PRÁVNICKÁ FAKUTA MASARYKOVY UNIVERZITY

Transkript

1 PRÁVNICKÁ FAKUTA MASARYKOVY UNIVERZITY Katedra pracovního práva a sociálního zabezpečení Bakalářská práce Zdravotní pojišťovny jako subjekty právního vztahu zdravotního pojištění Alena KOLOROSOVÁ 2008 / 2009 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma: Zdravotní pojišťovny jako subjekty právního vztahu zdravotního pojištění zpracovala sama a uvedla jsem všechny použité prameny.

2 Ráda bych na tomto místě poděkovala paní JUDr. Janě Zachovalové, Ph. D. za cenné rady a připomínky a za odborné vedení při zpracování této práce a mojí rodině za podporu, které se mi od ní dostalo. 2

3 OBSAH 1. Úvod Sociální zabezpečení Právo sociálního zabezpečení a jeho systémové součásti Státní sociální podpora Sociální pomoc Sociální pojištění Zdravotní pojištění Současnost Prameny zdravotního pojištění Právní vztah zdravotního pojištění Subjekty vztahu zdravotního pojištění Pojištěnec Zaměstnavatel Stát Zdravotnické zařízení Zdravotní pojišťovny Zdravotní pojišťovny Historie Současnost Sankce Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky Zaměstnanecké pojišťovny Seznam zdravotních pojišťoven Závěr Resumé Použitá literatura

4 1. Úvod Ve své bakalářské práci se budu zabývat problematikou, která dnes a denně plní titulní stránky novin. Je to oblast velmi diskutovaná a snad úplně každým probíraná. Nejobecněji by se dalo říci, že se budu zabývat zdravotnictvím. Pojem zdravotnictví je velmi široký. Každý si pod ním představí něco jiného, ale mnohdy se ona představa omezí pouze na doktora sedící v bílém plášti se stetoskopem v ruce. Oblast zdravotnictví v sobě ovšem zahrnuje celou řadu různých vztahů, které dohromady tvoří provázaný a fungující celek. Nejedná se jen o samotné poskytování zdravotní péče, ale také o jeho organizaci, fungování, zabezpečení a financování. Zdravotnictví je samozřejmě ožehavým tématem jak pro občany, lidi, kterých se bezprostředně týká, tak pro politiky a vládnoucí strany. Z mnoha zkušeností z minulosti víme, že ministři zdravotnictví se v této funkci střídají velice často. Zdravotnictví u nás stojí v zásadě na starých právních předpisech nebo popřípadě na předpisech, které byly vytvořeny narychlo. Do této doby snahy o změny, byly spíše dílčími, než aby problematiku zdravotnictví upravovaly nově, ve vzájemné návaznosti a souladu. Ve chvíli, kdy tato bakalářská práce vznikala, procházelo naše zdravotnictví systémovou změnou. Bylo počítáno se zavedením mnoha reformních kroků. Díky událostem na politické scéně ovšem reforma v této podobě nebude dotažena do konce. Námětem či jádrem mé bakalářské práce jsou zdravotní pojišťovny jako subjekty vztahu veřejného zdravotního pojištění. Aby bylo možné dobře roli zdravotních pojišťoven pochopit, bylo nejprve nutné zabývat se jednotlivými systémovými součástmi práva sociálního zabezpečení. Jednu z těchto součástí tvoří také zdravotní pojištění. V této práci se chci zabývat vývojem zdravotního pojištění u nás, prameny práva, které zdravotnímu pojištění a zdravotní péči poskytované ze zdravotního pojištění dávají právní rámec. V neposlední řadě budu věnovat pozornost subjektům vztahu zdravotního pojištění. Jádrem celé práce tak bude zhodnocení a rozbor právní úpravy, která zajišťuje činnost a existenci zdravotních pojišťoven právě jako jednoho ze subjektů veřejného zdravotního pojištění. V rámci této častí bych chtěla poukázat jak na historický vývoj, tak i současný právní stav. Budu se snažit o popis a rozbor právního postavení a principu činnosti zdravotních pojišťoven na základě platné právní úpravy. 4

5 Dále bych se ráda zabývala povinnostmi zdravotních pojišťoven vůči svým pojištěncům, zdravotnickým zařízením a státu. Pokud se jedná o právní vztah dvou a vícestranný, hovoří se o takovém právním vztahu, kde jednotlivým subjektům vznikají vzájemná práva a povinnosti. V návaznosti na to, bych chtěla také poukázat na oprávnění zdravotnických pojišťoven činit kroky ve formě sankcí vůči subjektům, které neplní své povinnosti vyplývající právě ze vztahu zdravotního pojištění. Další částí je rozbor a analýza postavení Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky. Toto postavení je specifické vůči pozici, kterou mají tzv. zaměstnanecké pojišťovny. V závěru své práce bych ráda zhodnotila reformní kroky, které dnes již s velkou pravděpodobností dokončeny nebudou, ale považuji je za velmi důležitý nástin směru, kterým se je možné ubírat. 5

