Dna a ostatní mikrokrystalické artritidy, artropatie při endokrinopatiích

Transkript

1 Dna a ostatní mikrokrystalické artritidy, artropatie při endokrinopatiích S K Á C E L O V Á M.

2

3 Krystaly indukované artropatie ONEMOCNĚNÍ KRYSTALY I. Dnavá artropatie natrium urát II. Chondrokalcinóza kalcium pyrofosfát III. Kalcifikující tendino-, entezo-, periartropatie hydroxyapatit IV. Kalciumoxalátové kalcifikace oxalát

4 Epidemiologie Typický věk M: Ž:>60 let Poměr muži:ženy 2-7 : 1 Prevalence ( /1000) muži: 5 28; ženy: 1-6 Incidence ( /1000/rok) muži: 1-3; ženy: 0.2 Geografický výskyt Genetické asociace Faktory zevního prostředí celosvětový vrozené enzymatické poruchy porucha exkrece k. močové dieta, léky, toxiny

5 Artritis urica Jedna z nejstarších známých forem artritidy Podagra, cheiragra, gonagra, gout, Gicht Primární dna (90%) vs. sekundární dna

6 Primární dna Porucha metabolismu purinů eventuálně abnormální exkrece kyseliny močové V 1% se jedná o specifikovatelný enzymatický defekt (hypoxantin guanin fosforibosyltransferasa HGPRT či zvýšená aktivita fosforibosylfosfát syntetázy PRPP) Lesh Nyhenův syndrom- ( v ranném dětství mentální retardace, automutilace, chorea, atetóza, spasticita, hyperurikémie, dna) Von Gierkova choroba (deficit G6P)

7 Primární dna rizikové faktory Mužské pohlaví Věk nad 40 let Obezita Rodinná anamnéza Alkohol Renální nedostatečnost Hypertenze

8 Sekundární dna Nadprodukce kyseliny močové Myeloproliferace Lymfomy Hemoglobinopatie Psoriaza Chemoterapie Hemolytická anemie Snížení exkrece KM Chronické renální selhání Otrava olovem Léky Laktátová acidóza Hyperparathyreóza

9 Sekundární dna Neznámé mechanismy Sarkoidóza Hypoparathyreóza Pagetova choroba Downova choroba

10 Sekundární dna Léky způsobující nadprodukci KM Etanol Fruktóza Cytotoxické léky Vitamin B12 Warfarin Léky snižující exkreci Etanol Salicyláty Diuretika CyA, levodopa, laxantiva, nitroglycerin, etambutol, pyrazinamid, vasopresin.

11

12

13 Klinická manifestace Akutní dnavý záchvat Monoartikulární zánětlivá artritida 1. MTP kloub-podagra V noci či nad ránem Teplota, únava, nevolnost, anorexia Zarudnutí, extrémní bolestivost, lesklá kůže, celulitida, tenosynovitida, burzitida Exces v jídle a alkoholu, choroba, operace, trauma, zahájení terapie Ústup za 5-7 dní Mezi ataky asymptomatický Rekurence ataku velmi pravděpodobná, do 5 ti let 78% Přibývá pacientů s atypickým průběhem!

14 Chronická tofozní dna depozita natrium urátu v pojivových tkáních po 3-12 letech neléčené dny KLINICKÝ OBRAZ polyartikulární postižení migrující charakter artritidy VYŠŠÍ RIZIKO VZNIKU muži + špatná kompliance, abusus alkoholu, diuretika starší nemocní + diuretika, OA rukou, RI transplantovaní + CyA, diuretika myeloproliferativní onemocnění, enzym. poruchy

15 Chronická tofozní dna Lokalizace dnavých tofů: OA drobné klouby, bursa olecrani, zevní ucho,i.mt, srdeční chlopně, páteř

16

17 Klasická atypická dna KLASICKÁ DNA bez věk. omezení >postiženi muži akutní monoartritida asymetrické postižení klouby DK tofy vzácné dif.dg.: septická artritida ATYPICKÁ DNA starší osoby muži = ženy chronická polyartritida symetrie i asymetrie klouby DK i HK tofy časté dif.dg.: RA, OA

18 Základ diagnostiky průkaz krystalů natrium urátu polarizační mikroskop elektron. mikroskopie infračervená spektroskopie rentgenová difrakce nepřímé techniky

19

20 ACR kriteria pro dnavou artritidu A. průkaz krystalů natrium urátu v synoviálním výpotku nebo v tofu B. přítomnost 6 z následujících kritérií maximum zánětu první den více než jedna ataka monoartritida zarudnutí kůže nad kloubem bolest a otok 1. MTP splněno 6 a více kriterií jednostranné postižení 1. MTP Senzitivita 87,6% unilaterální postižení tarsu Specificita 97,2% podezření na přítomnost tofu hyperurikemie asymetrický otok subkortikální cysty, žádné eroze negativní kultivace výpotku

21 Terapie dny Asymptomatická hyperurikemie výskyt až v 15% populace, dna v 1% populace většina jedinců nikdy dnu nedostane, riziko nefrolithiázy je poměrně malé urikemie opakovaně vyšší než 540 μmol/l riziko orgánových komplikací vhodné léčit pacienti s vysokým kardiovaskulárním rizikem vhodné léčit

22 Léčba akutního dnavého záchvatu o o o o aplikace chladu ihned zahájit protizánětlivou léčbu (čas je důležitější než výběr léku) NSA, kolchicin, kortikosteroidy (i.a. nebo systémově, ACTH) etablovaná diagnóza nekomplikované dny NSA o nepřijímá ústy, aktivní vřed, renální insuficience kortikosteroidy o nejistá diagnóza, kontraindikace NSA - kolchicin

23 Nesteroidní antiflogistika lék 1.volby indometacin 4x50mg 3x50mg ibuprofen 3x800mg 3x600mg diflofenak 3x50-75mg 3x25mg COX-2 inhibitory (bezpečnější) vředová choroba GD warfarinizace

24 Kolchicin Léčba akutního záchvatu p.o. 1mg 0,5mg/2hod max.6mg/den i.v. větší riziko nežádoucích účinků především pacienti s diagnostickou nejistotou, s kontraindikací NSA ČASNÉ NASAZENÍ! Profylaxe 1-3 x 0,5mg/den rekurentní ataky při normourikemii, zahájení terapie alopurinolem nebo febuxostatem NÚ: GI toxicita, neuropatie, myopatie, myelosuprese Interakce: cyklosporin, hypolipidemika

25 Kortikosteroidy podání v případě KI či intolerance NSA & kolchicinu intraartikulární podání monoartritida p.o. prednison mg/den (7-9 dnů) polyartikulární forma (ACTH)

26 Alopurinol p.o. 200mg/den ( mg/den) redukce dávky u RI (dle GF) riziko lékových interakcí: + AZA myelosuprese + 6 merkaptopurin - myelosuprese + CFA - myelosuprese + ampicilin exantem NÚ:gastrointestinální potíže, útlum kostní dřeně, hepatotoxicita, hypersenzitivní syndrom

27 Ovlivnění hladiny kyseliny močové během akutního zánětu Neovlivňovat! pokles urikemie může prodlužovat záchvat nebo vyvolat záchvat nový vyčkat až do odeznění záchvatu u pacientů užívajících léky ovlivňující urikemii neměnit v průběhu záchvatu dávky

28 Léčba hyperurikemie Nefarmakologická redukce váhy abstinence redukce množství purinů v potravě terapie asociovaných onemocnění chirurgická léčba Farmakologická urikosurika urikostatika alopurinol febuxostat nové léčebné postupy PEG urikáza inhibice interleukinu 1

29 Alopurinol Kdy je indikovaný? dnavá artritida > 3 ataky/rok dnavá artritida + urikemie > 540 μmol chronická tofózní dna výskyt komplikací dny postižení ledvin nefrolithiasa Kdy je nevhodný? při akutním dnavém záchvatu v plné dávce při riziku lékových interakcí v plné dávce u pacientů RI Vhodné je profylaktické podávání NSA nebo kolchicinu při zahájení podávání alopurinolu.

30 Febuxostat selektivní inhibitor xantinoxidázy metabolizován v játrech 80 mg denně Indikován u pacientů, kteří nesnášejí alopurinol, nebo kteří mají KI k jeho podávání Dále indikován u pacientů, kteří nedosáhnou terapeutického cíle ani při podávání maximálně doporučovaných dávek alopurinolu, nebo dávek pacientem max. tolerovaných či individuálně možných KI: alkoholická hepatopatie, závažná ICHS, pokles renálních funkcí pod 20ml/min clearance kreatininu, pacienti vyžadující léčbu plnými dávkami azathioprinu NÚ: tolerance dobrá, 3-5% elevace jaterních testů, nesignifikantně vyšší výskyt kardiovaskulárních příhod

31 Urikosurika Inhibice renální reabsorpce kyseliny močové, zvýšení eliminace kyseliny močové vhodné: u hypoexkretorů KM (< 1,8mmol/den) nevhodné: renální insuficience, lithiasa, nízký objem moči probenecid (BENEMID) benzbromaron (DESURIC) sulfinpyrazon azaproprazon V ČR nejsou registrovány

32 Nové léčebné postupy PEG urikáza: pro léčbu pacientů dnou, kteří jsou refrakterní na konvenční způsoby léčby, 8 mg i.v. každé 2 týdny, vysoká cena, u nás není registrována Inhibice interleukinu 1 canakinumab, anakinra

33 Chondrokalcinóza Krystaly kalcium pyrofosfát dihydrátu ( CPPD) recidivující záchvaty epizodické artritidy (především velké klouby) s nespec. humorální odezvou, sekundární osteoartróza případně destruktivní artropatie Sporadická forma Familiární forma (Slovensko) Sekundární, asociovaná s jinými onemocněnímihyperparatyreóza, hypomagnezémie, dna, amyloidóza, osteoartróza, osteochondrodysplazie, stárnutí, M. Paget, akromegalie

34 Chondrocalcinóza, pyrofosfátová dna A) Pseudodna akutní zánětlivá artritida 25% B) Pseudorevmatoidní polyartikulární 5% C) + D) Pseudo-osteoartróza 50% s/ bez akutních atak E) Asymtomatická forma? F) Pseuoneutrofická s/ bez neuropatie vzácná Jiné formy: tofózní, spinální, crowned dens syndrom, spinální stenóza

35

36

37

38 Artritida s calcium oxalátovými krystaly Endstage renal disease, dialýza Syndrom krátkého střeva Nezvyklé diety (špenát, rebarbora, vitamin C) Deficience thiaminu Deficience B6 Primární oxalóza

39 Terapie kauzální léčba není známá NSA intraartikulární kortikoidy chondroprotektiva kolchicin revmatochirurgická léčba

40 Bazický calcium fosfát (BCP) Milwaukee shoulder - patří mezi lépe definované BCP syndromy OA Erozivní artritida spojená s BCP Akutní artritida s BCP krystaly Periartritida Tendinitida, burzitida

41 Artritida s calcium oxalátovými krystaly Endstage renal disease, dialýza Syndrom krátkého střeva Nezvyklé diety (špenát, rebarbora, vitamin C) Deficience thiaminu Deficience B6 Primární oxalóza

42 Jiné krystaly Lipidy Cholesterol Steroidy Kryoglobulin Charcot-Leydenovy krystaly (hypereosinofilie) Cystin Xantin

43

44

45

46 Endokrinní nemoci s revmatologickými symptomy AKROMEGALIE HYPOTYREÓZA HYPERTYREÓZA HYPERPARATYREÓZA HYPERKORTIZOLISMUS HYPOGONADISMUS

47 Některé z endokrinních chorob mají změny typické dovolující vyslovit podezření na základní chorobu, takových situací však není mnoho Část projevů je společných pro endokrinní i jiné choroby a nejsou zcela patognomické

48 Nejčastější revmatologické projevy u endokrinopatií: Osteopenie-osteoporóza % OP u dospělých endokrinní původ - centrální a periferní hypogonadismus - endo- a exogenní hyperkortizolismus - hypertyreóza - hyperparatyreóza Myopatie Artropatie Útlakové syndromy

49 Akromegalie Nadprodukce růstového hormonu v dospělosti Chronická stimulace osteoblastů, osteoklastů, fibroblastů, chondrocytů, svalových buněk Změna vzhledu, zvětšení aker, vnitřních orgánů

50 Akromegalie-klinické rysy

51 MSK symptomy u akromegalie 50-75% nemocných Pomalý vývoj, pozdní manifestace Akromegalická artropatie 1.fáze hypertrofie kl. chrupavek, synovie, měkkých tkání, hyperplazie burz - symetrické postižení-kolena, kyčle, ramena, MCP, PIP a DIP rukou - artralgie, otok, laxita ligament, kloubní nestabilita, hypermobilita 2.fáze degenerace chrupavek - předčasná OA

52 MSK symptomy u akromegalie Axiální postižení - u 50%, bolest a ztuhlost dolních zad - normální pohyblivost Sy karpálního tunelu - u 30-50%, často bilaterální Myopatie - u 50%, proximální sval. slabost, myalgie, sval. hypertrofie - normální sval. enzymy i EMG

53 RTG změny u akromegalie rozšíření kloubní štěrbiny (MCP) periostální apozice (falangy, obličejové kosti) deformace epifýz páteř: rozšíření i.v. prostorů kalcifikace vazů

54 Nemoci štítné žlázy Hypotyreóza I. RA like artropatie - depozice mukopolysacharidů - ranní ztuhlost, artralgie, otoky a zhrubění: kolena, RC, MCP a PIP - výpotek: nezánětlivý,hyperviskózní, krystaly CPPD - rtg: chondrokalcinosa

55 Hypotyreóza II. Krystalové artropatie - častější výskyt CPPD artropatie - hyperurikémie častá, dnavé záchvaty vzácně Tenosynovitis flexorů ruky, edém ligament. carpi transversum, infiltrace perineuria a endoneuria mukopolypeptidy, neuronální metabolická dysfunkce >> Syndrom karpálního tunelu

56 Hypotyreóza III. Proximální myopatie - u 25% nemocných s myxedémem - sym.proximální sval.slabost, generalizované myalgie, ztuhlost svalů, křeče, hyporeflexie - elevace CK, AST, LDH - EMG normální, myopatický nález - svalová biopsie: intersticiální edém, atrofie vláken II.typu

57 Hypertyreóza I. Proximální myopatie - běžná u plně rozvinuté hypertyreózy (80%) - sval. dysfunkce způsobená tyreoid. hormony a katecholaminy - prox.sval. slabost, myalgie, ztuhlost, křeče, tremor, hyperreflexie - normální sval.enzymy - EMG myopat.+- fibrilace - biopsie normální nebo atrofie

58 Hypertyreóza II. Tyreoidální akropachie - U 1% G-B nemoci - otok prstů - clubbing - asym.periostitida

59 Pretibiální myxedém - u 5-10% G-B - nadprodukce MPS fibroblasty - podkožní tuhé infiltráty, zarudnutí, svědění, lymfedém - bérce, dorsa rukou, nohou Hypertyreóza III.

60 Hypertyreóza IV. Osteoporóza - vyšší kostní obrat (stimulace osteoklastů, ztráty Ca a P močí a stolicí) - vyšší riziko u postmenopausálních žen se substitucí tyr. hormony Sdružení autoimunitních chorob štítnice s RA, SLE, SS, PMR, TA

61 Hyperparatyreóza I MSK projevy u primární (20%) i sekundární (25%) HPPT Vliv PTH na kost: stimulace osteoklázie a fibrózní přestavby Variabilní změny, nerovnoměrné postižení skeletu Kostní resorbce subperiostální, intrakortikální, trabekulární, subchondrální, subligamentózní

62 Hyperparatyreóza II Postižení skeletu - Demineralizace skeletu - k. resorpce subperiostální - kostní eroze, cysty, hnědé tumory - osteitis fibrosa cysticahyperparatyreosní osteodystrofie - kostní bolesti, deformity, patol. fraktury - k. sklerosa, periostitidy

63 Rtg změny při HPPT

64 Rtg obraz HPPT

65 Rtg obraz HPPT

66 Hyperparatyreóza III Manifestace kloubní : 1. RA like artropatie symetrická artritis: ruce, zápěstí, ramena, kolena, rtg eroze + reaktivní osteoprodukce 2. Krystalové artropatie - chondrokalcinosa u 20-40%, hyperurikémie 3. Kloubní laxita, ruptury šlach

67 Hyperparatyreóza IV Neuromuskulární symptomy : - svalová slabost, únavnost - symetrická proximální myopatie DKK - další neurol.projevy: hyperreflexie, fascikulace jazyka, parestezie, sval.křeče - svalové enzymy normální - EMG myogenní + neurogenní postižení - biopsie: atrofie sval.vláken II. typu

68