VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY"

Transkript

1 ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 81 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII ČERVEN 2004 ČÍSLO 3 STŘELNÉ PORANĚNÍ BÉRCE PERKUSNÍM REVOLVEREM SE VZNIKEM ARTERIOVENÓZNÍ PÍŠTĚLE 1 Daniel DOBEŠ, 1 Robert ČÁP, 2 Zdeněk BĚLOBRÁDEK, 2 Jiří FEIX, 2 Tomáš LUTONSKÝ, 2 Jan ZAHRADNÍČEK 1 Katedra válečné chirurgie Vojenské lékařské akademie J. E. Purkyně, Hradec Králové 2 Chirurgická klinika Fakultní nemocnice, Hradec Králové Souhrn Autoři prezentují případ arteriovenózní píštěle vzniklé na podkladě zástřelu bérce perkusním revolverem. Kazuistika je zajímavá tím, že poranění cév nebylo diagnostikováno při primárním chirurgickém ošetření, ale až pooperačně, kdy si komplikovaný pooperační průběh vynutil angiografické vyšetření. Toto vyšetření potvrdilo nález pseudoaneuryzmatu a píštěle mezi a. tibialis anterior a v. poplitea, která byla řešena operačně, kdy byla provedena pseudoaneuryzmorafie a zrušení píštěle. Klíčová slova: Střelná rána; Arteriovenózní fistule; Pseudoaneuryzma. Gunshot Crus Wound with a Percusion Revolver Causing Arteriovenous Fistula Summary The authors present a case of arteriovenous fistula caused by crus wound with a percusion revolver. This case report is interesting because venous injury was not diagnosed during the primary surgical treatment. But it was diagnosed later on after the operation when the complicated course of the operation required angiographical examination. This examination confirmed pseudoaneurysm and fistula findings between a. tibialis anterior and v. poplitea. It was solved by the operation. Pseudoaneurysmorhaphy and removal of fistula were performed. Key words: Gunshot wound; Arteriovenous fistula; Pseudoaneurysm. Úvod Poranění perkusními zbraněmi vykazují určitá specifika. Perkusní zbraně patří do skupiny tzv. nízkorychlostních zbraní, jejichž střely mají úsťovou rychlost do 400 m/s. Projektily do těchto zbraní jsou vyráběny z olova. Často si je majitelé vyrábějí sami odléváním. Projektily mají tvar koule nebo tzv. ogiválu (válcovité střely se špičkou). Pro revolvery ráže.44 se zpravidla používají kule o průměru 11,3 11,5 mm z co nejčistšího (měkkého) olova. Nerovnoměrné rozložení hmotnosti litého projektilu ovlivňuje charakter letové dráhy projektilu a tím může zvyšovat jeho ranivost. Kazuistika V září roku 2000 byl přijat na Chirurgickou kliniku Fakultní nemocnice v Hradci Králové muž ve věku 45 let. Raněný udával, že po položení batohu na zem došlo k výstřelu z perkusního revolveru ulo-

2 82 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 ženého v batohu a zasažení levého bérce. Přechodně pociťoval parestezie v oblasti bérce a nohy. Ty však odezněly při vyšetření na akutním příjmu chirurgické kliniky. Pacient byl při primárním vyšetření oběhově stabilní, bez poruchy vědomí. Lokálně bylo zjištěno, že v oblasti anterolaterální plochy horní třetiny bérce mezi tíbií a fibulou, asi 15 cm pod kolenním kloubem je patrný vstřel o průměru velikosti přibližně 10 mm s lacerovanými okraji (barevná příl. s. I obr. 1). Výstřel nebyl patrný. V podkolenní jamce byl však hmatný projektil těsně pod kožním krytem. Bérec byl lehce oteklý, kůže nad hmatným projektilem zhmožděná. Pulzace na periferních tepnách byla dobře hmatná, končetina byla teplá, bez známek akutní ischémie. Hybnost i citlivost končetiny byla zachována. Na prostém RTG snímku byl patrný projektil retinovaný v podkoží v oblasti lýtka. Skelet bérce byl intaktní. Doplerovským vyšetřením byl prokázán neporušený krevní tok v poplitální žíle i tepně. Pacient byl indikován k revizi zástřelu lýtka. V antibiotické cloně cefalotinu (Cefalotin, Biotika, a. s., SR) a ornidazolu (Avrazor, Léčiva, a. s., ČR) byl v celkové anestezii nasondován střelný kanál. Střelný kanál směřoval latero-kraniálně do popliteální krajiny, kde slepě končil. V tomto místě byl hmatný projektil. Zde byla provedena incize a jeho extrakce. Jednalo se o olověný kulový projektil, který nebyl výrazně deformován (barevná příl. s. I obr. 2). Dále byla provedena excize avitálních lacerovaných tkání kůže a podkoží z místa vstřelu. Otevřený střelný kanál byl vypláchnut 0,5% roztokem chloraminu a zadrénován. Pooperačně byla rána proplachována 10% roztokem povidonjodidu (Betadine, Egis Pharmaceuticals Ltd., Maďarsko) a bylo pokračováno v antibiotické léčbě kombinací cefalotinu a avrazoru. Pátý pooperační den si pacient začal stěžovat na bolesti lýtka. Fyzikálním vyšetřením byl zjištěn zvětšený otok a objem lýtka. Doplerovským vyšetřením byla diagnostikována arteriovenózní píštěl v oblasti proximální části bérce. Angiografickým vyšetření byl potvrzen nález pseudoaneuryzmatu lokalizovaného 1 cm za odstupem a. tibialis anterior velikosti 2,5x1 cm s rychlým plněním popliteální žíly, která byla do úrovně kloubní štěrbiny zdvojena (barevná příl. s. I obr. 3). Průtok a. tibialis anterior byl značně zpomalen, tepna se plnila distálně z a. peronea. Vzhledem k lokalizaci a charakteru vysokoprůtokové arteriovenózní fistule s pseudoaneuryzmatem bylo indikováno chirurgické řešení. Z anteromediálního přístupu byla velmi obtížně pro značnou vazivovou přeměnu střelného kanálu a jeho okolí vypreparována trifurkace tepen bércového řečiště. Touto oblastí také střelný kanál procházel. Zde se nacházela četná koagula a nekrotická tkáň. Po odstranění koagul došlo k prudkému tepennému krvácení, které bylo velmi obtížně stavěno tamponádou. Postupně jednotlivými opichy byla provedena pseudoaneuryzmorafie se zrušením arteriovenózní fistule. Po výkonu byla v ráně dobře hmatná pulzace kaudálně probíhající a. tibialis anterior. Rána byla zadrénována a uzavřena. Pooperačně byl podáván cefomandol (Mandol, Eli Lilli, Itálie) i. v. v dávce 1 g po 6 hodinách, nízkomolekulární heparin (Fraxiparine, Sanofi, Francie) 0,6 ml s. c. jednou denně. Pooperační febrilie postupně ustaly a také ustoupil otok bérce. Kontrolní ultrazvukové vyšetření prokázalo dostatečné toky na tepenném i venózním řečišti bérce. Rána se zhojila per primam. Pacient byl propuštěn 19. den do domácího léčení. V současnosti je již třetí rok bez potíží. Diskuse Nejčastější popisovanou lokalizací arteriovenózních zkratů (8) po střelném poranění jsou: mediální strana paže mediální strana stehna popliteální oblast předloktí bérec Kaklikkaya a spol. (3) popsali případ arteriovenózní píštěle v oblasti pravé společné karotické tepny, kdy vstřel byl na přední straně krku a výstřel v subliguální oblasti. Kasvic a spol. (4) popsali kazuistiku střelného poranění břicha se vznikem arteriovenózní spojky, kdy komunikovala pravá renální artérie z dolní dutou žílou. Semiz a spol. (6) uvedli případ arteriovenózní fistule mezi truncus brachicephalicus a horní dutou žílou po střelném poranění hrudníku, která trvala 8 let od úrazu. Časový interval, během kterého dojde ke klinické manifestaci arteriovenózní fistule, může být různě dlouhý, od počátku úrazu až roky trvající. Wang a spol. (9) uvedli případ městnavého srdečního selhávání při vzniku arteriovenózní fistule mezi pravou renální artérií a dolní dutou žílou, která vznikla po 20 letech po střelném poranění břicha.

3 ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 83 Schneider a spol. (7) popsali případ těžkého městnavého kardiálního selhávání, které vzniklo jako následek chronické arteriovenózní píštěle v oblasti femorální artérie 50 let po střelném poranění stehna. Oszisik a spol. (5) popisují v prospektivní studii úrazy způsobné střelnými zbraněmi za 4 roky, které byly komplikovány vznikem pseudoaneuryzmatu v oblasti tepen bérce. Interval diagnózy pseudoaneuryzmatu od úrazu u jejich skupiny raněných činil 15 dnů až 14 měsíců s mediánem 75 dnů. Diagnostika poranění cév při projektilových či střepinových traumatech se opírá o mechanismus úrazu, fyzikální vyšetření a zobrazovací metody. Práce Grossmana a spol. (2) shrnuje principy diagnostiky a léčby střelných poranění bérce v retrospektivní studii za 6 let. Hlavní diagnostické metody zahrnovaly kompletní fyzikální vyšetření, maleolobrachiální tlakový index (MABI) a prostý rentgenový snímek. V diagnostice vaskulárního inzultu indikovali angiografii podle fyzikálního vyšetření a MABI. V jejich souboru byla zastoupena poranění cév ve 22 procentech. Indikace k provedení angiografického vyšetření je hodnocena v práci Schwartze a spol. (8), kteří v klinické studii rozdělili penetrující končetinová poranění podle klinického obrazu do tří kategorií vyjadřujících riziko poranění cévních struktur: 1. nízké riziko (žádné příznaky poškození cév, MABI 1); 2. střední riziko (žádný těžký příznak, jeden či více lehkých příznaků); 3. vysoké riziko (alespoň jeden těžký příznak). Do těchto kategorií byli pacienti řazeni podle přítomnosti tzv. těžkých (hard) a lehkých (soft) příznaků. Těžké příznaky: pulzový deficit neurologická insuficience známky akutní ischémie maleolobrachiální index periferních tlaků < 1 Lehké příznaky: hematom krvácení hypotenze šelest prodloužený kapilární návrat fraktura dlouhých kostí U skupiny pacientů s nízkým rizikem nebylo prokázáno poranění cévního systému. U pacientů zařazených do skupiny se středním a vysokým rizikem poranění cév bylo indikováno angiografické vyšetření. U takto zařazených a vyšetřených pacientů bylo diagnostikováno poranění cév ve 30 % případů. U našeho pacienta bylo poranění cév bérce diagnostikováno až pooperačně při vzniku komplikací, které podle fyzikálního nálezu svědčily pro poranění cév bérce. Angiografie nebyla primárně indikována. Náš pacient by měl podle klinické studie Schwartze a spol. (8) iniciálně absolvovat angiografické vyšetření, neboť byly splněny dva lehké příznaky (hematom, krvácení z rány) zařazující pacienta do skupiny se středním rizikem, kde je indikace plně opodstatněná. V dnešní době je většina posttraumatických arteriovenózních píštělí léčena endovaskulárním přístupem, kdy zpravidla embolizace představuje elegantní metodu relativně neinvazivní terapie. V případě našeho pacienta tento zákrok nebyl možný, neboť endovaskulární výkon by představoval neúměrné riziko ischémie končetiny. Vlastní chirurgický výkon však neznamená jednodušší zákrok, neboť vazivová transformace měkkých tkání v rozsahu tzv. zóny kontuze a tkáňového otřesu okolí střelného kanálu představuje terén náročný na preparaci a ztěžuje orientaci v operačním poli i ošetření poraněných cév. U střelných poranění je třeba počítat s poraněním cévních struktur i bez porušení kontinuity cévní stěny mechanismem tzv. tkáňového otřesu, kdy v důsledku porušení endotelu dochází ke vzniku trombózy. Ošetření střelných poranění představuje závažnou oblast traumat, kdy je důležité řídit se stavem pacienta a včas indikovat angiografické vyšetření s možností endovaskulárního výkonu. Při akutní ischémii, enormně narůstajícím hematomu, pulzatilním krvácení z rány je indikován primárně chirurgický zákrok. V ostatních případech je vhodné indikovat primárně angiografické vyšetření podle lehkých a těžkých příznaků. Literatura 1. FIELDS, CE. Indirect carotid-cavernous sinus fistula after shotgun injury. J. Trauma, 2000, vol. 48, no. 2, p GROSSMAN, MD., et al. Gunshot wounds below the popliteal fossa: a contemporary review. Am. Surg., 1999, vol. 65, no. 4, p KAKLIKKAYA, I. OZCAN, F. KUTLU, N. Double layered autogenous vein graft patch reconstruction of the common carotid-internal jugular fistula caused by gunshot wound. J. Cardiovasc. Surg., 1999, vol. 40, no. 3, p

