazně snížit ovlivněním životního stylu každého jedince, změnou postojů a každodenního chování. Primární prevence musí začít především u dětí a mládeže: přirozené základy chování a způsobu života se vytvářejí v dětství a posilují v průběhu dospívání. V článku jsou popsány nejrozšířenější preventivní programy proti kouření zaměřené na děti. Školní výchova ke zdraví realizuje cíle nespecifické primární prevence výživou, fyzickou aktivitou, osobní hygienou, bezpečným sexuálním chováním, nácvikem zvládání zátěže a stresu apod., a specifickou prevencí zaměřenou na ochranu zdraví před hlavními rizikovými faktory: prioritním tématem je výchova k nekouření. Pro výchovu ke zdraví jsou škole vytvořeny podmínky v Rámcovém vzdělávacím programu pro základní vzdělávání (RVP ZV): pro 1. stupeň

8 6 základní školy v oblasti Člověk a jeho svět s tematickým okruhem Člověk a jeho zdraví, pro 2. stupeň je určena vzdělávací oblast Člověk a zdraví. Školy si pak vytvářejí své vlastní školní vzdělávací programy (ŠVP). Na pomoc školám vytvářejí odborníci různé tematicky specifické či komplexní multifaktoriální programy, které jsou založeny na vědeckých poznatcích o charakteristikách jednotlivých věkových kategorií a využívají mezinárodních zkušeností. Principy programů prevence Pro primární prevenci kouření u dětí a mládeže byla zpracována doporučení, na nichž se podíleli odborníci z 29 národních, lokálních a dobrovolných organizací (NCI, 1990). Přestože každý program musí citlivě vycházet z kulturních, etnických a socioekonomických podmínek každé společnosti, je možno stanovit obecně platné principy pro jejich tvorbu: a) Jedním ze základních principů je doporučení, aby cílená primární prevence kouření začínala už v předškolním věku v mateřských školách a plynule pokračovala na dalších stupních základních i středních škol. Dobře koncipované programy pro jednotlivé věkové kategorie obvykle redukují počet kuřáků, posouvají začátky kouření do vyšších věkových skupin, až posléze kouření přestane být atraktivní symbolikou a stane se nezajímavým atributem nezralého chování. b) Kampaňovité akce mají žádný nebo jen malý význam, účinnější je systematická výuka pomocí speciálních lekcí a současně organické začlenění tematiky do ostatních vhodných vyučovacích předmětů. Dobrý program poskytuje znalosti, ovlivňuje postoje, učí dovednostem při rozpoznávání rizikových situací a jejich řešení, vede k dobrovolnému zvolení nekuřáctví jako pevného principu životního stylu. c) Aktivní práce dětí na zadaných tématech je účinnější než pasivní naslouchání přednášejícímu. Taková organizace vedení lekcí vyžaduje dobrou moderátorskou úlohu učitele/lektora, aby každé dítě mohlo uplatnit svůj názor či znalost. Žádná odpově není špatná. Diskuse musí počítat s různými názory; pokud se v dané tematice neobjeví spontánně opoziční teze, je vhodné takový dialog vyvolat předem připraveným způsobem uměle, aby děti měly příležitost obhajovat svá protichůdná stanoviska. d) U dětí staršího školního věku jsou nejvhodnější formou tzv. peer programy, během kterých dospělý lektor zasahuje jen minimálně, o problematice diskutují, úkoly řeší a prezentují děti. V období puberty a dospívání je negativismus vůči dospělým silným charakterizujícím prvkem, a proto děti mnohem přirozeněji přijímají názory od vrstevníků. e) U znalostní stránky programů se doporučuje zdůraznit spíše akutní (a estetické) následky kouření, než závažná poškození zdraví v horizontu dvou či více desetiletí. U některých dětí může líčení smrtících následků kouření vyvolat opačné reakce než strach o zdraví (snaha být hrdinou nebo mučedníkem). U adolescentů je vhodné podrobněji zdůraznit poruchy reprodukce jako nejčasnějších závažných následků kouření. f) Škola musí zajistit komplexně nekuřácké prostředí, které se týká i všech dospělých zaměstnanců. Účinnost výchovy k nekouření zvýší aktivní spolupráce rodiny; většina programů zahrnuje nabídky vhodné a nenásilné participace rodičů. Účinnost programů zvyšují celospolečenská opatření na snížení dostupnosti a tolerance kouření (kontinuální zvyšování cen, zákaz prodeje dětem a mladistvým, zákaz kouření na veřejnosti, omezení reklamy). g) Kouření je provázeno pochody v nervovém a endokrinním systému, které jsou subjektivně vnímány jako příjemná změny nálady; děti musí poznat, že obdobné pocity poskytuje i řada alternativních a přitom fyziologických podnětů. Proto vhodné programy nabízejí i aktivity spojené s fyziologickými reakcemi shodného mechanismu, jakým působí droga (Čech, 2006). Ve školních programech prevence kouření je třeba respektovat charakteristické zvláštnosti, které souvisejí se zkoušením a posléze i osvojením rizikového chování; patří k nim: kopírování vzorů a příkladů dospělých (rodičů, filmových hrdinů, mediálních hvězd, reklamy) a vrstevníků (Hyland et al., 2006) podléhání tlaku vrstevníků (sociální sounáležitost se skupinou kuřáků) (Amos et al., 2006) dostupnost kuřiva (ekonomická, společenská, morální) (Amonini, Donovan, 2006) poruchy sebepojetí dítěte (vnímaní osobní zdatnosti, schopnosti samostatně řešit problémy, autonomie (Křivohlavý, 2001) Mnohé programy doporučují působit na děti ve čtyřech úrovních, a to: úroveň individuální výuka ve škole, školení učitelů úroveň školní nekuřácké školní prostředí, všichni zaměstnanci školy úroveň rodičovská pomoci rodičům, jak s dětmi hovořit o kouření, pomoc rodičům, jak přestat kouřit, schůzka s rodiči úroveň mimoškolní publikace v lokálních médiích, akce komunity pro děti, spolupráce školy s místními organizacemi Tento přístup je především doporučován evropským programem ESFA (European Smoking Prevention Framework Approach) (De Vries et al., 2006). Program je první evropskou integrovanou snahou o spolupráci v této problematice ve školním prostředí. Program byl započat v únoru 1997 za účasti Finska, Holandska, Německa, Velké Británie, Španělska a Portugalska. Nejrozšířenější programy v ČR V současné době jsou již vypracovány a v praxi ověřeny mnohé preventivní programy pro mateřské, základní školy a střední školy, které se soustře ují na výchovu k nekouření a v jistém ohledu i šíře na oblast zdravého životního stylu. Mezi nejrozšířenější programy v České republice patří (Hrubá, 2001): JÁ KOUŘIT NEBUDU A VÍM PROČ program pro mateřské školy (Smolíková, Palatinová, 1990, Liga proti rakovině, Praha) MY NECHCEME KOUŘIT ANI PASIVNĚ program pro mateřské školy (Krajská hygienická stanice, pobočka Blansko, MUDr. Černohousová)

9 7 NORMÁLNÍ JE NEKOUŘIT program pro 1. stupeň základních škol (Pedagogická a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně, PhDr. Žaloudíková, prof. MUDr. Hrubá) KOUŘENÍ A JÁ program pro 2. stupeň základních škol (Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně, prof. MUDr. Hrubá) NAŠE TŘÍDA NEKOUŘÍ program pro 2. stupeň základních škol (Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně, Mgr. Zachovalová, prof. MUDr. Hrubá) Většina z těchto programů byla vyvinuta a realizována v rámci programu MZ ČR Podpora zdraví (od poloviny 90. let minulého století), nyní získala výchova k nekouření významnou podporu od Ligy proti rakovině v Praze a z výzkumného záměru MŠMT ČR, který získala Pedagogická fakulta MU v Brně (Škola a zdraví 21, MSM ). Všechny uvedené programy splňují základní doporučovaná kritéria uvedená výše. Program Normální je nekouřit je v rámci světové odborné literatury unikátní tím, že zahrnuje věkovou skupinu dětí mladšího školního věku od 1. třídy (ve světě jsou obvykle oslovováni až žáci 4. tříd základních škol). Kromě toho existuje i řada dílčích programů, které byly zatím ověřovány jen v lokálních podmínkách. Dosavadní výsledky výzkumů Z dosavadních výsledků je zřejmé, že : Děti se často pohybují v zakouřeném prostředí a jsou vystaveny negativním účinkům pasivního kouření. Kouřící matku má asi třetina dětí a téměř polovina dětí kouřícího otce. Více než čtvrtina dětí je vystavena vlivu kouření blízkých příbuzných (strýc, babička, jiný člen rodiny). Celkem tři čtvrtiny dětí uvedlo, že se kouří v místech, kde se běžně pohybují. Většina dětí (kolem 95 %) má kritické výhrady ke kouření dospělých; kouření mužů je více tolerováno než kouření žen. Již děti na prahu školní docházky mohou mít ke kouření kladné postoje. Přibližně 3 % šestiletých dětí prohlásilo, že budou kouřit; byly významně ovlivněny modely svých kouřících rodičů. Kolem 6 % dětí na začátku školní docházky má dobrou dostupnost kuřiva a manipulují s cigaretami (kupují, nosí, připalují). Velmi tolerantní jsou rodiče k ochutnávání alkoholických nápojů: více než 60 % sedmiletých respondentů má již první zkušenost s ochutnávkou alkoholu. První pokusy s kouřením uvedlo 10 % žáků 2. tříd; riziková chování byla signifikantně častější u dětí kouřících rodičů (Hrubá, Žaloudíková, 2006). Závěry Edukační působení ve škole může tak významně přispět k utváření hodnot, postojů a chování vedoucího ke zdraví a ovlivnit touto preventivní aktivitou kvalitu života a zdravotní stav budoucí mladé generace. Jeho efektivita se zvyšuje aktivní participací rodičů a snižováním tolerance kuřáctví společností. V současné době klesá počet pravidelných třináctiletých a patnáctiletých kuřáků (Csémy). Literatura: Amonini, Donovan, 2006 Amos, 2006 Csémy L, Sovinová H, Rážová J, Provazníková H: Trendy kuřáctví dětí a dospívajících v České republice 1994 až 2006 a vybrané souvislosti kouření mezi adolescenty. Hygiena 2008; 53 (2): v tisku o Čech, 2006 DeVries H, Froukje D, Wetzelz J aj: The European Smoking prevention Framewok Approach (ESFA): effects after 24 and 30 months. Health Educational Research 2006; 21 (1): Hrubá D: Primárně preventivní protikuřácké programy v České republice. Hygiena 2001; 46: Hrubá D, Žaloudíková I: Kuřáctví a názory rodičů školních dětí. Hygiena 2007; 52 (4): Hyland, 2006 Křivohlavý, 2001 National Cancer Institute: School programs to prevent smoking: The NCI Guide to strategies that succeed. DHHS Publication No NIH Smolíková K, Palatinová A: Normální je nekouřit Já kouřit nebudu a vím proč. Preventivní program o kouření a zdraví pro předškolní populaci. Liga proti rakovině. Praha, 1999 Zachovalová V: Mezinárodní projekt Smokefree Class Competition. Čes. slov. Pediatr 2007; 62 (10): Žaloudíková I, Hrubá D: Výchovně-vzdělávací preventivní program pro mladší školní věk Normální je nekouřit. Pedagogika 2006; 56 (3) SOUČASNÝ STAV VNÍMÁNÍ VÝžIVY V PREVENCI RAKOVINY doc. MUDr. Jindřich Fiala,CSc., Ústav preventivního lékařství LF MU, Brno Cílem článku je stručně shrnout současný stav poznání o vlivu výživy na riziko rakoviny, a přispět tak k lepší informovanosti a docenění výživových faktorů v onkologické prevenci. Přesvědčivé důkazy potvrzují sílu výživových faktorů pro prevenci vzniku řady nádorů, ale onkologové se ve snaze o prevenci zaměřují stále spíše na vyhledávání již vzniklých onemocnění, než na skutečnou prevenci. Článek upozorňuje i na důvody tohoto stavu. Výživovými faktory by bylo možné zabránit vzniku % veškeré rakoviny. Jako nejvýznamnější rizikové výživové faktory se ukazují nadváha a obezita,

