Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta informatiky a statistiky Vyšší odborná škola informačních služeb v Praze

Transkript

1 Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta informatiky a statistiky Vyšší odborná škola informačních služeb v Praze Lukáš Kosejk Analýza dokumentové komunikace v soukromé lékařské ordinaci Bakalářská práce 2012

2

3 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Analýza dokumentové komunikace v soukromé lékařské ordinaci zpracoval samostatně a použil pouze zdrojů, které cituji a uvádím v seznamu použité literatury. V Praze dne 18. května 2012 Podpis

4 Na tomto místě bych rád poděkoval PhDr. Heleně Kučerové za vstřícný přístup, podporu a cenné rady během vedení mé bakalářské práce. Dále bych poděkoval personálu Interní a gastroenterologické ambulance MUDr. Fáry a MUDr. Burešové za poskytnutí všech materiálů a především za čas strávený při objasňování detailů chodu soukromé ambulance.

5 Abstrakt Bakalářská práce se zabývá analýzou dokumentové komunikace v soukromé ambulantní ordinaci. Teoretická část je věnována objasnění pojmů souvisejících s dokumentovou komunikací a zdravotnictvím a představení některých nových možností komunikace ve zdravotnictví. Obsahem praktické části je především analýza současných informačních toků ordinace jak vnějších tak vnitřních pomocí několika diagramů a jejich slovních vysvětlení. Během analýzy bylo zjištěno několik příležitostí k možným zvýšením efektivity dokumentové komunikace. Jedná se především o efektivnější využití lidských zdrojů, informačních a komunikačních technologií. Klíčová slova Dokumentová komunikace, zdravotnictví, soukromá ordinace, medicus Abstract This thesis analyzes the document communication in a private outpatient surgery. The theoretical part is devoted to clarification of terms related to the current document communication and health care and introduces some new ways of communication in health care. The content of practical part is primarily an analysis of the current clinic information flows both external and internal with diagrams and their explanations. During the analysis it was found several potential possibilities to increase efficiency in document communication. The efficiency can be increased by more efficient use of human resources, information and communication technologies.

6 Obsah Úvod Hlavní termíny použité v práci Data Informace Informační systém Dokument Podle formy Podle struktury Komunikace Dokumentová komunikace Elektronický podpis Elektronická preskripce Porovnání listinných a elektronických dokumentů Archivace Listinné dokumenty Elektronické dokumenty Oběh dokumentů Listinné dokumenty Digitální dokumenty Metodika Získávání podkladů Poznámky K procesu vyšetření pacienta Tabulky dokumentů Charakteristika firmy Interní a gastroenterologická ambulance MUDr. Fáry a MUDr. Burešové Struktura firmy Zálohování... 32

7 4.4 Počítačový program Medicus 3 Komfort Proces přijetí pacienta Přijetí pacienta ordinací Model komunikace s laboratoří Komunikace s pojišťovnou Komunikace s účetní Textový popis procesu přijetí pacienta Gastroskopie, kolonoskopie Poradna Vyúčtování Seznam používaných dokumentů Vyhodnocení efektivnosti komunikace Problémy dokumentové komunikace Využívání nízkého počtu funkcí programu Medicus 3 Komfort Omezený počet počítačů vlastněných ordinací Procesy realizované prostřednictvím fyzického přenosu dokumentu při existenci elektronické alternativy Proč nezavést ECM Návrhy řešení Slovní řešení Výhody a nevýhody jednotlivých částí řešení Závěr Seznam použité literatury Seznam internetových zdrojů Seznam legislativních zdrojů Seznam ostatních zdrojů Seznam obrázků... 59

8 8 Úvod Téma analýzy dokumentové komunikace s cílem vyhodnocení efektivnosti komunikace a předložení návrhů jsem si vybral ze dvou důvodů. První důvod byl logický a totiž přístup k některým dokumentům a možnost pozorování procesů ordinace, prostřednictvím praxe v ordinaci na postu správce sítě. Druhý důvod byl osobní a to předpoklad, že firmy jako ordinace se odlišují od většiny ostatních firem ve svých cílech a způsobech dosahování těchto cílů. Zatímco mezi cíle většiny firem patří maximalizace zisků, zvýšení konkurenceschopnosti firmy a podobně, mezi cíle většiny lékařů patří spíše péče o pacienty. Zisky lékařů jsou používány především na provoz vlastní ordinace a na zlepšování péče než na zvýšení konkurenceschopnosti, investice nebo snižování nákladů. Na základě těchto předpokladů jsem se domníval, že personál ordinace nebude mít snahu o zefektivnění dokumentové komunikace, ale že má analýza a doporučená řešení usnadní administrativu ordinace a umožní personálu věnovat více času pacientům. Při zjišťování možností zvýšení efektivity dokumentové komunikace jsem se podrobněji seznámil problematikou elektronizace českého zdravotnictví. Tento postup velmi zbrzdilo nedávné zrušení desetiletého provozu systému IZIP. Nyní bude důvěra občanů i odborné veřejnosti v podobné projekty ještě nižší. Velkým problémem je nedůvěra v zabezpečení velmi citlivých osobních informací o zdravotním stavu osob. Zneužití podobných dat by mělo nedozírné následky. Představme si, únik informací z takového systému a na jejich základě, odmítnutí uchazeče o pracovní pozici, z důvodu například alergie v dětství či rodinné anamnézy. Z důvodů uvedených není zvýšení efektivity tak razantní jak jsem z počátku předpokládal a omezuje se na zrychlení tvorby některých dokumentů, lepší využití informačních technologií a personálu a nových způsobů komunikace s okolními subjekty.

9 9 1 Hlavní termíny použité v práci V této kapitole definuji a vysvětlím odborné termíny, se kterými se bude dále v práci pracovat. Obecně si lze pod jednotlivými slovy představit jejich význam a určitě si každý dokáže význam slova odvodit z nějakého kontextu, i když by na samostatnou otázku na vysvětlení co to je například dokument odpověděl nepřesně. Proto se těmito definicemi bude zabývat následující kapitola. 1.1 Data Obraz vlastnosti objektu, vhodně formalizovaný pro přenos, interpretaci nebo zpracování prostřednictvím lidí nebo automatů 1 Z definice lze usoudit, že data jsou vyčíslené nebo popsané fyzikální jevy, jsou upravené pro přenos, využití a archivaci ať už prostřednictvím počítačů nebo lidí. Jak uvádí Vilém Sklenák (Sklenák, 2001, s. 2) data se rozdělují na strukturovaná, která jasně zachycují fakta, vlastnosti objekty a podobně. Jejich významným rysem je existence určitých elementů dat. Příkladem je ukládání dat do relačních databází, kde se používá hierarchie elementů od jednotlivého pole, přes záznam a relaci, až po celou databázi. Díky tomu lze z databáze zobrazit jen data, která jsou v danou chvíli potřeba. Například váha nějakého objektu bez toho aby se vypsaly i ostatní jeho vlastnosti. Druhým typem dat jsou data nestrukturovaná. Ty jsou vyjádřena jako tok bytů, například obrázky, videa a záznamy zvuku, mohou jimi ovšem být i textové dokumenty. Z uvedeného se dá odvodit, že příkladem nestrukturovaných textových dokumentů může být ová schránka, kde jsou některé dokumenty přímo v těle u, některé v příloze, a nejsme schopni určit co je obsahem dokumentu dokud jej neotevřeme. 1 ČSN ISO/IEC ( )

10 10 Mezi těmito dvěma skupinami se občas uvádí zvlášť skupina polostrukturovaných dat. Definice této skupiny je následující: Semi-structured data. The area between the two extremes includes semistructured data in spreadsheets, flat files in record format, RSS feeds, and XML documents. Many of these media are used with cross-enterprise dataexchange standards like ACORD, EDI, HL7, NACHA, and SWIF 3) (Russom, 2007, [online]). Jde tedy o data, která nemohou být zařazena striktně ani do jedné skupiny, data z tabulkových procesorů, xml dokumenty a podobně. 1.2 Informace Definice slova informace se u různých autorů znatelně odlišují. Každá ho méně či více vystihuje a každá není tak dobře pochopitelná, i když se dají všechny považovat za pravdivé, neboť je vytvořili odborníci. Zde je několik definic. Rozdíly jsou hlavně v definicích různých oborů, každý obor si totiž potřebuje pojem informace vysvětlit z hlediska svého zaměření. Informace je mírou uspořádanosti 4) (Martínek, 2007, [přednáška]) Z definice vyplívá, že čím hodnotnější je informace pro člověka, tím uspořádanější má znalosti. Jedná se podle Heleny Kučerové o informaci definovanou pomocí entropie. (Kučerová, [online]) Informace je zpráva o tom, že nastal určitý jev z množiny možných jevů a tím se u nás (u příjemce) snižuje nebo zcela odstraňuje neznalost o tomto jevu. (Gála, 2006, s. 20). Uvedenou definici si lze vysvětlit tak, že pokud osoba obdrží nový poznatek, je zase o něco chytřejší. Prakticky každá informace, pokud je správná, snižuje neznalost, není ovšem v lidských možnostech pamatovat si všechny údaje, které snižují naši neznalost. Proto také záleží, zda má pro adresáta informace význam. K čemu by nám například bylo naučit se nazpaměť celou encyklopedii ptactva, pokud pracujeme jako automechanik. Snížilo by to naši neznalost, ale nemělo by to nijak velké přínosy do našeho osobního či pracovního života, které by se vyrovnaly úsilí věnovanému naučení těchto informací.

