STRESOVÁ INKONTINENCE MOČI U ŽEN A MOŽNOSTI JEJÍ FARMAKOLOGICKÉ LÉČBY
|
|
- Matyáš Liška
- před 7 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 FARMAKONOVINKY V UROLOGII STRESOVÁ INKONTINENCE MOČI U ŽEN A MOŽNOSTI JEJÍ FARMAKOLOGICKÉ LÉČBY T. Hanuš SOUHRN Autor se v tomto sdělení formou souhrnného přehledu zaměřuje na stresovou inkontinenci moči u žen. Stručně zmiňuje její rozlišení od ostatních typů močové inkontinence, její klasifikaci, patofyziologii, etiologii včetně nejvýznamnějších rizikových faktorů jejího vzniku a epidemiologické údaje. Dále se zabývá důvody nedostatečného řešení tohoto problému a jeho ekonomickými dopady. V závěrečné části podává přehled možností léčby stresové inkontinence moči se zaměřením na možnosti farmakoterapie, včetně aktuální informace o duloxetinu, duálním inhibitoru zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu v CNS, který byl nedávno registrován v EU pro léčbu stresové inkontinence moči u žen. SUMMARY STRESS URINARY INCONTINENCE IN WOMEN AND ITS PHARMACOLOGIC TREATMENT OPTIONS In the form of summary survey, the author of this report addresses the stress urinary incontinence in women. He briefly mentions its distinction from other types of urinary incontinence, its classification, pathophysiology, etiology including the most significant risk factors of its creation and epidemiologic data. Further he deals with the reasons of insufficient solution of this problem and its economic impacts. In the conclusive part he presents an overview of stress urinary incontinence treatment options, aiming at pharmacotherapy options, including an up-to-date information of duloxetin, dual inhibitor of reverse trapping of serotonin and noradrenalin in CNS, which was recently registered in EU for the treatment of stress urinary incontinence in women. KLÍČOVÁ SLOVA stresová inkontinence moči prevalence konzervativní léčba farmakoterapie duloxetin KEY WORDS stress urinary incontinence prevalence conservative therapy pharmacotherapy duloxetin ÚVOD Inkontinence moči může být dle Mezinárodní společnosti pro kontinenci (International Continence Society - ICS) stejně jako ostatní dysfunkce dolních močových cest (lower urinary tract dysfunction - LUTD) popsaná na úrovni příznaků (symptoms), nálezů (signs) a urodynamických měření. Na úrovni příznaku je dle ICS inkontinence moči definovaná jako stížnost na jakýkoliv mimovolní únik moči [1]. Jedná se o častý a ve svých důsledcích závažný medicínský, společenský a ekonomický problém, který bohužel stále ještě není dostatečným způsobem řešen. O problému inkontinence moči u žen se stále ještě málo mluví a také uváděné počty diagnóz neodpovídají předpokládané míře výskytu [2]. Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) představuje inkontinence moči rozšířený zdravotní problém vyskytující se na celém světě a pro mnoho osob je jedním z posledních tabu medicíny [3]. Tento článek se zabývá přehledem údajů o klasifikaci, etiologii, patofyziologii, epidemiologii a o možnostech konzervativní léčby stresové inkontinence moči (stress urinary incontinence - SUI), nejčastějšího typu inkontinence moči v ženské populaci. DEFINICE A KLASIFIKACE INKONTINENCE MOČI, PATOFYZIOLOGIE A ETIOLOGIE STRESOVÉ INKONTINENCE MOČI V zájmu sjednocení diagnostiky, klasifikace i léčby se v současné době doporučuje užívat klasifikace dle ICS, 56
2 která se zabývá poruchami funkce dolních močových cest v celosvětovém měřítku od roku Termínem inkontinence moči v současnosti označujeme jednak příznak (pacientka popisuje mimovolní únik moči), jednak projev (objektivní průkaz úniku moči, např. v ordinaci lékaře), jednak stav (urodynamickým měřením ověřený únik moči). V praxi se stále ještě většinou používá zjednodušující klasifikace, rozlišující inkontinenci urgentní, stresovou, reflexní a inkontinenci z přetékání (tzv. paradoxní ischurii). Urgentní inkontinence označuje únik moči spojený s náhlým, silným a vůlí neovladatelným pocitem nucení na močení. Urgence může být motorická, způsobená hyperaktivitou detruzoru nebo senzorická, způsobená hypersenzitivitou receptorů detruzoru (např. při nádoru, cystolitiáze, cystitidě). Stresová inkontinence se projevuje jako mimovolní únik moči spojený s fyzickými aktivitami, jako je běhání, skákání, zvedání předmětů, kýchání, kašlání apod. Reflexní inkontinence se objevuje u pacientů s patologickým neurologickým nálezem; v tomto případě je inkontinence následkem neurogenně podmíněné hyperaktivity detruzoru při absenci senzitivní složky. Inkontinence z přetékání (paradoxní ischurie) je mimovolní ztráta moči při přeplněném močovém měchýři. Inkontinence moči může být také jen přechodná, tranzitorní. S přechodnou inkontinencí různého typu se setkáváme např. u stavů bezvědomí, při těžké uroinfekci, při atrofické uretritidě nebo kolpitidě a při užívání různých farmak, jako např. hypnotik, diuretik, anticholinergik, spazmolytik, antiparkinsonik, alfalytik, antagonistů kalcia, alfamimetik (dekongesce sliznic) atd. Jindy mohou být příčiny inkontinence psychického rázu (těžké deprese u starých pacientů, demence, nadměrná diuréza endokrinologicky, farmakologicky či kardiálně indukovaná). Také snížená mobilita může narušit mikční režim a způsobit dysfunkci dolních močových cest, projevující se inkontinencí. V neposlední řadě se na poruchách močení mohou přechodně podílet i defekační problémy (zácpa, průjem, zánět konečníku, hemoroidy apod). V klinické praxi je z hlediska možné léčby nejdůležitější rozlišit mezi dvěma nejčastěji se vyskytujícími se typy inkontinence moči: mezi urgentní a stresovou inkontinencí, případně tzv. smíšenou inkontinencí moči, při níž se u pacientky současně projevují příznaky stresové i urgentní inkontinence. Tomu napomáhá pečlivá anamnéza včetně dotazníků a urodynamické vyšetření. Stresová inkontinence moči je zřejmě nejčastějším typem inkontinence moči u žen. Mezi obtížemi, které ženy s inkontinencí moči obvykle popisují, dominovaly ve studii dle Hampela příznaky stresové inkontinence moči (49 %) následované smíšenými příznaky stresové i urgentní inkontinence (29 %) a čistými urgentními příznaky (22 %) [4] (obr. 1). V praxi zároveň platí, že příznaky nemusí vždy odpovídat urodynamickému nálezu. U většiny pacientek s příznaky smíšené inkontinence moči se při provedeném urodynamickém vyšetření objektivizuje pouze urodynamická stresová inkontinence (urodynamic stress incontinence - USI). Po urodynamickém vyšetření se tedy diagnóza stresové inkontinence moči (SUI), verifikovaná jako USI, jednoznačně stává nejčastěji se vyskytujícím typem inkontinence ve srovnání se smíšenou inkontinencí nebo s urgentní inkontinencí projevující se při urodynamickém vyšetření jako hyperaktivita detruzoru (detrusor overactivity - DO) [5] (obr. 2). Jak bylo zmíněno výše, stresová inkontinence moči je diagnózou založenou na příznacích (symptoms), nálezech (signs) a urodynamických měřeních. Příznak SUI je stížnost na mimovolní únik moči při fyzické námaze nebo při kýchání či kašli. stresové smíšené urgentní jiné PŘÍZNAKY Obr. 2. Symptomatologie vs urodynamický nález. Stresová (SUI) 49 % Smíšená 29 % Urgentní 22 % Obr. 1. Procentuální podíl výskytu příznaků inkontinence moči v ženské populaci. V ordinaci lékaře pak může být SUI pozorována jako nález mimovolního úniku moči z uretry, který je synchronní s fyzickou námahou, kýcháním nebo kašláním. Urodynamická stresová inkontinence (Urodynamic stress incontinence - USI) je pak urodynamické pozorování úniku moči při plnící cystometrii, vzniklé v důsledku zvýšeného nitrobřišního tlaku, ale bez kontrakce detruzoru. Tento stav je možno objektivně prokázat. Z hlediska hodnocení závažnosti se v klinické praxi ujala klasifikace stresové inkontinence moči podle Ingelmanna - - Sundberga. Podle této klasifikace se stresová inkontinence rozděluje dle závažnosti do 3 stupňů: I. stupeň - je charakterizovaný unikáním moči po kapkách při kašli, smíchu, kýchnutí a při zvedání těžkých předmětů. K unikání moči dochází jen v situacích USI USI + DO DO jiná STAV 57
