Prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc. 7 Diabetická nefropatia možnosti a perspektívy terapie. Doc. MUDr. Adrián Okša, CSc.

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc. 7 Diabetická nefropatia možnosti a perspektívy terapie. Doc. MUDr. Adrián Okša, CSc."

Transkript

1 v praxi Supplementum 1/2014 nefrológia vnútorné lekárstvo 3 sevelamer Prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc. 7 Diabetická nefropatia možnosti a perspektívy terapie Doc. MUDr. Adrián Okša, CSc. 9 Diabetik s chronickým zlyhávaním obličiek Prof. MUDr. Peter Ponťuch, CSc. 10 Arteriální kalcifikace a funkčnost arterií v konečném stadiu onemocnění ledvin Dr. Gérard London 13 Zvláštní aspekty cévního poškození u pacientů s chronickým onemocněním ledvin: nejen kalcifikace... Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. 14 Cievny prístup pre dialýzu pohľad cievneho chirurga MUDr. Peter Mondek, PhD., MSc. 16 Hyperfosfatémia a jej liečba u pacientov v predialýze MUDr. Jaroslav Rosenberger, PhD. 18 Uremické toxiny základní charakteristika Prof. MUDr. Marta Kalousová, Ph.D.

2

3 sevelamer Prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc. Hemodialyzační středisko FN, Hradec Králové Souhrn Dusilová Sulková S. Sevelamer. Farmakoterapia 2014; 4(1): Sevelamer patří mezi vazače fosfátů v trávicím traktu. Indikací těchto látek je léčba hyperfosfatemie u pacientů se selháním ledvin léčených dialýzou, v některých případech již v predialýze. Součástí léčby hyperfosfatemie je rovněž omezení přívodu fosfátů v dietě a adekvátní dialyzační účinnost. Korekce sérové koncentrace fosforu je základním postupem při úpravě komplexní minerálové a kostní nemoci při selhání ledvin, která postihuje nejen kostní systém, ale také srdce a cévy (kalcifikace) a významně přispívá k vysoké mortalitě a morbiditě těchto nemocných. Vazače fosfátů v trávicím traktu, užívané v klinické praxi v současné době, lze rozdělit na kalciové a nekalciové. Mezi vazače bez obsahu kalcia řadíme lantanum karbonát (patří spolu s kalciovými vazači mezi vazače s obsahem kovu) a sevelamer (neobsahuje kov). Základním kalciovým vazačem je kalcium karbonát. Nižší obsah kalcia má kombinovaný přípravek s obsahem kalcia a magnezia. Kalciové sloučeniny používané jako vazače fosfátů v trávicím traktu jsou spojeny s pozitivní kalciovou bilancí, neboť část kalcia se ve střevě uvolní a vstřebá. Nekalciové vazače toto riziko nemají a podle poslední metaanalýzy dosud provedených srovnávacích studií jsou nekalciové vazače spojeny s příznivější prognózou. Kromě úpravy hyperfosfatemie má sevelamer i další účinky, podmíněné vazbou nejen fosforu, ale i dalších látek v trávicím traktu. Snižuje koncentraci LDL-cholesterolu a působí i protizánětlivě a antioxidačně. Klinický význam tohoto pleiotropního účinku je v současné době zkoumán. Všechny vazače fosfátů jsou účinné, pokud je dodrženo pravidlo užívání spolu s jídlem. Rozdíly jsou v ceně přípravku a v doprovodných účincích. Ve výhledu jsou nové přípravky. Klíčová slova selhání ledvin, hyperfosfatemie, kalcifikace, vazače fosfátů v trávicím traktu, sevelamer Summary Dusilová Sulková S. Sevelamer. Farmakoterapia 2014; 4(1): Sevelamer is a phosphate binder active in the gastrointestinal tract. These agents are indicated in the treatment of hyperphosphataemia in patients with renal failure undergoing haemodialysis, and even in pre-dialysis patients in some cases. Treatment of hyperphosphataemia also includes restricted phosphate intake in diet and sufficient efficacy of dialysis. Correction of serum phosphorus level is the basic method of correction of complex mineral and bone disease in renal failure that affects not only the skeletal system, but also heart and vessels (calcification), and contributes significantly to the high mortality and morbidity of these patients. Currently clinically relevant phosphate binders in the gastrointestinal tract may be divided into calcium-based and non-calcium-based phosphate binders. Binders without calcium content include lanthanum carbonate (it belongs to metal-based binders together with calcium-based binders) and sevelamer (does not contain a metal). The basic calcium binder is calcium carbonate. Lower calcium content characterises a combination preparation containing calcium and magnesium. Calcium compounds used as phosphate binders in the gastrointestinal tract are associated with positive calcium balance as part of the calcium is released in the intestine and subsequently absorbed. Non-calcium-based binders do not carry this risk, and are associated with more favourable prognosis as shown in the latest meta-analysis of comparative studies carried out so far. In addition to correction of hyperphosphataemia, sevelamer exhibits other effects related to binding not only the phosphorus but also other substances in the gastrointestinal tract. It lowers LDL-cholesterol levels and exhibits anti-inflammatory and antioxidant actions. Clinical significance of this pleiotropic effect is undergoing investigation in ongoing studies. All phosphate binders are effective provided the rule is observed that they are used together with meals. Differences relate to the price of the preparation and in its accompanying effects. Other new preparation are in the pipeline. Key words renal failure, hyperphosphataemia, calcification, gastrointestinal tract phosphate binders, sevelamer Úvod Při selhání ledvin se vždy vyvine hyperfosfatemie, která je jedním z hlavních patogenetických mechanismů zodpovědných za sekundární hyperparathyreózu, za cévní a další mimokostní kalcifikace a za další komplikace, které významně zhoršují morbiditu i mortalitu dialyzovaných pacientů. Hyperfosfatemie při selhání ledvin se koriguje třemi způsoby: eliminací během dialýzy, omezením přívodu fosforu v dietě a používáním látek, které ve střevě navážou fosfor a tím zabrání jeho vstřebání (tzv. vazačů fosfá- v praxi 3

4 tabulka 1 Vazače fosfátů v trávicím traktu (Podle 1) Vazač Složení Výhody Nežádoucí účinky/nevýhody Aluminium hydroxid Aluminium Velmi účinný, levný Toxický!!! (pozn dnes neužíván) Encefalopatie; mikroskopická anemie rezistentní na léčbu železem i ESA; adynamická osteopatie; myopatie Kalcium karbonát Tableta 500 mg obsahuje 200 mg prvkového Ca (40% obsah Ca) Účinný, levný Gastrointestinální komplikace (nauzea, zvracení, průjmy, zácpa); hyperkalcemie; cévní kalcifikace Kalcium acetát 25% obsah Ca Účinný, levný Stejné jako kalcium karbonát Kalcium acetát plus magnezium karbonát Sevelamer hydrochlorid Tableta obsahuje 435 mg kalcium karbonátu plus 235 mg magnezium karbonátu (110 mg prvkového Ca) Polymer, výměna aniontu Účinný; méně hyperkalcemizující (menší riziko kalcifikací) Účinný; aditivní ( neklasické ) účinky: snižuje LDL-cholesterol a urikemii; protizánětlivý účinek. Zcela nevstřebatelná látka Sevelamer karbonát Polymer, výměna aniontu Stejně jako sevelamer hydrochlorid. Není metabolická acidóza Gastrointestinální komplikace (nauzea; průjem); hypermagnezemie (méně často ve srovnání s ostatními vazači s obsahem kalcia) Gastrointestinální komplikace (nauzea, zvracení, průjem, zácpa), metabolická acidóza; cena Gastrointestinální komplikace (nauzea, zvracení, průjem, zácpa) méně často ve srovnání se sevelamer karbonátem; cena Lantan karbonát lantan Účinný; menší počet tablet denně Gastrointestinální komplikace (nauzea, zvracení, průjem, zácpa); vzácně myalgie; cena tů v trávicím traktu). To této skupiny patří i sevelamer. Vazače fosfátů jsou sloučeniny, které mají schopnost v trávicím traktu pevně navázat fosfor a zabránit tak jeho vstřebání ze střeva do krve. Navázaný fosfát je vyloučen stolicí. Podmínkou účinku je, že vazač je podán souběžně s jídlem, jinak je neúčinný. 1 Všechny používané vazače fosfátů snižují vstřebávání fosfátů v trávicím traktu, v tomto ohledu není mezi nimi zásadní rozdíl. Liší se však doprovodnými účinky (viz dále). Vazače fosfátů v trávicím traktu lze dělit na kovové (tj. s obsahem kovového prvku) a nekovové (tj. na bázi pryskyřice, bez obsahu kovů). 1 3 Ke kovům, které jsou ve vazačích obsaženy, patří aluminium (u nás dnes zcela opuštěno pro toxicitu), kalcium (levné a účinné vazače, avšak spojené s pozitivní kalciovou bilancí a jejími důsledky [riziko cévních kalcifikací]), lanthan (téměř nevstřebatelný) a hořčík (obsažen spolu s kalciem v jednom z registrovaných přípravků). Tabulka 1 uvádí základní přehled u nás registrovaných a používaných vazačů fosfátů. Sevelamer je představitelem nekovových vazačů. Farmakologické vlastnosti a principy užívání sevelameru jsou předmětem dalšího textu. a prevenci hyperfosfatemie při selhání ledvin. Navázaný fosfor se nevstřebá, je vyloučen stolicí. Nejvyšší vazebnou kapacitu má sevelamer při ph Existují dvě formy sevelameru: sevelamer hydrochlorid (původní přípravek, Renagel) a sevelamer karbonát (současný přípravek, Renvela). Vzhledem k tomu, že sevelamer je zcela nevstřebatelný, lze posuzovat pouze farmakodynamické (nikoliv farmakokinetické) vlastnosti. Registrační a další studie doložily srovnatelný vazebný účinek sevelameru a kalciových vazačů. 6 Protože sevelamer neobsahuje žádné kalcium, jeho užívání nijak neovlivňuje kalciovou obrázek 1 Struktura sevelameru Farmakologické vlastnosti a mechanismus účinku sevelameru Sevelamer je nevstřebatelná látka, která neobsahuje vápník, aluminium ani jiný kov. Jde o síťovaný polymer obsahující mnohočetné aminy, oddělené od vlastního polymerového podkladu jedním uhlíkem (obrázek 1). V žaludku se na tento uhlík naváže proton a vznikají protonované aminy. Ty při pasáži střevem vyvazují negativně nabité ionty, což je principem vazebného účinku, využívaného v léčbě a, b = počet primárních aminoskupin, a + b = 9 c = počet spojených skupin (c = 1) m = velký počet ukazuje, že se jedná o polymerovou strukturu 4 v praxi

5 homeostázu a bilanci. Sevelamer neobsahuje ani žádný jiný kov a je v současné době u nás jediným nekovovým a nevstřebatelným vazačem. Sevelamer má i další účinky, všechny jsou primárně podmíněné jeho vazebnou afinitou v trávicím traktu a jsou označované jako pleiotropní. 7,8 Mechanismem sekvestrace žlučových kyselin snižuje koncentraci celkového a LDL-cholesterolu (přibližně o 20 %) a zlepšuje lipidový profil. Tento účinek zaznamenáváme přibližně po dvou týdnech a trvá po celou dobu podávání sevelameru. Na hladinu triacylglycerolů nemá sevelamer vliv. Několik studií doložilo také protizánětlivé a antioxidační účinky sevelameru (snížení CRP, TNF, endotoxinu). Bylo dokumentováno i příznivé ovlivnění koncentrací AGE (produktů pokročilé glykace) u diabetiků. 8 U dialyzovaných pacientů se často setkáváme s kalcifikacemi cév. Progrese kalcifikací srdečních chlopní a koronárních cév je při léčbě sevelamerem významně nižší než při léčbě kalciovými přípravky. 9,10 Bezpečnost a snášenlivost Všechny dosud užívané vazače fosfátů bez ohledu na své další vlastnosti mají nežádoucí účinky ve vztahu k trávicímu systému. To znamená, že u části nemocných je jejich snášenlivost problematická. Sevelamer karbonát je spojen s gastrointestinálními poruchami, jež jsou většinou mírné až středně závažné. Velmi často (až u 10 % léčených) se vyskytují nevolnost, zvracení, bolesti v epigastriu, zácpa. Méně časté (1 10 %) jsou průjem, flatulence, dyspepsie, bolesti břicha. Uvádí se, že sevelamer karbonát má nežádoucích účinků méně než dříve užívaný sevelamer hydrochlorid. Sevelamer hydrochlorid uvolňuje molekulu chloru, což je ve svém důsledku acidifikující. Naopak sevelamer karbonát hodnotu ph krve neovlivňuje. Sevelamer může interferovat se vstřebáváním vitaminů A, D, E a K. Klinická relevance tohoto účinku nebyla samostatně zkoumána a je nejistá, resp. pravděpodobně nevýznamná. Je dokumentováno, a vyplývá to i z farmakokinetických vlastností (nevstřebatelnost), že sevelamer nevykazuje žádnou systémovou toxicitu. Klinické studie Klinické studie doložily nejen snížení fosfatemie, resp. úpravu hyperfosfatemie, ale i další účinky sevelameru. 1,2,6 8 Několik studií se zabývalo srovnáním různých typů gastrointestinálních vazačů fosfátů ve vztahu ke vzniku a vývoji cévních kalcifikací. Historicky první byla studie Treat to Goal, která ukázala nižší kalcifikační riziko při léčbě sevelamerem ve srovnání s kalciovými přípravky. 9 Zejména velký rozdíl v mezi kalciovými a nekalciovými vazači fosfátů z hlediska progrese cévních kalcifikací byl dokumentován u diabetiků. 10 Podobně i studie RIND potvrdila u pacientů nově zařazených do dialyzačního léčení, že progrese cévních kalcifikací je výrazně nižší při léčbě sevelamerem ve srovnání s kalciovými vazači (medián vzestupu kalcifikačního skóre koronárních arterií byl u kalciových vazačů po 18 měsících jedenáctkrát vyšší ve srovnání se sevelamerem). 11 V roce 2013 byla publikována metaanalýza všech dosud provedených studií porovnávajících kalciové a nekalciové vazače se zaměřením na prognózu pacientů. 12 Sumární analýza dat pacientů z jedenácti prospektivních randomizovaných studií ukázala, že celková mortalita pacientů léčených nekalciovými vazači byla o 22 % nižší (RR 0,78; 95% interval spolehlivosti: 0,61 0,98) ve srovnání s přípravky s obsahem kalcia. 12 Zvažovaných příčin příznivějšího působení sevelameru je několik. Sevelamer má i další metabolické účinky, které ve svém souhrnu mohou být pozitivní (ovlivnění zánětu, snížení lipidů aj) a na rozdíl od kalciových vazačů nijak nezvyšuje riziko kalcifikací. Kalciové vazače nemají žádný vliv na zánět ani na koncentrace lipidů a přinejmenším v některých studiích prokazatelně zvyšovaly kalcifikace cév (v žádné studii nebyly kalcifikace při kalciových vazačích ovlivněny příznivě, a to ani při dobré kontrole fosfatemie). Praktické aspekty léčby Cílovou skupinou jsou dialyzovaní pacienti (na hemodialýze i na peritoneálně dialýze), kteří mají hyperfosfatemii i při dodržování diety s omezeným obsahem fosfátů (do mg/den) a účinnost jejich dialyzační léčby je vyhovující. V Evropě (nikoliv v USA) je indikací i hyperfosfatemie při pokročilém chronickém onemocnění ledvin (tj. u pacientů, kteří nejsou dosud léčeni dialýzou). U dětí není dostatek poznatků, proto přípravek nemá schválenou indikaci pro léčbu hyperfosfatemie u dialyzovaných dětí. Jedna tableta obsahuje 800 mg sevelameru. Denní dávka je dána tíží hyperfosfatemie. Při fosfatemii nad 2,42 mmol/l se podává až 6 tablet denně, s úpravami po dle kontrolních koncentrací (fosfatemii kontrolujeme obvykle jedenkrát měsíčně, popřípadě častěji). Tablety se užívají vždy s jídlem, resp. během jídla, při jiném podání je účinnost významně nižší. Závěr V posledním desetiletí se zásadním způsobem změnil přístup k prevenci a léčbě kostní nemoci při selhání ledvin, neboť bylo dokumentováno, že mezi kostním metabolismem a kardiovaskulárními komplikacemi je úzká patogenetická souvislost. Základním požadavkem se stala úprava hyperfosfatemie. Dialyzační léčba sama o sobě není pro zajištění normální koncentrace sérového fosforu postačující, a to ani v kombinaci s dietou s omezením fosfátů. Důležitou součástí komplexního postupu jsou vazače fosfátů v trávicím traktu. Existuje několik přípravků s vazebným účinkem na fosfor v trávicím traktu. Vazače s obsahem kalcia však vedou k pozitivní kalciové bilanci, a je tedy potřeba pečlivě zvažovat, zda pozitivní kalciová bilance je u daného pacienta bezpečná. v praxi 5

