Úřad pro harmonizaci na vnitřním trhu (OHIM) Údaje pro řízení u OHIM Značka přihlašovatele/zástupce:

Transkript

1 Úřad pro harmonizaci na vnitřním trhu (OHIM) Vyhrazeno pro OHIM: Přijato dne Počet stran Žádost o mezinárodní zápis ochranné známky podle Madridského protokolu 0 Údaje pro řízení u OHIM Značka přihlašovatele/zástupce: 0.1 Jazyk, v němž má být mezinárodní přihláška předána WIPO: francouzština angličtina španělština.. Formulář OHIM V. 3/04 EM 2 CS (odp. formuláři WIPO MM2 EN/FR/ES) Jazyk, kterému dáváte přednost v písemném styku s OHIM: jazyk, v němž má být mezinárodní přihláška předána WIPO čeština Překlad seznamu výrobků a služeb a dalších textových částí do jazyka, v němž má být mezinárodní přihláška předána WIPO přiložen nepřiložen; OHIM se opravňuje k překladu nebo může použít základní zápis 0.4 Tyká se pouze poplatku pro OHIM; Poplatky WIPO je třeba uhradit přímo WIPO 0.5 Úhrada poplatku OHIM (300 EUR): Běžný účet u OHIM:... Převod na účet OHIM v Počet stran, včetně příloh: Banco Bilbao Vizcaya Argentaria La Caixa 1 2 Úřad původu: OHIM Přihlašovatel: a) Název / jméno a příjmení: Identifikační číslo u OHIM: b) Adresa c) Adresa pro písemný styk: d) Telefon: Fax: ová adresa: Pokud uvedete ovou adresu, bude veškerá další korespondence od mezinárodního úřadu týkající se této mezinárodní přihlášky a z ní vyplývajícího mezinárodního zápisu zasílána výhradně elektronicky a následně již od nás neobdržíte žádnou korespondenci v tištěné podobě. Obdobně bude také veškerá další korespondence od mezinárodního úřadu týkající se ostatních mezinárodních přihlášek nebo mezinárodních zápisů, u nichž byla nebo bude poskytnuta stejná ová adresa, zasílána výhradně v elektronické podobě. Vezměte prosím na vědomí, že u každé mezinárodní přihlášky je možné pro účely elektronické komunikace evidovat pouze jednu ovou adresu.

2 e) Jazyk, kterému dáváte přednost v písemném styku s WIPO: angličtina francouzština španělština f) Další údaje (které mohou požadovat některé označené smluvní strany; například při označení Spojených států amerických je třeba uvést následující údaje): i) Je-li přihlašovatel fyzická osoba, státní příslušnost přihlašovatele: ii) Je-li přihlašovatel právnická osoba, - právní forma právnické osoby: - stát, popř. územní jednotka uvnitř tohoto státu, podle jehož právního řádu je právnická osoba zřízena: 3 Oprávnění na podání: a) Přihlašovatel je státním příslušníkem členského státu Evropské unie, konkrétně: b) Přihlašovatel má i) bydliště v členském státě EU ii) skutečnou průmyslovou či obchodní pobočku v členském státě EU Adresa (pokud se liší od adresy uvedené v bodě 2 b):.. 4 a Zástupce u Mezinárodního úřadu WIPO: Název / jméno a příjmení: Adresa: Telefon: Fax: ová adresa: Pokud uvedete ovou adresu, bude veškerá další korespondence od mezinárodního úřadu týkající se této mezinárodní přihlášky a z ní vyplývajícího mezinárodního zápisu zasílána výhradně elektronicky a následně již od nás neobdržíte žádnou korespondenci v tištěné podobě. Obdobně bude také veškerá další korespondence od mezinárodního úřadu týkající se ostatních mezinárodních přihlášek nebo mezinárodních zápisů, u nichž byla nebo bude poskytnuta stejná ová adresa, zasílána výhradně v elektronické podobě. Vezměte prosím na vědomí, že u každé mezinárodní přihlášky je možné pro účely elektronické komunikace evidovat pouze jednu ovou adresu. 4 b Zástupce u OHIM: již byl ustanoven v základní přihlášce / základním zápise nově ustanoven: Název / jméno a příjmení: Identifikační číslo u OHIM: Adresa:

3 5 6 Základní přihláška nebo základní zápis: Mezinárodní přihláška je založena na Základní přihlášce: Číslo: Datum podání: Základním zápise: Číslo: Datum zápisu: Zapsané ochranné známce Společenství jako základním zápise, jakmile byla podána přihláška ochranné známky Společenství (čl. 146 odst. 2 nařízení o ochranné známce Společenství): Číslo přihlášky ochranné známky Společenství: (Datum zápisu ochranné známky Společenství: doplní OHIM) Právo přednosti: Přihlašovatel uplatňuje níže uvedené právo přednosti: Úřad dřívějšího podání: (DD/MM/RRRR) (DD/MM/RRRR) Číslo dřívějšího podání (je-li k dispozici) Datum dřívějšího podání: Je-li právo přednosti uplatňováno pouze pro některé výrobky a služby uvedené na seznamu v položce 10, uveďte výrobky a služby, pro něž je uplatňováno právo přednosti: Je-li uplatňováno více práv přednosti, zaškrtněte prosím toto políčko a použijte list s pokračováním údajů pro uvedení výše požadovaných informací pro každé uplatňované právo přednosti. (DD/MM/RRRR) 7 Pouze u slovních ochranných známek 8 Znění nebo vyobrazení ochranné známky: a) Ochranné známky: Ochranná známka má znění nebo vyobrazení stejné jako v základní přihlášce / základním zápise c) Přihlašovatel prohlašuje, že ochranná známka má být pokládána za ochrannou známku v běžném písmu d) Ochranná známka se skládá z jedné barvy jako takové nebo z kombinace barev jako takových bez obrazové složky. Požadovaná(é) barva(y): a) Přihlašovatel požaduje, aby barvy byly rozlišujícím prvkem ochranné známky, a to konkrétně: b) Pro každou barvu podstatných částí ochranné známky, které jsou vyobrazeny barevně (podle požadavků označených smluvních stran):

4 9 Různé a): latinkou a) Pokud se ochranná známka nebo její část skládá z jiných než latinských písmen a jiných než arabských nebo římských číslic, je třeba zde uvést věrné převedení těchto znaků: b): není nutné c) není nutné d): Jako v základní přihlášce / základním zápise e): Nepovinný překlad (viz položka 0.3) c) není nutné 10 Nepovinný překlad (viz položka 0.3) b) Překlad ochranné známky (podle požadavků označených smluvních stran): i) do angličtiny:... ii) do francouzštiny:... iii) do španělštiny:... c) Ochranná známka nemá žádný významový smysl (a z toho důvodu překlad není možný) d) Prostorová ochranná známka Zvuková ochranná známka Kolektivní ochranná známka e) Má být použit popis ochranné známky uvedený v základní přihlášce / základním zápise: f) Slovní prvky ochranné známky: g) Vzdání se výlučného práva k určitým prvkům ochranné známky (disclaimer): a) Výrobky a služby, pro něž se žádá o mezinárodní zápis: VŠECHNY výrobky a služby obsažené v základní přihlášce / základním zápise POUZE NÁSLEDUJÍCÍ výrobky a služby obsažené v základní přihlášce / základním zápise: Třída Výrobky a služby viz list s pokračováním údajů b) Seznam výrobků a služeb se OMEZUJE ve vztahu k následujícím smluvním stranám: Smluvní strana Třída nebo výrobky a služby: viz list s pokračováním údajů 11 Označené smluvní strany: AG Antigua a Barbuda AL Albánie AM Arménie AT Rakousko AU Austrálie AZ Ázerbájdžán BA Bosna a Hercegovina BG Bulharsko BH Bahrajn BQ Bonaire, Svatý Eustach a Saba **** BT Bhútán BW Botswana HU Maďarsko IE Irsko* IL Izrael IN Indická republika * IR Írán IS Island IT Itálie JP Japonsko *** KE Keňa KG Kyrgyzstán KP Korejská lidově demokratická republika KR Korejská republika PH Filipíny PL Polsko PT Portugalsko RO Rumunsko RS Srbsko RU Ruská federace RW Rwanda SD Súdán SE Švédsko SG Singapur* SI Slovinsko SK Slovensko SL Sierra Leone

5 BX Benelux BY Bělorusko CH Švýcarsko CN Čína CO Kolumbie CU Kuba *** CW Curaçao **** CY Kypr CZ Česká republika DE Německo DK Dánsko EE Estonsko EG Egypt ES Španělsko FI Finsko FR Francie GB Spojené království* GE Gruzie GH Ghana *** GR Řecko HR Chorvatsko KZ Kazachstán LI Lichtenštejnsko LR Liberijská republika LS Lesotho LT Litva LV Lotyšsko MA Maroko MC Monako MD Moldavská republika ME Černá Hora MG Madagaskar MK Bývalá jugoslávská republika Makedonie MN Mongolsko MX Mexiko MZ Mosambik NA Namibie NO Norsko NZ Nový Zéland * OA Africká organizace duševního vlastnictví OM Omán SM San Marino ST Demokratická republika Svatý Tomáš a Princův ostrov SY Syrská arabská republika SZ Svazijsko SX Svatý Martin (nizozemská část) **** TJ Tádžikistán TM Turkmenistán TN Tuniská republika TR Turecko UA Ukrajina US Spojené státy americké** UZ Uzbekistán VN Vietnam ZM Zambie ZW Zimbabwe Výlučně smluvní strany Madridského protokolu Další: * Pokud je mezi označenými smluvními stranami Indie, Irsko, Nový Zéland, Singapur nebo Spojené království, přihlašovatel zároveň prohlašuje, že má v úmyslu ochrannou známku užívat, případně že bude s jeho souhlasem ochranná známka užívána v příslušné zemi v souvislosti s výrobky nebo službami uvedenými v této přihlášce. ** Pokud jsou označeny Spojené státy americké, máte povinnost spolu s touto žádostí o mezinárodní zápis podat také náležitě vyplněné prohlášení o úmyslu užívat ochrannou známku na formuláři MM18. Zároveň je třeba také bod 2 písm. f) daného formuláře. 12 není nutné *** Kuba, Ghana a Japonsko učinily prohlášení podle pravidla 34 odst. 3 písm. a) společného prováděcího řádu. Každá z těchto smluvních stran uhradí svůj individuální poplatek ve dvou částech. Pokud je jako smluvní strana označena Kuba, Ghana nebo Japonsko, je třeba při podání mezinárodní přihlášky uhradit pouze první část příslušného individuálního poplatku. Druhou část individuálního poplatku je třeba uhradit až v okamžiku, kdy je úřad příslušné označené smluvní strany přesvědčen, že ochranná známka, která je předmětem mezinárodního zápisu, je hodna ochrany. Datum splatnosti a výše druhé části individuálního poplatku budou majiteli mezinárodního zápisu oznámeny později. **** Územní jednotky, které byly dříve součástí bývalých Nizozemských Antil. Podpis přihlašovatele nebo jeho zástupce: Datum (DD/MM/RRRR): A Příloha: Překlad seznamu výrobků a služeb (č. 10 v tomto formuláři) požadovaných barev (č. 8 v tomto formuláři) popisu (č. 9 d) v tomto formuláři) disclaimer (č. 9 g) v tomto formuláři) údajů o částečném právu přednosti (č. 6 v tomto formuláři) do jazyka, v němž má být mezinárodní přihláška předána WIPO (francouzština, angličtina nebo španělština) List pro výpočet poplatků (v jazyce, v němž má být mezinárodní přihláška předána WIPO)

6 LIST S POKRAČOVÁNÍM ÚDAJŮ Č:... z...