DIPLOMOVÁ PRÁCE Vliv pohybové aktivity na pozornost a exekutivní funkce u dětí středního školního věku s hyperkinetickou poruchou

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA FILOSOFICKÁ FAKULTA Psychologický ústav DIPLOMOVÁ PRÁCE Vliv pohybové aktivity na pozornost a exekutivní funkce u dětí středního školního věku s hyperkinetickou poruchou Vedoucí diplomové práce: PhDr. Pavel Humpolíček, PhD. Brno 2010

2 Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci zpracovala samostatně s pouţitím uvedených informačních zdrojů a statistické analýzy dat získaných výzkumem. V Praze dne podpis 2

3 Chtěla bych poděkovat PhDr. Pavlu Humpolíčkovi, PhD. za odborné vedení diplomové práce a Dr. Laco Gaálovi za laskavé poskytnutí programu Neurop-II. Děkuji také Mgr. Aleši Kuběnovi za pomoc a odborné konzultace při statistickém zpracování dat získaných výzkumem. Můj dík patří také Mgr. Jaroslavě Budíkové z pedagogicko-psychologické poradny v Praze 7, Mgr. Tereze Pémové z občanského sdruţení Hyperaktivita a pedagogům ZŠ Ruzyně, Praha 6 a ZŠ Uhelný trh, Praha 1 za vstřícnou spolupráci a umoţnění realizace výzkumného projektu v jejich zařízeních. V neposlední řadě děkuji dětem a jejich rodinám, které se výzkumu účastnily. 3

4 OBSAH I. ÚVOD... 6 II. TEORETICKÁ ČÁST HYPERKINETICKÉ PORUCHY / SYNDROM ADHD Vývoj odborného zájmu o hyperkinetické poruchy / ADHD Počátky a hledání biologické příčiny Minimal brain dysfunction / Lehká mozková dysfunkce Popisná pojetí Současná klasifikace a diagnostika hyperkinetických poruch / ADHD MKN-10: Hyperkinetické poruchy DSM-IV: Attention hyperaktivity disorder (ADHD) MKN-10 versus DSM-IV: shody a rozdíly a jejich důsledky pro praxi Klinický obraz hyperkinetických poruch / ADHD Klíčové příznaky a porucha chování Porucha pozornosti Hyperaktivita Impulzivita Hyperkinetická porucha chování Přidruţené příznaky Epidemologie a vývojové aspekty NĚKTERÉ NEUROPSYCHOLOGICKÉ ASPEKTY HKP/ADHD Pozornost Vymezení pojmu Aspekty pozornosti a HKP/ADHD Teorie pozornosti Exekutivní funkce Vymezení pojmu Exekutivní funkce a HKP/ADHD Vývoj exekutivních funkcí Exekutivní funkce a frontální laloky Neuropsychologické teorie HKP/ADHD Deficit inhibičních mechanismů Kognitivně energetický model CEM Shrnutí

5 3 ROLE POHYBOVÉ AKTIVITY VE ZVLÁDÁNÍ HKP/ADHD Možnosti léčby HKP/ADHD Děti s HKP/ADHD a pohyb Zvládání HKP/ADHD pomocí pohybové aktivity III. EMPIRICKÁ ČÁST CÍLE VÝZKUMU DESIGN VÝZKUMU A POPIS PROMĚNNÝCH HYPOTÉZY VÝZKUMNÁ METODA Výzkumný soubor Metody získávání dat a pohybová aktivita DDR Kiq London Pohybová aktivita Dance Dance Revolution Sběr dat Postup analýzy dat VÝSLEDKY Kiq London Čas Efektivita SHRNUTÍ VÝSLEDKŮ A DISKUSE IV. ZÁVĚR V. LITERATURA VI. PŘÍLOHY

6 I. ÚVOD Hlavním tématem diplomové práce je problematika hyperkinetických poruch a s ní příbuzná americká diagnostická kategorie ADHD. Jedná se o poruchu, která patří mezi jednu z nejčastěji diagnostikovaných poruch v dětském věku. Její tři primární příznaky, porucha pozornosti, hyperaktivita a impulzivita, způsobují dětem, které touto poruchou trpí, mnohé závaţné obtíţe. Negativně ovlivňují jejich kognitivní výkon, narušují schopnost adaptace v rámci mezilidských vztahů, mohou mít negativní dopad na celkový vývoj jejich osobnosti. Problematika hyperkinetických poruch/adhd patří k oblastem intenzivně zkoumaným a to jak na poli psychiatrie a psychologie tak na poli například pedagogiky nebo neurologie. V současnosti se intenzivně rozvíjí výzkum genetiky poruchy a jejích neurochemických aspektů, ale časté jsou také výzkumy zaměřující se na aspekty psychosociální nebo například evoluční. I kdyţ se jedná o téma aktuální, které je v centru pozornosti odborníků, lze pozorovat poměrně velkou nejednotnost výzkumů a zjištěných poznatků. Je zřejmé, ţe tato nejednotnost, která se týká nejen charakteristik deficitů poruchy, ale také jejich interpretace, je dána tím, ţe doposud nebyla vytvořena jednotná teorie hyperkinetické poruchy/adhd, která by uspokojivě vysvětlovala její základní mechanismus. O hledání tohoto základního mechanismu poruchy usilují zejména neuropsychologické teorie, které hledají souvislosti mezi anatomickými a funkčními aspekty CNS a aspekty psychologickými. V kontextu hyperkinetické poruchy/adhd je tato práce zaměřena především na narušené aspekty pozornosti a exekutivních funkcí. Narušená pozornost je chápána jako jeden z dílčích ústředních příznaků poruchy, exekutivní funkce pak jako komplexní funkce zásadní pro zvládání kaţdodenních praktických činností. Zdůrazněna jsou jejich pojetí právě v rámci neuropsychologických teorií, které usilují o komplexní vysvětlení vztahů a souvislostí mezi jednotlivými psychickými funkcemi. Poslední kapitola teoretické části práce je věnována moţnostem léčby hyperkinetické poruchy/adhd s důrazem na moţnosti ovlivnění příznaků pohybovou aktivitou. Praktická část diplomové práce pak byla věnována experimentu zaměřenému na sledování vlivu specifické pohybové aktivity na pozornost a exekutivní funkce u dětí středního školního věku s hyperkinetickou poruchou/adhd. Byl k tomu vyuţit počítačový program Neurop II a jako pohybová aktivita byla zvolena taneční interaktivní hra Dance Dance Revolution. Hlavním cílem experimentu bylo zjistit, zda tato pohybová aktivita ovlivní pozornost a exekutivní funkce u dětí s hyperkinetickou poruchou/adhd. 6

7 Ačkoliv problém základního mechanismu hyperkinetické poruchy/adhd a s ním úloha jednotlivých narušených funkcí není prozatím plně objasněna, praktická pomoc těmto dětem ve zvládání příznaků poruchy a zmírňování negativního dopadu na jejich vývoj je jednoznačně důleţitá a nutná. Náš výzkum, zaměřený na hledání moţností zmírnění příznaků pomocí pohybu a hry, můţe představovat dílčí příspěvek v tomto úsilí. 7

8 II. TEORETICKÁ ČÁST 1 HYPERKINETICKÉ PORUCHY / SYNDROM ADHD 1.1 Vývoj odborného zájmu o hyperkinetické poruchy / ADHD Tato kapitola je věnována vzniku a vývoji odborného zájmu o problematiku hyperkinetické poruchy/adhd. Málokterá diagnostická kategorie dostala v průběhu od svého prvního stanovení tolik různých pojmenování jako právě tato. Tyto změny dobře odráţí vývoj samotných odborných postojů a koncepcí k dané problematice, zároveň však vyvstává nutnost je objasnit a tak se zorientovat v nepřehledném mnoţství pojmů, které se v souvislosti s touto poruchou objevují. Pozornost bude věnována objasnění vývoje odborné terminologie ve světě i u nás, kde probíhal podobnou cestou jako v zahraničí Počátky a hledání biologické příčiny Ještě na počátku 20.století bylo běţné povaţovat projevy hyperaktivity, nepozornosti a impulzivity u dětí pouze za nekázeň a morální defekt. Proto byly tyto projevy nevychovaných dětí spojovány se špatnou výchovou a případně také se špatným charakterem rodičů (Hallowell, 2007). Právě do této doby se datují první zmínky o této poruše v lékařské literatuře 1 a počátek vědeckého zájmu o hyperkinetickou poruchu/adhd. Frederic Still byl první, kdo vyjádřil hypotézu o biologické příčině projevů hyperaktivity, narušené pozornosti a poruch chování. V roce 1902 provedl vyšetření skupiny neklidných dětí se všemi těmito projevy, u některých se projevovala také agresivita, poruchy učení a chování. Děti záměrně vybíral z rodin, které zajišťovaly dobrou výchovu a podnětné prostředí. Problematické chování neklidných dětí z jeho skupiny dětí tak nebylo moţné vysvětlit zanedbáním výchovy a vlivem prostředí. Still projevy těchto dětí spojoval s defektem v oblasti morální kontroly a dával jej do souvislosti s poškozením kognitivní a volní oblasti (Hallowell, 2007). 1 Prestiţní lékařský časopis, britský The Lancet, publikoval v podobě humorných veršů Heinricha Hoffmanna popis projevů, které by se dnes označily za symptomy hyperkinetické poruchy (Hallowell 2007, Drtílková 2007, Barkley 2006) 8

9 Období po první světové válce bylo jiţ charakterizováno hledáním organických příčin poruchy. Předmětem vědeckého zájmu se stávaly děti, u kterých bylo moţno prokázat poškození CNS a projevovaly se u nich sledované příznaky. V USA k tomu přispělo sledování následků epidemie encephalitis lethargica (proběhla v letech ) u dětí, které se podobaly diagnostickým příznakům dnešní hyperkinetické poruchy/adhd. Do této doby spadá také objev účinku psychostimulační látky, která zmírňuje symptomy poruchy a je povaţován za první pokus o léčbu. Publikoval jej Charles Bradley ve 30.letech (Hallowell, 2007, Drtílková, 2007). Základní zaměření tehdejšího vědeckého uvaţovaní o předpokladu organického podkladu poruchy se odráţelo také v terminologii, která však byla velmi nejednotná. Drtílková (2007) a Malá (2008) uvádějí tyto pouţívané termíny (dvacátá aţ šedesátá léta): brain damane syndrom, minimal brain damage syndrome, brain injured child, minimal brain dysfunction, chronic brain syndrome, cerebral dysfunction. Pojmy se lišily nejen v mezinárodním měřítku, ale také v jednotlivých oborech (psychiatrie, neurologie, pediatrie). Proto jako výsledek potřeby sjednocení terminologie vznikl v roce 1963 termín minimal brain dysfunction (MBD), česky lehká mozková dysfunkce (LMD) Minimal brain dysfunction / Lehká mozková dysfunkce Pod vedením Clementse vypracoval chicagský tým odborníků následující definici MBD/LMD (Matějček, 1991, str. 16): Jsou to děti vyšší, průměrné nebo podprůměrné inteligence, s různými poruchami chování nebo učení. Různé formy onemocnění, od velice mírných až po závažné, jsou spojeny s odchylkami funkcí CNS. Tyto deviace se mohou manifestovat v různých poruchách percepce, tvoření pojmů, paměti, řeči, pozornosti, impulzivity nebo motorických funkcí. Změny mohou vznikat z genetického nebo biochemického porušení regulace, z poškození perinatálního nebo jinými nemocemi a poruchami vzniklými v době, která je typická pro vývoj a vyzrávání CNS. Mohou se vyskytovat také časné nedostatky smyslové, které mohou vyvolat trvalé poškození mozku. Pojem LMD byl značně široký. Zahrnoval poruchy, které dnes představují samostatnou diagnostickou kategorii: vedle dnešní hyperkinetické poruchy především specifické vývojové poruchy učení, ale také třeba poruchy motorické funkce, poruchy interpersonálních vtahů nebo emotivity (Barkley, 2006, Hallowell, 2007). Drtílková (2007) však uvádí, ţe pod diagnózu LMD mnohdy spadaly také děti s poruchami chování anebo s pouhým školním neprospěchem. Hyperaktivita, stejně jako porucha pozornosti, byla jeden z příznaků, který 9

10 mohl, ale nemusel být pro stanovení diagnózy přítomen. 2 Pojem LMD tak představoval jakousi širokou kategorii poruch, která obsahovala více různou měrou se prolínajících podskupin příznaků a syndromů. Termín LMD se stal se mezinárodně vyuţívaným termínem v mnoha oborech a prodělal vývoj od doby rozkvětu aţ k tvrdé kritice a skepsi (viz např. Matějček, 1991). Hlavní kritika tohoto dnes jiţ zastaralého termínu spočívá právě v nedostatečném diagnostickém rozlišení. Z příliš široce nastavených kritérií pak vyplývá i problém terapeutický. Různé potíţe dětí, spadajících do diagnózy LMD, vyţadují specifický léčebný postup, a to jak v oblasti farmakoterapie tak v oblasti psychoterapeutické práce. Z dlouhodobé perspektivy jsou děti s přetrvávajícími hyperkinetickými příznaky, oproti ostatním dílčím poruchám v rámci konceptu LMD, prokazatelně více ohroţeny rozvojem specifických potíţí v adolescenci a dospělosti (především závislostí na psychoaktivních látkách nebo antisociálním vývojem) (Paclt, 2007, Drtílková, 2007, Hallowell, 2007). Dalším závaţným důvodem ke kritice konceptu LMD byl fakt, ţe v mnoha případech nebylo moţné organické poškození mozku, chápané jako příčina poruchy, dokázat (Drtílková, 2007). Vzhledem k nejasné etiologii se odborný pohled na tuto problematiku začal pomalu vyvíjet směrem k přístupu zaměřenému spíše na popis symptomů neţ na hledání biologické příčiny. U nás se počátek odborného zájmu o tyto potíţe dětí připisuje MUDr. Karlovi Mackovi, který zavedl termín tzv. lehké poškození CNS (Matějček, 1991). Za příčinu lehké mozkové dysfunkce byla povaţována drobná poškození či poranění mozkové tkáně převáţně při perinatálních komplikacích, způsobujících mozkovou hypoxii. Z dalších našich autorů se této problematice věnoval například Lesný (1972), který pouţíval označení malé mozkové postiţení a chápal jej jako lehčí formu DMO. V 60.letech u nás vznikl koncept Lehké dětské encefalopatie. Ačkoli se obsahově téměř nelišil od LMD, Matějček (1991) uvádí, ţe tímto pojmenováním autor Kučera přece jen posunul důraz z příčiny ( poškození mozku) na stav mozku ( patii ) Popisná pojetí V americkém prostředí se jiţ počátkem 60.let začaly objevovat tendence zaměřovat se spíše na behaviorální charakteristiky syndromu, i kdyţ mu však byl stále přisuzován organický podklad (Barkley, 2006, Hallowel, 2007). V DSM-II (1968) pak byl tento koncept 2 U nás byla pro děti s hyperkinetickými příznaky pouţívána diagnóza psychomotorická instabilita na bázi LMD (Drtílková, 2007). 10

11 poprvé uveden jako hyperkinetická reakce v dětství (Hyperkinetic Reaction of Childhood). Porucha pozornosti jako primární symptom syndromu byla zdůrazněna aţ v DSM-III ( ) v roce 1980 pojmem attention-deficit disorder (ADD). ADD měla dva subtypy: s hyperaktivitou (ADD+H) a bez hyperaktivity (ADD-H). V MKN-9 byl v roce 1976 zaveden pojmy hyperkinetický syndrom v dětství a hyperkinetická reakce v dětství, které jiţ byly postaveny na popisném pojetí. K akcentaci poruchy pozornosti jako primárního deficitu poruchy však zde nedošlo a oproti DSM v něm přetrvává důraz na hyperkinetický aspekt. Současný americký DSM-IV (od roku 1994) pouţívá termín Attention deficit hyperaktivity disorder (ADHD) s třemi subtypy. V současné revizi MKN-10 se hovoří o hyperkinetických poruchách (HKP). Oba dva klasifikační systémy nemocí dnes popisné pojetí poruchy zachovávají (viz např. Barkley, 2006, Drtílková, 2007, Paclt 2007). 1.2 Současná klasifikace a diagnostika hyperkinetických poruch / ADHD Hyperkinetické poruchy a Attention deficit hyperaktivity disorder jsou srovnatelné kategorie a diagnostická kritéria obou pojetí se v mnoha aspektech shodují. Existují zde však také významné rozdíly, které mohou komplikovat srovnatelnost výzkumných zjištění. Tyto rozdíly a jejich neznalost mohou také vést k nepřesnému pouţívání pojmů a následně také k potíţím a nejistotě v určování diagnózy a nabídce odborné péče. Proto je v této kapitole zvýšená pozornost věnována vymezení základních pojmů v obou současných diagnostických systémech a ujasnění hlavních společných znaků i rozdílů mezi oběma klasifikacemi. V závěru je také poukázáno na praktické potíţe, se kterými se v souvislosti se současnými koncepcemi můţeme setkávat MKN-10: Hyperkinetické poruchy Evropská mezinárodní klasifikace nemocí, 10.revize, (z anglického: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision), dále jen MKN-10, hyperkinetickou poruchu zařazuje do širší psychiatrické diagnostické kategorie Poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a dospívání (kód F90-F98, hyperkinetické poruchy F90). Pro stanovení diagnózy hyperkinetické poruchy musí být přítomny projevy poruchy pozornosti a hyperaktivity. Vedle těchto hlavních příznaků bývá přidruţena impulzivita, která 11

12 pomáhá poruchu potvrdit, ale její přítomnost není pro diagnózu nutná. (Projevy jednotlivých příznaků budou podrobně popsány v kapitole Klíčové příznaky a porucha chování) Pro stanovení diagnózy se symptomy musí objevovat ve více neţ v jedné situaci. Dalším kritériem je ranný začátek potíţí, před 7.rokem věku dítěte, a minimální délka jejich výskytu, nejméně 6měsíců. Míra tohoto chování je nepřiměřená mentálnímu věku dítěte a trvalá. Hyperkinetické poruchy se dále dělí na poruchu aktivity a pozornosti, hyperkinetickou poruchu chování, jiné hyperkinetické poruchy a hyperkinetickou poruchu nespecifikovanou. Hyperkinetická porucha chování je speciální podkategorie, kdy se vedle příznaků splňujících kritéria diagnózy hyperkinetické poruchy vyskytují také příznaky poruchy chování. Musí trvat nejméně 6měsíců a začít před 6rokem věku dítěte. V souladu s logikou tohoto zařazení mají z diferenciálně diagnostického hlediska hyperkinetické příznaky přednost před poruchou chování. 3 (World Health Organization, Mezinárodní klasifikace nemocí. Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů ve znění desáté decennální revize MKN 10. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky; Světová zdravotnická organizace, 1992) DSM-IV: Attention hyperaktivity disorder (ADHD) Americký diagnostický a statistický manuál mentálních poruch, 4.revize (z anglického: Diagnostic and statistical manual of mental disorders), dále jen DSM-IV, pouţívá kategorii Attention deficit hyperactivity disorder, ve zkratce ADHD. Porucha je zařazena do širší kategorie Poruch pozornosti a rušivého chování (Attention-Deficit and Disruptive Behavior Disorders) a na nejobecnější úrovni mezi Poruchy obvykle poprvé diagnostikované v dětství nebo adolescenci (Disorders Usually First Diagnose in Infanty, Childhood, or Adolescence). ADHD je dle DSM-IV vymezeno pěti hlavními kritériemi. První kritérium definuje tři primární příznaky poruchy: poruchu pozornosti, hyperaktivitu a impulzivitu (Projevy jednotlivých příznaků budou podrobně popsány v kapitole Klíčové příznaky a porucha chování). Druhé kritérium stanovuje, ţe některé z těchto příznaků se musí objevit jiţ před 7.rokem věku dítěte. Třetí a čtvrté kritérium udávají, ţe symptomy se musí projevovat nejméně ve dvou prostředích a musí významně narušovat fungování v sociální, studijní nebo pracovní oblasti. Poslední kritérium se týká diferenciální diagnostiky. Příznaky se nesmí vyskytovat výhradně v průběhu dalších poruch jako pervazivní vývojové poruchy, 3 Naopak před diagnózou hyperkinetické poruchy má přednost diagnóza úzkostných poruch, poruch nálady a pervazivních vývojových poruch (World Health Organization, Mezinárodní klasifikace nemocí. Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů ve znění desáté decennální revize MKN 10. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky; Světová zdravotnická organizace, 1992). 12

13 schizofrenie nebo další psychotické poruchy (American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington DC: American Psychiatric Association). DSM-IV rozděluje poruchy tohoto spektra do tří subtypů, a to podle zastoupení tří primárních příznaků. Tyto příznaky seskupuje do dvou hlavních dimenzí: A) nepozornost a B) hyperaktivita/impulzivita. 1. subtyp typ s převahou nepozornosti - ADHD-Predominantly Inattentative Type (dále jen ADHD-PI). Pro stanovení této diagnózy stačí, jsou-li naplněna kritéria pro poruchy pozornosti. 2. subtyp typ s převahou hyperaktivity/impulzivity ADHD-Predominantly Hyperactive/Impulsive Type (dále jen ADHD-PHI). Pro diagnózu tohoto subtypu ADHD musí být naplněna kritéria pro hyperaktivitu/impulzivitu. 3. subtyp typ kombinovaný (s nepozorností i hyperaktivitou/impulzivitou) ADHD-combined Type (dálen jen ADHD-C). ADHD-C je diagnostikováno, jsou-li naplněny kritéria obou hlavních dimenzí. (American Psychiatrie Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington DC: American Psychiatric Association) V literatuře je moţné se setkat se zkratkou poruchy také v podobě AD/HD. Jedná se o synonymum zkratky ADHD, s tím, ţe tato forma označení zdůrazňuje vnitřní diferenciaci diagnostické kategorie (zaloţenou na přítomnosti výše uvedených dvou dimenzí poruchy) MKN-10 versus DSM-IV: shody a rozdíly a jejich důsledky pro praxi Oba koncepty vycházejí z deskriptivního pojetí a popisují shodné primární příznaky: poruchu pozornosti, hyperaktivitu a impulzivitu. Shodují se také projevy, kterými oba systémy příznaky definují, stejně tak i jejich počet. (Diagnostická kritéria příznaků podle MKN-10 a DSM-IV jsou uvedena v příloze 1) 4 Oba přístupy poruchu chápou jako spektrální poruchu, tedy poruchu, u které je nutné rozlišovat intenzitu primárních příznaků. Pro naplnění kritéria, musí být intenzita příznaků neadekvátní vzhledem k věku a intelektové úrovni dítěte. MKN-10 i DSM-IV rovněţ shodně vyţadují, aby se příznaky objevovaly nejméně ve dvou typických prostředích dítěte (rodina, škola), objevily se před 7.rokem věku dítěte a trvaly déle neţ 6měsíců. 4 Existuje pouze drobný rozdíl v počtu projevů impulzivity. U MKN-10 je o jeden větší, DSM-IV totiţ projev nadměrně mnohomluvný nezařazuje pod impulzivitu, ale pod hyperaktivitu. 13

14 Hlavní rozdíl mezi oběma diagnostickými kategoriemi, hyperkinetická porucha a ADHD, je v jejich šíři. Pro diagnózu hyperkinetická porucha je nutná současná přítomnost všech tří primárních příznaků. K diagnóze ADHD však o proti tomu stačí přítomnost příznaku jedné ze dvou dimenzí buď poruchy pozornosti nebo hyperaktivity/impulzivity. ADHD je tedy širší diagnostickou kategorií a oproti hyperkinetické poruše zahrnuje do diagnózy především skupinu dětí, které trpí poruchou pozornosti, u kterých však není přítomna hyperaktivita a impulzivita (ADHD-PI). Umoţňuje diagnostikovat také děti s hyperaktivními a impulzivními příznaky bez výrazné poruchy pozornosti (ADHD-PHI). Hyperkinetická porucha v porovnání s ADHD zachycuje pouze těţší případy poruchy s výrazným motorickým neklidem a překrývá se s jejím subtypem ADHD-C. 5 Druhým významným rozdílem mezi oběma koncepty je jejich pohled na poruchy chování. MKN-10 stanovuje speciální diagnostickou kategorii Hyperkinetická porucha chování. Podle DSM-IV je však porucha chování chápána a diagnostikována pouze jako porucha komorbidní. Přehledné zobrazení těchto rozdílů uvádí ve svém schématu Drtílková (2007) (obrázek č. 1). Obrázek č. 1 Rozdíly v klasifikaci hyperkinetických poruch a ADHD. Převzato z Drtílková (2007, s. 22) 5 Podrobnější srovnání jednotlivých podkategorií obou systémů a jejich vodítek pro diferenciální diagnostiku by jiţ přesahovalo rámec této práce. Téma je podrobně zpracováno např. v disertační práci Aleny Fiľové (2008) 14

15 I kdyţ současné koncepty hyperkinetické poruchy a ADHD jiţ prodělaly značný vývoj a jsou povaţovány za nejlépe odpovídající skutečnosti současného poznání (např. Barkley, 2003), neslučitelnost obou koncepcí přináší řadu praktických potíţí. Snad nejmarkantněji je moţné sledovat tyto obtíţe v oblasti výzkumu, kde dochází k inkompatibilitě studií vycházejících z různých klasifikací. Většina vědeckých prací a studií se týká ADHD a vychází z DSM-IV (viz např. Fiľová, 2008). Pracují s jinými diagnostickými kritériemi, s jinými subtypy poruchy neţ v evropském pojetí, proto je převzetí výsledků pro hyperkinetickou poruchu sporné. Problematické je však také zaměňování odborných termínů z různých klasifikačních systémů v klinické praxi. Například u nás se v praxi stále častěji pouţívá zkratka ADHD spíše neţ termín hyperkinetická porucha, ačkoli termín ADHD vychází z amerického klasifikačního systému (viz např. Koukolík, 2002, Kulišťák, 2003). Drtílková (2007) se domnívá, ţe termín hyperkinetická porucha je nešťastně formulovaný pojem, který je nejen příliš dlouhý, ale také evokuje neurologické hyperkinetické symptomy, které v tomto případě spíše interferují. Je moţné, ţe uţívání tohoto pojmu také odráţí snahu všímat si i skupiny dětí s ADHD- PI (děti s poruchou pozornosti bez hyperaktivity), kterou diagnóza evropské hyperkinetické poruchy nezachytí. Vzhledem k odlišným koncepcím obou klasifikací však zaměňování těchto pojmů můţe vést k nejasnostem v diagnostice a následně také v přístupu k dítěti a léčbě. S tímto problémem jsme se setkali také při realizaci naší výzkumné studie, kdy bylo zjištěno, ţe, byť v našich podmínkách, porucha byla diagnostikována převáţně jako ADHD. Mezi těmito dětmi se objevovala také skupina dětí bez hyperaktivity a impulzivity (dle DSM- IV by se jednalo o ADHD-PI). (Podrobněji o tom pojednáme v praktické části práce.) Původně zamýšlené výlučné zaměření práce na koncept hyperkinetických poruch se proto ukázalo jako problematické. Dalším důvodem pro upuštění od tohoto záměru je, ţe důleţité práce, ze kterých naše práce vychází, pojednávají o ADHD (Barkley, 1997, 2003, 2006, Hallowell, 2007). Vzhledem ke spornému jednoduchému převzetí výsledků pro koncept hyperkinetických poruch, bylo rozhodnuto v této práci pouţívat oba termíny. V další části práce jsou nejčastěji pouţívány pojmy v podobě zkratek HKP/ADHD, s tím, ţe tam, kde je nutné zdůraznit nebo odlišit specifika daného konceptu, jsou pouţity názvy samostatně, buď hyperkinetická porucha nebo ADHD (vzhledem k zcela výjimečnému pouţívání celého názvu tohoto termínu pouţíváme pouze jeho zkratku). 1.3 Klinický obraz hyperkinetických poruch / ADHD 15