6 Nadnárodní směrnice KDIGO (Kidney Disease: Improvement Global Outcome) z roku 2009 doporučují omezení či dokonce vynechání kalciových vazačů při přítomnosti kalcifikací, při perzistující hyperkalcemii a při těžké hyperparathyreóze, stejně jako při adynamické osteopatii. 13 Sevelamer je spojen s nižší incidencí hyperkalcemie a nižším rizikem cévních kalcifikací. Současně nezvyšuje riziko hypokalcemií. Některé studie ukazují, že pacienti léčení sevelamerem mají lepší prognózu ve srovnání s kalciovými vazači, 14 a ke stejnému závěru dospěla i recentní metaanalýza publikovaných kontrolovaných studií. 12 Výběr vazače fosfátů se neřídí účinkem (všechny vazače fosfátů jsou účinné). Důležité jsou i doprovodné účinky. Vývoj látek snižujících vstřebávání fosfátů v trávicím traktu pokračuje. Jsou zkoumány sloučeniny na bázi železa, sekvestranty žlučových kyselin (cholestilan, látka MCI-196) a další sloučeniny. Je studována i principiálně jiná cesta účinku přímá inhibice kanálu NaPi-2b ve střevní stěně. 2 Současně jsou však zkoumány rovněž aditivní účinky jednotlivých vazačů, které se v případě sevelameru podle nálezů pilotních studií jeví slibné. Prevzaté z Farmakoterapia 1/2014 Literatura 1 Cupisti A, Gallieni M, Rizzo MA, et al. Phosphate control in dialysis. Int J Nephrol Renovascular Dis 2013;6: Bellasi A, Kooienga L, Block GA. Phosphate binders: New products and challenges. Hemodial Int 2006;10: Emmet M. A comparison of clinically useful phosphorus binders for patients with chronic kidney failure. Kidney Int 2004;66(Suppl 90):S Chertow GM, Burke SJ, Lazarus JM, et al. Poly/allylamine hydrochloride/ (Renagel): a noncalcemic phosphate binder for the treatment of hyperphosphatemia in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1997;29: Frazao JM, Adragao T. Non-calcium-containing phosphate binders: comparing efficacy, safety and other clinical effects. Nephrol Clin Pract 2012;120:c Raggi P, Vukicevic S, Moyses RM, et al. Ten-year experience with sevelamer and calcium salts as phosphate binders. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5(Suppl.1):S Ikee R, Tsunoda M, Sasaki N, et al. Emerging effects of sevelamer in chronic kidney disease. Kidney Blood Pres Res 2013;37: Vlassara H, Uribarri J, Cai W, et al. Effects of sevelamer beyond phosphate binding in end-stage renal disease patients: a randomized, open-label, parallel-group study. Clin Drug Invest 2011;31: Chertow GM, Burke SK, Raggi P, et al. Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification in hemodialysis patients. Kidney Int 2002;62: Galassi A, Spiegel DM, Bellasi A, et al. Accelerated vascular calcification and relative hypoparathyroidism in incident haemodialysis diabetic patients receiving calcium binders. Nephrol Dial Transplant 2006;21: Block GA, Spiegel DM, Ehrlich J, et al. Effects of sevelamer and calcium on coronary artery calcification in patients new to hemodialysis. Kidney Int 2005;68: Jamal SA, Vandermeer B, Raggi P, et al. Effect of calcium- -based versus non-calcium based phosphate binders on mortality in patients with chronic kidney disease: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2013;382: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl 2009(113);S Di Iorio B, Bellasi A, Russo D, et al. Mortality in kidney disease patients treated with phosphate binders: a randomized study. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7: v praxi

7 Diabetická nefropatia možnosti a perspektívy terapie Doc. MUDr. Adrián Okša, CSc. LF SZU, Bratislava tabuľka 1 Prevencia a liečba diabetickej nefropatie výber perorálnych antidiabetík pri zníženej glomerulovej filtrácii (GF) Deriváty sulfonylurey preferované gliquidon, glipizid, gliklazid (nedostatočné skúsenosti pri GF < 0,5 ml/s) Metformín nie pri GF < 1 ml/s! Akarbóza nie pri GF < 0,5 ml/s Repaglinid bez obmedzenia Pioglitazón bez obmedzenia (okrem HD) Gliptíny zníženie dávky pri GF < 1 ml/s (okrem linagliptínu) Inkretínové mimetiká nie pri GF < 1 ml/s Diabetická nefropatia (DN) je závažná mikrovaskulárna komplikácia diabetes mellitus a celosvetovo najčastejšia príčina chronického zlyhania obličiek. V patogenéze DN hrá hlavnú úlohu hyperglykémia, vedúca k zmenám štruktúry a funkcie glomerulov, tubulárnych buniek, ciev a interstícia. Prevencia a liečba DN sa opiera o tri piliere, ktorými sú nízkobielkovinová diéta, kontrola glykémie a liečba hypertenzie. Zníženie príjmu bielkovín na 0,8 g/kg/deň preukázateľne znižuje albuminúriu a spomaľuje pokles glomerulovej filtrácie (GF). Väčšinu prijímaných bielkovín by mali tvoriť proteíny s vysokou biologickou hodnotou (hydina, sója, ryby) a znížený kalorický príjem by mal byť hradený komplexnými sacharidmi (cereálie, ovocie, zelenina). U pacientov s pokročilejšou chronickou chorobou obličiek (CKD) sa odporúča znížiť príjem bielkovín na 0,6 g/kg/deň a doplniť ho ketoanalógmi esenciálnych aminokyselín. Pokiaľ ide o kontrolu glykémie, zistilo sa, že zníženie hodnoty glykovaného hemoglobínu pod 7 % odďaľuje vznik mikroalbuminúrie aj makroalbuminúrie a zrejme aj spomaľuje pokles GF. U pacientov s pokročilejšou CKD je však potrebná opatrnosť, pretože pri intenzifikovanej liečbe inzulínom je u nich zvýšené riziko hypoglykémie. Z derivátov sulfonylurey sú vhodné gliquidón, glipizid alebo gliklazid. Metformín a inkretínové mimetiká sa nemajú podávať pri GF < 1 ml/s; pri glip tínoch (s výnimkou linagliptínu) je pri GF < 1 ml/s potrebné redukovať dávku (tabuľka 1). Liečba hypertenzie úzko súvisí s ovplyvnením albuminúrie. Najvhodnejšími liekmi sú inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE), prípadne blokátory AT 1 (sartany) (chorí s diabetom 2. typu); kombinovaná blokáda inhibítormi ACE so sartanmi, resp. s aliskirénom alebo spironolaktónom/eplerenónom sa u diabeti kov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom všeobecne neodporúča. Vhodná je naopak kombinácia inhibítorov ACE/sartanov s di uretikami. Proteinúriu znižujú tiež non-dihydropyridínové blokátory kalciových kanálov (BKK), zatiaľ čo dihydropyridínové BKK ju môžu zvýšiť. Cieľové hodnoty tlaku krvi (nie však u senio rov) sú od štádia incipientnej DN menej ako 130/80 mm Hg. Doteraz diskutovaná je liečba dyslipoproteinémie. Je známe, že prítomnosť DN u diabetikov niekoľkonásobne zvyšuje kardiovaskulárne riziko (pacienti s DN mávajú aterogénny lipoproteínový fenotyp zvýšené hodnoty triacylglycerolov a znížené hodnoty HDL-cholesterolu s prítomnosťou malých denzných častíc LDL). Cieľové hodnoty LDL-cholesterolu sú preto < 2,6 mmol. Bolo preukázané, že statíny znižujú kardiovaskulárne riziko u chorých s CKD štádia 1 3, nie však u dialyzovaných pacientov. Zatiaľ sa nedokázal ich úči- obrázok 1 Atrasentan v liečbe diabetickej nefropatie vplyv na albuminúriu (Podľa 1) Percentuálna zmena geometrického priemeru pomeru albumín/kreatinín v moči oproti východziemu stavu Placebo Atrasentan 0,25 mg Atrasentan 0,75 mg Atrasentan 1,75 mg p = 0,001 pre atrasentan 0,75 mg vs. placebo p = 0,011 pre atrasentan 1,75 mg vs. placebo dní Čas (týždne) po ukončení liečby v praxi 7

