VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Hojení chronických ran z pohledu sestry

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Hojení chronických ran z pohledu sestry Bakalářská práce Autor: Jitka Ranecká, Dis. Vedoucí práce: Mgr. Knížková Jaroslava Jihlava 2014

2

3 Anotace Bakalářská práce se zabývá hodnocením vzdělanosti všeobecných sester z Psychiatrické nemocnice Havlíčkův Brod v oblasti hojení chronických ran. V teoretické části se zabývám historií hojení chronických ran, jejich rozdělením, klasifikací, hodnocením, komplikacemi, prevencí a léčbou. Dále se zde zmiňuji o výživě, která je při hojení chronických ran neopomenutelná. Výzkum byl mapován pomocí dotazníků, které jsem rozdala na vybraných odděleních Psychiatrické nemocnice Havlíčkův Brod. Klíčová slova: chronická rána, dekubit, ulcerace, débridement Annotation The bachelor thesis deals with the evaluation of education of nurses from the psychiatric hospital in Havlíčkův Brod in the area of chronical wounds healings. The theoretical part is mainly about the history of the chronic wounds healings, its distribution, classification, evaluation, complications, prevention and treatment. Further, I am mentioning the nutrion, which is inconsiderable for the healing of chronical wounds. The research was done by using questionnaires that I distributed to selected departments within Psychiatric Hospital in Havlíčkův Brod. Key words: chronical wound, pressure sores, ulcers, debridement

4 Poděkování Na tomto místě bych chtěla poděkovat vedoucí bakalářské práce Mgr. Jaroslavě Knížkové za odborné vedení a cenné rady. Dále děkuji staničním sestrám vybraných oddělení Psychiatrické nemocnice Havlíčkův Brod za umožnění dotazníkového šetření a všeobecným sestrám za spolupráci.

5 Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne... Podpis

6 Obsah 1 ÚVOD Cíl výzkumu Hypotéza Teoretická část Historie Akutní rána a chronická rána, definice Klasifikace chronických ran Nejčastěji se vyskytující chronické rány Ulcus cruris Dekubitus Débridement Metody débridementu Léčba dekubitů a chronických ran Klasické metody Oplachy a laváže Ochranné pasty Moderní metody Čištění rány Moderní krytí Nutrice Složení stravy Dokumentace chronických ran Praktická část Metodika výzkumu Charakteristika vzorku respondentů... 41

7 3.3. Charakteristika výzkumného prostředí Zpracování získaných dat Výsledky výzkumu Diskuze Závěr Seznam použité literatury Seznam tabulek Seznam příloh... 72

8 1 ÚVOD Chronické rány jsou provázeny nejen místní, ale i celkovou odezvou organizmu, kterou označujeme jako nemoc z chronické rány. Chronická rána startuje kaskádu patofyziologických změn, které mohou vést až k zániku jedince. (Kouřilová, 2010, s. 3) Lidstvo se zajímalo o hojení ran v podstatě již od svého vzniku. Starodávní šamani léčili zejména rány vzniklé v boji či lovu. Používali tehdy dostupných primitivních postupů, věděli, jak uzavřít ránu stehy s využitím jednoduchých stripů a znali význam primitivních antiseptik, jako jsou med, cukr atd. ( [online], [cit ]) Hojení ran je považováno za přirozený obranný systém pohybu a dělení buněk, který organismus spouští v okamžiku vzniku jakékoliv rány na těle. Za fyziologických podmínek začíná tento děj srážením krve, následuje odbourávání odumřelé tkáně, buněk, cizích těles a choroboplodných zárodků. Pokračuje výstavbou nové, prokrvené tkáně, která vyplní vzniklý defekt a časem se přemění v jizvu. Tyto kaskádovitě probíhající procesy vyžadují od organismu velkou reparační schopnost, která není pouze záležitostí místní, ale týká se celého organismu, který ovlivňuje řada zevních a vnitřních faktorů, místních i celkových. U zdravého jedince, jehož organismus je silný, se díky dobře fungujícím obranným mechanismům tělo s akutní ránou vyrovná rychle, a ta se pak hojí per primam. Při přítomnosti infekce se rána v poměrně krátkém čase zhojí jizvou. Je-li zdravotní stav člověka zhoršený v důsledku chronické choroby, je upoután na lůžko, čímž dochází ke snížení sebepéče, trpí malnutricí a jehož věk je vyšší než 65 let, se předpokládá, že bude léčba takových ran složitější a zdlouhavá. (Kouřilová, 2010; Pospíšilová, Mrázová, 2004; Pokorná, Mrázová, 2012). Chronické rány bývají infikované. Původci vzniku infekce v ráně jsou viry, plísně, bakterie a paraziti, nejčastěji se však jedná právě o bakterie. Ty dělíme na aerobní, které k životu potřebují kyslík, a anaerobní, které kyslík k životu nepotřebují. Ne každá bakterie je životu nebezpečná, některé osídlují náš organismus běžně. Jedná se např. o bakterii Escherichia coli, vyskytující se ve střevní flóře. Za normálních okolností je pro tělo neškodná, ovšem jen do okamžiku, kdy se dostane do rány. Velmi obávaným druhem je 8

9 Stafylococus aureus, jehož přenašečem je v 30% člověk. (Kouřilová, 2010; Pospíšilová, Mrázová, 2004; Pokorná, Mrázová, 2012) Jak autorky Pokorná s Mrázovou dále uvádějí, je péče o nemocné s chronickou ránou složitým procesem, který vyžaduje multidisciplinární přístup s jasně vymezenými procesuálními kroky a jejich logickou návazností a provázaností. A právě v souvislosti s prodlužováním lidského života bohužel přibývají lidé, kteří trpí některou z chronických chorob, anebo mají chronickou ránu. Chronické rány v současnosti představují problém, kterým trpí okolo 7% populace. Za chronické rány jsou považovány rány, které nereagují a nehojí se při běžné léčbě a to po dobu 6-8 týdnů. Tyto rány vznikají nejčastěji v troficky změněných tkáních a jsou žilního nebo tepenného původu. (Pospíšilová, Mrázová; 2004, Pokorná, Mrázová, 2012) Bakalářská práce je rozdělena na dvě části, teoretickou a praktickou. V teoretické části uvádím poznatky o problematice chronických ran, o mechanismu a příčinách jejich vzniku, jednotlivých typech chronických ran, jejich popisu a způsobech léčby. Především se věnuji metodě vlhkého hojení. V praktické části své práce uvádím poznatky, zjištěné výzkumem, který byl proveden mezi všeobecnými sestrami na vybraných odděleních Psychiatrické nemocnice Havlíčkův Brod. Cílem mé práce je zjistit kvalitu ošetřování chronických ran. Abych byla schopna zhodnotit, jaké vědomosti v dané oblasti sestry mají, sestavila jsem dotazník. Ten je zaměřen na mechanismy a příčiny vzniku chronických ran, jejich terapii a RHB. Dále chci zjistit, zda se sestry v této oblasti dále vzdělávají a své odborné poznatky uplatňují v praxi. 9

