Propojování sociálních a zdravotních služeb

Transkript

1 Grantový projekt Podpora komunitního plánování sociálních služeb v Brně registrační číslo CZ.1.04/3.1.03/ , financovaný z Evropského sociálního fondu prostřednictvím Operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost a státního rozpočtu ČR. Zajištění odborných studií a analýzy pro účely sestavení 3. komunitního plánu sociálních služeb města Brna pro období Propojování sociálních a zdravotních služeb Zadavatel: Sociální nadační fond města Brna "Domovy potřebných" Mečová 368/5, Brno Vypracoval: Masarykova univerzita Fakulta sociálních studií Joštova 10, Brno Brno, listopad 2012

2 Řešitelský tým: Winkler Jiří Doc. PhDr. PhD. řešitel Dohnalová Zdeňka Mgr. PhD. člen řešitelského týmu Horňáček Josef Mgr. člen řešitelského týmu Kubalčíková Kateřina PhDr. PhD. člen řešitelského týmu Zelenková Iveta Mgr. člen řešitelského týmu

3 Propojování sociálních a zdravotních služeb Odborná studie pro účely sestavení 3. komunitního plánu sociálních služeb města Brna pro období Zpracovali: Doc. PhDr. Jiří Winkler, PhD.; Mgr. Iveta Zelenková

4 Obsah Obsah... 1 Zadání studie:... 2 Souhrn výsledků: Potřebnost provázaných zdravotnicko - sociálních služeb v městě Brně Vývoj a rozsah problému Vývoj a kapacita spojených sociálních a zdravotních služeb Koncept faktorů spolupráce Charakter problému Profesní východiska a personální kompetence Politicko - organizační rámec spolupráce Legislativní rámec nové politické organizace sociálních služeb Stav spolupráce zdravotních a sociálních služeb Pojetí spolupráce chybí názorová shoda Definici zdravotně sociálních problémů je věnována malá pozornost Odlišnosti profesí zdravotních a sociálních pracovníků Rozporný politicko - organizační rámec spolupráce Legislativní bariéry spolupráce zdravotních a sociálních služeb Závěry a doporučení Bibliografie: Příloha č Příloha č. 2: Přepis zvukového záznamu skupinového rozhovoru konaného dne

5 Zadání studie: Následující studie vznikla na základě zakázky Nadace Magistrátu města Brna jako informační podpora v rámci projektu tvorby 3. komunitního plánu. Zadavatel problém propojování zdravotních a sociálních služeb popsal jako význačný fenomén přípravy komunitního plánování sociálních služeb. Na pracovních skupinách se experti zabývají různými cílovými skupinami, jako jsou senioři, tělesně postižení nebo sociálně vyloučení. Na všech těchto setkáních dlouhodobě a opakovaně zaznívá jako závažný problém špatná spolupráce mezi resorty zdravotních a sociálních služeb v městě Brně. Uvedený problém se z praktického hlediska jeví jako v prvé řadě otázka finanční a organizační. Zejména při komplexnějších potížích, kdy dochází ke kumulaci různých zdravotních neduhů a sociálních handicapů (typicky u seniorů) se ukazuje, že je obtížné provádět v zařízeních sociální péče účinné zdravotnické služby, které jsou ovšem pro klienty nezbytné. Otázky provázání a spolupráce zdravotní a sociální péče jsou vedle toho předmětem systematického zájmu výzkumníků na oblast poskytování veřejných služeb. Ukazuje se, že problém je dlouhodobý a těžko řešitelný i v jiných evropských zemích a představuje tradiční výzvu pro výzkum v oblasti řízení a organizace jak veřejných, tak i soukromých, zdravotních a sociálních služeb. Na počátku nového tisíciletí Sullivan a Skelcher (2002) dokonce mluví o expanzi výzkumů různých forem spolupráce a partnerství v uvedené oblasti. Jiní autoři (Petch 2008, Taylor 2001) upozorňují na fakt, že různé formy partnerské spolupráce a s nimi spojené koncepty jako je networking, join working, inter-agency nebo multi - disciplinary working vykazují těsnou souvislost s novými formami lokální vlády ve velkých městech. Ukazuje se, že tyto nové formy poskytování veřejných služeb a jejich koordinace mohou být v těchto městských podmínkách funkční, jakkoliv jsou odlišné jak od tržního individualismu politických neoliberálů, tak od kolektivistických přístupů s dominantním prosazováním státního centra, které jsou bližší spíše levicovým politikům. Praktické i akademické poznávací zájmy se tedy zaměřují na společnou výzvu, jak efektivně organizovat a koordinovat provázané zdravotnické a sociální služby pro řešení komplexních a kumulovaných problémů vybraných cílových skupin? Cílem předkládané studie je provést vstupní systematické mapování problémů a bariér efektivní spolupráce mezi pracovníky služeb sociální péče a zdravotních služeb na území města Brna zejména při poskytování dlouhodobé péče. Pro naši analýzu je důležitým krokem vymezení služeb, které tvoří obsah spolupráce. Při jejich definování v rámci studie vycházíme z legislativního určení zdravotní a sociální služby. Zdravotní služby jsou definovány v zákoně 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Sociální služby definujeme podle zákona 108/2006 Sb. o 2