11 11 Informace je význam, který člověk přisuzuje datům 7) (Rosický, 2011, [přednáška]) Poslední definice je skoro nejkratší a podle mě také nejpřesnější. Pokud pro informaci nemáme využití, nemá pro nás ani význam, jsou to potom jen data. Zároveň informace kterou už známe a ničím nás neobohacuje, jsou také data. Pro přenos informací může sloužit informační systém, o kterém píši v další kapitole. Vztah mezi komunikací přímou a komunikací prostřednictvím informačního systému je zobrazen na následujícím obrázku. Obrázek 1. Informační proces Tvůrce Přímá komunikace Uživatel Komunikace v prostoru a čase Informační systém Zdroj: Rauch, J.: Metody zpracování informací a znalostí II 1.3 Informační systém Informační systém dnes potřebuje prakticky každá organizace, zdravotnická zařízení nevyjímaje. I zde se však najdou lékaři, kteří dodnes nepoužívají k práci počítač a vše píší na psacím stroji. Mnou analyzovaná ordinace informační systém má a proto si zaslouží tento termín svojí definici. Informační systém je: Uspořádaná množina komponent za účelem tvorby, shromažďování, zpracování, přenášení a rozšiřování informací (Basl, 2010, [přednáška]) Z definice je jasně vidět jak složitý a rozsáhlý informační systém vlastně musí být pro zprostředkovávání tolika funkcí. Také je vidět, že se nejedná o jeden celek ale o základ a volitelné moduly, které dohromady tvoří onen informační systém. V našem případě je informačním systémem ordinace Medicus 3

12 12 Komfort 2 od společnosti CompuGroup Medical. I ten má další volitelné moduly, například EOS což je elektronický internetový objednávkový systém. 1.4 Dokument Význam slova dokument je pravděpodobně snadné odhadnout, nejedná se však pouze o texty. Dokumentem je i záznam zvuku, obraz, video i multimediální soubor, jde tedy, jak píše Renáta Kunstová (2009, s. 12), o veškeré informační zdroje podniku bez ohledu na jejich formu. Definic slova dokument existuje velké množství podobně jako u slova informace. Může se jedna o právní dokument, o dokument potvrzující totožnost člověka. Pro účely této práce se, myslím si, hodí nejlépe následující definice. Dokument je informační pramen tvořený nosičem informací a množinou informací na něm zaznamenaných a sloužící k přenosu dat v čase a prostoru (TDKIV, [online]) Dokument se tedy skládá ze dvou částí, z nosiče a z informace, či informací na nosiči zaznamenaných. Pod pojmem nosič si můžeme představit jakýkoli objekt, na který lze nějakým způsobem zaznamenat informaci. Příkladem je například hliněná deska, papyrus, list stromu, uhlazený písek, ale třeba i disketa, vinylová deska, pevný disk nebo flash disk. Každý uvedený nosič se hodí, nebo dokonce může být použit, pro určitý druh informací, nebo k určitému účelu. O jejich různých způsobech dělení by se dalo mluvit velmi dlouho. To ovšem není cílem této práce, takže se omezím pouze na několik málo způsobů dělení a zmíním především ty, které se týkají této práce. Jak píše na svých stránkách Daniela Tkačíková, dokumenty, neboli informační zdroje, lze dělit podle řady kritérií (Tkačíková, [online]). Zároveň však může být jeden dokument zařazen do více kategorií. Já zde uvedu pro potřeby práce pouze dvě kritéria dělení. 2 Více o Medicus 3 Konfort na

13 Podle formy Při dělení podle nosiče mohou být dokumenty přenášeny, podle Daniely Tkalčíkové, vysíláním, například televizní vysílání (Tkačíková, [online]). Mohou být tištěné což, jsou klasické papírové zdroje. Elektronické (digitální) zdroje, mezi které se počítají zdroje na hmotném nosiči (papír, optická a magnetická média: děrné štítky, magnetické disky, diskety, CD-ROM, DVD), síťové (online, offline); elektronické verze tištěných dokumentů, nebo dokumenty pouze elektronické. Poslední kategorií je film (fotografie, mikrofilmy, mikrofiše ) Zde bych si dovolil několik poznámek: Papírové dokumenty by se podle mého názoru neměly řadit mezi elektronické. I v případě, že by byly napsány na počítači a vytištěny na papír se už nejedná o elektronickou formu, ale jde o inkoust nebo toner natištěný respektive zafixován na papír. Dále si dovolím tvrdit, že všechny nosiče, na které lze archivovat, jsou hmotné, pevný disk, karta, flash disk, i disketa jsou nosiče hmotné. Takže, pokud jde o rozdělení podle nosiče, neměly by být uvedeny zvlášť elektronické verze tištěných dokumentů, protože i ty musí být uloženy na nějakém hmotném nosiči. Nakonec poslední kategorie, by podle mého názoru, měla být pojmenovaná spíše jako chemické nosiče Podle struktury Podobně jako data jsou i celé dokumenty dělené na dokumenty strukturované a nestrukturované. Strukturovaná data, kterými mohou být i dokumenty, se od nestrukturovaných odlišují, jak píše Renáta Kunstová (2009, s. 13) tím, že obsahují kromě dat i význam, který je těmto datům přiřazen. Příkladem strukturovaného dokumentu může být, jak už název napovídá, strukturovaný životopis. Za předpokladu, že by měl jednotný formát, by byl takto vytvořený životopis schopen zpracovat počítač za pomoci scanneru a programu na optické rozpoznávání znaků. Například by měl naprogramované, že třetí řádek textu označuje rodné číslo a v případě, že by na tomto místě rozpoznal písmena místo čísel, následovalo by ohlášení chyby. Tištěné příkazy k úhradě v bankách jsou také strukturované dokumenty, z tohoto důvodu je na každém

14 14 výtisku zobrazen vzor pro psaní číslic, aby je byl program schopen správně rozpoznat. 1.5 Komunikace Podle rejstříku KTD (TDKIV, [online]) je v nejširším smyslu slova každá reakce organismu na vnější podnět. V užším slova smyslu se za komunikace považuje interakce, během níž si dvě bytosti nebo stroje vyměňují informace. V rejstříku KTD je dále uvedeno. Komunikace má obvykle následující strukturu: mluvčí (komunikátor) -> záměr sdělení -> formulace sdělení -> vlastní sdělení -> příjemce sdělení (komunikant) -> interpretace sdělení a záměru mluvčího -> reakce příjemce sdělení (komunikanta). (TDKIV, [online]). Z definice je vidět, že k provedení komunikace jsou potřeba minimálně dvě strany. Mluvčí, který chce něco sdělit a příjemce, který přijímá sdělení. Zároveň se dá odvodit, že se nejedná o komunikaci, pokud příjemce nepřijímá sdělení, nebo mluvčí něco nesděluje. Dalším bodem je, že se sdělení na příjemci musí nějak projevit, musí na něj nějak reagovat. Jinak se opět nejedná o komunikaci. Komunikace, jako taková, se dále dělí podle počtu. Na komunikaci jednotlivce k jednotlivci a jednotlivce ke skupině. Podle nosiče, na znakovou a neznakovou a podle způsobu, na přímou a nepřímou a podobně. Obrázek 2. Komunikace mezi mluvčím a příjemcem 1.6 Dokumentová komunikace Při dodržení předešlých dvou definic jednotlivých slov, se lze pravděpodobně dostat k závěru, že slovní spojení, dokumentová komunikace, vyjadřuje výměnu informací, mezi minimálně dvěma osobami, v čase a prostoru, pro-

15 15 střednictvím nějakého nosiče. Bohužel tato definice nezahrnuje komunikaci přes dokument k nám samým. Profesionálnější definicí je pravděpodobně následující, která definuje i pojem dokumentová informace. Pojmem dokumentová informace se označují všechny informace, které tvoří obsah dokumentu a pojmem dokumentová komunikace všechny libovolné akty a procesy sociální komunikace realizované prostřednictvím dokumentů (Sedláčková, 2007, s. 9) Prakticky nejdůležitější funkcí dokumentu, je podle mého názoru uchování informace velmi dlouho dobu. Bez ní by nemohl lidský pokrok pokračovat dál, kdybychom museli vše vymýšlet od začátku a neměli možnost stavět na informacích již prověřených. Aplikování strategií a postupů k organizaci a efektivitě dokumentové komunikace je dnes nejdůležitější pro firmy, jelikož jsou zaplavovány dokumenty externě vytvořenými i dokumenty interními. Domácnosti samozřejmě komunikují prostřednictvím dokumentů také, například se státními orgány, mezi sebou a podobně. Množství komunikace a frekvence je však nenutí k zavedení propracovanějšího systému správy těchto dokumentů. Naproti tomu firmy dokonce musí vést podle zákona 499/2004 o archivnictví a spisové službě a o změně některých zákonů, jak vyplývá z pozdějších změn (Úplné znění zákona č. 499/2004 sb., [online]) rozsáhlé archivy dokumentů. Jsou to například dokumenty o statutu firmy, dokumenty o řízení, o majetku a podobně. Vyjmenovaná legislativní nařízení podněcují vznik ECM systémů, které by se daly přeložit do češtiny jako systémy pro zprávu podnikového obsahu. Definice těchto systémů je následující: Správa podnikového obsahu jsou strategie, metody a nástroje sloužící k získání, řízení, uložení, zachování a doručení obsahu a dokumentů vztahujících se k procesům organizace. ECM nástroje a strategie umožňují řízení nestrukturovaných informací organizace všude, kde tyto informace existují (Kunstová, 2009, s. 12) Pod správu podnikového obsahu tedy spadá vše, co souvisí s procesy organizace, což jsou prakticky všechny dokumenty, které se v podniku nacházejí. Protože je takových dokumentů velké množství, je v definici použito i slovo

16 16 správa. Podnik nemůže využívat informace, o kterých neví, kde se nachází a zda je vůbec má. Důležitou funkcionalitou ECM je zpracování nestrukturovaných dokumentů. Podle Renáty Kunstové byla totiž: Možnost zpracovávat textová, tudíž nestrukturovaná data prostřednictvím výpočetní techniky byla nutná, nikoli postačující podmínka zrodu ECM (Kunstová, 2009, s. 12) Důvodem ke vzniku tak propracovaného systému, je především prodejci softwaru, často uváděný poměr 20% strukturovaných a 80% nestrukturovaných dat v podnicích. Píše se o tom například v IBM Digital Asset Management (IBM, s. 2, [online]). Naproti tomu podle analýzy TDWI Research publikované Philipem Russem (2007, s. 10, [online]) jsou na prvním místě data strukturovaná se 47%, nestrukturovaná data na druhém s 31% a polostrukturovaná jako poslední s 22%. Pokud budeme hodnotit polostrukturovaná data jako nestrukturovaná stále nevychází oněch 80% ke 20%. Nicméně je vidět, že i tak jsou nestrukturovaná data v převaze a zaslouží si minimálně stejnou pozornost, jako data strukturovaná, které ošetřuje ERP software, jak napsal ve svém článku Karel Krupička (2003, [online]). Tabulka 1. Seznam komponent ECM Anglický název Český ekvivalent Zkratka Archiving archivace Business Process Management řízení podnikových procesů BPM Data Capture vytěžování dat Digital Asset Management správa multimediálního obsahu DAM Document Management System systém pro správu dokumentů DMS Management správa elektronické pošty Groupware týmová spolupráce GW Imaging digitalizace dokumentů Knowledge Management správa znalostí KM Records Management správa záznamů Web Content Management správa webového obsahu WCM Workflow automatizace procesů Zdroj: Kunstová, R.: Efektivní správa dokumentů: Co nabízí Enterprise Content Management.

