Vyšší odborná škola, střední odborná škola a základní škola MILLS s.r.o. Achalázie jícnu, onemocnění jícnu a trávicího traktu, léčba

Transkript

1 Vyšší odborná škola, střední odborná škola a základní škola MILLS s.r.o. Achalázie jícnu, onemocnění jícnu a trávicího traktu, léčba Diplomovaný farmaceutický asistent Vedoucí práce: Mgr Jitka Havlíčková Vypracovala: Gabriela Jírů Čelákovice

2 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně pod odborným dohledem vedoucího absolventské práce, za použití pramenů uvedených v seznamu bibliografie. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace, je hrubým porušením autorských práv dle zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. V Čelákovicích dne:

3 Velké poděkování patří paní Mgr. Jitce Havlíčkové za odborný dohled při psaní této práce, její velmi cenné rady, připomínky a poznatky, bez kterých by tato práce nevznikla. 3

4 ÚVOD CÍLE PRÁCE Hlavní cíl Dílčí cíle TEORETICKÁ ČÁST Anatomie trávicího traktu Anatomie jícnu Jícen Žaludek Tenké střevo Tlusté střevo Zvýšená rizika dalších onemocnění Onemocnění jícnu Achalázie jícnu Léčba příznaků Léčba samotného onemocnění Jícnové varixy Záněty jícnu Karcinom jícnu Vyšetření jícnu a diagnostika RTG Tumor jícnu - RT Skiagrafie Ultrasonografie Endoskopická ultrasonografie Výpočetní tomografie (CT) Angiografie Gastroskopie Jícnová manometrie Onemocnění trávicího traktu Záněty žaludku Vředové choroby žaludku Karcinom žaludku PRAKTICKÁ ČÁST Stravovací návyky a význam Stravovací návyky u dětí a dospělých Doprovodné faktrory Působení stresujících faktorů Obvyklé stresové faktory (stresory) Genetická dispozice Kasuistiky Pacient č Pacient č Dotazníkové šetření

5 3.4.1 Grafické vyhodnocení dotazníku DISKUZE ZÁVĚR BIBLOGRAFIE SEZNAM PŘÍLOH

6 ÚVOD Pro svou absolventskou práci jsem si vybrala téma achalázie jícnu, onemocnění jícnu a trávicího traktu, léčba. Toto téma jsem si vybrala proto, že jsem se za posledních pár let setkala s několika případy tohoto onemocnění a postupně zjišťuji, že tímto onemocněním trpí celkem dost osob, většina z nich ale má tendenci odkládat podrobnější vyšetření dříve, než nastanou problémy závažnějšího charakteru. Mylně se domnívají, že příčinou jejich problémů je hltání jídla. Achalázie jícnu je porucha motility (hybnosti) jícnu projevující se obtížemi při průchodu spolknutého sousta jícnem do žaludku. Při achalázii dochází k úbytku nervových buněk ve stěně jícnu a hypertrofii (zbytnění) svaloviny. Výsledkem je postupné ochrnutí svaloviny jícnu a váznutí posunu soust při polykání. Mezi hlavní příznaky patří - Dysfagie (obtížné polykání), bolestivé polykání, návrat nestrávené potravy zpět do ústní dutiny. Často je spojeno s kašlem (hlavně v noci) a infekcí dolních cest dýchacích (zápal plic). Příčinou je zatékání stagnující potravy z jícnu do dýchacích cest. Včasné vyšetření a případná léčba může zabránit vzniku výrazně většího rizika rozvoje jícnových varixů, nebo rakoviny jícnu a trávicího traktu v důsledku poškozování sliznice celého trávicího ustrojí. přehlížení příznaků. Ve své práci bych se tak ráda zaměřila I na příčiny Informace pro svoji absolventskou práci budu čerpat z odborných knih, odborných časopisů a internetu. 6

7 1 CÍLE PRÁCE 1.1 Hlavní cíl Zmapovat současné stravovací návyky osob v okolí a porovnat případné spojitosti s možným vznikem prvotních příznaků achalázie jícnu a následným rozvojem tohoto onemocnění. 1.2 Dílčí cíle Zpracovat několik kazuistik. Prostřednictvím dotazníku zjistit, jaká je četnost výskytu příznaků tohoto onemocnění. Výsledky dotazníku zpracovat v grafech. 7

8 2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Anatomie trávicího traktu Trávicí trakt se skládá z jícnu, žaludku, střev a konečníku. Jeho hlavním úkolem je zpracování potravy, odpadním produktem je stolice. Její změny, ať už se týkají vzhledu nebo frekvence, mohou signalizovat onemocnění. Dalšími orgány, které patří k trávicímu ústrojí, jsou játra, žlučník, žlučovody a slinivka břišní (pankreas). Hlavním úkolem trávicího ústrojí je zpracování potravy. V žaludku dochází k prvotnímu natrávení vlivem kyseliny chlorovodíkové. Takto zpracovaná potrava se dostává do dvanáctníku, kde dochází k dalšímu štěpení živin vlivem enzymů slinivky břišní a také vlivem žluči, kterou produkují játra (žlučník slouží jen k jejímu skladování ). V dalších částech tenkého střeva, které měří asi pět metrů, se jednotlivé látky (např. bílkoviny, sacharidy, tuky) vstřebávají do krevního oběhu. Nevstřebané látky putují do tlustého střeva. 2.2 Anatomie jícnu Jícen Jícen je dlouhý asi cm u dospělého člověka. Jeho začátek je ve výšce chrupavky prstencové a šestého krčního obratle. Jícen probíhá před páteří k žaludku, do něhož ústí kardií ve výšce 11. hrudního obratle. Při příjmu potravy je polykacím reflexem sousto přesunuto do jícnu. Tloušťka stěny jícnu kolísá od 2 do 5 mm. Stěna jícnu je do značné míry elastická a posun sousta se provádí aktivními stahy svaloviny. 8

9 V průběhu jícnu můžeme zaznamenat 3 zúžení: 1. Horní na přechodu hltanu a jícnu 2. Střední způsobuje tlak aortálního oblouku a levého hlavního bronchu v místě průchodu jícnem 3. Dolní v místě vstupu jícnu do žaludku [ Dylevský, Trojan 1983 ] Žaludek Žaludek (Gaster, Ventriculus, Stomachus) je nejširší částí trávicí trubice ve tvaru plochého vaku. Nachází se v horní části dutiny břišní, pod játry a bránicí, částečně je kryt levým žeberním obloukem. Navazuje na jícen, z druhé strany z něj vychází duodenum (dvanáctník), část tenkého střeva. Jeho tvar a velikost se mění v závislosti naplnění a poloze těla. Základní funkcí žaludku je mechanické zpracovávání, chemické rozmělňování a částečné natrávení potravy. Pak je natrávenina-chymus, postupně dávkována do duodena. Na žaludku popisujeme několik částí: 1. Cardia (česlo) místo vstupu (vyústění jícnu) do žaludku. Je uzavřeno kruhovým svalovým svěračem, aby nedocházelo k návratu tráveniny z žaludku zpět do jícnu. 2. Fundus (klenba) horní vyklenutá část žaludku. 3. Corpus (tělo) největší, střední část žaludku. Spolu s fundem je rezervoárem potravy. 4. Angulus zářez oddělující corpus od antra. Mění se v závislosti na naplnění žaludku. 5. Antrum (předsíň) dolní část žaludku pod angulem. Jeho hlavní funkcí je rozmělnění a rozdrcení potravy. 9