16 Navzdory některým rozporům v americké a evropské klasifikaci panuje mezi nimi shoda v základní charakteristice tří hlavních symptomů HKP/ADHD porucha pozornosti, hyperaktivita, impulzivita. Tato kapitola je zaměřena především právě na tyto primárními symptomy. Bude vymezena také hyperkinetická porucha chování a zmíněny budou také další typické projevy a potíţe, které dokreslují klinický obraz HKP/ADHD Klíčové příznaky a porucha chování Porucha pozornosti Pozornosti jako takové, jejím aspektům a teoriím bude věnována samostatná kapitola. Na tomto místě budou popsány pouze projevy poruchy pozornosti, jak se s nimi u těchto dětí v praxi setkáváme. Děti s poruchou pozornosti mají problémy udrţet déledobě koncentrovanou pozornost a volní úsilí zaměřené na nějakou činnost nebo úlohu. Bývají roztrţité, jejich pozornost je snadno odklonitelná. Typicky děti přebíhají od jedné činnosti k druhé, předčasně přerušují práci, pracují povrchně a ulpívají na nepodstatných podnětech. Jejich kognitivní výkon je nevyváţený, typická je velká variabilita pracovní výkonnosti v průběhu času. Standardní odchylka dětí od výkonové křivky v úlohách s četnými opakovanými pokusy je výrazně větší neţ u dětí bez HKP/ADHD. Tyto děti bývají ve škole typicky hodnoceny jako schopné, ale líné. Někdy totiţ pracují rychle a přesně, jindy se nemohou k úkolu ani odhodlat, a pokud ano, pracují nepřesně, zbrkle a s mnoha chybami. Jejich výkon kolísá ze dne na den ale také od úkolu k úkolu (v testu typicky od poloţky k poloţce). Výkonnostní variabilita se neprojevuje jen ve školní práci a v testech, ale také například v produktivitě práce v domácnosti nebo v sociálních úlohách (Paclt, 2007). Projevuje se narušená schopnost organizovat si činnost, sledovat instrukce a postupovat podle nich. Zapomnětlivost v běţných denních činnostech a ztrácení věcí patří k explicitně vymezeným projevům MKN-10 a DSM-IV (viz příloha 1). Na problémy tohoto typu děti naráţejí zejména v situacích, kde jsou nuceny pracovat bez bezprostředního dohledu nebo musí pracovat delší dobu na nepříliš přitaţlivém úkolu. Těmto a jiným situacím, které jsou pro ně zátěţové, mají tyto děti tendenci se vyhýbat (např. Hallowell, 2007, Drtílková, 2007). Pozornost a s ní variabilita výkonu souvisí a je ovlivňována také dalšími schopnostmi, které mohou být u těchto dětí narušeny. Sergeant (2000) ve svém kognitivně-energetickém modelu hovoří o deficitu v úsilí, který souvisí s narušenou vytrvalostí pozorností. Paclt (2007) dává do souvislosti nedostatečnou vytrvalost pozornosti s narušenou vůlí. Barkley (2006) 16

17 poukazuje na zajímavost, ţe navzdory prokázané nižší motivaci dětí s ADHD ke splnění úkolu (v důsledku častého selhávání), se však u nich projevuje zvýšená soutěţivost a mnohdy vysoká aspirace na výkon Hyperaktivita Paclt (2007) ji charakterizuje jako nadměrnou nebo vývojově nepřiměřenou úroveň motorické či hlasové aktivity. Hyperaktivní děti jsou neklidné, neustále pobíhají anebo se nepokojně vrtí, povídají si pro sebe, vydávají různé zvuky. Mají potíţe zůstat v klidu, relaxovat. Fiľová (2008) rozlišuje dva aspekty hyperaktivity, kvantitativní a kvalitativní. Pohybové reakce jsou tedy nepřiměřené nejen co do mnoţství, intenzity a rychlosti vzhledem k podnětu. U značné části dětí s HKP/ADHD se objevuje také kvalitativní narušení pohybové aktivity. Mnohdy se u nich vyskytuje nápadná neobratnost, která se projevuje zejména v oblasti jemné motoriky při vizuálně prostorových kognitivních úkolech (děti mají problém zapínat a rozepínat knoflíky, zavazovat tkaničky, kreslit, házet a chytat míč apod.). Narušeny ale mohou být také funkce hrubé motoriky. Pohyby těla bývají často nepřesné, dezorganizované, zbrklé a často irelevantní k zadané úloze nebo celkové situaci. Děti se mohou pomalu učit chodit, běhat, mohou naráţet do věcí apod. (World Health Organization (1992). Mezinárodní klasifikace nemocí. Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidruţených zdravotních problémů ve znění desáté decennální revize MKN-10. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky; Světová zdravotnická organizace, 1992). Projevy hyperaktivity jsou zvláště nápadné (a zhoršují se) v zátěţových situacích, které jsou náročné na sebekontrolu a v situacích, které jsou subjektivně proţívány jako nudné. Ve škole jsou tyto děti hlučné, upovídané, bez dovolení učitele vstávají z lavice, oslovují jiné děti, hrají si s předměty, které nesouvisí s úkolem, na který se mají soustředit apod. Pokud se podaří jejich chování usměrnit, pak jen na krátkou dobu. Při přinucení ke klidu se typicky objevuje dysforie (Barkley, 2006, Drtílková, 2007). Problematice pohybové aktivity a moţnostmi zvládání příznaků poruchy pohybovou aktivitou věnujeme samostatnou kapitolu Impulzivita Barkley (1997, 2006) impulzivitu chápe jako projev primárního deficitu behaviorální inhibice, která narušuje exekutivní funkce, zodpovědné za vývoj efektivní sebekontroly. (Podrobněji je jeho hybridním model behaviorální inhibice popsán v kapitole Deficit inhibičních mechanismů). Paclt (2007) impulzivitu popisuje obdobně, jako projev nedostačivosti v útlumu chování. Zdůrazňuje však, ţe nebrzděnost v chování těchto dětí reaguje na situační poţadavky a souvisí s problémem vytrvalosti ve volním úsilí. Podle 17

18 Drtílkové (2007) se impulzivita projevuje ve dvou oblastech. Jednak v oblasti jednání a jednak v oblasti kognitivního stylu. Dělají mnoho věcí najednou a to spíše nahodile aţ chaoticky. Dříve neţ něco stihnou dokončit, začínají mnoho dalších činností. Nedokáţí utlumit, pozdrţet svou reakci. Mají problém pracovat plánovaně a systematicky, upřednostňují krátkodobé cíle před dlouhodobými. Bez rozmýšlení se pouštějí do nebezpečných aktivit, ignorují bezpečnostní opatření apod. Proto s impulzivitou souvisí větší riziko úrazů a nehod. Impulzivita se objevuje také v oblasti řeči. Děti si nedokáţí něco myslet jen pro sebe, vše hned říkají nahlas. Ve škole vykřikují bez přihlášení, kdyţ je něco napadne. Oba příznaky, hyperaktivita a impulzivita, jsou úzce propojené, vyskytují se společně a pravděpodobně mají společný etiologický základ. Drtílková (2007) uvádí, ţe jsou oba tyto příznaky dány dezorganizací a diskontinuitou psychomotorických aktivit. Hyperaktivní a impulzivní děti mívají typicky potíţe ve škole, která klade značné poţadavky na sebekontrolu. Tyto děti se obtíţně podřizují omezujícím pravidlům, autoritám a disciplíně. Mívají mnoho disciplinárních potíţí, které jsou však mnohdy způsobeny spíše impulzivním těţko ovladatelným jednáním neţ úmyslnou snahou porušovat pravidla (Drtílková, 2007) Hyperkinetická porucha chování Bylo řečeno, ţe MKN-10 diagnózu Hyperkinetická porucha chování pouţívá v případě současného výskytu hyperkinetické poruchy a poruchy chování projevy (viz výše). U těchto dětí se dlouhodobě objevují závaţné sociálně patologické projevy jako agresivita, opoziční chování, lhaní, krádeţe, záškoláctví apod. Obdobně jako v případě poruch chování bez hyperkinetických příznaků se u starších dětí můţe objevit patologické chování s velmi závaţným asociálním nebo predelikventním charakterem (World Health Organization (1992). Mezinárodní klasifikace nemocí. Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů ve znění desáté decennální revize MKN-10. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky; Světová zdravotnická organizace, 1992). Drtílková (2007) upozorňuje, ţe v těchto případech bývá prognóza méně příznivá neţ u čistých hyperkitentických poruch. V pozdějším věku můţe s větší pravděpodobností nastat rozvoj násilného chování a delikvence Přidruţené příznaky Dětí s HKP/ADHD často trpí komorbidními poruchami a dalšími potíţemi. Paclt (2007) uvádí, ţe aţ 44% dětí s HKP/ADHD trpí další psychickou poruchou. Vedle poruchy 18

19 opozičního vzdoru (33%) a poruch chování (25-50%) jsou nejčastějšími komorbidními poruchami HKP/ADHD specifické poruchy učení (24-70%, nejčastěji dyslexie) a motorické funkce, ale také afektivní porucha (32%) a úzkostná porucha (20-30%). Dále je zmiňována častá komorbidita s tikovými poruchami a obsedantně-kompulzivní poruchou. 6 U dětí s HKP/ADHD je vyšší pravděpodobnost vzniku problémů se spánkem. Paclt (2007) uvádí, ţe dětem často dlouho trvá neţ usnou a po probuzení se častěji cítí unaveni. Problém patrně souvisí s obecným problémem hyperaktivních dětí uklidnit se, relaxovat. Popisná pojetí vymezení poruchy a lepší vymezení pojmů vedlo k viditelnějšímu vystoupení pásem překryvu mezi souvisejícími poruchami (viz např. Matějček, 1991). Protoţe se v současnosti prozatím nepodařilo sjednotit terminologii a vytvořit jednu obecně platnou teorii této poruchy, v mnoha případech můţe být poměrně obtíţné stanovit, které příznaky se váţí k primárním příznakům samotné HKP/ADHD, a které jiţ představují samostatnou, nezávisle diagnostikovatelnou poruchu. Příkladem tohoto problému mohou být poruchy motoriky, způsobené hyperaktivitou (tak jak byly popsány výše). Dříve projevy kvalitativního narušení motoriky spadaly pod diagnózu LMD, později do samostatné kategorie syndrom neobratného dítěte a v MKN-10 se diagnostikují jako Specifická vývojová porucha motorické funkce (kódem F 82). Je zřejmé, ţe neexistuje jednoznačná hranice mezi touto diagnózou a běţnými příznaky hyperaktivity. Děti s HKP/ADHD také typicky trpí emoční nevyrovnaností a obtížnou regulací emocí, převáţně při frustraci. Vágnerová (2001) zmiňuje patrnou explozivitu, nepředvídatelnost reakcí a často proţívaný pocit nepohody. Vzhledem k vysoké úzkostnosti těchto dětí se lze tázat, nakolik je úzkost přímo vázána na primární příznaky a nakolik je aţ jejich sekundárním důsledkem. V kaţdém případě je zřejmé, ţe samotné primární příznaky pro děti vytvářejí subjektivně zátěţovou situaci a jejich projevy jsou zdrojem neúspěchu a negativního emočního ladění (viz např. Fiľová, 2008). Jednou z dalších psychologických charakteristik, které tvoří součást klinického obrazu poruchy, jsou vztahové problémy. Balaštíková (2007) zdůrazňuje větší riziko vzniku vztahových problémů v rodině díky zátěţi, kterou výchova hyperaktivního dítěte přináší. Tyto děti jsou častěji trestány, častěji se setkávají s neúspěchem, pocitem, ţe zklamaly. Dostává se jim méně pozitivního ocenění. Problematikou vztahů v rodině, ve které vyrůstá hyperaktivní dítě a vývojem jeho osobnosti se zabývají například psychoanalyticky orientovaní autoři (např. Šebek, 1990, 1995). Primární příznaky poruchy však mají negativní vliv také na interpersonální selhávání mimo rodinu. Děti se velmi rychle dostávají 6 Novější molekulárně-genetické studie poukazují na moţnou souvislost mezi HKP/ADHD a Tourettovým syndromem, autismem a hereditárním alkoholismem (Paclt, 2007). 19

20 do konfliktu se společenským očekáváním. Hyperaktivita, impulzivita a narušená pozornost mohou vést k neschopnosti zvládat nebo pochopit sociální pravidla a normy. Ve škole se tyto děti hůře adaptují, mají problémy s navazováním přátelství s vrstevníky, častěji jimi bývají odmítány. Vágnerová (2001) poukazuje na fakt, ţe chronické selhávání ve škole, doma i mezi vrstevníky následně u těchto dětí vede ke sniţování sebeúcty, k sniţující se frustrační toleranci, a tím dále ke zhoršující se sebekontrole. Impulzivita a hyperaktivita jsou vedle zvýšeného rizika nehod a úrazů spojovány také se sklonem k závislostem na drogách a alkoholu. Paclt (2007) upozorňuje na to, ţe tato problematika bývá opomíjena. Pokud se dítě s HKP/ADHD v dospělosti stane závislým na alkoholu nebo drogách, jeho chování bývá označeno širokým termínem antisociální a jiţ se nepracuje s moţnou přidruţenou poruchou HKP/ADHD. Také Barkley (2006) povaţuje za důleţité více si všímat souvislostí hyperkinetických projevů u dětí a následnými moţnými riziky u dospělých. V současnosti některé studie vazbu hyperaktivity v dětství a alkoholu v dospělosti potvrzují, jiné ne, i kdyţ se tato souvislost jeví jako moţná. Co se týče abúsu drog, Paclt (2007) cituje několik studií, které dokazují, ţe osobnostní vlastnosti dětí s HKP/ADHD zvýšeně predisponují k abúzu drog v dospělosti oproti lidem bez HKP/ADHD Epidemologie a vývojové aspekty Výskyt HKP/ADHD je v populaci je značně vysoký. Drtílková (2007) uvádí, ţe hyperkinetické poruchy patří mezi nejčastější psychiatrické poruchy v dětském věku. Epidemiologické údaje se velmi různí v závislosti na pouţívání diagnostických systémů. Podle různých studií se výskyt pohybuje mezi 3-8% nebo dokonce 2-12% (viz např. Malá, 2008). Porucha se častěji vyskytuje u chlapců neţ u dívek. Také poměr výskytu poruchy mezi pohlavími se často v literatuře liší. Podle Drtílkové (2007) je udáván od 10:1 aţ po 2,5:1. Barkley (2006) poukazuje na zajímavý fenomén. Podle něj existuje rozdíl v tomto poměru zjišťovaném v běţné populaci (třikrát častěji u chlapců neţ u dívek) a v klinické praxi (pětkrát aţ devětkrát častěji). Tedy poukazuje na fakt, ţe dívky bývají méně často diagnostikovány (a léčeny). 7 V návaznosti na postupné dozrávání mozku dětí se klinický obraz HKP/ADHD v průběhu vývoje mění (Drtílková 2007, Paclt 2007, Barkley 2006). Barkley (2006) 7 Jedna z moţných interpretací je, ţe se u nich porucha vyskytuje spíše v podobě poruch pozornosti, tedy v méně nápadné podobě neţ u chlapců, u kterých převládají poruchy hyperaktivity a impulzivity. Podrobnější informace viz např. Dudová, Hrdlička (2003). 20

21 upozorňuje, ţe specifická kritéria primárních příznaků poruchy, tak jak jsou vymezena v diagnostických manuálech, jsou výstiţná zejména pro věkové období 6-14let. U starší věkové kategorie podle něj tato kritéria poruchu podhodnocují, u mladší naopak nadhodnocují, protoţe nerespektují proměnlivost příznaků poruchy během vývoje. Dříve byla pozornost zaměřována typicky na školní věk, případně předškolní období. V současnosti lze pozorovat snahu všímat si vývoje poruchy od narození aţ do dospělosti člověka. V kojeneckém věku matky dětí s později diagnostikovanou HKP/ADHD udávají, ţe tyto děti bývají nápadně neklidné a ukřičené. Mohou mít také problémy s usínáním. V batolecím a předškolním období se projevuje především desinhibice chování, s častými záchvaty vzteku a akcentovanou fází vzdoru. U předškoláků se jiţ často začíná projevovat neklid a zvýšená dráţdivost. Tyto potíţe však do popředí vystupují především ve školním věku. Jak bylo řečeno výše, do značné míry je to dáno vnějším poţadavkem na pozornost, systematičnost a sebekontrolu. Děti s HKP /ADHD bývají častěji kárány a trestány neţ děti bez této poruchy. Jsou zvýšeně ohroţeny rozvojem pocitu neúspěšnosti a sekundárnímu vzniku různých neurotických obtíţí. Vzhledem k potíţím v sociální oblasti je pravděpodobné, ţe budou častěji zaţívat zvýšenou frustraci a psychickou zátěţ také ve vztazích k vrstevníkům (viz výše) (Drtílková, 2007). Dřívější názor, ţe příznaky poruchy s vývojem mizí, je v současnosti opouštěn. Ukazuje se, ţe mnohdy symptomy přetrvávají aţ do dospělosti, byť v pozměněné podobě. Paclt (2007) uvádí, ţe HKP/ADHD přetrvává asi u 40-45% dětských pacientů. V období adolescence se typicky mohou stupňovat poruchy chování spojené s impulzivitou, v dospělosti jsou lidé s HKP/ADHD zvýšeně ohroţení sociální maladaptací. V předchozí podkapitole bylo zmíněno riziko podceňování poruchy v dospělosti v souvislosti s větším nebezpečím rozvoje závislostí na alkoholu nebo drogách. Problematice ADHD v dospělosti se ve své publikaci věnuje například Hallowell (2007), který zde mimo jiné navrhuje podrobná diagnostická kritéria. O hyperkinetické poruše v dospělosti stručně pojednává také Paclt (2007). 2 NĚKTERÉ NEUROPSYCHOLOGICKÉ ASPEKTY HKP/ADHD Tato kapitola je zaměřena na pozornost a exekutivní funkce. Jedná se o neuropsychické funkce, které jsou u dětí s HKP/ADHD závaţně narušeny a závaţně ovlivňují jejich kognitivní výkon (a úspěch). Nejprve bude definována pozornost. Zaměříme se na její neuroanatomický základ, jednotlivé aspekty pozornosti a jejich vztah k HKP/ADHD. Uvedeny budou také základní 21

22 teorie pozornosti s důrazem opět na neuropsychologické souvislosti. Poté budou popsána současná pojetí exekutivních funkcí a zdůrazněno bude neuroanatomické zakotvení těchto funkcí v mozku. Zmíněn bude také jejich ontogenetický vývoj a narušení exekutivních funkcí při poruše HKP/ADHD u dětí. Pozornost a exekutivní funkce hrají zásadní roli v hlavních neuropsychologických teorií poruchy, které budou dále rozpracovány. Tyto teorie hledají souvislosti mezi psychologickými aspekty poruchy a biologickými (anatomickými i fukčními) aspekty CNS. 2.1 Pozornost Vymezení pojmu Pozornost je komplexní psychický proces, jehoţ definování není jednoduchou záleţitostí. Galperin (1958 in Chalupa, 1981) uţ v padesátých letech usiluje o vysvětlení důvodu těchto těţkostí. Vidí ho ve dvou faktech: 1) Pozornost se nevyskytuje jako samostatný proces. Jeví se vţdy jako zaměřenost, připravenost a soustředění nějaké psychické činnosti, její stránky nebo vlastnosti této činnosti a 2) pozornost nemá svůj vlastní specifický produkt, jejím výsledkem je zlepšení dané činnosti. Jako první definici uveďme definici brněnského psychologa Chalupy (1981, s. 82): Pozornost lze chápat jako dynamickou regulační, kontrolní a koordinační funkci charakterizovanou selektivitou, soustředěností a zaměřeností psychické činnosti člověka. Lezaková (2004) pozornost řadí spolu s úrovní vědomí a stupněm aktivity do kategorie proměnných duševní činnosti (mental activity variables). Podobně jako Galperin si všímá, ţe tyto proměnné nemají výsledný produkt v podobě specifického chování, ale zdůrazňuje, ţe jsou úzce zainteresovány do kognitivních procesů a ovlivňují jejich efektivitu. Z novějších pojetí pozornosti uveďme Sternbergovu (2002, s. 90) definici: pozornost je nástroj, jehož prostřednictvím aktivně zpracováváme omezené množství informace z obrovské zásoby údajů v dlouhodobé paměti, jakož i informací dopadajících na naše smyslové systémy, případně informací pocházejících z dalších kognitivních procesů." Pozornost umoţňuje soustředit naše mentální zdroje na ty informace a kognitivní procesy, které jsou v daných okamţicích adekvátní. Podle Sternberga (2002) pozornost zahrnuje jak řízené procesy, tak procesy automatické (nevědomé), a tím se řadí do velmi komplexních pojetí. Kulišťák (2003) uvádí, ţe pozornost lze chápat jako neuropsychologickou funkci především díky zjištění neuroanatomického základu bdělosti (která představuje jeden z významných aspektů pozornosti). Tímto substrátem je retikulární formace mozkového kmene (dále jen RF). Horáček, Švestka (2002) podotýkají, ţe vedle dostatečné aktivity RF je 22

23 bdělost podmíněna také dalšími jevy jako např.tonizujícím kortexem, limbickým systémem a hypotalamem. Pozornost bude věnována pouze RF. Vašina, Diamant (1998, s. 23) ji popisují jako důleţitý integrační systém, který napomáhá udržovat mozkovou kůru v bdělosti, vytváří pozadí, na němž se odehrávají všechny jevy generované specifickými informacemi (informacemi, které vstupují do mozkové kůry specifickými nervovými drahami). Jedná se o velké mnoţství neuronů, které jsou rozptýleny nebo uspořádány v jaderných komplexech mozkového kmene. Vašina, Diamant (1998) popisují její dva základní systémy: 1 Vzestupný (ascendentní) subsystém RF Vzestupný systém retikulární formace je rozdělen na dva další subsystémy. Jeden, který sahá od prodlouţené míchy přes most Varolův, střední mozek aţ po talamus (retikulární aktivační systém ARAS) a druhý subsystém, kterým impulzy postupují po přepojení v talamu do mozkové kůry (nespecifický difuzní talamický aktivační systém ANDTAS). Oba subsystémy se podílí na udrţování bdělého stavu a zabezpečují přechod ze spánku do bdělého stavu. 2 Sestupný (descendentní) subsystém RF Sestupný systém retikulární formace působí na činnost míšních motoneuronů (přes přepojení v interneuronech), a tak ovlivňuje průběh úmyslných i neúmyslných pohybů. Má facilitační i inhibiční vliv. Pro vědomé ovládání pohybů (a případné obtíţe při hyperaktivitě) můţe být důleţitý tlumivý vliv tohoto systému retikulární formace na nervové impulzy, které spouštějí úmyslné motorické chování. Neuroanatomický základ pozornosti (resp. bdělosti) je tedy ascendentní aktivační systém (ARAS a ANTDAS), který je hlavním koordinačním a aktivačním centrem. Diamant, Vašina (1998) uvádí, ţe nervové impulzy jím postupují do celé mozkové kůry a jsou propojeny se všemi projekčními korovými oblastmi. Retikulární formace prostřednictvím svého mnohočetného propojení ve vzájemných vztazích mezi retikulárními neurony a propojení prakticky se všemi útvary CNS zajišťuje sloţité udrţování mozkové kůry v bdělosti. Umoţňuje tak základ a předpoklad všech kognitivních funkcí, včetně pozornosti (např. Preiss, 2006b). V této souvislosti společně s Diamantem a Vašinou (1998) zmiňujeme, ţe se jedná o fyziologický základ. Zaměřená pozornost, byť na bdělosti závislá, jiţ představuje součást fenoménu vědomí, které je oproti bdělosti psychologické povahy. (Dalšími aspekty vědomí je vedle zaměřené pozornosti vědomá paměť a sebeuvědomování.) Aspekty pozornosti a HKP/ADHD 23

24 Jiţ bylo zmíněno, ţe pozornost je sloţitá a více dimenzionální funkce. Autoři se shodují v obecném tvrzení, ţe pozornost lze zkoumat v jejich dílčích aspektech, ţe existují typy pozornosti či její jednotlivé vlastnosti. V konkrétním vymezení těchto aspektů se však jiţ poměrně rozcházejí. Například Hartl, Hartlová (2000) uvádí, ţe pozornost je charakteristická intenzitou, trvalostí, rozsahem a pruţností. Vágnerová (2001) aspekty pozornosti rozlišuje jiţ přímo z pohledu hyperkinetických poruch: 1. koncentrace, 2. tenacita (délku soustředění), 3. distribuce (rozsah pozornosti), 4. vigilita a 5. selektivita. Svoboda (2006) udává dokonce deset vlastností pozornosti: tenacita, kapacita, koncentrace, selektivita, vigilita, iritabilita, labilita, oscilace, stabilita, distribuce pozornosti. V této práci budeme vycházet z pojetí Lezakové (2004), která za hlavní aspekt pozornosti povaţuje především její rozsah (kapacitu). Tento aspekt se překrývá s pracovní pamětí. Dále vymezuje čtyři následující aspekty pozornosti: 1. Zaměřená nebo selektivní pozornost 2. Udržovaná pozornost nebo vigilita označuje schopnost udrţet aktivitu pozornosti v průběhu časové periody. 3. Rozdělená pozornost představuje schopnost odpovědět na více neţ jeden úkol v čase nebo na mnohočetné prvky nebo operace v rámci jednoho úkolu. 4. Střídavá pozornost, která umoţňuje přepínat zaměření pozornosti na různé podněty. Fiľová (2008) upozorňuje na nejednotnost ve vymezování jednotlivých aspektů pozornosti různými autory, která můţe vést k nedorozuměním a obtíţné srovnatelnosti některých výzkumů. Autoři se neshodují v počtu jednotlivých aspektů, ale mnohdy také pouţívají dané pojmy rozdílně. Například Lezaková (2004) označuje pojmem vigilita schopnost udrţet pozornost v průběhu času, Vágnerová (2001) pro tuto schopnost uţívá termín tenacita. Svoboda (2006) termínem vigilita míní schopnost přepojování pozornosti, ale také celkovou intenzitu pozornosti. Hartla, Hartlové (2000) však intenzitu vymezují zvlášť a pravděpodobně se významově překrývá s pojmem koncentrace Vágnerové (2001). Tato nejednotnost podle našeho názoru vypovídá o obtíţné uchopitelnosti této funkce a mimo jiné odráţí vzájemnou provázanost jednotlivých jejích aspektů. Je zřejmé, ţe příznaky poruchy pozornosti u HKP/ADHD se mohou vztahovat k deficitu různých aspektů pozornosti. Shoda mezi autory panuje v tom, ţe zásadní narušení u této poruchy se týká udržované pozornosti (např. Drtílková, 2007, Barkley, 2006). V souvislosti s narušením udrţované pozornosti se hovoří o zvýšené distraktibilitě, tendenci 24

25 odpovídat na irelevantní podněty vzhledem k úkolu nebo právě vykonávané činnosti (např. Barkley 2006, Paclt 2007). Paclt (2007) uvádí zajímavé (a poněkud kontroverzní) tvrzení, ţe spíše neţ stimulace vnější (mimoúkolová) sniţuje nebo zhoršuje výkon dětí irelevantní stimulace v rámci úlohy. Někteří autoři jsou přesvědčení, ţe pozornost u HKP/ADHD je narušena nebo opoţděna ve všech svých složkách. Toto pojetí zastává např. Vágnerová (2001). Tato autorka popisuje deficity nejen v koncentrované pozornosti, ale také v délce soustředění, v rozsahu pozornosti, vigilitě i selektivitě. Hovoří o obtíţném přenášení pozornosti a vysvětluje tak ulpívání dětí s HKP/ADHD na podnětech a obtíţe v přizpůsobení se změně činnosti. V kaţdém případě jsou jednotlivé aspekty pozornosti vzájemně provázány a poruchy některých z nich mohou ovlivnit celkový výkon jak pozornosti, tak dalších funkcí. Vágnerová (2001) uvádí, ţe deficity v pozornosti u HKP/ADHD se projevují neschopností regulovat příjem podnětů a koordinovat jejich zpracovávání. Proto děti nedokáţí odhadnout míru optimální stimulace a vytvářejí si tak zátěţové situace nadměrné stimulace. Následkem můţe být negativní vliv na paměťové funkce i na celkový proces učení. Vede k výkonové nevyváţenosti a můţe docházet k tzv. mimointelektovému selhávání (Vágnerová, 2001). Paclt (2007) v souvislosti s poruchou vytrvalosti pozornosti (udrţované pozornosti) poukazuje na problém vůle zaměřené na plnění úkolů. Barkley (2006) si všímá poruchy pozornosti také vzhledem k jednotlivým subtypům ADHD. Za prvé jde o kvantitativní rozdíl, který lze pozorovat ve výraznějším projevu poruchy pozornosti (i hyperaktivity) u ADHD-C oproti ostatním subtypům. Za druhé hovoří o kvalitativně odlišné poruše pozornosti u subtypu ADHD-PI oproti ostatním. U této podskupiny je popisováno narušení aspektu selektivní pozornosti a relativně nenarušený aspekt udrţení pozornosti. (Oproti tomu u ADHD-C bývá výrazněji narušena vytrvalost.) Barkley (2006) však upozorňuje, ţe toto tvrzení není zcela jednoznačně prokázané. Proto navrhuje typ ADHD-PI spojovat spíše obecně s pomalým kognitivním tempem Teorie pozornosti Jedna z prvních teorií pozornosti Donalda Broadbenta předpokládá, ţe veškeré informace, zaznamenané senzorickými vstupy, jsou ihned filtrovány. K úrovni vnímání jsou pak propuštěny jen některé, jiné stimuly k ní nikdy nedojdou. Řada chování je tak prováděna zcela automaticky, tj. bez vědomé pozornosti (Broadbent 1958 in Sternberg 1999). 25

