14 zjištění a přijatá opatření k jejich odstranění Kontroly uskutečněné vnitřními kontrolními orgány včetně přijatých opatření

Transkript

1

2 O B S A H 1. Vstupní údaje 5 2. Charakteristika vývoje a hospodaření ZP v roce Vybrané orgány ZP Správní rada Dozorčí rada Rozhodčí orgán Výbor pro audit Činnost zdravotní pojišťovny Organizační struktura ZP k Informační systém Kontrolní systém a systém vnitřního auditu Kontroly provedené vnějšími kontrolními orgány, vyčíslení nedostatků z kontrolních 14 zjištění a přijatá opatření k jejich odstranění Kontroly uskutečněné vnitřními kontrolními orgány včetně přijatých opatření 14 k odstranění zjištěných nedostatků a vyhodnocení jejich plnění Zaměření činnosti vnitřního auditora Popis systému provádění kontrol výběru pojistného a penále Odpisy dlužného pojistného, pokut a penále Vyhodnocení plnění oznamovací povinnosti zaměstnavatelů Tvorba opravných položek Zdravotní politika a revizní činnost Zdravotní politika Revizní činnost - kontroly poskytovatelů zdravotní péče Pohledávky za zdravotnickými zařízeními po lhůtě splatnosti Smluvní politika, síť smluvních zdravotnických zařízení Zdravotní péče hrazená nad rámec veřejného zdravotního pojištění Zdravotní péče čerpaná z fondu prevence Zdravotní péče hrazená z jiných zdrojů Tvorba a čerpání fondů zdravotní pojišťovny ZFZP Základní fond zdravotního pojištění Struktura nákladů na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů Průměrné náklady na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů 46 na jednoho pojištěnce Náklady na léčení cizinců v ČR PF - Provozní fond zdravotní pojišťovny FRM Fond reprodukce majetku zdravotní pojišťovny SF Sociální fond zdravotní pojišťovny RF Rezervní fond zdravotní pojišťovny Fprev Fond prevence zdravotní pojišťovny Splnění podmínek podle 1 odst. 3 vyhlášky MF č. 418/2003 Sb Ostatní zdaňovaná činnost zdravotní pojišťovny Doplňující údaje 66 1

3 6. Souhrnný přehled vybraných ukazatelů o činnosti ZP Stav pohledávek a závazků zdravotní pojišťovny k Plnění podmínek splátkových kalendářů Pojištěnci Vliv sloučení VZP ČR a ZP Média k Plnění podmínek ustanovení 18 zákona č. 106/1999 Sb., 71 ve znění pozdějích předpisů 8. Závěr Přílohy 9.1 Účetní závěrka včetně Přílohy 9.2 Auditorská zpráva k účetní závěrce 9.3 Auditorská zpráva k výroční zprávě 9.4 Stanoviska Správní a Dozorčí rady k výroční zprávě 9.5 Způsob a forma zveřejnění VZ Zvláštní část výroční zprávy (tvoří samostatnou část určenou pro účely 100% přerozdělování příjmů veřejného zdravotního pojištění) 2

4 Seznam zkratek používaných ve výroční zprávě BÚ Bankovní účet CMÚ Centrum mezistátních úhrad CP Cenné papíry ČNB Česká národní banka ČR Česká republika DIP Dlouhodobá intenzívní péče DIOP Dlouhodobá intenzívní ošetřovatelská péče DPH Daň z přidané hodnoty DR Dozorčí rada FM Fond majetku Fprev Fond prevence FRM Fond reprodukce majetku HW Hardware (technické vybavení počítače) IČ Identifikační číslo IM Investiční majetek IT Interní tabulky LSPP Lékařská služba první pomoci LZZ Lůžková zdravotnická zařízení MF Ministerstvo financí MZ Ministerstvo zdravotnictví MPSV Ministerstvo práce a sociálních věcí MZP Moravská zdravotní pojišťovna NP Nadzemní podlaží NRC Národní referenční centrum OBZP Osoby bez zdanitelných příjmů OON Ostatní osobní náklady OSVČ Osoby samostatně výdělečně činné OZdČ Ostatní zdaňovaná činnost P90 Program 90 PF Provozní fond PSA Prostatický antigen Q Kalendářní čtvrtletí RBP Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna RO Rozhodčí orgán RF Rezervní fond SF Sociální fond SR Správní rada SÚKL Státní ústav pro kontrolu léčiv SW Software (programové vybavení počítače) TRN Tuberkulózní a respirační nemoci ÚZIS Ústav zdravotnických informací a statistiky VoZP ČR Vojenská zdravotní pojišťovna ČR VZ 2011 Výroční zpráva za rok 2011 VZP ČR Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR ZFZP Základní fond zdravotního pojištění ZP Zdravotní pojišťovny ZPP Zdravotně pojistný plán ZPr Zdravotnické prostředky Zuk Základní ukazatele ZZ Zdravotnická zařízení 3