10 6. Pylorus (vrátník) místo přechodu žaludku do duodena (dvanáctníku). Je uzavřen svalovým svěračem (musculus sphincter pylori). Zadržuje větší částečky a rozmělňuje je, aby mohly být posunuty dále do duodena. Rozlišuje se také přední a zadní stěna žaludku a jeho malé a velké zakřivení (curvatura minor a major). Stěna žaludku je tvořena 4 vrstvami: 1. Tunica serosa (seróza, vazivová blána) zevní vrstva. 2. Tunica muscularis (svalovina) hladká svalovina uspořádána do 3 vrstev, podélné, okružní a šikmé. Umožňuje řádné promíchání a zpracování potravy. 3. Tela submucosa (podslizniční vazivo) řídké kolagenní vazivo, ve kterém se nacházejí krevní a lymfatické cévy a nervy. 4. Tunica mucosa (sliznice) tvořena jednovrstevným cylindrickým epitelem s ústím žláz produkujících žaludeční šťávy. Vytváří záhyby a řasy. Žaludek je krví zásobován třemi kmeny celiakální tepny, levou srdeční, slezinnou a jaterní tepnou. Celý žaludek je protkán hustou kapilární sítí (kapiláry, vlásečnice malé c évy). U dospělé osoby pojme žaludek přibližně 1 1,5 litru. [Dylevský, Trojan 1983, Klener, 2006.] Tenké střevo Celé tenké střevo je složené do nesčetných kliček. Najdeme ho ve střední části břišní dutiny a k břišní stěně je přichyceno speciální tkáňovou strukturou, tzv. okružím (mesenteriem). Vzhled okruží lze přirovnat k rozevřenému vějíři, jehož rukojeť je připevněná k břišní stěně, zatímco jeho dlouhé volné okraje podpírají střevní kličky. 10

11 Okruží střevo nejen fixuje, ale také ho zásobuje krví, protože i střevní tkáň potřebuje stálý přívod kyslíku a živin. Tenké střevo se skládá ze tří částí: První z nich je dvanáctník. Dvanáctník (latinsky: duodenum, zastarale: dvanácterník) je podkovovitě stočená první část tenkého střeva (intestinum tenue) navazující na žaludek. Kromě žaludku do něj ústí i vývod žlučníku z jater a vývody slinivky břišní. Délka dvanáctníku je mezi 20 a 28 cm a jeho průměr je 3,5 až 4,5 cm. S výjimkou svého začátku je dvanáctník srostlý se zadní stěnou břišní a druhotně krytý pobřišnicí (peritoneum). Šťávy ze slinivky břišní neutralizují kyselý žaludeční obsah, který se dostává do tenkého střeva, uplatňuje se při trávení. Ve dvanáctníku dochází ke vstřebávání některých látek (např. železa) nebo některých léků. Tvoří se zde také gastrointestinální hormony - hormony, které ovlivňují trávicí ústrojí (gastrin, sekretin). Ve dvanáctníku se nejčastěji vytvářejí žaludeční vředy. Název dvanáctník vznikl z jeho délky měří zotiž přibližně 25cm což je cca 12. palců. [ Dylevský, Trojan, Druhým dílem je lačník (jejunum) dlouhý asi 2,5 metru a stočený za oblastí pupku. Třetí je kyčelník (ileum), dlouhý 3,5 metru a stáčí se dolů do pravé dolní části břicha. Všechny části mají průsvit kolem 2,5 centimetru. Počáteční útok kyseliny v žaludku už při rozkladu potravy zastal velký kus práce, nicméně podstatná část trávení v chemickém slova smyslu, a také důležitá absorpce živin, začíná teprve zde, v tenkém střevě. Téměř zkapalněná potrava v podobě tráveniny se při průtoku dvanáctníkem smísí s řadou enzymů, které zde přitékají ze slinivky. Enzymy také neutralizují kyselé žaludeční šťávy, takže proces dále probíhá v mírně zásaditém prostředí. Rozbít a zpracovat tuky výrazným způsobem napomáhá žluč, přicházející žlučovodem ze 11

12 žlučníku. Střevo slouží k absorpci živin, takže je žádoucí, aby mělo co největší plochu. Prvním z faktorů je jeho délka. Jak je uvedeno výše, je střevo velice dlouhé a proto musí být do dutiny vnitřně opravdu pečlivě vměstnáno. Samotná délka střeva by však nestačila a proto je střevo na své vnitřní stěně vybaveno různými záhyby a rýhami. Zmíněné záhyby a rýhy však také nejsou zcela hladké. Vyčnívají z nich tisíce výstupků, podobných drobným prstům a nazývají se vily či klky. I tyto již malé části jsou pokryty obdobnými zcela miniaturními částečkami, nazývanými mikroklky. Bez všech těchto zařízení by mělo tenké střevo zhruba 3 metry čtvereční. Díky nim se plocha celého střeva dokáže zvětšit až na neuvěřitelných a neskutečných 210 metrů čtverečních. Živiny procházejí touto střevní stěnou ve formě velmi malých částic do bohaté sítě krevních kapilár v jejím okolí. [Dylevský, Trojan, 1983, Klener, 2006.] Tlusté střevo Poslední částí trávicí trubice, která přijímá z tenkého střeva kašovitý až tekutý obsah (chymus). Jeho délka dosahuje přibližně 1 1,5 m a šířka od 4 7,5 cm. Je děleno do těchto po sobě jdoucích částí: slepé střevo s červovitým výběžkem, vzestupný, příčný a sestupný tračník, esovitá klička a konečník. Slepé střevo (caecum) je vakovitý začátek tlustého střeva, do něhož ústí tenké střevo. Na vnitřním okraji slepého střeva odstupuje červovitý výběžek (appendix vermiformis). Stálou polohu má pouze jeho začátek, který se promítá na přední stěnu břišní k McBurneyovu bodu. Zmiňovaný bod leží na spojnici pupku a pravého předního trnu kyčelního, asi 6 cm od pravého předního trnu. Délka červovitého přívěsku je okolo 7 až 12 cm, jeho poloha je značně variabilní. Nejčastěji zasahuje do malé pánve, ale může směřovat i k játrům. Jeho průsvit je velmi úzký, neboť sliznice a podslizniční vazivo obsahuje velké množství lymfatické tkáně. Touto stavbou připomíná krční mandli, má podobné funkce a stejně snadno se zanítí. 12