3 spojených s poměrně náhlým zvýšením intraabdominálního tlaku. Moč odtéká jen intermitentně. II. stupeň - moč uniká v situacích s podstatně mírnějším vzestupem intraabdominálního tlaku, než tomu je při I. stupni. K úniku moči dochází při běhu, chůzi, chůzi po schodech a při lehčí fyzické práci. III. stupeň - k úniku moči dochází již při minimálním vzestupu nitrobřišního tlaku (dokonce i v důsledku přenosu tlakových změn při hlubším dýchání). Moč odtéká prakticky permanentně při pomalé chůzi nebo i v klidu ve vzpřímené poloze. V současnosti jsou známy 2 hlavní patofyziologické mechanizmy podmiňující přítomnost stresové inkontinence moči. SUI může být způsobena anatomickými defekty typu hypermobility hrdla močového měchýře/uretry a/nebo neuromuskulárními defekty, které vedou k nedostatečnosti vnitřního svěrače (intrinsic sfincter deficiency - ISD) [6]. Hypermobilita uretry je způsobena oslabením zevní podpory proximální uretry endopelvickou fascií a svaly pánevního dna. Výsledkem je, že hrdlo měchýře a/nebo proximální uretra jsou inkompetentní a během zátěže dochází k jejich sestupu. Tento descenzus brání kompresi uretry během zátěže a vede k inkompletnímu přenosu intraabdominálního tlaku na uretru. Tlak v měchýři tak převýší tlak v uretře, a dochází k úniku moči. Hypermobilita uretry může být způsobena těhotenstvím, stárnutím nebo chirurgickými výkony. SUI může způsobovat i ISD. Ta je často výsledkem poškození mechanizmů vnitřního svěrače uretry a jeho nervového zásobení následkem minulých událostí, jako jsou neurologická onemocnění nebo chirurgický výkon. Sfinkterové mechanizmy uretry pak nedokáží udržet dostatečný vnitřní tonus k udržení uzavřené uretry, zvláště při činnostech spojených s fyzickou zátěží. Ženy, u kterých prokazujeme únik moči vleže na zádech při relativně prázdném měchýři, pravděpodobně mají jako příčinu své inkontinence spíše ISD než hypermobilitu. Na vzniku SUI se pak podílí celá řada rizikových faktorů, z nichž nejlépe prozkoumány jsou věk, porody v anamnéze a obezita [7] (obr. 3). Většina studií ukazuje, že UI je v korelaci s věkem, ačkoliv UI není přirozenou součástí stárnutí. S narůstajícím věkem dochází ke změnám v měchýři (snížená kapacita) a ve struktuře pánevního dna, Obr. 3. Rizikové faktory vzniku dysfunkce pánevního dna. PREVALENCE STRESOVÉ INKONTINENCE ZA 5 LET U PACIENTEK, KTERÉ: byly kontinentní během 1. těhotenství a v šestinedělí byly inkontinentní během 1. těhotenství a/nebo v šestinedělí, ale byly kontinentní za 3 měsíce po 1. porodu byly inkontinentní během 1. těhotenství a/nebo v šestinedělí, a byly stále inkontinentní za 3 měsíce po 1. porodu Celková prevalence stresové inkontinence u kombinovaných skupin Obr. 4. Kumulativní nárůst výskytu SUI 5 let po 1. porodu. které mohou být rizikovými faktory pro vznik UI. Kromě toho je stáří spojeno i s výskytem jiných zdravotních problémů, jakými jsou demence nebo diabetes mellitus, o kterých je též známo, že se podílí na rozvoji UI. U těhotných žen je prokázán častější výskyt SUI. Porod může oslabit, nebo poškodit struktury pánevního dna a inervaci uretrálního sfinkterového mechanizmu. Prevalence SUI v těhotenství se v různých studiích pohybuje od 8 % do 85 %. U značné části těchto žen se však SUI po porodu sama upraví. Zdá se, že se tu může uplatňovat velikost dělohy. Přesto se soudí, že ženy, které během těhotenství rozvinou příznaky SUI, mají vyšší riziko, že se ve vyšším věku stanou inkontinentními. Studie provedená na souboru 278 žen ukázala, že SUI trpělo 5 let po porodu 30 % z nich. Ve skupině žen, které neměly během těhotenství, či po porodu žádné příznaky SUI, byla incidence SUI 5 let po porodu pouze 19 %. Mezi ženami, které rozvinuly SUI během 1. těhotenství, či šestinedělí, a u kterých došlo k vymizení příznaků do 3 měsíců po porodu, mělo o 5 let později recidivující SUI 42 % z nich. Mezi těmi, jejichž příznaky SUI nevymizely do 3 měsíců po porodu, byla SUI po 5 letech stále přítomna u 92 % z nich [8] (obr.4). Obezita je uznávaným rizikovým faktorem pro rozvoj UI, především SUI. Vyšší hmotnost obézních pacientek zvyšuje intraabdominální a intravezikální tlak a namáhá tkáně v pánvi, přičemž způsobuje napínání, přetahování a oslabování 58
4 svalů, nervů a pojivových tkání pánevního dna. Obézní ženy mají 4,2krát vyšší pravděpodobnost rozvoje SUI a 2,2krát vyšší pravděpodobnost rozvoje UUI [9]. EPIDEMIOLOGIE STRESOVÉ INKONTINENCE % žen N = 27,936 Obr. 5. Prevalence UI u žen se mění s věkem. Léková skupina Zástupci Efekt Rizika/nežádoucí účinky estrogenní různé kombinace Subjektivně zlepšují zvýšení rizika vzniku substituce (HRT) estrogenů stav; objektivní měření ca prsu, ca ovaria, a progesteronů v randomizovaných cévní mozkové příhody, studiích nezjistilo srdeční příhody žádný významný účinek. alfa-adrenergní efedrin, Stimulují kontrakce hypertenze, poruchy agonisté fenylpropanolamin hladké svaloviny spánku, nauzea, sucho (norefedrin), uretry, prokázaná je v ústech, bolesti hlavy, pseudoefedrin, účinnost třes, palpitace, midodrin, v randomizovaných exacerbace arytmií metoxamin, studiích. norfenefrin tricyklická imipramin Hypoteticky zvyšují anticholinergní příznaky, antidepresiva schopnost kontrakce ortostatická hypotenze, hladké svaloviny uretry, srdeční arytmie, účinnost byla prokázána zvýšení tělesné v otevřených studiích, hmotnosti absence kontrolovaných studií. beta-adrenergní klenbuterol Hypoteticky zvyšují třes, tachykardie, agonisté kontraktilitu příčně bolesti hlavy pruhovaného svěrače uretry. beta-adrenergní propranolol Hypoteticky zvyšují ortostatická hypotenze, antagonisté schopnost kontrakce srdeční dekompenzace hladké svaloviny uretry. Podle odhadů Světové zdravotnické organizace trpí inkontinencí moči přibližně 5 8 % obyvatelstva ve všech zemích světa. Stresovou inkontinencí trpí asi 20 % žen ve věku kolem 45 let. Ve vyšších věkových skupinách výskyt tohoto onemocnění stoupá. Existuje řada epidemiologických studií o prevalenci a incidenci inkontinence moči. Údaje nejsou homogenní, neboť se jedná o studie většinou retrospektivní, s různým počtem pacientů a s různě definovanou inkontinencí. Číselné údaje o inkontinenci nepochybně záleží na věku sledované populace, u žen na počtu porodů, na způsobu získávání informací o inkontinenci (osobně nebo dotazníky) [10]. Jsou uváděny bizarní rozdíly v prevalenci močové inkontinence u žen mezi etnickými skupinami jako např. predispozice ke stresové inkontinenci moči u indiánských žen v důsledku kratší uretry ve srovnání s černoškami, nebo častější stresová inkontinence moči u žen asijského kontinentu používajících toaletu oproti ženám močícím v dřepu [11,12]. Stresová inkontinence moči se objevuje také u sportovkyň. Např. až 52 % sportovkyň a tanečnic udávalo inkontinenci moči při námaze, 60 % z nich používá ochranné pomůcky [13]. I když porod jednoznačně patří k vyvolávajícím rizikovým faktorům pro vznik stresové inkontinence moči, obtíže se objevují nejen u žen, které rodily, ale i u nerodivších. Např. 149 bělošských řádových sester - nullipar se zúčastnilo výzkumu prostřednictvím vyplnění dotazníku. Polovina z nich udávala inkontinenci moči; z těchto pak polovina používala hygienické vložky. Stresová inkontinence moči (SUI) se mezi nimi vyskytovala ve 30 %, urgentní inkontinence ve 24 % a smíšená symptomatologie ve 35 % [14]. Prevalence stresové inkontinence moči stoupá s věkem, s maximem výskytu v 5. dekádě a s druhým vrcholem výskytu mezi 8. a 9. dekádou [15]. Jeden z nejreprezentativnějších epidemiologických výzkumů v oblasti inkontinence moči, norská epidemiologická studie EPINCONT (Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trondelag) mezi ženami ve věku nad 20 let ukázala zvyšující se prevalenci inkontinence moči u žen kolem středního věku (30 40 %) a setrvalý vzestup u staré populace, prevalence % (obr. 5). Polovina těchto žen uváděla stresovou inkontinenci, 11 % urgentní inkontinenci a 36 % smíšenou [16]. Studie EPINCONT ukázala, že prevalence SUI byla nejvyšší věk Tab. Dosud užívané léky k léčbě stresové inkotninence moči. mezi ženami ve věku let a pak docházelo k jejímu relativnímu poklesu se zvyšujícím se věkem (obr. 4). U starších žen se nejčastějším typem inkontinence stala smíšená inkontinence moči. Je to především kvůli nárůstu výskytu urgentních symptomů s věkem. Pokud shromáždíme data ze 14 epidemiologických studií včetně studie EPINCONT, můžeme dojít k podobným zjištěním. Prevalence SUI je nejvyšší v podskupině mladších žen (< 55 let) 59
