Farmakoterapie. K diagnostice a následné terapii konjunktivitid

Transkript

1 Farmakoterapie Souãasná farmakoterapie konjunktivitid v dospûlosti I. ãást: Konjunktivitidy infekãního pûvodu MUDr. Petr Haicl Oãní klinika VFN a 1. LF UK, Praha Souhrn Haicl P. Souãasná farmakoterapie konjunktivitid v dospûlosti I. ãást: Konjunktivitidy infekãního pûvodu. Remedia 2002;12: âlánek podává etiologick pfiehled konjunktivitid infekãního pûvodu. Ve zkratce uvádí klinick obraz a diagnostiku onemocnûní vãetnû moïného postupu v diferenciální diagnostice akutních konjunktivitid. NastiÀuje moïnosti farmakoterapeutického pfiístupu podle etiologického agens a zdûrazàuje podíl klinického obrazu onemocnûní v úvahách o nasazení terapie. Klíãová slova: konjunktivitida konjunktivitida infekãního pûvodu terapie. Summary Haicl P. Current pharmacotherapy of conjunctivitis in adults Part I: Infection as the etiological agent of conjunctivitis. Remedia 2002;12: The paper reviews the etiology of conjunctivitis caused by infections. It provides a brief description of the clinical condition as well as the diagnostics of the disease, including a potential approach to differential diagnosis of acute conjunctivitis. It outlines opportunities of medication according to the etiological agent and it points out the importance of the clinical condition in considering the appropriate therapy. Úvod Zánûty spojivek jsou velmi ãast m onemocnûním, se kter m se lékafi setkává nejen v ambulantní praxi, ale i pfii hospitalizaci nemocného v ústavním zafiízení. Aãkoliv zfiídkakdy ohroïují vidûní, pfietrvávající pálení, fiezání, svûdûní, sekrece, injekce a dal í doprovodné známky zánûtu jsou nepfiíjemné a zasahují do aktivit nemocného. Vzhledem k tomu, Ïe mohou mít infekãní, ale i neinfekãní pûvod, klade se dûraz na pokud moïno co nejrychlej í diagnostiku onemocnûní a následnou adekvátní terapii. Pfiíãiny vzniku konjunktivitid jsou v etiologickém spektru ovlivnûny i vûkem nemocného a jeho celkov m stavem. U chronick ch konjunktivitid mûïe b t chronicita procesu zpûsobena jak primárním charakterem onemocnûní vzhledem k etiologickému agens, tak i sekundárnû chybnû stanovenou diagnózou a terapií. Ta je obtíïná, protoïe chronicitou procesu se charakteristické znaky zánûtu ponûkud stírají [3]. U chronick ch konjunktivitid b vá také etiologické agens zji tûno maximálnû v 70 % pfiípadû [1]. Mezi klinické znaky zánûtû spojivek patfií: spojivková injekce (hyperemie) (obr. 1), hemoragie, chemóza, sekrece, pseudomembrány a membrány, papilární hypertrofie (obr. 2), folikulární hypertrofie (obr. 3 a,b), zdufiení preaurikulárních uzlin, pannus, eroze a vfiedy spojivky, granulom, spojivkové jizvy a flykténa. Tyto znaky se mohou uplat- Àovat samostatnû nebo v rûzn ch kombinacích. K diagnostice a následné terapii konjunktivitid pfiistupujeme podle charakteru zánûtu s provedením dûkladné anamnézy a s vyuïitím cílen ch laboratorních ãi dal ích vy etfiení. Pro rychlou orientaãní diagnostiku akutních konjunktivitid mûïe slouïit algoritmus podle O Briena [6], uveden na obr. 4. Etiologie infekãních konjunktivitid Infekãní konjunktivitidy mohou b t zpûsobeny bakteriální, virovou, chlamydiovou, ménû ãasto mykotickou infekcí, vzácnû pak parazitární a ricketsiovou. Akutní infekce je dûleïité odli it od akutních alergick ch konjunktivitid a chronické infekãní od ostatních chronick ch konjunktivitid (syndrom suchého oka, oãní jizevnat pemphigoid, conjunctivitis e rosacea, atopická keratokonjunktivitida, chronická toxická keratokonjunk- Obr. 1 Spojivková injekce 19

