Ročník 7 Číslo Editorial (Dylevský I.)... Editorial (Dolista J.)... Editorial (Velemínský M.)...

Transkript

1 Ročník 7 Číslo OBSAH Editorial (Dylevský I.)... Editorial (Dolista J.)... Editorial (Velemínský M.) OŠETŘOVATELSTVÍ Klinický význam terapeutického monitorovania liekových hladín pri racionalizácii a individualizácii farmakoterapie (Novotný J.)... Kvalita života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk: transverzální, retrospektivní studie (Slováček L., Slováčková B.)... Několik poznámek k vývoji a zaměření geriatrického (gerontologického) ošetřovatelství (Jarošová D., Vrublová Y., Dušová B.)... Inštitucionálna starostlivosť a kvalita života seniorov (Farský I., Žiaková K., Ondrejka I.)... Adaptácia pacienta na zmenený zdravotný stav a na hospitalizáciu (Gulášová I)... Health care system and nursing in Slovenia (Bohnic M., Cibic D.)... Použitie klasifikačných systémov ošetrovateľstva u pacientov s diagnózou delírium (Vörösová G.)... Možné didaktické metody při výuce ošetřovatelských předmětů (Trešlová M.) ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Sociálna rehabilitácia (Levická J.)... Význam sociálnej opory vo vzťahu k zdravotnému stavu klienta (Levická J.)... Viktor Frankl, iniciátor zakládání poraden pro mládež (Ševčíková S.)... Identifikace potřeby podpory poskytované člověku s mentálním postižením v období časné dospělosti (Šesták J.)... Zkušenost dítěte a dospívajícího s vybranými sociálně patologickými jevy a jeho vztah k rodinnému prostředí (Šimková M., Kozlová L.)... Psychosociální aspekty nemocných s roztroušenou sklerózou (Francová H.)... Rekondiční víkendové pobyty se zaměřením na zooterapii (Kalinová V., Motlová L.)... Vybrané aspekty dopravní obslužnosti venkovského území - okresu Písek a Tábor. (Drlíková M., Tupá Z.)... Pracovní a životní spokojenost Sociálních pracovníků a Percepce rozvoje jejich profesních kompetencí (Mlčák Z., Slíva K.)... Biblická antropologie jako pramen holistického přístupu k člověku (Doskočil O.)... Minulost a současnost dobrovolnictví (Švestková R.)... Etika v neonatológii (Drobná H.)... Reprodukční zdraví (Dunovský J.) BIOMEDICÍNA Sledovanie vplyvu fajčenia tehotných žien na vývin plodu z hľadiska etnického a geografického (Pavúk A.)... Deprese a antidepresiva (Plucar B., Vávrů I.)... DDT: Pohnutá historie jednoho jedu (Neumannová K., Patočka J.)... Atropin a jeho místo v současné medicíně (Davidová L., Maxnerová I., Handschuhová S., Patočka J.)... Hypoplasie koronárních arterií-jako příčina neočekávaného úmrtí (Laciok Š., Horáček J.)... Možnosti elektronické osobní dozimetrie na Jaderné elektrárně Temelín (Havránková R., Koc J., Tomášek M., Singer J., Navrátil L., Havránek J., Kučera J.)... Kinetika cesia-137 v lesním ekosystému (Havránek J., Havránková R.) Kontakt 3-4/

2 OBSAH POPULARIZACE VĚDY Upíří slina a mozková mrtvice (PatočkaJ., Plucar B.)... Proč onemocníme chřipkou (Horanová V.)... Bezpečí všem, bezpečně pro všechny (Kučera sr. M., Kučera jr. M., Bláha R.)... Příspěvek k biologickým, filozofickým a teologickým aspektům morálky (Slováčková B., Ladislav Slováček L.) RECENZE Recenzia - Velemínský, Miloš, Švihovec, Petr, Velemínský, Miloš, jr a kol.: Infekce plodu a novorozence. (Novotný J.)... Recenzia - Velemínský, Miloš a kol.: Normální hodnoty krevního tlaku u dětí a dorostu v ČR. (Novotný J.)... Recenze - Trojan, S., Druga, R., Pfeiffer, J., Votava, J.: Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka (Velemínský M.)... Recenze - Vorobel, J.: Úvod do sociálnej politiky (Dolista J.)... Recenze - Klinická radiobiologie, editoři Pavel Kuna a Leoš Navrátil (Hlavatý V.)... Recenze - Medicínská biofyzika - Kolektiv (editoři Leoš Navrátil a Jozef Rosina (Amler E.) ZPRÁVY Překonávat hranice a utvářet důvěru výzvy trestní politice po rozšíření Evropské unie (Hála J.), Specifičnost kriminality v pohraniční oblasti Sasko - Dolní Slezko (Landowski M.),Prezentace Zooterapie (canisterapie) na Xios Hogeschool Limburg v belgickém Hasseltu (Eisertová J., Houdková Z.), X. Dny RAPL Karlova Studánka (Müllerová H.), Diskriminace zdravotně postižených občanů a právní řád (Čapková M., Zimmelová P.), Zpráva o účasti na mezinárodní konferenci Welfare and Health of Ageing People in the North, konané ve dnech v Kemi, Finsko (Motlová L., Šimák M.), Zpráva z exkurze ze zařízení pro seniory Purola Palvelukeskus v Kemi ve Finsku (Motlová L., Šimák M.), Laser Florence 2005 (Navrátil L.), Cells VI (Smetana K) Kontakt 3-4/2005

3 Skepse a princip Occamovy břitvy Žijeme v postmoderní době, kdy brutální formy nemyšlení a iracionality ovládají společnost. Různé typy kultovních společenstev, léčitelství, víra v paranormální jevy, ale především zcela povrchní floskule postmoderní filosofie jsou jen mezními produkty zvláštního stavu myšlení společnosti 21. století. Postmodernismus je infekce, která do vědy přichází z oblastí ležících mimo ni, a protože nechápe principy a zákonitosti, kterými se věda řídí, snaží se ji mutovat. Postmodermismus v zásadě odmítá dva základní pilíře vědeckého myšlení: racionalismus a skepsi. Racionální postup demonstruje přístup American Assotiation (AAAS), o kterém byla zmínka v předchozím čísle časopisu. Skeptický přístup reprezentuje tzv. Occamova břitva. Princip břitvy shrnuje věta: Entia non sunt multiplicanda praeter necessitatem jevy se nemají rozmnožovat, pokud to není nevyhnutelné. EDITORIAL Kdo to byl, tak řečený Occam? William z Ockhamu ( ) byl příslušníkem františkánského řádu, do kterého vstoupil během studií v Oxfordu. (Occam je pozdější, poněkud nešťastně latinisovaná transkripce staroanglického názvu městečka Ockhamu, situovaného na jižním okraji Londýna) Na jeden poměrně krátký život toho zažil mnoho. Angažoval se v politice dvora Ludvíka Bavora, žádal sekularizaci církve, kritizoval papeže, byl exkomunikován, hodně cestoval, mnoho přemýšlel a po neklidném životě zemřel v Mnichově zřejmě na nákazu pravými neštovicemi. Z nacionálního hlediska je snad zajímavé, že na Williamův myšlenkový svět navazoval John Viklef, od kterého vede přímá cesta k Janu Husovi. Occamova břitva je novodobý a poněkud paradoxní aforismus. Františkáni 14. století kladli totiž hlavní důraz na víru, na poznávání výhradně prostřednictvím víry. Tím se dost podstatně lišili od dominikánů, akcentujících rozumové, racionální poznání. William z Ockhamu jako pravověrný františkán také odmítal pochopení věcí prostřednictvím (cestou) rozumu, a dokonce se stal jedním ze zakladatelů středověkého agnosticismu. Jeho agnosticismus ale vlastně nesmírně prospěl vědeckému poznání tím, že formuloval zásadu nejvyšší úspornosti myšlenkové ekonomie. Occamova břitva nás učí, že nejjednodušší vysvětlení je pravděpodobně správné. Buďme opatrní, jestliže se popis, výsledek měření, testu nebo výsledek pokusu výrazně liší od dosud převládajícího paradigmatu. Od středověké břitvy vede dlouhá myšlenková cesta i k novodobému skepticismu sira K. Poppera: Za vědecké lze považovat jen takové tvrzení, které je v principu vyvratitelné. Bludičky nad jihočeskými blaty nepatří do vědy, mechanismus tvorby a vývěru bahenních plynů ano. Nebo jinak: mikrosystémy plosky nohy nebo ušního boltce patří do kategorie bludiček, reflexní segmentová terapie je součástí vědy. Ivan Dylevský šéfredaktor Kontakt 3-4/