8 Zníženie albuminúrie (%) Zníženie albuminúrie (%) obrázok 2 Sulodexid v liečbe diabetickej nefropatie štúdia DINAS (n = 223) (Podľa 2) Krivka dávkovej závislosti po 4 mesiacoch p = 0, Dávkovanie sulodexidu (mg/deň) Krivka dávkovej závislosti po 8 mesiacoch p = 0,0001 p = 0, Dávkovanie sulodexidu (mg/deň) nok na spomalenie progresie DN. Dávku statínov (s výnimkou atorvastatínu) je potrebné znižovať pri GF < 0,5 ml/s, dávku fibrátov už pri GF < 1 ml/s. Ezetimib možno podávať bez obmedzenia. V prevencii a liečbe DN je nevyhnutná spolupráca diabetológa s nefrológom, pričom nefrológ sa podieľa na diferenciálnej diagnostike nefropatie a hypertenzie, na liečbe hypertenzie, nastavení pacienta na nízkobielkovinovú diétu, na prevencii a liečbe komplikácií DN a príprave pacienta na zaradenie do dialyzačnej liečby. Diabetik má byť dispenzarizovaný aj v nefrologickej ambulancii v prípade, že hodnota GF klesne pod 1 ml/s/1,73 m 2 alebo hodnota proteinúrie prevýši 0,5 mg/24 h. V liečbe a prevencii DN sa skúmajú aj niektoré látky, ktoré už boli zavedené do klinickej praxe a používajú sa v iných indikáciách patria medzi ne napríklad antagonisty endotelínového receptora, glykozaminoglykány (sulodexid) alebo inhibítory rastových faktorov (pirfenidón). Antagonisty endotelínového receptora v doteraz vykonaných klinických štúdiách znižovali albuminúriu pri DN, pričom ich účinok bol závislý od dávky. Ich používanie však sprevádzal vysoký výskyt nežiaducich účinkov (retencia tekutín, kardiovaskulárne príhody, srdcové zlyhanie), čo zrejme vylučuje ich použitie u chorých s pokročilejšou CKD. Vhodnejšie by mohlo byť využitie selektívnych antagonistov endotelínového receptora (ET A R), ktoré pôsobia najmä v proximálnej časti nefrónu. Jeden z predstaviteľov tejto skupiny, atrasentan, sa skúmal v pilotnej klinickej štúdii, ktorej cieľom bolo posúdiť jeho účinok v troch rôznych dávkach na albuminúriu u pacientov s DN liečených inhibítormi ACE alebo sartanmi. Pridanie atrasentanu viedlo k zníženiu albuminúrie o % (obrázok 1) a k poklesu tlaku krvi o 9/7 mm Hg; hodnota vypočítanej GF nebola liečbou ovplyvnená. Z ne žiaducich účinkov sa vyskytli u % chorých periférne edémy. 1 Glykozaminoglykán sulodexid sa skúmal v mnohých experimentálnych štúdiách. Predpokladalo sa, že sa podieľa na obnove negatívneho náboja a selektívnosti bazálnej membrány glomerulu, znižuje proliferáciu mezangia a syntézu kolagénu v mezangiu, zvyšuje syntézu heparansulfátu v endotelových bunkách a podocytoch a upravuje dysfunkciu endotelu. Vplyv sulodexidu v troch rôznych dávkach na albu minúriu u pacientov s diabetom 1. aj 2. typu sa posudzoval v štúdii DINAS, pričom po 4 mesiacoch liečby sa pozorovalo zníženie albuminúrie o % a účinok pretrvával aj po 4 mesiacoch od ukončenia terapie (obrázok 2). 2 Nedávno boli zverejnené výsledky rozsiahlej štúdie SUN-MACRO, hodno tiacej renoprotektívny účinok sulodexidu u chorých s diabetom 2. typu a proteinúriou na maximálnej dávke sartanu. Po 24 mesiacoch sa však nezaznamenal žiadny rozdiel v sledovaných ukazovateľoch progresie nefropatie v porovnaní s placebom a štúdia bola predčasne ukončená. 3 Podobne dopadla aj štúdia SUN- MICRO (pacienti s mikroalbuminúriou). 4 Neúspech týchto veľkých štúdií sa vysvetľoval (okrem iného) aj zložením lieku sulodexid je zmes rôznych látok a je možné, že pomer jednotlivých frakcií v tomto lieku bol iný ako v predchádzajúcich štúdiách. Literatúra 1 Kohan DE, Pritchett Y, Molitch M, et al. Addition of atrasentan to renin-angiotensin system blockade reduces albuminuria in diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2011;22: Gambaro G, Kinalska I, Oksa A, et al. Oral sulodexide reduces albuminuria in microalbuminuric and macroalbuminuric type 1 and type 2 diabetic patients: the Di.N.A.S. randomized trial. J Am Soc Nephrol 2002;1: Packham DK, Wolfe R, Reutens AT, et al. Sulodexide fails to demonstrate renoprotection in overt type 2 diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2012;2: Lewis EJ, Lewis JB, Greene T, et al. Sulodexide for kidney protection in type 2 diabetes patients with microalbuminuria: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2011; 58: v praxi

9 Diabetik s chronickým zlyhávaním obličiek Prof. MUDr. Peter Ponťuch, CSc. IV. interná klinika LF UK a UNB, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava Diabetická nefropatia (DN) sa vyvinie u % pacientov s diabetom. Pri progresii DN sa pritom uplatňuje niekoľko hlavných rizikových faktorov niektoré sú ovplyvniteľné liečbou (hyperglykémia, hypertenzia, hyperlipoproteinémia) alebo úpravou životného štýlu (vysoký príjem bielkovín, fajčenie, obezita), iné sú dané geneticky. Čo sa týka kompenzácie glykémie, hodnota glykovaného hemoglobínu (HbA 1c ) by mala byť nižšia než 7 %. U pacientov s chronickou chorobou obličiek (CKD) v štádiu 3 a vyšším sú vhodné také antidiabetiká, ktoré majú krátky polčas eliminácie, transformujú sa v pečeni na neaktívne metabolity a vylučujú sa prevažne žlčou. Z derivátov sulfonylurey sú to glipizid a gliquidón, z tiazolidíndiónov pioglitazón alebo rosiglitazón. Vhodný je tiež inzulín, predovšetkým rýchlo pôsobiaci; jeho dennú dávku je potrebné upravovať podľa hodnoty glomerulárnej filtrácie (GF). Iné bežne používané antidiabetiká je potrebné vynechať (metformín nemožno podať pri GF < 60 ml/ min, agonisty receptorov pre GLP-1 pri GF < 50 ml/min) alebo znižovať ich dávku (dávka nateglinidu a repaglinidu sa musí znížiť pri GF < 40 ml/min, dávka inhibítorov dipeptidylpeptidázy-4 s výnimkou linagliptínu pri GF < 60 ml/min). Miera kompenzácie glykémie (vyjadrená hodnotou HbA 1c ) zrejme súvisí s mortalitou hemodialyzovaných pacientov, doteraz vykonané klinické štúdie však priniesli rozporné výsledky. Tlak krvi u chorých s DN by mal byť nižší než 130/80 mm Hg (pacienti mladšieho a stredného veku), resp. 140/90 mm Hg (pacienti vyššieho veku). Antihypertenzívami voľby sú inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE) a AT 1 -blokátory (sartany), a to tak u chorých s diabetom 1. či 2. typu, ako aj u pacientov s mikroalbuminúriou či klinickou albuminúriou. Malé dávky diuretík pridané k inhibítorom ACE alebo sartanom zosilňujú ich antihypertenzný účinok, bránia hyperkali émii a retencii sodíka a vody. U hemodialyzovaných pacientov je cieľový tlak krvi pred dialýzou 140/90 mm Hg a po dialýze 130/80 mm Hg, vhodnými anti hypertenzívami sú opäť inhibítory ACE a sartany, ale aj blokátory kalciových kanálov či b-blokátory. Štúdia ACCORD nepreukázala prínos tabuľka 1 Intenzívna antihypertenzná liečba pri diabete 2. typu (Podľa 1) chorých s DM-2, sledovanie 4,7 roka Intenzívna liečba (TKs < 120 mm Hg) vs. štandardná liečba (TKs < 140 mm Hg) Primárny výsledný ukazovateľ (PVU): nefatálny IM, nefatálna CMP, kardiovaskulárne úmrtie Po roku: TKs 119 mm Hg vs. 133 mm Hg PVU: 1,87 % vs. 2,09 % (RR: 0,88; p = 0,2) Úmrtie: 1,28 % vs. 1,19 % (RR: 1,07; p = 0,55) Nefatálna CMP: 0,32 % vs. 0,53 % (RR: 0,59; p = 0,01) TKs systolický tlak krvi; CMP cievna mozgová príhoda intenzívnej antihypertenznej liečby v porovnaní so štandardnou antihypertenznou liečbou (cieľová hodnota systolického tlaku krvi < 120 mm Hg vs. < 140 mm Hg) intenzívna liečba neviedla k poklesu výskytu primárneho zloženého ukazovateľa (nefatálny infarkt myokardu + nefatálna cievna mozgová príhoda + úmrtie z kardio vaskulárnych príčin), pričom zvyšovala výskyt nežiaducich účinkov (tabuľka 1). 1 Ďalším rizikovým faktorom je hyperlipoproteinémia. Štúdia 4D, hodnotiaca účinok atorvastatínu u chorých s diabetom 2. typu na hemodialýze, nepreukázala pokles výskytu primárneho zloženého ukazovateľa (pozri vyššie). 2 Podobne tak štúdia AURORA, posudzujúca účinok rosuvastatínu u hemodialyzovaných pacientov, nepreukázala signifikantné ovplyvnenie výskytu primárneho kompozitného ukazovateľa. 3 Avšak v štúdii SHARP viedla liečba kombináciou ezetimibu so simvastatínom u chorých s CKD (tretina z nich bola na hemodialýze) k signifikantnému 17% zníženiu incidencie veľkých aterosklerotických príhod, pričom pokles výskytu týchto príhod bol porovnateľný u pacientov hemodialyzovaných aj nehemodialyzovaných. 4 Statíny sú teda preferovanými liekmi, ktoré znižujú kardiovaskulárne riziko u pacientov s diabetom a nefropatiou. Cieľové hodnoty LDL-cholesterolu sú < 2,6 mmol/l (diabetici bez kardiovaskulárnej choroby), resp. < 1,8 mmol/l (diabetici s vysokým kardiovaskulárnym rizikom), hodnota HDL-cholesterolu je > 1,0 mmol/l a hodnota triacylglycerolov < 1,7 mmol/l. Aj dialyzačná liečba má u diabetikov svoje špecifiká. Mala by sa začať skôr ako u pacientov bez diabetu, rozhodujúci však je celkový klinický stav (výskyt kardiovaskulárnych chorôb, cerebrovaskulárnych ochorení a infekcií, ktoré ovplyvňujú prežívanie, výskyt mikrovaskulárnych komplikácií). U chorých na hemodialýze môžu byť problémy s vytvorením a udržaním AV fistuly, nestabilitou krvného obehu a rizikom kardiálnych príhod či hypoglykémií; u pacientov na peritoneálnej dialýze je vzhľadom na zvýšenú nálož glukózy v peritoneálnom roztoku náročnejšie udržať glykemickú kompenzáciu, riziko peritonitídy je porovnateľné ako u chorých bez diabetu. Na základe údajov z registra ERA EDTA (European Renal Association European Dialysis and Transplant Association) z roku 2009 dosahuje 5-ročné prežívanie pacientov na hemodialýze aj peritoneálnej dialýze 49 %, pričom u diabetikov činí 38 %, resp. 30 %. Literatúra 1 Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al; ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362: Wanner C, Krane V, März W, et al. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2005;353: Fellström BC, Jardine AG, Schmieder RE, et al.; AURORA Study Group. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2009;360: Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al.; SHARP Investigators. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011;377: van de Luijtgaarden MWM, Noordzij M, Wanner C, et al. Renal replacement therapy in Europe a summary of the 2009 ERA EDTA Registry Annual Report. Clin Kidney J 2012;5: v praxi 9

10 Arteriální kalcifikace a funkčnost arterií v konečném stadiu onemocnění ledvin Dr. Gérard London Nemocnice Manhes a INSERM U970, Paříž, Francie O skutečnosti, že kalcifikace stěny tepen nejsou zdaleka záležitostí moderní doby, tedy přelomu 20. a 21. století, svědčí nálezy kalcifikací aorty či věnčitých tepen u pravěkých mumií nebo u mumií ze starověkého Egypta. 1 Již v 90. letech minulého století byl prokázán přímý vztah mezi počtem a rozsahem kalcifikací a kardiovaskulárním rizikem nemocných. Dnes rozlišujeme kalcifikaci intimální, což je de facto pokročilé stadium aterosklerózy důsledkem je na úrovni koronárního řečiště snížení průtoku provázené anginou pectoris, popřípadě následně po ruptuře aterosklerotického plátu infarktem myokardu. Druhým typem kalcifikace je kalcifikace mediální (Monkebergova mediokalkóza), častá především u diabetiků a seniorů důsledkem je nikoliv omezení průtoku, nýbrž omezení pružnosti stěny cévní. Třetím typem je uremická kalcifikovaná mikrovaskulární choroba s obecně špatnou prognózou. Z patofyziologického hlediska se rozlišují dva typy kalcifikací osifikace (kompletní přítomnost kosti, zejména u intimálních kalcifikací a u kalcifikací aortálních chlopní) a mikrokrystalická kalcifikace, charakteristická přítomností mnoha kalcifikačních center. Kalcifikace může být v zásadě nastartována několika zásadními mechanismy (obrázek 1). Příčinou může být apoptóza svalstva nebo aktivace hladkého svalstva reaktivními formami kyslíku nebo fosfátem. Důsledkem apoptózy je vznik apoptotických tělísek, při stimulaci naopak dochází k uvolňování matrixových vezikul. Při zvýšené koncentraci kalcia a fosfátů jsou tato tělíska místem, kde je krystalizace započata. Za fyziologických okolností je zdravá hladká svalo- obrázek 1 Mechanismy vzniku kalcifikací Stárnutí Zánět Stárnutí CA 2+ Uremické toxiny PiT1 UMÍRAJÍCÍ VSMC VSMC PO 4 3 Oxidované LDL Osteochondrotická transdiferenciace VSMC Runx2, Sox9 H 2 O 2 PPi Kostní ALP (TNAP) OSTEOBLAST NEBO HYPERTROFICKÝ CHONDROCYT Apoptotická tělíska VSMC buňky hladké svaloviny Vezikuly matrix FAGOCYTÓZA VEZIKULŮ VSMC Fragmentace elastinu Nukleace Propagace OPN, PPi VSMC Adipocyt PO 4 3 Syntéza kostní matrix Nukleace Původ osteogenní alokace BMP2 kanonická Wnt signalizace Msx2 MULTIPOTENTNÍ VASKULÁRNÍ MEZENCHYMÁLNÍ PROGENITOROVÁ BUŇKA, PERICYT Osx Runx2 Zánětlivé cytokiny Stárnutí 10 v praxi