5 s vrcholem výskytu ve 4. dekádě (věk let). Urgentní inkontinence moči stejně jako smíšená inkontinence moči má vrchol výskytu ve skupině žen starších 75 let [17]. Jednou z příčin nárůstu počtu osob trpících inkontinencí moči je prodlužování průměrného lidského věku, i když výše věku jistě není jediným faktorem inkontinence u starší populace. Např. v SRN bylo v roce 1950 asi 20 tisíc osob ve věku přes 90 let, nyní je to 200 tisíc; 80letých bylo před 40 lety v Německu půl milionu, nyní jich jsou 2 miliony. V roce 2000 bylo v SRN 23 % populace starší než 60 let, v roce 2030 to má být až 35 %. V roce 1990 bylo v SRN 3,7 milionu inkontinentních osob, z toho bylo 2,8 milionu žen. Věkové rozdělení inkontinentních bylo následující: 5-64 let/1,7 milionu; let/1,1 milionu a starší než 80 let/ 0,9 milionu osob. Podle údajů německé Gesällschaft für Inkontinenzhilfe se v roce 1992 jednalo u inkontinentní populace tehdejší SRN v 55 % o inkontinenci stresovou, v 31 % o smíšenou, ve 14 % o urgentní inkontinenci. Pro inkontinenci u mužů byla uvedena tato čísla: smíšenou inkontinenci mělo 49 % mužů, 39 % urgentní a 12 % stresovou [18]. V České republice podle odhadů inkontinencí moči trpí přibližně osob, z nich asi žen. Stresovou inkontinencí trpí asi 20 % žen ve věku kolem 45 let. Ve vyšších věkových skupinách výskyt tohoto onemocnění stoupá [18]. I přes poměrně častý výskyt tohoto problému se jen méně než polovina pacientek s únikem moči se svými obtížemi svěří lékaři včas, protože se stydí o problému hovořit, považují inkontinenci moči za normální součást stárnutí případně ji samy řeší snadno dostupnými absorbujícími pomůckami. Mnohé z nich si obecně neví rady, jak se s problémem vypořádat, nemají velkou důvěru v možnosti léčby, či prostě mají strach z chirurgické léčby. Zůstává realitou, že ženy trpící inkontinencí moči návštěvu lékaře odkládají a vyhledávají ji se zpožděním. Průzkumy provedené ve Francii, Německu, Španělsku a ve Velké Británii prokázaly, že méně než 33 % žen s inkontinencí moče konzultuje lékaře dříve než po 1 měsíci trvání úniku moči [19]. Odrazem této skutečnosti je i struktura výdajů na péči o inkontinentní pacienty. Dle publikované studie činily náklady na péči o inkontinentní pacienty v USA v roce 1995 celkem 16,3 miliard USD. Většina nákladů se přitom týkala rutinní péče (vložky, pomůcky, toaletní potřeby, náklady na praní prádla apod - celkem 69 %) a péče o inkontinentní pacienty v pečovatelských domech (15 %). Jen 8 % z této částky bylo vynaloženo na léčbu (převážně chirurgickou, jen 0,72 % bylo vynaloženo na medikamentózní léčbu inkontinence moči) [20]. Jiný retrospektivní výzkum sledoval v USA výdaje na zdravotní péči rok před stanovením diagnózy stresové inkontinence moči ve srovnání se stavem rok po stanovení diagnózy. U pacientek, které pro inkontinenci moči nepodstoupily chirurgickou léčbu, se náklady na zdravotní péči zvýšily z USD na USD, u pacientek, které byly pro inkontinenci moči operovány, se tyto náklady zvýšily z USD na USD. Překvapující a do značné míry ilustrující neutěšenou situaci v konzervativní léčbě inkontinence moči je zjištění, že téměř jedné čtvrtině pacientek se stresovou inkontinencí moči byly předepsány anticholinergní léky [21]. MOŽNOSTI FARMAKOLOGICKÉ LÉČBY STRESOVÉ INKONTINENCE MOČI K léčbě stresové inkontinence moči máme v současnosti k dispozici spektrum možností od režimové léčby (redukce tělesné hmotnosti, kontrola příjmu tekutin, zanechání kouření apod.) přes rehabilitační metody (cvičení svalstva pánevního dna, elektrostimulace), farmakoterapii, užívání nejrůznějších pomůcek (pesary apod) až po chirurgická řešení tohoto problému. Chirurgická léčba je považována za nejúčinnější léčbu stresové inkontinence moči, avšak publikované údaje o výsledcích léčby jsou nehomogenní, obtížně srovnatelné a stále chybějí dlouhodobé věrohodné výsledky. Mezi operační techniky patří zejména retropubické kolposuspenze, pubovaginální smyčky (slingy), tahu prosté vaginální pásky zajišťující uretropexi (TVT - tension-free vaginal tape nebo TOT - transobturator tape), dále tzv. injectables (aplikace bobtnavých bioimplantátů, např. silikonu, teflonu, kolagenu apod do submukózy uretry) a další. Chirurgická léčba je též, pokud nejde o pacientky s výrazným prolapsem pánevních orgánů a výraznou hypermobilitou uretry, léčbou poslední instance a obvykle k ní přistupujeme tehdy, selžou-li pokusy o konzervativní léčbu. Co se týká rehabilitačních metod konzervativní léčby, některé práce prokazují efekt pánevního cvičení, resp. Kegelových cviků. Je třeba rozlišit mezi tréninkem měchýře (bladder training), tj. behaviorální léčbou užívanou při urgentní inkontinenci, a mezi pánevním cvičením (pelvic floor muscle training - PFMT). PFMT je dle 43 randomizovaných studií účinnou léčebnou metodou při urgentní a smíšené inkontinenci, ale chybí údaje srovnávající tuto metodu s jinou léčbou [22]. Slabinou tohoto typu léčby je skutečnost, že pro dosažení příznivého efektu je nutné tato cvičení provádět důsledně a dlouhodobě, což vzhledem k poměrně nízké dlouhodobé komplianci pacientek k této léčbě poněkud limituje její možnosti. Možnosti farmakologické léčby stresové inkontinence moči jsou bohužel také dosti omezené. Donedávna neexistovala žádná ve více zemích registrovaná a široce akceptovaná medikamentózní léčba pro ženy trpící stresovou inkontinencí moči. V Japonsku bylo povoleno podávat v léčbě SUI beta-adrenergního agonistu klenbuterol, v Portugalsku a ve Finsku pak dva různé alfa-adrenergní agonisty (midodrin a fenylpropanolamin). Ke zmírnění příznaků SUI se pak v minulosti podávaly a stále ještě podávají nejrůznější přípravky, jejichž užívání pro tuto indikaci není schváleno. Farmakologické přípravky předpisované tzv. off-label (mimo schválenou indikaci) zahrnují hormonální substituční léčbu, agonisty adrenergních alfa i beta receptorů, antagonisty adrenergních beta receptorů, tricyklická antidepresiva a antagonisty acetylcholinových receptorů [23] (tab). Hormonální substituční léčba Význam estrogenů v léčbě SUI je sporný. Přestože se dříve zdálo, že existují teoretické předpoklady, které by vysvětlily pozitivní efekt estrogenů v léčbě stresové inkontinence moči u žen, v současné době bylo prokázáno, že estrogeny léčebný efekt nemají. Receptory pro estrogen a progesteron se nacházejí ve vagině, v uretře, v močovém měchýři a v pánevním dnu. Vzhledem k příznivému trofickému vlivu estrogenů na uretrální epitel, subepiteliální vaskularizaci a uretrální a periuretrální kolagenní pojivovou tkáň a prokázanému vlivu na zvýšení koncentrace alfa-adrenergních receptorů v hladké svalovině uretry a jejich citlivosti k adrenergní stimulaci se před- 60