6 2. Sociální zabezpečení Od počátku své existence se v lidské společnosti utvářejí různé vztahy. Ty reflektují jednotlivé potřeby členů společenství a stávají se vzájemně provázanými s dalšími a dalšími nově vzniklými. Každá událost či jakákoli skutečnost v sobě nese potenciální potřebu reakce na novou situaci. Sociální bezpečí, ochrana života a zdraví je jednou ze základních informací, kterou si v sobě člověk podvědomě nese. Je zcela nepodstatné, zda jedná vědomě či nevědomě, ale myšlenka sociálního bezpečí se odráží v každém projevu chování. 1 Zpočátku hledá ochranu a zabezpečení jen své fyzické podstaty, postupem času se však tato potřeba rozšiřuje i o bezpečí proti eventuálním rizikům hospodářského života a postupně krystalizuje požadavek zajištění určitého životního standardu a základních předpokladů rozvoje osobnosti člověka. 2 S tím, jak se postupně vyvíjela lidská společnost, vyvíjel se i systém zajišťování sociálního bezpečí a podpory. Od primitivních vztahů v pravěkých společenstvích až po dnešní garanci ochrany a zajištění výkonu těchto práv v nejrůznějších právních dokumentech a samotnou účast státu v procesu. Moderní stát je definován jako stát ústavní, právní demokratický a sociální. Snahou sociálního státu ( welfare state ) je vyrovnání rozdílů vznikajících z napětí mezi svobodou ve společnosti a sociálními problémy. Jedná se zejména o přerozdělovací princip vyjádřený např. v garanci minimálního příjmu, sociální politiky státu, veřejné sociální péče, ochrany práce, podpory vzdělávání atd. 3 Pojem sociální zavazuje stát, aby v určité formě zabezpečil občany při základních rizikách života, tedy v nemoci, při pracovním úrazu, nezaměstnanosti, invaliditě a ve stáří. Sociální stát nezabezpečuje jen základní práva, ale je povinen pozitivně jednat, vyvíjet sociální aktivitu a vytvářet sociální systém zaměřený na uskutečnění sociální spravedlnosti. Musí působit proti ekonomické nouzi každého okruhu občanů a přispívá ke spravedlivému vyrovnání mezi ekonomicky a sociálně slabšími a silnějšími. 4 1 Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str Tamtéž 3 Filip, J., Svatoň, J., Zimek, J. Základy státovědy. Třetí vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2005, str Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str

7 2.1. Právo sociálního zabezpečení a jeho systémové součásti Sociální zabezpečení je soubor právních norem, institutů, institucí a vztahů, jejichž účelem je předcházet možným sociálním rizikům, odstraňovat nepříznivé následky, které vzniknou jedinci v důsledku stanovených sociálních událostí, a vytvářet tak nepříznivé podmínky pro všestranný sociální rozvoj člověka. 5 Život samotný je velmi komplikovaný a to se odráží i ve vnitřní struktuře práva sociálního zabezpečení. Mělo by být schopno pokrýt ty sociální události, v důsledku kterých je nutnost poskytovat hmotné zabezpečení či jinou pomoc osobám, které se ocitnou v nepříznivé sociální situaci, kterou obtížně řeší nebo nejsou schopny vyřešit, případně ani za pomoci své rodiny. Sociální události jsou právem akceptované životní situace, které mají pro člověka nebo pro jeho rodinu nepříznivé ekonomické dopady. Sociální události se dají rozdělit na události, které představují vážná sociální rizika (stáří, invalidita), události, které nejsou sociálními riziky, ale mají nepříznivé ekonomické dopady (narození dítěte), události, které mohou nastat, ale nemusí (nemoc, úraz), události, které jsou jisté, ale neví se, kdy nastanou (smrt), události, které by měly nastat, ale není to jisté (dožití důchodového věku) a nakonec události prokazované a presumované, což znamená, že např. narození dítěte je třeba prokázat jeho rodným listem, ale u hospitalizovaného člověka se neschopnost k výkonu práce předpokládá. Pro přehlednost je proto snaha ucelit právní úpravu do určitých systémových oblastí, upravující podobné vztahy Státní sociální podpora Teorie státní sociální podporu nazývá také sociálním zaopatřením. Tento systém byl v České republice zaveden zákonem č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře. Řeší situace, které jsou všeobecně akceptované a zákonem uznané, jedinec nečerpá plnění na základě účasti na pojistném ani si nemusí odkládat stranou část svých finančních prostředků. Státní sociální podpora nastoupí, jakmile nastane předvídaná sociální událost. V případě státní sociální podpory je sociální událostí zejména výchova a výživa nezaopatřených dětí, tedy státní sociální podpora 5 Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str