17 17 Z tabulky je vidět, že ECM systém pokrývá velkou oblast prakticky všech činností podniku, které souvisí s dokumenty. 1.7 Elektronický podpis Elektronický podpis je pro řadu populace i firem stále velkou neznámou jak ve funkčnosti, tak v dostupnosti a to i přes to, že je elektronický podpis zahrnut v legislativě České republiky v Úplném znění zákona č. 227/2000 Sb., o elektronickém podpisu a ve vyhlášce č. 378/2006 Sb. V zákoně se rozumí: elektronickým podpisem údaje v elektronické podobě, které jsou připojené k datové zprávě nebo jsou s ní logicky spojené a které slouží jako metoda k jednoznačnému ověření identity podepsané osoby ve vztahu k datové zprávě (Zákon č. 227/2000 sb., 2 odst. a, [online]). Tento typ podpisu by se dal přirovnat ke klasickému podpisu. Jak je v zákoně dále uvedeno, nelze ho použít v oblasti orgánů veřejné moci. Aby mohl občan, nebo účetní ve firmě, podat například daňové přiznání, musí disponovat zaručeným elektronickým podpisem založeným na kvalifikovaném certifikátu. V zákoně se jím rozumí: Zaručeným elektronickým podpisem elektronický podpis, který splňuje následující požadavky: 1. Je jednoznačně spojen s podepisující osobou, 2. Umožňuje identifikaci podepisující osoby ve vztahu k datové zprávě, 3. Byl vytvořen a připojen k datové zprávě pomocí prostředků, které podepisující osoba může držet pod svou výhradní kontrolou, 4. Je k datové zprávě, ke které se vztahuje, připojen takovým způsobem, že je možno zjistit jakoukoli následnou změnu dat (Zákon č. 227/2000 sb., 2 odst. b, [online]). Elektronický podpis tedy zastupuje klasický ruční podpis se všemi jeho zákonitostmi. Princip funkce elektronického podpisu spočívá ve využití asymetrické kryptografie. Rozdíl mezi symetrickou a asymetrickou kryptografií spočívá v tom, že symetrická kryptografie používá jeden klíč, který je nutný pro zašifrování i dešifrování zprávy. Symetrická kryptografie naproti ní používá dva klíče. Každá

18 18 z komunikujících stran disponuje oběma klíči, soukromým klíčem, který slouží k zašifrování zprávy a veřejným klíčem kterým zprávu rozšifruje příjemce. Jeden klíč nelze v rozumném čase od druhého odvodit a zároveň zpráva zašifrovaná jedním klíčem z dvojice jde, v rozumném čase, rozšifrovat pouze druhým klíčem z téže dvojice. Z matematického principu asymetrické kryptografie, by bylo velmi zdlouhavé šifrovat a dešifrovat celou zprávu. Z tohoto důvodu se šifruje pouze tak zvaný otisk zprávy. Otisk zprávy je výsledkem hash funkce, která je jednosměrnou transformací vstupních veličin na jednoznačnou hodnotu pevné délky, která se nazývá hash hodnota. Výsledek hash funkce je odlišný pro každou zprávu, mění se s každou změnou původní zprávy, není z něho možné odvodit původní zprávu a její výpočet je velmi rychlý. Momentálně nejpoužívanější hash funkcí je rodina funkcí SHA-2. (Budiš, 2008, s ) Standardním postupem tvorby elektronického podpisu a zašifrování zprávy je výpočet hash hodnoty zprávy, zašifrování hash hodnoty svým soukromým klíčem, vygenerování symetrického klíče, zašifrování symetrického klíče a zašifrované hash hodnoty zprávy veřejným klíčem adresáta, zašifrování samotné zprávy vygenerovaným symetrickým klíčem, odeslání zprávy. Adresát musí po přijetí zprávy rozšifrovat svým soukromým klíčem zašifrovanou zprávu obsahující symetrický klíč a zašifrovanou hash zprávu. Rozšifrovat veřejným klíčem odesílatele hash zprávu, rozšifrovat symetrickým klíčem samotnou hlavní zprávu, vypočíst její hash funkci a porovnat jí s rozšifrovanou hash funkcí. Pokud hash funkce souhlasí, je zpráva důvěryhodná a elektronický podpis platný (Sklenák, 2001, s. 37). Slabým článkem bezpečné komunikace je distribuce a uchovávání klíčů, především jistota v přiřazení klíče konkrétní osobě. Řešením je certifikát důvěryhodné autority, který subjektu jednoznačně přiřazuje dvojici klíčů.

19 19 Obrázek 3. Bezpečná komunikace s využitím elektronického podpisu a šifrování zprávy symetrickou šifrou. Zdroj: Budiš, P.: Elektronický podpis a jeho aplikace v praxi. 1.8 Elektronická preskripce Podle Lubomíra Dvořáčka (Dvořáček, 2007, [online]) je Epreskripce část informačního sytému ve zdravotnických zařízeních, která umožňuje například evidenci receptů, zabránění zneužití, využití expertních systémů při předepisování léků a podobně. Při tvorbě receptu se z NIS nebo jiného informačního systému přebírá datum, číslo pacienta, diagnóza a lékařský výkon, číslo lékaře. Lze také převzít celý již existující recept. Pokud je aplikace napojena přímo na skladové karty zásob lékáren, kontroluje i dostupnost léků při vystavení receptu. Je mož-

20 20 né zvolit si lékárnu, přičemž lékárně je odeslán požadavek pacienta, takže si může danou objednávku předem připravit. Vznik elektronického receptu je pak podle Luďka Čermáka (2009, [online]) realizován následujícím způsobem: Lékař před vystavením papírového receptu zašle se souhlasem pacienta všechny údaje z běžného receptu do Centrálního úložiště elektronických receptů (dále jen CÚeR). CÚeR zašle obratem lékaři přidělený identifikační znak. Tento znak sdělí nedefinovaným způsobem (SMS, čipová karta, čárový kód) pacientovi. Pacient přijde do kterékoli lékárny, která se s identifikačním znakem obrátí na CÚeR, který dá po kontrole lékárně pokyn k výdeji léků. Od roku 2009 zřídil Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále SÚKL) podle zákona č. 387/2007 zákona o léčivech Centrální úložiště elektronických receptů (Zákon č. 378/2007, [online]). Tento zákon umožňuje lékařům podle 80 vydávání elektronických receptů. Samotné vydávání elektronických receptů spustil SÚKL podle Martina Ješuta a Martina Tajtla (2012, s. 14, [online]) až a elektronické recepty lze vydávat až od tohoto data. Problémem, do nedávna, byla nutnost tisknout i při použití elektronického, recept klasický z důvodu vyúčtování léků lékárnám od pojišťoven (Válková, 2011, [online]). Tento problém vyřešil zákon č. 298/2011 kterým se mění zákon číslo 48/1997 sb. 2 Porovnání listinných a elektronických dokumentů Forma listinných nebo elektronických dokumentů je z hlediska řešení práce klíčovým faktorem. Proto budou v této kapitole podrobněji probrané výhody a nevýhody obou forem, jejich možnosti, bezpečnost a podobně. Analogové dokumenty jsou z fyzikálního hlediska založeny na spojitém signálu, který může být zaznamenán jen na specifickém nosiči, podle druhu informací a dekódování. Obecně se ovšem mezi analogové dokumenty zařazují i dokumenty vytištěné, napsané či nakreslené na papíru, nebo jiném materiálu (Vojtášek, 2000, [online]).

21 Archivace Povinnost archivovat institucím a firmám ukládá zákon č.499 Sb. o archivnictví a spisové službě (Zákon č. 499/2004, [online]). Zároveň slouží archivované dokumenty jako doklad při nejasnostech a sporech. Povinnost archivovat mají podle tohoto zákona subjekty veřejné správy a organizace s více než 25 zaměstnanci Listinné dokumenty Ve zdravotnictví je archivace ošetřena vyhláškou č. 98/2012 o zdravotnické dokumentaci (Vyhláška č. 98/2012, [online]). Je při ní kladen důraz především na ochranu osobních údajů pacienta, na její uchování po celou dobu života pacienta a ještě určitý čas po jeho smrti a na její využití pro efektivnější péči o pacienta. V zájmu zdravotnických zařízení je její využití při případných kontrolách zdravotními pojišťovnami, soudních sporech s pacienty a jako podklad pro další péči o pacienta. Každý zápis do zdravotnické dokumentace obsahuje, podpis zdravotnického pracovníka, datum provedení zápisu. Každá oprava ve zdravotnické dokumentaci se provádí na novém listu, který se vloží za list opravovaný. Nelze tedy provádět jakékoli opravy na již vzniklé dokumentaci. V 3 této vyhlášky, je také uvedeno, že každý list zdravotnické dokumentace musí obsahovat identifikaci pacienta a identifikaci zdravotnického zařízení a pokud je tak členěno i název oddělení. Archivace listinných dokumentů není z praktického hlediska oproti archivaci digitálních dokumentů příliš výhodná. Především u větších institucí, které denně přijímají a používají velké množství dokumentů je náročná na organizaci dokumentů, kvůli zpětnému vyhledávání, na prostorách které musí organizace na archivy vyčlenit, na zabezpečení těchto prostor a udržování vhodných podmínek pro skladování, což vyvolává dodatečné náklady. Vyhledávání v podobných archivech je bez počítačové podpory velmi náročné a zdlouhavé (Kunstová, 2009, s ). K evidenci a správě může sloužit podací deník, nebo jednací protokol a rejstříky. U menších archivů se dokumenty řadí například podle abecedy, nebo čísla složky. S počítačovou podporou, je situace podle mého názoru, při použití vhodného informačního systému, o mnoho jednodušší.

22 Elektronické dokumenty Elektronická archivace dokumentů je momentálně jedno z velmi řešených témat. Důvodů, proč vést pouze elektronickou archivaci, je velmi mnoho, především u větších množství dokumentů. Zásadní pro možnost vedení digitální dokumentace je i zákon 190/2009 Sb (Zákon 190/2009, 2 odst. d, [online]) kterým se mění zákon o archivnictví a spisové službě a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, který umožňuje digitální formu dokumentu. Mezi výhody elektronické archivace, patří možnost fulltextového vyhledávání, kdy nám stačí pro nalezení dokumentu jen část obsahu, například jedna věta. Archivy jsou mnohem menší, na jeden compact disk se vejde přibližně stránek textu ve formátu docx, při přibližně 2000 znacích na stránce. Stejný rozsah v papírové podobě je tedy listů A4, při oboustranném tisku. Toto množství papíru váží přibližně 125 Kg oproti váze CD, která je přibližně 15 g. I přesto, že výpočet není úplně přesný, jsou vidět úspory za skladování compact disků, ještě lépe by na tom byly paměťové karty, flash disky a podobně. Hlavní problémem je, že ještě nejde spolehlivě určit, jak dlouho data na jednotlivých médiích bez přepsání vydrží a jestli je půjde v budoucnu z média přečíst (Tvrdíková, 2008, s. 83). Například životnost dat na flash paměti kterou používají některé ssd disky a paměťové karty je podle Michala Koláčka kolem deseti let (Koláček, 2008, [online]). U cd jsou to přibližně dva roky (Kružník, 2004, [online]). Druhým možná podstatnějším problémem je technologické zastarávání média, na kterém jsou data uložená. Hardware i software velmi rychle zastarává a je nahrazován novějším. Požadavkem je, aby byla archivovaná data na takovém médiu a v takovém formátu, aby byla čitelná po celou dobu jejich používání. Zastarání softwaru lze předejít převodem na fyzický záznam, převodem do nového systému, převodem do formátu pro dlouhodobou archivaci. Mezi nejpoužívanější archivační strategie patří strategie migrace, kdy jsou dokumenty periodicky přesouvány ze zastaralé generace digitálního prostředí do novější (Tvrdíková, 2008, s. 85). Firmy by měly samozřejmě, podobně jako při archivaci listinných dokumentů, zabezpečit dokumenty před neoprávněným kopírováním nebo čtením. Ve zdravotnické dokumentaci je zabezpečení předepsáno ve vyhlášce o zdravotní do-

23 23 kumentaci v 6. Technické prostředky pro její vedení v elektronické podobě musí zaručit zabezpečení před přístupem neoprávněných osob a vedení evidence všech změn přístupů a mazání zdravotnické dokumentace (Vyhláška č. 98/2012 sb., 6 odst. 2, [online]). Zdravotnickou dokumentaci upravuje zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a vyhláška 98/2012 o zdravotnické dokumentaci. Jak se uvádí v zákoně č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách, hlava II, 54 odstavec 1. Může být zdravotnická dokumentace vedena i pouze v elektronické podobě. V 55 je dále určeno za jakých podmínek může být dokumentace touto formou vedena. Například že údaje v provedených záznamech nelze dodatečně modifikovat nebo měnit, před uplynutím doby životnosti zápisu. Na technickém nosiči dat je zajištěn přenos na jiný technický nosič dat, uložení kopií pro dlouhodobé uchovávání musí být znemožněno provádět do těchto kopií dodatečné zásahy (Zákon č. 372/2011 sb., 55 odst. a, [online]). Zároveň musí každý zápis do zdravotnické dokumentace, vedené v elektronické podobě, obsahovat identifikátor záznamu, Zápis musí obsahovat nezměnitelné a nezpochybnitelné údaje, kterými jsou datum provedení zápisu a identifikační údaje zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka, který záznam provedl (Zákon č. 372/2011 sb., 54 odst. 3, [online]). 2.2 Oběh dokumentů Listinné dokumenty Oběh listinných dokumentů je problémový ve větších firmách, kde je potřeba například informovat více zaměstnanců najednou, nebo chce více zaměstnanců například stejnou složku klienta. Dokument, který chce více zaměstnanců, je nutné buď okopírovat, nebo musí jednotliví zájemci o dokument počkat, až ho jiný zaměstnanec vrátí. Při organizaci, je někdy problém zjistit, kde se vlastně dokument nachází a hrozí riziko ztráty dokumentu. V případě oddělených pracovišť, je nutné počkat, až dokument fyzicky dorazí na určené místo, což může značně komplikovat práci. Další věcí je vnitropodniková komunikace v souvislosti s ekologií, pokud chceme vybavit určitým dokumentem všechny zaměstnance naráz, je potřeba vyrobit takový počet kopií kolik máme zaměstnanců. S tím souvisí i náklady na samotný tisk

24 24 a na pořízení média, v tomto případě papíru. Při externí komunikaci je dalším výdajem cena dopravy. Je obtížné kontrolovat všechny kopie dokumentů (Kunstová, 2009, s. 20). Mezi výhody se dá považovat, že není potřeba vybavit všechny zaměstnance počítačem a osobním účtem. Ušetří se za platbu za certifikát elektronického podpisu pro zaměstnance, kteří by ho v případě elektronické komunikace potřebovali (Tvrdíková, 2002, [online]) Digitální dokumenty K používání digitální komunikace jsou firmy nuceny ze všech stran. Ve většině vlastní informační systém podporující správu dokumentů, ušetří náklady za tisk, ušetří čas za přepravu, což jsou velmi důležité faktory. Informace o příští schůzce se dají rozeslat všem zúčastněným em, zároveň em potvrdí účast, komunikace je velmi rychlá a prakticky beznákladová. Nákladná je hlavně počáteční investice do hardwaru a softwaru a průběžně za energie. Velkou výhodou elektronického oběhu dokumentů je možnost automatizace neboli workflow (Froněk, 2006, [online]). Workflow je automatizací celého podnikového procesu, během kterého jsou dokumenty, informace či úkoly předávány od jednoho účastníka procesu ke druhému podle sady procedurálních pravidel, případně automatizací části procesu. (Tvrdíková, 2008, s. 69). Dobře automatizovat jde například oběh faktur, ty se mohou po přijetí automaticky rozeslat lidem z určitého oddělení, nebo z nich jdou automatizovat průběžné reporty firmy. Díky tomuto systému tak lze přesně kontrolovat v jaké fázi se dokument, nebo objednávka nachází. Při objednávce zboží zákazníkem by podobná automatizace mohla vypadat následovně. Při přijetí zboží zprostředkující firmou a zapsáním do evidence přijatého zboží, by byl zákazník automaticky e- mailem informován, že zboží bylo přijato na pobočku, po kontrole a kompletaci objednávky a jejím připravení k expedici by byl zákazník informován em, že zboží je připraveno a čeká na expedici a nakonec při odeslání objednávky, by byl zákazník informován o vyexpedování zásilky. Všechny zprávy, které byly zákazníkovi zasílány by byly generovány automaticky, při zapsání postupu ve firemním systému, Zákazník by díky těmto informacím mohl lépe odhadnout, kdy zásilka dorazí a mohl se na ni lépe připravit.

25 25 3 Metodika 3.1 Získávání podkladů V této kapitole vysvětlím, jak jsem získával podklady pro praktickou část práce. Informace o fungování soukromé lékařské ordinace jsem získával vlastním pozorováním při praxi správce sítě. Z důvodu malého počtu zaměstnanců, nemohl být použit dotazník, dotazoval jsem se přímo lékařů a sester z ordinace. Pro správné posouzení, jsem se několikrát účastnil procesu od prvního kontaktu s pacientem. Zde začíná vlastní administrativní činnost. Telefonátem či příchodem pacienta se žádankou, předáním kartičky pojišťovny, je začátek složitého procesu toku dokumentů, který svým návrhem chci zjednodušit. Při praxi jsem měl možnost identifikovat několik procesů, které lze zefektivnit. Analýza dokumentace lékařské ordinace je odlišná oproti dokumentaci ve firmách. Jde hlavně o to, že lékaři jsou specialisté ve svém oboru a velmi u nich záleží na zkušenostech. Pokud se konzervativní účetní nechce naučit s novým počítačovým programem, nebo nechce dodržovat nový postup, lze ji nahradit jinou účetní. U lékaře je však potřeba přizpůsobit postupy a počítačové programy co nejvíce jeho možnostem. Při navrhování novinek je potřeba promyslet, zda lékař použije novinky pro opravdové zjednodušení práce. Z toho důvodu byly uskutečněny konzultace se sestřičkou a lékařem. Konzultace probíhaly především se sestřičkou, vzhledem k tomu, že náplň její práce obsahuje kromě odborné zdravotní činnosti právě starost o dokumenty, objednávání, poštu, vyúčtování a o věci související s administrativou. Generováním těchto činností na sestru získává lékař čas na odbornou činnost. S analýzou funkcí programu Medicus 3 Komfort mi velmi pomohla tříměsíční trial verze programu s cvičnými daty, dostupná na internetových stránkách společnosti. Nejobtížnější pro mě bylo pochopení a orientace ve variantách stejných dokumentů (například žádanky), pravidlech vyúčtování pojišťovnám a celkového procesu péče o pacienta. Tyto poznatky jsem získal praxí, v řádově několika týdnech, svou přítomností v ordinacích odborných lékařů, souborem několika desítek žádanek o vyšetření, doporučení a zpráv. Pro zobrazení příchodu pacienta do ordinace, až po jeho odchod byl zvolen diagram podnikových procesů. Díky tomuto typu modelu bylo, možné zobrazit, jaké činnosti jsou v procesu vyšetření pacienta realizovány. Kdo je realizuje a jak

26 26 často. Posloupnost těchto činností včetně zobrazení návaznosti a možných variant se zaměřením na dokumenty a formu dokumentu. 3.2 Poznámky K procesu vyšetření pacienta Zde budou vysvětleny komponenty diagramu. Činnost, proces Označuje co se děje tok Proces 1 pokračuje procesem 2 Rozhodování s popisem proces 1 pokračuje při potvrzení podmínky do procesu 3 a při nepotvrzení podmínky do procesu 2 Synchronizace proces 1 pokračuje procesem 2 a zároveň procesem 3 Při procesu je tvořen, používán, nebo upravován dokument v listinné formě. Process_1 Process_1 Při procesu je tvořen, používán, nebo upravován dokument v elektronické formě. Při procesu není tvořen, ani upravován dokument, nebo nelze určit, v jaké formě dokument je. Process_1 5 Process_2 Tok mezi procesem jedna a dvě je realizován přibližně 5 krát za den

27 27 5 Process_1 Proces 1 je realizován pětkrát za den Process_9 Process_8 Proces 9 pokračuje procesem 8 na jiné straně práce Process_11 Process_10 Tok přichází do procesu 11 z procesu 10, který je na jiné stránce práce Pro přehlednost byla u některých toků zvolena odlišná barva od ostatních, které jsou tyrkysové. Tok s odlišnou barvou nemá atributy odlišné od ostatních toků. Odlišná barva je zvolena jen z důvodu přehlednosti diagramu. Některé významné procesy mají unikátní barvu, znovu je tak učiněno pro přehlednost diagramu. Jedná o, z nějakého důvodu, důležité procesy, například příchod pacienta - růžová. Pro zobrazení globální procesu vyšetření pacienta, bylo nutné z důvodu velikosti diagram rozdělit na několik částí. 1. Příchod pacienta 2. Vyšetření pacienta 3. Komunikace s laboratoří 4. Komunikace s pojišťovnou 5. Komunikace s účetní Listinnou formou se rozumí i tvorba nebo úprava dokumentu prostřednictvím psacího stroje. em se rozumí komunikace prostřednictvím elektronické pošty. Zdravotním výkonem se rozumí ucelená činnost prováděná při poskytování zdravotní péče (Česká lékařská komora, 1997, s. 10).

28 Tabulky dokumentů Název název dokumentu, pokud dokument nemá oficiální název, nebo ho lze zaměnit, je blíže charakterizován. Tvůrce tvůrce dokumentu, pokud byl dokument tvořen více osobami jsou zde uvedeny. Obsah obsah dokumentu, nejedná se vždy o kompletní výčet, jsou zde uvedeny pouze důležité položky. Forma forma dokumentu, může být listinná nebo elektronická, s jinými formami dokumentů se v ordinaci nepracuje. Publikace obsahuje osoby a zařízení, kterým je dokument zpřístupněn. Nejedná se o výčet osob, které do dokumentace mohou nahlížet. Například dokument Záznam o dezinfekci je veden pro hygienickou kontrolu, je tedy v případě kontroly zpřístupněna jejímu pracovníkovi. Do zdravotnické dokumentace mohou nahlížet osoby podle zákona č o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování 65. Tyto osoby, jejichž právo nahlížet do dokumentů je dáno právně nebo účelem vedení dokumentu zde nebudou uváděny. Archivace označuje umístění dokumentů po jeho vytvoření a užití. Tok dokumentu zobrazuje posloupnost přenosu dokumentu Identifikací pacienta se rozumí z pravidla jméno, příjmení, titul, rodné číslo, pojišťovna, bydliště a zaměstnání Identifikací praktického, nebo ošetřujícího lékaře je myšleno z pravidla identifikační číslo organizace, identifikační číslo zdravotnického zařízení, adresa, telefon, a fax. Ošetřující lékař je odborník (chirurg, internista apod.) který dlouhodobě pečuje o pacientův zdravotní stav. Anamnézou (předchorobím) se rozumí soubor údajů o prodělaných nemocech pacienta, jeho rodičů a sourozenců, subjektivních potížích a sociálních podmínkách nemocného.

29 29 4 Charakteristika firmy 4.1 Interní a gastroenterologická ambulance MUDr. Fáry a MUDr. Burešové. Ambulance se zaměřením na vyšetřování, léčení a sledování chorob trávicího traktu vznikla před 9 ti lety po uzavření Vršovické nemocnice (dříve Interní nemocnice Oblouková). V rámci nemocnice pracoval kolektiv gastroenterologie pod vedením prim. MUDr. Pavla Fáry od roku Rozšiřováním přístrojového vybavení se také rozšiřovala a zkvalitňovala nabídka prováděných vyšetření. Rychlý rozvoj endoskopických metod byl podmíněn technickým pokrokem v 60. letech minulého století, vývojem vedení světla a obrazu skleněnými vlákny (vynález fibroskopu). S vývojem zobrazovací, počítačové a záznamové techniky je možné vyšetřovat a léčit velkou škálu chorob. Po ukončení provozu Interní nemocnice z důvodu rekonstrukce na Léčebnu pro dlouhodobě nemocné se kolektiv dvou lékařů a dvou sestřiček přesunul do prostor v Obloukové 3, Vršovice, Praha 10. Dříve zde sídlila dětská ordinace a odběrová laboratoř. Po nezbytné rekonstrukci, v hodnotě přibližně kč a vybavení přístroji značky PENTAX, většinou na leasing, ve výši v září 2003 zahájila ambulance provoz. Nabízí vyšetření trávicího traktu - gastroskopie, kolonoskopie s možností odběru vzorků sliznice a endoskopické polypektomie (histologie). Již v nemocnici byl k psaní lékařských zpráv používán počítač zapojený v centrální síti všech ambulantních pracovišť nemocnice včetně lůžkové části. Jako jedna z prvních nemocnic v Praze disponovala Interní nemocnice počítačovou sítí s operačním programem MS DOS. Po těchto zkušenostech s výpočetní technikou se lékaři rozhodli pro tehdejší firmu Medisoft, dnes CompuGroup Medical, a jejich produkt Medicus 2. Z důvodu nemožnosti převodu databáze pacientů z původního programu do databáze programu Medicus 2 je zachována databáze pacientů na původní výpočetní technice. Nová ambulance začíná vyšetření číslovat vzestupně od 1 z praktického důvodu sledování využití a poruch endoskopických přístrojů. Do této doby tak bylo provedeno na 8300 gastroskopií a přes9000 kolonoskopií. Podle těchto čísel jsou zápisy z vyšetření zakládány do šanonů spolu s pacientovou žádankou, informovaným souhlasem pacienta a případným výsledkem histologie.

30 30 V letošním roce přešli lékaři na inovovanou verzi Medicus 3 Komfort, který může přijímat výsledky histologie, biochemické laboratoře a CT přes internet a zařadí je ke konkrétnímu pacientovi. Lékaři pracují na získání elektronického podpisu a po zaučení personálu lze z tohoto počítačového programu (dále jen programu) odesílat dávky přes portál zdravotních pojišťoven. Momentálně ordinace disponuje dvěma stolními počítači s operačním systémem Windows XP, síť je typu peer to peer, oba počítače jsou si v hierarchii sítě rovnocenné, viz Obrázek 4 Síťová struktura. Zároveň jsou zakoupeny dvě licence programu Medicus 3 Komfort. Díky tomu mohou používat lékaři ve stejný čas každý svoji licenci. Databáze programu je realizována na PC 1, nutností je tedy při používání programu na PC 2 nutné mít zapnutý i PC1. MUDr. Fára a MUDr. Burešová řeší své účetnictví každý jinou externí firmou. 4.2 Struktura firmy Ordinaci a její vybavení vlastní MUDr. Fára. Skládá se z vyšetřovny, kde jsou prováděny vyšetření, ambulance kde jsou realizovány konzultace s pacienty, čekárny, archivu s chodbou odděleném od čekárny protipožárními dveřmi a toalety.

31 31 Obrázek 4 Síťová struktura Archiv Čekárna Toalety Kartotéky Vyšetřovna Ambulance Vybavení, personál a prostory jsou pronajímány doktorce Burešové. MUDr. Fára zaměstnává jednu zdravotní sestru na plný úvazek, jednu zdravotní sestru na poloviční úvazek a uklízečku. Charakteristika počítačů a vybavení: Vyšetřovna je vybavena počítačem s procesorem AMD Athlon II x3 415e MHz, třemi GB RAM a dvěma pevnými disky o kapacitě 215 GB a 250 GB. Mezi příslušenství počítače patří i laserová tiskárna využívaná na všechny tiskové úlohy. Vyšetřovna je dále vybavena endoskopickou věží, obsahující monitor, procesor se zdrojem studeného světla, dvd rekordér, odsávačku, polypektomickou jednotku a klávesnici. V místnosti ambulance se nachází méně výkonný počítač s procesorem AMD Athlon XP ,66 GHz, dvěma GB RAM a jedním pevným diskem o kapacitě 57 GB. Příslušenstvím počítače je také inkoustová tiskárna. Výkon obou počítačů je na provoz programu Medicus 3 Komfort naprosto dostačující.

32 Zálohování Záloha databáze programu Medicus 3 Komfort je prováděna jednou za týden na flash disk o kapacitě 16 GB, který je poté uložen do šuplíku v téže místnosti. Karty pacientů se nachází na uzavřené chodbě, před archivem, v zamykatelné kartotéce. Po každém stém gastroskopickém resp. kolonoskopickém vyšetření je celý obsah šanonu odepnut z desek, je k němu přidán list papíru obsahující první a poslední číslo vyšetření a datum. Tento soubor dokumentů je v místech otvorů po deskách šanonu provlečen provázkem a uložen do uzamykatelné skříně v archivu. Uvedený primitivní leč efektivní způsob archivace komplikuje případnou manipulaci s výsledky (nesouhlasila by čísla vyšetření v kombinaci s ostatními záznamy na zprávě z vyšetření v provozním deníku a v databázi Medicusu, kde jsou čísla vyšetření uvedena také). Případná úprava záznamů je znemožněna problematickým provlečením provázku skrz již jednou rozdělené dokumenty. Přístupu neoprávněných osob brání jednak mechanické zabezpečení - zamčené dveře a mříže, a elektronické zabezpečení ve formě senzorů pohybu napojených na pult centrální ochrany. 4.4 Počítačový program Medicus 3 Komfort Program Medicus 3 komfort je dílem společnosti CompuGroup Medical která se specializuje na tvorbu programů pro široké spektrum oborů ve zdravotnictví. Verze Komfort, kterou používá analyzovaná ambulance, obsahuje databázový SQL server Firebird ve verzi 2.0 a lze ji instalovat na operační systém Windows XP nebo vyšší. Tato verze zmiňovaného programu, je ordinací používána cca. 3 měsíce. Problémy dle výpovědi personálu nepředstavuje ani tak nedostatečná funkcionalita programu jako spíše drobné odlišnosti od předchozí verze Medicus 2, na kterou byl personál zvyklý. Jedná se například o jiné pořadí polí při zadávání nového pacienta, nutnost ručního psaní velkých počátečních písmen ve jméně a příjmení pacienta a podobně. Dalším problémem je malé využití funkcí programu personálem, především těch, kterými předešlá verze nedisponovala. Zaměstnancům ordinace je v případě problémů k dispozici uživatelská podpora jak prostřednictvím telefonu tak vzdálenou zprávou. Tímto způsobem řeší zaměstnanci převážnou většinu problémů s programem.

33 33 Obrázek 5 Komunikace ordinace s okolím Ordinace komunikuje s mnoha okolními subjekty ať oboustranně či jednostranně. Mezi jednostrannou komunikaci patří sledování oznámení gastroenterologické komory a odesílání hodnocení účinnosti léků. Ostatními lékaři jsou myšleni jak praktičtí či ošetřující lékaři tak jiná zdravotnická zařízení do kterých jsou pacienti odesíláni na vyšetření. Ordinace si nechává proplácet výkony s pojišťovnami a pojišťovny, naproti tomu, odesílají ordinaci oznámení o změně smluv, seznamy chybně vykázaných záznamů dávek a podobně. Český statistický úřad posílá do ordinace žádost o určité statistické ukazatele, například o ošetřování cizinců, pacientů určitých věkových skupin a jejich diagnóz.

34 34 Obrázek 6 Datový model ordinace Uzávěrka odmítnutých dávek a dokladů - Chybné záznamy - Důvod odmítnutí je zasílán je přijímán přijímá - počet bodů za vzdělávání píše Předepisuje Ošetřuje dostává Ambulantní přijímá Lékař - Jméno - Příjmení - Odbornost píše a odesílá externí žádanka - anamnéza je přijímán z na jsou předepisovány Výsledek - Výsledek přijímá je přijímán z je odesílán předepisuje Ošetřující - počet pacientů v kartotéce předává je předáván zasílá Pojišťovna - Kód Protokol o kontrole souboru - Období - čísla dávek - typy dávek - stav souboru potvrzuje přijetí pojišťuje se pojišťuje u do předává Pacient Je ošetřován - Jméno - Příjmení - Rodné číslo - Datum narození podepisuje je podepsán Chodí na dostává Dostává Informovaný souhlas - Podpisy s Recept - Název léku - Dávkování - Datum je předávána Vyšetření - Název přístroje - číslo vyšetření psána pracuje na napsaný ve žádanka - Anamnéza - Důvod vyšetření na Pracoviště - Název pracoviště - Adresa - Telefon umístěné provádí odesílají Externí zařízení - Typ je předáván jsou nošeny Objednávkový diář - Datum příchodu Zapisuje je zakládán zakládá je předáván Zapisuje podle jsou prováděny jiné vyšetření, histologii Dávka - Období jsou tvořeny tvoří Sestra - Jméno - Příjmení předává do kdo Šanon - Počet vyšetření do Provozní deník - Datum a čas vyštření přijímá Se řídí podle datumu v Datový model slouží k zobrazení reálných prvků jejich vlastností a vztahů mezi nimi. Oranžově jsou zde zobrazeny dokumenty, ostatní jsou fyzické nebo abstraktní objekty. Těmito objekty jsou: Pojišťovna, která má svůj kód, z něhož lze vyčíst název pojišťovny. U pojišťoven se pojišťuje pacient. Lékař si od pojišťoven nechává proplácet výkony provedené jejich klientům prostřednictvím dávky. Ve vykázaném výkonu v dávce může být chyba, kterou pojišťovna oznámí lékaři a do jejich opravy je neproplatí. Pacient se nechává vyšetřit lékařem. Vyšetření je zapisováno do provozního deníku. Objednávku pacienta zapisuje sestra do objednávkového diáře. Lékař píše o vyšetření zprávu, kterou posílá pacientovu ošetřujícímu lékaři. Ošetřující lékaři zároveň odesílá pacienty na různá vyšetření prostřednictvím žádanky. Zprávy o vyšetření se také zakládají do šanonu podle druhu vyšetření. Sestra před vyšetřením předává pacientovi informovaný souhlas s vyšetřením, pacient tento dokument před vyšetřením podepíše. Souhlas je zakládán sestrou do šanonu. Ambulantní lékař může poslat pacienta na další vyšetření prostřednictvím žádanky.

