Porod po předešlém císařském řezu

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Porod po předešlém císařském řezu"

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE Porod po předešlém císařském řezu Bakalářská práce Autor práce: Lenka Najmanová, DiS. Vedoucí práce: PhDr. Radka Wilhelmová, Ph.D. BRNO, 2016

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením PhDr. Radky Wilhelmové, PhD. a všechny použité prameny jsem řádně uvedla v seznamu použité literatury. V Brně: Lenka Najmanová, DiS.

3 Poděkování Děkuji PhDr. Radce Wilhelmové, PhD. za odborné vedení mé bakalářské práce, za její cenné rady a připomínky a za její milý a vstřícný přístup. Děkuji také těhotným ženám, které si na mne udělaly čas a poskytly mi rozhovory. Velký dík patří také mé rodině, především mému manželovi, který mi po celou dobu studia byl oporou a pomáhal mi vše zvládnout. Omlouvám se tímto také svým dětem, na které jsem při svém studiu neměla moc času.

4 Abstrakt Bakalářské práce se zabývá postoji a přání žen k vedení druhého porodu, který následuje po císařském řezu. Práce se skládá z části teoretické a praktické. Teoretická část informuje o základních faktech císařského řezu, jeho historii, podmínkách provedení, indikacích a možných komplikacích. Vysvětlena je zde analgezie a anestezie používaná u císařského řezu. Popsán je také fyziologický porod s jeho mechanizmy. Dále jsou zde uvedeny dvě možnosti vedení porodu po předešlém císařském řezu se všemi jejich výhodami, nevýhodami a riziky. Praktická část je zpracována kvalitativní metodou výzkumu. Pomocí rozhovorů s deseti ženami, které mají za sebou porod císařským řezem a jsou znovu těhotné, je zjišťován hlavní cíl této práce, tj. zda mají tyto ženy přání rodit vaginálně či by raději rodily opět císařským řezem. Z rozhovorů jsou vytvořeny případové studie, ze kterých byla provedena souhrnná analýza. Následně rozhovor s ženami proběhl i po porodu, kdy ženy zhodnotily, zda jim byla umožněna jejich volba porodu a zda se naplnila jejich očekávání. Z výzkumu vyplývá, že většina žen preferovala ukončení těhotenství pokusem o vaginální porod, ale jen polovině žen byl tento pokus umožněn. Bohužel jen jedné z nich se podařilo úspěšně vaginální porod dokončit. I když se drtivé většině žen porod nepovedl dle jejich přání, všechny ženy ale hodnotí svůj porod kladně a nemají na něj negativní vzpomínky. Výsledky výzkumu přesvědčují, že porodní asistentka může prospět v těhotenské poradně s podáváním informací těhotným ženám po císařském řezu. Ty, které nemají kontraindikace vaginálního porodu, více motivovat k pokusu o přirozený porod a těm, které je mají, být oporou a dobře je připravit na opakovaný císařský řez. Tento výzkum by měl také více motivovat porodníky, aby císařské řezy indikovali pouze při opodstatněných důvodech. Klíčová slova: Porod, císařský řez, porod po císařském řezu, ruptura dělohy, placenta accreta.

5 Abstract This Bachelor thesis is about opinions of women, which already gave a birth, towards giving a second birth via caesarean section. Bachelor thesis is composed of theoretical and practical part. The theoretical part informs about elementary facts of caesarean section, its history, conditions of successful execution, indications and possible complications. The analgesia and anesthesia used at caesarean section are explained too. Physiological childbirth is described with all its mechanisms. Furthermore, both options of leading a childbirth after previous caesarean section with all advantages, disadvantages and risks. The practical part is described with qualitative research method. Main task of this thesis is researched by interviews with ten women which all of them gave a birth with caesarean section in past and they are pregnant again. Furthermore, if they are willing to give a birth vaginally or again via caesarean section. Case studies were created from interviews and used for pooled analysis. Interviews with experimental group were done again after childbirth, where women were able to rate if they were allowed to choose way of giving a birth and if their expectations were fulfilled. The research shows that most of women preferred end of pregnancy by vaginal childbirth but only half of them were allowed to. Unfortunately only one woman was able to successfully finish vaginal childbirth. Even if most of women weren t able to give a birth as they wished, they don t have a negative memories regarding giving a birth. Research also shows that midwife can help in pregnancy counseling by providing information to pregnant women after caesarean section. Help motivate to give a birth naturally those women who don t have a contraindications of vaginal childbirth, be a support to women who have them and help them to be ready for repeated caesarean section. Results of this research should also motivate obstetrician to perform caesarean section only when well founded Keywords: placenta accreta Childbirth, caesarean section, birth after caesarean section, uterine rupture,

6 Obsah 1 Úvod Teoretická část Problematika císařského řezu Historie císařského řezu Císařský řez v současných podmínkách Podmínky provedení císařského řezu Frekvence císařských řezů Indikace k císařskému řezu Vlastní provedení císařského řezu Metody císařského řezu Možné komplikace císařského řezu Anestezie u císařského řezu Fyziologický porod Porod lze klasifikovat z různých hledisek: Spouštěcí mechanizmy porodu Porodní cesty Porodní síly Porod po předchozím císařském řezu Možnosti vedení porodu po předchozím císařském řezu Elektivní iterativní císařský řez (ERCS) Vaginální porod po císařském řezu (VBAC) Praktická část Formulace problému Hlavní cíl Metodika práce Případové studie Souhrnná analýza případových studií Diskuze Závěr Seznam literatury Seznam příloh... 62

7 1 Úvod V současné době počet císařských řezů neustále stoupá. Vzniká tím skupina žen, která má operativní ukončení porodu v anamnéze. To staví matku a porodníky před problém, jak vést následující porod. Při mé práci v těhotenské poradně se s těmito ženami často setkávám. Začala jsem se tedy o tuto problematiku zajímat. Zajímalo mne, jaký porod tyto ženy následně preferují. Jestli byl pro ně císařský řez velkým zklamáním a nyní by se chtěly pokusit porodit spontánně, nebo byly naopak spokojené a volily by opět císařský řez. Rozhodla jsem se sledovat tyto ženy i po porodu a pomocí rozhovorů zjistit, jak porod dopadl. Zda bylo ženě umožněno rodit dle jejího přání a hlavně, zda byla naplněna její představa o průběhu porodu a má v sobě pocit, že její volba byla správná. Pokud se její přání neshodovalo s doporučením porodníků, zda jí bylo v klidu poskytnuto dostatečné množství informací o případných rizicích a vážných komplikacích, které by s větší pravděpodobností mohly nastat a zda byla ona sama účastna konečného rozhodnutí o metodě ukončení těhotenství. Inspirací k tématu mé práce byla také moje vlastní zkušenost z porodu po předchozím císařském řezu. Bohužel jsem neměla to štěstí a mé přání k vedení porodu nebylo respektováno, ani mi nebyly řádně vysvětleny důvody tohoto rozhodnutí. Nikdo si na mě neudělal čas, aby mi poskytl informace o výhodách, nevýhodách a hlavně rizicích obou možných způsobů ukončení porodu. Prostě mi bylo oznámeno, že po jednom císařském řezu se rodí opět císařským řezem. Z neznalosti problematiky a hlavně ze strachu o dítě i o mne jsem se bála vybočit ze zavedených postupů porodnice a alespoň se pokusit o přirozený porod. Jsem si jistá, že nyní, po absolvování vysokoškolského studia porodní asistence, kdy jsem nasbírala obrovské množství informací, bych mé třetí dítě zkusila rodit vaginálně. Věřím, že tato práce mi pomůže odhalit, zda doba pokročila a těhotné jsou více informovány a mohou se více podílet na konečném rozhodování volby porodu. Pro lepší porozumění problematice řešené v mé bakalářské práci je v první části teoretické práce uceleně popsán císařský řez. Jednotlivé kapitoly se věnují historii císařského řezu, podmínkám jeho provedení, indikacemi a možnými komplikacemi. Přiblížena je zde i anestezie u císařského řezu. Pro úplnost je popsán i fyziologický porod. Druhá část teoretické práce je věnována vedení porodu po předchozím císařském řezu. Jsou zde popsány možnosti, jak vést následující porod po císařském řezu. Vysvětleny jsou jejich 7

8 indikace a kontraindikace, výhody a nevýhody, popsáno je provedení obou metod a v neposlední řadě jsou vypsány rizika, které metody mají. V praktické výzkumné části práce předkládá deset případových studií, které jsem vytvořila z poskytnutých rozhovorů s ženami, které jsou nyní těhotné a prošly naší těhotenskou poradnou. Pomocí výzkumných otázek, které jsou přílohou této práce, jsem zjišťovala, jak probíhalo jejich předešlé těhotenství a porod, který skončil císařským řezem. Jaké mají přání k ukončení nynějšího těhotenství a z jakého důvodu. Po proběhlém porodu jsem ženy vyhledala opět, abych zjistila, jak porod proběhl a jak byly spokojené. Na konci je pro přehlednost uvedena souhrnná analýza všech případových studií. 8

9 2 Teoretická část 2.1 Problematika císařského řezu Císařský řez patří mezi nejčastěji prováděné porodnické operace, kdy je plod extrahován z dělohy cestou břišní. Má uplatnění v urgentních situacích nebezpečí pro matku a plod. Císařský řez řeší mnoho patologických situací, snižuje také riziko hypoxie plodu. Žádná operace není ale bez rizika, může dojít k závažným komplikacím. U opakovaných císařských řezů se toto riziko ještě zvyšuje. Anesteziologické komplikace se značně redukují používáním neuroaxiální analgezie, ale vždy je tady možnost chyby operatéra, nečekané anomálie, nebo vznik poranění okolních orgánů. U opakovaných řezů je větší pravděpodobnost vzniku trhliny na děloze v jizvě, nebo při následujícím těhotenství vznik placentae accretae. Tromboembolické příhody lze značně redukovat heparinizací, ale při operativním porodu mají mnohem větší pravděpodobnost vzniku Historie císařského řezu Z historických pramenů nám vyplývá, že o císařském řezu věděli již v Mezopotámii (Epos o Gilgamešovi), v Egyptě (Erbersův papyrus) a i židé (lékařská kniha Mišnajoth z roku 140 našeho letopočtu zmiňuje císařský řez na živé rodičce). Zmínky o plodu vystupujícím z matčina těla vynětím z útrob matky nacházíme již v mytologii. Řecký bájeslovný bůh lékařství Asklépios byl přiveden na svět císařským řezem svým otcem Apollem, který jej vysvobodil z klína jeho matky Koronis, zabité Artemidou. Z mytologie přešly poznatky o možnosti této operace i do zákonodárství. Královský zákon Lex regia, který se připisuje římskému králi Pompiliovi ( př. n. l.) a který se nám dochoval v Justiniánově právním občanském zákoníku (Codex juriscivilis), obsahuje ustanovení, že žádná těhotná žena nesmí být pochována, pokud nebyl plod z jejího těla vyňat. V novověku jsou zmínky o provedení císařského řezu od 16. století. Nejčastější indikací byla velmi zúžená pánev (conjugata vera menší než 6 cm), kdy ani po zmenšení plodu jej nebylo možno z dělohy odstranit. Výsledky nebyly dobré a mortalita matek dosahovala 60-90%. Operace byly prováděny v době, kdy ještě nebyla známa asepse a rána na děloze většinou nebyla šita. Předpokládalo se, že se děloha následkem kontrakcí spontánně uzavře a šití rány by dokonce proces hojení rušilo a 9