26 Anna Treismanová (1986 in Kulišťák 2003) na základě svých výzkumů dokázala, ţe některé informace, na které člověk nedává pozor a zdánlivě je ignoruje, dokáţe zaregistrovat, a ţe tedy nejsou zcela zablokovány (jako je tomu v teorii Broadbenta). Podle její teorie pozornostní filtr podněty, na které se pozornost nezaměřuje (tj. neshodují se s cílovými podněty), pouze oslabuje. V případě, ţe jsou podněty dostatečně významné, jsou propuštěny aţ na úroveň vnímání. Autorka se pozorností zabývala především v kontextu zrakové percepce. Pozornost dle ní slouţí k integraci jednotlivých charakteristik objektu, které jsou zpracovávány odlišnými drahami, tak, aby byl objekt vnímán jako celek (Treismanová 1988 in Kulišťák 2003). Ulric Neisser (1967 in Sternberg 1999) pak vytvořil syntézu modelu Treismanové a dalších teorií filtru a rozlišil dva odlišné mechanismy, kterými je pozornost řízena: 1. Preatentivní (předpozornostní procesy): Jedná se o rychlé, paralelní procesy, slouţící k registraci fyzikálních senzorických vlastností takových sdělení, kterým nevěnujeme pozornost. 2. Vlastní mechanismus pozornosti: Tyto procesy probíhají později, sériově, a uţívají se k rozlišení významu a souvislostí. Slouţí k pozorování vztahů mezi znaky a k slučování jednotlivých částí do mentální reprezentace objektu jako celku. Zajímavá je také novější neuropsychologická teorie pozornosti, teorie triangulárního obvodu, LaBergea (1995 in Kulišťák, 2003). Autor, pravděpodobně obecně vycházející z Neisserova rozdělení na předpozornostní a vlastní pozornostní procesy, rozlišuje dva typy spojení jednoho místa v mozkové kůře s jiným. Buď přímo, anebo přepojením přes talamus. Přímá spojení, informační, zajišťují rutinní a automatické procesy, spojení nepřímá, tzv.modulační, zajišťují sloţitější pozornostní zpracování. Autor pozornost chápe jako projev simultánní mozkové nervové aktivity ve třech oblastech, které tvoří triangulární obvod. Jde o místa mozkové kůry s vyjádřenou pozorností, zvýšení aktivace v talamu a prefrontální oblasti řízení pozornosti. V souvislosti s touto teorií nás zaujalo zdůraznění vztahu mezi pozorností a uvědomováním a sebeuvědomováním. Podle autora termín uvědomování znamená (a) operaci pozornosti, která je (b) směřována k představě sebe. (LaBerge, 1995 in Kulišťák, 2003, s.85). Rádi bychom zmínili moţnou souvislost poruchy pozornosti a narušeného uvědomování a sebeuvědomování u dětí s HKP/ADHD. Uvědomování a sebeuvědomování není důleţité jen z hlediska výkonu (zaměřená pozornost na daný úkol), ale také pro intrapersonální i interpersonální rozvoj dítěte. Problém s uvědomováním 26

27 a sebeuvědomováním u dětí s HKP/ADHD můţe představovat důsledek nebo součást projevu, primárního deficitu pozornosti. Michael Posner (1994 in Sternbert 1999, s.125), jeden z hlavních představitelů zkoumání pozornosti v oblasti neuropsychologie, dospěl k závěru, ţe pozornost není ani vlastností jedné oblasti mozku, ani celého mozku. Rozlišil v mozku dva systémy pozornosti: 1. Přední systém pozornosti. Je lokalizován ve frontálním laloku, aktivuje se u úloh vyţadujících pozornost soustředěnou na význam slov a na akci, v rámci které probíhá plánování a volba mezi alternativními moţnostmi. 2. Zadní systém pozornosti. Je lokalizovaný v temenním laloku, jeho aktivace roste v průběhu úkolů zaměřených na vizuospaciální pozornost, kdy je třeba pozornost odpoutat od objektu a přesunout ji k jinému. Plní také funkci vypínače obvodu předního systému pozornosti dojde při něm k přerušení probíhající aktivity a k přeorientaci na aktuální významnou událost (Michael Posner, 1994 in Sternbert 1999). Bylo potvrzeno, ţe tyto odlišné pozornostní funkce jsou zabezpečovány částečně oddělenými korovými sítěmi. Tato zjištění potvrdila autorovo vymezení následujících tří pozornostních sítí (Posner a Raichle, 1996 in Kulišťák 2003, s. 86): 1. Síť exekutivní kontroly sleduje chování směřující k cíli, zjišťuje chyby, řeší konflikty a tlumí automatické reakce (zahrnuje střední frontální oblasti, přední část gyrus cinguli, suplementární motorickou oblast a části bazálních ganglií, zvláště nucleus caudatus); 2. Síť bdělosti udrţuje vigilantní (bdělý) stav a připravenost k reakci (pravý frontální lalok zvláště horní oblasti BA 6 pravý parietální lalok a locus coeruleus); 3. Orientační síť přijímání senzorických, zvláště zrakových signálů (parietální lalok, oblasti okulo-motorického systému a gyrus fusiformis). Zdůrazněním exekutivní sloţky jako součásti systému pozornosti se autor dle našeho názoru dotýká úzké provázanosti těchto neuropsychických procesů a faktické nemoţnosti je od sebe oddělovat i na teoretické úrovni. Následující část práce je věnována stručnému vymezení právě exekutivních funkcí. 2.2 Exekutivní funkce Vymezení pojmu 27

28 V psychologii je pojem exekutivní funkce (někdy téţ exekutivní systém, řídící funkce, exekutiva) poměrně nový a definovat jej je značně obtíţné. Různí autoři jej vymezují různě, mnozí z nich dokonce diskutují nad oprávněností pouţívání tohoto konstruktu 8. Mnozí jiní autoři naopak tento pojem vnímají jako účelný a poukazují na jeho praktický význam především v diagnostice především vzhledem k moţnostem následné rehabilitaci poruch těchto funkcí (viz např. Koukolík, 2002, Kulišťák, 2003). Burgess (2003 in Kulišťák, 2003) exekutivní funkce chápe jako schopnosti, díky kterým můţe člověk vytvářet nové způsoby myšlení a chování. Zdůrazňuje, ţe exekutivní funkce umoţňují introspekci těchto nových vzorců chování a myšlení, potřebnou především v nových situacích. Podle Preisse (1998) se jedná o sloţité řídící funkce, které obecně umoţňující samostatné a účelné jednání a které se podílí na kontrole vlastního chování v čase. Koukolík (2002, s.331) uvádí, ţe se jedná o schopnosti tvořit a uskutečňovat plány, tvořit analogie, respektovat pravidla sociálního chování, řešit problémy, adaptovat se na nečekené proměny okolností, vykonávat větší počet činností současně, umisťovat jednotlivé události v čase a prostoru, ukládat, zpracovávat a vyvolávat informace z pracovní paměti. Mimo to autor zdůrazňuje, ţe exekutivní funkce koordinují paměťové operace jako ukládání, zpracovávání a vyvolávání informace z pracovní paměti. Důleţitou činností, která na exekutivních funkcích přímo závisí, je respektování pravidel sociálního chování, tzn. morální jednání. Lezaková (2004) pak vymezuje exekutivní funkce jako ty mentální schopnosti, které umoţňují zahájit nezávislé, cílesměrné chování, které zahrnuje formulaci cíle, plánování, přípravu činnosti vedoucí k cíli i realizaci cílené činnosti. Autoři, kteří se exekutivními funkcemi zabývají, se neshodují v jejich teoretickém vymezení vzhledem k dalším psychickým funkcím. Nejčastěji jsou chápány jako součást kognitivních funkcí (např. Koukolík, 2002, Preiss, 2006). V této souvislosti uvedeme také pojetí centrální exekutivy Baddeleyho (1989, in Sternberg 1999), zařazené v autorově integrujícím modelu pracovní paměti. Centrální exekutiva totiţ v tomto modelu tvoří s fonologickou smyčkou a vizuospaciálním náčrtníkem jednu ze tří součástí pracovní paměti. Centrální exekutiva propojuje vizuospaciální a zvukové záznamníky (krátce uchovávané vizuální obrazy a akustické informace) s dlouhodobou pamětí, přesouvá jednotlivé poloţky jak do krátkodobé paměti, tak z krátkodobé paměti a integruje informace, které přicházejí ze 8 Parkin a Baddley (1998, in Kulišťák, 2003) poukazují na neprokázanou jednotnou dimenzi těchto funkcí a na nejednotnou lokalizaci v mozku. 28

29 smyslových systémů a z dlouhodobé paměti. Podle Baddeleyho (1989, in Sternberg 1999, s.195) tak centrální exekutiva představuje jakousi vládu paměti, která koordinuje mechanismy pozornosti a řídí odpovědi. Jiní autoři však exekutivní funkce chápou jako samostatnou kategorii, nikoli jako součást kognitivních funkcí. Uveďme například pojetí Lezakové (2004), která exekutivní funkce staví vedle kognice a emocionality mezi tři základní systémy podmiňující chování vůbec. Jestliţe kognitivní funkce odpovídají na otázky typu: co a kolik, exekutivní funkce pak na otázky typu: zda a jak. Autorka poukazuje také na rozdíly, které lze pozorovat v odlišných projevech poruch těchto funkcí. Kognitivní deficit, při nedotčených exekutivních funkcích, umoţňuje člověku zůstat relativně samostatným a produktivním. Naopak při narušení exekutivních funkcí se jiţ bez ohledu na kognitivní kapacitu objevuje závaţná neschopnost vykonávat samostatně a účelně běţnou práci, nedostatečná péče o sebe sama, neschopnost efektivně vykonávat samostatně a účelně běţnou práci. Váţně narušeny bývají také sociální vztahy (Lezaková, 2004). Na těchto uvedených několika modelech lze pozorovat nejednotnost názorů autorů na vymezení exekutivních funkcí a především jejich vztahu k paměti. Lezaková (2004) paměť zahrnuje mezi kognitivní procesy, vůči kterým exekutivní funkce vymezuje, Baddeley (1989 in Sternberg 1999) exekutivní systém povaţuje za součást pracovní paměti. V kapitole Deficit inhibičních mechanismů se budeme zabývat Barkleyho (1997, 2006) teorií ADHD, ve které jsou verbální a neverbální pracovní paměť naopak vymezeny jako dvě dílčí exekutivní funkce. Jsme přesvědčeni, ţe obtíţe v teoretickém vymezení lze chápat jako poukaz na úzkou faktickou propojenost a vzájemné ovlivňování těchto procesů (především exekutivních funkcí, paměti, pozornosti). Co se týče rozdělení jednotlivých dimenzí exekutivních funkcí, v této práci vycházíme z přehledného rozdělení Lezakové (2004). Rozlišuje čtyři oblasti: Jako první uvádí vůli, schopnost záměrného jednání. Souvisí s rozhodováním, zda budou jednotlivé potřeby a přání člověka uspokojovány. Druhou oblastí je v autorčině pojetí proces plánování, který zahrnuje vedle schopnosti vytvoření struktury plánu a organizace jeho jednotlivých dílčích kroků také schopnost jej dle poţadavků situace měnit. Vyţaduje jistou míru zvládání vlastní impulzivity. Účelné jednání, jednání, které vede k cíli, je třetí sloţkou exekutivních funkcí. Týká se aktivity, zaměřené na podstatné v dosahování stanovených cílů. Vedle potlačení jiných konkurujících moţností jednání zahrnuje také ukončení tohoto jednání (neulpívání). Jedná se o komplexní sloţku organizace činnosti. Je spojováno s divergentním myšlením a vztahuje se 29

30 k sociálnímu chování. Lezaková (2004) zařazuje jako čtvrtou sloţku exekutivních funkcí úspěšný výkon. Dle našeho názoru tím zdůrazňuje praktickou hodnotu sledování finálního produktu především v diagnostice poruch exekutivních funkcí. Posuzuje se dosaţení cíle bez ohledu na proces řešení Exekutivní funkce a HKP/ADHD V souvislost s HKP/ADHD bývají narušené exekutivní funkce zmiňovány poměrně často. Například Malá (2008, s. 309) poruchu exekutivních funkcí u těchto dětí chápe jako sníţenou schopnost analyzovat své chování, vytvářet nové formy chování a řešit úkoly. Sebeřízení, sebedotazování, sebeovládání (emoce, impulzy) a sebemotivování je chaotické, dezorganizované. Zdůrazňuje také poruchu plánování a to jak v oblasti vytváření a sekvencování plánů, tak jejich realizace. V souladu s výše uvedenými pojetími exekutivních funkcí můţe konstatovat, ţe primárně se u dětí s HKP/ADAHD jedná o deficit na cíl zaměřeného jednání (které v sobě zahrnuje analýzu svého chování, plánování, sebeřízení, sebemotivaci i samotnou realizaci plánů) (viz např. Paclt, 2007, Barkley, 1997, 2006). S narušenými exekutivními funkcemi tak můţe souviset i často zmiňovaná variabilita výkonu dětí s HKP/ADHD (Vágnerová, 2001). Děti s HKP/ADHD často nahlas komentují svou činnost a potřebují si verbálně připomínat své povinnosti a vykonávanou činnost vůbec. Malá (2008) si všímá této typické nedostatečné internalizace řeči a podobně jako Barkley (2006) ji chápe jako výraz narušené exekutivní funkce. Srovnává poruchu internalizace řeči u dětí s HKP/ADHD s touto minimální schopností u dětí do šesti let. Barkley (2006) u dětí s ADHD pozoruje opoţdění ve všech sloţkách exekutivních funkcí. (Jeho vymezení exekutivních funkcí je však poměrně odlišné od výše uvedených, podrobně je uvedeno níţe v rámci popisu jeho teorie ADHD.) Všímá si také kvantitativních rozdílů u jednotlivých subtypů. U dětí s ADHD-C, u kterých se objevují intenzivnější příznaky hyperaktivity i nepozornosti, byl prokázán také výraznější deficit v exekutivních funkcí. Co se týče teoretického pojetí exekutivních funkcí, budeme se zabývat pouze těmi teoriemi, které autoři uvádějí v kontextu teorií poruchy HKP/ADHD. Jedná se o neuropsychologické teorie, které usilují o hledání a vysvětlení vzájemného vztahu deficitu pozornosti, exekutivních a dalších funkcí u HKP/ADHD. Těmito teoriemi se budeme zabývat v kapitole 2.3. (Neuropsychologické teorie HKP/ADHD) Vývoj exekutivních funkcí 30

31 Vývoj exekutivních funkcí můţe být do jisté míry ovlivňován řadou vnějších vlivů (jako například prostředí, výchova apod.), nejmarkantnější je však souvislost vývoje těchto funkcí s celkovým vývojem a zráním CNS, převáţně pak prefrontální kůry. Tato oblast mozku je vzhledem k rozvoji exekutivních funkcí natolik důleţitá, ţe jí bude věnována následující podkapitola. Například Welsh et. al (1991) ve své studii uvádí toto rozčlenění vývoje exekutivních funkcí u dětí: 1. období - asi 6. rok věku dítěte: schopnost odolávat rušivým podnětům 2. období asi 10. rok věku dítěte: schopnost ověřovat hypotézy a tlumit impulzivní chování 3. období asi 12. rok věku dítěte: schopnost plánovat činnosti, slovní fluence Anderson a Lajoie (1996 in Fiľová 2008) uvádějí, ţe k největšímu rozvoji exekutivních funkcí dochází u dětí ve věku 9-13 let. Tato věková skupina pak také odpovídá věku dětí z našeho výzkumného šetření (viz praktická část práce). Mohlo by být zajímavé povšimnout si vývoje exekutivních funkcí jako komplexních řídících schopností také z fylogenetického hlediska. Jednalo by se především o pohled na fylogenezi prefrontálního kortexu jako struktury mozku s nejvyšší komplexnostní, flexibilitou a schopností adaptace. Toto téma však jiţ překročuje moţný rozsah této práce, a proto budou zmíněny pouze anatomické a funkční aspekty těchto mozkových struktur Exekutivní funkce a frontální laloky Exekutivní funkce jsou nejčastěji spojovány s funkcemi frontálních laloků, které zajišťují souhru všech systémů mozku a koordinaci provádění nejpropracovanějších a nových činností organizmu (Fruster 1999, in Kulišťák, 2003). Frontální laloky představují oblast ohraničenou Rollandovou (centrální) rýhou a Sylvivovou (postranní) rýhou. Členění na oblast motorickou, premotorickou a prefrontální je moţné sledovat z vnější strany, z vnitřní strany lze rozlišit také oblast limbickou (paralimbickou). Anatomické dělení frontálního laloku je znázorněno na obrázku č

32 Obrázek č. 2 Anatomické dělení frontálního laloku vymezeného centrální a laterální rýhou, pohled na laterální a mediální povrch hemisféry. Převzato z Miller, Cummings (1999, s. 29, in Kulišťák, 2003, s.112) Funkce frontálních laloků v současnosti není ještě zcela objasněná, i kdyţ je zřejmé, ţe se jedná o nejsloţitější oblast mozku. Komplexnost psychických funkcí zabezpečovaných touto oblastí je dle Diamanta, Vašiny (1998) dána převáţně vysokou integrovaností funkčních systémů a mnohočetnými interfunkčními propojeními s dalšími částmi mozku. Kulišťák (2003) shrnuje výsledky různých studií a potvrzuje, ţe tato oblast je spojována se sebeřízením, metakognicí, plánováním a organizováním. Je odpovědná za časové uspořádání chování, myšlení a řeči. Autor poukazuje také na prokázaný vztah mezí touto oblastí a tlumením reakcí na bezprostřední podněty a řízením pozornosti. Prefrontální kůra je propojena téměř se všemi senzorickými a motorickými systémy i důleţitými podkorovými oblastmi. Cummings (1993, in Koukolík 2002) popisuje tři otevřené prefrontální systémy: dorzolaterální, orbitofrontální a mediální. Jejich neuroanatomický popis a popis následků poškození jednotlivých okruhů podrobně zpracovává ve své publikaci Koukolík (2002). Na činnost dorzolaterálního prefrontálního systému je vázán právě centrální exekutivní systém, který umoţňuje strategické plánování a řešení problémů a motorické programování. Orbitofrontální okruh (orbitální část prefrontální korové oblasti) je zaměřen na regulaci 32

33 vzruchu a biologických pudů (Diamant, Vašina, 1998). Grawe (2007) pak zdůrazňuje spolupráci této oblasti s amygdalou a tedy její podíl na emocionálním hodnocení aktuálně zpracovávaných informací. Aktivita mediálního prefrontálního subkortikálního obvodu pak odpovídá dynamickým vztahům mezi emocemi a poznávacími funkcemi. Koukolík (2002) zdůrazňuje jeden z jeho neuronálních uzlů, gyrus cinguli. Jeho přední část byla nazvána přední exekutivní oblast, funkčně rozdělená na dvě části, afektivní část a kognitivní část. Posner a Dehaene (1994 in Koukolík, 2002) hovoří o této oblasti také jako o uzlu systému orientované pozornosti. Diamant a Vašina (1998) rozdělují projevy poruch čelních laloků na všeobecné ve formě tzv.frontálního syndromu a na specifické, kterou jsou závislé na lokalizaci, zejména v prefrontální oblasti. Projevy prefrontálního syndromu jsou pak změny osobnosti, chování a sociálního uvědomění, změny v úrovni činnosti a v základní náladě. Fuster (1989, in Diamant, Vašina 1998) shrnuje projevy prefrontálních syndromů do pěti oblastí: - poruchy pozornosti a vnímání (sníţení úrovně bdělosti, nesnáze v soustředění apod.), - poruchy motorické (hyperkinesa i hypokinesa), - poruchy řeči, - poruchy časové integrace - a poruchy citové. Vzhledem k projevům poruchy HKP/ADHD jsou projevy prefrontálních syndromů velice zajímavé. Za pozornost stojí také rozlišení dvou forem prefrontálního syndromu: odtlumené a utlumené. Odtlumená forma se projevuje neomezenou euforickou beztaktností a impulsívností, otupenými city a nedostatkem zájmu a velkodušnosti. Utlumená forma se pak projevuje naopak apatií a lhostejností, pomalým myšlením, letargií a nedostatkem motivace (Fuster, 1989, in Diamant, Vašina 1998). Baddley a Wilson (1988, in Kulišťák, 2003) však varují před nebezpečím zjednodušování a redukování vysoce komplexních a sloţitých funkcí mozku. Tito autoři uvádí, ţe stejně jako nemusí být exekutivní procesy jednotné, stejně tak nemusí být funkčně jednotné frontální laloky. Všímají si, ţe pacienti mohou mít funkční deficity bez jasného důkazu frontálního poškození, stejně jako pacienti s frontálními lézemi nevykazují vţdy exekutivní deficity. 33

34 Ačkoli tedy neexistuje jednoduchá kauzální souvislost mezi vznikem poruchy a poškozením frontálních laloků, tato mozková oblast se v souvislosti s HKP/ADHD jeví jako klíčová. Například na úrovni neurochemické bylo zjištěno, ţe u poruch neurotransmise u dětí s HKP/ADHD hraje roli také jejich lokalizace, zvláště pak jde o dopaminovou hypoaktivitu právě v prefrontálním kortikálním systému (Drtílková, 2007). Z teorie funkcí prefrontálního kortexu čerpají a vychází také například současné neuropsychologické teorie HKP/ADHD (Barkley, 1997, 2006, Sergeant, 2000). O těchto přístupech bude pojednáno v následující kapitole. 2.3 Neuropsychologické teorie HKP/ADHD Bylo řečeno, ţe MKN-10 a DSM-IV vymezují HKP/ADHD na základě deskriptivního přístupu. Oba klasifikační systémy nemocí se tak nezabývají etiologií a patogenezí poruchy ani jejím základním mechanismem. V průběhu vědeckého zájmu o tuto problematiku však vzniklo mnoho teorií a přístupů, které o vysvětlení mechanismů, které vedou k rozvoji HKP/ADHD, usilují. Etiologie HKP/ADHD nebyla doposud jednoznačně vyřešena, odborníci se shodují, ţe je heterogenní. Drtílková (2007) jednotlivé teorie, zdůrazňující různé aspekty poruchy a jejího vzniku, kategorizuje na modely etiopatogenetické, neuropsychologické a modely zaloţené na integrativním přístupu. Paclt (2007) je dělí na kognitivní (spatřující hlavní problém v chybném procesu zpracování informace), modely neurobiologické (sledující vzájemné funkční souvislosti CNS), genetické a biochemické. Tato práce vychází z rozdělení Drtílkové (2007). Dříve neţ budou podrobněji popsány neuropsychologické modely, uvedeme stručný přehled nejdůleţitějších etiopatogenetických modelů a stručně se zmíníme o snaze o vytvoření integrativního modelu HKP/ADHD. V rámci etiopatogenetických modelů, které se zaměřují na hledání příčiny poruchy, představují významnou kategorii teorie zdůrazňující biologické faktory. Díky rozvoji molekulární psychiatrie se v posledních letech nejvíce rozvíjejí především teorie hereditární a neurochemické, které hledají příčinu poruchy v genech a poruchách neurotransmise. Problematika je v české literatuře zpracována poměrně podrobně v pracích Drtílkové (2007) a Paclta (2007). V oblasti neurochemické se sledují převáţně změny hladin dopaminu a noradrenalinu (ale také serotoninu a např.kyseliny gamaaminomáselné) v mozku, které jsou u dětí s ADHD (oproti dětem bez ADHD) prokazatelně změněné. Tyto neurotransmitery řídí a ovlivňují řadu procesů jako pozornost, pocity, myšlení i činnost člověka. Chemická nerovnováha těchto látek ovlivňuje reaktivitu receptorů (sniţuje či zvyšuje jejich citlivost), 34

35 a můţe se tak vztahovat k poruchám pozornosti a chování. Bylo prokázáno, ţe dopamin a noradrenalin ovlivňují kognitivní aktivity v oblasti prefrontálního kortexu (Drtílková 2007). Také účinek stimulancií, nejčastěji uţívaných léků ve farmakoterapii poruchy, je zaloţen na zvyšování dostupnosti právě těchto látek v mozku. (O moţnostech léčby budeme blíţe hovořit v kapitole 3.1 Moţnosti léčby HKP/ADHD). Výsledky těchto neurochemických studií daly vzniknout tzv. katecholaminové hypotéze etiologie ADHD, která byla ověřována molekulárně biologickými studiemi. Nejprve byly zkoumány geny, které jsou součástí dopaminového systému (gen pro dopaminový přenašeč - DAT, gen pro dopamin-β-hydroxlázu, geny pro některé dopaminové receptory), v současnosti probíhá výzkum mnoha jiných genů (např.pro adrenergní receptory, noradrenalinový přenašeč, serotoninový přenašeč, interleukin 6 a jiné). Výzkum některých genů dědičnost HKP/ADHD potvrdil, některé geny však asociaci s poruchou naopak nevykázaly. V současnosti se autoři shodují, ţe HKP/ADHD je podmíněna různými kandidátskými geny (dnes je známo více neţ třicet dopaminergních, noradrenergních, serotoninergnich a gabaergních genů) (Drtílková 2007, Paclt 2007). Lze říci, ţe teorie, které hledaly příčinu čistě v oblasti psychosociální, jsou jiţ překonané (viz např.barkley, 1997, Drtílková, 2007, Paclt, 2007). Psychosociální faktory, které mohou způsobit rozvoj příznaků, které jsou podobné příznakům HKP/ADHD, popisuje například Prekopová (2008) a dnes slouţí spíše k diferenciálně diagnostickému rozlišování. Psychosociálních faktorů v etiologii a patogenezi poruchy si však všímají také modely, které integrují psychosociální faktory s faktory biologickými. Jedná se zejména o psychoanalytický přístup. Šebek (1990, 1995) rozděluje psychoanalytické výklady hyperaktivity na monopersonální a dipersonální. Monopersonální hledisko zdůrazňuje biologické faktory, především nadměrnou pudovou excitaci, která je dána buď konstitučně nebo dysfunkcí či nezralostí mozku, zatímco dipersonální hledisko pak zdůrazňuje pouze psychosociální faktory. V kaţdém případě Šebek (1990, 1995) příčinu poruchy vysvětluje špatnou integrující funkcí ega, která vede k poruchám déletrvajících aktivit a aktivit zaměřených na dlouhodobější cíle. Dříve neţ se zaměříme na neuropsychologické teorie, chceme zmínit integrativní přístup. Jedná se o snahu uchopit poruchu v celé její komplexnosti a nezanedbávat ţádné z jejích jednotlivých aspektů. Například transakční model autorek Teeterové a Semrudové- Clikemanové (1995 in Drtílková, 2007) usiluje o chápání HKP/ADHD v kontextu 5 základních paradigmat: neurobiologického, kognitivního, psychologického, behaviorálního a sociálního. Domníváme se, ţe tento přístup zdůrazňuje důleţitý poţadavek komplexnosti 35

36 pohledu na danou poruchu (nejen HKP/ADHD), v kontextu této práce však nepovaţujeme za nutné věnovat se mu podrobněji. Spíše se zaměříme na jednotlivá dílčí pojetí v oblasti neuropsychologické, které jistě mohou lépe objasnit vzájemný vztah mezi pozorností a exekutivními funkcemi, na který je tato práce primárně zaměřena. Neuropsychologické teorie propojují biologické a psychologické aspekty poruchy, ale jsou například oproti psychoanalytickým teoriím spíše zaměřeny na hledání a vysvětlení základního deficitu poruchy, neţ by zdůrazňovaly její příčinu. Obecně lze říci, ţe neuropsychologické teorie dávají do souvislosti poruchu pozornosti s dalšími psychickými funkcemi jako například právě funkcemi exekutivními a pamětí, ale také hledají deficity dalších funkcí a oblastí, se kterými jsou primární deficity HKP/ADHD propojeny. Všímají si biologických aspektů těchto funkcí i jejich vzájemného fungování a ovlivňování. Protoţe, jak bylo jiţ výše uvedeno, doposud neexistuje jednotná teorie HKP/ADHD, také v rámci neuropsychologického přístupu existují různá pojetí. Podle Kuntsiho a Stevensona (2000 in Fiľová, 2008) je moţné teorie tohoto typu rozlišit podle hlavních hypotéz o primárním mechanismu poruchy na teorie zaměřené na: - deficit pozornosti - deficit exekutivních funkcí (inhibiční deficit) - deficit regulace energetického stavu - averze k odkladu. Z naše pohledu můţe být zajímavé podle těchto hypotéz zdůraznit moţné pohledy na vztah pozornosti a exekutivních funkcí u HKP/ADHD, které nás v této práci primárně zajímají. Projevy narušených exekutivních funkcí mohou tedy vznikat jako následek primární poruchy pozornosti anebo základním mechanismem poruchy můţe být naopak deficit v komplexnějších exekutivních funkcích a ten pak způsobuje, mimo jiné, poruchu pozornosti (např.barkley, 1997). Další přístupy však narušení obou funkcí, pozornosti i exekutivních funkcí, chápou jako důsledek dalšího, zcela odlišného primárního deficitu (např. Sergeant, 2000). Kunti a Stevenson (2000 in Fiľová, 2008) dále upozorňují, ţe na základě souhrnu výzkumů z této oblasti lze v současnosti konstatovat, ţe deficit pozornosti základní mechanismus poruchy nepředstavuje. Specifitu základního mechanismu HKP/ADHD spatřují tito autoři nejen v deficitu exekutivních funkcí (a s ním spojeném deficitu inhibice odpovědí), ale převáţně v souhře kognitivního deficitu a regulace energetického stavu. 36