10 8 alkohol, vysoká konzumace masa a uzenin, naopak nejvýznamnějšími ochrannými faktory se jeví vysoká konzumace zeleniny a ovoce a pohybová aktivita. Výživa v prevenci rakoviny Výživové faktory jsou přinejmenším pro nekuřáky nejsilnějším faktorem prevence rakoviny (pro kuřáky je nejvýznamnější přestat kouřit). Vlivu výživy je globálně připisováno přibližně 35 % všech případů úmrtí na rakovinu, což je ještě o něco více než u vlivu kouření, otázky působení výživy jsou však spletitější. Vliv výživy se každopádně týká všech, nekuřáků i kuřáků. Všechny ostatní faktory (s výjimkou kouření) mají již vliv podstatně menší, max. kolem 5 %, ale spíše méně. Jestliže do širších výživových faktorů započítáme i alkohol, jemuž je přičítáno 5 % úmrtí na rakovinu, a vliv nedostatku pohybové aktivity (rovněž 5 %), která se dnes běžně do výživových faktorů řadí, vysvětlují výživové faktory podstatnou část všech úmrtí na rakovinu. Věc můžeme položit i takto: Chceme-li účinně snížit riziko vzniku rakoviny, a už u sebe sama, u svých blízkých, nebo celkově v populaci, jaké jsou reálné možnosti prevence rakoviny? Odpově zní: Kromě nekouření se podstatné části nádorů dá zabránit správnou výživou a s ní přímo souvisejícími faktory životního stylu. Potom se ale nabízí otázka, proč se to neděje, proč se ochranný potenciál výživy dostatečně nevyužívá. Příčin je celá řada, ale mezi ty hlavní stále patří neznalost a podceňování. Nedostatečné znalosti o výživě, zkreslené a chybné informace Neznalost problematiky výživy je málokdo ochoten si připustit, pro odborníky-specialisty to platí dvojnásob, v případě výživy se to ale projevuje i u laiků. Odborníkem na výživu (co je zdravé a co ne) se cítí být téměř každý, zdánlivě je nyní dostatek veřejně a snadno dostupných informací na toto téma. Každý den se v nejrůzněji zaměřených časopisech i v denním tisku objevují nové zprávy, co aktuálně zjistili výzkumníci, jaká potravina spolehlivě chrání před rakovinou nebo naopak rakovinu spolehlivě způsobí, neustále jsou publikovány nové diety nejen pro zaručené zhubnutí, ale i proti rakovině. Problém je v tom, že tyto zprávy neprocházejí žádným filtrem, a snahou novinářů je především otisknout něco atraktivního, nového, šokujícího, co mění vžité představy. Běžný laik nemá šanci posoudit, do jaké míry je taková informace podložená, pravdivá a obecně platná. Ve skutečnosti je to obtížné i pro odborníka v dané oblasti musí z originálních zdrojů nejprve přesně zjistit, o co se jedná, jaké je kvalita příslušné studie a uvedených zjištění, a jestli bylo zjištění potvrzeno i v jiných studiích. Co z toho plyne? Zdaleka ne všechno, co se o vztahu výživy a rakoviny píše, je pravdivé. I mezi zdravotnickým personálem (lékaře nevyjímaje) je dost těch, kteří přeceňují vliv určitých výživových faktorů, které ve skutečnosti mají význam marginální (např. éčka v potravinách), a naopak jejich pozornosti unikají ty, které podstatné jsou. V zásadě největší hodnotu v posuzování skutečného efektu a významu výživových faktorů mají články typu metaanalýza (souborné posouzení pokud možno všech dostupných studií, včetně posouzení jejich kvality), review (přehledový článek, obvykle založený na výsledcích metaanalýz), a guidelines, tedy oficiální, dostatečnými důkazy podložená doporučení. Podceňování vlivu výživy Podceňování vlivu výživy přímo souvisí s ne zcela dostatečnými znalostmi. Reálně to nikdo nepřizná, každý přece o vlivu výživy na zdraví ví a nepochybuje o něm. V praxi se ale záhy ukáže, že vliv výživy stále ještě podceňován je. Např. adekvátní výživové poradenství je řadou lékařů stále bráno jako cosi méněcenného ve srovnání se sofistikovanou klinickou medicínou, jako sice žádoucí zdravotní osvěta, která ovšem je jen jakýmsi doplňkem k různým náročným vyšetřením či léčbě. A podobně to berou pacienti: zkuste jim namísto tablet (třeba vitaminových) předepsat nebo spíše jen doporučit jablko, zeleninu nebo něco podobného. Nejspíš vás obviní ze snahy ušetřit na nich. Přitom preventivní i terapeutický efekt výživy má sílu zcela srovnatelnou s jinými prostředky, mnohdy i větší. Reálné podceňování vlivu výživy v prevenci rakoviny tedy zcela jistě hromadně přetrvává. Vztah výživových faktorů k riziku rakoviny Co se týče vztahu výživových faktorů k nádorovému riziku, mohou se projevovat v zásadě trojím způsobem: a) zvyšují riziko, b) snižují riziko, c) jsou bez přímého vlivu. Zvýšení rizika onemocnění V tomto případě se nějaký výživový faktor projevuje jako rizikový pro vznik rakoviny. Může jít o látky ve výživě cizorodé, které se do jídla dostanou nejrůznějším způsobem (třeba až při závěrečné kuchyňské tepelné přípravě), ale také o zcela přirozenou součást potravin. Rozhodující roli zde obecně hraje konzumované množství. Otázka zní, zda daný faktor zvyšuje riziko v běžně konzumovaném množství. Pokud ano, je na místě doporučení ke snížení konzumace potraviny, která příslušný faktor obsahuje. Snížení rizika onemocnění V případě snižování rizika onemocnění rakovinou se příslušný výživový faktor projevuje jako ochranný, protektivní. Je-li tomu skutečně tak, tj. je-li to dostatečně prokázáno a ověřeno, je na místě doporučení k dostatečné konzumaci potraviny obsahující příslušný ochranný faktor. Opět je zde podstatná otázka množství. Nedostatek potřebných ochranných faktorů se projevuje jako riziko, a může tak být vlastně zařazen do předchozí skupiny (nedostatek ochranného faktoru = rizikový faktor). Žádný vliv na riziko onemocnění Někdy se příslušný výživový faktor nijak neprojevuje, neovlivňuje riziko onemocnění ani pozitivně, ani negativně. Opět je třeba zdůraznit efekt množství, posuzovat obvyklou konzumaci. V extrémních hodnotách (ve smyslu plus i mínus) může mít jinak inertní potravina (či látka v ní

11 9 obsažená) efekt škodlivý. Dále je třeba upozornit na dvě rozdílné situace, a to stav, kdy zatím není dostatek důkazů o vlivu určitého výživového faktoru na nádorové riziko, a na druhé straně stav, kdy nejsou známky toho, že by uvedený faktor jakkoliv významně riziko ovlivňoval. V prvním případě se může jednat o víceméně technický problém, kdy prostě dosud nebyl proveden dostatek kvalitních studií, které by poskytly definitivní odpově na otázku, zda je faktor v uvedeném ohledu významný či nikoliv (v současnosti se to týká třeba vlákniny). Ve druhém případě jde o situaci, kdy již byl proveden dostatek kvalitních studií, které příslušný faktor dostatečně prověřily, a přesto se neobjevily žádné důkazy svědčící o významném ovlivnění rizika onemocnění rakovinou. Faktory zvyšující riziko onemocnění Nadváha a obezita Odhaduje se, že nadváha a obezita zodpovídá za % veškeré nádorové mortality. Je jasně prokázaná jejich souvislost se zvýšením rizika mnoha různých nádorů (tab. 1). Ovlivnění rizika se děje řadou mechanismů, z nichž některé jsou specifické pro určité nádory. Tyto mechanismy zahrnují efekt na metabolismus tuků a cukrů, imunitní funkce, hladiny hormonů (včetně inzulinu a estradiolu), faktory regulující proliferaci a růst buněk (jako inzulinu podobný růstový faktor-1) a na proteiny, které činí hormony méně či více dostupnými pro tkáně (jako pohlavní hormony vázající globulin). Např. v případě adenokarcinomu jícnu je riziko zvyšováno gastroezofageálním refluxem provázejícím obezitu. Z uvedeného velmi jednoznačně vyplývá doporučení udržovat si v průběhu celého života zdravou váhu (danou rozmezím BMI 18,5 25), jakožto velmi účinný prostředek snížení rizika mnoha nádorů. Lze toho dosáhnout pouze adekvátní energetickou bilancí, tedy kontrolou množství energie přijímané stravou a vydávané pohybovou aktivitou. Alkohol Konzumace alkoholu je prokázanou příčinou rakoviny úst, hltanu, hrtanu, jícnu a jater, rozsáhlé a silné důkazy svědčí i o riziku pro rakovinu prsu, tlustého střeva a konečníku (tab. 1). Riziko každého z uvedených nádorů se podstatně zvyšuje při konzumaci více než dvou dávek denně (jedna dávka odpovídá třeba 1 dl vína nebo větší sklence piva), u žen se riziko rakoviny prsu významně zvyšuje již při pravidelné konzumaci přesahující jednu dávku denně. Mechanismus účinku na rakovinu prsu není dosud objasněn, ale může být způsoben alkoholem indukovaným zvýšením hladin