6 sociálních službách. Předmětem naší pozornosti budou jednak služby sociální péče, a to především z důvodu jejich relativní nákladnosti, četnosti využití a vazby na zdravotní stav klientů. Využívání služeb sociální péče chápeme jako typický výsledek změny zdravotního stavu pacienta-klienta. Do této skupiny zahrnujeme také sociální péči, jejíž využití vyplývá ze stáří klienta, které samo o sobě nemocí není, ale přirozeně vede k úbytku psychických a fyzických sil a schopností. Souhrnně se tedy jedná zejména o sociální služby definované v zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách (např. respitní péče, osobní asistence, domovy, penziony, pečovatelská služba, stacionáře). Předmětem pozornosti budou dále preventivní sociální služby, jejichž využití není spojené s předchozí změnou zdravotního stavu. Jedná se o aktivity, které jsou realizované z důvodu selhání fungování daného člověka ve společnosti, tedy jakési sociální havárie. Takový člověk nemůže z objektivních i subjektivních důvodů dostát své roli v rodině, zaměstnání a společnosti, případně selhává i jako osobnost. Vzniká tedy nutnost využití sociálních služeb u jinak zdravých jedinců v souvislosti s přítomností sociální patologie (například prostituce, toxikomanie, kriminalita). 1 Jedná se zejména o preventivní sociální služby definované v zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách (např. raná péče, azylové domy, noclehárny, nízkoprahová centra apod.). Zákon samotný řadí tyto sociální služby do kategorie preventivních služeb s cílem zabránit sociálnímu vyloučení klientů a s tím souvisejícím následným zhoršováním jejich zdravotního stavu. Součástí studie jsou i výsledky skupinové diskuse u kulatého stolu, na níž participovali reprezentativní odborníci z obou typů služeb, kteří působí v městě Brně. Informace byly zjištěny výzkumnou technikou focus group interview Při přípravě skupinových rozhovorů jsme se zaměřili na aktéry, kteří mají bezprostřední pracovní zkušenost se dvěma cílovými skupinami zdravotních a sociálních služeb. První skupinu tvoří senioři v mladším i starším důchodovém věku a druhou skupinu tvoří děti se specifickým typem zdravotního, tělesného nebo mentálního postižení a jejich rodiny. Dalším zdrojem dat pro nás byly podklady získané z prvního jednání pracovní skupiny pro propojování zdravotních a sociálních služeb v rámci přípravy 3. Komunitního plánu města Brna. V tomto případě jsme využili techniky dotazníku a sekundární analýzy dat. V rámci závěrečné zprávy chceme nejdříve analyzovat potřebu a význam rozvoje provázané zdravotní a sociální péče v městě Brně. Na potřebnost těchto služeb chceme ukázat vývojem problémů zejména dvou vybraných cílových skupin, a to skupiny seniorů a dětí se zdravotními a vývojovými handicapy. Pro pochopení potřebnosti těchto služeb chceme také analyzovat současný vývoj provázaných služeb ve městě a v jihomoravském regionu (kapitola 1). 1 I když i v tomto případě je nutno diagnostikovat a eliminovat změny zdravotního stavu, protože za řadou patologických projevů sociálního chování se skrývají nerozpoznaná psychická a fyzická onemocnění (Vargová, 2007) 3