2 Obr. 4 Diferenciální diagnostika akutních konjunktivitid pfiítomny herpes simplex herpes zoster varicella tivitida apod.). âetnost infekãních konjunktivitid je niï í neï neinfekãních. Bakteriální konjunktivitidy Bakteriální konjunktivitidy tvofií pfiibliïnû 5 7 % v ech zánûtû spojivek. Projevují se vût inou v raznou injekcí s moïnou vezikuly na obliãeji a víãkách bakteriální konjunktivitida adenovirus herpes simplex chlamydie purulentní sekrece preaurikulární lymfadenopatie folikulární konjunktivitida svûdûní, serózní sekrece sezonní alergická konjunktivitida kontaktní alergie (toxická) (stálá alergická konjuktivitida) nepfiítomny ostatní pfiítomností subkonjunktiválních hemoragií, nûkdy i s jemnou chemózou, v raznou purulentní ãi mukopurulentní sekrecí, nûkdy s pfiítomností pseudomembrán (Streptococcus spp., Corynebacterium diphtheriae) a u purulentní konjunktivitidy s moïn m zdufiením preaurikulárních uzlin. U chronick ch konjunktivitid obãas i s v skytem papilofolikulární reakce. Pfii bakteriologickém vy etfiení mûïeme stûrem ze spojivkového vaku na vy etfiení kultivace a citlivosti ãi pfienesením na podloïní sklíãko k mikroskopickému vy etfiení prokázat velmi ãasto Staphylococcus epidermidis ãi Staphylococcus haemolyticus, ménû ãasto Streptococcus pneumoniae, ojedinûle Neisseria gonorrhoeae. U chronick ch konjunktivitid pak Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Haemophillus influenzae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Moraxella lacunata a Moraxella (Branhamella) catarrhalis [1,3,6]. V lokální terapii postupujeme podle kultivaãního nálezu a citlivosti na antibiotika s pfiihlédnutím ke klinickému obrazu. UplatÀuje se rovnûï individuální pfiístup, zvlá tû u tak zvané bakteriálnû alergické konjunktivitidy, probíhající zpoãátku pod obrazem bakteriálního zánûtu pfiecházejícího do relativní chronicity zpûsobené alergií na bakteriální antigeny. Léãba odpovídá obûma klinick m fázím v první fázi lokální léãba antibiotiky, ve druhé pfiidání lokálních kortikosteroidû, pfiípadnû ostatních lokálních antialergik. U v ech bakteriálních konjunktivitid je vhodná kombinace kapek pfies den (4 6x dennû podle typu antibiotika), u tûï ích infekcí i po 1 hodinû, doplnûná aplikací masti na noc. Jako první by mûla b t vïdy nasazována antibiotika s relativnû uï ím antimikrobiálním spektrem. Mezi nejãastûji pouïívaná léãiva patfií neomycin a bacitracin, i kdyï postupnû stoupá rezistence na tato antibiotika. âasto je pouïíván rovnûï azidamfenicol a chloramphenicol, i kdyï mají pouze bakteriostatick úãinek a jejich podávání je limitováno, protoïe mûïe zpûsobit aplastickou anémii. Tetracyklinová antibiotika (oxytetracyclin), stejnû jako aminoglykosidová antibiotika (gentamicin, tobramycin, kanamycin), jsou pouïívána ménû ãasto, ale v odûvodnûn ch pfiípadech. I fluorova- Obr. 2 Papilární hypertrofie spojivky Obr. 3a Folikulární hypertrofie spojivky Obr. 3b Folikulární hypertrofie spojivky 20