5 Úvodní slovo ředitele Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna (dále také Revírní bratrská pokladna, RBP nebo pojišťovna ) vstoupila do systému veřejného zdravotního pojištění v průběhu roku Byla zřízena se záměrem zajistit kvalitní zdravotní pojištění především pro zaměstnance organizací, které toto zřízení iniciovaly, jejich rodinné příslušníky a další obyvatele regionu Moravy a Slezska. Tato původní strategie je po dobu již devatenácti let existence pojišťovny v zásadě dodržována a rozhodující část pojištěnců, tj. cca 80 %, je koncentrována v Moravskoslezském kraji. Kromě pevně přetrvávající vazby na uvedenou geografickou oblast se pojišťovna permanentně soustředí na naplňování závazku kvality komplexně pojatých služeb vůči všem partnerům v systému veřejného zdravotního pojištění. Prioritou je přitom prosazování a ochrana oprávněných zájmů vlastních pojištěnců, kteří jsou ať přímo, či zprostředkovaně, rozhodujícími plátci prostředků pojistného. Trvale pozitivní vztahy s poskytovateli zdravotní péče ve vazbě na výsledky smluvní politiky pojišťovny, spolupráce s dominantními plátci pojistného, včetně servisu formovaného na míru jejich zaměstnanců, a v neposlední řadě nabídka širokého spektra aktivit preventivního zaměření pro pojištěnce jsou rozhodujícími faktory ovlivňujícími hospodaření RBP rezultujícími v její dlouhodobou ekonomickou stabilitu. O této skutečnosti svědčí i následující text výroční zprávy podávající ucelený obraz o hospodaření Revírní bratrské pokladny, zdravotní pojišťovny v roce Přes veškeré nepříznivé vlivy zasahující jak příjmovou stránku, tak v důsledku legislativního zásahu zejména stránku výdajovou, je při zohlednění mimořádného odvodu značné části spravovaných prostředků do přerozdělování její hospodářský výsledek velmi blízký rovnovážné bilanci a z hlediska delšího časového období naprosto pozitivní. Zdravotní pojišťovna s takto konstituovanou stabilitou je i v období přetrvávající krize či aplikace náročných reformních projektů vždy schopna vyrovnávat veškeré vznikající anomálie systému veřejného zdravotního pojištění a významně se podílet na zabezpečení jeho bezproblémového chodu i v relativně krajních situacích. Revírní bratrská pokladna tuto schopnost již v minulosti mnohokrát prokázala a jsem přesvědčen, že tomu tak může být i kdykoli v příštím období. Ing. Lubomír Káňa 4

6 1. Vstupní údaje Název zdravotní pojišťovny: Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna Sídlo: Slezská Ostrava, Michálkovická 108 IČ: Předseda správní rady: Ing. Vladimír Krátký Předseda dozorčí rady: Ing. Josef Kasper Předseda rozhodčího orgánu: Mgr. Radim Babinec Ředitel: Ing. Lubomír Káňa Telefon: Fax: Internetová adresa: Bankovní spojení: Komerční banka, a.s. Používaná zkratka: RBP Revírní bratrská pokladna byla zřízena Rozhodnutím MPSV ČR č.j /93-15 ze dne v souladu se zákonem č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, a byla zapsána Krajským obchodním soudem v Ostravě do obchodního rejstříku pod oddílem A.XIV, vložka 554 dne Usnesením vlády ČR č. 427 ze dne byla schválena žádost Revírní bratrské pokladny a Moravské zdravotní pojišťovny (dále také MZP) o povolení sloučení těchto pojišťoven. Na jeho základě Ministerstvo zdravotnictví ČR vydalo dne Rozhodnutí č.j /96 k povolení sloučení obou subjektů ke dni pod společným názvem Revírní bratrská pokladna v Ostravě, zaměstnanecká zdravotní pojišťovna se sídlem ve Slezské Ostravě, Michálkovická 108, IČ Usnesením Krajského obchodního soudu č.j /1996 ze dne byla Moravská zdravotní pojišťovna se sídlem v Kopřivnici vymazána z obchodního rejstříku. Rozhodnutím Krajského soudu v Ostravě č.j. F 20239/2003 /110 ze dne o návrhu RBP A XIV 554 na zápis změny do obchodního rejstříku byl k vymazán původní obchodní název pojišťovny a zapsán obchodní název: Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna. V duchu tradic báňského zdravotního pojišťovnictví podaly žádost o zřízení RBP ve smyslu 3 zákona č. 280/1992 Sb., ve znění platném k , tyto podnikatelské subjekty (zaměstnavatelé): Ostravsko-karvinské doly, a.s. Ostrava Českomoravské doly, a.s. Důl ČSM Stonava Jihomoravské lignitové doly, s.p. Hodonín Důlní průzkum a bezpečnost, a.s. Paskov Vědecko-výzkumný uhelný ústav, a.s. Ostrava Radvanice Ferrum, a.s. Frýdlant nad Ostravicí 5

7 Ke dni došlo ke sloučení RBP s bývalou Moravskou zdravotní pojišťovnou, o jejíž zřízení požádaly: TATRA, a.s. Kopřivnice Moravskoslezská vagónka, a.s. Studénka MASSAG, a.s. Bílovec MAGNETON a.s. Kroměříž Siemens, s.r.o. Frenštát pod Radhoštěm 6