7 Za druhé chceme představit konceptuální rámec mezioborové organizační spolupráce a jejich bariér (kapitola 2). Předpokládáme existenci dvou typů bariér spolupráce. Jednak existují strukturální bariéry propojování (a spolupráce) uvedených služeb. Jsme přesvědčeni, že na úrovni české národní politiky i v rámci demografického vývoje obyvatelstva České republiky existuje dnes řada objektivních podmínek určujících charakter zdravotních a sociálních problémů a současně i objektivně limitujících možnosti jejich řešení. K takovým jevům nepochybně patří stárnutí městského obyvatelstva, postupující narušování mezigeneračních rodinných vazeb a konečně i fiskální krize současných veřejných rozpočtů. Na druhé straně ale očekáváme i řadu procedurálních omezení a překážek, které jsou řešitelné na úrovni jednotlivých aktérů zapojených do poskytování zdravotních a sociálních služeb v městě Brně. Uvedené problémy a bariéry obou typů chceme sledovat v následujících oblastech našeho zájmu: legislativní rámec spolupráce, profesní a metodické aspekty spolupráce, administrativně koordinační omezení a oblast komunikačních a informačních možností a limitů spolupráce. Ve třetí části studie chceme z dostupných materiálů a vlastním šetřením mapovat současnou situaci spolupráce uvedených služeb na území města Brna a pokusit se zychytit základní bariéry jejího rozvoje (kapitola 3). Při strukturování poznatků vycházíme z konceptuálního rámce uvedeného v předchozí kapitole. Ve čtvrté části studie jsou formulována doporučení pro další postup při plánování efektivnějšího propojení zdravotních a sociálních služeb pro vybrané cílové skupiny (kapitola 4). 4

8 Souhrn výsledků: 1. Cílem studie bylo identifikovat pro potřeby komunitního plánování bariéry a možnosti, které mohou doprovázet rozvoj spolupráce zdravotních a sociálních služeb v městě Brně. 2. Identifikovali jsme nárůst zdravotně sociálních problémů v cílových skupinách seniorů a rodin s dětmi se zdravotními a vývojovými handicapy, které jsou významným cílem propojených zdravotních a sociálních služeb ve městě Brně. 3. V teoretické části studie jsme popsali normativní koncepty faktorů umožňujících rozvoj spolupráce zdravotních a sociálních služeb. Z těchto koncepcí jsme odvodili kritéria pro posouzení reálných možností spolupráce studovaných služeb v městě Brně. Mezi uvedená kritéria jsme zařadili: komplexnost a věcnost definice problému, konzistentnost hodnot profesionální etiky zdravotních a sociálních pracovníků, odlišnosti v rozpracování teorie péče o klienta, princip efektivity výkonu, princip demokratické volby služeb a konzistence cílů národní a lokální politiky. 4. Na základě uvedených kritérií jsme určili konkrétní bariéry, které podle našeho zjištění mohou bránit rozvoji spolupráce mezi zdravotní a sociální službou v městě Brně. Současný způsob financování se ukázal jen jako jeden z řady důvodů omezené a nesystematické spolupráce. Identifikovali jsme různé profesní důvody v podobě profesně etických selhání a v podobě odlišných teoretických konceptů vztahujících se především k pojetí dlouhodobé péče. Vymezili jsme nový politicko - organizační rámec spolupráce obou typů služeb, který je určen na jedné straně principy efektivního výkonu služeb a na druhé straně demokratickými principy občanské volby a kontroly. Zejména demokratický princip poskytování zdravotních a sociálních služeb zůstává v ČR poněkud nenaplněn. Věnovali jsme dále pozornost některým specifickým legislativním bariérám propojení zdravotní a sociální péče. 5. Významným zjištěním studie je skutečnost, že členové pracovní skupiny komunitního plánování pro oblasti propojování zdravotní a sociální péče a další dotazovaní experti zdravotně sociálních služeb mají zatím dosti rozdílné názory na cíle spolupráce uvedených služeb. Studie přináší informace o třech normativních modelech (žádoucích stavech) spolupráce zdravotních a sociálních služeb. a) rozvoj neformálních sítí vztahů mezi poskytovateli zdravotních a sociálních služeb; b) rozvoj programu účelové spolupráce zdravotních a sociálních služeb; c) budování dlouhodobého partnerství mezi různými rezortními a sektorovými organizacemi a klienty a jejich rodinami. Uvedené cíle spolupráce se od sebe kvalitativně liší, nelze je chápat jako etapy jedné vývojové trajektorie. 5