3 Tab.1a LOKÁLNÍ ANTIBIOTIKA A CHEMOTERAPEUTIKA V OFTALMOLOGII neomycin + bacitracin Ophtalmo-Framykoin ung oph Léãiva Pamycon na pfiípravu kapek plv Biotika neomycin + polymyxin B Statrol gtt oph Alcon-Couvreur chloramphenicol né chinolony III. generace (ofloxacin, ciprofloxacin, lomefloxacin) je lépe vyhradit pro tûïké akutní ãi chronické konjunktivitidy nebo rohovkové zánûty [1,3,6]. RovnûÏ sulfonamidy se vyuïívají omezenû a jejich uplatnûní má sestupnou tendenci. Pfiehled lokálních antibiotik vãetnû pfiípravkû kombinovan ch s kortikosteroidy je uveden v tab. 1a a 1b. Kombinované pfiípravky je nutné pouïívat jen po relativnû krátkou, omezenou dobu (nejãastûji mezi 1 3 t dny) kortikosteroidy zapfiíãiàují pfii del ím podávání zv ení nitrooãního tlaku s moïn m navozením steroidního glaukomu z dûvodu akumulace glykosaminoglykanû v trabekulární trámãinû. Z kortikosteroidû nejménû zvy uje nitrooãní tlak fluorometholon. Virové konjunktivitidy Virové konjunktivitidy se projevují pfieváïnû stfiední injekcí s moïnou pfiítomností hemoragií (zvlá tû enteroviry), sporou vodnatou sekrecí, obãasn m v skytem pseudomembrán (adenoviry) (obr. 5), folikulární hypertrofií a zdufiením preaurikulárních uzlin, ãasto s odpovídající koïní erupcí (herpes simplex, varicella-zoster virus). Z laboratorních vy etfiení je moïné provést stûry ze spojivkového vaku na pod- Ophthalmo-Chloramphenikol ung oph Léãiva azidamfenicol Ophthalmo-Azaphenicol gtt oph Galena gentamicin Gentamicin-POS gtt oph Ursapharm Gentamicin WZF Polfa 0,3% gtt oph Ophtagram oãní kapky gtt oph Ophtagram oãní mast ung oph Polfa tobramycin Brulamycin Eye-drops gtt oph Biogal Tobrex gtt oph Tobrex ung oph Laboratoires Chauvin Dr. G. Mann Pharma Alcon-Couvreur Alcon-Couvreur kanamycin Kanamycin-POS gtt oph Ursapharm Kanamycin-POS ung oph Ursapharm netilmicin Nettacin oãní kapky gtt oph S.I.F.I. kyselina fusidová Fucithalmic gtt oph Pharmaceutical Products lomefloxacin Okacin gtt oph Ciba Vision ofloxacin Floxal gtt oph Dr. G. Mann Pharma Floxal ung oph Dr. G. Mann Pharma ciprofloxacin Ciloxan gtt oph Alcon-Couvreur Ciplox gtt oph/oto Cipla sulfathiazol Ophtalmo-Sulfathiazol ung oph Léãiva sulfacetamid Sulphacetamide 10% gtt oph Polfarma loïní sklíãko pro test pfiímé imunofluorescence monoklonálními protilátkami, pro barvení podle Gramma ãi ke kultivaci na bunûãn ch kulturách. Novûji se vyuïívá u nûkter ch virû metoda polymerázové fietûzové reakce (PCR). V tûïnost sérologick ch metod u virov ch konjunktivitid je minimální (maximálnû pouze monitorování). Nejãastûj ím etiologick m agens b vají adenoviry. Sérotypy 3, 4, 7, 16 zpûsobují faryngokonjunktivální horeãku", sérotypy 8, 10, 19, 37 pak epidemickou keratokonjunktivitidu. V skyt sérotypû se li í podle geografického rozloïení, moïné jsou i jiné druhy sérotypû [7]. Z dal ích virû se uplatàují pfiedev ím enteroviry (EV 70, Coxsackie A 24) a herpes viry. Virová infekce je vysoce kontagiózní a ãasto se vyskytuje v epidemiích. Samostatn v skyt virové konjunktivitidy je relativnû vzácn, vût inou probíhá pod obrazem oboustranné, ménû ãasto jednostranné keratokonjunktivitidy s epiteliálními a subepiteliálními infiltráty, které se po odeznûní zánûtu mûní velmi ãasto v teãkovité nubekuly a makuly [1,3,6,7]. Nejúãinnûj í terapií je prevence infekce u ostatních ãlenû rodiny. Jinak je moïné Obr. 5 Adenovirová pseudomembranózní keratokonjunktivitida pouïívat k symptomatické terapii vazokonstrikãní látky, adstringentia a antiseptika. Mezi v e uvedené patfií pfiípravky obsahující tetryzolin, naphazolin, oxymetazolin a phenylephrin, tedy α-sympatomimetika s v razn m vazokonstrikãním úãinkem. RovnûÏ byl pou- Ïit zfiedûn iodopovidon (Betadine liq, Egis). UplatÀuje se také lokální léãba antibiotiky k prevenci sekundární bakteriální infekce, popfi. v kombinaci s kortikosteroidy (tab. 1a, 1b). Rutinní lokální léãba antivirotiky (aciclovir, trifluridin) je na individuálním zváïení, i kdyï jejich úãinnost v prevenci rohovkov ch komplikací je sporná [1]. Trifluridin se inkorporuje do metabolismu DNA viru, a tak zabraàuje jeho replikaci. Po dlouhodobûj ím podávání se projevují neïádoucí úãinky, které jsou dûsledkem jeho pfiímé toxicity nebo alergické reakce. Jedná se o antimetabolick úãinek na normální buàky, toxick vliv na epitel rohovky apod. Trifluridin je obsaïen v pfiípravcích Triherpine gtt oph a ung oph (Ciba Vision). Aciclovir selektivnû inaktivuje jen buàky infikované virem a je minimálnû toxick vûãi normálním buàkám. Aciclovir je v âr k dispozici v pfiípravcích Virolex ung oph (Krka), Zovirax ung oph (GlaxoWellcome) a Xorox ung oph (F. Joh. Kwizda). Aplikují se obvykle 4x dennû po dobu maximálnû 14 dnû. Chlamydiové konjunktivitidy Chlamydiové konjunktivitidy se projevují pfieváïnû mírnou aï stfiední injekcí, vût inou sporou mukózní sekrecí, papilární a folikulární hypertrofií a tvorbou pannu (zvlá tû u trachomu). Z laboratorních vy etfiení se v souãasnosti nejãastûji provádí vy etfiení PCR nebo LCR. Je moïné provést i testy pfiímé imunofluorescence monoklonálními protilátkami ãi kultivaci na McCoyovû bunûãné kultufie nebo Changov ch konjunktiválních buàkách. Ojedinûle je rovnûï vyuïívána metoda antichlamydia IgA protilátek v slzách. 21

4 Tab.1b KOMBINACE LOKÁLNÍCH ANTIBIOTIK A CHEMOTERAPEUTIK S KORTIKOSTEROIDY V OFTALMOLOGII neomycin + bacitracin + hydrocortison Ophtalmo-Framykoin comp. ung oph Léãiva neomycin + fluorometholon Efflumycin Liquifilm gtt oph Allergan neomycin + polymyxin B + dexamethason Maxitrol susp oph Alcon-Couvreur Maxitrol ung oph Alcon chloramphenicol + dexamethason Spersadex comp. gtt. oph. Ciba Vision chloramphenicol + betamethason Betabioptal gtt oph Farmila Betabioptal ung oph Farmila gentamicin + betamethason Garasone gtt oph Schering-Plough Garasone ung oph Schering-Plough gentamicin + dexamethason Dexa-Gentamicin ung oph Ursapharm gentamicin + fluorometholon Infectoflam gtt oph Ciba Vision Infectoflam ung oph Ciba Vision tobramycin + dexamethason Tobradex gtt oph Alcon-Couvreur framycetin + gramicidin + dexamethason Sofradex gtt oph Rousell sulfacetamid + prednison Isopto-Cetapred susp oph Alcon-Couvreur Existují ãtyfii druhy chlamydií: Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae a Chlamydia pecorum. První tfii druhy se vyskytují v lidské populaci a mohou zpûsobit konjunktivitidu. Nejãastûj ím etiologick m agens je Chlamydia trachomatis. Sérotypy A, B, B a a C zpûsobují endemick trachom, sérotypy D K inkluzivní konjunktivitidu, v jimeãnû i typ B a a C [6], sérotypy L 1 L 3 lymphogranuloma venereum [1,3,6,7]. Chlamydiová infekce je nejãastûj í urogenitální infekcí ve svûtû. Rezervoárem chlamydií b vá cervix a uretra, ale nûkdy i nasopharynx. Proto je vy etfiení urogenitálního traktu postiïeného, ale i partnera, ãasto nezbytné. Dal ím moïn m zdrojem nákazy jsou vefiejné láznû a bazény. Trachom se jeví jako chronick zánût s poãáteãní hypertrofií tkánû, s následnou nekrózou a jizvením, s moïností sekundární bakteriální infekce zhor ující stav aï po slepotu. Léãba chlamydiov ch infekcí spoãívá pfiedev ím v celkové terapii makrolidov mi antibiotiky ãi tetracykliny, u trachomu dlouhodobû. Z makrolidû je nejãastûji pouïíván azithromycin v dávce 500 mg 1x dennû, clarithromycin 250 mg 2x dennû aï 500 mg 2x dennû, ménû ãasto roxithromycin 150 mg 2x dennû a josamycin. Lze podat i