8 se zaměřuje na pomoc rodinám s dětmi. Financovaná je ze státního rozpočtu, je založena na nejširší sociální solidaritě a nejčastěji se zaměřuje na podporu dětí, rodin, sociální prevenci. 6 Všechny dávky poskytované v rámci státní sociální podpory mají obligatorní charakter. Rozdělují se dle 2 z. č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře, ve znění pozdějších předpisů, na dávky závislé na příjmu (přídavek na dítě, sociální příplatek a příspěvek na bydlení) a dávky nezávislé na příjmu. Tyto dávky jsou: rodičovský příspěvek, dávky pěstounské péče, porodné, pohřebné Sociální pomoc Sociální péče či pomoc má na našem území silné historické kořeny, které nacházíme v chudinské pomoci již za rakousko-uherské monarchie. 8 Sociální pomoc slouží k poskytování pomoci a podpory fyzickým osobám v nepříznivé sociální situaci prostřednictvím sociálních služeb a příspěvku na péči, k zabezpečení základních potřeb občanů nejen v hmotné nouzi, kteří nemohou tuto nepříznivou situaci překonat sami. Sociální pomoc je stejně jako státní sociální podpora založena na nejširší sociální solidaritě a je převážně financována ze státního rozpočtu. 9 Tento institut slouží k překonání nárůstu nezaměstnanosti, chudoby či sociálního vyloučení. V důsledku celosvětového trendu sociální pomoc nabývá na významu. 10 V zásadě se nezkoumají příčiny vzniku sociální potřebnosti jako podmínky pro poskytnutí dávky. Dávky poskytované v rámci sociální pomoci mohou být peněžitého charakteru, ale jsou to i dávky věcné nebo sociální služby. Někdy se tento jev označuje jako finální zásada. Tyto dávky jsou také výrazně individualizovány. Jejich výše se přizpůsobuje poměrům jednotlivce nebo rodiny odst. 1 z.č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. 7 Tröster, P., a kolektiv. Právo sociálního zabezpečení. Praha: C. H. Beck, 2000, str Tröster, P., a kolektiv. Právo sociálního zabezpečení. Praha: C. H. Beck, 2000, str Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str Tröster, P., a kolektiv. Právo sociálního zabezpečení. Praha: C. H. Beck, 2000, str Vostatek, J. Sociální a soukromé pojištění. Praha: CODEX Bohemia, s.r.o., 2000, str

9 Sociální pojištění První systém sociálního pojištění vznikl v Německu koncem 19. století na základě zákonů o nemocenském, úrazovém a invalidním, důchodovém pojištění. Zhruba ve stejné době bylo i na našem území uzákoněno pojištění nemocenské a úrazové. 12 Již z této informace můžeme vyvodit, že sociální pojištění má postihovat situace, na které se lze dopředu připravit tak, že část svých finančních prostředků poskytneme na řešení budoucích sociálních situací. Právě zákonnou povinností odvádět jistý obnos finančních prostředků zajišťuje stát, prostřednictvím právních předpisů, pomoc pro případ nepříznivých situací, kterým jinak lidé nepřisuzují velké riziko a nebyli by na ně dostatečně připraveni. Do oblasti sociálního pojištění v rámci práva sociálního zabezpečení je možné v České republice zahrnout zdravotní pojištění, nemocenské, důchodové. Každá z těchto oblastí sociálního pojištění je samostatně upravena, protože každá se zaměřuje na jiný okruh sociálních událostí. Pojištění je financováno z příspěvků pojištěnců, zaměstnavatelů a státu. Po roce 1993 došlo zejména k obnovení pojištění v oblasti poskytování zdravotní péče. Díky iniciativně rezortu zdravotnictví se začal uplatňovat nový způsob financování zdravotní péče. Přešlo se z dříve rozpočtového financování, kdy byla všechna zdravotní péče financována ze státního rozpočtu, právě k všeobecnému zdravotnímu pojištění. Zdravotní pojištění je realizováno samostatnými subjekty, které jsou odděleny od státu a samostatně hospodaří s prostředky zdravotního pojištění Vostatek, J. Sociální a soukromé pojištění. Praha: CODEX Bohemia, s.r.o., 2000, str Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str

