Vybrané kapitoly z klinické biochemie. Petr Schneiderka a kolektiv. Autorský kolektiv: doc.mudr.petr Schneiderka, CSc.

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Vybrané kapitoly z klinické biochemie. Petr Schneiderka a kolektiv. Autorský kolektiv: doc.mudr.petr Schneiderka, CSc."

Transkript

1 Vybrané kapitoly z klinické biochemie Petr Schneiderka a kolektiv Autorský kolektiv: doc.mudr.petr Schneiderka, CSc. MUDr.Mgr.Milan Jirsa prof.mudr.antonín Kazda, DrSc. MUDr.Petr Kocna, CSc. Mgr.Lukáš Loub doc.mudr.zdeněk Mašek, CSc. MUDr.Pavel Pick MUDr.Ivan Šebesta, CSc. doc.rndr.petr Štern, CSc. Poznámky k indikaci a interpretaci biochemických vyšetření Autor kapitoly: MUDr.Ivan Šebesta CSc., Ústav klinické biochemie VFN a 1.LF UK Praha Výuka klinické biochemie tvoří nezbytnou součást lékařského studia. Lékař musí být schopný aplikovat znalosti medicíny a biochemie v lékařské praxi. K efektivní spolupráci s biochemickou laboratoří a k plnému využití výsledků laboratorních vyšetření jsou pro ošetřujícího lékaře nejdůležitější tyto dva aspekty: - efektivní indikace biochemických vyšetření - a jejich správná interpretace. V současnosti má lékař k dospozici širokou škálu biochemických vyšetření. Při správném použití poskytují velmi cennou informaci. Jestliže by byly používány nesprávně a bez rozmyslu, mohou pacienta neúměrně zatěžovat, jejich výsledek může být bezcenný a v nejhorším případě i zkreslující a tím i nebezpečný vzhledem ke stavu pacienta. Mechanické vyplňování žádanky nelze považovat za vhodný prostředek k získání informací, které by pomohly vyléčit nebo zachránit pacienta. Laboratorní vyšetření mají být využita k prevenci či diagnostice onemocnění, ke sledování jeho průběhu a k monitorování léčby, tedy ne proto, aby se jejich počtem dokládala péče o nemocného. Ačkoliv se tato skutečnost zdá být zcela jasná, může být někdy opomíjena. Intelektuální uspokojení lékaře přichází naopak z co nejefektivnějšího využití nálezů z laboratoře ke prospěchu pacienta. Jedno biochemické vyšetření nelze též považovat nezbytně za lepší než druhé jen z toho důvodu, že je dražší a vyžaduje složitější přístrojovou techniku. Lékař má znát požadovaný test a jeho typický průběh u daného onemocnění. Nadměrně požadovaná biochemická vyšetření nemusí vždy přinášet odpovídající plnohodnotnou informaci a mohou naopak oddálit léčbu. Může také docházet k odčerpávání finančních prostředků, které by bylo možné investovat efektivněji v rámci celkové péče o nemocného. Je samozřejmě též jasné, že podcenění indikace je stejně nežádoucí jako indikace nadměrná. K efektivnímu využití laboratorních vyšetření je nutné, aby indikace řešila konkrétní otázku či cíl. Biochemická vyšetření pomáhají nejen ke stanovení diagnózy, ale umožňují též odhalit asymptomatické onemocnění, posoudit aktivitu a stádium choroby, sledovat účinnost terapie. V následujícím přehledu jsou ukázány důvody požadování laboratorních vyšetření: - diagnóza, - stanovení aktivity onemocnění a prognózy, - monitorování průběhu nemoci nebo odpovědi na léčbu, - detekce komplikací, - screening,

2 - odhadnutí rizika onemocnění, - epidemiologie, - výzkum, - stanovení výchozích hodnot pro zjištění budoucích změn. Dříve než lékař požaduje biochemické vyšetření, mohou k rozhodnutí o indikaci posloužit tyto otázky: - Ovlivní výsledek (hodnota biochemického parametru vyšší, nižší či v mezích normy) moji pracovní diagnózu? - Ovlivní výsledek průběh léčby? - Bude mít výsledek vliv na můj odhad pacientovy prognózy? - Může patologický proces, po kterém pátrám, probíhat u pacienta bez klinických projevů? Jestliže ano, může být závažný a lze ho léčit? Řada vyšetření může výrazně přispět k včasné diagnostice v době, kdy je pacient ještě v asymptomatickém stádiu choroby. Sem patří např. stanovení cholesterolu u pacienta s rizikem ICHS, detekce okultního krvácení u kolorektálních karcinomů nebo nález fenylketonurie u vrozených metabolických poruch. Jestliže bude odpověď na kteroukoliv otázku kladná, pak má být biochemické vyšetření požadováno. Když jsou odpovědi na všechny otázky záporné, pak není nutné vyšetření provádět. Jak často požadovat biochemická vyšetření? Požadavky na vyšetření v intervalu kratším než 24 hodin jsou vzácné. Nicméně, v některých případech jsou vyšetření požadována častěji (např. pacienti na jednotkách intenzivní péče, monitorování terapie, glykémie u diabetiků a jiné). Rozhodnutí záleží převážně na těchto faktorech: - změna v biochemickém parametru bude mít vliv na léčbu Příklad: koncentrace plazmatického kalia se může rychle změnit po vyšší dávce diuretik. Zde je na místě vyšetřovat a podle výsledků změnit terapii. - rychlost signifikantní změny biochemického parametru Příklady: Koncentrace hlavních frakcí bílkovin v séru (elektroforéza proteinů séra) se s největší pravděpodobností nezmění v intervalu kratším než jeden týden. Plazmatická koncentrace urey nevykáže při oligurii signifikantní změnu v intervalu kratším než 12 hodin. Interpretace Interpretace laboratorních výsledků představuje nejobtížnější část zpracování biochemické informace. Je zcela zřejmé, že nelze vytvořit spolehlivý závěr ani z jednoho izolovaného vyšetření, ani bez znalosti klinického stavu pacienta. Jednoznačné potvrzení či vyvrácení předběžné diagnózy jen na základě biochemického vyšetření není časté. Nejčastěji lze takto stanovit diagnózu např. u dědičných metabolických poruch, kde abnormální nahromadění metabolitu v důsledku genetického defektu vytváří pro řadu těchto onemocnění specifické biochemické markery. Po vztažení výsledků k referenčnímu rozmezí je nutné posoudit výsledek z hlediska celkového a současného klinického stavu nemocného. Je sice neobvyklé, aby na základě jen jednoho laboratorního testu byla stanovena diagnóza, nicméně i výsledky malého počtu vhodně zvolených a indikovaných vyšetření mohou být velmi užitečné k potvrzení klinického podezření nebo k vyloučení jednoho či více patologických procesů. Před stanovením diagnózy a zahájením léčby na podkladě kvantitativních biochemických vyšetření lze ke správné interpretaci použít tyto otázky: a) Jestliže je vyšetření provedeno v současném stavu poprvé, je v mezích anamnestických fyziologických hodnot jedince? Nejsou-li tyto k dispozici, je výsledek v mezích referenčních hodnot nebo je patologický? b) Jestliže je výsledek abnormální, má diagnostickou hodnotu, nebo se jedná o nespecifický nález? c) Při větším počtu vyšetření: jaký je trend změn a mají klinický význam?

3 Následující text vysvětluje podrobněji uvedené tři otázky. Ad a) Je vyšetření v rozmezí fyziologických hodnot nebo je patologické? K posouzení výsledků biochemického vyšetření slouží obvykle porovnání nálezu s referenčním rozmezím. Termín "normální hodnota" je nepřesný a nemá se užívat. Tyto "normální hodnoty" byly získávány dříve na malém počtu osob, které netvořily reprezentativní vzorek (např. studenti, vojáci). Skutečné referenční fyziologické hodnoty jsou definovány jako určité kvantity, které byly získány od jedinců s definovaným stavem zdraví. Při stanovení referenčních hodnot je nutné vzít v úvahu faktory ovlivňující biochemická vyšetření. Je proto nezbytné definovat způsob odběru vzorku, referenční populaci, fyziologické podmínky včetně vlivu vnějšího prostředí na referenční populaci, druh analytické metody atd. Též je nutné přesně definovat způsob statistického zpracování. Často se předpokládá, že distribuce parametru bude gaussovská (normální). Této distribuci odpovídají zčásti parametry, které jsou v těle regulovány (koncentrace glukózy, sodíku, draslíku). Za normální rozsah se bere průměr plus/minus 2 směrodatné odchylky, tedy rozsah, který zahrnuje 95% všech analyzovaných hodnot. U řady biochemických vyšetření však gaussovské rozložení neplatí a vyskytuje se distribuce asymetrická s maximem posunutým k vyšším, ale i nižším hodnotám, než je hodnota střední. Všeobecně větší výhodnost by mohly mít tzv. "individuální fyziologické hodnoty", kde znalost rozpětí hladin daného parametru z opakovaných vyšetření konkrétního pacienta umožní rozlišit patologické výsledky. Tato optimální situace, kdy každý jedinec by měl stanoven svůj individuální rozsah normálních hodnot, zjištěný v delším časovém úseku, nebývá však z praktických důvodů vždy dosažitelná. Pro interpretaci je nutné též upozornit na diferenci referenčních hodnot mezi laboratořemi. Klinickobiochemické laboratoře mohou mít u některých parametrů rozdílná referenční rozmezí. Tato odlišnost referenčních rozmezí je dána použitím rozdílných analytických systémů, metod, reagencií a instrumentária. Při porovnávání výsledků biochemických vyšetření s referenčním rozmezím je proto nutné použít hodnoty z laboratoře, která provedla daná vyšetření. Ad b) Má výsledek diagnostickou hodnotu? Výsledky stanovení v plazmě či séru vyjadřují extracelulární koncentraci daného metabolitu (analytu), odpovídají tedy spíše poměrům v extracelulárním prostoru a nemusí vždy nezbytně odrážet situaci v celém organismu. V některých případech může být výsledek nespecifický a nemusí mít diagnostický či terapeutický význam. Např. při infúzi glukózy a inzulinu může plazmatická hladina fosfátu klesnout tím, že se dostává fosfát do buněk. Hypofosfatémie tak neodráží depleci fosfátu v těle. Numerické hodnoty koncentrace závisejí nejen na celkovém množství měřeného analytu, ale též na množství vody, ve kterém je daná látka v těle distribuována. Hyponatrémie nemusí být výrazem deplece sodíku, ale častěji ukazuje na zvýšené množství vody. Podobně hypernatrémie je častější z důvodu sníženého množství vody než z nadbytku sodíku. Tuto skutečnost je nutné si uvědomit, neboť souvisí s adekvátní léčbou. Plazmatické koncentrace např. albuminu, kalcia a železa se mohou měnit u onemocnění, která nesouvisí s primárním defektem vlastního metabolismu. Většina metod pro stanovení plazmatického kalcia měří celkovou sumu kalcia vázaného na bílkovinu a volného - ionizovaného kalcia. Změna hladiny albuminu souvisí se změnou vázaného kalcia, aniž by došlo ke změně fyziologicky důležité volné ionizované frakce. Je proto důležité nesnažit se zvýšit celkovou koncentraci kalcia k normě, jestliže je prokázána hypoalbuminémie. Plazmatická hladina železa může být snížena u řady typů anémií, aniž by se jednalo o anémii z deficitu železa.