cirkulujících estrogenů nebo dalších hormonů v krvi, snížením hladiny kyseliny listové, nebo efektem alkoholu či jeho metabolitů na prsní tkáň. Každopádně redukce konzumace alkoholu může být pro mnoho žen cestou, jak svoje riziko rakoviny prsu významně snížit. Obzvláště ženy s nízkým příjmem kyseliny listové jsou náchylnější ke zvýšení rizika onemocnění důsledkem pití alkoholu. V případě horních částí zažívacího traktu je riziko z pití alkoholu velmi posilováno kouřením, protože stoupá daleko více, než by odpovídalo prostému součtu dvou nezávislých rizik. Mechanismy karcinogenního účinku jsou obecně zřejmě mnohem komplexnější než jen okolnost, že alkohol působí jako dobré rozpouštědlo, usnadňující kontakt a působení jiných karcinogenů, jak se uvádělo ve starších učebnicích. Alkohol je velmi významným faktorem v riziku či naopak prevenci rakoviny. Dnes již víme, že rozhodující je celkové množství konzumovaného alkoholu, nikoliv typ alkoholického nápoje. Maso, uzeniny Spojitost mezi rakovinou a konzumací tzv. červeného masa (vepřové, hovězí, skopové) a tzv. zpracovaného masa, masných výrobků (např. párky, salámy, paštiky, v našich podmínkách skupina označovaná jako uzeniny ) zkoumalo mnoho studií. Současné důkazy potvrzují riziko především pro rakovinu tlustého střeva, konečníku a prostaty (tab. 1), také pankreatu, a poněkud limitovanější důkazy jsou pro další nádory. Maso obsahuje řadu složek, které mohou riziko rakoviny zvyšovat. Mutageny a karcinogeny (heterocyklické aminy a polycyklické aromatické uhlovodíky) vznikají při kuchyňské přípravě za použití vysokých teplot. Obsah železa (hem) může vytvářet ve střevě volné radikály, které poškozují DNA. Látky používané při zpracování masných výrobků (např. dusičnany/dusitany a sůl) přispívají k tvorbě nitrosaminů, rovněž poškozujících DNA. Patrně i obsah tuku v masu přispívá k riziku, může např. zvyšovat koncentraci sekundárních žlučových kyselin ve stolici, které mohou být karcinogenní nebo účinkovat jako promotory karcinogeneze. Maso a masné výrobky jsou největším zdrojem celkového a zejména saturovaného tuku a cholesterolu ve stravě. Maso je ovšem také výborným zdrojem vysoce kvalitních bílkovin, mnoha důležitých vitaminů a minerálních látek; vzhledem k riziku rakoviny je však vhodné určité omezení jeho konzumace (na méně než jednu porci denně), zejména masných výrobků (uzenin), jejichž účinek je ještě horší. Částečně je lze nahradit rybami a luštěninami. Důležité je používat šetrné způsoby přípravy masa, vyvarovat se vysokých teplot, samozřejmě ovšem při zachování mikrobiální a parazitární bezpečnosti. Faktory snižující riziko onemocnění Zelenina a ovoce Vysoká konzumace zeleniny a ovoce prokazatelně vede ke snížení rizika rakoviny plic, jícnu, žaludku a kolorekta (tab. 1), limitovanější jsou zatím důkazy pro některé další lokalizace, jako je prostata, pankreas, endometrium, ústa, hltan aj. Je sice pravda, že síla kumulativních důkazů, že celková konzumace zeleniny a ovoce snižuje riziko rakoviny, v posledních letech poněkud klesla, nicméně celkově zůstávají důkazy o snížení rizika dostatečně silné pro řadu různých nádorů. Zelenina a ovoce jsou velmi komplexní potraviny, které obsahují neobyčejně široké spektrum potencionálně prospěšných látek, jako jsou vitaminy, minerální látky, vláknina, karotenoidy, flavonoidy, terpeny, steroly, indoly, fenoly a mnoho dalších bioaktivních substancí, které mohou pomáhat proti vzniku rakoviny. Nezanedbatelný je však rovněž i nepřímý

12 10 efekt, zejména cestou účinku na energetický příjem a udržování zdravé váhy. Konzumace zeleniny a ovoce tak může být obzvláště důležitá tím, že nahradí jiné, energeticky vydatnější alternativy. Průkazný přínos zeleniny a ovoce vedl k úsilí izolovat nejrůznější vitaminy či jiné složky a podávat je izolovaně jako suplementa v tabletách. Je třeba jednoznačně upozornit, že většina takových pokusů se ukázala v prevenci rakoviny jako neúčinná, v některých případech dokonce jako škodlivá. Užívání vitaminů v tabletách jako náhražku zeleniny a ovoce tedy pro prevenci rakoviny nelze doporučit. V současné době probíhá řada studií zaměřujících se zejména na specifický účinek určitých konkrétních druhů zeleniny a ovoce. Vysoká konzumace zeleniny a ovoce zůstává jednou z hlavních výživových rad pro prevenci rakoviny, bohužel v praxi jsou stále velké rezervy. Faktory zvyšující riziko Ochranné faktory v dané lokalizaci Nadváha a obezita Zelenina a ovoce prs (postmeno) plíce tlusté střevo jícen endometrium žaludek ledvina kolorektum jícen (adenokarcinom) Limitovanější důkazy pro: pankreas prostata žlučník pankreas štítná žláza endomerium cervix ústa, hltan mnohočetný myelom Hodgkinův lymfom prostata (agresivní ca) Alkohol Pohybová aktivita prs tlusté střevo ústa, hltan prs hrtan endometrium jícen prostata játra kolorektum Maso, uzeniny colon + rectum prostata Tab. 1. Přehled rizikových a ochranných výživových faktorů s výčtem nádorů, u nichž byl příslušný efekt prokázán Pohybová aktivita Přestože zařazení pohybové aktivity do seznamu výživových faktorů může někomu připadat jako nepatřičné, v odborných kruzích zabývajících se výživou je to již samozřejmá věc, a neoddělitelné propojení výživy a pohybu je součástí všech kvalitních a moderních výživových doporučení. Vědecké důkazy potvrzují, že pohybová aktivita snižuje riziko nádorů řady lokalizací včetně prsu, tlustého střeva, prostaty a endometria (tab. 1). Podobná spojitost se předpokládá pro mnoho dalších nádorů. Fyzická aktivita může ovlivňovat riziko rakoviny mnoha způsoby. Významně pomáhá udržovat zdravou váhu vyrovnáváním energetického příjmu adekvátním výdejem. Řada dalších mechanismů má přímý i nepřímý efekt, včetně regulace a ovlivňování pohlavních hormonů, inzulinu, prostaglandinů, či pozitivního účinku na imunitní systém. Vyžaduje to ale 60 či více minut pohybové aktivity střední či vyšší intenzity alespoň 5 dní v týdnu. Komentář k některým dalším výživovým faktorům Celozrnné potraviny, vláknina Potraviny z obilovin tvoří podstatnou část zdravé výživy. Obsahují nejen důležité škroby, vitaminy a minerální látky, ale i nestravitelné části označované jako vláknina. Pojem celozrnný znamená, že obilky jsou méně vymleté, obsahují více slupek a tedy i více všech uvedených látek. Obecně jsou takové potraviny považovány za prospěšné zdraví. Ve vztahu k riziku nádorů však dosud nejsou o jejich efektu dostatečné důkazy. Zčásti za to zřejmě mohou potíže s přesným zjiš ováním konzumace podle složení. To se týká i vlákniny samotné (jejímž zdrojem vedle zrnin zelenina i ovoce také jsou), které se v minulosti připisovaly příznivé účinky zejména u karcinomu kolorekta. Celkový příjem tuku Příliš velké množství tuku ve stravě bylo ještě před několika lety považováno za významný rizikový faktor, např. pro nádory prsu či kolorekta. Nové důkladné prospektivní studie to však nepotvrdily a závěry musely být přehodnoceny. Celkové množství tuku ve stravě zřejmě nemá s nádorovým rizikem přímou souvislost, svou vysokou energetickou hodnotou je však možným příspěvkem k obezitě. Éčka v potravinách Těmto látkám řada lidí věnuje značnou pozornost, ve skutečnosti však nejsou žádné známky toho, že by jakkoliv nepříznivě ovlivňovaly riziko vzniku rakoviny. Biopotraviny Biopotraviny bývají někdy mylně označovány za zdravou alternativu běžných potravin, což ovšem jejich podstatou není. Z hlediska rizika rakoviny nejsou žádné údaje svědčící pro jejich příznivější účinek. Suplementa, vitaminy v tabletách, výživové doplňky Jak již bylo uvedeno, preparáty tohoto typu se v naprosté většině na snížení rizika rakoviny příznivě neprojevují, na rozdíl od přirozených potravinových zdrojů. Jejich užívání tedy nelze k tomuto účelu doporučovat. Závěr Podle aktuálně dostupných důkazů o prokázaném efektu představují výživové faktory u nekuřáků reálně největší potenciál v prevenci rakoviny. Praktické využití tohoto faktu je však zatím zcela nedostatečné. Od samotných onkologů jsem v poslední době vícekrát slyšel, jak intenzivně

13 11 se věnují onkologické prevenci, která se stává pomalu hlavní náplní jejich práce. V zájmu správného pojmenování činností a jejich důsledků je však třeba říci, že mnohdy (ne-li většinou) se nejedná o skutečnou prevenci rakoviny, tedy o snižování rizika jejího vzniku, ale že nejčastěji lze uvedené činnosti označit za snahu o časné zjištění rakoviny u pacienta pomocí mamografických, kolonoskopických a mnohých dalších vyšetření. Jedná se tedy o snahu snížit úmrtnost na rakovinu tím, že bude zavčas léčena. Nepochybně je to snaha efektivní, účinná, a tedy užitečná a chvályhodná, nicméně možnost zabránit onemocnění, resp. snížit pravděpodobnost jeho vzniku je možnost ještě efektivnější a pro pacienta (který se pacientem ani nestane) příjemnější. K tomu se docela hodí upozornění na jednu zajímavou práci, zařazenou do seznamu literatury na konci tohoto článku. Její název i téma parafrázuje známé anglické přísloví An apple a day keeps a doctor away a ptá se, zda nás každodenní konzumace jablka ochrání od onkologa: Does an apple a day keep the oncologist away? (Výsledky svědčí pro pozitivní odpově.) V zájmu férovosti je třeba přiznat, že v oficiální terminologii snaha o časné odhalení onemocnění do prevence také patří, a tvoří kategorii sekundární prevence, na rozdíl od primární prevence, která je zaměřena právě na snižování rizika onemocnění. To ale nic nemění na předchozích konstatováních. Jestliže existují dostatečně přesvědčivé důkazy o tom, že výživovými faktory můžeme riziko vzniku rakoviny relativně snadno podstatně snížit, potom je nanejvýš žádoucí snažit se tyto možnosti