11 obrázek 2 Působení fosforu na buněčné úrovni prostřednictvím mitochondrií při vzniku kalcifikací obrázek 3 Dietní a genetické důkazy toxicity fosfátů urychlení stárnutí u savců (Podle 2) Fosfát Pit-1 Zvýšený membránový IκBα potenciál Zvýšené ROS p65 p50 p65 p50 Jaderná DNA ROS (O 2 - ) P P IκBα p65 p50 Transkripce osteogenetických programů Msx2 Runx2 Degradace proteasomu WT Klotho / DKO + NPD DKO + HPD Apoptotická tělíska Membránové vezikuly vá buňka schopna tato tělíska fagocytovat, což je podmíněno přítomností inhibitorů kalcifikace (fetuin aj.). Aktivovaná hladká svalová buňka se však může pod vlivem reaktivních forem kyslíku, LDL-cholesterolu, fragmentu elastinu či fosfátu transdiferencovat v buňky sekrečního fenotypu, tj. osteoblasty nebo hypertrofované chondrocyty. Tyto buňky nicméně mohou vznikat i z multipotentních vaskulárních mezenchymových progenitorových buněk pod vlivem zánětlivých mediátorů. Rozsah osifikace přímo souvisí s intenzitou zánětlivé reakce, o čemž svědčí jednak pozorovaná aktivita makrofágů, jednak pozorovaná schopnost tumory nekrotizujícího faktoru (TNF-α) indukovat transdiferenciační faktory, jako je např. Msx-2. Kalcifikace je tak až nejzazším stadiem procesu zánětu, v určitém slova smyslu i po zhojení (např. tuberkulózní kaverna). Stárnutím organismu se zvyšuje rozsah/míra postižení cév kalcifikací. Stárnoucí svalové buňky (senescence-associated secretory phenotype) postupně ztrácejí svoji schopnost se dále dělit, a navíc do svého okolí začínají uvolňovat mediátory zánětu (IL-1, IL-6, TNF-α aj.) hovoříme o aseptické chronické inflamaci. Během stárnutí dále dochází ke kumulaci prelaminů A, což je mj. zjišťováno i u Husinsonova-Gilfordova syndromu progerie (HGPS). Nově se upírá pozornost k významu aldosteronu, který, jak se ukazuje, je schopen akcelerovat výše uvedenou transdiferenciaci hladkých svalových buněk, a tedy i vlastní kalcifikaci. Popsán byl např. jeho významný regulační vliv na expresi genů pro kolagen typu I a III, receptor pro parathormon typu 2 (PTHR2), kostní morfogenetický protein 2 (BMP2) aj. Spironolacton, jako antagonista mineralokortikoidních receptorů, tento proces inhibuje, a je tak schopen výrazně omezit progresi kalcifikace. Fosfor, jako klíčový prvek pro rozvoj kalcifikací na buněčné úrovni, působí prostřednictvím mitochondrií, které generují větší množství reaktivních forem kyslíku, jež jsou podkladem pro uvolnění apoptotických nebo membránových vezikul (obrázek 2). Tělesná hmotnost (g) Přežívání (%) WT Klotho / DKO + NPD DKO + HPD Čas (týdny) Klotho / DKO + HPD DKO + NPD Čas (týdny) DKO Klotho/Napi, dvojitě knokautované; NPD dieta s normálním obsahem fosfátů; HPD dieta s vysokým obsahem fosfátů v praxi 11

12 Chronická ledvinná nedostatečnost je provázena sníženou expresí genu Klotho, tedy genu regulujícího vstup fosfátu do buněk hladké svaloviny, určujícího jejich případnou dediferenciaci prostřednictvím PIT-1, PIT-2 a Runx2. Popsána byla i předpokládaná snížená aktivita tohoto genu (snížené množství tvořené mrna) u kultivovaných tubulárních buněk v přítomnosti zánětlivých působků TWEAK i TNF-α. Myši knokautované na gen Klotho ( / ) mají kratší život, jsou rachitické, mají patologické kalcifikace a mají emfyzém. Jestliže se u takových myší zabrání vstupu fosforu do buňky, jejich životní vyhlídky jsou prakticky srovnatelné s kohortou jinak zdravých zvířat, a to i při normálním přívodu fosfátů ve stravě. Vysoký dietní přísun fosfátů však jejich stav opětovně zhoršuje (obrázek 3). 2 Jako lokální inhibitor kalcifikace působí mj. např. matrixový GLA protein (MGP). Je známo autosomálně recesivní onemocnění (Keutelův syndrom) s nefunkčním MGP, který je charakterizován plicní stenózou, abnormální kalcifikací chrupavek a mediální kalcifikací. Z dalších protektivně působících látek uveďme fetuin (při jeho nepřítomnosti dochází ke kalcifikaci prakticky ve všech tkáních s výjimkou velkých tepen) či osteoprotegerin. Kalcifikace jako konečné stadium zánětu je z klinického hlediska velmi zajímavý postřeh. U nemocných s nestabilní anginou pectoris je uváděna vysoká koncentrace cholesterolu a zjišťována nízká úroveň kalcifikace, naopak tomu je u klinicky asymptomatických nemocných, kdy je kalcifikace stěny cévní výrazná. Jelikož však zůstává prognosticky nejasný význam zjištěné kalcifikace cév v koronárním řečišti, podle recentního doporučení AHA není screening zaměřený na tyto kalcifikace běžně doporučován. Z patofyziologického hlediska uveďme, že kalcifikace je provázena sníženou elasticitou, a tedy i urychlením systolického a kapilárního průtoku a omezením diastolického průtoku. V důsledku zpětné echo pulsové vlny se zvyšuje aortální tlak a následně dochází k hypertrofii levé komory srdeční. Experimentálně byly k redukci kalcifikace aorty využity pyrofosfáty/bisfosfonáty, ale stejně tak i estrogeny nebo statiny. Závěrem uveďme riziko kalcifylaxe (kalcifikující uremická arteriolopatie), což je vzácný, ovšem život ohrožující stav, charakteristický kalcifikací medie kožních cév s průměrem okolo 100 µm. U všech nemocných je zjišťována výrazně nižší hladina protektivně působícího fetuinu a zjišťována je i nižší hladina parathormonu. U nemocných s kalcifikací je preskripce antagonistů vitaminu K kontraindikována. Neměly by být podávány kalciové vazače fosfátu ani vitamin D. Naopak indikován je thiosulfát sodný i. v. Literatura 1 Allam AH, Thompson RC, Wann LS, et al. Atherosclerosis in ancient Egyptian mummies: the Horus study. JACC Cardiovasc Imaging 2011;4: Ohnishi M, Razzaque MS. Dietary and genetic evidence for phosphate toxicity accelerating mammalian aging. FASEB J 2010;24: v praxi

13 Zvláštní aspekty cévního poškození u pacientů s chronickým onemocněním ledvin: nejen kalcifikace... Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha; Česká společnost pro aterosklerózu Vedle tradičních, již déle známých rizikových faktorů pro vznik kardiovaskulárních (KV) chorob (např. hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidemie, obezita, kouření, věk apod.) je nověji uváděno také chronické onemocnění ledvin (CKD). Rizikové faktory pro vznik KV chorob jsou téměř identické s rizikovými faktory renálního poškození, přesto se běžná KV onemocnění liší od KV komplikací u pacientů s chorobami ledvin, u nichž se uplatňují také specifické renální faktory. Rovněž patogeneze KV a renálních onemocnění sdílí společné rysy a podobně jako o kardiovaskulárním kontinuu se hovoří i o renovaskulárním kontinuu onemocnění ledvin probíhá od rizikových faktorů přes preklinické známky po jednotlivá stadia renální insuficience. Důležité je přitom identifikovat pacienty v časné fázi, kdy ještě není přítomno rozvinuté cévní nebo renální poškození. Pacienti s postižením ledvin mají vyšší výskyt všech KV onemocnění, především srdečního selhání a hypertrofie levé komory srdeční; renální funkce je velmi silným prediktorem kardiovaskulární i celkové mortality. Vyšetřování renálních funkcí a pátrání po známkách renálního onemocnění (např. detekce mikroalbuminurie) se proto stalo součástí doporučených postupů péče o pacienty s rizikovými faktory pro vznik KV chorob. Jak již bylo uvedeno, spektrum vaskulárních onemocnění u pacientů s postižením ledvin je jiné např. zatímco nemocní s KV chorobami umírají především v důsledku cévní mozkové příhody či infarktu myokardu, u pacientů s renálním onemocněním bývají nejčastějšími příčinami maligní arytmie či srdeční zástava. Při vzniku cévního poškození u nemocných s CKD se totiž vedle intimální složky, která odpovídá běžné ateroskleróze, uplatňují rovněž procesy odehrávající se v lamina media (kalcifikace, proliferace a diferenciace hladkých svalových buněk, tzv. arterioskleróza neboli mediokalcinóza). Odlišnost v patogenezi cévních změn se pak promítá do odlišných klinických důsledků. Na druhé straně však přítomnost CKD vede i k akceleraci aterosklerózy. Stav cév u nemocných s CKD je vhodné vyšetřovat spíše pomocí funkčních metod, např. prostřednictvím měření rychlosti šíření pulsové vlny bylo pozorováno, že rychlost šíření pulsové vlny u pacientů s CKD až překvapivě přesně odpovídá pravděpodobnosti přežití bez příhody. Jak postupovat u nemocných s CKD za účelem prevence a léčby cévního postižení? Základem jsou režimová opatření (dieta, fyzická aktivita) a včasná a intenzivní léčba jednotlivých rizikových faktorů (především hypertenze, hyperglykemie a dyslipidemie). U pacientů s hypertenzí je třeba primárně zablokovat systém renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), neboť blokáda RAAS prokazatelně brání progresi renálního postižení. Významná je i hypolipidemická léčba. Její základ tvoří statiny, které snižují celkové vaskulární riziko a lze jimi příznivě ovlivnit řadu rizikových faktorů (například ve studii CARDS u nemocných s diabetem vedla léčba atorvastatinem ke stabilizaci či zvýšení hodnot glomerulární filtrace, a to i u pacientů s mikroalbuminurií; ve studii SHARP pak bylo při podávání kombinace ezetimibu a simvastatinu zjištěno signifikantní snížení výskytu závažných vaskulárních příhod). Zahájení terapie statiny je ovšem třeba správně načasovat nasadit ji již ve fázi před vznikem manifestního onemocnění ledvin. Fibráty působí protektivně především na mikrocirkulaci (například při aplikaci fenofibrátu bylo ve studiích FIELD a ACCORD zaznamenáno zpomalení rozvoje mikroalbuminurie). Velmi důležité je také ovlivnění kalcium-fosfátového metabolismu. Vzhledem k významné úloze oxidačního stresu v patogenezi cévních komplikací u pacientů s CKD by mohla mít příznivý vliv též antioxidancia, přínosná by mohla být i léčba antiagregancii. V každém případě platí, že účinného snížení KV rizika lze dosáhnout pouze včasnou a kombinovanou intervencí (obrázek 1). obrázek 1 Účinné snížení kardiovaskulárního rizika včas zahájená kombinovaná intervence Celkové KV riziko nemocného s CKD při riziku dle SCORE 11 % = 3 x 1= 33 % (riziko nemocných s CKD je nejméně 3x vyšší než vypočtené podle SCORE) Konvenční antihypertenzní léčba (UKPDS), RRR 30 %) 22 % Moderní antihypertenzní léčba (HOPE, ONTARGET), RRR 15 % 19 % Fenofibrát (ACCORD), RRR 10 % Hypolipidemikum (CARDS, HPS), RRR 27 % 14 % %? Další léčba: kys. acetylsalicylová, vitamin D, fosfátové vazače 10 % v praxi 13

14 Cievny prístup pre dialýzu pohľad cievneho chirurga MUDr. Peter Mondek, PhD., MSc. Oddelenie cievnej chirurgie, FN Nitra Cievny prístup pre dialýzu je možné zaistiť pomocou katétrov, AV fistúl alebo AV graftov. Katétre umožňujú okamžitú dialýzu, sú univerzálne použiteľné, neovplyvňujú hemodynamiku, odstraňujú nutnosť opakovanej kanylácie a poskytujú čas na maturáciu AV fistúl. Ich dlhodobá priechodnosť je však limitovaná a majú nízky krvný prietok, preto je pri nich potrebná dlhšia dialýza. Akútny hemodialyzačný katéter slúži na krátkodobú dialýzu (do jedného mesiaca), je netunelizovaný, bez manžety a zvyčajne sa zavá dza v hemodialyzačnom centre; pre prístup možno využiť v. jugularis, v. subclavia či v. femoralis. Ak je v pláne založenie AV fistuly, je potrebné vyhnúť sa implantácii katétra do ipsilaterálnej v. subclavia. Katétre pre dlhodobú dialýzu zavádza cievny chirurg na operačnej sále pod fluoroskopickou kontrolou, katétre sú tunelizované s manžetou. Preferuje sa prístup cestou pravej v. jugularis interna do pravej srdcovej predsiene. Ak je v pláne založenie AV fistuly, katéter by mal byť zavedený kontralaterálne; opäť je vhodné vyhnúť sa implantácii do v. subclavia. Medzi komplikácie spojené so zavedeným katétrom patria infekcia (možno riešiť antibiotikami, prípadne výmenou katétra), trombóza (možno riešiť trombolytikami alebo výmenou katétra), zlá funkcia (často býva pozičná), centrálna stenóza (pri inzercii katétra do v. subclavia sa objavuje až v 50 %) či mechanické narušenie katétra. V rámci predoperačných vyšetrení sa robia sonografia (posúdenie priechodnosti, priemeru, prietoku, distenzibility a iné; uvádza sa, že ak je priemer žily aspoň 4 mm a prietok aspoň 500 ml/min, je pravdepodobnosť úspešnej dialýzy 95 %) a neinvazívne artériové testy. Priesvit tepny by nemal byť menší než 3 mm a priesvit žily po turniketovom teste menší než 4 mm. AV fistuly, ktorým sa dáva prednosť pred syntetickými AV graftmi, sa zakladajú primárne na nedominantnú hornú končatinu, čo možno najviac distálne. Ide o artériovenózne anastomózy či transpozíciu cievy (pri radiocefalických fistulách by priemer nemal presiahnuť 7 mm, pri brachiocefalických 5 mm); ich maturácia trvá dva až štyri mesiace. Veľkým technickým problémom sú kalcifikované tepny (rozsiahle sklerotické postihnutie tepien býva u diabetikov s urémiou). Medzi komplikácie AV fistúl patria porucha maturácie (príčinami bývajú stenóza v oblasti anastomózy na podklade technickej chyby, nekvalitná žila, nedostatočný priemer a iné), hlboké uloženie (problém s punkciami pri dialýze), výskyt steal syndrómu, aneuryzmatické deformácie či hyperfunkčná fistula. Tá vzniká predovšetkým v prípade fistúl obrázok 1 Možnosti riešenia steal syndrómu DRIL Brachiocefalická AV fistula a steal DRIL distal revascularisation-interval ligation RUDI revision using distal inflow RUDI lokalizovaných v oblasti ramena a prejavuje sa kardiálnym preťažením (pri námahe sa zvýši srdcový výdaj aj prietok fistulou, čo môže spôsobiť chronické preťaženie, hypertrofiu ľavej komory a kardiálnu dekompenzáciu), kardiopulmonálnou recirkuláciou (fistula s vysokým prietokom znižuje účinnosť dialýzy a nízky pokles urey; fistula vracia vysoké percento prefiltrovanej krvi okamžite do pravej predsiene a čerstvo očistená krv je znova filtrovaná), vznikom aneuryziem (v miestach vpichov sa ďalej formujú pseudoaneuryzmy, ktoré majú tendenciu k ruptúre; extrémny prietok podporuje vznik aterosklerózy) či centrálnych stenóz (hy- tabuľka 1 Výkony na záchranu AV fistuly PTA, alebo žilová plastika krátkej stenózy žilového segmentu Implantácia venózneho interpozita pre dlhé stenózy žilového segmentu Plastika stenotickej anastomózy Ligatúra vetiev spôsobujúcich steal na žile PTA a implantácia stentov pri centrálnych stenózach Trombektómia Trombolýza pulzná sprejová, PMT 14 v praxi

