Průvodní list k žádosti o poskytnutí dotace ze státního rozpočtu na rezidenční místo pro rok 2009

Transkript

1 Vzorový příklad Zdravotnické zařízení Klinika Ferdinanda Druckera žádá o dotaci na jedno rezidenční místo v oboru neurologie. Dotace na jednoho rezidenta pro obor neurologie činní Tato částka je na celou dobu specializačního vzdělávání. Z této celkové částky je možné minimálně 55% (t.j ) použít na mzdu rezidenta a maximálně 20% (t.j ) použít na mzdu školitele. Zbývající část finančních prostředků je určeno na náklady spojené se specializačním vzděláváním jako jsou například stáže v jiném zařízení (náklady na služby), zdravotnické pomůcky (náklady za materiál) a nebo například registrační poplatek k povinným kurzům uvedeným ve vzdělávacích programech (další náklady). Dotace na mzdu rezidenta či školitele se poskytuje na tzv. superhrubou mzdu (hrubá mzda navýšená o 34% (v roce 2009) a 33,1% (v roce 2010) - celkové odvody na zákonné pojištění). Klinika tedy vyplnila pouze údaj o hrubé mzdě (zbývající položky superhrubá mzda a odvody se dopočítají samy). Celkové částky na mzdy rezidenta a školitele za celou dobu specializačního vzdělávání nepřekročily výše uvedené částky (55% a 20%). Vzhledem k plánování financování na celou dobu specializačního vzdělávání je možné zahrnout do plánu i tzv. rezervu. Tato rezerva lze však použít pouze na položky uvedené v metodice tj. mzdu rezidenta, mzdu školitele a ostatní náklady spojené se specializačním vzděláváním. Součet položek mzda na rezidenta, mzda na školitele, ostatní náklady a rezerva nesmí překročit stanovenou maximální částku uvedenou v tabulce vypsaní počtu rezidenčních míst pro rok projekt 1 až 3.

2 Příloha č. 1a Průvodní list k žádosti o poskytnutí dotace ze státního rozpočtu na rezidenční místo pro rok 2009 neurologie 1 V OBORU POČET MÍST PROJEKT*) Projekt 1 - Specializační vzdělávání lékařských zdravotnických pracovníků Identifikační údaje o žadateli Klinika Ferdinanda Druckera Název organizace s.r.o. - společnost s ručením omezeným Právní forma*) Ferdinandova 23 Praha Sídlo organizace - ulice č.p. / č.o. Obec PSČ NEVYPLŇUJTE - Vyplňuje Podání žádosti Místo pro podací razítko MZ: Čas přijetí žádosti : Datum otevření obálky : č.j. žádosti : Zn. Žádosti : Splnění formálních náležitostí NÁZEV SPLNĚNO NESPLNĚNO Žádost 1 x originál 2 x kopie 1 x CD řádně vyplněná žádost Přílohy Čestné prohlášení o bezdlužnosti Předpokládaný plán rezidenta Dotazník personálního a věcného vybavení Další Doklad o vzniku subjektu Kopie rozhodnutí o akreditaci Smlouva/y o spolupráci s akreditovaným zařízením Označení obálky Ostatní informace Vyloučeno pro formální nedostatky ANO Datum zveřejnění NE Datum odeslání akreditační komisi Stanovisko akreditační komise ANO Pořadí žádosti NE Stanovisko ministerstva přiděleno nepřiděleno Stabilizační dohoda/y č. *) vyber jednu z možností

3 Příloha č. 1b Žádost o poskytnutí dotace ze státního rozpočtu na rezidenční místo pro rok 2009 neurologie 1 V OBORU**) POČET MÍST**) Identifikační údaje o žadateli Klinika Ferdinanda Druckera Název organizace**) s.r.o. - společnost s ručením omezeným Právní forma**) Ferdinandova 23 Praha Sídlo organizace - ulice**) č.p. / č.o.**) Obec**) PSČ**) Praha Kraj *) IČ DIČ klinika@ferdinand.cz Telefon /2007 Č.j. registrace či zřizovací listiny kraj Praha Registrující orgán či zřizovatel Nábř. Kapitána Jaroše 1, Praha 7 Bankovní spojení Kód banky Adresa místně příslušného Finančního úřadu Statutární orgán Duha Michal, Ing. Příjmení, jméno, titul jednatel Funkce Jankovcova 41 Praha Ulice č.p. / č.o. Obec PSČ michal.duha@ferdinand.cz Telefon Základní informace týkající se akreditace Školící místo V oboru Jméno školitele ÚVN interní lékařství - Klinika Ferdinanda Druckera neurologie MUDr. Karel Klk Poznámky Akreditace získána v roce 2006, a to na celý vzdělávací program. Část vzdělávacího programu máme smluvně zajištěnou v ÚVN. *) vyber jednu z možností **) načte se automaticky z předchozího listu

