ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK PRO ŘIDIČE (Alternativní metodika)

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK PRO ŘIDIČE (Alternativní metodika)"

Transkript

1 Ústav silniční a městské dopravy Praha 1, Jánský vršek 13 oddělení psychologie ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK PRO ŘIDIČE (Alternativní metodika) Poučení: Na otázky dotazníku odpovídejte celou větou, výstižně a naprosto pravdivě. Vaše údaje a odpovědi slouží potřebám odborného psychologického vyšetření. Budou pokládány za přísně důvěrné. Odpovězte na všechny otázky. Prosíme, pište čitelně! 1

2 2 1. Jméno a příjmení Důvod psychologického vyšetření Datum 5. Místo narození... narození Bydliště trvalé... PSČ... telefon Bydliště přechodné... PSČ... 6 Rodinný stav Počet dětí... a jejich věk Základní vojenská služba vykonána v letech Byl jste během vojenské služby zařazen jako řidič? ANO NE 10. Vyučen (obor, rok, podnik) Které školy jste absolvoval, příp. co v současné době studujete? název školy kde počet tříd od roku/do roku 12. Vaše všechna předchozí zaměstnání: název společnosti kde pracovní pozice od roku/do roku 2

3 název společnosti kde pracovní pozice od roku/do roku 13. Váš současný zaměstnavatel: název společnosti kde pracovní pozice od roku 14. Další vzdělání, kurzy, školení: 15. Máte vlastní automobil nebo motocykl? ANO NE Jestliže ANO, kolik kilometrů najezdíte průměrně ročně soukromým vozidlem? 16. Kdy jste získal řidičský průkaz a jaké kategorie? 17. Jaké kategorie je Váš dnešní řidičský průkaz? Zakroužkujte: A, B, C, D, E, M, T 18. Jste-li řidič z povolání, jakým vozidlem jezdíte (uveďte typ) a kolik kilometrů ročně najezdíte? 19. Kolik asi kilometrů celkem jste najezdil za celou dobu své řidičské praxe? (stačí hrubý odhad) 20. Měl jste již dopravní nehodu - včetně nehod se soukromým vozidlem - při které došlo ke škodě, ke zranění nebo která byla vyšetřována Policií? ANO NE Jestliže ANO, odpovězte na níže uvedené otázky: 3

4 Datum Příčina nehody vina vlastní/cizí Došlo ke hmotné škodě/zranění/usmrcení? 21. Měl jste v posledních dvou letech nějaké dopravní přestupky? ANO NE Jestliže ANO, vypište jaké: Byl Vám již někdy odebrán řidičský průkaz? ANO NE Jestliže ANO, z jakého důvodu?. 23. Máte v současné době nějaké starosti nebo obtíže? Zakroužkujte příslušnou číslici. velké průměrné(ne příliš vážné) rodinné pracovní společenské finanční zdravotní jiné žádné 4

5 24. Co Vás ve Vaší práci těší? (vypište)... Co Vám ve Vaší práci vadí (vypište) Byl jste vychováván rodiči, příbuznými nebo v dětském domově? 26. Manželství Vašich rodičů bylo spíše harmonické nebo spíše konfliktní? 27. V případě, že Vám někdo z rodičů zemřel nebo že se rodiče rozvedli, vypište podrobněji a uveďte, kolik Vám tehdy bylo let: 28. Jaká povolání převážně vykonávali Vaši rodiče? otec: matka 29. Kolik jste máte nebo jste měl sourozenců? vyskytly se u rodičů a sourozenců nějaké závažné choroby, zejména nervové, duševní, alkoholismus, pokusy o sebevraždu? Vypište je: 31. Jaké jste prodělal vážnější nemoci, operace, úrazy, léčení v nemocnici? Vypište jaké a v kolika letech: 32. Pijete alkoholické nápoje? Jaké? Jak často? 33. Měl jste někdy kvůli pití alkoholických nápojů nepříjemnosti nebo problémy? 34. Byl jste někdy vyšetřen nebo léčen : na protialkoholním oddělení? ANO NE Kdy? na psychiatrickém oddělení? ANO NE Kdy? na neurologickém oddělení? ANO NE Kdy? 5

6 35. Máte v současné době nějaké zdravotní obtíže? Léčíte je? Neléčíte? 36. Užíváte nějaké léky? ANO NE jaké? jak často? Byl jste v posledních dvou letech po delší dobu nepřítomen v zaměstnání z důvodu nemoci? Uveďte druh nemoci a její dobu trvání: 38. Pijete černou kávu?... Kolik šálků v průměru denně? Jste kuřák?... Od kolika let?... Kolik cigaret denně? Které události na Vás ve Vašem životě velmi zapůsobily a případně ovlivnily Váš další život? a) radostné události... b) nepříjemné události Co považujete ve svém dosavadním životě za nejvýznamnější úspěchy? 42. Měl jste nějaké disciplinární nebo soudní řízení (i během vojenské služby)? Vypište jaké: 43. V případě,že jste ženat (rozvedený, ovdovělý) po druhé, případně po třetí, uveďte bližší okolnosti. 44. Jaké zaměstnání má Vaše manželka? 45. Jste-li řidičem z povolání, proč a za jakých okolností jste se pro tuto práci rozhodl? 46. Vaše z á j m y (podtrhněte, případně doplňte): cestování, činnost ve společenských organizacích a spolcích, chataření, fotografování, kutilství, malování, posezení s přáteli, rybaření, sběratelství, tanec, zahrádkářství,... 6

