Interní medicína pro praxi

Transkript

1 Interní medicína pro praxi ISBN Ročník XI. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI, VII. OLOMOUC KAZUISTICKÁ konference ambulantních internistů března 2016 Clarion Congress Hotel Olomouc Společnost SOLEN, s. r. o., a časopis Interní medicína pro praxi, OS ČLK v Olomouci, pod záštitou České internistické společnosti ČLS JEP a Sdružení ambulantních internistů

2

3 PROGRAM XI. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI, VII. OLOMOUC KAZUISTICKÁ / PROGRAM ČTVRTEK 17. BŘEZNA Program čtvrtek 17. března ZAHÁJENÍ prof. MUDr. Josef Zadražil, CSc PNEUMOLOGIE Garant prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc. Sarkoidóza nejen plicní nemoc Žurková M. CHOPN principy nové léčby Zatloukal J. Pneumonie: tradice a novinky Kolek V. AV blok III. st. u mladšího pacienta jako příčina dušnosti? kazuistika Tropp M Idiopatická plicní fibróza. Je správné čekat s léčbou na progresi? Vašáková M. (Přednáška podpořená firmou Roche s. r. o.) PŘESTÁVKA NOVÉ POHLEDY NA LÉČBU PERORÁLNÍMI ANTIKOAGULANCII Garant prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. Optimální léčba žilního tromboembolizmu Ludka O. Novinky v antikoagulační léčbě při fibrilaci síní Špinar J. Bezpečnost a účinnost perorálních antikoagulancií v prevenci cévních mozkových příhod Špác J. Plicní embolie minikazuistiky: je vždy CT angiografie plicnice optimální zobrazovací metoda? Novák A POLEDNÍ PŘESTÁVKA MEZIOBOROVÁ PŘEDNÁŠKA Člověk a v něm žijící souputníci prof. RNDr. Julius Lukeš, CSc KARDIOLOGIE Garantka prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc. IP Léčba hypertenze jednoduše a účinně Řiháček I. IP Diuretika v léčbě arteriální hypertenze Rosolová H. IP IP Komplexní léčba pacienta s ICHS kazuistické případy Seménka J. Srdeční selhání v ambulanci internisty Lazárová M DOBRÁ RADA DO VAŠÍ ORDINACE Hypertrofická kardiomyopatie na co pomyslet v diferenciální diagnostice Petřková J PŘESTÁVKA KOŽNÍ PROJEVY U INTERNÍCH ONEMOCNĚNÍ Garant MUDr. Martin Tichý, Ph.D. Kožní projevy diabetu Růžičková Jarešová L. Kožní projevy autoimunitních onemocnění Ciferská H. Porfyrie s kožní symptomatologií Mičaníková H. Porfyrie kazuistika Mičaníková H SDĚLOVÁNÍ NEPŘÍZNIVÝCH INFORMACÍ PACIENTŮM A JEJICH BLÍZKÝM Garant prof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc. Praktické ukázky klinického vedení pacientů v kritické situaci Praško J., Grambal A. IP interaktivní přednáška Změna programu vyhrazena XI. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI, VII. OLOMOUC KAZUISTICKÁ / března

4 PROGRAM XI. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI, VII. OLOMOUC KAZUISTICKÁ / PROGRAM PÁTEK 18. BŘEZNA Program pátek 18. března DIABETOLOGIE Garant doc. MUDr. David Karásek, Ph.D. Zahájení léčby inzulinem a její intenzifikace u nemocných s diabetes mellitus 2. typu Račická E. Léčba a prevence diabetické nohy v ambulantní praxi Záhumenský E PŘESTÁVKA Glifloziny v klinické praxi Karásek D. KV studie antidiabetik proč, jak a co s tím? Prázný M. Inzulinom popis dvou případů Cibičková L. Gliptiny opravdu nejsou všechny stejné Jirkovská J Satelitní sympozium firmy Shire Czech, s. r. o. Gaucherova choroba: Včasné rozpoznání, možnosti diagnostiky a terapie Mazurová S REVMATOLOGIE Garant prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. Diferenciální diagnostika monoartritidy kolenního kloubu Horák P. Význam ultrazvukového vyšetření v revmatologii Skácelová M. Hyperurikemie a dna Žurek M. Akutní projevy ANCA asociovaných vaskulitid kazuistika Smržová A POLEDNÍ PŘESTÁVKA DEMENCE Garant prof. MUDr. Jakub Hort, Ph.D. Časná diagnostika a prevence demence Hort J. Pozdní záchyt demence optimální diagnostický postup Sheardová K. Pacient s demencí v ordinaci internisty a praktického lékaře, nejčastější úskalí v praxi Hudeček D. Subjektivní obtíže s pamětí kazuistika Cerman J PRÁVNÍ NOVINKY V AMBULANCI INTERNISTY Garant JUDr. Ing. Lukáš Prudil, Ph.D SLOSOVÁNÍ ANKETY, ZÁVĚR KONFERENCE TIRÁŽ XI. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI, VII. OLOMOUC KAZUISTICKÁ března 2016 Clarion Congress Hotel Ostrava Pořadatel Společnost SOLEN, s. r. o., a časopis Interní medicína pro praxi, OS ČLK v Olomouci, pod záštitou České internistické společnosti ČLS JEP a Sdružení ambulantních internistů Prezident akce prof. MUDr. Josef Zadražil, CSc. Interní medicína pro praxi ISBN Ročník XI. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI VII. OLOMOUC KAZUISTICKÁ konference ambulantních internistů března 2016 Clarion Congress Hotel Olomouc Organizátor SOLEN, s.r.o., Lazecká 297/51, Olomouc Kontaktní osoba: Mgr. Jitka Nováková, , novakova@solen.cz Programové zajištění: Mgr. Kateřina Dostálová, , dostalova@solen.cz Grafické zpracování a sazba: SOLEN, s.r.o., Aneta Mikulíková Ohodnocení Účast je v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena 12 kredity pro lékaře. Společnost SOLEN, s. r. o., a časopis Interní medicína pro praxi, OS ČLK v Olomouci, pod záštitou České internistické společnosti ČLS JEP a Sdružení ambulantních internistů Supplementum A Interní medicína pro praxi Citační zkratka: Interní Med. 2016; 18(Suppl A). ISSN , ISBN března 2016 / XI. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI, VII. OLOMOUC KAZUISTICKÁ