4

5 Milé čtenářky a vážení čtenáři časopisu Kontakt, budu vám vyprávět příběh jednoho současného čínského pacienta. Sedlák Sun Jing v měsíci říjnu vůbec nemohl spát, protože jeho čtrnáctiletý syn Liu Jing se nalézal na cestě ke smrti v pokročilém stádium leukemie. Celá rodina pana Sun Jinga vydělávala jeden tisíc jenů za měsíc, to je přibližně 100 Euro. Léčení leukemie však činí za měsíc jenů. Rodina pana Jinga vyčerpala všechny úspory, zadlužila se a dcera pana Jinga místo do školy šla do zaměstnání, aby také přispěla na léčení bratra svým platem. V Číně pacienty, jejichž léčba znamená vysoké finanční nároky, nemocnice nepřijímá, protože by byli ohroženi nedostatkem léčení jiní pacienti. Syn pana Jinga tedy musel zůstat doma a rodina si uvědomila, že syna ztratí a společnost jej z finančních důvodů obětuje. Pan Jing si začal více než kdy jindy uvědomovat, že mnoho lidí v Číně umírá z nedostatku peněz na léčení. Ministr zdravotnictví sám v minulém roce prohlásil, že v Číně umírá 14 miliónů lidí ročně, kteří by žít mohli, kdyby nemocnice měly peníze na jejich léčbu. Výdaje na léčbu jednotlivých lidí způsobuje jejich osobní zadlužování a přivádí je k tragickým osudům. Situace se dostala tak daleko, že politikové v Číně již cítí v ovzduší sociální neklid. Reforma zdravotnictví v Číně je provázána s křehkou sociální stabilitou společnosti a jejími zájmy. Novináři popisují případy množství sebevražd z důvodů neléčení. Čínská vládá pověřila reformní komisi prošetřit stav ve zdravotnictví a sama pak konstatovala, že se reforma zdravotnictví v Číně nezdařila. Se zdravotnictvím v Číně nejsou dnes spokojeni chudí, ani bohatí, ani občané měst a vesničané. Přibližně 80 % obyvatel Číny žije bez ochrany zdravotního pojištění a musí v době nemoci hradit náklady za svou léčbu. Jinak platí pravidlo pro těžce nemocné: Smrt si najdi doma, ne v nemocnici. Většina lékařů pracuje v nemocnicích, mimo nemocnice pracují lékaři zřídka. Nemocnice byly v Číně privatizované a jejich úkolem je nyní zajistit si finanční zdroje. Dostávají od státu velmi malé finanční příspěvky a vedení nemocnic se musí postarat o zajištění léků. Léky jsou velmi drahé, často se pak předepisují levné a neúčinné. Nemocnice v Pekingu před přijetím pacienta požaduje minimálně jenů. To je roční výdělek dělníka za celý rok. Lékaři jsou z této situace otráveni a vede je to k přijímání úplatků. Protože je nemocnic málo, jsou přeplněné lidmi, neustále se někde hodiny čeká na běžné postupy. Pak se vyžaduje platba v hotovosti. Profesorka Liu Jitong z Pekingské univerzity, odpovědná za zdravovědu, říká, že se celý zdravotní systém musí změnit. Čína je sice zemí s vysokou ekonomickou výkonností, ale zapomněla na jednu důležitou věc. Podcenila systém ve zdravotnictví. Zdravotnictví v Číně se tak stává politickou záležitostí číslo jedna a očekávají se významná rozhodnutí ve prospěch zdravotnického systému. Také Světová zdravotnická organizace, WHO, se pokouší vyvíjet zdravý tlak na čínskou vládu, aby se věnovala více zdravotní politice ve své zemi. Případ syna Sun Jinga dopadl dobře. Po pokusu o sebevraždu se jeho případu chopili novináři a peníze na léčbu přišly ze zahraničí. Ale pro podobné případy, kterých je v Číně asi 1,3 miliardy, nikoliv. A proč jsme tento příběh vyprávěl? Abychom se o náš zdravotní systém v České republice více zajímali a nebyli jsme neteční. EDITORIAL A na závěr ještě jednu poznámku. Autoři musí věnovat více pozornosti ve svých textech celkovému souhrnu. Prosím je o plnění těch kritérií, která jsou nově uvedena v pokynech pro autory. Váš Josef Dolista odpovědný redaktor Kontakt 3-4/

6

7 Několik poznámek k vědě Pánové profesoři Dolista, Dylevský a Novotný se vyjadřovali na stránkách tohoto časopisu k vědě. I já bych rád přispěl svou troškou do mlýna. Na otázku Co je věda? je těžko odpovědět. Článek profesora Holého ukazuje, že v České republice jsme vlastně všichni s vědou na štíru, ale všichni ji musíme dělat. Dokonce je to tak daleko, že na vysoké škole převládá zájem, aby každý vysokoškolský učitel měl prokázanou publikační činnost, nad zájmem o kvalitu pedagogického procesu. Ono to pochopitelně není nařízení rektorátu, ale jsou to podmínky pro akreditace. Nechci polemizovat s vědeckými pracovníky, ale pokusím se stručně zmínit o tom, co si myslím o vědě v klinické medicíně a v sociálních vědách. Podle mého názoru u obou těchto profesí nelze odbornost měřit počtem publikací, a to zvláště ne v zahraničních časopisech IF. Odbornost v těchto profesích souvisí s nadáním člověka, tvrdím, že úspěch v těchto oblastech totiž souvisí s empatií, s vrozeným vztahem k této práci, tj. že se vlastně jedná o druh umění. Pan profesor Švejcar a jiní pediatři by podle dnešních kritérií nemohli být profesoři. Kritériem odborné úrovně tedy nemůže být publikační aktivita českých předních pracovníků v zahraničních časopisech. Jejich publikační aktivita by měla být soustředěna do významných českých časopisů. Zde především publikace získají bohatou čtenářskou obec a závěry těchto prací jsou využívány v praxi. Do IF časopisů se může dostat český vědec uvedených profesí jen velmi těžko. Často si dopisuji s redakcemi významných zahraničních časopisů v uvedených vědách. Při odeslání klinické práce z daného oboru je často redakcí uvedeno, že práce nemůže oslovit zahraniční čtenáře, protože se jedná o specifickou komunitní českou záležitost, a proto ji nemohou přijmout. K tomu pak přistupuje potřebný lobismus v zahraničních redakčních radách. Při současných požadavcích pro akreditační, reakreditační a habilitační řízení se musí pracovník těchto oborů alespoň pokusit svůj výzkum zaslat do IF časopisu. Průběh je většinou následující. Autor napíše výsledky svého klinického výzkumu významného pro ČR. Ze shora uvedených důvodů pošle do zahraničního časopisu. Redakční rada mu po určité době oznámí, že publikaci nepřijme. Autor, dodrží-li publikační etiku, článek mezi tím nepošle do časopisu českého. Teprve po odmítnutí článku třeba i několika zahraničními redakcemi se rozhodne ho publikovat v českém časopise. Mezitím uplyne rok. Výsledkem je, že český lékař či sociální pracovník, který se nezabývá oborem vědecky, dostane tak i významnou praktickou informaci opožděně. Autor může být poškozen také tím, že v některých případech ztratí prioritu. Z hlediska sociální politiky vzniká otázka, jak k tomu přijde český daňový poplatník, který na výzkum výrazně přispívá, ale je poškozen event. pozdním využitím výsledků ve vlastní komunitě. Stále se diskutuje, jak hodnotit výzkum. Podle mého názoru jakýkoliv výzkum, který je v průběhu nejpozději dvou let využíván v denní praxi sociálního pracovníka, lékaře, sestry, ale i vědeckého pracoviště, je významný. EDITORIAL Jak řešit tento problém??? Velmi obtížně. Pracovníci ZSF konkrétně se snaží vybudovat databázi citací pro české a slovenské časopisy z daných oblastí. Jistě je to málo, ale přece jen něco. Miloš Velemínský Kontakt 3-4/