10 1.1 Cíl výzkumu Zjistit kvalitu ošetřování chronických ran v Psychiatrické nemocnici Havlíčkův Brod. 1.2 Hypotéza Domnívám se, že více než 75 % respondentů zná predilekční místa vzniku dekubitů. Domnívám se, že více než 80 % respondentů využívá pomůcky k prevenci vzniku chronických ran. Domnívám se, že více než 80 % respondentů umí správně polohovat pacienta v souvislosti s předcházením vzniku dekubitu na patě a v sakrální oblasti. Domnívám se, že sestry na vybraných odděleních Psychiatrické nemocnice Havlíčkův Brod využívají své odborné vědomosti a dovednosti při prevenci i ošetřování chronických ran. 10

11 2 Teoretická část 2.1 Historie Problematika hojení ran provází lidstvo od nepaměti. Již staří Egypťané měli vědomosti a dovednosti uzavírat rány pomocí sutur nebo jednoduchých stripů a začali používat primitivní antiseptika jako je malachit, med a cukr. Nad klinickými známkami infekce se zamýšlel již Aulus Cornelius Celsus (53 př. n. l. až 7 n. l.). Z jeho pozorování vycházejí klasické lokální Celsovy znaky zánětu: rubor - zarudnutí, regionální lymfangyiitida, calor - zvýšená kožní teplota, tumor - otok, regionální lymfadenopatie, dolor - bolest a funcio laesa. (Vondráček, Wirthová, 2008, s. 18) K dalším průkopníkům řeckého lékařství patří Galén ( n. l.). Hipokrates ( př. n. l.) jako první pochopil význam kompresivní terapie při hojení bércových vředů venózní etiologie. Ve svých spisech také vyzdvihoval význam infekce při hojení ran. Ve středověku se zase věřilo, že stříbrné mince čistí pitnou vodu. Teprve hlavní chirurg Karla IX. a Jiřího III, Ambroise Pare ( ), odmítl vypalování ran žhavým železem či olejem a položil základy správného ošetřování válečných poranění a traumatických amputací. Také se jako první zmiňuje o metodě čištění otevřených ran larvami hmyzu. Mezi nejznámější průkopníky objevu asepse a antisepse patří např.: Robert Koch ( ), který v r objevil stafylokoky v hnisu, které později Louis Pasteur ( ) kultivoval na laboratorních půdách. Antiseptické účinky stříbra objevil Carl Siegmund Franz Credé ( ), používal roztok AgNO3. Od této doby se začal roztok AgNO3, stříbrné dráty a plátky používat k prevenci infekce v ráně a její recidivy. V roce 1928 objevil Alexandr Fleming první antibiotika - Penicilin. (Stryja, Musil, 2011) U vzniku tzv. vlhké terapie ran stál profesor Winter, který v roce 1962 jako první popsal, že udržování rány ve vlhkém stavu urychluje reepitelizaci. První skupinou moderních krytí na sekundárně se hojící rány byly hydrokoloidy, které se používají v praxi od 70. let 20. stol. (Stryja, Musil, 2011, s. 20) V současné době se do popředí opět dostávají preparáty k hojení ran na bázi stříbra, a to hlavně z důvodu narůstající rezistence bakterií, osídlujících chronické rány, proti antibiotikům. (Stryja, Musil, 2011) 11

12 2.2 Akutní rána a chronická rána, definice Akutní rána - o akutní ráně se hovoří, je-li poškozena kůže a měkké tkáně Jako rána je označováno porušení integrity kůže kdekoliv na těle. Dle vzniku se dělí na mechanické (traumatické), chemické, termické a radiační. Dojde-li k přiložení okrajů rány k sobě např. suturou, nastává přímé prorůstání okrajů rány, a ta se hojí per primam. V případě dehiscence, infekce či hnisu v ráně dochází k hojení zmnožením granulační tkáně. V tomto případě hovoříme o hojení per secundam. (Pokorná, Mrázová, 2012) Chronická rána Chronická rána je charakteristická tím, že neprochází řádným procesem hojení jak z hlediska času, tak ani z pohledu vlastní patofyziologie hojení. Může procházet procesem, jehož výsledkem není anatomická a funkční integrita tkáně. V praxi vznikají chronické rány přechodem akutní rány v chronickou v důsledku přidruženého onemocnění či infekce. Další možností je mikrotraumatizace kůže, která je sama o sobě predisponovaná k horšímu hojení. Jako třetí možnost je uváděno prohloubení nekrózy kůže na podkladě základního onemocnění, například obliterující aterosklerózy dolních končetin. Přetrvávající otevřená rána je místem možného vstupu mikroorganizmů do těla a často vede k rozvoji dalších infekčních komplikací (abscesy, flegmóny, lymfadenopatie, systémové infekce). (Stryja, Musil, 2011; Pokorná, Mrázová, 2012) 2.3 Klasifikace chronických ran Autoři Stryja a Musil ve své publikaci uvedli klasifikaci chronických ran dle Knightona, ve které jsou chronické rány rozděleny do 6 - ti stádií, a to: Stádium I - povrchová rána (epidermis, dermis) Stádium II - hluboká rána (zasahuje do subcutis) Stádium III - postižení fascií Stádium IV - postižení svalstva Stádium V - postižení šlach, vazů, kostí Stádium VI - postižení velkých dutin (Stryja, Musil, 2011) 12

13 2.4 Nejčastěji se vyskytující chronické rány Mezi nejčastěji se vyskytující chronické rány zařadili autoři Sryja a Musil: a) bércové vředy venózní etiologie (jsou jedním z projevů chronické žilní insuficience) b) arteriální kožní vředy (projev pokročilé ischemické choroby dolních končetin) c) dekubity d) neuropatické kožní vředy (jsou jedním z důsledků onemocnění diabetes mellitus) e) kožní vředy v terénu lymfedému f) ulcerace při autoimunitních onemocněních a vaskulitidách g) exulcerované maligní nádory a ulcerace vzniklé při aktinoterapii h) popáleniny III. stupně i) pooperační a posttraumatické rány hojící se per secundam (Stryja, Musil, 2011) Ve své bakalářské práci se budu zabývat dekubity, bércovými vředy venózní i arteriální etiologie a syndromem diabetické nohy Ulcus cruris Definice Bércový vřed je definován jako ztráta kožní tkáně, která může zasahovat různě hluboko do tkání podkožních. Jde tedy o porušení integrity kůže, která se může stát vstupní bránou infekce do organismu. (Pospíšilová, Mrázová, 2004, s. 11) Bércový vřed lze také definovat jako následek poruchy odtoku krve v hlubokém žilním systému (tedy následek žilní insuficience různé etiologie nebo postižení hlubokou žilní trombózou). (Pokorná, Mrázová, 2012) Ulcus cruris venosum Venózní ulcerace jsou výsledkem insuficience v povrchovém i hlubokém žilním řečišti se vznikem varixů. Ty ale mohou vzniknout i na podkladě posttrombotického syndromu. Díky chronické žilní nedostatečnosti dochází k poruchám látkové výměny v kůži a podkoží. V případě drobného poranění v takto postižené oblasti na kůži v kombinaci s nedostatečným ošetřením dochází ke vzniku ulcerace. Typická lokalizace venózních 13