9 6. Doporučujeme, aby expertní týmy zvážily nejen cíle a hodnotová východiska jednotlivých modelů spolupráce, ale také kapacity pro realizaci všech tří modelů. Analýza faktorů a podmínek spolupráce ukázala, že ve městě Brně jsou zatím největší kapacity pro rozvinutí modelu neformální sítě spolupracujících poskytovatelů zdravotně sociálních služeb. Tato síť by mohla být podporována budováním informačního systému poskytovatelů zdravotních a sociálních služeb pro vybrané cílové skupiny občanů. Nevýhodou uvedeného řešení je skutečnost, že tato neformální síť zůstane nutně nesystematická. 8. Realizace modelu spolupráce založeného na účasti v účelovém lokálním programu přinese zefektivnění a zkvalitnění realizace profesionálních cílů provázané péče. Implementace modelu však naráží na poněkud více překážek než předchozí model. Provedení může využít profesionální angažovanost a kapacitu zdravotních a sociálních pracovníků. Rozvoj účelového programu spolupráce organizací z různých rezortů a sektorů však bude vyžadovat legislativní novelu zákonů o zdravotních a sociálních službách v oblasti smíšeného financování služeb. Realizace modelu dlouhodobého partnerství organizací zdravotních a sociálních služeb a klientů a jejich rodin musí překonat největší množství překážek a omezení. Především je to nutnost zapojení klientů a občanů města Brna do aktivní tvorby komunitního plánu sociálních služeb a posílení občanské kontroly. Efektem bude větší transparentnost a veřejná kontrola nad profesionálním poskytováním zdravotních a sociálních služeb ve městě. 9. Dále doporučujeme zvážit a realizovat rozšíření koordinační role samosprávy města (nebo jiné městem pověřené instituce), která by byla schopna sladit dvě základní funkce lokální politiky zdravotně sociálních služeb: na jedné straně efektivní implementaci a modifikaci národní (rezortní) zdravotní a sociální politiky a na druhé straně rozvoj lokální politiky vycházející ze specifických zdravotních a sociálních potřeb a zájmů občanů města Brna. Harmonizace uvedených politických funkcí je možná jen za podmínek větší konzistence cílů národní a lokální politiky sociálních a zdravotních služeb. Bude vyžadovat intervence do přípravy legislativních opatření, které by měly posílit roli samospráv při tvorbě komplexních a provázaných lokálních programů. 6

10 1. Potřebnost provázaných zdravotnicko - sociálních služeb v městě Brně Cílem této kapitoly je analyzovat a doložit rostoucí potřebnost provázaných zdravotních a sociálních služeb v městě Brně a to zejména pro cílové skupiny seniorů a dětí se zdravotními handicapy. Tato potřebnost je reflektována jak v profesních společenstvích, tak i v politicko - administrativních resortech sociální politiky a zdravotnictví. Obě ministerstva (MPSV a MZ) vyhodnocují komplexní péči jako účinný a efektivní nástroj péče o zdraví obyvatel České republiky. 2 Doposud se však realizace těchto provázaných služeb nedaří, a to ani na celostátní úrovni, ani na úrovni jednotlivých krajů, regionů a lokalit. K realizaci těchto provázaných služeb sice v jednotlivých lokalitách dochází, ale jde o spíše výjimečné případy. Také v městě Brně hodnotí poskytovatelé i uživatelé těchto služeb celou řadu bariér a těžkostí, které brání hladké implementaci komplexní péče. Jednou z významných překážek je malá kapacita provázaných služeb a systémové překážky jejich dalšího rozvoje. Uvedené kapacity se v městě Brně nerozvíjí v posledních letech ve vazbě na vývoj problémů ve vybraných cílových skupinách Vývoj a rozsah problému Rozsah zdravotně sociálních problémů v cílových skupinách seniorů a rodin s malými handicapovanými dětmi závisí na demografickém vývoji populace v jednotlivých věkových kohortách. V Jihomoravském kraji, jak ukazuje obrázek č. 1, dochází v posledních deseti letech k významnému nárůstu obyvatel ve věku 80 let a starších. I když počátkem druhého desetiletí našeho století lze očekávat spíše stagnaci počtu obyvatel v uvedené věkové kohortě, kolem roku 2020 nás čeká další významná demografická vlna obyvatel narozených těsně po 2. světové válce, která nárůst počtu seniorů v kraji s vysokou pravděpodobností ještě více posílí. Abychom přesněji ilustrovali uvedený vývoj, je možné uvést, že jen ve věkové kategorii 80 až 84 let žilo v roce 2011 (k ) v Jihomoravském kraji obyvatel, což je téměř o občanů více než v roce 2001, kdy podle ČSU žilo na stejném území seniorů ve stejné věkové kohortě. 2 V roce 2011 vznikla za tímto účelem dočasná mezirezortní komise, jejímž cílem je optimalizace zdravotních a sociálních služeb. Tehdejší ministr práce a sociálních věcí konstatoval, že " Přínosem pro občana bude snazší orientace v systému a jasné definování toho, na jakou službu má nezpochybnitelný nárok. Dnes oddělené řešení vede k neustálé snaze přesouvat náklady mezi resorty a sektory, nikoliv ve prospěch celkových nákladů a efektivity pro občany Mezi hlavní úkoly mezirezortní komise podle původního ministerského zadání patřilo: posoudit počty lůžek, možnosti rozvoje ambulantní a terénní péče a způsob financování komplexně provázaných služeb. 7