10 3. Zdravotní pojištění 3.1. Současnost Zdravotní pojištění u nás bylo zavedeno zákonem č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění. Tento zákon zavedl nový systém úhrady poskytované zdravotní péče. Ta se hradí z veřejného zdravotního pojištění, které je odváděno ze zákona. Avšak stanovení, která péče bude z pojištění hrazena plně, která částečně a která nebude hrazena, bylo upraveno v nařízení vlády č. 216/ 1992 Sb., Zdravotní řád, což znamená, že povinnost doplatit péči částečně hrazenou, či zaplatit péči nehrazenou ze zdravotního pojištění vůbec byla pojištěnci uložena podzákonným právním předpisem. Tento fakt je ovšem v rozporu s Ústavou České republiky a Listinou základních práv a svobod, protože dle čl. 4 odst. 1 usnesení předsednictva ČNR. č. 2/1993 Sb., Listiny základních práv a svobod (dále už jen LZPS), povinnosti mohou být ukládány toliko na základě zákona a v jeho mezích a jen při zachování základních práv a svobod. Dále pak čl. 31 LZPS stanoví, že občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Nálezem Ústavního soudu ze dne sp.zn. PL.ÚS. 35/95 14 byl zákon č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění a řada souvisejících právních předpisů, které upravovaly problematiku zdravotního pojištění, zrušen. V důsledku toho vznikla nová právní úprava v podobě z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Tento zákon měl původně pozbýt účinnosti k K tomuto kroku však nikdy nedošlo a zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění je ve znění mnoha novel účinný dodnes. 15 Zdravotní pojištění by se dalo charakterizovat jako všeobecné povinné pojištění se státní zárukou realizace. Všeobecnost je vyjádřena pojištěním všech fyzických osob, které se trvale zdržují na území České republiky, povinnost znamená, že účast na zdravotním pojištění vzniká na základě zákona. Účelem zdravotního pojištění je financování zdravotní péče poskytované pojištěncům Publikovaného ve Sbírce zákonů pod č. 206/1996 Sb. 15 Mach, J. Medicína a právo. Praha: C.H.Beck, 2006, str Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str

11 Zdravotní pojištění je realizováno samostatnými subjekty, které jsou odděleny od státu a samostatně hospodaří s prostředky zdravotního pojištění. Státu však zůstává garance nad fungováním i financováním zdravotního pojištění odst. 1 z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, definuje zdravotní péči jako péči, která je poskytována pojištěnci ze zdravotního pojištění s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav. Podle 14 z. č. 48/1997 Sb., zdravotní péče hrazená ze zdravotního pojištění je péče poskytnutá na území České republiky. Ze zdravotního pojištění se pojištěnci uhradí též částka, kterou vynaložil na nutné nebo neodkladné léčení, jehož potřeba nastala během pobytu v cizině, a to do výše stanoveného pro úhradu takové péče na území České republiky. Zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění definuje 13 odst. 2 a 3 zákona č. 48/ 1997 Sb. jako: Léčebnou péči ambulantní a ústavní Pohotovostní a záchrannou službu Preventivní péči Disperzní péči Odběr tkání nebo orgánů určených k transplantaci a nezbytné nakládání s nimi Potraviny pro zvláštní lékařské účely Lázeňskou péči a péči v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách Závodní preventivní péči Dopravu nemocných a náhradu cestovních nákladů Dopravu žijícího dárce do místa odběru a z tohoto místa do místa poskytnutí zdravotní péče související s odběrem a z tohoto místa a náhradu cestovních nákladů Dopravu zemřelého dárce do místa odběru a z tohoto místa Dopravu odebraných tkání a orgánů Posudkovou činnost Prohlídku zemřelého pojištěnce a pitvu, včetně dopravy 17 Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str

12 Zdravotní péče související s těhotenstvím a porodem dítěte, jehož matka požádala o utajení své osoby v souvislosti s porodem 3.2. Prameny zdravotního pojištění Mezi hlavní prameny určující rámec všech právních předpisů a oblastí do kterých právo zasahuje, řadíme ústavní zákon č. 1/1993 Sb., Ústavu České republiky a usnesení předsednictva ČNR č. 2/1993 Sb., Listinu základních práv a svobod. Zde je to hlavně článek 31, kdy každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Dalším základním pramenem, jak již bylo zmíněno výše, byl zákon č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, který byl rekodifikován z.č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Mezi další prameny patří: z.č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky z.č. 280/ 1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách z.č. 592/ 1992 Sb., o pojistném na všeobecném zdravotním pojištění z.č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu z.č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotních zařízeních z.č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a další podzákonné předpisy, kterými se tyto zákony provádějí Právní vztah zdravotního pojištění Právním vztahem zdravotního pojištění rozumíme vztah mezi subjekty zdravotního pojištění, jehož obsahem jsou vzájemná práva a povinnosti stanovená právními normami, který směřuje k poskytování zdravotní péče plně nebo částečně hrazené na účet zdravotního pojištění Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str

