BIOMEDICÍNSKÉ VEDLEJŠÍ ÚČINKY DOPINGU! PRO POKROČILÉ

Transkript

1 Harmonizace znalostí o biomedicínských vedlejších účincích dopingu BIOMEDICÍNSKÉ VEDLEJŠÍ ÚČINKY DOPINGU! PRO POKROČILÉ Tento učební materiál pro pokročilé předpokládá základní znalosti v oblasti dopingových látek. Zaměřuje se na vedlejší účinky na lidské tělo. Pokud je zapotřebí základní znalost tématu prevence dopingu, měly by se nejprve zpracovat základní a/nebo středně pokročilé verze učebního materiálu. Rádi bychom dále uvedli a doporučili, že příručka kongresu Biomedicínské vedlejší účinky dopingu obsahuje podrobné informace, které nejsou zahrnuty v těchto skriptech a mohou být také použity jako základ pro prezentaci této pokročilé verze. Příručka kongresu je volně ke stažení na: SNÍMEK 2: Světová antidopingová agentura (WADA) popisuje Světový antidopingový kodex takto: Jedním z nejdůležitějších úspěchů, které byly zatím dosaženy v boji proti dopingu ve sportu, bylo navržení, přijetí a implementace jednotného souboru antidopingových pravidel, Světový antidopingový kodex (Kodex). Kodex je základním dokumentem, který poskytuje strukturu pro harmonizované antidopingové postupy, pravidla a regulační opatření ve sportovních organizacích a mezi veřejnými úřady. Funguje ve spojení se čtyřmi mezinárodními standardy, které jsou zaměřeny na harmonizaci mezi antidopingovými organizacemi v různých oblastech: testování, laboratoře, výjimky pro terapeutické použití (TUE) a seznam zakázaných látek a metod.. Úplný popis a celý dokument je k dispozici pro stažení na Obrázek ukazuje: Globální strukturu antidopingových zásad Světové antidopingové agentury (World Anti-Doping Agency) podle Světového antidopingového kodexu (World Anti-Doping Code). WADA a Světový antidopingový kodex ( Kodex ) mezinárodní, nezávislý regulační nástroj / strážce v globálním boji proti dopingu ve sportu a jeho struktura ( Kodex ). Mezinárodní olympijský výbor - IOC (International Olympic Committee), Mezinárodní paralympijský výbor - IPC (International Paralympic Committee), Mezinárodní sportovní federace - IF (International Sports Další informace:

2 Federations) zodpovídají za proces testování a za sankcionování. Vlády finanční, politická a strukturální podpora a další služby. Národní olympijské výbory - NOC (National Olympic Committees), Národní paralympijské výbory - NPC (National Paralympic Committees), Národní sportovní federace - NF (National Sports Federations) měly by souhlasit s implementací Kodexu. Národní antidopingové organizace - NADO (National Anti-Doping Organisation), Regionální antidopingové organizace - RADO (Regional Anti- Doping Organization) zodpovídají za testování národních sportovců v rámci soutěží a mimo soutěže a za uznávání porušení antidopingových pravidel a za antidopingové vzdělávání. Sportovci a doprovod dodržující Kodex. Laboratoře - LAB analyzují dopingové kontrolní testy. Arbitrážní soud pro sporty - CAS (Court for Arbitration for Sports) pomáhá řešit spory v oblasti sportu. SNÍMEK 3: Podle Světového antidopingového kodexu jsou definovány následující porušení pravidel: 2.1 Přítomnost zakázané látky nebo jejích metabolitů nebo markrů ve vzorku odebraného z těla sportovce. 2.2 Použití nebo pokus o použití zakázané látky nebo zakázané metody. 2.3 Odmítnutí podstoupit odběr vzorku nebo neposkytnutí vzorku bez přesvědčivého odůvodnění po ohlášení tak, jak je uvedeno v příslušných antidopingových pravidlech nebo jiný způsob vyhnutí se odběru vzorku. 2.4 Porušení příslušných požadavků týkajících se dostupnosti sportovce pro mimosoutěžní testování, včetně neposkytnutí informací o požadovaných místech pobytu a zmeškání testů, které jsou vyhlášeny podle přijatelných pravidel. 2.5 Manipulace nebo pokus o manipulaci s jakoukoli částí dopingové kontroly. 2.6 Vlastnictví zakázaných látek a metod. 2.7 Nekalé obchodování se zakázanou látkou nebo metodou. 2.8 Podávání nebo pokus o podání zakázané látky nebo zakázané metody jakémukoli sportovci nebo asistování, podpora, napomáhání, krytí nebo jiný Další informace:

3 typ spoluúčasti zahrnující porušení antidopingového pravidla nebo jiný pokus o jeho porušení. Znění Světového antidopingového kodexu z roku 2003 je k dispozici na internetových stránkách: SNÍMEK 4: Zakázaný seznam Světové antidopingové agentury je uspořádán následujícím způsobem: Absolutně zakázané látky (zákaz v soutěžních a mimosoutěžních disciplínách) S1. Anabolické látky S2. Hormony a související látky S3. Beta-2-agonisté S4. Antagonisté hormonů a modulátory S5. Diuretika a další maskovací látky Metody zakázané vždy (zákaz v soutěžních a mimosoutěžních disciplínách) M1. Zvýšení přenosu kyslíku M2. Chemická a fyzikální manipulace M3. Genový doping Látky a metody zakázané v rámci soutěže S6. Stimulační látky S7. Narkotika S8. Kanabinoidy S9. Glukokortikosteroidy Látky zakázané v určitých typech sportů P1. Alkohol (např. zakázaný v lukostřelbě, automobilových sportech, motocyklových sportech atd.). P2. Beta-blokátory (např. zakázané ve sportovních bobech, lyžování a snowboardingu [skok, volný styl, U-rampa], zápas) Seznam se aktualizuje a publikuje ročně. Aktuální Zakázaný seznam lze získat na Další informace:

4 SNÍMEK 5: Dodržování antidopingových pravidel se kontroluje pomocí testovacích procedur, které podstupují všichni sportovci v rámci speciálních testovacích skupin. Mezinárodní sportovní federace by měly vytvořit testovací skupiny pro své sportovce na mezinárodní úrovni, zatímco národní antidopingové organizace by měly vytvořit registrovanou testovací skupinu pro národní sportovce. Testovací procedura se také označuje jako cílové testování, což znamená, že sportovci nejsou náhodně vybíráni. Dále existuje soutěžní testování (pro látky a metody zakázané během soutěže) a mimosoutěžní testování (pro látky a metody zakázané mimo soutěž). Procedura testování je rozdělena do dvou způsobů. Jedním je testování s předběžným ohlášením a druhá je testování bez ohlášení, které je preferováno. Pokud je test ohlášen, měl by být proveden nejpozději do šesti hodin. V případě žádného předběžného ohlášení by měl být test proveden během doby kratší než jedna hodina. Během této hodiny by měli být testovaní sportovci pod nepřetržitou kontrolou. Znění Světového antidopingového kodexu z roku 2003 včetně části týkající se procedury testování je k dispozici na internetových stránkách: SNÍMEK 6: Vzorky na dopingovou kontrolu jsou na jedné straně vzorky moči a na druhé straně vzorky krve. Většina vzorků jsou stále vzorky moči. Ovšem více a více vzorků krve (dva A a B vzorky a tři mililitry krve) se odebírají pro kontrolu nepřítomnosti zakázaných látek a metod. Dnes se používá více vzorků krve pro kontrolu zdravotního stavu sportovce (např. zvýšený hematokrit při bězích na lyžích vyšší riziko arteriální hypertenze a tromboembolických příhod). SNÍMEK 7: Podle směrnic WADA pro výjimky pro terapeutické použití (Therapeutic Use Exemption Guidelines) je definice následující: Výjimka pro terapeutické použití (TUE) je povolení užívat zakázanou látku při dobře definovaných a omezených podmínkách. Použití TUE by mělo být v souladu s mezinárodním standardem pro TUE. TUE musí být získána pro použití jakékoli látky uvedené v seznamu zakázaných látek. V závislosti na samotné látce a cestě podání je udělená buď Další informace:

5 standardní TUE nebo zkrácená TUE (ATUE). Všichni sportovci, kteří vyžadují léčbu zahrnující zakázanou látku nebo metodu, musí podstoupit testování a musí získat TUE od své příslušné antidopingové organizace (ADO). Aby získali schválení TUE, musí mít sportovci zdravotní stav řádně zdokumentovaný prostřednictvím spolehlivých lékařských údajů. V mezinárodním standardu pro TUE jsou uvedena čtyři kritéria, která musí být splněna pro udělení TUE: 1. Sportovec by utrpěl významnou poruchu zdraví, pokud by byla zakázaná látka nebo zakázaná metoda vysazena v průběhu léčby akutního nebo chronického onemocnění (článek 4.2 mezinárodního standardu pro TUE). 2. Terapeutické použití zakázané látky nebo metody by nevyvolalo žádné další zvýšení výkonnosti, než které je možné očekávat při navrácení do stavu normálního zdraví po léčbě skutečného onemocnění. Použití jakékoli zakázané látky nebo metody pro zvýšení normálně nízkých hladin endogenního hormonu není považováno za přijatelnou terapeutickou intervenci (článek 4.3. mezinárodního standardu pro TUE). Pod pojmem zvýšení výkonnosti by mělo být chápáno: návrat sportovce na úroveň výkonnosti, kterou měl před léčbou onemocnění. To znamená, že určitá podpora výkonnosti jedince v důsledku účinnosti léčby může nastat, ale nemůže jít za hladinu výkonnosti, kterou měl sportovec před svým onemocněním. 3. Neexistuje žádná terapeutická alternativa pro použití jinak zakázané látky nebo metody (článek 4.4. mezinárodního standardu pro TUE). Musí být zachovány dva body pro přiměřené terapeutické alternativy: pouze platné a uvedené léky jsou považovány za alternativu. definice toho, co je platné a uvedené, se může v různých zemích lišit. Tyto rozdíly by měly být zváženy, např. lék mohl být registrován v jedné zemi a v druhé nikoliv nebo je stále ve fázi hodnocení atd. 4. Nutnost použití jinak zakázané látky nebo metody nemůže být důsledkem, celkově nebo jako část, předchozího terapeutického použití jakékoli látky ze zakázaného seznamu (článek 4.5. mezinárodního standardu pro TUE). TUE může být udělena pouze v případě, že jsou splněna všechna čtyři kritéria. Podrobné informace o výjimkách pro terapeutické použití - TUE (Therapeutic Use Exemptions) je možné stáhnout z internetových stránek: SNÍMEK 8: Většina dopingových látek jsou původně farmaceutické léky. Tyto léky se používají pro léčbu různých typů onemocnění. Z tohoto hlediska mají tyto léky na jedné straně Další informace:

6 požadované účinky na chorobu, ale na druhé straně mají nežádoucí vedlejší účinky. Tyto biomedicínské vedlejší účinky jsou kontrolovány a testovány v několika speciálních testech a bylo prokázáno, že jsou přijatelné ve vztahu k problémům v důsledku původního onemocnění. Problémem používání léků jako látek zvyšujících výkonnost je skutečnost, že zdraví sportovci užívají léky bez odpovídající potřeby. A dále většina zneužívaných látek je užívána v tzv. suprafarmakologických dávkách nebo v různých kombinacích ( paketování ) bez předchozího lékařského vyšetření, což vede k biomedicínským vedlejším účinkům, které nikdo nemůže skutečně očekávat. Obrázek ukazuje: Vztah mezi léky používanými pro lékařský účel a léky zneužívanými ve sportu. Medicínsky užívané léky vykazují terapeutické účinky ve farmakologických dávkách, zatímco léky zvyšující výkonnost by mohly vykazovat nebezpečné účinky vyvolané používáním suprafarmakologických dávek. Důsledkem mohou být vedlejší účinky krátkodobé, reverzibilní, ireverzibilní nebo mohou mít pozdní následky. SNÍMEK 9: Přehled orgánových systémů, které jsou ovlivněné zneužíváním dopingovými látkami. V rámci prezentace budou probrány následující systémy: - kardiovaskulární systém, - krev a cévní systém, - kůže, - hepatální systém, - muskuloskeletální systém, - endokrinní systém, - centrální nervový systém, - imunitní systém. Téma genů (genový doping) nemůže být samozřejmě přímo počítáno do orgánových systémů, ale v důsledku aktuálního významu tohoto tématu bude také stručně prodiskutováno. SNÍMEK 10: Několik biomedicínských vedlejších účinků zneužívání zakázaných látek se vyskytuje v oblasti kardiovaskulárním systému. Tyto biomedicínské vedlejší účinky závisí na typu konzumovaného léku a rovněž na množství a délce užívání a na citlivosti těla. Další informace:

7 Existuje velká interindividuální variabilita v reakcích na lék. Dávky používané ve sportu jsou obvykle daleko vyšší než dávky hodnocené v klinických studiích a používané pro terapeutické účely. Zneužívání několika léků v kombinaci je časté a vede k vyššímu riziku vedlejších účinků. Mezi biomedicínskými vedlejšími účinky dopingu jsou kardiovaskulární účinky pro zdraví nejškodlivější. Zakázané látky s nejvyšším výskytem biomedicínských vedlejších účinků na kardiovaskulární systém jsou (podle Deligiannise a spolupracovníků): anabolické androgenní steroidy (nejvíce účinů) > kokain > efedrin, alkohol, amfetaminy > hgh, beta-2-agonisté > kanabinoidy > glukokortikosteroidy, erytropoetin > diuretika, narkotika (méně účinků). Tyto léky vyvolávají: Arytmie > náhlou srdeční smrt > hypertenzi > infarkt myokardu > srdeční selhání > ischemickou chorobu srdeční > hypertrofii levé srdeční komory. Deligiannis, Björnstad, Carre, Heidbüchel, Kouidi, Panhuyzen-Goedkoop, Pigozzi, Schänzer & Vanhees (2006): ESC Study Group of Sports Cardiology Position Paper on adverse cardiovascular effects of doping in athletes; European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 13: SNÍMEK 11: Existuje pět různých mechanismů diskutovaných v souvislosti s kardiovaskulárními účinky zakázaných látek. Prvním z nich je aterogenní mechanismus. Aterogenní účinky zneužívání anabolických androgenních steroidů jsou založeny na lipoproteinovém profilu. Příjem anabolických androgenních steroidů může vést ke snížení cholesterolu o vysoké hustotě (HDL) a ke zvýšení cholesterolu o nízké hustotě (LDL). Tyto účinky tvoří základ aterogenních změn v krevních cévách. Toto vše může následně zvyšovat riziko náhlé srdeční smrti, arteriální hypertenze nebo tromboembolických příhod. Horní obrázek ukazuje: Hypertrofické koronární artérie s hypertrofickou médií a ztluštělou intimou (EVG-barvení, zvětšení 100:1). Dolní obrázek ukazuje: Infarkt přední stěny s aneurysmatem a trombem; vloženo: ektasie pravé koronární artérie. Hartgens & Kuipers (2004): Effects of Androgenic-anabolic Steroids in Athletes; Sports Med, 34 (8): Další informace:

8 Tischer, Heyny-von Haußen, Mall & Doenecke (2003): Koronarthrombosen und -ektasien nach langjähriger Einnahme von anabolen Steroiden; Z Kardiol 92: Deligiannis, Björnstad, Carre, Heidbüchel, Kouidi, Panhuyzen-Goedkoop, Pigozzi, Schänzer & Vanhees (2006): ESC Study Group of Sports Cardiology Position Paper on adverse cardiovascular effects of doping in athletes; European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 13: SNÍMEK 12: Existuje pět různých mechanismů diskutovaných v souvislosti s kardiovaskulárními účinky zakázaných látek. Druhý je popisovaný jako trombotický mechanismus. Anabolické androgenní steroidy ovlivňují hemostatický systém. Na jedné straně vedou ke zvýšení agregace trombocytů, tvorby trombinu a plazminu a na druhé straně způsobují snížení fibrinolytické aktivity a syntézy prostacyklinu. Následkem zneužívání anabolických androgenních steroidů se může zvýšit riziko kardiovaskulárních příhod, např. anginy pectoris nebo infarktu myokardu. Obrázek ukazuje: Koronární angiogram a. coronaria sinistra. 2 cm po výstupu RIVA (ramus interventricularis anterior) leží 3 cm dlouhý trombus. Hartgens & Kuipers (2004): Effects of Androgenic-anabolic Steroids in Athletes; Sports Med, 34 (8): Tischer, Heyny-von Haußen, Mall & Doenecke (2003): Koronarthrombosen und -ektasien nach langjähriger Einnahme von anabolen Steroiden; Z Kardiol 92: Deligiannis, Björnstad, Carre, Heidbüchel, Kouidi, Panhuyzen-Goedkoop, Pigozzi, Schänzer & Vanhees (2006): ESC Study Group of Sports Cardiology Position Paper on adverse cardiovascular effects of doping in athletes; European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 13: SNÍMEK 13: Existuje pět různých mechanismů diskutovaných v souvislosti s kardiovaskulárními účinky zakázaných látek. Tzv. mechanismus koronárního arteriálního vazospasmu je třetím mechanismem. Oxid dusný působí obecně jako endoteliální relaxační faktor v hladkém svalstvu artérií, což vede k vazodilataci. V tomto smyslu mohou anabolické androgenní steroidy inhibovat oxid dusný, který by Další informace:

9 pravděpodobně mohl aktivovat vazospasmus. V nejhorším případě by tento vazospasmus mohl indukovat kardiovaskulární ischémii nebo dokonce infarkt. Hartgens & Kuipers (2004): Effects of Androgenic-anabolic Steroids in Athletes; Sports Med, 34 (8): Deligiannis, Björnstad, Carre, Heidbüchel, Kouidi, Panhuyzen-Goedkoop, Pigozzi, Schänzer & Vanhees (2006): ESC Study Group of Sports Cardiology Position Paper on adverse cardiovascular effects of doping in athletes; European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 13: SNÍMEK 14: Existuje pět různých mechanismů diskutovaných v souvislosti s kardiovaskulárními účinky zakázaných látek. Čtvrtým mechanismem je tzv. mechanismus přímé buněčné smrti. Účinky stimulující růst u anabolických androgenních steroidů mohou vést k hypertrofii kardiomyocytů s dalšími důsledky, jako jsou poruchy anatomické struktury. Zvyšující se hypertrofie kardiomyocytů může snižovat arteriální zásobení kyslíkem. Kardiomyocyty vykazují dále zvyšující se fibrózu se snížením srdečního výkonu. Hartgens & Kuipers (2004): Effects of Androgenic-anabolic Steroids in Athletes; Sports Med, 34 (8): Deligiannis, Björnstad, Carre, Heidbüchel, Kouidi, Panhuyzen-Goedkoop, Pigozzi, Schänzer & Vanhees (2006): ESC Study Group of Sports Cardiology Position Paper on adverse cardiovascular effects of doping in athletes; European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 13: SNÍMEK 15: Existuje pět různých mechanismů diskutovaných v souvislosti s kardiovaskulárními účinky zakázaných látek. Posledním mechanismem jsou degenerativní změny. Fineschi a spol. (2006) navrhli, že srdeční zástava může být způsobena katecholaminovou myotoxicitou, která může souviset s komorovou fibrilací v důsledku nekrózy myokardu a degenerativních změn u intramyokardiálních sympatických neuronů. Další informace:

10 Fineschi, Baroldi, Monciotti et al. (2001): Anabolic steroid abuse and cardiac sudden death: a pathologic study. Arch Pathol Lab Med, 125: Hartgens & Kuipers (2004): Effects of Androgenic-anabolic Steroids in Athletes; Sports Med, 34 (8): Deligiannis, Björnstad, Carre, Heidbüchel, Kouidi, Panhuyzen-Goedkoop, Pigozzi, Schänzer & Vanhees (2006): ESC Study Group of Sports Cardiology Position Paper on adverse cardiovascular effects of doping in athletes; European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 13: SNÍMEK 16: Jsou známy dva hlavní typy látek, které ovlivňují vaskulární a krevní systém. Na jedné straně je to erytropoetin a jeho mimetika a na druhé straně jsou to autogenní a alogenní transfúze. Biomedicínské vedlejší účinky se následně odvozují od změn konzistence krve. Erytropoetin zvyšuje množství červených krvinek (erytrocyty) a transfúze zvyšuje okamžitě cirkulující objem krve. Následkem toho se může silně zvýšit riziko hluboké žilní trombózy, plicní embolie, koronární nebo cerebrální trombózy nebo infekčních chorob. SNÍMEK 17: Snímek popisuje cévní systém a jeho dvě části: arteriální a žilní systém. Obě části indukují různé klinické komplikace. Stimulovaná erytrocytóza zvyšuje červené krvinky, hemoglobin a hematokrit, což vede ke zvýšení viskozity krve a trombogenicity. Arteriální systém může zahrnovat cerebrální a koronární trombózu, zatímco žilní systém může zahrnovat hlubokou žilní trombózu a plicní embolii. Jelkmann (2001): Beneficial and adverse Effects of Erythropoietin Therapy in Peters, Schulz, Michna: Biomedicínské vedlejší účinky dopingu. Wissenschaftliche Berichte und Materialien des Bundesinstitutes für Sportwissenschaft 13; Sport und Buch, Köln 2001, p SNÍMEK 18: Cévní systém a krevní systém zásobují tělo kyslíkem. Zvláště ve stresových situacích, jako jsou vytrvalostní výkony, je omezený dostatečný přísun kyslíku do srdce a kosterních svalů. Tuto vytrvalostní kapacitu určuje několik parametrů. Zásobení Další informace:

11 kyslíkem závisí na maximálním srdečním výdeji a maximální extrakci kyslíku. Zvláště zvýšené koncentrace hemoglobinu vedou ke zlepšení fyzické výkonnosti. Metody pro manipulaci s tímto přenašečem kyslíku souvisí s biomedicínskými vedlejšími účinky vaskulárního systému. Jelkmann (2001): Beneficial and adverse Effects of Erythropoietin Therapy in Peters, Schulz, Michna: Biomedicínské vedlejší účinky dopingu. Wissenschaftliche Berichte und Materialien des Bundesinstitutes für Sportwissenschaft 13; Sport und Buch, Köln 2001, p SNÍMEK 19: Obrázek ukazuje fyziologickou dráhu proliferace červených krvinek a místa farmakologického zásahu. Dráha transportu O 2 začíná u ledvin, přechází do kostní dřeně a končí ve svalech. Farmakologické cíle se zaměřují na stimulaci endogenní tvorby erytropoetinu. Zneužívání erytropoetinu vede ke zvýšení erytropoézy v kostní dřeni se zvýšeným počtem červených krvinek. Fyziologická a legální stimulace je indukována cvičením a hypoxií. Abstrakt, S. Elliot (2008): British Journal of Pharmacology, : Látky stimulující erytropoézu a další metody pro zvýšení transportu kyslíku Kyslík je pro život zásadní a tělo si vyvinulo dokonalou metodu pro získání kyslíku z plic a jeho transport do tkání. Hb obsažený v červených krvinkách (RBC) je klíčová složka krve přenášející kyslík a hladiny červených krvinek jsou pečlivě kontrolovány podle požadavku na kyslík. Dostupnost kyslíku hraje kritickou roli u výkonnosti sportovce a látky, které podporují zásobení tkání kyslíkem, zvyšují aerobní sílu. První metody pro zvýšení dodávky kyslíku zahrnovaly trénink v nadmořské výšce a později transfúzi balených červených krvinek. Průlom v chápání toho, jak je řízena tvorba červených krvinek, zahrnoval objev erytropoetinu (Epo) a klonování EPO genu. Klonování EPO genu následoval komerční vývoj rekombinantního humánního Epo (rhuepo). Legitimní používání této a dalších látek, které ovlivňují zásobení kyslíkem, je důležité v léčbě anémie (nízké hladiny Hb) u pacientů s chronickým onemocněním ledvin nebo u pacientů s nádorovým onemocněním s anémií indukovanou chemoterapií. Kompetitivní sporty však byly ovlivněny zakázaným používáním rhuepo pro zvýšení vytrvalostního výkonu. Testovací metody pro tyto látky měly za následek hru kočky s myší a testovací laboratoře se pokoušely detekovat používání léku nebo krevního produktu pro zlepšení atletické výkonnosti (dopingu) a někteří sportovci vyvíjeli metody pro používání látek, které nebylo možné detekovat. Tento Další informace:

12 článek popisuje současné metody pro zvýšení aerobního výkonu a metody pro detekci nezákonného používání. Obrázek ukazuje: Celý orgánový systém a možnosti transportu kyslíku v těle a metody pro zvýšení transportu kyslíku. SNÍMEK 20: Klinické vyšetření kůže umožní získat informaci o zneužívání anabolických androgenních steroidů. Zvláště dlouhodobé zneužívání steroidů, jako jsou anabolické androgenní steroidy nebo glukokortikosteroidy, může vyvolat tvorbu pajizévek (striae distensae) a/nebo akné. Mezi další viditelné vedlejší účinky může patřit androgenní alopecie a hypertrichóza, které jsou méně časté. Glukokortikosteroidy vyvolávají atrofii tkání, inhibici hojení rány a ztenčení kůže. Další biomedicínské vedlejší účinky jsou značně různorodé. Stimulační látky, narkotika, kortikotropin, erytropoetin a alkohol jsou látky, které nejsou tak často zneužívány, a tudíž jsou jejich vedlejší účinky na kůži zřídka hlášeny. Při zneužívání stimulačních látek se může objevit dehydratace (zvláště u amfetaminů). Zneužívání narkotik může vyvolat kopřivku, erytém a svědění. Celkové alergické reakce se někdy pozorují při zneužívání kortikotropinu a lokální alergické reakce (např. kolem místa aplikace injekce) je možné očekávat při zneužívání erytropoetinu. Alkohol může indukovat předčasné stárnutí kůže. SNÍMEK 21: Zneužívání anabolických androgenních steroidů u sportovců, kteří posilují, má za následek zvýšený výskyt pajizévek (striae distensae). Objevuje se atrofie kůže, většinou na zatěžovaných oblastech těla, jako jsou ramena, záda, hrudník a horní končetiny. Pravděpodobná příčina je napínání indukované cvičením. Obrázky ukazují dva příklady pajizévek (striae distensae), které se vytvořily při nadměrném posilování a zneužívání anabolických androgenních steroidů. Horní obrázek ukazuje: Pajizévky (striae distensae) při nadměrném posilování Dolní obrázek ukazuje: Pajizévky (striae distensae) u kulturisty. Karamfilov & Elsner (2002): Sport als Risikofaktor und therapeutisches Prinzip in der Dermatologie; Hautarzt, 53: Další informace:

13 Wollina, Pabst, Schönlebe, Abdel-Naser, Konrad, Gruner, HAroske, Klemm & Schreiber (2007): Side effect of topical androgenic and anabolic substances and steroids. A short review. Acta Dermatoven APA, 16 (3): SNÍMEK 22: Mladí a silní sportovci, kteří mají akné na zádech a/nebo hrudníku, by měli kontaktovat lékaře. Mohlo by to být tzv. steroidní akné, indukované zneužíváním anabolických androgenních steroidů. Steroidy stimulují mazové žlázy, což vede ke zvýšenému vylučování mazu, zvýšené maštění kůže a zvýšení Propionibacterium acnes. Abstrakt, Melnik et al. (2007): J Dtsch Dermatol Ges. 5(2), : Abuse of anabolic-androgenic steroids and bodybuilding acne: an underestimated health problem Zneužívání anabolických androgenních steroidů (AAS) členy fitness center a dalšími v Německu dosáhlo alarmujících rozměrů. Zdravotní systémy poskytují nezákonné anabolické androgenní steroidy 48,1 % osob, které je zneužívají. Lékaři ilegálně předepisují anabolické androgenní steroidy a registrují 32,1 % osob zneužívajících tyto látky. Kromě kardiovaskulárních, hepatotoxických a psychiatrických dlouhodobých vedlejších účinků anabolických androgenních steroidů ohrožujících zdraví se akné vyskytuje asi u 50 % těchto osob a představuje důležitý klinický indikátor jejich zneužívání u mladých mužů ve věku od 18 do 26 let. Jak akné conglobata, tak akné fulminans mohou být indukovány zneužíváním anabolických androgenních steroidů. Dermatolog by měl rozlišit akné u člověka, který posiluje, rozpoznat zneužívání anabolických androgenních steroidů a varovat pacienta před dalšími možnými zdravotními riziky. Horní obrázek ukazuje: Akné papulopustulosa indukované anabolickými androgenními steroidy. Dolní obrázek ukazuje: Akné conglobata indukované anabolickými androgenními steroidy. SNÍMEK 23: Játra jsou nejdůležitějším orgánem, kde dochází k metabolismu a detoxikaci. Játra jsou vysoce prokrvený orgán, jehož buňky jsou uspořádány tak, aby byly v intenzívním kontaktu s krevním oběhem. Během metabolismu produkují játra žluč, která je důležitá pro trávení tuků. Hlavní typy jaterních buněk jsou parenchymové Další informace:

14 buňky metabolické tkáně, stromální buňky jako podpůrná pojivová tkáň a tzv. Kupfferovy buňky, které fagocytují cizorodé částice. Většina léků je metabolizovaná játry, a proto biomedicínské vedlejší účinky postihují jaterní tkáň. Zvláště anabolické androgenní steroidy mohou vést ke stáze žluči, cholestáze, jaterní pelióze, hematomu a poruše regulace lipoproteinů. Hormony a související látky ovlivňují celkový růst orgánu a funkční poruchy. Akutní selhání jater a hepatitida mohou být důsledky používání stimulačních látek. Narkotika, alkohol a betablokátory mohou vést k akutnímu selhání jater, tukové přeměně jater (steatosis hepatis) a cirhóze a dále jsou zde značně nespecifické příznaky poruch v horní části břicha. Müller-Platz, Nishino & Sarikaya (2007): Gastrointestinal tract and liver. In Sarikaya, Peters, Schulz, Schönfelder & Michna: Congress Manual: Biomedical Side Effects of Doping; München 2007, p SNÍMEK 24: Poruchy funkce jater a onemocnění v důsledku léčby anabolickými androgenními steroidy jsou hlavně důsledkem podávání 17-α-alkylovaných steroidů (např. methyltestosteronu, oxymetholonu, fluoxymestronu, norethandrolonu a methandienonu). Mezi možné poruchy jater patří např. stáza žluči, cholestáza, jaterní pelióza a hepatomy. Ve studiích bylo dále hlášeno snížení lipoproteinu o vysoké hustotě ( příznivý ), zvýšení lipoproteinu o nízké hustotě ( nepříznivý ) a vliv apolipoproteinu A na aterogenezi. Tyto účinky jsou obvykle reverzibilní a vymizí po přerušení léčby. Obrázek ukazuje: Záněty jater; tuková degenerace tkáně a tvorba jaterních cyst jsou příklady možného přímého poškození tkáně. Abstrakt, Hartgens & Kuipers (2004): Sports Med 34 (8), p : Effects of Androgenic-Anabolic Steroids in Athletes Androgenní anabolické steroidy (AAS) jsou syntetické deriváty mužského hormonu testosteronu. Mohou mít silné účinky na lidské tělo, které mohou být přínosné pro výkon sportovce. Vyhodnocení literatury odhalilo, že většina laboratorních studií nehodnotila skutečné dávky anabolických androgenních steroidů zneužívaných v terénu. Tyto studie proto nemusí odrážet skutečné (nežádoucí) účinky steroidů. Dostupná odborná literatura uvádí, že krátkodobé podávání těchto látek u sportovců může zvýšit sílu a tělesnou hmotnost. Síla se zvyšuje asi o 5-20 % původní síly a byly pozorovány přírůstky tělesné hmotnosti o 2-5 kg, které mohou být připisovány zvýšení aktivní tělesné hmoty. Nezdá se, že by docházelo ke snížení tukové hmoty. Ačkoli podávání anabolických androgenních steroidů může ovlivnit erytropoézu a Další informace:

15 koncentrace hemoglobinu v krvi, nebyl pozorován žádný účinek na vytrvalostní výkon. K dispozici je malé množství údajů o účincích anabolických androgenních steroidů během cvičení a zotavení, a proto není možné činit pevné závěry. Hlavními nežádoucími účinky krátkodobého a dlouhodobého podávání anabolických androgenních steroidů, které jsou nejčastěji hlášeny sportovci, jsou zvýšení sexuální apetence, výskyt akné vulgaris, zvýšení tělesného ochlupení a zvýšení agresivního chování. Podávání anabolických androgenních steroidů naruší pravidelnou endogenní tvorbu testosteronu a gonadotropinů, které může přetrvávat měsíce po vysazení léku. Kardiovaskulární rizikové faktory mohou prodělat nepříznivé změny, včetně zvýšení krevního tlaku a poklesu hladin HDL, HDL2 a HDL3 cholesterolu v séru. V echokardiografických studiích u mužů sportovců nebylo pozorováno, že by anabolické androgenní steroidy ovlivnily srdeční strukturu a funkci, ačkoli ve studiích na zvířatech byly u těchto léků pozorovány nežádoucí účinky na struktur a funkci srdce. Ve studiích u sportovců nebylo zjištěno, že by anabolické androgenní steroidy poškozovaly játra. Psychika a chování se zdají být silně ovlivněny anabolickými androgenními steroidy. Anabolické androgenní steroidy zřejmě indukují zvýšení agresivity a nepřátelského chování. Poruchy nálady (např. deprese, (hypo)manie, psychotické jevy) pravděpodobně závisí na dávce a typu léku. Závislost na anabolických androgenních steroidech nebo účinky z vysazení (jako je deprese) se zřejmě vyskytují pouze u malého počtu osob zneužívajících anabolické androgenní steroidy. Nespokojenost s vlastním tělem a nízké sebevědomí mohou vést k tzv. syndromu reverzní anorexie, který je predispozicí pro zahájení užívání anabolických androgenních steroidů. Se zneužíváním anabolických androgenních steroidů souviselo mnoho dalších nežádoucích účinků, včetně poruch endokrinních a imunitních funkcí, změn systému mazových žláz a kůže, změn hemostatického systému a urogenitálního traktu. Je třeba mít na paměti, že vědecké údaje mohou podcenit skutečné nežádoucí účinky vzhledem k relativně nízkým podávaným dávkám v těchto studiích, protože neodhadnou dávky používané při nelegálním užívání steroidů. Mechanismus působení anabolických androgenních steroidů se může lišit mezi jednotlivými látkami vzhledem ke změnám molekuly steroidu a vzhledem k afinitě k receptorům pro androgen. Bylo rozpoznáno několik patologických mechanismů účinku. Zdá se, že enzym 5-α-reduktáza hraje důležitou roli v konverzi anabolických androgenních steroidů na dihydrotestosteron (androstanolon), který působí v buněčném jádru cílových orgánů, jako jsou mužské přídatné žlázy, kůže a prostata. Mezi další mechanismy patří mediátorské účinky enzymu aromatázy, která přeměňuje anabolické androgenní steroidy na ženské pohlavní hormony (estradiol a estron), antagonistické účinky estrogenů a kompetitivní antagonismus na receptory pro glukokortikoidy. Anabolické androgenní steroidy dále stimulují syntézu erytropoetinu a tvorbu červených krvinek a rovněž tvorbu kosti, ale působí proti odbourávání kosti. Účinky na kardiovaskulární systém jsou pravděpodobně zprostředkovány výskytem aterosklerózy indukované anabolickými androgenními steroidy (v důsledku nežádoucího vlivu na sérové lipidy a Další informace:

16 lipoproteiny), trombózou, vazospasmem nebo přímým poškozením krevních cév nebo mohou být připisovány kombinaci různých mechanismů. Přírůstek svalové tkáně indukovaný anabolickými androgenními steroidy může být připisován hypertrofii a tvorbě nových svalových vláken, při které hrají klíčovou roli satelitní počet a ultrastruktura buněk, receptory pro androgeny a jádra svalových buněk. SNÍMEK 25: Muskuloskeletální systém je silně ovlivněn několika zakázanými látkami. Anabolické androgenní steroidy by mohly vyvolat fraktury kostí, patologické změny vazů a rhabdomyolýzu nebo předčasné uzavření epifýz, což má za následek zpomalení růstu. Steroidy mohou dále vyvolat změny struktury samotného vazu. Spontánní ruptura vazů u mladých sportovců s odpovídajícím stavem svalstva by následně měla varovat lékaře před zneužíváním anabolických androgenních steroidů. Hormony a související látky mohou vykazovat klinické příznaky, jako je akromegalie, prostřednictvím nadměrné sekrece hypofýzy. Mezi viditelné změny kosti a chrupavky patří mimo jiné zvětšení rukou a nohou, nosu, brady, jazyka a uší. Beta-2-agonisty je možné užívat v léčbě záchvatů astmatu. Ovlivňují několik metabolických a fyziologických procesů v kosterních svalech. Negativní účinky na kostní strukturu, jako je snížení kostní hmoty a snížení kostní minerální hustoty, následuje svalový třes a křeče. Glukokortikosteroidy mohou vést k osteoporóze a zvýšenému riziku fraktur a zpomalení reparace kosti až ke snížení výživy svalstva a závažnému riziku atrofie svalů. Betablokátory používané v léčbě kardiovaskulárních chorob vykazují nežádoucí účinky na kosterní svalstvo tím, že snižují glykogenolýzu. Müller-Platz, Nishino & Sarikaya (2007): Gastrointestinal tract and liver. In Sarikaya, Peters, Schulz, Schönfelder & Michna: Congress Manual: Biomedical Side Effects of Doping; München 2007, p SNÍMEK 26: Biomedicínské vedlejší účinky anabolických androgenních steroidů vykazují různé změny v muskuloskeletálním systému. Existují zprávy o frakturách kostí a předčasném uzavření epifýz, což má za následek zpomalení růstu. Steroidy mohou dále vyvolat změny struktury samotného vazu. Anabolické androgenní steroidy indukují reverzibilní změny biomechanických vlastností vazů, což vyvolává ztuhlost a Další informace:

17 menší elasticitu vazu. Je možné, že rychlá silová adaptace vyvolaná anabolickými androgenními steroidy v kosterním svalu není současně doprovázena pomalejší adaptací méně vaskularizovaných vazových struktur, což způsobuje, že vazy jsou nejslabším článkem řetězce. Svalová destrukce při rabdomyolýze se může vyskytnout po užití anabolických androgenních steroidů v kombinaci s programy zaměřenými na posilování. Případová zpráva u vícečetných rupturách vazů u sportovce (fotbalista), který zneužíval anabolika. Abstrakt, Melnik et al. (2008): Unfallchirurg, 46-49: Successive ruptures of patellar and Achilles tendons. Anabolic steroids in competitive sports Deriváty testosteronu nebo 19-nor-testosteronu se používají jako anabolika za účelem zlepšení výkonnosti, ačkoli je známo, že účinek anabolik je stále diskutován. Používání anabolických steroidů mezi sportovci pokračuje i přes zvýšené kontroly a zvýšený výskyt dramatických příhod, které s nimi souvisí. Zatímco metabolická funkce během používání anabolik je dobře dokumentovaná, ruptury velkých vazů jsou hlášeny vzácně. Během 18 měsíců musel 29letý profesionální fotbalista podstoupit chirurgické ošetření ruptury patelárního vazu a obou Achillových šlach. Pomocí pečlivě zacílených otázek bylo zjištěno, že pravidelně užíval různé anabolické steroidy po dobu 3 let se záměrem zlepšit svou sílu. Po každé operaci opět užíval anabolické steroidy ve vysokých dávkách během časné rekonvalescence a tréninku. Minimální invazívní chirurgické zákroky a otevřené šicí techniky vedly k úplnému spojení Achillových šlach v dobrém časovém rozmezí. Trénink a užívání anabolik zahájené brzy po sešití patelárního vazu, včetně kostních tunelů kulminovaly v histologicky potvrzené ruptuře po 8 týdnech. Po rekonstrukci vazu se semitendinózním vazivovým štěpem s následnou infekcí došlo k ztrátě vazu a rezervního trakčních aparátu. Opakovaná varování před zhoršením hojení v případě pokračujícího užívání anabolik byla zbytečná. Z hlediska vysokého počtu nezaznamenaných případů u kompetitivních a atletických sportů můžeme předpokládat, že užívání anabolických steroidů má také kvantitativní význam v operativní léčbě ruptur vazů. Obrázek ukazuje: Patela (žluté šipky) a její odchlípení od tibie (ruptura patelárního vazu). SNÍMEK 27: Endokrinní orgány jsou ovlivněné různými způsoby použití zakázaných látek. Anabolické androgenní látky ovlivňují reprodukční systém mužů a žen. Steroidy dále ovlivňují inzulínovou rezistenci a glukózovou toleranci. Funkce štítné žlázy je Další informace:

18 ovlivněna růstovými hormony a gonadotropiny, zatímco glukokortikosteroidy ovlivňují kůru nadledvin. Georgieva (2007): Reproductive and endocrine system. In Sarikaya, Peters, Schulz, Schönfelder & Michna: Congress Manual: Biomedical Side Effects of Doping; München 2007, p SNÍMEK 28: Anabolické androgenní steroidy ovlivňují reprodukční systém mužů. Sekreční a gametogenní funkce varlat jsou závislé na sekreci gonadoliberinu (GnRH) z hypotalamu, který stimuluje sekreci gonadotropinů v předním laloku hypofýzy, luteinizačního hormonu (LH) a folikuly stimulačního hormonu (FSH). Jako deriváty testosteronu mají anabolické androgenní steroidy zvýrazněné účinky na mužskou osu hypotalamus-hypofýza-pohlavní orgány a jejich zneužívání může vyvolat klinický syndrom hypogonadotropního hypogonadismu. Tento hypogonadální stav indukovaný steroidy je charakterizován sníženými koncentracemi FSH a LH v séru, nízkou endogenní produkcí testosteronu, poruchou spermatogenezy a testikulární atrofií. Tyto účinky vznikají z negativní zpětné vazby anabolických steroidů na osu hypotalamus-hypofýza a snad z lokálních supresívních účinků nadbytku androgenů na varlata: Podání anabolických androgenních steroidů napodobuje zvýšenou hladinu cirkulujícího endogenního testosteronu. Vysoké hladiny testosteronu a rovněž anabolických androgenních steroidů inhibují sekreci LH přímým působením na přední lalok hypofýzy a inhibicí sekrece GnRH z hypotalamu. To naopak vyvolává odpovídající snížení sekrece jak LH, tak FSH a snížení LH snižuje tvorbu endogenního testosteronu. Podání vysokých dávek testosteronu indukuje suprafyziologické hladiny celkového a volného testosteronu v séru. Zvyšuje se také koncentrace estradiolu, androstendionu a dihydrotestosteronu (DHT) v séru v důsledku periferní konverze anabolických androgenních steroidů. Obrázek ukazuje: Srovnání normální velikosti varlat se zmenšenými varlaty po zneužívání anabolických androgenních steroidů. Georgieva (2007): Reproductive and endocrine system. In Sarikaya, Peters, Schulz, Schönfelder & Michna: Congress Manual: Biomedical Side Effects of Doping; München 2007, p Další informace:

19 SNÍMEK 29: Inzulínová rezistence a snížená hladina glukózy by mohly být indukovány zneužíváním anabolických androgenních steroidů. Tyto změny napodobují diabetes typu 2 a jsou pozorovány u pacientů léčených 17-alkylovanými perorálními androgeny a u mužů sportovců, kteří užívají anabolické androgenní steroidy po delší dobu (3-7 let). Ačkoli nebyl u sportovců, kteří užívali anabolické androgenní steroidy, pozorován žádný dokumentovaný případ diabetu mellitu, souvisí tyto změny se zvýšením kardiovaskulárního rizika. Georgieva (2007): Reproductive and endocrine system. In Sarikaya, Peters, Schulz, Schönfelder & Michna: Congress Manual: Biomedical Side Effects of Doping; München 2007, p SNÍMEK 30: Anabolické androgenní steroidy vedou k nerovnováze mezi účinky volného estrogenu a volného androgenu v tkáni prsu u mužů. Důsledkem toho se může vyvinout gynekomastie. Oba obrázky ukazují: Gynekomastie u 30letého amatérského kulturisty (horní obrázek) a gynekomastie u 25letého profesionálního kulturisty (dolní obrázek). SNÍMEK 31: Endokrinní systém žen je ovlivněn při zneužívání anabolických androgenních steroidů (AAS). Anabolické androgenní steroidy potlačují osu hypotalamus-hypofýzapohlavní žlázy, která reguluje části imunitního a reprodukčního systému. Dále jsou sníženy sérové hladiny luteinizačního hormonu (LH), folikuly stimulujícího hormonu (FSH), progesteronu, hormonu vážícího pohlavní hormony (SHBG) a sérové hladiny testosteronu se zvyšují. Tato nerovnováha endokrinního systému může vést ke zvětšení klitorisu, atrofii prsu, abnormálnímu růstu ochlupení (mužský vzor ochlupení). Všechny tyto účinky jsou normálně reverzibilní. Klinické důsledky jsou možné: virilizace (vzhled sekundárních pohlavních znaků muže u ženy), hirsutismus (nadměrný růst ochlupení s abnormálním rozložením) a amenorea (chybění menstruačního cyklu). Další informace:

20 Georgieva (2007): Reproductive and endocrine system. In Sarikaya, Peters, Schulz, Schönfelder & Michna: Congress Manual: Biomedical Side Effects of Doping; München 007, p SNÍMEK 32: Centrální nervový systém je hlavně ovlivněn anabolickými androgenními steroidy, beta-2-agonisty, narkotiky a stimulačními látkami. Zneužívání anabolických androgenních steroidů se může manifestovat zvýšenou podrážděností, agresivitou, poruchami osobnosti a psychiatrickými diagnózami. Aktivace sympatického nervového systému souvisí s uvolněním adrenalinu a noradrenalinu. Narkotika souvisí s úlevou od bolesti a změnami nálady v širokém rozmezí od spánku a celkové imobilizace těla po euforii a nadměrnou excitaci. Sympatomimetika, jako stimulační látky, jsou léky aktivující centrální nervový systém účinky katecholaminů (např. adrenalinu a noradrenalinu). Grucza (2007): Psychological effects and addiction including CNS. In Sarikaya, Peters, Schulz, Schönfelder & Michna: Congress Manual: Biomedical Side Effects of Doping; München 2007, p SNÍMEK 33: Zneužívání zakázaných látek může vést ke změnám centrálního nervového systému, např. k závislostem. Na druhé straně existuje tělesná závislost vyskytující se v případě, že se tělu nedostává léků. Taková deprivace vede k tělesným příznakům, které se mění podle typu léku: bolest (opiáty), výrazný třes (alkohol) a křeče (barbituráty a benzodiazepiny). Psychologická závislost může trvat daleko déle v porovnání s fyzickou závislostí. Je založena více na individuálních znacích než na samotné látce: zvyky, afektivní stavy a životní styl. Systém odměny hraje důležitou roli ve vývoji psychologické závislosti. Kokain a amfetaminy by mohly být dobrými příklady látek s vysokou psychologickou a nízkou tělesnou závislostí. Grucza (2007): Psychological effects and addiction including CNS. In Sarikaya, Peters, Schulz, Schönfelder & Michna: Congress Manual: Biomedical Side Effects of Doping; München 2007, p Další informace: