HYPOTERMIE JAKO STANDARDNÍ SOUČÁST (PŘED) NEMOCNIČNÍ PÉČE

Transkript

1 HYPOTERMIE JAKO STANDARDNÍ SOUČÁST (PŘED) NEMOCNIČNÍ PÉČE Škulec R 1,2, Truhlář A 3,4, Šeblová J 1, Dostál P 4 a Černý V 4 1 Územní středisko záchranné služby Středočeského kraje 2 Interní oddělení Nemocnice Beroun Jessenia, a.s. 3 Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje 4 KARIM, UK v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, FN Hradec Králové

2 TH V PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČI pouze u nemocných po náhlé zástavě oběhu

3 KONSENZUÁLNÍ STANOVISKO Cvachovec V, Černý V, Dostál P et al:anest Intenziv Med 2009;20:

4 IMPLEMENTACE TH (%) IMPLEMENTACE TH V NEMOCNICÍCH USA 2003 D 2005 USA 2005 UK 2005 AUS 2005 FIN 2005 CDN 2006 CZ 2006 IT 2007 PL 2007 SCOT 2008 NL 2008 ZEMĚ A ROK PRŮZKUMU UK 2009

5 IMPLEMENTACE TH (%) IMPLEMENTACE TH V ČR (%) IMPLEMENTACE TH V NEMOCNICÍCH V ČR USA D USA UK AUS 2005 FIN Všechny JIP 50,7 CDN 2006 p=0, ,8 8 CZ 2006 IT 2007 PL 2007 SCOT 2008 NL 2008 ZEMĚ A ROK PRŮZKUMU UK 2009 Škulec R et al:resuscitation 2010; Epub Škulec R et al:minerva Anest 2010 v tisku

6 IMPLEMENTACE TH V ČR (%) IMPLEMENTACE TH V NEMOCNICÍCH V ČR ,7 ARO Všechny JIP 50,7 p=0,038 91,9 63, Škulec R et al:resuscitation 2010; Epub Škulec R et al:minerva Anest 2010 v tisku

7 IMPLEMENTACE TH V ČR (%) IMPLEMENTACE TH V NEMOCNICÍCH V ČR ,7 ARO Všechny JIP 50,7 p=0,038 91,9 63,8 25,0 Interní JIP 25, Škulec R et al:resuscitation 2010; Epub Škulec R et al:minerva Anest 2010 v tisku

8 PŘEDNEMOCNIČNÍ TH V EVROPĚ

9 PŘEDNEMOCNIČNÍ TH V EVROPĚ

10 NOVINKY A HLAVNÍ TÉMATA TH V PNP postupná akceptace metody mezi zdravotníky v PNP průkaz zlepšení prognózy rozvoj chladících technologií pro PNP plug and play nutnost optimalizace ochlazovacího protokolu rozvíjení konceptu ochlazování již během zástavy a KPR kombinace s dalšími neuroprotektivními postupy v PNP

11 NOVINKY A HLAVNÍ TÉMATA TH V PNP postupná akceptace metody mezi zdravotníky v PNP průkaz zlepšení prognózy rozvoj chladících technologií pro PNP plug and play nutnost optimalizace ochlazovacího protokolu rozvíjení konceptu ochlazování již během zástavy a KPR kombinace s dalšími neuroprotektivními postupy v PNP

12 AKCEPTACE TH V PNP

13 NOVINKY A HLAVNÍ TÉMATA TH V PNP postupná akceptace metody mezi zdravotníky v PNP průkaz zlepšení prognózy rozvoj chladících technologií pro PNP plug and play nutnost optimalizace ochlazovacího protokolu rozvíjení konceptu ochlazování již během zástavy a KPR kombinace s dalšími neuroprotektivními postupy v PNP

14 PRŮKAZ ZLEPŠENÍ PROGNÓZY Pre-Resuscitation Intra-Nasal Cooling Effectiveness (PRINCE) trial Pre-hospital Cooling in Cardiac Arrest Patients (PRE-COOL)

15 PRINCE TRIAL OHCA intranazální TH během zástavy běžná PNP péče bez TH TH SKUPINA (n=83) KONTROLA (n=99) p hospitalizační mortalita u přijatých do nem. (%) 53 % 69 % 0,150 hosp. mortalita u nemocných se zahájením KPR do 10 min od kolapsu (%) CPC 1 nebo 2 u nemocných se zahájením KPR do 10 min od kolapsu (%) 41 % 71 % 0, % 18 % 0,025 Castrén M:AHA 2009 Scientific Sessions, November 2009;Orlando,USA

