Bankovní institut vysoká škola Praha. Katedra ekonomiky a managementu zdravotních a sociálních služeb. Informovaný souhlas.

Transkript

1 Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra ekonomiky a managementu zdravotních a sociálních služeb Informovaný souhlas Bakalářská práce Autor: Markéta Benešová Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb Vedoucí práce: Mgr. Vladimír Tetur Praha červen 2011

2 Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací. V Praze, dne Markéta Benešová 2

3 Anotace Práce se zabývá právním institutem informovaného souhlasu pacienta při poskytování zdravotní péče. V úvodu vymezuji a popisuji vzájemný vztah práva a medicíny a myšlenková východiska informovaného souhlasu pacienta. Významnou část své práce věnuji zakotvení informovaného souhlasu pacienta v mezinárodních právních předpisech, v právních předpisech českého právního řádu a v předpisech stavovských a odborných organizací. Jádrem práce je rozbor právní úpravy institutu informovaného souhlasu pacienta v českých právních předpisech. Z mé práce lze získat informace o povinnostech lékaře a právech pacienta při poskytování informací v rámci zdravotní péče a institucionalizaci tohoto procesu ve formálním informovaném souhlasu pacienta. Pamatuji i na situace, kdy lékař léčí pacienta bez jeho předchozího souhlasu. Annotation The thesis deals with the legal institute of informed consent of the patient in the provision of health care. The introduction defines and describes the mutual relationship between law and health care as well as the fundamental ideas of patient s informed consent. A significant part of the thesis is devoted to the definition of informed consent in the frame of international legal regulations, the Czech legal regulations and regulations of professional and specialized organizations. The core of the thesis represents the analysis of the regulation of the institute of informed consent in the Czech legislation. My thesis offers information about the obligations of physicians as well as about the rights of patients within providing information in the healthcare environment together with information about institutionalization of this process in the formal informed consent of a patient. The thesis also deals with cases when a physician provides treatment without previous consent of the patient. 3

4 Obsah Obsah... 4 Úvod Právo a medicína Vývoj Současný stav medicínského práva Informovaný souhlas prameny práv Právní předpisy České republiky Ústava ČR Listina základních práv a svobod Zákon o péči o zdraví lidu Právní předpisy mezinárodního a evropského práva Úmluva o lidských právech a biomedicíně Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod Úmluva o právech dítěte Evropská sociální charta Mimoprávní prameny práva Etický kodex České lékařské komory Etický kodex Práva pacientů Vztah lékař pacient Vývoj Současný stav Informovaný souhlas poučení a souhlas Poučení o zákroku Zákrok v oblasti péče o zdraví Povaha poučení Kdo informuje Kdo je informován

5 4.1.5 Jaký je cíl poučení Obsah poučení Účel zákroku či léčby Povaha zákroku Důsledky zákroku Rizika spojená se zákrokem či léčbou Reálné alternativy zákroku Poučení o moţném rozšíření zákroku Právo pacienta nepřát si být informován Milosrdná leţ Forma poučení Způsob komunikace Dokumentace o provedeném poučení Informovaný souhlas Povaha informovaného souhlasu Náleţitosti platného písemného informovaného souhlasu Forma informovaného souhlasu Obsah informovaného souhlasu Informovaný nesouhlas Odmítnutí zdravotní péče Poskytování zdravotní péče bez souhlasu Stav nouze Detenční řízení Forma a obsah reversu Způsobilost odmítnout zákrok Obsah reversu Informovaný souhlas se zákrokem u osob, za které jedná třetí osoba Ochrana osob neschopných dát souhlas

6 6.2 Děti Samostatné jednání nezletilého Za nezletilého jednají zákonní zástupci Neodkladné zákroky u dětí Informovaný souhlas u ostatních osob neschopných dát souhlas Ochrana osob neschopných dát souhlas k účasti na výzkumu Ochrana osob neschopných dát souhlas s odebráním orgánu...51 Závěr...53 Seznam zkratek...54 Pouţitá literatura...55 PUBLIKACE...55 INTERNET

7 Úvod V průběhu svého ţivota kaţdý člověk prakticky denně při uspokojování svých potřeb vyuţívá mnoţství sluţeb různého charakteru. Zdravotnictví a poskytování lékařské péče je v tomto smyslu také sluţbou, a to sluţbou velmi významnou. Při vyuţívání sluţeb je obecně zcela běţné, ţe poskytovatel sluţby příjemce sluţby seznámí s obsahem poskytované sluţby a s podmínkami čerpání či přijetí sluţby. Je také obvyklé, ţe sluţba je příjemci sluţby poskytována na základě jeho souhlasu. Poloţila jsem si tedy otázku, zda tyto principy platí i v případě poskytování zdravotnických sluţeb. Lékařská věda je stejně jako mnoho jiných vědních oborů pro běţného laického pacienta souborem neznámých a nepochopitelných informací. Toto vnímání lékařské vědy historicky vedlo k tomu, ţe pacient při poskytování jakékoliv zdravotní péče tuto péči pouze slepě přijímal. Dotazovat se na důvody postupu lékaře, ţádat vysvětlení a pokoušet se ovlivnit postup a metody léčby bylo společensky povaţováno za nepřijatelné. Lze konstatovat, ţe pacient byl po dlouhou dobu pouze objektem zdravotní péče. Teprve s rozvojem moderních principů demokracie a právních myšlenek základních lidských práv se postupně prosazovala myšlenka postavení pacienta jako svébytného partnera, který má právo klást otázky a vyjádřit se k informacím poskytnutých lékařem. Pacient postupně získal právo nabízenou lékařskou péči přijmout nebo odmítnout. Výrazem tohoto společenského posunu jsou pak právní úpravy poskytování lékařské péče na základě předchozího souhlasu pacienta. Předpokládá se, ţe pacient svůj souhlas uděluje na základě předchozí informace poskytované lékařem. Pokud jde o Českou republiku, resp. o její předchůdce, Rakousko Uhersko a Československo, má právní úprava souhlasu pacienta s poskytováním zdravotní péče poměrně dlouhou právní tradici. Praktické naplňování právní úpravy je však problematičtější. Období Rakouska Uherska a předválečného Československa lze označit za období, kdy společnost dospěla k myšlence spoluúčasti pacienta na rozhodování o poskytování lékařské péče a kdy byly přijaty první moderní právní předpisy regulující poskytování zdravotní péče. Tento pozitivní trend posilující postavení pacienta byl přerušen změnou politických poměrů v roce Převáţil paternalistický přístup státu k občanovi. Stát zasahoval do všech oblastí ţivota občanů. Občan neměl v zásadě moţnost ovlivnit společenský vývoj a byl nucen přijímat rozhodnutí státu, a to i v oblasti poskytování zdravotní péče. Projevem tohoto způsobu fungování společnosti byl prakticky stav, kdy pacientovi bylo sděleno, jakým 7