8

9 KLINICKÝ VÝZNAM TERAPEUTICKÉHO MONITOROVANIA LIEKOVÝCH HLADÍN PRI RACIONALIZÁCII A INDIVIDUALIZÁCII FARMAKOTERAPIE Clinical significance of therapeutic drug monitoring in pharmacotherapy rationalization and individualization Jozef Novotný 7: , 2005 ISSN OŠETŘOVATELSTVÍ Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství Summary The monitoring of drug levels has not only academic significance, but it also enables pharmacotherapy rationalization and protects the patient in case of high dose therapy often in the field of toxic doses that damage vital organs (kidney, heart, hematoporesis, mucous membranes etc.). Therapeutic Drug Monitoring (TDM) is one of the means to increase safety and efficiency of pharmacotherapy, enabling dose adaptation to the individual patient. It is based on the possibility of fixing the drug concentration in biological liquids, most often in plasma or in urine, but also in saliva etc. TDM is a part of monitoring of treatment of chronically and critically ill patients. It is substantiated in patients with different pharmakinetics of drugs older patients, newborns, children etc. The monitoring of drug levels during therapy, or therapeutic drug monitoring, is complex analytic activity that, unlike simple drug analytics in biologic material (intoxication etc.), studies also other factors that are important with regard to dynamics of organism during illness and therapy. The aim of monitoring of drug levels during pharmacotherapy is: analysis of drugs with narrow therapeutic range; application at drugs with well defined relation between drug concentration and effect (either therapeutic or toxic); analysis of drugs with great interindividual or intraindividual differences in pharmaceutical distribution or its clearance; to define the right regime and program of medication dosage for individual patients, i.e. individualization of pharmacotherapy; to reach optimally efficient drug concentration for therapy result; to forestall origin of toxic manifestations, e.g. gentamycine, digoxine, cyclosporine etc.; to follow continuously the changes during certain pharmacotherapy and to adapt it to current patient s condition and needs; to follow patient s compliance during the introduced therapy. Key words: therapeutic drug monitoring rational pharmacotherapy pharmacotherapy individualization complex analytic activity therapeutic range of medication compliance polytherapy drug interaction patient s age interpretation of drug levels Súhrn Monitorovanie liekových hladín má význam nielen akademický, ale umožňuje aj racionalizáciu farmakoterapie a chráni pacienta pri vysokodávkovanej terapii často v oblasti toxických dávok, ktoré poškodzujú vitálne dôležité orgány (obličky, srdce, hematopoézu, sliznice a ďalšie). Terapeutické monitorovanie hladín liekov (TDM, Therapeutic Drug Monitoring) je jedným z prostriedkov na zvýšenie bezpečnosti a efektívnosti farmakoterapie a umožňuje prispôsobenie dávok individuálnemu pacientovi. Je založené na možnosti stanovenia koncentrácie liečiva v biologických tekutinách, najčastejšie v plazme alebo v moči, ale i v slinách a pod. TDM je súčasťou monitorovania liečby chronicky a kriticky chorých pacientov. Je zdôvodnené u pacientov s odlišnou farmakinetikou liečiv starších pacientov, novorodencov, detí a i. Sledovanie liekových hladín v priebehu terapie, alebo terapeutické monitorovanie liekov, je komplexná analytická činnosť, ktorá na rozdiel od jednoduchej liekovej analytiky v biologickom materiáli Kontakt 3-4/

10 OŠETŘOVATELSTVÍ (intoxikácie a i.) sleduje aj ďalšie faktory, ktoré sú dôležité vzhľadom na dynamiku organizmu v priebehu ochorenia a terapie. Cieľom monitorovania liekových hladín v priebehu farmakoterapie je: analýza liečiv s úzkou terapeutickou šírkou; aplikácia pri liečivách s dobre definovaným vzťahom medzi koncentráciou liečiva a efektom (buď terapeutickým, alebo toxickým); analýza liečiv s veľkými inter- alebo intraindividuálnymi rozdielmi v distribúcii farmaka, alebo v jeho klírense; určiť správny režim a program dávkovania liekov pre jednotlivého pacienta, čiže individualizácia farmakoterapie; dosiahnuť optimálne účinné koncentrácie lieku pre výsledok terapie; zabrániť vzniku toxických prejavov ako napr. gentamycín, digoxín, cyklosporín a i.; sledovať plynule zmeny v priebehu určitej farmakoterapie a túto prispôsobiť aktuálnemu stavu a potrebám pacienta; sledovať compliance pacienta pri zavedenej terapii. Kľúčové slová: monitorovanie liekových hladín racionálna farmakoterapia individualizácia farmakoterapie komplexná analytická činnosť terapeutická šírka lieku compliance polyterapia interakcie liekov vek pacienta interpretácia liekových hladín ÚVOD V súčasnej dobe sa v priebehu farmakoterapie aplikujú viaceré lieky (polyterapia) a terapeutické riziko sa zvyšuje v dôsledku liekových interakcií (4, 55, 56, 57, 58, 59, 60). V priebehu posledných štyroch desaťročí terapeutické monitorovanie liekových hladín nadobúda na významnosti ako vyprofilovaný odbor. Aplikácia farmakokinetických parametrov ako vodítko na spresnenie farmakoterapeutických režimov z laboratórnych výskumných podmienok sa významne uplatňuje v klinickej praxi pri liečbe pacienta (4, 5, 6, 64, 80). TDM sa stáva nezbytnou súčasťou farmakoterapeutického procesu využívajúceho kombináciu znalostí farmakokinetiky a farmakodynamiky liečiv, špecifických analytických postupov a klinických údajov pacienta. Nevyhnutné súčasti terapeutického monitorovania liekových hladín sú: správny odber biologického materiálu, laboratórna analýza a interpretácia výsledkov. SPEKTRUM NAJČASTEJŠIE MONITORO- VANÝCH FARMÁK PRI RACIONÁLNEJ A INDIVIDUALIZOVANEJ TERAPII PA- CIENTA V tabuľke č.1. uvádzame spektrum najčastejšie monitorovaných liečiv s obsahom účinných látok, ktoré spĺňajú kritériá na TDM. Racionálna farmakoterapia teda vyžaduje potrebné znalosti farmakodynamiky a farmakokinetiky, aby poskytli relevantný obraz farmakokinetických ukazovateľov liekov, ktoré sú dôležité, determinujúce, na dosiahnutie terapeutickej liekovej hladiny u pacienta (1, 2, 3, 4, 5, 6, 55, 56, 58, 59, 60, 61, 63, 80). Farmakoterapia u pacienta má byť prísne individualizovaná a farmakokinetické parametre sú v priamej interakcii viacerých ukazovateľov, ktoré zahŕňajú napr. genetické faktory, vek, pohlavie, fyziologický, resp. patologický stav organizmu, veľmi často polymorbiditu a veľmi často aj polyterapiu (4, 6, 56, 58, 60, 63, 64, 80). Údaje sa môžu neustále doplňovať, nakoľko aj množstvo našich poznatkov sa trvale zvyšuje. Koncentrácie liečiv v plazme sa musia interpretovať v kontexte všetkých klinických údajov. Interpetácia výsledku závisí aj od dodržania presného času odberu. Výsledok spravidla nemožno interpetovať pre optimálnu terapiu individuálneho pacienta, ak sa stanovenie hladiny uskutoční v inom ako odporúčanom čase odberu. Interpretáciou výsledkov TDM sa zaoberajú odborníci s vynikajúcimi znalosťami v oblasti farmakokinetiky a farmakodynamiky liečiv, teda hlavne klinickí farmakológovia, resp. i spolupracujúci klinickí farmaceuti (1, 3, 4, 55, 56, 57, 58, 59, 62, 63). 212 Kontakt 3-4/2005

11 SKUPINA Antibiotiká Kardioglykozidy Antidysrytmiká Antiastmatiká Antiepileptiká Tricyklické antidepresíva Imunosupresíva Cytostatiká Tab. 1: Spektrum najčastejšie monitorovaných farmák FARMAKON Amikacín Gentamycín Netilmicín Tobramycín Vankomycín Digoxín Chinidín Teofylín Karbamazepín Etosuximid Fenobarbital Fenytoín Primidon Kyselina valproová Amitriptylín Imipramín Klomipramín Cyklosporín A Tacrolismus Metotrexát OŠETŘOVATELSTVÍ KLINICKÝ VÝZNAM TERAPEUTICKÉHO MONITOROVANIA LIEKOVÝCH HLADÍN PRI INTERPRETÁCII, RACIONALIZÁCII A INDIVIDUALIZÁCII FARMAKOTERAPIE Pri interpretácii plazmatických liekových hladín u ktoréhokoľvek konkrétneho pacienta sa uplatňujú nasledovné praktické aspekty farmakoterapie (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20): Nespolupráca pacienta (NON- COMPLIANCE). Terapeutické monitorovanie je klinicky významné a vhodné na zistenie, či plazmatické liekové hladiny u pacienta sa nachádzajú v optimálnej terapeutickej šírke. Nespolupráca pacienta je najčastejšou príčinou (až v 75 %) suboptimálnej liekovej hladiny, a teda neúspešnosti farmakoterapie (63, 64, 65, 66, 67). Aplikácia neadekvátnej celkovej dennej dávky je ďalšou príčinou neúspešnosti farmakoterapie v dôsledku suboptimálnej plazmatickej hladiny. Rýchly alebo pomalý metabolizmus. Možnosť geneticky determinovaného rýchleho, alebo pomalého metabolizmu je faktorom, s ktorým uvažujeme u pacienta, u ktorého lieková plazmatická hladina je zreteľne nízka, alebo vysoká s tou, ktorú očakávame. Incidencia geneticky podmieneného rýchleho metabolizmu je vyššia ako incidencia pomalého metabolizmu lieku (21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 40, 41, 42, 45). Dávkovanie. Plazmatické liekové koncentrácie musia byť vždy interpretované vo vzťahu k celkovej dennej dávke farmaka (mg/kg/deň) a nikdy nie na základe celkovej dennej dávky lieku (mg/deň)(63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 83, 84, 85, 86). Steady-State Level (Ustálená hladina). Perorálnou aplikáciou lieku sa dosiahne ustálená hladina najskôr po piatich biologických polčasoch. To znamená, že maximum terapeutického účinku sa nedosiahne po akomkoľvek dávkovacom režime ihneď, ani pri zmene dávkovania, ale až po dosiahnutí ustálenej hladiny (steady-state) a jej udržiavaní. Akákoľvek zmena v dávkovaní vyžaduje najmenej päť biologických polčasov (päť aplikácií) na to, aby sa dosiahla nová ustálená hladina. Korelácia medzi plazmatickou koncentráciou lieku a klinickým stavom pacienta má najvyššiu relevanciu. Ustálená hladina lieku sa môže dosiahnuť rýchlo, ak podáme perorálnu, intramuskulárnu alebo intravenóznu nárazovú dávku lieku. Nárazovou dávkou obídeme potrebu čakať päť biologických polčasov (päť aplikácií), aby sme dosiahli maximum terapeutického účinku, pretože optimálna koncentrácia sa dosiahne rýchlo a musí byť udržiavaná (30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 55, 56, 57, 58, 60, 61, 62, 63). Kontakt 3-4/