10 akcentovalo by riziko ruptury v následující graviditě. Spontánní uzavření rány mělo být dílem přírody. Ženy umíraly buď na vykrvácení, nebo na puerperální sepsi. Vzhledem k podmínkám, ve kterých byl výkon prováděn, a jeho primitivnosti je až s podivem, že vůbec nějaká žena operaci přežila. Určitý pokrok v provádění císařského řezu byl umožněn až po zavedení principů asepse Semmelweisem a Listerem ve druhé polovině 19. století. V této době se také začíná rána na děloze a laparotomie šít. K dalšímu rozvoji provádění císařského řezu přispěl rozvoj anestezie, farmakoterapie a transfuzní služby. Po 2. světové válce rozvoj podpořil objev antibiotik, který umožňuje rozšíření indikací k císařskému řezu podstatným omezením septických komplikací. S rozvojem perinatální medicíny a tím rozšířením indikací císařského řezu o indikace ze strany plodu nastává výrazný nárůst frekvence této operace, která se stává nejčastěji prováděnou porodnickou operací na úkor vaginálních výkonů. Původ názvu císařský řez není zcela jasný. Z Pliniovy knihy Historia naturalis T. I. L. Cap VII vyplývá, že děti chirurgicky vyňaté z dělohy byly nazývány caesares, od caedo - rozřezávati. Sectio je odvozeno od seco, což znamená řezati, tedy obdobný význam jako caesares. Termín sectio caesarea je tedy tautologický, obsahující slova stejného významu. Ale i přesto, že název je ve svém smyslu nesmyslný, ujal se ve většině národních pojmenování této porodnické operace. Julius Ceasar, který se narodil okolo roku 100 p. n. l. se abdominálně nenarodil. 2,3,4, Císařský řez v současných podmínkách Císařský řez je operace jednoduchá, ale má své charakteristiky a rizika, která je třeba znát a respektovat. Od indikace až do posledního stehu při operaci musíme myslet nejen na bezprostřední, ale i na možné pozdní důsledky. Výsledkem operace by měla být zdravá žena a novorozenec, žena nepoškozená ve své plodnosti, sexuálně, esteticky i psychosociálně Podmínky provedení císařského řezu Jasnou podmínkou k provedení císařského řezu je, že naléhající část plodu nesmí být vstouplá v porodních cestách a fixována hluboko v pánvi. Pokud je tedy horní, zadní okraj spony stydké u ženy hmatatelný při porodnickém vyšetření, je podmínka splněna. 6 10

11 2.1.4 Frekvence císařských řezů Byla-li tato operace na počátku století výjimečným jevem budícím respekt, v současnosti se stala každodenností. Při rozšíření císařských řezů sehrála velkou roli anestezie, zavedení asepse, transfuze, profylaktické podávání antibiotik a také prevence tromboembolizace heparinizací. Císařský řez je operací, se kterou mají porodníci velké zkušenosti. Procento provedených císařských řezů kolísá podle zemí, měst, zvyklostí, podle pracovní doby, týdenních rytmů, podle zkušeností a podle toho, zda pracují lékaři residenti či spěchající hostující lékaři. Na rozšíření indikací řezů z hlediska bezpečnosti plodu měl velký podíl Kubli, který do nich zařadil konec pánevní Indikace k císařskému řezu Indikace mohou být jak ze strany matky, tak ze strany plodu, nebo kombinované. Mezi indikace zahrnujeme: nepoměr mezi naléhající částí plodu a porodními cestami; patologické procesy v malé pánvi (vcestné tumory dělohy a ovaria); pooperační stavy (operace v malé pánvi); porodnické krvácení (ruptura dělohy, placenta praevia, abruptio placentae); patologie naléhání plodu (vysoký přímý stav, asynklitizmy, naléhání hlavičky čelem nebo obličejem, příčná či šikmá poloha, poloha koncem pánevním-naléhání nožkami, primipara); velký plod nad 4000g + matka diabetes mellitus, stará primipara, plod nad 4500g; mimoděložní těhotenství; stav po prodělaném eklamptickém záchvatu, nekorigovaná preeklamsie; vícečetné těhotenství kolizní poloha dvojčat, nepravidelné polohy plodů, velké nebo naopak malé a nezralé plody, známky IUGR, monoamniální, monochoriální dvojčata, st. p. sectionem caeseaream, velké hmotnostní rozdíly mezi plody, tři a více plodů; floridní nebo přeléčený karcinom v malé pánvi; infekce matky HIV; chorioamnitida při životaschopnosti plodu; akutní a chronické stavy u matky (indikace hraničního oboru); akutní a chronická hypoxie plodu; prolaps pupečníku; neporoditelná vrozená vývojová vada plodu; nepostupující porod (3hodiny perzistující nález při pravidelných děložních kontrakcích); prodloužené těhotenství po dvou neúspěšných pokusech o indukci; Rh inkompatibilita (neúspěšná konzervativní léčba, zhoršující se stav plodu); jizva na děloze (stavy po metroplastice, myomektomii, předešlém císařském řezu-sdružená indikace, nekomplikovaný císařský řez není indikací); zatížená porodnická anamnéza (komplikovaný předchozí porod s perinatálním úmrtím plodu, nebo s handicapem dítěte, masivní poranění či krvácení a jiné); psychologické indikace-nadměrné 11

12 obavy matky z porodních bolestí, komplikací a dobrého zdravotního stavu novorozence; císařský řez na umírající a na mrtvé plod může přežít v děloze cca 20 minut; císařský řez na přání dle vyjádření FIGO (Federation od Gynecology and Obstretics) není císařský řez na přání eticky zdůvodnitelný. Tento závěr se opírá o údaje o vyšší mateřské morbiditě a mortalitě po císařském řezu. 2, Vlastní provedení císařského řezu Volba dolní střední laparotomie, která byla dříve nejčastější, se dnes provádí pouze v akutních případech, u obrovského nebo malformovaného plodu, kde se očekává, že se plod bude obtížně vybavovat, dále u velmi obézních pacientek, u žen s troj a vícečetnými graviditami a u žen s jizvou po předchozí dolní střední laparotomii. Ve všech ostatních případech se provádí suprapubický Pfannenstielův řez. Vlastní operační technika má velký vliv na možné komplikace po porodu a také na možné budoucí těhotenství a porod. 1, Metody císařského řezu Sectio caesarea corporalis classica v současnosti již téměř nepoužívaný řez z důvodu většího nebezpečí při následující koncepci jak pro matku, tak i pro plod. Je veden od fundu děložního, protíná napříč svalová vlákna myometria a končí v děložním isthmu. Jeho použití je indikováno před následnou hysterektomií, u pacientek, který již korporální řez měly provedeny, při hrozící ruptuře děložní a u císařského řezu na umírající a mrtvé. 2,3 Sectio caesarea supracervicalis transperitonealis při operačním porodu moderního porodnictví se jedná o nejčastěji používaný řez. Po protětí vezikouterinní pliky a jejím sesunutí příčně v oblasti dolního děložního segmentu je řez veden mezi transverzálně probíhajícími svalovými vlákny myometria (řez secundum Geppert). Incize může být celá ostrá nebo je stěna děložní naříznuta pouze centrálně a dále je hysterotomie provedena tupým roztažením do stran. Operatér extrahuje naléhající část plodu. Placenta se rodí většinou spontánně, následně se provede digitální revize dutiny děložní. 12

13 Sutura hysterotomie se provádí ve dvou vrstvách vstřebatelným materiálem, stěna břišní se šije v anatomických vrstvách. 2,3 Sectio caesarea sec Misgav Ladach hlavní myšlenkou této metody je minimalizovat traumata tkání a operaci zjednodušit. Dutina břišní se otevírá kraniálně cca 3 cm nad sponou stydkou, jednotlivé vrstvy dutiny děložní jsou většinou otevírány tupě, tzv. vyspělou digitální technikou s minimálním užitím nástrojů. Obdobně probíhá sutura, kdy je hysterotomie šita pouze v jedné vrstvě pokračovacím stehem. Peritoneum ani svaly se nešijí, šije se pouze fascie stejným pokračujícím stehem jako myometrium a kůže. Z důvodu rychlosti a šetrnosti je tato metoda nejpopulárnější metodou tzv. chirurgického minimalizmu. 8 Sectio caesarea extraperitonealis touto metodou se otevírá dutina děložní laparotomickou cestou bez otevření peritoneální dutiny. Byla dobrým řešením v případě infekce v dutině děložní, kdy se zamezilo průniku infekčního materiálu na peritoneum a následnému vzniku peritonitidy. V současné době existence účinných antibiotik tato metoda ztrácí svůj význam. Sectio caesarea radicalis při této operaci se s plodem odstraňuje také děloha. Buď částečně supravaginální amputace těla děložního, nebo totálně hysterektomie. Z nejčastějších příčin je to nález karcinomu děložního čípku. Sectio caesearea minor tento výkon je indikován pouze ve velmi akutních případech ohrožujících život matky, jako je masivní krvácení při placenta praevia nebo při abrupci placenty. Dříve se výkon prováděl při umělém ukončení těhotenství staršího než 4 měsíce. V současnosti jsou k dispozici farmakologické prostředky k umělému ukončení těhotenství ve 2. trimestru. 2,3 13

14 2.1.8 Možné komplikace císařského řezu Četnost komplikací císařského řezu paradoxně klesá s nárůstem jeho provádění. Podíl má na tom jistě erudice operačních týmů, nové bezpečnější operační postupy a v neposlední řadě také intenzivní preoperační, perioperační a pooperační péče. Ale i přesto se jedná o velkou břišní operaci, která není prosta velkým rizikům komplikací. Při plánovaném císařském řezu je frekvence komplikací přibližně stejná jako při spontánním porodu. Avšak při akutním císařském řezu četnost komplikací stoupá přibližně pětkrát víc než po vaginálním porodu. 2 Komplikace můžeme rozdělit na anesteziologické komplikace, chirurgické komplikace, neonatologické komplikace, pooperační komplikace, porodnické a gynekologické komplikace. Anesteziologické komplikace jsou naštěstí v současné době vzácné, ale bohužel velmi závažné. Mezi anesteziologické komplikace patří Mendelsonův syndrom (aspirace žaludečního obsahu), akutní plicní edém, poruchy ventilace s možným vznikem laryngospasmu, hypotenze a komplikace související s epidurální nebo spinální anestezií. 9 Chirurgické komplikace mohou vzniknout jako následek ruptury hran nebo stěny děložní, děložní atonie nebo v souvislosti s poruchou inzerce placenty (placenta praevia, placenta accreta). Krvácení může nastat i při poranění močového měchýře. Poranění jiných orgánů dutiny břišní jsou výjimečné. Masivní krvácení, které nelze medikamentózně ani chirurgicky zastavit, může vést k nutnosti provedení ligatury hypogastrických arterií, k supravaginální nebo totální hysterektomii. Krvácení je třeba předcházet také z důvodu hrozícího hemoragického šoku a rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatii, která hrozí při krevní ztrátě přesahující 1000ml. Neonatologické komplikace jsou poranění novorozence a syndrom retence alveolární tekutiny. K poranění dochází nejčastěji skalpelem při otevírání dutiny břišní, ale také při extrakci plodu z dutiny děložní, zvláště pak u nezralého plodu. Více je ohrožen plod, který je v poloze podélné koncem pánevním a v poloze příčné. Pooperační komplikace mohou být infekční (infekce sutury hysterotomie), embolické (velmi závažné komplikace, nejčastěji tromboembolie, vzácně vzduchová embolie či embolie plodovou vodou), hemoragické (projevuje se buď metrorrhagií, vznikem hemoperitonea nebo 14