5 Zkrácená informace o přípravku TRIPLIXAM : SLOŽENÍ*: Triplixam 2,5 mg/ 0,625 mg/ 5 mg obsahuje 2,5 mg perindoprilu argininu/ 0,625 mg indapamidu/ 5 mg amlodipinu; Triplixam 5 mg/ 1,25 mg/ 5 mg obsahuje 5 mg perindoprilu argininu/ 1,25 mg indapamidu/ 5 mg amlodipinu; Triplixam 5 mg/ 1,25 mg/ 10 mg obsahuje 5 mg perindoprilu argininu/ 1,25 mg indapamidu/ 10 mg amlodipinu; Triplixam 10 mg/ 2,5 mg/ 5 mg obsahuje 10 mg perindoprilu argininu/ 2,5 mg indapamidu/ 5 mg amlodipinu; Triplixam 10 mg/ 2,5 mg/ 10 mg obsahuje 10 mg perindoprilu argininu/ 2,5 mg indapamidu/ 10 mg amlodipinu. INDIKACE*: Substituční terapie pro léčbu esenciální hypertenze u pacientů, kteří již dobře odpovídají na léčbu kombinací perindopril/ indapamid a amlodipinu, podávanými současně v téže dávce. DÁVKOVÁNÍ A PODÁVÁNÍ*: Jedna tableta denně, nejlépe ráno a před jídlem. Fixní kombinace není vhodná pro iniciální léčba. Je-li nutná změna dávkování, dávka jednotlivých složek by měla být titrována samostatně. Pediatrická populace: přípravek by se neměl podávat. KONTRAINDIKACE*: Dialyzovaní pacienti. Pacienti s neléčeným dekompenzovaným srdečním selháním. Závažná porucha funkce ledvin (Clcr < 30 ml/ min). Středně závažná porucha funkce ledvin (Clcr ml/ min) pro Triplixam 10 mg/ 2,5 mg/ 5 mg a 10 mg/ 2,5 mg/ 10 mg. Hypersenzitivita na léčivé látky, jiné sulfonamidy, deriváty dihydropyridinu, jakýkoli jiný inhibitor ACE nebo na kteroukoli pomocnou látku. Anamnéza angioneurotického edému (Quinckeho edému) souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE (viz bod Upozornění). Dědičný/ idiopatický angioedém. Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body Upozornění a Těhotenství a kojení). Kojení (viz bod Těhotenství a kojení). Hepatální encefalopatie. Závažná porucha funkce jater. Hypokalémie. Závažná hypotenze. Šok, včetně kardiogenního šoku. Obstrukce výtokového traktu levé komory (např. vysoký stupeň stenózy aorty). Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. Současné užívání přípravku Triplixam s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GRF < 60 ml/ min/ 1,73 m 2 ) (viz bod Interakce). UPOZORNĚNÍ*: Zvláštní upozornění: Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS): zvýšení rizika hypotenze, hyperkalémie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se nedoporučuje. Pokud je léčba duální blokádou považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií.** Neutropenie/ agranulocytóza/ trombocytopenie/ anémie: postupujte opatrně v případě kolagenového vaskulárního onemocnění, imunosupresivní léčby, léčby allopurinolem nebo prokainamidem, nebo kombinace těchto komplikujících faktorů, zvláště při existující poruše funkce ledvin. Monitorování počtu leukocytů. Hypersenzitivita/ angioedém, intestinální angioedém: přerušte léčbu a sledujte pacienta až do úplného vymizení příznaků. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace: postupujte opatrně u alergických pacientů léčených desenzibilizací a nepoužívejte v případě imunoterapie jedem blanokřídlých. Alespoň 24 hodin před desenzibilizací dočasně vysaďte inhibitor ACE. Anafylaktoidní reakce během LDL-aferézy: před každou aferézou dočasně vysaďte inhibitor ACE. Hemodialyzovaní pacienti: zvažte použití jiného typu dialyzační membrány nebo jiné skupiny antihypertenziv. Těhotenství: nezahajovat užívání během těhotenství, v případě potřeby zastavit léčbu a zahájit vhodnou alternativní léčbu. Hepatální encefalopatie: ukončit léčbu. Fotosenzitivita: ukončit léčbu. Opatření pro použití: Renální funkce: U ně kte rých hypertoniků s existujícími zjevnými renálními lézemi, u nichž renální krevní testy ukazují funkční renální insufi cienci, by měla být léčba ukončena a je možno ji znovu zahájit v nízké dávce nebo pouze s jednou složkou. Monitorujte draslík a kreatinin, a to po dvou týdnech léčby a dále každé dva měsíce během období stabilní léčby. V případě bilaterální stenózy renální artérie nebo jedné fungující ledviny: nedoporučuje se. Riziko arteriální hypotenze a/ nebo renální insufi cience (v případech srdeční insufi cience, deplece vody a elektrolytů, u pacientů s nízkým krevním tlakem, stenózou renální artérie, městnavým srdečním selháním nebo cirhózou s edémy a ascitem): zahajte léčbu dávkami nižší dávce a postupně je zvyšujte. Hypotenze a deplece vody a sodíku: riziko náhlé hypotenze v přítomnosti preexistující deplece sodíku (zejména, je-li přítomna stenóza renální artérie): sledujte hladinu elektrolytů v plazmě, obnovte objem krve a krevní tlak, znovu zahajte léčbu nižším snížené dávce nebo pouze jednou složkou přípravku. Hladina sodíku: kontrolovat častěji u starších a cirhotických pacientů. Hladina draslíku: hyperkalémie: kontrolovat plazmatickou hladinu draslíku v případě renální insufi cience, zhoršení funkce ledvin, vyššího věku (> 70 let), diabetes mellius, přidružené komplikace, zejména dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a současné užívání kalium šetřících diuretik, doplňků draslíku nebo doplňků solí obsahující draslík nebo jiných léků spojených se zvyšováním hladiny draslíku v séru. Hypokalémie: riziko u starších a/ nebo podvyživených osob, cirhotických pacientů s edémem a ascitem, koronárních pacientů, u pacientů se selháním ledvin nebo srdečním selháním, dlouhým intervalem QT: sledovat plazmatickou hladinu draslíku. Může napomoci rozvoji torsades de pointes, které mohou být fatální. Hladina vápníku: hyperkalcémie: před vyšetřením funkce příštitných tělísek ukončete léčbu. Renovaskulární hypertenze: v případě stenózy renální artérie: zahajte léčbu v nemocnici v nízké dávce; sledujte funkci ledvin a hladinu draslíku. Suchý kašel. Ateroskleróza: u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulární ischémií zahajte léčbu nízkou dávkou. Hypertenzní krize. Srdeční selhání/ těžká srdeční insufi cience: v případě srdečního selhání postupujte opatrně. Těžká srdeční nedostatečnost (stupeň IV): zahajte léčbu nižšími iniciálními dávkami pod lékařským dohledem. Stenóza aortální nebo mitrální chlopně/ hypertrofi cká kardiomyopatie: v případě obstrukce průtoku krve levou komorou postupujte opatrně. Diabetici: V případě inzulin-dependentního diabetes mellitus zahajte léčbu iniciální nižší dávkou pod lékařským dohledem; během prvního měsíce a/ nebo v případě hypokalémie sledujte hladinu glukózy v krvi. Černoši: vyšší incidence angioedému a zjevně menší účinnost při snižování krevního tlaku ve srovnání s jiným rasami. Operace/ anestezie: přerušte léčbu jeden den před operací. Porucha funkce jater: mírná až středně závažná: postupujte opatrně. Podání inhibitorů ACE mělo vzácně souvislost se syndromem počínajícím cholestatickou žloutenkou a progredujícím až v náhlou hepatickou nekrózu a (někdy) úmrtí. V případě žloutenky nebo výrazného zvýšení jaterních enzymů ukončete léčbu. Kyselina močová: hyperurikémie: zvýšená tendence k záchvatům dny. Starší pacienti: před zahájením léčby vyšetřit renální funkci a hladiny draslíku. Dávku zvyšovat opatrně. INTERAKCE*: Kontraindikován: Aliskiren u diabetických pacientů nebo pacientů s poruchou funkce ledvin. Nedoporučuje se: lithium, aliskiren u jiných pacientů než diabetických nebo pacientů s poruchou funkce ledvin, souběžná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptoru pro angiotenzin, estramustin, kalium šetřící léky (např. triamteren, amilorid,...), soli draslíku, dantrolen (infúze), grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Vyžadující zvláštní opatrnost: baklofen, nesteroidní antifl ogistika (včetně kyseliny acetylsalicylové ve vysokých dávkách), antidiabetika (inzulín, perorální antidiabetika), Kalium nešetřící diuretika a kalium šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton), léky vyvolávající Torsades de pointes, amfotericin B (i.v. podání), glukokortikoidy a mineralkortikoidy (systémové podání), tetrakosaktid, stimulační laxativa, srdeční glykosidy, alopurinol (současná léčba s indapamidem může zvýšit výskyt reakcí hypersenzitivity na alopurinol)**, induktory CYP3A4, inhibitory CYP3A4. Vyžadující určitou opatrnost: antidepresiva imipraminového typu (tricyklická), neuroleptika, jiná antihypertenziva a vazodilatancia, tetrakosaktid, alopurinol (současné podávání s inhibitory ACE), cytostatika nebo imunosupresiva, systémové kortikosteroidy nebo prokainamid, anestetika, diuretika (thiazid nebo kličková diuretika), gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), sympatomimetika, zlato, metformin, jodované kontrastní látky, vápník (soli), cyklosporin, atorvastatin, digoxin, warfarin nebo cyklosporin, simvastatin. TĚHOTENSTVÍ A KO- JENÍ*: Kontraindikován během druhého a třetího trimestru těhotenství a při kojení. Nedoporučuje se během prvního trimestru těhotenství. FERTI- LITA*: Reverzibilní bio chemické změny na hlavové částí spermatozoií u ně kte rých pacientů léčených blokátory kalciového kanálu. SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Může být narušena v důsledku nízkého krevního tlaku, který se může vyskytnout u ně kte rých pacientů, zejména na začátku léčby. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: závratě, bolest hlavy, parestézie, vertigo, somnolence, dysgeusie, zhoršení zraku, tinitus, palpitace, zčervenání, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), kašel, dušnost, bolest břicha, zácpa, průjem, dyspepsie, nausea, zvracení, pruritus, vyrážka, makulopapulární vyrážka, svalové křeče, otok kotníku, asténie, únava, edém. Méně časté: rinitida, eozinofi lie, hypersenzitivita, hypoglykémie, hyperkalémie vratná po přerušení léčby, hyponatrémie, insomnie, změny nálad (včetně úzkosti), deprese, poruchy spánku, hypoestézie, třes, synkopa, diplopie, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, změny ve vyprazdňování střeva, kopřivka, angioedém, alopecie, purpura, změna zabarvení kůže, hyperhidróza, exantém, fotosenzitivní reakce, pemfi goid, artralgie, myalgie, bolest v zádech, poruchy močení, močení během noci, časté nucení na močení, renální selhání, erektilní dysfunkce, gynekomastie, bolest, bolest na hrudi, nevolnost, periferní edém, horečka, zvýšení hmotnosti, snížení hmotnosti, zvýšení sérové hladiny urey, zvýšení sérové hladiny kreatininu, pád. Vzácné: zmatenost, zvýšení sérové hladiny bilirubinu, zvýšení hladiny jaterních enzymů. Velmi vzácné: agranulocytóza, aplastická anémie, pancytopenie, leukopenie, neutropenie, hemolytická anémie, trombocytopenie, hyperglykémie, hyperkalcémie, hypertonie, periferní neuropatie, cévní mozková příhoda, možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, angina pectoris, arytmie (včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie a fi brilace síní), infarkt myokardu, možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů; eozinofi lní pneumonie, gingivální hyperplázie, pankreatitida, gastritida, hepatitida, žloutenka, abnormální hepatální funkce, erythema multiforme, Stevens Johnsonův syndrom, exfoliativní dermatitida, toxická epidermální nekrolýza, Quinckeho edém, akutní renální selhání, snížení hemoglobinu a hematokritu. Frekvence neznámá: Deplece draslíku s hypokalémií, u určitých rizikových populací zvláště závažná, extrapyramidové poruchy (extrapyramidový syndrom)**, myopie**, rozmazané vidění**, torsades de pointes (potenciálně fatální), možný rozvoj hepatální encefalopatie v případě jaterní insufi cience, možnost zhoršení stávajícího generalizovaného lupus erythematodes, EKG: prodloužený interval QT, zvýšená hladina glukózy v krvi, zvýšená hladina kyseliny močové v krvi. PŘEDÁV- KOVÁNÍ*. VLASTNOSTI*: Perindopril je inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu (inhibitor ACE), který konvertuje angiotenzin I na vazokonstriktor angiotenzin II. Indapamid je derivát sulfonamidů s indolovým kruhem, farmakologicky příbuzný thiazidovým diuretikům. Amlodipin je inhibitorem transportu kalciových iontů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. BALENÍ*: 30 a 90 tablet. Uchovávání: nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Doba použitelnosti: 2 roky. Doba použitelnosti po prvním otevření je 30 dní. Držitel rozhodnutí o registraci: Les Laboratoires Servier, 50, rue Carnot, Suresnes cedex, Francie. Registrační čísla: 58/ 099/ 14 C, 58/ 100/ 14 C, 58/ 101/ 14 C, 58/ 102/ 14 C, 58/ 103/ 14 C. Datum poslední revize textu: Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravek je k dispozici v lékárnách. Přípravek je na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: Další informace na adrese: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/ 15, Praha 1, tel: , HYPERTENZE V LÉČBY ČR ÚSPĚŠNÉ ÚSPĚŠNÉ ROK ROK B 1 HYPERT VÍTĚZNÁ TROJKOMBINACE V LÉČBĚ HYPERTENZE ENZE V ČR R *pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Triplixam