7 47. VZTAH K ŘIDIČSKÉMU POVOLÁNÍ /vyplní pouze řidiči z povolání/ Jaký je Váš postoj k řidičskému povolání, jaký k němu máte vztah? Zakroužkujte číslice nadepsané charakteristikám, které nejlépe odpovídají vašim skutečným pocitům. Nadepsané číslice jsou pomůckou a představují stupnici s plynulým přechodem od záporného vztahu (6) ke vztahu bezvýhradně kladnému (1). V každé ze tří řádek zakroužkujte tedy jednu číslici, po přečtení všech odpovědí na řádce. zvykl jsem si na 100%, povolání řidiče je mě jako dělané zvykl jsem si,je to dobré, cítím se v tomto povolání dobře celkově jsem si spíše zvykl, i když mně některé stránky vadí zvykl jsem si jen na něco, zdaleka ne na vše, nesžil jsem se zatím jsem si nezvykl, "nesedí mi" povolání řidiče mě velmi zajímá, zcela určitě bych nechtěl měnit mám zájem o toto povolání a měnit je nechci o povolání řidiče mám zájem, ale myslím si, že by mně vyhovovala i jiná zaměstnání o povolání řidiče zatím bližší zájem nemám, možná, že se to časem změní je mi celkem jedno, co dělám, něčím se člověk živit musí být řidičem mne velmi uspokojuje, těší mne to a mám z toho radost práce řidiče mne většinou uspokojuje a raduji se z ní ze své práce řidiče mívám uspokojení a radost práce řidiče mi jen někdy přináší uspokojení a radost práce řidiče mi přináší jen málo uspokojení a radosti na řidičské povolání si vůbec nezvyknu, nevyhovuje mi povolání řidiče mne vůbec nezajímá, asi je brzy vyměním za jiné práce řidiče mi nepřináší vůbec žádné uspokojení ani radost 7

8 48. Kolik hodin pracujete měsíčně přesčas? Průměrně měsíčně asi... hodin. 49 Jakou máte představu o průměrném měsíčním příjmu? Jak snášíte zvýšené pracovní zatížení?. 51. Pracujete-li jako řidič z povolání více let, pozorujete za ta léta u sebe nějaké (i menší) změny? Uveďte změny příznivé i nepříznivé! 52. V případě, že sportujete, preferujete individuální či skupinovou činnost? 53. Co děláte nejraději ve volných chvílích? Čím se nejvíce pobavíte a osvěžíte? 54. Obvykle spím asi... hodin denně. Na dnešek jsem spal...hodin. 55. Cítím se dnes spíše dobře - špatně. V případě, že se necítíte dobře, uveďte důvod (jako např. stav po nemoci, nepříjemnost, konflikt): Psychologickému vyšetření jsem (mimo základní vojenskou službu) jsem se již podrobil: ANO NE Jestliže ANO, uveďte kdy:... kde:... výsledek: místo a datum psychologického podpis 8

9 vyšetření 9

DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI

DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI OSOBNÍ ÚDAJE Datum a místo narození: Státní příslušnost: Stav: rodné příjmení: národnost: náboženské vyznání: PSČ: Jedná se o vaše trvalé bydliště? Telefon:

Více

ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE

ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY Státní příslušnost:

Více

Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu

Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY Rodné příjmení: Státní

Více

Dotazník pro rodiče. Jméno dítěte.. datum narození... národnost. bydliště... telefon. škola.. třída...

Dotazník pro rodiče. Jméno dítěte.. datum narození... národnost. bydliště... telefon. škola.. třída... PEDAGOGICKO-PSYCHOLOGICKÁ PORADNA PRO PRAHU 1, 2 A 4 Francouzská 56, 101 00 Praha 10; tel. 267 997 011 e-mail: poradna@ppppraha.cz; www.ppppraha.cz; IČO: 68407441 Dotazník pro rodiče Důvěrné! Vážení rodiče,

Více

VÁŽENÝ RESPONDENTE, PROSÍME VÁS O LASKAVÉ VYPLNĚNÍ DOTAZNÍKU, KTERÝ BUDE SLOUŽIT KE STUDIU VLIVU RIZIKOVÝCH FAKTORŮ NA VZNIK KARCINOMU VARLAT

VÁŽENÝ RESPONDENTE, PROSÍME VÁS O LASKAVÉ VYPLNĚNÍ DOTAZNÍKU, KTERÝ BUDE SLOUŽIT KE STUDIU VLIVU RIZIKOVÝCH FAKTORŮ NA VZNIK KARCINOMU VARLAT VÁŽENÝ RESPONDENTE, PROSÍME VÁS O LASKAVÉ VYPLNĚNÍ DOTAZNÍKU, KTERÝ BUDE SLOUŽIT KE STUDIU VLIVU RIZIKOVÝCH FAKTORŮ NA VZNIK KARCINOMU VARLAT. POKUD NA NĚKTEROU OTÁZKU BUDE ZNÁT ODPOVĚĎ, PROSÍM ODPOVÍDEJTE.