převést do praxe. Samozřejmě, pro výživu stejně jako pro ostatní faktory životního stylu je typické, že příslušné změny musí realizovat lidé sami. Nicméně někdo je musí správně informovat, motivovat a přesvědčit, a v případě onkologické prevence by to měli být v neposlední řadě onkologové. Pokud sami naopak šíří informace nepodložené či dokonce nesprávné nebo je nevědomě či vědomě zlehčují, potom značné části populace i nadále nezbude než spoléhat na pokroky v onkologické diagnostice a léčbě, namísto skutečné onkologické prevence. Literatura: Cross AJ, Leitzman MF, Gail MH: A prospective study of red and processed meat intake in relation to cancer risk. PLOS Medicine 2007; 4(12): e325 (dostupné na Danaei G, Vander Hoorn S, Lopez AD et al: Causes of cancer in the world: comparative risk assessment of nine behavioral and environmental risk factors. Lancet 2005, 6: Divisi D, DiTommaso S, Salvemini S et al: Diet and cancer. Acta Biomed 2006, 77: Gallus S, Talamini R, Giacosa A et al: Does an apple a day keep the ocologist away? Annual of Oncology 16 Genkinger JM, Koushik A: Meat consumption and cancer risk. PLOS Medicine 2007, 4(12): e345 (dostupné na o Key J, Hodgson S, Omar RZ: Meta-analysis of studies of alcohol and breast cancer with consideration of the methodological issues. Cancer Causes Control 2006, 17: Kushi LH, Byers T, Doyle C et al: American Cancer Society Guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: Reducing the risk od cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin 2006, 56: Uauy R, Solomons N: Diet, nutrition and the life-course aproach to cancer prevention. J Nutr 2005, 135: 2934S 2945S PŘÍRODNÍ KARCINOGENY RNDr. Danuše Lefnerová PhD, doc. MUDr. Jan Šimůnek, CSc., Ústav preventivního lékařství LF MU, Brno V přirozených přírodních podmínkách mohou vznikat silně škodlivé i karcinogenní látky prostřednictvím procesů, které jsou na člověku zcela nezávislé. Některé vznikají i abiogenními procesy, řada takovýchto látek vzniká činností zelených rostlin, daleko nejvíce jich vzniká působením mikroskopických hub. Člověk může neracionální činností rozsah a intenzitu těchto procesů zvýšit, ohrožen však může být i ve zcela nedotčeném prostředí. Přírodními procesy, zcela bez zásahu člověka, může vznikat řada mutagenních a karcinogenních látek. Například při ryze přírodních požárech (nemluvě o sopečné činnosti) mohou vznikat kvanta nebezpečných karcinogenů, včetně erbovních látek zelených hnutí, jako jsou polycyklické aromatické uhlovodíky (PAU) nebo dioxiny. Dokonce lze konstatovat, že pokud zmíněné požáry probíhají ryze bez zásahu člověka a ve člověkem neovlivňovaných biotopech, vzniká při nich těchto látek více (protože hoření je zpravidla méně intenzivní, s vyšším podílem nedokonalého spalování). Podobně řada karcinogenů vzniká při běžných aktivitách civilizací nedotčených etnik, stejně, jako s nimi přicházeli do kontaktu naši předkové, když byli na srovnatelné civilizační úrovni. Podobně je ryze přírodním procesem i vznik radonu z izotopů radia, by jeho účinky jsou dány zářením alfa, nikoli chemickým působením. Tento plyn se může hromadit v uzavřených podzemních prostorách a působit na všechny jejich obyvatele, od přezimujících zvířat až po jeskynní lidi (dnes jsou některé sluje s přírodním výskytem radonu využívány k lázeňským účelům). V dalším textu se ovšem soustředíme na látky vznikající v živé přírodě.

14 12 Roli hraje koncentrace zkoumaných látek Méně známým faktem o chemických přírodních karcinogenech je skutečnost, že některé z nich jako součásti komplexních směsí v nízkých koncentracích vykazují antikarcinogenní účinky, zatímco ve vyšších koncentracích mají účinky karcinogenní (resp. přítomny jsou oba účinky, a převaha jednoho z nich je dána koncentrací). Rovněž je nutno vždy zvažovat interakce s dalšími látkami, včetně ochranných. Objektivní zhodnocení významu přirozených genotoxických látek v potravě je obtížné, zejména pro nedostatek přesných informací o jejich výskytu, expozici a především o jejich skutečném biologickém účinku v té formě, v jaké jsou konzumovány, tedy v komplexních směsích stravy. Poměrně málo karcinogenů nalezneme u živočichů. Prakticky neexistuje rozumný selekční mechanismus, který by podpořil produkování karcinogenních látek u této skupiny organismů. Jedovatý had nemá čas počkat, až kousnutá myš uhyne na rakovinu, a stejně tak pasivně jedovatí tvorové (jejichž strategií je úhyn predátora po požití jedince, přičemž skupina jako celek je tím chráněna) potřebují spíše bleskově působící jedy, jako je známý tetradotoxin (ve vnitřnostech ryby fugu). Koktejl na bázi směsi peroxidu vodíku s hydrochinonem používá na svou obranu brouk prskavec (Brachinus sp.); peroxid u něj slouží jako hnací směs, která vypudí jed ven. Pravděpodobně bychom v této směsce nalezli karcinogenní volné radikály, ale z hlediska ohrožení zdraví člověka v naprosto nezajímavém množství. U bakterií je patrně nejznámější a nejdůležitější schopnost některých střevních bakterií přeměňovat žlučové kyseliny na deoxycholát, který indukuje nádory sliznice tlustého střeva a konečníku. Jejich potlačení, které vede ke snižování rizika tohoto nádoru, je komplexně ovlivňováno složením výživy (vláknina) i přísunem probiotických bakterií z kysaných mléčných výrobků, příp. preparátů a potravinových doplňků s lyofylizovanými bakteriemi. U zelených rostlin se vyskytuje pestrá škála toxických látek (některé jsou pro člověka neškodné, a tak jsou jejich producenti poživatelní), nicméně jejich případné karcinogenní působení představuje vedlejší efekt jiných účinků. V listech a plodech cykasovitých rostlin je obsažen glykozid cykasin. Z cykasinu se uvolňuje odštěpením beta glukozidázami střevní mikroflóry metylazoxymetanol karcinogenní agens. Řada dvouděložných rostlin, které byly po staletí užívány jako součásti bylinných léčivých čajů, byla odhalena jako producenti pyrolizidinových alkaloidů, majících hepatotoxické a genotoxické účinky. Některé rostliny, jako je kostival nebo podběl, se doporučuje užívat pouze zevně. Obecně pak platí, že bylinné směsi by neměly být používány dlouhodobě, maximálně kolem jednoho měsíce, a poté střídány prostředky s podobným účinkem, ale složeným z jiných bylin (naštěstí naprostá většina účinků, které od bylinných směsí potřebujeme, bývá u více vzájemně nepříbuzných bylin). V černém pepři, zázvoru, muškátovém květu či skořici se vyskytuje safrol a estragol. V některých druzích zeleniny z čeledi mrkvovitých jako je celer, pastinák, petržel, ale i v některých bylinách (angelika) jsou obsaženy kumarinové a furokumarinové deriváty. V houbách jsou obsaženy hydraziny. V modelových systémech byly prokázány jejich mutagenní účinky. Tyto látky ovšem nepředstavují i přes prokázané genotoxické účinky významné zdravotní riziko. Jde o nepatrnou koncentraci a malé zastoupení v celkovém příjmu potravin. Dosavadními výzkumy bylo prokázáno, že zrnková káva může v některých krátkodobých bakteriálních detekčních systémech vykazovat tzv. přímý mutagenní efekt. Hodnocením mutagenity extraktu ze zelených kávových zrn i čistého kofeinu bylo zjištěno, že samotný kofein a ostatní přirozené látky obsažené v surových kávových zrnech mutagenní aktivitu nevykazují. Je prokázáno, že za mutagenitu kávy jsou zodpovědné zejména látky tvořící se v procesu pražení kávových zrn. Za výsledný mutagenní efekt kávy zodpovídá z % methylglyoxal. Chemickou analýzou byly z kávy izolovány také některé polycyklické aromatické uhlovodíky, včetně benzo(a)pyrenu. Na zdravotním riziku spojeném s konzumací kávy se mohou podílet i mykotoxiny, viz další text. V rostlinné stravě byly prokázány nitrosovatelné substráty, především indoly a fenoly. Tyto látky jsou sice považovány za účinné protektivní složky v procesu mutageneze a karcinogeneze, přesto však za určitých podmínek mohou vytvářet genotoxické nitrosoderiváty. Endogenní tvorbu nitrososloučenin je nutné pokládat za závažnou, nicméně z hlediska skutečné expozice a zdravotního rizika pro člověka za obtížně hodnotitelnou skutečnost. Celého procesu se účastní řada faktorů, jejichž kontrola je značně obtížná. Capsaicin je hlavní ingrediencí v ostrém zeleném a červeném pepři. Výzkumy provedené na stanovení mutagenní a karcinogenní aktivity capsaicinu jsou rozporuplné. Tato látka vykazovala mutagenní aktivitu v přítomnosti metabolické aktivace v indikátorovém bakteriálním systému Salmonella typhimurium Amesův test. Aflatoxin B nejsilnější přírodní karcinogen 1 Velmi pestrou škálu toxických látek s karcinogenními účinky produkují mikroskopické vláknité houby (lidově zvané plísně ). Nejznámějším karcinogenem tohoto původu je skupina aflatoxinů. Tyto látky byly objeveny v roce 1960 jako obecně toxické metabolity, vyvolávající onemocnění a úhyn krů at na farmách v Nové Anglii (turkey X disease). Z aflatoxinů je nejdůležitější aflatoxin B 1. Tato látka se vyskytuje nejčastěji jako jediný, případně hlavní metabolit (látky příbuzné jsou koprodukovány). Je v současné době považována za nejsilnější přírodní karcinogen. Akutní toxicita této látky zaostává asi o jeden řád za silnými jedy, jako jsou např. kyanidy, je výrazně vyšší u mlá at (historicky byla k toxikologické detekci aflatoxinů užívána jednodenní káčata). Existuje řada aflatoxinů, které se označují písmeny latinské abecedy a číselnými indexy. Písmena se zpravidla vztahují k historickým okolnostem objevu skupiny (např. řady B a G byly objeveny současně a zkratky znamenají barvu fluorescence blue = modrá a green = zelená, první zástupce řady M byl objeven v mléce intoxikovaných krav apod., čísla rozlišují jednotlivé členy skupiny).