12 OŠETŘOVATELSTVÍ Choroba. Akákoľvek zmena fyziologického stavu pacienta alteruje vylučovanie látky (clearance). To znamená, že koncentrácia lieku sa môže zvýšiť, alebo znížiť, v závislosti na patofyziológii systému, ktorý je poškodený (srdce, pečeň, obličky a i.) (55, 57, 58, 60, 64, 80). Alteráciu eliminácie spôsobujú: a. zmeny rezorbcie farmaka ako dôsledok porúch gastrointestinálneho traktu, napr. znížená plazmatická koncentrácia lieku po úpornej hnačke; b. choroba pečene významne poškodí klírens farmaka, ktoré je závislé na konverzii viac vo vode rozpustnej zlúčeniny, ktorá sa rýchlo eliminuje. Plazmatické liekové hladiny sa môžu významne zvýšiť k toxickým koncentráciam v prítomnosti ochorenia pečene (napr. cirhóza pečene a i.); c. kongestívne zlýhanie srdca môže taktiež navodiť zvýšenie liekových hladín, ktoré sú signifikantne závislé na metabolizme v pečeni pre ich klírens, nakoľko výmena lieku medzi pečeňovou bunkou a krvou je znížená; d. urémia dramaticky alteruje väzobnú schopnosť plazmatických proteínov viazať lieky. Voľná látka rýchlo prechádza cez bunkovú membránu a hromadí sa na strane receptora. Je možná ťažká intoxikácia, dokonca vtedy, keď plazmatická hladina je v rozsahu optimálnej hladiny, v prítomnosti obličkového poškodenia, v dôsledku enormného zvýšenia hladiny voľnej látky. Jedinec v detskom veku. Biotransformačné pochody v závislosti na veku predstavujú špecifický problém tak v terapii, ako aj interpretácii plazmatických liekových hladín. Varujúce pravidlo zdvihnutého palca je, že deti utilizujú látky dvakrát rýchlejšie ako dospelí, a preto potrebujú vyššie udržovacie dávky (dvakrát vyššie dávkovanie), aby sa dosiahol rovnaký terapeutický efekt. Je nutné poznamenať, že toto pravidlo platí iba pre malé deti!!! Novorodenci vylučujú lieky pomalšie ako starší jedinci. V skorých štádiach puberty (na začiatku puberty) biotransformácia lieku u detí sa mení v relatívne krátkom čase na ukazovatele dospelých. V dôsledku tejto skutočnosti je potrebné venovať zvýšenú pozornosť regulácii medikamentóznych režimov u dospievajúcich detí. Ak nesledujeme bod konverzie (prechod) z detskej na dospelý režim a dávkovanie nie je dostatočne redukované na základe uvedených skutočností, u detí sa môžu rýchlo vyvinúť príznaky ťažkého predávkovania, intoxikácie! Táto zbytočná toxicita (iatrogenicita) sa môže predísť častým terapeutickým monitorovaním, pokiaľ dieťa vstúpi do obdobia puberty (55, 56, 57, 58, 59, 60, 61). Jedinec vo vyššom veku, geriatrický pacient. V priamom kontraste k deťom, jedinci vo vyššom veku, geriatrickí pacienti, eliminujú lieky pomalšie ako pozorujeme u dospelých. Začiatok zmien u jedincov vo vyššom veku, eliminovať liek v zníženom množstve je postupný, nie náhly, aké zmeny pozorujeme v puberte! Alterácia uvedených zmien je markantná u pacientov vo veku nad 70 rokov!!! (4, 5, 6, 7, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 63, 62, 64, 80). Alterácia biotransformačných procesov u starých jedincov je viazaná na zníženú funkčnú výkonnosť rôznych fyziologických systémov, alebo na prítomnosť jedného alebo viacerých chorobných procesov (polymorbidita). Spoločný problém, ktorý sa vyskytuje u geriatrických pacientov, sú príznaky klinickej intoxikácie pri optimálnych plazmatických koncentráciach liekov (často v dôsledku polyterapie, polypragmázie, ktorá pri polymorbidite je enormná!). Súčasná incidencia poskytuje jediné vysvetlenie, že koncentrácia plazmatických proteínov schopných viazať lieky je znížená, v dôsledku čoho voľná koncentrácia farmaka je signifikantne zvýšená (napr. aminoglykozidy, cytostatiká a i.). Monitorovanie hladín voľného lieku u geriatrických pacientov poskytuje klinicky významné informácie. Je potrebné zdôrazniť, že znížená biotransformácia farmaka spojená s vekom robí geriatrických pacientov náchylnejších na liekové interakcie, ktoré v závislosti na polyterapii stúpajú až na 50 % (pri aplikácii viac ako 16 liečiv!). Terapeutické monitorovanie liekov je obzvlášť dôležité na identifikáciu alterovaných plazmatických koncentrácií u jedincov vo vyššom veku. Polyterapia (polypragmázia). V ére pred uvedením dostupnosti rutínneho terapeutického monitorovania liekov, keď sa nedosiahol terapeutický efekt jedným farmakom, bola u pacientov zavedená polyterapia. V súčasnosti vieme usmerniť mnohé faktory, ktoré alterujú dostupnosť lieku. Uspôsobenie medikácie pacienta vo svetle údajov o plazmatickej koncentrácii lieku s cieľom jej optimalizácie, pred pridaním ďalšieho lieku, je možné. Monoterapia sa preferuje pred polyterapiou. Mnohí pacienti vyžadujú polyterapiu, aby sa dosiahol požadovaný terapeutický efekt pri liečbe polymorbídneho jedinca. U týchto pacientov by mali byť monitorované liekové hladiny, nakoľko sa pridáva druhý resp. tretí liek do terapeutického režimu, aby sa vytvorila nová steady-state hladina (36, 37, 38, 39, 40, 43, 44, 46, 47, 48, 49, 50, 55, 57, 58, 59, 60, 61, 63). Liekové interakcie. Interakcie liekov, najmä 214 Kontakt 3-4/2005