Více

PhDr. Lucie Bělohlávková PSYCHOTERAPEUTICKÉ CENTRUM ŘIPSKÁ Život v rovnováze tel.: +420 776 713 118 VSTUPNÍ DOTAZNÍK

PhDr. Lucie Bělohlávková PSYCHOTERAPEUTICKÉ CENTRUM ŘIPSKÁ Život v rovnováze tel.: +420 776 713 118 VSTUPNÍ DOTAZNÍK VSTUPNÍ DOTAZNÍK Vyplňte, prosím, následující informace a odpovězte na níže uvedené otázky. Všechny uvedené informace jsou přísně důvěrné, slouží pouze k účelům terapie a nebudou zveřejněny bez Vašeho

Více

Uchazeč na pozici (uveďte název pozice)

Uchazeč na pozici (uveďte název pozice) Uchazeč na pozici (uveďte název pozice) Osobní údaje Příjmení, jméno, titul Rok narození Bydliště trvalé Bydliště přechodné Telefon E-mail Vzdělání Střední škola, učiliště obor Rok ukončení, zkouška (eventuelně

Více

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář

Více

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti - POKYNY K VYPLNĚNÍ - Vytiskněte všechny strany formuláře. Tento formulář vyplní pojištěná osoba. Vyplněný formulář a kopii lékařem vystaveného dokladu o dočasné

Více

Pedagogicko psychologická poradna Plzeň, pracoviště Plzeň-sever. Příjmení a jméno:... nar.:... Bydliště s adresou, PSČ:. č. tel.: Žák třídy:, Škola v

Pedagogicko psychologická poradna Plzeň, pracoviště Plzeň-sever. Příjmení a jméno:... nar.:... Bydliště s adresou, PSČ:. č. tel.: Žák třídy:, Škola v Příjmení a jméno:... nar.:... Bydliště s adresou, PSČ:. č. tel.: Žák třídy:, Škola v... Rodné číslo dítěte:. Určeno pro vyšetření žáků 1. až 8. tříd ZŠ Velmi důvěrné! Sdělení rodičů Milí rodiče, Vaše dítě

Více

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo: Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří (DpS DsZR) Občanský průkaz Číslo: Rodné číslo žadatele: Den podání žádosti v DpS 1. Žadatel: Příjmení (příp. i rodné) jméno (křestní) 2.

Více

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ Došlo dne: Klášterní 3, 391 65 BECHYNĚ tel./fax. 381 211 024, e-mail: info@ddbechyne.cz Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní)

Více

DOTAZNÍK. Před začátkem vyplňování si, prosím, přečtěte následující informace:

DOTAZNÍK. Před začátkem vyplňování si, prosím, přečtěte následující informace: Příloha č. 3 DOTAZNÍK Před začátkem vyplňování si, prosím, přečtěte následující informace: Dotazníkový formulář, který právě držíte v rukou, poslouží pouze pro potřeby bakalářské práce na téma Vybrané

Více

DOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ

DOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ DOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ DATUM PŘIJETÍ DOTAZNÍKU: ČÍSLO JEDNACÍ:. 1. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE: Jméno a příjmení : Datum narození: Státní příslušnost: Trvalé bydliště:

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ UŽIVATELE DO DOMU SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O PŘIJETÍ UŽIVATELE DO DOMU SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM ŽÁDOST O PŘIJETÍ UŽIVATELE DO DOMU SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Příjmení: Jméno, titul: ŽADATEL Rodné číslo: Rodné příjmení: Stav: Povolání (i dřívější): Adresa trvalého bydliště: PSČ: Adresa nynějšího pobytu:

Více

Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby

Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby Domov Kopretina Černovice, Dobešovská 1, 394 94 Černovice IČO: 70659001, tel. 565 427 111, fax 565 427 198 http://web.telecom.cz/dusp-cernovice, e-mail: dusp-cernovice@iol.cz Datum podání žádosti: Žádost

Více

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB NOVÉ ZÁMKY Nové Zámky poskytovatel sociálních služeb příspěvková organizace Vyplňuje zařízení: Mladeč, Nové Zámky 2 784 01 Litovel Podací razítko: IČ: 70890871 tel: 585 155 821 FAX: 585 342 079 e-mail:

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.

Více

Dotazník určený pro pacienty s diabetem, kteří řídí motorové vozidlo

Dotazník určený pro pacienty s diabetem, kteří řídí motorové vozidlo Dotazník určený pro pacienty s diabetem, kteří řídí motorové vozidlo Vážený paciente, země, které jsou členy EU mají společné právní předpisy týkající se pacientů s diabetem, kteří jsou řidiči motorových

Více

ANAMNESTICKÝ ZDRAVOTNÍ DOTAZNÍK

ANAMNESTICKÝ ZDRAVOTNÍ DOTAZNÍK ANAMNESTICKÝ ZDRAVOTNÍ DOTAZNÍK Pro účely preventivní sportovně-kardiologické prohlídky ve zdravotnickém zařízení ProCorde s.r.o. v Chomutově. Příjmení, jméno:............................... Rodné číslo:.....................