4 Při hodnocení abnormálního výsledku laboratorního vyšetření je nutné vzít v úvahu též možnost řady interferencí. Nejčastější interference jsou způsobeny léky a to zejména při analýze moči. Podaná léčiva jsou vylučována v nezměněné formě nebo se do moči dostává řada lékových metabolitů, které mohou ovlivňovat chování sledovaného parametru v ledvinách. Léky a jejich metabolity mohou tak ovlivňovat stanovení kyseliny močové, porfyrinu, glukózy, bilirubinu a urobilinu. Při dosažení určité koncentrace léku v krvi může také dojít k interferenci s průběhem chemické reakce používané pro stanovení koncentrace sledovaného parametru. Tak při enzymovém stanovení glukózy v krvi falešně snižují její koncentraci kyselina askorbová nebo bilirubin. Dalším mechanismem lékových interferencí či spíše nežádoucím účinkem léku je jeho vlastní farmakologický účinek, kde pak dochází k sekundární změně hladin jiných sledovaných látek. Známým příkladem je změna koncentrace draslíku v krvi po podání thiazidových diuretik. Ad c) Jedná se o klinicky signifikantní změnu? K interpretaci změn výsledků prováděných opakovaně a k rozhodnutí, zda se jedná o patologickou změnu biochemického vyšetření, je nutné vzít v úvahu též fyziologické variace hladiny daného analytu. Některé biochemické parametry vykazují pravidelné změny ve 24 hodinových, vícedenních, měsíčních či ročních periodách. Tyto pravidelné změny jsou označovány jako "intraindividuální variace". Rozdíl mezi hladinami plazmatického železa ráno a večer může být 30 až 50 %. Koncentrace lipidů, močoviny a aspartátaminotransferázy se může měnit až o 20 %. Diurnální variace u močové kyseliny činí zhruba 10 % s vyššími hodnotami ráno a nižšími večer. Kreatinin, cholesterol, kalium kolísají ze dne na den v rozsahu od 4 do 10 %. Kromě biorytmů patří mezi další biologické faktory, které běžně ovlivňují biochemická vyšetření pohlaví, věk, tělesná zátěž, výživa, poloha těla při odběru krve a další preanalytické vlivy. Pohlaví Rozdílné hodnoty u mužů a žen vykazují nejen pohlavní hormony, ale např. i močová kyselina, železo, hemoglobin, haptoglobin, ceruloplasmin a gama-glutamyltransferáza (GMT). Hladiny kreatininu jsou vyšší u mužů vzhledem k většímu podílu svalové hmoty. Věk Některé parametry mají v dětském věku zcela jiné referenční rozmezí: katalytické koncentrace alkalické fosfatázy v séru jsou výrazně vyšší, hladiny kreatininu v krvi jsou u dětí naopak nižší. Se vzrůstajícím věkem stoupá hladina cholesterolu. Hladina kyseliny močové v krvi, která je u žen nižší než u mužů, se po menopauze zvyšuje a dosahuje stejné hodnoty jako mají muži. Tělesná zátěž Fyzická námaha zvyšuje aktivitu kreatinkinázy a ALT. Po zvýšené svalové aktivitě dochází ke změnám látek energetického metabolismu (laktát, glukóza, mastné kyseliny apod.) Mění se distribuce vody a nízkomolekulových látek mezi krevní cirkulací a intersticiem (makromolekulové látky se zahušťují). Při intenzivní tělesné zátěži dochází též ke zvýšení močové kyseliny v krvi. Výživa Strava přijatá bezprostředně před vyšetřením má vliv na koncentraci plazmatického železa, Na+ a glukózy. Správná interpretace hladin glukózy v krvi je možná jen tehdy, jestliže byla krev odebrána na lačno či po určitém časovém intervalu po podání standardní dávky glukózy. Strava s vyšším obsahem bílkovin zvyšuje hladinu močoviny v krvi. Dieta bohatá na tuky zvyšuje hladinu triacylglycerolů. Banány mohou ovlivňovat vyšetření kyseliny homovanilmandlové v moči. Tělesná poloha Vestoje je koncentrace vysokomolekulových látek (enzymy, lipidy vázané na bílkoviny, bílkoviny) vyšší o 10 až 15 % než vleže.

5 Vzhledem ke vlivu řady faktorů na výsledek biochemického vyšetření jsou pro posouzení klinického stavu důležitější změny hodnot vyšetření prováděného opakovaně než výsledky jednorázového vyšetření. Závěrem lze shrnout, že správná indikace a interpretace vede k co možná nejmenší duplikaci vyšetření, k nižší útratě (pacientových) peněz, nepřetěžuje přístrojovou a personální vybavenost laboratoře a zabraňuje ztrátě času lékaře. Konzultace s laboratoří Klinické nálezy jsou základní informací o nemocném a správného stanovení diagnózy lze dosáhnout jen při vztažení výsledků biochemických vyšetření ke klinickému stavu pacienta. Z hlediska efektivního využití laboratoře je nutné zdůraznit účelnost vzájemné komunikace mezi ošetřujícím lékařem a lékařem v klinicko-biochemické laboratoři. V případě nejasností může ošetřující lékař během telefonické konzultace dostat přesné informace o typu biologického materiálu, způsobu transportu do laboratoře, instrukce k provedení zátěžového testu apod. Některá speciální vyšetření či zátěžové testy provádí laboratoř až po předchozí domluvě. Řada biochemických nálezů, např. vyšetření vnitřního prostředí, renálních funkcí, vyšetření dědičných poruch metabolismu, zahrnuje nejen kvantitativní stanovení určitých parametrů, ale též interpretaci nálezu, doporučení dalšího sledu vyšetření či návrh léčby. Jestliže ošetřující lékař poskytne relevantní klinickou informaci o pacientovi s uvedením diferenciálně diagnostického problému, lze poté dospět ke kvalitnější interpretaci biochemických vyšetření. Z těchto důvodů je konzultace v řadě případů velmi cenná. Pracovníci laboratoře mají aktivní zájem o pacienty, které vyšetřují. Vzájemná výměna informací a myšlenek je nejen v nejlepším zájmu pacienta, ale může též u řady zajímavých nálezů vést ke stimulaci výzkumu daného problému. Doporučená literatura: J. Masopust: Úvod do klinické biochemie, základy indikace a interpretace klinicko-biochemických vyšetření I-V. Učební texty, Univerzita Karlova, Praha J. Masopust: Požadování a hodnocení biochemických vyšetření I,II. Účelová publikace ministerstva zdravotnictví ČR, sv. 216 a 217, Avicenum, Praha 1991 J. Musil: Základy biochemie chorobných procesů. Avicenum Praha 1991 A. Kazda: Biochemické monitorování nemocných v intenzivní a resuscitační péči. Avicenum, Praha vydání Kolektiv: Lékařská chemie a biochemie. Učebnice pro lék. fakulty. Avicenum - Osveta 1991 C.A.Burtis, E.R.Ashwood: Tietz Textbook of Clinical Chemistry. Saunders W.B. Comp., Philadelphia 1994 R.Montgomery, T.W.Conway, A.A.Spector: Biochemistry - A Case Oriented Approach. C.V. Mosby Comp., 1990 N.W.Tietz, R.B.Conn, E.L.Pruden: Applied Laboratory Medicine. W.B.Saunders Comp., Philadelphia 1992 S.Kessler: Memorix - Laboratorní diagnostika. Scientia Medica Praha 1993 R.N. Walmsley, L.R. Watkinson, E.S.C. Koay: Cases in Chemical Pathology - a diagnostic approach. World Scientific, 1992 J.Wallach: Interpretation of diagnostic tests. Little, Brown and Company, Boston/Toronto, 1986 P.Panndall, W.Marshall, A.Jabor, E.Madig: A Strategy to Promote the Rational Use of Laboratory Tests. Journal of the International Federation of Clin Chem (IFCC), 8, 1, 1996, Klinická biochemie vnitřního prostředí

6 Autor kapitoly: prof.mudr.antonín Kazda DrSc., Ústav klinické biochemie VFN a 1.LF UK Praha 1. Definice funkce a význam sledování "Co je vnitřní prostředí? Je to krev, ve skutečnosti však nikoli celá krev, nýbrž tekutá část krve, krevní plazma, všechny intersticiální tekutiny, zdroj a výslednice všech základních změn". Tuto definici napsal již v r Claude Bernard. "Dřívější pohled na jeho definici dával vyniknout anatomickému vymezení extracelulárního prostoru. Dnes hluboce oceňujeme i závěr definice, který prozíravě a od začátku správně definuje stálost vnitřního prostředí jako funkci všech základních změn". Toto ocenění uvádí ve své knize z r "Vnitřní prostředí, klinická biochemie a praxe" prim. MUDr. B. Nejedlý, který se jako první z našich klinických biochemiků touto problematikou zabýval a stal se tak učitelem jak klinických biochemiků, tak anesteziologů a intenzivistů řady dalších lékařských oborů. Organizmus představuje polootevřený systém, který komunikuje prostřednictvím vnitřního prostředí s prostředím zevním. Tato komunikace spočívá v transportu a příjmu kyslíku, živin, minerálů a dalších nezbytných látek, ve výdeji energie, CO2, H2O a dalších odpadních produktů. Vnitřní prostředí umožňuje migraci buněk. Od zevního prostředí je odděleno kůží, sliznicemi a alveolární výstelkou. Vnitřní prostředí má spoluúčast na zajištění stability objemu a průtoku tělesných tekutin, stability osmolality a iontového složení, stability aktivity H+ a stability teploty. Sledování změn vnitřního prostředí má význam pro včasnou diagnostiku chorobných stavů, sledování kritických stavů, posuzování vhodnosti terapeutických postupů. Tělesné tekutiny jsou krystaloidní a koloidní roztoky organických a anorganických látek. Tvoří jednak hlavní část buněčné fáze organizmu, intracelulární tekutinu, jednak tzv. extracelulární tekutinu. Tyto fáze jsou odděleny buněčnými membránami. Obě složky extracelulární tekutiny, tj. složka intravazální a intersticiální, jsou odděleny kapilární stěnou. Detailněji o rozdělení vody v organizmu - viz část 2. - Tělesná voda. Při definování iontového a molekulového složení tělesných tekutin se rozeznává: 1. Látková koncentrace (látkové množství rozpuštěné látky dělené objemem roztoku, jednotka mol/l), hmotnostní koncentrace (hmotnost rozpuštěné látky dělená objemem roztoku, jednotka kg/l, užívá se tam, kde Mr látky není známa), molalita (látkové množství rozpuštěné látky dělené hmotností samotného rozpouštědla, jednotka mol/kg) a některé další méně časté veličiny koncentrace. 2. Hotovost (zásoba, pool) látky, buď v celém organizmu nebo v jednotlivých oddílech tělesných tekutin. 3. Obrat (turnover), což je množství látky, které proteče distribučním prostorem za časovou jednotku. Koncentraci a hotovost je třeba chápat jako dynamickou rovnováhu mezi příjmem (input, I) a výdejem (output, O) látky. Stálost koncentrace je podmíněna vztahem I = O. V praxi disponujeme údajem o koncentraci, obrat odhadujeme z rozdílu mezi přísunem a odsunem látky, tj. z bilance. Při sledování změn vnitřního prostředí, diagnostice jeho jednoduchých i smíšených poruch a sledování jejich léčby je zapotřebí používat komplexní přístup. Sledujeme tyto tři skupiny informací: 1. Anamnézu. Je zaměřená na zdravotní stav především z hlediska předchozího postižení kardiovaskulárního aparátu, respiračních, renálních a jaterních funkcí, na metabolická onemocnění, především diabetes mellitus a na medikamentózní léčbu, především steroidy a diuretiky. Dále nás zajímá příjem živin, tekutin, změny tělesné hmotnosti. Délka nynějšího onemocnění, teploty, patologické ztráty tekutin a iontů (zvracení, průjmy) a jejich úhrada. Údaje o žízni, pocení a zejména a diuréze. 2. Somatické vyšetření. Je zaměřeno na stav hydratace (turgor kůže, sliznice, tonus bulbů), retenci tekutin (edémy, ascites a pod.), TK, puls, oběhové poměry, náplň krčních žil, centrální žilní tlak. 3. Laboratorní parametry

7 AKUTNÍ DENNÍ MOŽNÉ VÝPOČTY Plná krev acidobaz.rovn. glykémie acidobaz.rovn. glykémie buffer base séra * aniontová mezera* reziduální anionty* Sérum, plazma urea, kreatinin celk. bílk., albumin osmolalita, Na, K, Cl, ev. Ca laktát, amylázy dle potř. chem.+sediment glykozurie osmolalita Na, K, Cl amylázy dle potřeby totéž + Ca, P, Mg Moč urea, kreatinin glykozurie osmolalita Na, K, Cl odpady Sonda a drén Na, K, Cl odpady výpočty deficitů vody, Na, K, Cl index moč/krev pro ureu, kreatinin, osmolalitu odhad ztrát N index Na/K moč clearance kreat. osmol., bezsol. vody frakční exkrece Na, K, vody, osm. *) Poznámka: výklad těchto pojmů viz kapitola 3 "Poruchy acidobazické regulace" Optimální je, můžeme-li koncentrace iontů ve ztrácených tělesných tekutinách měřit. Pokud je to vzhledem k jejich povaze obtížné nebo je to z jiných technických důvodů neproveditelné, spokojujeme se s odhady. Koncentrace elektrolytů a možné objemy ztrát gastrointestinálních a dalších tekutin jsou uvedeny v tab (ph žaludeční šťávy se pohybuje od hodnot 1 až 2 k vyšším, při anaciditě je ph nad 6). Tab.2.1 Koncentrace iontů a objemy ztrát tělesných tekutin (upraveno podle Nejedlého, 1980) Druh ztrát Na+ mmol/l K+ mmol/l Clmmol/l HCO3- mmol/l objem ml/d žaludeční šťáva silně kyselá (10-30) (5-40) (80-150) žaludeční šťáva málo kyselá (70-140) (5-40) (40-120) pankreatická šťáva ( ) (3-8) (55-95) (60-110) žluč ( ) (3-12) (90-120) (30-40) tenké střevo, drenáž (80-150) (2-8) (60-125) (20-40) distální tenké střevo, cékum (40-135) (5-30) (20-90) (20-40) průjmová stolice (20-160) (10-40) ( ) (30-50) pot ? transudát: edém ? různě 2. Tělesná voda Průměrný podíl celkové tělesné vody (CTV) na tělesné hmotnosti (CTH): muži 62 % novorozenci % ženy 62 % půlroční děti 72%