4 Příloha č. 1c Finanční plán specializačního vzdělávání I. MZDOVÉ NÁKLADY NA ŠKOLITELE Jméno školitele pracoviště úvazek doba hrubá mzda MUDr. Karel Klk Klinika Ferdinanda Druckera 1,0 3 roky (36 m) 1 30 OSTATNÍ NÁKLADY - Materiálové náklady Název položky bližší specifikum ks cena za 1 ks cena celkem rukavice gumové rukavice 10 3 Kč 3 CELKEM 3

5 Příloha č. 1d OSTATNÍ NÁKLADY - Náklady na služby Finanční plán specializačního vzdělávání II. Název položky bližší specifikum ks cena za 1 ks cena celkem praxe odd. Neurologie 2 mesice CELKEM 60 OSTATNÍ NÁKLADY - Ostatní nákupy Název položky bližší specifikum ks cena za 1 ks cena celkem poplatek Kurz Lékařská první pomoc CELKEM 50 tel./fax: , odborvzv@mzcr.cz,

6 Příloha č. 1e Finanční plán rezidenta na specializační vzdělávání III. - 1 rezident N á z e v u k a z a t e l e Plánované plnění Hodnota ukazatele CELKEM MZDOVÉ NÁKLADY NA REZIDENTA Superhrubá mzda Hrubá mzda Odvody celkem (34%) MZDOVÉ NÁKLADY NA ŠKOLITELE Superhrubá mzda Hrubá mzda Odvody celkem (34%) OSTATNÍ NÁKLADY NA REZIDENTA Náklady na nákup materiálu s DPH Náklady na nákup materiálu bez DPH DPH Náklady na nákup služeb s DPH Náklady na nákup služeb bez DPH DPH Náklady na ostatní nákupy s DPH Náklady na ostatní nákupy bez DPH DPH Rezerva na úhradu neinvestičních nákladů NEINVESTIČNÍ NÁKLADY CELKEM tel./fax: , odborvzv@mzcr.cz,

7 Příloha č. 1f Profesní životopis školitele Titul, jméno, příjmení: Datum narození: Trvalé bydliště: Kontakt (telefon, ): Vzdělání: Základní vysokoškolské: Získané atestace: Získané atestace: Získané atestace: Získané specializované způsobilosti: Získané specializované způsobilosti: Získané specializované způsobilosti: Škola: Seznam absolvovaných vzdělávacích akcí za posledních 5 let v rámci celoživotního vzdělávání: Zaměstnání:zařízení, obor, od - do V případě, že má školitel vlastní zdravotnické zařízení (soukromá ordinace): Stručný popis pracoviště: Počet registrujících pacientů: Vybavení nad rámec:

8 Příloha č. 1f

9 Příloha č. 1g Prohlášení Osoba odpovědná za zpracování projektu Morká Anna, Bc. Příjmení, jméno, titul ekonom Funkce Telefon V Praze Místo Datum Podpis Osoba odpovědná za zpracování finančního plánu projektu Harrach Petr, Ing. Příjmení, jméno, titul petr.harrach@ferdinand.cz účetní Funkce Telefon V Praze Místo Datum Podpis Vyplňuje zástupce statutárního orgánu Je proti Vám vedeno trestní řízení, nebo máte zákaz činnosti? ANO / NE. Důvod: NE V souladu s ustanovením 5 odst. 2 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, souhlasím s tím, aby moje osobní údaje uvedené v této žádosti, byly zpracovány pouze pro účely výše uvedeného výběrového řízení. Prohlašuji, že veškeré údaje jsem uvedl dle svého nejlepšího vědomí a svědomí. V Praze Místo Datum Podpis