13 Právní vztahy zdravotního pojištění, stejně jako vztahy sociálního pojištění, vůbec mají oproti jiným právním vztahům sociálního zabezpečení jistou zvláštnost. Tyto vztahy se nachází ve 2 fázích. První fáze je fází klidovou. Jedná se o tzv. pojistný vztah. Vztah zdravotního pojištění vznikl a existuje, jsou plněna některá práva a povinnosti, jako povinnost platit pojistné apod. Není však přímo naplňován předmět právního vztahu veřejného zdravotního pojištění, protože není poskytována zdravotní péče na účet zdravotního pojištění. Druhou fázi pak můžeme nazvat fází realizační, kdy v případě, že nastane předpokládaná sociální událost tj. potřeba zdravotní péče, bude pojištěnci poskytnuta zdravotní péče bez přímé úhrady nebo s částečnou úhradou právě z účtu zdravotního pojištění. Sociální událostí se myslí událost, která je zařazena do věcného rozsahu zdravotního pojištění. Právní vztah zůstává v realizační fázi tak dlouho, dokud je potřeba poskytovat zdravotní péči. Po skončení této fáze, se vztah zdravotního pojištění vrací zpět do fáze klidové. 19 Tyto fáze ale existují vedle sebe, nejsou striktně odděleny. Ve chvíli, kdy je pojištěnci poskytována zdravotní péče, neodpadá povinnost platit zdravotní pojištění. Dochází tak k situaci, kdy je ze zdravotního pojištění čerpáno a zároveň je na účet zdravotního pojištění placeno. Právní vztahy obecně vznikají a zanikají na základě právních skutečností nebo událostí. Právní vztah zdravotního pojištění vzniká a zaniká na základě právních skutečností stanovených zákonem. Zdravotní pojištění vzniká dnem narození, jde-li o osobu s trvalým pobytem na území České republiky, dále pak dnem, kdy se osoba bez trvalého pobytu v ČR stala zaměstnancem zaměstnavatele, který má na území České republiky své sídlo, a nebo dnem, kdy došlo k získání trvalého pobytu na území České republiky. 20 Zánik zdravotního pojištění je spojený se dnem úmrtí pojištěnce nebo jeho prohlášením za mrtvého, se dnem, kdy osoba bez trvalého pobytu na území v České republiky přestala být zaměstnancem zaměstnavatele, který má sídlo na území České republiky, a se dnem ukončení trvalého pobytu na území České republiky. 21 Osobní rozsah zdravotního pojištění může být i smluvně rozšířen, proto musíme mezi skutečnosti zakládající vztah zdravotního pojištění zařadit i vznik 19 Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str odst.1, z.č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů odst.2, z.č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. 13

14 pojistné smlouvy a jednou ze skutečností způsobující zánik vztahu zdravotního pojištění bude uplynutím doby, na kterou byla pojistná smlouva sjednána, nebo ukončení smlouvy obecně Subjekty vztahu zdravotního pojištění Každý právní vztah se dá definovat pomocí jeho prvků. Těmi jsou subjekt, objekt, obsah. Obsahem vztahu zdravotního pojištění jsou práva a povinnosti plynoucí z tohoto vztahu. Objektem je plnění poskytované na základě zdravotního pojištění a to je zdravotní péče hrazena z účtu zdravotního pojištění. Subjekty v právním vztahu můžeme rozdělit na subjekty oprávněné z právního vztahu, tj. subjekt, jemuž náleží nějaké plnění či právo, a subjekty povinné, kteří mají ve vztahu povinnost k plnění či určitému chování. Oprávněný subjekt je ten, komu je poskytována zdravotní péče hrazená ze zdravotního pojištění. Tato osoba je označována jako pojištěnec. Pojištěnec není nositel jen práv, tj. práv na poskytnutí zdravotní péče v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem. Samozřejmě mu vzniká povinnost platit pojistné a plnit další povinnosti pojištěnce. Nejnovější a dle mého názoru nejdiskutovanější je povinnost planit regulační poplatky jak stanoví 16a z.č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Na druhé straně se v tomto vztahu vyskytují subjekty, jejichž povinností je zajistit, aby byl naplněn účel zdravotního pojištění. Těmito subjekty jsou zdravotní pojišťovna, zaměstnavatel (stát), zdravotnické zařízení Pojištěnec Je fyzickou osobou, které je poskytována zdravotní péče na účet zdravotního pojištění. Pojištěnec je ve vztahu zdravotního pojištění subjektem oprávněným. Okruh fyzických osob, které spadají do vymezení pojmu pojištěnec, upravuje 2 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Jsou jimi : osoby, které mají trvalý pobyt na území České republiky, a osoby, které na území České 22 Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str