6 POZNÁMKY ABSTRAKTA PNEUMOLOGIE Pneumologie garant prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc. čtvrtek / 17. března 2016 / hod. Sarkoidóza nejen plicní nemoc MUDr. Monika Žurková 1, MUDr. Vladimíra Loštáková, Ph.D. 1, prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc. 1, Ing. Eva Kriegová 2 1 Klinika plicních nemocí a TBC, LF UP a FN Olomouc 2 Ústav imunologie, LF UP a FN Olomouc Úvod Sarkoidóza je multiorgánové granulomatózní onemocnění neznámé etiologie, které obvykle postihuje jedince mladšího a středního věku, častěji ženy. Z mimoplicních postižení jsou nejčastější oční a kožní léze, mohou být postiženy také játra, slezina, lymfatické uzliny, slinné žlázy, srdce, nervový systém, svaly a kosti, vzácněji i jiné orgány. Mimoplicní formy sarkoidózy bývají většinou zjišťovány v průběhu plicního onemocnění, kdy je po nich cíleně pátráno. Tyto manifestace nečiní problém diagnostický, jen doplňují klinický obraz onemocnění. Jen zřídka jsou mimoplicní projevy prvním projevem choroby, vzácně mohou plicní manifestaci dokonce předcházet. Metodika Uvádíme přehled mimoplicního postižení sarkoidózou a kazuistiku nemocného se vzácnou kombinací mimoplicního postižení sarkoidózou srdce a periferního nervového systému. Výsledky Popisujeme případ muže středního věku, který měl diagnostikovanou sarkoidózu nitrohrudních uzlin a plicního parenchymu. S časovou latencí 10 došlo u pacienta k rozvoji srdečního a neurologického postižení, které bylo hodnoceno jako postižení periferního nervového systému v rámci základního onemocnění. Léčba kortikoidy vedla ke zmírnění obtíží. Pacient na udržovací dávce kortikoidů vykazuje nízkou aktivitu plicního onemocnění a neurologický nález neprogreduje. Rovněž po kardiologické stránce je stabilní. Závěr Včas nepoznaná nebo nevhodně léčená sarkoidóza může až u 1/3 nemocných přejít do chronického stadia a v nejzazším případě vést k závažným poruchám zdraví či předčasné smrti. Při klasické plicní manifestaci nečiní toto onemocnění velké diagnostické potíže. Nezbytná je spolupráce řady odborníků při pátrání po mimoplicních manifestacích tohoto granulomatózního onemocnění a podle výsledků vyšetření zvažovat indikaci k léčbě. Grantová podpora IGA_LF_2016_011 Pneumonie: Tradice a novinky prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc. Klinika plicních nemocí a TBC, FN a LF UP Olomouc Pneumonie je akutní zánět v oblasti respiračních bronchiolů, alveolárních struktur a plicního intersticia. Zdrojem nákazy jsou nejčastěji mikroaspirace mikrobů nazofaryngu samotného pacienta nebo se infekce šíří vzdušnou cestou. Klinicky je stav definován jako nález čerstvého infiltrátu na skiagramu hrudníku spolu s nejméně dvěma příznaky infekce respiračního traktu (nejčastěji kašel, dále dušnost, bolest na hrudníku, teplota a poslechový nález). Komunitní pneumonie, tj. získané v běžném životním styku mimo nemocniční prostředí, jsou vyvolány různými infekčními původci většinou dobře citlivými na běžná antibiotika. Tradičně se uvádí jako nejčastější infekční agens Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, méně často Moraxella catarrhalis a Staphylococcus aureus, vzácně Legionella pneumophila. Podle současných studií dochází k posunu března 2016 / XI. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI, VII. OLOMOUC KAZUISTICKÁ

7 ABSTRAKTA PNEUMOLOGIE POZNÁMKY v zastoupení patogenů a především klesá výskyt Streptococcus pneumoniae, na úkor Staphylococcus aureus, včetně MRSA kmenů a také Pseudomonas aeruginosa. Není zřejmé, jestli se zvyšuje počet onemocnění způsobených atypickými patogeny, řada infekcí je smíšených. Problém však je v tom, že konkrétní spektrum neznáme, protože klesá detekce jednotlivých patogenů a velmi zásadně převažuje empirická léčba. Je opodstatněna faktem, že prognóza se zásadně zlepšuje a výskyt komplikací klesá, pokud se antibiotikum podá co nejdříve, nejlépe do 8 hodin od stanovení diagnózy. Volba antibiotika je vedena celkovým hodnocením pacienta, jeho rizikových faktorů, předchozí antibiotické léčby a přidružených onemocnění. Ambulantní kontrola se provádí kontaktem po 2 3 dnech léčby a dále za týden až 14 dní po ukončení léčby vyšetřením včetně skiagramu hrudníku. Ambulantní léčba se většinou zahajuje amoxicilinem, který se podává po dobu 7 10 dní. Aminopeniciliny s inhibitory betalaktamáz (amoxicilin-klavulanová kyselina) jsou vhodné u starších polymorbidních nemocných nebo při průkazu kmenů Haemophilus influenzae nebo Moraxella catarrhalis produkujících betalaktamázu. Alternativně, při alergii na penicilin nebo u atypických patogenů, lze podat doxycyklin nebo klaritromycin. Délka léčby je v těchto případech 10 až 14 dní. Lze použít i azitromycin po dobu 5 dní. Další možností jsou cefalosporiny 2. generace po dobu 7 10 dnů. Při podání respiračního fluorochinolonu (moxifloxacin) stačí délka léčby 5 dnů. Dle klinického stavu a nálezu lze perorální antibiotika i kombinovat. Důležité je posouzení, zda je ambulantní léčba adekvátní nebo zda je potřeba nemocného hospitalizovat. Pro toto rozhodnutí lze použít jednoduché rozdělení na lehké, středně těžké a těžké pneumonie dle kritérií CRB-65. Hodnotí se narušený stav vědomí, zvýšená dechová frekvence a pokles krevního tlaku, jako rizikový se posuzuje věk nad 65 let. Hospitalizace je vhodná při přítomnosti jednoho kritéria (kromě věku), nutná při přítomnosti dvou kritérií. Umístění na JIP (těžká pneumonie) je nutné při přítomnosti tří kritérií z uvedené škály CRB-65. Výskyt pneumonií lze také ovlivnit nepovinným, ale plátci hrazeným očkováním dětí deseti nebo třinácti-valentní konjugovanou pneumokokovou vakcínou. Očkování dospělých protichřipkovou a pneumokokovou polyvalentní konjugovanou a polysacharidovou vakcínou je vhodné u osob nad 65 let věku, zvláště jestliže mají chronické respiračních onemocnění. U vážně nemocných je výhodná vakcinace opakovaná. Očkování všech osob nad 65 je plně hrazeno. AV blok III. st. u mladšího pacienta jako příčina dušnosti? kazuistika MUDr. Martin Tropp Interní oddělení, Nemocnice Frýdek-Místek Cíl: Poukázat na možné příčiny atrioventrikulárních blokád, jejichž včasná diagnóza může významně zlepšit prognózu a kvalitu života našich pacientů a myslet taky na intersticiální plicní nemoc jako možnou příčinu. Kazuistika: 51letá doposud zdravá žena byla přijata na oddělení pro slabost a dušnost s projevy srdečního selhání při AV blokádě III st. Zaléčeno srdeční selhání, vyloučeny běžné reverzibilní příčiny AV bloku včetně lymeské borreliózy a zvažována implantace KS. Vzhledem k popsané poruše kinetiky volné stěny pravé komory upuštěno od implantace v našem kardiostimulačním centru a pacientka byla přeložena k došetření do kardiocentra. Zde provedeno CMR, ECHO a koronarografie, kde nebyla primárně popsána významná patologie, a proto implantován DDDR KS. Následně však ve druhém čtení CMR bylo popsáno diskrétní pozdní sycení v oblasti septa a suspekce na srdeční sarkoidózu. Provedené plicní vyšetření negativní, následně pravostranná biopsie srdce negativní s doporučením sledování. Po dvou letech dochází k exit bloku na komorové elektrodě s nutností výměny komorové elektrody. V následujícím roce se objevuje progredující dušnost s projevy srdečního selhání kašel, otoky DKK. Dle ECHOkardiografie těžká systolická dysfunkce LK s EF 25 % a atypickými jizvami myokardu LKS s maximem v bazální části septa. Doplněno PET CT, kde vysloveno podezření na aktivní formu sarkoidózy, a dle transbronchiální XI. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI, VII. OLOMOUC KAZUISTICKÁ / března