Více

OSOBNÍ DOTAZNÍK UCHAZEČE O ZAMĚSTNÁNÍ

OSOBNÍ DOTAZNÍK UCHAZEČE O ZAMĚSTNÁNÍ OSOBNÍ DOTAZNÍK UCHAZEČE O ZAMĚSTNÁNÍ Nevyžadujeme informace, jejichž poskytování je zakázáno nými zákony a příslušnými předpisy. Místo pro Vaši fotografii Získané informace považujeme za důvěrné ve smyslu

Více

SVĚŘENÍ DÍTĚTE DO VAŠÍ PÉČE (žadatelé vyplní společně)

SVĚŘENÍ DÍTĚTE DO VAŠÍ PÉČE (žadatelé vyplní společně) A) Formuláře a žádosti o přechodnou pěstounskou péči SVĚŘENÍ DÍTĚTE DO VAŠÍ PÉČE (žadatelé vyplní společně) 1. Proč a jak dlouho uvažujete o přijetí dítěte do vaší péče? 2. Hovořili jste s někým o vašem

Více

OSOBNÍ DOTAZNÍK UCHAZEČE O ZAMĚSTNÁNÍ

OSOBNÍ DOTAZNÍK UCHAZEČE O ZAMĚSTNÁNÍ OSOBNÍ DOTAZNÍK UCHAZEČE O ZAMĚSTNÁNÍ Nevyžadujeme informace, jejichž poskytování je zakázáno nými zákony a příslušnými předpisy. Místo pro Vaši fotografii Získané informace považujeme za důvěrné ve smyslu

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,

Více

DIABETOLOGICKÁ AMBULANCE

DIABETOLOGICKÁ AMBULANCE 3. Interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze, Fakultní poliklinika,budova A, 1. patro Karlovo nám. 32, Praha 2, 128 08 tel.: 22486 6693 DIABETOLOGICKÁ AMBULANCE Vážená paní, vážený pane Dostáváte se do péče

Více

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště...

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště... Žádost o umístění do Domova pro seniory Strážnice, příspěvková organizace o domov pro seniory o domov se zvláštním režimem Datum podání:... Číslo P: Rodné číslo: 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno

Více

ZÁPISNÍ LIST DO 1. TŘÍDY pro školní rok 2015/2016 (dotazník pro rodiče)

ZÁPISNÍ LIST DO 1. TŘÍDY pro školní rok 2015/2016 (dotazník pro rodiče) 25. základní škola Plzeň, Chválenická 17, příspěvková organizace ZÁPISNÍ LIST DO 1. TŘÍDY pro školní rok 2015/2016 (dotazník pro rodiče) TV HV VV Jedničkou označte svojí první volbu zaměření třídy a dvojkou

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění) DÍL A: ÚDAJE O ŽADATELI 1. Příjmení a jméno 2. Rodné číslo

Více

Při vzniku pracovního poměru budeme od zaměstnance vyžadovat:

Při vzniku pracovního poměru budeme od zaměstnance vyžadovat: Vznik pracovního poměru strana 14 4.4 DOKLADY PŘI VZNIKU PRACOVNÍHO POMĚRU 4.4.1 Doklady předkládané zaměstnancem Při vzniku pracovního poměru budeme od zaměstnance vyžadovat: 1. Osobní dotazník a životopis

Více

Program vyšetření mládežnických týmů pro sezónu 2014/15

Program vyšetření mládežnických týmů pro sezónu 2014/15 Program vyšetření mládežnických týmů pro sezónu 2014/15 Vážení rodiče, Zasíláme Vám informace o zdravotních prohlídkách pro sezónu 2014-2015. V tomto roce je nejvýznamnější změnou otevření pobočky ISL

Více

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky DOMOV U ANEŽKY, POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Den podání žádosti: STŘEDISKO LUŠTĚNICE Žadatel Jméno: Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky Příjmení: Rodné číslo: Rodné příjmení: Zdravotní

Více

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:

Více

Dotazník pro zájemce o službu: Sociální rehabilitace

Dotazník pro zájemce o službu: Sociální rehabilitace Dotazník pro zájemce o službu: Sociální rehabilitace ZÁJEMCE Jméno a příjmení:... Datum narození:... Adresa trvalého bydliště:...... Korespondenční adresa:...... Telefon:... E-mail:... Zdravotní pojišťovna:...

Více

Datum zpět vzetí žádosti:

Datum zpět vzetí žádosti: Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná tel.: 383 413 111 fax: 383 413 198 e mail : info@domovpetra.cz internet www.domovpetra.cz č. účtu: 27228291/0100 IČ: 708 717 79 DIČ: CZ 708 717 79 Podání žádosti:

Více

Výběrové řízení na strážníka Městské policie Veltrusy

Výběrové řízení na strážníka Městské policie Veltrusy Výběrové řízení na strážníka Městské policie Veltrusy Starosta města Veltrusy vyhlašuje, v souladu se zákonem č. 553/91 Sb. o obecní policii, výběrové řízení na obsazení pracovního místa: strážník městské

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko

Více

VSTUPNÍ DOTAZNÍK. petra.cupcova@atlas.cz ČUPCOVÁ 774 958 288. Základní informace o klientovi. Jméno a příjmení. Telefonní kontakt.

