Mendelova zemědělská a lesnická univerzita v Brně Agronomická fakulta Ústav chemie a technologie potravin

Transkript

1 Mendelova zemědělská a lesnická univerzita v Brně Agronomická fakulta Ústav chemie a technologie potravin Cereální výrobky pro bezlepkovou dietu Bakalářská práce Vedoucí práce: Ing. Jindřiška Kučerová, Ph.D. Vypracovala: Lenka Musilová Brno 2009

2

3 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci s názvem Cereální výrobky pro bezlepkovou dietu vypracovala samostatně a použila jen pramenů, které cituji a uvádím v přiloženém seznamu literatury. Bakalářská práce je školním dílem a může být použita ke komerčním účelům pouze se souhlasem vedoucího bakalářské práce a děkana AF MZLU v Brně. Dne: Podpis autora:

4 PODĚKOVÁNÍ Paní Ing. Jindřišce Kučerové, Ph.D. za pomoc, cenné rady a odborné materiály, které mi poskytla při zpracování této bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat paní Ing. Ivě Svobodové-Bušinové, z Poradenského centra pro celiakii a bezlepkovou dietu, o.s., za poskytnutí potřebných informací a odborných materiálů. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat své rodině za materiální a psychickou podporu.

5 ABSTRAKT Problém celiakie a bezlepkové diety začíná patřit v současné době k aktuálním a diskutovaným tématům. Důvodem je lepší informovanost a větší nabídka bezlepkových potravin na trhu. Hlavní náplní bakalářské práce Cereální výrobky pro bezlepkovou dietu bylo seznámit se s problematikou týkající se celiakie, bezlepkové diety a cereálních výrobků. Celiakie je nemoc způsobující průjmy, střevní křeče a nadýmání, nízké využití živin pak působí ztráty tělesné váhy, anemii a neplodnost a u dětí poruchy růstu. Jedinou kauzální léčbou je dodržování bezlepkové diety. Je to úplné vyloučení lepku z potravy, tudíž vyloučení ječmene, ovsa a především pšenice, což je velmi náročné na čas i finance a do jisté míry i nepohodlné. Cereální výrobky vyskytující se na trhu obsahují například kukuřici, rýži, amarant, čirok a pohanku. Kromě obilovin obsahují různé zahušťující látky i regulátory kyselosti. Tyto produkty mají vysokou energetickou hodnotu, která se pohybuje kolem 1450 kj / 100 g u těstovin a mouk, u chleba je kolem 900 kj / 100 g. Klíčová slova: Celiakie, bezlepková dieta, obiloviny, nutriční hodnoty, bezlepkové výrobky ABSTRACT Celiac disease and a gluten-free diet have increasingly been discussed of late, mostly due to more information about the problem and more gluten-free goods being introduced into the marketplace. The key reasons for the thesis "Cereal products for gluten-free diet" were to become familiar with issues relating to primarily celiac disease, a gluten-free diet and the use of cereal products. Celiac patient symptoms range from diarrhoea, flatulence and intestinal cramps, low utilisation of nutrients leading to active weight loss and infertility and a growing disorder among the young. People suffering from this disease must adhere strictly to a gluten-free diet, which is the only standard treatment. It means the complete exclusion of gluten from the diet, therefore, the exclusion of barley, oats and wheat in particular. Using cereals especially types such as maize, rice, amaranth, buckwheat or sorghum. These products have a high energy value of around 1450 kj / 100g of pasta and flour, regular bread is about 900 kj / 100 g. Key words: Celiac disease, gluten-free diet, cereals, products

6 OBSAH 1 ÚVOD 8 2 CÍL PRÁCE 9 3 LITERÁRNÍ PŘEHLED Celiakie Nemoc Epidemiologie Příznaky Diagnostika Screening Skupina rizikových osob a chorob Přidružené autoimunitní choroby Léčba Léčba pomocí degradací lepku Bezlepková dieta Principy Pohled psychologa-vyrovnání s bezlepkovou dietou Rizika kontaminace při domácím zpracování Legislativa Označování potravin údaji o složení Legislativa v EU a ve světě Testování potravin na obsah lepku Kontrola dodržování předpisů Databáze Bezlepkové cereální výrobky Obiloviny Expandované výrobky Cereální směsi Náhrady pšeničné mouky Proso obecné latnaté Složení cereálních produktů Těstoviny Mouky 33

7 Chléb Recepty Mandlové mléko Bylinkový chléb Bezlepkový chléb Jáhly 38 4 ZÁVĚR 39 5 SEZNAM POUŽITÉ A CITOVANÉ LITERATURY 40 6 PŘÍLOHY 44

8 1 ÚVOD Celiakie je autoimunitní dědičné onemocnění způsobené trvalou nesnášenlivostí lepku. Jde o geneticky podmíněnou ztrátu orální tolerance na jeho některé štěpné produkty, které vyvolávají u disponovaných jedinců trvalou tvorbu protilátek k těmto peptidům a i k některým vlastním bílkovinám lidského organizmu autoprotilátkám. Choroba vede k zánětu, atrofii klků a hyperplazii krypt v tenkém střevě. Kromě střevních příznaků je celiakie spojena s různými extra-intestinálními komplikacemi, včetně kostních a kožních onemocnění, chudokrevnosti, endokrinních poruch a neurologických poruch. V České republice trpí celiakií zhruba lidí a v celkové populaci USA je to blízko hodnoty 1:100. Celkový počet nemocných v Evropě se odhaduje na 3 miliony. Lidé trpící touto chorobou musí striktně dodržovat bezlepkovou dietu, která je jedinou kauzální léčbou. Bezlepková dieta znamená úplné odstranění lepku ze stravy. Je to velmi náročné na čas i finance a do jisté míry i nepohodlné. Bezlepkové potraviny lze v zásadě dělit na dvě hlavní skupiny na přirozeně bezlepkové potraviny a bezlepkové potraviny. 1. Přirozeně bezlepkové potraviny jsou složeny nebo vyrobeny pouze ze surovin, které neobsahují žádné složky z pšenice nebo ostatních druhů z čeledi Triticum, jako je špalda, kamut nebo tvrdá pšenice, ječmen, žito, oves, a z jejich zkřížených odrůd. 2. Bezlepkové potraviny obsahují složky z pšenice, žita, ječmene, ovsa, špaldy nebo z jejich zkřížených odrůd (BUREŠOVÁ, 2006). Většina bezlepkových cereálních výrobků používá jako náhražku pšeničné mouky mouku kukuřičnou, sójovou nebo i amarantovou. Dále bývají složeny z bramborového či kukuřičného škrobu, vody, zahušťovadel a emulgátorů. 8

9 2 CÍL PRÁCE Cílem mé bakalářské práce s názvem Cereální výrobky pro bezlepkovou dietu bylo vypracovat literární rešerži o: celiakii bezlepkové dietě bezlepkových cereálních výrobcích vhodných pro nemocné. 9

10 3 LITERÁRNÍ PŘEHLED 3.1 Celiakie Nemoc Celiakie je autoimunitní dědičné onemocnění způsobené trvalou nesnášenlivostí lepku nebo-li glutenu, tj. hlavní bílkovinné složky v povrchní části pšenice, žita a ječmene. Jde o geneticky podmíněnou ztrátu orální tolerance na jeho některé štěpné produkty, které vyvolávají u disponovaných jedinců trvalou tvorbu protilátek k těmto peptidům a i k některým vlastním bílkovinám lidského organizmu autoprotilátkám. Výskyt celiakie kopíruje vznik, vývoj a šíření zemědělství, přesněji pěstování obilovin. Jeho začátky před roky se umísťují do tzv. úrodného půlměsíce tj. do části Turecka, Iráku a Iránu. Ve všech lokalitách se u prvních generací konzumujících obilné výrobky uplatnil negativní selekční účinek predispozičních genů (HLA-DQ2 a HLA-DQ8), který vedl k vymizení homozygotních jedinců, pro něž byla celiakie často smrtícím faktorem před dosažením reprodukčního věku. Heterozygotní typ se modifikoval v přibývajících populacích nižším průnikem genetické vlohy a přítomností modifikujících genů, což se projevuje změnami fenotypu. Tento proces probíhá stále a ovlivňuje spolu s intenzitou genetické dispozice prevalenci a klinickou nauku o celiakii v dané populaci (FRIČ, 2008). Na počátku problémů stojí vrozená nesnášenlivost lepku. Sliznice tenkého střeva nemocného pacienta vnímá lepek jako cizorodou látku a buňky imunitního systému proti němu začnou bojovat. Vzniká zánět, který postupně narušuje strukturu střeva. Zhoršuje se vstřebávání živin, objevují se trávicí potíže. Jediná léčba je dodržování bezlepkové diety (FRIČ, 2007). Pokud je však lepek v potravě přítomen (nemocný o své chorobě neví, vědomě či nevědomě porušuje dietu nebo mu její dodržování nedovoluje finanční náročnost), zůstává imunitní systém geneticky predisponovaných jedinců trvale pod antigenním tlakem, jehož výsledkem je tvorba protilátek proti štěpným produktům lepku a později také proti bílkovinám vlastního organismu (NOVOTNÝ, 2008). 10

11 Imunitní reakce u této nemoci je charakteristická přítomností anti-lepkových a antitransglutaminázních protilátek, lymfocytární infiltrací v epiteliální membránové vrstvě a lamina propria (část sliznice) a expresí mnohočetných cytokinů a ostatních signalizačních proteinů. Choroba vede k zánětu, atrofii klků a hyperplazii krypt v tenkém střevě. Kromě střevních příznaků je celiakie spojena s různými extra-intestinálními komplikacemi, včetně kostních a kožních onemocnění, chudokrevností, endokrinních poruch a neurologických poruch (BRIANI et al., 2008). V případě celiakie se nejedná o alergii. Alergické odezvy se projevují, jestliže imunitní systém těla produkuje protilátky proti běžně neškodným složkám potravy nebo prostředí, jako by se jednalo o patogeny. V případě celiakie poškozuje gluten v potravě výstelku tenkého střeva a zabraňuje tak řádnému trávení potravy a absorpci živin. Výsledkem je chronická podvýživa s nedostatečnou dodávkou energie a nezbytných živin bílkovin, vitaminů a minerálních látek (Výzkumný ústav potravinářský Praha, 2009). V současné době jsou definitivně překonána dvě dogmata dlouhodobě spojovaná s celiakií. Celiakie není jen chorobou dětského věku, z níž se vyroste a nevyskytuje se jen v zemích mírného klimatu (jako tzv. netropická sprue). Celiakie se vyskytuje u dětí i dospělých ve všech zemích světa (FRIČ, 2008) Epidemiologie Prevalence celiakie v celkové populaci USA je blízká hodnotě 1:100 a celkový počet celiaků v Severní Americe se odhaduje na 3 miliony. Stejný počet se předpokládá v Evropě. V České republice činí kvalifikovaný odhad celiaků při prevalenci 1:200 1:250, jenom desetina z nich o tom ví a léčí se. Ve zdravotní péči je však v současnosti pouze asi 10 až 15 % všech nemocných, tedy dětí i dospělých. Tento stav je především výsledkem skutečnosti, že lékaři na tuto nemoc málo myslí, a proto je diagnóza stanovena pozdě. Další příčinou je fakt, že u dospělých často převládá mimostřevní symptomatologie a v neposlední řadě hraje roli i to, že kauzální léčbou je bezlepková dieta. Prevalence celiakie závisí také na množství lepku v potravě a je vysoká v zemích Středního Východu, severozápadní a východní Afriky, Jižní Ameriky a jižní Asie. 11