15 republiky nemají trvalý pobyt, pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky; (dálen jen pojištěnec). Pojištěnec, jako subjekt právního vztahu, musí být charakteristický svojí právní subjektivitou. Právní předpisy upravující oblast zdravotního pojištění se právní subjektivitou pojištěnců vůbec nezabývají. 24 Při posuzování, kdy fyzická osoba bude mít právní subjektivitu pro právní vztahy zdravotního pojištění, narážíme na celou řadu právních problémů, zejména zda lze některé jiné právní odvětví použít subsidiárně pro posouzení této otázky a samozřejmě které. 25 Z faktu, že právní vztah zdravotního pojištění vzniká narozením, lze vyvodit, že právní subjektivita vzniká zároveň. Je ale jasné, že novorozenec není schopný svým jednáním nabývat práv a brát na sebe povinnosti. Pro tento případ 10 odst. 5 zákona č. 48/ 1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že za osoby nezletilé plní povinnost oznamovací vůči zdravotní pojišťovně jeho zákonní zástupci. Otázku zletilosti řeší jako jediný Občanský zákoník. Z toho vyplývá, že ustanovení Občanského zákoníků týkající se zletilosti budou použity subsidiárně. Právní subjektivitu pojištěnce ve vztahu zdravotního pojištění je tedy třeba posuzovat individuálně vzhledem k určité situaci Zaměstnavatel Zaměstnavatel jako subjekt právního vztahu zdravotního pojištění vystupuje jen tehdy, pokud pojištěnec je v právním postavení zaměstnance. Postavení zaměstnavatele se mění v závislosti na postavení zaměstnance. Zaměstnavatel tak s uzavřením pracovní smlouvy se zaměstnancem vstupuje do právního vztahu zdravotního pojištění a s ukončením pracovního poměru z tohoto vztahu zase vystupuje. 26 Zaměstnavatel jako jeden ze subjektů vztahu zdravotního pojištění je plátcem části pojištění za své zaměstnance, s výjimkou zaměstnanců, kteří pobývají dlouhodobě v cizině a jsou v cizině zdravotně pojištěni a o této skutečnosti informovali zdravotní pojišťovnu. 24 Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str Tamtéž. 26 Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str

16 Stát Stát se stává subjektem zdravotního pojištění na základě objektivní skutečnosti, kdy se pojištěnec ocitá v určitém sociálním postavení, které blíže definuje 7 z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a přestává být subjektem tohoto vztahu ve chvíli, kdy pojištěnec již nespadá do kategorie vymezené právě 7 citovaného zákona. 27 Stát platí pojistné ze státního rozpočtu za nezaopatřené děti, poživatele důchodu z důchodového pojištění, příjemce rodičovského příspěvku, ženy na mateřské a rodičovské dovolené a osoby pobírající peněžitou pomoc v mateřství podle předpisů o nemocenském pojištění, uchazeče o zaměstnání včetně uchazečů o zaměstnání, kteří přijali krátkodobé zaměstnání, osoby pobírající dávku pomoci v hmotné nouzi a osoby s nimi společně posuzované a další, jak stanoví 7 písm. a-p) citovaného zákona Zdravotnické zařízení Zdravotnické zařízení se stává subjektem konkrétního vztahu zdravotního pojištění na základě smluvního vztahu se zdravotní pojišťovnou, která je nositelem zdravotního pojištění pojištěnce. 28 Zdravotnické zařízení je tedy povinno poskytovat na základě této smlouvy pojištěncům zdravotní péči. Pojištěnec má na základě 11 písm. b) z.č. 48/1997 Sb., právo na svobodnou volbu zdravotnického zařízení a dle písm. d) právo na úhradu poskytnuté zdravotní péče příslušnou zdravotní pojišťovnou Zdravotní pojišťovny Posledním subjektem zdravotního pojištění jsou zdravotní pojišťovny. Jejich právní úpravě a postavení se bude věnovat další kapitola. 27 Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str Tamtéž. 16