8 POZNÁMKY ABSTRAKTA NOVÉ POHLEDY NA LÉČBU PERORÁLNÍMI ANTIKOAGULANCII punkce LU potvrzen granulomatózní zánět. Zahájena imunosupresivní léčba se zlepšením EF LK na 35 %, indikován upgrade na BiV ICD. Pacientka je nyní relativně stabilní a zvažuje možnost návratu do práce. Závěr: Sarkoidóza srdce je nepříliš častou, poddiagnostikovávanou jednotkou. Prvním projevem mohou být arytmie jako AV blokády či KT. Diagnóza je možná s využitím metod nukleární medicíny (SPECT a PET CT), magnetické rezonance či biopsie srdeční, nutná je spolupráce s plicním oddělením. I takto však může dojít k opoždění diagnózy, což má pro pacienty vážné důsledky. Idiopatická plicní fibróza. Je správné čekat s léčbou na progresi? prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D. Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha Idiopatická plicní fibróza (IPF) je závažné onemocnění plic s mortalitou stejnou jako u bronchogenního karcinomu. Pouze časná diagnóza a cílená antifibrotická léčba dokáží zlepšit prognózu pacientů s touto nemocí. Diagnostický postup při podezření na IPF zahrnuje klinické a funkční vyšetření, radiologické vyšetření, a to CT hrudníku s vysokou rozlišovací schopností (HRCT), bronchoalveolární laváž a případně biopsii, chirurgickou či kryobiopsii. Musíme také vždy vyloučit externí příčiny intersticiálního plicního procesu (IPP), systémové nemoci pojiva a vaskulitidy s pomocí klinického vyšetření a laboratorních testů. Stanovení diagnózy IPF obvykle není těžké v případě typických obrazů, to znamená progredující námahové dušnosti u jedince středního a staršího věku s poslechovým nálezem krepitu a paličkovitých prstů a s typickým radiologickým nálezem obvyklé intersticiální pneumonie (UIP). Nicméně řada pacientů nemá typický klinický a radiologický nález, a proto podstupují plicní biopsii, pokud jsou jí schopni. Kryobiopsie se i u pacientů s IPF jeví výhodnou alternativou chirurgické biopsie, zvláště pokud jde o pacienta s vyšším rizikem spojeným s chirurgickým výkonem. V případě, že pacient není vůbec schopen mikromorfologické verifikace IPP, musíme vycházet pouze z dat klinických a radiologických. Všechny případy suspektní IPF by měly projít multidisciplinárním teamem (MDT) skládajícím se z pneumologa experta na IPP, z radiologa školeného v oblasti hrudní radiologie a IPP a z patologa specializovaného na problematiku plic a IPP. O IPF víme z klinických studií a registrů stále více. Na základě důkazů již tedy lze tvrdit, že pacienti s netypickým CT (chybí voština) mají bohužel stejnou prognózu jako ti s typickým CT, a proto by jim neměla být léčba upírána. Enormně důležitý je fakt, že i pacienti s normální vitální kapacitou v době diagnózy mají stejnou tendenci k poklesu plicních funkcí jako pacienti s již patologickou hodnotou VC. Není důvod čekat tedy na progresi onemocnění, ale je třeba léčit pacienty co nejdříve, neboť současná antifibrotická léčba dokáže prodloužit délku života nemocných s IPF. Nové pohledy na léčbu perorálními antikoagulancii garant prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. čtvrtek / 17. března 2016 / hod. Optimální léčba žilního tromboembolizmu doc. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D. Interní kardiologická klinika FN Brno, Lékařská fakulta MU Mezinárodní centrum klinického výzkumu, FN u sv. Anny v Brně Trombolytická léčba akutní plicní embolie (PE) je indikována u pacientů s život ohrožující, vysoce rizikovou PE se šokem nebo s hypotenzí. U těchto nemocných je většina kontraindikací března 2016 / XI. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI, VII. OLOMOUC KAZUISTICKÁ

9 5 3,4 3,4 3,5 8 Online kurz Idiopatická plicní fibróza je na Garantkou a spoluautorkou kurzu je: Prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D. 1. LF UK a TN Praha Obsah kurzu: a Reference: ESB 09.15/077/2034

10 POZNÁMKY ABSTRAKTA NOVÉ POHLEDY NA LÉČBU PERORÁLNÍMIANTIKOAGULANCII trombolýzy považována za relativní. Přínos trombolytické terapie u hemodynamicky stabilní PE je již dlouhou dobu předmětem sporu. Nové informace stran léčby těchto pacientů přináší studie PEITHO (Pulmonary Embolism Thrombolysis). V akutní fázi léčby PE je indikována parenterální antikoagulace prvních pět až deset dnů. Parenterální léčba se musí překrývat se zahájením léčby antagonisty vitaminu K (VKA) či po ní může následovat terapie dabigatranem nebo edoxabanem. Podávání VKA je nutné zahájit co nejdříve. Léčbu rivaroxabanem nebo apixabanem můžeme zahájit okamžitě nebo jeden až dva dny po léčbě parenterální. Nová perorální antikoagulancia (NOAC) nejsou dle dostupných klinických studií horší z hlediska účinnosti, jsou ale zvláště z hlediska vzniku závažného krvácení bezpečnější než režim parenterální antikoagulace/vka. Základem léčby hluboké žilní trombózy zůstává nadále antikoagulace. Trombolytická léčba či jiná intervenční léčba jsou indikovány jen ve vybraných případech. Až polovina nemocných s hlubokou žilní trombózou může být léčena ambulantně. Ke klasické konzervativní léčbě patří nefrakcionovaný heparin, nízkomolekulární hepariny a pentasacharid fondaparinux. Současně s parenterálními antikoagulancii podáváme, podobně jako u PE, od prvního dne VKA v překryvném režimu. Od užívání nefrakcionovaného heparinu se v indikaci léčby hluboké žilní trombózy ustupuje zejména pro riziko subterapeutického dávkování a kolísání koncentrace. V léčbě žilní trombózy se nově objevují dvě skupiny perorálních antikoagulancií, a sice přímé inhibitory faktoru Xa (rivaroxabanem, apixaban, edoxaban) a přímý inhibitor trombinu (dabigatran). Klinické studie prokázaly jejich non inferioritu proti standardní medikaci (enoxaparin + VKA), při dobrém bezpečnostním profilu. V léčbě akutní žilní trombózy jsou podávány od prvního dne (rivaroxaban a apixaban), nebo se na ně přechází minimálně po úvodní pětidenní parenterální léčbě (dabigatran, edoxaban) podobně jako u PE. Bezpečnost a účinnost perorálních antikoagulancií v prevenci cévních mozkových příhod doc. MUDr. Jiří Špác, CSc. 2. interní klinika, LF MU Brno Fibrilace síní je spojena s vyšší mortalitou i morbiditou podmíněnou vznikem cévních mozkových příhod (CMP) a tromboembolických stavů. Pokroky ve vývoji nových antikoagulačních látek (NOAC = New Oral AntiCoagulants) poskytují od r možnosti větší účinnosti, větší relativní bezpečnosti ve srovnání s warfarinem. NOAC v klinických studiích potvrdila noninferioritu ve srovnání s warfarinem ve výskytu CMP a systémových embolizací, apixaban a dabigatran 150 mg, 2 denně prokázaly superioritu. Dabigatran v dávce 150 mg 2 denně byl jako jediný účinnější v prevenci ischemických mozkových cévních příhod. Všechna NOAC byla noninferiorní ve výskytu závažného krvácení, apixaban a dabigatran 110 mg 2 denně byl superiorní. Výsledky klinických studií jsou nyní potvrzovány i analýzou registrů z běžné klinické praxe. Kazuistika nemocného s fibrilací síní a tromboembolickou mozkovou příhodou ukazuje praktický přístup v zahájení antikoagulační léčby pomocí NOAC. Bezpečnost antikoagulační terapie je limitována krvácivými komplikacemi a přidruženými chorobami vyžadujícími chirurgickou léčbu. Nová perorální antitrombotika mají jednoduché a bezpečné dávkovací schéma bez nutnosti monitorace jejich účinků. NOAC prodlužují časy běžně užívaných koagulačních testů, nicméně tyto testy neodrážejí skutečnou biologickou účinnost léčby. Významná je jejich negativní výpovědní hodnota, zejména při pochybnostech o užívání přípravku. Monitorace má ale význam při klinickém rozhodování u akutních stavů, např. při urgentních chirurgických zákrocích. Při závažných krváceních je možnost využívat nespecificky působících látek (mraženou plazmu, KPK koncentrát protrombinového komplexu) a nově také specifické přípravky s okamžitým účinkem (idarucizumab, testovány jsou andexanet alfa, ciraparantag), které významně zlepšují bezpečnostní profil této léčby března 2016 / XI. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI, VII. OLOMOUC KAZUISTICKÁ

11 ABSTRAKTA NOVÉ POHLEDY NA LÉČBU PERORÁLNÍMI ANTIKOAGULANCII / MEZIOBOROVÁ PŘEDNÁŠKA POZNÁMKY Plicní embolie minikazuistiky: je vždy CT angiografie plicnice optimální zobrazovací metoda? MUDr. Antonín Novák, MUDr. Jiří Hlaváček, MUDr. Daniela Kallmünzerová, MUDr. Hao Nguyen, MUDr. Ayman Sanaalah, MUDr. Blanka Turčanová, MUDr. Hana Martincová, MUDr. Martin Beer Interní oddělení Děčín, o. z., Krajská Zdravotní a.s., Univerzita Jana Evangelisty Purkyně, Ústí nad Labem a Interní oddělení Lužická nemocnice Rumburk Na třech ilustrativních kazuistikách prezentována role CT angiografie plicnice v diagnostice plicní embolie. První pacient, 56letý muž, měsíc po úspěšné operaci meningeomu, náhlá dušnost. Při vyšetření RLP na ekg elevace přední stěny, suspektní STEMI, na základě konzultace s katetrizační laboratoří doporučeno vyšetření na spádovém interním oddělení. Zde okamžitě bedside echokardiografie překvapivě neprokazuje poruchu kinetiky levé komory, ale obraz akutního plicního srdce a následně při vyšetření lineární sondou masivní mobilní trombus ve femorální žíle. Antikoagulační léčba bez nutnosti statimové CT plicní angiografie. Druhá kazuistika, pacient 38 let, na základě RTG plic diagnostika pleuropneumonie. Pokles CRP po týdenní léčbě antibiotikem, trvá námahová dušnost. Za týden na spádové interně CT angiografie plicnice vylučuje plicní embolizaci. Vyšetření ale není optimální, pro nízký průtok kontrastní látky flexilou. Následně plicní konziliář na stejném snímku popisuje masivní plicní embolii. Následuje úspěšná antikoagulační léčba. Třetí kazuistika, 60letá pacientka s nádorovým onemocněním dělohy. Středně pokročilá anémie, bez významnější dušnosti. Při vylučování metastáz na CT hrudníku náhodně zjištěn masivní embolus sedící ve větvi plicnice. I redukovaná antikoagulační léčba nízkomolekulárním heparinem s projevy krvácení z dělohy. Závěr: Kompletní double bedside echokardiografie a sonografie žil nutně CT angiografii plicnice nepotřebuje, v případě jasného průkazu trombu v žíle dolních končetin. Pokud je ale CT angiografie plicnice provedena při pátrání po plicní embolii, vždy by měla být odečtena jak rentgenologem, tak i klinikem a provedena zásadně technicky správně pro kvalitní zobrazení plicnice kontrastem. Léčba na základě popisu rentgenologa nestačí. Mezioborová přednáška čtvrtek / 17. března 2016 / hod. Už nikdy sami: člověk a v něm žijící souputníci prof. RNDr. Julius Lukeš, CSc. Institute of Parasitology, Biology Centre, Czech Academy of Sciences & Faculty of Science, University of South Bohemia, České Budějovice, Czech Republic; Canadian Institute for Advanced Research, Toronto, Canada Z celkového počtu buněk ve zdravém lidském těle je jich pouze menšina lidských, většina je představována mikroorganizmy. Dosud jsme měli pouze velmi malé povědomí, jak tito mikrobi ovlivňují naše zdraví. Díky metodickým pokrokům v molekulární biologii v posledním desetiletí jsme schopni velmi efektivně a levně zjistit přesné druhové složení mikrobiomu v lidském střevě a dalších orgánech. V posledních letech navíc zjišťujeme, že každý z nás má překvapivě odlišný mikrobiom a že jak bakterie, které jej vytvářejí, tak i eukaryotické jednobuněčné i mnohobuněčné organizmy, mají překvapivě velký vliv na naše zdraví. XI. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI, VII. OLOMOUC KAZUISTICKÁ / března