11 Obrázek č. 1: Věková struktura obyvatelstva Jihomoravského kraje Ve vztahu k počtu seniorů se také zvyšuje potřeba řešit provázané zdravotní a sociální problémy v seniorské populaci. Jak ukazuje tabulka č. 1, lze předpokládat, že míra závislosti starších osob, která vymezuje potřebu sociálních a zdravotních služeb, se výrazně zvyšuje ve věkové kategorii 80 a více let. Uvedené údaje představují extrapolaci předchozího vývoje. Z údajů v tabulce vyplývá, že v kategorii 80 až 84 let trpí určitým stupněm závislosti a nesoběstačnosti přibližně 15 procent populace. Ve vyšších věkových kategoriích se potom uvedený podíl významně zvyšuje. Lze tedy předpokládat, že v rozmezí let 2001 a 2011 přibylo v Jihomoravském kraji přibližně 1800 osob ve věku 80 až 84 let s určitou mírou závislosti na sociálních nebo zdravotních službách dalších osob. Přitom střední a těžkou formou závislosti podle našeho odhadu trpí přibližně o 600 seniorů více než před deseti lety. 8

12 Tabulka č. 1: Podíly osob potřebující pomoc při sebeobsluze podle věku Specifický vývoj stárnutí obyvatelstva v Jihomoravském kraji lze zaznamenat zejména v okrese Brno město. Podíl mužů i žen ve věkové kategorii 65 a více let je v městě Brně nejvyšší ze všech ostatních okresů. Tato skutečnost se promítá i do hodnot dalších demografických ukazatelů, jako jsou koeficienty závislosti a index stáří brněnské populace. Koeficienty závislosti ukazují podíl závislých věkových skupin na kategorii osob v produktivním věku. Index stáří vystihuje podíl osob ve věkové kategorii 65 a víceletých na kategorii osob ve věku 0 až 14 let. Následující tabulky jsou převzaty z publikace J. Dufka a B. Minaříka (Brno, 2011). Tabulka č. 2: Podíl věkových skupin obyvatel v okresech JM kraje k Zdroj: Dufek, J. Minařík, B. Brno

13 Tabulka č. 3: Ukazatele věkové struktury obyvatel v okresech JM kraje k Zdroj: Dufek, J. Minařík, B. Brno 2011 Z uvedených údajů dále vyplývá rozdílný vývoj základní věkové struktury obyvatelstva v Brně městě a v okrese Brno venkov. Populace v širším okolí města Brna stárne daleko pomaleji. Tento rozdíl ještě přesvědčivěji demonstruje vývoj podílu věkových skupin starých a mladých obyvatel ve sledovaných okresech v období 2001 až 2010, který je představen na obrázku č. 2. Obrázek č. 2: Vývoj podílu věkových skupin starých a mladých v období 2001 až 2010 Zdroj: Dufek, J. Minařík, B. Brno

14 Nejlépe lze v tomto vývoji hodnotit okres Brno venkov, který ukazuje nízkou úroveň stáří i nejnižší rychlost stárnutí. Nejhůře lze naopak hodnotit okres Brno město s výrazně nejvyšší úrovní stáří a velkou rychlostí stárnutí a také okres Hodonín s nejvyšší rychlostí stárnutí mezi jihomoravskými okresy v průběhu posledních deseti let Vývoj a kapacita spojených sociálních a zdravotních služeb Údaje o stavu a vývoji relevantních sociálních služeb, které mají přímou návaznost na některé typy ošetřující a zdravotní péče však v uplynulém desetiletí nekopírují vývoj nárůstu potřebné seniorské populace v Jihomoravském kraji. Z tabulky č. 4 vyplývá srovnání mezi kraji České republiky v kapacitě vybraných služeb sociální péče. Uvedený přehled obsahuje reprezentativní výběr služeb poskytovaných v rámci provázané zdravotní a sociální péče pro seniory a zdravotně postižené. Tabulka č. 4: Kapacita služeb sociální a související zdravotní péče pro seniory v roce 2009 Zdroj: Průša L. Praha, 2011 Z uvedených údajů vyplývá, že v tomto období byl Jihomoravský kraj v kontextu celé ČR podprůměrný v počtu klientů využívajících služeb chráněného bydlení a dále v počtu sociálních služeb poskytovaných ve zdravotnických zařízeních. Naopak vysoce nadprůměrný je dlouhodobě počet osob zapojených do aktivit pečovatelských služeb v kraji. 11