15 krvácením v laparotomické ráně), algické (nadměrné bolestivé stesky pacientky), respirační (vznik atelektáz a pneumonie), urologické (pooperační cystitida a retence moče) a gastroenterologické (vznik paralytického ilea). 2 Porodnické komplikace- mezi nejvýznamnější porodnické komplikace řadíme rupturu děložní jizvy při následném porodu po císařském řezu. Dochází ke kompletnímu defektu integrity děložní stěny, kdy plodová voda proniká do dutiny břišní a někdy může být porušena i integrita stěny močového měchýře. Tato komplikace je bohužel spojena s vysokou neonatální a mateřskou morbiditou i mortalitou. Dále mezi porodnické komplikace patří poruchy placentace v následujícím těhotenství ve smyslu placenta acreta, increta a percreta a nízko nasedající placenta. Poruchy placentace jsou vážnou komplikací a zodpovídají za velké procento provedených hysterektomií. Mezi další porodnické komplikace patří implantace plodového vejce do jizvy po císařském řezu. Jde o vzácnou, ale závažnou formu mimoděložní gravidity. Při ruptuře mimoděložní gravidity v jizvě dojde k masivnímu krvácení, které je spojeno s výraznou mateřskou morbiditou a mortalitou. Zásadní roli hraje včasná ultrazvuková diagnostika a následná vakuumaspirace plodového vejce pod ultrazvukovou kontrolou. 10 Gynekologické komplikace zahrnují intermenstruační spotting (krvácení mimo menstruaci), postmenstruační prolongovanou abnormální metrorrhagii (prodloužené menstruační krvácení), dyspaurenii (bolest při sexu), dysmenoreu (bolestivá menstruace), sterilitu (neplodnost) a pánevní adheze (srůsty) Anestezie u císařského řezu Císařský řez je velká břišní operace, při které jsou ohroženy minimálně dva životy, rodička a plod. V případě vícečetného těhotenství i více životů. Proto je velmi důležité, aby se znecitlivění volilo s ohledem na bezpečnost obou, plodu i rodičky. Pokud nepočítáme nekonvenční anesteziologické metody, máme možnost volby buď celkové anestezie nebo některý ze způsobů neuroaxiální anestezie. Volba způsobu anestezie závisí na aktuální porodnické situaci, zkušenosti lékařů a preferenci matky. 2,5 15

16 Celková anestezie Mezi výhody celkové anestezie patří malá pravděpodobnost selhání, její rychlý nástup a také dobré zajištění dýchacích cest. I přesto, že celková anestezie v rukou zkušeného anesteziologa vyhovuje všem požadavkům na spolehlivost a bezpečnost, během posledních let podíl regionálních anestezií u císařského řezu stoupá. Důvodů je několik. Komplikace plynoucí z celkové anestezie jsou stále na prvním místě smrtelných komplikací císařského řezu. Jedná se o aspiraci kyselého žaludečního obsahu, nebo nemožnost endotracheální intubacelaryngospasmus, který může způsobit život ohrožující hypoxii a následné oběhové selhání rodičky. V neposlední řadě nesmíme opomenout přání rodiček mít časný kontakt s novorozencem. 2,5 Neuroaxiální anestezie Spočívá v aplikaci lokálního anestetika do páteřního kanálu. Mezi výhody této anestezie nesporně patří fakt, že rodička je při vědomí a má zachované laryngální ochranné reflexy, které významně snižují riziko aspirace žaludečního obsahu. Není narušen první kontakt s dítětem a nehrozí farmakologický útlum novorozence. Operatér není ve spěchu, operace probíhá klidněji a bezpečněji s menší krevní ztrátou. Samozřejmě i tato anestezie má určité nevýhody. Mezi ně patří například riziko poklesu krevního tlaku. Také relaxace příčně pruhovaného svalstva je nedokonalá a znecitlivění může být neúplné. Je kontraindikována při poruchách hemokoagulace, při patologických anatomických poměrech v místě aplikace a také při infekci kůže a podkoží v místě aplikace. Mezi neuroaxiální anestezii patří epidurální analgezie, subarachnoidální a kombinovaná subarachnoidální a epidurální analgezie. Jednotlivé metody se mezi sebou poněkud liší, avšak v současné době je upřednostňována epidurální analgezie. 6 16

17 2.2 Fyziologický porod Přirozenější způsob porodu je bezesporu fyziologický porod. Je to děj, kdy plod opouští tělo matky vaginální cestou. Dochází k vypuzení plodu spolu s placentou, pupečníkem, plodovou vodou a plodovými obaly. Fyziologický porod probíhá čtyřmi fázemi, první až čtvrtou dobou porodní. Porozeným plodem je novorozenec se známkami života (cca od ukončeného 24. týdne těhotenství) nebo bez známek života s porodní hmotností 1000g a více. Za známky života je považována akce srdeční, dýchací pohyby, aktivní pohyb svalstva a pulzace pupečníku. Pokud plod váží méně než 500g, je považován za novorozence pouze tehdy, jestliže projevuje alespoň jednu známku života déle jak 24 hodin. 2, Porod lze klasifikovat z různých hledisek: Samovolný (spontánní) porod začne na základě přirozených pochodů organismu rodičky a probíhá bez zásahu porodníka. Jako medikamentózní porod označujeme porod, kdy po spontánním nástupu porodní činnosti jsou přirozené pochody ovlivňovány pomocí léčebných prostředků, převážně za účelem koordinace děložní činnosti a zmírnění bolesti. Při indukovaném porodu je jeho začátek vyvolán uměle pomocí uterokinetických preparátů. Operativní porod je takový porod, kdy je těhotenství ukončeno vaginální nebo abdominální operací. Mezi operativní porody řadíme i ty, kdy byla porodnická operace provedena ve III. době porodní. Fyziologický porod probíhá pomocí přirozených porodních mechanizmů a za pomoci porodnického personálu. Patologický porod je porod, kdy dojde k rozvoji patologie, kterou je třeba aktivně řešit. 2, Spouštěcí mechanizmy porodu Příčina vyvolání porodní činnosti není úplně zcela objasněna. Rozhodně jsou vyvolávající příčiny porodu multifaktoriální. Postup vedoucí ke spuštění porodní činnosti trvá dny i týdny před vlastním počátkem děložních činností. Mezi faktory, které vyvolávají započetí děložní činnosti, řadíme hormony a distenzi děložní stěny. Pokles progesteronu v předporodním období vede k nárůstu hladin estrogenů, které zvyšují aktivitu myometria. Důležitým faktorem, který určuje sílu a trvání děložní kontrakce, je 17

18 oxytocin. Děložní činnost ale musí být již aktivována, protože endogenní oxytocin nevyvolá nástup děložních činnosti, přestože v termínu porodu je myometrium velmi citlivé k jeho působení. Hladiny oxytocinu u ženy prudce stoupají až v průběhu porodu, nikoliv před porodem. Hodnoty estrogenů se k začátku porodu zvyšují a stimulují aktivitu myometria. Fetální kortizol v placentě působí zvýšení produkce estrogenů, snížení sekrece progesteronu a vylučování prostaglandinů. Prostaglandiny pravděpodobně hrají nejdůležitější roli v aktivaci děložní činnosti. Před započetím porodní činnosti dochází k jejich prudkému nárůstu v plodové vodě. Distenze děložní stěny s postupujícím těhotenstvím se stěna děložní napíná a vyvolaný tlak působí na svaly a nervová zakončení a vede k vyvolání děložních kontrakcí. 2, Porodní cesty Porodními cestami plod prochází v průběhu porodu z dutiny děložní do zevního prostředí. Rozlišujeme tvrdé porodní cesty, které jsou tvořeny kostěnou pánví. Kostěný prstenec, který přenáší hmotnost těla na dolní končetiny je tvořen spojením kostí pánevních a jejich připojením k páteři. Pánev je tvořena dvěma pánevními kostmi, mezi které je vzadu vsazena křížová kost a vpředu mezi rameny stydkých kostí je vazivová ploténka spona stydká. Pánev je směrem dolů otevřená a přechází v malou pánev. Dále rozlišujeme měkké porodní cesty, které jsou tvořeny dolním děložním segmentem, děložním hrdlem, pochvou, zevními rodidly a pánevním dnem. V průběhu porodu tvoří souvislý porodní kanál, který je od konce těhotenství měkký a poddajný. 2,5, Porodní síly Mezi porodní síly patří děložní kontrakce, břišní lis a zemská gravitace. Děložní kontrakce jsou mimovolní stahy svaloviny myometria v horní části dělohy. Jejich úlohou je dolní děložní segment přetáhnout přes plod a vypudit jej z těla rodičky. Oba segmenty, horní a dolní, pracují koordinovaně. Horní segment se ztlušťuje a zkracuje, dolní děložní segment se ztenčuje a vytahuje. Mechanizmus děložních kontrakcí není ještě úplně znám, ale předpokládá se, že jej ovlivňují prostaglandiny a oxytocin. Délka kontrakce by měla 18

19 trvat sekund. Intenzita se hodnotí v torrech nebo kilopascalech a ideální hodnota je v rozmezí torrů. Pravidelnost kontrakcí ukazuje, zda se rozvíjejí od nižší frekvence, délky a intenzity k vyšším hodnotám. V průběhu kontrakce vzájemně zkřížené a silně kontrahované svalové snopce zužují lumen děložních cév, které přivádějí do intervilózních prostorů okysličenou krev a odkysličenou krev odvádějí. V průběhu kontrakce tak dochází k omezení výměny plynů mezi matkou a plodem. Za normálních okolností má zdravý plod dostatek vlastních mechanizmů, aby tuto dobu překonal bez poškození. Mezi kontrakcemi má prostor, aby se zotavil z relativní tísně, které byl za kontrakce vystaven. V případě, že je děložní kontrakce nadměrně intenzivní, nebo jsou-li mezi kontrakcemi příliš krátké intervaly, kdy plod nemá dostatek času na zotavení, dochází k hypoxii až k asfyxii plodu. Břišní lis je aktivní, vůlí ovladatelné stažení svaloviny příčně pruhovaných svalů břišní stěny a bránice. Dojde ke zvýšení intraabdominálního tlaku, který napomáhá vypuzení plodu z děložní dutiny přes porodní cesty. Rodička ho používá v druhé, vypuzovací době porodní, po zajití branky v průběhu kontrakce. Efekt této porodní síly je závislý jak na schopnosti ženy břišní lis využít, tak na stavu břišních svalů a břišní stěny. Ženy s rozestouplými břišními svaly, nebo ženy nadměrně unavené, nejsou schopny této síly využít. Zemská gravitace napomáhá hmotností plodu k pasivní dilataci porodních cest. Z tohoto důvodu jsou vhodnější vertikální polohy při porodu. 2,11 19

20 2.3 Porod po předchozím císařském řezu Počet těhotenství, která jsou ukončena akutním, či plánovaným císařským řezem ve vyspělých zemí roste. Tento fakt staví matku a porodníky před problém, kterým je postup vedení následujícího porodu. V současnosti má císařský řez s celou řadou doporučených postupů velmi dobré pooperační výsledky. Má tedy minimální vliv na další reprodukci ženy a její další těhotenství probíhá většinou bez komplikací. Proto není zcela nutné vést následující porod císařským řezem. Ale obecně lze říci, že pro indikujícího lékaře a operujícího porodníka je snadnější volit cestu iterativního císařského řezu než postupovat rizika vaginálního porodu po císařském řezu. 12,13 Do sedmdesátých let dvacátého století byl k vedení porodu po předchozím císařském řezu zaujímán postoj dle věty Edwinga Craiga (1916): Jednou císařský řez, vždycky císařský řez. Tím následoval prudký nárůst císařských řezů z 5% až na 25 %. Snaha opět snížit toto procento nebyla velká. První zmínky o vaginálně vedených porodech po císařském řezu jsou z roku 1923, kdy bylo takto odvedeno a popsáno 23 porodů. 10 Tím, jak postupně docházelo k nárůstu počtu císařských řezů v anamnéze, byla tendence doporučování následného porodu vaginální cestou. Došlo k dramatickému nárůstu takto vedených porodů a bohužel také k vyššímu výskytu ruptury děložní. To přivedlo odbornou společnost k revizi dosavadních postupů a zpřísnění kritérií k indikaci vaginálního porodu. V současnosti je jen málo studií, které by srovnávaly bezpečnost obou metod. Dostupná data jsou většinou z retrospektivních analýz, na jejichž podkladě byla vydána doporučení pro vedení porodu po císařském řezu. 14,15 Jedna ze studií byla provedena v letech na Gynekologicko-porodnické klinice Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno. Do studie byly zahrnuty všechny rodičky s císařským řezem v anamnéze. Ve sledovaném období převažovalo vaginální vedení porodů (70,9 %) nad elektivním iterativním císařským řezem (29,1 %). Úspěšnost vaginálně vedeného porodu byla srovnatelná s ostatními studiemi (68-77 %). Nejvyšší úspěšnost dosahují rodičky s jedním nebo více vaginálními porody v anamnéze (87-90 %). Závěrem studie zhodnocuje vaginální porod jako bezpečný způsob porodu u vybrané skupiny rodiček. Riziko komplikací je v případě dodržení kontraindikací nízké a dále se snižuje důsledným monitorováním průběhu porodu a vyloučením protrahovaného porodu. Tyto porody dosahují vysoké úspěšnosti a podílejí se na omezení stále rostoucího počtu císařských řezů. Elektivní 20

