Gynekopatologie I. (vulva, vagína, děloha) P. Škapa

Transkript

1 Gynekopatologie I. (vulva, vagína, děloha) P. Škapa

2 Lower Female Genital Tract (vulva, vagína, děložní hrdlo) Human PapillomaVirus (HPV) vulva vagína děložní hrdlo dlaždicový epitel dysplastické (prekancerózní) léze koncept tzv. Intraepiteliální Neoplázie CIN (cervikální) VIN (vulvární) VaIN (vaginální) další faktory (mutace p53) vulva invazivní dlaždicový karcinom Squamous Cell Carcinoma (SCC) Multicentric Lower Genital Tract Squamous Neoplasia

3 HPV v patogenezi lidských onemocnění KLINICKÝ PROJEV HPV typ verruca vulgaris 2, 4 verruca plantaris et plana 1 epidermodysplasia verruciformis anogenitální condyloma acuminatum kondylom děložního hrdla prekancerózní léze a karcinomy vulvy, vagíny a děložního hrdla 6, 11 16, 18 low-risk HPV high-risk HPV papilomatóza laryngu 6, 11 prekancerózní léze a karcinomy orofaryngeální oblasti a laryngu 16, 18

4 Karcinom děložního hrdla (epidemiologie)

5 Karcinom děložního hrdla (rizikové faktory) HPV infekce kouření cigaret (imunosupresivní a karcinogenní účinek) imunosuprese časný věk prvního pohlavního styku rizikový sexuální partner množství sexuálních partnerů individuální vnímavost

6 Děložní hrdlo (morfologie transformační zóny) endocervix žlázový epitel exocervix dlaždicový epitel transformační zóna dlaždicová metaplázie skvamokolumnární junkce (SCJ) ektropium

7 Karcinom děložního hrdla (model karcinogeneze) sexuální přenos HPV infekce (slizniční mikrotraumata) exocervix (zralý dlaždicový epitel) transformační zóna (nezralá dlaždicová metaplázie) endocervix transformační zóna (žlázový epitel) minimální změny dysplastické léze dlaždicového epitelu (časté) dysplastické léze žlázového epitelu (vzácné) dlaždicový karcinom (především HPV 16, 18) adenokarcinom (především HPV 18)

8 Děložní hrdlo (klasifikace dysplastických lézí) normální dlaždicový epitel dysplázie lehká střední těžká in situ Cervikální Intraepiteliální Neoplázie CIN I CIN II CIN III Skvamózní Intraepiteliální Léze HPV infekce LG-SIL HG-SIL karcinom mikroinvazivní invazivní x bazální membrána x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x subepiteliální stroma

9 Karcinom děložního hrdla (model karcinogeneze) latentní infekce HPV DNA epizomálně (neintegrovaná do genomu) často spontánní clearance viru měsíce, roky přenos HPV infekce LG-SIL HPV DNA epizomálně (neintegrovaná do genomu) často 70-80% regrese léze měsíce, roky HG-SIL HPV DNA integrovaná do genomu hostitele vzácně 10-20% měsíce, roky invazivní dlaždicový karcinom

10 Karcinom děložního hrdla (model karcinogeneze) HR - HPV HR-HPV E6 onkoprotein HR-HPV E7onkoprotein vazba na p53 tumor supresorový protein vazba na tumor supresorové proteiny prb rodiny inhibice funkce a degradace tumor supresorového proteinu nádorová transformace buňky

11 Prekancerózní léze děložního hrdla (diagnostika) 1) morfologické metody cytologické vyšetření (screening) bioptické vyšetření (punch biopsie, konizace) kolposkopie 2) HPV testace (možnost detekce latentní infekce) hybridizační metody užívané v praxi amplifikační metody (PCR) epidemiologické studie 3) sérologické metody (anamnestické protilátky epidemiologické studie) 4) imunohistochemické metody v praxi se neužívají 5) elektronová mikroskopie v praxi se neužívá

12 Karcinom děložního hrdla růst exofytický, endofytický, povrchová ulcerace destrukce děložního čípku, infiltrace parametrií, těla dělohy, fornixů vagíny, stěny rekta a močového měchýře nádorová stenóza ureteru hydronefróza nekróza, gangréna vesikovaginální a rektovaginální píštěl metastázy do regionálních lymfatických uzlin (pánevní LU) vzdálené metastázy jsou pozdní TNM staging chirurgická léčba: konzervativní nebo radikální hysterektomie s oboustrannou adnexektomií a pánevní lymfadenektomií

13 Nádory vagíny (přehled) 1) dlaždicový karcinom etiologie a posloupnost dysplastických změn je obdobná jako v oblasti hrdla děložního: Vaginální Intraepiteliální Neoplázie (VaIN I, II, III) 2) světlobuněčný adenokarcinom prekurzorem je vaginální adenóza (ostrůvky žlázového epitelu v dlaždicovém epitelu vagíny) vaginální adenóza vzniká jako sporadická vrozená vada nebo u dcer žen léčených diethylstilbestrolem (DES) syntetický estrogen dříve používaný k substituci hormonální placentární dysfunkce (k udržení těhotenství) 3) embryonální rhabdomyosarkom (sarcoma botryoides) dětský věk (cca do 5 let)

14 85+ Dlaždicový karcinom vulvy (epidemiologie)

15 Dlaždicový karcinom vulvy (etiopatogeneze) HPV + HPV dlaždicový epitel infekce HR-HPV imunologické faktory mechanické vlivy VIN, klasický typ (VIN I, II, III) vulvární dermatózy (dystrofie vulvy) lichen sclerosus lichen simplex chronicus HPV pozitivní (30-40%) HPV negativní (60-70%) genové mutace (p53) dlaždicový karcinom VIN, diferencovaný typ

16 Vulvární intraepiteliální neoplázie (charakteristika) VIN, klasický typ VIN, diferencovaný typ četnost >90% <10% věková predilekce koincidence s CIN a VaIN (multicentric lower genital tract squamous neoplasia) koincidence s pohlavně přenosnými chorobami a s condylomata acuminata hlavní etiologický faktor relativně mladé ženy (reprodukční věk) postmenopauzální ženy HR-HPV genové mutace (p53) kofaktory kouření cigaret imunosuprese dermatózy (dystrofie) vulvy multifokalita lézí invazivní potenciál + +++

17 Nádory vulvy (vzácné jednotky) extramammární Pagetova choroba - perimenopauzální a postmenopauzální věk - ekzematózní a erytematózní ložiska s pruritem - intraepiteliální šíření adenokarcinomu 1. z apokrinních anogenitálních žlazek 2. z přidruženého karcinomu vnitřních orgánů (cervix uteri, tlusté střevo, močový měchýř) 3. vznikajícího de novo v epidermis - nádorové buňky = Pagetovy buňky melanom

18 Profylaktická vakcinace proti HPV mechanismus protekce: sérum neutralizující protilátky proti L1 kapsidovému proteinu dosud vyvinuty dvě profylaktické vakcíny proti HPV: - bivalentní HPV-16/18 L1 VLP vakcína - kvadrivalentní HPV-16/18/6/11 L1 VLP vakcína neposkytuje ochranu proti všem HPV typům (zkřížená protekce, geografická variabilita) ženy ve věku 9-26 let (ideálně před zahájením sexuálního života 11. až 13. rok věku, 3 dávky v průběhu 6 měsíců, cca 10 tis. Kč, není součástí vakcinačního programu) pro ženy nad 26 let věku nemá vakcína registraci (očkování pouze na zodpovědnost lékaře)

19 Karcinom endometria (epidemiologie)

20 Karcinom endometria typ I (model karcinogeneze) hyperestrinismus polyklonální monoklonální starší terminologie normální korporální endometrium hyperplastické endometrium skryté oblasti PTEN mutantních žlazek latentní fáze (roky) další genetické defekty atypická hyperplázie endometria Endometriální Intraepiteliální Neoplázie (EIN) obezita nulliparita pozdní menopauza, časné menarché hormonálně aktivní nádory (nádor z buněk granulózy) syndrom polycystických ovárií anovulační cykly, sterilita hormonální terapie (tamoxifen) hormonální substituční terapie (neoponovaný estrogen) adenokarcinomy s relativně dobrou prognózou (typ I) 85% dobře diferencované malá invaze endometroidní karcinom

21 Karcinom endometria typ II (model karcinogeneze) postmenopauzální ženy, normální nebo snížená hladina estrogenů atrofické korporální endometrium mutace p53 endometriální karcinom in situ adenokarcinomy s horší prognózou (typ II) 15% hůře diferencované hlubší invaze serózní karcinom světlobuněčný karcinom

22 Karcinom endometria typické klinické syndromy: - postmenopauzální krvácení - nepravidelné krvácení během menstruačního cyklu makroskopicky difuzní nebo intraluminální polypózní růst pozdní hematogenní a lymfogenní metastázování prognostické faktory: - hloubka invaze do myometria - grade (1-3) (neužívá se pro serózní a světlobuněčné karcinomy vždy grade 3) - ložisková dlaždicová diferenciace neovlivňuje prognózu protektivní faktory: - hormonální antikoncepce - kouření

23 Leiomyom vs. leiomyosarkom leiomyom leiomyosarkom biologické chování benigní maligní mnohotné uzly velikost variabilní značná ohraničení ložiska zřetelné neostré regresivní změny (nekróza, hemoragie, edém) regresivní změny (fibróza, hyalinizace, kalcifikace) mitotická aktivita +/- +++ postmenopauzální růst Smooth Muscle Tumour of Uncertain Malignant Potential (STUMP)

24 Endometriální stromální nádory mezenchymální nádory připomínající endometriální stroma endometriální stromální uzlík benigní, dobře ohraničený endometriální stromální sarkom, low grade neostře ohraničený (infiltrativní růst), angioinvaze, mírné celulární atypie, mírná mitotická aktivita dobrá prognóza, především lokální recidivy nediferencovaný endometriální sarkom (dříve endometriální stromální sarkom, high grade) vysoce maligní, špatná prognóza

25 Karcinosarkom (maligní smíšený Mülleriánský nádor) pravděpodobně není pravý smíšený nádor, ale varianta high grade karcinomu homologní nádory mezenchymální komponenta odpovídá primárním sarkomům dělohy (leiomyosarkomu, endometriálnímu stromálnímu sarkomu, nediferencovanému endometriálnímu sarkomu) heterologní nádory mezenchymální komponenta připomíná chondrosarkom, rhabdomyosarkom, liposarkom nebo osteosarkom postmenopauzální věk - krvácení špatná prognóza