8 muži po 60 letech 54% jednoroční děti 65% ženy po 60 letech 46% Korekce na obezitu: u obézních tvoří tuková tkáň relativně větší podíl na CTH, u hubených relativně menší. Proto je nutno počítat u obézních s nižším podílem CTV na CTH, u hubených naopak s vyšším podílem. Např. u velmi obézních mužů je to 54%, u hubených až 68%. V praxi počítáme CTV nejčastěji jako 60% CTH. CTV je rozdělena do těchto prostorů tělesných tekutin: Intracelulární tekutina (ICT). Obecně se předpokládá, že tvoří 40% CTH, z toho asi množství odpovídající 30 až 35% CTH je v měkkých tkáních, především svalů. Zbytek, tj. množství odpovídající 8 až 10% CTH, je v pojivu, v chrupavkách a v kostech. Extracelulární tekutina (ECT) tvoří 20% CTH. Její objem se u kriticky nemocných může velmi rychle měnit. Dělí se na intersticiální a intravaskulární tekutinu. Intersticiální tekutina (IST) tvoří 10 až 15% CTH. Zajišťuje výměnu látek mezi buňkou a zevním prostředím. Buňky trpí při jejím nedostatku i nadbytku zhoršením této výměny. Iontové složení je podobné jako v plazmě, s výjimkou malé koncentrace bílkovin a větší koncentrace Cl-. Intravazální tekutina (IVT). Plazma obsahuje vodu, představující 3,5-5% CTH. Transcelulární tekutina. Patří k ní cerebrospinální mok, kloubní tekutina a tekutina v trávicím ústrojí. Nelze ji počítat k žádné ze složek ECT (tj. ani k IST ani k IVT). Celkové množství zpravidla nepřesahuje 500 ml, ale po jídle stoupá na 2 až 3 litry. Tekutiny ve třetím prostoru. Vyskytují se jen za patologických situací, funkčně je nelze řadit ani k ECT ani k ICT. Patří sem např. patologické hromadění tekutin při ileu, kdy se může v lumen střev nahromadit 8 až 10 litrů tekutin. Při peritonitidě se může jednat o uložení 5 až 8 litrů tekutin v peritoneu. Patří sem i traumatický edém nebo ascitická tekutina. Iontové složení IVT a IST je téměř shodné - viz tabulku 2.2. IST představuje ultrafiltrát krevní plazmy s minimem bílkovin. Aby byla i v IST zachována elektroneutralita v nepřítomnosti bílkovin, musí se ustavit nová (tzv. Gibbsova-Donnanova) rovnováha. Proto je koncentrace aniontů (Cl-, HCO3-) v IST vyšší než v plazmě a koncentrace Na+ naopak lehce nižší. To se v tab. 2.2 neprojevuje, protože koncentrace Na+ (141 mmol/l) je uvažována v plazmě s obsahem cca 6% bílkovin. Vodní fáze, v níž je Na+ rozpuštěn, zde tvoří 94%. Ve vodní fázi samotné by pak jeho koncentrace byla vyšší. Koncentrace Na+ v IST (143 mmol/l) která představuje fakticky jen vodní fázi, je pak proti IVT ve skutečnosti nižší (Tab. 2.2). Tab.2.2 Koncentrace iontů v tělesných tekutinách Ionty Plazmaa) intersticiální tekutina intracelulární tekutina mmol/l mmol/l mmol/l Na K Ca <0.001 Mg Cl HCO H2PO b) SO org. kyseliny proteináty ph Pozn. k tab. 2.2: a) z toho činí voda 94% a bílkoviny 6% b) většinu z toho představují organické fosfáty (hexózafosfáty, kreatinfosfát, nukleotidy).

9 Složení intracelulární tekutiny je v jednotlivých tkáních odlišné, tabulka předkládá její nejčastěji uváděnou iontovou skladbu a umožňuje posoudit základní rozdíly proti extracelulární tekutině. Přehled bilance vody (vše v ml za den): PŘÍJEM: VÝDEJ: pití (i více) močí v potravě 1000 perspirací oxidací 500 dechem stolicí 100 celkem potem Oxidací se uvolní: Ztráty perspirací závisejí na tělesné teplotě (ml/d): z 1 g bílkovin 0,4 ml vody při norm. teplotě 550 z 1 g glycidů 0,6 ml vody při 37.2oC 600 z 1 g tuků 1,07 ml vody při 37.8 oc 700 při 38.3 oc 800 při 38.9 oc 900 při 39.4 oc 1000 Hodnocení diurézy má pro posuzování vnitřního prostředí základní význam. Jako oligurii označujeme objem moči ml/d, jako polyurii označujeme objem nad 3000 ml/d. Většina hypermetabolických nemocných má diurézu kolem 3000 ml/d a vyšší. Je to dáno hyperkinetickým oběhem např. v sepsi, který intenzivista větším příjmem tekutin respektuje. Navíc se může uplatnit časté forsírování diurézy, nutnost vyloučit vysokou katabolickou nálož, a to někdy za podmínek, kdy ledvina není schopna adekvátně koncentrovat např. pro poškozený dřeňový gradient po hypoxických stavech nebo po intenzívní léčbě diuretiky. O adekvátnosti diurézy se přesvědčujeme nejen hodnocením stavu hydratace a oběhových poměrů, ale i osmolality tělesných tekutin. Je-li diuréza vzhledem k osmotické náloži a stavu renálních funkcí nedostatečná, nemocný se stává hyperosmolálním, přestože podle běžných kritérií močí dostatečně nebo více než dostatečně. Při oligoanurických stavech je diuréza sledována v hodinových intervalech. Polyurie nekrytá dostatečným přívodem tekutin ohrožuje nemocného nedostatkem vody a bezprostředně ohrožuje i základní životní funkce. Současně s objemem moči je nutno kontrolovat hustotu moči a v indikovaných případech její osmolalitu. Zjišťují se denní ztráty iontů, především Na+ a K+, v indikovaných případech i Cl, s menší frekvencí i Mg, Ca a P. Při současné acidobazické poruše je vhodné I vyšetření ph moči. Informace o chemickém vyšetření (proteinurie, glykozurie a další) a o mikroskopickém vyšetření moče jsou u oligurických nemocných samozřejmé. Vyšetření ledvin doplňuje denní sledování S-urey a S- kreatininu. V akutních stavech je vhodné je doplnit sledováním některých clearancových vyšetření (clearance kreatininu, clearance bezsolutové vody) a frakčních exkrecí (natria, kalia, vody, osmolální). 3. Osmolalita Referenční interval sérum: mmol/kg H2O moč: mmol/d Někdy jsou uváděny rozdíly pro hodnoty v séru mezi oběma pohlavími, pro ženy v dolní, pro muže v horní polovině normy. Rozdíly ve vylučování osmoticky aktivních látek močí jsou uvedeny dále. Osmolalita séra je udržována v poměrně úzkých mezích. Při jejím zvýšení nad 278 (variace 277 až 282) se začíná zvyšovat sekrece vasopresinu. Ta pak stoupá plynule až do osmolality 296 až 298 mmol/kg, kdy je sekrece maximální. Současně se progresivně zvyšuje osmotická koncentrace moči. Další patologické zvyšování osmolality už sekreci vasopresinu nezvyšuje. Jinou stimulací sekrece vasopresinu je pokles cirkulujícího objemu o 10 až 20% nebo pokles krevního tlaku nejméně o 5%. Antidiuréza se pak uplatňuje

10 i u stavů normo- či hypoosmolálních. Vylučování denní osmotické málože močí může někdy i za fyziologických okolností překročit výše uvedený interval. U zdravých osob se zvýšeným příjmem soli a bílkovin a s vysokou fyzickou aktivitou mohou být hodnoty vyšší než je nahoře uvedeno a mohou přesáhnout i 1500 mmol/d. Při nízkém příjmu bílkovin a v tělesném klidu u hospitalizovaných nekatabolických osob jsou naopak uváděny ztráty pod 600 mmol/d. Pro ilustraci uveďme typické průměrné hodnoty koncentrací močí a rozsahy vylučování osmoticky aktivních látek: skupina koncentrace vyloučené množství mmol/kg H 2O mmol/d zdraví muži zdravé ženy rekonvalescenti hospitalizovaní (ne v katabolismu) V kritických stavech je vylučování osmotické nálože významně zvýšeno. Na tomto vylučování se podílejí především vysoké hodnoty urey, iontů a časté glykosurie při zhoršené toleranci glukózy, osmoterapeutika a event. látky o malé molekule vylučované při intoxikacích ledvinami. Ztráty nad 1500 mmol/d se vyskytují u více než třetiny vyšetření hyperkatabolických nemocných a ani ztráty dosahující 3000 ml/d a více nejsou výjimečné. Takové vylučování znamená zároveň značné nároky na činnost ledvin. Pokud je jejich koncentrační schopnost zhoršena, např. po hypoxických příhodách, po intenzívní léčbě diuretiky, nebo při depleci kalia, musí být nemocní dostatečně zavodňováni, mají-li vysokou osmotickou nálož vyloučit. Jinak dochází k retenci osmoticky aktivních látek a nemocní se stávají hyperosmolálními. O osmolalitě séra (plazmy) rozhoduje především Na+ a jemu odpovídající anionty, dále urea, glukóza a v malé míře bílkoviny. Podíl urey se stává významnějším až s její retencí, podíl glykémie roste s dekompenzací diabetika nebo při intoleranci glukózy u kriticky nemocných. Podíl bílkovin, tzv. koloidně osmotický tlak, je významný pro udržení cirkulujících tekutin v cévním řečišti. Obr. 2.1 znázorňuje schématicky 3 prostory tělesných tekutin, oddělených membránami (kapilární stěna, buněčná membrána). Je znázorněn průnik komponent, podílejících se na osmolalitě plazmy, těmito membránami. Kromě sledování vylučovaného množství osmoticky aktivních látek je užitečné sledovat i jejich koncentraci v moči. Umožňuje to posoudit současné koncentrační úsilí ledvin v porovnání s osmolalitou séra (plazmy). Je to jeden ze základních parametrů, sloužících k diferenciální diagnóze prerenální nebo renální příčiny oligoanurického stavu. Poměr U-osm/P-osm při prerenálním selhání je nad 1,5 a při renálním pod 1,1. Při hodnocení osmotické koncentrace moči je samozřejmě nutno respektovat i pokles koncentrační schopnosti v závislosti na věku nemocných. Sledování močové a plazmatické osmolality za podmínek dehydratace s následným podáním vasopresinu slouží k diferenciální diagnóze příčin