14 ulcerací se vyskytuje v distální třetině bérce, v oblasti kotníku v poměru 84/30 (vnitřní/vnější kotník). (Pokorná, Mrázová, 2012) Pro venózní ulcerace jsou dále příznačné zánětlivé změny v okolí rány, pigmentace, ekzémové projevy, případně mokvání. Obvykle mají nepravidelné okraje rány, různou hloubku ran a intenzitu bolesti. V případě varikózních ulcerací na postižené končetině nacházíme různě vinuté, modravě prosvítající žíly a kožní změny, způsobené městnáním žilní krve. (Pokorná, Mrázová, 2012, s. 102) Ke zmíněným kožním změnám patří: otoky, které jsou zpočátku měkké, později tuhé, vazivově změněné rozšíření žilní kresby při okrajích nohy ( corona phlebectatica paraplantaris ) tmavě hnědé pigmentace v okolí vředu nebo kdekoliv v různém rozsahu na bérci suchá olupující se kůže, tenká nebo naopak ztluštělá (atrofické a hyperplastické změny) mokvání ekzémové projevy (Pospíšilová, Mrázová, 2004; Herman, Musil 2011) Bércové vředy posttrombotické bývají hluboké, cirkulární s podminovanými okraji a s povleklou, mázdřitou spodinou. Kožní změny v okolí jsou často výraznější. Hlavně otok, který se záhy mění v tuhý, sklerotický, tzv. skleredém. Subjektivní příznaky u bércových vředů bývají různé od mírných až po silnou bolest, která je často zapříčiněna zánětlivými změnami v okolí, rozsahem postižené tkáně a mikroby, které se nacházejí na spodině rány. (Pospíšilová, Mrázová, 2004; Herman, Musil 2011) Ulcus cruris arteriosum Příčinou bércových vředů tepenného původu bývá částečný nebo úplný uzávěr cév, který je nejčastěji způsoben arteriosklerózou a poruchou prokrvení. Asi u 10% nemocných se toto onemocnění projevuje bolestí při chůzi, tzv. klaudikačními obtížemi. Nejčastěji jimi trpí silní kuřáci, hypertonici a diabetici. Jako další rizikové faktory jsou označovány určité konstituční dispozice, obezita, onemocnění ledvin, poruchy metabolismu tuků, strava bohatá na tuky, nesprávný způsob života, stres. Muži bývají postiženi 5x častěji než ženy. Velikost bércových vředů a také rychlost progrese je podmíněna rozsahem 14

15 cévních změn. Ulcerace mívají kruhovitý nebo oválný tvar. Kromě jejich výskytu na předních, vnitřních a zevních stranách bérců se objevují také na nártech, prstech a na patách. Ulcerace jsou značně bolestivé, a to hlavně v noci, kdy poloha postižené DK zaujímá vodorovnou polohu, a tím dochází ke zvýšení její nedokrevnosti. Úleva přichází poté, co postižený svěsí DK z lůžka. (Pospíšilová, Mrázová, 2004; Herman, Musil, 2011; Kapounová, 2007, Sussman, Bates-Jensen, 2007) Léčba spočívá ve zlepšení popř. obnovení prokrvení postižené oblasti DK. K tomu se v případě obliterace trombem používá z invazivních metod angioplastika, by-pass, fibrinolýza. K neinvazivní terapii patří cvičení a rehabilitace, odstranění či omezení rizikových faktorů (kouření, obezita), kompenzace přidružených onemocnění (DM, hyperlipoproteinemie, hypertenze), léky (antiagregantia) a v neposlední řadě prevence infekce (ATB). ( [online], [cit ]) Syndrom diabetické nohy Dle WHO je syndrom diabetické nohy definován jako ulcerace nebo destrukce tkání na nohou u diabetiků spojená s infekcí, neuropatií a s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin. (Pokorná, Mrázová, 2012, s. 122) Diabetická noha je stav, při kterém jsou postiženy cévy a nervy dolních končetin. Příčinou postižení je diabetes. V důsledku postižení cév a nervů vzniká chorobný proces, nejčastěji vřed na plosce nohy nebo gangréna na prstech nohy. Jde o velmi častou a závažnou komplikaci diabetu, a proto je třeba stavu dolních končetin diabetika věnovat maximální pozornost. ( [online], [cit ]) Léčba Konzervativní Kompresivní terapie Kompresí jsou ovlivnitelné některé druhy poruch a patofyziologické poruchy, jako např. insuficience chlopní, reflux, žilní hypertenze aj. Návrat žilní krve do pravé síně dolní dutou žílou (proti působení gravitace) pomáhá zabezpečovat řada pomocných mechani- 15

16 zmů, mezi které patří síla svalového stahu levé komory, nasávací síla pravé srdeční síně, negativní hrudní tlak, svalová aktivita lýtka, neporušené domykavé chlopně aj. Poslední dva jmenované mechanizmy, souhrnně nazývané jako svalově-žilní pumpa, jsou považovány za nejdůležitější. (Pospíšilová, Mrázová, 2004) Kompresivní bandáž V léčbě bércového vředu se téměř výhradně používají kompresivní obinadla. Vyrábějí se v šířkách od 8-14 centimetrů a ve dvou základních formách: obinadla s krátkým tahem, tzv. krátkotažná a obinadla s dlouhým tahem, tzv. obinadla dlouhotažná. (Pospíšilová, Mrázová, 2004, s. 107) Z historického hlediska je léčba pomocí zevní komprese považována za nejstarší způsob v léčbě žilních onemocnění. Obinadla s dlouhým tahem, označovaná jako výměnná, se vyrábí z bavlny, syntetických elastomerů, polyamidových vláken, měkké polyuretanové pěny a gumy. Pacient je přikládá sám před opuštěním lůžka a na noc se sundávají. Obinadla krátkotažná bývají také označována jako trvalá, musí je aplikovat školený a zkušený personál, nejlépe lékař. Vyměňují se 1x týdně, za dva dny, ale i za několik týdnů. Při navinování obinadla se musí použít optimální tlak, správně rozložený, aby adekvátně působil proti žilnímu městnání. Nejsilnější tlak by měl být kolem kotníků, směrem vzhůru by jeho intenzita měla být klesající. (Pospíšilová, Mrázová, 2004) Při volbě obvazů je třeba brát ohled na to, která oblast žilního systému je postižena, aby byla léčba efektivní. Obvazová technika vyžaduje cvik a zkušenost. (Pospíšilová, Mrázová, 2004, s. 109) 7 základních pravidel pro přikládání obinadla: 1. Obinadlo se přikládá ráno, před svěšením končetiny do svislé polohy. 2. Noha a bérec má v hlezenním kloubu svírat úhel 90 stupňů. 3. Obinadlo musí pokrývat celou nohu, bez vzniku mezery. Lýtko a patu nevyjímaje. 4. Obinadlo musí být drženo na krátko, tah musí být pravidelný, jednotlivé otáčky se mají za 2/3 překrývat, nesmí se tvořit přehyby. (Pospíšilová, Mrázová, 2004, s. 111) 5. Tlak obinadla musí mít směrem nahoru snižující intenzitu. 16