12 Zvlášť znepokojivé jsou hodnoty celiakie v Indii u dětí s chronickým průjmem, anemií a poruchou vývoje (více než 15 %). Vysoká prevalence celiakie (více než 5 %) byla zjištěna také u dětí ze Západní Sahary žijících v uprchlických táborech v Alžírsku. Významným faktorem v této komunitě je velmi pravděpodobně náhlá změna tradiční domorodé stravy (velbloudí mléko a maso, datle, luštěniny) za chléb z pšeničné mouky a současné zkrácení doby kojení. U mnohých postižených jde o pokročilé formy celiakie a nikoliv o bílkovinnou malnutrici, za kterou byly dosud považovány. Celiakie v rozvojových zemích je mimořádně významný problém veřejného zdravotnictví, neboť chybí program umožňující diagnostiku a léčení všech postižených a bezlepkové suroviny a potraviny nejsou z různých důvodů snadno dostupné. Celiakie však přibývá také v rozvinutých zemích. Celková prevalence celiakie ve Finsku se v průběhu 20 let zdvojnásobila ( : 1.05 %, : 1.99 %) podobně jako u diabetu. Vzestup je způsoben nejen lepší diagnostikou, ale pravděpodobně se na něm podílejí také faktory prostředí (FRIČ, 2008; NOVOTNÝ, 2008; FRIČ, 2007) Příznaky Klasické příznaky neléčené celiakie ve vztahu k snížené absorpci potravy se projevují jako průjmy, střevní křeče a nadýmání, nízké využití živin pak působí ztráty tělesné váhy u dospělých a poruchami růstu u dětí, anemií a špatným vývojem kostí (mimo jiné). Na základě nových poznatků je možné se domnívat, že glutenová intolerance neovlivňuje pouze výstelku tenkého střeva, ale ovlivňuje i poruchy funkce jater, dermatitis, cukrovku typu I. a neplodnost (Výzkumný ústav potravinářský Praha, 2009). U dětí se objevují příznaky po zavedení obilných výrobků do výživy. Patří k nim průjmy, bolesti břicha, chabé svalstvo, vystouplé bříško, střídání nálad a zpoždění psychosomatického vývoje. U dospělých je obraz choroby individuální. Časté jsou mimostřevní příznaky: anemie z nedostatku železa, herpetiformní dermatitida, předčasná osteoporóza, neuropsychické projevy (polyneuropatie, ataxie, deprese a poruchy chování), amenorhe, infertilita a poruchy reprodukce. Ve Francii nemá v současnosti 50 % dospělých celiaků průjem, 20 % má nadváhu a 20 % je diagnostikováno ve věku nad 60 let. U dětí a adolescentů přibývá projevů pozorovaných 12

13 původně převážně u dospělých nemocných (osteoporóza, nervové poruchy a přidružené autoimunitní choroby) (FRIČ, 2008). Celiakie se může projevovat docela nenápadně celou řadou příznaků, jako jsou chudokrevnost, ekzémy, únava, průjmy, řídnutí kostí nebo neplodnost. V extrémních případech může vést až ke zhroucení metabolismu nebo vzniku rakoviny. Lékaři často pravý důvod pochopí až po mnoha letech (FRIČ, 2007). Ze studie, která byla vytvořena ze současně dostupných dat lze zjistit, že celiakie je častou příčinou opakovaných potratů. Bohužel není příliš údajů o těhotenstvích pacientek, kdy je pacient na bezlepkové stravě. Kontrolní studie o efektu bezlepkové diety na těhotenství byla provedena v letech 1995 až Skupina 13 žen (průměrný věk 32 let, v rozmezí od 22 do 38 let) s celiakií byla sledována kvůli opakovaným potratům. Případy, u kterých byly příčiny potratu gynekologické, endokrinologické, hematologické, atd., byly vyřazeny ze studie. Všechny pacientky začínaly na bezlepkové stravě a byly opakovaně vyšetřovány během dlouhého období ke zhodnocení výsledků těhotenství na bezlepkové dietě. Výsledky jsou: šest ze 13 otěhotněly (46,15 %), a to: 1 pacientka (7,69 %) rok po začátku nasazení diety, 3 pacientky (23,07 %) dva roky po začátku diety, 1 pacientka (7,69 %) po třech letech, 1 pacientka (7,69 %) po čtyřech letech. Pacientky, kromě dvou (16,66 %), otěhotněly vícekrát. Jedna z nich měla dva porody a druhá tři během 7 let dlouhodobého sledování (TURSI et al., 2008) Diagnostika Celiakie je v české populaci často diagnostikována až po dlouhém trvání příznaků. Platí to zejména pro dospělé nemocné u nichž převládají mimostřevní příznaky. Lékaři na celiakii málo myslí. Tento problém není specifický jen pro českou populaci. V USA vyplynulo z dotazníkové akce více než dospělých nemocných s celiakií, že symptomy byly u těchto osob přítomny v průměru 11 roků před stanovením diagnózy. Ta byla stanovena bez průtahů jen u 52 % nemocných a u 31 % bylo nuceno konzultovat dva nebo více gastroenterologů. V anketě Poradenského centra pro celiakii a bezlepkovou dietu s účastí 1375 českých respondentů (dětí, adolescentů i dospělých) mělo zdravotní obtíže před stanovením diagnózy v trvání jednoho roku 13

14 39 % nemocných, po dobu 2 5 let 33 % a delší dobu zbývající více než jedna čtvrtina nemocných. Příznaky byly střevního charakteru u necelé jedné třetiny postižených (31 %), pouze mimostřevní příznaky udávalo 18 % a smíšené (střevní i mimostřevní) 49 % nemocných. Před stanovením diagnózy celiakie navštívila polovina respondentů (49 %) dva a více praktických lékařů, 23 % nemocných vyhledalo dva a více gastroenterologů a 54 % postižených bylo pro své příznaky před stanovením základní diagnózy (tj. celiakie) v péči lékařů jiných oborů (FRIČ, 2008). Základním vyšetřením při podezření na celiakii je v současné době stanovení sérových autoprotilátek k tkáňové transglutamináze ve třídě IgA (AtTGA) certifikovanou metodou. Jednotný antigen (lidská rekombinantní transglutamináza), možnost automatizace, jednodušší laboratorní protokol a kvantitativní charakter této metody jsou výhodami ve srovnání se stanovením autoprotilátek k endomyziu. Protilátky ke gliadinu mají zřetelně nižší citlivost a specificitu a patří v současnosti již spíše k historii celiakie. Při selektivním IgA deficitu (asi 3 % nemocných celiakií) je třeba vyšetřit AtTGA ve třídě IgG. Pozitivní AtTGA indikuje biopsii střevní sliznice (FRIČ, 2008). Zlatým standardem je histologie malé části střeva. Vysoce kvalitní komerční enzymy, spojený imunosorbent testovaný na transglutaminasu imunoglobulinu A a deaminovaný gliadin imunoglobulin A a G, jsou citlivými nástroji pro zobrazováni, ale téměř u 10 % celiaků se onemocnění sérologickým testem neprojeví a navíc v nízkém věku je sérogolický test nepřesný, i u lidí již se stravují bezlepkovými potravinami a u těch, kteří užívají imunosupresivní léky. HLA DQA a DQB genotypizace, které ukazují, že alely kódované HLA DQ2 a DQ8 prakticky nevylučují celiakii. Potvrzené histologické nálezy redukují riziko pozdějších komplikací, jako je osteoporóza a rakovina. Sledované zhoršení podle sérologických testů je nespolehlivé. Protože lepek je exogenní antigen a tenké střevo je snadno přístupné je imunopatogenní celiakii lépe porozuměno než jiným výrazně hlavním histocompatibilním komplexním třídám II asociované nemoci, jako je diabetes mellitus typu 1. identifikovány byly terapeutické cíle a léky jsou na doplnění stravy nebo mohou nahradit bezlepkovou dietu. Díky větší informovanosti a nedietním terapiím, bude diagnóza a léčba nemoci významnější v lékařské praxi více (ANDERSON, 2008). 14

15 U dětských i dospělých jedinců je v naprosté většině případů dostatečná biopsie z dolní části sestupného raménka duodena. Výkon se provádí nalačno s použitím vhodného sedativa. Odběr vzorků je nebolestivý, trvá většinou do 10 minut a nepřináší vyšetřované osobě prakticky žádná rizika. Biopsie je třeba před fixací orientovat na korkové podložce klky nahoru, což je předpoklad pro správné hodnocení architektoniky sliznice. Mikroskopické vyšetření biopsie dovoluje nejen stanovit bezpečně diagnózu, ale posoudit také tíži postižení střevní sliznice, které je podkladem pro určení klinické formy choroby a její pravděpodobné prognózy. V tomto směru je biopsie duodenální sliznice nenahraditelná. Je třeba si uvědomit, že dvě z pěti klinických forem celiakie (latentní a potenciální) mají normální architektoniku sliznice a jejich diagnóza se opírá o stanovení intraepiteliálních lymfocytů a sérových protilátek. Při výrazném podezření má být biopsie provedena vždy, a to nezávisle na výsledku sérologického vyšetření. Biopsie se provádí u jedinců, kteří konzumují stravu s obsahem lepku. Dětští lékaři používají u malých dětí v některých případech místo endoskopu střevní bioptickou kapsli. Hlavní pokrok v diagnostice celiakie přinesly nové metody stanovení sérových autoprotilátek k endomyziu a k tkáňové transglutamináze v posledních 10 až 15 letech. Jejich zavedení do klinické praxe nás poučilo, že spektrum klinické manifestace a histologických změn sliznice tenkého střeva je mnohem širší, než jsme dosud předpokládali. Důsledkem je výrazné zvýšení prevalence celiakie ve všech zemích používajících v klinické praxi tyto testy nejen u již diagnostikovaných a dispenzarizovaných celiaků, ale také u jejich příbuzných, tzv. rizikových chorob, podezřelých příznaků a přidružených autoimunitních chorob. Předpokládá se, že na jednoho diagnostikovaného nemocného se střevními příznaky připadá v současné době 5 až 10 dosud nediagnostikovaných celiaků (FRIČ, 2008). Tento postup je ve shodě s návrhem screeningového programu, který byl připraven Komisí Ministerstva zdravotnictví (MZ) pro celiakii a měl být vydán do konce roku 2005 jako metodický pokyn. Od zrušení Komise k MZ vydání tohoto schváleného programu nerealizovalo. Při tom je tento program podporován 15 odbornými společnosti České lékařské společnosti a prošel také vnitřním oponentním řízením na MZ. Změny zjišťované při ultrazvukovém vyšetření tenkého střeva jsou předmětem řady 15