15 pervolemický turbulentný tok vedie k intimálnej hyperplázii; stenózy sú najčastejšie lokalizované v oblasti brachiocefalických žíl). Pri prietoku > 2 l/min zvažujeme chirurgický výkon s cie ľom znížiť prietok fistulou a zvýšiť žilový odpor možnosťami sú redukcia veľkosti anastomózy, zrušenie anastomózy a vytvorenie novej, bandáž pomocou protetického graftu, použitie protetického interpozitu či zrušenie fistuly a založenie novej. Alternatívy riešenia steal syndrómu znázorňuje obrázok 1. Výkony, ktoré možno urobiť na záchranu fistuly, uvádza tabuľka 1. Cievny prístup pre dialýzu možno zabezpečiť aj pomocou AV graftu (tento spôsob je rozšírený predovšetkým v USA), kedy sa medzi žilu a tepnu implantuje syntetická cievna protéza (môže byť v tvare slučky alebo priama). Jeho výhodou je možnosť použitia už po 14 dňoch. Medzi možné komplikácie patria opäť infekcie, trombóza a stenóza žilovej anastomózy, steal syndróm či vznik pseudoaneuryziem. AV grafty sa vyznačujú vysokou krátkodobou priechodnosťou a jednoduchou kanyláciou, AV fistuly zas majú vyššiu dlhodobú priechodnosť a nižšie riziko infekcie. Cievny prístup je monitorovaný v hemodialyzačnom stredisku posudzujú sa pulzácia, šelest, prípadný opuch či prolongované krvácanie a údaje z dialýzy. Na prevenciu komplikácií je vhodné pravidelné sonografické sledovanie fistúl a meranie prietokov; ak prietok fistulou stúpne nad 2 l/min, je vhodné urobiť echokardiografické vyšetrenie za účelom včasnej detekcie kardiálneho preťaženia. v praxi 15

16 Hyperfosfatémia a jej liečba u pacientov v predialýze MUDr. Jaroslav Rosenberger, PhD. FMC dialyzačné služby, s.r.o., Košice Podľa odporúčania KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) by sa mali sérové hodnoty vápnika (Ca), fosfátov (P), parathormónu (PTH) a alkalickej fosfatázy (ALP) monitorovať už u pacientov s chronickým ochorením obličiek (CKD) štádia 3, pričom frekvencia meraní by sa mala prispôsobiť štádiu a rýchlosti progresie CKD (tabuľka 1). Od štádia 3 by sa mali monitorovať taktiež hladiny kalcidiolu. Neexistujú jednoznačné odporúčania, na aké hodnoty u pacientov s CKD znižovať kalciémiu a fosfatémiu, avšak podľa výsledkov pozorovacích štúdií by cieľové hodnoty mali byť podobné ako v bežnej populácii. Pri rozhodovaní o liečbe sa má pri hliadnuť nie na jednotlivé laboratórne hodnoty, ale na ich trend a vývoj v čase. Čo sa týka kalcifikácií, pre ich detekciu postačujú bočné RTG snímky brucha (cievna kalcifikácia) a echokardiografia (chlopňové kalcifikácie), ktoré sú vhodnou alternatívou CT. K pacientom s dokázanými kalcifikáciami sa pritom musí pri stupovať ako k chorým s najvyšším kardiovaskulárnym rizikom. Hyperfosfatémiu je potrebné liečiť už u pacientov s CKD štádia 3, a to pomocou viazačov fosfátov v kombinácii s reštrikciou príjmu fosfátov v potrave. Výber vhodného lieku sa má riadiť nielen hodnotou fosfatémie, ale tiež tabuľka 1 Diagnóza chronického ochorenia obličiek s kostnou a minerálovou poruchou (CKD-MBD) biochemické abnormality Vhodné intervaly monitorovania: v štádiu 3 pre vápnik a fosfor každých 6 12 mesiacov; pre PTH v závislosti od iniciálnej hodnoty a progresie CKD v štádiu 4 pre vápnik a fosfor každých 3 6 mesiacov; pre PTH každých 6 12 mesiacov v štádiu 5 vrátane 5D pre vápnik a fosfor každé 1 3 mesiace; pre PTH každých 3 6 mesiacov štádiom CKD, inými súčasne užívanými liekmi a nežiaducimi účinkami. U chorých s hyperkalciémiou sa vyhýbame kal ciovým viazačom fosfátov, rovnako ako podávaniu kalcitriolu či analógov vitamínu D. Účinnosť kalciových a nekalciových viazačov fosfátov sa hodnotila v niekoľkých klinických štúdiách u dialyzovaných pacientov aj u chorých v štádiu pred dialýzou. V randomizovanej štúdii DCOR (Dialysis Clinical Outcomes Revisited) sa porovnával sevelamer s kalciovými viazačmi fosfátov z hľadiska vplyvu na mortalitu u pacientov, ktorí už boli dlhší čas na hemodialýze. 1 Štúdia prebiehala 20 mesiacov a ukončilo ju chorých. Ani v jednom liečebnom rame- obrázok 1 Veľmi výrazné zníženie úmrtnosti pri liečbe sevelamerom (Podľa 4) Kalcium Sevelamer Pravdepodobnosť prežitia 0,1 0,8 0,6 0,4 Úmrtnosť v dôsledku srdcovej arytmie Log-rank test: p < 0, Čas (mesiace) Pravdepodobnosť prežitia 0,1 0,8 0,6 0,4 Celková kardiovaskulárna úmrtnosť Log-rank test: p < 0, Čas (mesiace) Pravdepodobnosť prežitia 0,1 0,8 0,6 0,4 Log-rank test: p < 0,001 Celková úmrtnosť Čas (mesiace) Pravdepodobnosť prežitia 0,1 0,8 0,6 0,4 Non-kardiovaskulárna úmrtnosť Log-rank test: p = 0, Čas (mesiace) 16 v praxi

17 obrázok 2 Signifikantné zníženie úmrtnosti a predĺženie času do začatia dialýzy pri liečbe sevelamerom (Podľa 5) 1,00 Úmrtnosť 1,00 Začatie dialýzy % 0,75 % 0,75 0,50 Kalcium (n = 105) Sevelamer (n = 107) Čas (mesiace) 0,50 Kalcium (n = 105) Sevelamer (n = 107) Čas (mesiace) 1,00 Úmrtnosť alebo začatie dialýzy 0,75 % 0,50 0,25 Kalcium (n = 105) Sevelamer (n = 107) Čas (mesiace) ne sa pritom nepreukázalo zníženie úmrtnosti v celom súbore pacientov, avšak sevelamer signifikantne znížil riziko úmrtia u chorých vo veku nad 65 rokov a redukoval tiež morbiditu (mieru hospitalizácie) pacientov. 2 Randomizovaná štúdia RIND (Renagel in New to Dialysis), trvajúca 44 mesiacov, porovnávala sevelamer s kalciovými viazačmi fosfátov u 127 chorých, ktorí boli na hemodialýze novo. 3 V skupine liečenej sevelamerom došlo k zníženiu úmrtnosti (a to aj u osôb s kalcifikáciami koronárnych tepien), počty pacientov na konci štúdie však boli veľmi nízke. Podobný dizajn mala aj 24-mesačná randomizovaná štúdia Di Ioria a spol., do ktorej však bolo zaradených 466 novo dialyzovaných pacientov. 4 V skupine sevelameru sa zaznamenalo signifikantne výraznejšie zníženie fosfatémie, ka lciémie, hladiny PTH, celkovej mortality, celkovej kardiovaskulárnej mortality a mortality v dôsledku arytmie (obrázok 1). Chorí randomizovaní na liečbu sevelamerom však mali vyššiu východiskovú fosfatémiu, čo mohlo mať vplyv na tieto výsledky (efekt sevelameru vs. efekt zníženia fosfatémie). Čo sa týka efektívnosti sevelameru u doteraz nedialyzovaných pacientov, k dispozícii sú výsledky trojročnej randomizovanej štúdie Di Ioria a spol., do ktorej bolo zaradených 239 chorých. 5 Sevelamer v porovnaní s kalciovými viazačmi fosfátov signifikantne znižoval mortalitu a predlžoval aj čas do začatia dialýzy (obrázok 2). Na základe týchto výsledkov sa zdá, že čím skôr sa liečba sevelamerom nasadí, tým lepšie výsledky možno dosiahnuť. Aká je situácia ohľadom užívania sevelameru na Slovensku? Z databázy pacientov v predialýze liečených v rámci FMC (Fresenius Medical Care) je zrejmé, že tento liek dostávajú iba štyria chorí zo štyroch ambulancií. Indikačné obmedzenia by pritom spĺňalo sedem pacientov (liek sa môže podávať u pacientov s CKD v nefrologických ambulanciách alebo v dialyzačnom stredisku u chorých na hemo dialýze alebo peritoneálnej dialýze za účelom liečby hyperfosfatémie, ak pri terapii kalciovými viazačmi fosfátov pretrváva hyperfosfatémia nad 1,8 mmol/l, dôjde k hyperkalciémii nad 2,38 mmol/l, klinicky alebo rádiologicky potvrdeným kalcifikáciám v mäkkých tkanivách alebo poklesu ipth pod 150 pg/ml), a ak by sme vzali do úvahy všetkých chorých s hyperfosfatémiou nad 1,8 mmol/l, nachádzame 34 pacientov (medián koncentrácie P je v tomto súbore 1,98 mmol/l, medián koncentrácie Ca 2,2 a medián hladín ipth 170 pg/ml, z čoho možno usudzovať, že títo chorí nie sú pre hyperfosfatémiu liečení). Je teda možné povedať, že pacientov v predialýze užívajúcich sevelamer je veľmi málo. Literatúra 1 Suki WN, Zabaneh R, Cangiano JL, et al. Effects of sevelamer and calcium-based phosphate binders on mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 2007;72: St Peter WL, Liu J, Weinhandl E, et al. A comparison of sevelamer and calcium-based phosphate binders on mortality, hospitalization, and morbidity in hemodialysis: a secondary analysis of the Dialysis Clinical Outcomes Revisited (DCOR) randomized trial using claims data. Am J Kidney Dis 2008;51: Block GA, Raggi P, Bellasi A, et al. Mortality effect of coronary calcification and phosphate binder choice in incident hemodialysis patients. Kidney Int 2007;71: Di Iorio B, Molony D, Bell C, et al. Sevelamer versus calcium carbonate in incident hemodialysis patients: results of an open-label 24-month randomized clinical trial. Am J Kidney Dis 2013;62: Di Iorio B, Bellasi A, Russo D; INDEPENDENT Study Investigators. Mortality in kidney disease patients treated with phosphate binders: a randomized study. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7: v praxi 17