17 6. Bandážování musí být prováděno v cirkulárních otáčkách nebo klasových túrách vzestupných, nikdy ne horizontálních. (Pospíšilová, Mrázová, 2004, s. 111) 7. Prohloubená oblast pod kotníky, jamky podkolenní - místa, kde není styčná plocha pro vyvinutý tlak - musí být vypolštářována. (Pospíšilová, Mrázová, 2004, s. 111) Chyby v přikládání kompresivních obinadel: Nejčastější chyby v přikládání kompresivních obinadel uvedli ve své publikaci autorky Pospíšilová a Mrázová. Obinadlo bývá přikládáno jen na postižený úsek končetiny. Používaná obinadla jsou krátká nebo úzká. Používají se obinadla stará, nefunkční. Obinadla jsou přikládána volně. Tlak je špatně dozovaný - nízký v krajině kotníků. Konec obinadla se zasunuje za poslední otáčku. (Pospíšilová, Mrázová, 2004) Kompresivní punčochy Tlak, který punčocha vyvíjí na DK nemocného, musí být stejně jako u použití obvazů největší v oblasti kotníku a snižovat se kraniálním směrem. Nedostatečně informovaní pacienti požadují raději nižší kompresní třídu, která je více vyhovující při nošení. Neuvědomují si, že je to na úkor léčebného výsledku. (Pospíšilová, Mrázová; 2004, Herman, Musil, 2011) Kompresivní léčba přístrojová Její indikace je podmíněna vybaveností daného pracoviště a je vhodná k léčbě bércových vředů žilního, tepenného i diabetického původu. (Pospíšilová, Mrázová; 2004, Herman, Musil, 2011) Kompresivní pneumatické přístroje Pneuven a Lymfoven jsou indikovány k léčbě chronické žilní insuficience i bércových vředů. Jsou to vícekomorové návleky 17

18 s překrývajícími se segmentálními vaky. Přístroje je možné regulovat tlakově i časově. Účinek spočívá v plnění jednotlivých komor v cyklech směrem od periferie k centru a jejich následného vyprázdnění naráz. Tím dojde ke zrychlení proudění v žilním řečišti ve směru působícím tlakové vlny, redukci žilního městnání a snížení otoku. (Pospíšilová, Mrázová, 2004; Herman, Musil, 2011; Nováková, Musil, 2011) Kompresivní přístroj Vasotrain je indikován pro léčbu bércových vředů tepenného původu, smíšené etiologie, autogenních i neurogenních a při poruchách periferního prokrvení. Jedná se o válec z plexiskla, do kterého se vloží a utěsní končetina. Ve válci dochází ke střídání přetlakové a podtlakové fáze. (Pospíšilová, Mrázová, 2004) V podtlakové fázi nastává pasivní překrvení, zvyšuje se průtok krve vlásečnicemi, ve fázi přetlaku dochází k vytlačování krve z periferního oběhu do centrální části. (Pospíšilová, Mrázová, 2004, s. 116) K dalším možnostem léčby patří používání biostimulační lampy nebo hyperbarické oxigenoterapie. (Pospíšilová, Mrázová, 2004) Venofarmaka Jsou polysyntetické nebo syntetické látky, které se používají k léčbě žilních onemocnění. Léčebný účinek venofarmak je založený na protizánětlivém, antioxidačním, antiedematózním a proteolytickém působení ve tkáních. Také na snižování propustnosti stěny kapilár a na zvyšování tonu žilních stěn a lymfatických cév. Při výběru venofarmak se vychází z jejich farmakokinetických, farmakodynamických vlastností a hodnocení klinických studií, pokud existují. Venofarmaka bývají podávána v případě, že nestačí samotná kompresivní léčba, je kontraindikována či neúčinná. Očekává se od nich úleva od subjektivních potíží spojených s žilní insuficiencí a ústup otoků DK. Rozhodně však jejich podávání nelze považovat za prevenci vzniku a progrese varixů. (Herman, Musil, 2011; Nováková, Musil, 2011) Antikoagulační léčba Antikoagulační léčba v případě včasného nasazení u trombembolické nemoci snižuje riziko plicní embolie, brání šíření trombózy a snižuje pravděpodobnost její recidivy. Antikoagulancia jsou podávána intravenózně, subkutánně nebo perorálně. V současnosti se v antikoagulační léčbě používají hepariny, antagonisté vitaminu K (perorální antiko- 18

19 agulancia), přímé inhibitory aktivovaného faktoru X (rivaroxaban, apixaban, otamixaban) a přímé inhibitory trombinu (syntetické deriváty hirudinu/lepirudin, bivalirudin, desirudin/argatroban a getrany). (Herman, Musil, 2011; Kapounová, 2007; Nováková, Musil 2011) Chirurgická V případě bércových vředů žilního původu jde většinou o odstranění nedomykavých míst v povrchovém a spojovacím žilním systému, neboo jiné zákroky. Vzácněji se cévní rekonstrukce provádějí u nemocných s bércovými vředy tepenného původu. V případě, že je vřed povleklý a má nekrotickou spodinu, je nutné její mechanické snesení ostrou lžičkou, skalpelem nebo nůžkami. U zanedbaných ran s bohatou složkou zralého kolagenního vaziva a minimem kapilár, čímž dochází ke špatnému prokrvení, je třeba léčba mnohem radikálnější. Efektivní je excize celého vředu do hloubky 2-3 cm spolu s fascií. (Pospíšilová, Mrázová, 2004; Herman, Musil, 2011) Prevence Bércový vřed jako konečné stádium chronické žilní insuficience snadno recidivuje, proto je nutné trvalé nošení kompresivních punčoch či bandáží. Dalším preventivním opatřením je pohybová aktivita (procházky, rekreační sporty, aj.), sprchování DK vlažnou popřípadě studenou vodou, vyvarování se dlouhého stání a sezení, nekouřit, nepřetěžovat DK, zvolit správný oděv a obuv. Dále udržování optimální tělesné váhy, dodržování správné životosprávy, užívání venotonik. Vhodné jsou cviky zaměřené na posílení svalové pumpy: přešlapování, zvedání a kroužení nohou nad podložkou, stoupání si na špičky, aj. (Pospíšilová, Mrázová, 2004; Herman, Musil, 2011) Dekubitus Dekubity (proleženiny, prosezeniny, tlakové léze, vředy) jsou rány vytvořené tlakem. Velikost dekubitu je dána vzájemným působením intenzity tlaku, dobou působení tlaku, celkovým stavem nemocného a zevními podmínkami. (Mikula, Mullerová, 2008, s. 10) 19

