ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK PRO ŘIDIČE (Alternativní metodika)

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK PRO ŘIDIČE (Alternativní metodika)"

Transkript

1 Ústav silniční a městské dopravy Praha 1, Jánský vršek 13 oddělení psychologie ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK PRO ŘIDIČE (Alternativní metodika) Poučení: Na otázky dotazníku odpovídejte celou větou, výstižně a naprosto pravdivě. Vaše údaje a odpovědi slouží potřebám odborného psychologického vyšetření. Budou pokládány za přísně důvěrné. Odpovězte na všechny otázky. Prosíme, pište čitelně! 1

2 2 1. Jméno a příjmení Důvod psychologického vyšetření Datum 5. Místo narození... narození Bydliště trvalé... PSČ... telefon Bydliště přechodné... PSČ... 6 Rodinný stav Počet dětí... a jejich věk Základní vojenská služba vykonána v letech Byl jste během vojenské služby zařazen jako řidič? ANO NE 10. Vyučen (obor, rok, podnik) Které školy jste absolvoval, příp. co v současné době studujete? název školy kde počet tříd od roku/do roku 12. Vaše všechna předchozí zaměstnání: název společnosti kde pracovní pozice od roku/do roku 2

3 název společnosti kde pracovní pozice od roku/do roku 13. Váš současný zaměstnavatel: název společnosti kde pracovní pozice od roku 14. Další vzdělání, kurzy, školení: 15. Máte vlastní automobil nebo motocykl? ANO NE Jestliže ANO, kolik kilometrů najezdíte průměrně ročně soukromým vozidlem? 16. Kdy jste získal řidičský průkaz a jaké kategorie? 17. Jaké kategorie je Váš dnešní řidičský průkaz? Zakroužkujte: A, B, C, D, E, M, T 18. Jste-li řidič z povolání, jakým vozidlem jezdíte (uveďte typ) a kolik kilometrů ročně najezdíte? 19. Kolik asi kilometrů celkem jste najezdil za celou dobu své řidičské praxe? (stačí hrubý odhad) 20. Měl jste již dopravní nehodu - včetně nehod se soukromým vozidlem - při které došlo ke škodě, ke zranění nebo která byla vyšetřována Policií? ANO NE Jestliže ANO, odpovězte na níže uvedené otázky: 3

4 Datum Příčina nehody vina vlastní/cizí Došlo ke hmotné škodě/zranění/usmrcení? 21. Měl jste v posledních dvou letech nějaké dopravní přestupky? ANO NE Jestliže ANO, vypište jaké: Byl Vám již někdy odebrán řidičský průkaz? ANO NE Jestliže ANO, z jakého důvodu?. 23. Máte v současné době nějaké starosti nebo obtíže? Zakroužkujte příslušnou číslici. velké průměrné(ne příliš vážné) rodinné pracovní společenské finanční zdravotní jiné žádné 4

5 24. Co Vás ve Vaší práci těší? (vypište)... Co Vám ve Vaší práci vadí (vypište) Byl jste vychováván rodiči, příbuznými nebo v dětském domově? 26. Manželství Vašich rodičů bylo spíše harmonické nebo spíše konfliktní? 27. V případě, že Vám někdo z rodičů zemřel nebo že se rodiče rozvedli, vypište podrobněji a uveďte, kolik Vám tehdy bylo let: 28. Jaká povolání převážně vykonávali Vaši rodiče? otec: matka 29. Kolik jste máte nebo jste měl sourozenců? vyskytly se u rodičů a sourozenců nějaké závažné choroby, zejména nervové, duševní, alkoholismus, pokusy o sebevraždu? Vypište je: 31. Jaké jste prodělal vážnější nemoci, operace, úrazy, léčení v nemocnici? Vypište jaké a v kolika letech: 32. Pijete alkoholické nápoje? Jaké? Jak často? 33. Měl jste někdy kvůli pití alkoholických nápojů nepříjemnosti nebo problémy? 34. Byl jste někdy vyšetřen nebo léčen : na protialkoholním oddělení? ANO NE Kdy? na psychiatrickém oddělení? ANO NE Kdy? na neurologickém oddělení? ANO NE Kdy? 5

6 35. Máte v současné době nějaké zdravotní obtíže? Léčíte je? Neléčíte? 36. Užíváte nějaké léky? ANO NE jaké? jak často? Byl jste v posledních dvou letech po delší dobu nepřítomen v zaměstnání z důvodu nemoci? Uveďte druh nemoci a její dobu trvání: 38. Pijete černou kávu?... Kolik šálků v průměru denně? Jste kuřák?... Od kolika let?... Kolik cigaret denně? Které události na Vás ve Vašem životě velmi zapůsobily a případně ovlivnily Váš další život? a) radostné události... b) nepříjemné události Co považujete ve svém dosavadním životě za nejvýznamnější úspěchy? 42. Měl jste nějaké disciplinární nebo soudní řízení (i během vojenské služby)? Vypište jaké: 43. V případě,že jste ženat (rozvedený, ovdovělý) po druhé, případně po třetí, uveďte bližší okolnosti. 44. Jaké zaměstnání má Vaše manželka? 45. Jste-li řidičem z povolání, proč a za jakých okolností jste se pro tuto práci rozhodl? 46. Vaše z á j m y (podtrhněte, případně doplňte): cestování, činnost ve společenských organizacích a spolcích, chataření, fotografování, kutilství, malování, posezení s přáteli, rybaření, sběratelství, tanec, zahrádkářství,... 6