VSTUPNÍ DOTAZNÍK. petra.cupcova@atlas.cz ČUPCOVÁ 774 958 288. Základní informace o klientovi. Jméno a příjmení. Telefonní kontakt. VSTUPNÍ DOTAZNÍK Jméno a příjmení Telefonní kontakt E-mail Povolání, popř. směnnost Základní informace o klientovi Doplňující informace o klientovi Věk Výška Váha BMI Vyplňte prosím dotazník co nejpečlivěji

Více

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP HLÁŠENÍ ŠKODNÝCH UDÁLOSTÍ Hlášení škod provádí jednotliví pojištění přímo Generali Pojišťovně na tiskopisu Oznámení o úrazu, ve kterém potvrdí, že zraněný byl v době úrazu pojištěným

Více

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP. Z podkladů ČRDM upraveno pro potřeby SH ČMS

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP. Z podkladů ČRDM upraveno pro potřeby SH ČMS HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP Z podkladů ČRDM upraveno pro potřeby SH ČMS HLÁŠENÍ ŠKODNÝCH UDÁLOSTÍ Hlášení škod provádí jednotliví pojištění přímo Generali Pojišťovně na tiskopisu Oznámení o úrazu, ve kterém potvrdí,

Více

Žádost uchazeče o zaměstnání

Žádost uchazeče o zaměstnání Žádost uchazeče o zaměstnání Vážená uchazečko, vážený uchazeči, rádi bychom Vás požádali o vyplnění následujícího dotazníku, který bude sloužit personálnímu oddělení k výběru nových zaměstnanců. Všechny

Více

SPECIÁLNĚ PEDAGOGICKÉ CENTRUM VANČUROVA 83, 360 17 KARLOVY VARY TEL.: 353 549 172, 739 322 351, E-MAIL: spc_karlovyvary@volny.cz

SPECIÁLNĚ PEDAGOGICKÉ CENTRUM VANČUROVA 83, 360 17 KARLOVY VARY TEL.: 353 549 172, 739 322 351, E-MAIL: spc_karlovyvary@volny.cz DŮVĚRNÉ SPECIÁLNĚ PEDAGOGICKÉ CENTRUM VANČUROVA 83, 360 17 KARLOVY VARY TEL.: 353 549 172, 739 322 351, E-MAIL: spc_karlovyvary@volny.cz S D Ě L E N Í R O D I Č Ů Vážení rodiče, Vaše dítě bude odborně

Více

EVROPSKÁ SPOLEČENSTVÍ Viz. Pokyny na straně 3 Nařízení v oblasti sociálního zabezpečení ( 1 ) E 601

EVROPSKÁ SPOLEČENSTVÍ Viz. Pokyny na straně 3 Nařízení v oblasti sociálního zabezpečení ( 1 ) E 601 EVROPSKÁ SPOLEČENSTVÍ Viz. Pokyny na straně 3 Nařízení v oblasti sociálního zabezpečení ( 1 ) E 601 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ INFORMACÍ TÝKAJÍCÍCH SE VÝŠE PŘÍJMU OBDRŽENÉHO V JINÉM ČLENSKÉM STÁTĚ, Ž JE KOMPETENTNÍ

Více

WHOQOL 100 česká verze

WHOQOL 100 česká verze PCP 00 WHOQOL 00 česká verze Instrukce Tento dotazník zjišťuje, jak vnímáte kvalitu svého života, zdraví a ostatních životních oblastí. Odpovězte prosím na všechny otázky. Pokud si nejste jist/a, jak na

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí

Více

www.autoskolahumpolec.cz

www.autoskolahumpolec.cz www.autoskolahumpolec.cz VYHLÁŠKA č. 32/2001 Sb. Ministerstva dopravy a spojů o evidenci dopravních nehod Datum účinnosti: 31.1.2001 Ministerstvo dopravy a spojů stanoví podle 137 odst. 2 zákona č. 361/2000

Více

Dotazník. Kvalita života nemocných s chorobami dýchacích cest

Dotazník. Kvalita života nemocných s chorobami dýchacích cest Adresa správce české verze: Doc. MUDr. František Salajka, CSc., Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Fakultní nemocnice Brno, Jihlavská 20, 639 00 Brno, ČR, telefon 05 4719 2552, e-mail fsalaj@med.muni.cz

Více

253/2007 Sb. Změna vyhlášky o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel

253/2007 Sb. Změna vyhlášky o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel 253/2007 Sb. Změna vyhlášky o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel Čl. I Vyhláška, kterou se mění vyhláška č. 277/2004 Sb., o stanovení zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel,

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách) DOMOV DŮCHODCŮ PROSTĚJOV, příspěvková organizace Nerudova 70 796 01 Prostějov IČO 71197699 www.domovpv.cz Datum přijetí žádosti: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba:

Více

Žádost o osvobození od soudního poplatku a bezplatnou právní pomoc

Žádost o osvobození od soudního poplatku a bezplatnou právní pomoc Žádost o osvobození od soudního poplatku a bezplatnou právní pomoc Obvodní (okresní) soud v adresa. Ke spisové značce xxx Věc: Žádost o osvobození od soudního poplatku ( 138 OSŘ ) a o ustanovení právního

Více

VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY

VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY Zájemce Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa: Telefon: Rodiče nebo zákonní zástupci Jméno a příjmení: Adresa: Zaměstnání: Telefon: Typ služby,

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY Den přijetí žádosti

Více

253/2007 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 26. září 2007,

253/2007 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 26. září 2007, 253/2007 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 26. září 2007, kterou se mění vyhláška č. 277/2004 Sb., o stanovení zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel, zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel s

Více

DOTAZNÍK ke zjištění schopnosti zvládat samostatné bydlení

DOTAZNÍK ke zjištění schopnosti zvládat samostatné bydlení Podpora samostatného bydlení - dotazník 1 DOTAZNÍK ke zjištění schopnosti zvládat samostatné bydlení jméno a příjmení. datum narození. trvalé bydliště... Údaje uvedené v žádosti považuje MPS Louny za důvěrné

Více

P O T V R Z E N Í. 8. Druh pracovního vztahu :. ... ... Potvrzení zaměstnavatele

P O T V R Z E N Í. 8. Druh pracovního vztahu :. ... ... Potvrzení zaměstnavatele P O T V R Z E N Í o osobních, majetkových a výdělkových poměrech pro osvobození od soudních poplatků a ustanovení zástupce ve věci: I. POMĚRY OSOBNÍ A RODINNÉ: 1. Jméno a příjmení:........ 2. Datum narození:...