20 Výskyt Predilekčními místy pro vznik dekubitů jsou místa kostních výstupků, hlavně oblast kosti křížové, kosti sedací, velkého trochanteru, hlavičky fibuly, laterálního a mediálního kotníku a Kalkaneu. V těchto lokalitách vzniká více než 80% všech dekubitů. (Mikula, Mullerová, 2008, Pokorná, Mrázová, 2012) Klasifikace Pro hodnocení dekubitů je důležitá informace, že tlakové léze postupují z hloubky na povrch a nikoli obráceně. To znamená, že i nepatrné známky na povrchu kůže mohou znamenat rozsáhlé poškození pod jejím povrchem. (Pokorná, Mrázová, 2012) Klasifikace dekubitů dle Hibbsové (Fribertová 2003) I. stádium - Překrvení, které přetrvává po stisku i po 5 minutách, bez porušení celistvosti kožního krytu (tzv. neblednoucí zarudnutí). Tyto změny jsou reverzibilní, po odlehčení exponované oblasti se prokrvení kapilár do 30 minut obnoví. ( [online], [cit ]) II. stádium - Částečná ztráta kůže, objevuje se puchýř nebo mělký důlek, mokvavá plocha (klinicky: odřenina, puchýř, mělčí kráter). ( [online], [cit ] III. Stádium - Úplná ztráta kůže i podkoží, šedá, černá krusta (klinicky: nekróza, hluboký kráter). Hluboké měkké tkáně (fascie, svaly) jsou intaktní. ( [online], [cit ] IV. stádium - Ztráta kůže s rozsáhlým poškozením hlubokých funkčních struktur, fascií, cév, nervů, svalů a přiléhajících kostí, nekróza tkáně (podminování: kombinace u stupně III. a IV.) rozsáhlé tlakové léze komplikované penetrací do sousedních dutin a kloubů. Je přítomna šířící se nekróza tkáně s podminováním okolí. ( [online], [cit ] 20

21 Zastoupení jednotlivých stádií je uváděno takto: první stádium tvoří téměř polovinu dekubitů, stadium II jednu třetinu a stadia III a IV přibližně jednu pětinu výskytu. (Pokorná, Mrázová, 2012, s. 119) Stupnice k hodnocení rizika vzniku dekubitů Ke zhodnocení rizika vzniku dekubitů nám pomáhají různé stupnice, např. stupnice podle Nortonové, Bradenové, ad. Hodnotící škály umožňují zavést u rizikových nemocných včas preventivní opatření, ale ať už se použije jakákoliv hodnotící škála, nejdůležitější je věnovat ohroženým pacientům maximální ošetřovatelskou péči. (Mikula, Mullerová, 2008) Použití kteréhokoliv systému hodnocení pomůže sestře určit rizikové pacienty a plánovat jejich ošetřování tak, aby se vzniku dekubitů zabránilo. Hodnocení pacientů je prováděno při jejich příjmu a dále v pravidelných intervalech podle stavu pacienta a při jakékoliv změně. Doporučuje se rozpětí od maxima 1x denně a minima 1x týdně. Platí zásada, že hodnocení je dokumentováno. (Mikula, Mullerová, 2008, s. 20) V České republice se ke zhodnocení rizika vzniku dekubitů nejčastěji používá škála podle Nortonové. Tato škála je k posouzení rizika vzniku dekubitů používaná i v Psychiatrické nemocnici Havlíčkův Brod. Škála podle Nortonové V České republice se používá nejčastěji, byla sestavena v roce 1962 a v roce 1989 modifikována pro širší použití. Tato škála hodnotí celkové zdraví pacienta, duševní stav, aktivitu, mobilitu a inkontinenci. Na základě těchto kritérií je pak pacient ohodnocen určitým počtem bodů. Čím je bodové hodnocení nižší, tím je riziko vzniku dekubitů u pacienta vyšší. Celkové možné skóre je 25 bodů. Skóre 13 a méně bodů o pacientech vypovídá, že je u nich riziko vzniku dekubitů velmi vysoké. Pacienti mající skóre mají vysoké riziko. Ti, jejichž skóre je 19-23, mají střední a nad 24 je minimální riziko vzniku dekubitů. Změna jakýchkoliv 4 faktorů znamená přehodnocení stavu pacientů - viz. příloha č. 3. (Kouřilová, 2010; Mikula, Mullerová, 2008) 21

22 Škála podle Bradenové Tato škála zahrnuje smyslové vnímání, vlhkost kůže (její stupeň), stupeň fyzické aktivity, schopnost měnit a kontrolovat polohu vlastního těla, výživu, tření a střižné síly (riziko sklouzávání po podložce). Ovšem oproti škále podle Nortonové zde chybí kritéria jako věk a přidružená onemocnění. (Mikula, Mullerová, 2008). Infekce Dekubity patří mezi rány, které jsou téměř vždy infikované. K infekci může docházet močí, stolicí, vaginálním sekretem, potem či krví ze vzdálených ložisek. Další možností je kontaminace sousedících dekubitů mezi sebou hnisem. Inkubační doba je 8-10 hodin, poté počet bakterií rychle narůstá. U dekubitů II. - IV. stupně (někdy i II. stupně) je nutné provést stěr biologického materiálu k rozboru na bakteriologii. Stěr je nutné provádět jak z okrajů, tak i z hloubky rány, protože právě zde je nejvyšší koncentrace bakterií. (Kouřilová, 2010; Mikula, Mullerová, 2008; Schuler, Oster, 2010; Schindler, Oster, 2010) Druhy infekcí podle vzhledu a zápachu sekretu "Stafylokok (smetanově žlutý sekret bez zápachu). Zlatého stafylokoka často přenáší člověk. Streptokok (řídký, žlutošedý sekret). Pseudomanas (modrozelenavý, nasládle páchnoucí sekret). Escerichia coli (nahnědlý sekret páchnoucí po fekáliích). Bývá u dekubitů v sakrální oblasti. Díky špatné hygieně při stolici se bakterie přenášejí do rány dekubitu. (Mikula, Mullerová, 2008, s. 23) Prevence vzniku dekubitů Díky znalostem o příčinách vzniku dekubitů známe i způsob, jak jim předcházet. Ve zdravotnickém zařízení, ale i v domácí péči, je nutná organizovaná a kvalitní ošetřovatelská péče. A to jak v preventivní péči, tak v péči o dekubity již vzniklé. Nezastupitelné místo v prevenci a léčbě dekubitů má polohování pacienta. K významným pomocníkům patří antidekubitní podložky, pasivní nebo aktivní matrace a polohovací lůžka. Velice důležitá je dostatečná výživa a hydratace pacienta, prevence otoků, předcházení vzniku infekce a hygiena. Ve zdravotnickém zařízení musí být péče o pacienty komplexní, dobře koordinovaná a kontinuální. Při ošetřování pacientů sestra postupuje 22