21 iterativní císařský řez by měl být určen ženám, které mají některá z kontraindikací vaginálně vedeného porodu a u kterých je pravděpodobnost úspěšného vaginálního porodu nízká Možnosti vedení porodu po předchozím císařském řezu Porod po předchozím císařském řezu je možno vést dvěma způsoby. První možností je elektivní (plánovaný) iterativní (opakovaný)císařský řez (elective repeat caesarean section ERCS), druhou možností pak vaginální porod po císařském řezu (vaginal birth after caesarean section VBAC). Každá varianta má své podmínky provedení, postup a rizika. Vhodnost varianty u každé těhotné s císařským řezem v anamnéze by měl vyhodnotit a doporučit zkušený porodník. Při vyhodnocování vhodné varianty má k dispozici metodické pokyny svého pracoviště a doporučené postupy perinatologické sekce porodnické společnosti. Úkolem porodníka je také důkladné seznámení těhotné ženy s oběma variantami. Předložit ženě srozumitelné argumenty a motivovat jí k výběru varianty porodu. Po zhodnocení aktuálních podmínek současného těhotenství, posouzení indikace předchozího císařského řezu, anamnézy rodičky a zvážení rizik, je určen postup stávajícího porodu. Konečné rozhodnutí by tak měli učinit společně. Žena nakonec musí podepsat informovaný souhlas s vybranou variantou porodu. Od porodníka se ale očekává, že těhotné doporučí takové vedení porodu, které by bylo pro ni a pro její plod co nejbezpečnější. 12, Elektivní iterativní císařský řez (ERCS) Dle doporučených metod sekce perinatální medicíny České gynekologické a porodnické společnosti jsou v podmínkách českého porodnictví vymezeny následující indikace k iterativnímu císařskému řezu. Mezi indikace ERCS patří: opakující se indikace z předchozí gravidity (především indikace hraničních oborů- interní, neurologické, oční atd.); vícečetné těhotenství; plod v poloze koncem pánevním; více než jeden císařský řez v anamnéze; předchozí císařský řez s pooperačními komplikacemi (rozsáhlé poranění myometria, perforace močového měchýře, poškození ureteru, poškození gastrointestinálního traktu a další); zánětlivé a hemorrhagické komplikace při předchozím císařském řezu; UZ diagnostikované ztenčení dolního děložního 21

22 segmentu; makrosomie plodu (váhový odhad na UZ nad 4000g); zatížená porodnická anamnéza (porod mrtvého nebo handicapovaného plodu, léčená sterilita); výrazná obezita matky nad 100kg; starší rodička nad 35 resp. nad 40 let; korporální řez při předchozím císařském řezu a v neposlední řadě přání matky ukončit těhotenství císařským řezem. 13 Příprava před ERCS Mezi nejdůležitější bod přípravy patří dokonalá informovanost těhotné o výhodách a rizicích tohoto způsobu ukončení těhotenství. Před operací musí být operatér informován o předoperačním interním vyšetření a anesteziologické konzultaci o typu zvolené anestezie. Erudovaný ultrazvukový specialista poskytne informace o uložení a velikosti plodu, lokalizaci placenty, množství plodové vody a případně o patologii jizvy po předchozí hysterotomii. Těhotná je přijímána den před plánovaným výkonem. K možným hemorrhagickým komplikacím je nutné mít zajištěné krevní převody. Je indikována tromboprofylaxe nízkomolekulárními hepariny jako prevence tromboembolických komplikací. 13 Provedení ERCS Je nutné, aby operatér měl zkušenosti s opakovaným císařským řezem. Iterativní císařský řez je nejlépe provádět v neuroaxiální analgezii, protože doba, která je potřeba k vybavení plodu, může být vzhledem ke změnám v dutině břišní a na dolním děložním segmentu prodloužena. Nejprve se z estetických důvodů vytne stará jizva, poté se beze spěchu otevírají vrstvy v anatomickém pořadí a staví se krvácení. Před provedením hysterotomie se rozruší adheze a tím se získá dobrý přístup k dolnímu děložnímu segmentu. Při velké nepřehlednosti je vhodné provést korporální řez. Po vybavení plodu se neprovádí rutině manuální lýza placenty, je vhodné placentu porodit spontánně. Poté následuje digitální či instrumentální revize dutiny děložní. Sutura děložní stěny se neliší od běžného císařského řezu. Nutná je detailní revize dutiny břišní k vyloučení krvácení a léze orgánů dutiny břišní. Následuje výplach dutiny břišní, zavedení Reddonova sacího drainu a sutura stěny břišní dle zvyklosti pracoviště

23 Výhody ERCS jsou: jasně daný termín operace s možností přípravy; minimalizované riziko ruptury děložní; ochrana pánevního dna před inkontinencí moče a stolice v budoucnosti; nepodstupování bolestivého porodu s nejasným výsledkem; ochrana pochvy a nižší traumatismus dítěte (hypoxicko-ischemická encefalopatie). Mezi nevýhody ERCS patří: opakovaná břišní operace se všemi současnými i budoucími riziky; nemožnost stálého kontaktu s dítětem ihned po porodu (děti jsou více ohroženy separací od matky se všemi jejími důsledky); pozdější nástup laktace; horší poporodní adaptace dítěte; respirační problémy dítěte a také delší rekonvalescence rodičky. 13 Komplikace ERCS Mezi rizika iterativního řezu řadíme obecné komplikace, které plynou z operačního výkonu. Tyto komplikace byly již popsány v kapitole Při každém dalším operačním výkonu výše rizika stoupá. Mezi komplikace, které mají přímou souvislost s opakovaným císařským řezem, řadíme: -subfasciální hematom: vzniká nedostatečným ošetřením přerušených perforujících cév přímých břišních svalů. -natržení arteria uterina: může vzniknut tehdy, pokud operatér při tupém rozšíření uterotomie uplatní sílu pouze do stran, nikoliv také vzhůru. Tato komplikace může také nastat při příliš násilném vybavení hlavičky plodu přes nedostatečně širokou uterotomii. -ruptura dolního děložního segmentu: je poměrně častou komplikací, zvláště u akutního řezu, kdy hlavička plodu je již fixována v pánvi a dolní děložní segment je již ztenčený. Toto riziko velmi výrazně stoupá u iterativních císařských řezů. -placenta accreta: patří mezi nejobávanější komplikace spojená s velkou krevní ztrátou. Rizikové jsou zvláště těhotné s císařským řezem v anamnéze, které mají riziko inzerce placenty v následujícím těhotenství. -poranění okolních orgánů dutiny břišní: jedná se o močový měchýř, močovody a poranění střeva. Rizikem jsou právě výrazně změněné nepřehledné anatomické poměry, které mohou vzniknout po předchozím císařském řezu. 2,12,13 23

24 ERCS z pohledu neonatologa Celosvětové zvyšování počtu císařských řezů je velmi vážným problémem perinatální a neonatální péče. Na zvýšeném počtu císařských řezů se v současnosti nejvíce podílí císařské řezy z důvodu polohy plodu koncem pánevním a iterativní císařské řezy z důvodu předchozího císařského řezu. U novorozenců po elektivním císařském řezu je statisticky významně vyšší riziko vzniku respiračních komplikací. U vaginálně porozených dětí je pulmonální adaptace na extrauterinní život optimalizována kompresí hrudní stěny a odstranění amniové tekutiny z bronchopulmonálního prostoru, zvýšeným plicním průtokem a hormonálními změnami (katecholaminy, prostaglandiny), které adaptaci plicní cirkulace přímo podporují. U elektivního císařského řezu také roste riziko horší adaptace na extrauterinní život: metabolické abnormality, hypoglykémie, hypotermie a hyperbilirubinémie. Absence kolonizace gastrointestinálního traktu bifidogenní vaginální flórou je nahrazena kolonizací traktu potencionálně patogenními bakteriálními kmeny. Absence vaginální flóry snižuje imunitu gastrointestinálního traktu a následně zvyšuje riziko vzniku alergických onemocnění včetně nejzávažnějších forem bronchiálního astmatu. Také nástup laktace je po císařském řezu opožděný a celková doba laktace je výrazně kratší. Závěrem lze říci, že operativní porod císařským řezem je vysoce rizikovým pro vznik krátkodobé i dlouhodobé morbidity u novorozence. Elektivní řez u plodů v poloze podélné hlavičkou bez nástupu pravidelné děložní činnosti zvyšuje nejen neonatální morbiditu, ale i mortalitu. Strategickým cílem neonatologů by mělo být snížení počtu elektivních císařských řezů Vaginální porod po císařském řezu (VBAC) Ještě na konci devadesátých let minulého století se ve Spojených státech ukončovalo těhotenství u žen s císařským řezem v anamnéze iterativním císařským řezem. I přes doporučení se stanovením podmínek a postupů při vedené vaginálního porodu o císařském řezu se situace za oceánem do současnosti nezměnila. Rozsáhlé studie prokazují, že vaginální porod je úspěšný u % těhotných s císařským řezem v anamnéze. Větší pravděpodobnost úspěšného vaginálního porodu mají ženy, které kromě císařského řezu alespoň jednou rodily vaginálně. Mezi další faktory, které mají vliv na úspěšnost VBAC je věk matky do 40 let, 24

25 pokročilý porodnický nález a hmotnost plodu do 4000g. Faktory, které naopak snižují pravděpodobnost úspěšného vaginálního porodu je obezita, kouření, abusus alkoholu, nepostupující porod, dystokie a kefalopelvický nepoměr v anamnéze. Velký význam má také postoj ženy, jakým způsobem chce ukončit těhotenství. Ta, která se již rozhodla pro císařský řez a porodník jí přesvědčí k vaginálnímu porodu, velmi často stejně skončí na operačním sále. Jasná podmínka pro vaginální ukončení těhotenství je bezpečnost. Jde tedy o rozpoznání a vyloučení možných rizik, které by mohly vzniknout při vaginálně vedeném porodu. 10,17 Mezi kontraindikace VBAC patří: řez na děloze jiný, než supracervikální transverzální; děložní ruptura či dehiscence v anamnéze; porodnická kontraindikace k vaginálnímu porodu (placenta praevia, růstová retardace plodu atd.); více než jeden císařský řez v anamnéze (relativní kontraindikace); císařský řez v anamnéze před méně než 24 měsíci; operace na děloze s větším poškozením děložní stěny (myomektomie) a ultrazvukově změřená jizva po předchozím řezu pod 3,5 mm. Provedení VBAC Vaginální porod po předchozím císařském řezu je třeba vést jako rizikový, protože není prost mnoha potenciálních komplikací. Porod musím být kontinuálně kardiotokograficky sledován a musí být zajištěn operační pohotovostí porodnického týmu. Při vzniku komplikací zpravidla dlouho neváháme s indikací opakovaného císařského řezu. Použití uterotonik (prostaglandiny, oxytocin) není až na výjimky kontraindikováno. Naopak použití těchto přípravků v nejnižší možné účinné látce je vhodné z důvodu častějšího vzniku dystokické děložní činnosti. V případě, že nedojde k rozvoji porodnického nálezu i při aplikaci Oxytocinu v průběhu dvou hodin, zvyšuje se pravděpodobnost nutnosti opakovaného císařského řezu. Aplikace misoprostolu není vhodná, je spojena s vyšší pravděpodobností vzniku děložní ruptury. Naopak neuroaxiální analgezie je v těchto případech velmi vhodná, protože má příznivý vliv na dilataci dolního děložního segmentu. Musíme ale vzít v potaz změnu vnímání bolesti v dolním děložním segmentu