erythromycin 500 mg 2x dennû ãi mg rozdûlen ch do 3 nebo 4 denních dávek. Ze skupiny tetracyklinû je pouïíván doxycyclin 100 mg 2x dennû. Z fluorovan ch chinolonû lze nasadit sparfloxacin 200 mg dennû, ménû ãasto ofloxacin 200 mg 2x dennû ãi tosufloxacin [1 8]. Od skupiny sulfonamidû, která byla dfiíve v léãbû chlamydiov ch konjunktivitid ãasto vyuïívána, nastal v poslední dobû zfieteln odklon. Pfiehled farmak vyuïívan ch v léãbû chlamydiov ch konjunktivitid je uveden v tab. 2. Lokální terapie je neúãinná, spí e jen adjuvantní. V kombinaci s celkovou terapií lze v ak vyuïít tetracyklinové, erythromycinové ãi chinolonové (ciprofloxacin, lomefloxacin) kapky a masti [5 7]. Konjunktivitidy zpûsobené kvasinkami a plísnûmi Konjunktivitidy zpûsobené kvasinkami a plísnûmi se vyskytují ménû ãasto neï konjunktivitidy v e uvedené. Mívají pfieváïnû mírnou aï stfiední injekci, vláknitou, bûlavou nebo pûnovitou sekreci, nûkdy aï mukopurulentní, s lehkou folikulární hypertrofií. Pfii mykologickém vy etfiení stûrû ze spojivkového vaku prokazujeme ãasto Candida spp., Sporothrix schenckii, Rhinosporium seeberi, Actinomycetaceae. Je moïné provést i barvení Giemsou ãi spojivkovou biopsii [1]. Léãba je obtíïná. U negranulomatózních konjunktivitid se uïívá lokálnû miconazol v kapkách (10 mg/ml), natamycin v kapkách (50 mg/ml), 2% clotrimazol, v pfiípadû kvasinkové infekce je nejúãinnûj í amphotericin B ve formû kapek (1 2,5 mg/ml). je tedy obdobná jako terapie mykotick ch keratitid pouïívající lokálnû fortifikovaná antimykotika vhodná k celkovému podání. Jako originální antibiotikum v oãních kapkách je vyuïíván natamycin, 5% suspenze (Natacyn gtt oph, Alcon není v âr registrován) [1,3]. U granulomatózních zánûtû, které se v ak samostatnû vyskytují více neï sporadicky, je nutná celková léãba antimykotiky. Parazitární konjunktivitidy Parazitární konjunktivitidy jsou extrémnû vzácné v neendemick ch oblastech. Mívají rûznû silnou spojivkovou injekci, nûkdy chemózu a ãasto folikulární reakci. S Loa Loa ãi Ascaris lumbricoides se v na ich zemûpisn ch ífikách setkáme jako s importovan m zánûtem jen extrémnû vzácnû. I v skyt sekundární toxické folikulární konjunktivitidy zpûsobené Phthirus pubis je u nás fiídk. Vzácnou je rovnûï izolovaná acanthamoebová konjunktivitida. Infekce zpûsobená tímto ubikvitním mikroorganismem se projevuje nejãastûji keratitidou [1,3]. V neendemick ch oblastech je nutné k prûkazu parazitû vyuïít stûry ãi biopsii s následn m histologick m barvením nebo elektronmikroskopick m vy etfiením. V léãbû se uplatàuje excize larev s následnou systémovou chemoterapií. V lokální léãbû acanthamoebov ch infekcí se pouïívá propamidin isethionát 0,1%, polyhexamethylenbiguanid 0,02% s 1 2% clotrimazolem ãi 0,1% suspenzí miconazolu nebo neomycinem ãi natamycinem [1]. Ricketsiové konjunktivitidy Ricketsiové konjunktivitidy probíhají pod obdobn m obrazem jako virové, vïdy s projevy celkového onemocnûní. Jejich léãba je pfieváïnû symptomatická. 22