12 POZNÁMKY ABSTRAKTA KARDIOLOGIE Kardiologie garant prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc. čtvrtek / 17. března 2016 / hod. Léčba hypertenze jednoduše a účinně MUDr. Ivan Řiháček, Ph.D. II. interní klinika, FN u sv. Anny a MU, Brno Kardiovaskulární (KV) onemocnění jsou nejčastější příčinou úmrtí v ČR, 45 % pacientů na ně umírá. V současné době používáme ke stratifikaci KV rizika Evropské nomogramy SCORE. Každý člověk ve věku roků může být podle parametrů SCORE (věk, pohlaví, kouření, hodnota systolického tlaku a hodnota celkového cholesterolu) zařazen do určitého procentuálního rizika. Toto vypočtené riziko udává pravděpodobnost, že v příštích 10 letech zemře na KV onemocnění (1 4 % nízké, 5 10 % vysoké, nad 10 % velmi vysoké riziko). Individuálně tak může být následně stanoven plán zahájení léčby hypertenze, hyperlipoproteinemie a od zjištěného rizika jsou také odvozeny požadované cílové hodnoty krevního tlaku (TK), cukru a LDL cholesterolu. Cílové hodnoty TK jsou pod 140/90 mm Hg v celé populaci, pod 150/90 mm Hg u pacientů nad 80 roků, pod 140/80 85 mm Hg u cukrovky a pod 130 mm Hg systolického TK při proteinurii nad 1 g/24 h. V současnosti dosahujeme u léčených hypertoniků cílových hodnot TK ve 45 %. Nejčastějšími příčinami nedostatečného poklesu TK jsou neadekvátní léčba na straně lékaře (složité schéma, multimedikace, nevyužívání kombinační léčby a nepoužívání fixních kombinací), na straně pacienta špatná compliance (multimedikace, nežádoucí účinky). Cílové hodnoty glykemie u cukrovky jsou u mladších pacientů v primární prevenci nalačno pod 6,0 mmol/l, po jídle pod 7,5 mmol/l, a HBA1c pod 45 mmol/mol. U starších pacientů, u vysokého KV rizika a dlouhodobé cukrovky nalačno pod 8,0 mmol/l, po jídle pod 9,0 mmol/l a HBA1c pod 60 mmol/mol. Cílové hodnoty LDL cholesterolu jsou u pacientů s nízkým rizikem (SCORE 1 4 %) pod 3,0 mmol/l, s vysokým rizikem (5 10 %) pod 2,5 mmol/l, a s velmi vysokým rizikem (nad 10 %) pod 1,8 mmol/l. Na konci prezentace budou 2 kazuistiky pacientů z běžné klinické praxe, příklad stratifikace jejich KV rizika a individuálně cílená nefarmakologická a farmakologická léčba. Vždy budou doplněny o 2 interaktivní otázky z výše uvedené problematiky. Diuretika v léčbě arteriální hypertenze prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc. Centrum preventivní kardiologie, 2. interní klinika, UK Praha LF a FN v Plzni Diuretika jsou nezastupitelnou součástí kombinované léčby arteriální hypertenze. Nejčastější diuretika v léčbě AH jsou thiazidová diuretika, u nás dostupný hydrochlorothiazid (HCTZ). Chlorhalidon (u nás dostupný v kombinaci s K šetřícím amiloridem jako Amicloton) a indapamid (Indap) jsou nejčastěji užívaná diuretika ze skupiny thiazidům podobných diuretik. Obě skupiny diuretik se liší chemicky i farmakologicky; např. diuretický účinek je silnější a doba účinku je delší u chlortalidonu než u HCHT, zatímco největší vazodilatační účinek ze všech má indapamid. Liší se také metabolickými účinky: HCTZ vede ke zhoršení inzulinové rezistence a rozvoji poruchy glukózové homeostázy a také k rozvoji aterogenního lipidového profilu (v přímé závislosti na dávce HCTZ), zatímco indapamid je metabolicky zcela neutrální. Rozdílné účinky thiazidových diuretik vedou také k rozdílnému snížení KV rizika. Nedávno publikovaná metaanalýza 19 studií léčby AH potvrdila, že thiazidům podobná diuretika (chlortalidon, indapamid) vedou k dalšímu významnému poklesu KV rizika (přídatné riziko 12 %, p = 0,049) a dalšímu poklesu rizika pro srdeční selhání (přídatné riziko 21 %, p = 0,02) ve srovnání s poklesem těchto rizik při léčbě thiazidovými diuretiky (HCHT) března 2016 / XI. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI, VII. OLOMOUC KAZUISTICKÁ

13 ABSTRAKTA KARDIOLOGIE / DOBRÁ RADA DO VAŠÍ ORDINACE POZNÁMKY Kombinace indapamidu s inhibitorem ACE (IACE) perindoprilem ve srovnání s monoterapií IACE nejen více snižuje krevní tlak, ale také více redukuje hypertrofii levé komory srdeční (studie REASON, PICXEL), je účinnější v prevenci recidivy cévních mozkových příhod u pacientů s AH i bez AH a u pacientů s rekurentní mozkovou příhodou snižuje výskyt demence a kognitivních poruch (studie PROGRESS). Tato kombinace významně zlepšuje mikrocirkulaci, a tak předchází nebo redukuje projevy diabetické nefropatie u pacientů s diabetes mellitus 2. typu (studie ADVANCE). V této studii došlo k významnému poklesu kardiovaskulární i celkové mortality diabetiků užívajících kombinaci perindoprilu s indapamidem. Léčba indapamidem samostatně nebo v kombinaci s perindoprilem přináší benefit také starším pacientům ve věku 80 let a více (studie HYVET). V současné době máme k dispozici první fixní trojkombinaci perindoprilu, indapamidu a blokátoru kalciového kanálu amlodipinu Triplixam. Tato trojkombinace je velmi účinná a dobře tolerovaná. Fixní kombinace více antihypertenzív je účinnější, přináší lepší adherenci i perzistenci k léčbě a má méně nežádoucích účinků. Lze předpokládat, že tato kombinace antihypertenziv významně sníží kardiovaskulární i celkovou mortalitu. Komplexní léčba pacienta s ICHS kazuistické případy MUDr. Jiří Seménka I. interní kardioangiologická klinika, FN u sv. Anny, Brno Optimální léčba pacienta s ischemickou chorobou srdeční by měla být komplexní. Její součástí jsou opatření preventivní, režimová, farmakologická a tam, kde je indikovaná, tak provedení revaskularizace buďto intervenční nebo chirurgické. I přes provádění komplexních revaskularizací zůstává řada pacientů s reziduálním postižením koronárního řečiště, které není dále revaskularizovatelné. Zde má místo léčba zahrnující jak sekundární preventivní opatření, tak farmakologickou léčbu ovlivňující prognózu pacienta a jeho symptomy. Demonstrované případy ukazují potřebu komplexní léčby u pacientů s opakovanou revaskularizací. Dobrá rada do vaší ordinace čtvrtek / 17. března 2016 / hod. Hypertrofická kardiomyopatie na co pomyslet v diferenciální diagnostice MUDr. Jana Petřková, Ph.D. I. interní klinika kardiologická, Ústav lékařské genetiky, LF a FN Olomouc Hypertrofická kardiomyopatie (HKMP) je definována přítomností hypertrofie levé komory srdeční, kterou nelze vysvětlit infiltrativním onemocněním myokardu nebo hemodynamickým zatížením (arteriální hypertenze, chlopenní vada), které by byla schopno hypertrofii způsobit. HKMP je geneticky podmíněné onemocnění, v převážné většině případů autozomálně dominantní. Nejčastěji je způsobeno mutacemi v genech kódujících sarkomerické proteiny, s odhadovanou prevalencí 0,2% populace. Jako fenokopie se označují nejčastěji systémová metabolická onemocnění, v těchto případech je HKMP součástí multiorgánového postižení. Klinický význam má identifikace fenokopií HKMP u pacientů s možností enzymové substituční léčby. XI. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI, VII. OLOMOUC KAZUISTICKÁ / března