37 Těmto nejvýznamnějším teoriím se budeme také podrobně věnovat v následující části práce. Barkleyho teorie behaviorální inhibice a Sergeantův kognitivně energetický model se v rámci snahy o vysvětlení primárního mechanismu HKP/ADHD věnují také hledání souvislostí ve vzájemném působení a ovlivňování pozornosti a exekutivních funkcí, tedy těch neuropsychických funkcí, které v této práci primárně sledujeme Model averze k odkladu, který autoři Kuntsi a Stevenson (2000 in Fiľová 2008) zařazují jako poslední hlavní hypotézu o primárním mechanismu poruchy, si všímá moţnosti deviace motivačního postoje a je charakterizován jako alternativa k výše uvedeným teoriím. Stručně se o něm zmíníme v kapitole 3.4, v rámci závěrečného shrnutí neuropsychologických teorií Deficit inhibičních mechanismů Barkley (1997, 2006) ve svém modelu ADHD chápe primární mechanismus poruchy jako deficit behaviorální inhibice. Integruje poznatky ze dvou teorií, proto svůj model autor nazývá hybridní model ADHD. Vychází z Bronowskeho teorie jedinečnosti lidského jazyka a Fusterovy teorie prefrontálních funkcí. Nejprve stručně zmíníme obě výchozí teorie, poté se budeme zabývat Barkleyho neuropsychologickým modelem exekutivních funkcí a nakonec jeho aplikací na poruchu ADHD. Bronowski (1977 in Barkley 1997) ve své teorii jedinečnosti lidského jazyka chápe jazyk jako prostředek specificky lidské schopnosti reflexe, která je umoţněna prodlevou mezi působením stimulu nebo události a odpovědí na tuto událost. Bronowski tuto kapacitu inhibovat a prodlouţit odpověď chápe jako centrální a formující rys ve vývoji jedinečných rysů lidského jazyka. Těmito základními rysy jazyka, které jsou vázány na prefrontální kortex, pak jsou: oddálení ( prolongation ) jako schopnost odloţení odpovědi na situaci nebo signál; separace emocí ( separation of affect ) jako schopnost separace emocionálního náboje od obsahu sdělení nebo situace; internalizace jazyka ( internalization of language ) jako vztahování jazyka k vlastnímu Já, které umoţňuje vytváření sebeřídících instrukcí a stává se nástrojem sebekontroly; rekonstituce ( reconstitution ) jako schopnost analýzy a syntézy. Podle Fusterovy (1989, 1995 in Barkley 1997) teorie prefrontálních funkcí je primární prefrontální funkcí vytvoření struktury chování, která má jedinečný smysl nebo cíl vzhledem k času ( cross-temporal structures of behavior ). K propojení chování napříč časem slouţí retrospektivní a prospektivní funkce pracovní paměti. Retrospektivní funkce znamená uchování informací o minulých událostech v jejich časové posloupnosti, v jaké se týkají cíle. Dává podnět k sestavení a udrţení na cíl zaměřené struktury chování. To formuje prospektivní funkce a vede k přípravě jednání v předvídání událostí ( anticipatory set ). Subjektivní 37

38 vnímání času je ve Fusterově modelu rozhodující, stejně jako jeho důraz na cross-temporal, organizaci chování jako hlavní funkci prefrontální kůry. Jako další funkce prefrontální kůry Fuster chápe seberegulaci pudu ( drive ) a motivaci. Barkleyho (1997, 2006) model ADHD vychází z neuropsychologického modelu exekutivních (sebeřídících) funkcí. Tento model pak na poruchu ADHD aplikuje. Klíčovým mechanismem, který umoţňuje efektivní výkon exekutivních funkcí je behaviorální inhibice. Autor v rámci tohoto mechanismu rozlišuje tři dílčí inhibiční procesy. Prvním procesem behaviorální inhibice je schopnost inhibovat vlivnou odpověď ( inhibit prepotent response ). Vlivnou odpovědí míní takovou odpověď, po které následuje posílení anebo s ním byla v minulosti spojena) před jeho samotnou realizací (srovnej s Bronowského oddálením). Druhý inhibiční proces je schopnost inhibice nebo přerušení již probíhajících odpovědí. Je to umoţněno interakcí schopnosti inhibice a pracovní paměti, která uchovává informace o efektivitě předchozích odpovědí. Jako třetí proces v rámci behaviorální inhibice Barkley uvádí kontrolu interference. Jde o schopnost kontroly a ochrany před vyrušením neadekvátními podněty vzhledem k cíli (v situaci odkladu odpovědi). Na těchto procesech behaviorální inhibice jsou závislé čtyři exekutivní funkce. Barkley (1997) je vymezuje takto: - Neverbální pracovní paměť, která podrţí informaci i v době, kdy podnět uţ není přítomen. Díky schopnosti retrospektivy umoţňuje plánovat budoucí jednání. Je zde chápána jako schopnost sebeřídícího senzomotorického chování. - Verbální pracovní paměť, neboli internalizace řeči, je schopnost sebeřídící řeči, která umoţňuje popis a reflexi událostí, vytváření pravidel, plánování. Zdůrazněn je také vztah této funkce k morálnímu usuzování. - Seberegulace afektů/motivace/arousalu při cílevědomé činnosti umoţňuje odloţit nebo pozměnit emoce a vyvinout privátní emoce a motivaci. Autor poukazuje na vzájemnou provázanost seberegulace emocí, motivace a arousalu. Součástí této exekutivní funkce je i smysl pro objektivitu a sociální perspektivu. - Rekonstituce je schopnost analyzovat pozorované chování a syntetizovat jeho části v nové aktivity, které nejsou známy ze zkušenosti. Všechny exekutivní funkce jsou vázány na prefrontální kortex (ve shodě s Fusterovou teorií prefrontálních funkcí) a vznikají postupným internalizováním původně vnějších projevů chování. Tento proces závisí převáţně na zrání CNS. Vývoj exekutivních funkcí můţe být ovlivněn také sociálními faktory, i kdyţ Barkley dodává, ţe jejich vliv není rozhodující Barkley (1997, 2006). 38

39 Výsledkem inhibičních procesů a exekutivních funkcí je pak motorická kontrola, motorická fluence a syntax. Exekutivní funkce, závislé na schopnosti inhibice, jsou tedy pojímány jako formy sebeřídících akcí pouţívané k výkonu sebekontroly. Exekutivní funkce tak umoţňují lepší na cíl zaměřenou aktivitu, vytrvalost a na budoucnost orientované chování. Sebekontrola je pak chápána jako taková odpověď, která slouţí k modifikaci jednotlivých odpovědí na situaci či událost tak, aby byl zajištěn zisk z dlouhodobé časové perspektivy (Barkley, 1997, 2006). Model je schematicky znázorněn na obrázku č. 3. Obrázek č. 3 Kompletní hybridní model exekutivních funkcí (znázorněny v rámečcích) a vztahu těchto čtyř funkcí k behaviorální inhibici a systému motorické kontroly. Převzato z Barkley (1997, s. 73) Porucha ADHD je v kontextu tohoto modelu chápána jako vývojová porucha behaviorální inhibice, která narušuje vývoj efektivní sebekontroly. Narušená behaviorální inhibice (ve všech svých sloţkách) je chápána jako primární deficit poruchy, který sekundárně vede k narušení procesů internalizace chování, a tedy exekutivních funkcí, které umoţňují výkon sebekontroly (Barkley, 1997). 39

40 Exekutivní funkce jsou tedy v tomto modelu chápány jako prostředky k výkonu sebekontroly. Zdůrazněním procesu internalizace při vzniku (i narušení) exekutivních funkcí Barkley elegantně vysvětluje fakt, ţe děti s ADHD mají výraznější potíţe s vnitřním proţíváním sebe sama, motivací i řízením svého chování. Samotná verbální pracovní paměť, neboli schopnost internalizace řeči, tvoří jednu dílčí exekutivní funkci. Neschopnost přizpůsobit motorický výkon vzhledem k zpětné vazbě o jeho neúčinnosti můţe podle autora odráţet interakci mezi behaviorální inhibicí a neverbální pracovní pamětí (další z exekutivních funkcí). Neverbální pracovní paměť dává do souvislosti s retrospektivní a prospektivní funkcí (srov. Fusterovy cross-temporal structures of behavior ). Děti neudrţí v paměti informace o neúspěšnosti svých reakcí na bezprostředně předcházející podněty (retrospektivní funkce), které by ovlivnily nebo dokonce zastavily reakce v budoucnosti (prospektivní funkce). Domníváme se, ţe Barkleyho (1997, 2006) teorie deficitu behaviorální inhibice a následného narušení exekutivních funkcí jako forem výkonu sebekontroly, umoţňuje lépe porozumět obtíţím dětí s HKP/ADHD ve vytrvalosti v chování zaměřeném na cíl, jejich větší závislosti na aktuální stimulaci a upřednostňování krátkodobých cílů před dlouhodobými Kognitivně energetický model CEM Kognitivně energetický model (cognitive-energetic model, dále jen CEM) Josepha Sergeanta (2000) je další významná teorie, která usiluje o vysvětlení základního mechanismu ADHD. Tento model, ve shodě s Barkleyho teorií, připouští primární deficit v behaviorální inhibici, nicméně ho povaţuje pouze za jeden aspekt problému. Oosterlaan, Logan and Sergeant (1998 in Sergeant 2000) poukázali na to, ţe Barkleyho vysvětlení poruchy exekutivních funkcí narušenou behaviorální inhibicí není specifické pouze pro ADHD, ale je také aplikovatelné na děti s přidruţenými poruchami, například s poruchami chování. Kognitivně-energetický model vedle narušené inhibice vidí primární deficit ADHD také v poruše energetického stavu. Joseph Sergeant (2000) vytváří obecný model procesu zpracovávání informací a na něm pak demonstruje základní deficit ADHD. Jeho model má tři úrovně, které jsou mezi sebou v úzké vzájemné interakci. Některé úrovně (střední a horní) autor přímo lokalizuje v mozku: 1. Dolní úroveň kognitivních procesů obsahuje čtyři stupně: kódování, paměťové vyhledávání, rozhodování a motorickou organizaci. Paměťové vyhledávání a rozhodování tvoří ústředí, neboli centrální zpracování. 40

41 2. Střední úroveň představují energetické rezervy. Jedná se o úsilí, aktivaci a arousal. Úsilí je definováno jako energie nutná pro splnění daného úkolu. Úsilí také dle autora s největší pravděpodobností plní funkci excitace a inhibice zbylých dvou energetických rezerv. Je spojováno s hippocampem. Podle Sergeanta se aktivace týká tonických změn fyziologické aktivity, projevuje se jako pohotovost k odpovědi. Tato sloţka je zprostředkována bazálními gangliemi a striatem. Arousal je chápán jako fázové reakce, které jsou časově omezené zpracováváním podnětu. Je ovlivněn novostí a intenzitou podnětu. Arousal autor spojuje s retikulární formací mesencephala a s amygdalou. 3. Horní úroveň modelu CEM je systém řízení a exekutivní funkce. Tato úroveň je spojována převáţně s plánováním, monitorováním, detekcí chyb a jejich korekcí. Sergeant dává obdobně jako Barkley (1997, 2006) do souvislosti exekutivní funkce se schopností inhibice. Systém řízení a exekutivních funkcí je i v této teorii lokalizován do prefrontální oblasti (Sergeant, 2000). U ADHD se deficit projevuje na všech úrovních CEM. Na horní úrovni se jedná o deficit exekutivních funkcí, související s deficitem inhibice tak, jak byl popsán Barkleym (viz výše). Teorie CEM přináší novou souvislost poruchy inhibice s dysfunkcí energetických rezerv, tedy se střední úrovní modelu. Ve vztahu k hypotéze deficitu behaviorální inhibice u ADHD povaţuje Sergeant za relevantní především úsilí a aktivaci. Úsilí úzce souvisí s motivací a s reakcemi na vlastní moţnosti, které jsou u dětí s ADHD narušeny. (Připomínáme, ţe Paclt (2007) primární aspekt pozornosti, který je v souvislosti s poruchou HKP/ADHD zmiňován jako narušený, udrţovanou pozornost, obdobně spojuje s problémem motivace a vůle.) Úsilí v Sergeantově modelu excituje či inhibuje arousal a aktivaci. Aktivace pak má přímý vztah k motorické organizaci, se kterou je, na dolní úrovni modelu, převáţně spojována porucha ADHD (srov. komponentu Barkleyho modelu motorická kontrola, motorická fluence, syntax) (Sergeant, 2000). Model je znázorněn na obrázku č

42 Obrázek č. 4 Kognitivně-energetický model. Převzato ze Sergeant (2000, s. 8) 2.4 Shrnutí V této podkapitole bychom rádi shrnuli poznatky o pozornosti, exekutivních funkcích a jejich souvislostech vzhledem k poruše HKP/ADHD. Zdůrazněna budou především pojetí těchto funkcí ve výše zmiňovaných neuropsychologických teoriích a jejich srovnání. Pro dokreslení komplexnosti této problematiky budou v závěru zmíněny také další teorie, kterým jsme se jiţ, vzhledem k rozsahu této práce, nemohli věnovat. Nejprve bylo pojednáno o pozornosti jako takové, uvedena byla její různá vymezení. Bylo zdůrazněno, ţe nemá výsledný produkt své činnosti v podobě určitého konkrétního chování, ale vyznačuje se soustředěností, zaměřeností psychické činnosti, na které se podílí a umoţňuje aktivní zpracovávání potřebných informací. Stručně byla popsána retikulární formace jako neuroanatomický základ bdělosti. Byly rozlišeny předpozornostní procesy (rutinní automatické procesy) od samotné na cíl zaměřené pozornosti. Popsána byla vymezení jednotlivých aspektů pozornosti podle různých autorů se zaměřením na ty, které jsou u HKP/ADHD nejvíce narušeny. Autoři se shodují převáţně na narušení udrţované pozornosti (tedy vytrvalosti) a na výraznější distraktibilitě. V rámci popisu některých obecných teorií pozornosti bylo sledováno prolínání pozornosti s exekutivními funkcemi, které se objevuje také ve snahách o její teoretické vymezení. Na toto propojení bylo poukázáno také na úrovni neuroanatomické, viz Posnerovo rozdělení tří korových pozornostních sítí na síť bdělosti, orientační síť a síť exekutivní kontroly a jejich lokalizace v mozku. Zaujala nás teorie triangulárního obvodu, která si všímá souvislosti pozornosti a uvědomování /resp.sebeuvědomování. 42

43 Dále jiţ byla pozornost věnována exekutivním funkcím jako specificky lidským mentálním schopnostem, které umoţňují tvořit a uskutečňovat plány, řešit problémy, adaptovat se na nové situace apod. Exekutivní funkce povaţujeme za mimořádně zajímavý konstrukt, který je v souvislosti s deficity u HKP/ADHD často zmiňován a patří ke klíčovým pojmům neuropsychologických snah o vysvětlení této poruchy. Byly zdůrazněny obtíţe. Při vymezování tohoto pojmu a opět velkého prolínání s dalšími psychickými funkcemi (především pamětí a pozorností). Poté byla věnována pozornost neuroanatomickému základu exekutivních funkcí, frontálním lalokům a jejich funkcím. Stručně byly popsány projevy poškození této části mozku a zamysleli jsme se nad paralelami s projevy HKP/ADHD. Po tomto seznámení se s pozorností a exekutivními funkcemi byly uvedeny neuropsychologické teorie, které jiţ usilují o komplexní vysvětlení vztahů a souvislostí mezi jednotlivými psychickými funkcemi, které jsou u ADHD narušeny. Nejprve byla pozornost zaměřena na Barkleyho model, ve kterém hrají ústřední roli vedle inhibice právě exekutivní funkce (dvě z nich vymezené jako pracovní paměť). Model byl podrobně popsán výše, na tomto místě pouze připomeneme, ţe exekutivní funkce jsou umoţněny díky schopnosti inhibice a slouţí jako prostředky výkonu sebekontroly. Další důleţitou teorií, kterou jsme se v této práci zabývali, je Sergeantův kognitivněenergetický model. Teorie rozšiřuje Barkeyho model ADHD o dimenzi energetického stavu, jehoţ narušení je podle něj, vedle narušené inhibice, klíčové. Barkleyho teorie originálně interpretuje projevy narušené pozornosti, ale také například narušené uvědomování a sebeuvědomování dětí s touto poruchou. Těmto tématům bude na tomto místě věnována pozornost, protoţe podle našeho názoru nebyly v předchozím výkladu teorie dostatečně zdůrazněny. Barkley (1997) rozlišuje dva typy udrţované pozornosti, nahodilou pozornost ( contingency-shaped ) a na cíl zaměřenou pozornost ( goal directed ), která souvisí s vnitřní motivací a seberegulací, a která je u dětí s ADHD vývojově opoţděna. Tato na cíl zaměřená pozornost (vytrvalost) vyplývá z narušené inhibice a následně narušené seberegulace. Distraktibilita potom pravděpodobně vychází z narušené interference kontroly (jeden ze tří inhibičních procesů, viz výše), která nedostatečně brání před vyrušením neadekvátními (vnitřními i vnějšími) podněty, coţ vede k narušení exekutivních funkcí a následně opět sebekontroly. Nepozornost u ADHD je tedy v tomto kontextu vnímána nikoli jako primární příznak, ale jako důsledek, který způsobuje narušená inhibice v seberegulaci a exekutivní kontrole chování. V pojetí Sergeanta je pak nepozornost kromě výše uvedeného dávána 43

44 do souvislosti také s energetickým stavem úsilí, tedy rovněţ s motivací a reakcemi na vlastní moţnosti. Zaujala nás souvislost pozornosti s uvědomováním a sebeuvědomováním, tak jak o ní hovoří jiţ LaBerge, autor terorie triangulárního obvodu. Uvědomování vymezuje jako operaci pozornosti, která je směřována k představě sebe. Problém uvědomování se pokouší uchopit také Barkley ve svém pojetí vzniku exekutivních funkcí jako internalizace vnějších projevů chování. Tato internalizace (zvnitřnění řeči, neverbálních informací, emocí atd.) je umoţněná díky schopnosti behaviorální inhibice, pak umoţňuje efektivní seberegulaci. U dětí s ADHD jsou pak následkem poruchy internalizace (exekutivních funkcí) potíţe s vnitřním proţíváním sebe sama, motivací i řízením svého chování (seberegulace). Následující kapitola bude zaměřena na pohyb a jeho roli ve zvládání HKP/ADHD. Proto bude, v rámci rekapitulace dvou základních neuropsychologických teorií ADHD, zdůrazněn jejich pohled na nadměrnou motorickou aktivitu a další motorické problémy dětí s HKP/ADHD. V rámci Barkleyho teorie je špatná motorická fluence dětí s ADHD důsledkem narušení exekutivních funkcí, které jsou způsobeny primární poruchou inhibice. Sergeant pak motorickou organizaci vedle poruchy inhibice spojuje s narušeným energetickým stavem aktivace (stavem fyziologické aktivity, chápaným jako pohotovost k odpovědi). Obě teorie, Barkleyho model behaviorální inhibice i Sergeantův kognitivně-energetický model, lze povaţovat za teorie kognitivního deficitu (Fiľová, 2008). Sergeant vychází z Barkleyho a přijímá jeho teorii behaviorální inhibice i exekutivních funkcí. Důraz na energetické rezervy jako na další primární deficit poruchy, představují hlavní přínos CEM. Nutno však připomenout, ţe Barkley tuto sloţku ve svém modelu zcela neopomíjí. Jedna z jím vymezených exekutivních funkcí je seberegulace afektů/motivace/arousalu. Sergeant však tuto oblast blíţe rozpracovává a specifikuje (rozlišením úsilí a něm do značné míry závislé aktivace a arousalu). Jiţ v úvodu této kapitoly bylo zmíněno, ţe existuje řada dalších teorií, které se na HKP/ADHD dívají odlišně. Z neuropsychologických teorií je další zajímavou teorií teorie averze vůči odkladu Sonuga Barkeyho (2005, in Fiľová, 2008), která bývá uváděna jako třetí nejvýznamnější (ke dvěma výše uvedeným). Autor opět vychází z Barkleyho teorie behaviorální inhibice, jako další primární deficit však přidává motivační dysfunkce. Averzí k odkladu míní potíţe dětí v situacích vyţadujících vyčkávání nebo odklad jednání. Zdůrazňuje sníţenou spojitost mezi aktuálním chováním a budoucí odměnou za toto chování. Sonuga Barkey (2005, in Fiľová, 2008) vedle motivačního aspektu podrobně rozpracovává také neurobiologické koreláty teorie, ale bere v úvahu rovněţ aspekty sociální. 44

45 Na těchto teoriích je zajímavé, ţe se vzájemně doplňují a nevyvracejí jedna druhou. Spíše zdůrazňují různé aspekty poruchy. Například právě motivační komponentu zmiňuje ve svém modelu Barkley i Sergeant. Barkley o významu vnitřní motivace hovoří v souvislosti s pozorností zaměřenou na cíl. Sergeant motivaci dává do souvislostí s úsilím, klíčovým pojmem své teorie. Ačkoli tedy stále nebyla vytvořena jednotná teorie HKP/ADHD, která by poruchu dokázala uchopit v celé její šíři. V rámci neurospycholgoických přístupů a teorií, kterým byla v této práci věnována pozornost, však lze sledovat směřování ke stále větší komplexnosti a integraci různých aspektů poruchy. 3 ROLE POHYBOVÉ AKTIVITY VE ZVLÁDÁNÍ HKP/ADHD Není v moţnostech rozsahu této práce podrobně se zabývat moţnostmi léčby poruchy HKP/ADHD a metodami jejího zvládání. Proto v této kapitole budou uvedeny pouze stručné shrnutí současných nejpouţívanějších léčebných přístupů a odkáţeme na literaturu, která se problematikou zabývá. Pozornost bude zaměřena k moţnostem zvládání příznaků HKP/ADHD pomocí pohybové aktivity. 3.1 Možnosti léčby HKP/ADHD Léčba této poruchy vyţaduje komplexní přístup, který se zaměřuje na její jednotlivé aspekty (biologické i psychosociální). Komplexita léčebného působení však není nutná pouze v tomto smyslu, ale také ve smyslu spolupráce rodičů a všech pomáhajících odborníků (psychologů, psychoterapeutů, pedagogů). Ačkoli hyperkinetickou poruchu/adhd neumíme vyléčit, v současnosti známe metody, které zmírňují její primární příznaky. Další metody se zaměřují na zvládání primárních příznaků (ve smyslu jak ţít s nimi) a předcházení (či léčbu jiţ rozvinutých) komorbidních poruch a sociálně patologických jevů, kterými jsou děti s HKP/ADHD zvýšeně ohroţeny. Výběr vhodné léčby závisí na dobré počáteční diagnostice poruchy, která je základem veškeré léčby. 9 Metody léčby HKP/ADHD lze stručně rozdělit následujícím způsobem: 9 O problematickém diagnostikování poruchy způsobeném nejednotností MKN-10 a DSM-IV jsme se jiţ zmínili v kapitole pojednávající o shodách a rozdílech těchto klasifikací. Bohuţel tato nejednotnost a zaměňování pojmů podporuje podhodnocování, ale i nadhodnocování poruchy. S tímto problémem jsme se setkali v realizační fázi našeho výzkumného šetření, proto o něm podrobněji pojednáme v praktické části práce. 45

46 1. Biologické metody Psychofarmakologická léčba v současnosti patří k nejúčinnější a nejuţívanější léčbě této poruchy. Jako léky první volby se dodnes uţívají stimulancia (methylphenidát), u kterých byl prokázán vliv na všechny tři primární příznaky poruchy (Barkley, 2006, Paclt, 2007, Drtílková, 2007). Stimulancia ovlivňují neurotransmiterové transmise, blokují zpětné vychytávání dopaminu a noradrenalinu, a tím zvyšují jejich dostupnost v mozku. Drtílková (2007) uvádí úspěšnost u 70-90% dětí. Bylo řečeno, ţe HKP/ADHD je spektrální porucha. O tom, kdy je na místě farmakologická léčba, proto rozhoduje intenzita příznaků, ale často také míra tolerance okolí. Drtílková (2007) uvádí výzkumné zjištění, ţe u čisté hyperkinetické poruchy je tento typ léčby nejefektivnější. U dětí, které trpí komorbidními poruchami a dalšími přidruţenými příznaky, se osvědčila kombinace farmakologické léčby s psychoterapeutickými metodami, zaměřenými spíše na psychosociální aspekty poruchy. Do kategorie biologických metod lze zařadit také EEG biofeedback, zaloţený na principu biologické zpětné vazby, slouţící k tréninku pozornosti, soustředění a sebeovládání. Názory odborníků na tuto metodu se však velmi různí, od přesvědčení, ţe by se mělo jednat pouze o doplňkovou metodu (vzhledem k ne zcela prokázanému účinku) aţ po názor, ţe jde o vysoce účinnou metodu, která můţe nahradit standardní léčbu (viz např. Stankus (2008). Z našich autorů se tématu stručně věnuje Drtílková (2007). Navzdory tomu, ţe je biofeedback předmětem častých diskusí, je povaţován za poměrně nestandardní léčebný postup (např. Fiľová, 2008). 2. Psychologické metody intervence zaměřené na ovlivnění prostředí Bylo řečeno, ţe sociální prostředí nemá v etiologii poruchy zásadní význam. Co do zvládání poruchy, moţností sníţení rizik rozvoje přidruţených potíţí a sociálně patologických jevů, můţe být jeho význam velký. Převáţně jde o přístup rodičů k dítěti, ale také o přístup pedagogů ve škole a jejich uţívané výchovné metody. Ukazuje se totiţ, ţe restriktivní přístup ve výchově, který u těchto dětí bývá mnohdy uplatňován, zvyšuje jejich emoční zátěţ a stres (Drtílková, 2007). Naopak je ţádoucí, aby výchova byla trpělivá, tolerantní, s jasně vymezenými hranicemi. U dětí s HKP/ADHD se zvláště doporučuje dbát na pochvalu a ocenění, jednoznačné instrukce a jasná pravidla týkající se reţimu dne, domácích a školních povinností. Především proto, ţe impulzivita a hyperaktivita není řízena motivací a jako taková není přímo ovlivnitelná odměňováním a trestáním (např. Munden, & Arcelus, 2008). 46

47 Vedle psychologických metod zaměřených přímo na dítě (viz níţe), tak zdůrazněme potřebu odborné práce s vychovateli těchto dětí (rodiči, pedagogy), na které jsou kladeny vysoké poţadavky. Individuální podpora pro rodiče (v podobě psychologického doprovázení nebo například svépomocných skupin) a supervize pro učitele je z našeho pohledu velmi důleţitá a domníváme se, ţe by měla být součástí standardní nabídky podpory těchto rodin. Mezistupněm mezi metodami ovlivňujícími prostředí dítěte a metodami práce přímo s dítětem můţe být rodinná psychoterapie. Ačkoli v případě HKP/ADHD nejsou primární příčinou narušené rodinné vztahy nebo špatná výchova, práce s rodinou má velký význam. Například Balaštíková (2007) zdůrazňuje rodinnou systemicky orientovanou terapii, která si všímá změn v celém rodinném systému při výskytu poruchy u některého z členů rodiny. Hledá moţnosti, jak zlepšit rodinnou komunikaci tak, aby příznaky poruchy dítěte nezhoršovala, a aby v rodině navzdory problémům převládala citová pohoda. Pouţívá například metody externalizace problému (oproti ztotoţňování problému s dítětem) a přeformulování příběhu dítěte, z ţivotního příběhu neúspěšného, problémového dítěte na příběh dítěte s pozitivními vlastnostmi a projevy. 3. Psychologické metody intervence zaměřené na dítě Mezi metodami zaměřenými přímo na dítě je to především psychoterapie, která se vedle úsilí o ovlivnění primárních projevů poruchy zaměřuje také na přidruţené příznaky (například narušené sebepojetí, emoční problémy, sociální problémy apod.), na celkovou podporu rozvoje dítěte a sniţování rizika rozvoje sociálně patologických jevů. Zásadním psychoterapeutickým přístupem v léčbě HKP/ADHD je kognitivněbehaviorální terapie (dále jen KBT) (např. Paclt, 2007, Drtílková, 2007). Mezi důleţité postupy této terapie v léčbě HKP/ADHD patří například sebeinstruktáţ, kognitivní modelování, na problém zaměřené strategie, sebeposilování apod. Pozornost bývá zaměřena na přesné stanovení problému dítěte (neţádoucího chování) a vytyčení konkrétních cílů, kterých má být dosaţeno. Pouţívají se techniky hraní rolí a nácviku dovedností. Typický je trénink sebeovládání za pomocí techniky samomluvy (zaměřené na řešení problému) 10 (Paclt, 2007). 10 Tato metoda je zajímavá v souvislosti s poruchu internalizace řeči u HKP/ADHD, tak jak ji v souvislosti s narušenými exekutivními funkcemi uvádí Barkley (1997), ale také například Malá (2008) (viz výše). 47