16 prací od 90. let minulého století. Jejich závěrem je vesměs doporučení střevní biopsie k vyloučení nebo potvrzení celiakie. Právě screening celiakie zůstává základním úkolem lékařů i příslušných institucí, protože přibližně % jedinců s touto chorobou zůstává v ČR nediagnostikováno. Je třeba, aby zákonodárné i exekutivní orgány se zasadily o rychlou změnu tohoto stavu ( 2007). Diagnostická kriteria jsou jednoznačně stanovena na podkladě kontrolovaných klinických studií Evropskou společností pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu z roku Je založena v současné době na směrnici Evropské společnosti pediatrické gastroenterologie, hepatologie a výživy (ESPGHAN) z roku Směrnice zahrnuje tato kritéria: 1. anamnéza, klinický obraz, protilátkové testy a histologie střevní biopsie jsou kompatibilní s diagnózou celiakie; 2. bezlepková dieta vede k úpravě klinického stavu a titru protilátek; 3. diferenciální diagnostika vyloučila onemocnění s podobným klinickým obrazem. Tato kritéria byla převzata také do pozdějších směrnic vedoucích gastroenterologických společností USA a byla publikována také v České republice. Typické nebo atypické příznaky, pozitivní sérologické testy a střevní biopsie s příznivou odpovědí na bezlepkovou dietu jsou dostatečné pro definitivní diagnózu celiakie s výjimkou 6 10 % dětí do 2 let věku. U nich mohou mít histologicky zjištěné zánětlivé změny střevní sliznice jinou příčinu než lepek (např. alergii na bílkovinu kravského mléka, virové a bakteriální střevní infekce, imunodeficitní stavy). První nález je proto u těchto dětí nutné ověřit, aby nedošlo k záměně s jiným onemocněním. Všichni tito pacienti, u kterých sice došlo při dodržování bezlepkové diety ke klinické úpravě a k vymizení autoprotilátek, musí být znovu exponováni lepkem. K definitivní diagnóze celiakie pak stačí nová pozitivita protilátek, která může, ale nemusí být doplněna opakováním střevní biopsie s průkazem autoimunitní enteritidy. Výsledky ankety jsou znepokojivé. Pouze u 15 % respondentů byla diagnostikována celiakie podle doporučených mezinárodních směrnic. Stanovení diagnózy na podkladě pozitivity sérových protilátek, nebo dokonce pokusné nasazení bezlepkové diety podle příznaků je hrubou chybou. Ostatní metody, které nerespektují doporučené směrnice, 16

17 poskytují pouze částečnou diagnostickou informaci (samotná střevní biopsie), popř. nemají dostatečnou citlivost a specificitu. Nesprávná diagnóza celiakie na podkladě alternativních postupů může vést k oddálení kauzální terapie bezlepkovou dietou a riziku vzniku komplikací nebo naopak k jejímu zbytečnému doporučení. Dále výsledky této ankety korespondují v podstatě s výsledky ankety o používaných diagnostických metodách. Je patrné, že existují velké rezervy v pregraduální i postgraduální výchově zdravotnických pracovníků různého zaměření ve vztahu k celiakii a bezlepkové dietě, které vyžadují urychlenou nápravu. Při tom je třeba aplikovat nejen klasické edukační postupy, ale v daleko širší míře využívat možností elektronických informací (FRIČ, BUŠÍNOVÁ, 2008) Screening Charakter a důsledky celiakie (možnost postižení řady orgánů, závažnost komplikací, celoživotní kauzální léčba finančně náročnou dietou a nižší kvalita života) vytvářejí v České republice naléhavou potřebu vhodného screeningového programu pro velkou populaci dosud nediagnostikovaných nemocných celiakií. Takovým je cílený screening rizikových jedinců a chorob, osob s podezřelými symptomy a přidruženými autoimunitními chorobami. Tento program doporučuje screening především u těch chorob a stavů, u nichž lze předpokládat významný podíl nediagnostikovaných celiaků (FRIČ, 2008) Skupina rizikových osob a chorob: a) Příbuzní 1. stupně nemocných celiakií (výskyt celiakie v 8-20 %). Vzhledem ke komplikovanému způsobu dědičnosti je při výskytu dalšího nemocného 1. stupně vhodné uvážit screening i u příbuzných 2. stupně. b) Dermatitis herpetiformis (Duhring): 80 % těchto nemocných má některou klinickou formu celiakie. Změny střevní sliznice jsou často málo výrazné a mají ložiskový charakter. c) Sideropenická anemie: Symptomatická je projevem celiakie v %, asymptomatická v 3-6 %. 17

18 d) Osteoporóza (zejména v mladším věku): Biopticky potvrzená celiakie byla prokázána u 3,4 % ostoporotické populace. e) Neuropsychiatrické abnormality: Neurologické abnormality se vyskytují u 12 % celiaků. Celiakie se může manifestovat jako polyneuropatie a ataxie může být jediným příznakem. Deprese a poruchy chování jsou při celiakii mnohem častější než v ostatní populaci (31 vs. 7 % a 28 vs. 3 %). f) Infertilita a poruchy reprodukce: Pozdní menarche a amenorhea jsou časté. Infertilita může být jediným příznakem celiakie. Spontánní a opakované potraty jsou častější u neléčených žen, oligospermie a impotence u neléčených mužů. g) Syndrom dráždivého střeva s průjmem jako vedoucím příznakem je projevem celiakie v 1 % (FRIČ, 2008) Přidružené autoimunitní choroby a) Diabetes mellitus 1. typu: celiakii má současně 3-8 % diabetiků 1. typu (4,1 % u českých dětských diabetiků). b) Autoimunitní thyreoiditida (celiakie u více než 10 % nemocných). c) Autoimunitní hepatitida. Příznaky celiakie jsou často maskovány příznaky přidružené autoimunitní choroby. Rozpoznání celiakie a nasazení bezlepkové diety bývá provázeno lepší terapeutickou kontrolou přidružené choroby. U nemocných s anemií, vleklým průjmem (více než 3 stolice denně) a poklesem tělesné hmotnosti indikovaných k endoskopii horní části trávicí trubice se doporučuje popsat vždy obraz sliznice sestupného raménka duodena a odebrat biopsie k vyloučení celiakie (FRIČ, 2008) Léčba Léčba celiakie zahrnuje bezlepkovou dietu, substituční léčbu k úpravě malnutrice, deficitu vitaminů a minerálů a speciální režimy u pokročilých forem a komplikací (refrakterní a kolagenní sprue, ulcerosní jejunoileitida a T-lymfom) (FRIČ, 2008). 18

19 Pacienti s celiakií žijící na bezlepkové dietě mají deficienci vitamínů a subjektivně udávaný zhoršený zdravotní stav. Studie je zaměřena na studium biochemické a klinické účinky doplnění vitamínu B u dospělých, kteří jsou dlouhou dobu na bezlepkové stravě. Metody: v dvojitě zaslepené multicentrické studii s kontrolní skupinou užívající placebo bylo zahrnuto (slepé placebem kontrolované multicentrické studii, břišní) 65 pacientů (61 % žen) ve věku let, kteří dodržovali striktní bez-glutenovou dietu několik let, dostávali denně 0,8 mg kyseliny listové, 0,5 mg cyanokobalaminu (vit B12) a 3 mg pyridoxinu (vit B6) nebo placebo po dobu 6 měsíců. Výstupní hodnoty byly: všeobecná psychická a fyzická pohoda pacienta (PGWB) a celkový plazmatický homocystein (thcy) ukazatel hodnot vitaminu B v těle. Výsledky: 57 pacientů (88 %) dokončilo studii. Hodnota thcy byla v průměru 11,7 µmol / L (7,4-23,0) podstatně vyšší než v odpovídající kontrolní skupině [10.2 µmol / L ( ) (P <0.01)]. Po následujícím doplnění vitaminů thcy se medián snížil na 34 % (P <0,001), současně s touto hodnotou se výrazně zlepšil subjektivní stav pohody (zejm. vymizení úzkosti (P <0,05) a depresivní nálady (P <0,05). U dospělých dlouhodobě trpících celiakií doplňujících vitamín B po dobu 6 měsíců se normalizovaly hodnoty Hcy a došlo k signifikantnímu zlepšení duševního stavu. Toto by mohlo naznačovat, že by mělo být doporučeno osobám trpícím celiakií doplňovat vitamín B během bezlepkové diety (HALLERT et al., 2009) Léčba pomocí degradací lepku Nový enzym prolylendoproteáza (PEP) štěpí molekuly lepku a T-buněčné receptorové peptidy, které způsobují celiakii. Enzym původně vyvinutý pro potravinářské technologie se ukázal jako slibný prostředek pro léčbu celiakie. Tento nový enzym prolylendoproteáza (PEP) totiž štěpí molekuly lepku a T-buněčné receptorové peptidy, které způsobují celiakii. V současné době je jediným způsobem léčby této choroby, která postihuje více než 2 miliony Američanů, eliminace potravin a nápojů obsahujících pšenici, ječmen nebo žito z každodenní stravy. Pšenice, ječmen a žito jsou základem především řady cereálních výrobků (chléb, pečivo, krekery, sušenky, cukrářské výrobky aj.), lepek se ale používá i při výrobě jiných potravin jako funkční ingredience (při výrobě kořeněných chipsů aj.). PEP je aktivní v kyselém prostředí lidského žaludku, kde působí velmi rychle na rozdíl od dříve zkoumaného enzymu, jehož činnost byla velmi pozvolná a v kyselém prostředí neefektivní. Studie 19