15 13 Krátce po objevení aflatoxinů byla prokázána jejich karcinogenita na zvířeti a bylo vysloveno podezření, že mohou být karcinogenní i pro člověka. Tyto účinky byly postupně prokázány jednak epidemiologickými studiemi na populacích především rozvojových zemí, kde je vyšší výskyt aflatoxinů v potravinách, jednak modelováním na různých druzích pokusných zvířat, i na lidských tkáňových kulturách. Vzhledem ke značnému množství studií je známo, že aflatoxin B 1 se v organismu přeměňuje na komplexu cytochromu P-450 na aflatoxin B 1 2,3-epoxid, který má schopnost vytvářet kovalentní vazby s nukleovými kyselinami. Při vazbě na RNA, k níž může docházet i v cytoplazmě buňky, dochází k blokádě proteosyntézy. Pokud tento derivát aflatoxinu pronikne do jádra, může se vázat na jadernou DNA a vyvolávat mutace. Uvedená přeměna původně neaktivní látky na aktivní karcinogen se nazývá metabolická aktivace a jde o obecně se vyskytující jev. Metabolická aktivace aflatoxinu probíhá nejčastěji v játrech a její mohutnost narůstá až na několikanásobek u jaterních buněk napadených virem infekční hepatitidy typu B. Protože uvedený proces je znám do značných podrobností, je aflatoxin B 1 používán jako modelový karcinogen aktivní po metabolické aktivaci v rámci nejrůznějších výzkumů karcinogenních látek (jejichž účinek je s účinkem aflatoxinu porovnáván), příp. antikarcinogenů (kdy je studováno blokování jeho účinků). Další druhy aflatoxinů se přeměňují v metabolismu bu na aflatoxin B 1, nebo vytvářejí podobně účinné epoxidové metabolity. Cílovým orgánem aflatoxinů jsou především játra. Výsledkem jejich chronického působení v malých koncentracích je vznik primárního hepatomu (vycházejícího z hepatocytů). Tento nádor patří mezi nejčastější v rozvojových zemích a má značnou vazbu na výskyt aflatoxinů v tradičních potravinách. Ve vyspělých zemích se mohou uplatnit při jeho vzniku i další faktory (např. chlorované uhlovodíky), nicméně aflatoxin kovalentně vázaný na DNA v jádře hepatocytů byl prokázán i u našich pacientů s primárním hepatomem. U pokusných zvířat byly pozorovány i nádory v jiných orgánech (např. je znám pokus, kdy při současném podávání aflatoxinu B 1 a vitaminu A u myší došlo k poklesu výskytu jaterních nádorů, který byl kompenzován nárůstem nádorů ve střevě). U člověka je známa kazuistika pacienta s aspergilomem tvořeným kmenem Aspergillus parasiticus, produkujícím aflatoxiny, kdy při pitvě byl ve stěnách aspergilomu nalezen plicní nádor. Aflatoxiny jsou produkovány především kmeny Aspergillus flavus a velmi blízce příbuzným druhem A. parasiticus, později byla prokázána produkce aflatoxinů u druhu A. nomius. Další příbuzné druhy, především A. oryzae, který se používá v orientální kuchyni (např. na fermentaci sójové omáčky) tyto toxiny neprodukují. Aflatoxinům velmi podobný svou chemickou strukturou je sterigmatocystin. Tato látka je produkována větším počtem druhů rodů Aspergillus a Penicillium. Jeho karcinogenita byla prokázána pokusy na zvířatech, u člověka se dá přinejmenším předpokládat. Nepříjemný je výskyt produkujících mikroskopických hub v zaplísněných bytech; na našem pracovišti byla řešena práce, při níž byli producenti sterigmatocystinu masivně izolováni z panelových domů napadených plísněmi. Další mykotoxiny Několik dalších mykotoxinů sice není zařazeno mezi prokázané lidské karcinogeny, ale jsou z karcinogenity podezřelé, a jejich limity pro výskyt v potravinách jsou stanoveny právě s ohledem na riziko karcinogenity. Mezi tyto mykotoxiny patří patulin, který je produkován větším množstvím druhů rodu Penicillium, několika druhy rodu Aspergillus a rodu Byssochlamys. Uvedené mikroskopické houby vyvolávají hnědou hnilobu ovoce, především jablek a hrušek, ale najdeme je i v dalším napadeném ovoci. Velmi nepříjemnou vlastností patulinu je schopnost velmi rychlé difuze v kyselém prostředí. Bylo opakovaně prokázáno, že koncentrace patulinu v okolí hnědé hniloby je prakticky stejná, jako koncentrace v dužnině na opačné straně plodu. Patulin jako čistá látka se rozkládá při teplotě kolem 80 C, zatímco v kyselém prostředí a v přítomnosti antioxidantů (tedy v ovocných š ávách) může vydržet i teploty v autoklávu. Proto byl nalézán v džusech a ovocných dřeních, které byly vyráběny z padaného ovoce. Byl také nalézán v dětských a kojeneckých výživách. Patulin a kyselina penicillová jsou genotoxické v mikrobiálních systémech, respektive na savčích buňkách in vitro. Kyselina penicillová se vyskytuje jako průvodce patulinu v nižších koncentracích, proto její výskyt v potravinách není zvláš ošetřen legislativou. Ve vysokých koncentracích, jaké mohou být např. v zaplísněných silážích, může patulin vyvolávat poškození plicního parenchymu u hospodářských zvířat. Mykotoxin ochratoxin je produkován velkým množstvím mikroskopických hub z rodů Aspergillus a Penicillium. Uvedené druhy, především Aspergillus ochraceus, po němž se tento toxin jmenuje, se velmi často vyskytují na kávových bobulích a následně i zrnech. Opět není zařazen jako prokázaný lidský karcinogen, ale je znám epidemiologický vztah mezi pitím kávy a jeho výskytem v krvi. Byl karcinogenní u některých pokusů na zvířatech; přinejmenším tlumí protinádorovou imunitu. Může se vyskytovat ve vepřové krvi a ledvinách; je jedním z mála mykotoxinů, které se pro pomalé vylučování v těle hospodářských zvířat významně kumulují. Některé plísně z rodu Fusarium produkují mykotoxiny skupiny fumonisinů. Tyto látky s největší pravděpodobností neinteragují s nukleovými kyselinami. Jejich producenti byli nalezeni v kukuřici, která vyvolávala u koní, příp. dalších zvířat, leukoencefalomalácii, tedy odumírání bílé hmoty mozkové. Současně byl výskyt těchto mikroskopických hub na kukuřici ve statisticky významné korelaci s rakovinou jícnu u lidí. Byly též prokázány jejich klastogenní účinky na živočišné buňky. Vzhledem k tomu, že plísně rodu Fusarium mohou produkovat velké množství různých mykotoxinů, trvalo téměř dvacet let, než byla s těmito nádory spojena právě tato skupina mykotoxinů. Navíc jsou látky z této skupiny dobře rozpustné ve vodě a špatně v organických rozpouštědlech, takže vývoj analytických metod na jejich stanovení trval dlouho. U nás se mykotoxiny této skupiny vyskytují nejčastěji v kukuřici a výrobcích z ní. Paradoxně patří řada z těchto výrobků do tzv. zdravé výživy.