4 84 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č KAVIC, SM., et al. Renal artery to inferior vena cava fistula following gunshot wound to the abdomen. Ann. Vasc. Surg., 2002, vol. 16, no 5, p OZISIK, K., et al. Pseudo-aneurysm of Popliteal an tibioperoneal arteries after gunshot injuries. J. Trauma, 2003, vol. 55, no. 3, p SEMIZ, E., et al. Thoracic aortocaval fistula due to gunshot wound. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996, vol. 44, no. 5, p SCHNEIDER, M. CREUTZIG, A. ALEXANDER, K. Untreated arteriovenous fistula after World War II trauma. Vasa, 1996, vol. 25, no. 2, p SCHWARTZ, M., et al. Refinding the indication for angiography in penetrating extremity trauma: A prospective analysis. J. Vasc. Surg., 1993, vol. 17, p WANG, KT., et al. Late development of renal arteriovenous fistula following gunshot trauma a case report. Angiology, 1998, vol. 49, no. 5, p Korespondence: Kpt. MUDr. Daniel Dobeš, Ph.D. Katedra válečné chirurgie Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně Třebešská Hradec Králové Do redakce došlo

5 ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 85 OBSTRUKČNÍ IKTERUS JEDEN Z ČASNÝCH PŘÍZNAKŮ KARCINOMU HLAVY PANKREATU 1, 2 Ladislav SLOVÁČEK, 2 Martin BLAŽEK, 1, 3 Richard ZACHOVAL, 1, 2 Ladislav JEBAVÝ 1 Katedra válečného vnitřního lékařství Vojenské lékařské akademie J. E. Purkyně, Hradec Králové 2 Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice, Hradec Králové 3 Privátní interní ambulance, Jičín Souhrn Autoři přehledově prezentují problematiku karcinomu hlavy pankreatu a jeden z časných příznaků tohoto onemocnění, tj. obstrukční ikterus včetně jeho diferenciální diagnostiky. Klíčová slova: Obstrukční ikterus; Karcinom hlavy pankreatu. The Obstructive Icterus Pancreas Head Carcinoma Symptom Summary The authors present the problem of pancreas head carcinoma and its clinical symptoms, especially obstructive icterus and its differencial diagnosis. Key words: Obstructive icterus; Pancreas head carcinoma. Nádory pankreatu Nádory pankreatu lze rozdělit z několika hledisek (2, 6, 7): 1. z hlediska biologické povahy - nádory benigní povahy - nádory maligní povahy 2. z hlediska histopatologického - nádory mezenchymové - nádory epitelové 3. z hlediska lokalizace nádoru - nádory z exokrinní části pankreatu - nádory endokrinní Vůbec nejčastějším nádorem pankreatu je duktální adenokarcinom (asi 80 %) vycházející z pankreatických vývodů (6). Etiologie tohoto závažného nádoru není známa (6, 7), nicméně z potenciálních rizikových faktorů lze zmínit abúzus nikotinu, abúzus alkoholu, terén chronické pankreatitidy a onemocnění žlučovodů, zejména pak cholelitiáza s recidivujícími stenózami žlučovodů (7). Karcinom pankreatu obvykle metastázuje hematogenní a lymfogenní cestou a per continuitatem. Hematogenně se diseminuje obvykle do jater a plic, lymfogenně do regionálních lymfatických uzlin a per continuitatem do okolních orgánů, tj. žaludku, duodena a tenkého střeva. Podle charakteru invaze karcinomu pankreatu jsou pak rozlišována 4 stadia, jež jsou charakterizována rozsahem postižení (tab. 1). Tabulka 1 Staging karcinomu pankreatu podle TNM klasifikace (Tumor Node Metastases) Stadium Rozsah postižení TNM I II III IV T1: nádor omezen na pankreas T1a: nádor menší než 2 cm v nejdelším průměru T1b: nádor větší než 2 cm T2: nádor prorůstá do duodena, žlučovodu nebo peripankreatické tkáně T3: nádor prorůstá do žaludku, sleziny, colon transversum nebo do velkých cév T1, N0, M0 T2, N0, M0 T3, N0, M0 jakékoli T, N1, M0 jakékoli N, M1

6 86 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 Časná stadia karcinomu pankreatu jsou obvykle asymptomatická. U karcinomu hlavy pankreatu je často hyperbilirubinémie až klinický ikterus z přímého útlaku žlučovodu. V některých případech je hmatný zvětšený, nebolestivý žlučník, tzv. Curvoisierovo znamení. Z dalších příznaků stojí za zmínku bolesti v nadbřišku, zpočátku postprandiálně (7), posléze trvalé, často s pásovou iradiací do zad, dále horní dyspeptický syndrom, nechutenství, steatorea a úbytek hmotnosti. Diagnostika karcinomu hlavy pankreatu se opírá zejména o zobrazovací vyšetření, tj. obvykle v úvodu obtíží ultrasonografické vyšetření břicha, kde se karcinom pankreatu zobrazí jako nehomogenní hypoechogenní masa. Velice přínosné je i endoultrasonografické vyšetření pankreatu. V případě obstrukčního ikteru následuje po ultrasonografickém vyšetření endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (tzv. ERCP)(barevná příl. s. II obr. 1, s. III obr. 4). Není-li proveditelná, lze pak pacienta indikovat k perkutánní transhepatické cholangiografii (tzv. PTC) (barevná příl. s. III obr. 5). Suverénní diagnostickou metodou u nádorů slinivky ale zůstává počítačová tomografie, event. magnetická rezonance (barevná příl. s. II obr. 2 a 3). Stran diferenciální diagnostiky chronické pankreatitidy a tumoru pankreatu je často zapotřebí biopsie pod ultrasonografickou či CT kontrolou (4, 5, 6, 7). Z laboratorních vyšetření je obvykle nacházena pozitivita specifických sérových onkomarkerů, zejména CA-19-9 a CEA. Z hlediska terapie je jedinou metodou, která dává šanci na vyléčení, chirurgická léčba. Jejím předpokladem je časná diagnóza a dobrý celkový stav pacienta. K základním chirurgickým výkonům pro nádor pankreatu patří duodenopankreatektomie (Whippleova operace). V případě, že tumor je nekurabilní pro svůj rozsah, lze u pacienta indikovat paliativní operaci, např. biliodigestivní anastomózu při ikteru, gastroenteroanastomózu při kompresi duodena. Nepostradatelnou součástí terapie u karcinomu pankreatu je chemoterapie (5-fluorouracil v kombinaci s gemcitabinem) (tab. 2) a radioterapie (častěji v kombinaci s chemoterapií, tzv. konkomitantní chemoradioterapie) (6). Prognóza u karcinomu pankreatu je velmi závažná, tj. střední doba přežití bez resekce je 6 9 měsíců, pětileté přežití po radikální operaci je uváděno ve 4 % případů (4, 7). Tabulka 2 Kombinace cytostatik k léčbě karcinomu pankreatu (modifikováno podle Klenera, 2002) Cytostatikum Denní dávka (mg/m 2 ) Způsob aplikace Dny aplikace 5-fluorouracil 600 inf. 1. epirubicin 50 i. v. 1. mitomycin C 6 i. v. 1. gemcitabin 1000 inf. 1. oxaliplatina 100 inf. 2. streptozotocin 1000 i. v. 5-fluorouracil 600 i. v. 1., 8., 29., , 8., 29., 36. mitomycin C 10 i. v fluorouracil 300 inf doxorubicin 40 i. v. 1. cisplatina 60 i. v. 1. Opakování cyklu 1x za 3 týdny 1x za 3 týdny 1x za 8 týdnů 1x za 5 týdnů Obstrukční ikterus diferenciálně diagnostický přístup Ikterus lze obecně definovat jako žlutavé zabarvení kůže, sliznic a sklér vzniklé v souvislosti se vzestupem bilirubinémie v krevní plazmě nad horní hranici normálních hodnot, tj. cca 17 µmol/l. Vedle ikteru se setkáváme i s pojmem cholestáza, která je definována jako porucha tvorby a sekrece žluči. Ikterus a cholestáza se mohou vyskytovat společně nebo izolovaně (1, 8). Z hlediska patofyziologického je známo, že k vzestupu bilirubinémie v krevní plazmě může dojít z několika příčin a poruch. Ty lze rozdělit na následující úrovně, a to: 1. prehepatální 2. hepatální 3. posthepatální

7 ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 87 Z hlediska mechanismu vzniku ikteru je pak rozlišován: 1. ikterus hemolytický (prehepatální) 2. ikterus hepatocelulární (hepatální, parenchymatózní) 3. ikterus obstrukční (posthepatální cholestatický) Pro přehlednost jednotlivých forem ikteru uvádíme tabulku 3. Tabulka 3 Formy ikteru (modifikováno podle Sprandela a Starka, 1990, podle Anděla, 1995) Ikterus prehepatální hemolytická anémie erytroblastóza toxické působení potransfuzní reakce Ikterus hepatální hepatitis, alkohol, léky sepse těhotenská cholestáza jaterní cirhóza Ikterus posthepatální žlučové konkrementy tumory žlučových cest cholangoitida karcinom pankreatu extrahepatických žlučových cest, přičemž hovoříme o cholestáze intrahepatické a cholestáze extrahepatické. Nejčastějšími příčinami intrahepatické cholestázy bývá těhotenská cholestáza, poléková cholestáza, primární biliární cirhóza. Extrahepatická cholestáza je nejčastěji způsobena litiázou hepatocholedochu nebo karcinomem pankreatu. Méně často pak benigními strikturami žlučovodu po předchozím chirurgickém zákroku na žlučových cestách, karcinomem žlučovodu, pankreatitidou nebo pankreatickou cystou a sklerotizující cholangoitidou (3). Rozlišení, zda se jedná o intrahepatickou, či extrahepatickou cholestázu je důležité zeména z hlediska patologickoanatomického, kdy se může jednat o různé formy ikteru, a rovněž i léčebná intervence je odlišná (intrahepatická cholestáza obvykle vyžaduje konzervativní přístup, extrahepatická cholestáza vyžaduje přístup radikální). Nejčastější příčiny obstrukčního ikteru pro přehlednost uvádíme v tabulce 4. Tabulka 4 Nejčastější příčiny obstrukčního ikteru (modifikováno podle Sprandela a Starka, 1990, podle Berkowa aj., 1992) Kongenitální atrézie žlučovodů Sérum Sérum Sérum nekonjugovaný bilirubin ++ konjugovaný bilirubin +++ konjugovaný bilirubin +++ Neoplastický Choledocholitiáza Imunologicky karcinom žlučovodu a pankreatu konkrementy ve žlučových cestách primární biliární cirhóza Moč Moč Moč bilirubin 0 bilirubin +++ bilirubin +++ urobilinogen ++ urobilinogen 0 ++ urobilinogen 0 Medikamentózně klasická neuroleptika chlorpromazin Infekčně schizostomiáza Familiárně, gravidita familiární a těhotenská cholestáza Stolice Stolice Stolice tmavá hypocholická acholická Zánětlivě Postoperačně cholangoitida, pankreatitida poranění žlučových cest, striktury Co si představujeme pod pojmem obstrukční (cholestatický) ikterus a jaké jsou jeho nejčastější příčiny? Obstrukčním (cholestatickým) ikterem se rozumí porucha sekrece nebo porucha transportu žluče žlučovými cestami do duodena (3, 4, 8). Tato porucha může vzniknout na úrovni intrahepatických a Závěr Karcinom hlavy pankreatu je velice závažné onemocnění s velmi nepříznivou prognózou. Je potřeba mít na paměti, jak se toto onemocnění subjektivně i klinicky manifestuje, a to z důvodu zejména časné diagnostiky s příslušnou léčebnou intervencí. V neposlední řadě i otázka obstrukčního ikteru, kte-

8 88 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 rý patří do skupiny klinických projevů karcinomu hlavy pankreatu, je velmi důležitá, neboť neléčený stav nejrůznější etiologie včetně karcinomu pankreatu může vést k ireverzibilním změnám v játrech. 7. MÜLLER, M., et al. Chirurgie pro studium a praxi. Praha, Goldstein and Goldstein, SPRANDEL, U. STARK, F. Kompendium vnitřního lékařství. Praha, Victoria Publishing, Literatura 1. ANDĚL, M., et al. Vnitřní lékařství IV. Praha, Karolinum, BEDNÁŘ, B., et al. Patologie II. Praha, Avicenum, BERKOW, R., et al. Merck Manual kompendium klinické medicíny. Praha, X-Egem, DIENSTBIER, Z. SKALA, E. Nádorová diagnostika pro lékaře v praxi. Praha, Grada, DŽÚRIK, R. TRNOVEC, T. Štandardné terapeutické postupy. Martin, Osveta, KLENER, P., et al. Klinická onkologie. Praha, Galén, Korespondence: Kpt. MUDr. Ladislav Slováček Katedra válečného vnitřního lékařství Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně Třebešská Hradec Králové Do redakce došlo