13 u pacientov s polyterapiou rôznymi farmakoterapeutickými skupinami, sú relatívne častým nálezom. Zváženie potenciálnych liekových interakcií u pacienta s polyterapiou musí byť akceptované pri interpretácii plazmatických liekových hladín (aminoglykozidy, cytostatiká a i.). Je potrebné poznamenať, že aj napriek optimálnym terapeutickým hladinám viacerých liekov u jednotlivých pacientov, nie je možné vylúčiť klinickú prítomnosť liekovej interakcie (vzrastá s počtom súčasne aplikovaných liekov, pri 16 liečivách až 50 %), nakoľko nežiaduce účinky podobných prípravkov sa môžu sčítať (51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77). Liekové interakcie sa môžu vyvinúť v ktoromkoľvek časovom úseku farmakoterapie. Pravdepodobnosť výskytu liekových interakcií je vyššia, keď sa zavádza nová medikácia k už existujúcemu terapeutickému režimu pacienta, alebo keď dôjde ku zmene normálneho fyziologického stavu. Vznik liekových interakcií u pacienta je závislý na mnohých faktoroch. Vznik určitej liekovej interakcie u jedného, alebo viacerých pacientov automaticky neimplikuje, že liekové interakcie sa vyvinú u všetkých pacientov, ktorí obdržia túto kombináciu. Rozhodnutie lekára, klinika, podať kombináciu liekov, ktoré navodia liekovú interakciu, musí byť zvážené na základe risk/benefit ratio v prospech pacienta. Ak sa objaví náhla zmena v pacientovom klinickom obraze, je možné, že pozorované zmeny sú v dôsledku pridania ďalšieho lieku do terapie. Ak sa zistia liekové interakcie, adekvátne zmeny v terapeutickom režime je potrebné vykonať v spojení s monitorovaním plazmatických liekových koncentrácií (55, 57, 59, 60, 63, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77). DISKUSIA A SÚHRN Monitorovanie liekových hladín má význam nielen akademický, ale umožňuje aj racionalizáciu farmakoterapie a chráni pacienta pri vysokodávkovanej terapii často v oblasti toxických dávok, ktoré poškodzujú vitálne dôležité orgány (obličky, srdce, hematopoézu, sliznice a ďalšie) (55, 57, 58, 78, 79, 80, 81, 82). TDM je súčasťou monitorovania liečby chronicky a kriticky chorých pacientov. Je zdôvodnené u pacientov s odlišnou farmakinetikou liečiv starších pacientov, novorodencov, detí a i.(55, 57, 58, 60, 63, 64, 80). Sledovanie liekových hladín v priebehu terapie, alebo terapeutické monitorovanie liekov, je komplexná analytická činnosť, ktorá na rozdiel od jednoduchej liekovej analytiky v biologickom materiáli (intoxikácie a i.) sleduje aj ďalšie faktory, ktoré sú dôležité vzhľadom na dynamiku organizmu v priebehu ochorenia a terapie. Cieľom monitorovania liekových hladín v priebehu farmakoterapie je: analýza liečiv s úzkou terapeutickou šírkou; aplikácia pri liečivách s dobre definovaným vzťahom medzi koncentráciou liečiva a efektom (buď terapeutickým, alebo toxickým); analýza liečiv s veľkými interalebo intraindividuálnymi rozdielmi v distribúcii farmaka alebo v jeho klírense; určiť správny režim a program dávkovania liekov pre jednotlivého pacienta, čiže individualizácia farmakoterapie; dosiahnuť optimálne účinné koncentrácie lieku pre výsledok terapie; zabrániť vzniku toxických prejavov, ako napr. gentamycín, digoxín, cyklosporín a i.; sledovať plynule zmeny v priebehu určitej farmakoterapie a túto prispôsobiť aktuálnemu stavu a potrebám pacienta; sledovať compliance pacienta pri zavedenej terapii (55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 65, 70, 80). Terapeutické monitorovanie liekov znamená významné zlepšenie starostlivosti o pacienta. Má zabezpečiť maximálnu účinnosť liekov a súčasne obmedziť riziko ich toxickosti na minimum udržiavaním koncentrácií liečiv v tzv. terapeutickom rozsahu. Terapeutické monitorovanie liekových hladín nie je však všeliekom (panacea)!!! Kvantitatívne stanovenie plazmatických koncentrácií sa využíva najmä pri úprave dávkovacích režimov v dlhodobej, ale i v krátkodobej farmakoterapii, pomáha taktiež určiť compliance pacientov k terapii ako aj riziká toxickosti farmák, znižuje náklady na farmakoterapiu, znižuje potrebu urgentných zákrokov a hospitalizácií, skracuje samotnú dĺžku hospitalizácie a v konečnom dôsledku optimalizuje farmakoterapiu a šetrí náklady. LITERATÚRA 1. Aitken, M.L. & Martin, R.R. 1987: Lifethreatening theophylline toxicity is not predictable by serum level. Chest 91: Aronson, J.K. & Hardman, M : Digoxin. Brit. Med. J. 305: Austin, M.-P.V., Souza, F.G.M. & Goodwin, G.M. 1991: Lithium augmentation in antidepressant resistant patients: a quantitative analysis. Brit. J. Psychiatry 159: Baštecký, J. et al. 1994: Gerontopsychiatrie. Praha: Grada-Avicenum, 317 pp. 5. Beeson, P.B., McDermott, W. & Wyngaarden, J.B. 1979: Cecil TEXTBOOK OF ME- DICINE. Fifhteenth Edition. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 2356 pp.+ i CXIX. 6. Begg, E. 2002: Instant Clinical Pharmacology. Blackwell Publishing, 120 pp. 7. Bellibas, S.E. et al. 1994: Lithium and anticholinergics combination to maintain a stable lithium plasma level. Hum. Psychopharmacol. Kontakt 3-4/ OŠETŘOVATELSTVÍ

14 OŠETŘOVATELSTVÍ Clin. Exp. 9: Benet, L. Z. & Galeazzi, R. L. 1979: Noncompartmental determination of the steadystate volume of distribution. J. Pharm. Sci. 68: Benet, L. Z. 1978: Effect of route of administration and distribution on drug action. J. Pharmacokinet. Biopharm. 6: Bertino, J. S., Jr. & Walker, J. W. 1987: Reassessment of theophylline toxicity. Serum concentrations, clinical course, and treatment. Arch. Intern. Med. 147: Bloom, F.E. et al Chemical and physiological aspects of the actions of lithium and antidepressant drugs. Neuropharmacology 22: Boton, R., Gaviria, M. & Battle, D. C. 1987: Prevalence, pathogenesis, and treatment of renal dysfunction associated with chronic lithium therapy. Am. J. Kidney Dis. 10: Brackett, L. E., Shamin, M. T. & Daly, J.W. 1990: Activities of caffeine, theophylline, and enprophylline analogs as tracheal relaxants. Biochem. Pharmacol. 39: Brody, T. M., Larner, J. & Minneman, K.P. 1998: Human Pharmacology. Molecular to Clinical. Third Edition. Mosby Year Book, St. Louis, 1001 pp. 15. Cade, J. F. L. 1949: Lithium salts in the treatment of psychotic excitement. Med. J. Aust. 2: Cassem, N. 1982: Cardiovascular effets of antidepressants. J. Clin. Psychiatry 43: Commandeur, J. N. M. et al. 1995: Enzymes and transport systems involved in the formation and disposition of the glutathione S-conjugates: role in bioactivation and detoxification mechanisms of xenobiotics. Pharmacol. Rev. 47: Copper, T. B. & Simpson, G. M. 1976: The 24-hour lithium level as a prognosticator of dosage requirements: a two-year follow-up study. Am. J. Psychiatry 133: Cummings, M.A. et al. 1993: A prospective clinical evaluation of an equation to predict lithium dose. J. Clin. Psychiatry 54: Depaulo, J. R., Correa, E.I. & Sapir, D.G. 1981: Renal toxicity of lithium and its implications. Johns Hopkins Med. J. 149: DiPiro, J., T., et al. 1997: PHARMACOT- HERAPY. A Pathophysiological Approach. Third Edition. Appleton & Lange, Stanford, Connecticut, 2886 pp. 22. Drazen, J.M. et al. 1999: Treatment of asthma with drugs modifying the leukotriene pathway. N. Engl. J. Med. 340: Dubovsky, S. L. 1993: Calcium antagonists in manic-depressive illness. Neuropsychobiology 29: Ellsworth, A. J. et al. 2003: Mosby s 2004 Medical Drug Reference. C.V. Mosby, 1248 pp. 25. Faedda, G. L. et al. 1993: Outcome after rapid vs. gradual discontinuation of lithium treatment in bipolar diseases. Arch. Gen. Psychiatry 50: Freeman, J.M : The best medicine for febrile seizures. N. Engl. J. Med. 327: Füsgen, I. 1996: Der ältere Patient, Urban & Schwarzenberg, 2 nd ed., Műnchen-Wien- Baltimore, 745 pp. 28. Goldfrank, L. et al. 2002: Goldfrank s Toxicologic Emergencies. 7 th Edition. McGRAW- Hill Professional, 2170 pp. 29. Green, G. B. et al. 2004: Washington Manual of Medical Therapeutics. 31 st Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 738 pp. 30. Hardman, J. G. et al. 2001: Goodman & Gilman s The PHARMACOLOGICAL BA- SIS OF THERAPEUTICS. 10 th Edition. McGRAW-Hill Professional, 1825 pp. 31. Hook, J. B. 1992: TOXICOLOGY OF THE KIDNEY (Target Organ Toxicology Series). 2 nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 576 pp. 32. Howanitz, P. J. & Steidel, S.J. 1993: Digoxin therapeutic drug monitoring practices. Arch. Pathol. Lab. Med. 117: Choi, O. H. et al. 1988: Caffeine and theophylline analogues: correlation of behavioral effects with activity as adenosine receptor antagonists and as phosphodiesterase inhibitors.. Life Sci. 43: Chou, J. C.-Y. 1991: Recent advances in treatment of acute mania. J. Clin. Psychopharmacol. 11: Kalvach, Z. et al. 1995: Vybrané kapitoly z geriatrie a medicíny chronických stavů, II. díl, Univerzita Karlova, Praha, 214 pp. 36. Kasper, D. L. et al. 2004: Harrison s Principles of INTERNAL MEDICINE. 16 th Edition. McGRAW-Hill Professional, 2607 pp. 37. Katzung, B. G. & Katzung, B. 2003: Basic & Clinical Pharmacology. 9 th Edition. McGraw-Hill Medical, 1088 pp. 38. Kelly, R.A. & Smith, T.W. 1992a: Recongition and management of digitalis toxicity. Am. J. Cardiol. 69: 108G-119G. 39. Kelly, R. A. & Smith, T.W. 1992b: Use and misuse of digitalis blood levels. Heart Dis. 216 Kontakt 3-4/2005