5 Sekundární konjunktivitidy Kromû jiï uveden ch primárních konjunktivitid se vyskytují i sekundární, a to jak infekãního, tak i neinfekãního pûvodu. Mezi nû patfií pfiedev ím zánûty spojivek sdruïené s onemocnûním slzn ch cest pfii dakryocystitidû ãi kanalikulitidû s primární mechanickou (obstrukãní) pfiíãinou. Léãba základního onemocnûní se fiídí podle zji tûného etiologického agens pfii obnovení prûchodnosti slzn ch cest. Mezi ãasté pûvodce patfií Pneumococcus spp. a beta-hemolytick streptokok pfii dakryocystitidû a Actinomyces israeli ãi Candida spp. pfii kanalikulitidû. Nacházíme i sekundární bakteriální konjunktivitidy pfii pfiední ãi zadní blefaritidû, i kdyï b vají ãastûji neinfekãního pûvodu. Léãba spoãívá v provádûní dûkladné hygieny okrajû víãek pfii pfiípadném pouïití antibiotick ch kapek a mastí [1,3,6]. Primární antiseptická neetiologická léãba U akutních i chronick ch konjunktivitid pfied zji tûním etiologického agens lze nûkdy zpoãátku pouïít i antiseptika, jako je carbethopendecinium bromid (Ophtalmo-Septonex ung oph, Léãiva) nebo v kombinaci s dal ími antiseptiky (Ophtalmo-Septonex gtt oph, Ivax) nebo magistraliter pfiipravené Collyrium acidi borici ãi Collyrium boraxatum (acidum boricum, natrii tetraboras). ídíme se klinick m obrazem onemocnûní. Po zji tûní etiologického agens nasadíme adekvátní terapii [3]. Závûr Etiologické agens zánûtû spojivek mûïe b t infekãní i neinfekãní. Z uvedeného pfiehledu infekãních pfiíãin vypl vá, Ïe se podílejí na v skytu v ech konjunktivitid maximálnû ve 30 %. V sledky laboratorních vy etfiení nemusí b t vïdy relevantní a pro diagnózu rozhodující. DÛleÏitá je anamnéza a klinick obraz onemocnûní. Léãba b vá zvlá tû u chronick ch zánûtû sloïitá a dlouhodobá i pfies neustále se roz ifiující spektrum farmaceutick ch pfiípravkû. Literatura Tab. 2 ANTIBIOTIKA V LÉâBù CHLAMYDIOV CH KONJUNKTIVITID azithromycin Sumamed cps Pliva Sumamed sirup plv sus Sumamed forte sirup plv sus Sumamed 125 mg tbl obd Sumamed 500 mg tbl obd clarithromycin Fromilid 250 mg tbl obd Krka Fromilid 500 mg tbl obd Klacid 250 tbl obd Abbott Klacid 500 tbl obd Klacid gra sus Zeclar SR tbl obd Abbott roxithromycin Rovenal 100 tbl obd Léãiva Rovenal 150 tbl obd Rovenal 300 tbl obd Rulid 50 tbl obd Léãiva Rulid 100 tbl obd Rulid 150 tbl obd Rulid 300 tbl obd josamycin* Wilprafen sus Yamanouchi Wilprafen forte sus Wilprafen tbl obd erythromycin Erythromycin-Ratiopharm TS plv sus Merckle Monomycin sirup 60 gra sus Grınenthal Monomycin sirup 100 gra sus doxycyklin APO-Doxy cps Apotex Deoxymykoin tbl Léãiva Doxybene 100 mg cps Merckle Doxycyclin 100 tbl obd Stada Doxycyclin 200 tbl obd Doxyhexal tabs tbl Hexal Doxyhexal 200 tabs tbl Helvedoclyn cps Helvepharm Unidox Solutab 100 mg tbl Yamanouchi sparfloxacin Zagam 200 mg tbl Rhône-Poulenc Rorer ofloxacin Ofloxin 100 tbl obd Léãiva Ofloxin 200 tbl obd Ofloxin 400 tbl obd Tarivid 200 tbl obd Hoechst-Biotika Tarivid 400 tbl obd Taroflox 200 tbl obd Hoechst-Biotika Zanocin 100 mg tbl Ranbaxy [1] Ben Ezra D. Guidelines on the diagnosis and treatment of conjunctivitis. Ocular Imunology and Inflamation 1994;2(Suppl):1 55. [2] Carta F, Zanetti S, Pinna A, Sotgiu M, Fadda G. The treatment and follow-up adult chlamydial ophthalmia. Brit J Ophtalmol 1994;78: [3] Haicl P. Léãba chronick ch konjunktivitid. âs Oftalmol 1995;51: [4] Mardh PA, Stenberg K. Treatment of chlamydial conjunctivits with two macrolides. Acta Ophtalmol. 1991;69:414. [5] Nakagawa J. Treatment of chlamydial conjunctivitis. Ophtalmologica 1997;211(suppl.): [6] O Brian TP, Jones DB. Microbial conjunctivitis. Systematic approach to diagnosis and therapy. 9. Forum ophtalmologicum sborník, Praha, : * registrován pouze v SR [7] Ohno S. Clinical feature of viral conjunctivitis. 7. Forum ophtalmologicum sborník, Praha, : [8] Stenberg K, Mardh PA. Treatment of concomitant eye and genital infection with erythromycin and roxithromycin. Acta Ophtalmologica 1993;71: