Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě"

Transkript

1 Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě Den podání žádosti 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen. den, měsíc, rok místo kraj 3. Trvalé bydliště, PSČ. telefon.. 4. Místo aktuálního pobytu žadatele, adresa, PSČ. telefon.. 5. Státní příslušnost. 6. Rodinný stav: svobodný (á), ženatý, vdaná, rozvedený (á), ovdovělý (á) jiný.. 7. Je žadatel příjemcem příspěvku na péči: Ano Ne Má teprve podanou žádost ode dne: výše příspěvku (měsíčně Kč): příspěvek je vyplácen kým:

2 8. Čím žadatel odůvodňuje potřebnost poskytování služby (jak má nyní zajištěnu péči o domácnost, příp. o vlastní osobu)?.. 9. Osoby žijící se žadatelem ve společné domácnosti: manžel(ka), rodiče, děti, vnuci, zeť, snacha: Jméno a příjmení Vztah k žadateli Telefon (i mobilní) 10. Manžel(ka), rodiče, děti, vnuci, zeťové a snachy, bydlící mimo společnou domácnost: Jméno a příjmení Vztah k žadateli Adresa Telefon (i mobilní) 11. Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel omezen ve způsobilosti rozhodnutí soudu v. ze dne. č.j.

3 12. Zdravotní pojišťovna: Ošetřující praktický lékař (jméno, adresa, telefon): Kontaktní osoba pro jednání ve věci vyřízení žádosti a případného přijetí žadatele do zařízení: Jméno a přesná adresa:... Pošta: telefon (i mobilní):. 14. Je žadatel uživatelem jiného pobytového zařízení sociálních služeb? ANO NE * Kterého? od. do 15. Žadatel má zájem o sociální službu: Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem pro osoby s Alzheimerovou chorobou a jinými typy demencí Souhlasím/Nesouhlasím* s tím, že po posouzení mého zdravotního stavu či v případě jeho změny může být moje žádost přeřazena do druhého typu služby. * nehodící se škrtněte

4 16. Informace o dalším postupu Po doručení Vaší žádosti do Domova sv. Anežky ve Velkém Újezdě pracovníci pověřené vyřizováním žádostí, shromáždí kompletní podklady a posoudí, zda spadáte do cílové skupiny uživatelů a zda je Vaše přijetí do zařízení možné. Posouzení proběhne zpravidla v termínu do 30 dnů ode dne podání žádosti se všemi přílohami. V případě kladného výsledku rozhodne organizace o schválení Vaší žádosti. O této skutečnosti budete písemně vyrozuměn. V případě, že kapacita zařízení nebude aktuálně naplněna, bude Vám navržen termín zahájení poskytování služby a bude s Vámi uzavřena Smlouva o poskytování služby. Pokud bude kapacita zařízení naplněna, budete zařazeni do seznamu žadatelů. Poté, co se kapacita uvolní, bude Vám navržen termín zahájení poskytování služby a uzavřena Smlouva o poskytování služby V případě, že bude Vaše žádost zamítnuta, budete o této skutečnosti včetně podrobného zdůvodnění písemně vyrozuměn. Organizace Vám v tomto případě poskytne informace o dalších možnostech řešení Vaší situace. 17. Prohlášení žadatele (zákonného zástupce) Souhlasím s tím, aby poskytovatel sociální služby používal mé osobní údaje, včetně údajů o zdravotním stavu v rozsahu nezbytně nutném, k dalšímu zpracování žádosti dle 5 odst. 2 zákona 101/2000 Sb., v platném znění. Poskytovatel nebude tyto údaje používat ve svůj prospěch ani ve prospěch třetích osob. Svým podpisem uděluji souhlas ke shromažďování a uchovávání těchto dat od posouzení mé žádosti, přes mé přijetí, až do doby jejich archivace a skartace. Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti a přílohách uvedl pravdivě. čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce (u zákonného zástupce uveďte jeho adresu) Dne V telefon

5 Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele k žádosti do Domova sv. Anežky Velký Újezd ZP č.: 1. Žadatel.. příjmení (u žen též rodné příjmení) jméno narozen R.Č den, měsíc, rok místo bydliště:... ulice číslo místo PSČ, pošta 2. Anamnéza (rodinná, osobní ): 3. Aktuální zdravotní stav (motorické schopnosti, mobilita, příp. délka současné hospitalizace, pokud je žadatel ve zdrav. zařízení, schopnost sebeobsluhy, atd.): 4. Duševní stav (orientovanost žadatele, popř. projevy narušující kolektivní soužití a další důležité údaje): 5. Trpí žadatel demencí? ANO Typ demence: Stupeň: NE 6. Trpí žadatel, případně trpěl závislostí (na omamných, psychotropních příp. jiných látkách)? ANO NE 7. Diagnóza (česky): a) hlavní Jaké b) ostatní choroby nebo chorobné stavy

6 8. Potřebuje lékařské ošetření trvale ANO NE občas ANO NE Je pod dohledem specializovaného zdravotnického oddělení např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod. * Potřebuje zvláštní péči jakou: Je léčen nebo sledován pro infekční onemocnění (akutní nebo chronické) nebo pro parazitární chorobu? ANO NE Pokud ano, pro jakou?.. Je léčen nebo sledován pro tuberkulózu? ANO NE* Pokud ano, v jakém stadiu a v jaké formě, kým je sledován: Přílohy. a) Popis rtg snímku plic, pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření územně příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu. b) Výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno. c) Podle potřeby na návrh ošetřujícího lékaře zejména výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního popř. laboratorních vyšetření. 9. Je schopen chůze bez cizí pomoci ANO NE * Používá kompenzační pomůcky: hole invalidní vozík chodítko brýle sluchadlo zubní protéza Sluch: normální nedoslýchá zbytky sluchu neslyší Zrak: normální zhoršené vidění zbytky zraku nevidí Je upoután trvale převážně * na lůžko ANO NE * Je schopen polohy v sedě, v křesle ANO NE * Je schopen sám se najíst, napít ANO NE * Inkontinence trvale ANO NE * občas ANO NE * v noci ANO NE * Používá WC křeslo u lůžka ANO NE * Defekty kůže: ANO dekubity (stupeň, lokalizace) opruzeniny jiné NE 10. Jiné údaje: Dne.. V... razítko a podpis vyšetřujícího lékaře (jmenovka) Zdravotní výkony spojené s vyplněním tohoto vyjádření lékaře hradí žadatel o umístění.

7 Postup při podávání žádosti Vyplňte žádost a u lékaře si nechte vyplnit formulář Vyjádření lékaře, ten je přílohou žádosti, bez které není možné žádost přijmout. K žádosti doložte kopii rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči, pokud ho pobíráte. Pokud využíváte jiné sociální služby, doložte tuto skutečnost potvrzením, kopií dokladu o využívání služby atd. Má-li žadatel ustanoveného opatrovníka je třeba k žádosti doložit kopii listiny o ustanovení opatrovníka. Pokud budete uplatňovat nárok na sníženou úhradu dle 73 zák. 108/2006 Sb. o soc. službách v platném znění tzn. že Váš příjem je nízký a nedosahuje na plnou výši úhrady za pobyt a stravu v našem domově doložte kopii aktuálního důchodového výměru. Výši úhrad v našem domově naleznete na našich letácích a internetových stránkách. Abychom mohli ověřit údaje v žádosti, prosíme o předložení občanského průkazu pokud žádost přinesete osobně nebo o přiložení kopie občanského průkazu, která bude ihned po kontrole údajů skartována a nebude součástí žádosti. Kopie dokladů a dokumentů není třeba ověřovat. V případě nejasnosti nás kontaktujte na tel: , (sociální pracovnice). Adresa pro doručení: Domov sv. Anežky Velký Újezd Třebelovice

8 Domov sv. Anežky - domov pro seniory, domov se zvláštním režimem Velký Újezd 7, Třebelovice zapsaná v rejstříku právnických osob MK ČR pod č. 8/ / IČ: , číslo účtu: /0100, Telefon: Informace pro žadatele o službu nabídka služeb ( v případě nástupu do Domova vám zajistíme) 1. Uplatňování práv a osobních záležitostí pracovníci zajistí Hlášení o přijetí klienta do domova ČSSZ v případě, že si uživatel zvolí zasílání důchodu tzv. hromadným seznamem Oznámení změny skutečností pro účely dávky příspěvku na péči či jiných dávek (změna pobytu, hospitalizace, ) úřadu práce (je-li uživatel příjemcem nebo žadatelem o dávku) Pomoc při vyřizování dávek hmotné nouze, příspěvku na péči Zprostředkování jiné odborné pomoci (např. služby právníka), či podporu při řešení dlouhodobých problémů uživatele Zprostředkování jiné odborné pomoci nebo podporu při vyřizování záležitostí úředního charakteru Pomoc při vydání nového občanského průkazu (např. při ukončení platnosti, při změnách trvalého pobytu, stavu, ) vyplnění příslušných formulářů, jednání na příslušném úřadu Přihlášení TV, rádia vyplnění formulářů, jednání na poště Řešení omezení svéprávnosti 2. Strava Snídaně 07:30 08:30 Oběd 11:30 12:30 Večeře Po-Pá 17:00 18:00 Víkend, svátky 16:30 17:30 Svačiny jsou rozváženy na pokoje uživatel čaj, pečivo, ovoce, přesnídávky,.. Jídelní lístky jsou vyvěšeny na nástěnkách na chodbách. Pracovníci uživatelům na dotaz či po domluvě připomenou, jaké bude jídlo. Výběr jídla v kuchyni se připravuje pouze jeden druh jídla (nelze si vybírat mezi více jídly) Diety domov zajišťuje dietu diabetickou (č.9), žlučníkovou (č.4), šetřící, můžeme také připravit mletou stravu - bohužel nemůžeme vyhovit, pokud uživatel vyžaduje speciální stravu, např. makrobiotickou,veganskou, apod. - poskytujeme sociální službu také uživatelům, kteří přijímají stravu prostřednictvím PEGu (sonda), v takovém případě uživatel nehradí úhradu za stravu. Uživatel má právo na připomínky ke kvalitě i množství jídla. V případě zdravotních potíží je uživateli poskytnuta dieta dle nabídky služby a jeho potřeby) na základě doporučení lékaře). 3. Ubytování Ubytování v dvoulůžkových, jednolůžkových, třílůžkových a pětilůžkových pokojích K pokoji náleží koupelna se sprchovým koutem a WC je společný i pro vedlejší pokoj (celkem pro 4 uživatele) Pokoj je vybaven majetkem domova (polohovací postel, zamykatelná skříň, signalizační zařízení, které může sloužit i jako rádio, noční stolek, stůl a židle) Uživatel může mít na pokoji vlastní televizor či rádio Uživatel si může dovybavit pokoj doplňky (váza, hrnečky, obrázky, apod.) Strava Ubytování Cena potravin 75,--Kč 1-2lůžkový pokoj 180,--Kč/den Provozní náklady 60,--Kč 3lůžkový pokoj 170,--Kč/den Celkem/den 135,--Kč 5lůžkový pokoj 160,--Kč/den

9 Ubytování zahrnuje topení, teplou a studenou vodu, opravy na pokoji (pokud zničení uživatel úmyslně nezavinil Ubytování zahrnuje praní, sušení a žehlení prádla, drobné opravy prádla jako např. přišití knoflíku. Pokud uživatel potřebuje např. všít nový zip, může mu být tato služba zprostředkována, ovšem uhradí si opravu ze svých finančních prostředků 4. Úhrada, finance Mimo úhradu za ubytování, stravu a péči může mít uživatel finanční výdaje. Z vlastních prostředků si uživatel hradí zejména: Doplatky za léky Regulační poplatky za léky, návštěvu lékaře Hygienické potřeby (mýdlo, šampon, ) Služby kadeřnice, pedikérky Koncesionářské poplatky za vlastní televizi či rádio na pokoji Poplatky při úředních záležitostech (například změna trvalého pobytu, ověření podpisu apod.) Jiné služby (např. právníka)

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,

Více

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ.. telefon...

Více

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář

Více

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Více

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Datum podání žádosti a razítko Sociální služby města Kroměříže Rodné číslo žadatele: Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel:

Více

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí

Více

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13 692 01 Mikulov gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz Datum podání žádosti: (nevyplňujte) Žádost o umístění do Domova

Více

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum OASA, s.r.o. Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 Domov pro seniory OASA e-mail: soc.pracovnik.seniorcentrum@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost

Více

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ

Více

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok Domov seniorů Beroun, příspěvková organizace Pod Studánkou 1884 266 01 BEROUN Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory 1. Žadatel:. příjmení a jméno 2. Narozen(a): den, měsíc, rok 3. Bydliště:

Více

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz www.vilavancurova.cz

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum-Domov pro seniory OASA Petřvald Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 e-mail: m.borkova@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost o poskytnutí pobytové

Více

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo:

Více

Žádost o přijetí do :

Žádost o přijetí do : Žádost o přijetí do : Příspěvková organizace Města Boskovice Havlíčkova 19, 680 01 Boskovice Domova pro seniory Domova se zvláštním režimem Došlo dne: Č.j.: Žadatel/ka: Příjmení Rodné příjmení Jméno Narozen/a:

Více

Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby

Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby Domov Kopretina Černovice, Dobešovská 1, 394 94 Černovice IČO: 70659001, tel. 565 427 111, fax 565 427 198 http://web.telecom.cz/dusp-cernovice, e-mail: dusp-cernovice@iol.cz Datum podání žádosti: Žádost

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Razítko/den přijetí žádosti: Žadatel:..... jméno příjmení (popř. rodné příjmení) titul Státní příslušnost:.. Rodinný stav:

Více

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba 1. Jméno a příjmení žadatele:... 2. Bydliště:.. 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:... Bydliště: Telefon:. 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací

Více

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov -

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.

Více

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy Tel: 371 593 121, Fax: 371 593 113, Email: dks@dkszinkovy.cz Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel DOTAZNÍK, který je prvním krokem k tomu, abyste se stal

Více

Žádost o přijetí do domova pro seniory

Žádost o přijetí do domova pro seniory Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Moderní, bezbariérové zařízení s 60. letou tradicí, pro seniory nad 65 let, kteří jsou zcela, nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické

Více

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum

Více

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOMICIL AKTIVNÍCH SENIORŮ o.p.s. Olešná 8, 398 43 1. Tazatel/ka Příjmení (včetně rodného příjmení)... jméno (křestní) 2. Narozen(a)..

Více

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice V období: ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J.Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČO 71 23 27 45, č.ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Telefon, E-mail Den podání

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,

Více

Datum zpět vzetí žádosti:

Datum zpět vzetí žádosti: Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná tel.: 383 413 111 fax: 383 413 198 e mail : info@domovpetra.cz internet www.domovpetra.cz č. účtu: 27228291/0100 IČ: 708 717 79 DIČ: CZ 708 717 79 Podání žádosti:

Více

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování

Více

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce Vážený pane, vážená paní, děkujeme Vám za Váš zájem o náš Domov se zvláštním režimem Senior Rezidence Chrudim. Uvědomujeme si, že prožíváte nelehké období a velice náročnou životní situaci. Abychom mohli

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov pro osoby se zdravotním postižením Razítko a den podání žádosti: 1. Příjmení žadatele: Jméno: 2. Rodné příjmení: 3. Datum narození: (den, měsíc, rok) 4. Místo

Více

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová

Více

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny. Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.cz

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Datum podání žádosti ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Jméno a příjmení: Titul: Datum narození: Státní příslušnost: ) Místo

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město, IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Podání žádosti: č.j., datum: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná Tel.: 383 413 121, 383 413 102 - soc. pracovnice E-mail: info@domovpetra.cz Internet:

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 20 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY 1 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Doručovací razítko: Datum přijetí žádosti: Název zařízení: Centrin CZ s.r.o. poskytovatel sociálních služeb Požadovaná sociální služba: Domov pro seniory Domov se

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM 1. Zájem o poskytování sociální služby (zakroužkujte): Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1 2. Zájemce o službu Jméno a příjmení:...

Více

Adresa: PAMPELIŠKAA DOMOV PRO SENIORY. DpS. DpS se zvláštním. režimem. Ubytovna. Rodné číslo: Rodinný stav: : Pojišťovna: P.

Adresa: PAMPELIŠKAA DOMOV PRO SENIORY. DpS. DpS se zvláštním. režimem. Ubytovna. Rodné číslo: Rodinný stav: : Pojišťovna: P. Domov pro seniory Pampeliška Adresa: PAMPELIŠKAA DOMOV PRO SENIORY Jáchymovská 2352 470 01 Česká Lípa IČO: 27284506 DpS Příjmení žadatele: Kontaktníí osoba: sociální pracovnice Telefon: 484 842 254 Mobil:

Více

AMICA CENTRUM s.r.o., domov pro seniory, Na Vyhlídce 20, 350 02 Cheb, 354 415 111 Informace o chodu a charakteru domova pro seniory

AMICA CENTRUM s.r.o., domov pro seniory, Na Vyhlídce 20, 350 02 Cheb, 354 415 111 Informace o chodu a charakteru domova pro seniory AMICA CENTRUM s.r.o., domov pro seniory, Na Vyhlídce 20, 350 02 Cheb, 354 415 111 Informace o chodu a charakteru domova pro seniory Určeno zájemcům o pobytovou sociální službu AMICA CENTRUM s.r.o, domov

Více

Smlouva o poskytování sociální služby Odlehčovací služby poskytované v Domově pro seniory Mariánské Lázně

Smlouva o poskytování sociální služby Odlehčovací služby poskytované v Domově pro seniory Mariánské Lázně Smlouva o poskytování sociální služby Odlehčovací služby poskytované v Domově pro seniory Mariánské Lázně uzavřená mezi 1) pan (paní)., nar... r.č..., trvalé., Mariánské Lázně 35301 v textu této smlouvy

Více

JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, 252 31 VŠENORY

JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, 252 31 VŠENORY JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, 252 31 VŠENORY Číslo zájemce/kyně: Příjmení Jméno Datum narození Zdravotní pojišťovna

Více

pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru

pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru Smlouva o poskytnutí sociální služby v domově pro seniory uzavřená v souladu s 91 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. 1. Domov pro seniory Soběsuky, příspěvková organizace IČ : 70939284 se sídlem

Více

Žádost o sociální službu azylový dům

Žádost o sociální službu azylový dům SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA SVITAVY DATUM PŘIJETÍ ŽÁDOSTI: Azylový dům pro muže Číslo žádosti: Máchova alej 16 Žádost přijal: 568 02 Svitavy Podpis pracovníka : tel: 461535925,e-mail: vladimír.stupka@svitavy.cz

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov Maják, o.p.s., domov se zvláštním režimem Brodská 140, 261 01 Příbram IČO 242 55 874 + 420 734 899 025 (výkonný ředitel) + 420 733 588 982 (soc. pracovnice) info@domov-majak.cz

Více

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A.

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A. Úřad městské části Praha 4, Antala Staška 2059/80b, 140 45 Praha 4 Nusle odbor obecního majetku (tel., fax, e-mail viz. telefonní seznam, webové stránky MČ Praha 4) Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou

Více

Veřejný závazek Domova pro seniory Kamenec, Slezská Ostrava, příspěvková organizace

Veřejný závazek Domova pro seniory Kamenec, Slezská Ostrava, příspěvková organizace Veřejný závazek Domova pro seniory Kamenec, Domov pro seniory Kamenec, (dále jen Domov pro seniory Kamenec) je celodenní pobytové zařízení v blízkosti centra města Ostravy s dostupným dopravním spojením

Více

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha Žádost o pobytovou službu domova pro seniory Datum podání žádosti (podací razítko) Poznámka I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE jméno, příjmení, titul:... rodné příjmení:... datum a místo narození:...... rodné číslo:...

Více

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s.

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s. Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p.s. IČ: Telefon: E-mail: vyplňuje poskytovatel Podací podací razítko: pořadové číslo: Pořadové číslo: Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním

Více

ADP SANCO s.r.o., Vrahovická 721/109, 798 11 Prostějov

ADP SANCO s.r.o., Vrahovická 721/109, 798 11 Prostějov SMLOUVA O POSKYTNUTÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE uzavřena v souladu se zákonem č. 108/2006 Sb., podle 52 Poskytovatel služby ADP SANCO s.r.o., Vrahovická 721/109, Prostějov, PSČ 798 11, IČO 276 85 934 a Klient

Více

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře. Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře Rada města Příbora v souladu se zákonem č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů, na 37.

Více

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v Domově se zvláštním režimem

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v Domově se zvláštním režimem Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v Domově se zvláštním režimem Níže uvedeného dne a roku uzavřeli: Pan: Mgr. Koverdynská Marie narozená: 2.5.1937 rodné číslo: 375502/017 bydliště: Na Štěbetce

Více

DOMOV SV. KARLA BOROMEJSKÉHO Poskytovatel sociálních služeb - odlehčovací pobytové služby K Šancím 50/6, 163 00 Praha 17 Řepy

DOMOV SV. KARLA BOROMEJSKÉHO Poskytovatel sociálních služeb - odlehčovací pobytové služby K Šancím 50/6, 163 00 Praha 17 Řepy DOMOV SV. KARLA BOROMEJSKÉHO Poskytovatel sociálních služeb - odlehčovací pobytové služby K Šancím 50/6, 163 00 Praha 17 Řepy SMLOUVA O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Smlouvu o poskytnutí sociální služby uzavřeli:

Více

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře. Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře Rada města Příbora v souladu se zákonem č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů, na 87.

Více

Úhrada za poskytované sociální služby a její vyúčtování

Úhrada za poskytované sociální služby a její vyúčtování Domovy Na Třešňovce Riegrova 837 552 03 Česká Skalice Identifikační znak dokumentu 274_S_2013 Datum vydání Verze dokumentu 12.1.2015 4. Účinnost od Datum plánové revize 1.2.2015 31.1.2016 Počet stran dokumentu

Více

Vnitřní předpis směrnice č. 13 Pravidla pro ochranu osobních údajů

Vnitřní předpis směrnice č. 13 Pravidla pro ochranu osobních údajů Vnitřní předpis směrnice č. 13 Pravidla pro ochranu osobních údajů Organizace: Centrum sociálních služeb Jindřichův Hradec Oblast působnosti: celá organizace Směrnice vychází ze zákona č. 101/2000 Sb.

Více

Telefon:... mobil. nepobírám

Telefon:... mobil. nepobírám ŽÁDOST O ZAVEDENÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Města Rokytnice v O.h. Horská 303,517 61 Rokytnice v O.h. Tel.: 491 616 996,491 616 997 IČ 00275301, DIČ: CZ 00275301 Žadatel: Jméno a příjmení:...titul:... Datum

Více

Základní informace pro zájemce

Základní informace pro zájemce Základní informace pro zájemce Kontakt: Hejnická 538, Praha 9 - Střížkov Vedoucí koordinátor pečovatelské služby: Mgr. Vendula Starostová Tel: 286 019 667 starostova@ssspraha9.cz Koordinátorka pečovatelské

Více

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče (Domov pro seniory)

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče (Domov pro seniory) Domov Odry, příspěvková organizace, Hranická 56, Odry, 742 35 Tel.: 556 730 133, www.ddodry.cz Poskytované služby: Domov pro seniory, Domov se zvláštním režimem ALDa Smlouva o poskytnutí služby sociální

Více

O B L A S T N Í CH A R I T A S O B O T K A. Domov pokojného stáří Libošovice

O B L A S T N Í CH A R I T A S O B O T K A. Domov pokojného stáří Libošovice O B L A S T N Í CH A R I T A S O B O T K A Domov pokojného stáří Libošovice Libošovice 39, 507 44 Tel./ fax: 493 571 156, e-mail: dps@sobotkacharita.cz, www.sobotkacharita.cz DPS US7 SMLOUVA O POSKYTNUTÍ

Více

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče ve zdravotnickém zařízení

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče ve zdravotnickém zařízení Strana 1 (celkem 5) Zařízení následné rehabilitační a hospicové péče, p. o. Perninská 975 362 21 Nejdek IČ: 69979821 Smlouva o poskytnutí služby sociální péče ve zdravotnickém zařízení Níže uvedeného dne,

Více

Smlouva o poskytování sociální služby v domově pro seniory č. /2014

Smlouva o poskytování sociální služby v domově pro seniory č. /2014 Smlouva o poskytování sociální služby v domově pro seniory č. /2014 podle 91 zákona č.108/2006 Sb., o sociálních službách (dále jen Smlouva ) uzavřená níže uvedeného dne, měsíce a roku mezi těmito smluvními

Více

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory Níže uvedeného dne, měsíce a roku u z a v ř e l i 1) Pan/í bydliště, v textu této smlouvy dále jen Osoba Zastoupen/a, na základě a 2) Domov

Více

DOMOV PRO SENIORY A DŮM S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MARIÁNSKÉ LÁZNĚ příspěvková organizace

DOMOV PRO SENIORY A DŮM S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MARIÁNSKÉ LÁZNĚ příspěvková organizace DOMOV PRO SENIORY A DŮM S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MARIÁNSKÉ LÁZNĚ příspěvková organizace Smlouva o poskytnutí sociální služby domov pro seniory poskytované v domově pro seniory v Mariánských Lázních č. 4/14/000

Více

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB)

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB) Město Blansko Městský úřad Blansko, odbor sociálních věcí nám. Republiky 1316/1, 678 01 Blansko Tel.: 516 775 244 Fax: 516 775 220 E-mail: hermanova@blansko.cz ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO

Více

Informace o poskytovaných službách v Domově pro seniory Vrbno 793 26 Vrbno pod Pradědem, Mnichov 262 Základní činnosti našich služeb

Informace o poskytovaných službách v Domově pro seniory Vrbno 793 26 Vrbno pod Pradědem, Mnichov 262 Základní činnosti našich služeb Informace o poskytovaných službách v Domově pro seniory Vrbno 793 26 Vrbno pod Pradědem, Mnichov 262 Základní činnosti našich služeb 1. Poskytnutí ubytování, úklid, praní a drobné opravy ložního a osobního

Více

SMLOUVA O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY - DOMOV PRO SENIORY LADA č. xx/rrrr

SMLOUVA O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY - DOMOV PRO SENIORY LADA č. xx/rrrr SMLOUVA O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY - DOMOV PRO SENIORY LADA č. xx/rrrr 1) pan/í: xy narozen/a: dd.mm.rrrr bydliště: Ústecká 2855, 470 01 Česká Lípa v textu této smlouvy dále jen uživatel a 2) organizace:

Více

Domov pro seniory (Evangelický domov )

Domov pro seniory (Evangelický domov ) Domov pro seniory (Evangelický domov ) Motto služby: U nás je to jako doma Poslání střediska (totožné pro všechny poskytované služby): Posláním střediska je organizovat, zajišťovat a poskytovat ve svých

Více

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU 1. Statutární město Brno, Městská část Brno-Bosonohy Bosonožské nám. 1, 642 00 BRNO ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU Příjmení: Jméno: Roz.: Datum narození: Stav: St. obč.: obec ulice, číslo domu PSČ Adresa

Více

ODLEHČOVACÍ SLUŽBY. Dle zákona č. 108/2006 Sb., 44

ODLEHČOVACÍ SLUŽBY. Dle zákona č. 108/2006 Sb., 44 ODLEHČOVACÍ SLUŽBY Dle zákona č. 108/2006 Sb., 44 Údaje o poskytované sociální službě. 1. Název a místo zařízení nebo místo poskytování sociální služby. Název: Centrum sociálních služeb Tloskov Sídlo:

Více

Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Na Výsluní Hořovice

Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Na Výsluní Hořovice MĚSTO HOŘOVICE ODBOR SOCIÁLNÍCH VĚCÍ A ZDRAVOTNICTVÍ Městský úřad Hořovice Palackého náměstí 2 268 01 Hořovice Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Na Výsluní Hořovice Příjmení a jméno

Více

NABÍDKA NAŠICH SLUŽEB

NABÍDKA NAŠICH SLUŽEB PRAGOM CS, spol. s.r.o. Domov pro seniory Školní 50, 289 41 Pňov Předhradí www.domovpredhradi.cz NABÍDKA NAŠICH SLUŽEB V tomto dokumentu naleznete, jaká je naše NABÍDKA SLUŽEB. Více informací Vám rádi

Více

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti - POKYNY K VYPLNĚNÍ - Vytiskněte všechny strany formuláře. Tento formulář vyplní pojištěná osoba. Vyplněný formulář a kopii lékařem vystaveného dokladu o dočasné

Více

Nabídka poskytovaných úkonů odlehčovací služby

Nabídka poskytovaných úkonů odlehčovací služby Nabídka poskytovaných úkonů odlehčovací služby Tato nabídka je pouze rámcová, s každým uživatelem bude jednáno dle jeho individuálních potřeb, kterým bude přizpůsoben druh a četnost poskytování jednotlivých

Více

Domov důchodců Pohoda (dále pouze DDP)

Domov důchodců Pohoda (dále pouze DDP) Domov důchodců Pohoda (dále pouze DDP) Informace pro zájemce o služby Domova důchodců Pohoda. Zřizovatel: Adresa domova: WEB: Telefon: Město Turnov Domov důchodců Pohoda 28. října 812 511 01 Turnov www.zsst.cz

Více

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY alternativní, zjednodušená forma + Centrum Rožmitál pod Třemšínem, poskytovatel sociálních služeb uzavíráme smlouvu PODEPSAT

Více

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v Domově seniorů Benešov, poskytovateli sociálních služeb

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v Domově seniorů Benešov, poskytovateli sociálních služeb Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v Domově seniorů Benešov, poskytovateli sociálních služeb Pan (paní), nar., bydliště, rodné číslo, v textu této smlouvy dále jen Osoba a Domov seniorů Benešov,

Více

pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře. Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře Rada města Příbora v souladu se zákonem č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů na své 46.

Více

2) Výchovné, vzdělávací a aktivizační činnosti a sociálně terapeutické činnosti. 3) Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím

2) Výchovné, vzdělávací a aktivizační činnosti a sociálně terapeutické činnosti. 3) Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím Druh dokumentu: metodický pokyn Název: NABÍDKA SLUŽEB Vztahuje se ke standardům č.: 1, 3, 4, 5, 15 Palackého 165 Chlumec n. C. IČO: 648 09 234 Platnost od: 2. 6. 2014 Účinnost od: 6. 6. 2014 Aktualizuje

Více

Místo pro podací razítko

Místo pro podací razítko Místo pro podací razítko ŽÁDOST O PRONÁJEM OBECNÍHO BYTU v městské části Brno - Židenice 1. ŽADATEL O PRONÁJEM OBECNÍHO BYTU Příjmení: Jméno: Roz.: Datum narození: Stav: St. obč.: ulice, číslo domu obec

Více

CÍLE A ZPŮSOBY POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB

CÍLE A ZPŮSOBY POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Zřizovatel: Právo na život IČ: 270 32 558 Zařízení: Domov Slunce, Francouzská 16, Brno, 602 00 Tel.: 545 213 641, 545 213 564 www.slunce.pravonazivot.cz CÍLE A ZPŮSOBY POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB O NÁS

Více

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory V Z O R Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory Níže uvedeného dne, měsíce a roku u z a v ř e l i 1) Pan (paní)....(jméno a příjmení), nar.. (datum narození), bydliště... (adresa),

Více

Smlouva o poskytnutí sociální péče v Týdenním stacionáři Handicap centra Srdce, o.p.s.