8 způsobem a v jakém rozsahu bude léčen. Souhlas pacienta, který byl právními předpisy vyţadován, byl povaţován za formální záleţitost. Poskytování informací lékařem o zdravotním stavu a způsobu léčby v odpovídajícím rozsahu nebylo standardem. Pacient, který informace oprávněně poţadoval, byl mnohdy povaţován za problémového pacienta, který obtěţuje a zdrţuje lékaře při jeho poslání. Toto pojetí informovanosti pacienta lékařem nelze povaţovat za vyhovující. Ačkoliv uplynulo jiţ více neţ 20 let od změny společenských poměrů, je otázka informovanosti pacienta při poskytování zdravotní péče stále problematická. Část lékařů má dosud potíţe při komunikaci s pacientem a není schopna pacientovi přístupnou formou poskytnout odpovídající informace o zdravotních potíţích a jejich léčení. Tento stav potvrzuje i výzkum společnosti Westminster, který byl zaměřen na komunikaci lékaře a pacienta. Westminster provedl průzkum mezi 175 pediatry, zubaři a praktickými lékaři pro dospělé. Celkem 52,4 procenta dotázaných uvedlo, ţe s informovaným souhlasem pacienta nemá zkušenost 1. Významná část lékařů tedy nemá odpovídající povědomí o tom, jak jednat s pacientem. V mé práci se pokusím zabývat právními aspekty informování pacienta lékařem při poskytování zdravotní péče a pokusím se komplexně popsat problematiku informovaného souhlasu pacienta lékařem v českém právu. 1 Informovaný souhlas pacienta? Většina lékařů nepoužívá [online]. Publikováno: [cit ]. Dostupné na WWW: /zdravi.aspx?c=a070816_202815_zdravi_skr 8

9 1 Právo a medicína 1.1 Vývoj Spojení práva a medicíny je velmi sloţité. Jedná se o dvě oblasti lidské činnosti, které jsou zdánlivě nesourodé a v podstatě nemají nic společného. Ke střetu těchto dvou oblastí dochází při kontaktu pacienta s lékařem, kdy lékař ţádá pacienta o souhlas s provedením určitého zákroku. Souhlas a jeho obsah prošel historickým vývojem stejně jako medicína samotná, která nebyla na takové zejména technické úrovni, na jaké je nyní. Dnes se povaţuje vyléčení závaţných nemocí za samozřejmost, dříve to byla věc výjimečná. Dochází k rozvoji svébytnosti postavení pacienta samotného, který jiţ nechce jen slepě přijímat lékařskou péči, ale má zájem se aktivně zapojovat do rozhodování o dalším postupu léčby a má zájem aktivně spolupracovat s lékařem. První právní úpravou na území našeho státu, která se zabývala souhlasem pacienta, je vojenský nemocniční řád z listopadu , kde bylo stanoveno, ţe k nastoupení do ústavního ošetřování je třeba souhlasu nemocného. Jestliţe se jednalo o osobu mladší 18-ti let byl poţadován souhlas jejího zákonného zástupce. Následující právní úprava, Zákon o jednotné preventivní a léčebné péči z roku 1951, ţádné výslovné ustanovení o souhlasu pacienta neobsahoval. První obecnou právní úpravou směřující k vymezení souhlasu pacienta je aţ zákon č. 20/1966 Sb., o péči a zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů. V ekonomicky vyspělých zemích s demokratickým politickým systémem je jiţ několik desetiletí řešen rozpor zájmu na co nejlepším zdraví pacienta někdy se v této souvislosti uţívá termín salus aegroti, s předností pacientova práva rozhodovat, co se stane s jeho tělem voluntas aegroti 3, Československo směřovalo jiným směrem. Lékaři měli povinnost informovat nemocného o jeho zdravotním stavu a moţném postupu léčby na základě stanovené diagnózy. Bylo však na rozhodnutí lékaře, do jaké míry a jakým způsobem bude pacienta informovat. Lékař tedy sám rozhodoval o obsahu a rozsahu informací, které poskytl pacientovi. Bylo na úvaze lékaře, s jakou mírou šetrnosti poučí pacienta o jeho nemoci a případném lékařském zákroku. Souhlas byl vnímán jako přivolení k léčebnému výkonu s výrazně odlišnou povahou oproti konsensu ve smluvních vztazích 2 Vyhláška č. 3218/1948 Ú. l. I, kterou se vydává vojenský nemocenský řád 3 ŠUSTEK, P., HOLČAPEK, T. Informovaný souhlas. Praha: ASPI, ISBN s. 13 9

10 občanskoprávních 4. Ve své době se přesto jednalo o poměrně pokrokový přístup, neboť bylo jednoznačně určeno, ţe lékařské výkony lze provádět pouze se souhlasem pacienta. Právní úprava připustila, ţe pacient můţe s postupem navrţeným lékařem nesouhlasit. Jinou otázkou je, zda v době ovládané pokyny, směrnicemi a příkazy, kterými byla společnost svázána, mohlo být spolurozhodování pacienta prakticky realizováno. Stát očekával i u pacientů chování, které bylo předem plánováno a předpokládáno za plánovaného bezproblémového provozu zdravotnických zařízení a celého systému zdravotní péče. Změna politického uspořádání společnosti v naší zemi v roce 1989 otevřela cestu k hlubokým změnám systému zdravotní péče, a to včetně uplatňování principů informovaného souhlasu v nejširší zdravotnické praxi. 1.2 Současný stav medicínského práva Medicínské právo lze v kontextu českého právního řádu vymezit jako soubor značného mnoţství právních předpisů různé právní síly, jejichţ předmětem je úprava právních vztahů vznikajících v rámci poskytování zdravotní péče. Do oblasti medicínského práva zasahuje i řada mezinárodních smluv různého charakteru. Základní principy medicínského práva se vyvozují z Ústavy ČR a z Listiny základních práv a svobod. Významným základním zdrojem medicínského práva jsou pak mezinárodní smlouvy, které byly Českou republikou přijaty a ratifikovány a které jsou přímo aplikovatelné na základě čl. 8 Ústavy ČR nebo které byly vyhlášeny ve Sbírce zákonů ČR. Na tyto svojí povahou základní právní předpisy obsahující normy medicínského práva pak navazuje mnoţství zákonů a právních předpisů niţší právní síly přijímaných na základě zákonů, zejména vyhlášek Ministerstva zdravotnictví ČR. Lze konstatovat, ţe medicínské právo zahrnuje jak právní předpisy řazené do oblasti veřejného práva, které tradičně upravují administrativní aspekty poskytování zdravotní péče, tak právní předpisy soukromoprávní povahy, které především řeší vzájemný vztah lékaře a pacienta při samotném poskytování lékařské péče. Mimo specializované právní předpisy, které regulují určité části medicínského práva, řeší tuto problematiku zejména zákon č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů (dále jen OZ ), stejně jako zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů. Tyto předpisy upravují občanskoprávní vztahy. Zmiňuji je zde proto, jelikoţ vztah pacienta a lékaře, resp. občana a lékaře je vztah občanskoprávní. Tento názor 4 ŠTĚPAN, J. Právo a moderní lékařství. Praha: Panorama, s