17 4. Zdravotní pojišťovny 4.1. Historie Nemocenské pojištění byly na počátku první republiky oprávněny provádět nemocenské pokladny na základě zákona č. 33/ 1888 ř. z., o nemocenském pojištění dělníků. Těchto pokladen bylo několik druhů: Pokladny okresní Pokladny závodní Pokladny společenstevní Pokladny bratrské Spolkové pokladny nemocenské Zapsané pokladny nemocenské Zapsané pokladny pomocné Pokladny zemědělské. Nemocenské pokladny různého druhu, mají se spojovati ve svazy, aby snadněji mohly plniti své úkoly. Tyto svazy uzavírají společné smlouvy s lékaři, lékárníky a nemocnicemi, opatřují léčebné pomůcky a prostředky pro nemocné, obstarávají společný dozor na nemocné. 29 Členem nemocenské pokladny se stala osoba tehdy, když nastala skutečnost daná zákonem (např. vznik zaměstnaneckého poměru) nebo kdy se osoba přihlásila dobrovolně. Pokud osoba podrobená zaměstnání vystoupí z tohoto poměru, je možné, aby si pojištění i nadále zachovala. 30 Aby pokladny mohly plnit své úkoly a závazky, vybíraly příspěvky od členů pokladny (dělníci a zaměstnanci) a od zaměstnavatelů. Z příspěvků na pojištění hradily pokladny veškerá ošetřování nemocných (lékaře, léky, pomůcky), podpory nemocenské, správní náklady a částky, které se ukládaly do reservních fondů. Reservní fond se vytvářel pro dosažení zkvalitnění péče, kdy mohly být nashromážděné finanční prostředky použity ve prospěch všech členů pokladen bez rozdílu. Pokladny byly podrobeny státnímu dozoru Procházka, F. Sociální pojišťování a jeho význam zdravotní. Praha: F. Topič, 1920, str Tamtéž. 31 Procházka, F. Sociální pojišťování a jeho význam zdravotní. Praha: F. Topič, 1920, str

18 Nemocenské pokladny se tedy staraly o zajišťování a provádění všech složek nemocenského a zdravotního pojištění. Dále také vyplývá, že zdravotní péče, pokud osoba nebyla členem nemocenských pokladen, byla poskytována za úhradu. Nebyla bezplatná. Členové nemocenských pokladen měli péči buď plně hrazenou nebo částka, kterou museli uhradit byla na základě smlouvy s nemocenskou pojišťovnou zmenšena. Zdravotní péče byla stejně jako dnes poskytována prostřednictvím zdravotnických zařízení. Ta měla uzavřený smluvní vztah s nemocenskou pokladnou o poskytování těchto služeb, nebo služby provozovali přímo lékaři nemocenských pojišťoven. Mezi nemocenskými pokladnami a lékaři jsou uzavřeny písemné smlouvy o vzájemných právech a povinnostech. Touto smlouvou se upravuje honorář lékařský, druh a rozsah lékařských povinností, počátek smluvního poměru a způsob jeho rozvázání. 32 Nemocenské pokladny mohly zřizovat zvláštní fondy, které by zajišťovaly lepší péči o nemocné, rekonvalescenty a k potírání lidových chorob 33. Dále mohly pokladny své jmění ukládat ve stavbách léčebných ústavů. 34 Postupem času došlo k přejmenování nemocenských pokladen na nemocenské pojišťovny. Zákonem č. 268/1919 Sb.z.a nař. došlo ke koncentraci jednotlivých pojišťoven a byla tak snaha zefektivnit poskytování služeb, za jejichž účelem byly nemocenské pojišťovny zřízeny. Soustava pojišťoven se tedy změnila na: 35 Okresní nemocenské pojišťovny Zemědělské nemocenské pojišťovny Závodní nemocenské pojišťovny Společenstevní nemocenské pojišťovny Spolkové nemocenské pojišťovny Zapsané nemocenské pojišťovny. Nemocenské pojišťovny byly řízeny valnou hromadou delegátů, představenstvem, dozorčím výborem, správcem (ředitelem). 32 Procházka, F. Sociální pojišťování a jeho význam zdravotní. Praha: F. Topič, 1920, str Tuberkulóza, alkoholismus, pohlavní choroby. 34 Procházka, F. Sociální pojišťování a jeho význam zdravotní. Praha: F. Topič, 1920, str Procházka, F. Sociální lékařství: Úvod a přehled sociální péče zdravotní. Sociální pojištění. Praha: Mladá generace lékařů při Ústřední jednotě čs. lékařů, 1925, str