11 hypotonické polyurie. Její příčinou může být diabetes insipidus centrální, psychogenní (dypsogenní) nebo nefrogenní. Efektivní osmotický tlak Tím, že urea prochází volně oběma membránami (obr. 2.1), nevede její zvýšení např. v intravazálním prostoru ke tvorbě trvalejšího gradientu mezi prostorami tělesných tekutin, který by způsobil přesun vody mezi nimi za účelem opětného dosažení rovnovážného stavu osmolality. Jestliže se ale zvýší v ECT glykémie (ať u diabetika nebo rychlou infúzí nekrytou adekvátně inzulínem), zvýší se efektivní osmotický tlak v tomto prostoru. To vede k přesouvání vody z ICT tak dlouho, až je opět dosaženo osmotické rovnováhy mezi ECT a ICT. Samozřejmě, že v ECT se přitom ředí další komponenty, např. natrémie klesá o 1,5 mmol/l na každé zvýšení glykémie o 5,5 mmol/l. Podobná situace s uplatněním efektivní osmolality nastává i při přívodu solí natria při korekci hyponatrémie. Našim cílem je zvýšení koncentrace Na+ v ECT. Přesto se ve výpočtech (viz níže) pracuje s tím, jako bychom Na+ přidávali do CTV. Jeho přidání do IVT resp. ECT vede ke vzniku osmotického gradientu oproti ICT. Reakcí je částečný přesun vody do ECT. Bílkoviny a polysacharidy (obr. 2.1) membránami neprocházejí, a proto budou i polysacharidové náhradní koloidní roztoky (dextran, hydroxyetylškrob) distribuovány rovněž jen v prostoru IVT. Do něj se bude po jejich infúzích přesouvat voda jak z IST, tak z nitrobuněčného prostoru. Měření a výpočet osmolality, osmolal gap Osmolalitu v laboratořích měříme na osmometrech. Jednotkou je mmol/kg H2O. Lze ji také odhadnout výpočtem z koncentrací Na, urey a glykémie (v hranatých závorkách): osmolalita mmol/kg H2O = 2 [Na] mmol/l + [urea] mmol/l + [glykémie] mmol/l. Obě hodnoty se běžně shodují, resp. liší pouze v intervalu do 5, maximálně 10 mmol/kg H2O. Porovnání výpočtu s měřením je užitečné tam, kde je podezření na přítomnost látek o malé molekule, s nimiž výpočet samozřejmě nepočítá. Měření potom může být vyšší než výpočet třeba o 50 až 100 mmol/ kg H2O. Hovoříme potom o osmolální mezeře (osmolal gap). Např. 1o/oo alkoholu v plazmě zvýší naměřenou osmolalitu o cca 23 mmol/kg H2O. 4. Hyperosmolální a hypoosmolální stavy 4.1 Hyperosmolalita Příčinou hyperosmolality může být ztráta prosté vody, akutní katabolismus, diabetické kóma, hyperosmolální kóma bez acidózy, popáleniny, často selhání ledvin, těžké sepse, akutní intoxikace látkami o malé molekule, diabetes insipidus, nefrogenní diabetes insipidus a tonutí ve slané vodě. Patobiochemicky je u většiny těchto stavů v popředí zvýšení efektivní osmolality v ECT a přesun vody z IC do EC prostoru. Poněkud jinak je tomu v akutním katabolismu, tj. v šoku. Příčinou hyperosmolality je zde nahromadění metabolických meziproduktů v buňkách. Pro poruchu energetiky nemohou být metabolizovány na konečné produkty ani uvolňovány z tkání. Výsledkem je hyperosmolalita v ICT proti ECT, vedoucí k přesunu vody do buněk. Snížení objemu ECT zhorší oběhové poměry často již dříve primárně postižené. V intenzívní péči může vzniknout akutní hyperosmolalita i iatrogenně. Mezi příčinami je např. špatné dávkování parenterální výživy, dialýza hyperosmolálním roztokem, vysoké dávky NaHCO3 při kardiální resuscitaci, transdermální absorpce propylenglykolu při léčbě popálenin nebo osmoterapie glycerolem či dalšími látkami o malé molekule. V posledně uvedených situacích vzniká výrazný rozdíl mezi měřenou a vypočítanou osmolalitou (osmolal gap), který se může pohybovat mezi 100 až 150 mmol/kg!

12 Klinicky vedou hyper- i hypoosmolalita bez ohledu na příčiny k příznakům metabolické encefalopatie, jejíž patofyziologický základ je v difuzních neuronálních funkčních poruchách s event. ložiskovým maximem. Jde o stavy od mírných neuropsychických poruch spojených s nespecifickými motorickými symptomy až k deliriu a nakonec kómatu. Vývoj hyperosmolálního stavu provázejí zmatenost a halucinace, které jsou někdy u starších lidí mylně považovány za projevy sklerózy mozkových cév. Typická je žízeň a bolesti hlavy. U starších osob jsou i za normálních okolností patrně změněny některé faktory, kontrolující vodní bilanci. Je snížen pocit žízně, zvyšuje se osmoregulační sekrece vasopresinu, ale renální odpověď na něj je otupena. Při hypernatrémii může vzniknout hemorhagická encefalopatie. V likvoru je počet buněk normální, koncentrace bílkovin je nad 0,5 g/l, zbarvení CSF je xanthochromní nebo krvavé při hemorhagiích. EEG prokazuje nespecifické změny nebo ložiskové změny při krvácení, počítačová tomografie ukáže zmenšení objemu mozku, event. hemorhagii. Při přetrvávání akutně vzniklé hyperosmolality zvyšují mozkové buňky jako kompenzační mechanismus obsah osmoticky aktivních částic. To jim umožní doplnit objem na původní. Povaha těchto částic byla dlouho zčásti neznámá, byly nazývány idiogenní milimoly. V poslední době bylo zjištěno, že jde o více organických sloučenin (polyoly, aminokyseliny, aminy, cholinové sloučeniny, fosfokreatinin). Již dříve bylo uváděno i zvýšení obsahu anorganických iontů a glukózy při hyperglykémiích. V experimentu k tomuto vývoji dochází při hyperglykémii a hypernatrémii již během prvních hodin, dle jiných při hypernatrémii až během týdne. Klinické příznaky vznikají při akutním zvýšení natrémie nad 150 mmol/l a osmolality nad 310 mmol/kg H2O. Při chronickém stavu je to až při natrémii nad 160 mmol/l a při osmolalitě nad 330 mmol/kg H2O. 4.2 Hypoosmolalita Příčinami hypoosmolality jsou metabolická odpověď na trauma, nadbytek celkové vody, úhrada ztrát izotonické tekutiny vodou, chronický katabolismus, tonutí ve sladké vodě, nepřiměřená sekrece ADH. Klinicky je vývoj hypoosmolálních stavů provázen slabostí, nevolností, apatií a opět bolestmi hlavy. Vzniká difuzní edém mozku a nebezpečí herniace kmene mozkového, bílkovina v likvoru je nízká pod 0,1 g/l. EEG prokáže nespecifické, event. epileptiformní změny, počítačová tomografie prokáže difuzní edém mozku. Pokles natrémie a osmolality se klinicky manifestuje v akutních stavech při hodnotách natrémie pod 125 mmol/l, resp. osmolality pod 265 mmol/kg H2O. Při chronických stavech jsou odpovídající hodnoty opět extrémnější, pro natrémii pod 120 mmol/l a pro osmolalitu pod 250 mmol/kg H2O. Při přetrvávání akutně vzniklé hypoosmolality se kompenzačně snižuje počet osmoticky aktivních částic v mozkových buňkách, což brání jejich edému. Jde o částice popisované již v případě hyperosmolality, v tomto případě se ale jejich počet naopak snižuje. Extrémní hodnoty osmolality. Nejnižší publikované hodnoty vůbec byly pod 200 mmol/kg H2O při léčbě thiazidovými diuretiky a neslanou dietou. Nejnižší osmolalita séra, kterou jsme sami naměřili, byla 213 mmol/kg H2O u nemocného s morbus Addison. Měl průjmy léčené zpočátku nesprávně roztoky glukózy. Jeho natrémie klesla na 98 mmol/l. Hyperosmolality nad 500 mmol/kg H2O byly popsány u dvou nemocných s kombinovanou otravou etyl- a metylalkoholem. 4.3 Korekce poruch osmolality Korekce poruch osmolality má obecně probíhat pomalu tak, aby se osmolalita neměnila prudčeji než o 2 až 4 mmol/kg.hod-1 resp. natrémie o 1 až 2 mmol/hod. a aby celková změna za 24 hodin nebyla větší než 20 až 30 mmol/kg H2O. V důsledku hypoosmolálních stavů je popisována demyelinizace v CNS, původně v oblasti mostu, později i jinde. Jejími následky jsou pseudobulbární ochrnutí, chabé kvadruplegie, zhoršení citlivosti. Dosud není jasné, zda za stav je zodpovědná samotná hypoosmolalita nebo rychlost její úpravy. Proto se u hypoosmolality doporučuje postupovat zvlášť opatrně. Nahoře uvedená rychlost úpravy platí jen u akutně vzniklých stavů vzápětí léčených. Po dosažení natrémie 120 mmol/l je nutno zmírnit rychlost na

13 0,5 až 0,6 mmol/kg.hod-1. Důvodem k opatrnosti a k monitorování biochemických nálezů jsou výše uvedené změny v oblasti mozku, kdy se při prudší úpravě může právě pro kompenzační změny mozkových buněk jejich velikost prudce měnit a klinický stav nemocného zhoršit. Např. zvýšení počtu osmoticky aktivních částic za stavu hyperosmolality s dehydratací vede při poklesu osmolality ECT během léčby k prudkému přesunu vody do mozkových buněk a k příznakům nitrolební hypertenze. Při odstranění hypoosmolality je tomu zcela naopak. Počet částic v mozkových buňkách se kompenzačně snížil. Zvyšování osmolality ECT vede pak k prudkému poklesu objemu buněk CNS. Ke každému nemocnému je nutno přistupovat individuálně a pouze monitorování jak biochemického, tak i klinického stavu je směrodatné pro posouzení úměrnosti léčby. 5. Poruchy vodního a iontového hospodářství 5.1 Natrium Referenční meze: plazma mmol/l moč mmol/l. Celková zásoba Na+ u muže vážícího 70 kg činí asi 3700 až 4000 mmol. Z toho asi 30 % ( mmol ) je nesměnitelný podíl uložený v kostech a v buněčných strukturách. Extracelulární zásoba je 1800 až 2000 mmol, směnitelná celulární zásoba je kolem 1000 mmol. Interpretaci nálezů natrémie a úvahu o vhodné korekční dávce Na+ nebo/a vody může usnadnit rozdělení poruch vodního a solného metabolismu, předložené v dalším textu. Jsou uváděna schematická znázornění jednotlivých poruch, která vždy vycházejí z fyziologických poměrů jak objemu ECT, tak i zásoby Na+ v ní. Schémata upozorňují i na přesuny vody mezi prostorami tělesných tekutin, k nimž dochází při vzniku osmotického gradientu při zvýšení nebo snížení osmolality v některém z těchto prostorů. Předpoklady hodnocení poruch vodního a iontového metabolismu 1. Znalost aktuální tělesné hmotnosti a její porovnání s běžnou (standardní) hmotností nemocného. Protože nemocné na většině jednotek intenzívní péče a resuscitačních stanic vážit nelze, je nutno se spokojit s odhadem běžné hmotnosti. Posouzení akutně vzniklé změny: při klinicky zřejmé dehydrataci se uvažuje deficit tekutin v rozsahu 2,5 až 5,0 % běžné tělesné hmotnosti, při hyperhydrataci je to nadbytek tekutin v rozsahu 2,5 až 7,5 % hmotnosti. Takže, když např. u 70 kg dehydratovaného nemocného odhadneme úbytek tělesné hmotnosti na 5 %, počítáme s deficitem 3,5 litru, který nutno korigovat. Kritériem správnosti tohoto odhadu je klinická reakce nemocného na léčbu (stav hydratace, diuréza) i úprava laboratorních parametrů. Příznaky dehydratace: snížený turgor kůže, suché sliznice, "hadrovité" bulby, snížená náplň žil, oligurie, nízký centrální žilní tlak. Příznaky hyperhydratace: zvýšený turgor kůže, i lehké kabely od monitorů zanechávají otisk na kůži, je zvýšená náplň žil i centrální žilní tlak, stoupá hmotnost, začínají otoky. 2. Výpočty terapeutických dávek Na+, které vycházejí z natrémie, je nutno posuzovat v širších souvislostech. Jejich validita závisí nejen na absolutní koncentraci Na+, ale i na jeho zásobě a na vztahu mezi touto zásobou a velikostí ECT a sekundárně i ICT. Dělení poruch vodního a iontového hospodářství Stav hydratace se hodnotí klinicky a podle toho se nemocní dělí na tři skupiny: s hydratací fyziologickou, s dehydratací a s hyperhydratací. Ve všech těchto skupinách může být zjištěná natrémie jak v referenčním intervalu, tak i hyponatrémie nebo hypernatrémie. V dalším textu budou předložena schémata základních poruch vodního nebo solného hospodářství. Jsou uspořádána tak, že vlevo je vždy fyziologická situace velikosti ECT a zásoby Na, v dalších sloupcích potom patologická situace, event. její alternativy a konečně korekce. Tam, kde dochází v důsledku změn efektivní osmolality k přesunu vody mezi ICT a ECT, je to vyznačeno.