Smlouva o poskytnutí sociální péče v Týdenním stacionáři Handicap centra Srdce, o.p.s. Smlouva o poskytnutí sociální péče v Týdenním stacionáři Handicap centra Srdce, o.p.s. 1. Pan (paní). / jméno, příjmení / nar.. / datum narození / trvale bytem. V textu této smlouvy dále jen,, Osoba zastoupená..

Více

mezi PŘEDMĚT SMLOUVY A OSOBNÍ CÍLE

mezi PŘEDMĚT SMLOUVY A OSOBNÍ CÍLE Příloha č. 1 k SQ 4 SMLOUVA O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Smlouva o poskytnutí sociální služby domov pro seniory (dále jen Smlouva ), je uzavřená v souladu se zákonem č. 108/2006 Sb., o sociálních službách,

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU. Jméno a příjmení... titul Rok narození:. Bydliště:..PSČ Od nabízené služby požaduji, mám zájem o:

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU. Jméno a příjmení... titul Rok narození:. Bydliště:..PSČ Od nabízené služby požaduji, mám zájem o: ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO OSOBY SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov Pohoda V případě zájmu o nabízenou službu vyplňte žádost a doručte sociálním pracovníkům Domova - osobně nebo poštou na výše

Více

II. Rozsah poskytování sociální služby

II. Rozsah poskytování sociální služby ADP SANCO, Vrahovická ul. 109, 798 11 Prostějov SMLOUVA O POSKYTNUTÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE uzavřená dle zákona č. 108/2006 Sb. v platném znění Uživatel: jméno a příjmení datum narození adresa bydliště kontaktní

Více

Smlouva o poskytnutí sociální služby v ÚSS Milíčeves

Smlouva o poskytnutí sociální služby v ÚSS Milíčeves Ústav sociálních služeb Milíčeves Smlouva o poskytnutí sociální služby v ÚSS Milíčeves Smlouvu o poskytnutí sociální služby domov pro seniory, dle 49 a 91 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách,

Více

VZOR NEVYPLŇOVAT!!! Smlouva o poskytnutí sociální služby v domově pro seniory. Níže uvedeného dne, měsíce a roku u z a v ř e l i

VZOR NEVYPLŇOVAT!!! Smlouva o poskytnutí sociální služby v domově pro seniory. Níže uvedeného dne, měsíce a roku u z a v ř e l i VZOR NEVYPLŇOVAT!!! Smlouva o poskytnutí sociální služby v domově pro seniory Níže uvedeného dne, měsíce a roku u z a v ř e l i 1) Pan (paní)..(jméno a příjmení), nar.:. Bytem..., rodné číslo:.. ( dále

Více

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY V CENTRU DENNÍCH SLUŽEB

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY V CENTRU DENNÍCH SLUŽEB V CENTRU DENNÍCH SLUŽEB uzavřená dle 91 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách a Občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů, níže uvedeného dne, měsíce a roku mezi těmito smluvními stranami:

Více

VZOR SMLOUVY O POSKYTNUTÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE č./2014

VZOR SMLOUVY O POSKYTNUTÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE č./2014 VZOR SMLOUVY O POSKYTNUTÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE č./2014 Níže uvedeného dne, měsíce a roku u z a v ř e l i 1) paní.., narozená / / (dále jen klient ) 2) Domov pro seniory v Chebu, příspěvková organizace

Více

Smlouva o poskytování služeb sociální péče v Domově pro seniory Frýdek-Místek, příspěvkové organizaci /dále jen smlouva/

Smlouva o poskytování služeb sociální péče v Domově pro seniory Frýdek-Místek, příspěvkové organizaci /dále jen smlouva/ Smlouva o poskytování služeb sociální péče v Domově pro seniory Frýdek-Místek, příspěvkové organizaci /dále jen smlouva/ uzavřená, v souladu se Zákonem č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, podle 49

Více

Smlouva č. X/20XX o poskytnutí sociální služby v Domově u fontány (Domov pro seniory/domov se zvláštním režimem)

Smlouva č. X/20XX o poskytnutí sociální služby v Domově u fontány (Domov pro seniory/domov se zvláštním režimem) Smlouva č. X/20XX o poskytnutí sociální služby v Domově u fontány (Domov pro seniory/domov se zvláštním režimem) Níže uvedeného dne, měsíce a roku u z a v ř e l i 1) pan / paní nar: trvalé bydliště : v

Více