18 Uremické toxiny základní charakteristika Prof. MUDr. Marta Kalousová, Ph.D. Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN, Praha Jako uremické toxiny (UT) jsou označovány látky, které se ve zvýšené míře vyskytují v plazmě pacientů se selháním ledvin uremií a jejichž vysoká koncentrace je spojena se specifickými symptomy. UT mohou vést k progresi chronického onemocnění ledvin, k rozvoji kardiovaskulárního postižení (endotelové dysfunkce, aterogeneze, postižení srdce), zánětlivých procesů, imunitní dysfunkce, koagulačních poruch, inzulinové rezistence či kostního postižení a mohou působit též neurotoxicky. Jedná se o heterogenní skupinu přibližně sta molekul, které se liší svými koncentracemi dosahovanými v plazmě, biologickou aktivitou či molekulovou hmotností (MW). Z hlediska MW tak rozlišujeme malé molekuly (MW < 500), jež jsou rozpustné ve vodě, střední molekuly (MW 500) a látky vázané na proteiny. K UT s nízkou MW patří ribonukleosidy, guanidiny, polyoly, peptidy, puriny a pyrimidiny, ale i malondialdehyd či urea. Mezi UT se střední MW se řadí např. konečné produkty pokročilé glykace (AGEs), orosomukoid, FGF-23, faktor D komplementu, β 2 -mikroglobulin, parathormon nebo volné lehké řetězce imunoglobulinů. Z látek vázaných na proteiny pak lze zmínit např. fenoly, AGEs, hippuráty, indoly, polyaminy, homocystein či retinol vázající protein. Interakce s proteiny mohou být přitom komplexní UT mohou být na proteiny pouze vázány (s tím souvisí nemožnost jejich eliminace dialýzou), ale mohou je též modifikovat, tj. měnit jejich fyzikálněchemické vlastnosti, a znemožňovat tak normální vazbu jiných molekul. Je třeba připomenout, že koncentrace některých látek se u nemocných s uremií naopak snižuje k takovým molekulám patří např. bilirubin, redukovaný glutathion nebo α 1 -antitrypsin a další látky, které se vyznačují významným antioxidačním, protizánětlivým či vazodilatačním působením. Jak již bylo uvedeno, mezi UT se řadí také močovina. Studie však prokázaly, že zvýšené odstraňování urey neovlivnilo přežití; stejně tak přidáním urey do dialyzátu a zvýšením její koncentrace v plazmě nebyla ovlivněna uremická symptomatologie. Toxické účinky urey byly v experimentu pozorovány až při extrémně vysokých koncentracích. Další běžně stanovovanou látkou je kreatinin, který patří do skupiny guanidinů. Pro tu jsou charakteristické kardiovaskulární toxicita, stimulace leukocytů, modifikace struktur albuminu a neurotoxicita (zvýšené koncentrace guanidinů v likvoru při uremii vyvolávají tzv. uremickou hyperexcitabilitu) na rozdíl od ostatních guanidinů je kreatinin ovšem pouze velmi slabý konvulzant. Velmi diskutovaným guanidinem je pak asymetrický dimethyl arginin, jehož metabolismus je ovlivněn řadou látek včetně homocysteinu. Asymetrický dimethylarginin inhibuje NO syntázu (tj. blokuje tvorbu oxidu dusnatého) a je významným prediktorem kardiovaskulárních příhod a mortality, jakož i progrese chronického onemocnění ledvin. Hemodialýzou i hemodiafiltrací je odstraňován pouze nedostatečně. Rovněž symetrický dimethylarginin se vyznačuje nežádoucími účinky působí jako aktivátor leukocytů a inhibuje NO syntázu. Významnou skupinou jsou také indoly. Jsou produkovány střevními bakteriemi v metabolismu tryptofanu (jejich vznik lze tedy snížit střevními adsorbenty). V játrech se pak tvoří indoxylsulfát, jenž má prozánětlivé, profibrotické a oxidační účinky a je toxický pro ledviny a cévy. Při uremii se hromadí rovněž již zmíněný homocystein. Hyperhomocysteinemie je známým kardiovaskulárním rizikovým faktorem, uplatňuje se však i při patogenezi dalších chorob vede k narušení metylace DNA a epigenetickým změnám souvisejícím se vznikem nádorů. Vazebný protein pro retinol (RBP) dosahuje v plazmě dialyzovaných pacientů vyšších koncentrací než retinol, čímž se mění biologická dostupnost retinolu. RBP je rizikovým faktorem pro celkovou i kardiovaskulární mortalitu. K dalším UT patří cytokiny, které jsou u nemocných s uremií zvýšeně produkovány i méně odstraňovány. Přispívají k progresi komplikací, jako jsou ateroskleróza, proteinoenergetická malnutrice či postižení kostí. IL-6 je důležitým prognostickým markerem z hlediska mortality chronicky hemodialyzovaných nemocných i při akutním poškození ledvin. Významnými UT jsou také volné lehké řetězce imunoglobulinů (narušení imunitní odpovědi, indukce chronického zánětu), β 2 -mikroglobulin (po modifikaci vlivem glykačních a oxidačních produktů se může stát podkladem dialyzační amyloidózy) či parathormon (kostní choroba). Proti uremickým toxinům je proto vhodné terapeuticky působit. Možné je zvýšit odstraňování UT (délka a frekvence dialýz malé molekuly; konvekce a high flux dialýza střední molekuly) nebo podpořit jejich metabolickou degradaci (např. stimulace dimethylarginin dimethylaminohydrolázy vede ke snížení koncentrace asymetrického dimethylargininu), farmakologicky ovlivnit jejich toxické účinky (zásah do kalcium-fosfátového či lipidového metabolismu, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu) či snížit jejich tvorbu ovlivněním jejich prekursorů (modifikace intestinální mikroflóry, prebiotika, probiotika, střevní adsorbenty, např. AST 120). Do budoucna se jeví jako nejvýznamnější cílený zásah na základě znalostí individuální genetické výbavy (personalizovaná medicína). Poděkování: Studie autorky a spolupracovníků na problematice uremických toxinů byly podpořeny výzkumnými záměry RVO-VFN64165 a PRVOUK-P25/LF1/2. 18 v praxi

19 v praxi supplementum 1/2014 nefrológia vnútorné lekárstvo vydavateľ Farmakon Press, spol. s r.o. Mánesova Praha 2 tel.: fax: šéfredaktor zástupkyňa šéfredaktora obchodná riaditeľka redakčná rada odborná redakcia jazyková redakcia MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D. Mgr. Kateřina Daňhová Bc. Petra Hakavcová doc. MUDr. Igor Andrašina, CSc. doc. MUDr. Vladimír Bella, PhD. doc. MUDr. Peter Beržinec, CSc. MUDr. Ľuboš Drgoňa, CSc. prof. MUDr. Peter Kubisz, DrSc. prim. MUDr. Jozef Šufliarsky prof. MUDr. Elena Tóthová, CSc. doc. MUDr. Mária Wagnerová, CSc. Mgr. Kateřina Daňhová, MUDr. Jana Fabiánová MUDr. Jiří Slíva, Ph.D. Mgr. Eva Kolenčíková marketing Bc. Petra Hakavcová, a inzercia mobil: Mgr. Eva Procházková, grafická úprava Věra Horáčková, Eva Jirková ročník registrácia MK ČR E ISSN copyright 2014 Farmakon Press, spol. s r.o. Články publikované v tomto časopise reprezentujú názor autora alebo autorov. Žiadna časť obsahu časopisu nesmie byť kopírovaná alebo rozmnožovaná s cieľom ďalšieho rozširovania akýmkoľvek spôsobom a v akejkoľvek forme bez súhlasu Farmakon Press, spol. s r.o. Redakcia nezodpovedá za obsah inzercie a reklamy.

20

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Metabolický syndrom 3 z 5 a více rizikových faktorů: - obvod pasu u

Více

Kardiologická problematika zařazování nemocných na čekací listinu k transplantaci ledviny

Kardiologická problematika zařazování nemocných na čekací listinu k transplantaci ledviny Symposium ČTS Zařazování na čekací listinu k transplantaci ledviny Praha 26.10.2005 Kardiologická problematika zařazování nemocných na čekací listinu k transplantaci ledviny Ondřej Viklický Klinika nefrologie,

Více

Jaké příznaky by měly praktického lékaře upozornit na renální onemocnění, kdy odeslat pacienta ke specialistovi

Jaké příznaky by měly praktického lékaře upozornit na renální onemocnění, kdy odeslat pacienta ke specialistovi 13 Jaké příznaky by měly praktického lékaře upozornit na renální onemocnění, kdy odeslat pacienta ke specialistovi MUDr. Mariana Wohlfahrtová, PhD. Klinika nefrologie, Transplantcentrum, IKEM Úvod Nefrolog

Více

Arteriální hypertenze

Arteriální hypertenze Arteriální hypertenze K. Horký II. interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK a VFN Praha Přednáška pro studenty medicíny 2010 Definice arteriální hypertenze Setrvalé zvýšení TK nad hraniční hodnoty

Více

Chyby a omyly v péči o diabetika 2.typu Terezie Pelikánová Centrum diabetologie IKEM Praha

Chyby a omyly v péči o diabetika 2.typu Terezie Pelikánová Centrum diabetologie IKEM Praha Chyby a omyly v péči o diabetika 2.typu Terezie Pelikánová Centrum diabetologie IKEM Praha Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do PL neprovádí důsledně skríning diabetu

Více

CO JE TO DIABETES Péče o nemocné s diabetem v ČR. Terezie Pelikánová předsedkyně České diabetologické společnosti ČLS JEP

CO JE TO DIABETES Péče o nemocné s diabetem v ČR. Terezie Pelikánová předsedkyně České diabetologické společnosti ČLS JEP CO JE TO DIABETES Péče o nemocné s diabetem v ČR Terezie Pelikánová předsedkyně České diabetologické společnosti ČLS JEP Diabetes mellitus (DM) Heterogenní metabolické onemocnění se společným charakteristickým

Více

Léčba hypertenze u renální insuficience a dialýzy

Léčba hypertenze u renální insuficience a dialýzy 270 Léčba hypertenze u renální insuficience a dialýzy prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc. Nefrologické oddělení I. interní kliniky 1. LF UK a VFN, Praha Renální onemocnění je často provázeno hypertenzí,

Více

OBSAH. Nové poznatky o mikroalbuminurii jako biologickém markeru renálních a kardiovaskulárních onemocnění...37

OBSAH. Nové poznatky o mikroalbuminurii jako biologickém markeru renálních a kardiovaskulárních onemocnění...37 OBSAH Ročník 1 Ročník 1, č. 1-2007 Měření glomerulární filtrace v klinické praxi...2 Cévní přístup a srdeční onemocnění existuje mezi nimi nějaký vztah?...7 Antihypertenzní léčba obézních hypertoniků...12

Více

Očkování pacientů s chronickým renálním selháváním

Očkování pacientů s chronickým renálním selháváním Hradecké vakcinologické dny 2.-4.10.2014 Sympozium všeobecných praktických lékařů Očkování pacientů s chronickým renálním selháváním Sylvie Dusilová Sulková Hemodialyzační středisko Fakultní nemocnice

Více

Úloha C-reaktivního proteinu v aterogenezi studie JUPITER z jiného pohledu

Úloha C-reaktivního proteinu v aterogenezi studie JUPITER z jiného pohledu Úloha C-reaktivního proteinu v aterogenezi studie JUPITER z jiného pohledu Jaroslav Racek Ústav klinickébiochemie a hematologie LF UK a FN Plzeň Model molekuly CRP C-reaktivní protein (CRP) Patří mezi

Více

Monitoring vnitřního prostředí pacienta

Monitoring vnitřního prostředí pacienta Monitoring vnitřního prostředí pacienta MVDr. Leona Raušerová -Lexmaulová, Ph.D. Klinika chorob psů a koček VFU Brno Vnitřní prostředí Voda Ionty Bílkoviny Cukry Tuky Důležité faktory Obsah vody Obsah

Více

Léčba hypertenze fixními kombinacemi. MUDr. Igor Karen Člen výboru SVL ČLK JEP odborný garant pro AHT a KV oblast

Léčba hypertenze fixními kombinacemi. MUDr. Igor Karen Člen výboru SVL ČLK JEP odborný garant pro AHT a KV oblast Léčba hypertenze fixními kombinacemi MUDr. Igor Karen Člen výboru SVL ČLK JEP odborný garant pro AHT a KV oblast Doporučení pro cílové hodnoty TK ESH/ESC* a JNC 7** doporučuje tyto cílové hodnoty :

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU sp.zn. sukls29138/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Sevelamer karbonát Kiron Pharmaceutica 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje sevelameri carbonas 800 mg. Pomocné

Více

Jak se vyhnout infarktu (a mozkové mrtvici) znovu ateroskleróza

Jak se vyhnout infarktu (a mozkové mrtvici) znovu ateroskleróza Jak se vyhnout infarktu (a mozkové mrtvici) znovu ateroskleróza Projevy aterosklerózy podle postižení určitého orgánu ischemická choroba srdeční srdeční angína (angina pectoris), srdeční infarkt (infarkt

Více

Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu. Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno

Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu. Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno Základní epidemiologická data Incidence renálního selhání s kreatininem > 1,5

Více

Sp.zn.sukls88807/2015

Sp.zn.sukls88807/2015 Sp.zn.sukls88807/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU NORMAGLYC 500 mg, potahované tablety NORMAGLYC 850 mg, potahované tablety NORMAGLYC 1000 mg, potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ

Více

STANDARDY DIETNÍ PÉČE LÉČBY PACIENTŮ S DIABETEM

STANDARDY DIETNÍ PÉČE LÉČBY PACIENTŮ S DIABETEM STANDARDY DIETNÍ PÉČE LÉČBY PACIENTŮ S DIABETEM 1. Cíle dietní léčby pacientů s diabetem CHARAKTERISTIKA STANDARDU Cílem dietní léčby diabetiků je zlepšení kompenzace diabetu, především: Udržováním individuální

Více

Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce

Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce 1) Riziko srdečně cévního onemocnění Hlavní příčinou úmrtí v Evropě jsou kardiovaskulární (srdečně-cévní) onemocnění. Mezi tato onemocnění

Více

Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak?

Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak? Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak? Miroslav Solař Oddělení akutní kardiologie I. interní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Chronická arteriální hypertenze Hypertenze u akutních

Více

Civilizační choroby. Jaroslav Havlín

Civilizační choroby. Jaroslav Havlín Civilizační choroby Jaroslav Havlín Civilizační choroby Vlastnosti Nejčastější civilizační choroby Příčiny vzniku Statistiky 2 Vlastnosti Pravděpodobně způsobené moderním životním stylem (lifestyle diseases).