19 Dozor nad nemocenskými pojišťovnami vykonávalo Ministerstvo sociální péče a Ministerstvo financí. Spory mezi pojištěncem a nemocenskou pojišťovnou řešily rozhodčí soudy nemocenských pojišťoven. Žaloba se podávala ústně nebo písemně u nemocenské pojišťovny. Z nálezu rozhodčího soudu se bylo možno odvolat k pojišťovacímu soudu. Tento soud byl společný jak pro spory nemocenské, tak i invalidní. Tento soud rozhodoval s konečnou platností. 36 Zavedením možnosti hrazené zdravotní péče, se zvýšil standard poskytování zdravotních služeb a zlepšil se i celkový zdravotní stav obyvatelstva. Po roce 1948 došlo k mnoha změnám. Šlo zejména o ideologické zvýraznění socialismu, jako systému, který nad občany přebírá veškerou péči a zabezpečuje je. V roce 1950 došlo ke znárodnění zdravotnictví a o rok později byla správa nemocenského pojištění převedena na Revoluční odborové hnutí. Zdravotnictví získalo socialistický charakter, kdy se finanční a materiální prostředky na poskytování zdravotní péče získávaly ze státního rozpočtu. Vznikly krajské a okresní ústavy národního zdraví (KÚNZ, OÚNZ), které sdružovaly zdravotnická zařízení s odpovídající územní působností, ve velkých závodech byly organizovány závodní ústavy národního zdraví. Veškerá zdravotnická zařízení byla státní, léčebně preventivní péče byla poskytována (až na malé výjimky ve stomatologické péči) bez přímých plateb, financována byla státem ze všeobecných daní. 4.2.Současnost Zdravotní pojišťovny, jako jedny ze subjektů zdravotního pojištění, jsou právě jeho nositeli. Zdravotní pojišťovny jsou finančními institucemi sui generis. Jejich úkolem je zajišťovat a provádět zákonné zdravotní pojištění. 37 Vedle tohoto může pojišťovna provádět i smluvní zdravotní pojištění podle 54 z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, u pojištěnců ke krytí zdravotní péče, která přesahuje rámec hrazené péče včetně léčení v cizině, a u osob, které nejsou pojištěny podle zákona č. 48/1997 Sb. 36 Procházka, F. Sociální lékařství: Úvod a přehled sociální péče zdravotní. Sociální pojištění. Praha: Mladá generace lékařů při Ústřední jednotě čs. lékařů, 1925, str Tröster, P., a kolektiv. Právo sociálního zabezpečení. Praha: C. H. Beck, 2000, str

20 Zdravotní pojištění uskutečňuje Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky a zdravotní pojišťovny resortní, oborové, podnikové a další (tzv. zaměstnanecké pojišťovny). Zdravotní pojišťovny jsou právnickými osobami, které v právních vztazích vystupují svým jménem. Mohou na základě svého jednání nabývat práv a povinností a nesou i odpovědnost vzniklou z těchto vztahů. Všeobecná zdravotní pojišťovna byla zřízena přímo zákonem, zaměstnanecké pojišťovny potřebují ke svému vzniku povolení státního orgánu. Toto povolení vydává Ministerstvo zdravotnictví po vyjádření Ministerstva financí na základě žádosti podané právnickou osobou se sídlem v České republice 38 Zdravotní pojišťovny hospodaří s vlastním majetkem a vykonávají právo hospodařit s majetkem jim svěřeným. Vytváří a používají vlastní účetní a informační systém, který musí navazovat na státní statistickou evidenci, nesmějí však zřizovat a provozovat zdravotnické zařízení ani podnikat s prostředky plynoucími z veřejného zdravotního pojištění. Samy kontrolují využívání a poskytování zdravotní péče v jejím objemu a kvalitě. 39 Tato kontrolní činnost probíhá tak, že základní kontrolní systém je součástí informačního systému zabezpečujícího provoz každé zdravotní pojišťovny a další vnitřní kontrolní činnost je zajišťována revizními lékaři zdravotní pojišťovny. Vnější kontrolu všech zdravotních pojišťoven provádí Ministerstvo zdravotnictví v součinnosti s Ministerstvem financí. V případě zjištění závažných nedostatků může být požadováno od příslušné pojišťovny zjednání nápravy nebo zavedena až na dobu jednoho roku nucená správa. 40 Příslušnou zdravotní pojišťovnou se rozumí pojišťovna, kterou si sám pojištěnec svobodně zvolí na základě 11 odst. 1 písm. a) z. č. 48/ 1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Narozené děti se po oznámení zákonného zástupce pojišťovně stávají pojištěnci pojišťovny matky dítěte v den jeho narození. Pokud si pojištěnec pojišťovnu nezvolí, stává se ze zákona dle 2 odst. 1 z. č. 551/ 1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů, pojištěncem Všeobecné zdravotní pojišťovny. Zdravotní péče a náklady s ní spojené hradí příslušná zdravotní pojišťovna zdravotnickému zařízení na základě smluv uzavřených s těmito zařízeními. Smlouvy 38 Tamtéž. 39 Tamtéž. 40 Tröster, P., a kolektiv. Právo sociálního zabezpečení. Praha: C. H. Beck, 2000, str