Centrální poruchy hybnosti Spastické syndromy

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Centrální poruchy hybnosti Spastické syndromy"

Dušan Kadlec
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Centrální poruchy hybnosti Spastické syndromy Ota Gál, Romana Lavičková Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

2 Poruchy funkcí po získaném poškození mozku Poruchy mentální a gnostické Poruchy komunikace Léze hlavových nervů Poruchy čití Poruchy motoriky SPASTICKÁ PARÉZA Poruchy rovnováhy a chůze Poruchy sexuálních a vylučovacích funkcí aj.

nervů Poruchy čití Poruchy motoriky SPASTICKÁ PARÉZA

3 Léze CNS Okamžité důsledky Pozdní důsledky Paréza Svalová hyperaktivita Imobilizace ve zkrácení Polohování Imobil. sy. Spasticita Spast. dystonie HYPERTONUS Zkrácení, deformity, bolest Spasmy Sp. synkinézy Sp. kokontrakce DISABILITA

4 Léze CNS Okamžité důsledky Pozdní důsledky Paréza Svalová hyperaktivita Imobilizace ve zkrácení Polohování Imobil. sy. Spasticita Spast. dystonie HYPERTONUS Zkrácení, deformity, bolest Spasmy Sp. synkinézy Sp. kokontrakce DISABILITA

5 Typy zvýšené svalové aktivity 1. Spasticita (motorická porucha s rychlostně vázaným nárůstem svalového tonu na podkladě zvýšené dráždivosti napínacích reflexů) NEní vidět (výjimkou je klonus) NEmusí ovlivňovat funkci (disability) a pacientovi nevadí NEní u kontrahujících se agonistů většinou neinterferuje s pohybem ALE může ovlivňovat rychlý pohyb antagonisty (např. tricepsu při spastické odpovědi bicepsu)

dráždivosti napínacích reflexů) NEní vidět (výjimkou je klonus) NEmusí ovlivňovat funkci (disability)

6 Přes všechny nejasnosti se spasticitou: V klinické praxi u lůžka jediný typ hyperaktivity, který lze kvantifikovat tíže spasticity jako ukazatel závažnosti globální svalové hyperaktivity (Gracies 2000)

kvantifikovat tíže spasticity jako ukazatel

7 Typy zvýšené svalové aktivity 2. Spastická dystonie zvýšené svalové napětí vedoucí k mimovolnímu pohybu až fixní postuře (bez vazby na protažení nebo volní aktivitu) vysoké riziko kontraktur ruší funkční pohyb

8 Vzorce spastické dystonie spastická dystonie HK 3-flexe flexe lokte a zápěstí 3-flexe s pronací flexe prstů flexe lokte, extenze zápěstí flexe palce

9 Vzorce spastické dystonie spastická dystonie DK extenze kolene a nohy flexe kolene extenze palce inverze nohy

10 Svalová hyperaktivita v klidové poloze u pacientky se spastickou dystonií Esquenazi et al. 2010

11 Typy zvýšené svalové aktivity 3. Ko-kontrakce antagonistů vázány na volní pohyb mimovolní kontrakce (antagonistů) při volní kontrakci (agonistů) přesměrování pokynů k jiným svalům negativně vnímány a ruší pohyb vadí hodně (alternující pohyby)

kontrakce (antagonistů) při volní kontrakci (agonistů)

12 Typy zvýšené svalové aktivity 4. Spastická synkinéza Rovněž nazývány asociované reakce Poprvé Walshe 1923: Termín synkinézy Bourbonnais 1994 spouštěcím faktorem aktivní pohyb overflow přetečení aktivity do jiných svalových segmentů

Poprvé Walshe 1923: Termín synkinézy Bourbonnais 1994

13 Příznaky UMNS Negativní příznaky Hypotonie (v A fázi) Paréza Zkrácení Ztráta obratnosti Únavnost Pozitivní příznaky Svalová hyperaktivita - spasticita - spastická dystonie - spastická ko-kontrakce - spastické synkineze - další formy Štětkářová, Jech, Ehler 2012

hyperaktivita - spasticita - spastická dystonie - spastická

14 Sackley et al Kwah et al Kontraktury: realita v číslech

15 Kontraktury: realita v číslech Roztroušená skleróza n = 156 Kontraktury nejméně jednoho kloubu HK nebo DK 56% Nejčastěji kontraktury hlezenního kloubu 43,9% Svalová slabost jedné nebo více svalových skupin 70% Kontraktury a paréza byly přítomny již v časném stadiu RS a prevalence korelovala s progresí nemoci Spinální poranění míchy Kontraktury hlezna časně již po 3 měsících! Mezi 3 12 měs. longitudinálního sledování již nedošlo k signifikantnímu zhoršení kontraktur Hoang 2013 Diong 2013

přítomny již v časném stadiu RS a prevalence korelovala s progresí nemoci Spinální poranění míchy Kontraktury hlezna časně

16 Streč-senzitivní paréza Je to co vidím paréza flexorů ramene? ANO, ALE STREČ-SENZITIVNÍ PARÉZA! 1) ko-kontrakce extenzorů ramene je také způsobena excitabilitou jejich sv. vřeténka 2) Excitabilita sv. vřeténka koreluje s mírou zkrácení extenzorů PROTAŽENÍ EXTENZORŮ RAMENE JE ZÁKLADEM TERAPIE PARÉZY FLEXORŮ RAMENE

1) ko-kontrakce extenzorů ramene je také způsobena excitabilitou jejich sv.

17 Step 1 PROM max (X v1 ) Step 2 Úhel zárazu nebo klonu (X v3 ) a stupeň spasticity (Y) Step 3 AROM max (X A ) Step 4 Frekvence rapidních alterujících pohybů Step 5 Subjektivní a objektivní hodnocení funkce = MTS

18 Hodnocení spastické parézy Step 1 PROM max (X v1 ) Step 2 Úhel zárazu nebo klonu (X v3 ) a stupeň spasticity (Y) objektivizace pasivní schopnosti bránit pohybu Step 3 AROM max Step 4 Frekvence rapidních alterujících pohybů objektivizace aktivní schopnosti bránit pohybu Motorický impairment odpor protahovaného > svalu slabost

Step 3 AROM max Step 4 Frekvence rapidních alterujících pohybů objektivizace

19 Účel MTS Kvantifikace spasticity vyšetřením odpovědi svalu na protažení různými rychlostmi Vyšetřující hodnotí reakci svalu (svalové skupiny) na protažení ve dvou doménách: Kvalita reakce svalu při konkrétní rychlosti (Y) Úhel, v němž lze svalovou odpověď registrovat (X)

(svalové skupiny) na protažení ve dvou doménách: Kvalita reakce

20 Užití U dospělých dosud nejčastější používané škály AS a MAS, u dětí ale MTS, neboť přesnější Námitky proti AS a MAS neměří spasticitu nebere v potaz rychlost Patrick, Ada 2006, Gracies 2010, Nielsen 1996

21 PROM max (X v1 ) Rychlost co nejpomalejší v 1 Xv 1 minimalizuje vliv napínacího reflexu Síla co největší minimalizace podílu spastické dystonie Manévr přerušen pokud: Vyšetřující cítí pevný záraz Vyšetřující by poškodil MT Pacient udává bolest ve svalu ( tah!)

22 Úhel zárazu nebo klonu (X v2/3 ) a stupeň spasticity (Y) Rychlost při volném pádu segmentu v 2 Xv 2 Rychlost co největší V 3 Xv 3 maximalizuje vliv napínacího reflexu

23 Hodnocení kvality (Y) Stupeň Popis 0 Žádný odpor v průběhu pasivního pohybu. 1 Mírný odpor v průběhu pasivního pohybu Zřetelný záraz ( catch ) v konkrétním úhlu, narušující pasivní pohyb, po němž následuje uvolnění ( release ) Vyčerpatelný klonus (<10 sekund při konstantním odporu) v konkrétním úhlu, narušující pasivní pohyb, po němž následuje uvolnění ( release ) Nevyčerpatelný klonus (>10 sekund při konstantním odporu) v konkrétním úhlu, narušující pasivní pohyb Y koreluje s mírou spastické ko-kontrakce

24 Úhel spasticity (X) X = X v1 - X v3 Prognosticky není tolik důležitý konkrétní úhel, jako rozdíl mezi Xv 1 a Xv 2 /Xv 3 Velký rozdíl značí významnou dynamickou komponentu s velkým potenciálem ke zlepšení Malý rozdíl značí spíše fixní kontrakturu s malým potenciálem ke zlepšení X koreluje s mírou spastické ko-kontrakce

25 Step 3 AROM max (X A ) Pohyb v opačném směru než jaký způsobují vyšetřované svaly Pohyb do maxima, kde síla paretického svalu v rovnováze s: Tíhou Pasivním odporem tkání Spastickou ko-kontrakcí antagonisty Úhel parézy Z = X v1 - X A AROM v dostupném PROM

26 Step 4 Frekvence RAP Rychlé alterující pohyby (RAP = n / t ) V maximálním rozsahu (X A ) Maximální rychlostí Za stanovený čas (15/30s) RAP vede k únavě umocňuje ko-kontrakci umocňuje dystonii Gracies et al. 2010

27 Step 5 subjektivní a objektivní hodnocení funkce Objektivní Subjektivní HKK MFAT GAS, GSSA DKK 10mWT, 2minWT GAS, GSSA

28 FAT (Frenchay Arm Test) nízká senzitivita (Wade 1983, Gracies 2002) MFAT (Gracies 2002) 1. Přidány 3 bi-manuální činnosti pro reálnosti ( 6/10) 2. Videonahrávání pro verifikaci a možnost zaslepení 3. Hodnocení 0/1 transformováno do VAS 0-10

29 Hodnocení žádný pohyb proveden celý úkol minimální kvalita normální pohyb kvantita kvalita

30 Vyšetření chůze u CMP a TBI Objektivní hodnocení: Ambulantní screening Rychlost: 10MWT (CMP 4; TBI 3) Subjektivní Vytrvalost: 2-MWT; 6-MWT (CMP 4; TBI 3) hodnocení: Funkční mobilita: TUG / TUG cog (4) ABC scale (2) Stabilita při chůzi: DGI a FGA (3) Komplexní testy: Tinetti FES (2) Community Balance and Mobility Scale (CB&M)-amb. (3) COMP (2) Hi-Level Mobility Assessment (HiMAT) (4) GAS (2) Rivermead Mobility Index (3) Funkční nezávislost: GSSA Functional Ambulation Categories (FAC) (lůžka 3, jinak 2)

31 Objektivní hodnocení: Vyšetření chůze u RS Rychlost: T25-FW a 10MWT (4) Vytrvalost:2-MWT; 6-MWT (4) Funkční mobilita: TUG/cog (4) Stabilita při chůzi: DGI a FGA (3) Chůze a transfer: Disease steps (3) Komplexní testy: Rivermead Mobility Index (RMI) (3); BESTest (2) Ambulantní screening Subjektivní hodnocení: MSWS-12 (4) ABC scale (3) Tinetti FES (2) COPM (2) GAS (2) GSSA

32 Subjektivní hodnocení funkce HKK Globální funkční škály BI FIM EDSS Hodnotí dosažení cíle ne nutně s ohledem na paretickou končetinu Specifické funkční škály Disability Assessment Scale (DAS) Goal Attainment Scaling (GAS) Global Subjective Self-Assessment Scale (GSSA) kompenzace Canadian Occupational Performance Measure (COPM)

33 Subjektivní hodnocení funkce DKK Functional Ambulation Classification SIP68 mobility subscale dobrá validita krátkodobě málo senzitivní GAS GSSA

34 Goal Attainment Scaling (GAS light ) Pacient a terapeut stanoví cíl/cíle Vytvoří pro každý škálu 2 až +2 Formulace cíle by měla být zcela konkrétní: Kompetence Frekvence Trvání Rychlost Míra podpory

35 GSSA Global Subjective Self Assessment 0 1. Bolest v končetině (0=nejhorší možná, 10=žádná) 2. Nepohodlí při ADL v důsledku ztuhlosti (0=největší, 10= žádné) 3. Hodnocení funkce končetiny k dnešku (0=k ničemu, 10=norma)

36 Terapeutický cíl Zlepšit parézu Zlepšit spast. dystonii pasivní hybnost končetiny nasazování ortézy polohování hygienu kosmetický dojem

37 Shrnutí Step 1 PROM max (X v1 ) Step 2 Úhel zárazu/klonu (X v3 ) a stupeň spasticity (Y) = MTS Step 3 AROM max (X A ) Step 4 Frekvence rapidních alterujících pohybů Step 5 Subjektivní a objektivní hodnocení funkce Objektivní Subjektivní HKK MFAT GAS, GSSA DKK 10mWT, 2minWT GAS, GSSA

38 Děkujeme

Podobné dokumenty

Řízení svalového tonu Martina Hoskovcová

Řízení svalového tonu Martina Hoskovcová Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Svalový tonus Reflexně