7 47. VZTAH K ŘIDIČSKÉMU POVOLÁNÍ /vyplní pouze řidiči z povolání/ Jaký je Váš postoj k řidičskému povolání, jaký k němu máte vztah? Zakroužkujte číslice nadepsané charakteristikám, které nejlépe odpovídají vašim skutečným pocitům. Nadepsané číslice jsou pomůckou a představují stupnici s plynulým přechodem od záporného vztahu (6) ke vztahu bezvýhradně kladnému (1). V každé ze tří řádek zakroužkujte tedy jednu číslici, po přečtení všech odpovědí na řádce. zvykl jsem si na 100%, povolání řidiče je mě jako dělané zvykl jsem si,je to dobré, cítím se v tomto povolání dobře celkově jsem si spíše zvykl, i když mně některé stránky vadí zvykl jsem si jen na něco, zdaleka ne na vše, nesžil jsem se zatím jsem si nezvykl, "nesedí mi" povolání řidiče mě velmi zajímá, zcela určitě bych nechtěl měnit mám zájem o toto povolání a měnit je nechci o povolání řidiče mám zájem, ale myslím si, že by mně vyhovovala i jiná zaměstnání o povolání řidiče zatím bližší zájem nemám, možná, že se to časem změní je mi celkem jedno, co dělám, něčím se člověk živit musí být řidičem mne velmi uspokojuje, těší mne to a mám z toho radost práce řidiče mne většinou uspokojuje a raduji se z ní ze své práce řidiče mívám uspokojení a radost práce řidiče mi jen někdy přináší uspokojení a radost práce řidiče mi přináší jen málo uspokojení a radosti na řidičské povolání si vůbec nezvyknu, nevyhovuje mi povolání řidiče mne vůbec nezajímá, asi je brzy vyměním za jiné práce řidiče mi nepřináší vůbec žádné uspokojení ani radost 7

8 48. Kolik hodin pracujete měsíčně přesčas? Průměrně měsíčně asi... hodin. 49 Jakou máte představu o průměrném měsíčním příjmu? Jak snášíte zvýšené pracovní zatížení?. 51. Pracujete-li jako řidič z povolání více let, pozorujete za ta léta u sebe nějaké (i menší) změny? Uveďte změny příznivé i nepříznivé! 52. V případě, že sportujete, preferujete individuální či skupinovou činnost? 53. Co děláte nejraději ve volných chvílích? Čím se nejvíce pobavíte a osvěžíte? 54. Obvykle spím asi... hodin denně. Na dnešek jsem spal...hodin. 55. Cítím se dnes spíše dobře - špatně. V případě, že se necítíte dobře, uveďte důvod (jako např. stav po nemoci, nepříjemnost, konflikt): Psychologickému vyšetření jsem (mimo základní vojenskou službu) jsem se již podrobil: ANO NE Jestliže ANO, uveďte kdy:... kde:... výsledek: místo a datum psychologického podpis 8

9 vyšetření 9

DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI

DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI OSOBNÍ ÚDAJE Datum a místo narození: Státní příslušnost: Stav: rodné příjmení: národnost: náboženské vyznání: PSČ: Jedná se o vaše trvalé bydliště? Telefon:

Více

ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE

ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY Státní příslušnost:

Více

Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu

Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY Rodné příjmení: Státní

Více

PhDr. Lucie Bělohlávková PSYCHOTERAPEUTICKÉ CENTRUM ŘIPSKÁ Život v rovnováze tel.: +420 776 713 118 VSTUPNÍ DOTAZNÍK

PhDr. Lucie Bělohlávková PSYCHOTERAPEUTICKÉ CENTRUM ŘIPSKÁ Život v rovnováze tel.: +420 776 713 118 VSTUPNÍ DOTAZNÍK VSTUPNÍ DOTAZNÍK Vyplňte, prosím, následující informace a odpovězte na níže uvedené otázky. Všechny uvedené informace jsou přísně důvěrné, slouží pouze k účelům terapie a nebudou zveřejněny bez Vašeho

Více

Uchazeč na pozici (uveďte název pozice)

Uchazeč na pozici (uveďte název pozice) Uchazeč na pozici (uveďte název pozice) Osobní údaje Příjmení, jméno, titul Rok narození Bydliště trvalé Bydliště přechodné Telefon E-mail Vzdělání Střední škola, učiliště obor Rok ukončení, zkouška (eventuelně

Více

Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby

Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby Domov Kopretina Černovice, Dobešovská 1, 394 94 Černovice IČO: 70659001, tel. 565 427 111, fax 565 427 198 http://web.telecom.cz/dusp-cernovice, e-mail: dusp-cernovice@iol.cz Datum podání žádosti: Žádost

Více

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti - POKYNY K VYPLNĚNÍ - Vytiskněte všechny strany formuláře. Tento formulář vyplní pojištěná osoba. Vyplněný formulář a kopii lékařem vystaveného dokladu o dočasné

Více

ANAMNESTICKÝ ZDRAVOTNÍ DOTAZNÍK

ANAMNESTICKÝ ZDRAVOTNÍ DOTAZNÍK ANAMNESTICKÝ ZDRAVOTNÍ DOTAZNÍK Pro účely preventivní sportovně-kardiologické prohlídky ve zdravotnickém zařízení ProCorde s.r.o. v Chomutově. Příjmení, jméno:............................... Rodné číslo:.....................

Více

Pedagogicko psychologická poradna Plzeň, pracoviště Plzeň-sever. Příjmení a jméno:... nar.:... Bydliště s adresou, PSČ:. č. tel.: Žák třídy:, Škola v

Pedagogicko psychologická poradna Plzeň, pracoviště Plzeň-sever. Příjmení a jméno:... nar.:... Bydliště s adresou, PSČ:. č. tel.: Žák třídy:, Škola v Příjmení a jméno:... nar.:... Bydliště s adresou, PSČ:. č. tel.: Žák třídy:, Škola v... Rodné číslo dítěte:. Určeno pro vyšetření žáků 1. až 8. tříd ZŠ Velmi důvěrné! Sdělení rodičů Milí rodiče, Vaše dítě

Více

DIABETOLOGICKÁ AMBULANCE

DIABETOLOGICKÁ AMBULANCE 3. Interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze, Fakultní poliklinika,budova A, 1. patro Karlovo nám. 32, Praha 2, 128 08 tel.: 22486 6693 DIABETOLOGICKÁ AMBULANCE Vážená paní, vážený pane Dostáváte se do péče

Více

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář

Více

Při vzniku pracovního poměru budeme od zaměstnance vyžadovat:

Při vzniku pracovního poměru budeme od zaměstnance vyžadovat: Vznik pracovního poměru strana 14 4.4 DOKLADY PŘI VZNIKU PRACOVNÍHO POMĚRU 4.4.1 Doklady předkládané zaměstnancem Při vzniku pracovního poměru budeme od zaměstnance vyžadovat: 1. Osobní dotazník a životopis

Více

ZÁPISNÍ LIST DO 1. TŘÍDY pro školní rok 2015/2016 (dotazník pro rodiče)

ZÁPISNÍ LIST DO 1. TŘÍDY pro školní rok 2015/2016 (dotazník pro rodiče) 25. základní škola Plzeň, Chválenická 17, příspěvková organizace ZÁPISNÍ LIST DO 1. TŘÍDY pro školní rok 2015/2016 (dotazník pro rodiče) TV HV VV Jedničkou označte svojí první volbu zaměření třídy a dvojkou

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko

Více

Žádost uchazeče o zaměstnání

Žádost uchazeče o zaměstnání Žádost uchazeče o zaměstnání Vážená uchazečko, vážený uchazeči, rádi bychom Vás požádali o vyplnění následujícího dotazníku, který bude sloužit personálnímu oddělení k výběru nových zaměstnanců. Všechny

Více

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:

Více

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,

Více

DOTAZNÍK ke zjištění schopnosti zvládat samostatné bydlení

DOTAZNÍK ke zjištění schopnosti zvládat samostatné bydlení Podpora samostatného bydlení - dotazník 1 DOTAZNÍK ke zjištění schopnosti zvládat samostatné bydlení jméno a příjmení. datum narození. trvalé bydliště... Údaje uvedené v žádosti považuje MPS Louny za důvěrné

Více

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,

Více

Dokumentace pro informovaný souhlas klienta před bělením zubů

Dokumentace pro informovaný souhlas klienta před bělením zubů Dokumentace pro informovaný souhlas klienta před bělením zubů Zdravotnické zařízení:, Lomená 574/17, Havířov 3 Ošetřující lékař/dh: Vážení klienti, k otázce techniky bělení zubů jsme pro Vás připravili

Více

WHOQOL 100 česká verze

WHOQOL 100 česká verze PCP 00 WHOQOL 00 česká verze Instrukce Tento dotazník zjišťuje, jak vnímáte kvalitu svého života, zdraví a ostatních životních oblastí. Odpovězte prosím na všechny otázky. Pokud si nejste jist/a, jak na

Více

OSOBNÍ DOTAZNÍK UCHAZEČE O ZAMĚSTNÁNÍ

OSOBNÍ DOTAZNÍK UCHAZEČE O ZAMĚSTNÁNÍ OSOBNÍ DOTAZNÍK UCHAZEČE O ZAMĚSTNÁNÍ Nevyžadujeme informace, jejichž poskytování je zakázáno nými zákony a příslušnými předpisy. Místo pro Vaši fotografii Získané informace považujeme za důvěrné ve smyslu

Více

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP HLÁŠENÍ ŠKODNÝCH UDÁLOSTÍ Hlášení škod provádí jednotliví pojištění přímo Generali Pojišťovně na tiskopisu Oznámení o úrazu, ve kterém potvrdí, že zraněný byl v době úrazu pojištěným

Více

253/2007 Sb. Změna vyhlášky o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel

253/2007 Sb. Změna vyhlášky o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel 253/2007 Sb. Změna vyhlášky o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel Čl. I Vyhláška, kterou se mění vyhláška č. 277/2004 Sb., o stanovení zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel,

Více

Jméno: Adresa: Telefon: Datum narození: Věk: Povolání: Kdo vás doporučil? Jméno a adresa obvodního lékaře: Telefon:

Jméno: Adresa: Telefon: Datum narození: Věk: Povolání: Kdo vás doporučil? Jméno a adresa obvodního lékaře: Telefon: DOTAZNÍK ŽIVOTNÍ HISTORIE CO NEJÚPLNĚJŠÍM VYPLNĚNÍM NÁSLEDUJÍCÍCH ÚDAJŮ NÁM POMŮŢETE ZÍSKAT UCELENÝ OBRAZ SVÉ ŢIVOTNÍ HISTORIE. TA SE MŮŢE VZTAHOVAT K VAŠIM SOUČASNÝM POTÍŢÍM. VŠECHNY ODPOVĚDI JSOU PŘÍSNĚ

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE Zařízení péče o děti předškolního věku společnosti Letiště Vodochody a.s. na adrese: U Letiště 374, 250 70 Odolena Voda kontaktní osoba pro zaměstnance spol. Letiště Vodochody a.s.: Bc. Lenka Andonov,

Více

Datum zpět vzetí žádosti:

Datum zpět vzetí žádosti: Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná tel.: 383 413 111 fax: 383 413 198 e mail : info@domovpetra.cz internet www.domovpetra.cz č. účtu: 27228291/0100 IČ: 708 717 79 DIČ: CZ 708 717 79 Podání žádosti:

Více

VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY

VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY Zájemce Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa: Telefon: Rodiče nebo zákonní zástupci Jméno a příjmení: Adresa: Zaměstnání: Telefon: Typ služby,

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí

Více

Dotazník pro zájemce o ubytování v chráněném bydlení DaMPi

Dotazník pro zájemce o ubytování v chráněném bydlení DaMPi Dotazník pro zájemce o ubytování v chráněném bydlení DaMPi ZÁJEMCE Jméno a příjmení:... Datum narození:... Adresa trvalého bydliště:...... Korespondenční adresa:...... Telefon:... E-mail:... Zdravotní

Více

BeLL Dotazník. www.bell-project.eu

BeLL Dotazník. www.bell-project.eu Q BeLL Dotazník www.bell-project.eu Vážení účastníci kurzů vzdělávání dospělých, Cílem tohoto průzkumu je sběr informací o vzdělávání dospělých. Zajímají nás všeobecné kurzy, tedy takové, které nejsou

Více

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny. Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.cz

Více

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo:

Více

VSTUPNÍ DOTAZNÍK. Datum vyplnění dotazníku: Povolání: Telefon: E-mail: Výška: cm. Váha: kg. Míra v pase: cm. Míra přes boky: cm.

VSTUPNÍ DOTAZNÍK. Datum vyplnění dotazníku: Povolání: Telefon: E-mail: Výška: cm. Váha: kg. Míra v pase: cm. Míra přes boky: cm. VSTUPNÍ DOTAZNÍK Osobní údaje: Jméno a příjmení: Datm vyplnění dotazník: Rodné číslo: Věk: Povolání: Telefon: E-mail: Výška: cm. Váha: kg. Míra v pase: cm. Míra přes boky: cm. Cíl: 1. snížit hmotnost o

Více

6. volební období 26/4

6. volební období 26/4 P a r l a m e n t České re p u b l i k y POSLANECKÁ SNĚMOVNA 2010 6. volební období 26/4 Pozměňovací a jiné návrhy k senátnímu návrhu na vydání zákona, kterým se mění zákon č. 361/2000 Sb., o provozu na

Více

PRŮZKUM SPOKOJENOSTI ZAMĚSTNANCŮ FIRMA, s.r.o. měsíc 2011

PRŮZKUM SPOKOJENOSTI ZAMĚSTNANCŮ FIRMA, s.r.o. měsíc 2011 PRŮZKUM SPOKOJENOSTI ZAMĚSTNANCŮ FIRMA, s.r.o. měsíc 2011 Číslo dotazníku: (Nevyplňujte prosím.) Vážená paní, vážený pane, obracíme se na Vás se žádostí o spolupráci při šetření spokojenosti zaměstnanců.

Více

Osobní dotazník. Při mzdě nižší než minimální také váš vztah k minimálnímu zdravotnímu pojištění - vyznačte možnost: týká se jen DPČ a PP

Osobní dotazník. Při mzdě nižší než minimální také váš vztah k minimálnímu zdravotnímu pojištění - vyznačte možnost: týká se jen DPČ a PP Přílohy Osobní dotazník Příjmení: Stav: Jméno: Titul: Trvalý pobyt: Přechodný pobyt: Místo narození: Rodné číslo: Datum narození: Číslo OP: Číslo bankovního účtu, kam si přeji posílat výplatu: Telefony

Více

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově

Více

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ

Více

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna 12ZadDPPOdmPes.pdf DÁVKY PĚSTOUNSKÉ PÉČE Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna A. Žadatel - pěstoun, poručník 1) nebo osoba, která má zájem stát

Více

Mateřská škola Hostivice, okres Praha- západ,.litovická 107, Hostivice 25301, tel. 220980488, mobil 607116346,e-mail :mshostivice@volny.

Mateřská škola Hostivice, okres Praha- západ,.litovická 107, Hostivice 25301, tel. 220980488, mobil 607116346,e-mail :mshostivice@volny. Mateřská škola Hostivice, okres Praha- západ,.litovická 107, Hostivice 25301, tel. 220980488, mobil 607116346,e-mail :mshostivice@volny.cz ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE K PŘEDŠKOLNÍMU VZDĚLÁVÁNÍ dle ustanovení

Více

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku Úřad práce ČR DOZP Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku A. Žadatel Příjmení: Jméno 1) : Rodné příjmení 2) : Titul před jménem: za jménem: Rodné číslo 3)

Více

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU 1. Statutární město Brno, Městská část Brno-Bosonohy Bosonožské nám. 1, 642 00 BRNO ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU Příjmení: Jméno: Roz.: Datum narození: Stav: St. obč.: obec ulice, číslo domu PSČ Adresa

Více

DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM KTERÝ ŽÁDÁ O PODMÍNĚNÉ PROPUŠTĚNÍ, PŘEMĚNU ZPŮSOBU VÝKONU TRESTU (DOMÁCÍ VĚZENÍ) NEBO KONČÍ VÝKON TRESTU

DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM KTERÝ ŽÁDÁ O PODMÍNĚNÉ PROPUŠTĚNÍ, PŘEMĚNU ZPŮSOBU VÝKONU TRESTU (DOMÁCÍ VĚZENÍ) NEBO KONČÍ VÝKON TRESTU DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM KTERÝ ŽÁDÁ O PODMÍNĚNÉ PROPUŠTĚNÍ, PŘEMĚNU ZPŮSOBU VÝKONU TRESTU (DOMÁCÍ VĚZENÍ) NEBO KONČÍ VÝKON TRESTU CO UDĚLAT NEŽ ZAČNU VYPLŇOVAT FORMULÁŘ 1. Přečtěte si pozorně

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J.Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČO 71 23 27 45, č.ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Telefon, E-mail Den podání

Více

Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození.. Příjmení. Rodné číslo v ČR. Rodné příjmení... Státní příslušnost.

Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození.. Příjmení. Rodné číslo v ČR. Rodné příjmení... Státní příslušnost. Dotazník pro určení státu bydliště pro účely dávek státní sociální podpory dávek pomoci v hmotné nouzi dávek pro osoby se zdravotním postižením Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození..

Více

Životopis (Curriculum vitae CV)

Životopis (Curriculum vitae CV) Mgr. Zuzana Válková Životopis (Curriculum vitae CV) Jedná se o dokument, který obsahuje přehled vzdělání, dosavadní práce, znalosti a zájmy Většinou je psán z důvodu nalezení vhodného zaměstnání Životopis

Více

Dotazník k žádosti o léčbu v TK

Dotazník k žádosti o léčbu v TK Dotazník k žádosti o léčbu v TK I. Základní údaje: 1. Datum vyplnění: 2. Jméno a příjmení: 3. Věk: 4. Datum narození: 5. Pohlaví: muž žena 6. Státní příslušnost: 7. Národnost: 8. Pojišťovna: 9. Kontaktní

Více

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13 692 01 Mikulov gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz Datum podání žádosti: (nevyplňujte) Žádost o umístění do Domova

Více

Metodika vstupního screeningu Speciálních vzdělávacích potřeb žáků ZŠ. Metodika vytvořená v rámci projektu Učíme se být odpovědní

Metodika vstupního screeningu Speciálních vzdělávacích potřeb žáků ZŠ. Metodika vytvořená v rámci projektu Učíme se být odpovědní Metodika vstupního screeningu Speciálních vzdělávacích potřeb žáků ZŠ Metodika vytvořená v rámci projektu Učíme se být odpovědní Obsah: 1. Úvod... 2 2. Vymezení pojmu Speciální vzdělávací potřeby... 3

Více

Žádost o přijetí do domova pro seniory

Žádost o přijetí do domova pro seniory Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Moderní, bezbariérové zařízení s 60. letou tradicí, pro seniory nad 65 let, kteří jsou zcela, nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické

Více

Záznamy pojistitele Oznámení pojistné události Trvalé následky úrazu

Záznamy pojistitele Oznámení pojistné události Trvalé následky úrazu ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB Masarykovo náměstí 1458, 532 18 Pardubice tel.: 800 100 777, fax: 467 007 444, e-mail: info@csobpoj.cz, www.csobpoj.cz Životní pojištění Záznamy pojistitele Oznámení

Více

Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě

Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě Den podání žádosti 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen. den, měsíc, rok místo kraj 3. Trvalé bydliště, PSČ.

Více

Pokyny pro získání specializované způsobilosti v oboru praktické lékařství pro děti a dorost

Pokyny pro získání specializované způsobilosti v oboru praktické lékařství pro děti a dorost Pokyny pro získání specializované způsobilosti v oboru praktické lékařství pro děti a dorost Dle 44, odst. 2, zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované

Více

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy Tel: 371 593 121, Fax: 371 593 113, Email: dks@dkszinkovy.cz Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel DOTAZNÍK, který je prvním krokem k tomu, abyste se stal

Více

ZVLÁŠTNÍ POJISTNÉ PODMÍNKY SKUPINOVÉHO POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ CHIRURGICKÉHO ZÁKROKU A/NEBO HOSPITALIZACE Z DŮVODU ÚRAZU

ZVLÁŠTNÍ POJISTNÉ PODMÍNKY SKUPINOVÉHO POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ CHIRURGICKÉHO ZÁKROKU A/NEBO HOSPITALIZACE Z DŮVODU ÚRAZU ZPPSNP SDBR-A 1.1 účinnost od 1. dubna 2015 Kód: Group 800 ZVLÁŠTNÍ POJISTNÉ PODMÍNKY SKUPINOVÉHO POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ CHIRURGICKÉHO ZÁKROKU A/NEBO HOSPITALIZACE Z DŮVODU ÚRAZU 1 ÚVODNÍ USTANOVENÍ (ČÍM

Více

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOMICIL AKTIVNÍCH SENIORŮ o.p.s. Olešná 8, 398 43 1. Tazatel/ka Příjmení (včetně rodného příjmení)... jméno (křestní) 2. Narozen(a)..

Více

Wichterlovo gymnázium, Ostrava-Poruba, příspěvková organizace. Maturitní otázky z předmětu PEDAGOGIKA A PSYCHOLOGIE

Wichterlovo gymnázium, Ostrava-Poruba, příspěvková organizace. Maturitní otázky z předmětu PEDAGOGIKA A PSYCHOLOGIE Wichterlovo gymnázium, Ostrava-Poruba, příspěvková organizace Maturitní otázky z předmětu PEDAGOGIKA A PSYCHOLOGIE 1. Definice a předmět psychologie Základní odvětví, speciální a aplikované disciplíny,

Více

P A N E L B O O K 2015

P A N E L B O O K 2015 P A N E L B O O K 2015 2 50 000 respondentů v České republice 20 000 respondentů na Slovensku Český a Slovenský národní panel Společnost Český národní panel s působností v České a Slovenské republice byla

Více

Pracovní cesta. 42 odst. 1 ZP. 153 odst. 2 ZP. viz 2.1.3. 153 odst. 1 ZP. záznam o provozu vozidla apod.

Pracovní cesta. 42 odst. 1 ZP. 153 odst. 2 ZP. viz 2.1.3. 153 odst. 1 ZP. záznam o provozu vozidla apod. Zákoník práce v kostce 2012 Str. 131 8.2 8.2 Pracovní cesta a podmínky jejího konání Pracovní cesta Pracovní cestou je podle 42 odst. 1 zákoníku práce časově omezená cesta k výkonu práce mimo sjednané

Více

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Více

ZVLÁŠTNÍ POJISTNÉ PODMÍNKY SKUPINOVÉHO POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ PRACOVNI NESCHOPNOSTI METLIFE POJIŠŤOVNA A.S.

ZVLÁŠTNÍ POJISTNÉ PODMÍNKY SKUPINOVÉHO POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ PRACOVNI NESCHOPNOSTI METLIFE POJIŠŤOVNA A.S. 1 ÚVODNÍ USTANOVENÍ (ČÍM SE POJIŠTĚNÍ ŘÍDÍ) ZVLÁŠTNÍ POJISTNÉ PODMÍNKY SKUPINOVÉHO POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ PRACOVNI NESCHOPNOSTI METLIFE POJIŠŤOVNA A.S. 1.1 Účinnost těchto zvláštních pojistných podmínek

Více

P O T V R Z E N Í. 8. Druh pracovního vztahu :. ... ... Potvrzení zaměstnavatele

P O T V R Z E N Í. 8. Druh pracovního vztahu :. ... ... Potvrzení zaměstnavatele P O T V R Z E N Í o osobních, majetkových a výdělkových poměrech pro osvobození od soudních poplatků a ustanovení zástupce ve věci: I. POMĚRY OSOBNÍ A RODINNÉ: 1. Jméno a příjmení:........ 2. Datum narození:...

Více

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz www.vilavancurova.cz

Více

DOTAZNÍK K UZAVŘENÍ MANŽELSTVÍ

DOTAZNÍK K UZAVŘENÍ MANŽELSTVÍ Varhany: Foto: DOTAZNÍK K UZAVŘENÍ MANŽELSTVÍ Jméno, popř. jména a příjmení Rodné příjmení Datum, místo a okres (u cizinců stát) narození Rodné číslo Rodinný stav Státní občanství Bydliště (trvalý pobyt)

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování

Více

DOTAZNÍK PRO STUDENTY VŠFS (I. ročník bakalářského prezenčního a kombinovaného studia letní semestr 2009) 4. MK 5. ŘP 6. VS 1. PHA 2. KL 3.

DOTAZNÍK PRO STUDENTY VŠFS (I. ročník bakalářského prezenčního a kombinovaného studia letní semestr 2009) 4. MK 5. ŘP 6. VS 1. PHA 2. KL 3. DOTAZNÍK PRO STUDENTY VŠFS (I. ročník bakalářského prezenčního a kombinovaného studia letní semestr 2009) Vážení studenti, vážené studentky, vedení VŠFS neustále usiluje o zdokonalení studijního procesu.

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

DOTAZNÍK příloha k žádosti

DOTAZNÍK příloha k žádosti SILMOS-Q s. r. o. Certifikační orgán pro certifikaci systémů managementu akreditovaný Českým institutem pro akreditaci, o.p.s. podle ČSN EN ISO/IEC 17021 Křižíkova 70, 612 00 Brno + 541 633 291 e-mail:

Více

pan/í... V době zahájení poskytování sociální služby je osobním cílem uživatele (dle aktuálních potřeb)..

pan/í... V době zahájení poskytování sociální služby je osobním cílem uživatele (dle aktuálních potřeb).. DOTAZNÍK - pro zájemce o Domov pro osoby se zdravotním postižením Barborka Vážení rodiče, opatrovníci, rodinní příslušníci, požádali jste o poskytování sociální služby v naší službě pro (uveďte jméno a

Více

Přehled právních předpisů

Přehled právních předpisů Přehled právních předpisů upravujících provoz na pozemních komunikacích právní stav k 8. 9. 2008 1. Provoz na pozemních komunikacích 2. Pravidla provozu na pozemních komunikacích 3. Výcvik řidičů 4. Řidičské

Více

Zpracovatel neručí za případné škody vzniklé aplikací této předlohy nesprávným způsobem. Zkušební test pro vedoucí zaměstnance č. 1 BEZPEČNOST PRÁCE

Zpracovatel neručí za případné škody vzniklé aplikací této předlohy nesprávným způsobem. Zkušební test pro vedoucí zaměstnance č. 1 BEZPEČNOST PRÁCE Jméno a příjmení Zkušební test pro vedoucí zaměstnance č. 1 BEZPEČNOST PRÁCE Pracovní zařazení Datum: Zakroužkujte odpověď, o níž se domníváte, že je správná. 1. Evidenci o všech pracovních úrazech musí