48 Psychodynamická psychoterapie bývá doporučována zejména tam, kde se u dětí současně vyskytují závaţné vztahové problémy, problémy v sebepojetí, úzkost, deprese apod. (např. Munden, & Arcelus, 2008). V rámci hledání moţností jak zmírnit příznaky poruchy, zvládat stres a celkově zvyšovat pohodu dětí se však pouţívají a více nebo méně osvědčují další terapeutické techniky, zejména různé formy expresívní terapie. Můţe jít například o nejrůznější arteterapeutické techniky (výtvarné, hudební), pohybové, relaxační techniky apod. (např. Munden, & Arcelus, 2008). V následující kapitole se budeme stručně věnovat jedné z těchto oblastí, a to moţnostmi ovlivnění příznaků HKP/ADHD pomocí pohybové aktivity. Tato moţnost nás natolik zaujala, ţe se stala také námětem pro naše výzkumné šetření. Jistě se jedná o dílčí postupy, které nemohou nahrazovat standardní léčbu (ani standardní psychoterapii), nicméně mohou představovat zajímavý příspěvek v hledání praktických moţností jak pomoci dětem s HKP/ADHD, a to jak v pedagogické, tak i v psychologické oblasti. Dříve neţ bude pozornost zaměřena na tyto moţnosti, rádi bychom zmínili existenci přístupů, které pracují s tělem a pohybem/popřípadě tancem a usilují o vyuţití vztahů mezi psychikou, naším tělem a pohybem v oblasti psychoterapeutické. Jedná se například o taneční a pohybovou terapii, Pesso Boyden Therapy, Bio syntézu, somatickou psychoterapii. Jestliţe verbální terapie postupuje od psychiky k tělesné schránce, tyto přístupy od tělesné schránky k psychice (např. Payneová, 1999). Bohuţel se některé z těchto přístupů u nás objevily teprve nedávno, a proto nejsou příliš známé ani rozšířené. Podle našeho názoru se však jedná o velice inspirativní přístupy, u kterých by mohlo být zajímavé sledovat potenciální moţnost terapeutického ovlivnění právě příznaků HKP/ADHD. 11 Jsme si však vědomi, ţe skutečný vliv psychoterapie zaměřené na práci s tělem a pohybem na poruchu dosud nebyl zkoumán. Zdůrazňujeme tedy, ţe moţnost vyuţití těchto přístupů v léčbě příznaků HKP/ADHD v této práci nepředstavujeme jako funkční metodu léčby, ale pouze jako inspiraci a nápad. 3.2 Děti s HKP/ADHD a pohyb 11 Psychoterapeutické přístupy zaměřené na práci s tělem a pohybem by mohly být zajímavější snad spíše pro dospělé nebo adolescenty s HKP/ADHD, u kterých lze předpokládat větší motivaci a lepší moţnosti k psychoterapeutické práci na sobě. Nutno však poznamenat, ţe v rámci ČR není zakotvena péče o dospělé s HKP/ADHD a pro tuto věkovou kategorii prakticky neexistuje ţádná nabídka léčby. Alespoň částečné vyuţití těchto přístupů či jednotlivých technik a postupů by však pravděpodobně mohlo být reálné také u dětských pacientů. 48

49 V obecném slova smyslu je pohyb základní vlastností hmoty, způsobem její existence (Hartl, Hartlová, 2000). U člověka představuje pohyb nejen základní sloţku projevu ţivota, ale také jednu ze základních potřeb. Pohyb umoţňuje růst, vývoj, dozrávání a formování osobnosti dítěte a je spojen s vývojem psychickým i sociálním (např. Payneová, 1999). Souvislost mezi pohybem lidského těla, myšlením a cítěním bývá u dětí mnohem užší než u dospělých (Kavale, Nedvědová, Pilařová, 1999, s.23). Úzkého spojení, prolínání a návaznosti dětské psychiky a motoriky si všímá například pedagoţka Blahutková et al. (2005), která ho schematicky znázorňuje v modelu vývoje osobnosti (obrázek č. 5). Řeč Sociální kontakty Moje tělo Pohyb Pocit Vnímání Tělesná zkušenost Obrázek č. 5: Model vývoje osobnosti. Převzato z Blahutková et al. (2005, s.23) Pohyb je tedy úzce provázán s řadou psychických funkcí a schopností. Zároveň se jedná o expresivní a komunikativní prostředek, kterým lze neverbálně vyjadřovat své pocity, coţ následně schopnost sebevyjádření a sebeuvědomění zvyšuje. V neposlední řadě pohyb umoţňuje zbavit se společensky přijatelným způsobem agresivity a sníţit hladinu adrenalinu v těle (Payneová, 1999). Pohyb představuje jednu z významných oblastí ţivota dítěte s HKP/ADHD, ve které se porucha projevuje. Bylo řečeno, ţe děti s HKP/ADHD většinou patří mezi méně pohybově nadané a vedle hyperaktivity mívají ještě další motorické problémy. Bývají pozadu za svými vrstevníky v oblasti hrubé i jemné motoriky (viz výše). Jelikoţ hyperaktivita (a další motorické potíţe) dětí s HKP/ADHD představuje součást sloţitých neuropsychických mechanismů, děti je nemohou vůlí jednoduše korigovat. 49

50 Navzdory své hyperaktivitě tedy nemusí mít tyto děti k pohybu pozitivní vztah. Tyto děti mnohdy nemají dobrou fyzickou kondici, ať uţ pro tělesnou nadváhu nebo niţší flexibilitu). Pohybová aktivita (fyzická zdatnost, obratnost a přesnost), která má vysoký statut v dětském kolektivu, můţe pro děti s HKP/ADHD představovat zdroj frustrací dalšího nepřijetí (viz např. Barkley, 2006, Hallowell, 2007). Domníváme se proto, ţe zvládání příznaků poruchy pomocí pohybové aktivity představuje zajímavou moţnost, jak vyuţít základní potřebu pohybu dětí a zároveň přímo stimulovat tu oblast, která je u dětí s HKP/ADHD problematická a která mnohdy potřebuje usměrnění. 3.3 Zvládání HKP/ADHD pomocí pohybové aktivity Ovlivňováním psychiky pomocí pohybu se zabývá psychomotorika, výchova pohybem. Jde o pedagogickou disciplínu, která si všímá, vědoma vzájemnosti psycho-motorických procesů, nejen zlepšení psychického stavu člověka pomocí pohybu (přes uvědomění si vlastního těla v pohybu), ale také následným vlivem posílené psychiky zpět na motoriku (lepší koordinaci, přesnější pohyby atd.) (Blahutková et.al., 2005). Pro ovlivnění hyperaktivity, ale také poruchy pozornosti, bývá obecně doporučováno především děti nenutit násilím ke klidu (stojí je to příliš úsilí a nezbývá jim energie na soustředění se na důleţitější činnosti). 12 (např. Ţáčková, Jucovičová, 2001). Psychomotorika naopak pohybu vyuţívá, a to za pomocí řady cvičení a pohybových aktivit, které mohou být inspirativní také pro ovlivňování potíţí dětí s HKP/ADHD. Odkazujeme například na publikaci Psychomotorické hry pro děti s poruchami pozornosti a pro hyperaktivní děti Blahutkové et al. (2005) nebo publikaci Vyuţití psychomotoriky ve škole autorek Dvořákové a Michalové (2004). Tyto práce navrhují praktické moţnosti, jak pomocí pohybové aktivity ovlivnit hyperaktivitu a poruchu pozornosti dětí a obecně rozvíjet jejich pohybové dovednosti. Zajímavé jsou také psychorelaxační techniky, které vyuţívají pohybu, práce s tělem a dechových cvičení k celkovému zklidnění, uvolnění napětí atd. (např. Metody práce s dětmi s LMD autorek Ţáčková, Jucovičová, 2003). 12 Někteří autoři doporučují hledat moţnosti, jak nadměrně aktivním dětem umoţnit pohyb dokonce v rámci vyučovací hodiny ve škole (dojít s třídní knihou do vedlejší třídy, mazat tabuli, rozdávat sešity atd.) (např.blahutková et al., 2005). Otázka, zda pohybová aktivita vloţená mezi dvě úkolové situace ovlivní výkon dětí, nás inspirovala k sestavení designu našeho výzkumu (viz níţe). 50

51 Psychomotorika u dětí s HKP/ADHD zdůrazňuje především význam pohybového uvolnění. Dítě by mělo mít dostatek moţnosti volně běhat tak, jak samo chce. Pracuje tedy s volným pohybem, jako ideálním způsobem uvolnění, vyuţívá ale také pohybu v podobě nenáročných pohybových her, pohybových imaginací a rytmických cvičení. Pohybové imaginace vycházejí ze snahy připodobnit se pohybem něčemu nebo někomu jinému. Dítě hraje někoho jiného, a tedy se nemusí stydět za nedokonalost svého vlastního pohybu (podrobněji viz například Kavale et al., 1999). Volný pohyb a pohybové imaginace pomáhají rozvíjet vědomí vlastního těla, vnímání jeho polohy v prostoru, ale i uvědomování si druhých dětí při pohybu v prostoru. Rytmická cvičení se pak zaměřují na vnímání a zacházení s rytmem a tempem, coţ je důleţité nejen pro čtení a psaní, ale také například pro plánování činností. Pracují s motorickou a senzomotorickou koordinací, která bývá u dětí s HKP/ADHD narušena (Kavale et al., 1999). V souvislosti s rytmickými pohybovými aktivitami chceme zmínit moderní hry typu Dance Dance Revolution (u nás napodobeniny Step Mania apod.). Jedná se o pohybové (taneční) hry s jasnými pravidly. Vyţadují pozornost, schopnost vnímání rytmu a tempa a senzomotorickou koordinaci (na základě akustického-rytmického i vizuálního stimulu). Autoři McGraw, Burdette, Chadwick (2004) si všimli paralely s počítačovými programy zaloţenými na neurofeedbacku, které jsou zaměřeny na ovlivnění pozornosti. Provedli výzkum zaměřený na sledování vlivu pravidelného dlouhodobého hraní této hry na čtení a psaní u dětí s ADHD a s dyslexií. Prokázali vliv na zlepšení některých aspektů čtení i psaní. Domnívají se, ţe rytmická pohybová aktivita můţe posilovat neuronové sítě, které se účastní nejen čtení, ale také obecně pozornosti, a tak zlepšuje výkon. Vyuţití této pohybové aktivity nás zaujalo natolik, ţe jsme ji pouţili také v našem experimentu. V praktické části práci bude tato hra podrobně popsána. Podle našeho názoru je velmi pozitivním aspektem přístupů vyuţívajících pohybovou aktivitu právě jejich propojení s hrou. Spojením dvou základních sloţek projevu ţivota dítěte, pohybu a hry, tak dětem nabízí atraktivní a přirozenou formu spolupráce, a tak výrazně zvyšují jejich motivaci. Vedle vlivu na primární příznaky poruchy (hyperaktivitu a poruchu pozornosti) mohou být tyto přístupy cenné také tím, ţe vedou děti k budování pozitivního vztahu k pohybu jako takovému. 51

52 III. EMPIRICKÁ ČÁST 1. CÍLE VÝZKUMU Stanovování cílů našeho výzkumu vycházelo z podrobného studia problematiky pozornosti a exekutivních funkcí u dětí s HKP/ADHD. Nechali jsme se inspirovat moţnostmi vyuţití pohybu ve zvládání příznaků poruchy, konkrétně pak studií McGraw, T. M., Burdette, K., Chadwick, K. (2004). Vychází z předpokladu, ţe pozornost je moţné trénovat a vyuţívají k tomu právě pohybovou aktivitu. Zaměřili se na zjišťování vlivu specifické pohybové aktivity, konkrétně v rámci hry Dance Dance Revolution (DDR), na poruchy čtení u dětí s HKP/ADHD. Zaujala nás hypotéza autorů, ţe DDR můţe fungovat jako trenaţér pozornosti. V této studii autoři prokázali vliv dlouhodobého hraní této interaktivní hry na výsledky dětí s HKP/ADHD v některých aspektech testů čtení (například kódování). McGraw, Burdette, Chadwick, (2004). Stejná pohybová aktivita byla zvolena také v našem výzkumu (podrobně bude popsána níţe) s tím rozdílem, ţe v našem případě byl sledování krátkodobý vliv DDR, a to přímo na pozornost a exekutivní funkce (nikoliv primárně na čtení a psaní). Cílem našeho výzkumu bylo zjistit vliv specifické pohybové aktivity, vloţené mezi úkolové situace, na pozornost a exekutivní funkce u dětí s HKP/ADHD (s ohledem na rozdíl tohoto vlivu oproti dětem bez HKP/ADHD). 52

53 2 DESIGN VÝZKUMU A POPIS PROMĚNNÝCH Vzhledem k povaze výzkumného problému byl zvolen kvantitativní výzkum, mezisubjektový plán experimentu. Jako metodu získávání dat byly vyuţity individuálně administrované testy počítačového programu NEUROP-II Dr.Laco Gaála. Jako test pozornosti byl zvolen test KIQ a jako test exekutivních funkcí test LONDON. Popisu testů, zdůvodnění jejich výběru a omezení tohoto výběru bude věnována kapitola 4.2 (Metody získávání dat a pohybová aktivita typu DDR). Dětem s HKP/ADHD (experimentální skupina) i dětem bez HKP/ADHD (skupina kontrolní) byly individuálně administrovány testy v tomto pořadí: 1. KIQ1 2. LONDON1 3. přestávka 4. KIQ2 5. LONDON2 Jako experimentální zásah byla zvolena rytmická pohybová aktivita typu Dance Dance Revolution (dále jen DDR) vloţenou v rámci přestávky mezi série testování. Experimentální i kontrolní skupina tak byly rozděleny na dvě podskupiny tak, aby v kaţdé skupině byla vţdy polovina dětí, které byly během přestávky vyzvány k pohybové aktivitě a druhá polovina dětí, které přestávku strávily bez pohybu. Tyto děti měly na výběr buď kreslení nebo prohlíţení časopisů (nebo obojí). Pro přestávku byl vyhrazen čas 15minut. Rozdělením obou skupin na dvě části (s pohybovou aktivitou a bez pohybové aktivity), bylo umoţněno 53

54 sledovat, zda dětem s HKP/ADHD pohybová aktivita umoţní zmírnit negativní dopad HKP/ADHD na výkon v testech. Nezávisle proměnná Jako nezávisle proměnné jsou v tomto výzkumu povaţovány dva faktory: 1. Klinický faktor se dvěma úrovněmi: děti s diagnózou HKP/ADHD 13 a děti bez této diagnózy (skupiny jsou označeny jako HKP/ADHD a control ). 2. Experimentálně manipulovaný faktor se dvěma úrovněmi: pohybová aktivita o přestávce/ klidová přestávka (skupiny jsou označeny jako dance a repose ). Další nezávisle proměnné, u kterých lze předpokládat, ţe by mohly ovlivňovat výsledky testů, a které ve výzkumu bereme v úvahu, je pohlaví a věk. Proměnná věk byla omezena na rozmezí 9 12let. Závisle proměnné Závisle proměnnými jsou dosaţené výsledky v testu KIQ a LONDON před/po experimentálním zásahu. (Předpokládáme, ţe test KIQ měří pozornost a test LONDON exekutivní funkce. Viz níţe.) Intervenující proměnné Moţné rušivé vlivy, které by mohly ovlivňovat výsledky výzkumu, je moţné rozdělit na vnitřní a vnější. Mezi nejdůleţitější vnější intervenující proměnné lze zařadit vlivy prostředí, denní dobu testování a vliv examinátora. Jako vnitřní proměnné, které by mohly výsledky v testech ovlivňovat, jmenujme inteligenci, motivovanost probandů, částečně sociální zázemí, ale také další osobní vlivy jako hlad, ţízeň, náladu, únavu, nemoc, apod. V kapitole 4.3. (Sběr dat) bude pojednáno o úsilí o zkonstantnění vnějších podmínek našeho testování v rámci kapitoly 4.1. (Výzkumný soubor) a v diskusi pak o problematice vnitřních proměnných. 13 Důvodem uţívání zkratek diagnóz obou klasifikačních systémů se budeme věnovat v kapitole 4.1 Výzkumný soubor, stručně jsme se však o něm zmínili jiţ v teoretické části práce. Na tomto místě pouze připomeneme, ţe tento problém souvisí s nejednotným uţíváním pojmů v diagnostice v našich podmínkách. 54

55 3 HYPOTÉZY Centrální hypotézy: Hypotéza 1: Včleněná pohybová aktivita typu DDR bude mít pozitivní vliv na výsledky dětí s HKP/ADHD. a) V testu KIQ b) V testu LONDON Hypotéza 2: Pohybová aktivita bude mít pozitivnější vliv na výsledky dětí s HKP/ADHD než na výsledky dětí bez HKP/ADHD. a) V testu KIQ b) V testu LONDON Doplňkové hypotézy: Hypotéza 3: Děti s HKP/ADHD budou prokazovat v měření před experimentální manipulací horší výsledky než děti bez HKP/ADHD. a) V testu KIQ b) V testu LONDON Hypotéza 4: S rostoucím věkem se budou výsledky dětí zlepšovat. a) V testu KIQ b) V testu LONDON Hypotéza 5: S rostoucím věkem bude klesat vliv pohybové aktivity na výsledky dětí. a) V testu KIQ 55

56 b) V testu LONDON 4 VÝZKUMNÁ METODA V této kapitole bude nejprve charakterizován základní soubor, výzkumný soubor a postup při jeho sestavování, a to pro obě skupiny (experimentální i kontrolní). Pojednáno bude také o volbě metod získávání dat a o volbě specifické pohybové aktivity uţité ve výzkumu. Popsány budou jednotlivé metody, postup při sběru dat a průběh sběru dat. Nakonec budou uvedeny také metody pro statistickou analýzu dat. 4.1 Výzkumný soubor Vzhledem k tomu, ţe v našem výzkumu je jednou nezávisle proměnnou klinický faktor (diagnóza poruchy), nebylo moţné děti k jednotlivým úrovním této proměnné přiřazovat libovolně. Výběr experimentální skupiny (dětí s HKP/ADHD) a kontrolní skupiny (děti bez HKP/ADHD) proto probíhal zvlášť. Jako základní soubor pro experimentálního skupinu byly zvoleny děti s diagnózu HKP/ADHD obou pohlaví ve věkovém rozmezí 9-12let. Základní soubor pro výběr kontrolní výzkumné skupiny jsme potom vymezili jako děti bez diagnózy HKP/ADHD ve stejném věkovém rozmezí. Vzhledem k problematičtějšímu získávání dětí s HKP/ADHD, jsme nejprve vymezovali a sestavovali experimentální výzkumný soubor. Poté jsme pomocí párového vyrovnání sestavili také výzkumný soubor kontrolní. Výběr probandů experimentálního souboru probíhal ve dvou specializovaných zařízeních: v pedagogicko psychologické poradně pro Prahu 7 (dále jen PPP) a v občanském sdruţení Hyperaktivita. Kritéria pro zařazení do experimentálního výzkumného souboru: 1. diagnóza HKP/ADHD 56

57 2. věk 9-12let 3. nepřítomnost mentální retardace (vylučovacím kritériem bylo také docházení do speciální školy) a závaţných psychických poruch (typu pervazivní vývojové poruchy nebo schizofrenie) 4. informovaný souhlas rodičů s účastí na výzkumu Osloveni byli rodiče dětí, které se ve výše uvedených zařízeních léčily pro HKP/ADHD a spadaly do námi zvoleného věkového rozmezí. Původně bylo v našem úmyslu vytvořit soubor dětí s širokým věkovým rozpětím. K dětem jakéhokoli věku zařazených do souboru, by byla párově vyrovnána kontrolní skupina. Nakonec se nám však podařilo věkové rozpětí omezit na 9-12let. Jsme si vědomi, ţe projevy HKP/ADHD jsou mnohdy výraznější v mladším věku dětí, upřednostnili jsme však větší homogenitu souboru (nebylo v našich moţnostech získat dostatečně velkou skupinu dětí mladší věkové kategorie). Navíc jsme přesvědčeni, ţe i v námi zvoleném věkovém rozpětí jsou projevy poruchy ještě stále dobře znatelné. Rodičům, kteří měli zájem, byly zaslány informace o výzkumu v elektronické podobě. Nebyli oslovování rodiče dětí se závaţnou psychickou poruchou jako např.autismus nebo schizofrenie. Projevy těchto onemocnění by mohly závaţně zkreslit výsledky v testech. Jako vylučující kritérium bylo také povaţováno pásmo mentální retardace. Po vzájemné dohodě byl informovaný souhlas s účastí na výzkumu podepsán při vstupním rozhovoru s rodiči a dítětem. Osloveno bylo celkem 42 rodičů dětí s HKP/ADHD, ve 34 případech se experiment uskutečnil. Výběr probandů kontrolního souboru probíhal na třech základních školách (ZŠ Uhelný trh, Praha 1, ZŠ TGM Ruzyně a ZŠ TGM Bělohorská, Praha 6). Kritéria pro zařazení do kontrolního výzkumného souboru byla: 1. nepřítomnost diagnózy HKP/ADHD a nepřítomnost specifických vývojových poruch učení a chování (u kterých je nebezpečí, ţe mohou mít podobnou etiologii jako HKP/ADHD) 2. věk 9-12let a pohlaví párově vyrovnané podle dětí experimentální skupiny 3. nepřítomnost mentální retardace a závaţných psychických poruch (typu pervazivní vývojové poruchy nebo schizofrenie) 4. informovaný souhlas rodičů s účastí na výzkumu 57

58 Prostřednictvím písemných informací o výzkumu (souhlasů s výzkumem) byli osloveni rodiče dětí základních škol, které spadaly námi do vymezené věkové kategorie. Poté byly z této skupiny vyřazeny děti s podezřením na HKP/ADHD, SPU a váţné psychické poruchy (na základě konzultace s třídními učiteli). Vzhledem k nerovnoměrnému rozloţení věku i pohlaví ve skupině dětí experimentální skupiny byl kontrolní soubor (dětí základních škol), od nichţ se vrátily podepsané souhlasy s výzkumem, sestaven pomocí párového vyrovnání. Podotýkáme, ţe v našem výzkumu nejde o párovou studii ve smyslu párového porovnávání a vyhodnocování dat. Párové vyrovnání v našem případě představuje pouze metodu kontroly vlivu vnějších proměnných věku a pohlaví experimentální skupiny. Také vzhledem ke spíše niţšímu počtu probandů v jednotlivých skupinách je toto vyrovnání nutné jako předejití nebezpečí, ţe rozdíly ve výsledcích našeho výzkumu budou odráţet spíše rozdíly ve věku a pohlaví probandů, neţ ţe by byly důsledkem vlivu nezávisle proměnných. Vyrovnávání bylo provedeno tak, ţe ke kaţdému dítěti s HKP/ADHD bylo hledáno dítě bez HKP/ADHD stejného věku (rozmezí věku uvádíme níţe v popisu výzkumného vzorku) a pohlaví. Písemné informace o výzkumu s prosbou o účast dětí bez HKP/ADHD na výzkumu byly rozdány ve třech třídách ZŠ TGM Ruzyně (4., 5. a 6.třída), ve čtyřech třídách ZŠ TGM Bělohorská (3., 4. a 5.třída) a v pěti třídách ZŠ Uhelný trh (3.třída, 4.třída, dvě 5.třídy a 6.třída). Rozdáno bylo celkem asi 215 písemných informací (souhlasů s výzkumem). Podepsaných se průběţně vrátilo zpět 102 kusů. Po vyřazení dětí s poruchami pozornosti, SPU a dalšími poruchami, zbylo 82 dětí, ze kterých byl pomocí výše uvedeného vyrovnání věku a pohlaví vybrán vzorek dětí, splňující výše uvedená kritéria. Experiment proběhl u 38 (resp.39) z nich. (V jednom případě chlapec testy nedokončil, do výzkumu proto nebyl zařazen.) Rozdělení podle proměnné dance x respose Vzhledem k tomu, ţe obě skupiny, experimentální i kontrolní, byly dále rozděleny na další dvě podskupiny (s pohybovou aktivitou a bez), bylo nutné vyrovnání věku a pohlaví provést ve všech čtyřech skupinách. Byly vytvořeny čtveřice dětí stejného pohlaví a s podobným věkem v době testování. Vzhledem k poměrně dlouhému časovému rozmezí sběru dat jsme děti párovali ne podle ročníku narození, ale podle věku v době testování (tím jsme zabránili tomu, aby děti testované o půl roku později měly výhodu vyššího věku v době testování). Kaţdá tato čtveřice se skládá ze dvou dětí s HKP/ADHD a dvou dětí bez HKP/ADHD, z nichţ vţdy po jednom dítěti trávilo přestávku pohybovou aktivitou a po jednom bez pohybové aktivity. 58

59 Rozdělení dětí na ty, které budou trávit přestávku pohybovou aktivitou a na ty, které ji stráví v klidu, probíhalo náhodně. Postupně tak byly děti získávány do výzkumu a byly zařazovány podle věku a pohlaví do čtveřic. Popis výzkumného souboru: Do výzkumu bylo zařazeno celkem 72 dětí. 34 dětí s HKP/ADHD a 38 dětí bez HKP/ADHD. Věkový průměr obou skupin (HKP/ADHD i control) byl 10,8 let. Podrobnější údaje (průměr, modus a medián) všech čtyř skupin vidíme v tabulce č. 1 a v tabulce č. 2. Tabulka č. 1 Věkový průměr, medián, minimum a maximum věku probandů (klinické dělení) Tabulka č. 2 Věkový průměr, medián, minimum a maximum věku probandů (experimentální dělení). Četnost věkového zastoupení je pak zobrazeno v tabulce č. 3 a 4, podle klinického a podle experimentálního dělení. Z tabulky je patrné, ţe většina probandů byla v rozmezí 9-11let. Tabulka č. 3 Četnost věkového zastoupení probandů (klinické dělení) 59

60 Tabulka č. 4 Četnost věkového zastoupení probandů (experimentální dělení) Bylo vytvořeno celkem 17 čtveřic, které byly vyrovnány vzhledem k věku a pohlaví tak, jak bylo popsáno výše. Co se týče věku, 10 čtveřic je vyrovnáno věkově v rozmezí do 3měsíců, 3 čtveřice v rozpětí 4měsíců, 3 čtveřice v rozmezí 5 měsíců a 1 čtveřice v rozmezí 6 měsíců. Čtyři děti (dívky) bez HKP/ADHD, které byly navíc (neměly odpovídající děti s HKP/ADHD do páru), jsme původně chtěli ze studie vyřadit. Vzhledem k tomu, ţe pouţité statistické metody umoţňují pracovat se skupinami s odlišným počtem probandů, však nakonec byly do výzkumu zařazeny. Ze 72 dětí bylo pouze 20 dívek, ostatních 56 dětí byli chlapci. Tento nepoměr chlapců a dívek v našem souboru odráţí poměr zastoupení pohlaví v klinické populaci obou odborných zařízení, ve kterých byl náš výzkumný soubor sestavován. Ve skupině dětí bez HKP/ADHD bylo o 4 dívky více (viz výše) neţ ve skupině s HKP/ADHD (8 dívek ve skupině HKP/ADHD a 12dívek ve skupině control). Domníváme se, ţe vyrovnáním věku a pohlaví byla zajištěna základní homogennost jednotlivých výzkumných skupin našeho výzkumného souboru. Jsme si vědomi, ţe výsledky v testech však mohou být ovlivňovány dalšími proměnnými. V ideální designu výzkumu by bylo provedeno vyrovnání dětí také podle inteligence, coţ však nebylo v moţnostech rozsahu naší práce. Obtíţím ovlivnění výkonu inteligencí bychom se však nevyhnuli ani v tomto případě. Děti s HKP/ADHD mívají celkově niţší výkon v testech inteligence neţ děti bez HKP/ADHD právě z důvodu zátěţe pozornosti. Při vyrovnávání podle výsledků v testech inteligence by hrozilo nebezpečí podcenění inteligence dětí s HKP/ADHD. V našem výzkumu byla proměnná inteligence probandů omezena alespoň z jedné strany. Dolní extrémy byly vyselektovány tím, ţe do výzkumu byly zařazeny pouze děti základní školy bez mentální retardace. Při sestavování výzkumného souboru pro experimentální skupinu jsme se setkali s problémem týkající se diagnostiky. U některých dětí, diagnostikovaných jako ADHD (byť v našich podmínkách, v MKN-10, tato diagnóza neexistuje) byla zřejmá absence projevů hyperaktivity. Jednalo se o děti, které vykazovaly projevy poruchy pozornosti a pro tuto poruchu se dostaly do léčby příslušného zařízení (převáţně v PPP). Jednalo se převáţně o děti 60