8 2. Charakteristika vývoje a hospodaření ZP v roce 2011 Při hodnocení vývoje a hospodaření RBP je potřeba konstatovat, že v průběhu roku 2011 došlo ke stabilizaci především v příjmové oblasti, ve které pojišťovna zaznamenala vyšší nárůst příjmů z pojistného oproti původně plánovaným hodnotám. Na konci roku na základě zákona č. 298/2011 Sb. převedla pojišťovna na zvláštní účet přerozdělování částku ve výši 1/3 zůstatku ZFZP, který evidovala k Takto odvedené finanční prostředky všech zdravotních pojišťoven spolu s částkou ve výši 95 % zůstatku Zajišťovacího fondu ke stejnému datu vstoupily do 1. přerozdělování roku Bez promítnutí výše zmíněného odvodu dokázala pojišťovna pouze s mírně zápornou bilancí příjmů a výdajů zajistit potřebnou úroveň kvality a dostupnosti zdravotní péče vlastním klientům. Pojišťovna neeviduje žádné zdravotnické zařízení, kterému by za zdravotní péči poskytnutou pojištěncům RBP v roce 2011 včas nezaplatila, čili nemá vůči smluvním ani nesmluvním partnerům žádné závazky po lhůtě splatnosti. K dosažení tohoto stavu nepotřebovala žádné vnější finanční zdroje. Všechny pojišťovnou spravované fondy vykazují k kladný zůstatek finančních prostředků, které jsou deponovány v sedmi tuzemských bankovních ústavech. RBP má při rozložení finančních prostředků v jednotlivých bankách za cíl, vedle diverzifikace rizika jejich potencionálního znehodnocení, rovněž dosažení optimální výše úrokových sazeb. Cenné papíry RBP nevlastní. Rezervní fond pojišťovny je dlouhodobě udržován v požadované výši a odpovídá parametrům stanoveným platnou legislativou. Je tvořen výhradně finančními prostředky deponovanými na bankovních účtech RBP. Pojišťovna provedením přídělu povoleného limitu finančních prostředků určených na vlastní činnost vytvořila prostor pro realizaci schválených záměrů. Mezi kladné prvky, ovlivňující hospodářské výsledky RBP v loňském roce, je nutno zahrnout již zmíněný zvýšený objem výběru pojistného, a to především v důsledku zlepšení platební situace a permanentního úsilí při vymáhání dlužných částek. Náklady na zlepšenou zdravotní péči čerpanou mimo základní fond zdravotního pojištění a poskytovanou z fondu prevence v průběhu roku 2011 respektovaly platnou legislativu. RBP dlouhodobě ve své činnosti velmi pečlivě zvažuje vynakládání finančních prostředků v zájmu zachování finanční stability. Dosahované výsledky hospodaření pojišťovny jsou dobrým předpokladem pro posílení důvěry stávající i potenciální klientely ve spolehlivost Revírní bratrské pokladny, její image seriózního obchodního partnera a zároveň i pozitivním ekonomickým zázemím pro příští období. 7

9 3.1 Správní rada 3. Vybrané orgány ZP Správní rada RBP je nejvyšším orgánem pojišťovny a rozhoduje v zásadních otázkách týkajících se její činnosti. K měla následující složení: členové volení zaměstnavateli a pojištěnci: Ing. Vladimír Krátký Ing. Pavel Jílek Mgr. Radim Babinec Ing. Jarmila Ivánková Jozef Nejezchleba Dušan Otaševič Jiří Parma Vladislav Pawlas Ing. Jaromír Pytlík Ing. Ivana Schejoková předseda místopředseda členové jmenovaní vládou: Mgr. Jiří Ašer PhDr. Lucie Bryndová Bc. Radko Česenek JUDr. Josef Kunc Ing. Jiří Pavlík V průběhu roku 2011 došlo ve složení Správní rady RBP k následujícím změnám: k byl odvolán Mgr. Jiří Ašer, k byl jmenován Ing. Petr Nosek, k uplynulo funkční období Bc. Radka Česeneka. K měla Správní rada RBP následující složení: členové volení zaměstnavateli a pojištěnci: Ing. Vladimír Krátký Ing. Pavel Jílek Mgr. Radim Babinec Ing. Jarmila Ivánková Jozef Nejezchleba Dušan Otaševič Jiří Parma Vladislav Pawlas Ing. Jaromír Pytlík Ing. Ivana Schejoková předseda místopředseda členové jmenovaní vládou: PhDr. Lucie Bryndová JUDr. Josef Kunc Ing. Petr Nosek Ing. Jiří Pavlík V průběhu roku 2011 se uskutečnila 4 zasedání Správní rady RBP, a to 19. dubna, června, 20. října a 8. prosince. 8

10 3.2 Dozorčí rada Dozorčí rada RBP je kontrolním orgánem pojišťovny. K měla Dozorčí rada RBP následující složení: členové volení zaměstnavateli a pojištěnci: Ing. Josef Kasper Ing. Jan Jurášek Ing. Petr Chrastecký Marta Milchová Štefan Pintér František Riedl předseda místopředseda členové jmenovaní vládou: Ing. Iveta Filipová Ing. Oldřich Lebl Petr Sobotík V průběhu roku 2011 došlo ve složení Dozorčí rady RBP k následujícím změnám: k uplynulo funkční období Ing. Oldřichu Leblovi a p. Petru Sobotíkovi, k byl jmenován Ing. Radek Foldyna, k byl jmenován Ing. Milan Souček. K měla Dozorčí rada RBP následující složení: členové volení zaměstnavateli a pojištěnci: Ing. Josef Kasper Ing. Jan Jurášek Ing. Petr Chrastecký Marta Milchová Štefan Pintér František Riedl předseda místopředseda členové jmenovaní vládou: Ing. Iveta Filipová Ing. Radek Foldyna Ing. Milan Souček V průběhu roku 2011 se uskutečnila 4 zasedání Dozorčí rady RBP, a to 18. dubna, června, 20. října a 8. prosince. 3.3 Rozhodčí orgán Rozhodčí orgán RBP rozhoduje o odvoláních proti rozhodnutím pojišťovny ve věcech týkajících se placení pojistného, pokut, penále, přirážek k pojistnému, vracení přeplatku a snížení záloh na pojistné vydávaných podle obecně závazných předpisů o správním řízení včetně přezkumného řízení a obnovy řízení a dále o žádostech o odstranění tvrdosti při uložení pokut, vyměřené přirážky k pojistnému nebo předepsání penále, jehož výše přesahuje částku Kč. K měl Rozhodčí orgán RBP následující složení: zástupci Správní rady Mgr. Radim Babinec předseda Ing. Jarmila Ivánková Ing. Jaromír Pytlík 9