16 14 Dalším zdravým paradoxem je skutečnost, že nejméně těchto (ale i dalších) mykotoxinů je v BT kukuřici (GMO), jejíž komerční pěstování zakazuje Evropská komise na nátlak zelených organizací. Je to dáno tím, že požerky hmyzu, proti němuž je BT kukuřice odolná, představují otevřenou bránu pro infekci klasu i celé rostliny fusariemi. Z tohoto důvodu jsme tedy nuceni konzumovat kukuřičné výrobky s fumonisiny, a dokonce není možno snižovat limitní koncentrace těchto toxinů, protože pak by jim prakticky žádná přírodní kukuřice nebyla s to vyhovět. Dalším toxinem mikroskopických hub rodu Fusarium je zearalenon, který má estrogenní aktivitu. Ta je sama o sobě karcinogenní (estrogeny především zvyšují riziko karcinomu prsu); karcinogenní jsou i fyziologické estrogeny v normálních koncentracích. Příjem zearalenonu v období před pubertou může předčasně spustit nástup pravé puberty, což rovněž zvyšuje riziko zmíněného nádoru, protože to roste s věkovým rozpětím mezi menarché a menopauzou. Další skupinou mykotoxinů rodu Fusarium jsou tzv. trichothecenové mykotoxiny. Z nich vomitoxin je klastogenní na živočišných buňkách, další, jejichž nejznámějším zástupcem je T-2 toxin, jsou sice samy o sobě nekarcinogenní, ale protože výrazně oslabují imunitní systém, projeví se nárůstem nádorů u pokusných zvířat v případě, že se v krmivu vyskytují i relativně malá množství karcinogenů (odpovídající podlimitním koncentracím pro lidskou výživu). Některé mikroskopické houby rodu Fusarium produkují rovněž moniliformin, mající rovněž klastogenní efekt na živočišné buňky. Literatura: Azizan A, Blevins RD: Mutagenicity and antimutagenicity tests of six chemicals associated with pungent properties od specific spices as revealed by Ames Salmonella/microsomal assay. Archives of Environmental Contamination and Toxicology, 1995, roč. 28, č. 2, s Malachová K: Mutagenita a karcinogenita kontaminant životního prostředí. Přírodovědecká fakulta Ostrava, 1993, sv. 82, 108 s. Malíř F, Ostrý V a kol.: Mikromycety (plísně), mykotoxiny a zdraví člověka. Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů (NCO NZO), Brno, 2003, 349 s. Morandini P, Defez R: Itálie tají výsledky pokusů s GM kukuřicí, český překlad: Surh ZJ, Lee SS: Capsaicin in hot chilli pepper: Carcinogen, cocarcinogen oranticarcinogen? Food and Chemical Toxicology, 1996, roč. 34, č. 3, s Turek B a kol.: Význam ochranných faktorů. In Nutriční toxikologie, IDPVZ Brno, 1994, s PERZISTENTNÍ UHLOVODÍKY JAKO MOžNÉ RIZIKO RAKOVINY prof. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc., Ústav preventivního lékařství LF MU, Brno Je správné, že vědecké bádání je dlouhodobě orientováno na zkoumání účinků chemických látek, které do životního prostředí vnesla činnost člověka. Dosavadní poznatky potvrzují, že hlavní rizikové faktory ohrožující lidské zdraví jsou však spojeny se způsobem života. Neodůvodněné přeceňování škodlivých vlivů průmyslových chemikálií odvádí pozornost společnosti od skutečných rizik pro zdraví. Kdyby chemické látky soutěžily o největší popularitu, pak by se mediální hvězdou stala nejspíše skupina polycyklických halogenovaných uhlovodíků: články o DDT, PCB (polychlorovaných bifenylech), PCDD (polychlorovaných dioxinech) a PCDF (polychlorovaných dibenzofuranech) plnily stránky seriózích i bulvárních deníků od 70. let minulého století a jsou dodnes vděčným tématem pro novináře: mají vzbudit dojem, že jsou odpovědné za stoupající trendy výskytu a úmrtí na zhoubné nádory. Výsledky vědeckých bádání ovšem nejsou zdaleka tak dramatické, jak líčí veřejná média. Tyto chemické látky nejsou rozpustné ve vodě, v organismech se kumulují v tukové tkáni, jen extrémně pomalu se metabolizují. Stávají se kontaminanty potravních řetězců. Některé jsou v podstatě netoxické (DDT), jiné naopak extrémně toxické (dioxiny, dibenzofurany). Skupina perzistentních uhlovodíků Dichlordifenyl trichloretan (DDT) se začal používat jako účinný insekticid v oblastech výskytu malárie. Plošné zásahy proti přenašeči (komáři druhu Anopheles) byly tak úspěšné, že úmrtnost na malárii v 1,5miliardové populaci této části světa dramaticky poklesla a během 25letého používání DDT se zde prodloužila střední délka života o 20 let. Insekticidních vlastností DDT se postupně začalo využívat i tam, kde malárie nehrozila. Extrémní perzistence DDT v životním prostředí vedla k jeho ubikvitárnímu (všudypřítomnému) výskytu na celé zeměkouli. V experimentu byl popsán zvýšený výskyt jaterních tumorů u laboratorní myši. Přestože se karcinogenní účinky DDT nepodařilo prokázat u žádného jiného druhu laboratorních zvířat a ani u člověka, byly používání a výroba DDT zakázány. Polychlorované a polybromované bifenyly (PCB, PBB) byly do výroby a užívání zařazeny pro své schopnosti tlumit přenos tepla. Jejich široké použití do náplní elektrických kondenzátorů, jako příměs do průmyslových olejů a mazadel, do barev a impregnačních nátěrů mělo za následek jejich plošné geografické rozšíření. V letech 1968 a 1979 vyvolaly PCB v Japonsku a na Tchaj-wanu epidemie otrav z rýžového oleje, který byl kontaminován průmyslovými mazadly obsahujícími PCB (nemoc YUSHO). Podobně jako u DDT byly výroba a používání PCB a PBB také celosvětově zastaveny. Ve všech průmyslových zemích se za-

17 15 hájil pravidelný monitoring kontaminace mateřského mléka PCB, který byl postupně rozšířen i o sledování dalších perzistentních látek kumulujících se v tukové tkáni, vylučovaných do mateřského mléka. U pacientů YUSHO a dalších skupin osob profesionálně exponovaných PCB je dlouhodobě sledován zdravotní stav a zejména výskyt zhoubných nádorů. Dioxiny a dibenzofurany se vyznačují vysokou akutní toxicitou. Vznikají jako nežádoucí zplodiny při hoření materiálů obsahujících nejrůznější chlorované uhlovodíky. Na Zemi se tvořily od pradávna při lesních požárech, nicméně s rozvojem užívání plastických hmot a zejména látek typu DDT či PCB jejich množství v životním prostředí významně narostlo. Mezi skupinami osob exponovaných vyšším koncentracím dioxinů vynikají především veteráni války ve Vietnamu, obyvatelstvo Vietnamu a občané severoitalského města Seveso a jeho okolí. I u těchto souborů se dlouhodobě sleduje nemocnost, úmrtnost, zejména na zhoubné nádory. Poznatky dosavadních studií Dosavadní výsledky epidemiologických i klinických studií účinků perzistentních uhlovodíků na zdraví jsou rozporuplné. Nepotvrdilo se zcela jednoznačně, že expozice populace těmto látkám ovlivňuje vznik některého konkrétního typu nádorového bujení. Odhadovat účinky na člověka je nesmírně obtížné z mnoha důvodů: především většina populace je exponována velmi nízkým hodnotám a studie nemají jednotnou metodiku, velikost expozice není obvykle objektivně měřena. U PCB a DDT seriozní vědecké práce přímý karcinogenní vliv na člověka neprokázaly. Dioxiny byly zařazeny mezi humánní karcinogeny evropskými i zámořskými toxikologickými agenturami (IARC 1997, US DHHS 2000, US EPA 2001); jsou spojovány se zvyšující se úmrtností na zhoubné nádory, zvýšenou incidencí nádorů hematopoetických a měkkých tkání. Karcinogenní účinky byly nalezeny u experimentálních zvířat. Tato stanoviska jsou zpochybňována kritiky: poukazují na nevhodné metodiky epidemiologických studií, které nerespektují všeobecný nárůst úmrtnosti na nádory i u kontrolní populace exponované jen poza ovým hodnotám dioxinů. Kromě toho jsou ovšem i studie, které naopak u populace exponované dioxinům nacházejí nižší výskyt benigních nádorů prostaty a rakoviny prsu při současných nálezech nižších hladin testosteronu a estrogenů. Novější přístup k vědeckému zkoumání možných účinků těchto látek na zdraví se soustře uje na problematiku tzv. endokrinních disruptorů, které mohou vyvolávat škodlivé účinky prostřednictvím interference s endokrinním systémem zvířat a lidí. Za endokrinní disruptory jsou pokládány přírodní i syntetické hormony, přírodní součásti rostlin, pesticidy, látky používané při výrobě plastických hmot a různých konzumních výrobků, a další průmyslově využívané látky (včetně DDT, PCB) a také odpady (dioxiny, dibenzofurany). Na studiu účinků endokrinních disruptorů (EDCs) se podílejí vedle lékařů i biologové a přírodovědci; dosavadní výzkum prokázal, že: škodlivé účinky syntetických chlorovaných chemických látek v životním prostředí se projevily u některých divoce žijících zvířat zvyšuje se trend výskytu některých onemocnění lidí, které jsou na bázi žláz s vnitřní sekrecí etiologický potenciál EDCs byl prokázán v laboratorních experimentech Endokrinní disrupce je pokládána za funkční změny, které mohou dál vést k poškození. EDCs mohou působit mnoha mechanismy na mnohých orgánech, hlavně vazbou na receptory, syntézou, transportem a metabolismem hormonů. Zatím neumíme rozeznat přímé a nepřímé vlivy, primární a sekundární efekt expozice. Velmi obtížná je extrapolace výsledků získaných in vitro na účinky in vivo, a také výsledků experimentů na zvířatech na expozici člověka. Nicméně některé poznatky už byly zveřejněny: expozice EDCs v době, kdy se vyvíjí endokrinní systém, může