20 o účincích PEP ve vztahu k celiakii byly publikovány v on-line časopisu Americké fyziologické společnosti American Journal of Physiology: Gastrointestinal and Liver Physiology. Výsledky studie naznačují, že existuje reálná šance, že perorální suplementace enzymem PEP zajistí degradaci lepku v žaludku dříve, než potrava dostoupí do tenkého střeva, které je lepkem poškozováno. Enzym PEP, použitý v rámci výzkumů byl získán z běžné plísně Aspergillus niger. Označuje se jako AN-PEP. Celiakie je způsobována neřízenou imunitní odezvou na pšeničný lepek a podobné proteiny ze žita a ječmene. Reakce vyvolává průjmy, malnutrici a další negativní jevy v důsledku inhibice přísunu živin. Účinnost detoxikace lepku působením AN-PEP byla posuzována v rámci klinických studií za účasti pacientů s celiakií. Účinná enzymová léčba celiakie vyžaduje prostředky pro destrukci všech nebo alespoň převážné většiny sekvencí T-buněk. Velké lepkové molekuly (peptidy a intaktní proteiny) se musí před opuštěním žaludku rozštěpit na menší částečky. Důležitá je rychlost degradace proteinů. Porovnání pomocí hmotové spektrometrie ukázalo, že degradace lepkových peptidů působením AN-PEP trvala v průměru 4 minuty, resp. byla 60krát rychlejší než degradace působením FM-POP, což je prolyloligopeptidasa, která byla v padesátých letech minulého století neúspěšně ověřována jako možný prostředek k léčbě celiakie. Velmi perspektivní je PEP i z důvodu, že je stabilní a její výroba je poměrně nenákladná ( 2006). 3.2 Bezlepková dieta Principy Bezlepková dieta je v současnosti jedinou kauzální léčbou celiakie a základním léčebným opatřením u všech nemocných. Výluka surovin, potravin a nápojů připravených z obilovin pšenice, žita, ječmene a ovsa nebo s jejich příměsí musí být úplná a musí být dodržována celoživotně. Lepek se však nachází všude, kde se používají různé druhy mouky, například i v omáčkách, měkkých uzeninách, hamburgerech a sekané. Rýže, brambory a kukuřice však lepek neobsahují a na trhu existuje mnoho speciálních bezlepkových výrobků. Od lékařů, kteří dispenzarizují celiaky, tj. podle screeningového programu od pediatrů a gastroenterologů, se očekává, 20

21 že budou ve spolupráci s nutričními terapeuty a regionálním sdružením pacientů nemocné v dostatečné míře motivovat, edukovat a podporovat, aby tento úkol zvládli. Úplná bezlepková dieta přináší nemocnému významné výhody: lepší kvalitu života, předpoklad k dosažení průměrné délky života v dané populaci, zlepšení většiny stávajících a významné snížení rizika dalších komplikací. Dispenzarizace nemocných je nezbytná ke sledování aktuálního zdravotního stavu a dodržování bezlepkové diety. Příznivý účinek bezlepkové diety na celkový stav nemocného se začne projevovat většinou již po několika týdnech s pozdějším snížením pozitivity a posléze negativitou autoprotilátek. Ústup histologických změn střevní sliznice je poměrně rychlý a častý u dětí, kdežto u dospělých i při úplné klinické remisi mohou tyto změny v určité míře přetrvávat. U nemocných v remisi a s příznivou odpovědí na bezlepkovou dietu jsou přiměřené kontroly v intervalu 6 12 měsíců. Kontrolní stanovení autoprotilátek se doporučuje v intervalu jednoho roku a podle potřeby při objevení nových příznaků a podezření na vědomé či nevědomé porušování dietního režimu (FRIČ, 2008). Úspěch bezlepkové diety předpokládá týmový přístup pacienta, lékaře, rodiny, nutričního terapeuta a zájmové organizace celiaků. Výsledek ankety napovídá, že celiaci často tuto podporu postrádají úplně nebo částečně. Téměř polovina respondentů se nedokázala psychicky vyrovnat s bezlepkovou dietou během prvního roku po jejím doporučení a jedna pětina ji nedodržovala během dovolené. V této oblasti nejsou kodifikovány pro lékaře a nutriční terapeuty doporučené postupy, které by mohly tuto situaci zlepšit zejména v počátečním období, ale i při problémech v následné dispenzarizaci, která je nezbytná ke kontrole aktuálního zdravotního stavu. Podle dvou třetin respondentů je zájem veřejných činitelů o problémy celiaků nedostatečný. Také v této oblasti je třeba hledat vhodné způsoby zlepšení, které mohou být k oboustrannému prospěchu, pokud přijmeme tezi, že síla národa se měří spokojeností slabých a nemocných (FRIČ, BUŠÍNOVÁ, 2008). Dodržovat bezlepkovou dietu je náročné na čas a do určité míry i nepohodlné, avšak odborníci v oblasti výživy mohou pomoci postiženým osobám při sestavování jídelníčku tak, aby jejich strava byla chutná, obsahovala všechny potřebné složky a vyhovovala životnímu stylu. K dispozici jsou i seznamy obsahují aktuální informace o bezlepkových výrobcích na trhu, které lze bezpečně zařadit do jídelníčku. V mnoha 21

22 zemích existují oficiální sdružení celiaků, která jsou podporována státech a poskytují informace o všech problémech spojených s touto chorobou (Výzkumný ústav potravinářský Praha, 2009) Pohled psychologa-vyrovnání s bezlepkovou dietou V anketě na stránkách Poradenského centra pro celiakii a bezlepkovou dietu se odpovídalo na dotaz, jak dlouho se vyrovnávají celiaci po psychické stránce s nutností celoživotní diety (KALVODOVÁ, 2005). Psychické vyrovnání s celoživotní bezlepkovou dietou (z 978 respondentů bylo hodnoceno 99 % odpovědí): 25 % celiaků se vyrovnalo s tímto speciálním dietním režimem bezprostředně po jeho doporučení, 22 % do 6 měsíců a dalších 6 % do jednoho roku. 46 % celiaků se do této doby s bezlepkovou dietou psychicky dosud nevyrovnalo (FRIČ, BUŠÍNOVÁ, 2008). Zaujaly mne především dva nejvyšší procentuální poměry. První patří relativně rychlému psychickému zvládnutí nutnosti podřídit se dietním omezením, druhý a zároveň nejvyšší pak přiznává, že se s celoživotní dietou nedokáže smířit vůbec. Můžeme se na tento výsledek podívat z několika pohledů. Dieta je omezení. Dieta je vydělení. Dieta je výjimečnost. Dieta je ale také přiznání, že naše tělo trpí nevyléčitelnou nemocí. To, jak vnímáme takové restrikce, je ukotveno v našem osobnostním nastavení (KALVODOVÁ, 2005). Jsou lidé, kteří dokáží v životě reagovat pružně, aktivně na změněné životní situace. Jejich psychika je vrozeně schopna přizpůsobovat se změnám, když dokáží pochopit, jak je pro ně prospěšné úplně změnit své stravovací návyky. Jsou také lidé, kteří, aniž více pátrají po příčinách, jsou zvyklí vždy poslechnout rady lékaře a na dietu přejdou z nutnosti a respektu k autoritě odborníka. Tyto dvě skupiny nemocných nebudou mít většího problému vyrovnat se v krátké době se svým novým údělem. Můžeme také předpokládat, že svou dietu budou dodržovat disciplinovaně, dokonce s jistou dávkou hrdosti, že dokázali překonat psychické trauma onemocnění celiakií. To jsou ti respondenti, kteří udávají, že se dokázali psychicky vyrovnat s dietou do jednoho měsíce. Jsou také lidé, které zjištění, že mají trvale omezující nemoc, hluboce psychicky 22

23 zasáhne. V jejich myšlenkách se mohou objevovat negativní emoce vzdoru, nesouhlasu, smutku, zklamání, rozčarování nad zradou svého těla, které je uvrhlo do žaláře přísné oklešťující diety. V nemoci a dietě vidí nezvaného hosta, nepřítele, kterého se nelze zbavit do konce života. S jistou dávkou sebezapření jsou schopni dodržovat dietní nařízení, ale právě tato skupina celiaků zřejmě dokáže sem tam dietu porušit nebo ji ignorovat delší dobu. Jsou schopni experimentovat s vlastním tělem, a pokud nebudou mít zjevné zdravotní problémy, mohli by mít tendenci zapomenout na nemoc. Mohou sem ovšem patřit také ti, pro které je obstarávání zvláštních potravin hodně náročné, třeba z finančních důvodů nebo z nesnadnosti nakupování. U těchto pacientů se mohou opravdu objevovat výčitky svědomí nebo bezradnost nad objektivními překážkami v dodržování diety. Jak je z ankety patrné, právě tito respondenti jsou ve většině a bylo by dobré pomoci právě jim. Psycholog nedokáže změnit finanční situaci rodin celiaků, ale může pomoci těm, kteří se zdráhají uznat svou nemoc za podnět ke změně životního stylu (KALVODOVÁ, 2005) Rizika kontaminace při domácím zpracování Při přípravě bezlepkové stravy je nutné dodržovat určité zásady, aby nedošlo ke kontaminaci připraveného jídla lepkem. Nádoby a nástroje musejí být čisté, bez zbytků jídla s lepkem. Pracovní plocha musí být vyčištěná před započetím přípravy bezlepkového jídla pozor na drobky na krájecím prkénku. Nepoužívají se fritovací oleje, ve kterých bylo připravováno jídlo obsahující lepek. Je praktické skladovat bezlepkové potraviny a suroviny odděleně od ostatních (BUŠÍNOVÁ, 2009) Legislativa Problematika bezlepkových potravin a označování potravin ve vztahu k lepku je upravena řadou mezinárodních i domácích právních předpisů. V české legislativě je to zejména Zákon č.110/1997 Sb., o potravinách a tabákových výrobcích a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 119/2000 Sb. a zákona č. 306/2000 Sb. (dále jen "zákon o potravinách"). Dále Vyhláška č. 54/2004 Sb., 23

