Popáleninový úraz u dětí Brož L., Kripner J. IPVZ, Subkatedra popáleninové medicíny

Transkript

1 Popáleninový úraz u dětíd Brož L., Kripner J. IPVZ, Subkatedra popáleninov leninové medicíny

2 Definice popáleninov leninového úrazu Popáleninový úraz vzniká dostatečně dlouhým, přímým p nebo nepřímým působením nadprahové hodnoty tepelné energie na lidský organismus. Dochází k částečné či úplné destrukci kůžk ůže e (sliznice), event.hlub.hlubších tkání.

3 Popáleninový úraz u dětíd patofyziologie popáleninov leninového úrazu je stejná jako u dospělých v závislosti z na rozsahu dochází k zánětlivé reakci místnm stní nebo celkové (SIRS) neinfekční povahy v důsledku d tkáňov ového postižen ení s rozvojem popáleninov leninového šoku a tvorbě popáleninov leninového edému vystupňovan ovaná aktivace systémov mového zánětu z a dysregulace komplexních dějůd prozánětlivých a protizánětlivých tlivých můžm ůže e následnn sledně vést k autodestruktivnímu postižen ení další ších orgánů s obrazem MODS až MOFS

4 Rozdíly mezi dětmi d a dospělými z pohledu popáleninov leninového úrazu tělesná velikost a většív tělesný povrch ve vztahu k hmotnosti větší procento tělesnt lesné vody ve vztahu k hmotnosti a nižší tolerance na rychlé změny tělesných tekutin proporcionáln lně větší ztráty ty tekutin než u dospělých s podobným postižen ením snížen ená tolerance k hypotermii zvýšený metabolizmus, různý r imunologický profil kůže e dětíd je citlivější a méněm odolná na teplo, schopnost hojení je většív

5 Faktory závaz važnosti popáleninov leninového úrazu mechanizmus úrazu rozsah věk hloubka lokalizace anamnéza

6 Diagnostika inhalačního ho traumatu výbuchy a hořen ení v uzavřen eném m prostoru s možnost ností inhalace toxických zplodin hořen ení inhalace vodních par popálen lení obličeje zarudnutí a otok sliznic přítomnost sazí na sliznicích ch a ve sputu kašel, dysfonie, stridor alterace vědomv domí vyšet etření na karboxyhemoglobin RTG plic, bronchoskopie

7 Rozsah popálen lené plochy a věk v k dítěted te Jako těžt ěžký popáleninový úraz hodnotíme postižen ení tělesného povrchu nad 5 % u dětíd do 2 let nad 10 % u dětíd 2-10 let nad 15 % u dětíd let Popáleninový úraz u dětíd nesmí být nikdy podceněn n!

8

9 Hloubka postižen ení l. stupeň erytém, bolestivost, otok, netvoří se buly. ll.. a stupeň erytém, bolestivost, otok, tvorba bul a jejich odlučov ování.. Pozitivní zkouška ka kapilárn rního návratu. n ll.b stupeň erytém s centráln lním m výbledem, potrhané buly, bolestivost malá. Negativní zkouška ka kapilárn rního návratu a taktilního čití. III. stupeň malá bolestivost, barva žlutavá,, hnědá až černá, někdy zuhelnatění.

10 Hloubka popálen lení v počáte tečních fázích f úrazu se měním významnou roli v konverzi hloubky ploch sehrává adekvátnost poskytnutí laické první pomoci, včasnv asné lékařské pomoci, zajištění transportu na cílovc lové pracoviště a vlastní léčebný přístupp hloubka popálen lení je důled ležitým faktorem z hlediska chirurgické léčby a dlouhodobé prognózy

11 Nové možnosti hodnocení hloubky popálených ploch

12 Lokalizace je faktorem, který určuje uje nutnost hospitalizace a specializované chirurgické péče jedná se o postižen ení - obličeje - krku - rukou, nohou - perinea a genitálu

13 Anamnéza je nedílnou součást stí pro komplexní zhodnocení závažnosti popáleninov leninového úrazu (základn kladní údaje o zdravotním m stavu, choroby předchozí či i probíhaj hající,, očkovo kování dítěte, te, trvalá medikace,, je-li ve sledování nějaké odborné ambulance, alergologická anamnéza, sociáln lní anamnéza, přesnp esné údaje o úrazu, způsobu ošeto etření,, kdy dítěd naposledy jedlo, pilo, případnp padně další údaje)

14 Syndrom týraného, zneužívan vaného a zanedbávan vaného dítěted te (diagnostika u popálen leného dítěte) d te) A) LékaL kařské vyšet etření poranění neodpovídá věku pacienta poranění neodpovídá podanému vysvětlen tlení mechanizmu úrazu výskyt další ších poranění (hematomy, oděrky, zlomeniny atd.) popáleniny starší šího data neodpovídaj dají anamnestickým údajům symetrická lokalizace popálenin (zrcadlový obraz, zejména na končetin etinách) popáleniny perinea,, genitálu a hýždí úraz naznačuj ující nepřirozen irozené ponořen ení do tekutiny - bez známek postříkání ostré ohraničen ení popálených ploch kontaktní popáleniny

15 B) Další údaje dítě přivedené na ošeto etření jinou osobou než rodiči nevysvětlitelný odklad ošeto etření od doby úrazu neshodný popis okolností úrazu (od rodičů čů/rodiče a dítěte) d te) nevysvětliteln tlitelné poranění,, popř. úrazy beze svědk dků předchozí úrazy v anamnéze nezájem rodičů nebo neochota projevená při i péči p o dítěd důkazy o přímém p m zanedbávání (neprospívání, opoždění PMV, nedostatek hygieny, atd.) neadekvátn tní chování dítěte te a jeho rodičů přisuzování viny pacientovi samotnému mu nebo jeho sourozenci

16 Děti hospitalizované na Klinice popáleninov leninové medicíny FNKV v letech Celkem JIP St.odd

17 Léčba popáleninov leninového úrazu laická první pomoc první lékařská pomoc zajištění těžce popálen leného dítěte d te a jeho transportu na příslup slušné pracoviště léčba těžt ěžkého popáleninov leninového úrazu - neodkladné období popáleninov leninového šoku - období akutní - období rehabilitační a rekonstrukční

18 Lékařská první pomoc Rozhodnutí o další ším m léčebnl ebném m postupu a) ambulantní léčba b) hospitalizace se zajištěným transportem na příslup slušné pracoviště - odd. dětskd tské chirurgie - dětská JIRP se zajištěním kontinuáln lní chirurgické péče - specializovaná pracoviště pro léčbu l popálených

19 Ambulantní péče děti s rozsahem popálen lení do 5 % tělesnt lesného povrchu, bez postižen ení obličeje, rukou, nohou, perinea a genitálu nejedná-li se o popáleniny III. st. dítě nemá žádné jiné komplikace včetnv etně sociáln lních a rodinných problémů není-li podezřen ení na syndrom týraného, zneužívan vaného a zanedbávan vaného dítěted te Všechny děti d do patnácti let odeslat po primárn rním m ošeto etření praktickým lékal kařem, nebo LSPP na spádovou chirurgickou ambulanci, v lokalitách Praha, Brno, Ostrava přímo p na specializované popáleninov leninové pracoviště.