61 projevující se spíše hypoaktivitou a pomalým kognitivním tempem. Ve dvou případech jsme se setkali s pojmem ADD (připomínáme, ţe jde o termín z jiţ neaktuální DSM-III), který na absenci poruchy hyperaktivity a impulzivity přímo poukazoval. Pokud bychom chtěli za základní soubor zvolit děti s HKP, museli bychom kategorii dětí s diagnózou ADD logicky z výzkumu vyloučit. Děti však nebyly diagnostikovány jednotně a nebylo jasné, v jakém smyslu jsou různými psychology dané pojmy uţívány. Samozřejmě nebylo reálné děti podrobovat sloţitým vyšetřením na rozlišení jednotlivých subtypů. Proto jsme se rozhodli do výzkumu zařadit všechny tyto děti a následně porovnat, zda ve srovnání s dětmi s projevy hyperaktivity, existuje ve výsledcích v testech významný rozdíl. Mezi 34 dětmi s HKP/ADHD jsme zaznamenali 8 případů těchto dětí. 2 z nich měly. ADD v diagnóze stanovené psychologem, u 6 jsme tak usoudili na základě pozorování. Jsme si vědomi, ţe se jedná o pouze subjektivní úsudek zaloţený na krátkodobém pozorování. Tato skupina můţe být v některých případech bez patřičného vyšetření obtíţně odlišitelná například od některých medikovaných a dobře kompenzovaných hyperaktivních dětí. Proto jsme si nedovolili diagnózy svévolně upravovat a do studie jsme zařadili všechny tyto děti. V této skupině byly 3 dívky a 4 chlapci, procentuálně 15,4% dětí mezi chlapci, 37,5 % mezi dívkami. Vzhledem k nepoměru počtu chlapců a dívek je samozřejmě nutné tyto údaje chápat jako velmi omezené. Nicméně přesto lze uvaţovat, v souladu s odbornou literaturou, ţe poměr dívek s projevy poruchy pozornosti bez hyperaktivity a impulzivity je mezi dívkami vyšší neţ mezi chlapci. 4.2 Metody získávání dat a pohybová aktivita DDR Jako metody získávání dat byly pro výzkum zvoleny počítačové testy programu NEUROP-II neuropsychologa Dr.Laco Gaála. Jedná se o poslední verzi programu, která byla jiţ několikrát zdokonalována a upravována do současné podoby. Obsahuje 50 typů testů, většina testů pak má několik moţných variant cvičení (Gaál, 2003). Podrobně o tomto programu pojednává například Drhlíková (2008) ve své diplomové práci. Dříve neţ budou podrobněji popsány vybrané programy (KIQ a LONDON), které byly pouţity v našem výzkumu, stručně se zmíníme o výhodách a úskalích počítačové administrace testů v psychologii. Kulišťák (2002) jako nejdůleţitější výhody vyuţití počítačů v psychologické diagnostice uvádí zvýšení objektivity, časovou úsporu při zadávání a vyhodnocování testů, přesnost zaznamenávání odpovědí a časových údajů, snadné ukládání výsledků, ale také například 61

62 schopnost počítače přizpůsobovat obtíţnost úloh podle výkonu jedince. V rámci realizace našeho výzkumu jsme uvedené výhody oceňovali. Mezi nevýhody, které bývají uváděny v souvislosti s pouţíváním počítačů v psychologické diagnostice, patří vedle nebezpečí selhání techniky obavy některých skupin lidí z práce na počítači a dehumanizace vyšetření (Kulišťák, 2002). Co se týče přístupu k práci na počítači, v případě dětí je spíše motivací neţ překáţkou. Jeden z důvodů volby tohoto typu testů pro náš výzkum byla právě vysoká atraktivita práce na počítači pro danou věkovou skupinu. Domníváme se, ţe nebezpečí dehumanizace vyšetření můţe představovat oprávněnou námitku v případech, kdy prostředek získávání dat nahradí klinické metody jako například rozhovor, pozorování apod. Jsme přesvědčeni, ţe v našem výzkumu počítačová administrace testů toto riziko nepodporovala. Setkali jsme se však s problémy s technickou stránkou instalace počítačového programu, který nám mírně zkomplikoval sběr dat (viz kapitola 4.3 Sběr dat) Kiq Tento test byl vybrán jako test pozornosti. Úkolem probanda je hledat identický obrázek, který se objevuje ve středu obrazovky mezi 24 dalšími obrázky okolo. Po úspěšném kliknutí na správný obrázek se ve středu obrazovky objeví další. Úloha skončí poté, co proband postupně najde všech 24obrázků. Test měří čas potřebný pro nalezení kaţdého obrázku a celkový čas (ukázka viz příloha 3). Program také zobrazuje laterální preference, tedy oblasti, ve kterých proband hledal obrázky nejrychleji a ve kterých nejpomaleji (ukázka viz příloha 4). KIQ má několik variant, v některých z nich na výše popsaný úkol navazují ještě další paměťové úlohy (např. rozpomenutí si na obrázky, se kterými proband pracoval). Jsme si vědomi, ţe v moţnostech tohoto dílčího testu není měřit pozornost komplexně ve všech jejích aspektech. Podle příručky Dr. Gaála (2003) test KIQ měří selektivní pozornost, pracovní tempo, zátěţ a výdrţ a incidenční paměť. Test je tedy zaměřen na selektivitu pozornosti, nicméně v něm hraje podstatnou roli aspekt udrţované pozornosti (výdrţ). Připomínáme nejednotnost ve vymezování konkrétních aspektů pozornosti mezi autory a podotýkáme, ţe výdrţ v pojetí Dr.Gaála lze chápat právě jako schopnost udrţované pozornosti, která představuje aspekt pozornosti, na jehoţ narušení v rámci HKP/ADHD se autoři nejčastěji shodují. Domníváme se, ţe pro účely našeho výzkumu tento test představuje dobrý nástroj rozlišení narušené pozornosti i sledování jejích změn způsobených experimentálním zásahem. 62

63 Byla vybrána varianta Zvierata_M0 bez navazujících úloh. (Předloha testu je na obrázku č. 6.) Rozšíření o paměťové úlohy by mohlo být zajímavé, nicméně podle našeho názoru by tato varianta jiţ příliš prodlouţila čas celého testování a podstatně zhoršila motivaci probandů ke spolupráci. Domníváme se, ţe pro naplnění cíle našeho výzkumu je tato kratší varianta bez paměťových úloh vhodná. Obrázek č. 6 Předloha testu Kiq Zvierata_M London Jako test exekutivních funkcí jsme pro náš výzkum vybrali test LONDON. Jedná se o jeden z nejčastěji zmiňovaných testů v souvislosti s těmito funkcemi. Vzhledem k dětské cílové skupině jsme upřednostnili Londýnskou věţ jako snazší variantu Hanojské věţe (v zásadě jde však o stejný princip testu). Zvolili jsme verzi TVLONDON.LON. Na pracovní ploše (obrazovce) jsou 3 kolíky a 3 různě barevné a různě velké disky. Probandovi je zadána cílová pozice disků na kolících s instrukcí, aby jí zkusil dosáhnout na své pracovní ploše, co nejméně tahy je to moţné. Úkolem probanda je tedy přesouvat disky z jedné tyče na druhou aţ do cílové pozice, kterou má před sebou na obrazovce. (Předloha testu je na obrázku č. 7) V této verzi testu je 18 úloh. Test měří celkový čas, počet tahů potřebných k dosaţení výsledku, efektivitu tahů a celkovou efektivitu (ukázka viz příloha 5 a příloha 6). 63

64 Obrázek č. 7 Předloha testu Tvlondon.lon Vzhledem k problematičnosti samotného konceptu exekutivních funkcí se můţe stát i testování těchto procesů nemalým problémem. Nejednotnost autorů v názoru, co všechno je a co není exekutivní funkce, jak jsme o tom podrobně pojednali v teoretické části práce, je příčinou existence široké škály testů zaměřených na různé dílčí schopnosti v rámci exekutivních funkcí. Dovolujeme si na tomto místě uvést stručné rozdělení zaměření neuropsychologických testů exekutivních funkcí tak, jak je uvádí Burgess et al. (1998 in Drhlíková, 2008): 1. Inhibice testy zaměřené na schopnost potlačit předem naučenou, automatickou reakci. Např. Trail Making, Stroopův test aj. 2. Záměrné jednání testy zaměřené na schopnost produkovat a kontrolovat na cíl orientované jednání. Např. Hanojská a Londýnská věţ aj. 3. Exekutivní paměť testy zaměřené na schopnost přenést pozornost z nabízeného pravidla na jiné pravidlo. Např. Wiskonsinský test třídění karet. Potíţí testů zaměřených na jednotlivé kognitivní funkce je ekologická validita. Je zřejmé, ţe v běţném ţivotě se tyto funkce nevyskytují odděleně. Pro komplexní vyšetření exekutivních funkcí bylo optimální sestavení komplexní baterie testů, které by měřily více překrývajících se dimenzí těchto funkcí, samozřejmě doplněné klinickými metodami zaměřenými na projevy těchto funkcí v běţných podmínkách. Náš výzkum si však neklade za cíl podrobné zmapování všech úrovní exekutivních funkcí probandů. Pro naše účely jsme chtěli vybrat test, který by zachycoval praktickou schopnost na cíl zaměřeného jednání a umoţnil nám sledovat především vliv pohybové aktivity na tuto schopnost. Test LONDON představuje dílčí test exekutivních funkcí, zaměřený na schopnost strategického plánování a konání. Podle našeho názoru zahrnuje všechny dimenze 64

65 exekutivních funkcí vymezené Lezakovou (2004): vůle, plánování, účelné jednání i úspěšný výkon, z jejíhoţ pojetí v této práci vycházíme Pohybová aktivita Dance Dance Revolution Dříve neţ se budeme věnovat popisu samotného sběru dat, krátce popíšeme pohybovou aktivitu vyuţitou ve výzkumu, dance dance revolution. Jedná se o hudební, taneční hru vytvořenou softwarovou společností Konami v Japonsku (např. McGraw, Burdette, Chadwick, 2004). V našem výzkumu jsme pouţili software Step Mania. 14 Taneční plochou je taneční podloţka ve tvaru čtverce (1m x 1m), která se zapojí přímo do počítače. Je rozdělena na 9 polí, z nichţ 4 jsou aktivní, 5 neaktivních. Aktivní pole fungují jako tlačítka a představují šipky nahoru, dolů, doleva a doprava. Tanečních podloţek (dance padů) existuje mnoho druhů, my jsme měli k dispozici standardní typ Impact Dance Pad. Podloţka viz obrázek č. 8. Obrázek č. 8, Taneční podloţka Imapact Dance Pad, pouţitá ve výzkumu. V horní části obrazovky jsou v řadě čtyři šedé šipky, kaţdá směřuje jiným směrem stejně jako na podloţce. Spolu s hudbou se na dolní části obrazovky objevují barevné šipky, které se pohybují nahoru. Úkolem hráče je sešlápnout příslušné tlačítko na podloţce vţdy ve chvíli, kdy se barevná šipka překryje s šedou šipkou v horní části obrazovky. Důleţitou pomůckou je hudba, v jejímţ rytmu je hra řízena. V nabídce programu existuje několik alb písní, ze kterých je moţné vybírat podle preference hudebního ţánru, ale především podle úrovně obtíţnosti. 14 Step Mania je u nás nejznámější dostupná verze pro PC. Nejedná se však přímo o DDR, ale její napodobeninu. DDR původně byla konstruována jako automatová hra, v současnosti existují domácí verze například pro playstation apod. 65

66 Pro náš výzkum byly předem vybrány dvě písně nejlehčí úrovně (předpokládali jsme, ţe většina děti nebude mít s hrou větší předchozí zkušenost), které jsme dětem ve stejném pořadí nabídli. Jako třetí a čtvrtou hru si děti mohly z těchto dvou písní vybrat tu, která se jim více líbila. Tato taneční hra nás zaujala především netradičním spojením u dětí oblíbených počítačových her s pohybem. Vyţaduje koncentraci pozornosti, vnímání rytmu a senzomotorickou koordinaci. Autoři McGraw, Burdette, Chadwick (2004) poukázali na její paralely s různými počítačovými programy zaloţenými na neurofeedbacku, které se specializují na úsilí ovlivnit pozornost u dětí s ADHD. Vyslovují domněnku, ţe DDR můţe poskytovat podobné fyziologické výhody jako speciální odborné metody tohoto typu. Předpokládají, ţe rytmická pohybová aktivita (řízená vizuálními a akustickými podněty) můţe posílit neuronové sítě účastnící se čtení a pozornosti, a tím zlepšit výkon. 4.3 Sběr dat Sběr dat se uskutečnil ve dvou blocích, v prvním od května 2009 do června 2009 a v druhém od října 2009 do ledna Poměrně široké časové rozpětí je dáno jednak časovou náročností individuální administrace testů a jednak náročností samotného shánění dětí do výzkumu. V první etapě, v létě 2009, jsme uskutečnili sběr dat v PPP a ZŠ TGM (Bělohorská, Ruzyně). V druhé etapě, podzim 2009 aţ zima 2010, probíhalo testování dětí v o.s.hyperaktivita a ZŠ Uhelný trh (výjimkou byly 4 děti dodatečně otestované v tomto období z PPP). V rámci vstupního rozhovoru s rodiči a dětmi s HKP/ADHD byl po navázání prvního kontaktu ověřen věk, diagnóza a školní třída dítěte. Od rodičů jsme převzali podepsaný informovaný souhlas s účastí dítěte na výzkumu (viz příloha 2). Stručně jsme děti i rodiče seznámili s průběhem testování a s účelem výzkumu. (Samozřejmě nebylo moţné sdělit před samotným experimentem, ţe sledujeme vliv proměnné pohybové aktivity na výsledky, aby nedošlo k ovlivnění snahou splnit očekávání examinátora.) Zdůrazněna byla anonymita získaných dat (pouţití pouze věku, pohlaví a diagnózy). Rodičům i dětem jsme nabídli zpětnou vazbu na výkon dítěte i na celkové výsledky výzkumu po zpracování všech dat. Dětem jsme za poctivou práci nabídli odměnu (viz níţe). U dětí kontrolního souboru (bez HKP/ADHD) jsme informovaný souhlas rodičů získávali přes třídní učitelky dětí. Podepsaný ho děti nosily zpět do školy. Vstupní rozhovor tedy v těchto případech probíhal jenom s dítětem. Examinátor převzal souhlas, potvrdil věk, školní třídu a nepřítomnost SPU, 66

67 poruchy pozornosti a hyperaktivity. Přiměřeně věku dítěte vysvětlil cíl a účel výzkumu a stručně seznámil s průběhem testování. Dětem, které by měly zájem, bylo nabídnuto po skončení testování předvedení jejich individuálních výsledků. Stejně tak jsme i těmto dětem slíbili odměnu, která je po testování čeká. Domníváme se, ţe vnější podmínky testování byly více méně standardní. Především jsme se snaţili, aby byly srovnatelné místnosti, ve kterých jsme výzkum prováděli. Ve všech případech se jednalo o klidné a nerušené místnosti. V obou odborných zařízeních jsme měli k dispozici běţnou pracovnu, kde se provádí psychologická vyšetření, na základních školách se jednalo ve všech případech o místnost, slouţící jako knihovna školy. Testy byly administrovány individuálně bez přítomnosti dalších osob. Administrace testů probíhala v rámci jednoho setkání a včetně 15minutové přestávky trvala asi 40-45minut. Probíhala v dopoledních nebo odpoledních hodinách (nejpozději do 17hodin). Dítě vţdy sedělo u stolu s dostatečně velkou pracovní plochou, na které kromě notebooku nebyly ţádné další předměty. Individuální administrace testů umoţnila pouţití stejného počítače ve všech případech testování. Pouţit byl notebook s širokoúhlým displejem 15,4 s úhlopříčkou cca 39 cm. V rámci eliminace vnějších rušivých vlivů jsme dále dbali na dostatečné osvětlení (vzhledem k zátěţi zrakové percepce u testů) a čerstvý vzduch. Co se týče zadávání instrukcí k testům zvolili jsme ústní podání. Domníváme se, ţe by v případě počítačové administrace mohlo docházet ke zvýšenému nepochopení instrukcí a častému dotazování dětí, které by nakonec vedlo k nutnosti dodatečného vysvětlování. Proto jsme zvolili ústní instrukci, kterou jsme říkali v minimálních obměnách u testových příkladů, na kterých probíhal zácvik: instrukce ke Kiq: Tvým úkolem je co nejrychleji najít obrázek, který je uprostřed obrazovky mezi ostatními obrázky okolo. Až ho najdeš, klikneš na něj. - instrukce k London: Na horním obrázku je předloha, na které jsou barevné koule nějak uspořádány. Tvým úkolem je co nejméně tahy poskládat do stejné podoby i ty koule tady dole. V případě testu Kiq kaţdé dítě udělalo cvičný příklad, na kterém si úkol vyzkoušelo, na kterém proběhl také zácvik do práce s programem. V případě testu London děti dělaly první dvě úlohy ze cvičného příkladu. Během samotného průběhu testování děti s HKP/ADHD častěji komentovaly průběh své práce připomínkami a komentáři, broukáním a v některých případech zpěvem. Nejčastěji se jednalo o komentáře toho, co právě dělají (např. Hledám kočku, hledá se kočka, kočko, kde jsi? Tady jsi. Teď to udělám takhle a takhle a je to. apod.), toho, jak se cítí (např. Mě uţ 67

68 to nebaví., To je skvělý, uţ to vím! apod.) anebo asociace k tomu, co právě dělají (př. To by mě zajímalo, jestli je to slon africký nebo indický. ). V průběhu testování examinátor zasahoval pouze v případě dotazů. I dotazy byly u této skupiny dětí výrazně častější neţ u dětí bez HKP/ADHD. Děti se někdy dotazy ujišťovaly, zda dobře pochopily instrukci. V těchto případech examinátor potvrdil správnost pochopení nebo zopakoval instrukci. Časté byly také projevy únavy a nudy ( Kdy uţ to skončí?, Kolik je tam ještě úkolů? apod.). Jiné otázky se týkaly samotného výzkumu, avšak s bezprostřední prací dítěte nesouvisely ( K čemu vám to bude?, Jak to budete vyhodnocovat? atd.) Mnohé připomínky tohoto typu měly charakter spíše samomluvy, proto examinátor na některé z nich neodpovídal. Pokud se dotazy opakovaly, odpovídal ve smyslu zopakování instrukce, a tím vrácení pozornosti k práci. V několika případech velmi neodbytných otázek musela být dítěti nastavená hranice explicitně ( O tom můţeme mluvit později, teď ne. Teď pracuj. ). Snahou bylo, aby zásahy examinátora do průběhu testování byly minimální. Domníváme se, ţe ve většině případů se to dařilo i u dětí s výraznějšími projevy hyperaktivity. V mnoha případech děti přestaly otázky klást a poněkud více se začaly soustředit, kdyţ zjistily, ţe examinátor neodpovídá nebo jen opakuje instrukci. V rámci přestávky byla polovina dětí vyzvána k pohybové aktivitě. Naprostá většina dětí se této aktivity ráda účastnila. V několika případech děti tancovat nechtěly. Po ujištění, ţe se nejedná o test a ţe výsledky nejsou zaznamenávány, však souhlasily. Pouze jedno dítě odmítlo hru hrát, a proto bylo zařazeno do skupiny bez pohybové aktivity. Po zapojení dance padu do počítače následovala krátká instruktáţ (vysvětlení principu a předvedení). Děti dostaly k dispozici bezdrátová sluchátka pro poslech hudby a pro moţnost volby hlasitosti. Poté se examinátor věnoval vlastní práci, zůstal však v místnosti a byl dítěti k dispozici pro pomoc s výběrem písně a nastavením nové hry. V rámci 15 minut děti stihly tancovat na 4 písně (první dvě standardně vybrané examinátorem, pro další dva pokusy si děti vybraly tu, která se jim ze dvou předchozích více líbila). Dětem se hra v naprosté většině případů líbila a bavila je. Dětem, které trávily přestávku v klidu, byla nabídnuta moţnost kreslení anebo prohlíţení časopisů (Mateřídouška, Spider Man, Medvídek Pú). Tyto děti během přestávky seděly u stolu. Usilovali jsme o udrţení obdobné intenzity kontaktu mezi examinátorem a dítětem jako u dětí, které se věnovaly pohybové aktivitě. Po navázání kontaktu, (krátká rozmluva na téma co bude kreslit, zda zná tyto časopisy apod.), byl examinátor přítomen v místnosti a k dispozici dítěti (v případě dotazu), ale věnoval se vlastní práci. V obou skupinách (s pohybovou aktivitou i bez ní) na konci přestávky examinátor s dítětem krátce neformálně 68

69 promluvil na téma jak se mu časopis/hra líbila. U některých dětí s výraznými projevy poruchy nebylo moţné kontakt udrţet v těchto mezích a examinátor musel komunikovat více (např.motivovat dítě odbíhající z místnosti, aby v klidu sedělo u stolu). Dodrţení proměnné pohybová aktivita versus pohybový klid jsme však povaţovali za primární. U kaţdého dítěte jsme si dělali písemné poznámky týkající se průběhu testování, případně zvláštností a neobvyklostí, se kterými jsme se setkali. Například se jednalo o technické problémy (viz níţe), subjektivní dojem týkající se projevů poruchy apod. Po skončení testování byla dětem nabídnuta moţnost podívat se na výsledky testů. Většina dětí bez HKP/ADHD tuto moţnost přijala. Většina dětí s HKP/ADHD se jiţ nedostatečně soustředila a raději volila slíbenou odměnu. Za odměnu si kaţdé dítě mohlo vybrat sladkost s malou hračkou (Kinder vajíčko). Pouze jeden chlapec tuto odměnu odmítl (sladké nerad). Druhou odměnou byla moţnost zahrát si pohybovou hru Step mania. Tuto nabídku dostaly všechny děti s HKP/ADHD. Pro všechny děti ze základní školy (děti bez HKP/ADHD) nebylo z časových důvodů moţné tuto odměnu zprostředkovat. Usilovali jsme alespoň o to, aby měly moţnost hru si vyzkoušet ty děti, které v rámci experimentu trávily přestávku v klidu. Naprostá většina dětí tuto nabídku přijala. Lze konstatovat, ţe hra se u obou skupin dětí setkala se zájmem. Rodičům byly po skončení testování ukázány výsledky v podobě grafů (KIQ) a čísel (LONDON). Pouze jeden rodič o tyto výsledky nestál. Nabídnuta byla podrobnější zpětná vazba na celý výzkum po jeho skončení. Opět kromě jednoho rodiče všichni rodiče dětí s HKP/ADHD měli o tyto výsledky zájem. Rodiče dětí s HKP/ADHD většinou také ţádali další informace týkající se výzkumu a zajímali se o další problémy související s HKP/ADHD obecně. V průběhu sběru dat jsme se setkali s několika obtížemi, o kterých se na tomto místě stručně zmíníme. V popisu výzkumného souboru jsme zmínili, ţe jedno dítě test nedokončilo. Jednalo se o chlapce bez HKP/ADHD, který si zhruba v polovině testování vzpomněl, ţe zapomněl vyzvednout mladšího bratra ze školní druţiny, a proto, ţe musí nutně odejít. Toto dítě do výzkumu nebylo zařazeno. V jednom případě dítě nebylo schopno samostatně dokončit test LONDON. Jednalo se o chlapce s velmi výraznou poruchou pozornosti, hyperaktivitou i impulzivitou, který prodělával etapu vysazení medikace (na doporučení psychiatra). Vyţadoval pomoc při řešení úkolu a nebylo v jeho silách test dokončit. Examinátor mu pomohl test dokončit, 69

70 tyto údaje však z výzkumu musely být vyřazeny (pouze pro test LONDON, test KIQ chlapec zvládl samostatně). Jako hlavní problém, se kterým jsme se při sběru dat setkali, však povaţujeme problém technického rázu s instalováním programu Neurop-II. Verze programu, kterou jsme měli k dispozici, fungovala, ale nezapisovala výsledky dětí. Tuto vadu jsme zjistili aţ v situaci, kdy jsme jiţ měli prvních 5 dětí objednáno a nepodařilo se program včas přeinstalovat. U testu Kiq bylo moţné výsledky po ukončení kaţdého testu uloţit ručně, u Londonu však tato moţnost neexistovala. Děti jsme otestovali i přes tyto obtíţe s tím, ţe pro měření času testu London jsme pouţili stopky. U tohoto testu tedy došlo ke ztrátě dat efektivity tahů. Tuto ztrátu jsme však vyhodnotili jako menší neţ ztrátu všech 4 probandů (která hrozila zrušením termínu schůzky). Další děti jiţ byly testovány plně fungující verzí Neurop-II. 4.4 Postup analýzy dat Pro jednoduchá srovnání jsme z důvodu nejistého rozdělení upřednostňovali neparametrické testy před parametrickými: Pro srovnání dvou skupin v jedné kvantitativní proměnné Mann-Whitney U test, pro párová srovnání Wilcoxon test nebo Signed test, pro korelaci dvou kvantitativních proměnných Kendall s correlation. V několika srovnáních jsme ovšem pouţili techniky parametrické General linear model (GLM) repeated measures; konkrétně tehdy, pokud platil alespoň jeden z následujících poţadavků: a) snaha zjistit nejen statistickou signifikanci (tj. nenáhodnost) prokázaného vlivu faktoru na závisle proměnnou, ale také odhadnout sílu (effect size) tohoto vlivu. GLM, včetně GLM repeated measures, ohodnocuje effect size za pomocí 2 (0,1), odhadujícího procento vysvětlené variability. To znamená, o kolik se sníţí variabilitou měřená nejistota odhadu závisle proměnné při znalosti hodnot daných prediktorů. Vyšší hodnota 2 znamená silnější vliv, Cohenova konvence dále stanovuje hraniční hodnoty pro výpověď, kdy mluvit o slabém efektu, středním efektu a silném efektu (small, medium, large effect-size). b) snaha vyuţít zvýšené síly testu, kterou poskytují opakovaná měření na témţe subjektu. V těchto případech jsme ovšem souběţně pouţili neparametrický test pro některou charakteristickou souhrnnou hodnotu (průměr, median, rozdíl). c) bylo ţádoucí otestovat také vliv interakce faktorů či kovariát, ať uţ between subject factorů či kovariát mezi sebou (např. rozdílný dopad experimentálního zásahu na kaţdou ze skupin, v různých skupinách rozdílné kolísání 70

71 dosaţených výsledků v závislosti na věku) anebo interakce within x between subject faktorů (rozdílná změna mezi jednotlivými měřeními pro různé skupiny aj.) 5 VÝSLEDKY 5.1 Kiq Nejprve jsme sledovali rozdíl v čase mezi experimentální a kontrolní skupinou (HKP/ADHD a control) u testu KIQ 1, tedy v prvním, experimentálně neovlivněném měření. V grafu č.1 můţeme vidět porovnání těchto výsledků. Průměrný čas byl pro skupinu HKP/ADHD 112s, pro skupinu control 97s. Mezi těmito skupinami se prokázal statisticky významný rozdíl, Mann-Whitney U test, p=0.010, GLM repeated measures p = 0, 022, 2 = 0, 074 (medium effect-size). Děti s HKP/ADHD měly signifikantně lepší celkový čas neţ děti bez HKP/ADHD. Graf č. 1 Porovnání celkového času mezi skupinami HKP/ADHD a control v testu Kiq pre Potvrdila se tedy hypotéza 3(a), děti s HKP/ADHD prokazují v měření před experimentální manipulací horší výsledek neţ děti kontrolní skupiny. Tento rozdíl jiţ není statisticky významný u testu Kiq post, p = 0,450. Výsledky obou skupin 71

72 se jiţ přiblíţily: průměrný čas pro skupinu HKP/ADHD 77s, pro skupinu control 75s. Tato změna je jiţ ovlivněna experimentálním zásahem, vlivem pohybové aktivity (viz níţe). V grafu č. 2 (scatter plot) uvádíme rozdíl mezi výsledky Kiq1 a Kiq2 (zlepšení resp.zhoršení v testech). Výkon kaţdého probanda je znázorněn bodem, jehoţ souřadnice jsou výsledky Kiq pre a Kiq post. Podle postavení těchto bodů vzhledem k referenční linii (která znázorňuje nulový rozdíl), můţeme sledovat zlepšení resp.zhoršení probandů. Body nad touto linií představují zhoršení, pod touto linií zlepšení. Značení bodů se liší podle 1. úrovně klinického faktoru: kolečko-control, čtvereček HKP/ADHD 2. experimentálního faktoru: prázdný repose, plný dance) Graf č. 2 Rozloţení výsledků času v testech Kiq (Kiq pre a Kiq post) Ze všech probandů se zhoršily pouze 3 děti, všechny ostatní se zlepšily. Zlepšení je pro všechny skupiny signifikantní (signed test, p = 0, 05). Zlepšení zvlášť pro obě skupiny zvlášť (HKP/ADHD i pro kontrolní) p < Dále jsme tuto míru zlepšení porovnávali mezi jednotlivými skupinami. Sledovali jsme průměr, medián, standardní odchylku a dosaţené minimum a maximum vzhledem k počtu probandů v dané skupině. Tyto popisné údaje v následujících tabulkách uvádíme pro dílčí testy (Kiq pre a Kiq post) i pro zlepšení (Kiq diff). 72