13 Vzestupný tračník (colon ascendens) je další částí. Jedná se o přímé pokračování slepého střeva. Zadní plochou je přisedlý na zadní stěnu břišní, stoupá podél pravého obvodu dutiny břišní. Pod játry přechází pravým ohbím v příčný tračník. Příčný tračník (colon transversum), probíhá zprava zpod jater přes sestupnou část dvanáctníku a dolní okraj žaludku doleva ke slezině. Díky širokému závěsu je tato část tlustého střeva nejpohyblivější. Před kličkami tenkého střeva může být příčný tračník prohnutý ve tvaru písmene U nebo V. Sestupný tračník (colon descendens) sestupuje podél levého obvodu dutiny břišní. Stejně jako vzestupný tračník je přirostlý k zadní stěně břišní. Esovitá klička (colon sigmoideum), je předposlední část tlustého střeva a je uložena v levé jámě kyčelní. Svým tvarem připomíná písmeno S. Konečník (rectum) je konečný oddíl tlustého střeva. Je umístěn před kostí křížovou. V jeho ampulovitě rozšířené části se hromadí stolice. Dolní, zúžená část přechází análním kanálem v řitní otvor (anus). V konečníku jsou dva svěrače vnitřní, tvořený hladkou svalovinou čili vůlí neovladatelný (m. sphincter ani internus) a zevní, tvořený příčně pruhovanou svalovinou (m. sphincter ani externus), vůlí ovladatelný. [Dylevský, Trojan, 1983, Čihák, 2004] 2.3 Zvýšená rizika dalších onemocnění Mezi nejvyšší rizika, která s sebou onemocnění jícnu přináší, patří hlavně rakovina jícnu. Dále se mohou vyskytovat jícnové varixy, onemocnění žaludku a vředové choroby žaludku a dvanáctníku. Proto je s těmito riziky spojené hlavně pravidelné sledování po celou dobu od určení diagnózy, i když určitá přímá prevence možná není. 13

14 2.4 Onemocnění jícnu Achalázie jícnu Je porucha motility (hybnosti) jícnu projevující se obtížemi při průchodu spolknutého sousta jícnem do žaludku. Ke správnému průchodu potravy do žaludku je nutná koordinace stahů jeho svaloviny. Od žaludku je jícen oddělen dolním jícnovým svěračem, který při přechodu potravy relaxuje. Při Achalázii dochází k úbytku nervových buněk ve stěně jícnu a hypertrofii svaloviny. Výsledkem je postupné ochrnutí svaloviny jícnu a váznutí posunu soust při polykání. Hlavním symptomen je - Dysfagie (obtížné polykání), bolesti na hrudi při polykání, regurgitace - návrat nestrávené potravy zpátky do ústní dutiny. [Dylevský, Trojan, 1983, Léčba příznaků Protože neznáme vyvolávající příčinu, je léčba pouze symptomatická. Podávají se nitráty (nitroglycerin, isosorbindinitrát, isosorbidmononitrát) nebo nifedipin. Pokud není reakce na léky, je možné injekčně aplikovat do svěrače botulotoxin, díky kterému se svalovina svěrače uvolní. U těžších obrazů je možné provést i chirurgické řešení. Stejný mechanismus vzniku se mimo jiné vyvolává uměle u obézních pacientů při žaludeční bandáži. Těmto lidem se aplikuje kovový prsten, jehož průměr je možné měnit, do horní části žaludku. Díky tomu pacienti nemohou naráz zkonzumovat velké množství jídla a to jim umožní shodit nadbytečnou hmotnost. 14

15 Režimová opatření o o o o Je vhodné doporučit nemocnému jíst méně tuhou stravu (kaše, rozmačkaná a mletá strava) a jídlo vydatně zapíjet. V případě nočních problémů se doporučuje spát v polosedě, nebo alespoň ve zvýšené poloze z důvodu gravitace. Vyvarovat se určitých potravi jako je kofein, čokoláda, citrusy a veškerých potravin s dráždivými faktory. Jíst zásadně pomalu a po malých kouscích. Konzervativní léčba o Podávání blokátorů vápníkových kanálů napomáhá relaxaci jícnového svěrače Léčba samotného onemocnění Vzhledem k neznámé příčině onemocnění neexistuje kauzální léčba. Veškerá současná léčebná opatření jsou pouze symptomatická, slouží k obnovení volné pasáže jícnem. Cílem léčby je snížení tlaku v oblasti LES, a tím uvolnění funkční stenózy. Jen v ojedinělých případech je indikována chirurgická náhrada jícnu s obnovou kontinuity trávicího ústrojí střevem. V léčbě achalázie se uplatňují systémově podávané léky, lokální aplikace botulotoxinu do oblasti dolního jícnového svěrače, různé metody dilatace jícnu a chirugická myotomie. [Aujeský, Neoral, Král, 2000] Farmakoterapie Farmakologická léčba nitráty či blokátory kalciových kanálů má většinou jen dočasný a nedostatečný efekt. Jako dočasné překlenutí k definitivnější terapii nebo jako doplňková léčba, pokud invazivnější postup nemá optimální výsledek, lze použít nitrát 15

16 sublinguálně ve spreji před jídlem. V případě nežádoucích účinků doporučujeme vyzkoušet retardovaný preparát nebo nifedipin. Botulotoxin Již více než 10 let jsou publikovány zkušenosti s injekcí botulotoxinu do oblasti LES. Botulotoxin inhibuje uvolnění acetylcholinu z nervových zakončení, tím blokuje převládající cholinergní inervaci a vede ke snížení tlaku v LES. Obvykle používané a srovnatelně účinné dávky jsou 200 až 250 IU preparátu Dysport nebo IU preparátu Botox většinou injikované běžnou sklerotizační jehlou rozděleně do 4 kvadrantů. Zlepšení symptomů po 1 měsíci od aplikace bylo dosaženo asi u 85 % pacientů. S delším odstupem od léčby však účinnost klesá na % v 6 měsících a po roce od léčby efekt přetrvává jen asi v 54 % léčených. Větší efekt byl pozorován u starších pacientů a u vigorózní achalázie. Zvýšení efektu bylo dosaženo opakovaným podáním nebo kombinovanou aplikací z přímé vize i retroflexe. Výhodou léčby je její bezpečnost a nízký výskyt nežádoucích účinků. Vzhledem k dočasnému efektu, nutnosti opakování a ceně by mělo být samotné podání botulotoxinu v léčbě achalázie jícnu rezervováno pro staré a velmi rizikové pacienty. Při aplikaci botulotoxinu bylo dosaženo lepších výsledků u pacientů s nižším tlakem LES před léčbou. Operace Chirurgická léčba Hellerova myotomie je jednoznačně účinnější než botulotoxin. Efekt po 2 letech trvá v % bez významnějšího snížení během dalších 5 let. Dlouhodobé sledování více než 10 let dokladuje dobrý symptomatický efekt až u 90 % pacientů. Operace je v posledních letech prováděna laparoskopicky a většinou je doplňována parciální antirefluxní manžetou. Výskyt časné pooperační dysfagie může být při nedostatečném rozsahu myotomie, periezofageální fibróze či příliš těsné manžetě. Peroperační manometrie LES by mohla zlepšit iniciální efekt operace. Srovnání myotomie s pneumatickou dilatací vykazuje mírně lepší redukci symptomů a trvání remise u operovaných, nevýhodou jsou vyšší náklady a horší výsledky léčby po 16