11 však nepřevládal po vydání dodnes platného občanského zákoníku, kdy převládal názor, ţe nejde o vztah občanskoprávní, ale spíše o vztah administrativněsprávního charakteru 5. Tedy jde o takový vztah, kdy na jedné straně vystupuje nositel veřejné moci, tedy stát, který navenek jedná prostřednictvím svých orgánů, a na druhé straně adresát působení státního orgánu, tedy občan. Tento přístup je však dnes jiţ překonán. Lékař se podle správního práva dostává i do situací, kdy je na něho fakticky přenesena pravomoc orgánu státní správy. Jedná se např. o situace posuzování dočasné pracovní neschopnosti, posudkové činnosti, ochrana veřejného zdraví. Dále do oblasti správního práva spadá celá problematika veřejného zdravotního pojištění. Dalším významným právním předpisem, který se dotýká medicínského práva, je zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákon, ve znění pozdějších předpisů. Ačkoliv se jedná o právní předpis trestního práva, řada jeho ustanovení ovlivňuje poskytování lékařské péče a stanovuje limity pro její poskytování. Tímto zákonem je např. vymezeno, co se povaţuje za nedovolené přerušení těhotenství, šíření nakaţlivých chorob apod. S uvedeným trestním zákonem úzce souvisí zákon č. 141/1961 Sb., o trestním řízení soudním (trestní řád), ve znění pozdějších předpisů. Tento procesní právní předpis se dotýká otázek povinnosti mlčenlivosti lékaře při poskytování zdravotní péče a zkoumání otázky duševního stavu pacienta. V České republice neexistuje jednotný systém upravující problematiku zdravotnického práva, některé zákony zasahují do všech oblastí medicínského práva, tedy obecné a specifické, které upravují konkrétní fragmenty. Mezi zákony základní obecné povahy lze zařadit zejména: - zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů (dále jen ZoPZL ); - zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů; - zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů; 5 STOLÍNOVÁ, J. Občan, lékař a právo. 1. vydání. Praha: Avicenum, zdravotnické nakladatelství, ISBN s. 13 a násl. 11

12 - zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů; - zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče, ve znění pozdějších předpisů; - zákon č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře, ve znění pozdějších předpisů. Mezi právní předpisy obsahující právní úpravu specifické povahy lze řadit zejména: - zákon č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů (transplantační zákon), ve znění pozdějších předpisů; - zákon č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství, ve znění pozdějších předpisů; - zákon č. 378/2007 Sb., zákon o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů - zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů; - zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích, ve znění pozdějších předpisů; - zákon č. 379/2005 Sb., o opatřeních k ochraně před škodami působenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami a o změně souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Zákony z oblasti medicínského práva jsou na základě zákonných zmocnění velmi často doplňovány právní úpravou praktických aspektů poskytování zdravotní péče ve formě vyhlášek přijímaných především Ministerstvem zdravotnictví ČR. Ze značného mnoţství existujících vyhlášek lze uvést např. o vyhlášku č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné sluţbě, ve znění pozdějších předpisů, nebo vyhlášku č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické poţadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavy sociální péče. 12

13 2 Informovaný souhlas prameny práv 2.1 Právní předpisy České republiky Ústava ČR Ústava ČR je nejvyšším a základním právním předpisem ČR. Tento základní ústavní zákon je východiskem pro veškeré ostatní zákonné a podzákonné právní předpisy, které musí být s ní v souladu. Česká republika v Ústavě ČR deklaruje a zdůrazňuje, ţe je moderním demokratickým státem, který uznává a ctí principy a zásady právního státu a který uznává a dodrţuje základní lidská práva a svobody člověka a občana 6. Závazek státu ctít a dodrţovat základní lidská práva a svobody člověka a občana je pak blíţe specifikován v Listině základních práv a svobod. Stát v úvodních ustanoveních Ústavy ČR 7 prohlašuje, ţe dodrţuje mezinárodně právní závazky a v čl. 10 Ústavy ČR 8 deklaruje přednostní pouţití určitého typu mezinárodních závazků schválených Parlamentem ČR a vyhlášených ve Sbírce mezinárodních smluv před samotnými zákony naší země. Na základě těchto principů aplikace mezinárodních smluv je třeba respektovat i v oblasti medicínského práva řadu mezinárodních smluv, které jsou přímo aplikovatelné na území našeho státu a které jsou zdrojem práva pro řadu právních předpisů. Velmi významnou je v tomto smyslu Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny Listina základních práv a svobod Listina základních práva a svobod je podle čl. 3 Ústavy ČR 10 nedílnou součástí ústavního pořádku. Listina základních práva svobod čerpá z principů právního státu, tedy 6 Čl. 1 odst. 1 Ústavy ČR: Česká republika je svrchovaný jednotný a demokratický stát zaloţený na úctě k právům a svobodám člověka a občana. 7 Čl. 1 odst. 2 Ústavy ČR: Česká republika dodrţuje závazky, které pro ni vyplývají z mezinárodního práva. 8 Čl. 10 Ústavy ČR: Vyhlášené mezinárodní smlouvy, k jejichţ ratifikaci dal Parlament souhlas a jimiţ je Česká republika vázána, jsou součástí právního řádu; stanoví-li mezinárodní smlouva něco jiného neţ zákon, pouţije se mezinárodní smlouva. 9 Úmluva o biomedicíně, č. 96/2001 Sb.m.s. 10 Čl. 3 Ústavy ČR: Součástí ústavního pořádku České republiky je Listina základních práv a svobod. 13

14 ze zásady svrchovanosti práva a zásady moţnosti zásahů státní moci do svobod jednotlivce jen na základě a v mezích zákona. Listina základních práva svobod je vnímána a koncipována jako účinný nástroj obrany vůči případným svévolným zásahům státní moci do těchto principů a práv. Některá základní práva a svobody zakotvená v Listině základních práv a svobod jsou úzce spojena s medicínským právem a myšlenkově ovlivňují i právní institut informovaného souhlasu pacienta s léčbou. Zásadním právem souvisejícím s tělesnou a duševní integritou člověka je čl. 6 Listiny základních práv a svobod zakotvuje právo člověka na ochranu ţivota 11. Česká republika se zde hlásí k moderním humanistickým názorům, podle kterých nikdo nesmí být zbaven ţivota a podle kterých není přípustný trest smrti. Podle čl. 7 Listiny základních práva a svobod se osoba a její soukromí povaţuje za nedotknutelné 12. Toto velmi obecně formulované základní právo zásadním způsobem ovlivňuje oblast poskytování zdravotní péče a má zásadní vliv na koncepci institutu informovaného souhlasu pacienta. Z tohoto základního práva lze odvodit, ţe kaţdý člověk má právo rozhodovat o svém zdraví a o charakteru lékařské péče, která mu má být poskytnuta. Zásah do tohoto práva lze strpět jen v případech stanovených zákonem 13. Dalším významným článkem Listiny základních práva a svobod je z hlediska medicínského práva čl. 8, který kaţdému občanovi naší země zaručuje osobní svobodu. Z tohoto článku vyplývá zásada svobodného rozhodování člověka a občana v otázkách péče o vlastní zdraví. V některých případech lze s ohledem na specifickou povahu zdravotního stavu člověka a nezbytnost poskytnutí péče s ohledem na záchranu ţivota a odvrácení závaţných škod na zdraví člověka tolerovat poskytnutí zdravotní péče i bez výslovného souhlasu pacienta. V těchto případech je však nutné, aby lékař poskytující zdravotní péči postupoval s maximální zdrţenlivostí a poskytl pouze takovou péči, jejíţ neposkytnutí by přivodilo smrt člověka nebo závaţné škody na zdraví nevratného charakteru. Je třeba a si uvědomit, ţe lékařská diagnóza není více neţ právo 14. Čl. 8 Listiny základních práv 11 Čl. 6 odst. 1 Listiny základních práv a svobod: Kaţdý má právo na ţivot. Lidský ţivot je hoden ochrany jiţ před narozením. 12 Čl. 7 odst. 1 Listiny základních práv a svobod: Nedotknutelnost osoby a jejího soukromí je zaručena. Omezena můţe být jen v případech stanovených zákonem odst. 4 ZoPZL. 14 Nález ústavního soudu ze dne 18. května 2001, spis. zn. IV. ÚS 639/

15 a svobod tedy dává občanovi moţnost nezávisle se rozhodovat a řídit se vlastní vůlí, a to i v případě rozhodování o dalším postupu lékaře při poskytování zdravotní péče. Také čl. 10 Listiny základních práv a svobod zasahuje do problematiky medicínského práva a ovlivňuje poskytování zdravotní péče. Toto právo zaručuje kaţdému člověku ochranu jeho lidské důstojnosti, osobní cti, dobré pověsti a jméno. Ve smyslu tohoto práva má kaţdý právo na ochranu před neoprávněným zasahováním do soukromého a rodinného ţivota a před neoprávněným shromaţďováním, zveřejňováním nebo jiným zneuţíváním údajů o své osobě. Při poskytování zdravotní péče je tak třeba respektovat osobnost pacienta a zároveň důsledně chránit jeho osobní údaje a veškeré informace související s poskytováním zdravotní péče jeho osobě. Zásadní vliv pro oblast medicínského práva má čl. 31 Listiny základních práva a svobod, podle kterého má kaţdý právo na ochranu zdraví. Ačkoliv je toto právo jako právo ekonomické a sociální povahy omezeno tak, ţe jeho rozsah je stanoven zákonem, náš stát zde deklaruje zájem na zdraví svých občanů a zájem na všeobecném poskytování zdravotní péče všem občanům. Na základě tohoto článku je koncipován systém veřejného zdravotního pojištění, který zajišťuje kaţdému občanovi v zákonem stanoveném rozsahu právo na poskytnutí bezplatné zdravotní péče a zdravotních pomůcek Zákon o péči o zdraví lidu Zájem našeho státu o péči o zdraví občanů je vyjádřen v ZoPLZ. V tomto zákoně je v rámci českého právního řádu upraven institut informovaného souhlasu jako kvalifikovaného úkonu pacienta, kterým pacient přímo ovlivňuje zdravotní péči, která je mu poskytována. Informovaný souhlas je ustanovením 23 odst. 2 ZoPZL vymezen tak, ţe vyšetřovací a léčebné výkony se provádějí se souhlasem nemocného, nebo lze li tento souhlas předpokládat. Odmítá-li nemocný přes náleţité vysvětlení potřebnou péči, vyţádá si ošetřující lékař o tom písemné prohlášení (revers). Poţadavek informovaného souhlasu pacienta vymezený tímto ustanovení je výrazem principu partnerského vztahu mezi lékařem a pacientem a je plně v souladu s poţadavkem na úplné a pravdivé poučení pacienta při poskytování zdravotní péče. 15 Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. 15

16 Výjimku z pravidla, ţe kaţdý léčebný zákrok můţe být proveden aţ po získání informovaném souhlasu pacienta, připouští ust. 23 odst. 3 ZoPLZ. V situaci, kdy je nezbytné poskytnout zdravotní péči vedoucí k záchraně ţivota a kdy je nutno provést vyšetřovací nebo léčebný výkon, ať uţ dětí nebo osob zbavených svéprávnosti a rodiče nebo opatrovník odpírají udělit souhlas s provedením lékařského výkonu, je ošetřující lékař oprávněn rozhodnout o provedení výkonu. Tento postup je omezen pouze na situace, kdy lékař jedná v nouzi a kdy by prodlení s poskytnutím zdravotní péče mohlo způsobit škody na zdraví pacienta. Tento závěr má oporu i v rozhodovací praxi Ústavního soudu ČR, který při svém rozhodování ve svém nálezu 16 z roku 2004 dospěl k závěru, ţe ochrana zdraví a života dítěte, je zcela relevantním a více než dostatečným důvodem pro zásah do rodičovských práv, kdy jde o hodnotu, jejíž ochrana je v systému základních práv a svobod jednoznačně prioritní. Vţdy se musí posoudit, jestli je dostatečný důvod pro takovýto nezbytný zásah v demokratické společnosti, tedy zda pro něj existovali relevantní a dostatečné důvody 17. Je nutno zajistit rovnováhu mezi zájmy dítěte a zájmu rodičů, přičemţ se musí věnovat zvláštní pozornost zájmu dítěte, který můţe v některých závaţných případech převáţit nad zájmem rodičů. Nelze připustit, aby rodiče přijímali opatření škodlivá pro zdraví nebo rozvoj dítěte Právní předpisy mezinárodního a evropského práva Úmluva o lidských právech a biomedicíně Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny 19 (dále jen Úmluva o biomedicíně ) představuje jeden ze základních pramenů mezinárodního práva dotýkající se problematiky medicínského práva. Tímto dokumentem jsou stanoveny určité minimální standardy ve zdravotnictví, které budou zaručeny ve všech členských státech Úmluvy o biomedicíně. Tento zásadní dokument se týká ochrany autonomie vůle pacienta, ochrany svobody jeho rozhodování. Úmluvu o biomedicíně lze pro naše účely rozdělit na dvě části. První část se zabývá stanovením základních pravidel, 16 Nález Ústavního soudu ze dne 20. srpna 2004, spis. zn. III. ÚS 459/ Srov. Rozhodnutí Evropského soudu pro lidská práva ze dne ve věci Olsson v. Sweden, A Viz rozhodnutí Evropského soudu pro lidská práva ze dne ve věci Johansen v. Norway, Reports 1996-III. 19 Jménem České republiky byla Úmluva podepsána ve Štrasburku dne 24. června 1998 a ratifikována v roce 2001, kdy se stala pro ČR závaznou. Vyhlášena byla pod č. 96/2001 Sb. m.s.. 16

17 obecně platných v oblasti zdravotnictví, druhá, speciální část, se týká vědeckého výzkumu, moderních léčebných metod a nakládání s genetickým materiálem 20. K druhé části navazují postupně schvalované protokoly k Úmluvě o biomedicíně dotýkající se transplantací a klonování 21. Články 5 aţ 9 pojednávají o informovaném souhlasu pacienta. V těchto článcích je ujednáno, ţe jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je moţno provést pouze za podmínky, ţe k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Jedná se o mimořádně důleţité ustanovení, jehoţ smyslem je vymezení svébytnosti pacienta ve vztahu k lékařskému personálu, v rámci kterého pacient sám rozhoduje o svém osudu. Zásadním je včasné poskytnutí informací o zákroku, jeho rizicích a moţných alternativách, které jsou nedílnou součástí tohoto práva. Jsou upraveny podrobnosti a výjimky, konkrétní postup při získávání souhlasu pacienta, pokud se jedná o nezletilého nebo právně nezpůsobilého. O Úmluvě o biomedicíně je třeba konstatovat, ţe tato mezinárodní dohoda je dohodou, která je na základě čl. 10 Ústavy ČR přímo aplikovatelná na právní vztahy mezi fyzickými a právnickými osobami. V případech, kdy jsou české právní předpisy v rozporu s touto úmluvou, je moţné se dovolávat přímo obsahu této úmluvy a ujednání této dohody se pouţijí na místo ustanovení českých právních předpisů. Stejný závěr lze učinit i o případech, kdy české právní předpisy určitou problematiku neřeší. Také v těchto případech se přímo aplikují ustanovení Úmluvy o biomedicíně Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod Evropská Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod (dále jen EÚLP ) 22, sjednaná členskými státy Rady Evropy v roce 1950 v Římě, je evropským standardem 20 Úmluva o biomedicíně: Základ pro medicínské právo v ČR? [online]. Publikováno: [cit ]. Dostupné na WWW: 21 Dodatkový protokol o zákazu klonování lidských bytostí, ratifikován Českou republikou a vyhlášen pod č. 97/2001 Sb. m. s.; dodatkový protokol o transplantaci orgánů a tkání lidského původu, který dosud ratifikován nebyl, nicméně platný zákon 258/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantací tkání a orgánů, ve znění pozdějších předpisů, je s ním v souladu. 22 Jménem České a Slovenské Federativní Republiky byla podepsána dne , ratifikační listiny byly uloţeny u generálního tajemníka Rada Evropy dne Vyhlášena byla Federálním ministerstvem zahraničních věcí jako sdělení č. 209/1992 Sb. Pro Českou republiku vstoupila v platnost dne

18 mezinárodně právní ochrany lidských práv. Její zásadní význam spočívá v tom, ţe tato úmluva nejen stanovuje standardy lidských práva a základních svobod, ale zároveň zavádí mechanismy kontroly jejich dodrţování soudní mocí. Kontrolním orgánem je Evropský soud pro lidská práva se sídlem ve Štrasburku, který poţívá velké autority. Rozhodnutí tohoto soudu jsou respektována a jsou významným zdrojem práva a inspirací pro rozhodovací praxi soudů v členských zemích této úmluvy. Z obsahu EÚLP lze v souvislosti s informovaným souhlasem pacienta upozornit zejména na čl. 2 odst. 1 EÚLP zakotvující právo kaţdého na ţivot. Čl. 3 EÚLP garantuje právo na nedotknutelnost lidské osobnosti. Odstavec 2 uvedeného článku této úmluvy se přímo zabývá lékařstvím a biologií a stanoví, ţe svobodný a informovaný souhlas dotčené osoby musí být poskytnutý zákonem stanoveným způsobem Úmluva o právech dítěte Úmluva o právech dítěte byla přijata dne 20. listopadu 1989 v New Yorku a Česká republika ji byla vázána od samého vzniku, tedy od 1. ledna Přistoupením k této Úmluvě Česká republika zdůraznila nutnost specifického přístupu k péči o děti a k jejich ochraně. K tématu informovaného souhlasu se zejména vztahuje čl. 12 této úmluvy, který zabezpečuje dítěti, které je schopno formulovat své vlastní názory, právo tyto názory svobodně vyjadřovat ve všech záleţitostech, které se jej dotýkají, přičemţ se názorům dítěte musí věnovat patřičná pozornost odpovídající jeho věku a úrovni Evropská sociální charta Evropská sociální charta, která byla sjednána dne 18. října 1961 v Turínu a v České republice vstoupila v platnost dne 3. prosince , je dokumentem, který navazuje na Evropskou úmluvu o ochraně lidských práv a základních svobod. Tato charta rozvíjí myšlenku lidských práv a základních svobod, kterou doplňuje o novou kategorii sociálních práv občanů. Obsah této charty je věnován vymezení těchto základních sociálních práv občanů. Oblasti zdravotní péče se dotýká čl. 11 této charty upravující právo na ochranu zdraví a čl. 13 zabývající se právem na sociální a lékařskou pomoc. 23 V České republice přijata pod. č. 14/2000 Sb. m. s. 18