Více

Registr pacientů s renální insuficiencí (RIP) - představení nového registru a principy fungování

Registr pacientů s renální insuficiencí (RIP) - představení nového registru a principy fungování Registr pacientů s renální insuficiencí (RIP) - představení nového registru a principy fungování Vladimír Tesař, Klinika nefrologie 1.LF UK a VFN, Praha Roční KV mortalita dialyzovaných pacientů Foley

Více

Perioperační péče o nemocné s diabetem

Perioperační péče o nemocné s diabetem Perioperační péče o nemocné s diabetem Michal Anděl, Antonín Kratochvíl, Elena Šilhová Centrum výzkumu diabetu, metabolismu a výživy a 2. interní klinika 3. lékařská fakulta UK Praha, 16. listopadu 2013

Více

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_01_3_17_BI1 OBĚHOVÁ SOUSTAVA

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_01_3_17_BI1 OBĚHOVÁ SOUSTAVA Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_01_3_17_BI1 OBĚHOVÁ SOUSTAVA PROUDĚNÍ KRVE V CÉVÁCH Tlakové čerpadlo>> energii z metabolických procesů>>chemická >> na mechanickou

Více

Hypertenze v těhotenství

Hypertenze v těhotenství Gynekologicko porodnická klinika MU a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc. Hypertenze v těhotenství Petr Janků Kritické stavy v porodnictví 2010 Praha, 11. 12. 2010 Nomenklatura a klasifikace

Více

Kazuistika: Inkretiny při léčbě obezity a diabetu 2. typu

Kazuistika: Inkretiny při léčbě obezity a diabetu 2. typu Kazuistika: Inkretiny při léčbě obezity a diabetu 2. typu Jaromíra Gajdová II. Interní klinika LF UP a FN Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů

Více

Sp.zn.sukls113275/2013, sukls113277/2013, sukls113278/2013, sukls113279/2013 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Sp.zn.sukls113275/2013, sukls113277/2013, sukls113278/2013, sukls113279/2013 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Sp.zn.sukls113275/2013, sukls113277/2013, sukls113278/2013, sukls113279/2013 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Vitamin D 3 Radaydrug 800 IU potahované tablety Vitamin D 3 Radaydrug 1 000 IU potahované

Více

Fitness for anaesthesia

Fitness for anaesthesia Fitness for anaesthesia Richard Pradl KARIM FN a LF UK Plzeň ČSARIM, Plzeň 2015 04/10/2015 Cílem předoperačního hodnocení stavu pacienta je pokles morbidity spojené s operačním výkonem, zvýšení efektivity

Více

Markery srdeční dysfunkce v sepsi

Markery srdeční dysfunkce v sepsi Markery srdeční dysfunkce v sepsi MUDr. Pavel Malina MUDr. Janka Franeková, Ph. D. Oddělení klinické biochemie Interní oddělení Nemocnice Písek, a.s. Pracoviště laboratorních metod IKEM Praha Colours of

Více

Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. II. interní klinika, FN u sv. Anny v Brně Pekařská 53, Brno

Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. II. interní klinika, FN u sv. Anny v Brně Pekařská 53, Brno Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. II. interní klinika, FN u sv. Anny v Brně Pekařská 53, Brno Kardiovaskulární onemocnění jsou důsledkem působení kombinace několika rizikových faktorů. Rizikové faktory

Více

AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ TK V LÉČBĚ HYPERTENZE DIABETIKŮ

AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ TK V LÉČBĚ HYPERTENZE DIABETIKŮ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ TK V LÉČBĚ HYPERTENZE DIABETIKŮ Ve svém sdělení bych vás chtěla seznámit s principem ambulantního monitorování TK a s jeho využitím u hypertenzních diabetiků. Nesprávně bývá toto

Více

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test

Více

Výsledky vyšetření krve. Vítejte na našem dialyzačním středisku

Výsledky vyšetření krve. Vítejte na našem dialyzačním středisku Výsledky vyšetření krve Vítejte na našem dialyzačním středisku Proč tak často kontrolujete mou krev? Každý měsíc Vám odebíráme vzorky krve, abychom zjistili, zda je pravidelná dialýza dostatečně účinná.

Více

Informace ze zdravotnictví Moravskoslezského kraje

Informace ze zdravotnictví Moravskoslezského kraje Informace ze zdravotnictví Moravskoslezského kraje Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Ostrava 4 30. 12. 2013 Souhrn Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v Moravskoslezském

Více

Standardy péče při diabetické nefropatii

Standardy péče při diabetické nefropatii Standardy péče při diabetické nefropatii Doporučení České diabetologické společnosti a České nefrologické společnosti 1.Charakteristika předmětu standardu (definice) Diabetická nefropatie (DN) je klinický

Více

Léčba. Kompenzace. Je nutno zdůraznit, že jednotlivá kritéria kompenzace mají různý význam u 1. a 2. typu diabetu - viz glykémie, hmotnost.

Léčba. Kompenzace. Je nutno zdůraznit, že jednotlivá kritéria kompenzace mají různý význam u 1. a 2. typu diabetu - viz glykémie, hmotnost. Léčba Kompenzace Základním cílem léčby diabetu je dosažení normálních hodnot glykémie a vyrovnání všech dalších odchylek metabolizmu (diabetické dyslipidémie), normalizace krevního tlaku, dosažení normální

Více

Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn.:sukls32256/2007, sukls32257/2007

Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn.:sukls32256/2007, sukls32257/2007 Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn.:sukls32256/2007, sukls32257/2007 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU UNIPRES 10 UNIPRES 20 tablety SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Více

evito laboratorní vyšetření úrovně kompenzace diabetika

evito laboratorní vyšetření úrovně kompenzace diabetika evito laboratorní vyšetření úrovně kompenzace diabetika Důležitým cílem léčby cukrovky je u každého diabetika především normalizovat glykémii, nebo ji maximálně přiblížit k normálním hodnotám. Ukazateli

Více

SKRYTÝ ZÁNĚT KOMPLIKUJÍCÍ ZALOŽENÍ CÉVNÍHO PŘÍSTUPU K DIALÝZE - KAZUISTIKA

SKRYTÝ ZÁNĚT KOMPLIKUJÍCÍ ZALOŽENÍ CÉVNÍHO PŘÍSTUPU K DIALÝZE - KAZUISTIKA SKRYTÝ ZÁNĚT KOMPLIKUJÍCÍ ZALOŽENÍ CÉVNÍHO PŘÍSTUPU K DIALÝZE - KAZUISTIKA Milana Indráčková Alena Rešková Dana Novotná Dialyzační a nefrologické oddělení, Interní hepatogastroenterologické kliniky FNB

Více

Obsah 1 Úvod 2 Definice hypertenze 3 Klasifikace hypertenze 4 Vztah krevního tlaku k vaskulární mortalitě 5 Etiologie hypertenze

Obsah 1 Úvod 2 Definice hypertenze 3 Klasifikace hypertenze 4 Vztah krevního tlaku k vaskulární mortalitě 5 Etiologie hypertenze 1 Úvod 21 2 Definice hypertenze 23 3 Klasifikace hypertenze 26 3.1 Faktory ovlivňující prognózu hypertoniků 26 3.1.1 Stratifikace celkového K-V rizika v kategoriích nízké, středně těžké, vysoké a velmi

Více

Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu

Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu Krčová V., Vlachová I.*, Slavík L., Hluší A., Novák P., Bártková A.*, Hemato-onkologická onkologická klinika FN Olomouc * Neurologická klinika FN Olomouc

Více

Léčba diabetes mellitus 2. typu pomocí metody TES-terapie

Léčba diabetes mellitus 2. typu pomocí metody TES-terapie Léčba diabetes mellitus 2. typu pomocí metody TES-terapie Léčba diabetu druhého typu je složitým terapeutickým problémem kvůli rostoucímu počtu onemocnění, jeho chronické povaze a kombinované medikamentózní

Více

Chronické selhání ledvin. Kamil Ševela

Chronické selhání ledvin. Kamil Ševela Chronické selhání ledvin Kamil Ševela CHRONICKÉ SELHÁNÍ LEDVIN: perfúze ledvin: 20 25% minutového srdečního výdeje renální selhání je vždy spojeno s katabolizmem bílkovin: otoky dušnost zvýšená incidence

Více

Diagnostika poškození srdce amyloidem

Diagnostika poškození srdce amyloidem Diagnostika poškození srdce amyloidem Tomáš Paleček Komplexní kardiovaskulární centrum 1. LF UK a VFN, II. Interní klinika kardiologie a angiologie, Praha ICRC-FNUSA, Brno Postižení srdce: 1. Pozitivní

Více

Informace ze zdravotnictví Olomouckého kraje

Informace ze zdravotnictví Olomouckého kraje Informace ze zdravotnictví Olomouckého kraje Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Ostrava 30. 10. 2014 4 Souhrn Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v Olomouckém kraji v

Více

Diabetes, dyslipidemie a onemocnìní ledvin

Diabetes, dyslipidemie a onemocnìní ledvin Diabetes a urogenitální systém, Hradec Králové, 1. 2. června 27 Diabetes, dyslipidemie a onemocnìní ledvin R. Češka 1, V. Tesař 2 1 III. interní klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN Praha, přednosta prof.

Více

1. Poruchy glomerulární filtrace

1. Poruchy glomerulární filtrace LEDVINY 1. Poruchy glomerulární filtrace 2. Nefrotický syndrom 3. Poruchy činnosti tubulů 4. Oligurie, polyurie 5. Nefrolithiasis 6. Průtok krve ledvinou a jeho poruchy 7. Akutní selhání ledvin 8. Chronické

Více

Obezita v evropském kontextu. Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu

Obezita v evropském kontextu. Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu Obezita v evropském kontextu Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu OBEZITA CELOSVĚTOVÁ EPIDEMIE NA PŘELOMU TISÍCILETÍ 312 milionů lidí na světě je obézních a 1,3 miliardy lidí

Více

9.30-11.00 Blok 1. obecné principy farmakoterapie, farmakogenetiky, farmakokinetiky a farmakodynamiky z pohledu nefrologie garant: M.

9.30-11.00 Blok 1. obecné principy farmakoterapie, farmakogenetiky, farmakokinetiky a farmakodynamiky z pohledu nefrologie garant: M. PROGRAM - LÉKAŘI Středa, 22. 4. 2015 sál DIAMANT 9.30 Zahájení I. Rychlík předseda ČNS T. Reischig vědecký sekretář ČNS P. Zonča děkan Lékařské fakulty Ostravské univerzity v Ostravě Z. Pražák náměstek

Více

*Mléko a mléčné výrobky obsahují řadu bioaktivních

*Mléko a mléčné výrobky obsahují řadu bioaktivních www.bileplus.cz Mléko a mléčné výrobky obsahují řadu bioaktivních látek (vápník, mastné kyseliny, syrovátka, větvené aminokyseliny) ovlivňující metabolismus tuků spalování tuků Mléčné výrobky a mléčné

Více

HYPOKALÉMIE, HYPERKALÉMIE A DALŠÍ METABOLICKÉ PŘÍČINY ZÁSTAVY OBĚHU. Jiří Chvojka JIP I.interní kliniky FN a LF UK v Plzni

HYPOKALÉMIE, HYPERKALÉMIE A DALŠÍ METABOLICKÉ PŘÍČINY ZÁSTAVY OBĚHU. Jiří Chvojka JIP I.interní kliniky FN a LF UK v Plzni HYPOKALÉMIE, HYPERKALÉMIE A DALŠÍ METABOLICKÉ PŘÍČINY ZÁSTAVY OBĚHU Jiří Chvojka JIP I.interní kliniky FN a LF UK v Plzni 4 T? Hypoterm ie? Hypoxi e? Hypovolémi e? Sakra, co tam ještě bylo za H? DRASLÍK

Více

Celkové shrnutí vědeckého hodnocení přípravku Norvasc a přípravků souvisejících názvů (viz příloha I)

Celkové shrnutí vědeckého hodnocení přípravku Norvasc a přípravků souvisejících názvů (viz příloha I) PŘÍLOHA II VĚDECKÉ ZÁVĚRY A ZDŮVODNĚNÍ POTŘEBNÝCH ÚPRAV V SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU, OZNAČENÍ NA OBALU A PŘÍBALOVÉ INFORMACI PŘEDKLÁDANÉ EVROPSKOU AGENTUROU PRO LÉČIVÉ PŘÍPRAVKY Vědecké závěry Celkové

Více

Úskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu

Úskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu Úskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu po srdeční zástavě Miroslav Solař I. Interní klinika FN Hradec Králov lové Úvod do problematiky Diagnostika akutního infarktu myokardu kardiomarkery koronarografie

Více

Seznam autorů a spoluautorů

Seznam autorů a spoluautorů Seznam autorů a spoluautorů doc. MUDr. Jiři Ceral, Ph.D. I. interní kardioangiologická klinika FN a LF v Hradci Králové prof. MUDr. Renata Cífková, CSc. Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Thomayerovy

Více

Sekundární hypertenze - prezentace

Sekundární hypertenze - prezentace Sekundární hypertenze - prezentace MUDr. Jan Václavík, Ph.D. Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/15.0313

Více

CHRONICKY DIALYZOVANÝ PACIENT V INTENZIVNÍ PÉČI

CHRONICKY DIALYZOVANÝ PACIENT V INTENZIVNÍ PÉČI CHRONICKY DIALYZOVANÝ PACIENT V INTENZIVNÍ PÉČI MUDr. Ivo Valkovský, Ph.D. Interní klinika, Fakultní nemocnice Ostrava a Lékařská fakulta Ostravské univerzity Úvod Vzhledem k narůstající prevalenci chronicky

Více

Příloha IV. Vědecké závěry a zdůvodnění změny podmínek rozhodnutí o registraci

Příloha IV. Vědecké závěry a zdůvodnění změny podmínek rozhodnutí o registraci Příloha IV Vědecké závěry a zdůvodnění změny podmínek rozhodnutí o registraci 27 Vědecké závěry Celkové shrnutí vědeckého hodnocení postkoitálních antikoncepčních léčivých přípravků obsahujících levonorgestrel

Více

Arteriální hypertenze vysoký krevní tlak

Arteriální hypertenze vysoký krevní tlak Arteriální hypertenze vysoký krevní tlak Onemocnění charakterizované zvýšeným tepenným tlakem ve velkém krevním oběhu je hypertenze arteriální. Jedno z nejčastějších onemocnění, jehož příčina není známa.

Více

VÁPNÍK A JEHO VÝZNAM

VÁPNÍK A JEHO VÝZNAM VÁPNÍK A JEHO VÝZNAM MUDr. Barbora Schutová, 2009 Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, 3. LF UK Pozn.: Obrázky byly z důvodu autorských práv odstraněny nebo nahrazeny textem VÁPNÍK A JEHO

Více

EPOSS výsledky interim analýzy. Jan Maláska za kolektiv investigátorů projektu EPOSS

EPOSS výsledky interim analýzy. Jan Maláska za kolektiv investigátorů projektu EPOSS EPOSS výsledky interim analýzy Jan Maláska za kolektiv investigátorů projektu EPOSS K čemu slouží interim analýza Jde o testování primární hypotézy v průběhu projektu Testování souboru stran interní validity

Více

Předmět: Biologie Školní rok: 2010/11 Třída: 1.L. Jméno: Dolák Patrik Datum: 4.12. Referát na téma: Jsou všechny tuky opravdu tak špatné?