24 o potravinách určených pro zvláštní výživu a o způsobu jejich použití, Vyhláška č. 113/2005 Sb., o způsobu označování potravin a tabákových výrobků, Vyhláška č. 450/2004 Sb., o označování výživové hodnoty potravin a Vyhláška č. 211/2004 Sb., o metodách zkoušení a způsobu odběru a přípravy kontrolních vzorků (BUREŠOVÁ, NOVÁKOVÁ, 2006) Označování potravin údaji o složení Použije-li se při uvádění složek potravin slovo škrob", je třeba tento údaj doplnit o jeho specifický rostlinný původ, a to v případě, že nelze vyloučit přítomnost lepku. (čl. 6 odst. 6 Směrnice 2000/13/ES.). V české legislativě bylo informování o obsahu lepku ošetřeno vyhláškou č. 293/1997 Sb. Pokud spotřebitel nemohl ve výrobku obsah lepku předpokládat (např. lepek ukryt v potravinovém aditivu, či podsložce musel výrobce na obal uvést Nevhodné pro nemocné celiakií (Příloha 1, obr. 1). Dnem byla tato vyhláška nahrazena vyhláškou č. 450/2004 Sb. a ta již tuto povinnost nevyžaduje. Od března 2005 začala platit vyhláška č. 113/2005 Sb., podle které se alergenní složka nebo jakákoli látka z ní pocházející, která byla použita při výrobě potraviny a je v konečném výrobku stále obsažena, a to i ve změněné formě, zřetelně označí názvem alergenní složky ve složení potraviny. Toto označení není povinné, pokud název, pod kterým je potravina prodávána, jednoznačně odkazuje na tuto alergenní složku. Seznam alergenních složek je uveden v příloze č. 1 vyhlášky č. 113/2005 Sb. (Příloha 3). U aditivních látek lze obecně riziko lepku považovat za minimální, vezme-li se v úvahu množství aditiva v potravině a limit lepku. Pokud jsou v potravině použity aditivní látky z řady (tj. škroby) a nelze vyloučit přítomnost lepku, musí být uveden na obale i specifický rostlinný původ, tj. že byl škrob získán z obilovin jako je pšenice, žito, ječmen, oves, pšenice špalda, kamut apod., aby spotřebitel o přítomnosti věděl a mohl se tak rizikové potravině vyhnout. Pokud byl škrob vyroben z rostlin, které neobsahují lepek, tj. např. brambor, kukuřice, rýže či jiných látek, může být na obale uvedeno pouze škrob. Tento škrob by neměl obsahovat lepek. Podle 19 vyhlášky č. 54/2004 Sb., lze potraviny bezlepkové na obalu označit slovy "bez lepku" nebo "bezlepkové" pouze v případě, že neobsahují více než 10 mg gliadinu nebo 0,05 g dusíku na 100 g sušiny, pocházejícího z obilovin obsahujících lepek, jako zejména pšenice, žito, triticale, ječmen a oves - viz

25 Označování potravin údajem BEZ LEPKU" nebo BEZLEPKOVÉ" takto lze označit potraviny v případě, že neobsahují více než 10 mg gliadinu (nebo 0,05 g dusíku) na 100 g sušiny pocházejícího z obilovin obsahujících lepek (např. pšenice, žito, triticale, ječmen, oves) nebo pokud jsou vyrobené ze škrobu, který pochází z obilovin obsahujících lepek, pokud použitý škrob neobsahoval více než 0,3 g bílkovin na 100 g sušiny výrobku, přičemž rostlinný původ použitého škrobu se označí na obale. Označování potravin údajem PŘIROZENĚ BEZLEPKOVÉ" takto je možné označit potraviny, které přirozeně neobsahují lepek, pokud obsahují méně než 10 mg gliadinu (nebo 0,05 g dusíku) na 100 g sušiny výrobku (BUREŠOVÁ, NOVÁKOVÁ, 2006) Legislativa v EU a ve světě Na evropské úrovni zmíněnou oblast upravuje směrnice týkající se potravin určených pro zvláštní výživu (89/398/EHS ve znění Směrnice 1999/41/ES), která se zabývá bezlepkovými potravinami, nicméně do dneška nebyl stanoven jednotný limit pro obsah gliadinu v potravinách označovaných jako bezlepkové. Stanovení tohoto limitu je tedy ponecháno na úvaze jednotlivých členských států. Na celosvětové úrovni existuje norma - Codex Alimentarius Standard for Glutenfree foods" z roku 1981, která předepisuje, že jako bezlepková" může být označena potravina, která obsahuje méně než 0,05 g dusíku na 100 g sušiny. Téměř před 10 lety započaly diskuze ohledně revize této normy s tím, že je navrhováno, aby limit pro obsah lepku byl stanoven na 200 mg lepku na kilogram sušiny (což představuje cca 10 mg gliadinu/100 g sušiny) (BUREŠOVÁ, NOVÁKOVÁ, 2006) Testování potravin na obsah lepku Bezlepkové potraviny lze v zásadě dělit na dvě hlavní skupiny na přirozeně bezlepkové potraviny a bezlepkové potraviny. 1) Přirozeně bezlepkové potraviny jsou složeny nebo vyrobeny pouze ze surovin, které neobsahují žádné složky z pšenice nebo ostatních druhů z čeledi Triticum, jako je špalda, kamut nebo tvrdá pšenice, ječmen, žito, oves, a z jejich křížených odrůd; hodnota gliadinu ve finální potravině není vyšší než 1 mg/100 g sušiny. 2) Bezlepkové potraviny obsahují složky z pšenice, žita, ječmene, ovsa, špaldy nebo z jejich zkřížených odrůd, ale hodnota gliadinu ve finální potravině není vyšší než 25

26 10 mg/100 g sušiny. Také nápoje mohou být označeny jako bezlepkové, pokud hodnota gliadinu není vyšší než 10 mg/100 ml tekutiny. U nealkoholických nápojů se obsah gliadinu pohybuje do 1 mg/100 ml (analyzovány byly např. džusy nebo dětské nápoje v krabičkách). Obsah lepku v potravinách se testuje ve specializovaných laboratořích, kromě vlastních pracovišť VÚPP spolupracuje se Státním veterinárním ústavem v Jihlavě nebo s Ing. Jiřím Pavelkou, CSc., z Ekocentra. V letech u nás proběhlo testování potravin v rámci projektu Národní agentury pro zemědělský výzkum Ministerstva zemědělství ČR Analýza glutenu (lepku) a kvalita bezlepkových potravin a surovin. Jedním z cílů bylo vytvořit databázi bezlepkových potravin. Na tento průzkum navázal v roce 2005 nový projekt Hodnocení bezpečnosti bezlepkových potravin, v jehož rámci práce na databázi pokračuje. Aktualizace probíhá průběžně a nově analyzované výrobky přidávají pracovníci VÚPP na internet. Za pět let byl nalezen pouze jeden výrobek, který byl označen jako bezlepkový, ačkoliv hodnota gliadinu v něm byla vyšší než 10 mg/100 g sušiny (GABROVSKÁ, 2005) Kontrola dodržování předpisů V rámci vymezených pravomocí (tj. u všech potravin rostlinného původu a dále u potravin živočišného původu, pokud není kontrola vykonávána orgány veterinární správy) provádí kontrolu dodržování požadavků právních předpisů u výrobců, dovozců a prodejců potravin Státní zemědělská a potravinářská inspekce (dále jen SZPI"). SZPI věnuje svou pozornost i obsahu lepku v potravinách, neboť se jedná o oblast, kdy nedodržení předpisů ze strany výrobce a uvádění údajů o bezlepkovosti potraviny může ohrozit či poškodit zdravotní stav spotřebitele. Od roku 2000 je v laboratoři SZPI v Praze zavedena metoda pro stanovení gliadinu. Výběr potravin (kontrolovaných osob) je ovlivněn zejména podněty spotřebitelů, předchozími kontrolními zjištěními či plánem ústředně řízených kontrol. V případě, že inspektor SZPI zjistí (podkladem jsou výsledky laboratorních analýz) překročení stanoveného limitu obsahu gliadinu v bezlepkové potravině, má k dispozici zákonné nástroje pro zjednání nápravy. Mezi tyto nástroje patří např. zákaz výroby nebo uvádění potravin do oběhu, uložení opatření k odstranění zjištěných nedostatků aj. s ohledem na závažnost, způsob, dobu trvání a následky protiprávního jednání uloží ředitel inspektorátu kontrolované osobě pokutu. 26

27 V případě potřeby se spotřebitelé mohou se svými podněty obracet na jednotlivé inspektoráty SZPI, které mohou konkrétní podezření prošetřit a učinit potřebná opatření přímo u výrobce, dovozce nebo prodejce (BUREŠOVÁ, NOVÁKOVÁ, 2006) Databáze Databáze (Příloha 3, tabulka 1) byla vytvořena na základě projektu Národní agentury pro zemědělský výzkum Ministerstva zemědělství ČR QD1023 Analýza glutenu (lepku) a kvalita bezlepkových potravin a surovin. Koordinátorem projektu byl Výzkumný ústav potravinářský Praha a doba řešení projektu Na tvorbě databáze se podílel VÚPP a Sdružení celiaků ČR. Na analýzách spolupracovaly Mikrobiologický ústav AV ČR, Immunotech a Beckman Coulter Company a jako konzultant Státní zemědělská a potravinářská inspekce. V rámci projektu byla firmou Immunotech a Beckman Coulter Company vyvinuta ELISA souprava pro stanovení gliadinu v bezlepkových výrobcích (souprava je vhodná pro kvantitativní stanovení prolaminů pocházejících z pšenice a žita a pro detekci přítomnosti prolaminů ječmene). V databázi Bezlepkové výrobky - vyhovující jsou uvedeny analyzované výrobky, které vyhovují vyhlášce č. 54 ze dne o potravinách určených pro zvláštní výživu a o způsobu jejich použití (vzorky analyzované do ). Databáze by měla především sloužit pacientům s celiakií, rodičům dětí s celiakií, dietním sestrám a lékařům. Databáze obsahuje jednak výrobky deklarované jako bezlepkové nebo přirozeně bezlepkové, jednak běžné potraviny. Na výše uvedený a ukončený projekt navazuje schválený projekt Národní agentury pro zemědělský výzkum Ministerstva zemědělství ČR 1B53002 s názvem Hodnocení bezpečnosti potravin pro bezlepkovou dietu s dobou řešení V rámci tohoto projektu bude práce na databázi pokračovat ve spolupráci se stejnými institucemi jako v projektu ukončeném. Ke spolupráci na databázi se připojilo také Poradenské centrum pro celiakii a bezlepkovou dietu. Ke dni vyšla v platnost vyhláška č.157/2008 Sb., kterou se mění vyhláška č.54/2004 Sb. Z tohoto důvodu budeme v databázi místo dříve používaného obsah gliadinu v mg / 100 g sušiny nebo 100 ml nápoje uvádět obsah lepku v mg/kg potraviny ve stavu určeném ke spotřebě. Tato změna platí pro výrobky zveřejněné v databázi po Výsledky analýz z let budou ponechány v dosavadní podobě. V nové vyhlášce jsou udávány limity 27