19 2.3 Mimoprávní prameny práva Etický kodex České lékařské komory Česká lékařská komora (dále jen ČLK ) je zákonem ustanovenou stavovskou organizací, která je zmocněna zákonem vydávat profesní předpisy závazné pro kaţdého svého člena. V rámci této pravomoci ČLK přijala Etický kodex 24, který je souborem závazných pravidel, která by měl kaţdý lékař respektovat a dodrţovat při poskytování zdravotní péče. Etický kodex ve svém ust. 2 odst. 1 a v ust. 3 odst. 2, 3 a 4, zřetelně konstatuje, ţe souhlas pacienta s léčbou, po dostatečném poučení, je nezbytný a lékař ho musí plně respektovat. Ust. 3 odst. 4 jasně říká, jak má lékař poučit nemocného lékař je povinen pro nemocného srozumitelným způsobem odpovědně informovat jeho nebo jeho zákonného zástupce o charakteru onemocnění, zamýšlených diagnostických a léčebných postupech včetně rizik, o uvažované prognóze a o dalších důležitých okolnostech, které během léčení mohou nastat. Etický kodex ČLK je stavovským předpisem a jako takový nedosahuje právní síly zákonů a podzákonných právních předpisů. S ohledem na kárnou pravomoc ČLK při kontrole dodrţování Etického kodexu jsou jeho ustanovení a principy lékaři přijímány a respektovány. Etický kodex tak významně přispívá k dodrţování práv pacienta, zejména jeho práva na informace při poskytování zdravotní péče, a k celkové kultivaci vztahu mezi lékařem a pacientem a jejich vzájemné komunikace Etický kodex Práva pacientů Tento dokument byl vypracován a po připomínkách schválen Centrální etickou komisí Ministerstva zdravotnictví České republiky 25. února Tento dokument není pramenem práva a jeho pravidla nejsou právně závazná. Dodrţování se týká spíše etického a mravního hlediska, je pouze morální povinností. 24 Stavovský předpis České lékařské komory č. 10 Etický kodex. 19

20 Podle čl. 1 tohoto kodexu má pacient právo na ohleduplnou odbornou zdravotnickou péči prováděnou s porozuměním kvalifikovanými pracovníky 25, čl. 3. řeší právo na získání údajů potřebných k rozhodnutí o souhlasu s diagnostickým či terapeutickým postupem a s tím i právo odmítnout léčbu s tím, ţe bude náleţitě informován o zdravotních důsledcích svého rozhodnutí, coţ je zmíněno v čl. 4 tohoto kodexu. 25 HAŠKOVCOVÁ, H. Práva pacientů (komentované vydání). Havířov: Nakladatelství Aleny Krtilové, ISBN s. 25 a násl. 20

21 3 Vztah lékař pacient 3.1 Vývoj Vztah lékaře a pacienta se v průběhu minulého století vyvíjel. V první polovině 20. století byl lékař povaţován za velkou autoritu. Pokud lékař indikoval pacientovi nějakou diagnózu a následnou léčbu, pacient ji bez výhrad přijal a podřídil se jí. Lékař vystupoval autoritativně, pacient nedostal od lékaře ani potřebné informace, aby mohl rozhodovat o postupu další léčby. Nicméně v této době měl pacient a jeho příbuzní moţnost svobodné volby lékaře a nic nebránilo tomu, aby byl povolán jiný lékař. Záleţelo pouze na finanční situaci rodiny a jejím nemocenském pojištění. Ve druhé polovině 20. století dochází k zásadním změnám, hlavně po roce Stále více se uplatňuje paternalistický (pater = otec), takţe otcovský vztah k pacientovi. V té době má pacient státem určeného obvodního lékaře, obvodního ambulantního specialistu a spádovou nemocnici. Lékař měl povinnost dle ZoPZL z roku 1966 informovat nemocného o jeho zdravotním stavu a případných zákrocích, tak aby sám pacient mohl aktivně spolupracovat při rozhodování o svém zdraví. V praxi to však fungovalo jinak. Lékař poskytoval pacientovi pouze selektivní informace a přistupoval k němu s tím, ţe problematice zdravotní péče stejně nerozumí, má se plně spolehnout na něj a neklást zbytečné otázky. V nemocnici existoval často jev, kterému se říkalo medicína mlčení. Lékař indikoval potřebnou péči, předepisoval léčivé přípravky, vyšetřoval a léčil pacienta a mlčel 26. Jestliţe sám pacient měl nějaké otázky, bylo mu naznačeno, ţe zdrţuje a obtěţuje. Při absenci otevřené komunikace s lékařem neměl pacient prostor pro své opodstatněné otázky, pro ventilaci svého strachu a obav, a dokonce ani pro rozhodnutí, jakému léčebnému postupu by dal přednost, pokud existovalo více variant 27. Vztah lékaře s pacientem byl neúnosný a ve všech demokratických a ekonomicky vyspělých státech byla nutnost tuto situaci změnit, vybudovat nový model vztahů lékař pacient. 26 MACH, J. Medicína a právo. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, ISBN X. s HAŠKOVCOVÁ, H. Informovaný souhlas Proč a jak?. Praha: Galén, ISBN - 13: s

22 3.2 Současný stav Nemocný se v současné době ocitá v naprosto jiné situaci, sám rozhoduje o tom, jak naloţí se svým zdravím a má právo na to být lékaři plně informován o svém zdravotním stavu a zapojován do léčebného procesu. Pokud má být léčení úspěšné, vyţaduje aktivní účast nemocného a partnerský vztah mezi lékařem a pacientem 28. Dochází k přeměně vztahu paternalistického a autoritativního k přístupu partnerskému. V demokraticky vyspělých zemích byl tento proces pozvolný a trval několik desetiletí, v České republice došlo k prudké změně tohoto vztahu se změnou politické situace v roce 1989 a jejím vrcholem je přijetí Úmluvy o biomedicíně v roce Z lékaře, jako autoritativní osoby, která vydává instrukce, se stává koordinátor jednotlivých činností, který instruuje, doporučuje a radí. V zájmu co nejúspěšnější léčby zapojuje pacienta do jejího procesu. Pacient není jen pasivním příjemcem léčby, ale aktivně se zapojuje. To je důleţité nejen z pohledu úspěšné léčby, ale i z hlediska právních aspektů a dopadů. Dnešní doba vyspělých informačních technologii s sebou nese i větší informovanost pacienta, který čerpá informace o jednotlivých chorobách a moţnostech léčby z internetu. Pacient pak přichází k lékaři s mnohem větší znalostí problematiky a je schopen lépe situaci porozumět při rozhovoru s lékařem. Lékaři nezbývá, neţ aby při poskytování informací vycházel z typu osobnosti pacienta, jeho vzdělání, inteligence, povahových vlastností i hloubky zájmu o daný medicínský problém 29. Rozhovor lékaře s pacientem by měl vést k uklidnění nemocného, ne však za cenu zlehčování a zjednodušování závaţnosti zdravotních problémů. 28 BÁRTLOVÁ, S. Sociologie medicíny a zdravotnictví. 6. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., ISBN s MACH, J. Medicína a právo. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, ISBN X. s