17 jejím prvním selhání. Vyšší tlak LES před operací predikuje lepší efekt výkonu. U pacientů nereagujících na dosavadní léčbu s extrémní dilatací jícnu a rizikem komplikací (aspirace, perforace ap.) je indikována resekce jícnu. [Aujeský, Neoral, Král, 2000] Úskalí léčby achalázie Snížení tlaku v dolním jícnovém svěrači se zlepšením dysfagických obtíží přináší riziko vzniku gastroezofageálního refluxu. Po pneumatické dilataci je popisován v 16 %, po myotomii bez provedené fundoplikace ve %. Pacienti po léčbě botulotoxinem nebo pneumatické dilataci by měli užívat udržovací antisekreční léčbu k prevenci refluxních komplikací. U pacientů po kombinované léčbě botulotoxinem a pneumatickou dilatací vždy podáváme udržovací antirefluxní léčbu omeprazolem 20 mg jednou denně po dobu nejméně půl roku a dále pokračujeme dle symptomů. Kontrolní endoskopii provádíme za 2 3 roky i tehdy, není-li recidiva dysfagie, regurgitace či výskyt pyrózy. Obtížnější provedení chirurgické léčby po předchozí aplikaci botulotoxinu i pneumatické dilataci vlivem zánětlivých změn a tvorbou vaziva není jednoznačně prokázáno, publikované údaje z relativně velkých souborů pacientů svědčí zhruba rovnoměrně pro i proti. Domácí chirurgická pracoviště (Olomouc, Praha), dle sdělení na odborných fórech, považují předchozí aplikaci botulotoxinu či pneumatickou dilataci za faktor komplikující průběh a výsledky operace. Při recidivě obtíží po Hellerově myotomii je další dilatace i reoperace méně úspěšná než u dosud neléčených (50 67 %). V současné době není k dispozici jednoznačně optimální léčba achalázie. U pacientů s vysokým rizikem lze preferovat aplikaci botulotoxinu s vědomím většinou dočasného efektu. Volba mezi pneumatickou dilatací a chirurgickou léčbou není vždy jednoduchá a kromě předpokládaného efektu metody je nutno zohlednit věk, celkový zdravotní stav i přání informovaného pacienta s přihlédnutím k rizikům obou postupů. Některá centra 17

18 doporučují jako první volbu myotomii, jiní preferují prvotní provedení pneumatické dilatace a v případě jejího selhání indikovat operaci. Dle našich vlastních zkušeností pokládáme za vhodný kompromis kombinaci aplikace botulotoxinu s následnou dilatací s efektem více než 80 % po 2 letech. U mladých nemocných je vhodné vždy uvažovat o myotomii doplněné antirefluxní parciální plastikou. [Kroupa, Hep, Dolina, 2008] Jícnové varixy Jícnové varixy jsou označením pro vznik rozšířených žilních pletení ve stěně jícnu. Jde o stav velice nebezpečný, který může snadno usmrtit náhle vzniklým krvácením. Příčiny: Typickou příčinou vzniku jícnových varixů je portální hypertenze, což je přetlak ve vrátnicové (portální) žíle. Portální žíla se nachází v břiše a vzniká soutokem žil tekoucích ze střev a ze sleziny. Portální žíla ústí do jater, kam přivádí živiny i toxické sloučeniny vstřebané ze střev. Jestliže nemůže krev protékat z portální žíly do jater, začne si hledat boční cesty. A právě žíly ve stěně jícnu se jako takovou náhradní cestou nabízejí. Normálně jimi moc krve neprotéká, ale při portální hypertenzi do nich proudí obrovské množství krve, která tak obchází játra. Samotný přetlak v portální žíle vzniká nejčastěji při pokročilé cirhóze jater. Cirhotická jaterní tkáň totiž klade krvi příliš velký odpor a to vede k jejímu hromadění v portální žíle. Podobný stav vznikne při utlačení portální žíly blízce uloženým nádorem (obvykle rakovina jater, rakovina žlučníku, rakovina žlučových cest), nebo při vzniku krevní sraženiny v portální žíle. [ 18

19 2.4.5 Záněty jícnu Další názvy: ezofagitida, oesophagitis, refluxní ezofagitida, korozivní ezofagitida, mykotická ezofagitida, herpetická ezofagitida, Barretův jícen. K příznakům zánětu jícnu patří např. - pálení žáhy, bolest na hrudi, suchý kašel, bolesti při polykání, nechutenství, poruchy polykání, doprovodné zvukové efekty při dýchání. Zánět jícnu je stav spojený s poškozením jícnové sliznice. Nejčastější příčinou takového poškození je refluxní choroba jícnu (gastroesofageální choroba jícnu nebo též refluxní nemoc), při níž dochází ke zpětnému toku žaludečního obsahu - včetně dráždící kyseliny chlorovodíkové do jícnu. Za normálních okolností je sliznice jícnu před takovými situacemi chráněna několika způsoby. Správnou funkcí dolního jícnového svěrače, anatomickými strukturami, které upravují jeho správnou polohu, samočistící schopností jícnu na podkladě peristaltických pohybů, neutralizačními vlastnostmi slin a určitou přirozenou obranyschopností rezistencí jícnové sliznice. Selhání souhry těchto ochranných činitelů, nebo jen některého z nich, vede k zpětnému toku (refluxu) žaludečního obsahu. Určitý vliv mají také některé potraviny (káva, česnek, čokoláda,čerstvé pečivo, cola ) a léky (zejména proti bolesti nesteroidní antiflogistika jako je Ibalgin, Paralen apod., opiáty, léky na srdce a mnoho dalších), které buď zvyšují žaludeční kyselost - tedy zvyšují produkci kyseliny chlorovodíkové v žaludku, snižují obranyschopnost sliznice nebo zpomalují vyprazdňování žaludku, nebo omezují peristaltické pohyby jícnu. Dojde-li k refluxu, rozhoduje o jeho důsledcích délka trvání, složení a množství refluxovaného žaludečního obsahu - míra kyselosti a též obsahu žluči, která se sem může dostat z dvanácterníku, odolnost sliznice jícnu, samočistící schopnost jícnu a rychlost vyprázdnění žaludku. Prostě onemocnění vzniká na podkladě nerovnováhy ochranných a agresivních faktorů, které působí na sliznici jícnu. Nejčastěji k závažnému poškození dochází právě v noci, kdy se žaludeční obsah dostává do jícnu snáze, protože chybí faktor gravitace, jak je tomu během dne ve vzpřímené poloze. Mezi další zánětlivá onemocnění jícnu patří - korozivní ezofagitida a infekční 19

20 formy zánětů jícnu (mykotická, herpetická, cytomegalovirová ezofagitida). Korozivní ezofagitida vzniká na podkladě poleptání jícnu žíravými látkami (kyselinami, louhy, sloučeninami fenolu apod.) požitými převážně omylem, nebo také v sebevražedném úmyslu. Výjimečně se může jednak i o léky, které uvíznou v jícnu a způsobí poškození sliznice. Mykotická ezofagitida neboli kandidóza je onemocnění vyvolané houbou Candida albicans. Jedná se o infekci, která využívá sníženou obranyschopnost organismu. Vyskytuje se u nemocných ve špatném stavu, obvykle léčených antibiotiky, cytostatiky, imunosupresivy, nebo glukokortikoidy. Je taky nutné myslet na možnou infekci HIV. Obtíže jsou obvykle malé až žádné, může se jednat o náhodný nález. Herpetická ezofagitida vyvolaná virem HSV (herpes simplex virus) stejně jako cytomegalovirová vyvolaná virem CMV(cytomegalovirus) jsou poměrně vzácné a projeví se obvykle jen bolestivostí při polykání (odynofagií). Mezi hlavní rizikové faktory patří nevhodný životní styl spojený s kouřením (nikotin snižuje napětí dolního jícnového svěrače) a obezitou, dále nepravidelné stravování, nevhodné složení potravy tučná jídla včetně čokolády, sladké kynuté pečivo nebo dráždivá jídla jako česnek, cibule, máta, mák, cola, káva, alkohol a džusy. Zvedání těžkých břemen a práce v předklonu a těhotenství vede ke zvýšení nitrobřišního tlaku, a tak přispívá k refluxu. [ Karcinom jícnu Rakovina jícnu, nebo-li karcinom jícnu zhoubný nádor jícnu, je velice závažným, naštěstí ne příliš častým, onemocněním. Z epidemiologických studií jsou v jejím výskytu známé značné geografické rozdíly. Nejvíce nemocných je Asiatů, což se dává do souvislosti s pitím jejich tamějších čajů obsahujících hodně taninů. Podobně jako u ostatních nádorů je vznik karcinomu jícnu podmíněn genetickou odchylkou. V tomto případě se nejčastěji jedná o gen APC. Odchylka vznikne většinou na podkladě 20