14 Terapeutické dávky vody a solí jsou tvořeny dvěma složkami: korekční a substituční. Korekční: Jedná se o dávky, které upravují stávající deficity v organizmu. Následující popisy jednotlivých situací jsou zakončeny výpočty nebo úvahami právě o dávkách korekčních. Substituční: Jde o dávky, kterými hradíme měřitelné i neměřitelné ztráty z organismu. Jde o logické součty, které při určení celkové dávky přičítáme k dávkám korekčním. Nevyžadují žádné zvláštní výpočty a další text se jimi nezabývá Fyziologická hydratace s natrémií v referenčních mezích. U nemocných s nálezy natrémie v referenčních mezích a s fyziologickou hydratací se provádí pouze substituce renálních a extrarenálních ztrát Fyziologická hydratace s hyponatrémií (obr. 2.2a). Hmotnost je nezměněná, klesla zásoba Na+ v ECT. Situace vzniká jednak u akutních, jednak u chronických stavů. Akutní stavy Ztráty vody a iontů byly hrazeny infúzemi glukózy nebo pitím vody. Vznikající hypoosmolalita ECT vedla k přesunu části vody z ECT do ICT. Korekce: u asymptomatických stavů stačí zpravidla izotonické solné roztoky. U symptomatických hyponatrémií se přivádí Na+ formou hyperosmolálních roztoků podle výpočtu: (rovnice 1) korekční dávka Na+ mmol = (Na+cílové - Na+zjištěné). F. CTH Na+cílové = hodnota na poloviční vzdálenosti mezi zjištěnou hyponatrémií a referenční hodnotou 137 mmol/l. Úprava natrémie nemá být rychlejší než o 0,5 až 0,6 mmol/l hod. Pouze u akutně vzniklé hyponatrémie může být rychlejší do hodnoty 120 mmol/l (viz nahoře - část o korekcích poruch osmolality). F = faktor pro výpočet distribučního prostoru, u mužů F = 0,6, u žen 0,55. CTH = standardní (běžná) hmotnost nemocného v kg. Po podání natria dochází ke změnám distribučního prostoru natria, část vody se vždy přesune z ICT do ECT. Při extrémních hyponatrémiích jsou takto určené dávky značně vysoké. Potom volíme s ohledem na klinický stav hodnoty faktoru nebo cílové natrémie nižší (např. jen o 5 vyšší než je zjištěná) a dle laboratorní kontroly po podání dávky Na potom korekci doplníme. Chronické stavy Vleklý katabolismus vede k atrofii buněčných struktur, a tím k poklesu tonicity buněk. Část vody se přesune z ICT do ECT. Bývá hypoosmolalita, hyponatrémie, hypoproteinémie.

15 Korekce: přísun Na+ situaci neřeší, zvýší pouze jeho vylučování. Terapie musí být kauzální + zajištění energetického příjmu. Na+ resp. jeho soli podávat pouze při symptomatické hyponatrémii a s ohledem na klinický stav! Poznámka: U metody plamenové fotometrie, která se někde používá ke stanovení natria, je změřená natrémie závislá na obsahu bílkovin a lipidů v plazmě. Tam, kde se jejich hodnoty patologicky zvyšují, se změřená natrémie falešně snižuje. Hovoří se o tzv. pseudohyponatrémii Fyziologická hydratace s hypernatrémií (obr. 2.2b) Hmotnost je nezměněná, zvýšila se zásoba Na+ v ECT. Dochází k přesunu vody z ICT do ECT. Korekce: je možno provést dva výpočty, ale oba mají hodnotu pouze teoretickou. Je to výpočet nadbytku natria a "deficitu" tekutin: (rovnice 2) nadbytek natria (mmol/l) = CTH. F. ( 1 - (rovnice 3) ) Na+zjištěné "deficit" H2O Na+zjištěné - (litry) = CTH. F. ( ) 137 Symbolika - viz rovnice 1, hodnota faktoru F je v tomto případě vždy 0,2. Podání vypočteného množství tekutin by vedlo sice k úpravě natrémie, ale zároveň k hyperhydrataci. Podávají se diuretika a infúze 5 % glukózy.

16 5.1.4 Dehydratace s natrémií v referenčním intervalu (obr. 2.3a) Hmotnost je snížená, stejně tak klesla i zásoba Na+. Nedochází k přesunu vody mezi ICT a ECT. Tento stav je zvlášť nebezpečný tím, že celá ztráta postihuje jen ECT, hrozí brzy oběhový kolaps, oligurie a metabolická acidóza. Korekce: nálezy natrémie nelze užít k výpočtům potřebného množství tekutin. Podává se takové množství izotonických solných roztoků, které je úměrné rozdílu hmotnosti běžné a aktuální. Protože se podaná tekutina bude distribuovat prakticky jen v ECT, podává se s ohledem na možné zatížení oběhu v indikovaných případech pouze 2/3 vypočteného množství, zbytek se doplňuje podle reakce nemocného. Pozor! Zde jde často o stavy s trvající značnou ztrátou víceméně izotonické tekutiny (žaludeční šťávy, průjmy). Proto zde bude i substituční dávka solných roztoků vysoká Dehydratace s hyponatrémií (obr. 2.3b) Hmotnost je snížená, zásoba Na+ v ECT relativně ještě více. Dochází k přesunu vody z ECT do ICT. Tím více hrozí klinické a metabolické komplikace popsané v situaci předcházející. Korekce: úplná náhrada deficitu vody a Na+ má dvě části. První je doplnění chybějících tekutin solnými roztoky. Pro jejich množství je určující pokles hmotnosti nebo jeho odhad. Také v tomto případě se při úvaze o iniciální korekční dávce uvažují zpravidla 2/3 chybějícího množství izotonických tekutin. Druhou je úprava zjištěné hyponatrémie s určením cílového Na+ a výpočtem dle rovnice 1. Patologické mechanismy se ale upravují většinou izotonickými solemi a korekce koncentrovanými solemi není potom nutná Dehydratace s hypernatrémií (obr. 2.4 A)

17 Obr. 2.4 A ukazuje tři možné situace, u nichž je klinický nález dehydratace provázen hypernatrémií. Pokles hmotnosti může být provázen: a) relativně menším snížením zásoby natria (chybí prostá voda, ale současně i izotonická tekutina), levý sloupec b) nezměněnou fyziologickou zásobou natria (chybí pouze prostá voda), prostřední sloupec c) zvýšenou zásobou natria (chybí prostá voda při současném nadbytku natria), pravý sloupec Ve všech případech vzniká přesun vody z ICT do ECT, úměrný osmotickému gradientu. Korekce musí mít dva kroky. První z nich je na obrázku 2.4 B a znázorňuje, jak se liší vypočítané množství deficitu prosté vody od skutečného deficitu hmotnosti. Výpočet deficitu prosté vody: (rovnice 4) deficit H 2O (litry) = CTH. F. 137 ( ) Na+zjištěné F = v tomto případě u mužů 0,60 a u žen 0,55. Jsou tři možnosti vztahu vypočítaného deficitu prosté vody ke zjištěnému úbytku hmotnosti: a) K úhradě zbývá ještě ta část tekutin, kterou určuje vztah: chybějící množství izotonických tekutin = hmotnost běžná - (hmotnost aktuální + vypočítaný deficit H2O). b) Je souhlas: hmotnost běžná = hmotnost aktuální + vypočítaný deficit H2O. c) Pomocí zjištěné natrémie vypočítáme takový deficit vody, že její dodání by převýšilo běžnou tělesnou hmotnost: hmotnost běžná < hmotnost aktuální + vypočítaný deficit H2O.

18 Proto korekce vyžaduje ještě druhý krok, při němž uvedené rozdíly respektujeme - obr. 2.4 C. ad a) Je dodáno množství izotonických tekutin chybějící do dosažení běžné hmotnosti. ad c) Je dodáno jen takové množství, aby nebyla překročena běžná hmotnost. Deficit vody je hrazen 1/2 až 2/3 solným roztokem, ale čím vyšší je natrémie, tím opatrněji je nutno postupovat. V těch případech jsou i izotonické roztoky z hlediska osmolality vnitřního prostředí hypotonické a poruchu nenásilně korigují. Pouze v případě, kdy po zajištění adekvátní hydratace a dosažení běžné hmotnosti přetrvává hypernatrémie (ad c), se doporučuje podat infúze 5 % glukózy s diuretiky při kontrole natrémie resp. osmolality Hyperhydratace s normonatrémií (obr. 2.5) Hmotnost je zvýšená. Došlo ke zvýšení zásoby vody i iontů v poměru, v němž jsou fyziologicky v ECT. Nevzniká osmotický gradient mezi ECT a ICT a není důvod k přesunu tekutin mezi těmito prostorami. Korekce: jedině znalost rozdílu mezi běžnou a aktuální hmotností objektivizuje množství tekutin, které je nutno vyloučit. Jinak je třeba se řídit stavem hydratace. Zastavuje se příjem solných roztoků, podávají se diuretika a kardiotonika Hyperhydratace s hyponatrémií (obr. 2.6) Podobně jako u dehydratace s hypernatrémií mohou i zde vznikat tři možné situace, u nichž je klinický nález hyperhydratace provázen hyponatrémií. Zvýšení hmotnosti může být provázeno a) relativně menším zvýšením zásoby Na+ (nadbytek hypotonických tekutin), b) nezměněnou, fyziologickou zásobou Na+, c) zmenšením zásoby Na+ (ztráty ECT hrazeny nadbytkem hypotonických tekutin). Ve všech případech vzniká přesun vody z ECT do ICT úměrný osmotickému gradientu. Situace vzniká jednak u akutních, jednak u chronických stavů. U akutních stavů hovoříme o intoxikaci vodou. Kromě vlastního převodnění se jako podpůrné vlivy mohou uplatnit léky s antidiuretickým účinkem a endokrinní vlivy (oxytocin, ADH). Korekce: zastavení příjmu vody. U symptomatických stavů se určí cílová natrémie a provede výpočet dávky Na+ podle již známé rovnice č. 1. Potřebné dávky Na+ zde budou ovšem zpravidla vyšší. Korekce poruchy za dobu kratší než 12 až 24 hodin je příliš rychlá. Nebezpečí oběhového přetížení je zvýšeno zejména u starých osob a při kardiovaskulárním onemocnění. U chronických stavů se jedná nejčastěji o edematózní nemocné - buď kardiaky, cirhotiky, pacienty s nefrotickým syndromem nebo v těžké malnutrici. Korekce: posuzuje se závažnost hyponatrémie, která je asymptomatická do nižších hodnot než u akutních stavů (viz nahoře). Užití hypertonických solí proto prakticky nepřichází v úvahu. Terapie usiluje především o dosažení negativní vodní bilance, forsírované jak snahou o zlepšené prokrvení ledvin, tak diuretiky.

19 5.1.9 Hyperhydratace s hypernatrémií (obr. 2.7) Hmotnost je zvýšená, zásoba Na+ se zvýšila relativně více než zásoba vody. Dochází k přesunu vody z ICT do ECT. Korekce: je možno vypočítat nadbytek Na+. Výpočet zachytí ovšem jen tu část zvýšení zásoby Na+, která není kryta zvýšením zásoby vody: (rovnice 5) nadbytek Na+ = F. CTH. (Na+ zjištěné - 137) Faktor F je zde 0,2. Tento výpočet slouží jen k orientaci o tíži poruchy, stejně tak jako výpočet "deficitu" vody, kterým lze určit jaký objem vody by bylo třeba dodat, aby se hypernatrémie upravila. Užívá se rovnice č. 3. Vlastní korekce se provádí diuretiky, a protože ztráta vody bude při jejich užití relativně větší než ztráta Na+, hyperosmolalita se koriguje infúzí 5 % glukózy, opět při kontrole natrémie resp. osmolality. Obsah Na+ v některých solných koncentrátech: NaCl 10 %, 1 ml = 1,7 mmol Na+ i Cl-, NaCl 5,8 %, 1 ml = 1 mmol Na+ i Cl-, NaHCO3 4,2 %, 1 ml = 0,5 mmol Na+ i HCO Kalium Referenční interval: plazma 3,8-5,4 mmol/l moč mmol/d. Celková zásoba cca 3500 mmol, z toho 3150 mmol směnitelných, v ECT je 60 mmol K. Koncentrace intracelulárního K je 10 až 20násobně vyšší než v plazmě. Denní příjem a výdej je 50 až 100 mmol.