35 35 Obrázek 7 Schéma konkrétního příchodu pacienta Lékař Sestra sestra 2 zjištění důvodu příchodu - 30 sec ( přečtení žádanky) sjednání termínu a vysvětlění přípravy před vyšetřením -12 min ruční vypsání receptu - 1 minuta Dezinfecke přístroje - 30 min zadání do databáze - 3 min předání inf souhlasu, kontrola přípravy - 30 sec zjištění důvodu vyšetření - 5 min objednávání dalších pacientů, zvedání vyšetření minut asistuje min Vyšetřuje s lékařem min sepsání zprávy a tisk - 5 min péče o pacienta - 5 min Vysvětlení výsledku vyšetření - 5 min mytí a dezinfekce přístroje 30 min Předepsání receptu, předání zprávy - 1 min předání pacienta doprovodu v čekárně 30 sec Diagram představuje jedno konkrétní kolonoskopické vyšetření s vyznačením činností personálu a časovou náročností těchto činností. Předpokládá se, že se pacient přišel objednat do ordinace osobně, poprvé a na kolonoskopické vyšetření. Jelikož pacient ještě není v databázi, musí pacientovi sestra ručně vypsat recept na roztok, který mu rovnou předá. Před vyšetřením předá sestra pacientovi informovaný souhlas. Lékař ho poté zapíše do databáze a zjistí si informace o důvodu jeho návštěvy. Sestra mezitím otevírá dveře, bere telefony a objednává ostatní pacienty. Sestra 2 připravuje přístroj. Při vyšetření pomáhají lékaři obě sestry. Po vyšetření pečuje jedna sestra o pacienta, druhá dezinfikuje přístroj a lékař píše zprávu o vyšetření. Následuje vysvětlení výsledku lékařem, předání zprávy a předepsání receptu. Poté je pacient předán sestrou svému doprovodu.

36 Proces přijetí pacienta Přijetí pacienta ordinací Obrázek 8 Příchod pacienta Str. 32 vlevo dole Str. 31 dole vpravo Str. 31 nahoře vlevo Str. 31 nahoře

37 Obrázek 9 Vyšetření pacienta Str. 30 vpravo dole Str. 30 nahoře 37 Str. 30 dole Str. 32 vpravo nahoře Str. 32 uprostřed Str. 32 dole Str. 33 nahoře Str. 34 vlevo Str. 33 vlevo dole

38 Model komunikace s laboratoří Obrázek 10 Komunikace s laboratoří Ano Objednání Laboratoř Pacient Provedení požadavku Výsledek Urgentní Ano Ne Ano Pozitivní Ne Odeslání výsledku em Předání výsledku pacientovi Výsledek okamžitě 6 (nepravidelně) Ne Odeslání výsledku kurýrem, poštou Sestra Pacient Lékař Objednání v zařízení 5 Vyplnění průvodního listu Používá lékař Scannování Str. 30 nahoře uprostřed Str. 31 vlevo Str. 31 vlevo uprostřed

39 Komunikace s pojišťovnou Obrázek 11 Komunikace s pojišťovnou Pojišťovna Sestra Lékař Tvorba dávky pro zdravotní pojišťovnu Str. 31 vlevo dole Tisk faktury dole Uložení na disketu Tisk průvodního listu dávky2 předání pojišťovně Ne Drobné chyby Ano Zpracování Oprava na místě Ano Záznamy v pořádku Ne Oprava chyb2 uzávěrka odmítnutých dávek a dokladů Str. 31 dole Potvrzení o převzetí faktury a diskety Při posuzování vyúčtování zdravotnických výkonů zdravotnickými zařízeními se pojišťovny řídí smlouvou. V této smlouvě jsou uvedeny výkony, které má zařízení sjednané ve smlouvě s pojišťovnou a které jsou pojišťovnou propláceny. Seznamem zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami a vyhláškou č. 54/2008 o způsobu předepisování léčivých přípravků, údajích uváděných na lékařském předpisu a o pravidlech používání lékařských předpisů. Seznamem zdravotnických výkonů bodovými hodnotami, který vydala Česká lékařská komora ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR a vydavatelstvím Strategie Praha, se řídí všechny pojišťovny v ČR. V tomto seznamu jsou uvedeny časy na jednotlivé zdravotnické výkony, zda lze ke zdravotnickému výkonu vykázat spotřebovaný materiál (ZUM) a léčivý přípravek (ZULP). Dále je zde uvedeno, zda je zdravotnický výkon hrazen plně, popřípadě za jakých podmínek, kde se smí provést a bodové ohodnocení zdravotnického výkonu. Ve zmiňované vyhlášce je například v 5 odst. 2 uvedeno, na jakou dobu lze předepsat pacientovi léky.

40 40 Podle uvedených omezení lze zdravotnický výkon (dále jen výkon) neproplatit nejčastěji z důvodu: 1. Lékař vykáže výkon jednomu pacientovi v kratším období, než je dovoleno. (zdvojené zapsání výkonu z důvodu vyrušení lékaře např. telefonátem) 2. Lékař vykáže výkon, který nemá uveden ve smlouvě s danou pojišťovnou (překlep v označení výkonu). 3. Lékař vykáže pacienta, který není pojištěncem dané pojišťovny (překlep v rodném čísle, označení pojišťovny) Komunikace s účetní Obrázek 12 Komunikace s účetní Str. 31 vpravo dole 4.6 Textový popis procesu přijetí pacienta Pacient může být na vyšetření do gastroenterologické ambulance poslán svým praktickým lékařem, internistou, chirurgem a podobně. Může přijít na konzultaci, nebo k vyšetření. Přichází z důvodu potíží, nebo k preventivní prohlídce. Objednávání probíhá telefonicky, nebo osobní návštěvou. Při telefonické objednávce přinese pacient žádanku s sebou na vyšetření. Během osobní návštěvy

41 41 předá pacient sestře žádanku odesílajícího lékaře. Po kontrole žádanky je mu vrácena a domluven termín vyšetření, nebo konziliárního vyšetření (konziliární vyšetření je poradna). Dle případných požadavků odesílajícího lékaře je objednán na konkrétní vyšetření, na které přichází se žádankou. Pokud se pacient při telefonickém objednání nedovolá, může zanechat zprávu na záznamníku. Zpráva namluvená na záznamníku zní následovně: "Momentálně se Vám nemůžeme věnovat, nebo nejsme přítomni v ordinaci, zanechte vzkaz a telefonní spojení a my Vám zavoláme." Zde je důležité rozlišit, na jaký výkon se chce pacient objednat, mohou nastat tři případy. 1. Objednání na kolonoskopii - Pacient musí i při telefonickém objednání osobně navštívit ordinaci předem, neboť je mu nutné předat roztok, který musí užít 1den před vyšetřením, zároveň je mu vysvětleno jak se na vyšetření připravit. Poté je domluven termín a pacient je zapsán do objednávkového diáře. 2. Objednání na gastroskopii - pacientovi je během telefonátu či osobní návštěvy vysvětlena příprava na vyšetření, je domluveno datum vyšetření a je zapsán do objednávkového diáře sestrou. 3. Objednání do poradny - pacient se objednává telefonem, nebo osobně a je zapsán do objednávkového diáře. Při vyšetření přístrojem s vyšší pořizovací hodnotou (gastroskop, kolonoskop) je pro sledování poruchovosti přístroje veden provozní deník. Do deníku sestra dle pořadových čísel zapisuje pacienty, jimž bylo provedeno vyšetření. Podle těchto čísel je zpráva z vyšetření s informovaným souhlasem, výsledkem histologie, pokud je odebrána, a případnou žádankou zakládána do šanonu konkrétního přístroje. Se jménem pacienta a čísla vyšetření se do deníku zapisuje rok narození pacienta, zdravotní pojišťovna a odesílající lékař Gastroskopie, kolonoskopie Před gastroskopickým i kolonoskopickým vyšetřením je pacientovi přiděleno číslo vyšetření dle provozního deníku. Dále je mu předán listinný dokument tzv. informovaný souhlas, ve kterém svým podpisem souhlasí s vyšetřením, o němž byl předem detailně informován. Dokument je vhodné předat podle zákona

42 42 96/2001 a podle doporučení České gastroenterologické společnosti. Dotyčný si tento formulář přečte a podepíše, při odmítnutí podepsání není možné vyšetření realizovat. Pacientovi je zakládána vlastní karta v případě, že přichází opakovaně, nebo pokud se podle vyšetření očekává jeho další léčení. Ordinace nemá dostatečné prostory, aby zakládala karty všem pacientům, kteří přijdou jednou za několik let. V případě že ordinaci již v minulosti navštívil, vyhledá lékař pacienta v databázi programu Medicus a sestra vyhledá kartu s výsledky v kartotéce, pokud přichází poprvé je do databáze zapsán. Po vyšetření sepíše lékař v programu Medicus zprávu o výsledku vyšetření. Pro stanovení diagnózy může být nutné další vyšetření jako ultrazvuk, RTG, CT, nebo laboratorní vyšetření (např. vyšetření krve, moče, stolice apod.) popřípadě obojí. Při gastroskopii (vyšetření žaludku), nebo kolonoskopii (vyšetření střeva) se může odebrat vzorek tkáně - histologie, po přijetí se její výsledek zakládá do šanonu k příslušnému vyšetření a zasílá se poštou ošetřujícímu lékaři. 1. Pro vyšetření přístrojem, kterým ordinace nedisponuje, musí sestra ručně vyplnit příslušný formulář (žádanka o vyšetření) a předat ho pacientovi. Pro různá vyšetření jsou různé formuláře podle cílového zdravotnického zařízení. Pacient se v zařízení objedná, dojde na vyšetření, předloží od lékaře vyplněný formulář a nechá se vyšetřit. Výsledky dostane okamžitě po vyšetření, nebo při delším zpracování výsledků je obdrží odesílající kurýrem popř. poštou. V případě naléhavosti lze informace o výsledku odeslat em nebo zavolat. Po přijetí a kontrole lékařem jsou výsledky sestrou založeny do karty pacienta. Podle výsledku a naléhavosti může zdravotnické zařízení oznámit výsledek v předstihu em. Poté se pacient znovu objedná k lékaři na konzultaci (viz poradna). Podle naléhavosti lze výsledky ošetřujícímu lékaři zavolat nebo poslat em. Originál výsledků vrátí sestra pacientovi do karty. 2. Při požadavku na histologické vyšetření je pacientovi odebrán vzorek tkáně během endoskopického vyšetření přímo v ordinaci. Sestra vyplní na psacím stroji Průvodní list k histologickému vyšetření. S tímto dokumentem je vzorek dvakrát za týden, prostřednictvím soukromé dopravy laboratoře, přepraven. Výsledky jsou zpět lékaři doručeny obdobně. Po