Předmět: Biologie Školní rok: 2010/11 Třída: 1.L. Jméno: Dolák Patrik Datum: 4.12. Referát na téma: Jsou všechny tuky opravdu tak špatné? Jméno: Dolák Patrik Datum: 4.12 Referát na téma: Jsou všechny tuky opravdu tak špatné? Tuky se v zásadě dělí na přirozené a umělé. Rozlišují se zejména podle stravitelnosti. Nedávný průzkum renomované

Více

Bc. PharmDr. Ivana Minarčíková, Ph.D. www. farmakoekonomie.cz www.elekarnice.cz

Bc. PharmDr. Ivana Minarčíková, Ph.D. www. farmakoekonomie.cz www.elekarnice.cz Bc. PharmDr. Ivana Minarčíková, Ph.D. www. farmakoekonomie.cz www.elekarnice.cz CÍL: alkoholem způsobená jaterní cirhóza alkoholem vyvolaná transplantace jater alkoholem způsobená pankreatitida Vyčíslení

Více

DIETNÍ SYSTÉM OLÚ Albertinum Žamberk

DIETNÍ SYSTÉM OLÚ Albertinum Žamberk DIETNÍ SYSTÉM OLÚ Albertinum Žamberk DIETA KJ B T S d. č. 0s ČAJOVÁ-SONDOVÁ - hrazena enterální klinickou výživou (Nutrison, NutrilaC, atd.) Indikace: u pacientů, kteří nemohou přijímat stravu per os.

Více

Chronická pankreatitis

Chronická pankreatitis Chronická pankreatitis Jaroslav Veselý Ústav patologické fyziologie LF UP Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/15.0313

Více

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls157416/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls157416/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls157416/2011 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Aspirin 100 tablety SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 tableta obsahuje léčivou látku:

Více

Česká diabetologická společnost ČLS JEP a Česká nefrologická společnost DOPORUČENÉ POSTUPY PŘI DIABETICKÉM ONEMOCNĚNÍ LEDVIN

Česká diabetologická společnost ČLS JEP a Česká nefrologická společnost DOPORUČENÉ POSTUPY PŘI DIABETICKÉM ONEMOCNĚNÍ LEDVIN 1 Česká diabetologická společnost ČLS JEP a Česká nefrologická společnost DOPORUČENÉ POSTUPY PŘI DIABETICKÉM ONEMOCNĚNÍ LEDVIN Za výbory odborných společností: Bouček P., Kvapil M., Monhart V., Pelikánová

Více

CO JE TO DIABETES Péče e o nemocné s diabetem v ČR. Terezie Pelikánová předsedkyněčeské diabetologické společnosti ČLS JEP

CO JE TO DIABETES Péče e o nemocné s diabetem v ČR. Terezie Pelikánová předsedkyněčeské diabetologické společnosti ČLS JEP CO JE TO DIABETES Péče e o nemocné s diabetem v ČR Terezie Pelikánová předsedkyněčeské diabetologické společnosti ČLS JEP Diabetes mellitus (DM) Heterogenní metabolické onemocnění se společným charakteristickým

Více

Kardiovize Brno 2030 I.interní kardioangiologická klinika Mezinárodní centrum klinického výzkumu. MUDr. Ondřej Sochor, PhD. ondrej.sochor@fnusa.

Kardiovize Brno 2030 I.interní kardioangiologická klinika Mezinárodní centrum klinického výzkumu. MUDr. Ondřej Sochor, PhD. ondrej.sochor@fnusa. Kardiovize Brno 2030 I.interní kardioangiologická klinika Mezinárodní centrum klinického výzkumu MUDr. Ondřej Sochor, PhD. ondrej.sochor@fnusa.cz Úmrtnost na onemocnění srdce a cév v ČR V současnosti v

Více

Štěpán Svačina, Miroslav Souček, Alena Šmahelová, Richard Češka METABOLICKÝ SYNDROM. Nové postupy

Štěpán Svačina, Miroslav Souček, Alena Šmahelová, Richard Češka METABOLICKÝ SYNDROM. Nové postupy Štěpán Svačina Miroslav Souček Alena Šmahelová Richard Češka METABOLICKÝ SYNDROM Nové postupy Štěpán Svačina Miroslav Souček Alena Šmahelová Richard Češka METABOLICKÝ SYNDROM Nové postupy Grada Publishing

Více

amiliární hypercholesterolemie

amiliární hypercholesterolemie Prof. MUDr. Jaroslav Masopust, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 2. Lékaøská fakulta, Ústav klinické biochemie a patobiochemie amiliární hypercholesterolemie Úvod amiliární hypercholesterolemie ( H) je

Více

Soňa Fraňková Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum IKEM

Soňa Fraňková Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum IKEM Soňa Fraňková Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum IKEM 1971 Combes poprvé popsal membranózní glomerulonefritidu asociovanou s HBV infekcí (depozita imunokomplexů) Různé typy glomerulární

Více

Laboratorní diagnostika Močových onemocnění

Laboratorní diagnostika Močových onemocnění Laboratorní diagnostika Močových onemocnění Onemocnění močového aparátu Chronická močová onemocnění jsou jedny z nejčastějších onemocnění psů a koček Častou příčinou jsou chronické infekce močových cest

Více

Nová diagnóza = Studiová indikace. První relaps = Studiová indikace

Nová diagnóza = Studiová indikace. První relaps = Studiová indikace Velcade dostupné léčebné protokoly Nová diagnóza = Studiová indikace První relaps = Studiová indikace C M G Velcade dostupné léčebné protokoly Nová diagnóza = Studiová indikace První relaps = Studiová

Více

Proteinurie diagnostika, Vladimír Tesař Klinika nefrologie 1.LF UK a VFN, Praha. Proteinurie. patofyziologie i a význam v medicíně

Proteinurie diagnostika, Vladimír Tesař Klinika nefrologie 1.LF UK a VFN, Praha. Proteinurie. patofyziologie i a význam v medicíně Proteinurie diagnostika, patofyziologie i a význam v medicíně ě Vladimír Tesař Klinika nefrologie 1.LF UK a VFN, Praha Proteinurie Diagnostika Patofyziologie Význam v medicíně Klasifikace proteinurie Glomerulární

Více

Hodnocení kompenzace diabetes mellitus. Venháčová J., Venháčová P. Dětská klinika FN a LF UP Olomouc SRPDD 3.12.2011

Hodnocení kompenzace diabetes mellitus. Venháčová J., Venháčová P. Dětská klinika FN a LF UP Olomouc SRPDD 3.12.2011 Hodnocení kompenzace diabetes mellitus Venháčová J., Venháčová P. Dětská klinika FN a LF UP Olomouc SRPDD 3.12.2011 Proč sledujeme kompenzaci DM Výskyt pozdních komplikací ovlivňuje KOMPENZACE podloženo

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Resical prášek pro přípravu perorální nebo rektální suspenze 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ prášku obsahuje: 1 g prášku obsahuje: Calcii polystyrensulfonas

Více

Martina Mulačová, Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Martina Mulačová, Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Martina Mulačová, Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Porucha poznávacích funkcí ztráta jedné nebo více kognitivních funkcí (KF)- neméně hodnotný korelát anatomického poškození

Více

Blue toe syndrom. MUDr. Markéta Kaletová, I. Interní klinika kardiologie LF UP a FN v Olomouci

Blue toe syndrom. MUDr. Markéta Kaletová, I. Interní klinika kardiologie LF UP a FN v Olomouci Blue toe syndrom MUDr. Markéta Kaletová, I. Interní klinika kardiologie LF UP a FN Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg.

Více

Diabetes mellitus a jeho komplikace v České republice

Diabetes mellitus a jeho komplikace v České republice Diabetes mellitus a jeho komplikace v České republice 21 Milan Kvapil Diabetické asociace ČR 1 I. Počet pacientů s diabetem 2 Zdroj: ÚZIS 3 ÚZIS prevalence diabetu podle terapie 24 27 28 29 Celkem 712

Více

Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Epidemiologie srdečního selhání v ČR 250 000 pacientů s CHSS 125 000 pacientů se systolickou

Více

Diabetes neboli Cukrovka

Diabetes neboli Cukrovka Diabetes mellitus Diabetes neboli Cukrovka Skupina onemocnění s nedostatkem nebo sníženým účinkem hormonu inzulinu Diabetes mellitus 1. typu Diabetes mellitus 2. typu Narušený metabolismus- vstřebávání

Více

PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY

PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY Doc. MUDr. Květoslava Dostálová, CSc. Ústav patologické fyziologie LF UP Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických

Více

Vzácná onemocnění a česká interna. Richard Češka III. Interní klinika 1.LF UK a VFN Praha

Vzácná onemocnění a česká interna. Richard Češka III. Interní klinika 1.LF UK a VFN Praha Vzácná onemocnění a česká interna Richard Češka III. Interní klinika 1.LF UK a VFN Praha Onemocnění masového výskytu Vzácná onemocnění Onemocnění masového výskytu Vzácná onemocnění INTERNA Vnitřní lékařství

Více

Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment (IHETA) Kolektiv autorů: Jiří Klimeš, Tomáš Doležal, Milan Vocelka

Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment (IHETA) Kolektiv autorů: Jiří Klimeš, Tomáš Doležal, Milan Vocelka Nákladová efektivita atorvastatinu v porovnání se simvastatinem v prevenci kardiovaskulárních onemocnění v České republice dopady zkráceného revizního řízení Institut pro zdravotní ekonomiku a technology

Více

Tvrdá tobolka se světle modrým víčkem a světle modrým tělem.

Tvrdá tobolka se světle modrým víčkem a světle modrým tělem. Příloha č. 3 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls127013/2009 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Orlistat Polpharma 60 mg, tvrdé tobolky 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tvrdá tobolka

Více

Pomocné látky se známým účinkem : Jedna potahovaná tableta obsahuje částečně hydrogenovaný sojový olej 0,3 mg a sacharózu 1,52 mg.

Pomocné látky se známým účinkem : Jedna potahovaná tableta obsahuje částečně hydrogenovaný sojový olej 0,3 mg a sacharózu 1,52 mg. Sp.zn.sukls21356/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Calcium Cholecalciferol Béres 600 mg/400 IU potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna potahovaná tableta obsahuje

Více

Zásady výživy ve stáří

Zásady výživy ve stáří Zásady výživy ve stáří Výuka VŠCHT Doc. MUDr Lubomír Kužela, DrSc Fyziologické faktory I. Pokles základních metabolických funkcí Úbytek svalové tkáně Svalová slabost, srdeční a dechové potíže Tendence

Více

Hypertenze a ischemická choroba srdeční

Hypertenze a ischemická choroba srdeční 260 Hypertenze a ischemická choroba srdeční prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC 1, prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC 2 1 Interní kardiologická klinika FN Brno a LF MU, Brno 2 I. interní kardioangiologická

Více

Spolupráce RDP s evropským registrem na poli PD

Spolupráce RDP s evropským registrem na poli PD Spolupráce RDP s evropským registrem na poli PD NephroQUEST = European Nephrology Quality Improvement Network - hlavní partner: ERA-EDTA - založen 1.12.2007 - financován Evropskou komisí sekce Public Health

Více

Seminář na téma: Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR

Seminář na téma: Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR Seminář na téma: Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR Program: Úvod - Pacient s chronickým onemocněním ledvin v ČR a v zahraničí doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Perspektiva pacientů s

Více

PŘÍLOHA I. Page 1 of 5

PŘÍLOHA I. Page 1 of 5 PŘÍLOHA I SEZNAM NÁZVŮ, LÉKOVÁ FORMA, KONCENTRACE VETERINÁRNÍHO LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU, ŽIVOČIŠNÉ DRUHY, ZPŮSOB(Y) PODÁNÍ, DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI V ČLENSKÝCH STÁTECH Page 1 of 5 Členský stát Žadatel

Více

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Organizace péče o nemocné s chronickým srdečním selháním. Praktický lékař Ambulance pro srdeční selhání, domácí péče

Více

Zdeněk Monhart Nemocnice Znojmo, p.o. Lékařská fakulta MU Brno

Zdeněk Monhart Nemocnice Znojmo, p.o. Lékařská fakulta MU Brno Zdeněk Monhart Nemocnice Znojmo, p.o. Lékařská fakulta MU Brno epidemiologie NZO, přednemocniční mortalita doporučené postupy - post-cardiac arrest care diagnostika AKS po KPR v podmínkách přednemocniční

Více

Seznam vyšetření biochemie a hematologie

Seznam vyšetření biochemie a hematologie Seznam vyšetření biochemie a hematologie BIOCHEMICKÁ VYŠETŘENÍ NÁZEV: Glukosa POUŽITÍ: Stanovení koncentrace glukosy v séru (plazmě) a v moči JEDNOTKY KONCENTRACE: mmol/l (sérum, plazma) g% (sbíraná moč)

Více

Katedra chemie FP TUL www.kch.tul.cz. Typy výživy

Katedra chemie FP TUL www.kch.tul.cz. Typy výživy Typy výživy 1. Dle energetických nároků (bazální metabolismus, typ práce, teplota okolí) 2. Dle potřeby živin (věk, zaměstnání, pohlaví) 3. Dle stravovacích zvyklostí, tradic, tělesného typu 4. Dle zdravotního

Více

Symtomatická cholecystolitiáza současný pohled na chenodisoluci

Symtomatická cholecystolitiáza současný pohled na chenodisoluci Symtomatická cholecystolitiáza současný pohled na chenodisoluci Papík Z.,Vítek J.,Bureš J. II.interní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Cholelitiáza patří mezi nejčastěji se vyskytující choroby

Více

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -

Více