20 Draslíkové ionty jsou hlavními kationty intracelulárního prostoru. Jsou nezbytné při tvorbě i rozpadu makroergních fosfátů. K+ se účastní všech fosforylačních dějů v organizmu a proto souvisí s energetikou. Jestliže převládají anabolické děje, zvyšuje se ukládání kalia v buňkách. Naopak při katabolizmu buňky opouští. Kalémie je závislá na ph. Při acidémii se uvolňuje K+ především z vazby na fosfáty v buňce. Dále se uvolňuje při rozpadu tkáňových bílkovin, na které je vázáno. V alkalémii se naopak více váže na fosfáty a jsou vyšší ztráty močí - směna za Na+. Při acidémii normální S-K+ upozorňuje na depleci K+ v organismu. Při alkalémii normální nebo zvýšené S-K+ svědčí pro hyperkatabolismus. Vztahy mezi ph a kalemií připomíná obr Hypokalémie Příčiny: 1) Ze zvýšených ztrát ledvinami. Léčba diuretiky, polyurie, léčba steroidy ve vysokých dávkách. Hypokalémie může vzniknout již během 2 dnů po zahájení této léčby. 2) Ztráta mimorenální. Průjmy, střevní píštěle. 3) Přesun K do buněk. Alkalóza, léčba diabetické acidózy infúzemi glukózy a inzulínem. Klinické příznaky: slabost, sklon k paralytickému ileu, renální poruchy - neschopnost koncentrovat moč, zvýšená citlivost myokardu na kardiotonika, nebezpečí arytmií. Nižší T vlny, objevují se U vlny. Terapie spočívá v úpravě primární poruchy a v doplnění draselných iontů. Výpočty pro korekční a substituční dávky kalia: 1. U pacientů, kde se úspěšně zvládla katabolická situace, není hypoxie a daří se výživa nemocného a upravila se acidobazická rovnováha: mmol K+ = ECT. (4,4 - K+zjištěné). 3 + substituce ztrát K+ kde ECT je objem extracelulární tekutiny v litrech. Substituční dávky K+ počítáme tak, že násobíme objem moče a event. dalších ztrácených tekutin zjištěnou koncentrací K+ v mmol/l. Jestliže došlo před přijetím do nemocnice k nekontrolovaným ztrátám kalia (diabetická ketoacidóza, diuretická léčba nekrytá kaliem) a jsou-li splněny výše zmíněné podmínky, lze zvýšit korekční dávku o 50 mmol K+, které hradíme v rozpětí 6 až 12 hodin. Podávání kaliových iontů přerušujeme v intervalech asi 2 h., kdy kape infúzní roztok bez kalia. Z jiné žíly odebíráme krev na kontrolní vyšetření kalémie. 2. U pacientů, kde nenastalo rychlé zlepšení stavu, volíme opatrnější postup, který upravuje pouze množství, chybějící v ECT: mmol K+ = ECT. (4,4 - K+zjištěné) + substituce ztrát K+ Pokud se po této dávce zvýší kalémie na normální hodnoty, jde o nepříznivou situaci, protože K+ nevniká do buněk. Další podávání je nevhodné, pokud nebude upravena energetika nemocného. Většinou se ale kalémie upravit nestačí a v přívodu pokračujeme po novém výpočtu. 3. Oligurie a anurie je kontraindikací podávání kalia. Jen pokud je hypokalémie zjištěná při oligoanurii vzniklé akutně z prerenálních důvodů, lze současně s úpravou hypovolémie podávat roztoky s obsahem K +. Korekce má upravit pouze deficit v ECT: mmol K+ = ECT. (4,4 - K+zjištěné) Nutno hlídat kalémii po obnovení diurézy, nebezpečí poklesu!

Akutní stavy Ztráty vody a iont byly hrazeny infúzemi glukózy nebo pitím vody. Vznikající hypoosmolalita ECT vedla k p esunu ásti vody z ECT do ICT.

Akutní stavy Ztráty vody a iont byly hrazeny infúzemi glukózy nebo pitím vody. Vznikající hypoosmolalita ECT vedla k p esunu ásti vody z ECT do ICT. Strana 1 (celkem 6 Strana 1 (celkem 6) Odd lení laboratorní medicíny nemocnice Šternberk Jívavská 20, 78516, eská Republika Tel 585087308 fax 585087306 E-mail olm@nemstbk.cz info:www.nemstbk.cz/olm ----------------------------------------------

Více

Změny osmolality vnitřního prostředí vyšetřovací metody a interpretace

Změny osmolality vnitřního prostředí vyšetřovací metody a interpretace Změny osmolality vnitřního prostředí vyšetřovací metody a interpretace Voda a elektrolyty jsou hlavními složkami vnitřního prostředí. Tělesná voda celková tělesná voda CTV je 50 70 % celkové tělesné hmotnosti

Více

Monitoring vnitřního prostředí pacienta

Monitoring vnitřního prostředí pacienta Monitoring vnitřního prostředí pacienta MVDr. Leona Raušerová -Lexmaulová, Ph.D. Klinika chorob psů a koček VFU Brno Vnitřní prostředí Voda Ionty Bílkoviny Cukry Tuky Důležité faktory Obsah vody Obsah

Více

Seznam vyšetření biochemie a hematologie

Seznam vyšetření biochemie a hematologie Seznam vyšetření biochemie a hematologie BIOCHEMICKÁ VYŠETŘENÍ NÁZEV: Glukosa POUŽITÍ: Stanovení koncentrace glukosy v séru (plazmě) a v moči JEDNOTKY KONCENTRACE: mmol/l (sérum, plazma) g% (sbíraná moč)

Více

Seznam vyšetření biochemie a hematologie

Seznam vyšetření biochemie a hematologie Seznam vyšetření biochemie a hematologie BIOCHEMIE NÁZEV: Glukosa POUŽITÍ: Stanovení koncentrace glukosy v séru (plazmě) a v moči JEDNOTKY KONCENTRACE: mmol/l (sérum, plazma) g% (sbíraná moč) g (odpad

Více

Metabolizmus vody a elektrolytů. 2. Speciální patofyziologie poruchy intravaskulárního

Metabolizmus vody a elektrolytů. 2. Speciální patofyziologie poruchy intravaskulárního Metabolizmus vody a elektrolytů 1. Fyziologie a obecná patofyziologie Kompartmenty tělesných tekutin Regulace volumu a tonicity (osmolality) Kombinace poruch volumu a tonicity v extracelulárním prostoru

Více

Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527

Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice

Více

Chloridy v séru. Patofyziologické mechanismy ovlivňující koncentraci. Příčiny hypochlorémie. Nedostatečný přívod Zcela neslaná dieta

Chloridy v séru. Patofyziologické mechanismy ovlivňující koncentraci. Příčiny hypochlorémie. Nedostatečný přívod Zcela neslaná dieta Chloridy v séru Abstrakt Chloridy jsou hlavním aniontem extracelulární tekutiny, jejich koncentrace v séru je nižší než v arteriální krvi. Stanovení koncentrace chloridů v séru je základem pro interpretaci

Více

Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527

Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice

Více

Regulace glykémie. Jana Mačáková

Regulace glykémie. Jana Mačáková Regulace glykémie Jana Mačáková Katedra fyziologie a patofyziologie LF OU Ústav patologické fyziologie LF UP Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických

Více

3.8. Acidobazická regulace

3.8. Acidobazická regulace 3.8. Acidobazická regulace Tabulka 3.8. 1: Referenční intervaly Parametr Muži Ženy ph 7,37 7,43 7,37 7,43 pco 2 (kpa) 4,7 6,0 4,3 5,7 - aktuální HCO 3 (mmol/l) 23,6 27,6 21,8 27,2 - standardní HCO 3 (mmol/l)

Více

1. Poruchy glomerulární filtrace

1. Poruchy glomerulární filtrace LEDVINY 1. Poruchy glomerulární filtrace 2. Nefrotický syndrom 3. Poruchy činnosti tubulů 4. Oligurie, polyurie 5. Nefrolithiasis 6. Průtok krve ledvinou a jeho poruchy 7. Akutní selhání ledvin 8. Chronické

Více

OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY 2. ROČNÍK / 2. díl

OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY 2. ROČNÍK / 2. díl OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY 2. ROČNÍK / 2. díl Hlavní autorka a editorka: PhDr. Jarmila Kelnarová, Ph.D. Autorský kolektiv: PhDr. Jarmila Kelnarová, Ph.D., Mgr. Martina Cahová, Mgr.

Více

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV CENTRUM PODPORY VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ Oddělení podpory zdraví, dislokované pracoviště Praha ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE DEN ZDRAVÍ Termín pořádání: 22.5. 213 Místo: SZÚ Praha V rámci Dne

Více

Biologický materiál je tvořen vzorky tělních tekutin, tělesných sekretů, exkretů a tkání.

Biologický materiál je tvořen vzorky tělních tekutin, tělesných sekretů, exkretů a tkání. Otázka: Druhy biologického materiálu Předmět: Biologie Přidal(a): moni.ka Druhy biologického materiálu Biologický materiál je tvořen vzorky tělních tekutin, tělesných sekretů, exkretů a tkání. Tělní tekutiny

Více

Zásady výživy ve stáří

Zásady výživy ve stáří Zásady výživy ve stáří Výuka VŠCHT Doc. MUDr Lubomír Kužela, DrSc Fyziologické faktory I. Pokles základních metabolických funkcí Úbytek svalové tkáně Svalová slabost, srdeční a dechové potíže Tendence

Více

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test

Více

*Mléko a mléčné výrobky obsahují řadu bioaktivních

*Mléko a mléčné výrobky obsahují řadu bioaktivních www.bileplus.cz Mléko a mléčné výrobky obsahují řadu bioaktivních látek (vápník, mastné kyseliny, syrovátka, větvené aminokyseliny) ovlivňující metabolismus tuků spalování tuků Mléčné výrobky a mléčné

Více

Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu. Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno

Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu. Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno Základní epidemiologická data Incidence renálního selhání s kreatininem > 1,5

Více

Civilizační choroby. Jaroslav Havlín

Civilizační choroby. Jaroslav Havlín Civilizační choroby Jaroslav Havlín Civilizační choroby Vlastnosti Nejčastější civilizační choroby Příčiny vzniku Statistiky 2 Vlastnosti Pravděpodobně způsobené moderním životním stylem (lifestyle diseases).

Více

Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce

Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce 1) Riziko srdečně cévního onemocnění Hlavní příčinou úmrtí v Evropě jsou kardiovaskulární (srdečně-cévní) onemocnění. Mezi tato onemocnění

Více

Perioperační péče o nemocné s diabetem

Perioperační péče o nemocné s diabetem Perioperační péče o nemocné s diabetem Michal Anděl, Antonín Kratochvíl, Elena Šilhová Centrum výzkumu diabetu, metabolismu a výživy a 2. interní klinika 3. lékařská fakulta UK Praha, 16. listopadu 2013

Více

Hospodaření s vodou a minerály, ledviny, moč. Helena Brodská

Hospodaření s vodou a minerály, ledviny, moč. Helena Brodská ZÁKLADY OBECNÉ A KLINICKÉ BIOCHEMIE 2004 Hospodaření s vodou a minerály, ledviny, moč Helena Brodská kapitola ve skriptech - 3.7 Tělesná voda-rozložení Celková tělesná voda /CTV/ 55-60% hmotnosti organismu.