vést k trvalým změnám funkce nebo citlivosti ke stimulačním a inhibičním signálům expozice v dospělosti může být kompenzována homeostatickými mechanismy, takže nějaké účinky se vůbec neprojeví, zatímco expozice v kritických etapách života může vyvolat různě se manifestující poškození účinky expozice se mohou nečekaně projevit v jiném endokrinním systému, než u kterého se změny předpokládaly EDCs často působí mimikrujícím nebo antagonickým účinkem na hormony vyskytující se fyziologicky. Téměř absolutní jsou naše neznalosti v oblasti účinků EDCs při nízkých expozicích, kterým bývají obvykle vystaveni lidé. Kritický význam má načasování doby expozice v průběhu života. Účinky na divoce žijící faunu se pohybují v široké škále příznaků: od velmi jemných odchylek fyziologických projevů sexuálního chování až po trvalou změnu sexuální diferenciace. Nejvíce poznatků je od vodních dravců, kteří jsou na vrcholu potravních řetězců, ale účinky byly studovány i u některých suchozemských zvířat. Souhrnně je možno konstatovat, že poznatky jsou spíše na bázi epidemiologických souvislostí a pro vysvětlení mechanismů účinků nemáme dosud potřebné podklady. Také extrapolace těchto poznatků na expozici člověka je zatím nemožná; jde o signály, kterým by měla být věnována pozornost. Možné účinky EDCs na člověka jsou studovány ve čtyřech hlavních oblastech zdravotních poškození: poruchy reprodukce, nervové a psychické poruchy, narušení imunitních funkcí, iniciace a promoce zhoubného bujení. Zatím bylo popsáno: snižování kvality lidského spermatu (pozorováno od roku 1930) změny poměru mezi pohlavími (méně mužských potomků); pozorováno v Kanadě, USA, Nizozemsku, zemích Skandinávie, Německu, v zemích Latinské Ameriky zvyšování frekvence vývojových anomálií mužského reprodukčního ústrojí (kryptorchismu a hypospádie) vyšší výskyt předčasné puberty, endometriózy, rostoucí trend spontánních potratů

18 16 častější výskyt poruch vývoje nervové soustavy, neuroendokrinních funkcí a poruch chování; některé z těchto příznaků byly spojeny s poruchami štítné žlázy a funkcí neurotransmiterů (u YUSHO nemoci) častější výskyt poruch imunity do souvislosti s EDCs se také dávají nárůst a geografické rozdíly v incidenci některých nádorů (prsu, endometria, varlat, prostaty, štítné žlázy) Mechanismus působení Mechanismus působení je nejčastěji vysvětlován vazbou EDCs na receptory, které se vyskytují na buněčných membránách, v cytoplazmě nebo v jádře: aktivace receptorů vyvolá komplex sériově nastupujících událostí, které vedou ke změnám v expresi genu daného specifického hormonu. Pokud se změny uskuteční v časném a kritickém kroku regulačních pochodů normálních biologických funkcí, pak ovlivní buněčnou proliferaci a diferenciaci, které jsou esenciální pro normální vývoj a funkci celého orgánu. Zatím ovšem chybí důkazy o tom, že tyto časné molekulární příhody mají vztah k pozdějšímu vzniku nádorů nebo reprodukčních poruch. Receptor Aryl hydrocarbon (AhR) je pokládán za ústřední cestu, kterou se uplatňují vlivy polychlorovaných aromatických uhlovodíků (TCDD, PCBs a PCDFs). Vazbou těchto látek se AhR aktivuje a stimuluje další reakce, které zvyšují nebo snižují transkripci genů, včetně těch, které řídí komplex P 450 a enzymy katalyzující 2. fázi metabolických pochodů (glutathion-s-transferázu, aldehyd dehydrogenázu, NAD(P)H-quinon reduktázu). Výbavnost těchto enzymů je rozhodující pro metabolismus mnoha chemických látek přijímaných jako fyziologické nebo kontaminující součásti potravy či vdechovaného vzduchu. Některé z nich se mohou při této metabolické transformaci měnit na metabolity s vyšší toxickou, mutagenní a karcinogenní účinností než jakou má mateřská látka, ze které se odvozují. Je možné, že látky typu polychlorovaných aromatických uhlovodíků mohou prostřednictvím AhR indukovat široké spektrum biologických účinků u mnoha živočišných druhů a v různých stadiích života (poruchy reprodukce, akcelerace nebo retardace vývoje, vrozené orgánové vývojové vady i narušení nervového vývoje); škodlivé účinky přetrvávají až do druhé generace. Závěr Ačkoliv se pokládá za jisté, že expozice perzistentním uhlovodíkům vyvolává negativní účinky u divoce žijících zvířat a v některých experimentálních studiích, nemáme dostatek důkazů, že by při současné úrovni environmentální expozice bylo poškozováno zdraví populace. Některé chemické látky v životním prostředí mohou interferovat s hormonálními procesy. Pokud byly zjištěny zdravotní důsledky v populaci, byly nalezeny jen u chronických expozic vysokým dávkám perzistentních uhlovodíků. Jen málo jsou prostudovány vztahy mezi expozicí v časných obdobích života a zdravotním stavem v dospělosti. Je správné, že vědecké bádání je dlouhodobě orientováno na zkoumání účinků chemických látek, které do životního prostředí vnesla činnost člověka. Dosavadní poznatky však potvrzují, že hlavní rizikové faktory ohrožující lidské zdraví jsou spojeny se způsobem života: nezdravými výživovými zvyklostmi, nedostatkem tělesné aktivity a autoagresivními návyky (kouření, alkohol). Neodůvodněné přeceňování škodlivých vlivů průmyslových chemikálií odvádí pozornost společnosti od skutečných rizik pro zdraví; u části populace může vést ke stresujícím obavám, které mohou mít horší zdravotní následky než chemická kontaminace životního prostředí. Literatura: Gupta A et al: Serum dioxin, testosteron and subsequent risk of benign prostatic hyperplasia: a prospective cohort study of the Air Force Veterans. Environ Health Persp 2006; 114 (11): IPCS (International Programme on Chemical Safety): Global Assessment of the State-of-the- Science of Endocrine Disruptors. WHO, 2002 o Starr TB: Significant issues raises by meta-analyses of cancer mortality and dioxin exposure. Environ Health Persp 2003; 111 (12): JADERNÉ ELEKTRÁRNY A ZDRAVÍ OBYVATELSTVA prof. MUDr. Jaroslav Kotulán, CSc., Ústav preventivního lékařství LF MU, Brno Hlubší zájem odborné i laické veřejnosti o potenciální nepříznivé vlivy jaderných zařízení na zdraví obyvatelstva se datuje od výbuchu reaktoru jaderné elektrárny v Černobylu v roce V ČR je riziko takové havárie prakticky nulové. V 80. letech minulého století vzniklo také podezření, že škodlivý účinek může mít i normální provoz jaderných zařízení. Kolem několika z nich byl zjištěn poněkud zvýšený výskyt leukemií a lymfomů u dětí. Přes rozsáhlé vědecké úsilí se ovšem nepodařilo prokázat příčinný vliv jaderných zařízení. Podobná nahromadění případů se objevují i jinde, bez vztahu k atomovým elektrárnám. Mají jiné příčiny. Pokud jde o české jaderné elektrárny, byla v okolí obou prováděna rozsáhlá zdravotní šetření, která nevykázala žádný negativní vliv jejich provozu. V části naší veřejnosti stále přetrvávají určité obavy z případných nepříznivých vlivů atomových elektráren. Týkají se hlavně možnosti havárií. Podnětem byl výbuch reaktoru jaderné elektrárny v Černobylu (1986) se závažnými následky v podobě konta-

19 17 minace rozsáhlého území a následných zdravotních škod, především zvýšeného výskytu karcinomu štítné žlázy u dětí. K havárii tam došlo krajně nekompetentním, vysloveně hazardním jednáním personálu. U našich dvou jaderných elektráren je takové riziko prakticky nulové nejen díky vysoce kvalifikovaným pracovníkům a perfektnímu zabezpečení provozu, ale i proto, že naše reaktory pracují na jiném technickém principu, při němž je analogický mechanismus vzniku havárie zcela vyloučen. Výsledky zahraničního výzkumu Z literatury jsou ovšem známy i některé případy, které vedly k podezření, že jaderné elektrárny mohou mít nepříznivé efekty na zdraví i v podmínkách normálního provozu. K prvnímu znepokojení odborné i laické veřejnosti v tomto směru došlo v roce 1983 v důsledku poznatků zjištěných v okolí velkého konglomerátu nukleárních zařízení v Sellafieldu v západní Anglii. Krajová televizní stanice tam tehdy připravila pořad o uvedených zařízeních, původně zaměřený na otázky života a práce zaměstnanců. Reportéři se však během přípravných rozhovorů dověděli o nápadně častých případech dětské leukemie ve vesnici Seascale, vzdálené 4 km od závodu, a pořad byl pak soustředěn výlučně na tuto tematiku. Po odvysílání měl mimořádný ohlas. Ministr zdravotnictví Spojeného království proto vytvořil skupinu nezávislých odborníků vedenou D. Blackem s pověřením, aby situaci prošetřila. Uvedený tým v roce 1984 potvrdil signifikantní zvýšení výskytu dětských leukemií a non-hodgkinských lymfomů v období a doporučil další šetření v celém hrabství. Později byl tento nález potvrzen i pro navazující období Nešlo ovšem o velké počty postižených. V obci Seascale s cca obyvateli bylo za 28 let ( ) zjištěno celkem 12 případů uvedených onemocnění, tj. 4 5krát více než by odpovídalo očekávání podle celostátního výskytu. (Takové nahromadění případů onemocnění v určitém prostoru je v epidemiologii označováno jako shluk, angl. cluster). Uvedená zjištění vedla ke značnému rozvinutí vědeckého úsilí, jednak k ověření, zda se podobné typy zhoubného bujení vyskytují častěji i v okolí jiných obdobných