73 V tabulce č. 5 jsou data pro skupinu HKP/ADHD a skupinu control. U skupiny HKP/ADHD je průměrné zlepšení 35s. U skupiny control je průměrné zlepšení 22s. Rozdíl v průměrném čase je sice značný, nicméně není statisticky významný 15 2, p = 0,117, =.0,039 Tabulka č. 5 Deskriptivní statistiky času testu KIQ v prvním a v opakovaném měření a jejich rozdílu. Pro podskupiny rozdělené podle klinického kritéria V tabulce č. 6 uvádíme hodnoty pro experimentální dělení. Pro skupinu dance vyšlo průměrné zlepšení 25s, pro skupinu repose průměrné zlepšení 31s. Rozdíl mezi zlepšením 2 skupiny dance a repose není statisticky významný, p = 0,998, = Tabulka č. 6 Deskriptivní statistiky času testu KIQ v prvním a v opakovaném měření a jejich rozdílu. Pro podskupiny rozdělené podle experimentálního dělení Tabulka č. 7 zobrazuje výsledky vypočítané pro podrobné rozdělení na všechny 4podskupiny. Nejvyšší průměrné zlepšení dosáhla skupina HKP/ADHD /dance: 36s. Nejhorší průměrné zlepšení skupina control/dance : 16 s. Tedy nejvíce se v následném testu (Kiq post) zlepšila skupina dětí s HKP/ADHD, která trávila přestávku pohybovou aktivitou a nejméně se zlepšila skupina dětí bez HKP/ADHD, která přestávku rovněţ strávila pohybem. 15 Je to dáno variabilitou vzorku, se kterou jsou data porovnávána. Níţe uvidíme, ţe jde o variabilitu danou rozdělením na podskupiny podle experimentálního faktoru. Část dětí kaţdé skupiny se zlepší výrazně více a část méně (podle toho, zda se účastní pohybové aktivity či nikoli). 73

74 Tabulka č.7 Deskriptivní statistiky času testu KIQ v prvním a v opakovaném měření a jejich rozdílu. Pro podskupiny rozdělené podle obou kritérií V souladu s hypotézou 1a jsme zjišťovali vliv pohybové aktivity na výsledky dětí v rámci skupiny HKP/ADHD. Pouze v této skupině rozdíl nevyšel statisticky významný, 2 p = 0.202, = Nutno však poznamenat, ţe tento výsledek je zatíţen malým počtem probandů ve skupině (pouze 2x17 dětí). Graf č. 3 ukazuje rozdělení zlepšení v celkovém času pro všechny čtyři skupiny. Graf č. 3 Porovnání zlepšení v čase testu Kiq mezi jednotlivými skupinami Pomocí GLM repeated measures (viz kapitola 4.4 Postup analýzy dat) jsme však zjistili statisticky významný vliv interakce obou faktorů (obou nezávisle proměnných). Pro efekt 2 interakce p interaction =0,030, = (Cohen s convention - vysvětlená variabilita vůči celkové intersubjektivní variabilitě: tento vliv vysvětluje 7,3 procent variability vzhledem k intersubjektové variabilitě; dle Cohen s convention jde o medium effect-size). 74

75 Bylo zjištěno, ţe pohybová aktivita působí na kaţdou skupinu odlišně, resp.opačně. V rámci skupiny s HKP/ADHD měla pohybová aktivita pozitivní vliv na zlepšení, v rámci skupiny control naopak negativní vliv (zlepšení bylo menší). Přehledně je tento vliv zachycený na grafu č. 4 a grafu č. 5. Oba dva grafy zachycují totéţ s tím rozdílem, ţe v prvním je na ose x experimentální proměnná (repose / dance) a v druhém klinická (control / HKP/ADHD). Druhá proměnná je vţdy znázorněna propojením (čárou) jednotlivých bodů. Na ose y je vţdy průměrné zlepšení v sekundách. Graf č.4 Vliv interakce proměnných zlepšení v čase v testu Kiq (experimentální dělení) na Graf č. 5 Vliv interakce proměnných na zlepšení v čase v testu Kiq (klinické dělení) Toto tvrzení je moţné potvrdit v rámci výsledků také v absolutních číslech. Průměrný čas (74, 74s) podskupiny HKP/ADHD-dance v druhém měření (Kiq post) je stejný jako průměrný čas (74, 97s) skupiny control. Tento výsledek podskupiny HKP/ADHD-dance je dokonce lepší neţ výsledek skupiny control-repose (78,84s). Tedy skupina dětí s HKP/ADHD, které trávily přestávku pohybovou aktivitou dosáhly lepšího průměrného času v testu Kiq post neţ děti bez HKP/ADHD, které trávily přestávku v klidu. Tento vliv také vysvětluje, proč počáteční (Kiq pre) rozdíl mezi skupinami control a HKP/ADHD (97s versus 112s) v následném měření (Kiq post) jiţ nebyl znatelný (75s versus 77s). Přiblíţení výsledků obou skupin způsobil výraznější vliv pohybové aktivity na skupinu HKP/ADHD. 75

76 Naše hypotéza 1(a) se tedy nepotvrdila. Mezi dětmi v rámci skupiny HKP/ADHD není vliv pohybové aktivity statisticky významný. Signifikace se však projevila v rámci kombinace faktorů (klinického a experimentálního). Proto lze konstatovat, ţe hypotéza 2(a) se potvrdila, vliv pohybové aktivity je pozitivnější u dětí skupiny HKP/ADHD neţ u dětí kontrolní skupiny. Novým zjištěním je vliv pohybové aktivity na výkon v testu pozornosti u dětí bez HKP/ADHD, který míru jejich zlepšení v následném opakování testu sniţuje (oproti dětem kontrolní skupiny, které trávily přestávku v klidu). O míře tohoto vlivu a moţnostech interpretace získaných výsledků podrobněji pojednáme v diskusi. Kiq versus věk Graf č. 6 (scatter plot) znázorňuje výsledky v testu Kiq pre v závislosti na věku pro experimentální (HKP/ADHD) i kontrolní skupinu (control). Závislost výsledků na věku 2 se pro obě skupiny dohromady prokázala jako statisticky významná, p = 0,011, = 0, 089 (medium effect-size). Graf č. 6 Závislost výsledků v testu Kiq pre na věku Proloţíme-li výsledky v grafu regresní přímkou, je patrné, ţe u dětí ze skupiny control čas v závislosti na věku klesá (zlepšují se) rychleji neţ u dětí ze skupiny HKP/ADHD. 2 Tento výsledek je statisticky významný, p interaction = 0, 013, = 0, 086 (medium effect size). Nárůst rozdílu v závislosti na věku je 1,4s na rok (kaţdý rok se rozdíl v čase mezi oběma skupinami zvýší o 1,4 s). Proloţíme-li však data také loess přímkou (local regresion curve), můţeme docílit lepšího přiblíţení. Pak lze upřesnit, ţe čas s rostoucím věkem rovnoměrně klesá pouze u dětí 76

77 bez HKP/ADHD. U dětí s HKP/ADHD lze zaznamenat, ţe čas nejprve neklesá, přímky se začínají přibliţovat aţ asi po 11. roku věku. Zajímavé zjištění týkající se závislosti výsledků na věku přineslo také sledování zlepšení (Kiq pre Kiq post). Provedli jsme srovnání opět pro skupinu HKP/ADHD a control (s vědomím, ţe výsledky jsou jiţ ovlivněny experimentálním zásahem). Z grafu je patrné, ţe zlepšování skupiny HKP/ADHD v závislosti na věku roste, zatímco u dětí z kontrolní skupiny klesá (byť se stále jedná o zlepšení). Tento rozdíl je statisticky významný, 2 p interaction = 0, 005, = 0, 110 (medium effect-size). Srovnání je zobrazeno v grafu č. 7 (scatter plot). Graf č. 7 Závislost zlepšení v testu Kiq (rozdíl mezi Kiq pre a Kiq post) na věku Můţeme tedy shrnout, ţe naše Hypotéza 4(a) o závislosti výsledků dětí na věku pro test Kiq se potvrdila. Toto zjištění však platí pro smíšenou populaci, pro skupinu dětí s HKP/ADHD je nutné upřesnění. Tyto děti se zlepšovaly aţ po 11. roku věku, do té doby se nezlepšovaly. Jako nové zjištění uvádíme, ţe čas dětí s HKP/ADHD v testu Kiq sice s věkem neklesá (do 11. roku věku), nicméně výrazněji neţ u dětí kontrolní skupiny roste zlepšení v následném opakování testu. Hypotéza 5(a) o vlivu pohybové aktivity v závislosti na věku se nepotvrdila. Vliv DP je rovnoměrný na všechny věkové kategorie. Rozdíly mezi výsledky chlapů a dívek nejsou signifikantní 77

78 5.2 London Čas V grafu č. 8 uvádíme porovnání výsledků měření času u skupiny HKP/ADHD a skupiny control v prvním testu London1, experimentálně neovlivněném. Průměrný čas byl pro skupinu HKP/ADHD 292s, pro skupinu control 267s. Děti s ADHD měly mírně niţší čas neţ děti bez této poruchy. Rozdíl mezi těmito skupinami je statisticky významný, Mann Whitney U test, p = 0, 049 (small effect-size). Graf č. 8 Porovnání celkového času mezi skupinami HKP/ADHD a control (London1) Toto zjištění potvrzuje naši hypotézu 3(b), ţe děti s HKP/ADHD v experimentálně neovlivněném testu prokazují horší výsledek (v čase) neţ děti kontrolní skupiny. Rozdíl mezi skupinami HKP/ADHD a control se potvrdil jako statisticky významný, Mann Whitney U test, p=0,020, také u testu London2. V tomto případě jsou však jiţ výsledky ovlivněny experimentálním zásahem. Dále jsme se zabývali měřením rozdílu mezi výsledky London1 a London2 (zlepšením resp.zhoršením v testech) s ohledem na rozdíly mezi jednotlivými podskupinami. V grafu č.9 (scatter plot) je výkon kaţdého probanda znázorněn bodem, jehoţ souřadnice jsou výsledky London1 a London2. Podle postavení těchto bodů vzhledem k referenční linii (která znázorňuje nulový rozdíl), přehledně vidíme zlepšení resp.zhoršení v čase. Nad touto linií je zhoršení v čase (zpomalení), pod zlepšení (zrychlení). 78

79 Graf č. 9 Změna průměrného času v testu London (mezi London 1 a London 2) Ze všech probandů se v čase zhoršilo (tedy zpomalilo) pouze 7 dětí, všechny ostatní se v testu London2 oproti London1 v čase zlepšily. Zlepšení je signifikantní u všech skupin (signed test, p < 0,001, a je signifikantní také pro kaţdou skupinu zvlášť (signed test, p < 0,001). Dále jsme tuto míru zlepšení porovnávali mezi jednotlivými skupinami. Zlepšení jsme vypočetli odečtením času London2 od času London1. V tabulce č. 4 jsou data pro skupinu HKP/ADHD a skupinu control. U skupiny HKP/ADHD je průměrné zlepšení 48s, u skupiny control je průměrné zlepšení 56s. Rozdíl mezi skupinami je nesignifikantní, GLM repeated 2 measures, p = 0,506, = 0, 007. V tabulce č. 8 dále uvádíme standardní odchylku a dosaţené minimum a maximum zlepšení (LondonTimediff), ale také tyto popisné údaje pro dílčí testy (London_time_1 a London_time_2). Tabulka č.8 Deskriptivní statistiky času testu London v prvním a v opakovaném měření a jejich rozdílu. Pro podskupiny rozdělené podle klinického kritéria 79

80 V tabulce č. 9 uvádíme popisné údaje (průměr, medián, standardní odchylku a dosaţené minimum a maximum) pro skupiny dance a repose. Opět uvádíme nejprve tyto údaje k oběma testům, poté pro rozdíly mezi nimi (LondonTimediff). I v tomto případě se rozdíl neprokázal. Skupina dance měla průměrné zlepšení 48s, skupina repose průměrné zlepšení 57s. GLM 2 repeated measures, p = 0, 359, = 0, 014. Tabulka č. 9 Deskriptivní statistiky času testu London v prvním a v opakovaném měření a jejich rozdílu. Pro podskupiny rozdělené podle experimentálního kritéria Popisné údaje pro všechny čtyři skupiny (kombinace dvou úrovní obou nezávisle proměnných) k jednotlivým testům a ke zlepšení jsou uvedeny v tabulce č. 10. V případě testu London se neprokázal specifický vliv pohybové aktivity pro jednotlivé 2 skupiny (HKP/ADHD versus control), GLM repeated measures, p = 0, 516, = 0, 07. Hypotéza 1(b) o vlivu pohybové aktivity na výsledky dětí s HKP/ADAHD se neprokázala. Stejně se neprokázala hypotéza 2(b) o specifickém vlivu pohybové aktivity na výsledky dětí s HKP/ADHD. Tabulka č.10 Deskriptivní statistiky času testu London v prvním a v opakovaném měření a jejich rozdílu. Pro podskupiny rozdělené podle obou kritérií 80

81 Čas versus věk Graf č. 10 (scatter plot) znázorňuje výsledky v testu London1 v závislosti na věku. Lze konstatovat, ţe u obou skupin (HKP/ADHD i control) je z tohoto grafu patrné zlepšování s věkem. Není však statisticky významné. Nicméně p < 0,1, tedy zlepšování s věkem nelze ani odmítnout. Graf č. 10 Závislost výsledků času v testu London1 na věku Hypotéza 4(b) o zlepšování výsledků v závislosti na věku dětí, se nepotvrdila, ale nelze ji však ani odmítnout. Opticky graf vypadá tak, ţe čas výrazněji klesá s rostoucím věkem u dětí bez HKP/ADHD asi do 11let. Od tohoto věku se, podobně jako u testu KIQ, čas obou skupin přibliţuje Efektivita Vzhledem k tomu, ţe test London měří jednak celkovou efektivitu a jednak efektivitu pro kaţdou poloţku testu, uvádíme výsledky odděleně pro obě tyto proměnné zvlášť. A) Celková efektivita Porovnání výsledků měření efektivity testu London1 (experimentálně neovlivněného) u skupiny HKP/ADHD a skupiny control uvádíme v grafu č. 11 (box plot). Dali jsme přednost srovnání celkového počtu tahů neţ průměrné efektivity. Tuto variantu jsme zvolili především proto, ţe jsme zjistili, ţe v úkolech 14 a 15 lze výsledku dosáhnout menším počtem tahů, neţ je nastaveno v programu (úkol 14 na 5 tahů - efektivita 120%, úkol 15 na 6 tahů efektivita 117%). Proto je přehlednější pouţít počet tahů neţ procentuální 81

82 hodnoty. U počtu tahů je také zajímavá moţnost zobrazení referenční linie, která zobrazuje nejniţší moţný počet tahů. Rozdíl je signifikantní: Mann Whitney U test, p= Graf č. 11 Srovnání průměrného počtu tahů na úlohu mezi skupinami HKP/ADHD a control (London1) U testu London2 se rozdíl mezi skupinami HKP/ADHD a control potvrdil rovněţ jako 2 = statisticky významný, GLM repeated measures, p < 0,001 0,200, large effect-size). V grafu č. 12 (scatter plot) znázorňujeme rozdíl mezi efektivitou naměřenou v testu London1 a London2. Výkon kaţdého probanda je znázorněna bodem, jehoţ souřadnice jsou výsledky efektivity v testu London1 a testu London2. Podle postavení těchto bodů vzhledem k referenční linii (která znázorňuje nulový rozdíl), přehledně vidíme zlepšení resp.zhoršení probandů. Nad touto linií je zhoršení, pod zlepšení. Graf č.12 Změna průměrné efektivity v testu London (mezi London1 a London2) 82

83 Jiţ z tohoto grafu je zřejmé, ţe zlepšování efektivity nebylo zaznamenáno. Neprokázalo se signifikantní zlepšování mezi London1 a London2 obecně pro všechny skupiny dohromady (Mann Whitney U test p = 0, 694), ani zlepšení v rámci skupiny HKP/ADHD (p = 0, 265), ani v rámci skupiny control (p = 0,626). Popisné údaje pro skupinu HKP/ADHD a control uvádíme v tabulce č. 11. Také rozdíl 2 ve zlepšení/zhoršení těchto dvou skupin není statisticky významný, p = 0,290, = 0, 019. Tabulka č. 11 Deskriptivní statistiky efektivity testu London v prvním a v opakovaném měření a jejich rozdílu. Pro podskupiny rozdělené podle klinického kritéria Tabulka č.12 uvádí údaje pro skupiny dance a repose. Zlepšení/zhoršení není u obou skupin statisticky významné. Také rozdíl ve zlepšení mezi těmito skupinami se neprokázal, 2 p = 0,1948, = 0, 034. Tabulka č. 12 Deskriptivní statistiky efektivity testu London v prvním a v opakovaném měření a jejich rozdílu. Pro podskupiny rozdělené podle experimentálního kritéria Tabulka č. 13 udává popisné údaje pro všechny čtyři skupiny (interakci obou nezávisle proměnných), pro výsledky v jednotlivých testech i pro zlepšení. Nelze hovořit o specifickém vlivu pohybové aktivity na jednotlivé skupiny (HKP/ADHD versus control) se neprokázal, rozdíly ve zlepšení/zhoršení těchto skupin se neprokázaly, GLM repeated measures, 2 p = 0,336, = 0,

84 Tabulka č. 13 Deskriptivní statistiky efektivity testu London v prvním a v opakovaném měření a jejich rozdílu. Pro podskupiny rozdělené podle obou kritérií Rozdíl nebyl zjištěn (nesignifikantní) ani v rámci skupiny HKP/ADHD. Variabilita vzorku způsobila, ţe děti ze skupiny repose měli vyšší efektivitu jiţ v testu London1. Efektivita versus věk Graf č. 13 (scatter plot) znázorňuje celkovou efektivitu probandů v testu London1 v závislosti na věku. Z grafu je zřejmé, ţe vztah mezi efektivitou a věkem, ani zvlášť pro skupiny HKP/ADHD a control, se neprojevil. Graf č. 13 Závislost výsledků efektivity v testu London1 na věku 84

85 B) Efektivita pro jednotlivé tahy Protoţe test London zaznamenává také efektivitu jednotlivých poloţek testu, bylo moţné provést poloţkovou analýzu. Celkem se jednalo o 18 úkolů různé obtíţnosti. V grafu č. 14 vidíme průměrnou efektivitu kaţdé poloţky pro skupinu HKP/ADHD a skupinu control. Graf č. 14 Poloţková analýza efektivity testu London1 Tento graf přehledně vymezuje těţší úkoly. Jedná se o úkoly 15, 16, 17 a 18, ve kterých efektivita všech dětí oproti ostatním úkolům výrazně klesá. Zajímavý je však především rozdíl mezi skupinou dětí s HKP/ADHD a skupinou control, který lze i v tomto grafu zaznamenat. Bylo řečeno, ţe děti s HKP/ADHD měly oproti kontrolní skupině statisticky významně niţší celkovou efektivitu testu. Kdyţ se však zaměříme pouze na nejtěţší úkoly, jsou rozdíly mezi dětmi s HKP/ADHD a kontrolní 2 skupinou zanedbatelné a nesignifikantní, Mann Whitney U test, p = 0,269, = 0,021. Děti s HKP/ADHD tedy selhávají, resp. mají niţší efektivitu oproti dětem bez HKP/ADHD, spíše v lehčích úkolech (Největší rozdíly lze sledovat v úkolech 13, 14.). V těţších úkolech se naopak dětem bez HKP/ADHD vyrovnávají. Tento jev lze interpretovat tím, ţe lehké úkoly jsou pro děti s HKP/ADHD nudné a představují větší zátěţ na pozornost, kdyţto úkoly těţší, které vyţadují více úsilí, jsou pro ně zajímavější, a tak jim pomáhají více se koncentrovat. Podrobněji o tom pojednáme v diskusi. 85

86 6 SHRNUTÍ VÝSLEDKŮ A DISKUSE Náš výzkum vlivu pohybové aktivity typu DDR na pozornost a exekutivní funkce u dětí přinesl několik zajímavých zjištění. Dříve, neţ se budeme těmito výsledky a jejich moţnou interpretací zabývat, zmíníme některá úskalí, se kterými jsme se setkali v průběhu plánování a realizace našeho výzkumu. Tato úskalí mohou představovat omezení pro zobecnění výsledků našeho výzkumu. Navrhneme další výzkumy, které by mohly tyto výsledky ověřit, ale také rozšířit a upřesnit. Zásadní úskalí, se kterými jsme se při realizaci našeho výzkumu setkali, se týkají výběru výzkumného souboru. Meziskupinovou variabilitu výzkumného souboru jsme usilovali omezit párovým vyrovnáním věku a pohlaví obou skupin, které jsme vyhodnotili jako zásadní proměnné, které by mohly výsledky testů ovlivnit. Věkové zastoupení i rozdělení podle pohlaví bylo nerovnoměrné, nicméně díky vyrovnání pro všechny čtyři skupiny (rozdělených podle obou nezávisle proměnných) byly tyto proměnné ve všech skupinách poměrně konstantní. Poměr pohlaví odpovídá klinickému poměru pohlaví v rámci dětí s HKP/ADHD. Ve výsledcích testů chlapců a dívek se neprokázal statisticky významný rozdíl. Ani na základě pozorování jsme nezaznamenali rozdíly v projevech poruchy mezi dívkami a chlapci s HKP/ADHAD zařazenými do výzkumného souboru (ve smyslu odlišného typu nebo akcentu poruchy), jak na to bývá upozorňováno v odborné literatuře. 16 Především výkon v testu komplexnějších exekutivních funkcích můţe být ovlivněn inteligencí dětí. Spodní extrémy jsme vyselektovali tím, ţe jsme do výzkumu zařadili pouze děti docházející do základní školy. Přiřazení k podskupinám bylo náhodné. V ideální případě by proměnná inteligence měla být kontrolována. Podle našeho názoru je však důleţité, ţe hlavním cílem našeho výzkumu není porovnávat exekutivní funkce u dětí s HKP/ADHD a bez této poruchy, ale sledovat vliv pohybové aktivity na zlepšení/zhoršení výsledků v testech. Dále bychom se rádi zmínili také o proměnné sociálního zázemí, která se podle našeho názoru pravděpodobně vyselektovala sama. Do výzkumného vzorku v PPP i v o.s.hyperaktivita se rodiny s velmi problematickým zázemím nedostaly. Oslovování rodin nebylo podle této proměnné usměrňováno, nicméně tyto rodiny jednak do zařízení docházejí sporadicky a pokud byly přesto osloveny (na některé jsme byli upozorněni), spolupráci odmítly anebo potvrdily účast a nepřišly. Obdobně tomu bylo podle tvrzení učitelek také 16 Přesto však by toto naše zjištění mohlo častější výskyt poruchy s primární poruchou pozornosti (ADHD-PI) u dívek potvrzovat. Do klinické praxe se mohou dostávat pouze dívky s výraznými projevy poruchy (hyperaktivitou, impulzivitou, popř.motorickou neobratností) a dívky s převládající poruchou pozornosti mohou zůstávat nepovšimnuty a nediagnostikovány. 86

87 na základních školách. Děti z velmi problematických rodinných poměrů podepsaný informovaný souhlas zpravidla nepřinesly. V průběhu výzkumu jsme se setkali s problémem diagnostiky dětí experimentálního souboru vyplývající z nejednotného uţívání odborných termínů. Jak bylo řečeno jiţ v teoretické části, původním záměrem bylo provést výběr výzkumného experimentálního vzorku z populace dětí s diagnózou hyperkinetická porucha, v souladu s MKN-10. Při realizaci tohoto výběru jsme však narazili na to, ţe děti byly běţně diagnostikovány jako ADHD. S termínem hyperkinetická porucha jsme se jak v PPP tak v o.s.hyperaktivita setkali jen vzácně (v PPP například v oficiálních kódech diagnózy, F90, v dalších popisných dokumentech jiţ bylo uváděno ADHD). Do výzkumu jsme tedy zařadili všechny děti s danou diagnózou (i s podezřením na absenci projevů hyperaktivity a impulzivity). Shrnutí výsledků výzkumu V obou experimentálně neovlivněných testech, v testu pozornosti i v testu exekutivních funkcí, měly děti s HKP/ADHD signifikantně horší výsledek neţ děti kontrolní skupiny. Tato zjištění platí pro všechny dílčí závisle proměnné (čas v testu Kiq: 112s ku 97s; čas v testu London: 292s ku 267s) a potvrzují hypotézu č. 3. Test Kiq i test London statisticky významně rozlišují mezi experimentální a kontrolní skupinou. Co se týče našich centrálních hypotéz o vlivu pohybové aktivity pro test Kiq, hypotéza č.1a se nepotvrdila. V rámci skupiny HKP/ADHD se rozdíl mezi dětmi s pohybovou aktivitou a dětmi bez ní neprokázal jako statisticky významný. Bylo také řečeno, ţe tento odhad je zatíţen malým počtem dětí ve skupině (2x17dětí). Signifikace se však projevila v rámci kombinace obou faktorů, klinického a experimentálního. Pohybová aktivita zvyšuje zlepšení výkonu dětí s HKP/ADHD a sniţuje zlepšení výkonu dětí bez této poruchy. (Podotýkáme, ţe všechny skupiny se zlepšily, nejedná se tedy o zhoršení výkonu, ale o sníţení míry zlepšení.) Skupina HKP/ADHD/dance dosáhla zlepšení 36s, skupina control/dance 16s. V případě pozitivního vlivu u dětí s HKP/ADHD je výsledek v souladu s výše uvedenými poznatky o důleţité roli pohybového uvolnění u dětí s HKP/ADHD v rámci zvládání příznaků poruchy. Toto zjištění potvrzuje domněnku, ţe i krátkodobé pohybové uvolnění můţe dětem s touto poruchou pomoci v následujících úkolech se více soustředit. Připomínáme, ţe jim to umoţnilo kompenzovat projevy své poruchy natolik, ţe v testu ovlivněném pohybovou aktivitou (Kiq post) dosáhli stejného výsledku jako skupina kontrolní (tedy bez HKP/ADHD). 87

88 Domníváme se, ţe tyto výsledky je však nutné chápat jako dílčí pouze pro pohybovou aktivitu typu DDR. Jedná se o poměrně specifickou aktivitu, u které je důraz kladen také na pozornost a senzomotorickou koordinaci. Výsledek není moţné bez dalšího výzkumu zobecnit na jakoukoli pohybovou aktivitu, zejména na volný pohyb (neřízený pravidly). Podle našeho názoru by mohlo být zajímavé dále zkoumat specifitu vlivu tohoto typu pohybové aktivity například ve srovnání s vlivem právě volného pohybu. Interpretace vlivu pohybové aktivity na sníţení míry zlepšení u kontrolní skupiny je však jiţ obtíţnější. Domníváme se, ţe tento výsledek by mohl být dán opačným vlivem pohybové aktivity na motivaci této skupiny dětí. U většiny dětí obou skupin, které pohybovou aktivitu absolvovaly, jsme pozorovali uvolnění napětí a větší otevřenost vůči examinátorovi. U dětí s HKP/ADHD mohlo toto uvolnění vést k větší snaze předvést dobrý výkon, u dětí bez HKP/ADHD spíše naopak ke sníţení motivace. Usuzujeme tak na základě našeho pozorování. U dětí kontrolní skupiny bylo moţné sledovat vedle uvolnění také větší údiv, ţe v rámci testu mohou věnovat zábavě (pohybové aktivitě). Čistě hypoteticky bychom jejich postoj mohli charakterizovat výroky typu o nic nejde nebo je to jen hra. U dětí s HKP/ADHD byla tato pohybová aktivita přijímána s větším nadšením a radostí. Vedle zřejmého uvolnění bylo moţné sledovat jakousi vděčnost, ţe si mohou také hrát. Tento postoj je mohl naopak motivovat k větší spolupráci s examinátorem a k většímu úsilí. Jsme si vědomi, ţe se jedná pouze o hypotézy, zaloţené na ne zcela systematickém pozorování a subjektivním dojmu. I kdyţ se nám tato interpretace jeví jako moţná, zůstáváme otevřeni odlišným vysvětlením tohoto jevu. Toto téma by mohlo být zajímavým tématem pro další výzkum motivace a rozdílného přístupu dětí k práci v závislosti na odlišné před testové aktivitě. Vliv pohybové aktivity na výkon v testu London se neprokázal (hypotéza 1b, hypotéza 2b). U tohoto testu se prokázalo pouze obecné zlepšení výsledků (London1 versus London2), a to jen u proměnné času. Děti s HKP/ADHD i děti z kontrolní skupiny se v druhém testu signifikantně zlepšily v čase oproti prvnímu testu (p < 0, 001), ze všech dětí se zhoršilo pouze 7dětí. Míra jejich zlepšení se však v obou skupinách neliší. Stejně tak se neprokázal specifický vliv pohybové aktivity. Co se týče efektivity, zlepšení efektivity nebylo zaznamenáno ani pro jednotlivé skupiny zvlášť, ani pro všechny skupiny dohromady. Vliv pohybové aktivity na efektivitu se neprokázal. Chceme však zdůraznit, ţe je-li variabilita samotného zlepšování dětí v efektivitě tahů obecně natolik velká, ţe mezi skupinami nelze zaznamenat významné 88