15 Neadekvátní vývoj kapacit sociálních a spojených zdravotních služeb pro seniory vystihuje následující obrázek č. 3. Ukazuje, že v období, kdy roste potřeba sociálních a provázaných zdravotních služeb pro osoby v seniorském věku, tyto služby více méně stagnují. V důsledku toho klesá v Jihomoravském kraji vybavenost službami sociální péče v relaci na 1000 obyvatel ve věku starších 65 let. Ukazuje se, že v JM kraji došlo v letech 2000 až 2009 k poklesu počtu míst v domovech seniorů a v pečovatelské službě ze 129 na 108 míst na 1000 obyvatel v daném věku. Obrázek č. 3: Vývoj vybavenosti krajů službami sociální péče v letech Zdroj: Průša L. Praha, 2011 Souhrnně lze konstatovat, že z dostupných statistických údajů vyplývá pro cílovou skupinu seniorů růst potřebnosti zařízení a kapacit sociální péče a provázané zdravotní péče v JM kraji i v městě Brně. Hledání forem efektivnější spolupráce sociálních a zdravotních služeb je nepochybně významným krokem k lepšímu využití stávajících kapacit. Na druhé straně nelze očekávat, že uvedená spolupráce vyřeší deficity poskytování služeb spojené s významným nárůstem potřeb seniorů s určitým stupněm závislosti v posledním desetiletí. 12

16 2. Koncept faktorů spolupráce Faktory a podmínky ovlivňující spolupráci sociálních služeb a zdravotnických služeb můžeme utřídit do několika specifických oblastí, které souhrnně zahrnujeme do konceptuálního modelu spolupráce. Mezi uvedené oblasti faktorů patří: charakter řešeného problému, profesní a metodické předpoklady spolupráce, organizační dimenze spolupráce, politický a legislativní rámec. Mezi těmito faktory a podmínkami lze hledat vlastnosti a stavy, které tvoří bariéry rozvoje spolupráce zdravotních a sociálních služeb Charakter problému V oblasti zdravotních a sociálních problémů existuje řada vzájemně propojených vazeb. Komplexnost vazeb mezi zdravotními a sociálními problémy je tak velká, že často není úplně jasné, co je příčina a následek. Přesto lze předběžně předpokládat, že existují jednak typy problémů, kdy spíše dochází k jednosměrnému působení zdravotního stavu na psychosociální soběstačnost a společenské začlenění jedince a současně typy problémů, kdy ovlivňování zdravotního stavu a psychosociálního stavu člověka je vzájemné. Charakter provázání zdravotně sociálních problémů je tedy různý. Z obrázku č. 4 vyplývá spíše jednosměrná kauzalita v případě primárního onemocnění z plného zdraví, které má dva možné výsledky: úplné uzdravení nebo chronický vývoj daného 13

17 onemocnění, příp. stabilizaci zdravotního stavu a zdravotní postižení (např. po úraze). V případě této jednosměrné kauzality zdravotních vlivů na psychickou a společenskou situaci jedince neplatí vzájemné působení zdravotního a sociálního stavu. Případná nutnost potřeby sociální péče je dočasná, navíc obvykle specifická vzhledem k charakteru základního onemocnění. Vzato důsledně, mohli bychom v popisovaném případě do sociální péče zahrnout i neformální péči členů rodiny, kteří jsou obvykle schopni po kratší dobu převzít povinnosti nemocného, zvláště pokud je perspektiva jeho úplného uzdravení, a tedy i naděje, že toto převzetí povinností bude pouze dočasné. Významná je zde také adaptační schopnost příslušného člověka, kdy po kratší dobu onemocnění je schopen se přizpůsobit třeba i zhoršeným životním podmínkám či omezením. Obrázek č. 4: Změny stavů ve zdravotní a sociální oblasti jako výsledek léčebného a ošetřovatelského procesu Oblast zdravotní Oblast sociální diagnóza onemocnění (úrazu) soběstačnost léčba kompenzace nebo vyvolání změny zdravotního stavu vyléčení zdravotní postižení, stabilizace stavu, chronická nemoc plná soběstačnost nesoběstačnost, invalidita monitoring zdravotního stavu, zvážení nové léčby vzájemná vazba intenzita a charakter užití sociálních služeb Zdroj: Mertl (2006, upraveno autory) jednosměrná vazba vvazbavazba Vzájemnost vazeb se však projevuje již výrazněji, pokud k úplnému uzdravení nedojde a z medicínského hlediska má pacient-klient zhoršený zdravotní stav trvale. V případě, že to vede k jeho nesoběstačnosti, nastupuje nutnost trvalé potřeby sociální péče. Mohou se také projevovat dlouhodobé účinky změny zdravotního stavu, od psychických (deprese, demotivace) až k fyzickým (dekubity, atrofie, malnutrice). Uvedený stav už má potenciál 14