11 zástupci Dozorčí rady zástupce MF zástupce MZ Ing. Petr Chrastecký Ing. Oldřich Lebl Štefan Pintér Mgr. Jitka Šálová Zdeňka Vlčanová zástupce MPSV MUDr. Svatopluk Káňa náhradník MPSV MUDr. Zdeňka Nohelová zástupce RBP JUDr. Libuše Šmehlíková místopředseda V průběhu roku 2011 došlo ve složení Rozhodčího orgánu RBP k následujícím změnám: k bylo v důsledku uplynutí funkčního období v Dozorčí radě RBP ukončeno členství Ing. Oldřicha Lebla, k byla usnesením Dozorčí rady RBP určena jako zástupce v Rozhodčím orgánu RBP pí Marta Milchová. K měl Rozhodčí orgán RBP následující složení: zástupci Správní rady Mgr. Radim Babinec předseda Ing. Jarmila Ivánková Ing. Jaromír Pytlík zástupci Dozorčí rady zástupce MF zástupce MZ Ing. Petr Chrastecký Marta Milchová Štefan Pintér Mgr. Jitka Šálová Zdeňka Vlčanová zástupce MPSV MUDr. Svatopluk Káňa náhradník MPSV MUDr. Zdeňka Nohelová zástupce RBP JUDr. Libuše Šmehlíková místopředseda V průběhu roku 2011 se uskutečnila 4 zasedání Rozhodčího orgánu RBP, a to 29. března, 14. června, 13. září a prosince. 3.4 Výbor pro audit Výbor pro audit konstituovaný podle ustanovení 44 zákona č. 93/2009 Sb., o auditorech a o změně některých zákonů, měl v průběhu roku 2011 následující konstantní složení: Ing. Vladimír Kostelný předseda Ing. Jan Jurášek Ing. Oldřich Lebl V průběhu roku 2011 se uskutečnila 2 zasedání Výboru pro audit RBP, a to 13. dubna a 10. listopadu. 10

12 4. Činnost zdravotní pojišťovny 4.1 Organizační struktura ZP k Vnitřní organizaci a systém řízení pojišťovny upravuje organizační řád. Revírní bratrská pokladna uplatňuje vzhledem ke svému převážně regionálnímu charakteru centralistický model řízení. Ten je charakterizován tím, že ústředí pojišťovny zajišťuje komplexně agendu veřejného zdravotního pojištění (zpracování dat, smluvní politiku, úhradu zdravotní péče, výběr pojistného, kontrolu a revize). Současně přímo řídí výkonná pracoviště - expozitury, která zajišťují základní servis pro pojištěnce, zdravotnická zařízení a zaměstnavatelské subjekty. Skladba expozitur a jejich jednatelství odpovídá potřebě dostupnosti poskytovaných služeb vzhledem k alokaci klientů: o Expozitura Ostrava, Nádražní 22 jednatelství Ostrava-Hrabůvka, Dr. Martínka 7 jednatelství Ostrava-Poruba, 17. listopadu 1790 jednatelství Praha, nám. W. Churchilla 2 o Expozitura Karviná, Masarykovo nám. 6 jednatelství Orlová, Rydultowská 1390 jednatelství Bohumín, nám. T. G. Masaryka 939 o Expozitura Havířov, Svornosti 2 jednatelství Český Těšín, Sokola Tůmy 2 jednatelství Chomutov, Kochova 1185 jednatelství Most, J. Průchy 1915 o Expozitura Frýdek-Místek, U Staré pošty 54 jednatelství Frýdlant nad Ostravicí, Nádražní 417 jednatelství Třinec, Jablunkovská 241 jednatelství Frenštát pod Radhoštěm, Rožnovská 240 o Expozitura Hodonín, Dolní Valy 3940 jednatelství Brno, U Pošty 14 jednatelství Kyjov, Jungmanova 1310 jednatelství Veselí nad Moravou, Sokolovská 671 o Expozitura Opava, Horní náměstí 49/130 jednatelství Hlučín, ČSA 6A jednatelství Vítkov, nám. J. Zajíce 1 jednatelství Krnov, nám. Hrdinů 7 jednatelství Bruntál, Revoluční 18 o Expozitura Kopřivnice, Záhumenní 1161 jednatelství Studénka, nám. Republiky 698 jednatelství Bílovec, Bezručova 1 jednatelství Nový Jičín, Štefánikova 826 jednatelství Fulnek, Masarykova 338 jednatelství Odry, Masarykovo nám. 4 o Expozitura Kroměříž, nám. Míru 3287 jednatelství Bystřice pod Hostýnem, ul. 6. května 1071 jednatelství Holešov, Sušilova