14 POZNÁMKY ABSTRAKTA KOŽNÍ PROJEVY U INTERNÍCH ONEMOCNĚNÍ Kožní projevy u interních onemocnění garant MUDr. Martin Tichý, Ph.D. čtvrtek / 17. března 2016 / hod. Kožní projevy u autoimunitních onemocnění MUDr. Hana Ciferská, Ph.D. Revmatologický Ústav, Praha a Revmatologická klinika 1. LF UK Praha Revmatologická autoimunitní onemocnění jsou spjata s celou řadou orgánových projevů, které kolísají od mírných forem s nevýraznými laboratorními projevy po život ohrožující stavy s multiorgánovým selháváním. Kožní projevy a postižení kloubního aparátu bývají často prvními příznaky systémového onemocnění pojiva, které vedou pacienta do ordinace praktického lékaře, eventuálně specialisty (revmatologa, dermatologa). U řady chorob jsou kožní projevy součástí klasifikačních kritérií a svou lokalizací a charakterem vedou ke včasné diagnóze, nicméně řada kožních nálezů může být výrazně nespecifická a často zavádějící. Anamnéza s navazujícím laboratorním a paraklinickým vyšetřením zaměřeným na screening orgánového postižení je samozřejmostí. Součástí vyšetření nemocného s revmatologickým onemocněním s dermatologickou manifestací by mělo být i odborné kožní vyšetření s eventuálním provedením biopsie, často zahrnující nejen kůži, ale i podkoží, eventuálně i sval. Kožní léze mohou být velmi nenápadné s plíživým nástupem, nebo naopak mohou být rozsáhlé rychle progredující. Mezi typické zástupce autoimunitních onemocnění spojených s kožními projevy patří psoriatická artritida, systémový lupus erythematodes, dermatomyozitida, systémové i kožně limitované vaskulitidy, systémová sklerodermie a další. Diferenciálně diagnosticky je nutné pomýšlet i na možnost infekčních nebo paraneoplastických projevů, které mohou připomínat léze u systémových onemocnění pojiva. Toto sdělení se zaměří na prezentaci vybraných kožních manifestací u systémového lupus erythematodes, systémové sklerodermie, revmatoidní artritidy a vybraných vaskulitid v podobě krátkých kazuistik. Porfyrie s kožní symptomatologií MUDr. Hana Mičaníková Kožní oddělení Fakultní nemocnice v Ostravě Porfyrie jsou skupinou metabolických onemocnění s rozmanitým klinickým obrazem, způsobených vrozenou nebo získanou dysfunkcí enzymů biosyntézy hemu. Přestože první zmínky o porfyriích pochází již z dob starověku, poprvé byly popsány až v druhé polovině 19. století. I v dnešní době bývají v rámci diferenciální diagnostiky mnohdy opomíjeny. Jednotlivé typy porfyrií klasifikujeme podle snížení aktivity některého ze 7 z celkových 8 enzymů zapojených do biosyntézy hemu. Tyto jsou pak charakterizovány akumulací nebo exkrecí příslušných porfyrinů a porfyrinových prekurzorů stolicí a močí, zvýšenou hladinou v plazmě, erytrocytech a v tkáních, zejména jaterní a kostní dřeni. Pochopením patofyziologie odvodíme klinický obraz i diagnostiku. Cílem léčby je snížení poolu porfyrinů a jejich prekurzorů v těle. Mezi porfyrie s kožní symptomatologií patří porfyria cutanea tarda (PCT), která je v ČR s incidencí cca 1 případ na obyvatel nejčastější porfyrií, dále pak kongenitální erytropoetická porfyrie, erytropoetická protoporfyrie. Avšak kožní příznaky můžeme nacházet i v případě hereditární koproporfyrie, porfyria veriegata a mírné formy hepatoerytropoetické porfyrie. Zvláště je třeba odlišit pseudoporfyrie, objevující se při renální insuficienci u hemodialyzovaných pacientů nebo vyvolané medikamentózně. Podstatou kožní symptomatiky je ukládání hydrosolubilních porfyrinů a jejich prekurzorů v dermis. Při expozici fialovému světlu dochází k fototoxické reakci za vzniku subepidermálních vezikul března 2016 / XI. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI, VII. OLOMOUC KAZUISTICKÁ

15 Velmi klasický. Velmi moderní. Zkrácená informace o p ípravku DUOMOX tablety: Amoxicillinum 250,375,500,750,1000 mg. Indika ní skupina: Baktericidní antibiotikum s širokým spektrem p sobnosti. Pat í do skupiny penicilin. Indikace: Amoxicilin je lékem první volby pro empirickou lé bu akutní otitis media, akutní sinusitidy a akutní exacerbaci chronické bronchitidy. Další indikace: Infekce zp sobené mikroorganismy, které jsou citlivé k amoxicilinu, jako: n které jiné infekce dýchacích cest, infekce urogenitálního traktu, infekce gastrointestinálního traktu, infekce k že a m kkých tkání. Dávkování: Dosp lí a d ti nad 40 kg: 500 mg každých 8 hodin, u chronických, recidivujících a závažných infekcí lze dávky zvýšit až na mg každých 8 hodin. D ti pod 40 kg: mg/kg/den rozd lených do dvou až t í dávek (celkem < 3 g) v závislosti na indikaci, závažnosti onemocn ní a citlivosti patogenu. P i poškození ledvin je asto nutno upravit dávku. Lé ba musí pokra ovat 3 4 dny po vymizení klinických p íznak. Zp sob podání: DUOMOX se m že brát p ed jídlem, b hem jídla nebo po jídle. DUOMOX tabletyse mohou polykat celé a zapíjet vodou, nebo je možné je rozpustit nejmén ve 20 ml vody a vypít. Suspenze má mírn vanilkovo-mandarinkovou p íchu. Kontraindikace: Hypersenzitivita k amoxicilinu nebo k jakémukoli jinému beta-laktamovému antibiotiku. Hypersenzitivita k n které z ostatních složek p ípravku. Pacienti mající sou asn i virovou infekci, zejména infek ní mononukleózu, pacienti s lymfatickou leukémií. Interakce: Probenecid, fenylbutazon, oxyfenbutazon, kyselina salicylová (v menší mí e), indometacin a sul npyrazon prodlužují polo as amoxicilinu v plazm a zvyšují jeho hladiny. Soub žné užívání amoxicilinu s perorálními kontraceptivy m že být spojeno se sníženou ú inností kontraceptiva. Nežádoucí ú inky: Poruchy k že a podkožní tkán : vyrážka, gastro-intestinální poruchy: pr jem, anální pruritus. Upozorn ní: Z ídka m že dojít i k závažným p ípad m hypersenzitivity, lé ba amoxicilinem musí být okamžit zastavena. P i lé b se mohou vyskytnout superinfekce. P i vzniku t žkého pr jmu je t eba uvažovat o možnosti pseudomemranózní kolitidy. Zvláštní pozornost je t eba v novat podávání nezralým novorozenc m a b hem novorozeneckého období v bec. T hotenství a laktace: Bezpe nost amoxicilinu v t hotenství a p i kojení nebyla ov ena. Velikost balení: DUOMOX 250:20 tbl, DUOMOX 375:20 tbl, DUOMOX 500:20 tbl, DUOMOX 750:20 tbl, DUOMOX 1000:14 nebo 20 tbl. Datum poslední revize textu: Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Astellas Pharma s. r. o., Sokolovská 100/94, Praha 8, eská republika. Registr. íslo: 15/270/93-A/C, B/C, C/C, D/C, E/C. Podmínky uchovávání: P i teplot do 25 C, uchovávat v p vodním vnit ním obalu. Výdej p ípravku DUOMOX je vázán na léka ský p edpis. DUOMOX je hrazen z prost edk ve ejného zdravotního pojišt ní. ASTELLAS PHARMA s.r.o., Sokolovská 100/94, Praha 8

16 POZNÁMKY ABSTRAKTA SDĚLOVÁNÍ NEPŘÍZNIVÝCH INFORMACÍ PACIENTŮM A JEJICH BLÍZKÝM/ DIABETOLOGIE a bul, spojených se zvýšenou vulnerabilitou kůže v insolačních lokalitách. Další typické kožní projevy vznikají v řádech několika týdnů procesem hojení. Cílem přednášky bude připomenout porfyrie s kožní symptomatologií, jejich patofyziologii, klinické příznaky, diagnostický algoritmus a léčbu, se zaměřením na porfyria cutanea tarda. Závěrem budou prezentovány dvě kazuistiky. První popisuje pacienta s typickým průběhem a klinickým obrazem u PCT, druhá se věnuje pacientce s vzácnější sklerodermiformní formou PCT. Sdělování nepříznivých informací pacientům a jejich blízkým garant prof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc. čtvrtek / 17. března 2016 / hod. Praktické ukázky klinického vedení pacientů v kritické situaci prof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc., MUDr. Aleš Grambal, Ph.D. Psychiatrická klinika Fakultní nemocnice Olomouc Klinické vedení pacientů v kritické situaci, kdy jim lékař potřebuje sdělit nepříznivou zprávu. Mezi typické nepříznivé zprávy patří sdělení závažného onemocnění, sdělení o ztrátě blízkého, sdělení o narození mrtvého dítěte a podobné situace. Diabetologie garant doc. MUDr. David Karásek, Ph.D. pátek / 18. března 2016 / hod. Zahájení léčby inzulinem a její intenzifikace u nemocných s diabetes mellitus 2. typu MUDr. Eva Račická Diabetologická a interní ambulance, Ostrava Diabetes mellitus je progresivní onemocnění, které vyžaduje v čase úpravy antidiabetické medikace k udržení cílové metabolické kompenzace, neboť rozhodujícím cílem léčby je snížit riziko orgánových komplikací. I přes tvrdá data o tomto vztahu řada pacientů s diabetes mellitus 2. typu cílových hodnot HbA1c nedosahuje. Na otázku, kdy podat inzulin, není jednoznačná odpověď, časné podání inzulinu u diabetiků 2. typu má nesmírný význam, protože snižuje glukotoxicitu a chrání beta-buňky před dysfunkcí. Známé bariéry ze strany pacientů dnes mohou překonat nové postupy, jako je zahájení léčby 1x denně bazálním inzulinem, možnost využít bezpečnou titraci dávkování inzulinu při použití bazálních analog podávaných předplněnými pery. Léčbu je možno dle doporučení kombinovat s novými perorálními antidiabetiky, která mají hmotnostně neutrální či negativní efekt a nízké riziko hypoglykemie (metformin, DPP-4 inhibitory, SGLT2 inhibitory). Velmi nadějnou a účinnou léčebnou kombinací je podávání bazálního inzulinu a agonistů GLP-1 receptoru, které využívá komplementárního účinku obou přístupů, kdy je již realitou jejich současné podání ve fixní kombinaci v jednom peru. Léčba a prevence diabetické nohy v ambulantní praxi MUDr. Emil Záhumenský Podiatrická ambulance, Lékařský dům Ormiga Zlín Syndrom diabetické nohy je podle Mezinárodního konsenzu definován jako ulcerace nebo postižení hlubokých tkání nohy distálně od kotníku, včetně kotníku. Hlavní patogenetické faktory března 2016 / XI. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI, VII. OLOMOUC KAZUISTICKÁ

17 Novinka pro pacienty s diabetem 2. typu Lék s výhodami, které ocením? NOVÁ ŠANCE PRO PANE DOKTORE JARDIANCE, nový SGLT2 inhibitor pro pacienty s diabetem 2. typu poskytuje: 1 2 5* 2 5 SGLT2 = sodíko-glukózový ko-transportér-2 Reference: 1. JARDIANCE SPC, 2. Roden M, et al., Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1: Häring HU, et al., Diabetes Care 2014;37: Häring HU, et al., Diabetes Care 2013;36: Rosenstock J, et al., Diabetes Care 2014;37: *