26 K výhodám VBAC patří: okamžitý a nepřetržitý kontakt matky s dítětem; nevznikne další jizva na děloze a tím se zlepší podmínky pro další těhotenství a porod.; kratší doba hospitalizace; menší krevní ztráta a tím nižší nutnost podání krevních náhrad; nižší riziko následné infekce; bez abdominální operace; snížení rizika tromboembolických onemocnění a především přirozený porod. 10 Rizika VBAC Děložní dehiscence jedná se o skryté oddělení okrajů hysterotomie bez krvácení. Jde o absenci myometria, defekt je ale kryt perimetriem. Může mít několik milimetrů až několik centimetrů. Většinou není možno zjistit, zda k dehiscenci došlo v pooperačním průběhu po předchozím císařském řezu nedostatečným zhojením sutury myometria, nebo v průběhu následujícího těhotenství vlivem rostoucího plodu a s tím spojené dilataci dolního děložního segmentu, nebo až v průběhu první či druhé doby porodní. Těhotenství i porod mohou proběhnout bez komplikací, dehiscence nemusí být diagnostikována. K diagnostice může dojít až při kontrolním ultrazvukovém vyšetření po porodu. V případě, že pacientka nemá potíže, není třeba tuto dehiscenci chirurgicky ošetřovat. Pokud ale žena plánuje další těhotenství, je před otěhotněním nutná chirurgická korekce defektu. Otěhotnění je možné nejdříve po šesti měsících od operace. Děložní ruptura ve srovnání s předchozím stavem se jedná o akutní stav, který vznikne během porodu a vyžaduje akutní ukončení těhotenství, nejčastěji císařským řezem. Jedná se o nejzávažnější komplikaci VBAC, kdy je porušena vrstva myometria a perimetria zároveň. Mezi symptomy, které signalizují riziko ruptury děložní, patří patologický CTG záznam, silná bolest v oblasti vznikající ruptury, náhlé zastavení kontrakcí, vaginální krvácení, krvácení z močových cest a vymizení hlavičky z porodních cest. Krvácení může býti skryté. Krevní ztráta matky následně ohrožuje plod hypoxií. Krvácení může vést k hemorrhagickému šoku rodičky a následnému rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatii, která rodičku akutně ohrožuje na životě. Proto je důležité rychlé rozpoznání příznaků ruptury děložní a provedení urgentního císařského řezu, který vede ke snížení morbidity a mortality u matky a plodu. Z tohoto důvodu je důležité vést VBAC v zařízeních, kde je organizačně možné provést urgentní císařský řez do minut od stanovení diagnózy. 26

27 Tato komplikace s potencionálními velmi závažnými riziky pro matku i plod je vzácná, incidence se uvádí 0,2 1,5 %. 4,5 Riziko ruptury děložní klesá po prvním úspěšném pokusu o vaginální porod na 0,2 %. Ruptura dělohy, která není zatížená operací, je extrémně vzácná, maximálně 0,02 %. Dle zahraniční literatury riziko ruptury děložní stoupá v závislosti na způsobu porodu a použité indukci. Nejmenší riziko (1 %) se udává u opakovaného císařského řezu, mírně se zvyšuje na 3,3 % u pokusu o vaginální porod se spontánním začátkem, u indukovaného porodu bez použití prostaglandinů je to 4,9 % a největší riziko ruptury děložní hrozí u indukovaného porodu s použitím prostaglandinů až 15,5 %. 14,15,19,20 Placenta accreta, increta, percreta a placenta adherens jsou definovány jako abnormální fixace celé nebo části placentární tkáně ke stěně děložní. Příčinou je hluboké prorůstání choriových klků pod funkční deciduální vrstvu. Při prorůstání klků placenty do bazální decidui hovoříme o placentě adherens, pokud klky prorostou až k myometriu, jde o stav placenta accreta. O placentě incretě hovoříme, pokud fixační klky zasahují do hloubky svaloviny a pokud prorůstají i svalovinou, jde o placentu percretu. Predilekční místo je oblast děložní jizvy. Četnost výskytu této závažné porodnické komplikace se zvyšuje s počtem císařských řezů v anamnéze. V průběhu vaginálního porodu převážně nečiní obtíže. Placenta accreta je většinou rozpoznána až při neúspěšném pokusu o manuální vybavení placenty ve třetí době porodní. Je třeba ihned aplikovat uterotonika a převézt rodičku na operační sál. V celkové anestezii se pokusíme o vybavení placenty Bummovou kyretou. Pokud je pokus úspěšný a krvácení ustává, můžeme zvolit konzervativní postup. Při přetrvávajícím krvácení je nutno přistoupit k provedení postpartální hysterektomii. Toto rozhodnutí musíme učinit velmi rychle, neboť se může velmi brzy rozvinout ireverzibilní stadium hemorrhagického šoku doprovázeného rozvojem syndromu DIC. 2,6,10 Mateřská mortalita jedná se o velmi vzácnou komplikaci a v současnosti neexistují data hodnotící tyto fatální stavy. Většinou jde o stavy spojené s pooperačními chirurgickými komplikacemi, tromboembolií nebo krvácením jako následek placenty accrety. 17 Úspěšnost vaginálního porodu u ženy s císařským řezem v anamnéze se v různých studiích pohybuje mezi %. Existují faktory, které toto procento zvyšují. Nejsilnějším pozitivním faktorem je spontánní nástup děložní činnosti a vaginální porod v anamnéze. 27

28 Naopak, mezi faktory, které úspěšnost snižují, patří indukovaný porod, nepřítomnost vaginálního porodu v anamnéze a indikace předchozího císařského řezu pro poruchu porodního mechanizmu. Roli hraje i věk rodičky a velikost plodu. 16 Z dostupných studií i zahraničních materiálů vyplývá, že jak ERCS, tak VBAC můžeme považovat za bezpečné ukončení těhotenství. Důležité je dodržet kontraindikace a rozhodovat se individuálně dle jednotlivých rodiček. Oba typy ukončení těhotenství májí svá rizika pro matku i plod, která je vhodné znát a poučit o nich rodičku. Rozhodnutí o zvoleném ukončení těhotenství by mělo být dohodnuto mezi těhotnou a porodníkem včas v průběhu prenatální péče

I. Fyziologie těhotenství 8

I. Fyziologie těhotenství 8 Obsah I. Fyziologie těhotenství 8 1.1 Oplození a další vývoj oplozeného vejce 8 1.2 Období embryogeneze 8 1.3 Vývoj embrya 10 1.4 Vývoj placenty 11 1.5 Období fetální 12 1.6 Placenta 13 1.7 Fetoplacentámí

Více

Specifka urgentních stavů v gynekologii a porodnictví

Specifka urgentních stavů v gynekologii a porodnictví Gynekologicko-porodnická klinika Masarykovy univerzity a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc. MBA Specifka urgentních stavů v gynekologii a porodnictví Papíková Z., Janků P. KUM 14.4.2018

Více

založena v roce 1953 dlouhodobě se profiluje jako malá porodnice s cca 600 porody za rok s vysoce osobním přístupem k rodičkám i jejich doprovodu

založena v roce 1953 dlouhodobě se profiluje jako malá porodnice s cca 600 porody za rok s vysoce osobním přístupem k rodičkám i jejich doprovodu založena v roce 1953 dlouhodobě se profiluje jako malá porodnice s cca 600 porody za rok s vysoce osobním přístupem k rodičkám i jejich doprovodu mimo jiné nabízíme: porody do vody ambulantní porody epidurální

Více

TĚHOTENSTVÍ V. (porod, porodní doby, císařský řez )

TĚHOTENSTVÍ V. (porod, porodní doby, císařský řez ) TĚHOTENSTVÍ V. (porod, porodní doby, císařský řez ) Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Únor 2011 Mgr. Jitka Fuchsová Úvod Těhotenství je

Více

Vliv typu anestezie u císařského řezu na sledované laboratorní hodnoty u novorozenců. Martina Kirchnerová, Zdeněk Mrozek KAR FN Olomouc

Vliv typu anestezie u císařského řezu na sledované laboratorní hodnoty u novorozenců. Martina Kirchnerová, Zdeněk Mrozek KAR FN Olomouc Vliv typu anestezie u císařského řezu na sledované laboratorní hodnoty u novorozenců Martina Kirchnerová, Zdeněk Mrozek KAR FN Olomouc Císařský řez Nejčastější porodnická operace (po ošetření běžných porodních

Více

Krvácivé stavy v porodnictví. Jana Bukovská II. ARO Pracoviště reprodukční medicíny FN Brno

Krvácivé stavy v porodnictví. Jana Bukovská II. ARO Pracoviště reprodukční medicíny FN Brno Krvácivé stavy v porodnictví Jana Bukovská II. ARO Pracoviště reprodukční medicíny FN Brno PŽOK na prvním místě příčin mateřské úmrtnosti Podle velikosti krevní ztráty: Méně závažná ztráta 500 1000 ml

Více

Předporodní kurz. Gynekologicko-porodnická klinika FNKV

Předporodní kurz. Gynekologicko-porodnická klinika FNKV Předporodní kurz Gynekologicko-porodnická klinika FNKV Proč FNKV? Malá porodnice rodinného typu Individuální přístup Krátká doba hospitalizace po porodu Zázemí velkého klinického pracoviště Prenatální

Více

PRAHA 8. PROSINCE 2018

PRAHA 8. PROSINCE 2018 prof. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze ŽIVOT OHROŽUJÍCÍHO KRVÁCENÍ V PORODNICTVÍ Všeobecná fakultní nemocnice v Praze PRAHA 8. PROSINCE

Více

Press kit Spontánní porod po císařském řezu

Press kit Spontánní porod po císařském řezu Press kit Spontánní porod po císařském řezu 1 POČET CÍSAŘSKÝCH ŘEZŮ TRVALE STOUPÁ V České republice se každoročně narodí přes 100 000 miminek, z toho asi čtvrtina císařským řezem a přes 70 % dětí spontánně.

Více

Způsob vedení anestezie u emergentního císařského řezu z pohledu porodníka

Způsob vedení anestezie u emergentního císařského řezu z pohledu porodníka Gynekologicko porodnická klinika Masarykovy univerzity a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc. Způsob vedení anestezie u emergentního císařského řezu z pohledu porodníka Petr Janků XXII.