13 jednatelství Kojetín, ul. 6. května 1373 jednatelství Přerov, Kratochvílova 43 jednatelství Olomouc, Kosmonautů 8 o Expozitura Valašské Meziříčí, Pospíšilova 11 jednatelství Rožnov pod Radhoštěm, Letenská 1183 jednatelství Hranice, 28. října 565 jednatelství Vsetín, Smetanova 1269 Organizační uspořádání RBP nedoznalo v průběhu hodnoceného období podstatných změn. Jeho stav k znázorňuje organizační schéma, které reprezentuje 208 funkčních míst. Za hodnocené období RBP nevykazuje podílovou účast v jiných společnostech ani existenci vlastních dceřiných společností. Organizační schéma RBP k SPRÁVNÍ RADA DOZORČÍ RADA asistent ŘEDITEL auditní ředitele služb a sekretariát ředitele o dbor personálně - právní náměstek ředitele náměstek ředitele pro ekon omiku pro o bchod a správu od bor plánu a financování od bor ekonomických informací od bor kontroly a výběru pojistného expozitury a jednatelství odbo r správy o dbor o bchod ních aktivit odd ělení ochrany a bezpečnosti práce náměstek ředitele náměstek ředitele pro zdravotn ictví pro info rmatiku odbor zdravotní péče od bor zdravotních služeb odbo r informační soustavy odbo r příjmu, p ořízení a kontroly dat od dělen í o dbor smluvních vztahů registru a distribuce dat 12

14 4.2 Informační systém Popis systému Informační systém RBP: má architekturu klient-server (všichni jeho uživatelé pracují nad stejnými daty, neexistují lokální kopie) je provozován v "tenkém klientovi" (tzn. v prohlížeči, není instalována aplikace u každého uživatele) využívá relační databázi k ukládání informací a jejich stavů (nikoliv do (ne)strukturovaných souborů či zásobníků) Informační systém RBP obsahuje tyto hlavní moduly, které podporují oblasti: vedení registru pojištěnců a firem výběr a kontrolu plateb pojistného úhradu zdravotních služeb účetnictví objednání a zaplacení zboží a služeb skladové hospodářství příjem a odeslání dokumentů výkon spisové služby vymáhání pohledávek a škod Zásadní změny konfigurace informačního systému v roce 2011 proti roku 2010 V roce 2011 proběhla tato hlavní zlepšení v konfiguraci informačního systému: byl nasazen další systém zálohování - pro zálohování v reálném čase (dvě fyzicky oddělená disková pole) byla zprovozněna skenovací linka pro převod došlé papírové pošty na elektronickou, čímž bylo dosaženo zvýšení rychlosti zpracování dat a v rámci této linky bylo rovněž pořízeno řešení pro vytěžování dat z papírových formulářů (zejména Hromadná oznámení zaměstnavatelů a Přehledy o platbách pojistného zaměstnavatelů) byl dopracován modul elektronického oběhu dokumentů za účelem zvýšení efektivity práce s těmito dokumenty Možnosti poskytování aktuálních informací v reálném čase Informační systém RBP umožňuje poskytnutí aktuálních informací v reálném čase ve všech běžných agendách. Data jsou nahrávána průběžně tak, jak přicházejí (od zdravotnických zařízení, dodavatelů, Ministerstva zdravotnictví, SÚKL, ) a jsou vždy dostupná nejpozději příští pracovní den (většinou okamžitě) s výjimkou následujících případů: 13

15 půlročního případně ročního zúčtování v některých segmentech poskytovatelů zdravotní péče zvláštních výběrů dat (ať už pro vnitřní potřebu analýzy nebo na základě požadavků Ministerstva zdravotnictví, NRC, ÚZIS, ) doručení většího množství papírových dokladů, které není možno automaticky vytěžit 4.3 Kontrolní systém a systém vnitřního auditu Kontroly provedené vnějšími kontrolními orgány, vyčíslení nedostatků z kontrolních zjištění a přijatá opatření k jejich odstranění Činnost pojišťovny podléhá kontrole ve smyslu zákona č. 552/1991 Sb., o státní kontrole, v platném znění, zákona č. 280/1992 Sb., resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, v platném znění, a ve smyslu zákona č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole, v platném znění. V roce 2011 nebyla v RBP provedena kontrola vnějšími kontrolními orgány Kontroly uskutečněné vnitřními kontrolními orgány včetně přijatých opatření k odstranění zjištěných nedostatků a vyhodnocení jejich plnění Vnitřní kontrolní systém je v RBP zajišťován v rámci vymezených kompetencí vedoucími zaměstnanci na jednotlivých úrovních řízení. Účinnost vybudovaného vnitřního kontrolního systému ověřuje útvar Auditní služby. Vnitřní kontrolní systém je nedílnou součástí systému řízení a opírá se zejména o vnitřní akty řízení. V roce 2011 byly zahájeny práce na procesu elektronizace oběhu účetních dokladů, který by měl posílit vnitřní kontrolní systém a zvýšit jeho účinnost. Ve 2. pololetí roku 2011 byly v rámci plnění běžných pracovních úkolů zjištěny nesrovnalosti v činnosti jedné z pracovnic expozitury RBP. Pojišťovna podala trestní oznámení na dotyčnou zaměstnankyni pro podezření ze spáchání trestného činu zpronevěry dle ustanovení 206 a podvodu dle ustanovení 209 trestního zákoníku. Minimální výše zpronevěřených prostředků byla do konce roku 2011 vyčíslena na více než 500. Škoda byla bývalou zaměstnankyní v rámci přípravného trestního řízení částečně uhrazena, a to ve výši 499. Vedení RBP okamžitě rozšířilo opatření k zabránění případného dalšího zneužití prostředků veřejného zdravotního pojištění. V RBP je zaveden systém řízení rizik, který se opírá o identifikaci a posouzení rizik ve všech oblastech činnosti pojišťovny. Analýzu rizik včetně stanovení jejich významnosti pro dosahování vytýčených cílů pojišťovny a následná opatření k řízení rizik koordinuje ekonomická náměstkyně ve spolupráci s vedoucími zaměstnanci a vedoucí Auditní služby. Rozhodčímu orgánu Revírní bratrské pokladny, zdravotní pojišťovny bylo v roce 2011 na čtyřech zasedáních předloženo k projednání 51 případů. Z celkové výše vymáhaného penále ve výši Kč bylo rozhodčím orgánem prominuto penále ve výši Kč. RBP v souladu s ustanovením 53a zákona č. 48/1997 Sb., v platném znění, rozhoduje o odstraňování tvrdostí, které se vyskytují při předepsání penále, jehož výše nepřesahuje Kč. 14