18 Zkrácené informace o léčivých přípravcích: Jardiance 10 mg potahované tablety Složení: Jardiance 10 mg: jedna tableta obsahuje empagliflozinum 10 mg. Indikace: Přípravek Jardiance je indikován k léčbě diabetes mellitus II. typu ke zlepšení kontroly glykémie u dospělých pacientů s nedostatečnou kompenzací diabetu samotnou dietou a tělesným cvičením: jako monoterapie pokud je metformin nevhodný z důvodu nesnášenlivosti; v kombinaci s jinými léčivými přípravky ke snížení hladiny glukózy, včetně kombinace s inzulinem. Dávkování a způsob podávání: Počáteční dávka empagliflozinu je 10 mg jednou denně v monoterapii nebo v kombinované terapii. U pacientů, kteří tolerují empagliflozin v dávce 10 mg jednou denně, kteří mají egfr 60 ml/min/1,73 m 2 a potřebují přísnější kontrolu glykémie, lze dávku zvýšit na 25 mg jednou denně. Maximální denní dávka je 25 mg. Pokud je empagliflozin podáván v kombinaci s derivátem sulfonylurey (SU) nebo inzulinem, lze pro snížení rizika hypoglykemie zvážit nižší dávku derivátu SU nebo inzulinu. Léčba empagliflozinem se nezahajuje u pacientů s egfr < 60 ml/min/1,73 m 2. Při egfr dlouhodobě nižší než 60 ml/min/1,73 m 2 je dávku empagliflozinu třeba upravit na 10 mg jednou denně, či s touto dávkou pokračovat. Léčbu empagliflozinem je třeba ukončit při egfr je dlouhodobě nižší než 45 ml/min/1,73 m 2. Empagliflozin se neužívá v terminálním stádiu onemocnění ledvin nebo při dialýze. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater je omezená zkušenost, proto užívání není doporučeno. Pro omezenou zkušenost u pacientů ve věku 85 let a starších se zahájení terapie empagliflozinem nedoporučuje. Bezpečnost a účinnost empagliflozinu u dětí a dospívajících nebyla dosud stanovena. Přípravek Jardiance lze užívat kdykoliv v průběhu dne spolu s jídlem nebo bez jídla. Pokud je nějaká dávka opomenuta, je třeba ji užít ihned, jakmile si na ni pacient vzpomene. Nelze užívat dvojitou dávku v týž den. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: Přípravek Jardiance nesmí být podáván u pacientů s diabetem I. typu nebo při léčbě diabetické ketoacidózy. Je doporučeno následující sledování funkce ledvin: Před zahájením léčby empagliflozinem a pravidelně v jejím průběhu alespoň jednou ročně. Před zahájením souběžné léčby jiným léčivým přípravkem, který může negativně ovlivňovat funkci ledvin. Pacienti ve věku 75 let a starší mohou mít vyšší riziko hypovolemie. Na základě mechanismu účinku inhibitorů SGLT-2 může osmotická diuréza související s terapeutickou glukosurií vést k mírnému snížení krevního tlaku. Je třeba opatrnosti u pacientů, u nichž by pokles krevního tlaku způsobený empagliflozinem mohl představovat riziko. V případě stavů, které mohou vést ke ztrátě tekutin, se u pacientů na empagliflozinu doporučuje pečlivé sledování objemu a elektrolytů. Do doby, než dojde k úpravě ztráty tekutin, je třeba zvážit přechodné přerušení léčby empagliflozinem. Pacienti užívající přípravek Jardiance budou mít pozitivní testy na přítomnost glukózy v moči. Tablety obsahují laktózu, proto pacienti s intolerancí galaktózy, vrozeným deficitem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy, by tento přípravek neměli užívat. Interakce: Empagliflozin může zvýšit diuretický efekt thiazidových a kličkových diuretik a může zvyšovat riziko dehydratace a hypotenze. Nežádoucí účinky: Nežádoucí účinky podle absolutní četnosti výskytu: velmi časté ( 1/10) - hypoglykemie (při kombinované léčbě s derivátem sulfonylurey nebo inzulinem); časté ( 1/100 až <1/10) - vaginální moniliáza, vulvovaginitida, balanitida a jiné infekce genitálu, infekce močových cest, pruritus, časté močení; méně časté ( 1/1000 až <1/100) hypovolemie, dysurie. Těhotenství a kojení: K dispozici nejsou žádné údaje o podání empagliflozinu těhotným ženám. Podávání přípravku Jardiance v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje. Přípravek Jardiance se během kojení nemá podávat. Balení, výdej a uchovávání: Jednodávkové PVC/Al blistry v krabičce obsahující 30 nebo 90 x 1 potahovaných tablet. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis a od je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Registrační číslo: EU/1/14/930/ tbl. (10 mg), EU/1/14/930/ tbl. (10 mg), Datum poslední revize textu: 12/2014. Držitel rozhodnutí o registraci: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Str. 173, D Ingelheim am Rhein, Německo. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním souhrnu údajů o přípravku. Úplné znění souhrnu údajů o přípravku je uveřejněno na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky: popř. na stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv Trajenta 5 mg potahované tablety - jedna tableta obsahuje linagliptinum 5 mg. Indikace: Přípravek Trajenta je indikován při léčbě diabetu II. typu ke zlepšení kontroly glykémie u dospělých pacientů: jako monoterapie u pacientů s nedostatečnou kompenzací diabetu samotnou dietou a tělesným cvičením, u kterých je nevhodný metformin z důvodu nesnášenlivosti či kontraindikován kvůli poruše funkce ledvin. Jako kombinovaná terapie v kombinaci s metforminem, v kombinaci se sulfonylureou a metforminem a v kombinaci s inzulinem a metforminem nebo bez metforminu, jestliže dieta a tělesné cvičení spolu s kombinovanou terapií těmito léčivými přípravky nepostačují k přiměřené kontrole glykémie. Dávkování a způsob podávání: Dávka linagliptinu je 5 mg jednou denně. Pokud je linagliptin přidán k metforminu, dávkování metforminu je nutno zachovat a linagliptin podávat současně. Pokud je linagliptin podáván v kombinaci se sulfonylureou nebo inzulinem, lze zvážit nižší dávku sulfonylurey nebo inzulinu za účelem snížení rizika vzniku hypoglykémie. Přípravek Trajenta lze užívat kdykoliv v průběhu dne spolu s jídlem nebo bez jídla. Pokud je nějaká dávka opomenuta, je třeba ji užít ihned, jakmile si na ni pacient vzpomene. Nelze užívat dvojitou dávku v týž den. U pacientů s poruchou funkce ledvin není nutná žádná úprava dávky. Studie farmakokinetiky naznačují, že není nutná úprava dávky u pacientů s poruchou funkce jater, ale klinické zkušenosti u takových pacientů chybí. Není nutná žádná úprava dávky s ohledem na věk, klinické zkušenosti u pacientů starších 80 let jsou však omezené a proto je u této populace nutná opatrnost. Bezpečnost a účinnost linagliptinu u dětí a dospívajících nebyla dosud stanovena. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění*: Přípravek Trajenta nesmí být podáván u pacientů s diabetem I. typu nebo při léčbě diabetické ketoacidózy. Po uvedení na trh byl u linagliptinu spontánně hlášen nežádoucí účinek akutní pankreatitida. Pacienti musí být informováni o typických příznacích akutní pankreatitidy. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, je nutno podávání přípravku Trajenta ukončit. Pokud je akutní pankreatitida potvrzena, léčbu přípravkem Trajenta není možné znovu zahájit. Interakce: Klinické údaje naznačují, že riziko klinicky významných interakcí se současně podávanými léčivými přípravky je nízké. V klinických studiích neměl linagliptin klinicky významný účinek na farmakokinetiku metforminu, glyburidu, simvastatinu, warfarinu, digoxinu nebo perorálních antikoncepčních přípravků. Nežádoucí účinky: V souhrnné analýze placebem kontrolovaných studií byl celkový výskyt nežádoucích účinků u pacientů léčených placebem podobný linagliptinu v dávce 5 mg. Přerušení terapie z důvodu nežádoucích účinků bylo vyšší u pacientů užívajících placebo v porovnání s linagliptinem 5 mg (4,4% versus 3,3%). Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem byla hypoglykémie pozorovaná při trojkombinaci linagliptin plus metformin plus sulfonylurea. Pankreatitida byla hlášena častěji u pacientů randomizovaných k linagliptinu (5 případů na 4302 pacientů užívajících linagliptin versus 1 případ na 2364 pacientů užívajících placebo). Těhotenství a kojení: Užívání linagliptinu u těhotných žen nebylo studováno. Podávání přípravku Trajenta v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje. Po zvážení přínosu kojení pro dítě a přínosu léčby pro kojící ženu je třeba učinit rozhodnutí, zda přerušit kojení nebo pozastavit či ukončit léčbu přípravkem Trajenta. Balení, výdej a uchovávání: Jednodávkové blistry v krabičce obsahující 30 x 1 nebo 90 x 1 potahovaných tablet. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Registrační čísla a datum poslední revize textu: EU/1/11/707/ tbl., EU/1/11/707/ tbl., 9/2014. Držitel rozhodnutí o registraci: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Str. 173, D Ingelheim am Rhein, Německo. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním souhrnu údajů o přípravku. Úplné znění souhrnu údajů o přípravku je k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky: popř. na stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv Jentadueto 2,5 mg/850 mg, Jentadueto 2,5 mg/1000 mg - jedna tableta obsahuje 2,5 mg linagliptinum a 850 mg resp mg metformini hydrochloridum. Indikace : Léčba dospělých pacientů s diagnózou diabetes mellitus 2. typu: přípravek Jentadueto je indikován jako doplněk diety a cvičení ke zlepšení kontroly glykémie u dospělých pacientů nedostatečně kontrolovaných maximální tolerovanou dávkou samotného metforminu nebo u pacientů již léčených kombinací linagliptinu a metforminu nebo v kombinaci se sulfonylureou (tzn. v trojité kombinované terapii) u dospělých pacientů nedostatečně kontrolovaných maximální tolerovanou dávkou metforminu a sulfonylurey. Jako kombinovaná terapie s inzulinem, pokud samotný inzulin a metformin nepostačují k přiměřené kontrole glykémie. Dávkování a způsob podávání : Dávku přípravku Jentadueto je nutno stanovit individuálně podle pacientova aktuálního režimu, účinnosti a snášenlivosti, aniž by byla překročena maximální doporučená denní dávka 5 mg linagliptinu a 2000 mg metforminhydrochloridu. Dávka přípravku Jentadueto by měla obsahovat linagliptin v dávce 2,5 mg dvakrát denně (celková denní dávka 5 mg) a dávku metforminu podobnou dávce již užívané. Pokud jsou linagliptin a metforminhydrochlorid užívány v kombinaci se sulfonylureou nebo inzulinem, může nastat potřeba nižší dávky sulfonylurey nebo inzulinu, aby se snížilo riziko hypoglykémie. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Diabetická ketoacidóza, diabetické prekóma. Selhání funkce ledvin nebo porucha funkce ledvin (clearance kreatininu < 60 ml/min). Akutní stavy s potenciálem ke změně funkce ledvin, jako je dehydratace, těžká infekce, šok. Akutní nebo chronické onemocnění, které může vést k hypoxii tkání, jako je kardiální nebo respirační selhání, nedávný infarkt myokardu, šok. Porucha funkce jater, akutní otrava alkoholem, alkoholismus. Zvláštní upozornění : Přípravek Jentadueto nesmí být podáván u pacientů s diabetem I. typu. Pokud existuje podezření na metabolickou acidózu, je nutno přerušit podávání metforminhydrochloridu a pacienta je třeba ihned hospitalizovat. Při prevenci laktátové acidózy spojené s metforminem je nezbytná monitorace funkce ledvin, a to zejména u starších pacientů. Klinické zkušenosti s pacienty > 80 let jsou omezené. Je nutno stanovit hladinu sérového kreatininu před zahájením léčby a poté pravidelně nejméně jednou ročně u pacientů s normální funkcí ledvin, nejméně dvakrát až čtyřikrát za rok u pacientů s hladinou sérového kreatininu na horní hranici normálního rozmezí a u starších jedinců. Léčba přípravkem Jentadueto musí být přerušena 48 hodin před chirurgickým výkonem v celkové, míšní nebo epidurální anestezii nebo před vyšetřením jodovou kontrastní látkou. V léčbě se obvykle nesmí pokračovat dříve než za 48 hodin a to jen poté, co byla znovu zhodnocena funkce ledvin, a bylo zjištěno, že je normální. Po uvedení na trh byl u linagliptinu spontánně hlášen nežádoucí účinek akutní pankreatitida. Pacienti musí být informování o typických příznacích akutní pankreatitidy. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, je nutno podávání přípravku Jentadueto ukončit. Pokud je akutní pankreatitida potvrzena, léčbu přípravkem Jentadueto není možné znovu zahájit. Interakce: Klinické údaje naznačují, že riziko klinicky významných interakcí se současně podávanými léčivými přípravky je nízké. V klinických studiích neměl linagliptin klinicky významný účinek na farmakokinetiku metforminu, glyburidu, simvastatinu, warfarinu, digoxinu nebo perorálních antikoncepčních přípravků. Nežádoucí účinky : Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem linagliptinu a metforminu byl průjem (0,9%) se srovnatelnou frekvencí jako u metforminu s placebem (1,2%). Může dojít k hypoglykémii, když se přípravek Jentadueto podává společně se sulfonylureou ( 1 případ na 10 pacientů). Gastrointestinální příznaky, jako je nauzea, zvracení, průjem a nechutenství, a bolest břicha, se vyskytují nejčastěji při zahájení léčby přípravkem Jentadueto nebo metforminhydrochloridem, a ve většině případů ustupují spontánně. Kombinace linagliptinu a metforminu podávaná spolu s inzulinem může být spojena se zvýšeným rizikem jaterních příhod. Těhotenství a kojení: Přípravek Jentadueto se nesmí užívat během těhotenství. Pokud pacientka plánuje otěhotnění nebo pokud otěhotní, je nutno léčbu přípravkem Jentadueto přerušit a změnit léčbu. Je třeba učinit rozhodnutí, zda ukončit kojení nebo přerušit/ukončit podávání přípravku Jentadueto, a to po zvážení přínosu kojení pro dítě a přínosu léčby pro matku. Balení, výdej a uchovávání: Jednodávkové blistry v krabičce obsahující 60 x 1 nebo 180 (2 x 90 x 1) potahovaných tablet. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Registrační čísla: 2,5 mg/850 mg: EU/1/12/780/006 (60 x 1 tbl.), 2,5 mg/1000 mg: EU/1/12/780/020 (60 x 1 tbl.), EU/1/12/780/033 (2 x 90 x 1 tbl.) Datum poslední revize textu: 9/2014. Držitel rozhodnutí o registraci: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Str. 173, D Ingelheim am Rhein, Německo. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním souhrnu údajů o přípravku. Úplné znění souhrnu údajů o přípravku je k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky: popř. na stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku

19 Pro Vaše pacienty s diabetem 2. typu Vybavte své pacienty na TRAJENTA 1-5 ZZTRA003_04215 JENTADUETO 6 Reference : Owens DR, Trajenta 6. Jentadueto SPC,

20 POZNÁMKY ABSTRAKTA DIABETOLOGIE vedoucí k rozvoji diabetické nohy jsou diabetická neuropatie (senzorická, motorická, autonomní), ischemická choroba dolních končetin, kouření a infekce. Dalšími faktory, které vedou ke vzniku ulcerací, jsou deformity, hyperkeratózy, porucha pohyblivosti kloubů a edémy. Na tomto terénu stačí opakovaná mikrotraumata, nejčastěji ze špatně padnoucí obuvi, ke vzniku ulcerace. Už je to více než 40 let, kdy první podiatrická centra v Anglii, Německu a USA referovala o diametrálně lepších výsledcích léčby diabetických ulcerací a dramatickém snížení počtu amputací zavedením souboru opatření, která se později v modifikovaných podobách implementovala do doporučení pracovní skupiny pro léčbu diabetické nohy The International Working Group on the diabetic foot (IWGDF). Tato skupina odborníků na diabetickou nohu vypracovala a pravidelně aktualizuje dokument International Consensus on the diabetic foot. Je zaváděn do praxe dle možností a odlišností jednotlivých národních zdravotnických systémů. Péče o pacienty se syndromem diabetické nohy je organizována podiatrickými centry a jednotlivými podiatrickými ambulancemi. Systém je pro tuto činnost dopředu připraven, materiálně, přístrojově, edukačně i personálně. Přestože se jedná o poměrně jednoduchý a neobyčejně efektivní postup, implementace neprobíhá ani zdaleka tak hladce, jak by se mohlo zdát nezbytné. V národních systémech, včetně toho našeho, vládne rigidita, odlišnost zájmů a preferencí jednotlivých odborných společností, setrvačnost a malá ochota ke změně. Výsledkem je, že stále vidíme nekomplexní péči o diabetické ulcerace, které nerespektují odlišnosti problematiky diabetické nohy od běžných ran nediabetiků. Proto mnoho zpočátku dobře zhojitelných ran končí amputací končetiny či její části. Celkové náklady (včetně nepřímých) na péči o pacienty po amputaci vzrostou téměř desetinásobně. Hospitalizační mortalita spojená s vyšší amputací je hrozivých % a 50 % pacientů po vysoké amputaci není schopno, přes péči rehabilitačního ústavu, zvládnout stehenní protézu a zůstávají nesoběstační a imobilní. Mezi hlavní zásady péče o diabetickou ulceraci patří odlehčení, léčba ischemie, infekce, lokální terapie, včetně čištění rány pomocí debridementu, zlepšení metabolického stavu. To zahrnuje kromě korekce metabolických odchylek a léčby hypertenze i optimalizace nutričních parametrů. Speciální kapitolou jsou případy neuroischemických ulcerací, které nelze řešit revaskularizací. Zde záleží na individualizaci péče i možnosti využití dodatečných adjuvantních opatření. Ty mohou přispět k odvrácení nutnosti amputace. Patří mezi ně např. ozonoterapie, komplexní efekt sulodexidu, prostaglandiny, hyperbaroxie, přehodnocení aktuální farmakoterapie s ohledem na možné vedlejší účinky či interakce. Absence sulodexidu je zvláště tragický nedostatek léčby pacientů s pokročilou ischemií a vysokým kardiovaskulárním rizikem. Léčba i prevence syndromu diabetické nohy jsou tedy vždy komplexní soubory mezioborových opatření, opomenutí kterékoli součásti léčby má za následek zpomalení hojení, zhoršení ulcerací či zbytečné amputace. Glifloziny v klinické praxi doc. MUDr. David Karásek, Ph.D. III. Interní klinika nefrologická, revmatologická a endokrinologická, FN Olomouc Glifloziny jsou nové antidiabetické léky, které působí unikátním mechanizmem nezávislým na účinku inzulinu. Inhibují sodíko-glukózový transportér typu 2 (SGLT2) v S1 segmentu proximálního tubulu ledvin, čímž vedou ke glykosurii a poklesu glykemie. Jejich podáváním lze dosáhnout poklesu glykovaného hemoglobinu asi o 0,5 1 %, při nízkém riziku hypoglykemie. Dalším příznivým účinkem je pokles hmotnosti a krevního tlaku. Byly zahájeny velké prospektivní studie zkoumající vliv SGLT2 inhibitorů na kardiovaskulární komplikace. EMPA-REG OUTCOME, která je zatím jedinou ukončenou studií, prokázala pozitivní vliv empagliflozinu na kardiovaskulární mortalitu. Výsledky ostatních se očekávají. Mezi relativně časté nežádoucí účinky SGLT2 inhibitorů patří urogenitální infekce, k dalším patří riziko hypotenze, dehydratace a zhoršení funkce ledvin. Vzácnou, relativně specifickou komplikací je diabetická ketoacidóza. Přestože většina nežádoucích účinků gliflozinů je předvídatelná, dobře detekovatelná a reverzibilní, dlouhodobá monitorace jejich bezpečnosti se jeví jako nezbytná. Současná doporučení pro léčbu diabetu března 2016 / XI. INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI, VII. OLOMOUC KAZUISTICKÁ