Možnosti ovlivnění průběhu onemocnění cystickou fibrózou (CF) a kvality života nemocných fyzioterapeutickými metodami.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Možnosti ovlivnění průběhu onemocnění cystickou fibrózou (CF) a kvality života nemocných fyzioterapeutickými metodami."

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Možnosti ovlivnění průběhu onemocnění cystickou fibrózou (CF) a kvality života nemocných fyzioterapeutickými metodami. Autoreferát disertační práce Autor: PaedDr. Libuše Smolíková Školitel: Prof. MUDr. Miroslav Kučera, DrSc. Praha

2 Bibliografická identifikace práce Název práce: Možnosti ovlivnění průběhu onemocnění cystickou fibrózou (CF) a kvality života nemocných fyzioterapeutickými metodami. Autor: Pracoviště: PaedDr. Libuše Smolíková Klinika rehabilitace UK Praha 2.LF a FN Motol Školící pracoviště: Klinika rehabilitace, Pediatrická klinika, Pneumologická klinika, UK Praha 2.LF a FN Motol Školitel: Prof. MUDr. Miroslav Kučera, DrSc. Datum interní obhajoby na školícím pracovišti: Oponenti disertační práce: Termín veřejné obhajoby disertační práce: Předseda komise pro obhajobu:... Disertační práce představuje původní rukopis. S jejím plným zněním je možné se seznámit v V knihovně FTVS UK Praha, José Martího 31, Praha 6 2

3 ÚVOD Cystická fibróza (CF) je závažné geneticky podmíněné, autosomálně recesivně dědičné onemocnění. Jde o multiorgánové onemocnění, které je způsobeno mutací genu pro protein CFTR (CF transmembránový regulátor vodivosti iontů - CF transmembrane regulator, cystic fibrosis transmembran conductance regulator). Projevuje se opakovanými infekcemi dýchacích cest, neprospíváním, vysokým obsahem solí v potu a u 98% dospělých mužů i neplodností. V srpnu 1989 byl objeven gen CF, jehož bílkovinný produkt je CFTR (cystic fibrosis transmembran conductance regulator). Ukázalo se, že CFTR je chloridový kanál regulovaný camp a podstatou nemoci je porucha transportu elektrolytů tímto kanálem v apikální membráně epiteliálních buněk. Touto poruchou lze vysvětlit většinu klinických projevů CF, především chronické obstruktivní onemocnění plic, insuficienci zevní sekrece pankreatu a další gastrointestinální projevy, vysokou koncentraci elektrolytů v potu a obstruktivní azoospermii. CFTR gen je lokalizován na 7. chromosomu (7q 31-22). Obsahuje párů bazí, 27 exonů a 26 intronů. Dnes je známo více jak 800 mutací CFTR genu. Asi 15 nejčastějších mutací se vyskytuje u 80-90% CF alel u bílé populace. Objev genu umožnil zpřesnění diagnostiky a prenatální diagnostiku v rizikových rodinách. Přispěl významně k pochopení patogenezy nemoci a že bude možno nemoc léčit kauzálně. Nemoc je provázena řadou komplikací, které mohou měnit její obraz a mají vliv na její průběh. Někdy jsou komplikace první signifikantní manifestací choroby. Onemocnění postihuje mnoho systémů v těle, nepostihuje však mozek, nezpůsobuje mentální opoždění dětí, postižena není ani krvetvorba. Toto onemocnění bylo dříve považováno za infaustní chorobu dětského věku. Ze závěrů epidemiologických studií vyplývá, že v populaci ČR je stanovena incidence této choroby na 1 : 2736 novorozenců. Při současné porodnosti v ČR se každý rok narodí 33 dětí s CF. Diagnostikují se však maximálně 2/3 a je velmi pravděpodobné, že mnoho nemocných žije pod jinými diagnózami. V současné době je diagnostikováno asi 500 diagnostikovaných nemocných s CF, z nich je více jak 33% dospělých. CF tedy již zdaleka není jen pediatrický problém, jak se ještě v dnešní době někteří mylně domnívají. Týká se i dospělé populace. To s sebou přináší naléhavost řešení mnoha navazujících otázek - společenských, ekonomických, sociálních, medicínských a mnoha dalších. Než však bude nalezena účinná, bezpečná a spolehlivá léčba je třeba připravit všechny jedince s CF tak, aby byli v optimálním zdravotním stavu a mohli tuto léčbu s úspěchem podstupovat. Moderní léčba CF v ČR se opírá o Standardy péče o nemocné cystickou fibrózou - Evropský konsensus. Nosné pilíře léčby jsou: agresivní protizánětlivá antibiotická léčba, 3

4 péče o odpovídající stav výživy, účinná fyzioterapie - respirační fyzioterapie (RFT) a pohybové aktivity (PA). Fyzioterapie je zahájena již při podezření na cystickou fibrózu, je základním léčebnou metodou, která udržuje průchodnost dýchacích cest, je nedílnou součástí klasické léčby a bez ní nejsou účinné ani ostatní léčebné postupy.fyzioterapie je každodenní součást komplexní péče o jedince s CF. Její součástí jsou terapeutické metody, které se v posledním desetiletí začaly široce uplatňovat, jako respirační fyzioterapie a pohybová terapie. Stěžejní postavení zaujímá respirační fyzioterapie s péčí o hygienu dýchacích cest. Respirační fyzioterapie (RFT), provází pacienty s CF po celý jejich život. Intenzivní léčba v prvních dnech, týdnech či měsících života nově diagnostikovaného dítěte znamená obrovský zvrat v jeho životě stejně jako v životě jeho rodiny. RFT vstupuje dnes do léčebného procesu velmi časně a v mnohem závažnějších klinických stavech dítěte než tomu bylo dříve. Protože její metody pomáhají rychle a účinně řešit akutní příznaky onemocnění, jako je zahlenění či ztížené dýchání, patří RFT k časně indikovaným postupům v terapeutickém programu, často ještě před finálním potvrzením diagnózy CF. Prvotním a stěžejním úkolem RFT je zajištění dobré průchodnosti dýchacích cest. Drenážní techniky se vyvíjely mnoho let, jejich historie sahá až do 19. století. Paralelně s posturální poklepovou drenáží se však v 60tých letech minulého století postupně začaly uplatňovat i nové terapeutické postupy, založené na principu korigovaného výdechového airflow a pozitivního výdechového přetlaku. Snížení bronchiální obstrukce, prokázané především výsledky spirometrických parametrů svědčily nejen o zlepšené hygieně dýchacích cest, ale rovněž o prevenci zhoršování funkce plic jako významného markru při posouzení chronické plicní infekce. K základním metodám pro zajištění dobré průchodnosti dýchacích cest patří: aktivní cyklus dechových technik, (ACBT, Active Cycle of Breathing Techniques) autogenní drenáž, (AD, Autogenic Drainage) PEP systém dýchání, (PEP, Positive Expiratory Pressure system of breathing) inhalační léčba v kombinaci s drenážní technikou respirační handling Drenážní techniky RFT jsou zaměřeny: na snížení bronchiální obstrukce na zlepšení průchodnosti dýchacích cest na zlepšení ventilačních parametrů k prevenci zhoršování funkce plic. Respirační fyzioterapie je práce s modifikovaným dýcháním, které je zajištěno vzájemnou koaktivitou dechové a pohybové soustavy s řídícím vlivem CNS. Fyziognomický stav pohybové 4

5 soustavy je pravidelně monitorová antropologickými metodami měření. Monitorování růstu a stavu výživy je neodmyslitelnou součástí komplexní péče o tyto nemocné. Funkce plic je pro přežívání klíčová a hodnota FEV 1, časově rozepsaný výdech za jednu sekundu, je považována za spolehlivý prediktor mortality. Obousměrný vztah mezi stavem výživy a plicním postižením byl opakovaně prokázán v mnoha zahraničních i tuzemských publikacích. Dobrý stav výživy snižuje rizikový faktor pro chronickou infekci dýchacích cesta a jeho udržení, při souběžné léčbě respiračního onemocnění, může oddálit vznik časných změn, tedy obstrukce periferních dýchacích cest, zpomalit progresi plicních změn a vést k prodloužení života. Prokázalo to zavedení vysokoenergetické diety se zvýšeným obsahem tuku. Výživa nemocných s CF musí být energeticky bohatá, s vysokým obsahem bílkovin na úrovni % norem doporučovaných pro běžnou populaci. Tuky se ve výživě neomezují, při současných možnostech pankreatické substituce se podílejí na 40 45% celkové kalorické dávky. Ve výživě je nutné substituovat vitamíny rozpustné v tucích, zvláště vitamín E, A i D. Důležitá je substituce kuchyňské soli a vápníku. Skutečnost, že většina děti s CF se ve svém fyzickém a motorickém vývoji neliší od zdravé populace, je výsledkem pokroku v terapeutických postupech a především pokroku v časné diagnostice CF a jejím intenzivním, celoživotním léčení. Statisticky potvrzeným důsledkem moderní terapie, kdy jedním z nosných pilířů je péče o průchodnost dýchacích cest formou respirační fyzioterapie, je prodloužení věku nemocných do dospělosti. CÍLE, HYPOTÉZY A ÚKOLY Tato disertační práce je zaměřena na analýzy jednotlivých fyzioterapeutických postupů, které nemocní s CF používají při zajištění průchodnosti a snížení obstrukce dýchacích cest; a na hodnocení léčebných výsledků jednotlivých fyzioterapeutických postupů. V České republice máme výjimečnou možnost zhodnotit vliv moderních léčebných postupů na klinický stav a přežívání nemocných s CF. Zatímco ve vyspělých zemích se moderní metody léčby uváděly do praxe a rozvíjely se postupně od 70. let, u nás při prohlubující se izolaci a stagnující ekonomice na tuto nákladnou léčbu nebyly uvolněny prostředky. Možnosti moderní léčby se plně otevřely až po roce 1989, a to ve velmi krátkém období. Léčba nemocných s CF je založena na třech nosných pilířích: účinné léčbě chronické infekce (antibiotická léčba), péči o dobrý stav výživy (vysokokalorická strava) a péči o dobrou průchodnost dýchacích cest (respirační fyzioterapie). První nabídka k aktivní spolupráci a výuce nových, bezpoklepových technik fyzioterapie se uskutečnila v květnu ICF(M)A, International Cystic Fibrosis (Mucoviscidosis) Association, organizovala kurz pro fyzioterapeuty z východních zemí, který lektorovali Rita Kieselmann 5

6 z Německa, Louise Lannefors ze Švédska a Piet Rijpaard z Nizozemí. Týdenní kurz s praktickými instruktážemi cvičení se uskutečnil ve Fakultní nemocnici v Motole na klinice rehabilitace. Kurz jsem ve spolupráci s prezidentem ICF(M)A Martinem Weigelem ze Švýcarska, otcem dnes již téměř 40letého syna s CF, půl roku připravovala a později organizačně i metodicky zajišťovala. Bylo to jedno z mých prvních setkání s novými fyzioterapeutickými postupy, které dnes označujeme názvem ACT Airway Clearance Techniques a vůbec první možnost získat především praktické informace o autogenní drenáži, aktivním cyklu dechových technik, PEP masce, flutteru a dalších nových metodách fyzioterapie nemocných s CF, které postupně nahradily polohové poklepové drenáže a které neustále prodělávají mezinárodní dynamický vývoj. Spoluprací se zahraničními fyzioterapeuty se nám také otevřela možnost získat odborné publikace, splňující kriteria EBM, které byly teoretickým podkladem pro praktickou fyzioterapii, její radikální přeměnu, rychlé uvedení do běžné praxe a pozitivní změny v metodice fyzioterapie nemocných s CF v ČR. Cíl Ověřit účinnost moderních metod respirační fyzioterapie oproti starším metodám konvenční léčebné rehabilitace. Doporučit nejúčinnější cvičební postupy fyzioterapie, které jsou vhodné při výběru individuální terapie přizpůsobené konkrétnímu pacientovi s CF. Vědecká otázka Zda, jak a kdy ovlivňují metody respirační fyzioterapie léčebný proces nemocných s cystickou fibrózou? Hypotézy H 1 Respirační fyzioterapie jako nedílná součást moderní terapie CF, se projevuje zlepšením klinického stavu nemocných a přispívá k jejich plnohodnotnému zapojení do běžných aktivit denního života. H2 Účinnost respirační fyzioterapie je vyšší, pokud je prováděna již od kojeneckého věku. H 3 Respirační fyzioterapie a pohybové aktivity mohou pozitivně ovlivnit posturální systém nemocných CF a mohou mít vliv na tělesnou kondici nemocných s CF. H 4 Pacienti s chronickou infekcí mají vyšší riziko zhoršení klinického stavu a vyžadují individuální pozornost z hlediska respirační fyzioterapie. 6

7 METODIKA Hodnocení respirační fyzioterapie v klinické praxi V klinické praxi můžeme hodnotit účinnost technik RFT podle objektivních a subjektivních parametrů. Pravidelně hodnotíme a sledujeme: kineziologický rozbor funkci dechových a pohybových dovedností pacienta, hodnoty funkce plic spirometrické, funkční a statické parametry, hodnoty krevní saturace pomoci pulzního oximetru: a) aktuální SpO 2 : před, v průběhu a po skončení RFT; u hospitalizovaných pacientů po celou dobu RFT b) longitudinálně zaznamenávané SpO 2, např. při domácí fyzioterapii, při spánku, při pohybových aktivitách apod., množství, eventuálně hmotnost odhleněného sputa a jeho mikrobiologické hodnocení, manuální, vizuální a akustický kontakt s dýcháním pacienta, pocit volného, snadného dýchání, dobrou toleranci fyzické zátěže bez známek dechového diskomfortu. Kineziologický rozbor se provádí rámcově, vzhledem k velké časové náročnosti v ambulantním provozu. Avšak velmi přesný a podrobný kineziologický rozbor se provádí u nově diagnostikovaných dětí a u dětí, kdy progrese onemocnění vede k negativním funkčním změnám pohybového systému. Spirometrické vyšetření je prováděno pravidelně při ambulantních kontrolách i při pobytu na lůžku. Měření krevní saturace pomocí pulzního oximetru NOVAMETRIX, Model 512, se provádí a monitoruje při každém cvičení, většinou na začátku a na konci lekce. U pacientů s těžkou obstrukcí a sníženou saturací krve kyslíkem jsme zaznamenali zlepšení bezprostředně v průběhu ambulantní konzultace na fyzioterapii. Většina pacientů však má tyto hodnoty v normě, a tak po cvičení nedochází k jejich změnám. Tento parametr proto není vhodný pro hodnocení souboru jako celku. Vykašlané sputum je mikrobiologicky hodnoceno, měření jeho objemu či hmotnosti se však z provozních důvodů rutinně neprovádí. Manuální, vizuální a akustický kontakt s dýcháním pacienta je součástí každé fyzioterapeutické kontroly a bezprostředně určuje další individuální postup cvičení. Podobně je monitorováno i subjektivní hodnocení pacienta. Citlivé vnímání a sledování těchto ukazatelů je jedním ze základů práce každého fyzioterapeuta. Nicméně objektivizovat a kvantifikovat tyto ukazatele by bylo nesmírně obtížné. Proto jsme se rozhodli pro hodnocení dlouhodobé účinnosti RFT použít parametry, které 7

8 nejobjektivněji hodnotí funkci plic, a to spirometrické parametry. Dále jsme se rozhodli sledovat tvar hrudníku, vyjádřený pomocí torakálního indexu a další antropometrické parametry, které významně korelují s celkovým klinickým stavem pacienta. Strategie výzkumu. Jedná se o empirický semilongitudinální výzkum, s kvantitativně-kvalitativním metodologickým postupem. Závislé proměnné představují parametry, charakterizující co možná objektivně klinický stav pacienta. Jsou to : a) spirometrické parametry usilovná vitální kapacita (FVC) usilovná vitální kapacita za 1 sekundu (FEV 1 ), vrcholové výdechové rychlosti (PEF) maximální výdechové rychlosti v poloze 25%, 50% a 75% vitální kapacity (MEF25%, MEF50%, MEF75%) b) antropometrické parametry: tělesná výška, hmotnost, BMI, body mass index, obvod hlavy a paže, tloušťka kožních řas nad tricepsem a scapulou, sagitální a transversální průměr hrudníku. Využili jsme při tom naší komplexní databáze CF centra FN Motol, která obsahuje longitudinální a semilongitudinální data o vývoji klinických, antropometrických a funkčních ukazatelů. Poněvadž vliv věku na klinický stav pacientů je zásadní, je využití průřezových studií značně omezené. Semilongitudinální studie s výhodou využívají veškerých dostupných dat jak od pacientů, kteří jsou kontinuálně sledováni, tak od těch, kteří během sledování zemřeli nebo jsou u nás vyšetřováni v nepravidelných intervalech. Antropometrická data (v z-skore) a spirometrická data ( v % náležitých hodnot) jsou u každého pacienta zaznamenána ve věku 3, 8, 10, 12, 14, 16 a 18 let. Nezávislou proměnnou představuje a) úroveň léčby použité metody respirační fyzioterapie, b) doba, po níž je pacient léčen novým terapeutickým postupem, c) bakteriální infekce. Vycházíme ze skutečnosti, že nové terapeutické postupy se v ČR plně uplatnily až po roce 1990, přičemž některé prvky (některá i.v. antibiotika, v nižších dávkách pankreatická substituce Prolipase) se v menší míře objevovaly již koncem 80. let. Zaměřujeme se především na moderní 8

9 fyzioterapeutické postupy, které však nelze oddělit od ostatních součástí léčby antibiotické a od péče o stav výživy. Právě tyto faktory představují kovarianční proměnné, které mohou ovlivnit naše výsledky. Praktické zkušenosti lékařů a fyzioterapeutů z celého světa však jednoznačně svědčí pro to, že výše uvedené 3 pilíře léčby antibiotika a protizánětlivá léčba, péče o stav výživy a moderní respirační fyzioterapie působí jako neoddělitelný celek. Randomizaci souboru, náhodné rozdělení pacientů na skupinu, která by měla plnou moderní léčbu a druhou, která by při zajištění moderními antibiotiky a pankreatickou substitucí setrvávala u starších poklepových metod, nebylo možno z etických důvodů provést. Poněvadž se jedná o léčbu dlouhodobou, celoživotní, nebylo možné náhodné skupině pacientů odepřít možnost léčby, která se ve světě již ukazovala jako účinnější a výrazně výhodnější z hlediska kvality života především u starších nemocných. Proto jsme: A. rozdělili soubor na kohorty podle data narození. Kohorta I narození do roku 1975 byla léčena nedostatečně a ve fyzioterapii byly během celého dětství užívány konvenční polohové drenáže a poklepové metody. Kohorta II narozených od r do 1985 začala konvenčními metodami, ale měla možnost později v dětství nebo v pubertě profitovat z moderních léčebných metod. Kohorta III narozená od roku 1986 již byla léčena moderními metodami od dětství, tyto děti v době, kdy začaly spolupracovat, již byly léčeny bezpoklepovými, aktivními technikami. B. semilongitudinální data jsme rozdělili do skupin podle následujících kriterií: I. v době měření pacient využíval pouze poklepové metody. II. v době měření 1-5 let moderní fyzioterapie, RFT (od roku 1990). III. v době měření cvičil déle než 5 let RFT, ale nebyl léčen technikou kontaktní stimulující fyzioterapií (contact stimulating physiotherapy, CSP). IV. pacienti léčení od kojeneckého věku technikou CSP a metodou respiračního handlingu (RH). Počátek této léčby se datuje do roku Jako kontrolní skupina k nim byli vybráni pacienti ze skupiny III diagnostikovaní v letech , kteří již měli moderní pankreatickou substituci, antibiotickou léčbu a fyzioterapii prováděli pomocí technik RFT, ale nebyli fyzioterapeuticky ovlivněni pomocí kontaktní stimulující fyzioterapie (podrobněji viz Výzkumný soubor). Kromě celkové úrovně léčby nejdůležitější kovarianční proměnnou, která může ovlivnit výsledky, je CFTR genotyp pacienta. Zde ovšem vycházíme z předpokladu, že frekvence mutací se významně nemění, proto se v jednotlivých kohortách vyskytují s obdobnou četností. Další proměnnou, která může ovlivnit klinický stav pacientů, je bakteriální infekce, které věnujeme samostatnou transversální studii (C). Ve studiích longitudinálních a semiliongitudinálních 9

10 (A a B) může zkreslit výsledky. Vycházíme ze skutečnosti, že výskyt infekce Pseudomonas aeruginosa se v posledních desetiletích výrazně neměnil. Naopak infekce Burkholderia cepacia complex byla poprvé detekována v roce 1994 a ke konci 90. let se tato bakterie epidemicky rozšířila a přispěla ke zhoršení klinického stavu. Také věk diagnózy je proměnnou, která může zkreslit výsledky. Na jedné straně jsou pozdě diagnostikováni zpravidla nemocní se zpočátku mírnějším průběhem (s mutacemi 4. a 5. třídy nebo s modifikátory). Na druhé straně pozdní diagnóza pacienta s těžkým genotypem výrazně poškozuje a negativně ovlivňuje jeho další vývoj. Proto jsme pozdě diagnostikované pacienty nezařazovali do kontrolní skupiny k dětem léčeným respiračním handlingem. Výzkumný soubor Soubor nemocných s CF ve FN Motol V roce 2007 jsme registrovali v celé ČR 471 nemocných s CF ve věku od 0,1 do 53,1 let (střední věk 14,5 r.), kteří jsou sledováni v 7 centrech ve fakultních a krajských nemocnicích. Největší CF centrum v Praze Motole v roce 2007 pečovalo o 277 pacientů (58,8%). Ve Fakultní nemocnici v Praze Motole jsou nemocní s cystickou fibrózou systematicky sledováni a léčeni od roku Od té doby do roku 2007 zde bylo diagnostikováno a vyšetřeno 639 nemocných. Z nich 274 zemřelo, dlouhodobě se zde léčí 275 pacientů, z toho 182 v dětské části na Pediatrické klinice a 93 v centru pro dospělé na Pneumologické klinice TRN. Zbývajících 90 nemocných pacientů je vyšetřováno superkonsiliárně nebo byli po stanovení diagnózy předáni do jiných center. Pacienti byli diagnostikováni na základě klinických příznaků a zvýšené koncentrace chloridů v potu, od 90. let je u každého pacienta provedeno molekulárně genetické vyšetření CFTR genu. Do souboru bylo zařazeno i 11 dětí diagnostikovaných v letech novorozeneckým screeningem. U 440 nemocných máme k dispozici antropometrické údaje pro semilongitudinální studii, u 356 nad 8 let i výsledky spirometrického vyšetření. U 224 nemocných sledovaných v letech , kteří dobře spolupracovali a vykašlávali sputum (věk 2-43 roků, medián 14,4 r., 121 dívek, 103 chlapců) jsme studovali vliv chronické infekce na funkci plic a klinický stav nemocných. Randomizace souboru Jak již bylo uvedeno, pacienti a dlouhodobé výsledky jejich antropometrického a spirometrického vyšetření byli rozděleni podle následujících kriterií: 10

11 Na kohorty podle data narození Vyjadřuje úroveň léčby. Počet pacientů a charakteristiku jednotlivých kohort ukazuje následující schéma. Schéma - kohorty CF pacientů podle data narození a jejich charakteristika Kohorta narozeni N Charakteristika I. < antropometrie 75 funkce plic 65 Dieta s nízkým obsahem tuku, omezený výběr a kvalita ATB. Konvenční fyzioterapie: II antropometrie 130 funkce plic 126 III antropometrická studie 235 funkce plic 165 posturální drenáž, poklepové metody 80. léta postupné zavádění kvalitnější pankreatické substituce a antibiotické léčby, 1990 moderní léčba podle evropských doporučení nové fyzioterapeutické postupy autogenní drenáž, aktivní cyklus dechových technik, oscilující PEP Moderní léčba dostupná od raného dětství III A III B důraz na intensivní léčbu v kojeneckém období a kontrolu bakteriální infekce Semilongitudinální data Semilongitudiální data výše uvedených pacientů z věku 3, 8, 10, 12, 14, 16 a 18 let jsme rozdělili do skupin podle následujících kriterií: v době měření pacient využíval pouze poklepové metody, v době měření 1-5 let moderní fyzioterapie, RFT (od roku 1990), v době měření cvičil déle než 5 let RFT. (např. pacient narozený v roce 1980 ve studii A patří do kohorty II, která ještě začínala poklepovými metodami, ale v 10ti letech se dočkal moderní léčby a začal se učit cyklus aktivních dechových technik a autogenní drenáž. Ve studii B tentýž pacient svými daty do 10 let sytí skupinu I, jeho údaje ze 12 a 14 let jsou zpracovány ve skupině II a údaje z věku 16 a 18 let ve skupině III). Zvlášť jsme vyčlenili skupinu 38 dětí (24 dívek, 14 chlapců) narozených , léčených formou kontaktní stimulující fyzioterapie (CSP) respiračním handlingem (RH). Respirační handling byl nabídnut všem rodičům, jejichž děti byly léčeny od roku 1995 a diagnostikovány do 1. roku života a byli ochotni spolupracovat. Jako kontrolní skupina k nim bylo vybráno 66 pacientů (38 dívek, 28 chlapců) narozených v letech , diagnostikovaných od roku 1990, kteří byli od stanovení diagnózy léčeni moderními metodami a nelišili se tedy možnostmi antibiotické léčby a nutriční podpory. Fyzioterapii již prováděli aktivní spoluprací 11

12 pomocí technik RFT, ale neléčili se formou CSP. Do kontrolní skupiny nebyli zařazeni pacienti diagnostikovaní po pátém roce života. Vliv bakteriální infekce na klinický stav nemocných V rámci studie zabývající se bakteriální infekcí u CF bylo 224 pacientů (121 dívek, 103 chlapců) ve věku 2 43 roků (med 14,4) na základě mikrobiologického, molekulárně genetického (metoda polymerázové řetězové reakce - PCR) a klinického vyšetření rozděleno podle modifikovaných Leedských kritérií do následujících skupin: 1. Pseudomonas aeruginosa (PA) negativní - pacienti, u nichž dosud nebyla PA zachycena kultivačně nebo opakovaně PCR vyšetřením. Pokud se PCR pozitivita objevila pouze jednou a nebyla potvrzena nezávislým vzorkem, byl pacient nadále hodnocen jako negativní. 43 pacientů 2. PA negativní s anamnézou pozitivity, tzv. PA free pacienti, u nichž v anamnéze byl nález PA ve sputu, ale nyní jsou již nejméně 1 rok kultivačně negativní a pozitivita nebyla prokázána ani opakovaným PCR vyšetřením. 42 pacientů 3. PA chronicky pozitivní - pacienti, u nichž je nejméně v polovině vzorků sputa v průběhu předchozích 12 měsíců vykultivována PA (zpravidla více než 3x za půl roku) 42 pacientů 4. PA intermitentně pozitivní pacienti, u nichž se PA také opakovaně vyskytuje, ale více než polovina vzorků v předchozích 12 měsících je kultivačně negativních. Za intermitentně pozitivní považujeme i pacienty PCR opakovaně pozitivní, přestože mikrobiologické vyšetření je negativní. 40 pacientů 5. Pacienti infikovaní bakteriemi z komplexu Burkholderia cepacia (BCC) bez ohledu na jejich případnou infekci PA. 57 pacientů Tato studie byla ještě doplněna o studii longitudinální. Z databáze byli vybráni pacienti, kteří byli dlouhodobě pravidelně sledováni ve věku let a ve věku 14 let již byli léčeni moderní RFT nejméně 5 let. Takto shromážděný soubor čítá 80 pacientů, z toho 42 bylo v daném období infikováno Burkholderia cepacia complex, 22 bylo chronicky infikováno Pseudomonas aeruginosa a 16 pacientů bylo negativních na obě bakterie. Použité metodiky Antropometrické vyšetření Při vyšetření pacientů vycházíme z doporučení konsorcia pro CF z r doplněného o vlastní klinickou zkušenost. Následující parametry měříme podle standardní metodiky: tělesnou výšku měříme stadiometrem u svislé stěny. Pacient stojí maximálně vzpřímeně, 12

13 paty i špičky nohou jsou u sebe, paty, hýždě a lopatky se dotýkají stěny, týl hlavy pouze výjimečně. Kojence a děti do 18 měsíců měříme vleže za pomoci bodymetru (v tzv."korýtku", hodnoty vleže jsou cca o 2 cm větší než vestoje), tělesnou hmotnost zjišťujeme vážením, dříve na pákové, nyní elektronické váze TONAVA. Dítě je váženo ve spodním prádle. Tělesná hmotnost je integrální parametr zahrnující v sobě jak informaci o celkové velikosti dítěte (tedy i o růstové retardaci), tak o stavu výživy, stav výživy hodnotíme pomocí hmotnosti vztažené k tělesné výšce. Užíváme body mass index (hmot/výšce 2 BMI), obvod paže měříme pásovou mírou vedenou kolmo na osu levé paže v poloviční vzdálenosti mezi ramenním a loketním kloubem. Paže visí volně podél těla. Tento parametr nejpřesněji vypovídá o stavu výživy, obvod hlavy měříme pásovou mírou přes glabellu a největší vyklenutí týlu, obvod hrudníku měříme pásovou mírou u chlapců přes theliony, u dívek přes mesosternale, obvod břicha měříme pásovou mírou přes omphalion, transversální a sagitální průměr hrudníku měříme pelvimetrem v mesosternální rovině při klidném dýchání. Poměr sagitálního a transversálního průměru násobený stem se nazývá torakální index. Vyšší torakální index svědčí o soudkovité deformitě hrudníku v souvislosti s obstrukcí dýchacích cest. Vyšší hodnota torakálního indexu bývá spolehlivým signálem pro začínající deformitu hrudníku ještě dříve než se stane somatoskopicky výraznou a nápadnou, můžeme hodnotit také tvar hrudníku pomocí kyrtometru, tloušťku kožních řas měříme kaliperem typu Harpenden, a to na čtyřech místech: nad tricepsem a pod lopatkou, nad bicepsem a nad spina iliaca anterior superior. Naměřené hodnoty i BMI jsou vyjadřovány v z-skóre neboli SD skóre (SDS) referenčního souboru české populace. U základních parametrů užíváme výsledků celostátního výzkumu z roku 1991 a 2001, zpracování nám usnadňuje počítačový program. U speciálních parametrů srovnáváme hodnoty naměřené u našich pacientů s výsledky antropometrického výzkumu RNDr P. Bláhy a kolektivu. Spirometrické vyšetření Funkce plic byla vyšetřována ve spirometrické laboratoři FN Motol zpravidla při každé ambulantní kontrole a během hospitalizace u dětí schopných spolupráce od 6 až 8 let, za validní a navzájem srovnatelná data považujeme hodnoty získané po 8. roce života. Funkce plic byla měřena na přístrojích Pneumoscreen - Jaeger, Spiroscope - Ganshorn, Body - ZAN, SRN. Výsledky jsou 13

14 vyjadřovány v procentech náležitých hodnot, získaných u skupiny našich zdravých dětí a mladistvých. Hodnocení prováděl prof. MUDr. A. Zapletal, CSc., a MUDR. T. Svobodová, CSc. a další dětští pneumologové Pediatrické kliniky FN Motol. Mikrobiologické vyšetření Mikrobiologické vyšetření sekretu dýchacích cest se provádí při každé klinické kontrole. Nejčastějšími agens jsou Staphylococcus aureus, Pseudomanos aeruginosa a Burkholderia cepacia complex. Vyšetření se provádí v Ústavu lékařské mikrobiologie UK 2. LF a FNM (vedoucí MUDr. O. Nyč). Sputum se nejdříve vyšetří mikroskopicky, aby bylo možno diferencovat podle vzájemného poměru leukocytů a epitelií, zda jde o sputum či sekret z horních dýchacích cest. Po té se sputum homogenizuje a kultivuje kvantitativně na krevním agaru, Sabouraudovém agaru a Endově půdě. Základní orientační diagnostika se provádí na selektivních půdách. Od druhé poloviny roku 1994 se užívá pro detailní identifikaci kmenů systém Crystal (Becton-Dickinson) s počítačovou analýzou umožňující exaktní bakteriologickou diagnostiku a specifikaci pseudomonádových kmenů. Od roku 2003 se provádí navíc molekulárně genetické vyšetření Burkholderia cepacia complex metodou polymerázové řetězové reakce (PCR) a od roku 2005 i Pseudomonas aeruginosa (MUDr. P. Dřevínek, PhD, Mgr. Š. Vošahlíková, Laboratoř molekulární genetiky Pediatrické kliniky FN Motol a UK 2. LF, vedoucí laboratoře MUDr. O. Cinek, PhD). Terapeutická intervence Antibiotická léčba Antibiotická léčba byla zpočátku pouze perorální a intramuskulární. Intravenózní antibiotická léčba započala od r. 1978, výběr však byl nedostatečný. Počátek moderní antibiotické léčby se datuje do roku 1985, kdy se začalo s preventivní intravenózní léčbou u nemocných chronicky infikovaných Pseudomonas aeruginosa, zlepšený výběr antibiotik na úrovni vyspělých západních zemí byl od roku Léčí se při novém záchytu patogenu a při akutní exacerbaci infekce, a to podle aktuálního testu citlivosti, zpravidla kombinací antibiotik. Podávají se vyšší dávky antibiotik, než je obvyklé. Pacienti chronicky infikovaní Pseudomonas aeruginosa jsou léčeni preventivně. Od roku 1993 byla zavedena domácí i.v. terapie. V udržovací terapii jsou používána inhalační antibiotika. Péče o stav výživy Zpočátku byla pankreatická substituce nedostatečná, pacienti dodržovali dietu se sníženým obsahem tuku. Počátek moderní léčby se datuje do roku 1987, kdy se začala dovážet Prolipáza, ovšem v množství, které bylo pro starší děti nedostatečné. V plné míře se moderní péče o stav výživy uplatňuje od roku Základem je pankreatická substituce formou mikropelet obalených 14

15 ph senzitivní membránou a dieta bohatá na tuky. Péče o průchodnost dýchacích cest V roce 1990 dochází ke změně fyzioterapie z poklepových metod a polohových drenáží na moderní techniky RFT. Zvláštní důraz klademe na včasnou a agresivní léčbu infekce dýchacích pravidelným podáváním antibiotik formou intravenózní, perorální a inhalační. Vzhledem k tvorbě a hromadění bronchiálního sekretu, je zřeďování hlenů pokládáno za jeden z nejdůležitějších léčebných postupů. Od 90. let je inhalace mukolytik nedílnou součástí respirační fyzioterapie. Po inhalaci, ale také již v jejím průběhu, se aplikují drenážní techniky RFT cílené k expektoraci sputa. Teprve po odstranění maximálního množství sputa lze zahájit inhalaci ATB. Od roku 1995 se v léčbě CF užívá inhalace rekombinantní lidské DNázy (rhdnáza dornáza α). Chemické složení DNázy narušuje viskoelasticitu a mění povrchové vlastnosti hlenu. Zlepšuje tím clearance kašlem a řasinkami. Doporučuje se inhalovat 2,5 mg léku 1krát denně, a to nejméně jednu až dvě hodiny před prováděním RFT nebo před jinou nebulizační léčbou. Přestože inhalace DNázy není přímo součástí technik RFT, má její inhalace nesporný vliv na provedení drenážní RFT a její expektorační efekt. Statistické metody zpracování dat Veškeré údaje jsou shromážděny v komplexní databázi. Tato databáze nám umožňuje hodnotit jak současný stav našich pacientů a vztahy mezi klinickými, antropometrickými a funkčními parametry, tak vývoj onemocnění u celého souboru i jednotlivých skupin pacientů (semilongitudinální a longitudinální studie). Údaje jsou u jednotlivých pacientů zaznamenány a vyhodnoceny ve věku 3, 8, 10, 12, 14, 16 a 18 let. Pro každý sledovaný parametr byly v jednotlivých kohortách pacientů zjišťovány tyto charakteristiky: aritmetický průměr, směrodatná odchylka (SD), minimální hodnota znaku (Min), maximální hodnota znaku (Max), medián. Testovali jsme, zda a v jakém věku se od sebe liší: A/ kohorty pacientů s různým léčebným režimem. B/ pacienti léčení moderními metodami po kratší a delší dobu. C/ pacienti infikovaní různými patogeny. K tomu jsme využívali dvouvýběrového t- testu a neparametrických testů. Statistické zpracování 15

16 bylo prováděno v programech Microsoft Excel a Statistica 6. Pokud p nedosáhlo 5% hladiny významnosti, považovali jsme za platnou nulovou hypotézu, totiž že se soubory neliší. Pokud dosáhlo 5% hladiny významnosti, zamítli jsme nulovou hypotézu a přijali testovanou hypotézu H1. Pro popis statistické významnosti jednotlivých testů bylo použito standardní označení: p є ( 0,01 ; 0,05 * statisticky významný rozdíl na hladině α = 0,05 p є ( 0,001 ; 0,01 * * statisticky významný rozdíl na hladině α = 0,01 p 0,001 * * * statisticky významný rozdíl na hladině α = 0,001 Přežívání pacientů v jednotlivých kohortách bylo analyzováno pomocí Kaplan- Mayerovy funkce přežití, rozdíly mezi jednotlivými kohortami porovnány pomocí Log-Rank testu (Mgr. M. Hladíková, Ústav lékařské informatiky, UK 2. LF). VÝSLEDKY Vliv léčebných postupů na klinický stav pacientů První kohorta je charakteristická vysokou úmrtností. Střední věk dožití byl 16,4 roků. Do 1 roku umíralo téměř 16% nemocných, 15 let se dožilo pouze 52,9%. Dospělosti se dožívali většinou nositelé tzv. mírných mutací 3. a 4. třídy. Antropometrické parametry pacientů, sledovaných během dětství, ukazují na nepříznivý stav výživy, zejména na jeho prudké zhoršování v době puberty, doprovázené růstovou retardací a rozvojem výrazné deformity hrudníku u většiny nemocných. Funkce plic se od 8 let, kdy FEV 1 činilo v průměru 77,2 ± 21,5 % náležitých hodnot (n.h.), postupně zhoršovala, viz graf 1. 16

17 Graf 1: Funkce plic v závislosti na úrovni léčby. Vývoj jednovteřinové vitální kapacity u nemocných s CF - porovnání kohort podle data narození Fyzioterapie obsahovala polohové poklepové drenáže (PD&P), které se opakovaly minimálně 2krát denně po dobu minut a byly provázeny spontánním kašlem s vyčerpávající, přesto nedostatečnou expektorací, která byla hlavní příčinou chronické únavy a vyčerpání nemocných. Každý pacient byl fyzicky závislý na jiné osobě, která prováděla PD&P. Tyto drenáže neumožňovaly samostatné provedení fyzioterapie a nebyla možná cvičební soběstačnost nemocného. Druhá kohorta již odráží první výsledky moderní léčby, včetně postupného zavádění moderních postupů fyzioterapie. Jak ukazují Kaplan-Mayerovy funkce přežití, viz graf 2, věk pacientů se významně prodloužil. Střední věk dožití se zvýšil na 25,3. Nicméně do 1 roku umíralo ještě 7% nemocných a 15 let se dožívalo 72,5% pacientů. 17

18 Graf 2: Kaplan- Mayerovy funkce přežití Srovnání antropometrických parametrů prokázalo zlepšení obvodu hlavy a tloušťky kožních řas od 3 let, obvodu paže od 8 let, od 10 let pak významné zlepšení v tělesné hmotnosti, výšce a BMI, viz graf 3. 18

19 Graf 3: Obvod paže českých nemocných s CF Funkce plic ve věku 8 let nevykazuje zlepšení. Některé hodnoty výdechových rychlostí jsou dokonce nevýznamně nižší. Vysvětlujeme si to tím, že při zlepšené antibiotické léčbě přežívalo více pacientů s těžkou obstrukcí. Zlepšení funkce plic je patrné od 10 let, kdy se pro všechny postupně zlepšovaly možnosti antibiotické léčby a 2/3 nemocných z této kohorty již alespoň začaly s moderní fyzioterapií. Nejvýznamnější zlepšení vykazuje ve všech věkových kategoriích FEV 1 (graf 1) a PEF. Usilovně vydechnutá vitální kapacita FVC se rovněž mírně zvýšila, ale statisticky významného zlepšení dosáhla pouze ve věkové kategorii 10 a 14 let. Nejvýraznější pokroky byly patrné ve věkové kategorii 16 let, kdy se FEV 1 zvýšila z ,8 na 73,4 + 25,4 (p = 0,003) a významné zlepšení bylo patrné i ve výdechových rychlostech s výjimkou MEF 25% (tab. 1). V této věkové kategorii již všichni pacienti dané přechodné kohorty cvičili RFT podle moderních schémat. Podobně ve věku 18 let se FEV 1 zvýšila z 53,8 + 28,5 na 63,5 + 24,5 (p< 0,05) a zlepšení na 5% hladině významnosti je patrné i u výdechových rychlostí s výjimkou MEF 25% (tab. 1, graf 1). Ve třetí kohortě opět vidíme příznivé změny v přežívání nemocných. Z pacientů narozených v letech zemřelo do 1 roku 5,5%, od roku 96 pouze 1,6%. 10 let se dožívalo 89,8% resp. 96,6 %. nemocných. 15 let se dožilo 84,7% dětí narozených v letech U 19

20 pacientů narozených po roce 1995 již je úmrtí v dětském věku výjimkou a křivka přežívání se již blíží údajům z dalších světových center pro CF, viz graf 2, křivky přežití. Rozdíly jsou patrné ze shrnutí ve schématu. Schéma - rozdíly ve věku dožití, funkci plic a stavu výživy mezi jednotlivými kohortami Kohorta Střední věk dožití Funkce plic I 16,4 Progresivní zhoršování II 25,3 Zlepšení obstrukce centrálních dýchacích cest III Zlepšení obstrukce periferních i centrálních dýchacích cest Stav výživy Růstová retardace Výrazné zhoršení během puberty Zlepšení stavu výživy od 10 let, zvětšení obvodu hlavy Postupné zlepšování od 8 let, normalizace průběhu puberty. Zlepšení tvaru hrudníku Ve třetí kohortě se stav výživy zlepšil od 8 let ve všech sledovaných parametrech, a to jak ve srovnání s nedostatečně léčenou kohortou, tak (s výjimkou 18letých, kde ještě není dostatek nemocných léčených od kojeneckého věku) s přechodnou kohortou II. Průběh puberty se téměř normalizoval. U předškolních dětí jsme zaznamenali dílčí zlepšení v tělesném složení a obvodu hlavy. Především zlepšení obvodu hlavy byl pro nás překvapivý výsledek, který je třeba ještě dokonaleji posoudit a především klinicky objasnit. Novou změnou, kterou jsme v této kohortě zaznamenali, bylo zlepšení tvaru hrudníku ve věkových kategoriích od 10 do 16 let. Torakální index se v těchto věkových kategoriích snížil, viz tabulka 2. Ještě zřetelněji jsou výsledky komplexní moderní terapie vidět porovnáním % pacientů v jednotlivých kohortách, kteří mají významnou deformitu hrudníku s torakálním indexem zvýšeným nad normu (97.P), viz graf 4. I po roce 1995 příznivý vývoj pokračuje a týká se především tělesného složení a obvodu hlavy. Díky intensivnější péči věnované kojencům se zvětšil obvod hlavy a tloušťka kožních řas v 1 roce. Ve 3 a 8 letech se při nevýznamných rozdílech ve výšce a hmotnosti dále zvětšuje obvod paže - v průměru dosahuje hodnoty -0,5 SD, normalizuje se tedy habitus pacientů. 20

21 % nh Graf 4: Tvar hrudníku českých nemocných s CF Funkce plic v 8 letech se u dětí narozených po roce 1986 zlepšila oproti kohortě II ve všech parametrech s výjimkou FVC (tab. 1). FEV 1 zde projevuje tendenci ke zlepšení i v dalších věkových kategoriích, kde však většinou nedosahuje hranice statistické významnosti, nicméně můžeme říci, že do16 let je pokles FEV 1 velmi pomalý, ke zhoršení dochází mezi 16. a 18. rokem. U pacientů III. kohorty, dokumentovaných v 16 i 18 letech, se FEV 1 zhoršilo o 11 % n.h. (rozmezí - 33 až + 15%) v souvislosti s infekcí BCC. Postupně se zlepšovaly i hodnoty výdechových rychlostí (graf 1), takže významným rozdílem mezi kohortou III léčenou od dětství a kohortou I s nedostatečnou léčbou je zlepšení MEF 25% a 50% v kategoriích od 10 do 16 let (tab. 1). Pokračování příznivého trendu ukazuje i skupina dětí narozených od roku V 10 letech se PEF a MEF 75% zlepšuje natolik, že dosahuje již normálních hodnot (97,8% resp. 99% n.h.). Bohužel MEF 25% a MEF 50% u celého souboru dětí narozených po roce 95 toto zlepšení zatím nevykazují. 21

22 Vliv moderní fyzioterapie, metod a technik respirační fyzioterapie. V této studii jsme si položili otázku, jaké změny působí využití aktivních technik RFT v poměrně krátkém horizontu 1-5 let a jakých změn je dosaženo při dlouhodobé fyzioterapii. Komplexní moderní léčba CF již v poměrně krátké době 1 5 let vede ke zlepšení stavu výživy zejména ve věku, kdy dříve docházelo k nejvýraznějšímu zhoršení v pubertě. Při dlouhodobé léčbě prokazujeme zlepšení ve všech sledovaných parametrech, tedy i v tloušťce kožních řas a v tělesné výšce, která zároveň svědčí o opoždění puberty. U pacientů dlouhodobě léčených moderními metodami se průběh puberty postupně normalizuje. Zlepšení funkce plic postupovalo ještě pomaleji. Jak ukazuje tabulka 4, při krátkodobé léčbě se významně zvýšila pouze FEV 1, FVC a PEF v 10 letech a MEF 75% ve 12 letech, jinak jsou změny statisticky nevýznamné. K významnému zlepšení dochází při dlouhodobé léčbě ve většině parametrů, nejméně FVC a MEF 25%. Dlouhodobá fyzioterapie také vede ke zlepšení tvaru hrudníku, a to ve věku od 12 do 14 let, tedy v období nejrychlejšího růstu v pubertě, kdy se hrudník u nedostatečně léčených pacientů výrazně deformoval. Zvláštní skupinu tvoří pacienti léčení od kojeneckého věku respiračním handlingem technikou CSP. Tabulka 5 ukazuje srovnání vývoje funkce plic pacientů již léčených respiračním handlingem s kontrolní skupinou, která měla stejné možnosti antibiotické léčby i péče o stav výživy. I tato kontrolní skupina léčená po roce 1990 má již dobré výsledky. Do věku 12 let nevykazuje v průměru známky významné obstrukce centrálních dýchacích cest (FEV 1 >80% n.h., PEF 77-82% n.h. bez tendence ke zhoršení s věkem) a průměrný pacient má pouze mírnou obstrukci periferních dýchacích cest, vyjádřenou hodnotami MEF 50% medián 78% n.h. a MEF 25% medián 59% n.h., u MEF 25% s mírnou tendencí ke zhoršení s věkem. Pacienti léčení pomocí CSP již v průměru nevykazují obstrukci ani centrálních, ani periferních dýchacích cest, a dosahují vyšších hodnot spirometrických parametrů, ale v 8 letech rozdíly povětšinou nejsou statisticky významné (u PEF p =0,059), v 10 letech mají významně vyšší PEF (p<0,05) a MEF 75% (p<0,01), tedy parametry svědčící o zlepšení průchodnosti centrálních dýchacích cest (nad 90% n.h.). Ve 12 letech u pacientů cvičených formou CSP se hodnoty MEF 50% a MEF 25% zlepšují ke zcela normálním hodnotám (97,5, resp. 84,6% n.h.). FEV 1, PEF a MEF přitom zůstávají na hodnotách nad 90% n.h. Podrobnější analýza longitudinálních dat 12 pacientů starších 12 let ukazuje, že se celkově jedná o zlepšování s věkem. To ukazuje na dlouhodobý dopad léčby v kojeneckém období na další vývoj onemocnění a compliance pacienta, viz. graf 5, 6, 7. 22