21 rizikových faktorů, někdy se karcinom vyvine z jiného chronického onemocnění jícnu, vzácně jde o náhodný výskyt u jinak zcela zdravých lidí bez rizikových faktorů. Kouření, alkohol a především jejich kombinace mnohonásobně zvyšují riziko karcinomu jícnu (a také jiných nádorů v oblasti horní trávicí trubice dutiny ústní, jazyku, rtu apod.). Častější je výskyt u mužů kolem 50. až 60. roku, což je dáno nejspíš tím, že právě muži jsou oproti ženám více kuřáci a více pijí alkohol. Škodlivé je i žvýkání tabáku a betelu, který je taky oblíbený v asijských zemích. Jde o návykovou rostlinnou drogu navozující příjemný pocit v ústech, dobrou náladu a potlačující hlad a žízeň. U domorodců má žvýkání betelu v umírněné míře příznivý účinek na jejich metabolismus (jedí potravu chudou na dusíkaté látky), bohužel tato rostlina obsahuje také taniny, jejichž častější užívání může vést ke karcinomu jícnu. Z chorob jícnu jsou rizikové hlavně ty, které nějakým způsobem zužují trubici jícnu a vedou tak k městnání jídla před místem zúžení. Patří mezi ně těžší refluxní ezofagitida, achalázie, zúžení jícnu z chemické příčiny (nejčastěji poleptání kyselinou nebo louhem) a vzácnější Sjőgrenův a Kellyho- Patersonův syndrom. Pacientům dělá většinou potíže váznutí sousta při polykání a tyto potíže se stupňují až v bolestivé polykání, které je známkou již pokročilého procesu. Příznakem je, že nejdříve vázne polykání tuhých suchých soust (např. rohlík) a teprve později v dalších stádiích nemoci se zhoršuje polykání i kašovité a tekuté stravy. Někteří pacienti si v počátcích stěžují na bolesti krku a léčí si je sami brufenem a jinými analgetiky. To samozřejmě jen oddaluje diagnózu a léčení karcinomu. Kromě bolestí při polykání v pokročilých stádiích může nemocný zvracet stagnující obsah sousta a někdy se objeví v jeho stolici natrávená krev stolice je černá, dehtovitá a velmi zapáchá, nelze si jí nevšimnout. To je způsobeno krvácením z karcinomu. Většinou mají pacienti také chraplavý tichý hlas, mluvení je může až vyčerpávat. Bývají vcelku unavení a znatelný je také úbytek na váze, který může dosáhnout až 15.kg za tři měsíce.[ ] 21

22 2.5 Vyšetření jícnu a diagnostika RTG Tumor jícnu - RT Obr.č.1:[ Při poruchách polykání, které budí dojem dysfagie horního typu, by jako první měla být provedena pasáž jícnem. To znamená rentgenové snímkování postupu 22

23 polykané kontrastní látky (červená šipka), které ukáže reliéf stěny jícnu. V případě karcinomu nalezneme lokální nepravidelné zúžení (červené kolečko). Definitivní diagnózu je třeba potvrdit či vyvrátit endoskopicky s odebráním biopsie. [ Diagnostika: Podezření zjistí lékař při stížnostech pacienta na horší polykání tuhé stravy a na další výše uvedené příznaky. Z vyšetření lze provést gastroskopii, která vyloučí jiné příčiny (například zúžení jícnu nádorovou hmotou) a velmi zkušený endoskopista prý dokáže achalázii jícnu rozpoznat pouhým pohledem. Kromě toho existuje vyšetření zvané RTG pasáž jícnu. Při tomto vyšetření pacient vypije rentgen kontrastní látku a rentgenem se ozřejmí jeho polykací akt. Zjistíme tak tvar jícnu, jeho náplň a jak látka odtéká dolním svěračem. Pokud se látka hromadí v jícnu a neodtéká, naše podezření to potvrzuje. Konečným vyšetřením je pak tzv. jícnová manometrie. Při té se do jícnu zasune tenký drát, který měří tlak v jednotlivých částech jícnu. Pokud se při polknutí zjistí nárůst tlaku v dolním jícnovém svěrači, je diagnóza achalázie prakticky jistá. Tlak v dolním jícnovém svěrači by totiž, měl při polknutí klesnout, aby potrava mohla vklouznout z jícnu do žaludku. [ 23

24 Obr.č.2 [ Takto vypadá RTG pasáž jícnem. Spolknutá kontrastní látka je na rentgenu bíle a je vidět obrovský rozšířený jícen, který se dole silně zužuje. Z tohoto jícnového vaku odtéká kontrastní látka do žaludku přes zúžený svěrač jen pomalu a málo. [ Skiagrafie Jícen lze na prostém snímku zobrazit pouze, je-li patologicky změněn. Při objemné hiátové hernii se může zobrazit v srdečním stínu oválný útvar s hladinkou, zobrazit lze i výrazně rozšířený jícen se zbytky potravy při achalázii. Při perforaci jícnu dochází ke vzniku pneumomediastina, které vytváří dvojí konturu na jeho okraji, či pneumocolum. Objemná žaludeční bublina s hladinou se zobrazuje při distenzi žaludku. Skiaskopie Ačkoliv skiaskopii z části nahrazuje endoskopické vyšetření, má stále své spektrum indikací. 24

25 Polykací akt a RTG jícnu: RTG vyšetření jícnu baryovou kontrastní látkou za skiaskopické kontroly. Prokázat lze např. divertikl, hiátovou hernii, svůj charakteristický obraz mívají i jícnové varixy, refluxní ezofagitida. RTG jícnu je stěžejním vyšetřením u tumorosních stenóz při plánovaní intervenční léčby zavedení jícnového stentu. RTG jícnu vodnou kontrastní látkou: je indikováno např. při pooperačních stavech pro vyloučení netěsnosti anastomosy a posouzení její průchodnosti, hodnocení je však orientační. Toto vyšetření je indikováno i při podezření na uváznutí sousta v jícnu (např. rybí kost), zde se navíc podává vatička namočená v kontrastní látce, která se může v místě uváznutí sousta zachytit. RTG žaludku: vyšetření téměř zcela nahrazeno endoskopií. Hodnotit lze například rozsah tumorosní infiltrace, vředy. Videofluoroskopie: speciální vyšetření u poruch polykání, kdy se polykací akt zaznamená s vysokým časovým rozlišením (20 fps) k funkčnímu hodnocení jednotlivých fází polykacího aktu. [ Ultrasonografie Ultrasonograficky lze zobrazit část krčního jícnu nalevo za štítnou žlázou. Dále lze zobrazit žaludek, zde je však velmi omezené hodnocení: zadní stěna nemusí být pro náplň zcela zobrazitelná. Na USG lze hodnotit i gastroezofageální reflux u novorozenců a kojenců. Endoskopická ultrasonografie EUS má velmi dobré rozlišení pro patologie na sliznici jícnu, žaludku, duodena a přilehlého okolí (pankreas, uzliny). Výpočetní tomografie (CT) CT jícnu se provádí nejčastěji při stagingu tumorů. Pacient těsně před spuštěním vyšetření polkne doušek kontrastní látky, aby se dobře zobrazilo lumen. CT žaludku se 25