6 pokládal jejich pozitivní efekt v léčbě stresové inkontinence moči u postmenopauzálních žen. V řadě studií bylo skutečně prokázáno subjektivní zlepšení příznaků SUI, které však mohlo být ovlivněno celkovým zlepšením kvality života postmenopauzálních pacientek při podávané HRT. V rámci randomizovaných a kontrolovaných klinických studií, např. studie HERST, nebyl prokázán žádný objektivní ani subjektivní přínos léčby estrogeny samotnými či kombinacemi estrogenů a progesteronů [24]. Dalším důvodem hovořícím v neprospěch této léčebné modality jsou nedávné poznatky o zvýšení rizika cévní mozkové příhody, srdeční příhody a karcinomu prsu a ovaria při dlouhodobém užívání estrogenu a progesteronu [25]. Alfa-adrenergní agonisté Receptorový subtyp α 1A se podílí na kontrakci hladké svaloviny uretry. Stimulace α 1A adrenoreceptorů lokalizovaných v hrdle močového měchýře a v hladké svalovině uretry indukuje kontrakce hladké svaloviny jak během plnění, tak při močení. Tento účinek zvyšuje uzávěrový tlak uretry a brání úniku moči [26]. V otevřených i v kontrolovaných studiích se při léčbě stresové inkontinence moči ukázala alfa sympatomimetika jako účinná. Alfa sympatomimetika zatím nemají v léčbě stresové inkontinence moči u žen pevné místo. Neselektivní agonisté alfa adrenergních receptorů dosud užívané v léčbě SUI, jako např. fenylpropanolamin (PPA) nebo midodrin, bohužel nemají dostatečnou selektivitu k uretrálním α 1A adrenoreceptorům a jejich používání je zatíženo řadou nežádoucích účinků: mohou zvyšovat krevní tlak, mohou způsobovat poruchy spánku, bolest hlavy, třes a palpitace, bolesti hlavy a chladné končetiny. Při léčbě byly zaznamenány vzácné, ale závažné nežádoucí účinky, jako srdeční arytmie, hypertenze a úmrtí. Ve snaze omezit výskyt nežádoucích účinků u tohoto typu léčby byly učiněny pokusy vyvinout selektivní α 1A sympatomimetika, zatím ale žádný takový selektivní lék není k dispozici [25]. Tricyklická antidepresiva V léčbě SUI jsou někdy užívána tricyklická antidepresiva, např. imipramin. Imipramin inhibuje zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu v zakončeních adrenergních nervů, což může zvyšovat kontraktilní efekt noradrenalinu na hladkou svalovinu uretry. Účinek imipraminu byl potvrzen v některých otevřených studiích, nejsou nicméně k dispozici žádné kvalitní randomizované kontrolované studie. Užívání tricyklických antidepresiv je spojeno se suchostí v ústech, zácpou, retencí, ortostatickou hypotenzí a pády [25]. Používání betamimetik a betablokátorů v léčbě stresové inkontinence moči je u nás raritní záležitostí. Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu V srpnu 2004 byl procesem centrální registrace schválen do užívání v klinické praxi ve všech členských zemích EU (včetně České republiky) nový přípravek speciálně vyvinutý pro farmakologickou léčbu stresové inkontinence moči u žen. Jedná se o duloxetin (Yentreve ), selektivní duální inhibitor vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Jeho vývoj byl založen na nedávno učiněných poznatcích v oblasti neurourologie týkajících se nervového řízení funkce dolních močových cest. Účinnost duloxetinu v léčbě stresové inkontinence moči u žen je vysvětlována inhibicí zpětného vychytávání, a tedy zvýšením hladin serotoninu a noradrenalinu v párovém Onufově jádře nacházejícím se v sakrální míše. Serotonin a noradrenalin zde hrají roli modulátorů aktivity motoneuronů inervujících prostřednictvím pudendálního nervu příčně pruhovaný svěrač uretry. Ve studiích na zvířatech vede zvýšení hladin serotoninu a noradrenalinu v sakrální míše ke zvýšení tonu uretry zesílenou stimulací příčně pruhovaného svalstva svěrače uretry pudendálními nervy, která se projevuje pouze během plnící fáze mikčního cyklu [27]. Podobný mechanizmus účinku je předpokládán i u žen. Modulační efekt serotoninu a noradrenalinu na aktivitu motoneuronů v Onufově jádře se však může uplatnit pouze za přítomnosti dalšího neurotransmiteru - glutamátu. Ten je v Onufově jádře přítomen po celou dobu fáze shromažďování moči, ale není přítomen při vyprazdňovací fázi mikčního cyklu. Proto duloxetin zesiluje tonus příčně pruhovaného svěrače uretry pouze v průběhu plnící fáze mikčního cyklu a jeho účinek neinterferuje s normálním průběhem mikce. Nezpůsobuje tedy retenci ani jiné poruchy vyprazdňování moči. Duloxetin je po perorálním podání dobře vstřebáván, maximálních plazmatických hladin C max je obvykle dosahováno za 6 hodin po užití nalačno. Užití s jídlem prodlužuje dobu absorpce z 6 na 10 hodin a o cca 11 % snižuje rozsah absorpce. V plazmě je duloxetin přibližně z 96 % vázán na plazmatické proteiny, je široce distribuován do tkání a extenzivně metabolizován oxidačními a konjugačními enzymy. Cirkulující metabolity jsou považovány za farmakologicky inaktivní a jsou vylučovány převážně močí. Eliminační poločas duloxetinu je průměrně 12 hodin [28]. Účinnost duloxetinu podávaného v dávce 40 mg 2krát denně v léčbě SUI byla stanovena ve 4 dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studiích, v rámci kterých bylo z žen trpících SUI (ve věku od 22 do 83 let) randomizováno 958 pacientek k 12týdenní léčbě duloxetinem a 955 k podávání placeba. Hlavními měřítky účinnosti byly frekvence výskytu epizod inkontinence (Incontinence Episode Frequency - IEF) v denících a skóre specifického dotazníku hodnotícího kvalitu života při inkontinenci (Incontinence Specific Quality of Life Questionnaire - I-QOL) [29]. Ve všech výše uvedených studiích vykazoval duloxetin statisticky i klinicky významný 50 54% pokles mediánových hodnot frekvence výskytu epizod inkontinence oproti cca 33% poklesu při podávání placeba. V severoamerické studii III. fáze bylo pak na konci 12týdenní léčby v souboru žen léčených duloxetinem 10,5 % pacientek se 100% poklesem, a tedy vymizením epizod inkontinence moči (ve srovnání s 5,9 % užívajících placebo; p < 0,05) [30]. Pozitivních výsledků bylo dosaženo i v dalších sledovaných kritériích účinnosti preparátu. Skóre dotazníku kvality života I-QOL bylo vysoce signifikantně zlepšeno ve skupině pacientek léčených duloxetinem ve srovnání se skupinou léčenou placebem (zlepšení skóre 9,2 versus 5,9; p < 0,001). Významně vyšší počet žen léčených duloxetinem považoval projevy stresové inkontinence za léčbou zlepšené ve srovnání s ženami užívajícími placebo (64,6 % versus 50,1 %; p < 0,001) [29]. V průběhu 12týdenní zaslepené, randomizované kontrolované studie duloxetin prokázal významnější pokles frekvence výskytu epizod inkontinence ve srovnání jak s placebem, tak se samotným pánevním cvičením (PFMT). Kombinovaná léčba (duloxetin + PFMT) prokázala výraznější zlepšení jak v redukci používání vložek, tak ve specifické kvalitě života než léčba samotným YENTREVE nebo samotným PFMT [29]. Ve studii zahrnující pouze pacientky s těžkou SUI očekávající chirurgický zákrok bylo kompletní odpovědi na léčbu duloxetinem dosaženo během 2 týdnů. V této 61
7 studii, v níž byla ovšem užívána i neregistrovaná 2násobná dávka duloxetinu, tedy 2krát 80 mg, bylo na konci léčby pacientek se závažnými formami SUI zjištěno snížení spotřeby vložek cca o třetinu (34,5 % vs -4,8 %; p = 0,008) a 20 % žen léčených duloxetinem bylo s léčbou natolik spokojeno, že upustilo od zamýšleného podstoupení chirurgického zákroku. Z žen léčených placebem si chirurgický zákrok nerozmyslela ani jedna (p = 0,001) [31]. Nejčastěji pozorovanými nežádoucími účinky byly ve studiích s duloxetinem nauzea (23,2 %), sucho v ústech (13,4 %), únava (12,7 %) nespavost (12,6 %) a zácpa (11 %). Většinou však byly tyto nežádoucí účinky pouze mírné až středně závažné intenzity a přechodného trvání. Nejdůležitějším možným nežádoucím účinkem duloxetinu je nauzea. Objevuje se typicky v prvních dnech léčby a může se teoreticky objevit téměř u každé čtvrté pacientky. Bývá však jako ostatní nežádoucí účinky duloxetinu většinou mírné až středně závažné intenzity a přechodného charakteru. U % pacientek odezní při pokračující léčbě do 1 týdne, u % pacientek do 4 týdnů % pacientek, které měly ve studiích při podávání duloxetinu nauzeu, dokončilo léčbu [29]. ZÁVĚR Stresová inkontinence moči je dobře definovaný typ močové inkontinence, který je nejčastěji se vyskytujícím typem inkontinence moči u žen. I přes svůj relativně velmi častý výskyt a hluboké dopady na kvalitu života postižených žen je z řady důvodů nedostatečně řešeným medicínským problémem. Mnoho žen trpících stresovou inkontinencí moči z nejrůznějších důvodů nevyhledává lékařskou pomoc. Místo toho se snaží obtíže řešit používáním absorpčních vložek nebo změnou životosprávy. Jednou z okolností, která se podílí na tomto neutěšeném stavu, je i nedostatečné povědomí o možnostech léčby těchto problémů, dosavadní absence široce použitelného léku a představa pacientek, že inkontinenci lze léčit pouze chirurgickým zákrokem. Zde se nabízí velký prostor pro edukaci žen, která by měla změnit současný převládající náhled na stresovou inkontinenci moči jako na přirozenou součást stárnutí a učinit z ní legitimní zdravotní problém, který moderní medicína dokáže s úspěchem řešit. Lze jen uvítat, že snad v dohledné době bude i u nás k dispozici nová a mechanizmem svého účinku zcela inovativní možnost farmakologické léčby, která rozšíří poměrně limitované možnosti konzervativní léčby tohoto onemocnění. Literatura 1. Abrams P et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21: Hunskaar S et al. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. BJU International 2004; 93: Voelker R. International Group Seeks to Dispel Incontinence "Taboo". JAMA 1998; 11: Hampel C et al. Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence. Urology 1997; 50 (Suppl 6A): Weidner AC et al. Which women with stress incontinence require urodynamic evaluation? Am J Obstet Gynecol 2000; 184: Koelbl H et al. Pathophysiology. In: Abrams P et al. Incontinence. 2nd ed. Plymouth: Plymbridge 2002: Bump RC et al. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 25: Viktrup L. The risk of lower urinary tract symptoms five years after the first delivery. Neurourol Urodyn 2002; 21: Moller LA et al. The prevalence and bothersomeness of lower urinary tract symptoms in women years of age. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: Thom D. Variation in estimates of urinary incontinence prevalence in the community: Effects of differences in definition, population characteristics, and study type. J Am Geriatr Soc 1998; 46: Graham CA, Naplett VT. Race as a predictor of urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: Sze EHM et al. Prevalence of urinary incontinence symptoms among Black, White and Hispanic woman. Obstet Gynecol 2002; 9: Thyssen HH et al. Urinary incontinence in elite female athletes and dancers. Int Urogynecol J 2002; 13: Buchsbaum GM et al. Prevalence of urinary incontinence and associated risk factors in a cohort of nuns. Obstet Gynecol 2002; 100: Maral I et al. Prevalence of stress urinary incontinence in both sexes at or after age 15 years: a crosssectional study. J Urol 2001; 165: Hannestad YS et al. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: The Norwegian EPINCONT Study. J Clin Epidemiol 2000; 53: Minassian VA et al. Urinary incontinence as a worldwide problem. Int J Gynecol Obstet 2003; 82: Hanuš T. Epidemiologie inkontinence moči. Uro List 2004; 1: Fultz NH et al. Burden of stress urinary incontinence for community-dweling women. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: Wilson L et al. Annual direct cost of urinary incontinence. Obstet Gynecol 2001; 98: Kinchen K et al. A retrospective claims analysis of the direct costs of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dys 2003; 14: Hay-Smith EJ et al. Cochrane Database Syst Rev 001; 1: CD Zinner NR et al. Pharmacotherapy for stress urinary incontinence: Present anf future options. Drugs 2004; 64: Grady D et al. Postmenopausal hormones nd incontinence: the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study. Obstet Gynecol 2001; 97: Victrup L, Bump RC. Pharmacological agents used for the treatment of stress urinary incontinence in women. Current Med Res Opin 2003; 19: Andersson KE et al. Pharmacological treatment of urinary incontinence. In: Abrams P et al. Incontinence. 2nd ed. Plymouth: Plymbridge 2002: Thor KB, Katofiasc MA. Effects of duloxetine, a combined serotonin and norepinefrine reuptake inhibitor, on central neural control of lower urinary tract function in the chloralose anesthetized female cat. J Pharmacol Exp Ther 1995; 274: Yentreve Summary of Product Characteristics. /yentreve/yentreve.htm 29. Kerrebroeck P. Duloxetine: an innovative approach for treating stress urinary incontinence. BJU International 2004; 94 (Suppl 1): Dmochowski RR et al. Duloxetine versus placebo for the treatment of North American women with stress urinary incontinence. J Urol 2003; 170: Cardozo L et al. Pharmacological treatment of women awaiting surgery for stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 2004; 104: prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Jánská Hana Bc. Borsiczká Martina Ženíšková Zuzana, Dis
Jánská Hana Bc. Borsiczká Martina Ženíšková Zuzana, Dis Nechtěný a mimovolní únik moči, který je způsobený ztrátou schopnosti zadržovat moč Způsobuje psychické, sociální a hygienické problémy Postihuje
VíceParkinsonova choroba - pohled urologa (symptomatologie, diagnostika, léčba) Roman Zachoval
Parkinsonova choroba - pohled urologa (symptomatologie, diagnostika, léčba) Roman Zachoval Urologické oddělení Thomayerova nemocnice Topografie bazálních ganglií Topografie bazálních ganglií Patofyziologie
VíceSoučasný pohled urologa na dysfunkce pánevního dna. Miroslav Krhovský Nemocnice Kyjov ČR
Současný pohled urologa na dysfunkce pánevního dna Miroslav Krhovský Nemocnice Kyjov ČR Ulf Ulmsten, Peter Petros Před zveřejněním IT Dysfunkce = onemocnění, poruchy inervace Studium receptorů Detailní
VíceOVLÁDEJME KAŽDOU KAPKU. Průvodce problematikou inkontinence moči PRO KAŽDOU Z NÁS...
OVLÁDEJME KAŽDOU KAPKU Průvodce problematikou inkontinence moči PRO KAŽDOU Z NÁS... CO JE INKONTINENCE MOČI? Inkontinenci moči můžeme všeobecně definovat jako ztrátu schopnosti vědomě udržet moč a tak
VícePotíže s močením POMOC!? Ano!
Potíže s močením POMOC!? Ano! Potíže s močením jsou velmi rozšířeným, ale často tabuizovaným problémem. Může se přitom jednat jak o inkontinenci (= nechtěný únik moči), tak o nepříjemné nebo časté nucení
VíceDotazníky na (stresovou) inkontinenci. MUDr. R. Sobotka, FEBU Urologická klinika VFN a 1. LF UK
Dotazníky na (stresovou) inkontinenci MUDr. R. Sobotka, FEBU Urologická klinika VFN a 1. LF UK http://www.ics.org Definice inkontinence podle Mezinárodní společnosti pro kontinenci (International Continence
VíceGuidelines EAU pro léčbu močové inkontinence
EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY Guidelines EAU pro léčbu močové J. THÜROFF (VEDOUCÍ), P. ABRAMS, K.E. ANDERSSON, W. ARTIBANI, E. CHARTIER-KASTLER, C. HAMPEL, PH. VAN KERREBROECK OBSAH 1. ÚVOD... 98 2.
VícePotíže s močením POMOC!? Ano!
Potíže s močením POMOC!? Ano! Potíže s močením jsou velmi rozšířeným, ale často tabuizovaným problémem. Může se přitom jednat jak o inkontinenci (= nechtěný únik moči), tak o nepříjemné nebo časté nucení
VíceInkontinence moči. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3 Reg. č. a/047/153 Inkontinence moči Autor:
VícePŘÍLOHA I NÁZEV, LÉKOVÁ FORMA, OBSAH LÉČIVÝCH LÁTEK, ŽIVOČIŠNÉ DRUHY, ZPŮSOB PODÁNÍ A DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 1/7
PŘÍLOHA I NÁZEV, LÉKOVÁ FORMA, OBSAH LÉČIVÝCH LÁTEK, ŽIVOČIŠNÉ DRUHY, ZPŮSOB PODÁNÍ A DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 1/7 Členský stát Žadatel nebo držitel rozhodnutí o registraci Vymyšlený název přípravku
VíceObezita v evropském kontextu. Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu
Obezita v evropském kontextu Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu OBEZITA CELOSVĚTOVÁ EPIDEMIE NA PŘELOMU TISÍCILETÍ 312 milionů lidí na světě je obézních a 1,3 miliardy lidí
VíceVše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty
Vše co potřebujete vědět o hemoroidech Rady pro pacienty CO? CO? JAK? JAK? KDY? KDY? PROČ? PROČ? CO CO jsou hemoroidy? je hemoroidální onemocnění? Anatomie řitního kanálu a konečníku Hemoroidy jsou přirozenou
VíceEPIDEMIOLOGIE INKONTINENCE MOČI
EPIDEMIOLOGIE INKONTINENCE MOČI T. Hanuš SOUHRN Inkontinence moči je stav nedobrovolného úniku moči a představuje medicínsko-hygienický a sociálně-psychologický problém. Inkontinencí moči jsou častěji
VícePoruchy spojené s menstruačním cyklem a jejich léčba. MUDr. Zdeňka Vyhnánková
Poruchy spojené s menstruačním cyklem a jejich léčba MUDr. Zdeňka Vyhnánková Hormonální změny během menstruačního cyklu do ovulace stoupá hladina estrogenů 10x, hladina progesteronu je nulová v druhé polovině
VíceUrologická problematika při RS
Urologická problematika při RS Pavel Hradílek 1, Jan Krhut 2 1 Neurologická klinika FN Ostrava 2 - Urologická klinika FN Ostrava Tato prezentace vznikla za podpory společnosti MeRCK ZINC: CZ/MULN/0318/0004
VícePotíže s močením POMOC!? ANO!
Potíže s močením POMOC!? ANO! Potíže s močením jsou velmi rozšířeným, ale často tabuizovaným problémem. Může se přitom jednat jak o inkontinenci (= nechtěný únik moči), tak o nepříjemné nebo časté nucení
Více"Fatální důsledky pohybové nedostatečnosti pro společnost" Václav Bunc LSM UK FTVS Praha
"Fatální důsledky pohybové nedostatečnosti pro společnost" Václav Bunc LSM UK FTVS Praha Studie WHO z roku 2015 dokládá, že 10% úmrtí ve světě je přímo způsobeno nedostatkem pohybu 33% celosvětových úmrtí
VíceNeurogenní dysfunkce dolních močových cest u dětí I. část, patofyziologie a diagnostika. Zerhau P., Husár M., Kubát M.
Neurogenní dysfunkce dolních močových cest u dětí I. část, patofyziologie a diagnostika Zerhau P., Husár M., Kubát M. NDDDMC Neurogenní dysfunkce dolních močových cest (NDDMC) jsou poruchy funkce DMC při
VíceVEGETATIVNÍ NERVOVÝ SYSTÉM
VEGETATIVNÍ NERVOVÝ SYSTÉM Vegetativní nervový systém = autonomní (nezávislý na vůli) Udržuje základní životní funkce, řídí a kontroluje tělo, orgány Řídí hladké svaly (cévní i mimocévní), exokrinní sekreci
VíceCZ PAR. QUETIAPINI FUMARAS Seroquel. NL/W/0004/pdWS/002
Název (léčivá látka/přípravek) CZ PAR QUETIAPINI FUMARAS Seroquel Číslo procedury NL/W/0004/pdWS/002 ART. NÁZEV INN DRŽITEL SCHVÁLENÉ INDIKACE ATC KÓD LÉKOVÁ FORMA, SÍLA INDIKAČNÍ SKUPINA ZMĚNA V SmPC
VíceMUDr. Ondřej Rennét Oddělení urgentní medicíny. 18. Brněnské dny urgentní medicíny.
MUDr. Ondřej Rennét Oddělení urgentní medicíny 18. Brněnské dny urgentní medicíny www.fnhk.cz Guidelines Česká kardiologická společnost 2007 European Society of Cardiology 2018 Definice SYNKOPA: Přechodná
VíceInkontinence moči z pohledu gynekologa
238 Inkontinence moči z pohledu gynekologa MUDr. Petr Dzvinčuk, Ph.D., MUDr. Otakar Müller, MUDr. Eva Látalová Gynekologicko-porodnická klinika FN OL a LF UP v Olomouci Močová inkontinence patří k nejčastějším
VíceKlasifikace Diagnostika Dif.dg Terapie. Neurologická klinika IPVZ-FTN Praha
Bolesti hlavy Klasifikace Diagnostika Dif.dg Terapie Jolana Marková Neurologická klinika IPVZ-FTN Praha Bolesti hlavy Klasifikační systém ( IHS) Primární bolesti hlavy skupina 1-4 Sk Sekundármí bolesti
VíceRADA A POUČENÍ LÉKAŘE
RADA A POUČENÍ LÉKAŘE Obsah: Uživatelky kombinované hormonální antikoncepce Léčebné účinky kombinované hormonální antikoncepce Kontraindikace kombinované hormonální antikoncepce Vysvětlivky: COC = z anglického
VíceREZISTENTNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE
REZISTENTNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE Autor: Jakub Flašík Výskyt Hypertenze je definována jako obtížně léčitelná (rezistentni) tehdy když se nedaří dosáhnou cílových hodnot krevního tlaku (
VíceCévní mozková příhoda. Petr Včelák
Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test
VíceInkontinence. po operacích
po operacích prostaty Zvláštní kapitolu tvoří moči u mužů. je část prostaty kolem močové trubice postupně odpařena (méně invazivní postup než její vyřezání) Holmiová laserová enukleace prostaty (HoLEP),
VíceVýsledky léčby sibutraminem v iniciální šestitýdenní fázi studie SCOUT. MUDr. Igor Karen
Výsledky léčby sibutraminem v iniciální šestitýdenní fázi studie SCOUT MUDr. Igor Karen 1 První výsledky studie SCOUT Všichni lékaři se setkávají ve svých praxích s obézními pacienty Někteří již kardiovaskulární
VíceChirurgická léčba fekální inkontinence
Chirurgická léčba fekální inkontinence MUDr. Július Örhalmi Chirurgická klinika Lékařské fakulty UK v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové V. IBD Pracovní dny 21. 22. Hořovice, Zbiroh Inkontinence
VíceUROLOGY WEEK 2012 Urologická klinika VFN a 1. LF UK v Praze
Urologická klinika VFN a 1. LF UK v Praze MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU Urologická klinika VFN a 1. LF UK v Praze přednosta prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. Urologická klinika VFN a 1. LF UK se letos
VíceEDUKAČNÍ MATERIÁL - Pioglitazone Accord
Pioglitazon preskripční informace pro lékaře Výběr pacienta a zvládání rizik Evropská léková agentura přezkoumala možnou spojitost mezi podáním léčivých přípravků s obsahem pioglitazonu a zvýšeným rizikem
VícePokud se chcete dozvědět o statinech a problematice léčby více, přejděte na. Partnerem je Diagnóza FH, z.s.
BRÁT! SAMOZŘEJMĚ! Pokud se chcete dozvědět o statinech a problematice léčby více, přejděte na www.athero.cz Připravila Česká společnost pro aterosklerózu www.athero.cz Česká společnost pro aterosklerózu
VíceVliv moderních operačních metod na indikaci lázeňské péče
Michálkovická 18, Slezská Ostrava Vliv moderních operačních metod na indikaci lázeňské péče Bouřlivý rozvoj medicíny, jehož jsme v posledních několika desetiletích svědky, s sebou přináší nové operační
VíceInkontinence moči a stolice
Inkontinence moči a stolice o t t o m l e f t. ) Anatomie pánevního dna M a l e a n a Fyziologie tvorby a odtoku moči ledvinný glomerulus - primární moč ledvinné kanálky definitivní moč ledvinná pánvička
VíceCÍLENÁ REHABILITACE U POOPERAČNÍ INKONTINENCE (PPI) Krobot A, FN et UP Olomouc 26. listopadu 2015
CÍLENÁ REHABILITACE U POOPERAČNÍ INKONTINENCE (PPI) Krobot A, FN et UP Olomouc 26. listopadu 2015 Vymezení termínů Co to je rehabilitace? Laiky: Vesměs zaměňováno za cvičení, tělocvik, či masáže Exaktně
VíceKompletní řada pomůcek pro posílení svalů pánevního dna.
Kompletní řada pomůcek pro posílení svalů pánevního dna. silná uvnitř, jistá navenek Úvod Aquafl ex Přirozené držení těla Společnost NEEN se dlouhodobě věnuje vývoji pomůcek pro posílení svalů pánevního
VícePříloha I. Vědecké závěry a zdůvodnění změny v registraci
Příloha I Vědecké závěry a zdůvodnění změny v registraci Vědecké závěry S ohledem na hodnotící zprávu výboru PRAC týkající se pravidelně aktualizovaných zpráv o bezpečnosti (PSUR) letrozolu byly přijaty
Více3. Výdaje zdravotních pojišťoven
3. Výdaje zdravotních pojišťoven Náklady sedmi zdravotních pojišťoven, které působí v současné době v České republice, tvořily v roce 2013 více než tři čtvrtiny všech výdajů na zdravotní péči. Z pohledu
VíceÚčinný boj s LDL-cholesterolem? STATINY?!
Účinný boj s LDL-cholesterolem? STATINY?! BRÁT! SAMOZŘEJMĚ! Pověry o statinech aneb Nevěřte všemu, co se povídá a píše O statinech, tedy lécích na snížení množství cholesterolu v krvi, koluje mezi laiky,
VíceNové znění informací o přípravku výňatky z doporučení výboru PRAC k signálům
17 December 2015 EMA/PRAC/835770/2015 Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) Nové znění informací o přípravku výňatky z doporučení výboru PRAC k signálům Přijato na zasedání výboru PRAC konaném
VícePress kit Bojujte proti oslabeným pánevním svalům fyzioterapií
Press kit Bojujte proti oslabeným pánevním svalům fyzioterapií 1 Ochablé pánevní dno dokáže potrápit ženy i muže Oslabení svalů pánevního dna je v populaci poměrně četně zastoupeno. S důsledky poruch jejich
VíceJste diabetik? Určeno nejen pro muže.