16 PRE-COOL Pre-hospital Cooling in Cardiac Arrest Patients multicentrická prospekt. klinická studie s retro kontrolou ověření efektivity, bezpečnosti a proveditelnosti TH po NZO v PNP podáním chladných krystaloidních roztoků v dávce ml/kg Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP Česká společnost intenzivní medicíny ČLS JEP Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP Škulec R, Truhlář A, Šeblová J, Černý V: Crit Care v tisku

17 PRE-COOL Pre-hospital Cooling in cardiac arrest patients PŘÍZNIVÝ NEUROLOGICKÝ VÝSLEDEK (CPC 1 / 2) PŘI DIMISI věk >70 let muži diabetes mellitus příčina NZO ak. koronární syndrom iniciální rytmus VF / VT čas kolaps - ROSC >22 min čas ROSC - předání >60 min katecholaminy po ROSC v PNP recidiva zástavy v PNP poskytnutá laická KPR TH v PNP + v nemocnici p=0,860 p=0,146 p=0,007 p=0,361 p=0,039 p=0,019 p=0,580 p=0,493 p=0,342 p=0,331 p=0,046 0,01 0,

18 PRE-COOL Pre-hospital Cooling in cardiac arrest patients PŘÍZNIVÝ NEUROLOGICKÝ VÝSLEDEK (CPC 1 / 2) PŘI DIMISI věk >70 let muži diabetes mellitus příčina NZO ak. koronární syndrom iniciální rytmus VF / VT čas kolaps - ROSC >22 min čas ROSC - předání >60 min katecholaminy po ROSC v PNP recidiva zástavy v PNP poskytnutá laická KPR TH v PNP + v nemocnici 0,21 4,26 4,12 p=0,860 p=0,146 p=0,007 p=0,361 p=0,039 p=0,019 p=0,580 p=0,493 p=0,342 p=0,331 p=0,046 0,01 0,

19 NOVINKY A HLAVNÍ TÉMATA TH V PNP postupná akceptace metody mezi zdravotníky v PNP průkaz zlepšení prognózy rozvoj chladících technologií pro PNP plug and play nutnost optimalizace ochlazovacího protokolu rozvíjení konceptu ochlazování již během zástavy a KPR kombinace s dalšími neuroprotektivními postupy v PNP

20 ROZVOJ CHLADÍCÍCH TECHNOLOGIÍ rychlá intravenózní aplikace chladných krystaloidů (RIVA) povrchové ochlazování sofistikovanou metodou (EMCOOLS) intranazální ochlazování (BeneChill) Uray T:Resuscitation 2008;77:331-8 Castrén M:AHA 2009 Scientific Sessions

21 NOVINKY A HLAVNÍ TÉMATA TH V PNP postupná akceptace metody mezi zdravotníky v PNP průkaz zlepšení prognózy rozvoj chladících technologií pro PNP plug and play nutnost optimalizace ochlazovacího protokolu rozvíjení konceptu ochlazování již během zástavy a KPR kombinace s dalšími neuroprotektivními postupy v PNP

22 OPTIMALIZACE RIVA aplikace 30 ml/kg chladného krystaloidního roztoku sice pokles TT o 1,2 1,8 C, ale při předání TT 34 C jen u cca 50 % Virkkunen I:Resuscitation 2004;62: Kliegel A:Resuscitation 2007;73:46-53 Hammer L:Am J Emerg Med 2009;27:570-3

23 TĚLESNÁ TEPLOTA ( C) OPTIMALIZACE RIVA TH SKUPINA: 40 nemocných ,2 pokles TT o 1,4 ± 0,8 ºC / 40±18 min p=0,002 TT <34 ºC dosaženo u 17,5% TT <35 ºC dosaženo u 52,5% ,7 33 TT PŘED ZAHÁJENÍM TH V PNP TT PŘI PŘEDÁNÍ DO NEMOCNICE

24 POKLES TT V PNP ( C) PRE-COOL Pre-hospital Cooling in cardiac arrest patients 0-0,5-1 -1,5-2 -2,5-3 -3,5-4 DÁVKA CHLADNÉHO FR (ml/kg) r=0.611 p<0.001

25 POKLES TT V PNP ( C) DÁVKA CHLADNÉHO ROZTOKU (ml/kg) PRE-COOL Pre-hospital Cooling in cardiac arrest patients pokles TT v PNP dávka roztoku v ml TRVÁNÍ TRANSPORTU (min) -0, , ml/kg p= ,1-1, ,6-2,1 p= ,6-1,7 C -1, ,6 35

26 POKLES TT V PNP ( C) DÁVKA CHLADNÉHO ROZTOKU (ml/kg) PRE-COOL Pre-hospital Cooling in cardiac arrest patients pokles TT v PNP dávka roztoku v ml TRVÁNÍ TRANSPORTU (min) -0, , ml/kg p= ,1-1, ,6-2,1 p= ,6-1,7 C -1, ,6 35