20 Indikace k hospitalizaci dětíd na specializovaném pracovišti pro léčbu l popálenin 0-2 roky - rozsah popálen lené plochy II. st. více v než 5% tělesnt lesného povrchu 3 - l5 roků - rozsah popálen lené plochy II. st. více v než l0% tělesnt lesného povrchu 0 - l5 roků popáleniny III. stupně vždy bez přihlp ihlédnutí k rozsahu popálen lení závažných lokalizací (obličej, krk, ruce, nohy, perineum, genitál) inhalalační trauma elektrotrauma chemické a radiační trauma Pokud není možné z jakéhokoliv důvodu d po primárn rním m ošeto etření v PNP směř ěřovat pacienta přímo p na pracoviště specializované pro léčbu popálených, je třeba t směř ěřovat pacienty na nejbližší chirurgické pracoviště,, které je schopno pacienta ošeto etřit a léčit, l nebo zajistit k transportu. Ten by měl m l být uskutečněn n do 4 hodin od úrazu.

21 Zajištění těžce popálen leného dítěte d te v podmínk nkách přednemocniční neodkladné péče e (PNP) a nemocničním m zařízen zení před překladem p na specializované pracoviště zhodnocení stavu vědomv domí zajištění volných cest dýchacích i.v. přístupp tekutinová resuscitace analgosedace ošetření popálených ploch zavedení permanentního močov ového katetru zavedení NGS NPO před p a během b zajištěného transportu

22 Zajištění ventilace volné DC inhalace zvlhčen eného kyslíku ku intubace,, UPV

23 Zajištění vstupu do cévnc vního řečiště periferní žilní linka CŽK intraoseáln lní přístup

24 Tekutinová náhrada I. Formule pro tekutinovou resuscitaci (množství na prvých 24 hod. od úrazu) Parkland formula 4 x % popál.plochy x hmotnost ml/m² TBSA Carvajal Hospital 5000 ml/m² popál.. plochy ml/m² TBSA Novák k I. (Praha) 2 x hmotnost v kg x % PP + denní potřeba tekutin Kalkulace tekutinové náhrady na druhých 24 hod ml/m2 popál.. plochy ml/m2 TBSA

25 Tekutinová náhrada II. (složení podávaných tekutin) Krystaloidy versus koloidy proteinové roztoky by neměly být podávány v prvých 24 hod.(méně efektivnější než krystaloidy + akumulace extravazáln lně) proteiny, zejména albumin by měly být podávány od počátku tekutinové resuscitace společně s krystaloidy proteiny by měly být podávány od hod. po popál. úrazu. V prvých 8-12 hod. podávat pouze krystaloidy pro masivní extravazáln lní únik tekutin v tomto období

26 Tekutinová náhrada III. (složen ení podávaných tekutin) Cincinnati Shriners Burns Unit 4 x kg x % BSA burn ml/m² TBSA prvých 8 hod. RL + 50 mmol NaHCO 3 / l druhých 8 hod. RL třetích 8 hod. RL + 12,5 g albuminu / l Galveston Shriners Burns Unit 5000 ml/m² BSA burn ml/m² TBSA RL + 12,5 g albuminu / l

27 Tekutinová náhrada IV. (rychlost podání tekutin) Iniciáln lní dávka (20 ml/kg během b hod.) bolusové podání by nemělo překrop ekročit 25 % celkového krevního volumu základní doporučen ení rychlosti podávání tekutin u popáleninov leninového šoku: ½ kalkulovaného množstv ství v prvých 8 hod. druhá ½ ve zbývajících ch 16 hod.

28 Tekutinová náhrada V. (individuální přístup) titrování podávaných tekutin dosažen ení cíle: - stabilizace oběhu s dobrou tkáňovou perfuzí - diuréza 1 ml/kg/hod. - minimalizace popáleninov leninového edému

29 Monitorování nezastupitelné zůstává hodnocení klinického stavu pacienta neinvazivní monitorování invazivní monitorování průběž ěžné hodnocní trendu paraklinických vyšet etření

30 Analgosedace a další medikace analgosedace ATB kortikoidy

31 Látky používan vané k analgosedaci pediatrických pacientů s popálen lením m při p i UPV

32 Nejčast astěji používan vané opioidy v pooperační analgezii dětíd

33 Primárn rní ošetření popálených ploch chlazení (chladit plochy do 5 %) sterilní krytí (minimáln lní manipulace s popál. plochami) urgentní opatřen ení uvolňuj ující nářezy (již ve zdravotnickém m zařízen zení před překladem p na specializované pracoviště u cirkulárn rního postižen ení krku, hrudníku, končetin)