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:

Více

Společná žádost zaměstnance a zaměstnavatele o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení

Společná žádost zaměstnance a zaměstnavatele o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení Evidenční štítek Společná žádost zaměstnance a zaměstnavatele o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení Tato žádost slouží pro účely určení příslušnosti k právním

Více

PŘIHLÁŠKA do mateřské / základní školy

PŘIHLÁŠKA do mateřské / základní školy PŘIHLÁŠKA do mateřské / základní školy Školní rok: 20. - 20. Ročník: ÚDAJE O ŽÁKOVI Příjmení:.. Jméno: Datum narození : VÝUKA JAZYKŮ Pozor, výběr se provádí od 2. ročníku (CE1) (2.,3., 4., 5. ročník =

Více

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna 13ZadDPPOdmPes.pdf DÁVKY PĚSTOUNSKÉ PÉČE Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna A. Žadatel - osoba pečující o dítě nebo osoba v evidenci 1) : Příjmení:

Více

FORMULÁŘ K PŘIDĚLENÍ ELEKTRICKÉHO VOZÍKU

FORMULÁŘ K PŘIDĚLENÍ ELEKTRICKÉHO VOZÍKU FORMULÁŘ K PŘIDĚLENÍ ELEKTRICKÉHO VOZÍKU Podmínkou schválení úhrady elektrického vozíku je schopnost pojištěnce jej bezpečně samostatně ovládat při splnění následujících kritérií: 1) Postižení obou dolních

Více

Návod k použití automatizovaného formuláře cestovního příkazu

Návod k použití automatizovaného formuláře cestovního příkazu Návod k použití automatizovaného formuláře cestovního příkazu Tento formulář je navržen speciálně pro vyúčtování pracovní cesty, při které se používá soukromé vozidlo nebo vozidlo z půjčovny. Usnadňuje

Více

Žádost o přijetí. místo trvalého pobytu

Žádost o přijetí. místo trvalého pobytu Základní škola Černá Hora Školní 308 679 21 Černá Hora Žádost o přijetí Podle ustanovení 36, odstavce 4 a 5 zákona č. 561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání

Více

Charita sv. Anežky Otrokovice, Na Uličce 1617, 765 02 Otrokovice tel. 577 112 032, e-mail: otrokovice@caritas.cz DOTAZNÍK DOBROVOLNÍKA

Charita sv. Anežky Otrokovice, Na Uličce 1617, 765 02 Otrokovice tel. 577 112 032, e-mail: otrokovice@caritas.cz DOTAZNÍK DOBROVOLNÍKA Charita sv. Anežky Otrokovice, Na Uličce 1617, 765 02 Otrokovice tel. 577 112 032, e-mail: otrokovice@caritas.cz DOTAZNÍK DOBROVOLNÍKA Jméno: Příjmení: Kontaktní adresa: E-mail: PSČ: Kontaktní telefon:

Více

PŘIHLÁŠKA DÍTĚTĚ. k zápisu do mateřské školy

PŘIHLÁŠKA DÍTĚTĚ. k zápisu do mateřské školy PŘIHLÁŠKA DÍTĚTĚ k zápisu do mateřské školy Školní rok 201 /201 Jméno a příjmení dítěte: Státní občanství: Bydliště: Mateřský jazyk: Kód zdravotní pojišťovny dítěte: Údaje o rodině dítěte: Jméno a příjmení

Více

Vyplňte, prosím, zodpovědně a úplně všechny požadované údaje a odpovězte pravdivě na všechny položené otázky. Správnou odpověď vždy zakroužkujte.

Vyplňte, prosím, zodpovědně a úplně všechny požadované údaje a odpovězte pravdivě na všechny položené otázky. Správnou odpověď vždy zakroužkujte. Dotazník pro dárce krve Příjmení: Jméno: Titul: Rodné číslo: Číslo odběru (vyplňujte) Vyplňte, prosím, zodpovědně a úplně všechny požadované údaje a odpovězte pravdivě na všechny položené otázky. Správnou

Více

Robert Kotál & Vlasta Rehnová, Dopravní akademie a.s. www.dopravni-akademie.cz

Robert Kotál & Vlasta Rehnová, Dopravní akademie a.s. www.dopravni-akademie.cz Konference Fleet Management 2011 Robert Kotál & Vlasta Rehnová, Dopravní akademie a.s. www. Robert Kotál & Vlasta Rehnová / DA a.s. 28.4.2011 1 Rok 2010 Řidič mot. vozidla Jiný účastník Závada komunikace

Více

Vztah pracující populace ke zdraví - poznatky z dlouhodobé studie české neselektované pracovní populace V L A D I M Í R K E B Z A,

Vztah pracující populace ke zdraví - poznatky z dlouhodobé studie české neselektované pracovní populace V L A D I M Í R K E B Z A, Vztah pracující populace ke zdraví - poznatky z dlouhodobé studie české neselektované pracovní populace L U D M I L A K O Ž E N Á, V L A D I M Í R K E B Z A, S T Á T N Í Z D R A V O T N Í Ú S T A V, P

Více

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku Úřad práce ČR DOZP Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku A. Žadatel Příjmení: Jméno 1) : Rodné příjmení 2) : Titul před jménem: za jménem: Rodné číslo 3)

Více

Základní škola profesora Josefa Brože, Vlachovo Březí, okres Prachatice. Základní škola profesora Josefa Brože, Vlachovo Březí, okres Prachatice

Základní škola profesora Josefa Brože, Vlachovo Březí, okres Prachatice. Základní škola profesora Josefa Brože, Vlachovo Březí, okres Prachatice Základní škola profesora Josefa Brože, Vlachovo Březí, okres Prachatice Komenského 356, PSČ: 384 22 IČO: 47258721 tel.: 388 320 215 mail.: zspjb@zs-vlachovobrezi.net SMĚRNICE K OCHRANĚ OSOBNÍCH ÚDAJŮ Obecná

Více

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ.. telefon...