43 43 vyšetření s odběrem histologie je další návštěva (konzultace výsledku) domluvena při předání zprávy z vyšetření na termín, kdy bude znám výsledek histologie. Originál výsledků založí sestra do šanonu pod číslem vyšetření. Podle naléhavosti lze výsledky ošetřujícímu lékaři zavolat nebo poslat em. 3. Při požadavku na vyšetření krve vyplní sestra ručně příslušný formulář a předá ho pacientovi. Pacient přijde ráno na odběr. Výsledky jsou lékaři zaslány poštou. Pacient se objedná na konzultaci (viz poradna). Podle naléhavosti může výsledky lékař ošetřujícímu lékaři zavolat nebo poslat e- mailem. Originál výsledků založí sestra pacientovi do karty. Možné jsou všechny kombinace uvedených vyšetření. Zpráva sepsaná po endoskopickém vyšetření přímo v ordinaci je založena do šanonu podle přístroje, jak je uvedeno výše. Kopie této zprávy je předána pacientovi, který ji odevzdá svému praktickému, nebo ošetřujícímu lékaři Poradna V poradně lékař s pacientem konzultuje jeho stav, změří krevní tlak a pulz, kontroluje případné výsledky, například krevního obrazu, rentgenového vyšetření, ultrazvuku, histologie a podobně. Lékař sepíše zprávu pro praktického lékaře, ve které doporučí další léčbu, vytiskne ji a případně předepíše recept, který předá spolu se zprávou pacientovi. Zprávu praktickému lékaři donese pacient. Kopie zprávy je uložená v počítači a v kartě pacienta Vyúčtování Jednou za měsíc vytvoří sestra v programu Medicus pro každou pojišťovnu zvlášť tak zvané "dávky". K dávkám sestra vytiskne fakturu a průvodní list dávky a diskety. Dávky uloží na diskety, které sestra osobně doručí na pobočky jednotlivých pojišťoven. Po předání dávky lze po kontrole menší chyby opravit přímo na místě v pojišťovně. Pojišťovna vydá potvrzení o převzetí dávek. Seznam ostatních chybných záznamů s popisem zašle pojišťovna ordinaci spolu s vyúčtováním poštou. Sestra tyto chyby opraví a odnese je na disketě do pojišťovny obvykle s vyúčtováním za další měsíc. Opraveným záznamům již není vytvořena faktura, jen průvodní list dávky a diskety. Účetní vytvoří z výpisů z banky, které

44 44 kontroluje, podklady pro výplaty zaměstnanců. Po shromáždění všech potřebných podkladů tvoří daňové přiznání. Kopie daňového přiznání je zaslána zpět lékaři. Jelikož, je účetnictví řešeno outsourcingem, není zde podrobněji zpracováno a práce se jím příliš nezbývá. 4.7 Seznam používaných dokumentů Název Tvůrce Obsah Forma Publikace Archivace Tok dokumentu Žádanka na poradnu od pacientova odesílajícího lékaře Pacientův odesílající lékař důvod požadovaného vyšetření, identifikace pacienta, identifikace odesílajícího lékaře, razítko a vlastnoruční podpis listinná ne karta pacienta odesílající lékař pacienta, pacient, gastroenterolog, sestra Název Žádanka na vyšetření od pacientova odesílajícího lékaře Tvůrce pacientův odesílající lékař Obsah důvod požadovaného vyšetření, anamnéza, identifikace pacienta, identifikace odesílajícího lékaře, razítko a vlastnoruční podpis Forma papírová Publikace ne Archivace karta pacienta Tok dokumentu odesílající lékař pacienta, pacient, gastroenterolog, sestra Název Tvůrce Obsah Forma Publikace Archivace Tok dokumentu Objednávkový diář Sestra Jméno pacienta, datum příchodu, pojišťovna pacienta, rok narození, odesílající lékař, druh vyšetření listinný sešit ne ano sestra Archivace se provádí z důvodu ověření objednávání pacientů a kontroly jejich spolehlivosti.

45 45 Název Tvůrce Obsah Forma Publikace Archivace Tok dokumentu Výsledky předešlých vyšetření externí zdravotnické zařízení jméno vyšetřeného pacienta, identifikace zařízení, výsledek vyšetření, razítko a podpis vyšetřujícího lékaře listinná ne karta pacienta externí zdravotnické zařízení, pacient, gastroenterolog, sestra Název Tvůrce Obsah Forma Publikace Archivace Tok dokumentu Informovaný souhlas sestra Identifikace pacienta, identifikace gastroenterologického zařízení, informace o vyšetření, postup při vyšetření, podpis pacienta a lékaře listinná ne gastroskopický/kolonoskopický šanon sestra, pacient, lékař, sestra Název Tvůrce Obsah Forma Publikace Archivace Tok dokumentu Záznam pacienta v databázi lékař identifikace pacienta, identifikace pacientova ošetřujícího lékaře, anamnéza, poslední návštěva pacienta, provedená vyšetření a jejich výsledky, číslo vyšetření elektronická ne na pevném disku počítače, na flash disku lékař Záloha na flash disk se provádí jednou za týden. Název Tvůrce Obsah Forma Publikace Archivace Tok dokumentu Provozní deník kolonoskopie sestra číslo vyšetření, název přístroje, datum, čas, jméno pacienta, rok narození pacienta, číslo vyšetření listinný sešit ne po dobu životnosti přístroje sestra

46 46 Název Tvůrce Obsah Forma Publikace Archivace Tok dokumentu Provozní deník gastroskopie sestra číslo vyšetření, název přístroje, datum, čas, jméno pacienta, rok narození pacienta, číslo vyšetření listinný sešit ne po dobu životnosti přístroje sestra Název Tvůrce Obsah Forma Publikace Archivace Tok dokumentu Recept lékař název léku, dávkování, identifikace pacienta, datum, razítko a podpis lékaře elektronická, pacientovi se předá listinná pacient, lékárník, pojišťovna na pevném disku počítače, flash disk lékař, pacient, lékárník, pojišťovna Název Tvůrce Obsah Forma Publikace Archivace Tok dokumentu Žádanka na histologické vyšetření sestra identifikace pacienta, identifikace odesílajícího pracoviště, nález, místo odběru, vlastnoruční podpis odesílajícího lékaře, číslo vyšetření listinná externí zdravotnické zařízení ne sestra, kurýr, externí zdravotnické zařízení Název Tvůrce Obsah Forma Publikace Archivace Tok dokumentu Výsledek histologického vyšetření externí zdravotnické zařízení výsledek vyšetření, identifikace pacienta, vlastnoruční podpis lékaře, který vzorek vyšetřil razítko zařízení listinná ne šanon příslušného souvisejícího vyšetření (gastroskopie, kolonoskopie) externí zdravotnické zařízení, kurýr, lékař, sestra

47 47 Název Tvůrce Obsah Forma Publikace Archivace Tok dokumentu Žádanka na jiné vyšetření, odběr sestra identifikace pacienta, identifikace odesílajícího zařízení, požadovaná vyšetření listinná externí zdravotnické zařízení ne sestra, pacient, externí zdravotnické zařízení Název Tvůrce Obsah Forma Publikace Archivace Tok dokumentu Zpráva o výsledku gastroskopického/kolonoskopického vyšetření Lékař datum, identifikace pacienta, výsledek vyšetření, identifikace gastroenterologa, doporučení dalšího postupu Listinná/elektronická Ošetřující lékař pacienta Pevný disk, karta pacienta Lékař, pacient, ošetřující lékař Název Tvůrce Obsah Forma Publikace Archivace Tok dokumentu Výsledek jiného vyšetření, odběru externí zdravotnické zařízení výsledek vyšetření, identifikace pacienta, vlastnoruční podpis lékaře, který vyšetření provedl, razítko listinná ne karta pacienta externí zdravotnické zařízení, pošta, sestra Název Tvůrce Obsah Forma Publikace Archivace Tok dokumentu Dávka pro zdravotní pojišťovnu sestra, lékař jména pacientů, rodná čísla, vykázaná vyšetření v číselném kódu, čísla dávek, číslo diskety elektronická pojišťovna na disku počítače sestra, pojišťovna

48 48 Název Tvůrce Obsah Forma Publikace Archivace Tok dokumentu Faktura pojišťovně sestra identifikace poskytovatele, identifikace příjemce, fakturované období, čísla dávek, typ dávek, vyúčtování dávek, celková cena k úhradě, razítko a vlastnoruční podpis poskytovatele, razítko pojišťovny a vlastnoruční podpis listinná pojišťovna složka pojišťovny sestra, pojišťovna, sestra Název Tvůrce Obsah Forma Publikace Archivace Tok dokumentu Průvodní list dávky a diskety sestra identifikace odesílatele, číslo dávek, typy dávek, vyúčtování v bodech za výkony, razítko a podpis odesílatele listinná pojišťovna ne sestra, pojišťovna Název Tvůrce Obsah Forma Publikace Archivace Tok dokumentu Protokol o kontrole souboru pojišťovna identifikace pojišťovny, období, čísla dávek, typy dávek, stav souboru (přijat), razítko a podpis pojišťovny listinná ne složka pojišťovny pojišťovna, sestra Název Tvůrce Obsah Forma Publikace Archivace Tok dokumentu Uzávěrka odmítnutých dávek a dokladů pojišťovna rodné číslo pacientů, identifikace pojišťovny, razítko pojišťovny a vlastnoruční podpis, seznam odmítnutých dávek, důvod odmítnutí listinná ne složka pojišťovny pojišťovna, sestra

49 49 Název Tvůrce Obsah Forma Publikace Archivace Tok dokumentu Záznam o dezinfekci sestra datum, dezinfekční látka, ředění dezinfekce v procentech, podpis listinná ne ano sestra Dokument Záznam o dezinfekci není obsažen v diagramu vyšetření pacienta. Jedná se o sešit, do kterého sestra zapisuje údaje o dezinfekci přístrojů a použitých roztoků pro kontrolu hygienickou službou. 5 Vyhodnocení efektivnosti komunikace Z celkového hlediska komunikace informačního systému s okolními zařízeními je jeho efektivnost, až na několik výjimek, dostačující. Omezení efektivnosti jsou dány jednak legislativními pravidly, ale především technickými a personálními omezeními okolních subjektů. Například limitujícím faktorem pro zavedení čistě elektronické dokumentace je smlouva s pojišťovnami, ve které je specificky uvedeno, že zdravotnická dokumentace musí být vedena v papírové podobě. Limitujícím faktorem pro využívání elektronických formulářů na vyšetření namísto listinných je fakt, že laboratoře a nemocnice, krom několika výjimek, nedisponují elektronickými podpisy. I za předpokladu možnosti využívání elektronického podpisu pro komunikaci s externími zařízeními by ho nebylo možné využít, neboť z principu funkce elektronického podpisu musí tímto podpisem disponovat obě komunikující strany. Komunikaci lze zefektivnit především v procesu odesílání dávek zdravotním pojišťovnám a vystavování receptů pacientům. Dalším možným zefektivněním je zkrácení času tvorby dokumentů, a omezení chyb při jejich tvorbě. Dále přenesení některých činností z lékaře na sestru, která by měla mít větší znalosti v práci s informačními technologiemi.