23 metodou ošetřovatelského procesu, individuálně s ohledem na jeho onemocnění a potřeby. (Kouřilová, 2010; Vondráček, Wirthová, 2008; Mikula, Mullerová, 2008) Zásady prevence 1. Snížení tlaku na tkáň pacienta K tomuto účelu slouží polohování, pasivní a aktivní antidekubitní matrace a sedací polštáře. Díky nižšímu tlaku na tkáň se zabrání ischemii (nedokrvení) a následné nekróze (odumření) tkáně. (Mikula, Mullerová, 2008). Polohování Polohování je pokládáno za základní a nejúčinnější prostředek proti vzniku dekubitů. Jde o systematické změny polohy, které se řídí přesnými pravidly a časovými intervaly. Díky tomu dochází k eliminaci tlaku působícího na predilekční místa. Poloha, kterou pacient zaujímá, musí být pohodlná a nebolestivá. Polohování provádíme po celých 24 hodins tím, že přes den je interval každé 2-3 hodiny a v noci 4 hodiny. Dojde-li při daném intervalu k objevení nového dekubitu nebo zhoršení stavu kůže, je nutné interval změn polohy zkrátit. Polohy pacienta, které volíme, jsou záda, bok, břicho, druhý bok. Součástí dokumentace pacienta je polohovací plán, do kterého zaznamenáme změnu polohy pacienta, hodinu. Samozřejmostí je i podpis sestry, která změnu polohy pacienta provedla - viz. příloha č. 5. (Mikula, Mullerová, 2008; Schuler, Oster, 2010) Polohovací pomůcky Pro polohování je dostupná celá řada pomůcek, které jsou účinné. Mezi nejběžněji používané patří polštáře různých tvarů a velikostí, kvádry, válce, antidekubitní matrace, polohovací lůžka. Kromě molitanové výplně se velmi často používají pomůcky s gelovou, pěnovou, pudrovou či perličkovou výplní. Některé jsou vyráběny z omyvatelných materiálů, jiné se dají vyprat celé. Lůžka jsou vybavena podložkami z absorpčního materiálu, které slouží k lepší manipulaci s pacientem. (Kouřilová, 2010; Vondráček, Wirthová, 2008; Mikula, Mullerová, 2008) antidekubitní matrace K dispozici jsou pasivní a aktivní antidekubitní matrace. Jejich výběr závisí na celkovém stavu pacienta a stupni již vzniklého dekubitu. (Mikula, Mullerová, 2008) 23

24 pasivní antidekubitní matrace Jsou také nazývány statické. Jedná se o výrobky snižující tlakové zatížení tkání v okolí kosterních výstupků tím, že dochází k jeho rozkládání na větší ploše. Vyrábí se z polyuretanové pěny. Konstantní působení tlaku, i když nízkého, není považováno za normální fyziologický stav. (Kouřilová, 2010; Vondráček, Wirthová, 2008) aktivní antidekubitní matrace Jsou naplněny vzduchem, lepšímu rozložení tlaku napomáhají tím, že se opakovaně nafukují a vyfukují pomocí kompresoru. Vhodné jsou pro pacienty s. 1. a 2. stupněm dekubitu nebo pacienty s nízkým a středním rizikem jeho vzniku. (Kouřilová, 2010; Vondráček, Wirthová, 2008) dynamické antidekubitní matrace Jsou také střídavě plněny vzduchem, ale mají volbu statického a aktivního režimu a funkci provzdušnění. Díky této funkci dochází k osušení povrchu lůžka a tím i pokožky pacienta. Snižuje se riziko macerace kůže. Tyto matrace jsou vhodné pro vysoce rizikové pacienty s dekubitem 3. a 4. stupně, ale i pro prevenci. (Mikula, Mullerová, 2008) 2. Hygiena Hygiena má v prevenci dekubitů nezanedbatelné místo a je velmi důležitá hlavně tam, kde je dekubit již vytvořen nebo dochází k inkontinenci. (Mikula, Mullerová, 2008, s. 52) Jde u ní především o omezení nepříznivého vlivu stolice, moči, potu, vaginálního sekretu a šíření infekce. V praxi se jedná o úzkostlivé dodržování čistoty, častou výměnu ložního i osobního prádla a plen, koupele a sprchování či omývání. Při provádění hygieny postupujeme velice šetrně, používáme jemná tekutá mýdla nebo gely. Po důkladném osušení pokožku ošetříme regeneračním krémem bez dráždivých účinků. (Mikula, Mullerová, 2008; Schuler, Oster, 2010) 24

25 3. Úprava celkového stavu Zásadním hlediskem v péči o dekubity je fakt, že nezlepší-li se celkový stav nemocného, především výživa, veškerá ostatní preventivní opatření budou málo účinná a eventuální dekubity se nebudou hojit. (Mikula, Mullerová, 2008, s. 53) Kromě výživy je nutná komplexní léčba základního onemocnění a přidružených diagnóz, jako je kompenzace diabetu. Velmi ohroženi vznikem dekubitu jsou pacienti po CMP. (Stryja, Musil, 2011) 4. Edukace pacienta a jeho rodiny Úkolem sestry je vysvětlit rodině i pacientovi (je-li schopný), důležitost vhodné stravy, správné péče o dekubitus a jeho okolí, vysvětlit použití vhodných přípravků na již vzniklé dekubity a poučit je o prevenci jejich vzniku. (Stryja, Musil, 2011) 5. Analgezie pacienta, sledování a vyhodnocení bolesti Volbou vhodných materiálů, postupů a polohy je možné eliminovat bolest pacienta. Při převazech ulcerací věnujeme pozornost bolesti, kterou pacient udává, popřípadě se ji snažíme eliminovat analgetiky ordinovanými ošetřujícím lékařem. (Mikula, Mullerová, 2008) 2.5 Débridement Historicky první zmínky o použití débridementu pocházejí z doby Hippokrata (460 až 370 př. n. l.), který obhajoval použití kompresivní bandáže k dosažení débridementu bércových ulcerací. Zároveň popsal škodlivé účinky ponechané devitalizované tkáně na ránu. Jako první použil termín débridement Henri Francois Le Dran (1685 až 1770), který prováděl incize k ulehčení drenáže rány a zmenšení napětí. ( [online], [cit ]) Tato technika ošetřování ran přestala být po objevu antisepse anglickým lékařem Josephem Listerem, využívána. Byla opět prosazena až během první světové války. V současnosti používané metody umožňují modifikovat provedení débridementu s ohledem na charakter rány, stav pacienta i zkušenost ošetřujícího personálu. (Stryja, Musil, 2011) 25

26 Definice Profesor Finn Gottrup z University Center of Wound Healing v dánském Odense definuje débridement jako odstranění cizího materiálu a nekrotických nebo kontaminovaných tkání z traumatické nebo infikované léze. Cílem débridementu je odhalit zdravou tkáň na spodině rány a podpořit hojení. ( [online], [cit ]) Důvod, proč se provádí débridement rány, je ten, že se odstraní nekrotická tkáň a odhalí se zdravá tkáň na spodině rány. Tím se podpoří hojení. Velmi důležité je rozhodnutí, kdy, jakou formou a metodou débridement použít. Použití débridementu má svá pozitiva, mezi která patří odstranění bakteriální zátěže rány, odstranění nekrotické tkáně, zmenšení zápachu z rány a zánětlivé reakce okolí a lepší dostupnost růstových faktorů. Ke kontraindikacím patří poruchy koagulace. (Stryja, Musil, 2011) Metody débridementu Autolytický débridement Vlhké prostředí je základem k dosažení optimálních podmínek pro hojení ran měkkých tkání. Výhodou autolytického débridementu je snadná proveditelnost, ale ve srovnání s ostatními je časově náročnější. ( [online], [cit ]) Dochází k postupnému změknutí a rozpuštění odumřelé tkáně. (Stryja, Musil, 2011, s. 73) Indikován bývá u pacientů, kteří mají neinfikované rány a agresivní formy débridementu netolerují. Opatrně se musí postupovat v případě chronických ran na podkladě ischémie hlavně u diabetiků. Vzniklá rehydratace nekrózy u nich může vést k aktivaci bakteriálních spór s progresí do té doby suché gangrény. K metodám autolytického débridementu patří débridement osmotický a uzávěr rány pomocí podtlaku. ( [online], [cit ]) 26