27 PRE-COOL Pre-hospital Cooling in cardiac arrest patients TH SKUPINA KONTROLA p Katecholaminy v PNP (%) 35 % 52 % 0,115 FR v dávce ml/kg aplikovat co nejrychleji při trvání transportu >45 min zvážit podání dalšího bolusu chladného FR dávka ml/kg je pravděpodobně hemodynamicky výhodná (a možná výhodnější než 30 ml/kg)

28 PRE-COOL 3: OPTIMAL REGIMEN OBJEM INFUZE 250 ml 500 ml 1000 ml RYCHLOST PODÁNÍ ZKRATKA 1000 ml/h NS ml/h NS ml/h NS ml/h NS ml/h NS ml/h NS ml/h NS ml/h NS ml/h NS ml/h NS ml/h NS ml/h NS Škulec R et al:emerg Med J 2010;v tisku

29 PRE-COOL 3: OPTIMAL REGIMEN

30 teplota infuze ( C) PRE-COOL 3: OPTIMAL REGIMEN C OPTIMÁLNÍ NS250-4 NS250-6 NS podáno 20% podáno 40% podáno 60% podáno 80% podáno 100% aplikované množství původního objemu (%)

31 teplota infuze ( C) PRE-COOL 3: OPTIMAL REGIMEN VHODNÉ NS250-2 NS500-4 NS NS C 6 C OPTIMÁLNÍ NS250-4 NS250-6 NS podáno 20% podáno 40% podáno 60% podáno 80% podáno 100% aplikované množství původního objemu (%)

32 teplota infuze ( C) PRE-COOL 3: OPTIMAL REGIMEN NEVHODNÉ NS250-1 NS500-2 NS500-1 NS NS VHODNÉ NS250-2 NS500-4 NS NS C 6 C OPTIMÁLNÍ NS250-4 NS250-6 NS podáno 20% podáno 40% podáno 60% podáno 80% podáno 100% aplikované množství původního objemu (%)

33 OPTIMALIZACE RIVA Truhlář A:Resuscitation 2010;81:262-3

34 OPTIMALIZACE RIVA FR v dávce ml/kg aplikovat co nejrychleji při trvání transportu >45 min zvážit podání dalšího bolusu chladného FR dávka ml/kg je pravděpodobně hemodynamicky výhodná (a možná výhodnější než 30 ml/kg) aplikujeme pouze cca 80 % celkového objemu infuzního vaku používáme balení 500 nebo 1000 ml aplikované rychlostí >4000 ml/h alternativou perif. i.v. podání je intraoseální přístup

35 NOVINKY A HLAVNÍ TÉMATA TH V PNP postupná akceptace metody mezi zdravotníky v PNP průkaz zlepšení prognózy rozvoj chladících technologií pro PNP plug and play nutnost optimalizace ochlazovacího protokolu rozvíjení konceptu ochlazování již během zástavy a KPR kombinace s dalšími neuroprotektivními postupy v PNP

36 OCHLAZOVÁNÍ BĚHEM ZÁSTAVY A KPR ODDÁLENÁ RESUSCITACE PŘED ZÁSTAVOU BĚHEM ZÁSTAVY Kämäräinen et al Bruel et al PRINCE PO ROSC Virkkunen et al Kämäräinen et al Kim et al Hammer et al PRE-COOL Virkkunen I:Resuscitation 2004;62: Hammer L:Am J Emerg Med 2009;27:570-3 Kim F:Circulation 2007;115: Kämäräinen A:A Anaesth Scand 2009;53:900-7 Drábek Bruel C:Crit T:Anest Care Intenziv 2008;12:R31 Med 2007;18:351-6 Drábek T:Anest Katz Intenziv LM:CCM Med 2004;32: ;18:351-6

37 NOVINKY A HLAVNÍ TÉMATA TH V PNP postupná akceptace metody mezi zdravotníky v PNP průkaz zlepšení prognózy rozvoj chladících technologií pro PNP plug and play nutnost optimalizace ochlazovacího protokolu rozvíjení konceptu ochlazování již během zástavy a KPR kombinace s dalšími neuroprotektivními postupy v PNP

38 KOMBINACE S DALŠÍMI POSTUPY V PNP transport k dpci a/nebo k mechanické podpoře oběhu normoventilace hemodynamická stabilizace časné dosažení hemodyn. cílů??? farmakoterapie během zástavy (nebo ihned po) systémová trombolýza??? heparin + antiagregace inh. GP IIb/IIIa??? alternativy adrenalinu??? nová neuroprotektiva??? perspektivy farmakologické indukce hibernace??? Sunde K:Resuscitation 2007;73:29-39

39 VŽDY DODRŽOVAT ZÁKLADNÍ STANDARDNÍ POSTUPY DLE GUIDELINES DĚKUJI ZA POZORNOST