9 ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 89 METODICKÁ DOPORUČENÍ METODICKÉ POKYNY PRO FARMAKOTERAPII NÁDOROVÉ BOLESTI 5 Tomáš DOLEŽAL, 1 Marek HAKL, 1 Jiří KOZÁK, 5 Miloslav KRŠIAK, 1 Jan LEJČKO, 3, 2, 1 Bohumil SKÁLA, 2 Ondřej SLÁMA, 4 Pavel ŠEVČÍK, 2, 1 Jiří VORLÍČEK 1 Společnost pro studium a léčbu bolesti ČSL JEP 2 Česká onkologická společnost ČSL JEP 3 Společnost všeobecného lékařství ČSL JEP 4 Společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČSL JEP 5 Společnost pro klinickou a experimentální farmakologii a toxikologii Úvod Bolest představuje jeden z nejzávažnějších projevů nádorového onemocnění. Zásadním způsobem ovlivňuje kvalitu života onkologicky nemocných. Je povinností lékaře, který o onkologicky nemocného pečuje, bolesti věnovat pozornost a účinně ji tišit. V České republice máme v současné době k dispozici prostředky k dostatečnému zmírnění bolesti u všech onkologicky nemocných. Cíle léčby onkologické bolesti Při léčbě onkologické bolesti si postupně klademe následující cíle: 1. Zajištění bezbolestného spánku (= dosažitelný cíl u všech nemocných). 2. Úleva od bolesti v klidu (= dosažitelný cíl u naprosté většiny nemocných). 3. Úleva od bolesti při pohybu (= dosažitelný cíl u většiny nemocných). Předpoklady úspěšné léčby onkologické bolesti Systematické zhodnocení bolesti (podle charakteru, časového průběhu, vztahu k nádorovému onemocnění a jeho léčbě, účinnosti dosavadní analgetické léčby). Zasazení léčby bolesti do komplexního plánu léčby (optimální využití postupů protinádorové léčby, psychosociální podpora atd.). Praktická znalost farmakoterapie bolesti. Pravidelné sledování analgetického účinku, nežádoucích účinků a řešení těchto nežádoucích účinků. Včasné odeslání nemocného na specializované pracoviště léčby bolesti v případě nedostatečné odpovědi na systémově podávanou léčbu. Hodnocení bolesti Má-li být léčba bolesti racionální, je nutné provést podrobnou charakteristiku bolestivého stavu: Doba trvání bolesti. Událost, která doprovází její vznik. Lokalizace a její šíření. Charakter bolesti (škubavá, pálivá, vystřelující, bodavá, křečovitá, tlaková ). Faktory ovlivňující bolest (zhoršení, zmírnění). Intenzita bolesti a její změny v určitém časovém období. Pravidelné hodnocení intenzity bolesti je jedním z předpokladů úspěšné léčby. Pro hodnocení intenzity bolesti se nejčastěji používá vizuální analogová škála (VAS) (viz obrázek). Pacient na úsečce nebo výseči označí intenzitu bolesti od žádná bolest až po nejhorší bolest, jakou si dokáže představit. Následně se subjektivní hodnocení převede na číselnou škálu od 0 10, kde 0 = žádná bolest a 10 = nejhorší bolest, jakou si pacient dokáže představit.

10 90 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 Obr. 1: Vizuální analogová škála Intenzita bolesti se může měnit během denního 24hodinového intervalu, např. v návaznosti na vykonávání denních aktivit. Pro dosažení cílů analgetické léčby je přínosem, pokud má lékař k dispozici záznamy od pacienta týkající se vývoje bolesti. Je proto vhodné, aby si pacient zaznamenával aktuální stav bolesti do deníku bolesti. Obecné rozdělení druhů léčby onkologické bolesti Pokud je to možné, je třeba vždy využívat potenciálu protinádorové (kauzální) léčby k zmenšení velikosti nádoru, popř. jeho aktivity. Současně s protinádorovu léčbou a také při přetrvávání bolesti po jejim ukončení podáváme analgetickou (symptomatickou) léčbu. Protinádorové modality v léčbě bolesti Chirurgická intervence (radikální nebo paliativní) Radioterapie (kurativní nebo nekurativní) 1. Teleradioterapie 2. Brachyradioterapie 3. Otevřené zářiče (izotopy) Chemoterapie a hormonální terapie Symptomatické postupy léčby bolesti Systémové podávání analgetik a koanalgetik Metody spinální, lokální a regionální analgezie Neuroablativní postupy RHB a fyzikální léčba Psychoterapie Základním pilířem léčby onkologické bolesti je farmakoterapie! Pravidla farmakologické léčby 1. Při léčbě se řídíme především pacientovým údajem o intenzitě a charakteru bolesti. 2. Cílem léčby nemusí být vždy úplná bezbolestnost. Je však nutné dosáhnout zmírnění bolesti na subjektivně dobře snesitelnou úroveň. 3. Analgetika nasazujeme postupně podle síly jejich účinku. Schematicky tento přístup znázorňuje třístupňový analgetický žebříček WHO (schéma 1). 4. Je výhodné kombinovat léky ze skupiny neopioidních analgetik se slabými nebo silnými opioidy. 5. Pomocné léky ( adjuvantní analgetika, koanalgetika ) podáváme současně s analgetiky podle charakteru bolesti. 6. Analgetika podáváme v pravidelných časových intervalech ( podle hodin ). Délka intervalu závisí na farmakokinetických vlastnostech jednotlivých léků a lékových forem. 7. K zajištění dostatečné kontroly bolesti při její kolísavé intenzitě (tzv. průlomové bolesti ) je někdy třeba kombinovat lékové formy opioidů s dlouhým účinkem s lékovými formami s rychlým uvolňováním (např. transdermální fentanyl a morfinový sirup). 8. Dávku analgetika stanovujeme vždy individuálně podle analgetického účinku a nežádoucích účinků. V učebnicích uváděné doporučené a maximální dávky silných opioidů mají informativní charakter, často je zapotřebí dávek vyšších. 9. Dáváme přednost co nejméně invazivnímu způsobu podání. Pro dlouhodobou léčbu je výhodné podání perorální a transdermální. V případě nemožnosti těchto způsobů podání lze některá analgetika podávat rektálně. 10. Pouze menšina nemocných potřebuje k tlumení chronické bolesti injekční analgetika. Léky lze podávat formou jednotlivých dávek v pravidelných intervalech nebo formou kontinuální subkutánní nebo intravenózní infuze. Ke kontinuální aplikaci je výhodné užití přenosných infuzních pump ( lineárních dávkovačů ). 11. Pravidelně kontrolujeme analgetickou účinnost a výskyt nežádoucích účinků. Výskyt nežádoucích účinků není důvodem k přerušení podávání analgetik, ale k léčbě a řešení těchto nežádoucích účinků.

11 ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY Pacientovi je třeba vystavit písemný časový plán užívání léků s informací o důvodu jejich nasazení a kontakt na lékaře pro případ výskytu závažných nežádoucích účinků. 13. Pacienta je třeba poučit o pravidlech užívání volně prodejných léků a přípravků k léčbě bolesti a jiných potravinových doplňků na bolest a uklidnění. 14. O úspěšné farmakologické léčbě bolesti lze hovořit pouze tehdy, pokud prospěch z analgezie jasně převyšuje zátěž nežádoucích ú- činků. I. stupeň mírná bolest Neopioidní analgetikum II. stupeň středně silná bolest Slabé opioidy + neopioidní analgetikum +/ koanalgetika a pomocná léčiva Schéma 1: Analgetický žebříček WHO III. stupeň silná bolest Silné opioidy +/ neopioidní analgetikum Analgetika I. stupně žebříčku WHO (neopioidní analgetika) Jsou indikována v monoterapii k léčbě mírné a středně silné bolesti. Pro léčbu silné bolesti je třeba vždy kombinace s opioidy. Pokud po nasazení těchto léků v maximální dávce není do hodin dosaženo zmírnění boles-ti na snesitelnou míru (VAS maximálně 2 3/10), je indikován přechod na analgetika II. stupně podle žebříčku WHO. Zvyšování dávek neopioidních analgetik nad uvedenou maximální denní dávku obvykle nevede k posílení analgetického účinku, ale k zvýšení rizika závažných nežádoucích účinků. Existuje velká variabilita účinku (a nežádoucích účinků) jednotlivých analgetik u daného pacienta. Někdy je výhodné vyzkoušet jiné neopioidní analgetikum. Kombinace paracetamolu a metamizolu s nesteroidními antiflogistiky (NSA) zvyšuje analgetický účinek. Kombinace více nesteroidních antiflogistik není racionální a zvyšuje riziko nežádoucích účinků. Analgetika II. stupně žebříčku WHO (slabé opioidy) Jsou indikována k léčbě středně silné a silné bolesti. Výhodné je podání v kombinaci s neopioidními analgetiky a koanalgetiky. Dávku je třeba podle léčebného efektu postupně zvyšovat až po maximální denní dávku (tab. 2). Další zvyšování dávky obvykle nevede k zvýšení analgetické účinnosti, ale pouze k zvýraznění nežádoucích účinků. Pokud po nasazení těchto léků v maximální dávce (v kombinaci s neopioidními analgetiky) není do 72 hodin dosaženo zmírnění bolesti na snesitelnou míru (VAS maximálně 2 3/10), je třeba zvážit přechod na analgetika III. stupně podle WHO. Analgetika III. stupně analgetického žebříčku WHO (silné opioidy) Silné opioidy jsou základní lékovou skupinou pro léčbu silné nádorové bolesti. Šedesát až devadesát procent onkologických pacientů (v závislosti na typu nádoru a stupni pokročilosti) trpí bolestmi, které vyžadují léčbu silnými opioidy. Silné opioidy jsou indikovány vždy, když se bolest nepodaří v přijatelně krátké době zmírnit slabšími analgetiky (tj. slabými opioidy a neopioidními analgetiky), a to bez ohledu na prognózu základního onemocnění. Dávku postupně zvyšujeme ( titrujeme ) podle analgetického účinku a míry nežádoucích účinků. Rychlost zvyšování dávky závisí na intenzitě bolesti a farmakologických vlastnostech léku. Obvyklé počáteční dávky u pacientů, kteří dosud nebyli léčeni silnými opioidy, uvádí tabulka 3. Pokud při dané dávce není bolest dostatečně tlumena, zvýšíme dávku o %. K počátečnímu nalezení účinné dávky jsou výhodnější lékové formy s rychlým uvolňováním. Při použití lékových forem s pomalým uvolňováním je třeba k posouzení účinnosti dané dávky a rozhodnutí o případném zvýšení vyčkat dosažení vyrovnané plazmatické hladiny (u retradovaného morfinu a oxycodonu 3 dny, u transdermálního fentanylu a buprenorfinu 5 7 dní). Někdy je výhodné kombinovat silné opioidy s neopioidními analgetiky a koanalgetiky. Je nevhodné kombinovat silné a slabé opioidy.

12 92 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 Je nevhodné kombinovat parciální agonisty/antagonisty a čisté agonisty opioidních receptorů (např. pentazocin a morfin). Tato kombinace může vést ke snížení analgetického účinku a zvýraznění nežádoucích účinků. Někdy je výhodné kombinovat lékové formy s pomalým uvolňování (podávané pravidelně podle hodin ) a lékové formy s rychlým uvolňováním (podávané podle potřeby v případě průlomových bolestí). Je třeba pravidelně hodnotit a léčit případné nežádoucí účinky silných opioidů (zácpa, nevolnost, sedace). Existuje velká variabilita účinku a nežádoucích účinků jednotlivých analgetik u daného pacienta. Při nevýhodném poměru analgezie a nežádoucích účinků je výhodné zkusit jiný opioid (tzv. rotace opioidů ). Při rotaci opioidů musíme na základě denní dávky původního opioidu stanovit ekvianalgetickou dávku nového opioidu (tj. dávku se stejným analgetickým účinkem, viz tab. 4). Tabulka 1 Přehled nejčastěji užívaných neopioidních analgetik Analgetika antipyretika Látka Aplikace Nástup účinku Obvyklá dávka (mg) Max. denní dávka (mg) Poznámka Paracetamol p. o., p. r. 30 min 4x x1000 Metamizol p. o., i. v. 30 min 4x500 6x1000 Není vhodný k dlouhodobé léčbě riziko závažné agranulocytózy COX 2 neselektivní NSA Ibuprofen p. o min 4x400 4x600 Diclofenac p. o., p. r., i. m., i. v. 30 min 3x50 3x50 Naproxen p. o. 2 h 2x250 2x500 Indometacin p. o., p. r. 60 min 2x50 2x100 COX 2 preferenční NSA Nimesulid p. o. 60 min 2x100 2x100 Meloxicam p. o., p. r. 90 min 1x15 1x15 Pacienty lépe snášen než ostatní neselektivní NSA. Pacienty lépe snášen než ostatní neselektivní NSA. V ČR zatím registrován pouze pro léčbu revmatologické bolesti. COX 2 selektivní NSA Celecoxib p. o. 45 min 2x100 2x200 Nižší riziko gastrotoxicity a krvácení než neselektivní NSA. V ČR zatím registrován pouze pro léčbu revmatologické bolesti. Rofecoxib p. o min 1x x50 Viz celecoxib

13 ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 93 Přehled slabých opioidů Tabulka 2 Látka Aplikace Nástup účinku Obvyklá počáteční dávka (mg) Max. denní dávka (mg) Kodein p. o min 4x30 4x60 Dihydrokodein p. o. 2 3 h 2x60 3x120 Tramadol p. o., p. r., i. v., i. m., s. c min 4x50 3x200 Tilidin p. o min 4x50 4x100 Přehled silných opioidů Tabulka 3 Látka Aplikace Nástup účinku Trvání účinku Obvyklá počáteční dávka Max. denní dávka Poznámka Morfin s rychlým uvolňováním p. o., p. r., s. c., i. m., i. v min 4 6 h 10 mg po 4 h Není stanovena Ekvianalgetické poměrné dávky: p. o. : p. r. = 1:1 p. o. : s. c. = 2 3:1 p. o. : i. v. = 3:1 Morfin s řízeným uvolňováním p. o., p. r. 3 5 h 12 h 30 mg po 12 h Není stanovena Fentanyl TTS náplast 8 12 h 72 h 25 µg/h Není stanovena Oxycodon s řízeným uvolňováním p. o., p. r. 1 3 h 8 12 h 10 mg po 12 h Není stanovena Buprenorfin s rychlým uvolňováním sublingv. 0,5 1 h 6 h 0,2 mg po 6 h 0,4 mg po 6 h Buprenorfin TDS náplast h 72 h 35 µg/h 140 µg/h Hydromorfon s řízeným uvolňováním Pethidin Piritramid Sufentanil Remifentanil p. o. 3 5 h 12 h 4 mg po 12 h Není stanovena Silné opiody, které nejsou vhodné k léčbě chronické nádorové bolesti, nebo s jejich užitím v této indikaci nejsou dostatečné zkušenosti V ČR proběhla registrace. V době vydání Doporučených postupů nebyl na trhu.

14 94 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 Tabulka 4 Ekvianalgetické dávky opioidů Základním porovnávacím parametrem je analgezie navozená 10 mg morfinu s. c. Přepočet má orientační hodnotu a je nutno brát v úvahu četné interindividuální diference (věk, aktuální bolest, vedlejší efekty, vnímavost na opioidy, cestu podání, opioid, na který se rotuje). Podle toho je vhodné vypočtenou dávku ještě přizpůsobit. Morfin s. c. (i. m.) Morfin p. o. 1 ¹ Morfin i. v. 7, TTS fentanyl v mg/24 h 0,3 0,6 1,2 1,8 2,4 3,0 6,0 TTS fentanyl µg/h (Durogesic) Oxycodon p. o. (Oxycontin) 20 (15) (30) 60 (45) 80 (60) 100 (75) 120 (90) 160 (120) 200 (150) 400 Buprenorfin i. m. 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,4 Buprenorfin s. l. v mg/24 h (Temgesic) TDS buprenorfin v mg/24 h (Transtec) TDS Buprenorfin µg/hod (Transtec) Hydromorfon i. m. (Dilaudid) Hydromorfon p. o. (Paladon) Petidin meperidin (Dolsin) i. m. 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 3,2 1,5 7,5 100 (75) 0,84 1,26 1,68 2,10 2,52 3, , , Petidin p. o. 300 Piritramid i. m. (Dipidolor) Nalbufin (Nubain) Tramadol p. o Tramadol i. m./i. v Dihydrokodein p. o Tilidin p. o Platí pro chronické p. o. dávkování morfinu (poměr 1:3). Pro jednorázové podání je poměr 1:3 6 (10 mg morfinu s. c. odpovídá spíše 60 mg morfinu).

15 ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 95 Neuropatické bolesti Typ bolesti Centrální bolesti, intrakraniální hypertenze, viscerální bolesti Bolesti kostních metastáz Nejčastěji používaná koanalgetika Koanalgetika Gabapentin Obvyklá denní dávka v mg Clonazepam 1,5 4 Carbamazepin Fenytoin Amitriptylin Clomipramin Baclofen Dexametazon Clodronát 1600 Pamidronát Calcitonin mg/3 týdny j. Viscerální bolesti Butylscopolamin Tabulka 5 Pomocná analgetika (koanalgetika) (tab. 5) Jejich užití je výhodné u některých bolestivých stavů (neuropatické bolesti, kostní bolesti atd.). Koanalgetika podáváme, pokud přes optimální nastavení dávky analgetik není dosaženo dobrého poměru analgetické účinnosti a nežádoucích účinků. Před nasazením dalšího koanalgetika je třeba optimalizovat dávku předchozího koanalgetika. Obvykle není výhodné současně užívat nízké dávky více různých koanalgetik. P ř íloha Nejčastější nežádoucí účinky opioidů a jejich řešení Klinicky nejvýznamnější nežádoucí účinky při dlouhodobé léčbě opioidy jsou zácpa, nevolnost až zvracení a celkový utlum. Pacienta je třeba na výskyt nežádoucích účinků připravit a současně stanovit plán jejich léčby. Výskyt nežádoucích účinků není důvodem k přerušení podávání analgetik, ale k léčbě a řešení těchto nežádoucích účinků. Zácpa Vyskytuje se obvykle po celou užívání opioidů (na tento NÚ nevzniká tolerance) a může velmi negativně ovlivnit kvalitu života pacientů. U většiny pacientů musíme po celou dobu užívání silných opioidů pravidelně podávat laxativa. Obvykle začínáme s osmotickými a změkčujícími laxativy (např. laktulóza 1 6 polévkových lžic, MgSO g ve vodném roztoku). Pokud není efekt dostatečný, přidáme kontaktní laxativa (např. vývar z 1,5 3 g listu senny v 250 ml vody, bisacodyl 5 15 mg per os). Často je třeba užívat kombinovanou laxativní léčbu. Předpokladem účinku laxativ je dobrá hydratace ( alespoň 2 litry tekutin denně). U refrakterní zácpy způsobené orálním podáním opioidů je někdy výhodné přejít na transdermální lékové formy. Nevolnost a zvracení Vyskytuje se často (50 80 % pacientů) na začátku podávání silných opioidů. Po 7 10 dnech na ně vzniká tolerance. Během prvního týdne léčby silnými opioidy je výhodné podávat profylakticky antieme-

16 96 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 tika (např. metoklopramid 10 mg po 6 8 h, popř. thiethylperazin 6,5 mg po 8 12 h). Většina pacientů může antiemetickou léčbu po týdnu ukončit. Někdy je třeba antiemetika podávat dlouhodobě. Při dlouhodobé nevolnosti při užívání daného opioidu je vhodné zvážit změnu druhu ( rotaci ) opioidu. Celkový útlum (sedace) Vyskytuje se obvykle na začátku léčby (1 2 týdny). U většiny nemocných se na sedativní účinek opioidů rozvíjí tolerance. Pokud je pacient o možnosti sedace na začátku léčby informován a počítá s ní, obvykle jí mnohem lépe snáší. Při léčbě vysokými dávkami silných opioidů (ekvivalent stovek miligramů až několika gramů morfinu denně) je sedace častá. Lékař musí s spolu s nemocným stanovit, jak je pro nemocného tento nežádoucí účinek významný. Při významné přetrvávající sedaci je vhodné zvážit změnu druhu opioidu. Korespondence: MUDr. Bohumil Skála, Ph.D. Na Valech Lanškroun Do redakce došlo

17 ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 89 METODICKÁ DOPORUČENÍ METODICKÉ POKYNY PRO FARMAKOTERAPII NÁDOROVÉ BOLESTI 5 Tomáš DOLEŽAL, 1 Marek HAKL, 1 Jiří KOZÁK, 5 Miloslav KRŠIAK, 1 Jan LEJČKO, 3, 2, 1 Bohumil SKÁLA, 2 Ondřej SLÁMA, 4 Pavel ŠEVČÍK, 2, 1 Jiří VORLÍČEK 1 Společnost pro studium a léčbu bolesti ČSL JEP 2 Česká onkologická společnost ČSL JEP 3 Společnost všeobecného lékařství ČSL JEP 4 Společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČSL JEP 5 Společnost pro klinickou a experimentální farmakologii a toxikologii Úvod Bolest představuje jeden z nejzávažnějších projevů nádorového onemocnění. Zásadním způsobem ovlivňuje kvalitu života onkologicky nemocných. Je povinností lékaře, který o onkologicky nemocného pečuje, bolesti věnovat pozornost a účinně ji tišit. V České republice máme v současné době k dispozici prostředky k dostatečnému zmírnění bolesti u všech onkologicky nemocných. Cíle léčby onkologické bolesti Při léčbě onkologické bolesti si postupně klademe následující cíle: 1. Zajištění bezbolestného spánku (= dosažitelný cíl u všech nemocných). 2. Úleva od bolesti v klidu (= dosažitelný cíl u naprosté většiny nemocných). 3. Úleva od bolesti při pohybu (= dosažitelný cíl u většiny nemocných). Předpoklady úspěšné léčby onkologické bolesti Systematické zhodnocení bolesti (podle charakteru, časového průběhu, vztahu k nádorovému onemocnění a jeho léčbě, účinnosti dosavadní analgetické léčby). Zasazení léčby bolesti do komplexního plánu léčby (optimální využití postupů protinádorové léčby, psychosociální podpora atd.). Praktická znalost farmakoterapie bolesti. Pravidelné sledování analgetického účinku, nežádoucích účinků a řešení těchto nežádoucích účinků. Včasné odeslání nemocného na specializované pracoviště léčby bolesti v případě nedostatečné odpovědi na systémově podávanou léčbu. Hodnocení bolesti Má-li být léčba bolesti racionální, je nutné provést podrobnou charakteristiku bolestivého stavu: Doba trvání bolesti. Událost, která doprovází její vznik. Lokalizace a její šíření. Charakter bolesti (škubavá, pálivá, vystřelující, bodavá, křečovitá, tlaková ). Faktory ovlivňující bolest (zhoršení, zmírnění). Intenzita bolesti a její změny v určitém časovém období. Pravidelné hodnocení intenzity bolesti je jedním z předpokladů úspěšné léčby. Pro hodnocení intenzity bolesti se nejčastěji používá vizuální analogová škála (VAS) (viz obrázek). Pacient na úsečce nebo výseči označí intenzitu bolesti od žádná bolest až po nejhorší bolest, jakou si dokáže představit. Následně se subjektivní hodnocení převede na číselnou škálu od 0 10, kde 0 = žádná bolest a 10 = nejhorší bolest, jakou si pacient dokáže představit.

18 90 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 Obr. 1: Vizuální analogová škála Intenzita bolesti se může měnit během denního 24hodinového intervalu, např. v návaznosti na vykonávání denních aktivit. Pro dosažení cílů analgetické léčby je přínosem, pokud má lékař k dispozici záznamy od pacienta týkající se vývoje bolesti. Je proto vhodné, aby si pacient zaznamenával aktuální stav bolesti do deníku bolesti. Obecné rozdělení druhů léčby onkologické bolesti Pokud je to možné, je třeba vždy využívat potenciálu protinádorové (kauzální) léčby k zmenšení velikosti nádoru, popř. jeho aktivity. Současně s protinádorovu léčbou a také při přetrvávání bolesti po jejim ukončení podáváme analgetickou (symptomatickou) léčbu. Protinádorové modality v léčbě bolesti Chirurgická intervence (radikální nebo paliativní) Radioterapie (kurativní nebo nekurativní) 1. Teleradioterapie 2. Brachyradioterapie 3. Otevřené zářiče (izotopy) Chemoterapie a hormonální terapie Symptomatické postupy léčby bolesti Systémové podávání analgetik a koanalgetik Metody spinální, lokální a regionální analgezie Neuroablativní postupy RHB a fyzikální léčba Psychoterapie Základním pilířem léčby onkologické bolesti je farmakoterapie! Pravidla farmakologické léčby 1. Při léčbě se řídíme především pacientovým údajem o intenzitě a charakteru bolesti. 2. Cílem léčby nemusí být vždy úplná bezbolestnost. Je však nutné dosáhnout zmírnění bolesti na subjektivně dobře snesitelnou úroveň. 3. Analgetika nasazujeme postupně podle síly jejich účinku. Schematicky tento přístup znázorňuje třístupňový analgetický žebříček WHO (schéma 1). 4. Je výhodné kombinovat léky ze skupiny neopioidních analgetik se slabými nebo silnými opioidy. 5. Pomocné léky ( adjuvantní analgetika, koanalgetika ) podáváme současně s analgetiky podle charakteru bolesti. 6. Analgetika podáváme v pravidelných časových intervalech ( podle hodin ). Délka intervalu závisí na farmakokinetických vlastnostech jednotlivých léků a lékových forem. 7. K zajištění dostatečné kontroly bolesti při její kolísavé intenzitě (tzv. průlomové bolesti ) je někdy třeba kombinovat lékové formy opioidů s dlouhým účinkem s lékovými formami s rychlým uvolňováním (např. transdermální fentanyl a morfinový sirup). 8. Dávku analgetika stanovujeme vždy individuálně podle analgetického účinku a nežádoucích účinků. V učebnicích uváděné doporučené a maximální dávky silných opioidů mají informativní charakter, často je zapotřebí dávek vyšších. 9. Dáváme přednost co nejméně invazivnímu způsobu podání. Pro dlouhodobou léčbu je výhodné podání perorální a transdermální. V případě nemožnosti těchto způsobů podání lze některá analgetika podávat rektálně. 10. Pouze menšina nemocných potřebuje k tlumení chronické bolesti injekční analgetika. Léky lze podávat formou jednotlivých dávek v pravidelných intervalech nebo formou kontinuální subkutánní nebo intravenózní infuze. Ke kontinuální aplikaci je výhodné užití přenosných infuzních pump ( lineárních dávkovačů ). 11. Pravidelně kontrolujeme analgetickou účinnost a výskyt nežádoucích účinků. Výskyt nežádoucích účinků není důvodem k přerušení podávání analgetik, ale k léčbě a řešení těchto nežádoucích účinků.

19 ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY Pacientovi je třeba vystavit písemný časový plán užívání léků s informací o důvodu jejich nasazení a kontakt na lékaře pro případ výskytu závažných nežádoucích účinků. 13. Pacienta je třeba poučit o pravidlech užívání volně prodejných léků a přípravků k léčbě bolesti a jiných potravinových doplňků na bolest a uklidnění. 14. O úspěšné farmakologické léčbě bolesti lze hovořit pouze tehdy, pokud prospěch z analgezie jasně převyšuje zátěž nežádoucích ú- činků. I. stupeň mírná bolest Neopioidní analgetikum II. stupeň středně silná bolest Slabé opioidy + neopioidní analgetikum +/ koanalgetika a pomocná léčiva Schéma 1: Analgetický žebříček WHO III. stupeň silná bolest Silné opioidy +/ neopioidní analgetikum Analgetika I. stupně žebříčku WHO (neopioidní analgetika) Jsou indikována v monoterapii k léčbě mírné a středně silné bolesti. Pro léčbu silné bolesti je třeba vždy kombinace s opioidy. Pokud po nasazení těchto léků v maximální dávce není do hodin dosaženo zmírnění boles-ti na snesitelnou míru (VAS maximálně 2 3/10), je indikován přechod na analgetika II. stupně podle žebříčku WHO. Zvyšování dávek neopioidních analgetik nad uvedenou maximální denní dávku obvykle nevede k posílení analgetického účinku, ale k zvýšení rizika závažných nežádoucích účinků. Existuje velká variabilita účinku (a nežádoucích účinků) jednotlivých analgetik u daného pacienta. Někdy je výhodné vyzkoušet jiné neopioidní analgetikum. Kombinace paracetamolu a metamizolu s nesteroidními antiflogistiky (NSA) zvyšuje analgetický účinek. Kombinace více nesteroidních antiflogistik není racionální a zvyšuje riziko nežádoucích účinků. Analgetika II. stupně žebříčku WHO (slabé opioidy) Jsou indikována k léčbě středně silné a silné bolesti. Výhodné je podání v kombinaci s neopioidními analgetiky a koanalgetiky. Dávku je třeba podle léčebného efektu postupně zvyšovat až po maximální denní dávku (tab. 2). Další zvyšování dávky obvykle nevede k zvýšení analgetické účinnosti, ale pouze k zvýraznění nežádoucích účinků. Pokud po nasazení těchto léků v maximální dávce (v kombinaci s neopioidními analgetiky) není do 72 hodin dosaženo zmírnění bolesti na snesitelnou míru (VAS maximálně 2 3/10), je třeba zvážit přechod na analgetika III. stupně podle WHO. Analgetika III. stupně analgetického žebříčku WHO (silné opioidy) Silné opioidy jsou základní lékovou skupinou pro léčbu silné nádorové bolesti. Šedesát až devadesát procent onkologických pacientů (v závislosti na typu nádoru a stupni pokročilosti) trpí bolestmi, které vyžadují léčbu silnými opioidy. Silné opioidy jsou indikovány vždy, když se bolest nepodaří v přijatelně krátké době zmírnit slabšími analgetiky (tj. slabými opioidy a neopioidními analgetiky), a to bez ohledu na prognózu základního onemocnění. Dávku postupně zvyšujeme ( titrujeme ) podle analgetického účinku a míry nežádoucích účinků. Rychlost zvyšování dávky závisí na intenzitě bolesti a farmakologických vlastnostech léku. Obvyklé počáteční dávky u pacientů, kteří dosud nebyli léčeni silnými opioidy, uvádí tabulka 3. Pokud při dané dávce není bolest dostatečně tlumena, zvýšíme dávku o %. K počátečnímu nalezení účinné dávky jsou výhodnější lékové formy s rychlým uvolňováním. Při použití lékových forem s pomalým uvolňováním je třeba k posouzení účinnosti dané dávky a rozhodnutí o případném zvýšení vyčkat dosažení vyrovnané plazmatické hladiny (u retradovaného morfinu a oxycodonu 3 dny, u transdermálního fentanylu a buprenorfinu 5 7 dní). Někdy je výhodné kombinovat silné opioidy s neopioidními analgetiky a koanalgetiky. Je nevhodné kombinovat silné a slabé opioidy.

20 92 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 Je nevhodné kombinovat parciální agonisty/antagonisty a čisté agonisty opioidních receptorů (např. pentazocin a morfin). Tato kombinace může vést ke snížení analgetického účinku a zvýraznění nežádoucích účinků. Někdy je výhodné kombinovat lékové formy s pomalým uvolňování (podávané pravidelně podle hodin ) a lékové formy s rychlým uvolňováním (podávané podle potřeby v případě průlomových bolestí). Je třeba pravidelně hodnotit a léčit případné nežádoucí účinky silných opioidů (zácpa, nevolnost, sedace). Existuje velká variabilita účinku a nežádoucích účinků jednotlivých analgetik u daného pacienta. Při nevýhodném poměru analgezie a nežádoucích účinků je výhodné zkusit jiný opioid (tzv. rotace opioidů ). Při rotaci opioidů musíme na základě denní dávky původního opioidu stanovit ekvianalgetickou dávku nového opioidu (tj. dávku se stejným analgetickým účinkem, viz tab. 4). Tabulka 1 Přehled nejčastěji užívaných neopioidních analgetik Analgetika antipyretika Látka Aplikace Nástup účinku Obvyklá dávka (mg) Max. denní dávka (mg) Poznámka Paracetamol p. o., p. r. 30 min 4x x1000 Metamizol p. o., i. v. 30 min 4x500 6x1000 Není vhodný k dlouhodobé léčbě riziko závažné agranulocytózy COX 2 neselektivní NSA Ibuprofen p. o min 4x400 4x600 Diclofenac p. o., p. r., i. m., i. v. 30 min 3x50 3x50 Naproxen p. o. 2 h 2x250 2x500 Indometacin p. o., p. r. 60 min 2x50 2x100 COX 2 preferenční NSA Nimesulid p. o. 60 min 2x100 2x100 Meloxicam p. o., p. r. 90 min 1x15 1x15 Pacienty lépe snášen než ostatní neselektivní NSA. Pacienty lépe snášen než ostatní neselektivní NSA. V ČR zatím registrován pouze pro léčbu revmatologické bolesti. COX 2 selektivní NSA Celecoxib p. o. 45 min 2x100 2x200 Nižší riziko gastrotoxicity a krvácení než neselektivní NSA. V ČR zatím registrován pouze pro léčbu revmatologické bolesti. Rofecoxib p. o min 1x x50 Viz celecoxib

3. z hlediska lokalizace nádoru - nádory z exokrinní části pankreatu - nádory endokrinní

3. z hlediska lokalizace nádoru - nádory z exokrinní části pankreatu - nádory endokrinní ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 3 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 85 OBSTRUKČNÍ IKTERUS JEDEN Z ČASNÝCH PŘÍZNAKŮ KARCINOMU HLAVY PANKREATU 1, 2 Ladislav SLOVÁČEK, 2 Martin BLAŽEK, 1, 3 Richard ZACHOVAL, 1, 2 Ladislav

Více

32. FARMAKOTERAPIE NÁDOROVÉ BOLESTI

32. FARMAKOTERAPIE NÁDOROVÉ BOLESTI 32. FARMAKOTERAPIE NÁDOROVÉ BOLESTI Úvod Bolest představuje jeden z nejzávažnějších projevů nádorového onemocnění. Léčba bolesti je nedílnou součástí onkologické péče. Úleva od bolesti obvykle neznamená

Více

Chronická bolest léčení a diagnostika z pohledu současných možností. MUDr. Dana Vondráčková Centrum léčby bolesti FNB

Chronická bolest léčení a diagnostika z pohledu současných možností. MUDr. Dana Vondráčková Centrum léčby bolesti FNB Chronická bolest léčení a diagnostika z pohledu současných možností MUDr. Dana Vondráčková Centrum léčby bolesti FNB Základní dělení bolesti Akutní bolest Přirozený fyziologický jev Ochranná funkce Vegetativní

Více

Atestační otázky z nástavbového oboru Paliativní medicína Verze 1-2012

Atestační otázky z nástavbového oboru Paliativní medicína Verze 1-2012 Atestační otázky z nástavbového oboru Paliativní medicína Verze 1-2012 Obecná část 1. Základní koncepty paliativní medicíny (nevyléčitelné onemocnění, terminální onemocnění, pacient v terminálním stavu,

Více

Dostávali v roce 2006 čeští pacienti se silnou bolestí méně léků?

Dostávali v roce 2006 čeští pacienti se silnou bolestí méně léků? Omezení spotřeb léků v ČR v roce 2006 Dostávali v roce 2006 čeští pacienti se silnou bolestí méně léků? MUDr. Michal Prokeš INFOPHARM a.s. Zpracováno na základě údajů SÚKL získaných z programu AISLP verze

Více

Racionální analgetická léčba vertebrogenních onemocnění. Blanka Mičánková Adamová Neurologická klinika FN a LFMU Brno

Racionální analgetická léčba vertebrogenních onemocnění. Blanka Mičánková Adamová Neurologická klinika FN a LFMU Brno Racionální analgetická léčba vertebrogenních onemocnění Blanka Mičánková Adamová Neurologická klinika FN a LFMU Brno Bolest - definice Nepříjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skutečným

Více

Onkologická bolest - léčba

Onkologická bolest - léčba Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3 Reg. č. a/062/037 Onkologická bolest - léčba

Více

Modul obecné onkochirurgie

Modul obecné onkochirurgie Modul obecné onkochirurgie 1. Principy kancerogeneze, genetické a epigenetické faktory 2. Onkogeny, antionkogeny, reparační geny, instabilita nádorového genomu 3. Nádorová proliferace a apoptóza, důsledky

Více

PET při stagingu a recidivě kolorektálního karcinomu

PET při stagingu a recidivě kolorektálního karcinomu PET při stagingu a recidivě kolorektálního karcinomu Visokai V., Lipská L., *Skopalová M., *Bělohlávek O. Chirurgické oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice Praha *Oddělení nukleární medicíny - PET centrum

Více

Obsah. Autoři. Předmluva. Introduction. Úvod. 1. Patogeneze a biologie metastatického procesu (Aleš Rejthar) 1.1. Typy nádorového růstu

Obsah. Autoři. Předmluva. Introduction. Úvod. 1. Patogeneze a biologie metastatického procesu (Aleš Rejthar) 1.1. Typy nádorového růstu Obsah Autoři Předmluva Introduction Úvod 1. Patogeneze a biologie metastatického procesu (Aleš Rejthar) 1.1. Typy nádorového růstu 1.2. Šíření maligních nádorů 1.3. Souhrn 1.4. Summary 2. Obecné klinické

Více

Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. MUDr.Bohumil Skála, PhD Společnost všeobecného lékařství, ČLS JEP

Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. MUDr.Bohumil Skála, PhD Společnost všeobecného lékařství, ČLS JEP Farmakoterapie bolesti Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře MUDr.Bohumil Skála, PhD Společnost všeobecného lékařství, ČLS JEP Zdroje: Doporučené postupy pro farmakoterapii

Více

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová.

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. p ř e d m ě t : v y b r a n é k a p i t o l y c h i r u r g i e Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. z p r a c o v a l a : M g r. E v a S t r n a d o v á

Více

Registr Avastin Nemalobuněčný karcinom plic

Registr Avastin Nemalobuněčný karcinom plic Registr Avastin Nemalobuněčný karcinom plic Formulář: Vstupní parametry Rok narození Věk Pohlaví Kouření o Kuřák o Bývalý kuřák o Nekuřák Hmotnost pacienta v době diagnózy (kg) Hmotnost pacienta v době

Více

Léčba bolesti u mnohočetného myelomu. O. Sláma, MOU Brno

Léčba bolesti u mnohočetného myelomu. O. Sláma, MOU Brno Léčba bolesti u mnohočetného myelomu O. Sláma, MOU Brno Proč je důležité, aby si lékař s pacientem dobře rozuměli, když je řeč o bolesti Několik poznámek k léčbě bolesti morfinem a silnými opioidy Sedmero

Více

Opioidy v léčbě neuropatické bolesti. Blanka Mičánková Adamová Neurologická klinika LF MU a FN Brno

Opioidy v léčbě neuropatické bolesti. Blanka Mičánková Adamová Neurologická klinika LF MU a FN Brno Opioidy v léčbě neuropatické bolesti Blanka Mičánková Adamová Neurologická klinika LF MU a FN Brno Specifika neuropatické bolesti (NB) NB bývá obecně na léčbu velmi rezistentní. Projevy NB jsou velmi pestré,

Více

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti prim. MUDr. Jan Mečl Urologické oddělení Krajská nemocnice Liberec Co je to prostata?

Více

Bolest. v paliativní medicíně. prim.mudr.dagmar Palasová

Bolest. v paliativní medicíně. prim.mudr.dagmar Palasová Bolest. v paliativní medicíně Beskydy 20.4.2013 prim.mudr.dagmar Palasová Bílovecká nemocnice, a.s. Paliativní péče je aktivní péče poskytovaná pacientovi, který trpí nevyléčitelnou chorobou v pokročilém

Více

- je tvořena lalůčky s vývody, které se spojují ve společný vývod ductus pancreaticus (ústí společně se žlučovodem ve vaterské papile)

- je tvořena lalůčky s vývody, které se spojují ve společný vývod ductus pancreaticus (ústí společně se žlučovodem ve vaterské papile) Otázka: Slinivka břišní Předmět: Biologie Přidal(a): Mili 1. anatomie 2.funkce, význam při trávení 3. Onemocnění slinivky břišní 1. Anatomie - latinsky pankreas - protáhlá žláza umístěná pod žaludkem -

Více

Radiodiagnostika žlučových cest a pankreatického vývodu

Radiodiagnostika žlučových cest a pankreatického vývodu Radiodiagnostika žlučových cest a pankreatického vývodu Žlučník a žlučové cesty Zobrazovací metody: - prostý snímek - ultrasonografie - CT - MRI (MRCP) - ERCP - PTC, PTD - peroperační, pooperační cholangiografie

Více

Transdermální buprenorfin. Pavel Ševčík KARIM LF MU a FN Brno

Transdermální buprenorfin. Pavel Ševčík KARIM LF MU a FN Brno Transdermální buprenorfin Pavel Ševčík KARIM LF MU a FN Brno Náplasťové systémy Spolu s p.o. aplikací nejúspěšnější způsob řízeného podávání léčiv Přes 35 náplastí v EU a USA Přibližně 70 přípravků v registraci

Více

CZ.1.07/1.5.00/34.0527

CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Projekt: Příjemce: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice

Více

CHOLELITHIASA. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

CHOLELITHIASA. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové CHOLELITHIASA Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové http://cs.wikipedia.org/wiki/%c5%bdlu%c4%8dov%c3%a9_cesty Terminologie Cholelithiasa Přítomnost konkrementů v žlučníku nebo žlučových cestách (choledocholithiasa)

Více

Národní onkologické centrum V. A. Fanardžyana

Národní onkologické centrum V. A. Fanardžyana Národní onkologické centrum V. A. Fanardžyana Klinické studie provedené v Národním onkologickém centru, s nádorovým onemocněním mléčné žlázy, konečníku, střeva, plic a děložního čípku. STANDARDNÍ CHEMOTERAPIE,

Více

Protokol pro léčbu karcinomu močového měchýře

Protokol pro léčbu karcinomu močového měchýře 1 Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové Platnost od: 2.1.2013 Dokument: standardní léčebný postup - verze 2013 Počet stran: 5 Přílohy: nejsou Protokol pro léčbu karcinomu močového měchýře

Více

Rozbor léčebné zátěže Thomayerovy nemocnice onkologickými pacienty a pilotní prezentace výsledků péče

Rozbor léčebné zátěže Thomayerovy nemocnice onkologickými pacienty a pilotní prezentace výsledků péče Rozbor léčebné zátěže Thomayerovy nemocnice onkologickými pacienty a pilotní prezentace výsledků péče Výstupy analýzy dat zdravotnického zařízení a Národního onkologického registru ČR Prof. MUDr. Jitka

Více

Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění. Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM

Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění. Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM Co je to ambulantní katetrizace? Jednodenní vyšetření a ošetření bez hospitalizace

Více

STRUKTURA REGISTRU MPM

STRUKTURA REGISTRU MPM STRUKTURA REGISTRU MPM 1. Vstupní parametry 1. Kouření (výběr) 1. Kuřák 2. Bývalý kuřák (rok před stanovením DG - dle WHO) 3. Nekuřák 4. Neuvedeno 2. Výška [cm] (reálné číslo) 3. Hmotnost pacienta v době

Více

Léčba bolesti u mnohočetného myelomu

Léčba bolesti u mnohočetného myelomu Léčba bolesti u mnohočetného myelomu O. Sláma, IHOK FN Brno Bolest u MM Při postižení kostí je bolest častá Intenzita bolesti v průběhu léčby výrazně kolísá V pokročilých stádiích onemocnění je bolest

Více

CZ.1.07/1.5.00/34.0527

CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Projekt: Příjemce: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice

Více

Registr Herceptin Karcinom prsu

Registr Herceptin Karcinom prsu I. Primární diagnostika Registr Herceptin Karcinom prsu Vstupní parametry Rok narození Věk Kód zdravotní pojišťovny (výběr) o 111 o 201 o 205 o 207 o 209 o 211 o 213 o 217 o 222 Datum stanovení diagnózy

Více

Opakované resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu

Opakované resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu Opakované resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu Visokai V., Lipská L., Mráček M., Levý M. Chirurgická klinika 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze přednosta Doc. MUDr. V. Visokai,

Více

Rozhodovací proces při akutním útlaku míchy expansivním extraspinálním procesem

Rozhodovací proces při akutním útlaku míchy expansivním extraspinálním procesem Rozhodovací proces při akutním útlaku míchy expansivním extraspinálním procesem Zdeněk Adam a Pavel Šlampa Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno Radioterapeutická klinika MOU NADAČNÍ FOND Česká

Více

Nově diagnostikovaný nádor vaječníků: kasuistika

Nově diagnostikovaný nádor vaječníků: kasuistika Nově diagnostikovaný nádor vaječníků: kasuistika Nicoletta Colombo University of Milan-Bicocca European Institute of Oncology Milan, Italy Upozornění Informace uvedené v této prezentaci mohou odkazovat

Více

Zhoubné nádory ledvinné pánvičky a močovodu

Zhoubné nádory ledvinné pánvičky a močovodu Zhoubné nádory ledvinné pánvičky a močovodu Definice Zhoubné nádory ledvinné pánvičky a močovodu v naprosté většině vycházejí z uroteliální výstelky horních močových cest a mají proto mnoho společných

Více

TRÁPÍ VÁS NEBO VAŠE BLÍZKÉ BOLEST?

TRÁPÍ VÁS NEBO VAŠE BLÍZKÉ BOLEST? TRÁPÍ VÁS NEBO VAŠE BLÍZKÉ BOLEST? ZDE APLIKUJEME -MD INJEKCE Kompletní řada certifikovaných zdravotnických středků terapii bolesti způsobené onemocněním pohybového a podpůrného aparátu. zmírnění bolesti

Více

FARMAKOTERAPIE BOLESTI

FARMAKOTERAPIE BOLESTI FARMAKOTERAPIE BOLESTI Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. 2004 FARMAKOTERAPIE AKUTNÍ BOLESTI Autoři: Miloslav Kršiak, Jiří Kozák, Jan Lejčko, Bohumil Skála Oponenti:

Více

Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace

Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace Poznámka: Tento souhrn údajů o přípravku a příbalová informace mohou být následně dle potřeby aktualizovány

Více

2 Antisepse, asepse, způsoby sterilizace, dezinfekce... 23. 3 Etiologie ran a proces hojení... 24

2 Antisepse, asepse, způsoby sterilizace, dezinfekce... 23. 3 Etiologie ran a proces hojení... 24 Obsah Předmluva... 13 OBECNÁ CHIRURGIE 1 Vyšetření chirurgického pacienta... 16 1.1 Anamnéza... 16 1.2 Fyzikální vyšetření..................................... 18 1.3 Paraklinická vyšetření... 20 1.4 Předoperační

Více

Biologická léčba karcinomu prsu. Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. Onkologická klinika 1.LF UK a TN KOC (NNB+VFN+TN)

Biologická léčba karcinomu prsu. Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. Onkologická klinika 1.LF UK a TN KOC (NNB+VFN+TN) Biologická léčba karcinomu prsu Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. Onkologická klinika 1.LF UK a TN KOC (NNB+VFN+TN) Cílená léčba Ca prsu Trastuzumab (HercepNn) AnN HER2 neu pronlátka LapaNnib (Tyverb)

Více

JATERNÍ CIRHÓZA. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

JATERNÍ CIRHÓZA. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové JATERNÍ CIRHÓZA Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové (http://www.fotosearch.cz/lif001/9960f_hr/) (http://fblt.cz/skripta/ix-travici-soustava/5-jatra-a-biotransformace-xenobiotik/) http://loadmedical.com/video-medizin-leber-glissonschetrias-lebersinusoide-blut-zentralvene-venahepatica

Více

JIŘÍ WIDIMSKÝ, JAROSLAV MALÝ A KOLEKTIV / AKUTNÍ PLICNÍ EMBOLIE A ŽILNÍ TROMBÓZA

JIŘÍ WIDIMSKÝ, JAROSLAV MALÝ A KOLEKTIV / AKUTNÍ PLICNÍ EMBOLIE A ŽILNÍ TROMBÓZA 1 Výskyt akutní plicní embolie Jiří Widimský, Jaroslav Malý 13 2 Patogeneze žilní trombózy a plieni embolie (tromboembolie) Jaroslav Malý, Jiří Widimský 19 2.1.1 Velké chirurgické výkony, zejména ortopedické

Více

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -

Více

2.5.2009. 1-2 % maligních nádorů u muže 4 % maligních nádorů urogenitálního traktu 5x větší incidence u bělochů než černochů. Česká republika (2000)

2.5.2009. 1-2 % maligních nádorů u muže 4 % maligních nádorů urogenitálního traktu 5x větší incidence u bělochů než černochů. Česká republika (2000) Nádory varlete Urologická klinika, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Epidemiologie 1-2 % maligních nádorů u muže 4 % maligních nádorů urogenitálního

Více

Onemocnění střev. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje. PhDr.

Onemocnění střev. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje. PhDr. Onemocnění střev Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Říjen 2010 PhDr. Markéta Bednářová Onemocnění střev Dle etiologie dělíme: A. Zánětlivá

Více

Akutní stavy v paliativní péči hemoptýza, hemoptoe V. česko-slovenská konference paliativní mediciny Brno, 19.-20.9. 2013

Akutní stavy v paliativní péči hemoptýza, hemoptoe V. česko-slovenská konference paliativní mediciny Brno, 19.-20.9. 2013 Akutní stavy v paliativní péči hemoptýza, hemoptoe V. česko-slovenská konference paliativní mediciny Brno, 19.-20.9. 2013 Marcela Tomíšková Klinika nemocí plicních a tuberkulózy Fakultní nemocnice Brno,

Více

Lymfoscintigrafie horních končetin u pacientek po mastektomii

Lymfoscintigrafie horních končetin u pacientek po mastektomii Lymfoscintigrafie horních končetin u pacientek po mastektomii Lang O, Balon H, Kuníková I, Křížová H, Wald M KNM UK 3. LF a FNKV, 1. Chirurgická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha 51. DNM, Seč Ústupky,

Více

Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové Platnost od: 2.1.2013. Schválili: Datum: Podpis: Hlavní autor protokolu: MUDr. Jan Jansa 2.1.

Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové Platnost od: 2.1.2013. Schválili: Datum: Podpis: Hlavní autor protokolu: MUDr. Jan Jansa 2.1. 1 Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové Platnost od: 2.1.2013 Dokument: standardní léčebný postup - verze 2013 Počet stran: 8 Přílohy: nejsou Protokol pro léčbu testikulárních nádorů Schválili:

Více

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test

Více

Patologie a klasifikace karcinomu prostaty, Gleasonův systém. MUDr. Marek Grega. Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole

Patologie a klasifikace karcinomu prostaty, Gleasonův systém. MUDr. Marek Grega. Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole Patologie a klasifikace karcinomu prostaty, Gleasonův systém MUDr. Marek Grega Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole Nádory prostaty v z každé buňky, která vytváří komplexní uspořádání

Více

Paliativní péče o geriatrického pacienta s ischemickou chorobou dolních končetin ve stadiu kritické končetinové ischemie

Paliativní péče o geriatrického pacienta s ischemickou chorobou dolních končetin ve stadiu kritické končetinové ischemie Atestační práce Paliativní péče o geriatrického pacienta s ischemickou chorobou dolních končetin ve stadiu kritické končetinové ischemie MUDr. Martin Mužný Oddělení následné péče Bílovecká nemocnice, a.s.

Více

Indikační proces k rozsáhlým plicním výkonům Jaká má být role anesteziologa?

Indikační proces k rozsáhlým plicním výkonům Jaká má být role anesteziologa? Indikační proces k rozsáhlým plicním výkonům Jaká má být role anesteziologa? Renata Černá Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta

Více

LÉČBA RELAPSU MNOHOČETNÉHO MYELOMU. MUDr. Miroslava Schützová. 5. vzdělávací seminář pro nemocné s mnohočetným myelomem, jejich rodinu a přátele

LÉČBA RELAPSU MNOHOČETNÉHO MYELOMU. MUDr. Miroslava Schützová. 5. vzdělávací seminář pro nemocné s mnohočetným myelomem, jejich rodinu a přátele LÉČBA RELAPSU MNOHOČETNÉHO MYELOMU MUDr. Miroslava Schützová 5. vzdělávací seminář pro nemocné s mnohočetným myelomem, jejich rodinu a přátele 20. - 21. listopadu 2009 Karlova Studánka ČESKÁ MYELOMOVÁ

Více

ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘOVACÍ METODY MAGNETICKÁ REZONANCE RADIONUKLIDOVÁ

ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘOVACÍ METODY MAGNETICKÁ REZONANCE RADIONUKLIDOVÁ ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘOVACÍ METODY MAGNETICKÁ REZONANCE RADIONUKLIDOVÁ Markéta Vojtová MAGNETICKÁ REZONANCE MR 1 Nejmodernější a nejsložitější vyšetřovací metoda Umožňuje zobrazit patologické změny Probíhá

Více

Chirurgie. (podpora pro kombinovanou formu studia)

Chirurgie. (podpora pro kombinovanou formu studia) JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Zdravotně sociální fakulta Chirurgie (podpora pro kombinovanou formu studia) MUDr. Petr Pták Cíle předmětu: Seznámit posluchače s problematikou chirurgického

Více

www.zlinskedumy.cz Anotace Mgr. Jitka Hůsková (Autor) Speciální vzdělávací potřeby - žádné - Cílová skupina

www.zlinskedumy.cz Anotace Mgr. Jitka Hůsková (Autor) Speciální vzdělávací potřeby - žádné - Cílová skupina Anotace Práce s pracovním listem navazuje na prezentaci Péče o klienty s bolestí. Žák prostřednictvím kazuistiky, řízených otázek a tajenky pracuje s pojmy, vztahující se k akutní a chronické bolesti.

Více

Příloha II. Vědecké závěry a zdůvodnění zrušení či změny podmínek rozhodnutí o registraci a podrobné vysvětlení rozdílů oproti doporučení výboru PRAC

Příloha II. Vědecké závěry a zdůvodnění zrušení či změny podmínek rozhodnutí o registraci a podrobné vysvětlení rozdílů oproti doporučení výboru PRAC Příloha II Vědecké závěry a zdůvodnění zrušení či změny podmínek rozhodnutí o registraci a podrobné vysvětlení rozdílů oproti doporučení výboru PRAC 68 Vědecké závěry Koordinační skupina pro vzájemné uznávání

Více

Přehled změn vybraných kapitol

Přehled změn vybraných kapitol Přehled změn vybraných kapitol (aneb najdi 10 rozdílů.) změny guidelines 2012 Nové léčebné odpovědi Bendamustin Profylaxe infekčních komplikací Profylaxe TEN Léčba pacientů s renální insuficiencí Léčba

Více

KAUZUISTIKY JEDNOTLIVÝCH PŘÍPADŮ

KAUZUISTIKY JEDNOTLIVÝCH PŘÍPADŮ Název klinické studie: Zlepšení zdravotního stavu (Hojení chronických ran) v závislosti na zlepšení mikrocirkulace pomocí léčby metodou MDM KAUZUISTIKY JEDNOTLIVÝCH PŘÍPADŮ Praha - 7.3.2014 Výsledky Follow

Více

Farmakoterapie v léčbě bolesti

Farmakoterapie v léčbě bolesti Farmakoterapie v léčbě bolesti MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D. Ambulance podpůrné a paliativní onkologie Klinika komplexní onkologické péče Masarykův onkologický ústav Brno Připomenutí patofyziologie bolesti

Více

PŘÍLOHA I NÁZEV, LÉKOVÁ FORMA, OBSAH LÉČIVÝCH LÁTEK, ŽIVOČIŠNÉ DRUHY, ZPŮSOB PODÁNÍ A DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 1/7

PŘÍLOHA I NÁZEV, LÉKOVÁ FORMA, OBSAH LÉČIVÝCH LÁTEK, ŽIVOČIŠNÉ DRUHY, ZPŮSOB PODÁNÍ A DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 1/7 PŘÍLOHA I NÁZEV, LÉKOVÁ FORMA, OBSAH LÉČIVÝCH LÁTEK, ŽIVOČIŠNÉ DRUHY, ZPŮSOB PODÁNÍ A DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 1/7 Členský stát Žadatel nebo držitel rozhodnutí o registraci Vymyšlený název přípravku

Více

DOPORUČENÍ ČOSKF ČLS JEP K ZAJIŠTĚNÍ SLUŽBY KLINICKÉHO FARMACEUTA NA LŮŽKOVÝCH ODDĚLENÍCH ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ V ČR

DOPORUČENÍ ČOSKF ČLS JEP K ZAJIŠTĚNÍ SLUŽBY KLINICKÉHO FARMACEUTA NA LŮŽKOVÝCH ODDĚLENÍCH ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ V ČR DOPORUČENÍ ČOSKF ČLS JEP K ZAJIŠTĚNÍ SLUŽBY KLINICKÉHO FARMACEUTA NA LŮŽKOVÝCH ODDĚLENÍCH ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ V ČR Česká odborná společnost klinické farmacie ČLS JEP Lékařský dům, Sokolská 31, 120

Více

Chirurgická léčba MG a thymomů

Chirurgická léčba MG a thymomů Chirurgická léčba MG a thymomů Schützner J, Tvrdoň J Mygra-cz 14. 15. 11. 2009 Roztoky u Prahy Thymus Žlaznatý orgán uložený v předním mediastinu za prsní kostí Významně se podílí na tvorbě imunitního

Více

Chronická pankreatitis

Chronická pankreatitis Chronická pankreatitis Jaroslav Veselý Ústav patologické fyziologie LF UP Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/15.0313

Více

BOLEST II. Terapie, ošetřování nemocného s bolestí

BOLEST II. Terapie, ošetřování nemocného s bolestí BOLEST II. Terapie, ošetřování nemocného s bolestí Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje 20.3.2009 Bc.Eva Matoušková Léčba bolesti tradiční

Více

Neuroendokrinní nádory

Neuroendokrinní nádory Neuroendokrinní nádory Informace pro pacienty MUDr. Milana Šachlová MUDr. Petra Řiháčková Co jsou neuroendokrinní nádory? Abychom pochopili složitou problematiku neuroendokrinních nádorů, musíme si nejprve

Více

INTERNÍ ODDĚLENÍ SPEKTRUM POSKYTOVANÉ ZDRAVOTNÍ PÉČE

INTERNÍ ODDĚLENÍ SPEKTRUM POSKYTOVANÉ ZDRAVOTNÍ PÉČE Zdravotnická péče, diagnostika a léčba je na interním oddělení poskytována ve třech úrovních, tzv. diferencovaná péče: na lůžkách jednotky intenzívní péče pro interní a neurologické pacienty na lůžkách

Více

VZDĚLÁVACÍ PROGRAM v oboru PALIATIVNÍ MEDICÍNA A LÉČBA BOLESTI

VZDĚLÁVACÍ PROGRAM v oboru PALIATIVNÍ MEDICÍNA A LÉČBA BOLESTI VZDĚLÁVACÍ PROGRAM v oboru PALIATIVNÍ MEDICÍNA A LÉČBA BOLESTI 1. Cíl specializačního vzdělávání Cílem vzdělávání ve specializačním oboru paliativní medicína a léčba bolesti je získání specializované způsobilosti

Více

Dospělí: Jeden čípek ráno, večer a po každém vyprázdnění střev. Zavést do rekta zaobleným koncem.

Dospělí: Jeden čípek ráno, večer a po každém vyprázdnění střev. Zavést do rekta zaobleným koncem. sp.zn. sukls186765/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU PREPARATION H čípky 23 mg / 69 mg 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivé látky: Faecis extractum fluidum 1,00 % hmot., t.j. 23

Více

Tisková konference k realizaci projektu. vybavení komplexního. Olomouc, 9. listopadu 2012

Tisková konference k realizaci projektu. vybavení komplexního. Olomouc, 9. listopadu 2012 Tisková konference k realizaci projektu Modernizace a obnova přístrojového vybavení komplexního kardiovaskulárního k centra FN Olomouc Olomouc, 9. listopadu 2012 Fakultní nemocnice Olomouc je součástí

Více

Traumata urogenitálního systému z pohledu urologa. MUDr. Jiří Vašík MUDr. Jakub Szewczyk

Traumata urogenitálního systému z pohledu urologa. MUDr. Jiří Vašík MUDr. Jakub Szewczyk Traumata urogenitálního systému z pohledu urologa MUDr. Jiří Vašík MUDr. Jakub Szewczyk Trauma ledviny Představuje 1-5% všech traumat břicha Nejčastější poraněný orgán břicha Příčiny- tupé poranění častější

Více

Tvorba elektronické studijní opory

Tvorba elektronické studijní opory Záhlaví: Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři Tvorba elektronické studijní opory Ošetřovatelská péče v neurologii Specifika ošetřovatelské péče u neurologických pacientů Specifika

Více

Předmluva 11. Seznam použitých zkratek 13. Úvod 17

Předmluva 11. Seznam použitých zkratek 13. Úvod 17 Obsah Předmluva 11 Seznam použitých zkratek 13 Úvod 17 1 Anatomie, fyziologie a estetická hlediska (O. Coufal V. Fait) 19 1.1 Vývoj mléčné žlázy a vývojové vady 19 1.2 Anatomie mléčné žlázy 20 1.3 Svaly

Více

Klostridiová kolitida na chirurgickém pracovišti

Klostridiová kolitida na chirurgickém pracovišti Klostridiová kolitida na chirurgickém pracovišti Urbánek L., Kratochvílová J., Žák J. I. chirurgická klinika Oddělení hygieny a epidemiologie Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně Klostridiová kolitida

Více

Nová diagnóza = Studiová indikace. První relaps = Studiová indikace

Nová diagnóza = Studiová indikace. První relaps = Studiová indikace Velcade dostupné léčebné protokoly Nová diagnóza = Studiová indikace První relaps = Studiová indikace C M G Velcade dostupné léčebné protokoly Nová diagnóza = Studiová indikace První relaps = Studiová

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV VETERINÁRNÍHO LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Borgal 200/40 mg/ml injekční roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 ml obsahuje: Léčivé látky: Sulfadoxinum 200 mg Trimethoprimum

Více

SBĚR DAT STUDIE DUQUE - ZLOMENINA HORNÍHO KONCE STEHENNÍ KOSTI

SBĚR DAT STUDIE DUQUE - ZLOMENINA HORNÍHO KONCE STEHENNÍ KOSTI Inclusion Definice Zlomenina krčku SBĚR DAT STUDIE DUQUE - ZLOMENINA HORNÍHO KONCE STEHENNÍ KOSTI Diagnostická kritéria Pacient ve věku 65 let a více + splňující následující tři diagnostická kritéria:

Více

Možnosti a úskalí léčby bolesti ve stáří Několik poznámek. O. Sláma, MOU Brno

Možnosti a úskalí léčby bolesti ve stáří Několik poznámek. O. Sláma, MOU Brno Možnosti a úskalí léčby bolesti ve stáří Několik poznámek O. Sláma, MOU Brno Osnova Co bolí naše seniory Proč je důležité rozpoznat a léčit bolest Několik poznámek k léčbě bolesti u seniorů Bolest u seniorů

Více

Diagnóza a klasifikace zhoubných nádorů ledvin

Diagnóza a klasifikace zhoubných nádorů ledvin Informace pro pacienty Čeština 2 Diagnóza a klasifikace zhoubných nádorů ledvin Podtržená slova jsou vysvětlena ve slovníčku pojmů Ve většině případů je zhoubné nádorové onemocnění ledvin asymptomatické,

Více

Nové léčebné možnosti v léčbě mnohočetného myelomu GROUP. Roman Hájek 3.9.2005. Lednice

Nové léčebné možnosti v léčbě mnohočetného myelomu GROUP. Roman Hájek 3.9.2005. Lednice Nové léčebné možnosti v léčbě mnohočetného myelomu CZECH CMG M Y E L O M A GROUP ČESKÁ MYELOMOVÁ SKUPINA ČESKÁ MYELOMOVÁ SKUPINA CZECH CMG M Y E L O M A NADAČNÍ FOND GROUP Roman Hájek 3.9.2005 Lednice

Více

Indikace k chirurgické léčbě, možnosti a limitace chirurgické léčby u nemocných s mnohočetným myelomem páteře

Indikace k chirurgické léčbě, možnosti a limitace chirurgické léčby u nemocných s mnohočetným myelomem páteře Indikace k chirurgické léčbě, možnosti a limitace chirurgické léčby u nemocných s mnohočetným myelomem páteře Málek V. Neurochirurgická klinika FN Hradec Králové Léčit chirurgicky nebo neléčit Radikální

Více

Skalický Tomáš,Třeška V.,Liška V., Fichtl J., Brůha J. CHK LFUK a FN Plzeň Loket 2015

Skalický Tomáš,Třeška V.,Liška V., Fichtl J., Brůha J. CHK LFUK a FN Plzeň Loket 2015 Skalický Tomáš,Třeška V.,Liška V., Fichtl J., Brůha J. CHK LFUK a FN Plzeň Loket 2015 Kdy můžeme resekovat jaterní metastázy KRCa? 1. synchronně s primárním karcinomem 2. po resekci primárního karcinomu

Více

Zobrazovací metody v gastroenterologii

Zobrazovací metody v gastroenterologii Zobrazovací metody v gastroenterologii ELIŠKA POPELOVÁ www.detskyrentgen.cz Osnova bolesti břicha zácpa cizí těleso zvracení krvácení do GIT problematika raného věku Zdroje Bolesti břicha Bolesti břicha

Více

SOUHRNNÝ PŘEHLED SUBJEKTIVNÍCH HODNOCENÍ

SOUHRNNÝ PŘEHLED SUBJEKTIVNÍCH HODNOCENÍ Studie Mladý ječmen STUDIE NA MLADÝ JEČMEN / r. 2002 Studii vypracoval MUDr. Miloslav Lacina ve spolupráci se společností Green Ways s.r.o.. Probíhala v roce 2002 v období podzim-zima - v období velké

Více

Karcinom žaludku. Výskyt

Karcinom žaludku. Výskyt Karcinom žaludku Výskyt Karcinom žaludku je zhoubné nádorové onemocnění žaludeční sliznice, které s další progresí postihuje žaludeční stěnu, regionální lymfatické uzliny a postupně i celou dutinu břišní,

Více

PALIATIVNÍ MEDICÍNA. Ondřej Sláma, Ladislav Kabelka, Jiří Vorlíček et al. PRO PRAXI

PALIATIVNÍ MEDICÍNA. Ondřej Sláma, Ladislav Kabelka, Jiří Vorlíček et al. PRO PRAXI PALIATIVNÍ MEDICÍNA Ondřej Sláma, Ladislav Kabelka, Jiří Vorlíček et al. PRO PRAXI Děkujeme za podporu hlavnímu partnerovi publikace Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz PALIATIVNÍ MEDICÍNA

Více

VÝZNAM PRIMÁRNÍ PÉČE V PROBLEMATICE MUSKULOSKELETÁLNÍCHH ONEMOCNĚNÍ

VÝZNAM PRIMÁRNÍ PÉČE V PROBLEMATICE MUSKULOSKELETÁLNÍCHH ONEMOCNĚNÍ VÝZNAM PRIMÁRNÍ PÉČE V PROBLEMATICE MUSKULOSKELETÁLNÍCHH ONEMOCNĚNÍ Bohumil Seifert Ústav všeobecného lékařství 1.LF Uk v Praze Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP 15.10.2014 HETA seminář, Praha O

Více

CMG LÉČBA RELAPSU, NOVÉ LÉKY, KLINICKÉ STUDIE. MUDr. Miroslava Schützová. Poděbrady 11. září 2010. Hemato-onkologické odd. FN Plzeň NADAČNÍ FOND

CMG LÉČBA RELAPSU, NOVÉ LÉKY, KLINICKÉ STUDIE. MUDr. Miroslava Schützová. Poděbrady 11. září 2010. Hemato-onkologické odd. FN Plzeň NADAČNÍ FOND LÉČBA RELAPSU, NOVÉ LÉKY, KLINICKÉ STUDIE MUDr. Miroslava Schützová Hemato-onkologické odd. FN Plzeň Poděbrady 11. září 2010 ČESKÁ MYELOMOVÁ SKUPINA CZECH CMG M Y E L O M A NADAČNÍ FOND GROUP Česká myelomová

Více

FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA PACIENTŮ S NEUROPATICKOU BOLESTÍ

FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA PACIENTŮ S NEUROPATICKOU BOLESTÍ NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ 29 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA PACIENTŮ S NEUROPATICKOU BOLESTÍ INFORMACE PRO PACIENTY ŘÍJEN 2011 Klinický standard byl akceptován zainteresovanými odbornými společnostmi, jejichž

Více

STANDARDNÍ LÉČBA. MUDr. Evžen Gregora OKH FNKV Praha

STANDARDNÍ LÉČBA. MUDr. Evžen Gregora OKH FNKV Praha STANDARDNÍ LÉČBA MUDr. Evžen Gregora OKH FNKV Praha STANDARDNÍ LÉČBA OBECNĚ 1/ Cíl potlačení aktivity choroby zmírnění až odstranění příznaků choroby navození dlouhodobého, bezpříznakového období - remise

Více

Akutní respirační poruchy spojené s potápěním a dekompresí... Úvod Patofyziologie Klinické projevy Diagnostika Léčba Prognóza postižení Praktické rady

Akutní respirační poruchy spojené s potápěním a dekompresí... Úvod Patofyziologie Klinické projevy Diagnostika Léčba Prognóza postižení Praktické rady 1 Hemoptýza 1.1 Úvod a definice 1.2 Patofyziologie hemoptýzy 1.3 Příčiny hemoptýzy 1.4 Klasifikace hemoptýzy 1.5 Vyšetřovací metody 1.6 Diagnostické algoritmy 1.7 Diferenciální diagnostika hemoptýzy 1.8

Více

APLIKACE PŘÍPRAVKU QUTENZA

APLIKACE PŘÍPRAVKU QUTENZA APLIKACE PŘÍPRAVKU QUTENZA KARIM Centrum pro léčbu bolesti, FN PLZEŇ Mgr. Zapletalová V., Bc. Boušová V., Bc. Weinerová J., Andělová I., MUDr.Lejčko, MUDr. Machart LÉKOVÁ FORMA A SLOŽENÍ kožní náplast

Více

PCT kontrolovaná ATB terapie nosokomiální pneumonie ventilovaných nemocných

PCT kontrolovaná ATB terapie nosokomiální pneumonie ventilovaných nemocných PCT kontrolovaná ATB terapie nosokomiální pneumonie ventilovaných nemocných Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci

Více

PŘEDMLUVA 6. 2.1 Definice bolesti 18. 2.2 Klasifikace bolesti 19 2.3 Terminologie bolesti 23

PŘEDMLUVA 6. 2.1 Definice bolesti 18. 2.2 Klasifikace bolesti 19 2.3 Terminologie bolesti 23 OBSAH PŘEDMLUVA 6 1 ÚVOD 15 2 ALGEZIOLOGIE - OBECNÁ ČÁST 18 2.1 Definice bolesti 18 2.2 Klasifikace bolesti 19 2.3 Terminologie bolesti 23 2.4 Teorie bolesti 27 2.5 Základní anatomické a fyziologické poznatky

Více

Fludeoxythymidine ( 18 F) 1 8 GBq k datu a hodině kalibrace voda na injekci, chlorid sodný 9 mg/ml

Fludeoxythymidine ( 18 F) 1 8 GBq k datu a hodině kalibrace voda na injekci, chlorid sodný 9 mg/ml Příbalová informace Informace pro použití, čtěte pozorně! Název přípravku 3 -[ 18 F]FLT, INJ Kvalitativní i kvantitativní složení 1 lahvička obsahuje: Léčivá látka: Pomocné látky: Léková forma Injekční

Více

intraluminárn rní brachyterapie pro gastrointestináln lní onkologii Endoskopické centrum ON NáchodN Klinika onkologie a radiologie FN Hradec Králov

intraluminárn rní brachyterapie pro gastrointestináln lní onkologii Endoskopické centrum ON NáchodN Klinika onkologie a radiologie FN Hradec Králov Přínos intraluminárn rní brachyterapie pro gastrointestináln lní onkologii Zdeněk k Papík Jiří Petera, Josef Dvořák Endoskopické centrum ON NáchodN Klinika onkologie a radiologie FN Hradec Králov lové

Více

Umí paliativní medicína zmírnit utrpení nevyléčitelně nemocných?

Umí paliativní medicína zmírnit utrpení nevyléčitelně nemocných? Umí paliativní medicína zmírnit utrpení nevyléčitelně nemocných? Ondřej Sláma Masarykův onkologický ústav Brno Téma utrpení a důstojnosti užívají stoupenci i odpůrci eutanázie Nevyléčitelné onemocnění

Více

RADA A POUČENÍ LÉKAŘE

RADA A POUČENÍ LÉKAŘE RADA A POUČENÍ LÉKAŘE Obsah: Uživatelky kombinované hormonální antikoncepce Léčebné účinky kombinované hormonální antikoncepce Kontraindikace kombinované hormonální antikoncepce Vysvětlivky: COC = z anglického

Více

Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty

Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty Vše co potřebujete vědět o hemoroidech Rady pro pacienty CO? CO? JAK? JAK? KDY? KDY? PROČ? PROČ? CO CO jsou hemoroidy? je hemoroidální onemocnění? Anatomie řitního kanálu a konečníku Hemoroidy jsou přirozenou

Více

Urychlení úpravy krvetvorby poškozené cytostatickou terapií (5-fluorouracil a cisplatina) p.o. aplikací IMUNORu

Urychlení úpravy krvetvorby poškozené cytostatickou terapií (5-fluorouracil a cisplatina) p.o. aplikací IMUNORu Urychlení úpravy krvetvorby poškozené cytostatickou terapií (5-fluorouracil a cisplatina) p.o. aplikací IMUNORu Úvod Myelosuprese (poškození krvetvorby) patří mezi nejčastější vedlejší účinky chemoterapie.

Více

Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře

Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře BOLEST MUDr. Tomáš Doležal, Ph. D. Společnost pro klinickou a experimentální farmakologii a toxikologii ČLS JEP MUDr. Marek Hakl,

Více