89 rozdíly, nelze očekávat ani zlepšení vlivem experimentálně manipulované proměnné (pohybové aktivity). Lze shrnout, ţe děti s HKP/ADHD mají v souladu s teorií horší výsledky v testu exekutivních funkcí (jak v čase, tak v efektivitě tahů) oproti dětem bez této diagnózy. Také se prokázalo, ţe v opakovaném měření se děti všech skupin vlivem učení signifikantně zlepšují v čase. Míra zlepšení v čase však není závislá na klinickém faktor, obě skupiny se zlepšují stejně. Jsme si vědomi, ţe výsledky v efektivitě mohou být ovlivněny vlivem experimentátora. Před druhým testem (post) nebylo dětem zdůrazněno, ţe úkolem je dosáhnout výsledku co nejméně tahy (tak jako v prvním měření). Bylo pouze zopakováno, ţe se jedná o stejný test jako minule, ve kterém je třeba co nejrychleji sestavit barevné koule podle předlohy. Jsme si vědomi, ţe v tomto případě se jedná o nedostatek, díky kterému mohly být výsledky ovlivněny. Všechny děti však dostaly stejné instrukce. V rámci položkové analýzy testu jsme zaznamenali další zajímavé zjištění. Děti s HKP/ADHD mají obecně statisticky významně niţší efektivitu oproti dětem bez HKP/ADHD, u úkolech těţších se tento rozdíl stírá a obě skupiny jsou ve výsledcích vyrovnané (rozdíl není statisticky významný, p = 0,269). Tento jev lze interpretovat tak, ţe lehké úkoly jsou pro dětí nudné a představují větší zátěţ pro pozornost. Zejména to platí, pokud jsou úkoly poměrně jednotvárné a opakované, tak jako v našem testu. Těţší úkoly, které vyţadují komplexnější schopnosti, mohou děti více zaujmout, a tak jim pomoci opět lépe koncentrovat pozornost. Tuto interpretaci podporuje také naše pozorování, ţe práce pro děti s HKP/ADHD začala být zdlouhavá a jednotvárná (objevovaly se projevy netrpělivosti a nudy) zejména v druhé části testu, resp.před koncem. Tedy pravděpodobně právě u úkolů, kde je mezi skupinami HKP/ADHD a control největší rozdíl. Tento jev by mohlo být zajímavé ověřit dalším výzkumem jiţ specificky zaměřeným na tento problém. Hypotézy týkající se závislosti výsledků testů na věku byly ověřovány pro proměnné čas a zlepšení v testu Kiq a pro čas a efektivitu v testu London. Hypotéza 4 (a) pro test Kiq se potvrdila. Byla prokázána závislost času v testu na věku (s rostoucím věkem klesá čas), p = 0,011. U dětí s HKP/ADHD je však nutné upřesnění. Klesání času v závislosti na věku se projevilo aţ po 11. roku věku dětí, do té doby čas s rostoucím věkem neklesal. Potvrdil se statisticky významný rozdíl mezi skupinou control, u níţ čas v závislosti na věku klesá rychleji, oproti dětem ze skupiny HKP/ADHD (kaţdý rok se rozdíl v čase mezi oběma skupinami zvýší o 1,4 s, p interaction = 0, 013). 89

90 Jako nové zjištění jsme uvedli závislost zlepšování výsledků mezi Kiq pre a Kiq post na věku. Prokázalo se jako statisticky významné, ţe toto zlepšení skupiny HKP/ADHD s rostoucím věkem roste (děti se více zlepšují), zatímco u dětí z kontrolní skupiny klesá (děti se méně zlepšují), p interaction = 0, 005. Povaţujeme toto zjištění za velmi zajímavé. Poukazuje na fakt, ţe ačkoli se projevy narušené pozornosti dětí s HKP/ADHD začínají s věkem kompenzovat ne dříve neţ po 11. roku věku, a obecně se tyto děti s věkem tolik nezlepšují jako děti bez této poruchy, vliv učení je u těchto dětí výraznější neţ u kontrolní skupiny. Znamená to, ţe horší podmínky pro úspěch v úkolech zaměřených na pozornost, které mají děti s HKP/ADHD na počátku (v situacích, kterými se setkávají poprvé), se při moţnosti opakování zlepšují. Hypotéza 4(b) pro test London se nepotvrdila. Ověřovali jsme ji zvlášť pro čas, zvlášť pro celkovou efektivitu. Co se týče celkového času testu, nebyla jeho závislost na věku potvrzena, ale také ani vyvrácena (p < 0,1). Pro moţnost vyjádření se k tomuto vztahu by bylo zapotřebí dalšího výzkumu. Vztah mezi celkovou efektivitou tahů testu London a věkem se neprojevil. Hypotéza 5 o vlivu pohybové aktivity v závislosti na věku se nepotvrdila v ţádném z testů. V rámci testu Kiq je vliv pohybové aktivity rovnoměrný pro všechny věkové kategorie. V rámci testu London se vliv pohybové aktivity neprokázal. Rozdíly mezi výsledky chlapů a dívek nejsou signifikantní. Co se týče výběru testů, domníváme se, ţe je nutné zdůraznit multifunkční povahu neuropsychologický testů. Lze předpokládat, ţe, především komplexnější test exekutivních funkcí, měří také další kognitivní funkce. Zřejmé je ovlivnění výsledku například právě pozorností, ale také inteligencí aj. Také bylo řečeno, ţe Londýnská věţ je představitelem dílčích testů exekutivních funkcí, který je zaměřen na schopnost záměrného jednání. Výsledky tedy zobecňovat na exekutivní funkce všeobecně. Podle našeho názoru by bylo zajímavé zopakovat náš výzkum pro jiný typ testů exekutivních funkcí, zaměřených například na schopnost přenést pozornost z nabízeného pravidla na jiné pravidlo (např. Wiskonsinský test třídění karet). 90

91 Na závěr diskuse bychom se chtěli pozastavit u síly efektu výsledků našeho výzkumu. Efekt zjištěných statisticky významných vztahů je podle zjištěné Cohenovy konvece ( 2 ) ve většině případech střední (medium effect-size). Například u nejpodstatnějšího výsledku našeho výzkumu, interakce nezávisle proměnných u času Kiq, je signifikace p = 0,030 a efekt 2 této interakce = Uvedli jsme, ţe tento vliv vysvětluje 7,3% variability vzhledem k intersubjektové variabilitě. Tento efekt (0,073) je stejný jako efekt pro samotný rozdíl v čase mezi skupinou HKP/ADHD a skupinou control v Kiq pre (0,074). Znamená to, ţe efekt interakce uţití pohybové aktivity specificky pro danou skupinu (děti s HKP/ADHD a bez této poruchy) je prakticky stejně silný jako efekt samotné HKP/ADHD. Domníváme se, ţe je na místě také zdůraznit, ţe v psychologii obecně je intersubjektová variabilita vţdy větší neţ například v přírodních vědách. Je nereálné usilovat o vysvětlení sloţitých psychických jevů jedním faktorem. Domníváme se proto, ţe vzhledem ke krátkodobému (pouze několikaminutovému) působení pohybové aktivity je výsledná střední síla efektu výsledků v našem případě pozoruhodné zjištění. Ideálně bychom tento vztah dále ověřovali v rámci výzkumu zaměřeného na dlouhodobější působení pohybové aktivity. Cílem našeho výzkumu bylo zjistit vliv pohybové aktivity DDR na pozornost a exekutivní funkce u dětí s HKP/ADHD. Některé naše výzkumné hypotézy se potvrdily, některé nikoliv. V rámci diskuse jsme tyto výsledky shrnuli a poukázali jsme na některé další zajímavosti a souvislosti, ke kterým jsme došli. Zabývali jsme se obtíţemi, se kterými jsme se při realizaci a plánování výzkumu setkali a které představují omezení pro naše výsledky. Zmínili jsme se o dalších moţnostech výzkumu, které by mohly tyto výsledky upřesnit a rozšířit. 91

92 IV. ZÁVĚR V teoretické části této diplomové práce jsme se zabývali problematikou hyperkinetické poruchy/adhd. Popsali jsme její klinický obraz, vývoj vědeckého zkoumání této poruchy, ale také obtíţe diagnostiky vyplývající z odlišných diagnostických klasifikačních systémů MKN-10 a DSM-IV. Primárně jsme se zaměřili na narušené aspekty pozornosti a exekutivních funkcí. Porucha pozornosti je jedním ze tří klíčových příznaků poruchy, který způsobuje vysokou variabilitu pracovní výkonnosti a závaţně sniţuje celkový kognitivní výkon dětí. Exekutivní funkce pak představují komplexní funkce, které v souvislosti s hyperkinetickou poruchou/adhd, navzdory obtíţím v jejich vymezování, povaţujeme za mimořádně zajímavé. Poukázali jsme na funkce frontálních laloků, které bývají s funkcemi exekutivními spojovány a představují jejich neuroanatomický základ. Ukázali jsme, ţe exekutivní funkce patří ke klíčovým pojmům neuropsychologických teorií, které usilují o vysvětlení hlavního mechanismu poruchy. Zabývali jsme se Barkleyho teorií behaviorální inhibice, která v tomto modelu ovlivňuje/umoţňuje vývoj exekutivních funkcí, které slouţí výkonu sebekontroly. Dále jsme představili Sergeantův kognitivně-energetický model, který Barleyho teorii obohacuje o dimenzi energetických stavů. Stručně jsme se věnovali moţnostem léčby hyperkinetické poruchy /ADHD, zdůraznili jsme moţnosti ovlivnění příznaků pohybovou aktivitou. V praktické části jsme představili experiment, zaměřený na sledování vlivu specifické pohybové aktivity na pozornost a exekutivní funkce u dětí středního školního věku s hyperkinetickou poruchou /ADHD. Jako pohybovou aktivitu jsme pouţili taneční interaktivní hru Dance Dance Revolution (DDR), jako metody získávání dat neuropsychologické testy počítačového programu Neurop II. Za hlavní zjištění výzkumu povaţujeme, ţe DDR vloţená mezi dvě série testování zvyšuje zlepšení výkonu v testu pozornosti dětí s hyperkinetickou poruchou/adhd a sniţuje zlepšení výkonu dětí bez této poruchy. Naše zjištění není moţno generalizovat na pohybovou aktivitu obecně, ale pouze na vliv specifické taneční hry DDR. V dalším zkoumání by bylo zajímavé zaměřit se na dlouhodobější vliv této aktivity. Vhodné by mohlo být také další sledování tohoto vlivu na výsledky v komplexnějších testech, např. v testech pozornosti rozšířených o následné paměťové úlohy. Otevřeným tématem zůstává vliv pohybové aktivity na výkon v testu exekutivních funkcí, který se v našem experimentu neprokázal. Zajímavé zjištění však přinesla analýza efektivity tahů pro jednotlivé úkoly testu. Ukázalo se, ţe děti s hyperkinetickou 92

93 poruchou/adhd (oproti dětem bez této poruchy) měly niţší efektivitu ve snadných úkolech, ale v úkolech obtíţnějších se však jiţ tento deficit neprokázal. Také toto zjištění by mohlo představovat výchozí bod pro další výzkum. Výsledky našeho výzkumu lze zobecnit pouze na danou populaci, tj.děti 9-12let. I kdyţ je toto věkové vymezení poměrně úzké, pro test pozornosti se podařilo zachytit statisticky významné vývojové trendy výkonu. Další výzkumy zahrnující širší věkové kategorie by mohly tato zjištění obohatit. Tato diplomová práce představuje příspěvek v oblasti hledání moţností zvládání příznaků poruchy. Praktické vyuţití pohybu a hry jako moţnosti ovlivnění pozornosti (popř.dalších psychických funkcí) dětí s hyperkinetickou poruchou/adhd by mohlo iniciovat další výzkumy a představovat přínos pro poradenskou i terapeutickou praxi. 93

94 V. LITERATURA American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington DC: American Psychiatric Association. Atkinson, R. L. et al. (2000). Psychologie. Vyd. 2. Praha: Portál. Balaštíková, B. (2007). Vztahové problémy dětí s hyperkinetickým syndromem a jejich terapie (s ). In: I. Drtílková, O. Šerý, et al. Hyperkinetická porucha. ADHD. Praha: Galén. Barkley, R.A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Construing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin, 121 (1), s Barkley, R.A. (2003). Issues in the diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in children. Brain & development, 25, Barkley, R.A. (2006). Attention deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford Press. Blahutková M., Klenková J., Zichová D. (2005). Psychomotorické hry pro děti s poruchami pozornosti a pro hyperaktivní děti. Brno: MU v Brně, pedagogická fakulta. Černá, M. a kol. (2002). Lehké mozkové dysfunkce. (3. vydání). Praha: Karolinum. Číţková, K. (2005). Tanečně-pohybová terapie. Praha: Triton. Diamant, J., Vašina, L. (1998). Kapitoly z neuropsychologie. Brno: Masyrykova univerzita. Drhlíková, L. (2008). Diagnostika exekutivních funkcí pomocí programu Neurop 2. Brno: Diplomová práce Filozofické fakulty Masarykovy Univerzity. Drtílková, I. (2007). Hyperaktivní dítě: Vše, co potřebujete vědět o dítěti s hyperkinetickou poruchou (ADHD). Praha: Galén. 94

95 Drtílková, I., Šerý, O. (2007). Hyperkinetická porucha: ADHD. Praha: Galén. Dudová, I., Hrdlička, M. (2003). Hyperkinetické poruchy v dětství. Postgraduální medicína, 7, s Dvořáková, H., Michalová, Z. (2004). Využití psychomotoriky ve škole. Praha; UK v Praze Pedagogická fakulta. Ferjenčík, J. (2000). Úvod do metodologie psychologického výzkumu. Vyd. 1. Praha: Portál. Fiľová, A. (2008). Psychologické charakteristiky subtypů hyperkinetické poruchy: Interindividuální rozdíly u chlapců s hyperkinetickou poruchou ve věku 7 13 let. Brno: Disertační práce Filozofické fakulty Masarykovy Univerzity. Fox, D.J., Sharp, D.F., Fox L.C (2005). Neurofeedback: An Alternative and Efficacious Treatment for Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 30 (4). Grawe, K. (2007). Neuropsychoterapie. Praha: Portál. Hartl, P., Hartlová, H. (2000). Psychologický slovník. Praha: Portál. Hendl, J. (2006). Přehled statistických metod zpracování dat: analýza a metaanalýza dat. Vyd. 2. Praha: Portál. Horáček, J., Švestka, J. (2002). Psychopatologie (obecná psychiatrie). In C. Höschl, J. Libiger, J. Švestka, (eds.). Psychiatrie (pp ). Praha: Tigis. Hort, V., Hrdlička, M., Kocourková, E. a kol. (2008). Dětská a adolescentní psychiatrie. Praha: Portál. Höschl C., Libiger J., Švestka J. (ed.) (2002). Psychiatrie. Praha : Tigis. Koukolík, F. (2002). Lidský mozek. Praha: Portál. 95

96 Kulišťák, P. (2003). Neuropsychologie. Praha: Portál. Lesný, I. a kol. (1972). Dětská mozková obrna ze stanoviska neurologa. Praha: Avicenum. Lezak, M. D. (2004). Neuropsychological assessment. 4th ed. New York: Oxford Univerzity Press. Malá, E. (2000). Hyperkinetické poruchy. In V. Hort, M. Hrdlička, J. Kocourková, E. Malá a kol. Dětská a adolescentní psychiatrie (p ). Praha: Portál. Matějček, Z. (1991). Lehké mozkové dysfunkce: moţnosti screeningu a prevence. Praha: Kniţní podnikatelský klub. McGraw, T.,M., Burdette, K., Chadwick, K.(2004). The Effects of a Consumer-Oriented Multimedia Game on the Reading Disorders of Children with ADHD. West Virginia: AEL. Retrieved , from T.,M.,+Burdette,+K.,+Chadwick,+K.(2004).+The+Effects+of+a+Consumer- Oriented+Multimedia+Game+on+the+Reading+Disorders+of+Children+with+ADHD.+ &hl=cs&as_sdt=2000 Munden, A., Arcelus, J. (2006). Poruchy pozornosti a hyperaktivita. Praha: Portál. Paclt, I., Uhlíková, P., & Florian, J. (1999). Hyperkinetický syndrom v dětském věku. Remedia, 9, 6, Paclt, I., Ptáček, R, Florian, J. (2006). Hyperaktivita. Praha: Vzdělávací institut ochrany dětí. Paclt, I. a kol. (2007). Hyperkinetická porucha a poruchy chování. Praha: Grada. Payneová, H. (1999). Kreativní pohyb a tanec ve výchově, sociální práci a klinické praxi. Praha: Portál. Preiss, M. a kol. (1998). Klinická neuropsychologie. Praha: Grada. 96

97 Preiss, M., Kučerová, H. a kol. (2006a). Neuropsychologie v neurologii. Praha: Grada. Preiss, M., Kučerová, H. a kol. (2006b). Neuropsychologie v psychiatrii. Praha: Grada. Prekopová, J., Schweitzerová, Ch. (2008). Neklidné dít_ (2. vyd.). Praha: Portál. Stankus, T. (2008). Can the Brain be Trained? Behavioral & Social Sciences Librarian, 26(4), s Sternberg, R. J. (2002). Kognitivní psychologie. Praha: Portál. Svoboda, M. (1999). Psychologická diagnostika dospělých. Praha: Portál Svoboda, M. (ed.), Krejčířová, D., Vágnerová, M. (2001). Psychodiagnostika dětí a dospívajících. Praha: Portál. Svoboda, M. (ed.), Češková, E., Kučerová, H.(2006). Psychopatologie a psychiatrie. Praha: Portál. Šebek, M. (1990). Neklidné děti a jejich výchova. Praha: SPN. Šebek, M. (1995). Hyperkinetické dítě - psychoanalytičky pohled. Československá psychologie, 38, 3, Třesohlavá, Z. a kol. (1982). Lehká mozková dysfunkce v dětském věku. Praha: Avicenum. Urbánek, T. (2002). Základy psychometriky. Brno: Masarykova univerzita Filozofická fakulta. Vágnerová, M. (2000). Vývojová psychologie. Praha: Portál. Vágnerová, M. (2001). Specifické poruchy chování. In M. Svoboda, (ed.). Psychodiagnostika dětí a dospívajících (s ). Praha: Portál. 97

98 Welsh, M. C., Pennington, B. F., Groisser, D. B. (1991). A normative-developmental study of executive functioning: A window of prefrontal function in children. Developmental Neuropsychology, 7, s World Health Organization (1992). Mezinárodní klasifikace nemocí. Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů ve znění desáté decennální revize MKN 10. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky. Ţáčková, H., Jucovičová, D. (2001). Metody práce s dětmi s LMD především pro rodiče a vychovatele. Praha: D + H. 98

99 VI. PŘÍLOHY Seznam příloh: Příloha 1: Srovnání diagnostických kritérií MKN-10 pro hyperkinetické poruchy a DSM-IV pro ADHD Příloha 2: Informovaný souhlas s účastí na výzkumu Příloha 3: Ukázka zobrazení laterální preference z testu KIQ Zvierata_M0 Příloha 4: Ukázka výsledného grafu časového průběhu hledání obrázků z testu KIQ Zvierata_M0 Příloha 5: Ukázka výsledné tabulky efektivity a celkového času pro test TVLONDON.LON Příloha 6: Ukázka grafu kolísání efektivity v jednotlivých úlohách testu TVLONDON.LON 99

100 PŘÍLOHA 1 Srovnání diagnostických kritérií MKN-10 pro hyperkinetické poruchy a DSM-IV pro ADHD (in Drtílková, 2007, s ) 1. MKN-10 Hyperkinetická porucha Alespoň šest z následujících příznaků nepozornosti přetrvávají po dobu nejméně šesti měsíců v takové míře, ţe má za následek nepřizpůsobivost dítěte a neodpovídá jeho vývojovému stádiu: Nepozornost: 1. často se mu nedaří pozorně se soustředit na podrobnosti nebo dělá chyby z nepozornosti ve škole, při práci nebo při jiných aktivitách; 2. často neudrţí pozornost při plnění úkolů nebo při hraní; 3. často se zdá, ţe neposlouchá, co se mu říká; 4. často nedokáţe postupovat podle pokynů nebo dokončit školní práci, domácí práce nebo povinnosti na pracovišti (nikoli proto, ţe by se stavělo do opozice či nepochopilo zadání); 5. často není s to uspořádat si úkoly a činnosti; 6. často se vyhýbá úkolů, například domácím pracím, které vyţadují soustředěné duševní úsilí; 7. často ztrácí věci potřebné pro vykonávání určitých úkolů nebo činností, například školní pomůcky, pera, kníţky, hračky nebo nástroje; 8. často se dá lehce vyrušit vnějšími podněty; 9. často je při běţných denních činnostech zapomnětlivé. 2. DSM-IV: Porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou (ADHD) Buď 1., nebo 2.: 1. Šest nebo více následujících příznaků nepozornosti přetrvává po dobu nejméně šesti měsíců v takové míře, ţe má za následek nepřizpůsobivost dítěte a neodpovídá jeho vývojovému stádiu: Nepozornost: a) často se mu nedaří pozorně se soustředit na podrobnosti nebo dělá chyby z nepozornosti ve škole, při práci nebo při jiných aktivitách; b) často má potíţe udrţet pozornost plnění úkolů nebo při hraní; c) často se zdá, ţe neposlouchá, kdyţ se na ně přímo hovoří; d) často nepostupuje podle pokynů a nedaří se mu dokončit školní práci, domácí práce nebo povinnosti na pracovišti (nikoli proto, ţe by se stavělo do opozice nebo nepochopilo zadání) e) často mívá problémy zorganizovat si úkoly a činnosti; f) často se vyhýbá vykonání úkolů, nedělá je rádo, zdráhá se například dělat domácí práce, které vyţadují soustředěné duševní úsilí (např. školní nebo domácí úkoly); g) často ztrácí věci potřebné pro vykonávání úkolů nebo činností (například hračky, školní pomůcky, pera, kníţky nebo nástroje); h) často se dá lehce vyrušit vnějšími podněty; i) často zapomíná na kaţdodenní povinnosti. 100

101 Alespoň tři z následujících příznaků hyperaktivity přetrvávají po dobu nejméně šesti měsíců v takové míře, ţe má za následek nepřizpůsobivost dítěte a neodpovídá jeho vývojovému stádiu: Hyperaktivita: 1. často bezděčně pohybuje rukama nebo nohama nebo se vrtí na ţidli; 2. při vyučování nebo v jiných situacích, kdy by se mělo zůstat sedět, vstává ze ţidle; 3. často pobíhá nebo popochází v situacích, kdy je to nevhodné (u dospívajících dětí nebo dospělých se mohou vyskytovat pouze pocity neklidu); 4. často je nadměrně hlučné při hraní nebo má potíţe chovat se tiše při odpočinkových činnostech; 5. trvale vykazuje nadměrnou motorickou aktivitu, kterou není schopno podřizovat společenským podmínkám nebo poţadavkům. 2. Šest (nebo více) následujících příznaků hyperaktivity či impulzivity přetrvává po dobu nejméně šesti měsíců v takové míře, ţe má za následek nepřizpůsobivost dítěte a neodpovídá jeho vývojovému stádiu: Hyperaktivita: a) často bezděčně pohybuje rukama nebo nohama nebo se vrtí na ţidli; b) často při vyučování nebo v jiných situacích, kdy by se mělo zůstat sedět, vstává ze ţidle; c) často pobíhá nebo popochází v situacích, kdy je to nevhodné (u dospívajících dětí nebo dospělých se mohou vyskytovat pouze pocity neklidu); d) často mívá potíţe tiše si hrát nebo v klidu něco dělat; e) bývá často na pochodu nebo se chová, jako by jelo na motor ; f) často bývá nepřiměřeně upovídané. Alespoň jeden z následujících příznaků impulzivity přetrvávají po dobu nejméně šesti měsíců v takové míře, ţe má za následek nepřizpůsobivost dítěte a neodpovídá jeho vývojovému stádiu. Impulzivita: 1. často vyhrkne odpověď dřív, neţ byla dokončena otázka; 2. často nevydrţí stát v řadě nebo nedokáţe počkat, aţ na ně přijde řada při hře nebo v kolektivu; 3. často přerušuje ostatní nebo se jim plete do hovoru (např. skáče jiným do řeči, ruší je při hře); Impulzivita: g) často vyhrkne odpověď dřív, neţ byla dokončena otázka; h) mívá problém vyčkat, aţ na ně přijde řada; i) často přerušuje ostatní nebo se jim plete do hovoru (např. skáče jiným do řeči, ruší je při hře). 4. bez ohledu na společenské zvyklosti a omezení nadměrně mluví. 101

102 PŘÍLOHA 2 Informovaný souhlas s účastí na výzkumu. (verze pro rodiče dětí z Pedagogicko psychologické poradny Prahy 7) V Praze dne Váţení rodiče, obracím se na Vás s prosbou o účast na výzkumu ADHD u dětí, který budu provádět ve spolupráci s Mgr. Jaroslavou Budíkovou z Pedagogicko-psychologické poradny Prahy 7. Jsem sociální pedagoţka a nyní dále studuji psychologii na FF MU v Brně. V rámci své diplomové práce se zabývám problematikou ADHD u dětí (porucha pozornosti s hyperaktivitou) pod odborným vedením PhDr. Pavla Humpolíčka, Ph.D. Jak bude výzkum vypadat Jde o jedno setkání v PPP poradně Prahy 7, U smaltovny 22/1334. Dítě by absolvovalo dva testy zaměřené na pozornost a strategické plánování činnosti. Jedná se o testy na počítači, které jsou většinou u dětí oblíbené pro svou zábavnou formu. Celkově testování zabere asi 50minut (včetně 15minutové přestávky). Anonymita a zpracování získaných dat Veškeré získané informace o dítěti budou prezentovány anonymně (uváděn bude pouze ročník narození, pohlaví, ADHD/bez ADHD) a vyuţity budou pouze pro účely mé diplomové práce. V případě publikování budou prezentována pouze výsledná data (čísla), bez jakékoli moţnosti dohledat informace o jednotlivém dítěti. K čemu výzkum bude Výzkum je primárně zaměřen na hledání moţností, jak zmírnit negativní dopad ADHD na výkon dětí. Hlavním cílem práce je tak pomoc dětem s ADHD lépe kompenzovat svůj handicap a lépe se uplatnit nejen ve školním prostředí.

103 Odměna účastníků Pro děti je za odměnu připravena atraktivní hra Dance pad a malý dárek. Rodičům (v případě zájmu i dítěti) nabízím individuální zhodnocení výkonu dítěte. Ve spolupráci s PPP dále nabízíme pro děti moţnost zdarma se účastnit kurzu Nácvik sociálních dovedností. Probíhat bude od konce května a v případě zájmu bude znovu otevřen od začátku školního roku 2009/2010. Velmi Vám děkuji za Váš čas, v případě jakýchkoli nejasností a dotazů se neváhejte na mě obrátit telefonem nebo em: Mgr. Irena Göbelová, sociální pedagoţka tel.: irena.gobelova@ .cz V Praze dne Souhlasím, aby se můj syn/dcera... účastnil/účastnila výše uvedené studie. Potvrzuji, ţe jsem obeznámen/obeznámena s charakterem výzkumu a způsobem vyuţití získaných dat. Podpis zákonného zástupce 103

104 PŘÍLOHA 3 Ukázka výsledného grafu časového průběhu hledání obrázků z testu KIQ Zvierata_M0 104

105 PŘÍLOHA 4 Ukázka zobrazení laterální preference z testu KIQ Zvierata_M0 105

106 PŘÍLOHA 5 Ukázka výsledné tabulky efektivity a celkového času pro test TVLONDON.LON Datum testu: : , Testzeit :01:29 PM Jméno souboru : TVLONDON.LON,Konec cvičení Porušení pravidel : Nesprávná velikost : 0, Nesprávný disk : 0 tahy: 1, Eff= 100 tahy: 2, Eff= 100 tahy: 3, Eff= 67 tahy: 2, Eff= 100 tahy: 8, Eff= 38 tahy: 3, Eff= 100 tahy: 4, Eff= 75 tahy: 5, Eff= 80 tahy: 5, Eff= 80 tahy: 4, Eff= 100 tahy: 4, Eff= 100 tahy: 5, Eff= 100 tahy: 16, Eff= 31 tahy: 7, Eff= 86 tahy: 13, Eff= 54 tahy: 17, Eff= 41 tahy: 20, Eff= 30 tahy: 8, Eff= Průměr: tahy:7,06 / 5,66 Průměr: Efektivita tahů: 76,04 / 26,22 Čas v sek. :

107 PŘÍLOHA 6 Ukázka grafu kolísání efektivity v jednotlivých úlohách testu TVLONDON.LON 107