Jste diabetik? Určeno nejen pro muže. Určeno nejen pro muže. Cukrovka může mít negativní vliv na Váš sexuální život. Tato brožurka je určena jen pro Vaši informaci. V žádném případě nemůže nahradit lékařské
VíceFarmakoterapie. inkontinence moči u žen. farmakoterapeutické postupy
Farmakoterapie farmakoterapeutické postupy inkontinence moči u žen Prof. MUDr. Alois Martan, DrSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Úvod Inkontinence moči u žen není chorobou ve vlastním
VíceZákladní informace o hyperaktivním močovém měchýři (OAB)
Informace pro pacienty Čeština Základní informace o hyperaktivním močovém měchýři (OAB) Podtržená slova jsou vysvětlena ve slovníčku pojmů. Co je to močový měchýř? Močový měchýř slouží jako rezervoár pro
VíceStátní zdravotní ústav Praha. Milovy 2017
Alergie, KVO riziko Státní zdravotní ústav Praha Milovy 2017 Jana Kratěnová Spolupráce s 46 praktickými lékaři pro děti a dorost v 15 městech ČR Celkem 5130 dětí ve věku 5,9,13 a 17 let Data získána v
VíceÚnik moči (močová inkontinence)
Únik moči (močová inkontinence) Vážená pacientko, vážený paciente, únik moči je stav, který omezuje pacienty v každodenní činnosti a v různé míře znepříjemňuje jejich život. Jen malá část pacientů vyhledá
VíceCivilizační choroby. Jaroslav Havlín
Civilizační choroby Jaroslav Havlín Civilizační choroby Vlastnosti Nejčastější civilizační choroby Příčiny vzniku Statistiky 2 Vlastnosti Pravděpodobně způsobené moderním životním stylem (lifestyle diseases).
VíceKLINICKÝ STANDARD FYZIOTERAPIE STRESOVÉ INKONTINENCE MOČI ŽEN
NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ 34 4 KLINICKÝ STANDARD FYZIOTERAPIE STRESOVÉ INKONTINENCE MOČI ŽEN ODBORNÁ ČÁST ČERVEN 2011 Národní referenční centrum Odborná část Stránka 1 z 46 Obsah 1 Lexikon klinického
VícePREHĽADNÉ ČLÁNKY. MUDr. Jan Zmrhal, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení NsP, Mělník Gynekologicko-porodnická klinika 3.
NĚKOLIK POZNÁMEK K DIAGNOSTICE A LÉČBĚ STRESOVÉ INKONTINENCE MOČI MUDr. Jan Zmrhal, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení NsP, Mělník Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK, Praha Autor uvádí základní
VíceOPERAČNÍ LÉČBA KARCINOMU PROSTATY
MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY OPERAČNÍ LÉČBA KARCINOMU PROSTATY Petr Filipenský Primář Urologického oddělení Seminář pro pacienty Mám rakovinu prostaty, co dál? 08.11.2018
VíceRoztroušená skleróza pohled urologa. Doc. MUDr. J. Krhut, Ph.D. Urologické oddělení FN Ostrava
Roztroušená skleróza pohled urologa Doc. MUDr. J. Krhut, Ph.D. Urologické oddělení FN Ostrava Anatomie a základní pojmy detruzor sfinkterová jednotka Symptomy DCM Jímací symptomy Mikční symptomy Postmikční
VícePostavení farmakoterapie v léãbû Ïenské moãové inkontinence
Postavení farmakoterapie v léãbû Ïenské moãové MUDr. Roman Chmel Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Souhrn Chmel R.. Remedia 2006; 16: 478 482. Konzervativní terapie ženské stresové
VíceCZ PAR. QUETIAPINI FUMARAS Seroquel. UK/W/0004/pdWS/001 NL/W/0004/pdWS/001
Název (léčivá látka/přípravek) CZ PAR QUETIAPINI FUMARAS Seroquel Číslo procedury UK/W/0004/pdWS/001 NL/W/0004/pdWS/001 ART. NÁZEV INN DRŽITEL SCHVÁLENÉ INDIKACE ATC KÓD LÉKOVÁ FORMA, SÍLA INDIKAČNÍ SKUPINA
VíceFunkční Urologie Novinky 2017
Pozvánka Funkční Urologie Novinky 2017 Hotel ILF, Praha 1. 2. června 2017 Odborná garance: prim. MUDr. Miroslav Krhovský Konference Sekce pro urodynamiku, neurourologii a urogynekologii České urologické
VíceRegistr Herceptin Karcinom prsu
I. Primární diagnostika Registr Herceptin Karcinom prsu Vstupní parametry Rok narození Věk Kód zdravotní pojišťovny (výběr) o 111 o 201 o 205 o 207 o 209 o 211 o 213 o 217 o 222 Datum stanovení diagnózy
VíceUrologické dysfunkce po cévních mozkových příhodách
Urologické dysfunkce po cévních mozkových příhodách Burešová E, Vidlář A Urologická klinika FN a LF UP Olomouc Přednosta: Doc. MUDr. Vladimír Študent PhD. Ostrava 24. - 25.5.2013 Shrnutí Normální funkce
VícePoporodní inkontinence, těhotenství a porod a jejich vztah k ženské močové inkontinenci
Ve zkratce 307 Poporodní inkontinence, těhotenství a porod a jejich vztah k ženské močové inkontinenci MUDr. Atanas Ivan Belkov, doc. MUDr. Martin Huser, Ph.D., MUDr. Marcela Pastorčáková, MUDr. Kateřina
VícePoradna stresové inkontinence z pohledu fyzioterapeuta. Mgr. Petra Brédová Rehabilitační oddělení KN Liberec a.s.
Poradna stresové inkontinence z pohledu fyzioterapeuta Mgr. Petra Brédová Rehabilitační oddělení KN Liberec a.s. Co nás vedlo k otevření poradny? Nedostatečná péče o tuto problematiku v okolí Vysoký počet
Více4. Zdravotní péče. Zdravotní stav
4. Zdravotní péče Všechna data pro tuto kapitolu jsou převzata z publikací Ústavu zdravotnických informací a statistiky. Tyto publikace s daty za rok 2014 mají být zveřejněny až po vydání této analýzy,
VíceURODYNAMICKÉ VYŠETŘENÍ
URODYNAMICKÉ VYŠETŘENÍ doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D. Urologické oddělení, Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Praha 1 Úvod Urodynamika je nauka o transportu moče, která zahrnuje jeho morfologická,
VíceMaturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství
Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -
VíceLéčba druhé linie OAB
Informace pro pacienty Čeština 35 Léčba druhé linie OAB Podtržená slova jsou vysvětlena ve slovníčku pojmů. Někdy se může stát, že medikamentózní léčba je bez efektu. V tom případě existují i jiné metody.
VícePříloha I. Vědecké závěry a zdůvodnění změny v registraci
Příloha I Vědecké závěry a zdůvodnění změny v registraci 1 Vědecké závěry S ohledem na hodnotící zprávu výboru PRAC týkající se pravidelně aktualizovaných zpráv o bezpečnosti (PSUR) dexamethasonu (kromě
VíceCZ PAR QUETIAPINUM. Seroquel. UK/W/0004/pdWS/001. NL/W/0004/pdWS/001
CZ PAR Název (léčivá látka/ přípravek) Číslo procedury QUETIAPINUM Seroquel UK/W/0004/pdWS/001 NL/W/0004/pdWS/001 ART. NÁZVY PŘÍPRAVKŮ KLINICKÝCH STUDIÍ INN DRŽITELÉ PŘÍPRAVKŮ KLINICKÝCH STUDIÍ SCHVÁLENÉ
VícePříloha I. Vědecké závěry a zdůvodnění změny v registraci
Příloha I Vědecké závěry a zdůvodnění změny v registraci Vědecké závěry S ohledem na hodnotící zprávu výboru PRAC týkající se pravidelně aktualizované zprávy / aktualizovaných zpráv o bezpečnosti (PSUR)
VícePříloha III Dodatky k odpovídajícím částem souhrnu údajů o přípravku a příbalovým informacím
Příloha III Dodatky k odpovídajícím částem souhrnu údajů o přípravku a příbalovým informacím Poznámka: Tyto změny příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace jsou výsledkem referralové
VíceNemoci nervové soustavy. Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc.
Nemoci nervové soustavy Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc. MKN 10 - VI.kap.l G00-99 G00-G09 Zánětlivé nemoci centrální nervové soustavy G10-G13 Systémové atrofie postihující primárně nervovou soustavu G20-G26
VíceIntersticiální cystitida
Intersticiální cystitida Vážená pacientko, vážený paciente, intersticiální cystitida je onemocnění, které má výrazný vliv na kvalitu života a v urologických ambulancích představuje významný diagnostický
VíceAmbulantní kardiorehabilitace v Nemocnici ve Frýdku-Místku. Mgr.Chrostková Romana, Mgr.Chovancová Hana
Ambulantní kardiorehabilitace v Nemocnici ve Frýdku-Místku Mgr.Chrostková Romana, Mgr.Chovancová Hana HISTORIE Kardiovaskulární rehabilitace (KR) má v Nemocnici ve Frýdku Místku dlouhou tradici. Patříme
VíceSESTUP PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ
SESTUP PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ Autor: Lucie Brázdilová Výskyt Sestup (prolaps) pánevních orgánů znamená pokles jednoho nebo více orgánů uložených v pánvi dělohy, pochvy, močového měchýře nebo střeva. Postihuje
VíceRizikové faktory, vznik a možnosti prevence nádorů močového měchýře
Rizikové faktory, vznik a možnosti prevence nádorů močového měchýře MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU, FECSM Urologická klinika VFN a 1.LF UK Praha Epidemiologie Zhoubné nádory močového měchýře jsou 9.