18 zpětně ovlivnit i zdravotní stav nemocného - rozvinula se vzájemnost zdravotně - sociálních vazeb při řešení problému. Důležitým faktorem bránícím rozvoji stabilní spolupráce mezi zdravotními a sociálními službami je tedy proměnlivý charakter vzájemné vazby mezi zdravotními a sociálními aspekty problémů klientů. V těchto podmínkách lze jen velmi obtížně stanovit určitý standard spolupráce, který by byl adekvátní potřebám jednotlivých klientů Dále chceme upozornit na vliv společenské formulace problému. Objektivní stav zdravotně sociálních problémů vždy podléhá určité interpretaci. Důležitou stránkou charakterizující problém, který má být řešen spoluprací zdravotních a sociálních služeb, je jeho společenská formulace. V této souvislosti se často rozlišuje (a) mezi poptávkou a potřebou klientů a (b) mezi těmi, kdo potřeby klientů formulují. Zda jsou to sami klienti nebo profesionální poskytovatelé služeb. Při analýze sociálních a zdravotních služeb nevystačíme jen s pojmem poptávky. Vedle poptávky po sociálních službách projevující se poptáváním zcela konkrétních služeb, se zde objevuje otázka potřeby sociálních služeb. Je evidentní, že celá řada lidí, přestože sociální služby nepoptává, je potřebuje a jejich využití jim přináší zlepšení jejich životního standardu. Při analýze sociálních služeb se standardně rozlišuje mezi vyjádřenou, nevyjádřenou a pociťovanou potřebou klienta. Zatímco vyjádřená i nevyjádřená potřeba je zcela uvědomovaná, pociťovaná potřeba poukazuje na častý stav zkresleného či neúplného uvědomění si svých sociálních či zdravotních potřeb. V této souvislosti se ukazuje význam normativně (expertně) stanovené potřeby, která může posílit uvědomění evidentních potřeb klientů. Zejména pokud ještě klient není se svou sociální situací dostatečně obeznámen, nebo pokud není schopen vzhledem ke svému fyzickému nebo psychickému stavu svoji sociální situaci adekvátně vnímat a vyhodnotit. Definování potřeb profesionály, zejména pokud jsou současně poskytovateli služeb, však přináší také riziko vnucování služeb v zájmu poskytovatele. 15

19 2. 2. Profesní východiska a personální kompetence Jako bariéra většího provazování zdravotních a sociálních služeb se může jevit druh a míra profesionalismu zdravotních a sociálních pracovníků. Klasická profesionální intervence se v posledních desetiletích vyvíjí směrem k více symetrickému vztahu mezi profesionálem a klientem laikem. Tento vývoj lze zaznamenat s větší intenzitou v některých typech sociálních a zdravotních služeb než v jiných. Klasická profesionální intervence je založena na následujících hodnotových východiscích a normativních pravidlech: Důvěra k profesionálovi. Klient je za normální situace přesvědčen, že pro řešení jeho konkrétních problémů existují technologické postupy přijaté a institucionalizované profesionálním společenstvím. Klient tedy argumenty odborníka přijímá za vlastní. Dosažení názorového konsensu mezi odborníkem a klientem. Aby odborník realizoval svou roli experta, musí udržovat s klientem konsensus. Tato shoda je prostředkem motivace obou partnerů k rolovému chování. Ve vztahu profesionál klient však nejde jen o názorovou shodu, ale také o provádění společných rozhodnutí. Existence rozhodovací volnosti pro odborníka. V rámci institucionalizovaných postupů řešení sociálních či zdravotních problémů má odborník pravomoc rozhodnout o adekvátním postupu. Není svazován mocenskou hierarchií jako správní úředník. Existence negativních sankcí. V případě, že se reálné chování klienta začne odchylovat od profesionálních očekávání, má odborník k dispozici negativní sankce, které mají vést k tomu, aby klient opět akceptoval odborníkovo rozhodnutí. Pokud se klient odmítá řídit jeho doporučením, může odborník službu v krajním případě odmítnout. Profesionální loajalita. Odmítnutí profesionální služby je umožněno díky existenci profesionálních pravidel postupu institucionalizovaných celým odborným společenstvím. Odmítnutí služby jedním expertem je potom ve skutečnosti odmítnutím z hlediska celého odborného společenství. Uplatnění těchto tvrdých trestů je podřízeno přesným pravidlům, která platí před vším ostatním ve vztahu expert klient. Odmítnutí služby působí jako sankce jen za podmínky, že odborné společenství má ve společnosti monopol na důvěru ve svou odbornost Pravidla klasického profesionalismu jsou typická pro zdravotní služby nebo pro některé kvalifikované osobní služby (pomoc drogově závislým, právní ochrana atd.). Působení profesionálních pracovníků a možnosti jejich odborné intervence jsou založeny na autoritě odborného, vědeckého poznání experta. Příjemci těchto služeb akceptují intervence na základě důvěry, že poznání odborníka je lepší než jejich vlastní. Autorita profesionála však není vytvářena jen převahou systematické teorie nad poznáním zdravého rozumu, ale také dalšími charakteristikami profese, z nichž je třeba zdůraznit především profesionální etický kodex a profesionální kulturu. Tvoří ji hodnoty, normy a pravidla rozšířená v profesionálním společenství. Podstatným prvkem profesionální kultury je princip volnosti a autonomie profesionála při provádění rozhodnutí. Rozhodovací volnost profesionála 16