Více

Atestační otázky z oboru gynekologie a porodnictví

Atestační otázky z oboru gynekologie a porodnictví Publikováno z 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze ( https://www.lf2.cuni.cz) Atestační otázky z oboru gynekologie a porodnictví Okruh diferenciální diagnostika diagnostický algoritmus 1. Absence

Více

Spontánní vaginální porod po císařském řezu. Noemi Smetanová

Spontánní vaginální porod po císařském řezu. Noemi Smetanová Spontánní vaginální porod po císařském řezu Noemi Smetanová Bakalářská práce 2017 ABSTRAKT Teoretická část bakalářské práce se zabývá průběhem císařského řezu, komplikacemi, které mohou v průběhu této

Více

Anestezie v gynekologii a porodnictví. Radka Klozová

Anestezie v gynekologii a porodnictví. Radka Klozová Anestezie v gynekologii a porodnictví Radka Klozová Gynekologické výkony Široké spektrum výkonů: malé gynekologické výkony laparoskopické výkony laparotomické výkony střední a velké vaginální operace Vulvektomie

Více

Studijní program : Bakalář ošetřovatelství - prezenční forma

Studijní program : Bakalář ošetřovatelství - prezenční forma Studijní program : Bakalář ošetřovatelství - prezenční forma Zařazení výuky : 2. ročník, 3. semestr Rozvrh výuky : 24 hodin seminářů Způsob ukončení : Zkouška po ukončení praktické části výuky v letním

Více

Označení dokumentu: F 02 010/2011. Označení pracoviště a název: KKN a.s. Informovaný souhlas pacientky s výkonem Umělé ukončení těhotenství

Označení dokumentu: F 02 010/2011. Označení pracoviště a název: KKN a.s. Informovaný souhlas pacientky s výkonem Umělé ukončení těhotenství INFORMOVANÝ SOUHLAS S PROVEDENÍM OPERAČNÍHO VÝKONU Všechny listy informovaného souhlasu sešijte a přelepte poté štítkem pacientky Jméno pacientky (titul, jméno, příjmení) Datum narození... /.. Bydliště

Více

OBSAH. 1. Úvod 11. 2. Základní neonatologické definice 14 2.1. Klasifikace novorozenců 14 2.2. Základní demografické pojmy a data 15

OBSAH. 1. Úvod 11. 2. Základní neonatologické definice 14 2.1. Klasifikace novorozenců 14 2.2. Základní demografické pojmy a data 15 OBSAH 1. Úvod 11 2. Základní neonatologické definice 14 2.1. Klasifikace novorozenců 14 2.2. Základní demografické pojmy a data 15 3. Prenatální a postnatální růst 18 3.1. Prenatální období 18 3.2. Postnatální

Více

Embolie plodovou vodou. Radka Klozová KARIM 2.LF UK a FN Motol Praha

Embolie plodovou vodou. Radka Klozová KARIM 2.LF UK a FN Motol Praha Embolie plodovou vodou Radka Klozová KARIM 2.LF UK a FN Motol Praha EPV Závažná akutní porodnická komplikace s vysokou mateřskou a fetální mortalitou Vzácná komplikace, ale nejobávanější Připomíná anafylaxi

Více

RADA A POUČENÍ LÉKAŘE

RADA A POUČENÍ LÉKAŘE RADA A POUČENÍ LÉKAŘE Obsah: Uživatelky kombinované hormonální antikoncepce Léčebné účinky kombinované hormonální antikoncepce Kontraindikace kombinované hormonální antikoncepce Vysvětlivky: COC = z anglického

Více

Jak lze kýlu léčit: 1.Operační léčba je jedinou možností jak kýlu léčit. V současné době je používáno několik postupů :

Jak lze kýlu léčit: 1.Operační léčba je jedinou možností jak kýlu léčit. V současné době je používáno několik postupů : Tříselná kýla Tříselná kýla (hernie) je vyklenutí výstelky břišní dutiny společně s orgány dutiny břišní (nejčastěji kličky tenkého střeva) defektem ve stěně břišní (kýlní branka ) do podkoží. Vzniká v

Více

Porod. Předčasný porod: mezi týdnem těhotenství. Včasný porod: mezi týdnem těhotenství. Opožděný porod: od 43.

Porod. Předčasný porod: mezi týdnem těhotenství. Včasný porod: mezi týdnem těhotenství. Opožděný porod: od 43. Porod Z. Rozkydal Porod Předčasný porod: mezi 29. 38. týdnem těhotenství Včasný porod: mezi 39. 42. týdnem těhotenství Opožděný porod: od 43. týdne a později Průběh porodu I. doba otevírací II. doba vypuzovací

Více

Ultrazvuková vyšetření v průběhu prenatální péče o vícečetná těhotenství doporučený postup

Ultrazvuková vyšetření v průběhu prenatální péče o vícečetná těhotenství doporučený postup Doporučené postupy ČGPS ČLS JEP Ultrazvuková vyšetření v průběhu prenatální péče o vícečetná těhotenství doporučený postup České gynekologické a porodnické společnosti (ČGPS) České lékařské společnosti

Více

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Císařské řezy z pohledu porodních asistentek

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Císařské řezy z pohledu porodních asistentek VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Císařské řezy z pohledu porodních asistentek Bakalářská práce Autor: Monika Hejsková Vedoucí práce: PhDr. Vlasta Dvořáková, PhD. Jihlava

Více

OBSAH Přehled použitých zkratek Předmluva 1 Ošetřovatelský proces na porodním sále 2 Nejčastější ošetřovatelské diagnózy na porodním sále u rodičky

OBSAH Přehled použitých zkratek Předmluva 1 Ošetřovatelský proces na porodním sále 2 Nejčastější ošetřovatelské diagnózy na porodním sále u rodičky OBSAH Přehled použitých zkratek... 7 Předmluva... 9 1 Ošetřovatelský proces na porodním sále... 11 2 Nejčastější ošetřovatelské diagnózy na porodním sále u rodičky... 14 2.1 Bolest... 14 2.2 Deficit péče

Více

PROFYLAKTICKÁ BALÓNKOVÁ OKLUZE ARTERIAE ILIACAE INTERNAE JAKO PREVENCE PERIPARTÁLNÍHO KRVÁCENÍ ČI HYSTEREKTOMIE U RODIČEK S PORUCHOU PLACENTACE

PROFYLAKTICKÁ BALÓNKOVÁ OKLUZE ARTERIAE ILIACAE INTERNAE JAKO PREVENCE PERIPARTÁLNÍHO KRVÁCENÍ ČI HYSTEREKTOMIE U RODIČEK S PORUCHOU PLACENTACE PROFYLAKTICKÁ BALÓNKOVÁ OKLUZE ARTERIAE ILIACAE INTERNAE JAKO PREVENCE PERIPARTÁLNÍHO KRVÁCENÍ ČI HYSTEREKTOMIE U RODIČEK S PORUCHOU PLACENTACE Autor: Michaela Galková Školitel: MUDr. Karel Huml Poruchy

Více

Placenta accreta/percreta role intervenční radiologie

Placenta accreta/percreta role intervenční radiologie Placenta accreta/percreta role intervenční radiologie Karel Huml 1 ; Veronika Kolářová 1 ; Alexandra Šinská 1 ; Radovan Pilka 1. Marie Černá 2 ; Kamila Michálková 2. Porodnicko-gynekologická klinika 1.

Více

Epidurální versus spinální anestesie v porodnictví

Epidurální versus spinální anestesie v porodnictví Epidurální versus spinální anestesie v porodnictví D. Nalos ARO Ústí nad Labem Inervace porodních cest Odstartování technik regionální anestézie v porodnictví Rozbor případů mateřské úmrtnosti ve Spojených

Více

Nemocnice Šumperk a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Nemocnice Šumperk a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE IČO 4 7 6 8 2 7 9 5 IČZ smluvního ZZ 9 3 2 0 1 0 0 0 Číslo smlouvy 2 M 9 3 N 0 0 1 Název IČO Nemocnice Šumperk a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ

Více

Způsob vedení anestezie u emergentního císařského řezu z pohledu anesteziologa. Petr Štourač. KDAR FN Brno a LF MU

Způsob vedení anestezie u emergentního císařského řezu z pohledu anesteziologa. Petr Štourač. KDAR FN Brno a LF MU Způsob vedení anestezie u emergentního císařského řezu z pohledu anesteziologa Petr Štourač Úvod Anestezie u emergentního císařského řezu Co říkají učebnice? Co říká další recentní literatura? Co říká

Více

INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTKY S VÝKONEM

INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTKY S VÝKONEM INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTKY S VÝKONEM HYSTEREKTOMIE (ODSTRANĚNÍ DĚLOHY) Všechny listy informovaného souhlasu sešijte a přelepte poté štítkem pacientky Jméno pacientky (titul, jméno, příjmení) Rodné číslo...

Více

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -

Více

Downův syndrom. Renata Gaillyová OLG FN Brno

Downův syndrom. Renata Gaillyová OLG FN Brno Downův syndrom Renata Gaillyová OLG FN Brno Zastoupení genetických chorob a vývojových vad podle etiologie 0,6 %-0,7% populace má vrozenou chromosomovou aberaci incidence vážných monogenně podmíněných

Více

Fyziologie těhotenství

Fyziologie těhotenství Fyziologie těhotenství Oplodnění K oplození vajíčka dochází ve vejcovodu - spermie jsou vstříknuty do zadní poševní klenby o odtud musí projít až k vnitřnímu ústí vejcovodu (pohyb spermií = 3-6 mm/min.)

Více

Písemný souhlas pacienta (zákonného zástupce) s poskytnutím zdravotního výkonu: porod

Písemný souhlas pacienta (zákonného zástupce) s poskytnutím zdravotního výkonu: porod Krajská zdravotní, a.s. Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z. se sídlem ul. Sociální péče 3316/12A, 401 13 Ústí nad Labem, IČ: 25488627, tel. 477 111 111 GYNEKOLOGICKO-PORODNICKÁ KLINIKA Písemný

Více

Zpráva o rodičce Report on mother at childbirth 2005

Zpráva o rodičce Report on mother at childbirth 2005 Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 3..26 Zpráva o rodičce 25 Report on mother at childbirth 25 Souhrn V posledních letech v České republice úhrnná plodnost

Více

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test

Více

Anesteziologická péče a poporodní adaptace novorozence. Martina Kosinová (Brno)

Anesteziologická péče a poporodní adaptace novorozence. Martina Kosinová (Brno) Anesteziologická péče a poporodní adaptace novorozence Martina Kosinová (Brno) Hodnocení poporodní adaptace novorozence Apgar skóre Parametry ABR z pupečníkové arterie (ph, PCO 2, PO 2, and HCO 3 ) Dýchání

Více

(Ne)plánovaný císařský řez očima rodičky. MUDr. Kateřina Vítková

(Ne)plánovaný císařský řez očima rodičky. MUDr. Kateřina Vítková (Ne)plánovaný císařský řez očima rodičky MUDr. Kateřina Vítková Sectio caesara - S.C. operační ukončení porodu - porodnická operace, během které je novorozenec vybaven z děložní dutiny cestou chirurgicky

Více

Perimortální císařský řez

Perimortální císařský řez Perimortální císařský řez (traumatologické konsekvence) Kepák Jiří Definice perimortální císařský řez: - vybavení plodu po srdeční zástavě těhotné/rodičky (při závažném poranění), po zahájení kardiopulmonální

Více

Přínos aktivního ohřívání pacientek během císařského řezu

Přínos aktivního ohřívání pacientek během císařského řezu Přínos aktivního ohřívání pacientek během císařského řezu Martina Kirchnerová, Zdeněk Mrozek, Ivana Oborná KARIM a Por.- gyn. klinika LF UP a FN Olomouc Císařský řez (Sectio Caesarea) Císařský řez je nejčastější

Více

Akutní stavy na porodním sále

Akutní stavy na porodním sále Gynekologicko - porodnická klinika Masarykovy univerzity v Brně Přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc., MBA Akutní stavy na porodním sále Kameníková M. 19.11. 2016, Brno 7 km Těhotenství a porod

Více

Vedení porodu rodiček s anamnézou císařského řezu v předchozí graviditě

Vedení porodu rodiček s anamnézou císařského řezu v předchozí graviditě JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ FAKULTA Vedení porodu rodiček s anamnézou císařského řezu v předchozí graviditě BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Vedoucí práce 2009 Autor MUDr. Miloš Velemínský

Více

Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.

Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00 OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE PORODNÍ SÁL Místo odborné praxe: Jméno a příjmení studenta: Studijní obor: Podpis studenta: Ročník studia:

Více

Obsah. První tři měsíce. Prostřední tři měsíce. Poslední tři měsíce

Obsah. První tři měsíce. Prostřední tři měsíce. Poslední tři měsíce Obsah 13 Předmluva k novému vydání 17 Předmluva k prvnímu českému vydání 19 Předmluva k prvnímu vydání Těhotenství První tři měsíce 27 Průvodní znaky těhotenství 33 Léky a potravinové doplňky v raném těhotenství

Více

Je rutinní vážení těhotných zbytečností či ještě stále prvním krokem k prevenci těhotenských komplikací?

Je rutinní vážení těhotných zbytečností či ještě stále prvním krokem k prevenci těhotenských komplikací? Je rutinní vážení těhotných zbytečností či ještě stále prvním krokem k prevenci těhotenských komplikací? Tereza Šmrhová-Kovács, Gynpraxe Tábor Pavel Calda, Centrum fetální medicíny 1.LF UK a VFN Praha

Více

Hypotonie děložní. MUDr.Michal Koucký, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1.LF UK

Hypotonie děložní. MUDr.Michal Koucký, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1.LF UK Hypotonie děložní MUDr.Michal Koucký, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1.LF UK Fyziologie děložní kontraktility Interakce aktin vs. myosin v myocytech Myocyty propojeny pomocí gap a tight junctions

Více

Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty

Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty Vše co potřebujete vědět o hemoroidech Rady pro pacienty CO? CO? JAK? JAK? KDY? KDY? PROČ? PROČ? CO CO jsou hemoroidy? je hemoroidální onemocnění? Anatomie řitního kanálu a konečníku Hemoroidy jsou přirozenou

Více

Epistaxe Jaká je role anesteziologa?

Epistaxe Jaká je role anesteziologa? Epistaxe Jaká je role anesteziologa? Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové Jitka Schreiberová

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU PREPIDIL 0,5 mg, endocervikální gel 2. KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 3 gramy endocervikálního gelu obsahují dinoprostonum 0,5 mg. Úplný seznam pomocných

Více

Trombofilie v těhotenství

Trombofilie v těhotenství v těhotenství Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. 24. dubna 2013, Praha Gynekologicko - porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze = zvýšená dispozice pro trombózu (TEN) Na jejím vzniku se podílí vlivy: 1.

Více

Prenatální péče o fyziologické těhotenství

Prenatální péče o fyziologické těhotenství Prenatální péče o fyziologické těhotenství Prof. MUDr. Z. Hájek 1. Charakteristika prenatální péče Prenatální péče má být efektivní, ale nesmí být nadbytečná a musí být akceptovatelná těhotnou ženou. Správně

Více

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 3. LÉKAŘSKÁ FAKULTA

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 3. LÉKAŘSKÁ FAKULTA UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 3. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Ústav pro péči o matku a dítě v Praze Podolí Tereza Janoušková Epidemiologie rizikových faktorů v těhotenství se zaměřením na císařský řez Epidemiology of

Více

UNIVERZITA PALECKÉHO V OLOMOUCI. Vaginální porod po císařském řezu

UNIVERZITA PALECKÉHO V OLOMOUCI. Vaginální porod po císařském řezu UNIVERZITA PALECKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD ÚSTAV PORODNÍ ASISTENCE Klára Daňková Vaginální porod po císařském řezu Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Štěpánka Bubeníková Olomouc 2016

Více

Porodníci.cz - Porodnická encyklopedie Patologický porod Porodnické operace

Porodníci.cz - Porodnická encyklopedie Patologický porod Porodnické operace Porodníci.cz - Porodnická encyklopedie Patologický porod Porodnické operace Buďte v prvé řadě fyziologickými porodníky a nikoli pouze chirurgickými. Porodnické operace představují soubor chirurgických

Více

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB IČO 2 5 4 8 8 6 2 7 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 5 1 1 0 0 0 0 0 Číslo smlouvy 2 U 5 1 N 0 0 5 Název IČO Krajská zdravotní, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / 8.08.08 / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ

Více

Příloha č. 1: Dotazník I.

Příloha č. 1: Dotazník I. 12 Seznam příloh Příloha č. 1: Dotazník I. Příloha č. 2: Fagerströmův test nikotinové závislosti Příloha č. 3: Dotazník II. Příloha č. 4: Informovaný souhlas s výzkumem Příloha č. 5: Žádost o umožnění

Více

MASIVNÍ TRANFUZNÍ PROTOKOL NENÍ JEN 1:1:1. Jana Berková, Jaromír Kočí Oddělení urgentní medicíny Fakultní nemocnice Hradec Králové

MASIVNÍ TRANFUZNÍ PROTOKOL NENÍ JEN 1:1:1. Jana Berková, Jaromír Kočí Oddělení urgentní medicíny Fakultní nemocnice Hradec Králové MASIVNÍ TRANFUZNÍ PROTOKOL NENÍ JEN 1:1:1 Jana Berková, Jaromír Kočí Oddělení urgentní medicíny Fakultní nemocnice Hradec Králové TRAUMATICKÉ KRVÁCENÍ Nejčastější příčina preventabilního úmrtí u závažných

Více

učební texty Univerzity Karlovy v Praze NEONATOLOGIE Jiří Dort Eva Dortová Petr Jehlička KAROLINUM

učební texty Univerzity Karlovy v Praze NEONATOLOGIE Jiří Dort Eva Dortová Petr Jehlička KAROLINUM učební texty Univerzity Karlovy v Praze NEONATOLOGIE Jiří Dort Eva Dortová Petr Jehlička KAROLINUM Neonatologie doc. MUDr. Jiří Dort, Ph.D. MUDr. Eva Dortová MUDr. Petr Jehlička, Ph.D. Recenzovali: doc.

Více

Zemanová D. 1, Bydžovská I. 1, Procházková R. 2

Zemanová D. 1, Bydžovská I. 1, Procházková R. 2 Zemanová D. 1, Bydžovská I. 1, Procházková R. 2 1. Gynekologicko-porodnické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a.s. 2. Transfuzní oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a.s. Fetomaternální hemoragie (FMH)

Více

OKRUHY K STÁTNÍ ZÁVĚREČNÉ ZKOUŠCE Z OŠETŘOVATELSTVÍ V PORODNICTVÍ Akademický rok 2013/2014

OKRUHY K STÁTNÍ ZÁVĚREČNÉ ZKOUŠCE Z OŠETŘOVATELSTVÍ V PORODNICTVÍ Akademický rok 2013/2014 Katedra ošetřovatelství a porodní asistence OKRUHY K STÁTNÍ ZÁVĚREČNÉ ZKOUŠCE Z OŠETŘOVATELSTVÍ V PORODNICTVÍ Akademický rok 2013/2014 1. Prenatální péče z ohledu PA (charakteristika, cíl a význam, terminologie,

Více

Ztížený porod a patologické stavy v časném poporodním období u klisen. MVDr. Markéta Sedlinská, PhD, Klinika chorob koní

Ztížený porod a patologické stavy v časném poporodním období u klisen. MVDr. Markéta Sedlinská, PhD, Klinika chorob koní Ztížený porod a patologické stavy v časném poporodním období u klisen MVDr. Markéta Sedlinská, PhD, Klinika chorob koní Ztížený porod a patologické stavy v časném poporodním období Ztížený porod abnormality

Více

TEMATICKÉ OKRUHY K STÁTNÍ ZÁVĚREČNÉ ZKOUŠCE AKADEMICKÝ ROK

TEMATICKÉ OKRUHY K STÁTNÍ ZÁVĚREČNÉ ZKOUŠCE AKADEMICKÝ ROK TEMATICKÉ OKRUHY K STÁTNÍ ZÁVĚREČNÉ ZKOUŠCE AKADEMICKÝ ROK 2010/2011 STUDIJNÍ PROGRAM: PORODNÍ ASISTENCE STUDIJNÍ OBOR: PORODNÍ ASISGTENTKA FORMA STUDIA: PREZENČNÍ PŘEDMĚT: OŠETŘOVATELSTVÍ V PORODNICTVÍ

Více

Vliv moderních operačních metod na indikaci lázeňské péče

Vliv moderních operačních metod na indikaci lázeňské péče Michálkovická 18, Slezská Ostrava Vliv moderních operačních metod na indikaci lázeňské péče Bouřlivý rozvoj medicíny, jehož jsme v posledních několika desetiletích svědky, s sebou přináší nové operační

Více

Zpráva o novorozenci 2012. Report on newborn 2012

Zpráva o novorozenci 2012. Report on newborn 2012 Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 14. 11. 2013 52 Souhrn Zpráva o novorozenci 2012 Report on newborn 2012 V roce 2012 se v České republice živě narodilo

Více

SESTUP PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ

SESTUP PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ SESTUP PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ Autor: Lucie Brázdilová Výskyt Sestup (prolaps) pánevních orgánů znamená pokles jednoho nebo více orgánů uložených v pánvi dělohy, pochvy, močového měchýře nebo střeva. Postihuje

Více

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová.

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. p ř e d m ě t : v y b r a n é k a p i t o l y c h i r u r g i e Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. z p r a c o v a l a : M g r. E v a S t r n a d o v á

Více

OBSAH PŘEDMLUVA 9 PLÁNOVANÉ TĚHOTENSTVÍ 11 I. TRIMESTR (0. AŽ 12. TÝDEN) 20

OBSAH PŘEDMLUVA 9 PLÁNOVANÉ TĚHOTENSTVÍ 11 I. TRIMESTR (0. AŽ 12. TÝDEN) 20 OBSAH PŘEDMLUVA 9 PLÁNOVANÉ TĚHOTENSTVÍ 11 VĚK OBOU PARTNERŮ 11 ZDRAVOTNÍ STAV 12 Epilepsie 12 Diabetes mellitus 13 Srdeční choroby 13 Astma 13 Onemocnění ledvin 13 Herpes simplex II (genitální opar) 14

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls13547/2012 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU PROSTIN E2 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna vaginální tableta obsahuje dinoprostonum

Více

Zpráva o rodičce Report on mother at childbirth 2009

Zpráva o rodičce Report on mother at childbirth 2009 Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 3. 9. 21 62 Souhrn Zpráva o rodičce 29 Report on mother at childbirth 29 Úhrnná plodnost žen v tomto roce v České republice

Více

Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.

Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00 OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE ERNESTINE WIEDENBACH MODEL UMĚNÍ POMOCI Místo odborné praxe: Jméno a příjmení studenta: Studijní obor: Ročník

Více

Porod po císařském řezu

Porod po císařském řezu MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra porodní asistence Porod po císařském řezu Bakalářská práce Autor práce: Eva Štancelová Vedoucí práce: Mgr. Miloslava Kameníková Brno 2013 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji,

Více

Operace v časné poúrazové fázi u triage pozitivních traumat F.Vyhnánek +, J. Štefka ++, D. Jirava ++, M. Očadlík ++, V. Džupa +++, M.