Více

PRŮZKUM SPOKOJENOSTI ZAMĚSTNANCŮ FIRMA, s.r.o. měsíc 2011

PRŮZKUM SPOKOJENOSTI ZAMĚSTNANCŮ FIRMA, s.r.o. měsíc 2011 PRŮZKUM SPOKOJENOSTI ZAMĚSTNANCŮ FIRMA, s.r.o. měsíc 2011 Číslo dotazníku: (Nevyplňujte prosím.) Vážená paní, vážený pane, obracíme se na Vás se žádostí o spolupráci při šetření spokojenosti zaměstnanců.

Více

BeLL Dotazník. www.bell-project.eu

BeLL Dotazník. www.bell-project.eu Q BeLL Dotazník www.bell-project.eu Vážení účastníci kurzů vzdělávání dospělých, Cílem tohoto průzkumu je sběr informací o vzdělávání dospělých. Zajímají nás všeobecné kurzy, tedy takové, které nejsou

Více

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče Baculus, občanské sdružení Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Žádost o poskytnutí služby sociální péče Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení)

Více

Žádost do domova pro seniory Chvalkov

Žádost do domova pro seniory Chvalkov Evidenční údaje žádosti: Žádost do domova pro seniory Chvalkov Domov pro seniory Chvalkov Chvalkov 41 374 01 Trhové Sviny telefon: 386 323 137 fax: 386322250 IČ: 00666246 1. Žadatel Pan / í. příjmení (popř.

Více

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA * Evidenční číslo žádosti: Datum doručení žádosti:.. Žadatel/ka: Jméno a příjmení :... Rozený/á:.. Datum narození:. Místo narození:. Státní příslušnost:.

Více

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU SOCIÁLNÍHO CHARAKTERU

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU SOCIÁLNÍHO CHARAKTERU Formulář žádosti o pronájem bytu sociálního charakteru Město Třebíč Městský úřad Třebíč odbor správy majetku a investic města Masarykovo nám. 116 674 01 T Ř E B Í Č Datum: ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU SOCIÁLNÍHO

Více

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo:

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO Domov pro seniory Korýtko, Ostrava Zábřeh, příspěvková organizace Petruškova 6, 700 30 Ostrava Tel: 596 748 336 E-mail: infokorytko@atlas.cz ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Více

Část A Podrobnosti o organizaci, která přípravu provádí

Část A Podrobnosti o organizaci, která přípravu provádí Zpráva o zájemci o pěstounství Tento materiál vznikl v Amalthea o. s. z podkladů organizace British Association for Adoption & Fostering (2008) v rámci spolupráce s Pardubickým krajem, Nadací LUMOS, Centrem

Více

Dotazník k žádosti o léčbu v TK

Dotazník k žádosti o léčbu v TK Dotazník k žádosti o léčbu v TK I. Základní údaje: 1. Datum vyplnění: 2. Jméno a příjmení: 3. Věk: 4. Datum narození: 5. Pohlaví: muž žena 6. Státní příslušnost: 7. Národnost: 8. Pojišťovna: 9. Kontaktní

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres,

Více

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny. Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.cz

Více

Žádost o umístění do Domova pro seniory a domu s pečovatelskou službou Mariánské Lázně, příspěvková organizace, IČ 00575143

Žádost o umístění do Domova pro seniory a domu s pečovatelskou službou Mariánské Lázně, příspěvková organizace, IČ 00575143 Žádost o umístění do Domova pro seniory a domu s pečovatelskou službou Mariánské Lázně, příspěvková organizace, IČ 00575143 ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMU S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU M.LÁZNĚ Občanský průkaz číslo:

Více

2010 Dotazník - senioři obec: celkem

2010 Dotazník - senioři obec: celkem Dotazník - senioři obec: celkem Poř. číslo Otázka Text odpovědi. Pohlaví Muž Žena. Věk méně než 55 let 55 - let 5-7 let 75-8 let 85 - let let a více. Nejvyšší dosažené vzdělání bez vzdělání základní vzdělání

Více

AUTOEVALUACE 2011 STUDENTI

AUTOEVALUACE 2011 STUDENTI AUTOEVALUACE 2011 STUDENTI Seznam otázek: 1. Učitelé jednají se studenty povýšeně. 2. Všem žákům ve třídě je věnována stejná pozornost. 3. Učitelé věnují více času nadaným studentům ž těm průměrným. 4.

Více

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově

Více

Žádost o přijetí do domova pro seniory

Žádost o přijetí do domova pro seniory Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Moderní, bezbariérové zařízení s 60. letou tradicí, pro seniory nad 65 let, kteří jsou zcela, nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické

Více

ZÁKLADNÍ ŠKOLA SPECIÁLNÍ DIAKONIE ČCE MERKLÍN HUSOVA 346, MERKLÍN DOTAZNÍK PRO RODIČE VÁŽENÍ RODIČE, MGR. IVANA KOVÁČOVÁ ŘEDITELKA ŠKOLY

ZÁKLADNÍ ŠKOLA SPECIÁLNÍ DIAKONIE ČCE MERKLÍN HUSOVA 346, MERKLÍN DOTAZNÍK PRO RODIČE VÁŽENÍ RODIČE, MGR. IVANA KOVÁČOVÁ ŘEDITELKA ŠKOLY ZÁKLADNÍ ŠKOLA SPECIÁLNÍ DIAKONIE ČCE MERKLÍN HUSOVA 346, 33452 MERKLÍN DOTAZNÍK PRO RODIČE VÁŽENÍ RODIČE, ABYCHOM MOHLI PRO VAŠE DÍTĚ PŘIPRAVIT NEJLEPŠÍ PODMÍNKY, KTERÉ VYHOVUJÍ JEHO POTŘEBÁM A INDIVIDUALITĚ,

Více

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum

Více

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY MĚSTO FRÝDLANT NAD OSTRAVICÍ podací razítko ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY Byt zvláštního určení čp.1550 čp. 1551 Malometrážní

Více

Doložení podmínek k žádostem o prominutí dluhu a posečkání nedoplatku

Doložení podmínek k žádostem o prominutí dluhu a posečkání nedoplatku Doložení podmínek k žádostem o prominutí dluhu a posečkání nedoplatku Příloha č. 5 Ve věci:...... I. POMĚRY OSOBNÍ A RODINNÉ: 1. Jméno a příjmení:........... 2. Datum narození:.... 3. Rodné číslo:......

Více

Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození.. Příjmení. Rodné číslo v ČR. Rodné příjmení... Státní příslušnost.

Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození.. Příjmení. Rodné číslo v ČR. Rodné příjmení... Státní příslušnost. Dotazník pro určení státu bydliště pro účely dávek státní sociální podpory dávek pomoci v hmotné nouzi dávek pro osoby se zdravotním postižením Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození..

Více

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Domov pro seniory v Blatné tř. T.G.Masaryka 272 388 01 Blatná Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje o žadateli: Rodné číslo: Datum doručení žádosti: Číslo evidenční: 1. Příjmení a jméno (u

Více

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA Jméno a příjmení: Trvalé bydliště: Datum narození: TELEFON: Rodinný stav: * svobodný/á/ ženatý vdaná rozvedený/á/ rozloučený/á/ ovdovělý/á/

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum OASA, s.r.o. Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 Domov pro seniory OASA e-mail: soc.pracovnik.seniorcentrum@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost

Více

VSTUPNÍ DOTAZNÍK. Datum vyplnění dotazníku: Povolání: Telefon: E-mail: Výška: cm. Váha: kg. Míra v pase: cm. Míra přes boky: cm.

VSTUPNÍ DOTAZNÍK. Datum vyplnění dotazníku: Povolání: Telefon: E-mail: Výška: cm. Váha: kg. Míra v pase: cm. Míra přes boky: cm. VSTUPNÍ DOTAZNÍK Osobní údaje: Jméno a příjmení: Datm vyplnění dotazník: Rodné číslo: Věk: Povolání: Telefon: E-mail: Výška: cm. Váha: kg. Míra v pase: cm. Míra přes boky: cm. Cíl: 1. snížit hmotnost o

Více

ANAMNÉZA DÁRKYNĚ PUPEČNÍKOVÉ KRVE

ANAMNÉZA DÁRKYNĚ PUPEČNÍKOVÉ KRVE ANAMNÉZA DÁRKYNĚ PUPEČNÍKOVÉ KRVE JMÉNO A PŘÍJMENÍ DÁRKYNÉ DATUM NAROZENÍ RODNÉ ČÍSLO ZAMĚSTNÁNÍ TELEFON ULICE A ČÍSLO POPISNÉ MĚSTO PSČ PORODNÍK MINULÉ TĚHOTENSTVÍ počet předchozích porodů počet spontánních

Více

Pracoviště: Empatie, Pražská 88, 370 04 Č. Budějovice Tel.: 387 319 095 fax: 387 319 280 web: www.empatie.cz č.ú.: 27 6710500277/0100

Pracoviště: Empatie, Pražská 88, 370 04 Č. Budějovice Tel.: 387 319 095 fax: 387 319 280 web: www.empatie.cz č.ú.: 27 6710500277/0100 Žádost o sociální službu do Domova Libníč a Centra sociálních služeb Empatie Pracoviště: Empatie, Pražská 88, 370 04 Č. Budějovice Tel.: 387 319 095 fax: 387 319 280 web: www.empatie.cz č.ú.: 27 6710500277/0100

Více

Plenární zasedání MHD, dne

Plenární zasedání MHD, dne DOSIA Plenární zasedání MHD, dne 22.- 23.02.2012 Výběr ze Sbírky zákonů 2011 19. Nařízení vlády č. 408/2011 Sb., kterým se pro účely příspěvku na bydlení ze státní sociální podpory pro rok 2012 stanoví

Více

U které zdravotní pojišťovny jste pojištěn/a?

U které zdravotní pojišťovny jste pojištěn/a? D I AK O N I E C Í R K V E B R AT R S K É K Ř E S Ť A N S K Á S O C I Á L N Í P O M O C Koněvova 24, 130 00 Praha 3, IČO: 45250855 Ž Á D O S T O P Ř I J E T Í d o C h r á n ě n é h o b y d l e n í n a

Více

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ

Více

Jste diabetik? Určeno nejen pro muže.

Jste diabetik? Určeno nejen pro muže. Jste diabetik? Určeno nejen pro muže. Určeno nejen pro muže. Cukrovka může mít negativní vliv na Váš sexuální život. Tato brožurka je určena jen pro Vaši informaci. V žádném případě nemůže nahradit lékařské

Více

Vzor DOTAZNÍK FYZICKÉ OSOBY/DOTAZNÍK ( 95 zákona č. 412/2005 Sb.) 1. Základní identifikační údaje

Vzor DOTAZNÍK FYZICKÉ OSOBY/DOTAZNÍK ( 95 zákona č. 412/2005 Sb.) 1. Základní identifikační údaje Vzor DOTAZNÍK FYZICKÉ OSOBY/DOTAZNÍK ( 95 zákona č. 412/2005 Sb.) 1. Základní identifikační údaje 1.1 Jméno 1.2 Příjmení 1.3 Rodné příjmení 1.4 Dříve užívaná příjmení 1.5 Akademický titul 1.6 Datum narození

Více

Nebojme se psát životopis!

Nebojme se psát životopis! Nebojme se psát životopis! PRACOVNÍ LIST pro SŠ Napsat správně a přehledně CV, neboli životopis, může být pro mnohé z nás opravdu nejednoduchý úkol. Přesto nesázejme na internetové stránky, které za pomoc

Více

ROZHODNUTÍ o prominutí/neprominutí nedoplatku na poplatku

ROZHODNUTÍ o prominutí/neprominutí nedoplatku na poplatku Příloha č. 7 vzor A... správce daně - soud č. j... tel:. Dlužník: ROZHODNUTÍ o prominutí/neprominutí nedoplatku na poplatku Podepsaný správce daně Vám z důvodů uvedených ve Vaší žádosti ze dne - z úřední

Více

ZOOTERAPIE VSTUPNÍ DOTAZNÍK

ZOOTERAPIE VSTUPNÍ DOTAZNÍK ZOOTERAPIE VSTUPNÍ DOTAZNÍK Jméno a příjmení klienta: Datum narození klienta: Bydliště klienta: Kontakty (telefon a e-mail): Váha klienta: Zdravotní pojišťovna: Klient v současné době užívá léky proti

Více

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy Tel: 371 593 121, Fax: 371 593 113, Email: dks@dkszinkovy.cz Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel DOTAZNÍK, který je prvním krokem k tomu, abyste se stal

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,

Více

DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM

DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM (pište hůlkovým písmem a čitelně, nečitelnost nebo nekompletnost dat může mít za důsledek nenavázání vztahu s odsouzeným) OSOBNÍ DATA ODSOUZENÉHO Jméno: Příjmení: Datum

Více

Marketingový dotazník města Frýdek Místek ve věci zpracování studie Regenerace brownfields v lokalitě areálu bývalých kasáren Palkovická

Marketingový dotazník města Frýdek Místek ve věci zpracování studie Regenerace brownfields v lokalitě areálu bývalých kasáren Palkovická Marketingový dotazník města Frýdek Místek ve věci zpracování studie Regenerace brownfields v lokalitě areálu bývalých kasáren Palkovická Předem vám děkujeme, že si najdete chvíli k vyplnění tohoto dotazníku

Více

Příprava metodiky pro dopravněpsychologické vyšetření. Matúš Šucha, Dana Černochová, Lenka Šrámková, Vlasta Rehnová, Petr Zámečník

Příprava metodiky pro dopravněpsychologické vyšetření. Matúš Šucha, Dana Černochová, Lenka Šrámková, Vlasta Rehnová, Petr Zámečník Příprava metodiky pro dopravněpsychologické vyšetření Matúš Šucha, Dana Černochová, Lenka Šrámková, Vlasta Rehnová, Petr Zámečník Obsah 1. Východiska nové metodiky a představení projektu 2. Výběr metod

Více

1. Jsem: a) slabozraká/ slabozraký b) těžce slabozraká nebo prakticky nevidomá/ těžce slabozraký nebo prakticky nevidomý c) nevidomá/ nevidomý

1. Jsem: a) slabozraká/ slabozraký b) těžce slabozraká nebo prakticky nevidomá/ těžce slabozraký nebo prakticky nevidomý c) nevidomá/ nevidomý Příloha č. 1 : dotazník k diplomové práci Vážená studentko, vážený studente, tento dotazník je anonymní a je určen studentům s postižením zraku, kteří studují na vysokých školách. Cílem dotazníku je analyzovat

Více

pan/í... V době zahájení poskytování sociální služby je osobním cílem uživatele (dle aktuálních potřeb)..

pan/í... V době zahájení poskytování sociální služby je osobním cílem uživatele (dle aktuálních potřeb).. DOTAZNÍK - pro zájemce o Domov pro osoby se zdravotním postižením Barborka Vážení rodiče, opatrovníci, rodinní příslušníci, požádali jste o poskytování sociální služby v naší službě pro (uveďte jméno a

Více