20 nevyplývá ze znalosti odborných postupů a metod, ale je součástí i jeho společenského statutu. Profesionální kultura v tomto smyslu spojuje odborníka těsně s určitou společenskou vrstvou, která má od ostatních částí společnosti, jako jsou stát či skupiny klientů, důvěru k monopolnímu výkonu veřejných služeb a programů. Tato důvěra zahrnuje také monopol na kontrolu nad profesionálním vzděláním a celým socializačním procesem profesionála. Pro společenství profesionálů je tedy typická podpora a ochrana volnosti rozhodování profesionálů vzhledem k neprofesionálům. Tento vnitřní kontrolní aparát zajišťuje relativně velkou soudržnost, otevřenost a loajalitu mezi profesionály Dalším principem profesionální kultury jsou důraz na čestnost a otevřenost jednání profesionála vůči klientům a společnosti jako celku. Otevřenost profesionálního chování těsně souvisí s dosažením konsensu mezi odborníkem a klientem. Má-li mít profesionál neformální důvěru klienta, musí mezi nimi existovat názorová shoda v každé konkrétní situaci řešení klientových problémů. Principiální otevřenost jednání ke klientovi se zdá být předpokladem navázání názorového konsensu. Tento konsensuální vztah mezi profesionálem a klientem se ukazuje být Pandořinou skříňkou profesionální kultury. Souhlasný vztah mezi nimi se nevytváří vždy jako jednostranné ovlivnění profesionála klientem a klient není vždy odsouzen důvěřovat profesionálovi. Míra asymetrie vztahu profesionála a klienta je v různých profesích odlišná. Lze vyslovit předpoklad, že tento rozdíl se výrazně projevuje právě mezi lékaři a profesionálními sociálními pracovníky. Lékaři nepochybně užívají svých odborných poznatků k tomu, aby definovali hodnotu zdraví. Ale řada výsledků lékařských postupů a metod je dnes již vyhodnocovaná i klienty a veřejností. V daleko větší míře to však platí pro profesionální sociální pracovníky. Mnohé situace profesionálních sociálních a osobních služeb jsou velmi neurčité. Jejich komplexnost neumožňuje vždy jednoznačně určit profesionální postup a metody implementace cílů. Jestliže v těchto situacích je obtížné najít účinné řešení problému, pak bezradnost či otevřené přiznání neschopnosti najít řešení může být důvodem k růstu nedůvěry klientů a laiků k profesionálům Politicko - organizační rámec spolupráce Politické rozhodování tvoří objektivní rámec pro budování lokální nebo regionální spolupráce v případě zdravotních a sociálních služeb. Tento rámec má obvykle systémovou povahu (je tvořen souborem provázaných opatření), která však nevylučuje lokální iniciativy a inovace při hledání vhodných forem spolupráce. Budování sociálních služeb na území města lze připodobnit k aréně, jejíž rámec tvoří centrální politická rozhodnutí a legislativa. Rozhodující aktéři těchto služeb jsou však uvnitř této arény. Objektivní politická pravidla a legislativní normy mohou vytvářet bariéry nebo naopak možnosti pro realizaci určitých cílů a metod provázání zdravotní a sociální péče. 17