26 provádí po perorálním příjmu ml vody, který zajistí jeho dobrou distenzi. Angiografie Angiografické vyšetření je obvykle indikováno s výhledem intervenčního výkonu při stavění krvácení, kde selhala endoskopie a při vysokém riziku operačního výkonu. [ Gastroskopie Gastroskopie nebo jinak fibroskopie je endoskopické vyšetření jícnu, žaludku a dvanáctníku. Pomocí zvláštní ohebné trubice umožňuje lékaři nahlédnout dovnitř horní části trávicího ústrojí. Historické počátky vyšetření sahají až do roku 1868, kdy německý internista Adolf Kussmaul zavedl dutou kovovou trubici do žaludku profesionálního polykače mečů. Částečně ohebný přístroj používající soustavu soustavou čoček byl zaveden ve 30. letech 20. století. Zásadní průlom do endoskopického vyšetřování přinesl objev skleněných vláken. První ohebný fibroskop použil americký lékař Basil Hirschowitz v roce Tenké endoskopické přístroje umožňují nahlédnout dovnitř lidského těla a přijít na příčinu obtíží. Gastroskopie se využívá k diagnostice zažívacích problémů, bolestí břicha, chudokrevnosti a podezření na krvácení (z jícnu, žaludku nebo dvanáctníku). Vyšetření obvykle předepisuje a provádí internista gastroenterolog. Gastroskopie odhalí změny sliznice, zánět, krvácení, vřed nebo nádor. Díky zvláštnímu pracovnímu kanálu v přístroji a speciálním miniaturním kartáčkům a kleštím umožňuje odběr bioptických vzorků z horní části trávicího ústrojí. Kromě diagnostiky často endoskopie přispívá i k terapii. Opichy nebo zvláštními svorkami (klipy) lze jejím prostřednictvím stavět krvácení (z jícnových varixů nebo žaludečních a dvanáctníkových vředů). V mnoha případech takový zákrok může zachránit život. Přehlédnutí sliznice jednotlivých oddílů trávicího ústrojí ukáže stupeň jejího poškození. Podle něj lékař 26

27 předepisuje vhodnou léčbu. Opakované vyšetření umožní sledovat její účinnost. K endoskopickému vyšetření jícnu, žaludku a dvanáctníku se dnes již výhradně používají ohebné fibroskopy. Jde o přístroje vzhledu tenké hadice. Na jednom konci přístroje je obvykle okulár, kterým lékař vyšetřuje. Kromě okuláru obsahuje konec v rukou lékaře ovládací zřízení na regulaci zakřivení a otáčení přístroje. Samotná hadice obsahuje vedle optických vláken ještě světlovod, pracovní kanál a kanálky na oplachování vodou a odsávání vzduchu. Na druhé straně přístroje, určené k zavedení do těla, je objektiv a vyústění kanálů. Pracovní kanál umožňuje zavedení speciálních nástrojů (bioptických kartáčků a klíštěk, nástrojů na klipování). Do ovládací části přístroje ústí kabel s konektorem. Ten se připojuje na zdroj světla a odsávačku. Některé endoskopické systémy umožňují přenos obrazu na barevný monitor a videozáznam vyšetření. Uvnitř hadice přístroje se ukrývá množství přesně srovnaných skleněných vláken. Optické vlákno (latinsky fibra, proto se přístroji říká fibroskop) je ohebné a současně dobře vede světlo. To se šíří díky odrazům uvnitř vláken. Zvláštní endoskopické světlo (studené světlo) přiváděné světlovodem dovnitř vyšetřovaného orgánu se optickými vlákny vrací k oku vyšetřujícího lékaře. Uspořádání vláken zajišťuje, že se lékaři zobrazuje přesný a díky čočkám objektivu a okuláru zvětšený obraz vnitřku těla. [článek/gastroskopie-1087] Jícnová manometrie Manometrie jícnu je specializovaná diagnostická metoda, která dokáže odhalit některé z funkčních poruch jícnu. Princip vyšetření je jednoduchý. Nosem se do jícnu a pak až do žaludku zavede tenký katetr, který má ve své dolní polovině několik otvorů, které snímají okolní tlak. Pacient je posléze uložen do vodorovné polohy a je mu stříkačkou podávána voda do úst, kterou polyká. Lékař pozoruje tlakové změny v jícnu a relaxace svěračů při průchodu tekutiny. Vyšetření je nebolestivé, jen nepříjemné při začátku, kdy je tenký katetr 27

28 zaveden do jícnu. Pacient musí být 6 hodin lačný. Pokud je pacient po úrazu nosu, nebo po operaci nosních polypů či jiném výkonu v dutině nosní, je někdy zavedení katetru do nosu obtížné, možná nemožné. Vyšetření trvá asi 15 min. [ 2.6 Onemocnění trávicího traktu Onemocnění trávicího ústrojí v sobě zahrnují velice široké spektrum nemocí, vzhledem k rozsahu a složitosti tohoto systému. Patří sem onemocnění funkční a organická, na zažívacím ústrojí se také projevují mnohá onemocnění primárně postihující jiný systém. Trávicí systém začíná již v ústní dutině, kde díky funkci slin začíná proces trávení. Dále pokračuje jícnem, žaludkem, tenkým a tlustým střevem a konečníkem. K trávicímu ústrojí patří i některé exokrinní žlázy (slinivka břišní, játra). Mezi nejčastější patří záněty žaludku, vředová choroby a karcinomy Záněty žaludku Gastritida, nebo-li zánět žaludku, je často způsobený bakteriemi nebo viry. Pokud se jedná o chronický zánět žaludky tak hlavním viníkem bývá bakterie Helicobacter pylori. Existují různé formy zánětu žaludku. Často se rozdělují na akutní a chronický zánět žaludku. Zánět žaludku se projevuje hlavními příznaky a projevy: bolesti břicha často velké zažívací potíže nadýmání, často také průjem nebo zácpa. zvýšená tělesná teplota 28

29 Při zánětu žaludku se často podávají antacida, které snižují kyselost ve vašem organismu. Pokud se prokáže zánět žaludku bakterie Helicobacter pylori, tak je nutné začít podávat kombinaci antibiotik. [ Vředové choroby žaludku Vředová choroba žaludku a dvanáctníku, peptický vřed, je defekt ve výstelce (sliznici) příslušných oddílů trávicího ústrojí. Typicky se projevuje bolestí v nadbřišku. vzniká při nerovnováze mezi ochrannými mechanismy a agresivními vlivy na sliznici našeho žaludku a dvanáctníku. Žaludek tvoří neustále kyselinu chlorovodíkovou. Potřebujeme ji k trávení potravy a obraně před bakteriemi z vnějšku. Kyselina a trávicí šťávy jsou velmi agresivní. Proti jejich nežádoucímu působení na sliznici si naše tělo vyvinulo několik ochranných mechanismů. Prvním z nich je hlen na stěnách žaludku. Vrstva pokrývající sliznici brání jejímu přímému kontaktu s kyselinou. Druhým je dostatečné zásobení stěn žaludku krví. Dobře vyživované buňky jsou odolnější a dokážou i při poškození regenerovat. Třetí ochranou je fakt, že buňky sliznice žaludku a dvanáctníku produkují látky, které kyselinu neutralizují. Zabraňují tím jejímu nadměrnému působení. Největším agresorem v žaludku je kyselina. Její působení významně usnadňuje zánět žaludeční sliznice vyvolaný bakterií Helicobacter pylori. Oslabená sliznice neprodukuje potřebné množství hlenu. Jeho množství a žádoucí vlastnosti snižují i některé léky (hlavně nesteroidní protizánětlivé léky a kyselina acetylsalicylová). Svůj podíl na vzniku vředů mají i kouření a opakované stresy. Nechráněná nebo zánětem oslabená sliznice podléhá účinkům trávicích šťáv. Dochází k jejímu natrávení a vzniku vředů. Projevy vředů závisí do značné míry na jejich umístění. Hlavním příznakem je bolest v nadbřišku. Intenzita bolestí je u každého jiná. Pohybuje se od nevýrazného tlaku v břiše až po ostrou bolest vystřelující pod pravá žebra nebo do zad. V případě žaludečních vředů se objevuje v návaznosti na jídle. Pro vředy v dvanáctníku je typické, že bolí nalačno. Bolesti mohou i v noci vzbudit ze spánku. Společně s nimi se objevuje i pocit hladu. Po najedení ve většině případů najednou úplně zmizí. Vředy nemusí bolet 29

30 pořád. Zpravidla jde o chronické onemocnění. Akutní obtíže se projeví v opakujících se vlnách několikrát do roka. Obvyklý je jejich nástup na jaře a na podzim. Mezitím probíhá různě dlouhé období bez obtíží. Podezření na vředovou chorobu získá lékař již z popisu obtíží. Definitivním průkazem vředů na sliznici žaludku nebo dvanáctníku je ale až endoskopické vyšetřené horní části trávicího traktu - gastroskopie. Přehlédnutí sliznice jednotlivých oddílů trávicího ústrojí ukáže stupeň jejího poškození. Přítomnost Helicobactera stanovuje histologické vyšetření vzorků sliznice odebraných biopsií. Principem léčby je potlačení působení agresivních vlivů. Základem je úprava stravovacích návyků a životního stylu. V průběhu akutního stádia onemocnění dodržovat klidový režim bez větší fyzické i psychické námahy. Prospěje dostatek spánku. Z jídelníčku vyřadit kávu, silný čaj a další nápoje obsahující kofein. Vyhnout se příliš mastným jídlům a takovým pokrmům, o nichž víme, že nám nedělají dobře. Nekouřit. Terapie se zaměřuje na snížení účinků žaludeční kyseliny a vymýcení Helicobactera. Pro svůj efekt na tvorbu kyseliny patří k nejpoužívanějším přípravkům léky ze skupiny H2-blokátorů a inhibitorů protonové pumpy. U nezvládnutelných vředů nebo jejich komplikací je jedinou možností chirurgická léčba. Ta spočívá v operačním odstranění části žaludku nebo přerušení jeho nervového zásobení.[ Karcinom žaludku Karcinom žaludku je nebezpečný především tím, že se na něj většinou přichází pozdě, neboť nepůsobí nějaké výraznější typické obtíže. Vznik této rakoviny pravděpodobně není jednotný, ale podílí se na něm řada faktorů. Jedním z nich jsou již zmíněné kancerogeny v potravě, které se tvoří při uzení (nitrosaminy a nitrosamidy), dále polycyklické aromatické uhlovodíky (například benzpyren) PAHs obsažené jednak v cigaretovém kouři a výfukových plynech automobilů, jednak také v jakémkoliv mase, které je upraveno smažením, grilováním nebo pečením. Je však zřejmé, že kancerogeny nejsou jediným rozhodujícím rizikovým 30

31 faktorem, neboť kancerogenů v životním prostředí neustále přibývá, karcinomů žaludku nikoliv. Dalšími škůdci jsou plísně v potravinách, nadbytek soli a nedostatek čerstvé zeleniny a ovoce. Významnou roli v poklesu nádorů žaludku způsobila dostupnost právě ovoce a zeleniny s vysokým obsahem vitaminu C a dále také možnost uchovávání potravin v chladničkách nebo mrazácích, jelikož se tím zredukovalo nevhodné konzervování potravin. Vylepšené jsou i hygienické podmínky a celková úroveň životního stylu, ale záleží samozřejmě na každém z nás, jak se budeme stravovat a obecně pečovat o své zdraví. Jsou zde ale samozřejmě taky genetické predispozice nádorů. U rakoviny žaludku je známo hned několik genů zodpovědných za její vznik. Některé formy karcinomů jsou tak dědičné, u jiných je jen 2 3 krát zvýšená pravděpodobnost rozvoje rakoviny u příbuzných nemocného, který už tuto rakovinu má. V současné době se prostřednictvím studií věnuje pozornost vlivu infekce Helicobacterem pylori, který působí v žaludku chronický zánět (gastritidu), jenž úzce souvisí se žaludečními (peptickými) vředy. Lidé s chronickou gastritidou tohoto typu by se měli tedy léčit a léčba je docela snadná, aby předešli vzniku metaplazie (nahrazení žaludeční výstelky sliznice za výstelku střevní), která už je předzvěstí karcinomu. Karcinom se může vyvinout také z některých polypů výrůstků na sliznici žaludku, které nejsou jinak škodlivé. Pro riziko přechodu do zhoubného bujení by však měly být obzvláště větší polypy raději odstraněny. Jako poslední je zajímavost, že častější výskyt rakoviny žaludku je pozorován u nositelů krevní skupiny A. Zjednodušeně bychom to mohli shrnout, že pokud chceme dbát o prevenci rakoviny (a to nejen rakoviny žaludku), neměli bychom kouřit, pít v nadměrném množství koncentrovaný alkohol, jíst často grilované nebo smažené maso a naopak bychom měli jíst více čerstvé zeleniny a ovoce, omezit solení. 31

32 Rakovina žaludku může tedy na sebe upozornit pouze neurčitými bolestmi v nadbřišku, pozvolnou ztrátou chuti k jídlu, pocitem na zvracení, ztrátou na váze, slabostí, únavou. Podstatné je, že tyto problémy obvykle netrvají déle než 4 měsíce. Pokud je rakovina lokalizována v horní části žaludku v tzv. kardii, což je místo, kde přechází jícen v žaludek, pak mají pacienti problémy s polykáním, které je někdy až bolestivé a mají pocit váznutí sousta. Někteří nemocní mohou mít podobné obtíže jako pacienti s žaludečními vředy a to bolesti břicha nalačno s úlevou po jídle. Někdy může i samotné odlišení od peptického vředu na základě vyšetření činit lékařům nesnáze. Karcinom se totiž v některých případech vředu podobá. Velmi nepříznivé je, pokud nemocný zvrací krev nebo se objeví krev ve stolici, která je většinou už natrávená, takže stolice je černá, mazlavá, obvykle se špatně splachuje. Je to ale velmi nespecifický příznak, protože touto stolicí se projevuje celá řada jiných, ale také závažných onemocnění trávicího traktu.[dylevský, Trojan, 1983, Čihák, 2004, 32

33 3 PRAKTICKÁ ČÁST 3.1 Stravovací návyky a význam Zdravý člověk má obrovské rezervy, může jíst a pít kdykoli a cokoli a trávení nevnímá. V případě vyčerpání rezerv a pocitu potíží v souvislosti s jídlem je třeba pátrat ve stravovacích návycích dříve, než začít užívat léky podporující trávení. Lidský organizmus ke svému správnému chodu potřebuje přesnou kombinaci ústrojných látek (cukry, tuky, bílkoviny). Tuto kombinaci nemůže nikdy přesně dostat přijatou stravou. Všechno snědené jídlo v zažívacím ústrojí je postupně rozloženo na jednotlivé ústrojné látky. K rozložení přijaté potravy slouží trávicí enzymy. Ústrojné látky jsou ze střeva vstřebávány a krví se dostávají do jater. Játra dokážou vzájemně přeměňovat libovolnou ústrojnou látku v jinou - podle momentální potřeby organizmu. Lenoch, který je stále na válendě, bude tloustnout, přestože se bude živit pouze nízkotučnými jogurty a zeleninou. Protože jeho organizmus nepotřebuje žádnou aktivní energii, budou jeho játra téměř veškerou zdravou stravu přetvářet v tuky a ty ukládat (tloustnutí). Některé látky si organizmus vyrobit neumí (esenciální bílkoviny, vitamíny a minerály). Ty je potřeba tělu dodávat, ideálně příjmem různé stravy. Není tedy až tak důležité, jestli bude spíše sladká, bílkovinná nebo tučná, masitá nebo bezmasá ale bude-li strava dlouhodobě různotvárná. 33

34 Jejich největším problémem bývá: Nedostatečné rozkousání potravy (hltání jídla) může způsobit uvíznutí polykaného sousta v jícnu. V případě, že nedostatečně rozkousaná strava projde, bude déle přemílána v žaludku. To může působit pocit plnosti nebo tlaku v nadbřišku po jídle. V případě nedostatečného promísení stravy se slinami (zapíjení každého sousta vodou) budou chybět první trávicí enzymy a opozdí se rozkládání cukrů. Cukry se tak dostávají až do střeva, kde způsobují zažívací potíže. To vše bychom tedy mohli brát jako důležitý význam dodržování správných stravovacích návyků! A dávat důrazný pozor na dodržování a osvojení si takových návyků už u dětí Stravovací návyky u dětí a dospělých Zásady správného stravování Potrava má být dobře rozkousána a smíšena se slinami. Strava má být různorodá - střídání všech druhů jídel. Na jídlo je třeba se naladit, tím se nastartují trávicí pochody. Jíst se má několikrát denně, vždy v klidu, beze spěchu. Těžké jídlo není dobré jíst před spaním. Je dobré jíst opakovaně sezónní jídla. Dodržování pitného režimu, tekutiny nelze vynechat. Dodržení stravovacího režimu nutné naopak není; půst je zdravý. Dobré jídlo je možné doplnit sklenkou vína nebo piva. 34

35 Nejčastější chyby ve stravování Nadbytečný příjem potravy nad rámec potřeby organizmu. Vybírání stále stejných oblíbených jídel (sladkých nebo smažených). Vynechání méně oblíbených jídel (zeleniny). Rychlé stravování ve stoje, za jízdy v autě, v neklidu. Opakované pití energetických nápojů v kombinaci s alkoholem bez jídla. Při jídle zapíjení každého sousta tekutinou. Polykání příliš horkých nebo studených jídel a nápojů. Pití alkoholu nalačno. Fyzická aktivita bezprostředně po hlavním jídle. Každé dítě by se mělo naučit zásadám správné skladby stravy, znát přiměřenou velikost jednotlivých porcí a vzájemnou souvislost a z ní vyplývající úpravy ve vazbě množství stravy na pohyb. Základem úspěchu je naučit rodiče i dítě rozdělení jídel v průběhu celého dne. Je to zárukou úspěchu vštípení správných stravovacích návyků dětem! Pokud máme pocit, že občas už v raném dětství se naše dítě pomalu ale jistě začíná ubírat jiným směrem - je důležité dohlédnout na postupné odvykání hlavně jakkoliv rychlé a překotné konzumace potravy a konzumace energeticky bohatých dobrot v průběhu dne! [ 35

36 3.2 Doprovodné faktrory Působení stresujících faktorů Stres je funkční stav živého organismu, kdy je tento organismus vystaven mimořádným podmínkám (stresorům), a jeho následné obranné reakce, které mají za cíl zachování homeostázy a zabránit poškození nebo smrti organismu. Stres v medicíně Stres můžeme definovat jako souhrn fyzických a duševních reakcí na nepřijatelný poměr mezi skutečnými nebo představovanými osobními zkušenostmi a očekáváními. Podle této definice je stres odpověď, která v sobě zahrnuje jak fyzické, tak i psychické složky. Jinými slovy, stres je stav organismu, který je odezvou na jakoukoliv výrazně působící zátěž fyzickou nebo psychickou. Při stresu se uplatňují obranné mechanismy, které umožňují přežití organismu vystaveného nebezpečí. Stresové faktory mohou výrazně ovlivnit vznik jakéhokoliv onemocnění a zvláště onemocnění trávicího traktu. Souvisí s tím hlavně nechuť k jídlu, která se může prodloužit na nezvykle dlouhou dobu a náhradou plnohodnotné výživy se může stát právě alkohol, notné dávky kofeinu, sladkostí, či nikotinu. Výsledek trvalé poškození sliznic a správná funkce životně důležitých orgánů. Obvyklé stresové faktory (stresory) Následující výčet faktorů vyvolávajících stres není ani nemůže být úplný. Běžnými stresory v životě jsou: 1. fyzikální faktory: prudké světlo, nadměrný hluk, nízká nebo vysoká teplota 2. Psychické faktory:zodpovědnost (nezaplacené účty, nedostatek peněz), práce nebo škola (zkoušky, termíny úkolů), frustrace, nesplněná očekávání, věk 3. Sociální faktory: osobní vztahy, životní styl (přejídání, nezdravé složení stravy, kouření, nadměrné pití alkoholu, nedostatek spánku) 36

37 4. Traumatické faktory: události (narození dítěte, úmrtí, únos, chronické onemocnění, ztráta zaměstnání, ztráta životní role) 5. Dětské faktory: vystavení stresu v raném věku může trvale zvýšit odpověď na stres, např. u týraných a zneužívaných dětí, školní zátěž, alkoholismus rodičů, přílišná náročnost rodičů. [Psychologie Praha, 2003] Genetická dispozice Co to je genetická dispozice: Definici formuloval prof.phdr.rudolf Kohoutek,CSc.: Kladné i záporné předpoklady, vlivy, faktory a vlastnosti dané zděděnou a vrozenou výbavou organismu, např. k dlouhověkosti nebo k určitým závadám, poruchám nebo chorobám Dle aktuálních literálních údajů lze předpokládat možnou infekční či autoimunitní etiologii onemocnění na geneticky predisponovaném terénu (obr. 2). 37