28 obsahu lepku v mg / kg. Bezlepkové potraviny nesmějí obsahovat více než 100 mg lepku / kg potraviny ve stavu určeném ke konzumaci. Potraviny označované jako "přirozeně bezlepkové" nesmějí obsahovat složky z pšenice, z ostatních druhů Triticum - špaldy, kamutu či tvrdé pšenice, ječmene, žita, ovsa a jejich hybridních odrůd. Obsah lepku u přirozeně bezlepkových potravin činí nejvýše 20 mg / kg potraviny ve stavu určeném ke spotřebě (Výzkumný ústav potravinářský Praha, 2009). 3.3 Cereální výrobky Obiloviny Obiloviny výrazně ovlivňují výživovou bilanci světové populace ve všech světadílech a co do masovosti konzumu mají mezi ostatními zemědělskými produkty výsadní postavení, a to jak v uplatnění pro přímou lidskou výživu, tak i jako krmné obilí pro výživu hospodářských zvířat, kde nepřímo ovlivňují produkci masa, mléka a do značné míry i tuků. K přednostem obilí patří jejich vysoká sušina (85 %), takže patří mezi potraviny údržné, dobře skladovatelné a také poměrně nízká cena (Kučerová et al., 2007). Problémové obiloviny pro celiaky jsou pšenice, žito, ječmen a oves. Je tedy nutné vyřadit veškeré potraviny, které jsou z těchto obilovin vyrobeny. Z obilovin, které můžeme použít to jsou převážně kukuřice a rýže a z pseudocereálií například pohanka, amaranth a čirok ( Expandované výrobky Vyrábí se mechanicko-termickým způsobem, kdy k nakypření dochází účinkem expanse vodní páry a plynů v těstě nebo propařeném zrnu. Podstata spočívá ve stáčení směsi surovin a vytvoření přetlaku a následném vypuštění do okolní atmosféry s normálním atmosférickým tlakem. Vznikne suchý a křehký výrobek struktury tuhé pěny, dochází k denaturaci bílkovin, mazovatění škrobu, zvyšuje se hygienická hodnota, nutriční hodnota i stravitelnost. Patří sem následující výrobky: pufované výrobky propařená obilná zrna burizony, Racio-chlebíčky 28

29 extrudované výrobky (extruzně vařené) plastifikace, vystřikování tryskou, drobné tvary, křehký chléb (plátky) nízkotlaká exkurze poskytuje polotovar (pelety), před konzumem se smaží v oleji a expandují. (Kučerová et al., 2007) Cereální směsi Mezi cereální směsi, nebo-li breakfest cereals, patří: sušené obilní kaše různé druhy obilí, které jsou vhodné pro celiaky, po usušení se melou, prosévají a přidávají do polévek, omáček, samostatných pokrmů obilné vločky hydrotermická úprava, vločkování, různé druhy obilí kromě pšenice, ovse a ječmene müsli sušené ovoce, cereální složky, jádroviny aj., někdy i corn flakes, konzumují se suché nebo smíchané s mlékem, šťávou aj. (Kučerová et al., 2007) Náhrady pšeničné mouky Jako náhrady pšeničné mouky se mohou používat: Žaludy (Quercus spp.)- sladké jedlé plody, které se mohou používat celé, nebo rozemílat na mouku. Mandle (Primus amygdalus) rozemleté, sladké jedlé mandle se mohou používat samostatně nebo v kombinaci s jinými druhy mouky; obsahují značné množství hořčíku; může se také konzumovat například ve formě tzv. mandlového mléka. Mouka z arrowrootu (Maranta aruninacea, M. idnica) mouka se získává z oddenků marantovitých rostlin a používá se jako zahušťovadlo; je bez chuti a aromatu; při vaření se jemná mouka stává průhlednou; může nahrazovat kukuřičný škrob. Artyčoky (Cynara scolymus) suší se a rozemílají na mouku, která se může kombinovat s rýžovou moukou a ze směsi vyrábět pekařské výrobky. Hnědá rýže (Oryza sativa) mouka se získává z neloupané rýže, takže má vyšší obsah vlákniny než mouka z bílé rýže; má zrnitou texturu a slabě ořechovou 29

30 příchuť; má kompaktnější charakter a často se proto kombinuje s jinými ingrediencemi. Pohanková mouka (Fagopyrum esculentum) rozemíláním semen pohanky se vyrábí mouka, má silně ořechovou příchuť, musí se proto kombinovat s jinými ingrediencemi, aby se příchuť zeslabila; je známá rovněž jako bukvicová pšenice nebo turecká kukuřice. Kaštan (Castanea dentate) jedlé, sladké kaštany s hladkou slupkou se mohou rozemílat na mouku, ta má ale špatnou vaznost. Cizrna (Cicer arietinum) mouka z cizrny má silně ořechovou příchuť, může se ale používat samostatně; je známa rovněž jako gram, nesaj nebo garbanzo flour. Kukuřičná mouka (Zea mays) mouka se získává rozemíláním kukuřice na jemný bílý prášek; má nevýraznou chuť a často se používá v kombinací s jinými ingrediencemi. Lněné semeno (Linum usitatissimum) semena starověké léčivé byliny se mohou rozemílat na mouku nebo se používají celá. Kudzu (Pueraria lobata) kořeny asijské rostliny poskytují škrobový prášek, který se může používat jako zahušťovadlo; jedlé jsou rovněž listy a stvoly. Luskoviny, bobovité (Fabaceae) čeleď bobovitých zahrnuje například podzemnici olejnou, čočku, hrách, sójové boby, cizrnu aj.; mohou se rozemílat na mouku a kombinovat s různými dalšími ingrediencemi. Bramborová mouka (Solanum tuberosum) bramborové hlízy poskytují hutnou mouku se silnou bramborovou příchutí a aromatem. Bramborový škrob (Solanum tuberosum) jemný bílý prášek s neznatelnou bramborovou příchutí, která se ve finálním výrobku zcela vytrácí. Mouka z quinoi (Chenopodium quinoa) známá jako merlík chilský, pěstuje se již od dob starých Inků; jako tvz. pseudocereálie se v tradičních jihoamerických výrobcích používá již více než 5000let. Je velmi dobrým zdrojem bílkovin. Ságo (Cycas revoluta) dřeň tropických dřevin cykasů obsahuje mnoho škrobu, který se získává ve formě kuliček(ságo), které se lisují na mouku; může se používat jako zahušťovadlo. Sezam (Sesamum indium) semena se mohou rozemílat na mouku, nebo používat celá. 30

31 Mouka z čiroku (Sorghum sp.) mouka se získává rozemíláním čirokového zrna; čirok je základní potravinou v Asii a Indii, kde se používá hlavně k výrobě plochého chleba. Sójová mouka (Glycine max) mouka ze sójových bobů má vysoký obsah proteinů, ořechovou příchuť, může se kombinovat s jinými druhy mouky na vhodnou alternativu běžných mouk; má vysoký obsah tuku a proto snadno žlukne. Tapioková mouka (Manihot esculenta) poskytuje jemnou, téměř bílou mouku, která se získává z kořene. Mouka taro (Colocasia esculenta) - mouka se komerčně vyrábí ze škrobového kořene tropické rostliny, je podobná tapioce. Bílá rýžová mouka (Oryza sativa) získává se rozemíláním leštěné (loupané) bílé rýže, má nevýraznou chuť a lehkou texturu. Amarantová mouka (Amaranthaceae) vyrábí se ze semen amarantu, má vysoký obsah proteinu a je tudíž nutričně vhodnou alternativou; bývá řazen mezi obiloviny, protože se jeho semena upravují stejně jako obilná zrna; napravuje negativní dopady absence živočišných složek potravy; Amarant je rovněž znám jako africký špenát, čínský špenát nebo sloní ucho ( 2006) Proso obecné latnaté Proso obecné latnaté (Panicum miliaceum) je obilovina, jejíž vyloupaná žlutá zrnka jsou nazývána jáhly (Příloha 1, obr. 2). Jde pravděpodobně o nejstarší kulturní plodinu, kterou z Asie do Evropy přinesly kočovné kmeny. Proso bylo oblíbenou obilovinou našich předků - Slovanů, neboť jde o levnou a výživnou potravinu, která vařením nabude a hodně sytí. Ještě na počátku minulého století byl jahelník slavnostním štědrovečerním jídlem, stejně jako nemohl chybět při svatební hostině. Proso při pěstování vyžaduje teplé a dobré půdy. Protože klíčí až při teplotě stupňů Celsia, seje se zpravidla až v květnu (někdy až v červnu) a zralé bývá už během srpna. Prosu se dobře daří na jižní Moravě nebo jižním Slovensku, méně už v Čechách. Jáhly mají nejen vysoký obsah minerálů, ale i vlákniny. Vysokým podílem křemíku podporují zachování zdravých zubů, nehtů a vlasů. Jáhly jsou bezlepkové a tudíž ideální 31

32 pro bezlepkovou dietu; vhodné jsou také pro alergiky. Při vaření jáhly nevytvářejí sliz, proto se doporučují všem, kteří trpí zahleněním dýchacích cest. Při oslabení vaziva a kožních onemocněních se rovněž osvědčila dieta z jáhel. Lze jimi také posílit ledviny a příznivě působí na oči. Jáhly jsou velmi syté a výživné, proto pokrmy z nich jsou vhodné pro rekonvalescenty a těžce pracující osoby. Působí na zlepšení metabolismu, pomáhají při vyčerpání a pro velký obsah železa se doporučují pro nemocné chudokrevností. Mají blahodárný vliv na žaludek, slinivku břišní a slezinu. Důležitý je obsah minerálních látek, zvláště pak draslíku, hořčíku, železa, zinku, fosforu a mědi. Z vitamínů jsou to především vitamíny skupiny B. V jáhlech se nachází dostatek bílkovin a také tuku (Časopis MEDIUM, 2007) Složení cereálních produktů Složení je uvedeno podle firem Bezgluten a.s., (Polská republika), Novalim, s.r.o., (Slovensko), Dr. Schär, s.r.o., (Itálie), Paleta, s.r.o., (Česká republika), National Starch Food Innovation (USA) Těstoviny Firma Novalim (SR) má široký sortiment těstovin například mušle, špagety, fleky, kolínka a další. Jsou složeny z kukuřičného škrobu, modifikovaného kukuřičného škrobu, sušených vaječných bílků, emulgátoru E471 a přírodního barviva E100. Ve 100 g výrobku je obsaženo 1,30 g bílkovin, 86,60 g sacharidů a 1,40 g tuků. Jejich energetická hodnota je 1559 kj/372,8 kcal ( 2009). Složení těstovin Makaron Krakowski firmy Bezgluten je: kukuřičný škrob, voda, rýžová mouka, izolát hrachových bílkovin, sůl, zahušťující látky (E464, E471), emulgátor (mono a digliceridů mastných kyselin), regulátor kyselosti (E575) a barvivo betakaroten. Nutriční hodnoty jsou u těchto těstovin 6,6 g bílkovin, 82,9 g sacharidů a 1,1 g tuku. Energetická hodnota na 100 g výrobku je 1539 kj / 368 kcal ( 2009). 32