27 Mechanický débridement Mechanické odstranění nekróz se velmi dobře kombinuje s krytím, které podporuje autolytický débridement. Používá se na rány s rozsáhlými nekrotickými okrsky. (Stryja, Musil, 2011, s. 72) Débridement chirurgický Je efektivní, rychlý, selektivní a umožňuje provést např. incizi či drenáže. Ale na druhou stranu je bolestivý, může při něm dojít k porušení hlubších struktur a je také finančně nákladný. (Stryja, Musil, 2011) Hydroterapie je souhrnný název pro metody vysokotlaké irigace, pulzní laváže, whirlpoolu a VersaJetu. K čištění rány je použita proudící sterilní voda, která s sebou strhává poškozenou tkáň ze spodiny rány i s infekčním exsudátem. (Stryja, Musil, 2011) Débridement wet-to-dry Jedná se o nejdéle používanou metodu pracující na principu mechanického débridementu. Na ránu se při ní aplikuje navlhčená gáza, která po vyschnutí adheruje k povrchu defektu. Při následujícím převazu s sebou odstraněná gáza strhává i části nekrotické tkáně a okolní zdravou tkáň. ( [online], [cit ])) Je-li správně prováděn, provádí se výměna krytí minimálně 3x denně. K oplachům se používají antiseptické roztoky nebo Ringerův roztok. (Stryja, Musil, 2011) Chemický débridement K odstranění nekróz se používá kyselina benzoová, salicylová, urea 40% nebo chlornany. Tyto látky rozkládají mrtvé tkáně při nízkém ph, mohou způsobit maceraci a podráždění kůže v okolí vředu. (Stryja, Mrázová, 2011, s. 75). Tento druh débridementu se nepoužívá u čistých, neinfikovaných ran. (Stryja, Musil, 2011) 27

28 Enzymatický débridement Enzymy v externech Iruxol Mono ung., Fibrolan ung. se do rány dodávají z vnějšku, rozkládají bílkoviny odumřelých tkání. (Mikula, Mullerová, 2008) Je indikován k odstranění eschary a rozsáhlejších nekróz u pacientů, kteří netolerují jiné (agresivnější) metody débridementu, nebo v případech, kdy okolí kožního vředu špatně reaguje na použité okluzivní a adhezivní krytí. (Stryja, Musil, 2011, s. 75) Larvoterapie Sterilní larvy druhu Lucilia sericata, vylučují na spodinu rány trávicí enzymy, které rozkládají nekrotickou tkáň, stimulují tvorbu granulační tkáně a působí baktericidně. Při jejich použití je nutné zvážit vysokou cenu, riziko iritace a erozí epidermis v okolí rány i možný odmítavý postoj klienta nebo ošetřujícího personálu k vlastní metodě. ( [online], [cit ]) 2.6 Léčba dekubitů a chronických ran Klasické metody Od klasických postupů při léčbě chronických ran se v současnosti ustupuje. Nahradily je metody moderní. Nutno ovšem říci, že klasické metody v péči o chronické rány zůstávají mnohdy nezastupitelné u rozsáhlých ulcerací. Nejčastěji se používají magistraliter masti v masťové náplasti - např. 5% salycilová vazelína, 3% borová vazelína či pasta, masti.s. 1% argentum nitricum, event., v nezbytných případech masti a pasty s obsahem antibiotik, popř. kombinovaná externa. (Kalvach, Mullerová, 2008, s. 206) Genciánová violeť se nedoporučuje pro její cytotoxicitu a nepřehlednost rány po jejím použití. (Mikula, Mullerová, 2008) 28

29 5.1.1 Oplachy a laváže Jsou vhodné zejména u ran nekrotických, infikovaných a povleklých. U čistých granulujících a epitelizujících ran nemají oplachy a laváže své opodstatnění. Výplachy jsou při čištění rány prospěšné tím, že se jimi odplaví zbytky sekretu, povlaků a nekrotické tkáně, hnisu, krevních sraženin, toxinů nebo zbytku bakteriálního biofirmu. Některé roztoky redukují i tvorbu biofilmu na spodině chronické ulcerace. Výplach rány podporuje prokrvení spodiny rány a její následnou granulaci a epitelizaci. V praxi se oplachy rány provádějí proudem roztoku, otíráním rány a jejího okolí tamponem nebo čtverečkem namočeným v roztoku, obklady či koupelí postižené končetiny ve speciálním rukávci s antiseptikem apod. (Stryja, Musil, 2011; Kalvach, Mullerová, 2008) Roztoky vhodné k aplikaci do rány Mezi roztoky vhodné k aplikaci do rány řadíme Ringerův roztok, který nezpůsobuje alergii a při teplotě C je nejvíce podobný tkáňové tekutině. Pitnou vodu také při teplotě C, její aplikace do rány může být vnímána bolestivě. K dalším řadíme roztoky s antimikrobiálním účinkem, jako jsou Chlorhexidin, sloučeniny jódu, Betain + polyhexanid (Prontosan roztok a gel), polyhexanid HCL + Ringerův roztok (Levanid 1 a 2), superokysličená voda (Dermacyn) apod. (Stryja, Musil, 2011; Pokorná, Mrázová, 2012) Roztoky méně vhodné k aplikaci do rány Tyto roztoky jsou z dlouhodobého hlediska nevhodné, ale stále se používají. Patří sem Jod-povidon (Betadine, Braunol), Fyziologický roztok, 0,2% roztok chlorhexidinu, hypermangan a Borová voda. (Stryja, Musil, 2011) Roztoky nevhodné k aplikaci do rány Tyto roztoky jsou cytotoxické, agresivní s minimálními baktericidními účinky. Do této skupiny patří Chloramin sol. 1%, kyselina peronová (Persteril 0,01%), Rivanol 0,1-2%, Peroxid vodíku 1-2%, jodisol, genciánová violeť a brilantová violeť. (Stryja, Musil, 2011) 29