16 Jednotlivé žádosti vyplývající z předmětné novely zákona posuzovala Komise pro odstraňování tvrdosti zákona. Za rok 2011 projednala na svých 5 zasedáních celkem 724 případů, z nichž ve 43 případech nebyly splněny zákonné podmínky pro rozhodnutí komise. V ostatních věcech bylo penále potvrzeno v plné výši ve 29 případech, prominuto penále v plné výši v 636 případech a částečně bylo penále prominuto v 16 případech. Z celkové výše vymáhaného penále ve výši Kč bylo Komisí pro odstraňování tvrdosti doporučeno řediteli RBP k prominutí a následně prominuto Kč Zaměření činnosti vnitřního auditora Interní audit byl v RBP v roce 2011 zajišťován útvarem Auditní služby přímo podřízeným řediteli. Útvar pracoval v souladu s požadavky zákona o finanční kontrole a jeho prováděcí vyhláškou na základě vnitřního aktu řízení Provádění interního auditu v Revírní bratrské pokladně, zdravotní pojišťovně. Auditní služba rozpracovala střednědobý plán interního auditu na roční plán interních auditů: audit dodavatelsko-odběratelských vztahů realizovaných prostřednictvím objednávek v roce 2010 audit investičních akcí zařazených ve ZPP se zaměřením na stavební práce ověření účinnosti vnitřního kontrolního systému se zaměřením na kontrolu plnění ustanovení vnitřních aktů řízení audit doložení plnění smluv o vizuální reklamě a propagaci RBP systém úhrad zdravotní péče lůžkových zdravotnických zařízení 2010 realizace doporučení k auditům roku 2010 vedení registru pojištěnců kontrola a výběr pojistného u osob bez zdanitelných příjmů Do programu interních auditů byl mj. zařazen 1 audit na vyžádání se zaměřením na doložení realizované vizuální propagace pojišťovny a následný audit ověřující plnění přijatých opatření z realizovaných auditů v předchozím roce. Zjištění auditů byla formulována v závěrečných zprávách, které byly projednány s vedoucími zaměstnanci auditovaných útvarů a s ředitelem pojišťovny. Navržená opatření a termíny jejich plnění byly stanoveny a projednány na poradách vedení, jejich plnění bude předmětem šetření následného auditu. Celkem bylo Auditní službou navrženo 32 opatření ke zjištěním z realizovaných interních auditů. V roce 2011 nebyly zjištěny v rámci šetření interního auditu závažné nedostatky, které by nepříznivě ovlivnily činnost pojišťovny. V uvedeném období rovněž nebylo žádné zjištění interního auditu předáno k dalšímu řízení podle zvláštních předpisů. V roce 2011 se obě pracovnice Auditní služby zapojily do Systému odborné přípravy pracovníků veřejné správy organizované Českým institutem interních auditorů, o. s. a Ministerstvem financí ČR. Základní kurz organizovaný ČIIA pro pracovníky veřejné správy významně přispěl k prohloubení znalostí v oblasti interního auditu. Začátkem roku 2012 byla ve smyslu ustanovení 22 odst. 3 zákona č. 320/2001 Sb. a ustanovení 32 vyhlášky č. 416/2004 Sb. zpracována Roční zpráva o výsledcích finanční kontroly za rok