33 Mouky Firma Bezgluten (Polsko) vyrábí několik druhů bezlepkových mouk, například Extra univerzální koncentrát bezlepkové mouky, Extra univerzální koncentrát nízkobílkovinné mouky a Koncentrát domácí bezlepkové mouky. Všechny druhy jsou složeny z kukuřičného škrobu, glukózy, zahušťující látky: guaramové gumy a E464, rostlinné vlákniny, regulátoru kyselosti E575 a kypřící látky-sody. Extra univerzální koncentrát bezlepkové mouky obsahuje navíc i kukuřičnou mouku a spolu s Extra univerzální koncentrátem nízkobílkovinné mouky má ve složení i bezlepkový pšeničný škrob. Nutriční hodnoty ve 100 g u Extra univerzální koncentrátu bezlepkové mouky jsou: bílkoviny 0,58 g, sacharidy 85,9 g, tuky 1 g. u mouky nízkobílkovinné je obsah bílkovin 0,36 g, fenylalaninu 3,3 mg, sacharidů 87,03 g a tuků 0,57 g. Mouka domácí bezlepková má nutriční hodnoty: bílkoviny 0,4 g, sacharidy 86 g, tuky 0,5 g. Energetická hodnota na 100 g výrobku je u prvních dvou druhů 1484 kj a u třetího druhu to je 1464,8 kj ( Druhy mouk firmy Novalim (SR) jsou například Kukuřičná mouka (Příloha 1, obr. 3), Amaranthová mouka a Pohanková mouka. Kukuřičná mouka na 100 g výrobku obsahuje: 7,2 g bílkovin, 1,74 g tuků, 82,7 g sacharidů a 1,9 g vlákniny. Energetická hodnota je 1569 kj. Amaranthová mouka ve 100 g výrobku obsahuje: 16 g bílkovin, 6,6 g tuků, 4,4g vlákniny, fosfor, horčík, vápnik, draslík, železo, zinek, mangan a vitamíny B1 a B2. Energetická hodnota je 1561 kj. Pohanková mouka průměrně obsahuje na 100 g výrobku 12,6 g bílkovin, 2,8 g tuků a 73,5 g sacharidů a energetickou hodnotu 1576 kj ( Bezlepková mouka UNIMIX firmy Paleta, s.r.o., (ČR) je složena z kukuřičného škrobu, bramborového škrobu, rýžové mouky, modifikovaného kukuřičného škrobu, bramborové mouky, pohankové mouky, ovocné vlákniny a guarové mouky. Neobsahuje mléko, vejce ani sóju ( Celozrnná kukuřičná mouka společnosti National Starch Food Innovation (USA) s názvem Hi-maize se vyrábí ze speciálního hybridu vysokoamylózové kukuřice. Poskytuje ve 100 gramech 33 g vlákniny potravy, což je téměř třikrát tolik než 33

34 v celozrnné pšeničné mouce a celých ovesných zrnech. Kukuřičná mouka obsahuje rovněž antioxidanty, a to v množství srovnatelném s borůvkami, třikrát více vitaminu a a 1,5krát více kyseliny listové než je v tradičních zdrojích celých zrn. Snídaňovým cereáliím dodává celozrnná kukuřičná mouka křupavost a prodlužuje dobu křupavosti po přelití tekutinou. Mimoto zlepšuje texturu řemeslně vyráběného chleba a běžného pečiva, dodává značné množství vlákniny sušenkám, zvyšuje jejich spotřebitelskou kvalitu a pozitivně ovlivňuje charakter textury celozrnných zákusků (KOPÁČOVÁ, 2007) Chléb Světlý chléb Chléb světlý bezlepkový z mouky Promix-UNI od firmy Novalim (SR) je složen z bramborového a kukuřičného škrobu, rýžové mouky, modifikovaného kukuřičného škrobu, sójové mouky, sójového oleje, guaranová mouka, emulgátor E471, zahušťovadlo E466, droždí, cukr, sůl a ocet. Ve 100 g výrobku je obsaženo 1,2 g bílkovin, 52 g sacharidů a 2,8 g tuků. Jeho energetická hodnota je 1016 kj ( V bezlepkovém světlém chlebu Pan Cardo firmy Dr. Schär (ITA) je obsažena: voda, rýžová mouka, kukuřičný škrob, bramborový škrob, částečně odtučněné sušené mléko, neztužený rostlinný tuk, látka na zahuštění: moučka z guarových jader a E-464, dextróza, kvasnice, kypřicí látka: vinan draselný a hydrogenuhličitan sodný, citronová vláknina, sůl, kyselina citrónová. Jeho nutriční hodnoty jsou: bílkoviny 2,9 g, uhlohydráty 39,7 g, tuky 5 g, energetická hodnota je 919 kj ( Domácí chléb bezlepkový firmy Bezgluten (POL) je bez pšeničného škrobu, ale obsahuje kukuřičný škrob, vodu, rostlinný tuk, cukr, zahušťovadlo: guma gust a E 464, sůl, potravinová vláknina, kypřící látka: jedlá soda a regulátor kyselosti E 575. Nutriční hodnoty ve 100 g výrobku: bílkoviny 1,2 g, 43,9 g sacharidů a 3,5 g tuků. Energická hodnota je 886,6 kj ( 34

35 Tmavý chléb Konzumní Chléb bezlepkový firmy Bezgluten (POL) má ve 100 g výrobku tyto nutriční hodnoty: bílkoviny 0,9 g, 49,9 g sacharidů a 4,1 g tuků, energická hodnota je 1004,6 kj. Chléb je složen z vody, bezlepkového pšeničného škrobu, kukuřičného škrobu, rýžové mouky, kukuřičné mouky, rostlinných tuků, cukr, glukózy, kvasnic, zahušťovadlo je zde guma gust a E 464, sůl, potravinové vlákniny, barvivo carochoc, regulátor kyselosti je E 575 a kypřící látkou je zde soda. Dále obsahuje i sezam ( Bezlepkový tmavý chléb Schär Ertha firmy Dr. Schär má složení: kvas (rýžová mouka, voda, kukuřičný škrob, bramborový škrob, vláknina 3,8% (jablko a cukrová řepa), rostlinný tuk, látka na zahuštění: moučka z guarových jader a E-464, dextróza, rýžová výběrová mouka, koncentrát z jablečné šťávy, sójový proteinový výtažek, sůl, kvasnice, koření. Nutriční hodnoty zde jsou: bílkoviny 3,4 g, uhlohydráty 41 g a tuky 5,2 g. Energetická hodnota výrobku má 947 kj ( Firma Novalim vyrábí Chléb tmavý čerstvý je to tmavý bezlepkové chléb z mouky Promix-T složen z kukuřičného škrobu, bramborový škrob, rýžová mouka, modifikovaný kukuřičný škrob, bramborová mouka, ovocná vláknina, pohanková mouka, rostlinný olej, guarové mouka, emulgátor E 471, zahušťovadlo E466, droždí, cukr, sůl a ocet. Na 100 g výrobku připadá průměrně 1,2 g bílkovin, 52 g sacharidů, 2,8 g tuků. Energetická hodnota je 1016 kj ( Americké ministerstvo zemědělství, výzkum potravinové technologie, vyvinulo směs na celozrnný rýžový chléb pro domácí pekárny. Lze jej kvalifikovat jako celozrnný a poskytující vysoký obsah vlákninových otrub z obilí, ale také má texturou, která platí pro celozrnný pšeničný chléb. Nepřítomnost gliadinu při výrobě rýžového chleba výrobci dříve nahrazovali přídavkem ingrediencí, jako jsou tapioka, mléko, sójové proteiny a vejce. Tyto ingredience ale mohou jednak zvyšovat cenu chleba, jednak mohou u některých spotřebitelů vyvolávat alergie. Proto se výzkum zaměřil na možnost výroby celozrnného chleba pouze z rýže (Příloha 1, obr. 4) za použití domácí pekárny. Rozhodující při přípravě těsta je množství vody přidané do směsi. Vyšší množství vody zvyšuje specifický objem, rovněž se zvyšuje soudržnost a pružnost 35

36 a snižuje tvrdost, gumovitost a "žvýkatelnost" textury. Přídavek odtučněných otrub a psyllia snižuje specifický objem, tažnost a pružnost. Vyšší množství oleje obecně nemá na texturu žádný vliv. Nová směs na rýžový chléb je výrobkem vhodným pro bezlepkovou dietu, která navíc svým charakterem odpovídá celozrnným výrobkům (PEABODY, 2004). Chléb pro zdraví (Příloha 1, obr. 5) je směs, jenž byla vyvinuta v občanském sdružení Poradenské centrum pro celiakii a bezlepkovou dietu. Neobsahuje lepek, vejce, mléko, sóju, umělá barviva ani konzervanty. Jedná se o potravinu s vysokým obsahem vlákniny. Výrobek byl oceněný na mezinárodním potravinářském veletrhu Salima 2008 zlatou medailí v kategorii Trendy. Hmotnost směsi je 500 g a složení směsi je z deproteinovaného pšeničného škrobu, který je vhodný pro bezlepkovou dietu, pohanky, lupinové mouky, lněného semínka, guarové guma, cukru, soli a chlebového koření. Ve 100 g hotového chleba je obsaženo: 3,6 g bílkovin, sacharidů 32,3 g, 8,5 g vlákniny a tuku 3,4 g. Energetická hodnota ve 100 g je 626 kj/148 kcal. Glykemický index - 55 (testováno ve spolupráci s Diabetologickým centrem Nemocnice Milosrdných bratří Brno). Směs Chléb pro zdraví analyzovali na obsah lepku ve Výzkumném ústavu potravinářském Praha a dle vydaného Protokolu č. 41/07 vyhověl vyhlášce č. 54/2004 Sb. o potravinách určených pro zvláštní výživu a způsobu jejich použití, část 7 Bezlepkové potraviny. Stanovení bylo provedeno metodou imunoenzymatickou metodou (ELISA) - Gliadin ELISA kit (Immunotech a Beckman Coulter Company) kvantitativní stanovení prolaminů pocházejících z pšenice a žita a pro detekci přítomnosti prolaminů ječmene ( 2008) Recepty Mandlové mléko Mandlové mléko: asi 250 g mandlí spaříme, oloupeme, osušíme, rozdrtíme a přidáme litr vody a šťávu z půlky citronu. Několik hodin necháme ustát v chladném prostředí a pak přecedíme. 36