Více

Biochemická vyšetření krve. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje

Biochemická vyšetření krve. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Biochemická vyšetření krve Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Bc. Hrušková Jindřiška duben 2009 Biochemická vyšetření krve 1. část Biochemická

Více

Renální tubulární acidózy Akutní selhání ledvin Prerenální syndrom je dán schopností ledvin udržet v organismu sůl a vodu tváří v tvář zaznamenané hypoperfúzi ledvin. Při obnovení renální hemodynamiky

Více

dokument: LP : 2016/06

dokument: LP : 2016/06 G Pokyny a instrukce G 1 Pokyny a instrukce pro lékaře G 1.1 Pokyny pro vyšetření orálního glukózového tolerančního testu (ogtt) Úvodní informace Diagnostika diabetes mellitus (DM) a porušené glukózové

Více

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Metabolický syndrom 3 z 5 a více rizikových faktorů: - obvod pasu u

Více

Faktory ovlivňující výživu

Faktory ovlivňující výživu Faktory ovlivňující výživu Dříve než setra vyhodnotí stav pacientovi výživy měla by se obeznámit s faktory, které mohou ovlivnit individuální stravovací návyky a dalšími faktory, které mohou ovlivnit přijímání

Více

evito laboratorní vyšetření úrovně kompenzace diabetika

evito laboratorní vyšetření úrovně kompenzace diabetika evito laboratorní vyšetření úrovně kompenzace diabetika Důležitým cílem léčby cukrovky je u každého diabetika především normalizovat glykémii, nebo ji maximálně přiblížit k normálním hodnotám. Ukazateli

Více

FUNKCE A PORUCHY LEDVINNÝCH TUBULŮ

FUNKCE A PORUCHY LEDVINNÝCH TUBULŮ FUNKCE A PORUCHY LEDVINNÝCH TUBULŮ Doc. MUDr. Květoslava Dostálová, CSc. Ústav patologické fyziologie LF UP Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických

Více

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -

Více

Diabetes neboli Cukrovka

Diabetes neboli Cukrovka Diabetes mellitus Diabetes neboli Cukrovka Skupina onemocnění s nedostatkem nebo sníženým účinkem hormonu inzulinu Diabetes mellitus 1. typu Diabetes mellitus 2. typu Narušený metabolismus- vstřebávání

Více

Digitální učební materiál

Digitální učební materiál Digitální učební materiál Projekt CZ.1.07/1.5.00/34.0415 Inovujeme, inovujeme Šablona III/2 Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT (DUM) Tematická Vylučovací soustava Společná pro celou sadu oblast

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 2 ke sdělení sp.zn. sukls15871/2012, sukls15908/2012, sukls15852/2012 a sukls15817/2012 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. Název přípravku Ardeanutrisol G 5 Ardeanutrisol G 10 Ardeanutrisol G 20 Ardeanutrisol

Více

MVDr. Kateřina Pavlišová-Dembovská, Ph.D. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.

MVDr. Kateřina Pavlišová-Dembovská, Ph.D. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. MVDr. Kateřina Pavlišová-Dembovská, Ph.D. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. Diabetická ketoacidóza (DKA) Akutní život ohrožující stav

Více

Iva Hrnčiříková Fakulta sportovních studií MU VÝŽIVA V ZIMNÍCH SPORTECH - LYŽOVÁNÍ

Iva Hrnčiříková Fakulta sportovních studií MU VÝŽIVA V ZIMNÍCH SPORTECH - LYŽOVÁNÍ Iva Hrnčiříková Fakulta sportovních studií MU VÝŽIVA V ZIMNÍCH SPORTECH - LYŽOVÁNÍ VÝŽIVA Její role nezastupitelná Součástí tréninku Správná aplikace může snížit rizika přinášená specifickým tréninkovým

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU CHLORID SODNÝ 0,9% BAXTER 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Natrii chloridum: 9,0 g/l Jeden ml roztoku obsahuje 9 mg natrii chloridum mmol/l: Na + : 154

Více

- je tvořena lalůčky s vývody, které se spojují ve společný vývod ductus pancreaticus (ústí společně se žlučovodem ve vaterské papile)

- je tvořena lalůčky s vývody, které se spojují ve společný vývod ductus pancreaticus (ústí společně se žlučovodem ve vaterské papile) Otázka: Slinivka břišní Předmět: Biologie Přidal(a): Mili 1. anatomie 2.funkce, význam při trávení 3. Onemocnění slinivky břišní 1. Anatomie - latinsky pankreas - protáhlá žláza umístěná pod žaludkem -

Více

Acidobazická rovnováha

Acidobazická rovnováha Acidobazická rovnováha Klepnutím lze upravit styl předlohy podnadpisů. MUDr. Jiří Dvorský, NMB Vnitřní prostředí Pod pojmem vnitřní prostředí chápeme extracelulární tekutinu (včetně jejího složení) omývající

Více

Chronická pankreatitis

Chronická pankreatitis Chronická pankreatitis Jaroslav Veselý Ústav patologické fyziologie LF UP Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/15.0313

Více

HYPOKALÉMIE, HYPERKALÉMIE A DALŠÍ METABOLICKÉ PŘÍČINY ZÁSTAVY OBĚHU. Jiří Chvojka JIP I.interní kliniky FN a LF UK v Plzni

HYPOKALÉMIE, HYPERKALÉMIE A DALŠÍ METABOLICKÉ PŘÍČINY ZÁSTAVY OBĚHU. Jiří Chvojka JIP I.interní kliniky FN a LF UK v Plzni HYPOKALÉMIE, HYPERKALÉMIE A DALŠÍ METABOLICKÉ PŘÍČINY ZÁSTAVY OBĚHU Jiří Chvojka JIP I.interní kliniky FN a LF UK v Plzni 4 T? Hypoterm ie? Hypoxi e? Hypovolémi e? Sakra, co tam ještě bylo za H? DRASLÍK

Více

sp.zn. sukls199052/2012

sp.zn. sukls199052/2012 sp.zn. sukls199052/2012 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Ringerův roztok Braun Infuzní roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1000 ml infuzního roztoku obsahuje: natrii chloridum kalii

Více

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA NADLEDVINY dvojjediná žláza párově endokrinní žlázy uložené při horním pólu ledvin obaleny tukovým

Více

PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY

PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY Doc. MUDr. Květoslava Dostálová, CSc. Ústav patologické fyziologie LF UP Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických

Více

ECT = tekutina mimo buňky ICT = tekutina v buňkách

ECT = tekutina mimo buňky ICT = tekutina v buňkách DRASLÍ ( i sodík ) VE ZDRAVÍ A NEMOCI seminář pro U3V Ondřej Veselý Ústav patologické fyziologie LF UP Dětská endokrinologická ambulance Svitavy 1 Zastoupení + v organismu 98% draslíku je v buňkách nejvýznamnější

Více

Odběry biologického materiálu. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Odběry biologického materiálu. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Odběry biologického materiálu Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Vyšetření biologického materiálu 1 Určení správné diagnozy a následné terapie Informace, které doplňují anamnestické údaje, fyzikální

Více

NERO. ZPOŤ SE! MÁKNI! DOBIJ SE!

NERO. ZPOŤ SE! MÁKNI! DOBIJ SE! Pot je dobrý. Pot je společníkem dříčů, pro které není první krůpěj důvodem přestat, ale důkazem, že jsme ze sebe něco vydali a blahodárným povzbuzením. Povzbuzením, jenž se stalo tělesnou rozkoší, která

Více

Krevní plazma organické a anorganické součásti, význam minerálů a bílkovin krevní plazmy. Somatologie Mgr. Naděžda Procházková

Krevní plazma organické a anorganické součásti, význam minerálů a bílkovin krevní plazmy. Somatologie Mgr. Naděžda Procházková Krevní plazma organické a anorganické součásti, význam minerálů a bílkovin krevní plazmy. Somatologie Mgr. Naděžda Procházková Krevní plazma definice: Tekutá složka krve Nažloutlá, vazká tekutina Složení

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Glukóza 5% Viaflo 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Glucosum (ve formě glucosum monohydricum): 50,0 g/l Jeden ml roztoku obsahuje 50 mg glukózy (ve formě

Více

Výsledky vyšetření krve. Vítejte na našem dialyzačním středisku

Výsledky vyšetření krve. Vítejte na našem dialyzačním středisku Výsledky vyšetření krve Vítejte na našem dialyzačním středisku Proč tak často kontrolujete mou krev? Každý měsíc Vám odebíráme vzorky krve, abychom zjistili, zda je pravidelná dialýza dostatečně účinná.

Více

Umělá výživa Parenterální výživa

Umělá výživa Parenterální výživa Umělá výživa Parenterální výživa Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Umělá výživa (1) Indikována u N, kteří nejsou schopni delší dobu jíst, nebo u N, kteří trpí malnutricí Onemocnění GIT Onemocnění

Více

Prezentace navazuje na základní znalosti z biochemie (lipidy, proteiny, sacharidy) Dynamický fluidní model membrány 2008/11

Prezentace navazuje na základní znalosti z biochemie (lipidy, proteiny, sacharidy) Dynamický fluidní model membrány 2008/11 RNDr. Ivana Fellnerová, Ph.D. Katedra zoologie PřF UP Olomouc Prezentace navazuje na základní znalosti z biochemie (lipidy, proteiny, sacharidy) Rozšiřuje přednášky: Stavba cytoplazmatické membrány Membránový

Více

Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám

Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám VY_32_INOVACE_PPM13560NÁP Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0883 Název projektu: Rozvoj vzdělanosti Číslo šablony: III/2 Datum vytvoření:

Více

Katedra chemie FP TUL www.kch.tul.cz

Katedra chemie FP TUL www.kch.tul.cz - poruchy trávení a metabolismu - poruchy způsobené nevhodnou výživou - poruchy způsobené nedostatečnou pohybovou aktivitou nepoměr energetického příjmu a výdeje 1. Příjem energie (určité živiny nebo skupiny

Více

DRG systém klasifikuje případy akutní hospitalizační péče do DRG skupin DRG skupiny = nákladově homogenní a klinicky příbuzné skupiny případů

DRG systém klasifikuje případy akutní hospitalizační péče do DRG skupin DRG skupiny = nákladově homogenní a klinicky příbuzné skupiny případů AGENDA Definice kvality DRG systému Statistické metody hodnocení kvality DRG klasifikace Identifikace nenáhodného rozložení případů Využití regresní analýzy nákladů při hledání důvodů v rozdílných nákladech

Více

EPOSS výsledky interim analýzy. Jan Maláska za kolektiv investigátorů projektu EPOSS

EPOSS výsledky interim analýzy. Jan Maláska za kolektiv investigátorů projektu EPOSS EPOSS výsledky interim analýzy Jan Maláska za kolektiv investigátorů projektu EPOSS K čemu slouží interim analýza Jde o testování primární hypotézy v průběhu projektu Testování souboru stran interní validity

Více

Diferenciální diagnostika malabsorpčního syndromu v dětském věku ( tab.1 ).

Diferenciální diagnostika malabsorpčního syndromu v dětském věku ( tab.1 ). Malabsorpční syndrom Malabsorpční syndrom zahrnuje všechny stavy, při nichž dochází k poruchám trávení a vstřebávání základních živin a ke vzniku chorobných stavů z nedostatku těchto látek. Potíže jsou

Více

Biologické materiály k biochemickému vyšetření

Biologické materiály k biochemickému vyšetření Biologické materiály k biochemickému vyšetření RNDr. Bohuslava Trnková, ÚKBLD 1. LF UK ls 1 Správný odběr vzorku - první předpoklad k získání správného výsledku preanalytická fáze analytická fáze - vlastní

Více

Co by měl vědět každý diabetik 1. typu část 2: hypo - hyper- glykémie. J. Venháčová, P. Venháčová Dětská klinika FN a LF UP Olomouc

Co by měl vědět každý diabetik 1. typu část 2: hypo - hyper- glykémie. J. Venháčová, P. Venháčová Dětská klinika FN a LF UP Olomouc Co by měl vědět každý diabetik 1. typu část 2: hypo - hyper- glykémie J. Venháčová, P. Venháčová Dětská klinika FN a LF UP Olomouc Léčba inzulínem při nemoci (0 zvracení, 0 průjem) Podej nejprve zvyklou

Více

PORUCHY VÝŽIVY Složky výživy

PORUCHY VÝŽIVY Složky výživy PORUCHY VÝŽIVY Složky výživy Jaroslav Veselý Ústav patologické fyziologie LF UP Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na Lékařské

Více

Kazuistika: Inkretiny při léčbě obezity a diabetu 2. typu

Kazuistika: Inkretiny při léčbě obezity a diabetu 2. typu Kazuistika: Inkretiny při léčbě obezity a diabetu 2. typu Jaromíra Gajdová II. Interní klinika LF UP a FN Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU sp.zn. sukls176277/2011 a sp.zn. sukls129930/2013 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Chlorid sodný 10% Braun koncentrát pro infuzní roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 ml koncentrátu

Více

Diabetes mellitus (DM)

Diabetes mellitus (DM) Diabetes mellitus (DM) a laboratorní vyšetření Jaroslav Racek Ústav klinické biochemie a hematologie LF UK a FN Plzeň Laboratorní vyšetření u DM má zásadní význam pro: stanovení diagnózy sledování léčby