34 Hlavní cíle v akutním m období léčby popáleninov leninového úrazu řešení popálených ploch zajištění nutrice prevence a léčba l infekčích komplikací

35 Přístup k léčběl popálených ploch konzervativní syntetické kryty (Aquagel, Askina /Thin site, Hydro, Derm/, Urgotul) při susp.. infekci Askina Calgitrol,, s Ag, Aquacel Ag, Urgotul Ag biologické kryty biosyntetické kryty anibakteriáln lní krémy chirurgický nekrektomie, allo-, autotransplantace, umělá náhrada kůžk ůže - Integra,, kultivace keratinocytů

36 Hypermetabolizmus hypermetabolizmus a katabolizmus jsou všeobecným následkem n těžt ěžkých úrazů bez ohledu na jejich etiologii u popáleninov leninového úrazu jsou vystupňov ovány REE můžm ůže e být zvýšen o více v než 100 % nad predikovanou kalkulaci bazáln lního energetického výdeje ve vztahu k výšce, hmotnosti a pohlaví vzestup je proporcionáln lní v závislosti z na rozsahu popálen lené plochy pravděpodobnými podobnými primárn rními faktory jsou zvýšen ené tepelné ztráty ty z popálených ploch a zvýšen ená beta adrenergní stimulace

37 Hypermetabolizmus u dětíd je závaz važnější vzhledem k nižší ším energetickým zásobz sobám je nutné přihlédnout k potřeb ebám m pro růst, r vývoj a tělesnt lesné aktivitě s přihlp ihlédnutím k věkuv z těchto t aspektů jsou děti rizikovou skupinou ohroženou rychlým rozvojem proteino-kalorick kalorické malnutrice

38 Hypermetabolizmus extrémn mní

39 Hypermetabolizmus protrahovaný

40 Důsledky extrémn mního a prolongovaného hypermetabolizmu zvýšen ení morbidity a mortality zvýšen ení rizika infekce pokles tělesnt lesné hmotnosti omezení rehabilitace prodloužen ení reintegrace pacienta do společnosti

41 Ovlivnění hypermetabolizmu adekvátn tní nutriční podpora teplota prostřed edí farmakologické ovlivnění (RH, anabolika, beta blokátory tory) časná nekrektomie a autotransplantace

42 Kalkulace energetické potřeby kojenci batolata děti Galveston 2100 kcal/m /m² kcal/m /m² popál. plochy 1800 kcal/m /m² kcal/m /m² popál.. plochy Curreri BMR + 15 kcal / % popál. plochy BMR + 25 kcal / % popál. plochy BMR + 40 kcal / % popál. plochy dospívaj vající 1500 kcal/m /m² kcal/m /m² popál.. plochy

43 Přístupy k nutriční podpoře výživa parenteráln lní výživa enteráln lní kombinovaná Preference enteráln lní výživy

44 Infekce Zdroje infekce - popálen lené plochy - dýchací cesty - GIT - invaze (monitorovíní bakteriologických nálezn lezů pacienta, epidemiologické situace na odd., vyhodnocování paraklinických vyšet etření)

45 Léčba infekce / sepse Vlastní léčba infekce - indentifikace a odstranění zdroje - cílená antimikrobiáln lní terapie Stabilizace oběhu a obnovení orgánov nové perfúze Zajištění adekvátn tní oxygenace a ventilace - oxygenoterapie - ventilační podpora Nutriční podpora

46 Z historie Herdon at all, Total burn care, 2002

47 Závěr Léčba těžt ěžkého popáleninov leninového úrazu vyžaduje komplexní a multidisciplinárn rní přístup,, jeho koordinátorem je popáleninový chirurg.