23 4 Informovaný souhlas poučení a souhlas Ţádný zdravotní výkon prováděný na pacientovi, není moţné provést bez souhlasu pacienta, jelikoţ bychom postupovali v rozporu s Úmluvou o biomedicíně, kde čl. 5 vymezuje základní pravidlo, ţe: Jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Pacient musí být předem řádně informován o všech zdravotních výkonech a postupech, které bude lékař provádět a předem upozorněn na moţná rizika a důsledky. Pacient můţe také kdykoliv svůj souhlas odvolat. Jestliţe je zákrok proveden bez náleţitého, informovaného souhlasu pacienta, popř. jeho zákonného zástupce a nejedná-li se o případ, kdy je moţné vykonávat zdravotní péči bez souhlasu pacienta, jedná se o neoprávněný zásah do práva člověka na tělesnou integritu a její nedotknutelnost. Informovaný souhlas je projevem pacientovi vůle. Souhlas pacienta musí splňovat tři základní náleţitosti - musí být poučený, kvalifikovaný a svobodný Poučení o zákroku Český právní řád poţaduje souhlas se zákrokem na základě ZoPZL 31, podle něhoţ má lékař povinnost vhodným způsobem pacienta a jeho rodinu poučit o povaze nemoci a potřebných nutných zákrocích, které je nutno provést. Vhodný způsob byl zcela na úvaze lékaře do jaké míry a jak hluboce nemocného zasvětí do jeho situace. V současné době je tento přístup zcela nepřípustný. Obsah řádného poučení je spjat s hlediskem dostatečnosti, kterou nám diktuje Úmluva o biomedicíně 32, která klade daleko větší nároky na zdravotnický personál. Obsah dostatečného poučení splňuje jen přesné poučení o účelu, povaze, důsledcích a rizicích zákroku. Pojmy zákona o péči o zdraví lidu musí být pouţívány a chápány ve shodě s principy Úmluvy o biomedicíně 33. Někteří nemocní však o zlepšení svého postavení nejeví zájem a nepovaţují svoji informovanost za podstatnou, jelikoţ mají strach z informací, které by jim poskytl 30 HAŠKOVCOVÁ, H. Informovaný souhlas Proč a jak?. Praha: Galén, ISBN - 13: s odst. 1 ZoPZ 32 Článek 5 odst. 1 Úmluvy o biomedicíně 33 ŠUSTEK, P., HOLČAPEK, T. Informovaný souhlas. Praha: ASPI, ISBN s

24 zdravotnický personál. Pacient má právo na to nebýt informován. Úmluva o biomedicíně v čl. 10 odst. 2 konstatuje každý je oprávněn znát veškeré informace shromažďované o jeho zdravotním stavu, v následující větě však stanoví, nicméně přání každého nebýt takto informován je nutno respektovat. Vyuţití práva nebýt informován, však musí striktně vycházet ze strany pacienta Zákrok v oblasti péče o zdraví V rámci smluvních států Úmluvy o biomedicíně byl tento termín pojat velmi volně a vágně, aby byl co nejširší. Podle vysvětlující zprávy k Úmluvě o biomedicíně 34 je pojem zákrok nutno chápat tak, ţe se jedná o všechny lékařské úkony, ať uţ preventivní péče, diagnostiky, léčby nebo rehabilitace nebo ve vztahu s lékařem. Jde tedy o širokou oblast, ať uţ to jsou jednoduché úkony i sloţité operace. Na základě Úmluvy o biomedicíně jsou za zákrok povaţovány nejen úkony běţné lékařské praxe, ale i činnosti prováděné v rámci alternativní medicíny, tetování a další činností, která je zásahem do tělesné nebo psychické integrity jedince. Kaţdý tento zákrok můţe být proveden aţ na základě souhlasu, kterému by mělo předcházet poučení o moţných rizicích či následcích. Oblastí péče o zdraví se rozumí veškerá činnost, která se zdraví člověka nějakým způsobem cíleně dotýká 35. Není to pouze jednotlivý léčebný úkon či zákrok, ale všechno co se s pacientem děje ve zdravotnickém zařízení Povaha poučení Základní podmínkou pro souhlas pacienta, má-li být informovaný a má-li lékař popř. jiný zdravotnický pracovník na jeho základě provést plánovaný zákrok, je poučení. Zásadní podmínkou platnosti informovaného souhlasu pacienta je takový postup lékaře, při kterém pacient včas, v dostatečném rozsahu a přijatelné formě obdrţí informace o svém zdravotním stavu a ţivotní situaci, ve které se ocitl. V rámci poučení, lékař poskytuje pacientovi informace, na jejichţ základech se rozhoduje, zda doporučovaný zákrok podstoupí nebo odmítne. Rozsah poučení se samozřejmě odvíjí od sloţitosti vyšetřovacího nebo léčebného výkonu. Důkladněji je nutno poučit pacienta, jehoţ plánovaný výkon je sloţitý a spjatý 34 Vysvětlující zprava k Úmluvě o biomedicíně, bod ŠUSTEK, P., HOLČAPEK, T. Informovaný souhlas. Praha: ASPI, ISBN s

25 s vyšším rizikem, nutné je však informovat pacienta vţdy, i kdyţ se jedná o jednoduchý a poměrně bezpečný zákrok. Poučení musí proběhnout předem a pacient musí mít dostatek času na zváţení své situace a alternativ, které mu byli nabídnuty v rámci léčby. U jednoduchých zákroků nebude pacient potřebovat moc času na rozhodnutí. U sloţité a rizikové léčby bude nutné poskytnout pacientovi více času, aby se mohl poradit se svými blízkými nebo i jiným lékařem a mohl zváţit veškeré alternativy Kdo informuje Pacienta má poučit lékař 36. Jde-li o lékařské zákroky, poučuje lékař, který pacientovi poskytne informace, o účelu a povaze poskytovaných výkonů i jejích důsledků, alternativách a rizicích léčebného procesu. Pouze lékař je natolik kvalifikovaný poskytnout tyto informace. Jestliţe se jedná o jiné neţ lékařské zákroky a výkony, informuje ten, kdo je odborně způsobilý a kdo bude daný výkon samostatně poskytovat. Při léčbě pečují o pacienta také další zdravotničtí pracovníci, kteří mají také povinnost informovat nemocného, vţdy však s ohledem na své profesně stanovené odborné kompetence 37. Zásadní otázkou je, kdo má pacienta poučit, jestliţe je léčen více lékaři. Poučovat by měl vţdy ten zdravotnický pracovník, který zákrok provede nebo povede 38, protoţe tato osoba má jistotu, ţe bylo poučení řádně provedeno. Kaţdý ošetřující lékař by měl náleţitě s pacientem komunikovat a poskytnout mu informace 39. A to hlavně v případě, ţe odesílající lékař má jinou odbornost, neţ lékař zákrok provádějící. Odborný specialista má přesnější a kvalifikovanější informace o prováděných výkonech Kdo je informován Příjemce informací má být pacient nikoli rodinní příslušníci nemocného. Poučen musí být přímo pacient a je jen na jeho vůli, jestli on bude informovat a do jaké míry rodinné odst. 1. zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů. 36 HAŠKOVCOVÁ, H. Informovaný souhlas Proč a jak?. Praha: Galén, ISBN - 13: s ŠUSTEK, P., HOLČAPEK, T. Informovaný souhlas. Praha: ASPI, ISBN s MACH, J. Medicína a právo. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, ISBN X. s