Více

1) příjmení a jméno datum narození telefon přes den.. mobil... 2) příjmení a jméno... datum narození

1) příjmení a jméno datum narození telefon přes den.. mobil... 2) příjmení a jméno... datum narození Prezenční razítko podatelny PŘIHLÁŠKA na pronájem bytu - veřejné losování květen 2014 Žádám(e) tímto Radu městské části Praha 10 o pronájem bytu a uzavření nájemní smlouvy k bytu v nemovitosti svěřené

Více

ŽÁDOST O VYDÁNÍ OSVĚDČENÍ K VÝKONU ZDRAVOTNICKÉHO POVOLÁNÍ BEZ ODBORNÉHO DOHLEDU

ŽÁDOST O VYDÁNÍ OSVĚDČENÍ K VÝKONU ZDRAVOTNICKÉHO POVOLÁNÍ BEZ ODBORNÉHO DOHLEDU ŽÁDOST O VYDÁNÍ OSVĚDČENÍ K VÝKONU ZDRAVOTNICKÉHO POVOLÁNÍ BEZ ODBORNÉHO DOHLEDU Důležité upozornění: Jedna žádost slouží k vydání osvědčení k výkonu jednoho zdravotnického povolání. V případě žádosti

Více

PŘIHLÁŠKA. ZŠ A MŠ SDRUŽENÍ, MONTESSORI TŘÍDY ŠKOLNÍ ROK 201 /201 (doplňte) PŘIHLAŠUJI DÍTĚ DO DO MONTESSORI TŘÍDY ZŠ A MŠ SDRUŽENÍ:

PŘIHLÁŠKA. ZŠ A MŠ SDRUŽENÍ, MONTESSORI TŘÍDY ŠKOLNÍ ROK 201 /201 (doplňte) PŘIHLAŠUJI DÍTĚ DO DO MONTESSORI TŘÍDY ZŠ A MŠ SDRUŽENÍ: PŘIHLÁŠKA ZŠ A MŠ SDRUŽENÍ, MONTESSORI TŘÍDY ŠKOLNÍ ROK 201 /201 (doplňte) Jméno dítěte: Datum narození: Bydliště: Zdravotní pojišťovna: Jméno zákonného zástupce: Tel. kontakt: Tel. kontakt 2: (2. kontaktní

Více

Žádost o spotřebitelský úvěr

Žádost o spotřebitelský úvěr infolinka: +420 498 777 700, www.finance.akcenta.eu Žádost o spotřebitelský úvěr fyzická osoba občan podnikatel* Identifikace žadatele Trvalý pobyt: 1) Tel.: Email : Počet vyživovaných dětí: do 6 let:

Více

Novela zákona č. 361/2000 Sb., o silničním provozu, zákonem č. 230/2014 Sb., s účinností od 7. listopadu 2014.

Novela zákona č. 361/2000 Sb., o silničním provozu, zákonem č. 230/2014 Sb., s účinností od 7. listopadu 2014. Novela zákona č. 361/2000 Sb., o silničním provozu, zákonem č. 230/2014 Sb., s účinností od 7. listopadu 2014. V současně platném znění dotčených paragrafů uvádíme změny a nová ustanovení na barevném podkladu,

Více

20. října 2014, Praha Mezinárodní kulatý stůl "SÓLO RODIČE" JUDr. Jana Seemanová

20. října 2014, Praha Mezinárodní kulatý stůl SÓLO RODIČE JUDr. Jana Seemanová JUDr. Jana Seemanová Legislativa Čl. 32 odst. 1 Listiny i základních práv a svobod Rodičovství a rodina jsou pod ochranou zákona. Zláš Zvláštní ochrana dětí a mladistvých ldi ýh je zaručena. č 3 odst.

Více

Dobrovolnický program VFN

Dobrovolnický program VFN Dobrovolnický program VFN Konference I slova léčí Ing. Gabriela Jičínská, 27.2.2013 Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Příspěvková organizace v přímé řídící působnosti MZ ČR Poskytuje základní, specializovanou

Více

Dotazník. Kvalita života nemocných s chorobami dýchacích cest

Dotazník. Kvalita života nemocných s chorobami dýchacích cest Adresa správce české verze: Doc. MUDr. František Salajka, CSc., Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Fakultní nemocnice Brno, Jihlavská 20, 639 00 Brno, ČR, telefon 05 4719 2552, e-mail fsalaj@med.muni.cz

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM 1. Zájem o poskytování sociální služby (zakroužkujte): Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1 2. Zájemce o službu Jméno a příjmení:...

Více

Sazebník pro individuální smlouvy. Pojištění řidiče s doživotní rentou. Rento. 800 100 777 www.csobpoj.cz

Sazebník pro individuální smlouvy. Pojištění řidiče s doživotní rentou. Rento. 800 100 777 www.csobpoj.cz Sazebník pro individuální smlouvy Pojištění řidiče s doživotní rentou Rento Přednosti pojištění doživotní renta v případě pojistné události klient dopředu ví, jaká bude výše jeho renty v případě pojistné

Více