50 Problémy dokumentové komunikace Problémy dokumentové komunikace ve zdravotnictví, především její elektronizací se dlouhodobě zabývají nejen ministři zdravotnictví, jejichž časté střídání řešením příliš nesvědčí, ale i různé státní organizace jako Státní ústav pro kontrolu léčiv nebo zdravotní pojišťovny (IZIP). Z důvodu komplexnosti a časové náročnosti řešení podobných problémů se zde pokusím navrhnout řešení konkrétních problémů ordinace, která lze realizovat v krátkém časovém období, a je možné je realizovat Využívání nízkého počtu funkcí programu Medicus 3 Komfort Medicus 3 Komfort disponuje rozsáhlou škálou funkcí, které nejsou personálem využívány. Jedná se o ruční vypisování některých žádanek například do Bioptické laboratoře Plzeň, která sváží materiál z celé české republiky. Ruční vypisování údajů o pacientovi jednak ubírá čas, který mohl být věnován péči o pacienta a také je snadné, ve stále se opakujících údajích o pacientově jméně, rodném čísle a podobně udělat chybu. Dále v programu nebyly nastaveny limity jednotlivých výkonů, které díky tomu nejsou programem kontrolovány, a není tedy problém např. vykázat na pacienta dvakrát za den výkon, který lze dle pravidel vykázat pouze jednou za rok, nebo vykázat výkon který lékař nemá uveden ve smlouvě s pojišťovnou (překlep v čísle výkonu). Kontrolní program pojišťovny danou chybu samozřejmě odhalí, pojišťovna daný zákrok neproplatí a zašle chybný záznam zpět lékaři. Sestra musí tento záznam opravit, což ji znovu zbytečně zaměstnává. Program také umožňuje tisknout štítky na obálky, obsahující identifikaci okolního lékaře, ve kterých jsou mu zasílány výsledky externích vyšetření a které dosud sestra vypisovala ručně Omezený počet počítačů vlastněných ordinací V každé místnosti je pouze jeden počítač, který je v ordinačních hodinách prakticky neustále obsazen lékařem. Ten zadává nové pacienty do databáze, upravuje stávající záznamy, píše a tiskne zprávy o vyšetření. Zároveň při tvorbě dávek pro zdravotní pojišťovnu, je sestra nucená počkat až lékař odejde.

51 Procesy realizované prostřednictvím fyzického přenosu dokumentu při existenci elektronické alternativy Nadpisem je myšlen především proces odevzdání dávek a předepisování léků pacientům. Při odevzdávání dávek je sestra nucena každý měsíc navštěvovat pobočky jednotlivých pojišťoven v závislosti na jejich otevírací době někdy i ve svém volnu. Samotné předepisování léků pacientům příliš náročné není, recept předepíše lékař v programu a pro pacienta ho vytiskne, rizikem je spíše možnost že pacient recept ztratí nebo pozmění. Lékař také nemá žádné údaje o tom kdy, kde a zda vůbec byl recept vyzvednut. 5.2 Proč nezavést ECM Řešení správy velkého množství nestrukturovaných dat, pořízením softwaru pro správu podnikového obsahu, je na první pohled smysluplným krokem. Především je však nutné si uvědomit, jaké výhody nabízí zmíněný software a zda jsou využitelné v analyzované ordinaci. Principem ECM je dostupnost nestrukturovaných dat vedle dat strukturovaných v celé síti podniku. Za prvé ve své podstatě ordinace ECM softwarem již disponuje, v databázi medicusu lze k záznamu pacienta přidat například naskenovaný výsledek externího vyšetření a podobně. Výhoda dostupnosti dat ztrácí smysl, protože ordinace je velmi malá a přejít přes chodbu do archivu není žádný problém, kromě toho dokumentace musí být vedena v listinné podobě podle smlouvy s pojišťovnami. Ztrácí tak smysl i případné ušetření místa. Problémem by mohla být i kompatibilita softwaru se programem Medicus. Z těchto důvodů nedoporučuji ordinaci pořízení softwaru pro správu podnikového obsahu. 5.3 Návrhy řešení Řešení problémů uvedených v předešlé kapitole na sebe navazují, z tohoto důvodu ho zde budou uvedeny jako celek Slovní řešení Prvním krokem pro zefektivnění procesů uvedených v podkapitole je zřízení elektronického podpisu od některé z certifikačních autorit (Postsignum, I.C.A, Eldentity) pro oba lékaře, který je základem nejen pro odesílání dávek

52 52 přes Portál zdravotních pojišťoven a portál VZP, ale i pro vystavování elektronických receptů. Sestra by tak již nemusela obcházet pobočky pojišťoven a zároveň by se snížil čas proplacení výkonů díky kontrole dávek automaticky hned po odeslání systémem pojišťovny. Zároveň by bylo předepisování léků díky elektronickému receptu kontrolováno expertním systémem z hlediska nebezpečných kombinací léků, vhodnosti léku k lékařské diagnóze, popřípadě před předepisováním různých léků obsahujících stejné účinné látky. Bylo by poté vhodné evidovat zájem či odmítnutí o vydání elektronického receptu pacienty a podle zjištěných údajů zachovat či zrušit tuto možnost vydání receptu v budoucnu. Pro využívání elektronického odesílání dávek přes portál zdravotních pojišťoven není vlastnění elektronického podpisu s kvalifikovaným či komerčním certifikátem podmínkou, je možná i SMS autentizace podobně jako u internetového bankovnictví. Avšak pro odesílání dávek Veřejné zdravotní pojišťovně je vlastnění certifikátu a elektronického podpisu nutností. Ten je zároveň vyžadován i pro vydávání elektronických receptů. Samotné odesílání dávek se obejde bez dodatečného softwaru, vše je řešeno prostřednictvím internetové aplikace. Naproti tomu vydávání elektronických receptů se neobejde bez ambulantního programu umožňující používat e-recept. Pro program Medicus se tento modul jmenuje E-recept a momentálně je zdarma. Pro minimalizaci chyb, lze v programu Medicus nastavit kódy vyšetření, které má lékař povoleny ve smlouvách se zdravotními pojišťovnami a jejich četnost v rámci dní, čtvrtletí a roku a jejich povolené opakování. V poslední aktualizaci byl vložen do programu formulář Bioptické laboratoře, který dosud sestra několikrát denně vypisovala na psacím stroji. V případě, že je potřeba jiný formulář, který program neobsahuje, lze kontaktovat společnost CompuGroup Medical, která se pokusí s konkrétním zařízením domluvit a zahrnout formulář do příští aktualizace. Možností je i tvorba vlastního formuláře s definicí vlastních i proměnných polí. Velmi jednoduše lze také prostřednictvím programu zrealizovat tisk štítků na obálky, které do této doby psala sestra ručně. Dá se nastavit počet štítků, jejich rozměry, odsazení od kraje a podobně. Všechna uvedená opatření by ztrácela na efektivitě, pokud by měla sestra i nadále přístup k počítači omezen pouze na dobu nepřítomnosti lékaře. Vybavení or-

53 53 dinace počítačem pro sestru, nejlépe mobilním, aby mohl být v případě potřeby přenesen do druhé ordinace, a zakoupení další licence programu, by usnadnilo práci lékaři. Tím by mohl některé činnosti s databází, elektronickou komunikací a tiskem delegovat na sestru. Sestra by mohla dělat svojí práci nezávisle na obsazení původního počítače. Bylo by jí umožněno zadávat nové pacienty do databáze, například v Obrázek 7 Schéma konkrétního příchodu pacienta by mohla sestra už při objednání pacienta zadat do databáze a sepsat důvod vyšetření, zároveň by poté nemusela ručně vypisovat recept a ušetřila by lékaři přibližně 6 minut. Otevřela by se také možnost používat místo diáře na objednávky program Medicus, který disponuje přehledným objednávacím kalendářem. Díky tomu, by bylo možné dělat lépe statistiky, které jsou po ordinaci požadovány různými subjekty - například ČSÚ, onkologický registr, farmaceutické firmy apod. V souvislosti s častější obsluhou programu by bylo vhodné, aby alespoň sestra prošla školením ovládání programu Medicus 3 Komfort, které nepravidelně pořádá firma CompuGroup Medical. Jelikož se v ordinaci o obsluhu programu a administrativu dosud stará pouze jedna sestra, není nutné kupovat uvedený hardware a software pro obě. Realizace předkládaných možností zvýšení efektivity komunikace si vyžádá přibližně následující investice. Položka počet Nákupní cena bez DPH Provozní cena za rok Notebook 1? zanedbatelná Licence Medicus 3 Komfort Modul E-recept 2 Zdarma Zdarma Kvalifikovaný certifikát Školení sestry Uvedené ceny v Kč jsou platné k Za notebook lze dosadit libovolný mobilní počítač s operačním systémem Windows XP nebo vyšším.

54 Obrázek 13 Odeslání vyúčtování elektronicky 54 Proces odeslání dávek pojišťovnám prostřednictvím portálu zdravotních pojišťoven je zprostředkován webovou aplikací. Na internetových stránkách portálu zdravotních pojišťoven je nutné vybrat pojišťovnu, přihlásit se a potvrdit elektronickým podpisem. Vložit vyúčtování a připojit soubor dávka vygenerované programem Medicus. Připojení dávky je potřeba potvrdit elektronickým podpisem. Následně je dávka odeslána a lékaři je na doručeno potvrzení o doručení Výhody a nevýhody jednotlivých částí řešení Elektronické vykazování dávek Výhody služba je poskytována pojišťovnami zdarma, odevzdávání dávek je nezávislé na otevírací době pojišťovny, rychlost. Nevýhody nutnost zřídit si elektronický podpis, dávky nelze odeslat při výpadku internetu/elektřiny