23 Graf 5: FEV1 dětí ve věku 8, 10 a 12 let, děti cvičené CSP a kontrolní skupina Graf 6: MEF50% dětí ve věku 8, 10 a 12 let, děti cvičené CSP a kontrolní skupina 23

24 Graf 7: MEF25% dětí ve věku 8, 10 a 12 let, děti cvičené CSP a kontrolní skupina Vliv chronické infekce na funkci plic, úloha respirační fyzioterapie Průřezová studie Výskyt infekce bakteriemi Pseudomonas aeruginosa (PA) a Burkholderia cepacia complex (BCC) ukazuje graf 8. Více než polovina nemocných se během života setkala s bakterií Pseudomonas aeruginosa, chronicky infikováno pouze Pseudomonas aeruginosa bylo18,8%, střední věk při první infekci byl 7,8 roků (0,1 34 let). Bohužel čtvrtina našich nemocných je chronicky infikována Burkholderia cepacia complex, která výrazně zhoršuje prognózu nemocných. Střední věk infekce je u této bakterie 14,2 roků (rozmezí 0,1 39,9). 24

25 Graf 8: Výskyt infekce bakteriemi Pseudomonas aeruginosa (PA) a Burkholderia cepacia complex (BCC) Jak ukazuje tabulka 6, celkově mají pacienti infikovaní Burkholderia cepacia významně nižší hodnoty FEV 1 než ostatní skupiny, s výjimkou pacientů chronicky infikovaných Pseudomonas aeruginosa. Nezáleží na tom, zda jsou nebo nejsou současně infikováni PA. Pacienti PA negativní a intermitentně pozitivní se podle průřezového šetření s věkem významně nezhoršují, zatímco u chronicky infikovaných PA a BCC je pokles funkce statisticky významný. Tentýž pokles je však patrný i u PA free. Vysvětlujeme si to tak, že u mladších pacientů byla při intenzivní léčbě, včetně zintenzivnění RFT, PA eradikována včas, zatímco u starších pacientů byla eradikace provedena až v době, kdy změny plicní tkáně byly již do značné míry nevratné. Rozdíly mezi chronicky infikovanými PA a negativními jsou významné již v dětském věku na 1% hladině významnosti. Po 18. roce se rozdíly fakticky zvýrazňují a jsou mezi chronicky infikovanými PA i BCC a pacienty negativními pro obě bakterie (vzhledem k nižšímu počtu pacientů jsou významné na 5% hladině). Stav výživy se mezi jednotlivými skupinami nemocných významně neliší a u většiny je v normě (z-skóre hmotnosti -0,6 + 1SD). 25

26 Graf 9: Funkce plic v % náležitých hodnot podle infekce a věku Longitudinální studie Nejnižších hodnot ve všech spirometrických parametrech dosahovali pacienti infikovaní BCC, a to již ve 14 letech, nejvyšších hodnot pacienti negativní na obě bakterie. Mezi 16. a 18. rokem života se podle této longitudinální studie významně zhoršují všechny 3 skupiny, v FEV 1 průměru o 11,6% n.h. Ještě poněkud výraznější zhoršení jsme zaznamenali u MEF75% a MEF50% a PEF, nejméně se změnila FVC a MEF25%, viz tabulka 7. 26

27 Graf 10: FEV1 nemocných s infekcí PA, BCC a nekolonizovaných ve věku 14, 16, 18 let Hvězdičky označují významnost rozdílu mezi skupinou BCC a ostatními (N+PA). DISKUZE Předkládáme výsledky, které dokumentují radikální posun, k němuž došlo v léčbě cystické fibrózy, v životní prognóze nemocných i v pohledu na toto chronické onemocnění v posledních 20 letech v ČR. Ověřování úspěchu léčebných metod je významným postupem, který se promítne v mortalitě a morbiditě pacientů. Jestliže se jedná o ověření farmakologického způsobu léčby, platí jasně daná pravidla zkoumání, formulovaná pro všechny formy léků. Na druhé straně, jedná-li se o léčebné metody jiného druhu, jejichž specifika a definice je obtížnější, můžeme při ověřování narazit na různé obtíže, například těžko lze určit intenzitu, trvání a kvalitu pohybové léčby, problematickou se jeví také inhalační léčba z důvodu subjektivního ovlivnění výsledků nemocným. I když existují metody funkčního vyšetření plic, které mohou ukázat určité pokroky, nepostihují však komplexní změny, které pohybová léčba může vyvolat. Jsme si vědomi, že na předkládaných výsledcích se podílí respirační fyzioterapie v kooperativním působení s dalšími složkami léčebného procesu tak, jak je dáno Evropským konsensem Standardů péče o nemocné cystickou fibrózou a doporučením Mezinárodní fyzioterapeutické skupiny pro CF. To, že se změnila léčba, ale pacienti zůstávali, se odráží také v této práci. 27

Rehabilitace u astmatiků. Ondřej Niedoba

Rehabilitace u astmatiků. Ondřej Niedoba Rehabilitace u astmatiků Ondřej Niedoba listopad 2013 O astmatu obecně: Záchvatovitá dušnost Chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest spojené s průduškovou hyperaktivitou Onemocnění s mnoha individuálními

Více

MUDr.Jozef Čupka Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

MUDr.Jozef Čupka Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP MUDr.Jozef Čupka Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP Asthma bronchiale -chronické celoživotní onemocnění Pokud je včas léčeno,lze je účinně dostat pod kontrolu Asthma bronchiale- definice Chronické

Více

Standard komplexní plicní rehabilitace u nemocných s CHOPN

Standard komplexní plicní rehabilitace u nemocných s CHOPN Standard komplexní plicní rehabilitace u nemocných s CHOPN Mgr. K. Neumannová, Ph.D. Katedra fyzioterapie a katedra přírodních věd v kinantropologii, FTK UP Plicní rehabilitace: definice ATS/ERS 2006 Plicní

Více

Marie Švehlová Bc. Eliška Švehlová

Marie Švehlová Bc. Eliška Švehlová Marie Švehlová Bc. Eliška Švehlová KATALOGIZACE V KNIZE - NÁRODNÍ KNIHOVNA ČESKÉ REPUBLIKY Plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie v domácím prostředí Autor: Marie Švehlová, Bc. Eliška Švehlová 2.

Více

SROVNÁNÍ KLINICKÉ A MIKROBIOLOGICKÉ ÚČINNOSTI KONTINUÁLNĚ A INTERMITENTNĚ APLIKOVANÉHO MEROPENEMU U KRITICKY NEMOCNÝCH předběžné výsledky

SROVNÁNÍ KLINICKÉ A MIKROBIOLOGICKÉ ÚČINNOSTI KONTINUÁLNĚ A INTERMITENTNĚ APLIKOVANÉHO MEROPENEMU U KRITICKY NEMOCNÝCH předběžné výsledky SROVNÁNÍ KLINICKÉ A MIKROBIOLOGICKÉ ÚČINNOSTI KONTINUÁLNĚ A INTERMITENTNĚ APLIKOVANÉHO MEROPENEMU U KRITICKY NEMOCNÝCH předběžné výsledky Chytra 1, Štěpán 1, Pelnář 1, Ţidková 1, Kasal 1, Bergerová 2 1

Více

Nefarmakologická léčba u starších pacientů s CHOPN. Turčáni P., Skřičková J. Klinika nemocí plicních a TBC, LF MU a FN Brno-Bohunice

Nefarmakologická léčba u starších pacientů s CHOPN. Turčáni P., Skřičková J. Klinika nemocí plicních a TBC, LF MU a FN Brno-Bohunice Nefarmakologická léčba u starších pacientů s CHOPN Turčáni P., Skřičková J. Klinika nemocí plicních a TBC, LF MU a FN Brno-Bohunice Léčba CHOPN Odvykání kouřen ení Bronchodilatancia (mimo theofyllinu)

Více

,, Cesta ke zdraví mužů

,, Cesta ke zdraví mužů PREZENTACE VÝSLEDKŮ ŘEŠENÍ PILOTNÍHO PROJEKTU PREVENTIVNÍ PÉČE PRO MUŢE,, Cesta ke zdraví mužů prim. MUDr. Monika Koudová GHC GENETICS, s.r.o.- NZZ, Praha Projekt byl realizován ve dvou etapách: I. etapa

Více

ÚKOLY Z FYZIOLOGIE DÝCHÁNÍ

ÚKOLY Z FYZIOLOGIE DÝCHÁNÍ ÚKOLY Z FYZIOLOGIE DÝCHÁNÍ Kontrolní otázky: 1. Vyjmenujte dýchací svaly. 2. Kde nalezneme dechové centrum, jakou má funkci a na jaké změny je citlivé? 3. Jaký je mechanizmus vdechu a výdechu? 4. Čím rozumíme

Více

Počítač s programem Logger Pro napojený na dataprojektor, LabQuest, spirometr Vernier s bakteriálním filtrem a náustky, kolíček na nos

Počítač s programem Logger Pro napojený na dataprojektor, LabQuest, spirometr Vernier s bakteriálním filtrem a náustky, kolíček na nos Výstup RVP: Klíčová slova: Dýchací soustava Vojtěch Beneš žák využívá znalosti o orgánových soustavách pro pochopení vztahů mezi procesy probíhajícími ve vlastním těle, projevuje odolnost vůči výzvám k

Více

Úloha pacienta. Úloha lékaře. Komunikace Potřeby. Úloha sestry. Úloha rodiny

Úloha pacienta. Úloha lékaře. Komunikace Potřeby. Úloha sestry. Úloha rodiny Paliativní péče o ventilovaného pacienta Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec

Více

Případ č. 45. Výsledky vyšetření Při přijetí: Orientován, bez dušnosti a cyanózy (déle viz scan)

Případ č. 45. Výsledky vyšetření Při přijetí: Orientován, bez dušnosti a cyanózy (déle viz scan) Případ 45 Klinická historie a anamnéza NO: 19-letý muž s opakovanými infekty respiračního traktu. Po několik dní vykašlává nazelenalé sputum s příměsí krve. Opakovaně horečky okolo 39 o C, udává dušnost

Více

Funkční vyšetření plic MUDr D.Dušíková TRN klinika,fn Ostrava Prim.MUDr J.Roubec,PhD

Funkční vyšetření plic MUDr D.Dušíková TRN klinika,fn Ostrava Prim.MUDr J.Roubec,PhD Funkční vyšetření plic MUDr D.Dušíková TRN klinika,fn Ostrava Prim.MUDr J.Roubec,PhD Funkční vyšetřování dýchacího ústrojí zahrnuje: I. vyšetření plicní ventilace II. mechaniky dýchání III.respirace IV.plicní

Více

Analýza zdravotního stavu Vsetín - komentář

Analýza zdravotního stavu Vsetín - komentář Analýza zdravotního stavu - komentář Předkládaný materiál analyzuje a vyhodnocuje nejdůležitější ukazatele a charakteristiky zdravotního stavu obyvatelstva města a okresu a srovnává je s s průměry Zlínského

Více

Vztah pracující populace ke zdraví - poznatky z dlouhodobé studie české neselektované pracovní populace V L A D I M Í R K E B Z A,

Vztah pracující populace ke zdraví - poznatky z dlouhodobé studie české neselektované pracovní populace V L A D I M Í R K E B Z A, Vztah pracující populace ke zdraví - poznatky z dlouhodobé studie české neselektované pracovní populace L U D M I L A K O Ž E N Á, V L A D I M Í R K E B Z A, S T Á T N Í Z D R A V O T N Í Ú S T A V, P

Více

Standard plicní rehabilitace - aneb cesta z bludiště

Standard plicní rehabilitace - aneb cesta z bludiště Standard plicní rehabilitace - aneb cesta z bludiště 1 K. Neumannová, 1 J. Zatloukal, 2 V. Koblížek 1 Katedra fyzioterapie, FTK UP 2 Plicní klinika FN a LF UK Hradec Králové Plicní rehabilitace: definice

Více

Vážení a měření nemocných

Vážení a měření nemocných Vážení a měření nemocných Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje září 2010 Bc. Zouharová Klára Měření výšky těla, tělesné hmotnosti Růst zvětšování

Více

M. Pretl, M. Hobzová, M. Honnerová, J. Lněnička, V. Novák, V Sedlák, J. Vyskočilová, K. Šonka

M. Pretl, M. Hobzová, M. Honnerová, J. Lněnička, V. Novák, V Sedlák, J. Vyskočilová, K. Šonka Indikační kriteria pro léčbu poruch dýchání ve spánku pomocí přetlaku v dýchacích cestách u dospělých Dokument České společnosti pro výzkum spánku a spánkovou medicínu M. Pretl, M. Hobzová, M. Honnerová,

Více

Státní zdravotní ústav Praha

Státní zdravotní ústav Praha Zdravotní stav populace v ČR a EU MUDr. Věra Kernová Státní zdravotní ústav Praha 2009 Definice zdraví Stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody, a ne jen pouhou nepřítomnost nemoci či slabosti (WHO

Více

Standardní katalog NSUZS

Standardní katalog NSUZS Standardní katalog NSUZS Generováno: 09.01.2013 13:26:56 QV0284xD1 Míra centralizace pacientů hospitalizovaných s CMP a ischemickou cévní mozkovou příhodou Ischemická CMP je závažné cévní onemocnění mozku,

Více

Rozbor léčebné zátěže Thomayerovy nemocnice onkologickými pacienty a pilotní prezentace výsledků péče

Rozbor léčebné zátěže Thomayerovy nemocnice onkologickými pacienty a pilotní prezentace výsledků péče Rozbor léčebné zátěže Thomayerovy nemocnice onkologickými pacienty a pilotní prezentace výsledků péče Výstupy analýzy dat zdravotnického zařízení a Národního onkologického registru ČR Prof. MUDr. Jitka

Více

Edukační materiál. Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera

Edukační materiál. Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera Edukační materiál Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera Přípravek Strattera je indikován k léčbě hyperkinetické

Více

Subkatedra pneumologie a ftizeologie

Subkatedra pneumologie a ftizeologie Toto je pomocný výtisk, sloužící pouze pro kontrolu zadaných údajů FN Motol, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 Vedoucí: prof. MUDr. Miloslav Marel, CSc., tel.: 224 436 601, fax: 224 436 620, e-mail: miloslav.marel@fnmotol.cz

Více

Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0649. Základy genetiky - geneticky podmíněné nemoci

Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0649. Základy genetiky - geneticky podmíněné nemoci Výukový materiál zpracován v rámci projektu EU peníze školám Název školy: Střední zdravotnická škola a Obchodní akademie, Rumburk, příspěvková organizace Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0649

Více

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE DNY ZDRAVÍ. Termín pořádání : 18.10. 2010. Místo: ŘÍČANY STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE DNY ZDRAVÍ. Termín pořádání : 18.10. 2010. Místo: ŘÍČANY STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV CENTRUM ODBORNÝCH ČINNOSTÍ Odbor podpory zdraví a hygieny dětí a mladistvých, Oddělení podpory zdraví dislokované pracoviště Praha ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE DNY ZDRAVÍ Termín pořádání

Více

Krajská hygienická stanice Pardubického kraje odbor podpory zdraví a prevence neinfekčních nemocí

Krajská hygienická stanice Pardubického kraje odbor podpory zdraví a prevence neinfekčních nemocí Vadné držení těla školáků a jeho prevence Krajská hygienická stanice Pardubického kraje odbor podpory zdraví a prevence neinfekčních nemocí Naplňování vybraných cílů a dílčích aktivit Zdraví 21 v regionálních

Více

Vykazování výkonů zdravotním pojišťovnám v odbornosti 207 od 1.1.2013. MUDr. Tomáš Rohovský MUDr. Tomáš Kočí

Vykazování výkonů zdravotním pojišťovnám v odbornosti 207 od 1.1.2013. MUDr. Tomáš Rohovský MUDr. Tomáš Kočí Vykazování výkonů zdravotním pojišťovnám v odbornosti 207 od 1.1.2013 MUDr. Tomáš Rohovský MUDr. Tomáš Kočí 2 Obecná pravidla pro vykazování výkonů Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami Výkon

Více

Klinické hodnocení ARAMIS pro muže s rakovinou prostaty

Klinické hodnocení ARAMIS pro muže s rakovinou prostaty Klinické hodnocení ARAMIS pro muže s rakovinou prostaty Brožura pro účastníky DĚKUJEME VÁM, že jste se rozhodl zúčastnit klinického hodnocení ARAMIS pro muže s rakovinou prostaty. V této brožuře najdete

Více

Mgr. Petra Žurková prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc. Klinika nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno

Mgr. Petra Žurková prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc. Klinika nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno Mgr. Petra Žurková prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc. Klinika nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno bránice skalenové svaly mezižeberní a pomocné dechové svaly kostní, kloubní a vazivové struktury hrudníku

Více

Huntingtonova choroba

Huntingtonova choroba Huntingtonova choroba Renata Gaillyová OLG FN Brno Huntingtonova choroba je dědičné neurodegenerativní onemocnění mozku, které postihuje jedince obojího pohlaví příznaky se obvykle začínají objevovat mezi

Více

CZ.1.07/1.5.00/34.0437. Člověk a příroda

CZ.1.07/1.5.00/34.0437. Člověk a příroda GYMNÁZIUM TÝN NAD VLTAVOU, HAVLÍČKOVA 13 Číslo projektu Číslo a název šablony klíčové aktivity Tematická oblast CZ.1.07/1.5.00/34.0437 III/2- Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím IVT Člověk a příroda

Více

KOMPLEXNÍ MĚŘENÍ PLICNÍCH FUNKCÍ S VYUŽITÍM SPIROMETRIE

KOMPLEXNÍ MĚŘENÍ PLICNÍCH FUNKCÍ S VYUŽITÍM SPIROMETRIE KOMPLEXNÍ MĚŘENÍ PLICNÍCH FUNKCÍ S VYUŽITÍM SPIROMETRIE J. Rusz, R. Čmejla, A. Stráník, R. Janča ČVUT FEL, Katedra teorie obvodů, Technická, 6, Praha 6 Abstrakt Mezi základní parametry neinvazivních měření

Více

Ovzduší a zdraví. MUDr. Jarmila Rážová, Ph.D. Ministerstvo zdravotnictví

Ovzduší a zdraví. MUDr. Jarmila Rážová, Ph.D. Ministerstvo zdravotnictví Ovzduší a zdraví MUDr. Jarmila Rážová, Ph.D. Ministerstvo zdravotnictví Systém monitorování zdravotního stavu obyvatel ČR ve vztahu k životnímu prostředí koordinované pravidelné aktivity ke sledování přímých

Více

Porucha srážlivosti krve Chorobná krvácivost Deficit faktoru VIII nebo IX, vzácně XI Celoživotní záležitost Geneticky podmíněné onemocnění

Porucha srážlivosti krve Chorobná krvácivost Deficit faktoru VIII nebo IX, vzácně XI Celoživotní záležitost Geneticky podmíněné onemocnění Život s hemofilií Hemofilie Porucha srážlivosti krve Chorobná krvácivost Deficit faktoru VIII nebo IX, vzácně XI Celoživotní záležitost Geneticky podmíněné onemocnění Genetika Chybná genetická informace

Více

Kvalita a bezpečí ve výživě a nutričním zajištění v následné péči (nutriční terapeut, právník, ekonom)

Kvalita a bezpečí ve výživě a nutričním zajištění v následné péči (nutriční terapeut, právník, ekonom) Kvalita a bezpečí ve výživě a nutričním zajištění v následné péči (nutriční terapeut, právník, ekonom) Tamara Starnovská a kolektiv motto Hladovění v populaci je v současné době příznakem chudoby, hladovění

Více

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti prim. MUDr. Jan Mečl Urologické oddělení Krajská nemocnice Liberec Co je to prostata?

Více

ZPRÁVA O ZDRAVÍ PARDUBICKÝ KRAJ vliv znečištění ovzduší

ZPRÁVA O ZDRAVÍ PARDUBICKÝ KRAJ vliv znečištění ovzduší ZPRÁVA O ZDRAVÍ PARDUBICKÝ KRAJ vliv znečištění ovzduší Jedním z faktorů ovlivňujících zdraví je stav životního prostředí. Nejvýznamnějším zdravotním rizikem z prostředí je podle mnoha výzkumů znečištění

Více

Současné výsledky transplantací ledvin

Současné výsledky transplantací ledvin Současné výsledky transplantací ledvin MUDr. Tomáš Reischig transplantační nefrolog, I. interní klinika Úvod Není pochyb o tom, že transplantace ledviny je nejlepší léčebnou možností pro pacienty s chronickým

Více

ProGastrin-Releasing Peptide (ProGRP) u nemocných s malobuněčným karcinomem plic

ProGastrin-Releasing Peptide (ProGRP) u nemocných s malobuněčným karcinomem plic ProGastrin-Releasing Peptide (ProGRP) u nemocných s malobuněčným karcinomem plic FONS Symposium klinické biochemie Pardubice, 23.9. 25.9.202 M. Tomíšková, J. Skřičková, I. Klabenešová, M. Dastych 2 Klinika

Více

Zařazování pacientů na čekací listinu k transplantaci ledviny. Kazuistiky

Zařazování pacientů na čekací listinu k transplantaci ledviny. Kazuistiky Zařazování pacientů na čekací listinu k transplantaci ledviny Kazuistiky Tomáš Seeman Pediatrická klinika a Transplantační centrum FN Motol a 2.LF UK Praha Symposium ČTS, 26.10.2005 Transplantace ledviny

Více

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce Kapitola III Poruchy mechanizmů imunity buňka imunitního systému a infekce Imunitní systém Zásadně nutný pro přežití Nezastupitelná úloha v obraně proti infekcím Poruchy imunitního systému při rozvoji

Více

Výukový materiál zpracován v rámci projektu EU peníze školám

Výukový materiál zpracován v rámci projektu EU peníze školám http://vtm.zive.cz/aktuality/vzorek-dna-prozradi-priblizny-vek-pachatele Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. Dostupné z Metodického portálu www.rvp.cz ;

Více

Diabetes mellitus 1. typu a přidružené autoimunitní choroby

Diabetes mellitus 1. typu a přidružené autoimunitní choroby Diabetes mellitus 1. typu a přidružené autoimunitní choroby Venháčová J., Venháčová P. Diabetologické centrum Dětská klinika FN a LF UP Olomouc SRPDD červen 2011 Nejčastější přidružené autoimunitní choroby

Více

Imunoprofylaxe RSV infekce. M.Čihař, K.Liška¹, K.Klenková Neonatologické oddělení, FN Na Bulovce ¹Neonatologické oddělení, VFN, Praha

Imunoprofylaxe RSV infekce. M.Čihař, K.Liška¹, K.Klenková Neonatologické oddělení, FN Na Bulovce ¹Neonatologické oddělení, VFN, Praha Imunoprofylaxe RSV infekce M.Čihař, K.Liška¹, K.Klenková Neonatologické oddělení, FN Na Bulovce ¹Neonatologické oddělení, VFN, Praha RSV - RNA (objeven 1956) - Skupina paramyxoviridae - 2 skupiny (povrchové

Více

Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů, životní styl po léčbě lymfomu. David Belada FN a LF UK v Hradci Králové

Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů, životní styl po léčbě lymfomu. David Belada FN a LF UK v Hradci Králové Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů, životní styl po léčbě lymfomu David Belada FN a LF UK v Hradci Králové 1.Toxicita léčby lymfomů Co je to toxicita léčby? Jaký je rozdíl mezi časnou a pozdní toxicitou?

Více

Mikroskopie versus kultivace, kdy, komu a proč? Jan Kestřánek PGK, FNHK

Mikroskopie versus kultivace, kdy, komu a proč? Jan Kestřánek PGK, FNHK Mikroskopie versus kultivace, kdy, komu a proč? Jan Kestřánek PGK, FNHK Vulvovaginální dyskomfort Akutní vulvovaginální dyskomfort (AVD): obtíže v oblasti zevního genitálu a pochvy jako je výtok, svědění

Více

Urychlení úpravy krvetvorby poškozené cytostatickou terapií (5-fluorouracil a cisplatina) p.o. aplikací IMUNORu

Urychlení úpravy krvetvorby poškozené cytostatickou terapií (5-fluorouracil a cisplatina) p.o. aplikací IMUNORu Urychlení úpravy krvetvorby poškozené cytostatickou terapií (5-fluorouracil a cisplatina) p.o. aplikací IMUNORu Úvod Myelosuprese (poškození krvetvorby) patří mezi nejčastější vedlejší účinky chemoterapie.

Více

Lze zvýšit efektivitu léčby profesních poruch pohybového aparátu? MUDr. Aleš Zlámal

Lze zvýšit efektivitu léčby profesních poruch pohybového aparátu? MUDr. Aleš Zlámal Lze zvýšit efektivitu léčby profesních poruch pohybového aparátu? MUDr. Aleš Zlámal 15 let příznivých se systémovou enzymoterapií (SET) v komplexní léčbě postižení pohybového aparátu v leteckém průmyslu

Více

Statistické zpracování výkazů pro zdravotní pojišťovny

Statistické zpracování výkazů pro zdravotní pojišťovny Příloha 2 Statistické zpracování výkazů pro zdravotní pojišťovny 1 Důvody pro použití administrativních dat v tomto projektu 1.1 Co jsou to administrativní data Data administrativní jsou data sbíraná celonárodně

Více

Cystická fibróza - 1 -

Cystická fibróza - 1 - Cystická fibróza Jméno: Alena Kiebelová Škola: Univerzita Karlova, Přírodovědecká fakulta Obor: Biologie Ročník: 2. Akademický rok: 2006/2007 Předmět: Antropogenetika; Základy lékařské genetiky Téma: Cystická

Více

Stav přípravy aktualizace doporučeného postupu diagnostiky a léčby stabilní CHOPN

Stav přípravy aktualizace doporučeného postupu diagnostiky a léčby stabilní CHOPN Stav přípravy aktualizace doporučeného postupu diagnostiky a léčby stabilní CHOPN >2400 osob CHOPN: Mortalita 2011 Letní smog 2011 V.Koblížek, V.Zindr, J.Chlumský, V.Sedlák, J.Holub, J.Satinská, V.Kašák,

Více

Co znamená aktivní sledování?

Co znamená aktivní sledování? Aktivní sledování Tento základní přehled je určen pro muže, kteří chtějí získat podrobnější informace o přístupu k léčbě rakoviny prostaty, jenž se nazývá aktivní sledování. Tyto informace mohou být užitečné

Více

1. Co je mozková příhoda (iktus, mrtvice, stroke)?

1. Co je mozková příhoda (iktus, mrtvice, stroke)? 1. Co je mozková příhoda (iktus, mrtvice, stroke)? 2. Epidemiologie 3. Jak se mozková příhoda projevuje? 4. Co dělat při podezření na mozkovou mrtvici? 5. Jak CMP diagnostikujeme? 6. Léčba 7. Následky

Více

Informace ze zdravotnictví Karlovarského kraje

Informace ze zdravotnictví Karlovarského kraje Informace ze zdravotnictví Karlovarského kraje Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Karlovy Vary 1 30. 3. 2007 Lázeňská péče v Karlovarském kraji v roce 2006 Balneologic Care in

Více

Koncepce oboru Dětská chirurgie

Koncepce oboru Dětská chirurgie Koncepce oboru Dětská chirurgie Deklarace dětské chirurgie podle světové federace společností pediatrických chirurgů (W.O.F.A.P.S.): Děti nejsou jen malí dospělí a mají interní i chirurgické problémy a

Více

Myastenie Gravis Švejková Lucie Kučerová Iva Je relativně vzácná nervosvalová choroba charakterizována abnormální slabostí a únavou po normálním svalovém vypětí. Spouštěcí mechanismy -infekce -těhotenství

Více

Symptomatická terapie ALS Stanislav Voháňka Neurologická klinika FN Brno

Symptomatická terapie ALS Stanislav Voháňka Neurologická klinika FN Brno Symptomatická terapie ALS Stanislav Voháňka Neurologická klinika FN Brno Východiska: ALS je nezvratně progredující, v současné době nevyléčitelné onemocnění vedoucí k ztrátě: Hybnosti Schopnosti přijímat

Více

Rehabilitační dechové pomůcky Threshold IMT a Threshold PEP (informační brožura pro lékaře a fyzioterapeuty)

Rehabilitační dechové pomůcky Threshold IMT a Threshold PEP (informační brožura pro lékaře a fyzioterapeuty) Rehabilitační dechové pomůcky Threshold IMT a Threshold PEP (informační brožura pro lékaře a fyzioterapeuty) Kateřina Burianová Vážená paní doktorko, vážený pane doktore, následující informační brožura

Více

Vliv prachu v ovzduší. na lidské zdraví. MUDr.Helena Kazmarová. h.kazmarova. kazmarova@szu.cz

Vliv prachu v ovzduší. na lidské zdraví. MUDr.Helena Kazmarová. h.kazmarova. kazmarova@szu.cz Vliv prachu v ovzduší na lidské zdraví MUDr.Helena Kazmarová Státn tní zdravotní ústav h.kazmarova kazmarova@szu.cz O čem se bude mluvit Co je prach a kde se s ním setkáváme Kde prach vzniká Prach doma

Více

Registr těžkého CHOPN. Registr těžkého CHOPN. Registr těžkého CHOPN 24.1.2015. Český registr CHOPN: Úroveň pohybové aktivity pacientů s těžkou CHOPN

Registr těžkého CHOPN. Registr těžkého CHOPN. Registr těžkého CHOPN 24.1.2015. Český registr CHOPN: Úroveň pohybové aktivity pacientů s těžkou CHOPN Český registr CHOPN: Úroveň pohybové aktivity pacientů s těžkou CHOPN K. Neumannová, V. Koblížek,. Novotná, M. Plutinský, P. Musilová, O. Sobotík, K. Hejduk, M. Janura Olomouc, Hradec Králové, rno, Jihlava,

Více

Výskyt HIV v ČR výrazně stoupá

Výskyt HIV v ČR výrazně stoupá Výskyt HIV v ČR výrazně stoupá Vratislav Němeček, Marek Malý Souhrn V roce 2012 bylo zachyceno 212 nových případů HIV infekce u občanů ČR a cizinců s dlouhodobým pobytem (rezidentů), což je dosud nejvyšší

Více

Načasování příjmu stravy s ohledem na sportovní výkon. Suchánek Pavel Institut klinické a experimentální mediciny, Praha

Načasování příjmu stravy s ohledem na sportovní výkon. Suchánek Pavel Institut klinické a experimentální mediciny, Praha Načasování příjmu stravy s ohledem na sportovní výkon. Suchánek Pavel Institut klinické a experimentální mediciny, Praha Požadavky Při načasování příjmu stravy a tedy zejména energie před výkonem je potřeba

Více

Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162

Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162 ZŠ Určeno pro Sekce Předmět Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162 Téma / kapitola Mendelova 2. stupeň Základní Zdravověda

Více

Klinické sledování. Screening kardiomyopatie na podkladě familiární transthyretinové amyloidózy. u pacientů s nejasnou polyneuropatií

Klinické sledování. Screening kardiomyopatie na podkladě familiární transthyretinové amyloidózy. u pacientů s nejasnou polyneuropatií Klinické sledování Screening kardiomyopatie na podkladě familiární transthyretinové amyloidózy u pacientů s nejasnou polyneuropatií Informace pro pacienta Vážená paní, vážený pane, Na základě dosud provedených

Více

Závěrečná zpráva projektu. Péče o schizofrenní pacienty v ordinaci praktického lékaře

Závěrečná zpráva projektu. Péče o schizofrenní pacienty v ordinaci praktického lékaře Závěrečná zpráva projektu Péče o schizofrenní pacienty v ordinaci praktického lékaře Obsah projektu V rámci projektu byl realizován vzdělávací cyklus, určený praktickým lékařům v Praze a Karlových Varech.

Více

Život s karcinomem ledviny

Život s karcinomem ledviny Život s karcinomem ledviny Život s karcinomem ledviny není lehký. Ale nikdo na to nemusí být sám. Rodina, přátelé i poskytovatelé zdravotní péče, všichni mohou pomoci. Péče o pacienta s karcinomem buněk

Více

Faktory ovlivňující výživu

Faktory ovlivňující výživu Faktory ovlivňující výživu Dříve než setra vyhodnotí stav pacientovi výživy měla by se obeznámit s faktory, které mohou ovlivnit individuální stravovací návyky a dalšími faktory, které mohou ovlivnit přijímání

Více

Informace ze zdravotnictví Středočeského kraje

Informace ze zdravotnictví Středočeského kraje Informace ze zdravotnictví Středočeského kraje Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 2 22.8.2003 Hospodářské výsledky nemocnic Středočeského kraje za rok 2002 a 1. pololetí

Více

INOVATIVNÍ KURZY IMUNOANALÝZY A ENDOKRINOLOGIE PRO VĚDECKÉ PRACOVNÍKY- PILOTNÍ ZKUŠENOSTI LÉKAŘSKÉ FAKULTY V PLZNI

INOVATIVNÍ KURZY IMUNOANALÝZY A ENDOKRINOLOGIE PRO VĚDECKÉ PRACOVNÍKY- PILOTNÍ ZKUŠENOSTI LÉKAŘSKÉ FAKULTY V PLZNI INOVATIVNÍ KURZY IMUNOANALÝZY A ENDOKRINOLOGIE PRO VĚDECKÉ PRACOVNÍKY- PILOTNÍ ZKUŠENOSTI LÉKAŘSKÉ FAKULTY V PLZNI RNDr. Marie Karlíková, PhD. Prof. MUDr. Ondřej Topolčan, CSc. Univerzita Karlova - Lékařská

Více

Střední průmyslová škola a Vyšší odborná škola technická Brno, Sokolská 1

Střední průmyslová škola a Vyšší odborná škola technická Brno, Sokolská 1 Střední průmyslová škola a Vyšší odborná škola technická Brno, Sokolská 1 Šablona: Název: Téma: Autor: Číslo: Anotace: Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT Soustavy člověka Stavba dýchací soustavy

Více

Vliv náhradních forem péče na vývoj a život dítěte. PhDr. et PhDr. Radka Ptáčka, Ph.D. Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN

Vliv náhradních forem péče na vývoj a život dítěte. PhDr. et PhDr. Radka Ptáčka, Ph.D. Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Vliv náhradních forem péče na vývoj a život dítěte PhDr. et PhDr. Radka Ptáčka, Ph.D. Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN HISTORIE V ČR V ČR především spojeno s výzkumy světového významu Prof. Matějčeka,

Více

VLIV ÚČINNÉ LÁTKY CYTOPROTECT NA RŮST SYNGENNÍCH NÁDORŮ U INBREDNÍCH MYŠÍ

VLIV ÚČINNÉ LÁTKY CYTOPROTECT NA RŮST SYNGENNÍCH NÁDORŮ U INBREDNÍCH MYŠÍ RCD s.r.o. Americká 632 252 29 Dobřichovice IČO: 470525511 VLIV ÚČINNÉ LÁTKY CYTOPROTECT NA RŮST SYNGENNÍCH NÁDORŮ U INBREDNÍCH MYŠÍ Řídící pracovník studie: RNDr. Pavla Poučková, CSc Vedoucí pokusu: RNDr.

Více

běh zpomalit stárnutí? Dokáže pravidelný ZDRAVÍ

běh zpomalit stárnutí? Dokáže pravidelný ZDRAVÍ Dokáže pravidelný běh zpomalit stárnutí? SPORTEM KU ZDRAVÍ, NEBO TRVALÉ INVALIDITĚ? MÁ SE ČLOVĚK ZAČÍT HÝBAT, KDYŽ PŮL ŽIVOTA PROSEDĚL ČI DOKONCE PROLEŽEL NA GAUČI? DOKÁŽE PRAVIDELNÝ POHYB ZPOMALIT PROCES

Více

Kardiovize Brno 2030 I.interní kardioangiologická klinika Mezinárodní centrum klinického výzkumu. MUDr. Ondřej Sochor, PhD. ondrej.sochor@fnusa.

Kardiovize Brno 2030 I.interní kardioangiologická klinika Mezinárodní centrum klinického výzkumu. MUDr. Ondřej Sochor, PhD. ondrej.sochor@fnusa. Kardiovize Brno 2030 I.interní kardioangiologická klinika Mezinárodní centrum klinického výzkumu MUDr. Ondřej Sochor, PhD. ondrej.sochor@fnusa.cz Úmrtnost na onemocnění srdce a cév v ČR V současnosti v

Více

Výživa zdravých a chronicky nemocných dětí v 21.století. Hrstková H.

Výživa zdravých a chronicky nemocných dětí v 21.století. Hrstková H. Výživa zdravých a chronicky nemocných dětí v 21.století Hrstková H. Česká republika přední místo na světě ve výskytu kardiovaskulárních chorob Nejčastější příčina úmrtí Budoucí vývoj zdraví - ovlivňován

Více

Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2009. Activity of the branch of diabetology, care for diabetics in 2009

Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2009. Activity of the branch of diabetology, care for diabetics in 2009 Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 27. 5. 2010 23 Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2009 Activity of the branch of diabetology, care

Více

Resuscitation of babies at birth European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. MUDr.Karel Liška Neonatologické odd.

Resuscitation of babies at birth European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. MUDr.Karel Liška Neonatologické odd. Resuscitation of babies at birth European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 MUDr.Karel Liška Neonatologické odd.gpk VFN Hlavní změny od r. 2005 Pozdní podvaz pupečníku 1 min po porodu.

Více

Organizace transfuzní služby. I.Sulovská

Organizace transfuzní služby. I.Sulovská Organizace transfuzní služby I.Sulovská Transfuzní oddělení Výroba transfuzních přípravků (TP) řízena zákony, vyhláškami a metodickými pokyny 2 druhy TO: výrobci TP odběrová střediska Výrobci TP mají uděleno

Více

Zjišťování toxicity látek

Zjišťování toxicity látek Zjišťování toxicity látek 1. Úvod 2. Literární údaje 3. Testy in vitro 4. Testy na zvířatech in vivo 5. Epidemiologické studie 6. Zjišťování úrovně expozice Úvod Je známo 2 10 7 chemických látek. Prostudování

Více

STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE DEN ZDRAVÍ

STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE DEN ZDRAVÍ STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV Centrum podpory veřejného zdraví Oddělení podpory zdraví ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE DEN ZDRAVÍ Termín pořádání: 25.6.204 Organizátor: Mgr. Dana Hronová, ZŠ Votice Místo: Votice OBSAH

Více

Ošetřování N se zánětem VDN

Ošetřování N se zánětem VDN Ošetřování N se zánětem VDN Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje duben 2010 Bc. Zouharová Klára Charakteristika onemocnění: sinusitis = zánět

Více

1 Zdraví, právo na zdraví

1 Zdraví, právo na zdraví 1 Zdraví, právo na zdraví V současné době není žádný stát na světě schopen zabezpečit takovou zdravotní péči, která by jeho občanům poskytla vše, co medicína umožňuje. Uvedený problém není pouze problémem

Více

Diabetes neboli Cukrovka

Diabetes neboli Cukrovka Diabetes mellitus Diabetes neboli Cukrovka Skupina onemocnění s nedostatkem nebo sníženým účinkem hormonu inzulinu Diabetes mellitus 1. typu Diabetes mellitus 2. typu Narušený metabolismus- vstřebávání

Více

Pacient s respirační insuficiencí na Emergency

Pacient s respirační insuficiencí na Emergency Pacient s respirační insuficiencí na Emergency Radovan Uvízl, Michaela Gehrová, Kateřina Hönigová, Marcela Dvořáková III. Olomoucký den urgentní medicíny Příčiny respirační insuficience Mozek Mícha Neuromuskulární

Více

HFOV v dětské resuscitační péči

HFOV v dětské resuscitační péči HFOV v dětské resuscitační péči Pavlíček P. Klinika anesteziologie a resuscitace 2.LF a IPVZ FN v Motole, Praha HFOV historie 1980 : první 3100 A vyvinutý v Sant Antonio, TX 1984 : první neonatální studie

Více

Vyhodnocení dotazníků Kvalita očima pacientů

Vyhodnocení dotazníků Kvalita očima pacientů Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov, a. s., nemocnice Středočeského kraje Máchova 400, 256 30 Benešov T I S K O V Á Z P R Á V A Vyhodnocení dotazníků Kvalita očima pacientů Nemocnice Rudolfa a Stefanie

Více

Dechové pomůcky s úhradou zdravotnických pojišťoven. Mgr. Petra Žurková Rehabilitační oddělení, Klinika nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno

Dechové pomůcky s úhradou zdravotnických pojišťoven. Mgr. Petra Žurková Rehabilitační oddělení, Klinika nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno Dechové pomůcky s úhradou zdravotnických pojišťoven Mgr. Petra Žurková Rehabilitační oddělení, Klinika nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno Obsah Preskripce dechových pomůcek Přehled dechových pomůcek

Více

Hlavní principy. Farmako-ekonomika OLA

Hlavní principy. Farmako-ekonomika OLA 29.8.211 Autorský kolektiv CAR FN Hradec Králové Sedlák Krčmová FN Thomayerova Praha Chlumský Vašáková FN Plzeň Teřl Panzner FN Brno-Bohunice Kindlová Novotná FN Olomouc Zatloukal Panzner FNsP Ostrava

Více

Obsah a časové rozmezí všeobecné preventivní prohlídky dětí

Obsah a časové rozmezí všeobecné preventivní prohlídky dětí Obsah a časové rozmezí všeobecné preventivní prohlídky dětí Systém preventivních prohlídek v ČR je dlouhodobě propracovaný preventivní program, který umožňuje u Vašeho dítěte odhalit a včas léčit nejrůznější

Více

*Mléko a mléčné výrobky obsahují řadu bioaktivních

*Mléko a mléčné výrobky obsahují řadu bioaktivních www.bileplus.cz Mléko a mléčné výrobky obsahují řadu bioaktivních látek (vápník, mastné kyseliny, syrovátka, větvené aminokyseliny) ovlivňující metabolismus tuků spalování tuků Mléčné výrobky a mléčné

Více

Stárnoucí pracovní populace. Hlávková J., Cikrt M., Kolacia L., Vavřinová J., Šteflová A., Kolacia L. SZÚ Praha, Centrum pracovního lékařství

Stárnoucí pracovní populace. Hlávková J., Cikrt M., Kolacia L., Vavřinová J., Šteflová A., Kolacia L. SZÚ Praha, Centrum pracovního lékařství Stárnoucí pracovní populace Hlávková J., Cikrt M., Kolacia L., Vavřinová J., Šteflová A., Kolacia L. SZÚ Praha, Centrum pracovního lékařství Rožnov,2006 Základní problém Stárnutí populace celosvětový fenomén

Více

PŘÍLOHA I. Page 1 of 5

PŘÍLOHA I. Page 1 of 5 PŘÍLOHA I SEZNAM NÁZVŮ, LÉKOVÁ FORMA, KONCENTRACE VETERINÁRNÍHO LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU, ŽIVOČIŠNÉ DRUHY, ZPŮSOB(Y) PODÁNÍ, DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI V ČLENSKÝCH STÁTECH Page 1 of 5 Členský stát Žadatel

Více

Proč je důležité se hýbat (i s roztroušenou sklerózou)? Lucie Suchá říjen 2013

Proč je důležité se hýbat (i s roztroušenou sklerózou)? Lucie Suchá říjen 2013 Proč je důležité se hýbat (i s roztroušenou sklerózou)? Lucie Suchá říjen 2013 Pohyb je přirozenou potřebou každého živého organismu a jeho vliv na fyzické i mentální schopnosti člověka je znám od počátků

Více

Civilizační choroby. Jaroslav Havlín

Civilizační choroby. Jaroslav Havlín Civilizační choroby Jaroslav Havlín Civilizační choroby Vlastnosti Nejčastější civilizační choroby Příčiny vzniku Statistiky 2 Vlastnosti Pravděpodobně způsobené moderním životním stylem (lifestyle diseases).

Více

Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Epidemiologie srdečního selhání v ČR 250 000 pacientů s CHSS 125 000 pacientů se systolickou

Více

Pražská charta - výzva vládám, aby mírnily utrpení nevyléčitelně nemocných a uznaly přístup k paliativní péči jako lidské právo.

Pražská charta - výzva vládám, aby mírnily utrpení nevyléčitelně nemocných a uznaly přístup k paliativní péči jako lidské právo. Pražská charta - výzva vládám, aby mírnily utrpení nevyléčitelně nemocných a uznaly přístup k paliativní péči jako lidské právo. European Association for Palliative Care (EAPC - Evropská asociace paliativní

Více

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -

Více

Kondiční předpoklady možnosti ovlivnění u mládeže

Kondiční předpoklady možnosti ovlivnění u mládeže Kondiční předpoklady možnosti ovlivnění u mládeže V.Bunc UK FTVS Praha Co je možné prohlásit za problematické u mládeže Nízká schopnost realizace herních dovedností ve vysoké intenzitě. Řešení situace

Více

Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Chronická nemocnost (X. díl)

Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Chronická nemocnost (X. díl) Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 12.2.2003 7 Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Chronická nemocnost (X. díl) Chronická

Více

pracovní list studenta

pracovní list studenta Výstup RVP: Klíčová slova: Dýchací soustava Vojtěch Beneš žák využívá znalosti o orgánových soustavách pro pochopení vztahů mezi procesy probíhajícími ve vlastním těle, usiluje o pozitivní změny ve svém

Více

ANTIBIOTICKÁ LÉČBA INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST PŘI RENÁLNÍ INSUFICIENCI. Alena Linhartová Thomayerova nemocnice, Praha

ANTIBIOTICKÁ LÉČBA INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST PŘI RENÁLNÍ INSUFICIENCI. Alena Linhartová Thomayerova nemocnice, Praha ANTIBIOTICKÁ LÉČBA INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST PŘI RENÁLNÍ INSUFICIENCI Alena Linhartová Thomayerova nemocnice, Praha IMC symptomatické (kolonizace invaze zánět) signifikantní bakteriurie, pyurie, klinické příznaky

Více