17 4.3.4 Popis systému provádění kontrol výběru pojistného a penále Jednou z prioritních činností zdravotní pojišťovny je provádění kontrol plátců veřejného zdravotního pojištění a soustavné sledování výběru pojistného. Hlavní úkoly pro tuto oblast jsou vytyčeny v Cílech a zásadách řízení kontrolní činnosti v příjmové oblasti RBP schválených správní radou. Plnění těchto úkolů je pravidelně vyhodnocováno na poradách vedení RBP a souhrnné informace jsou podávány Správní a Dozorčí radě RBP. Kontrolní činnosti byla věnována pozornost všech řídících složek RBP. Provádění kontrol u jednotlivých plátců bylo zabezpečováno pracovníky odboru kontroly a výběru pojistného a u osob bez zdanitelných příjmů především pracovníky expozitur RBP. Největší pozornost byla věnována významným plátcům pojistného, u kterých jsou odvody na veřejné zdravotní pojištění sledovány průběžně. Pomocí informačního systému byli sledováni i ostatní plátci zdravotního pojištění. Bylo prováděno vyhodnocování platební kázně a kontrola byla zaměřena zejména na případy nehrazení pojistného ve výši 13,5 %. Kontrolní činnost RBP vycházela z měsíčních plánů kontrol. Kontroly byly zaměřeny zejména na ty plátce pojistného, u nichž informační systém signalizoval závažnější nedostatky v odvodech zdravotního pojištění. Do plánu kontrol byly operativně zařazovány firmy, na které byl prohlášen konkurz nebo likvidace, firmy v úpadku a dále firmy, o kterých vyžadovala informace Policie ČR. Zvláštní pozornost byla věnována rovněž novým případným dlužníkům, jejichž problémy s pravidelností plateb byly předmětem jednání komise pro práci s pohledávkou. Tým vybraných zaměstnanců pod vedením ředitele pojišťovny operativně analyzuje tyto případy a realizuje neprodlená opatření s měsíční frekvencí kontroly jejich plnění. V průběhu roku 2011 bylo přihlášeno do likvidace 52 firem a objem přihlášených pohledávek činil Do insolvenčního řízení bylo přihlášeno 135 případů v celkovém objemu pohledávek Významnou skupinu plátců tvoří osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ). Tato skupina byla kontrolována na základě podaných přehledů o příjmech a výdajích a placení záloh na pojistné. V roce 2011 bylo prověřeno plátců této kategorie, což je o 4,2 % méně než v roce Tento úbytek OSVČ potvrdil celostátní trend snižování podnikatelských subjektů v této kategorii. Kontrola byla ve spolupráci s expoziturami a jednatelstvími zaměřena především na správnost údajů vedených v registru RBP, výpočet pojistného a jeho úhrady a zejména na oprávněnost nárokovaných přeplatků na pojistném. Na přeplatcích vyplývajících ze zúčtování Přehledů OSVČ vracela RBP v roce 2011 částku , na nedoplatcích požadovala u této kategorie částku V roce 2011 provedli pracovníci odboru kontroly a výběru pojistného celkem kontrol, což je o 5,5 % méně než v roce Na dlužném pojistném bylo vyměřeno , na penále, pokutách a přirážkách k pojistnému

18 Ukazatel Měr. jed. Rok 2010 Rok 2011 Rozdíl Počet zkontrolovaných plátců pojistného počet Zahájená správní řízení a výkazy nedoplatků u zaměstnavatelů počet Zahájená správní řízení a výkazy nedoplatků u OSVČ počet Vyměřeno na dlužném pojistném Uhrazené dlužné pojistné Vyměřeno na penále, pokutách a přirážkách k pojistnému Uhrazené penále, pokuty a přirážky k pojistnému IT/11 Z výše uvedené tabulky je zřejmé, že kontrolní činnosti byla věnována maximální pozornost kontrolních orgánů. Pozornost byla zaměřena na zaměstnavatele a osoby samostatně výdělečně činné. Průběžně byly kontrolovány firmy, které ukončily svoji činnost a navíc byly vymazány z obchodního rejstříku. Část plátců pojistného, u nichž byly evidovány nedoplatky pojistného do Kč, byla oslovena k úhradě dopisem zaslaným právní kanceláří. Průběžně jsou kontrolovány firmy, které ukončí svou činnost a navíc jsou vymazány z obchodního rejstříku. Rovněž byla zvýšena četnost kontrol u těch plátců, kteří jsou měsíčně vyhodnocováni jako neplatiči informačním systémem a následně je u nich provedena bezodkladná kontrola. O tom svědčí i zvýšený počet zahájených správních řízení a výkazů nedoplatků u zaměstnavatelů. V nastoupeném trendu chce RBP pokračovat i v roce Významným aspektem kontrolní činnosti je i vystavování potvrzení o bezdlužnosti. V roce 2011 bylo vystaveno celkem potvrzení o bezdlužnosti plátců pro jiné účely (např. úřady práce, půjčky, úvěry, hypotéky, veřejné zakázky, prověrky bezpečnostního charakteru apod.). Nižší počet provedených kontrol v roce 2011 převážně ovlivnil menší počet podaných žádostí o bezdlužnost. Část činnosti tak byla zaměřena na zpracování podkladů pro odpis pohledávek do pěti tisíc korun. Nedílnou součástí kontrolního systému RBP je každodenní práce se skupinou osob bez zdanitelných příjmů (OBZP). Kontroly probíhají individuálně při denním kontaktu s pojištěnci a s využitím informačního systému RBP, kdy jsou OBZP zasílány dopisy s požadavkem na doplnění chybějících údajů v registru pojištěnců a výzvami k úhradě dlužného pojistného. V 863 případech, kdy OBZP nebyly ochotny ani po opakovaném upozornění dlužné pojistné uhradit, bylo zahájeno správní řízení s vyměřeným dlužným pojistným ve výši a penále ve výši Při nereagování OBZP ani na platební výměry byly jednotlivé případy předávány k soudnímu výkonu rozhodnutí. Důslednou realizací těchto kontrol byl posílen proces zkvalitňování a odstraňování chybovosti registru pojištěnců, která je zapříčiněna především neplněním oznamovacích povinností ze strany pojištěnců a zaměstnavatelů. Současně došlo ke zvýšení intenzity vymáhání dlužného pojistného a penále. Přirážky k pojistnému RBP sleduje průběžně v souladu s ust. 45 zákona č. 48/1997 Sb. plnění zákonné oznamovací povinnosti zaměstnavatelů a zdravotnických zařízení zasílat zdravotním pojišťovnám kopie záznamů o pracovních úrazech a nově zjištěných nemocech z povolání. 17