zařízení, jednak k hlubšímu posouzení příčinných souvislostí. Výsledky však byly v naprosté většině případů negativní. Vyšetření zdravotního stavu dětí, provedené v okolí mnoha desítek dalších jaderných elektráren ve Spojeném království, USA, Francii, Německu, Kanadě, Francii, Španělsku a Japonsku nevykázala žádné zvýšení výskytu obdobných nebo jiných nádorů, ani u dětí, ani u dospělých. Ve třech lokalitách s nukleárními reaktory však zvýšený výskyt dětských leukemií zjištěn byl, a to v okolí rozsáhlého komplexu jaderných zařízení v Dounreay v severním Skotsku (za 20 let 16 dětí oproti očekávaným 7 dětem), v okolí komplexu nukleárních zařízení v La Hague v severní Francii (4 případy oproti 1,4 očekávaným) a v blízkosti jaderné elektrárny v Rümmelu v severním Německu (za 13 let 11 případů v populaci dětí). Přes usilovné vědecké snahy nebyl v žádném z uvedených případů příčinný vliv jaderných zařízení prokázán. Nikde nebyla zjištěna dost velká expozice, ani z prostředí, ani zprostředkovaná (potravou aj.), jaká by mohla daná onemocnění způsobit, radioaktivita prostředí byla většinou jen stopová. Nebyla nalezena zvýšená radioaktivní zátěž organismu exponovaných obyvatel (celotělová radioaktivita, změny v chromosomových aberacích lymfocytů aj.). Neuplatnily se ani podpůrné rizikové faktory toxikologické, vlivy lékařského rentgenu, nukleární medicíny, profesionální expozice rodičů ani elektromagnetických polí. Po určitou dobu byla velká pozornost věnována vlivu prekoncepčního ozáření otců zaměstnaných v jaderných zařízeních. I tento vliv však byl pozdějšími studiemi spolehlivě vyloučen. Mnohem pravděpodobnější vysvětlení popsaných clusterů podává hypotéza o účasti virové etiologie u akutních dětských leukemií. Dokládá ji F. E. Alexanderová rozborem výsledků společné studie ze 17 evropských zemí. S infekční povahou vzniku onemocnění souvisí tendence tvořit shluky, které byly nacházeny nejen v okolí některých jaderných elektráren, ale na mnoha dalších místech. Např. v Sasku bylo popsáno 94 shluků bez vztahu k nukleárním zařízením. Opakovaně bylo poukázáno na vliv míšení obyvatelstva, které může epidemiologické procesy ovlivnit. Clustery dětských leukemií tak byly nalezeny v souvislosti s velkou migrací při stavbách jaderných elektráren v Anglii i v okolí La Hague. Pro infekční teorii svědčí i doklady, že riziko dětských leukemií narůstá v rodinách, kde otec má v rámci svého zaměstnání bohaté kontakty s jinými lidmi, zvláště dětmi. Ze zahraniční odborné literatury můžeme tedy shrnout, že v okolí naprosté většiny nukleárních zařízení nebyly žádné dopady na zdraví obyvatelstva zjištěny, v ojedinělých případech však došlo k signifikantnímu zvýšení výskytu dětských leukemií, příp. i non-hodgkinských lymfomů u dětí. Ve všech uvedených případech autoři těchto nálezů i další specialisté usilovali o zjištění příčin. Zcela jednotni jsou v názoru, že příčinou ve všech popsaných lokalitách nemůže být zvýšená úroveň radiační zátěže krajiny ani žádný z potenciálních způsobů přenosu radionuklidů na obyvatelstvo. Výzkumy situace v ČR Zdravotní stav obyvatelstva je vyhodnocován i v okolí našich jaderných elektráren. V oblasti jaderné elektrárny Dukovany (EDU) byla provedena studie zdravotního stavu obyvatelstva v polovině 90. let minulého století, tedy zhruba 10 let po uvedení do provozu. Byla podrobně zhodnocena úmrtnost za období a incidence 17 druhů zhoubných nádorů za období , jednak v blízkém okolí ( exponované oblasti), jednak ve vzdálenějším území (srovnávací oblasti). Pokud byly nalezeny signifikantní rozdíly, byly ukazatele v blízkém okolí elektrárny vesměs příznivější než v oblastech kontrolních. Tato skutečnost není ovšem ve studii hodnocena jako odraz příznivého vlivu elektrárny, ale jako důsledek odlišností v komplexních podmínkách prostředí a způsobu života, které zdravotní stav ovlivňují.

20 18 Součástí studie bylo i šetření zaměřené na psychickou pohodu obyvatel. V blízkém okolí EDU se ve většině hodnocených hledisek nelišila od srovnávací oblasti, v některých ukazatelích se překvapivě projevila dokonce jako příznivější. Monitorace zdraví obyvatel kolem Temelína V okolí jaderné elektrárny Temelín (ETE) provádí soustavné monitorování a vyhodnocování zdravotního stavu obyvatelstva Ústav preventivního lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně. Zdravotní šetření, zahrnující období od počátku 90. let minulého století do současnosti, jsou opakována každoročně (vždy s připojením nejnovějších dostupných zdravotních údajů za uplynulý rok). V návaznosti na ně byl opakovaně proveden i speciální výzkum psychologický. Cílem je a) zhodnotit zdravotní poměry ve zhruba desetiletém období dokončování výstavby ETE, b) sledovat případné změny ukazatelů zdravotního stavu obyvatelstva v období jejího provozu. Elektrárna by teoreticky mohla ovlivnit okolní obyvatelstvo a) ionizujícím zářením uvolňovaných radionuklidů, b) účinky na psychiku navozením znepokojení a obav z možných zdravotních rizik. Z toho vychází i výběr sledovaných zdravotních znaků. Ze zdravotních charakteristik je sledována úmrtnost (7 znaků), incidence zhoubných nádorů (11 druhů) a projevy narušené reprodukce (incidence spontánních potratů a dětí s nízkou porodní váhou). Kromě toho jsou evidovány i znaky sociodemografické (vzdělání, ekonomická aktivita, sídla, domy, byty, obyvatelstvo aj.). Šetření je prováděno ve dvou exponovaných oblastech v blízkém okolí ETE: v bližší (11 tisíc obyvatel) a vzdálenější oblasti (19 tisíc obyvatel), a ve dvou kontrolních odlehlých, ale jinak srovnatelných oblastech na Českobudějovicku (57 tisíc obyvatel) a Písecku (34 tisíc obyvatel). K hlubšímu posouzení jsou exponované a kontrolní oblasti dále děleny na menší okrsky. Byla nalezena řada pozoruhodných rozdílů zdravotního stavu obyvatel mezi oblastmi a okrsky, žádné však nemají vztah k blízkosti elektrárny. Z psychologických šetření zaměřených na výskyt psychické lability, pocitů úzkosti, životní nespokojenosti a pesimismu vyplynul závěr, že obyvatelstvo v okolí ETE vykazuje relativně stabilní a příznivý trend ve vývoji psychologických charakteristik. Souhrnně lze konstatovat, že v průběhu sledovaného období nebyl prokázán žádný vliv ETE na zdraví obyvatelstva. Literatura: Alexander FE et al: Spatial temporal patterns in childhood leukaemia: further evidence for an infectious origin. Br. J. Cancer, Vol. 77, 1998, No 5, p Bezecný, J, Malý M: Jaderná elektrárna Dukovany a zdravotní stav obyvatel žijících v jejím okolí. Prakt. Lék., roč. 81, 2001, č. 11, s Black D: Investigation of the possible increased incidence of cancer in West Cumbria. Report in the Independent Advisory Group. London: HMSO, Cit. Lovell D, 1989 Kotulán J, Smékal V, Roth Z, Petlan I: Zdravotní stav obyvatelstva v oblasti vlivu energetické soustavy Dukovany-Dalešice. Přírodovědný sborník Západomoravského muzea, Třebíč, roč. 24, 1996, s Kotulán J.: Zdravotní stav obyvatelstva v oblasti vlivu Jaderné elektrárny Temelín. Lékařská fakulta MU, Brno, 2006, 288 s. Podrobnější seznam literatury u autora. ZHOUBNÝ NOVOTVAR JAKO NEMOC Z POVOLÁNÍ prof. MUDr. Petr Brhel, CSc., Klinika pracovního lékařství LF MU a FN U sv. Anny, Brno Zhoubný novotvar může být v České republice uznán za nemoc z povolání. To s sebou přináší postiženému zejména nárok na finanční odškodnění. K uznání nemoci z povolání je nutné, aby byl novotvar uveden v seznamu nemocí z povolání nebo v něm byl uveden příslušný etiologický karcinogenní faktor. Uznávání nemocí z povolání je vyhrazeno střediskům nemocí z povolání, která mají přesně místně vymezenou spádovou oblast. Svobodná volba lékaře je vyloučena. V letech bylo v ČR za nemoc z povolání uznáno 945 případů onemocnění zhoubným novotvarem. V 96 % byli postiženi muži. Převažuje profesní zhoubný novotvar průdušek, plic a pohrudnice. Příčinou byla inhalační expozice ionizujícímu záření v uranových dolech nebo expozice prachu azbestu. Obecně se předpokládá, že % malignit je důsledkem působení faktorů zevního prostředí. Za prokázaný považujeme vliv tabakismu, jemuž je přisuzován v rozvinutých zemích zhruba 30% podíl na nádorové mortalitě. Z ostatních rizikových faktorů jmenujme výživové faktory a stravu (35 %), alkohol (5 %), infekce, zvláště virové (5 10 %), nízkou pohybovou aktivitu (5 %), dále expozici slunečnímu záření, reprodukční faktory, znečistění životního prostředí aj. Odhaduje se, že zhruba 5 % zhoubných novotvarů má profesní etiologii. V širších souvislostech a s ohledem na různé geografické oblasti se literární údaje pohybují od 0,1 do 20 %. V Austrálii udávají, že podíl profesní expozice na nádorové mortalitě je 13,8 % u mužů a 2,2 % u žen. V Evropské unii bylo v letech při výkonu práce vystaveno karcinogenním látkám 32 milionů pracovníků, tj. 23 % všech zaměstnanců. Na pracovištích šlo nejčastěji o kouření, expozici křemičitanům, výfukovým plynům, radonu, dřevnému prachu a benzenu. Podíl profesních vlivů na vzniku zhoubného nádoru se liší podle jeho lokalizace a podle pohlaví. U mužů se profesní faktory podílejí nejvý-