30 2.6.2 Ochranné pasty Ochranné pasty se používají k prevenci a terapii macerace v okolí ulcerací a hojnou ranou sekrecí. Příklady ochranných past: Pasta zinci oxidaci, Menalind ochranný krém, Cutimed Protect Cream. (Stryja, Musil, 2011, s. 278) 2.7 Moderní metody Při metodě moderního ošetřování chronických ran se upřednostňuje vlhké neboli fázové hojení. Dle provedených studií bylo zjištěno, že přiměřená vlhkost prostředí rány má na její hojení příznivý vliv. (Kalvach, Mullerová, 2008) Výběr vhodného terapeutického materiálu k fázovému hojení ran je jedním ze základních aspektů efektivního procesu hojení. Otázka základního vymezení skupiny materiálů a také problematika zařazení tzv. nadstavbových prostředků závisí na rozhodnutí managementu jednotlivých pracovišť, kde je poskytována péče. (Pokorná, Mrázová, 2012, s. 138) Moderní obvazy poskytují při správném výběru krytí vhodnou výměnu vodních par a plynů. Dle charakteru rány je možno použít obvazy okluzivní, semiokluzivní, permeabilní a semipermeabilní. (Kalvach, Mullerová, 2008, s. 207) Ve většině případů se jedná o obvazy vyráběné z materiálů s minimálním rizikem senzibilizace a iritace. Jejich výhoda je udržení stabilní teploty, kolísání teploty proces hojení zpomaluje. Mezi další výhody, které tato metoda přináší, patří vyšší komfort pro pacienty s chronickou ránou, menší bolestivost při snímání krytí a prodloužení intervalu převazů. Volba vhodného krytí je závislá na fázi hojení rány, velikosti sekrece, případné přítomnosti infekce a stavu okolí ulcerace. (Pokorná, Mrázová, 2012; Kalvach, Mullerová, 2008) Čištění rány Enzymatické preparáty Obsahují hydrolyzující enzymy působící na patologicky změněné tkáně. Používají se spíše doplňkově, např.: Iruxol Mono, Fibrolan. (Kalvach, Mullerová, 2008) 30

31 Hydrogely Používají se u suchých nekrotických či povleklých ran. Materiály na bázi hydrogelů jsou gelová krytí na podkladu hydrofilních polymerů s vysokým obsahem vody. Jsou dostupné ve formě plošné nebo jako amorfní hmota (nejčastěji v tubě). Hlavní uplatnění těchto materiálů je v čistící fázi hojení. (Pokorná, Mrázová, 2012, s. 139) Dají se ale použít ve všech fázích hojení. Hydroaktivní gely vytvářejí vlhké prostředí a tím pomáhají přirozenému odloučení nekrózy. Jejich další výhodou je, že minimalizují bolestivost rány při převazech. K nevýhodě, která se vztahuje na všechny materiály na bázi hydrogelů, patří nutnost pravidelného vyměňování a doplňování (max. 1x za 72 hodin). Mezi preparáty na bázi hydrogelů řadíme: Nugel, hydrogel s alginátem, Granugel, Intrasite gel apod. (Pokorná, Mrázová, 2012) U monoterapie je nevhodné krytí mulovým materiálem, lépe je použít např. filmové obvazy. Při tzv. mokré terapii lze použít krytí TenderWet 24, jehož podstatou je polyakrylátový polštář s absorpčním jádrem, který aktivujeme při aplikaci zalitím udaného množství Ringerova roztoku. (Kalvach, Mullerová, 2008, s. 207) Preparáty a antiseptika s antibakteriálními látkami Stříbro užívá se jako elementární Ag nebo jeho sůl, ze které se po kontaktu s exsudátem uvolňují ionty stříbra, a ty v ráně působí antibakteriálně. Patří sem Atrauman Ag, Actisorb plus s aktivním uhlím, Acticoat apod. Jód antiseptikum se širokým spektrem účinku např. Inadine, Betadine mast či roztok apod. Chlorhexidin širokospektré antiseptikum, např. Bactigras (Pokorná, Mrázová, 2012; Kalvach, Mullerová, 2008) Moderní krytí Hydrokoloidy Jedná se o dvouvrstvé materiály složené ze zevní vrstvy pěnové, která je pro vodu nepropustná a z vnitřní absorpční vrstvy hydrokoloidu. Jako hydrokoloid je použit pektin, želatina nebo karboxymetylcelulóza. (Pokorná, Mrázová, 2012; Kalvach, Mullerová, 2008) 31

32 Hydroaktivní část obvazu reaguje se sekretem z rány a vytváří přibývající gelovou hmotu. Indikací k výměně je vyklenutí obvazu, vytvoření puchýře. (Kalvach, Mullerová, 2008, s. 208) Indikací jsou granulující rány bez zjevných známek infekce s nízkou nebo střední sekrecí, včetně suchých eschar. K výhodám patří nízká traumatizace rány a okolí při převazech, nevyžaduje sekundární krytí, je voděodolný, má dobrou mikrobiální bariéru, pohodlně se aplikuje a má široký sortiment rozměrů a tvarů. Rána se převazuje dle množství exsudátu po 3-7 dnech. Preparáty: Granuflex, Granuflex bordered, Suprasorb H, Biofilm apod. V případě hlubokých ran je možná kombinace s hydrokoloidními pastami, např. Granuflex, Extra thin, Tegasorb, Suprasorb H. (Pokorná, Mrázová, 2012; Kalvach, Mullerová, 2008) Algináty Jedná se o přípravky, které obsahují velké množství mořských řas. Jde o natrium alginát a kalcium alginát, jejichž vlákna vytvářejí se sekretem z rány gel, který působí jako vlhký obvaz, jenž současně pojímá zbytky odumřelých buněk a hnis. Převazy se provádí opět v závislosti na množství sekrece, v rozmezí 2-5 dnů. Preparáty: Sorbalgon, Kaltostat, Seasosb dressing apod. (Pokorná, Mrázová, 2012; Kalvach, Mullerová, 2008) Hydropolymery Jde o preparáty podobné hydrokoloidům, zajišťují vlhké prostředí rány. Obvaz po aplikaci kopíruje ránu, dochází k mechanickému masírování její spodiny a absorpci exsudátu. Používá se u mírně secerujících, neinfikovaných ulcerací, podporuje granulaci a epitelizaci. Převaz se provádí za 3-7 dní. Preparáty: Suprasorb P. (Pokorná, Mrázová, 2012; Kalvach, Mullerová, 2008) 32

33 Absorpční krytí s aktivním uhlím Jeho výhodou je vysoká sací schopnost exsudátu a bakterií. Používá se u středně a silně secerujících ulcerací, které mohou jevit známky infekce. Lze jej použít i k vytamponování defektu. Využívá se sekundární krytí, které lze vyměnit po prosáknutí, aniž bychom museli vyměnit primární krytí. Převaz primárního krytí se provádí po 2-5 dnech. (Pokorná, Mrázová, 2012; Kalvach, Mullerová, 2008) Je nutné poučit pacienta o způsobu aplikace - část s aktivním uhlím se ponechává v ochranném obalu. (Kalvach, Mullerová, 2008, s. 209) Preparáty: Carbonet, Carboflex, Actisorb plus se stříbrem. (Pokorná, Mrázová, 2012; Kalvach, Mullerová, 2008) Pěnová polyuretanová krytí Napomáhají výměně plynů a par, s exsudátem odstraní i zbytky odumřelých buněk. (Kalvach, Mullerová, 2008, s. 209) Lze je použít i u infikovaných ran. Preparáty: Mepilex, Suprasorb P. (Kalvach, Mullerová, 2008) Hydrovlákna Používají se u silně secerujících ran, absorbují jak exsudát, tak bakterie. Preparát: Aquacel. (Kalvach, Mullerová, 2008) Hydrobalanční krytí Je složeno z vody a vláken celulózy, u suchých ran je schopno hydratovat spodinu, u secerujících odnímá přebytečný sekret. (Kalvach, Mullerová, 2008, s. 209) Převaz se provádí dle stavu rány za 3-7 dní. Preparát: Suprasorb X. (Kalvach, Mullerová, 2008) 33