26 příslušníky o svém zdravotním stavu 40. Toto je v souladu s čl. 10 odst. 1 Úmluvy o biomedicíně, ve kterém se uvádí, ţe kaţdý má právo na ochranu soukromí ve vztahu k informacím o svém zdraví. Toto respektuje i ZoPZL, kde ust. 23 odst. 1 stanoví, ţe zdravotnický pracovník informuje pacienta, popřípadě další osoby. Tyto osoby jsou podle ust. 67b odst. 12 písm. d) ZoPZL osoby určené pacientem, kterým můţou být sdělovány informace o jeho zdravotním stavu. Lze předpokládat, ţe se bude jednat hlavně o rodinné příslušníky. Určení osoby nebo vyslovení zákazu podávání těchto informací můţe pacient kdykoliv odvolat. Nastávají však situace, kdy pacient sám není schopen akceptovat informace od lékaře, nebo je nedokáţe zpracovat a pochopit svoji situaci, a to protoţe není při plném vědomí, jedná se o dítě neschopno posoudit situaci a vzhledem ke svému věku vytvořit si úsudek o dopadech na jeho zdravotní stav nebo má duševní poruchu apod. V těchto situacích je nutné poučit zákonného zástupce, pokud je stanoven a v co nejširší míře se snaţit zasvětit do situace i nemocného do takové míry, aby to pochopil. Jestliţe lékař dobře vede rozhovor s pacientem, tak nejenţe rozptýlí jeho obavy, ale vyhoví dikci zákona a přinese to úspěšnější léčbu. Poučit je nutné určitého konkrétního pacienta. Kaţdý pacient je osobnost vyrůstající a ţijící různém sociálním prostředí a je individualitou. Lékař by vše měl při rozhovoru brát v úvahu a podle toho s nemocným jednat a ke kaţdému přistupovat individuálně, coţ s sebou nese časovou náročnost v přípravě poučení. U kaţdého pacienta je moţnost rizik a komplikací individuální. Celkový stav pacienta má zásadní vliv na úspěch léčby i rekonvalescence. Kaţdému nemocnému je nutné zjednodušit danou problematiku tak, aby ji v hrubých rysech pochopil a chápal, co se s ním bude dít. Lékař musí pouţít takové výrazy, aby pacient jejich prostřednictvím porozuměl situaci a byl schopen zváţit nutnost a účelnost plánovaného zákroku a metody jeho provedení porovnat s riziky a nepohodlím nebo bolestí, kterou mu způsobí Jaký je cíl poučení Základním cílem poučení je lepší spolupráce pacienta v diagnostice i při léčbě. Poučený pacient se chová přiměřeně svému stavu i situaci a to pomáhá k předejití dalších komplikací. Bohuţel v některých případech vede poučení lékaře ke stresové situaci, kdy 40 ŠUSTEK, P., HOLČAPEK, T. Informovaný souhlas. Praha: ASPI, ISBN s ŠUSTEK, P., HOLČAPEK, T. Informovaný souhlas. Praha: ASPI, ISBN s

27 pacient se bojí moţných komplikací a rizik spojených se zákrokem. V takovém to případě musí lékař, někdy i s pomocí psychologa, pomáhat tyto obavy překonat. V opačném případě dochází k uklidnění pacienta, u kterého byly jeho obavy přehnané a po poučení lékaře dochází k uklidnění, protoţe zákrok jiţ není pro něj tajemstvím. Pacient zhruba ví, co ho čeká a je poučen o všech zásadních skutečnostech. 4.2 Obsah poučení Obsah poučení určuje Úmluva o biomedicíně i ZoPZL a poţaduje poučení o účelu, povaze, důsledcích a rizicích zákroku. Vysvětlující zpráva Úmluvy o biomedicíně 42 k čl. 5 konstatuje, ţe souhlas pacienta je poučený, pokud je dán na základě objektivních informací poskytnutých zodpovědným zdravotnickým pracovníkem týkajících se povahy a moţných následků plánovaného zákroku nebo jeho alternativ. Jestliţe má být souhlas platný, musí být pacient informován o podstatných skutečnostech týkajících se zamýšleného zákroku, na jejichţ základě se rozhoduje. Poučení musí obsahovat účel, povahu a následky zákroku, jakoţ i riziko s ním spojené. Informace o rizicích spojených se zákrokem nebo s alternativními postupy nejsou jediné, které musí dotyčný znát, je nutné ho seznámit i s riziky souvisejícími s jeho aktuálním zdravotním stavem vzhledem k jeho ostatním nemocím. Pokud pacientovi není vše jasné a má nějaké doplňující otázky, je nutné vše upřesnit a vysvětlit. Nemocného není nutné poučovat o jasných skutečnostech, které běţně zná. Jestliţe jde na odběr krve, není nutné, aby mu byl předem podrobně vysvětlován postup odběru Účel zákroku či léčby Účelem kaţdého zákroku je zlepšení zdravotního stavu člověka a vyjadřuje cíl, ke kterému vede provedení zákroku, který směřuje ke zlepšení kvality ţivota. Pacient by měl z informace pochopit, proč lékař doporučuje právě tuto léčbu nebo zdravotní výkon, který je důleţitý a potřebný pro zlepšení zdravotního stavu. Diagnostický zákrok vede k identifikaci, rozpoznání, určení a zhodnocení všeho co vede k určení nemoci a její pojmenování 43. Zjištěný problém vede k léčebnému zákroku, který přispěje ke zmírnění bolesti nebo ke zlepšení zdravotního stavu. Poučení o důvodu 42 Vysvětlující zprava k Úmluvě o biomedicíně, bod PACOVSKÝ, V.; SUCHARDA, P. Úvod do medicíny. 1. vydání. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2002 ISBN s