37 Nejlépe je připravit mléko večer a druhý den konzumovat po třetinách ráno, v poledne a večer (JAROLÍMKOVÁ, 2007) Bylinkový chléb 1 1/3 hrnečku mléka, 2 polévkové lžíce másla, 2 1/2 hrnečku bezlepkové mouky Mantler, 1/2 hrnečku rýžové mouky, špetka Xantanové gumy, 1 čajová lžíce soli, 1 polévková lžíce cukru, 1 1/2 čajové lžíce sušeného droždí, l čajová lžíce majoránky, 1 čajová lžíce bazalky, 1 čajová lžíce tymiánu, 2 stroučky drceného česneku. Cukr rozpustíme ve vlažném mléce, přidáme droždí a necháme vzkypět. Přidáme sůl, máslo a postupně přisypáváme mouku Mantler, do které jsme rozmíchali Xantanovou gumu. Nakonec přidáme bylinky a dobře, nejlépe elektrickým hnětačem, vymícháme. Vložíme do vymazané formy na biskupský chlebíček, necháme asi 30 minut vykynout a upečeme ( 2005) Bezlepkový chléb 0,5 kg mouky (smíchat alespoň dva druhy, může být i podíl kukuřičné, pohankové nebo rýžové), 450 ml vody (nebo 1/2 vody a 1/2 mléka), 1 káv. lžičku soli, 3 polévkové lžíce oleje, 2 polévkové lžíce octa (nebo citrónové šťávy), 1 polévková lžíce cukru, 1 a pů1 sáčku sušeného droždí, 1 velká hrst rýžových burisonů, 1 kávová lžička chlebového koření. Do pečící nádoby vlijeme vlažnou vodu, přidáme sušené droždí, cukr, sůl, ocet, olej, dále mouku a koření. Nastavíme program Gluten frei a zmáčkneme Start. Lopatka okamžitě začne suroviny promíchávat. Těsto zkontrolujeme pohledem, pokud se zdá příliš husté, přidáme trochu vody. Po chvilce míchání otřeme gumovou stěrkou okraje pečící nádoby, od zbytků mouky. Program trvá 2 hodiny. Po zvukovém signálu pečící nádobu s chlebem opatrně vyjmeme a po chvíli vyklopíme. Necháme zchladnout. Chleba můžeme naporcovat a uložit do mrazničky, pokud jej chceme uchovat déle než 3 dny. Recepturu obohatíme, když do těsta přidáme lžíci sušeného mléka, část tekutiny nahradíme jogurtem, do těsta přidáme lžíci strouhaného tvrdého sýru, nastrouhanou uvařenou bramboru. Přidáme slunečnicová, sezamová, dýňová semínka nebo ořechy. Oregáno zvýrazní chuť chleba. Pohankové klíčky obohatí chleba o vitamíny a rutin ( 2004). 37

38 Jáhly Z jáhel můžeme připravovat celou řadu sladkých i slaných jídel, kaši zvanou jahelník, nákypy, knedlíky, placičky, karbanátky. Jáhly zvláště při delším skladování mohou získat pachuť, která vzniká oxidací zrna. Pachuť odstraníme spařením jáhel vařící vodou. Kupujeme si vždy jenom čerstvé jáhly a dlouho je neskladujeme. Při přípravě jídla jáhly nejdříve přebereme, propláchneme a pak na sítu je dvakrát, nebo ještě lépe třikrát, přelijeme vařící vodou. Když chceme, aby se nám rychleji uvařily, po spaření je ještě na několik hodin namočíme do studené vody a v téže vodě je pak vaříme. Při vaření nebo dušení dáváme 3 díly vody na 1 díl jáhel. Do vaření přidáváme trochu soli, i když se jáhly upravují na sladko. v tom případě je můžeme vařit také v mléku. Vaříme je do měkka. Můžeme si také vyrobit jáhlovou mouku. Pak jáhly spaříme vařící vodou, jak je výše uvedeno, a poté zrna necháme oschnout. Suchá zrna umeleme na mlýnku na kávu nebo na mák. Z takové mouky můžeme péct buchty, chleba, nebo ji jen při pečení moučných jídel přidáváme k běžným bezlepkovým moukám (Časopis MEDIUM, 2007). 38

39 4 ZÁVĚR Ve své práci jsem se zabývala cereálními výrobky vhodnými pro stravování při bezlepkové dietě. V úvodu práce jsem zmínila informace o nemoci zvané celiakie, která je způsobena trvalou nesnášenlivostí lepku. V další části jsem se zabývala bezlepkovou dietou, tudíž dietou, kdy musí být lepek ze stravy téměř úplně odstraněn. Povolené množství záleží na tom, zda jsou potraviny přirozeně bezlepkové nebo bezlepkové. Přirozeně bezlepkové jsou ty potraviny, které jsou složeny nebo vyrobeny pouze ze surovin, které neobsahují žádné složky z pšenice, ječmene, žita, ovsa, a z jejich zkřížených odrůd. Hodnota gliadinu ve finální potravině není vyšší než 1 mg/100 g suš. (dle novelizované vyhlášky č. 157/2008 Sb. obsah lepku činí nejvýše 20 mg/kg potraviny ve stavu určeném ke spotřebě). U potravin bezlepkových, které obsahují složky z pšenice, žita, ječmene, ovsa, špaldy nebo z jejich zkřížených odrůd, ale hodnota gliadinu ve finální potravině není vyšší než 10 mg/100 g sušiny (dle novelizované vyhlášky č. 157/2008 Sb. obsah lepku činí nejvýše 100 mg/kg potraviny ve stavu určeném ke spotřebě). Hlavní část práce byla věnována plodinám, které se používají jako suroviny pro výrobu potravin pro bezlepkovou dietu, jako jsou například amarant, čirok, kukuřice nebo rýže. Rovněž je uvedeno složení produktů zejména mouk, chleba a těstovin, tak jak je uvádí firmy Bezgluten a.s., (Polská republika), Novalim, s.r.o., (Slovensko), Schär, s.r.o., (Itálie), Paleta, s.r.o., (Česká republika), National Starch Food Innovation (USA), včetně nutričních a energetických hodnot. Tyto výrobky mají poměrně vysoký obsah sacharidů, hlavně mouky a těstoviny (80 g/100 g potraviny), u chleba je obsah sacharidů přibližně g/100 g potraviny. Cílem práce bylo informovat o bezlepkové dietě a o cereálních produktech vhodných pro celiaky, které jsou dostupné na trhu. 39

40 5 SEZNAM POUŽITÉ A CITOVANÉ LITERATURY Agronavigátor ÚZPI, 2005: Náhrady pšeničné mouky, [on line] [cit ]. Dostupné z: Anderson, R. P., 2008: Coeliac disease: current approach and future prospects, Internal Medicine Journal, 38 (10), s , 10s BEZGLUTEN, 2008: propagačně informační prospekt firmy Briani Ch., Samaroo D., Alaedini A., 2008: Celiac disease: From gluten to autoimunity, Autoimmunity Reviews, 7 (8), s , 7s Burešová P., Nováková J., 2006: Kontrola, [on line] [cit ]. Dostupné z: Burešová P., Nováková J., 2006: Legislativa v ČR i EU, označování bezlepkových potravin, [on line] [cit ]. Dostupné z: celiak.cz/, 2009: o dietě, [on line] [cit ]. Dostupné z: Časopis MEDIUM, 2007: Jsou jáhly bezlepkové?, [on line] [cit ]. Dostupné z: Frič P., 2008: Celiakie - celosvětová choroba mnoha tváří, [on line] [cit ]. Dostupné z: Frič P., 2007: Komentář k anketě Metody diagnostiky celiakie v praxi, [on line] [cit ]. Dostupné z: 40

41 Frič P., 2007: Pořad Planeta věda - ČT2 na téma celiakie, [on line] [cit ]. Dostupné z: Frič P., Nevoral J., Tlaskalová-Hogenová H., Dvořák M., Pozler O., Kohout P., Frühauf P., Kocna P., 2007: Diagnostika celiakie, [on line] [cit ]. Dostupné z: Frič P., Svobodová-Bušinová I., 2008: Medicína 2008; s Celiakie pohledy z druhé strany, Interní Gabrovská D., 2005: Testování potravin na obsah lepku, [on line] [cit ]. Dostupné z: Hallert C., Svensson M., Hultberg B., Tholstrup J., 2009: Clinical trial: B vitamins improve health in patients with coeliac diease living on a gluten- free diet, Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 29 (8), s , 6s Jarolímková S., 2007: Jak připravovat obiloviny, luštěniny, semena a ořechy, MOTTO, Praha, 170s Kalvodová L., 2005: Pohled psychologa na anketu o vyrovnávání se s doživotní bezlepkovou dietou, [on line] [cit ]. Dostupné z: Kopáčová, 2007: Kukuřičná mouka s 33 g vlákniny, [on line] [cit ]. Dostupné z: Krupa D., 2006: Celiac Success: New Enzyme Efficiently Degrades Gluten, [on line] [cit ]. Dostupné z: 41

42 Kučerová J., Pelikán M., Hřivna L., 2007: Zpracování a zbožíznalství rostlinných produktů, Mendlova zemědělská a lesnická univerzita v Brně, 125s Novalim, s.r.o., 2009: Bezlepkové múky, [on line] [cit ]. Dostupné z: Novalim, s.r.o., 2009: Cestoviny, [on line] [cit ]. Dostupné z: Novotný T., 2008: Celiakie zanedbaná nosologická jednotka, Medical Tribune 3/2008, A15s Olexová L., Dovičovičová, L., Švec M., Siekel P., Kuchta, T, 2006: Detection of glutencontaining cereals in flours and gluten-free bakery products by polymerase chain reaction, Food Control, 17 (3), s , 4s Peabody E., 2004: Baking up a Whole-Grain Rice Bread, [on line] [cit ]. Dostupné z: Svobodová-Bušínová I., 2009: Můj průvodce celiakií a bezlepkovou dietou, GLOBUS ČR, ks., 47s Tursi A., Giorgetti G. M., Brandimarte G., Elisei W., 2008: Effect of Gluten-Free Diet on Pregnancy Outcome in Celiac Disease Patients with Recurrent Miscarriages, Digestive Diseases&Science; 53 (11), s , 4 Výzkumný ústav potravinářský Praha, 2009: Databáze Bezlepkové výrobky vyhovující, [on line] [cit ]. Dostupné z: Výzkumný ústav potravinářský Praha, 2006: Z bulletinu EUFIC FOODTODAY o celiakii, [on line] [cit ]. Dostupné z: 42

43 2004: Baking up a Whole-Grain Rice Bread, [on line] [cit ]. Dostupné z: : Bezlepkový chleba, [on line] [cit ]. Dostupné z: , Bylinkový chléb, [on line] [cit ]. Dostupné z: : Směs Chléb pro zdraví - Oceněno zlatou medailí na Salima 08, [on line] [cit ]. Dostupné z: : Schär Ertha: bezlepkový tmavý chléb, [on line] [cit ]. Dostupné z: products_id= : Schär Pan Carré: bezlepkový světlý chléb, [on line] [cit ]. Dostupné z: products_id= : Bezlepková mouka unimix, [on line] [cit ]. Dostupné z: namaste.cz/katalog/potraviny/bezlepkove/produkt/bezlepkova-mouka-promix-1kg 43

44 6 PŘÍLOHY Příloha 1 Obr. 1 Mezinárodní označení bezlepkových potravin Obr. 2 Proso obecné