Operace v časné poúrazové fázi u triage pozitivních traumat F.Vyhnánek +, J. Štefka ++, D. Jirava ++, M. Očadlík ++, V. Džupa +++, M. Operace v časné poúrazové fázi u triage pozitivních traumat F.Vyhnánek +, J. Štefka ++, D. Jirava ++, M. Očadlík ++, V. Džupa +++, M.Fric ++++ +Traumatologické centrum FNKV, ++ Chirurgická klinika +++

Více

Případ č. 35. Klinická historie a anamnéza

Případ č. 35. Klinická historie a anamnéza Klinická historie a anamnéza Případ č. 35 NO: 29letá pacientka přijatá na porodnicko-gynekologickou kliniku pro bolesti v levém podbřišku a poševní výtok. Před 14 dny obvodní gynekolog medikoval Ampicilin

Více

Obezita a diabetes v graviditě. Hana Krejčí 3. Interní klinika a Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1.LFUK, Praha

Obezita a diabetes v graviditě. Hana Krejčí 3. Interní klinika a Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1.LFUK, Praha Obezita a diabetes v graviditě Hana Krejčí 3. Interní klinika a Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1.LFUK, Praha procenta Epidemie obezity Obezita v ČR a ve světě 1975 vs 2014 80 70 69,2 66 60 50 50

Více

Antibiotická profylaxe v gynekologické operativě

Antibiotická profylaxe v gynekologické operativě Antibiotická profylaxe v gynekologické operativě J. MAŠATA Gynekologicko porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha Definice infekce Kolonizace (colonisation) běžná přítomnost bakterie Kontaminace (contamination)

Více

Jednočetná a vícečetná těhotenství podle údajů z Národního registru rodiček a Národního registru novorozenců v roce 2005

Jednočetná a vícečetná těhotenství podle údajů z Národního registru rodiček a Národního registru novorozenců v roce 2005 Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 13.11.26 3 Jednočetná a podle údajů z Národního registru rodiček a Národního registru novorozenců v roce Singleton

Více

Masarykova nemocnice Rakovník s.r.o.

Masarykova nemocnice Rakovník s.r.o. GYNEKOLOGICKO PORODNICKÉ ODDĚLENÍ Primář: MUDr. Radek Poláček gynekologie@nemorako.cz STG28/2018 INFORMOVANÝ SOUHLAS S POSKYTNUTÍM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB A PROVEDENÍM ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ Porod pod vodní hladinou

Více

RADA A POUČENÍ LÉKAŘE

RADA A POUČENÍ LÉKAŘE RADA A POUČENÍ LÉKAŘE KOMBINOVANÁ HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE (MOŽNÉ UŽITÍ K YUZPEHO METODĚ) Obsah: a. Uživatelky kombinované hormonální antikoncepce b. Léčebné účinky kombinované hormonální antikoncepce c.

Více

Péče o ženu při nepravidelnostech ve III. a IV. době porodní

Péče o ženu při nepravidelnostech ve III. a IV. době porodní Péče o ženu při nepravidelnostech ve III. a IV. době porodní Nepravidelnosti ve III. době porodní 1. Nepravidelnosti placenty a) Poruchy odlučování placenty Def.: úplné nebo částečné neodloučení placenty

Více

PORUCHY PLACENTACE PLACENTA PERCRETA S NÁSLEDNOU HYSTEREKTOMIÍ PO PORODU KAZUISTIKA

PORUCHY PLACENTACE PLACENTA PERCRETA S NÁSLEDNOU HYSTEREKTOMIÍ PO PORODU KAZUISTIKA Plzeň. lék. Sborn. 80, 2014: 57 62 PORUCHY PLACENTACE PLACENTA PERCRETA S NÁSLEDNOU HYSTEREKTOMIÍ PO PORODU KAZUISTIKA J. Cibulková Gynekologicko -porodnické oddělení, Klatovská nemocnice a.s. Placenta

Více

STATISTIKA PORODNICE 2012

STATISTIKA PORODNICE 2012 STATISTIKA PORODNICE 2012 Nemocnice Český Krumlov a.s. MUDr. Hana Bartoňová PORODNICE V ČESKÉM KRUMLOVĚ Byla založena v roce 1953 Dlouhodobě se profiluje jako malá porodnice s cca 600 700 porody za rok

Více

Urologická klinika LF Univerzity Palackého a FN v Olomouci

Urologická klinika LF Univerzity Palackého a FN v Olomouci Fimóza MUDr. Jan Šarapatka, MUDr. Oldřich Šmakal, Ph.D. Urologická klinika LF Univerzity Palackého a FN v Olomouci Vysvětlení pojmu a problému Při narození pokrývá předkožka u převážné většiny chlapců

Více

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM Strana 1 / 6 Vážená pacientko, vážený paciente, vážení rodiče, vzhledem k Vašemu zdravotnímu stavu (zdravotnímu stavu Vašeho dítěte) je Vám doporučeno provedení výše uvedeného zákroku (výkonu). Před vlastním

Více

Jánská Hana Bc. Borsiczká Martina Ženíšková Zuzana, Dis

Jánská Hana Bc. Borsiczká Martina Ženíšková Zuzana, Dis Jánská Hana Bc. Borsiczká Martina Ženíšková Zuzana, Dis Nechtěný a mimovolní únik moči, který je způsobený ztrátou schopnosti zadržovat moč Způsobuje psychické, sociální a hygienické problémy Postihuje

Více

CUKROVKA /diabetes mellitus/

CUKROVKA /diabetes mellitus/ CUKROVKA /diabetes mellitus/ CUKROVKA /diabetes mellitus/ Řadíme ji mezi neinfekční chronická onemocnění Na jejím vzniku se podílí nezdravý způsob života Významnou úlohu sehrává dědičnost Významným rizikovým

Více

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI PEDAGOGICKÁ FAKULTA. Diplomová práce

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI PEDAGOGICKÁ FAKULTA. Diplomová práce UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra antropologie a zdravovědy Diplomová práce Eva Bedřichová Mapování způsobů vedení porodů v brněnském regionu, trendy posledního desetiletí Olomouc

Více

Komplikace poranění pánevního kruhu

Komplikace poranění pánevního kruhu Komplikace poranění pánevního kruhu Šrám J., Lukáš R., Taller S., Harcuba R. Traumatologicko - ortopedické centrum KN Liberec a.s. Mikulov 2015 Tento projekt je finančně podpořen z Programu na podporu

Více

GYNEKOLOGICKÁ OPERATIVA 2013 a 2014. zpracovali: MUDr. Pavla Bohatá, MUDr. Hana Bartoňová, MUDr. Lukáš Dostálek

GYNEKOLOGICKÁ OPERATIVA 2013 a 2014. zpracovali: MUDr. Pavla Bohatá, MUDr. Hana Bartoňová, MUDr. Lukáš Dostálek GYNEKOLOGICKÁ OPERATIVA 2013 a 2014 zpracovali: MUDr. Pavla Bohatá, MUDr. Hana Bartoňová, MUDr. Lukáš Dostálek Objednání k operaci operační řešení indikuje ošetřující gynekolog objednání k operaci se provádí

Více

ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KRVÁCENÍ V PNP.

ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KRVÁCENÍ V PNP. ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KRVÁCENÍ V PNP. Sviták R., Bosman R., Vrbová M., Tupá M. Zdravotnická záchranná služba Plzeňského kraje Krvácení Úrazové Neúrazové GIT, aneurysmata velkých tepen, komplikace těhotenství

Více

VNITŘNÍ ŘÁD GYNEKOLOGICKO-PORODNICKÉHO ODDĚLENÍ NEMOCNICE ČESKÝ KRUMLOV, a.s.

VNITŘNÍ ŘÁD GYNEKOLOGICKO-PORODNICKÉHO ODDĚLENÍ NEMOCNICE ČESKÝ KRUMLOV, a.s. VNITŘNÍ ŘÁD GYNEKOLOGICKO-PORODNICKÉHO ODDĚLENÍ NEMOCNICE ČESKÝ KRUMLOV, a.s. 1. Vedení oddělení, kontakty, umístění 1.1. Umístění Nemocnice Český Krumlov, a.s. Pavilon B Nemocniční 429 Český Krumlov telefon

Více

Invazivní výkony. Indikace Kontraindikace Termíny Podmínky Přístrojové Personální. Český Krumlov 21. 23. Května 2004

Invazivní výkony. Indikace Kontraindikace Termíny Podmínky Přístrojové Personální. Český Krumlov 21. 23. Května 2004 Invazivní výkony Indikace Kontraindikace Termíny Podmínky Přístrojové Personální Český Krumlov 21. 23. Května 2004 Invazivní výkony Amniocentézy (AMC) Odběry choriových klků (CVS) Kordocentézy Intrauterinní

Více

Fitness for anaesthesia

Fitness for anaesthesia Fitness for anaesthesia Richard Pradl KARIM FN a LF UK Plzeň ČSARIM, Plzeň 2015 04/10/2015 Cílem předoperačního hodnocení stavu pacienta je pokles morbidity spojené s operačním výkonem, zvýšení efektivity

Více

SSOS_ZD_2.18 Ženská pohlavní soustava oplození a vývoj vajíčka, těhotenství, porod. Opakování - AZ kvíz

SSOS_ZD_2.18 Ženská pohlavní soustava oplození a vývoj vajíčka, těhotenství, porod. Opakování - AZ kvíz CZ.1.07/1.5.00/34.0378 Zefektivnění výuky prostřednictvím ICT technologií III/2 - Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT DUM číslo a název SSOS_ZD_2.18 Ženská pohlavní soustava oplození a vývoj

Více

Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.

Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. Opakovaná ruptura pochvy u feny po krytí MVDr. Roman Vitásek, Ph.D. MVDr. Alena Bartošková MVDr. Michaela Jenčová MVDr. Robert Novotný MVDr. Petr Čížek Dlouhodobá anamnéza Druh: pes Pohlaví: fena Plemeno:

Více

Zpráva o rodičce Report on mother at childbirth 2011

Zpráva o rodičce Report on mother at childbirth 2011 Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 12. 12. 212 6 Souhrn Zpráva o rodičce 211 Report on mother at childbirth 211 Úhrnná plodnost žen v České republice

Více

Potíže s močením POMOC!? Ano!

Potíže s močením POMOC!? Ano! Potíže s močením POMOC!? Ano! Potíže s močením jsou velmi rozšířeným, ale často tabuizovaným problémem. Může se přitom jednat jak o inkontinenci (= nechtěný únik moči), tak o nepříjemné nebo časté nucení

Více

Poruchy menstruačního cyklu

Poruchy menstruačního cyklu Poruchy menstruačního cyklu MENSTRUAČNÍ CYKLUS Reprodukční systém u žen vykazuje cyklické změny opakovaná příprava k fertilizaci a těhotenství. Pohlavní cyklus u primátů = menstruační cyklus. Hlavní

Více

Zpráva o novorozenci 2010. Report on newborn 2010

Zpráva o novorozenci 2010. Report on newborn 2010 Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 16. 11. 2011 59 Souhrn Zpráva o novorozenci 2010 Report on newborn 2010 V roce 2010 se v České republice živě narodilo

Více

Pořadové číslo projektu: CZ.1.07/1.4.00/ Datum:

Pořadové číslo projektu: CZ.1.07/1.4.00/ Datum: ZŠ Litoměřice, Ladova Ladova 5 Litoměřice 412 01 www.zsladovaltm.cz vedeni@zsladovaltm.cz Pořadové číslo projektu: CZ.1.07/1.4.00/21.0948 Pořadové číslo projektu: CZ.1.07/1.4.00/21.0948 Šablona: Šablona:

Více

Vránová. Vránová Kožní onemocnění v těhotenství. Plicní onemocnění v těhotenství. Neurologická a psychiatrická onemocnění.

Vránová. Vránová Kožní onemocnění v těhotenství. Plicní onemocnění v těhotenství. Neurologická a psychiatrická onemocnění. Studijní program : Porodní asistence Studijní obor : Porodní asistentka Forma studia : Kombinovaná Název předmětu : Porodní asistence při nepravidelnostech a patologiích těhotenství a porodu Rozvrhová

Více

Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT Soustavy člověka

Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT Soustavy člověka Střední průmyslová škola a Vyšší odborná škola technická Brno, Sokolská 1 Šablona: Název: Téma: Autor: Číslo: Anotace: Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT Soustavy člověka Oplození Mgr, Klepáčková

Více