Více

Poruchy vnitřního prostředí

Poruchy vnitřního prostředí Poruchy vnitřního prostředí Poruchy objemu, osmolarity a tonicity Etiopatogeneze jednotlivých poruch Homeostáza vnitřní prostředí (nitrobuněčné a v okolí buněk) není totožné se zevním prostředím vnitřní

Více

CUKROVKA /diabetes mellitus/

CUKROVKA /diabetes mellitus/ CUKROVKA /diabetes mellitus/ CUKROVKA /diabetes mellitus/ Řadíme ji mezi neinfekční chronická onemocnění Na jejím vzniku se podílí nezdravý způsob života Významnou úlohu sehrává dědičnost Významným rizikovým

Více

Katedra chemie FP TUL www.kch.tul.cz. Typy výživy

Katedra chemie FP TUL www.kch.tul.cz. Typy výživy Typy výživy 1. Dle energetických nároků (bazální metabolismus, typ práce, teplota okolí) 2. Dle potřeby živin (věk, zaměstnání, pohlaví) 3. Dle stravovacích zvyklostí, tradic, tělesného typu 4. Dle zdravotního

Více

Výukový materiál zpracován v rámci projektu EU peníze školám Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0996

Výukový materiál zpracován v rámci projektu EU peníze školám Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0996 Výukový materiál zpracován v rámci projektu EU peníze školám Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0996 Šablona: III/2 č. materiálu: VY_32_INOVACE_CHE_412 Jméno autora: Třída/ročník: Mgr. Alena

Více

Naděžda Neherová VY_32_INOVACE_105. Lázeňské a wellness služby AUTOR:

Naděžda Neherová VY_32_INOVACE_105. Lázeňské a wellness služby AUTOR: Lázeňské a wellness služby VY_32_INOVACE_105 AUTOR: Naděžda Neherová ANOTACE: Prezentace slouží k seznámení s historií lázeňství a wellness Klíčová slova: Diety základní, specializované,standardizované

Více

Blood Glucose Monitoring System ŽÁDNÉ KODOVÁNÍ

Blood Glucose Monitoring System ŽÁDNÉ KODOVÁNÍ Blood Glucose Monitoring System ŽÁDNÉ KODOVÁNÍ Blood Glucose Monitoring System Blood Glucose Monitoring System Naučte se správně žít s cukrovkou Žít s cukrovkou, nebo-li s Diabetes mellitus, to je otázka

Více

Hypoglykemické koma DEFINICE PŘÍČINY PŘÍZNAKY

Hypoglykemické koma DEFINICE PŘÍČINY PŘÍZNAKY Hypoglykemické koma DEFINICE Diabetes mellitus je chronické onemocnění metabolizmu glukózy charakterizované zvýšenou hladinou cukru v krvi, tj. hyperglykemií. Při nadměrném množství inzulinu a nízké hladině

Více

Výukový materiál zpracován v rámci projektu EU peníze školám

Výukový materiál zpracován v rámci projektu EU peníze školám http://www.kardiobtl.cz/produkty/diag-ultrazvuky-ge/ge-vivid-7/ K l i n i c k á p r o p e d e u t i k a Výukový materiál zpracován v rámci projektu EU peníze školám Autorem materiálu a všech jeho částí,

Více

NÁVOD K POUŽITÍ VÁPNÍK 600 KATALOGOVÉ ČÍSLO 207

NÁVOD K POUŽITÍ VÁPNÍK 600 KATALOGOVÉ ČÍSLO 207 NÁVOD K POUŽITÍ VÁPNÍK 600 KATALOGOVÉ ČÍSLO 207 POUŽITÍ Souprava Vápník 600 se používá ke kvantitativnímu stanovení koncentrace vápenatých iontů v séru a moči. SOUHRN V lidském organismu je vázána převážná

Více

Sp.zn.sukls88807/2015

Sp.zn.sukls88807/2015 Sp.zn.sukls88807/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU NORMAGLYC 500 mg, potahované tablety NORMAGLYC 850 mg, potahované tablety NORMAGLYC 1000 mg, potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ

Více

Symtomatická cholecystolitiáza současný pohled na chenodisoluci

Symtomatická cholecystolitiáza současný pohled na chenodisoluci Symtomatická cholecystolitiáza současný pohled na chenodisoluci Papík Z.,Vítek J.,Bureš J. II.interní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Cholelitiáza patří mezi nejčastěji se vyskytující choroby

Více

Acidobazická rovnováha a její vztahy k iontovému hospodářství. Klinické aplikace.

Acidobazická rovnováha a její vztahy k iontovému hospodářství. Klinické aplikace. Text použit s laskavým svolením autora. Acidobazická rovnováha a její vztahy k iontovému hospodářství. Klinické aplikace. Antonín Jabor Oddělení klinické biochemie Nemocnice Kladno Část 1. Relevantní parametry

Více

Jistota účinnosti léčby osteoporózy. Potvrzení kostními markery již po 90 dnech

Jistota účinnosti léčby osteoporózy. Potvrzení kostními markery již po 90 dnech Jistota účinnosti léčby osteoporózy Potvrzení kostními markery již po 90 dnech Kosti jsou živé tkáně Věděli jste, že vaše kosti samy přeměňují různé živiny? Kostní tkáň se po celý váš život neustále odbourává

Více

ZÁSADY SPRÁVNÉ LABORATORNÍ PRAXE VYBRANÁ USTANOVENÍ PRAKTICKÉ APLIKACE

ZÁSADY SPRÁVNÉ LABORATORNÍ PRAXE VYBRANÁ USTANOVENÍ PRAKTICKÉ APLIKACE ZÁSADY SPRÁVNÉ LABORATORNÍ PRAXE VYBRANÁ USTANOVENÍ PRAKTICKÉ APLIKACE Zabezpečování jakosti v laboratorní praxi je významnou součástí práce každé laboratoře. Problematiku jakosti řeší řada předpisů, z

Více

Souhrn údajů o přípravku. 100 ml roztoku obsahuje: glucosum monohydricum 5,5 g ekv.glucosum anhydricum 5,0 g voda na injekci q.s. ad 100 ml ph 3,5 6,5

Souhrn údajů o přípravku. 100 ml roztoku obsahuje: glucosum monohydricum 5,5 g ekv.glucosum anhydricum 5,0 g voda na injekci q.s. ad 100 ml ph 3,5 6,5 Příloha č. 3 ke sdělení sp.zn. sukls24458/2011 a sukls24200/2011 Souhrn údajů o přípravku 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU 5% Glucose in Water for Injection Fresenius 10% Glucose in Water for Injection Fresenius

Více

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová.

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. p ř e d m ě t : o š e t ř o v a t e l s t v í, 4. r. D S Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. z p r a c o v a l a : M g r. E v a S t r n a d o v á http://thehaltenclinic.com/our-clinic/

Více

Rizikové faktory, vznik a možnosti prevence nádorů močového měchýře

Rizikové faktory, vznik a možnosti prevence nádorů močového měchýře Rizikové faktory, vznik a možnosti prevence nádorů močového měchýře MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU, FECSM Urologická klinika VFN a 1.LF UK Praha Epidemiologie Zhoubné nádory močového měchýře jsou 9.

Více

Léčebná výživa u onemocnění jater Výuka na VŠCHT

Léčebná výživa u onemocnění jater Výuka na VŠCHT Léčebná výživa u onemocnění jater Výuka na VŠCHT Lubomír Kužela Hlavní formy postižení jater. Akutní hepatitida virová, alkoholická, toxická Posthepatitické potíže, hyperbilirubinemie Chronická hepatitida

Více

Aktivní B12 (Holotranskobalamin) pokrok v diagnostice deficitu vitaminu B12

Aktivní B12 (Holotranskobalamin) pokrok v diagnostice deficitu vitaminu B12 Aktivní B12 (Holotranskobalamin) pokrok v diagnostice deficitu vitaminu B12 Firma Abbott Laboratories nabízí na imunoanalytických systémech ARCHITECT test ke stanovení biologicky aktivní části vitaminu

Více

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV CENTRUM PODPORY VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ Oddělení podpory zdraví, dislokované pracoviště Praha ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE DEN ZDRAVÍ Termín pořádání :.5. 213 Objednavatel: Centrum sociální

Více

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. L- Carnitin,,Fresenius 1 g injekční roztok levocarnitinum

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. L- Carnitin,,Fresenius 1 g injekční roztok levocarnitinum Příloha č.2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn.sukls83901/2008 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE L- Carnitin,,Fresenius 1 g injekční roztok levocarnitinum Přečtěte si pozorně celou

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Resical prášek pro přípravu perorální nebo rektální suspenze 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ prášku obsahuje: 1 g prášku obsahuje: Calcii polystyrensulfonas

Více

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce Kapitola III Poruchy mechanizmů imunity buňka imunitního systému a infekce Imunitní systém Zásadně nutný pro přežití Nezastupitelná úloha v obraně proti infekcím Poruchy imunitního systému při rozvoji

Více

Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám

Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám VY_32_INOVACE_PPM13160NÁP Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0883 Název projektu: Rozvoj vzdělanosti Číslo šablony: III/2 Datum vytvoření:

Více

DIETNÍ SYSTÉM OLÚ Albertinum Žamberk

DIETNÍ SYSTÉM OLÚ Albertinum Žamberk DIETNÍ SYSTÉM OLÚ Albertinum Žamberk DIETA KJ B T S d. č. 0s ČAJOVÁ-SONDOVÁ - hrazena enterální klinickou výživou (Nutrison, NutrilaC, atd.) Indikace: u pacientů, kteří nemohou přijímat stravu per os.

Více

Lymfoscintigrafie horních končetin u pacientek po mastektomii

Lymfoscintigrafie horních končetin u pacientek po mastektomii Lymfoscintigrafie horních končetin u pacientek po mastektomii Lang O, Balon H, Kuníková I, Křížová H, Wald M KNM UK 3. LF a FNKV, 1. Chirurgická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha 51. DNM, Seč Ústupky,

Více

Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527

Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice

Více

Změny v laboratorní diagnostice a sledování stavu diabetu mellitu. ÚKBH FN a LF UK Plzeň

Změny v laboratorní diagnostice a sledování stavu diabetu mellitu. ÚKBH FN a LF UK Plzeň Změny v laboratorní diagnostice a sledování stavu diabetu mellitu V. Petříkov ková,, M. Šolcová ÚKBH FN a LF UK Plzeň Karlovy Vary 23. 5. 2007 Změny v hodnocení sacharidového ho metabolizmu 1/2004 hodnocení

Více

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Organizace péče o nemocné s chronickým srdečním selháním. Praktický lékař Ambulance pro srdeční selhání, domácí péče

Více

Operace pankreatu. Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton

Operace pankreatu. Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton TRITON Operace pankreatu Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton Jan Šváb Operace pankreatu Vyloučení odpovědnosti vydavatele Autor i vydavatel věnovali maximální možnou pozornost tomu, aby informace zde uvedené

Více

Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls48002/2008

Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls48002/2008 Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls48002/2008 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 NÁZEV PŘÍPRAVKU Lipoplus 20% infuzní emulze 2 KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1000 ml emulze obsahuje:

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp.zn. sukls103444/2011 a sukls103455/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Calcium-Sandoz forte 500 mg Calcium-Sandoz FF 1000 mg calcii lactogluconas

Více

Ibandronic Acid Accord 2 mg koncentrát pro infuzní roztok Ibandronic Acid Accord 6 mg koncentrát pro infuzní roztok acidum ibandronicum

Ibandronic Acid Accord 2 mg koncentrát pro infuzní roztok Ibandronic Acid Accord 6 mg koncentrát pro infuzní roztok acidum ibandronicum Ibandronic Acid Accord 2 mg koncentrát pro infuzní roztok acidum ibandronicum Máte- Pokud se kterýkoli z než V 1. Ibandronic Acid Accord a k 2. Ibandronic Acid Accord používat 3. Ibandronic Acid Accord

Více

Chronické selhání ledvin. Kamil Ševela

Chronické selhání ledvin. Kamil Ševela Chronické selhání ledvin Kamil Ševela CHRONICKÉ SELHÁNÍ LEDVIN: perfúze ledvin: 20 25% minutového srdečního výdeje renální selhání je vždy spojeno s katabolizmem bílkovin: otoky dušnost zvýšená incidence

Více

Vyšetření moče a základní biochemické analyty RNDr.Bohuslava Trnková ÚKBLD VFN a 1.LF UK Odběr vzorku moče Očista genitálu Střední proud ranní moče Vyšetření chemicky do 2 h, sediment do 1 h Sběr moče

Více