VíceRoman Zachoval. Urologické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha
Roman Zachoval Urologické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha 1. Suprapubický přístup: 1996 Ulmsten 2. Transobturatorní přístup: 2000 Delorme 3. Single Incision Sling: 2008 Neuman - ve srovnání s Burchovou
VíceJe rutinní vážení těhotných zbytečností či ještě stále prvním krokem k prevenci těhotenských komplikací?
Je rutinní vážení těhotných zbytečností či ještě stále prvním krokem k prevenci těhotenských komplikací? Tereza Šmrhová-Kovács, Gynpraxe Tábor Pavel Calda, Centrum fetální medicíny 1.LF UK a VFN Praha
VícePŘÍLOHA III ÚPRAVY SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU A PŘÍBALOVÉ INFORMACE. Tyto změny k SPC a příbalové informace jsou platné v den Rozhodnutí Komise
PŘÍLOHA III ÚPRAVY SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU A PŘÍBALOVÉ INFORMACE Tyto změny k SPC a příbalové informace jsou platné v den Rozhodnutí Komise Po Rozhodnutí Komise aktualizuje národní kompetentní autorita
VíceCentra pro implantaci umělého svěrače uretry AMS 800 u mužů s inkontinencí moče a statistické výsledky. Pokyny pro urologická pracoviště
Centra pro implantaci umělého svěrače uretry AMS 800 u mužů s inkontinencí moče a statistické výsledky Statistické výsledky budou prezentovány a jednou ročně aktualizovány na www stránkách Urologické kliniky
VíceEvropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Základní charakteristiky zdraví
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 12. 8. 2009 40 Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Základní charakteristiky zdraví European
VícePříloha I. Vědecké závěry a zdůvodnění změny v registraci
Příloha I Vědecké závěry a zdůvodnění změny v registraci 1 Vědecké závěry S ohledem na hodnotící zprávu výboru PRAC týkající se pravidelně aktualizované zprávy / aktualizovaných zpráv o bezpečnosti (PSUR)
VíceAsi už opravdu stárnu!?!
Zní to povědomě? Asi už opravdu stárnu!?! Opravdu ho již nepřitahuji? Možná kdyby shodil pár kilo! Už nemá takovou jiskru. Je stále tolik unavený? MOŽNÁ MÁTE NÍZKOU HLADINU TESTOSTERONU Všichni stárneme
VíceNabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce
Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce 1) Riziko srdečně cévního onemocnění Hlavní příčinou úmrtí v Evropě jsou kardiovaskulární (srdečně-cévní) onemocnění. Mezi tato onemocnění
VíceSlovníček pojmů močová inkontinence
Informace pro pacienty Čeština Slovníček pojmů močová inkontinence Anestezie (celková, spinální, nebo lokální) Před zákrokem dostane pacient léky, po kterých necítí bolest. Při celkové anestezii spí a
VíceČinnost oboru gynekologie a péče o ženy v roce 2012. Activity of branch of gynaecology and medical care of women in 2012
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 8. 7. 2013 23 Činnost oboru gynekologie a péče o ženy v roce 2012 Activity of branch of gynaecology and medical care
VícePimobendan Randomized Occult DCM Trial to Evaluate
Randomizovaná studie léčby okultní DCM pimobendanem s cílem vyhodnotit klinické příznaky a dobu do nástupu srdečního selhání Pimobendan Randomized Occult DCM Trial to Evaluate Clinical symptoms and Time
VíceDesloratadin STADA 5 mg jsou modré, kulaté, bikonvexní potahované tablety o průměru přibližně 6,5 mm.
Sp.zn.sukls74932/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Desloratadin STADA 5 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna potahovaná tableta obsahuje desloratadinum 5 mg.
VícePoužití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha
Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Metabolický syndrom 3 z 5 a více rizikových faktorů: - obvod pasu u
VíceSrdeční selhání a fibrilace síní. Miloš Táborský Srdeční selhání pohledem internisty
Srdeční selhání a fibrilace síní Miloš Táborský Srdeční selhání pohledem internisty Počet nemocných s FS v USA (miliony) Fibrilace síní, SS, MS: Epidemie 21. století 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Předpokládaná
VíceHypotonie děložní. MUDr.Michal Koucký, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1.LF UK
Hypotonie děložní MUDr.Michal Koucký, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1.LF UK Fyziologie děložní kontraktility Interakce aktin vs. myosin v myocytech Myocyty propojeny pomocí gap a tight junctions
VíceLéčba hypertenze v těhotenství
Léčba hypertenze v těhotenství Zelinka Tomáš III. interní klinika - klinika endokrinologie a metabolismu, 1. LF UK a VFN, Praha Centrum pro výzkum, diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze Komplexní kardiovaskulární
VíceLéčba inkontinence stolice pomocí PC biofeedbacku
SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: FIQL, anamnestický dotazník Příloha č. 2: Hodnocení dotazníku Příloha č. 3: Naměřené hodnoty z anorektální high-resolution manometrie Příloha č. 4: Záznam z vyšetření pomocí
VíceV ČR je 23% obézních mužů a 22% obézních žen, tj. 1,5mil. obyvatel 50% obyvatel má nadváhu nebo je obézní
Obezita a její vliv na sexuální poruchy MUDr. Dita Pichlerová¹ PhDr. Jitka Herlesová¹ MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.² Prof. PhDr. Petr Weiss, Ph.D.² ¹OB klinika Praha, ²VFN Praha Spokojenost se sexuálním životem
VíceEvropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Chronické nemoci. European Health Interview Survey in CR - EHIS CR Chronically diseases
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 19. 8. 9 43 Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Chronické nemoci European Health Interview
VícePřínos snížení srdeční frekvence u srdečního selhání
Přínos snížení srdeční frekvence u srdečního selhání Jaromír Hradec 3. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do O ČEM BUDU MLUVIT: 1.
VíceVýběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Chronická nemocnost (X. díl)
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 12.2.2003 7 Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Chronická nemocnost (X. díl) Chronická
Víceběh zpomalit stárnutí? Dokáže pravidelný ZDRAVÍ
Dokáže pravidelný běh zpomalit stárnutí? SPORTEM KU ZDRAVÍ, NEBO TRVALÉ INVALIDITĚ? MÁ SE ČLOVĚK ZAČÍT HÝBAT, KDYŽ PŮL ŽIVOTA PROSEDĚL ČI DOKONCE PROLEŽEL NA GAUČI? DOKÁŽE PRAVIDELNÝ POHYB ZPOMALIT PROCES
VíceObr.1 Žilní splavy. https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/564x/c3/91/8c/c3918c00db875bb460cf868b26ee1a0c.jpg
TROMBÓZA NITROLEBNÍCH ŽIL A SPLAVŮ Autor: Barbora Baštinská Výskyt Mozková žilní trombóza je vzácné onemocnění, jehož příznaky se mohou značně lišit. Vyskytuje se spíše u mladších pacientů a většinou (až
VícePNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK
PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK Očkování! Nejvýznamnější možnost prevence infekčních chorob! Lepší infekční chorobě předcházet než ji léčit! Významný objev v medicíně,
VíceObr. 1 Vzorec adrenalinu
Feochromocytom, nádor nadledvin Autor: Antonín Zdráhal Výskyt Obecně nádorové onemocnění vzniká následkem nekontrolovatelného množení buněk, k němuž dochází mnoha různými mechanismy, někdy tyto příčiny
VícePříloha II. Vědecké závěry a zdůvodnění změny podmínek rozhodnutí o registraci
Příloha II Vědecké závěry a zdůvodnění změny podmínek rozhodnutí o registraci 21 Vědecké závěry Celkové závěry vědeckého hodnocení přípravků Oxynal a Targin a souvisejících názvů (viz příloha I) Podkladové
VíceMUDr.Katarína Klučková
MUDr.Katarína Klučková Katétr či katetr je lékařský nebo veterinární nástroj, praktická pomůcka, která slouží k vyšetřování, vyplachování či vyprazdňování tělesných dutin lidí či zvířat Rozlišujeme permanentní
Více2. urgentní inkontinence (UI) 3. reflexní inkontinence 4. paradoxní inkontinence 5. extrauretrální inkontinence.
INKONTINENCE MOČI Z POHLEDU GYNEKOLOGA MUDr. Petr Dzvinčuk, Ph.D., MUDr. Otakar Müller, MUDr. Eva Látalová Gynekologicko porodnická klinika FN a LF UP Olomouc Močová inkontinence patří k nejčastějším zdravotním
VíceBAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2012 Tereza Hrubá
ZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2012 Tereza Hrubá FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ Studijní program: Porodní asistence B 5349 Tereza Hrubá Studijní obor: Porodní
Více