15 Stroke 1: Kelly, R. A. & Smith, T. W. 1993: Digoxin in heart failure: implications of recent trial. J. Am. Coll. Cardiol. 22: 107A-112A. 41. Kelly, R. A. & Smith, T.W. 1994: Endogenous cardiac glycosides. Adv. Pharmacol. 25: Klaassen, C. D., Watkins, J.B. & Casarett, L.J. 2003: Casarett & Doull s Essentials of Toxicology. 1 st Edition. McGraw-Hill Professional, 512 pp. 43. Klotz, U. et al. 1975: The effects of age and liver disease on the disposition and elimination of diazepam in adult man. J. Clin. Invest. 55: Krisanda, T. J. 1992: Digitalis toxicity. Postgrad. Med. 91: Lennard, M. S. 1993: Genetically determined adverse drug reactions involving metabolism. Drug Safety 9: Lewis, R. P. 1992: Clinical use of serum digoxin concentrations. Am. J. Cardiol. 69: 97G- 107G. 47. Lindgren, S. et al. 1992: Does asthma or treatment with theophylline limit children s academic performance? N. Engl. J. Med. 327: MacDonald, R. L. & Kelly, K. M. 1993: Antiepileptic drug mechanisms of action. Epilepsia 34, Suppl. 5: S1-S Mahdyoon, H. et al. 1990: The evolving pattern of digoxin intoxication: observations at a large urban hospital from 1980 to 1988, Am. Heart J. 120: McFadden, E. R., Jr. 1991: Methylxanthines in the treatment of asthma: the rise, the fall, and the possible rise again. Ann. Intern. Med. 115: McPhee, S. J., Lingappa, W. R. & Ganong, W.F. 2002: Pathophysiology of Disease. 4 th Edition. McGraw-Hill Medical, 760 pp. 52. Murciano, D. et al. 1989: A randomized, controlled trial of theophylline in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 315: Nasser, S. S. & Rees, P.J. 1993: Theophylline. Current thoughts on the risks and benefits of its use in asthma. Drug Safety 8: Nelson, D. R. et al. 1993: The P450 superfamily: update on new sequences, gene mapping, accession numbers, early trivial names of enzymes, and nomenclature. DNA Cell Biol. 12: Novotný, J. 1997: Do we need Scientific, Technologic, Ethical and/or Humanistic Qualities of Today s Physician? J. Health Man. Public Health, Vol. 2, No.2: Novotný, J. 1998: Monitorovanie hladín liekov u onkologických pacientov. Folia Universitatis Tyrnaviensis, 1998, Vol. 5, No.1: Novotný, J : Nozokomiálne infekcie a antibiotiká. p In: Olejník, J. a kol.: Perioperačná starostlivosť. Bratislava: EBNER. 58. Novotný, J. 1999: Pharmacoeconomics: principles, methods and application to pharmacotherapy. J.Health Man. and Public Health, No.4(1): Novotný, J. 2001: Procalcitonin an innovative diagnostic and prognostic parameter of septicaemia. J. Anästhesie u. Intensivbehandlung, Nr.2: Novotný, J., 2005: Toxikológia. In: Kováč, G. et al.: Základy racionálnej klinickobiochemickej diagnostiky. Bratislava: PART- NERS, in press. 61. Novotný, J. & Novotný, M : Adverse drug reactions to antibiotics and major antibiotic drug interactions. Gen. Physiol. Biophys. 8: Focus Issue, Novotný, J. & Novotný, M. 2000: Drug nephrotoxocity and its prevention. BIOLO- GIA Bratislava, 55/Suppl. 8: Novotný, J., Šramka, M. & Novotný, M. 1998: The penetration of drugs into normal and tumor tissue of the human brain. p In: CLINICAL NEUROPHYSIOLOGY. Ed.: Korczyn, A., D. Bologna Monduzzi Editore, Litosei-Rastignano, 64. Pacovský, V : Geriatrie. Geriatrická diagnostika. Scientia medica, Praha, 150 pp. 65. Paloucek, F. P. & Rodvold, K.A. 1988: Evaluation of theophylline overdoses and toxicities. Ann. Emerg. Med. 17: Pickenhain, L. & Ries, W. 1988: Das Alter, Kleine Enzyklopädie, Bibliographisches Institut, Leipzig, 703 pp. 67. Piergies, A. A., Worwag, E.M. & Atkinson, A.J. 1994: A concurrent audit of high digoxin plasma levels. Clin. Pharmacol. Ther. 55: Rang, H. P. et al. 2003: PHARMACOL- OGY. Churchill Livingstone, 797 pp. 69. Rapp, D. 2003: Our Toxic World: A Wake Up Call. CAMPUSl, Inc., 511 pp. 70. Rowe, D. J. F. et al. 1988: The clinical use and measurement of theophylline. Ann. Clin. Biochem. 25: Self, T. H. et al. 1992: Reassessment of the role of theophylline in the current therapy for nocturnal asthma. J. Am. Board Fam. Pract. 5: Kontakt 3-4/ OŠETŘOVATELSTVÍ

16 OŠETŘOVATELSTVÍ 72. Schou, M. 1968: Lithium in psychiatric therapy and prophylaxis. J. Psychiatr. Res. 6: Smith, T. W. 1993: Digoxin in heart failure. N. Engl. J. Med. 329: Stoloff, S. W. 1994: The changing role of theophylline in pediatric asthma. Am. Fam Physician 49: Taburet, A. M. & Schmit, B. 1994: Pharmacokinetic optimisation of asthma treatment. Clin. Pharmacokinet. 26: Temkin, N. R. et al. 1990: A randomized double-blind study of phenytoin for the prevention of post-traumatic seizures. N. Engl. J. Med. 323: Thomas, H. & Shepard, R. J. 2004: Catalog of Teratogenic Agents. 11 th Edition. Johns Hopkins University Press, 510 pp. 78. Thomson, A. H. & Brodie, M. J. 1992: Pharmacokinetic optimalization of anticonvulsant therapy. Clin. Pharmacokinet. 23: Tierney, M. L., McPhee, S. J. & Papadakis, M.A. 2004: Current Medical Diagnosis & Treatment, st Edition. McGraw- Hill Medical, 1887 pp. 80. Topinková, E. & Neuwirth, J. 1995: Geriatrie pro praktického lékaře, Grada-Avicenum, Praha, 300 pp. 81. Uretsky, B. F. et al. 1993: Randomized study assessing the effect of digoxin withdrawal in patients with mild and moderate chronic congestive heart failure: resuls of the PROVED trial. J. Am. Coll. Cardiol. 22: Vajda, F. J. E. 1992: New anticonvulsants. Curr. Opinion Neurol. Neurosurg. 5: Velasco, M. et al. 1998: New Advances In Cardiovascular Physiology And Pharmacology. Excerpta Medica, 258 pp. 84. Walsh, Ch. 2003: Antibiotics: Actions, Origins, Resistance. American Society for Microbiology, U.S.A., 335 pp. 85. Wrighton, S. A. & Stevens, J. C. 1992: The human hepatic cytochromes P450 involved in drug metabolism. Crit. Rev. Toxicol. 22: Yang, K. & Graf, L. 2003: Blueprints Pharmacology. Blackwell Publishing, 208 pp. Jozef Novotný jnovotny@zsf.jcu.cz 218 Kontakt 3-4/2005

17 KVALITA ŽIVOTA NEMOCNÝCH PO TRANSPLANTACI KRVETVORNÝCH BUNĚK: TRANSVERZÁLNÍ, RETROSPEKTIVNÍ STUDIE Quality of life of patients after transplantation of haemopoietic cells: transversal, retrospective study Ladislav Slováček 1, Birgita Slováčková 2 7: , 2005 ISSN OŠETŘOVATELSTVÍ 1Katedra válečného vnitřního lékařství, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové 2Psychiatrická klinika, Fakultní nemocnice, Hradec Králové Summary The transplantation of haemopoietic cells is a specific treatment method employed in the therapy of haematological malignant diseases and solid tumours, and also in the therapy of non-cancer diseases. The transplantation of haemopoietic cells, similarly as other treatment methods, affects the further course of the disease and thus also the quality of life of the patient. In the transversal study on 95 patients after the transplantation of haemopoietic cells at the Department of Clinical Haematology of the Second Medical Clinic of the Faculty Hospital in Hradec Králové, the quality of the life of the patients was studied. With the help of the method EuroQol (European Quality of Life Questionnaire, 1987) they evaluated the quality of life depending on several factors: the age, gender, education, polymorbidity, religiosity, abuse of smoking, type of transplantation of haemopoietic cells (allogenic/autologous), time elapsing from implementing the haemopoietic cell transplantation. The results demonstrate a statistically significant dependence of the quality of life on the age, polymorbidity and religiosity. The effect of the other factors (gender, education, abuse of smoking, type of transplantation of haemopoietic cells, time elapsing from implementing the haemopoietic cell transplantation) on the life quality was not demonstrated. The general quality of life of patients after the transplantation of haemopoietic cells at the Department of Clinical Haematology of the Second Medical Clinic, Faculty Hospital in Hradec Králové is at a very good level. Key words: quality of life - transplantation of haemopoietic cells - quality of life questionnaires Souhrn Specifickou léčebnou metodou užívanou v léčbě hematologických malignit a solidních tumorů, ale i v léčbě nenádorových onemocnění, je transplantace krvetvorných buněk. Podobně jako jiné léčebné metody ovlivňuje transplantace krvetvorných buněk další průběh onemocnění a tím i kvalitu života nemocného. Autoři ve své transverzální studii s 95 pacienty po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové zkoumají jejich kvalitu života. Pomocí metodiky EuroQol (European Quality of Life Questionnaire, 1987) hodnotí kvalitu života v závislosti na několika faktorech věk, pohlaví, vzdělání, polymorbidita, religiozita, abusus kouření, typ transplantace krvetvorných buněk (alogenní/autologní), časový odstup od provedení transplantace krvetvorných buněk. Výsledky ukazují statisticky významnou závislost kvality života na věku, polymorbiditě a religiozitě. Vliv ostatních faktorů (pohlaví, vzdělání, abusus kouření, typ transplantace krvetvorných buněk, časový odstup od provedení transplantace krvetvorných buněk) na kvalitu života nebyl prokázán. Celková kvalita života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové je na velmi dobré úrovni. Klíčová slova: kvalita života - transplantace krvetvorných buněk - dotazníky kvality života. ÚVOD Transplantace krvetvorných buněk je specifickou léčebnou metodou v biomodulační protinádorové terapii hematologických malignit (leukémie, maligní lymfom Hodgkinova a non-hodgkinova typu, mnohočetný myelom apod.) a solidních tumorů (Grawitzův tumor ledviny, karcinom prsu, testikulární tumory, neuroblastom, malobuněčný karcinom plic), využívána je i v terapii nenádorových a hereditárních onemocnění (demyelinizační onemocnění - sclerosis multiplex, systémová onemocnění pojiva - systémový lupus erythematodes, Kontakt 3-4/

18 OŠETŘOVATELSTVÍ systémová sklerodermie a hereditární onemocnění - Fanconiho anémie) (1, 3, 8). Je členěna na transplantaci kostní dřeně, transplantaci kmenových (progenitorových) buněk a transplantaci pupečníkové krve. Z hlediska dárce je rozlišována syngenní transplantace (dárcem je jednovaječné dvojče), alogenní transplantace (příbuzenecká HLA kompatibilní sourozenec či rodič, nepříbuzenecká HLA kompatibilní dárce) a autologní transplantace (dárcem je samotný pacient). Podstatou transplantace krvetvorných buněk je náhrada patologické kostní dřeně nemocného obsahující nádorové buňky krvetvornými buňkami od zdravého dárce a obnova krvetvorby poškozené/ zničené intenzivní protinádorovou léčbou (1, 8). Podobně jako jiné léčebné metody i transplantace krvetvorných buněk ovlivňuje další průběh onemocnění a tím i kvalitu života nemocného (1, 3, 8, 11, 15, 16, 18, 23, 27, 29). Kvalita života je obecně definována jako subjektivní posouzení vlastní životní situace (5, 6, 7). Pojem kvalita života zahrnuje údaje o fyzickém, psychickém, sociálním a spirituálním stavu jedince (2, 6). Hodnocení kvality života je prováděno generickými a specifickými dotazníky (4). Generické dotazníky hodnotí celkový stav nemocného bez ohledu na dané onemocnění. Z mezinárodních generických dotazníků užívaných v transplantologii krvetvorných buněk lze zmínit Short Form 36 Questionnaire, European Quality of Life Questionnaire Version EQ-5D, World Health Organization Quality of Life Questionnaire 100 apod. Výše uvedené generické dotazníky jsou k dispozici i v české verzi. Specifické dotazníky jsou koncipovány pro hodnocení celkového stavu nemocného u konkrétního typu onemocnění nebo pro hodnocení specifického aspektu kvality života (např. bolest, únava apod.). Se specifickými dotazníky jsou často užívány tzv. moduly zaměřené na specifické symptomy u daného typu onemocnění (4, 5, 6). Z mezinárodních specifických dotazníků užívaných v transplantologii krvetvorných buněk lze zmínit Functional Assessement of Cancer Treatment Bone Marrow Transplantation Questionnaire, Satisfaction with Life Domains Scale Bone Marrow Transplantation, European Organization Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C 30, Quality of Life Bone Marrow Transplant Survivors Tool Questionnaire, Bone Marrow Transplantation Quality of Life Questionnaire apod. Z výše uvedených specifických dotazníků je k dispozici v české verzi pouze dotazník European Organization Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C Kontakt 3-4/2005 Naše práce má několik cílů: 1. ověřit použitelnost české verze mezinárodního generického dotazníku European Quality of Life Questionnaire - Version EQ-5D v hodnocení kvality života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové; 2. zhodnotit kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové; 3. analyzovat vybrané faktory ovlivňující kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Jedná se o studii lokální, transverzální, retrospektivní, deskriptivní. Práce se opírá o data získaná v průběhu roku 2004 od 95 nemocných po transplantaci krvetvorných buněk v letech na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové. METODIKA Charakteristika souboru Celkový počet nemocných po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky FN Hradec Králové v letech byl 171 (135 nemocných po autologní transplantaci, 36 nemocných po alogenní transplantaci), celkový počet respondentů byl 95 (po odečtu 60 exitů a 16 retransplantací z celkového počtu 171). Počet respondentů transplantovaných v letech byl následující: rok 2001: 20 respondentů (10 mužů, 10 žen), věkový medián 55,5 roku rok 2002: 20 respondentů (10 mužů, 10 žen), věkový medián 55,0 let rok 2003: 31 respondentů (19 mužů, 12 žen), věkový medián 55,5 roku Z celkového počtu 71 respondentů bylo 66 respondentů po autologní transplantaci a 5 respondentů po alogenní transplantaci (za rok 2001 žádný respondent, za rok respondenti a za rok respondenti). Ve skupině alogenně transplantovaných nemocných byli 3 nemocní s chronickou formou reakce štěpu proti hostiteli I. stupně, jednalo se o nemocné s akutní myeloidní leukémií. Zastoupení respondentů po transplantaci krvetvorných buněk dle typu transplantace krvetvorných buněk a dle typu onemocnění uvádí tab. 1 a 2.

19 Metoda použili jsme českou verzi mezinárodního generického dotazníku European Quality of Life Questionnaire - Version EQ-5D (25). Dotazník hodnotí 2 ukazatele, objektivní a subjektivní. Objektivní ukazatel zahrnuje 5 dimenzí kvality života: pohyblivost, sebeobsluha, obvyklá činnost, bolest/ obtíže, úzkost/deprese. Ke každé otázce jsou nabídnuty tři stupně odpovědí vyjadřující stupeň obtíží (bez obtíží, mírné obtíže, těžké obtíže). Celkem vzniká 243 kombinací zdravotního stavu. Výstupem je EQ-5D index (dimenze kvality života) nabývající hodnot 0-1 (0 nejhorší zdravotní stav, 1 - nejlepší zdravotní stav). Subjektivní ukazatel zahrnuje vizuální analogovou škálu (hodnota nejlepší zdravotní stav, hodnota 0 - nejhorší stav), respondent vyznačí svůj subjektivně vnímaný zdravotní stav na stupnici tzv. thermometru. Výstupem je EQ-5D VAS (subjektivní zdravotní stav) nabývající hodnot (4, 25). Dotazník s osobním průvodním dopisem vysvětlujícím danou akci a s žádostí o pečlivé vyplnění dotazníku byl zaslán na adresu pacienta s ofrankovanou obálkou k zpětnému zaslání. Návratnost dotazníků byla 72,1 % (od 71 respondentů), hodnotitelných dotazníků bylo 100 %. Vyhodnocení dotazníků bylo provedeno deskriptivní analýzou, tj. v souladu s metodikou European Quality of Life Group (25). Vliv sledovaných faktorů (typ transplantace - autologní, alogenní, věk, pohlaví, vzdělání, polymorbidita, rodinný stav, religiozita a časový odstup od provedení transplantace) na kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk byl proveden analýzou rozptylu. Vliv chronické reakce štěpu proti hostiteli na kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk jsme neprováděli vzhledem k malému souboru nemocných. Komplexní statistické zpracování dat bylo provedeno programem STATISTIKA 98 EDITION. VÝSLEDKY Z výše uvedených faktorů jsme prokázali statisticky významnou závislost EQ-5D indexu a EQ-5D VAS na věku (v obou případech p<0,01), polymorbiditě (v obou případech p<0,01) a religiozitě (v obou případech p<0,01). EQ-5D index (dimenze kvality života) a EQ-5D VAS (subjektivní zdravotní stav) s přibývajícím věkem a vyšším počtem přidružených onemocnění signifikantně klesá (viz tab. 3 a 4), u věřících nemocných je signifikantně vyšší v porovnání s nemocnými bez náboženského vyznání (viz tab. 5). Vliv ostatních faktorů na EQ-5D index a EQ-5D VAS se jako statisticky významný neprokázal. DISKUSE Z naší studie vyplývá několik hlavních zjištění: 1. Neprokázali jsme vliv typu transplantace krvetvorných buněk na kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk. Obdobný trend nachází Hacker (13) ve své longitudinální studii v letech , kdy sledoval vliv typu transplantace krvetvorných buněk, konkrétně transplantaci kostní dřeně (1. kohorta nemocných) a transplantaci periferních kmenových buněk (2. kohorta nemocných) na kvalitu života. Otestování bylo prováděno generickým (Short Form 36 Questionnaire dále jen SF-36) a specifickým dotazníkem (Functional Assessement of Cancer Treatment Bone Marrow Transplantion dále jen FACT-BMT). K stejným závěrům dospěl i De Souza (10) na souboru 26 pacientů (13 pacientů po transplantaci kostní dřeně, 13 pacientů po transplantaci periferních kmenových buněk) v longitudinálním šetření v letech Otestování bylo prováděno generickým dotazníkem World Health Organization Quality of Life 100 (dále jen WHO QOL-100) a škálou Hospital Anxiety and Depression Scale (dále jen HAD). Vliv transplantace krvetvorných buněk na kvalitu života dle typu štěpu (autologní a alogenní) sledoval Van Agthoven (26), který provedl studii charakteru transverzálního šetření u 91 pacientů (62 pacientů po autologní transplantaci periferních kmenových buněk, 29 pacientů po autologní transplantaci kostní dřeně), které náhodně rozdělil do 3 skupin, přičemž každá skupina byla otestována jiným generickým dotazníkem. Metodologicky byly tedy použity 3 generické dotazníky, dotazník European Quality of Life Questionnaire verzion EQ-5D (dále jen EuroQol EQ-5D), dotazník SF-36 a dotazník Rotterdam Symptom Checklist (dále jen RSCL). Dotazníky byly předkládány pacientům 3. měsíc po transplantaci krvetvorných buněk. Z výsledků studie lze konstatovat, že všemi 3 dotazníky nebyly prokázány rozdíly v kvalitě života u obou skupin v závislosti na typu transplantace (stejná kvalita života u pacientů po autologní a alogenní transplantaci periferních kmenových buněk). Opačný trend, tj. rozdíl v kvalitě života v závislosti na typu transplantace krvetvorných buněk prokazuje Lee (19), který hodnotí kvalitu života na souboru 10 pacientů po alogenní transplantaci krvetvorných buněk s chronickou reakcí štěpu proti hostiteli (dále jen cgvhd). Metodologicky byl použit modul cgvhd specific symptom: 30-Item Symptom Scale v kombinaci s generickým dotazníkem SF-36 (1. skupina po 5 nemocných) a specifickým dotaz- Kontakt 3-4/ OŠETŘOVATELSTVÍ

20 OŠETŘOVATELSTVÍ níkem FACT-BMT (2. skupina po 5 nemocných). Lee (19) uvádí, že kvalita života nemocných po alogenní transplantaci krvetvorných buněk je horší v porovnání s nemocnými po autologní transplantaci. Důvodem je % výskyt cgvhd u nemocných po alogenní transplantaci krvetvorných buněk, která negativně ovlivňuje kvalitu života (potvrzeno specifickým modulem v kombinaci s generickým i specifickým dotazníkem kvality života). Z dalších významných studií prokazující horší kvalitu života nemocných po alogenní transplantaci krvetvorných buněk lze zmínit studii Heinonena (15, 16), který v rámci studie charakteru longitudinálního šetření (1. a 5. rok po alogenní transplantaci) otestoval 109 pacientů po alogenní transplantaci krvetvorných buněk. Metodologicky byl použit specifický dotazník FACT-BMT Version 3. Jedním z dalších výsledků této studie je, že Heinonen (15, 16) poukazuje na vyšší kvalitu života nemocných po alogenní transplantaci krvetvorných buněk v závislosti na časovém odstupu (čím větší časový odstup, tím vyšší kvalita života). Tento časový odstup je vysvětlován projevem, respektive neprojevem cgvhd. 2. Prokázali jsme vliv věku na kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk. Naše výsledky ukazují, že s přibývajícím věkem nemocných po transplantaci krvetvorných buněk koreluje nižší kvalita života. Obdobný trend nacházejí ve svých studiích De Souza (10), Heinonen (15, 16), Chiodi (9), Wang (27), Wong (28), Andrykowski (2) a Zittoun (29). De Souza (10) ve své longitudinální studii na souboru 26 pacientů (13 pacientů po transplantaci kostní dřeně, 13 pacientů po transplantaci periferních kmenových buněk) poukazuje na nižší kvalitu života nemocných po transplantaci jak kostní dřeně, tak i periferních kmenových buněk. Nenachází tedy rozdíly dle typu transplantace krvetvorných buněk. K otestování byl použit generický dotazník WHO QOL-100 a škála HAD. De Souza (10) svá tvrzení dále odůvodňuje tím, že s přibývajícím věkem lze očekávat i přibývající počet přidružených onemocnění (tzv. polymorbidita), které kvalitu života snižují. S tímto názorem se ztotožňuje i Chiodi (9) ve své transverzální studii na souboru 244 pacientů s hematologickou malignitou po alogenní transplantaci kostní dřeně, které rozdělil do 3 skupin (1. skupina 1 rok po alogenní transplantaci, 2. skupina 3 roky po alogenní transplantaci a 3. skupina 5 let po alogenní transplantaci kostní dřeně). Metodologicky byla použita škála Psychosocial Adjustment to Illness Scale (dále jen PAIS). Chiodi (9) dále poukazuje na to, že kromě polymorbidity je zapotřebí zdůraznit i negativní podíl cgvhd u nemocných s přibývajícím věkem na nižší kvalitě života. S podílem cgvhd na nižší kvalitě života u nemocných s přibývajícím věkem se ztotožňuje i Wang (27), Wong (28) a Andrykowski (2). Zajímavý poznatek přináší longitudinální studie Hayese (14) z roku 2004 na souboru 12 pacientů po transplantaci periferních kmenových buněk, který u těchto pacientů porovnával vitální plicní kapacitu, a to: 1. týden před transplantací, 2. a 12. týden po transplantaci. Hayes (14) zaznamenal vyšší kvalitu života u nemocných s vyšší úrovní celkové fyzické zdatnosti. Z tohoto závěru vyplývá, že s přibývajícím věkem se snižuje i úroveň celkové fyzické zdatnosti a tudíž i kvalita života. Další zajímavý poznatek přináší Zittoun (29) ve své transverzální studii na souboru 179 pacientů s hematologickou malignitou po transplantaci krvetvorných buněk. Poukazuje na to, že s přibývajícím věkem koreluje narůstající celková únava a emoční obtíže snižující kvalitu života. K otestování byl použit specifický dotazník European Organization Research and Treatment of Cancer C30 (dále jen EORTC QLQ-C30), škála HAD a specifický modul Leukemia/Bone Marrow Transplantation Module (dále jen Leukemia/BMT module). So (23) ve své transverzální studii na souboru 157 pacientů s hematologickou malignitou po transplantaci kostní dřeně, který prokázal vysoký stupeň celkové únavy u pacientů starších 50 let s přidruženými onemocněními. K otestování byla použita škála Fatique Scale Chinese Version. Dalším autorem, který se ztotožňuje s názory Zittouna (29) a Soa (23) je Saleh (22) se svou transverzální studií na souboru 41 pacientů po transplantaci kostní dřeně. Tento autor poukazuje na to, že u nemocných s přibývajícím počtem přidružených onemocnění je nižší celková fyzická kondice odrážející se na nižší kvalitě života. K otestování nemocných byl použit specifický Quality of life Bone Marrow Transplant Survivors Tool (dále jen QOL-BMT-ST), nemocní byli otestováni 30 měsíců po transplantaci kostní dřeně. 3. Neprokázali jsme vliv pohlaví na kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk. De Souza (10) ve své longitudinální studii na souboru 26 pacientů (13 pacientů po transplantaci kostní dřeně, 13 pacientů po transplantaci periferních kmenových buněk) poukazuje na vyšší kvalitu života mužů u obou typů transplantací krvetvorných buněk v porovnání s ženami, opět u obou typů transplantací. Testování bylo prová- 222 Kontakt 3-4/2005