19 Na podkladě dokladů dodaných v průběhu roku 2010 zahájila RBP v roce 2011 správní řízení o uložení přirážky k pojistnému z důvodu opakovaného výskytu pracovních úrazů nebo nemocí z povolání ze stejných příčin celkem v 17 případech. Všechna správní řízení byla do ukončena doručením příslušných platebních výměrů. K byly uhrazeny přirážky k pojistnému v celkové výši Náhrady škod V roce 2011 uplatnila RBP celkem 947 nových případů náhrady nákladů na péči dle 55 zákona č. 48/1997 Sb., v platném znění, kdy tyto náklady byly způsobeny zaviněným protiprávním jednáním třetích osob. Podkladem pro zahájená řízení je plnění oznamovací povinnosti zdravotnických zařízení, Policie ČR a soudů. V hodnoceném období bylo zaplaceno celkem 883 případů, což ve finančním objemu představuje částku Vyhodnocení účinnosti využívání předpisu dlužného pojistného a penále výkazy nedoplatků v porovnání s vystavováním platebních výměrů V souladu s 53 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., v platném znění, využívá Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna možnost předepsat dlužné pojistné a penále výkazem nedoplatků. Institut výkazu nedoplatků se za krátkou dobu své účinnosti stal významným prostředkem předepisování dlužného pojistného a penále. U výkazu nedoplatků je nutno vyzvednout rychlost jeho vydání na základě nesporných pohledávek vůči plátcům zdravotního pojištění, jeho vykonatelnost dnem doručení, krátkost lhůty na podání námitek ze strany plátce pojistného, možnost bezproblémového zrušení výkazu ze strany zdravotní pojišťovny a v neposlední řadě i skutečnost, že na výkazy nedoplatků se nevztahují obecné předpisy o správním řízení. V roce 2011 vydala Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna celkem výkazů nedoplatků, a to jak na zaměstnavatele, tak i na osoby samostatně výdělečně činné. Těmito výkazy bylo vyměřeno na dlužném pojistném a na penále, což z celkově vyměřené částky v roce 2011 činí 78,7 %. Pokud máme porovnat účinnost výkazů nedoplatků a platebních výměrů, pak větší operativnost jednoznačně hovoří ve prospěch výkazů nedoplatků Odpisy dlužného pojistného, pokut a penále Problematiku odpisu pohledávek v Revírní bratrské pokladně, zdravotní pojišťovně upravují zásady schválené SR RBP a směrnice k vymáhání a odpisu pohledávek RBP za plátci pojistného na veřejné zdravotní pojištění. Tento vnitřní akt řízení upravuje postup při práci s pohledávkou od jejího vzniku až po její odepsání s vymezením pravomocí a zodpovědností zaměstnanců realizujících tuto činnost. Odpis nedobytných pohledávek byl realizován v souladu s 26c zákona č. 592/1992 Sb., v platném znění. Při posuzování a přípravě nedobytných pohledávek k odpisu slouží zejména klasifikace pohledávek z pohledu doby jejich vzniku a možností uspokojení. Dlouhodobost pohledávky v kombinaci se skutečností, že plátce je již několik let neaktivní a věřitel neuspěl při 18

20 vymáhání pohledávky při využití všech zákonných prostředků, je podmínkou pro odepsání pohledávky. K základním důvodům, resp. kritériím realizovaných odpisů, patří skutečnost, že: konkurz na majetek úpadce byl zrušen po splnění rozvrhového usnesení, konkurz na majetek úpadce byl zrušen z důvodu, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů konkurzu, návrh na prohlášení konkurzu byl zrušen, protože majetek nepostačuje na pokrytí nákladů konkurzu, výkon rozhodnutí odepsáním z účtu nebyl realizován z důvodu neexistence účtu povinného, výkon rozhodnutí odepsáním z účtu nebyl realizován po uplynutí půlroční blokace účtu, na účtu nebyly žádné prostředky, výkon rozhodnutí prodejem movitého majetku nebyl realizován, protože nebyly nalezeny postižitelné věci povinného, výkon rozhodnutí prodejem nemovitého majetku nebyl realizován, nebyl nalezen žádný postižitelný majetek povinného, výkon rozhodnutí srážkou ze mzdy nebyl realizován, protože povinný již nepracuje, výkon rozhodnutí na jiné příjmy (např. důchod, podporu v nezaměstnanosti apod.) nebyl realizován, protože tyto příjmy byly zatíženy jinými výkony rozhodnutí, povinný zemřel a pohledávka nebyla uznána, resp. uspokojena, v dědickém řízení, pohledávka byla navržena k odpisu, protože náklady na její vymáhání převyšují pohledávku samotnou. Celkový přehled o veškerých odpisech nedobytných pohledávek uskutečněných v roce 2011 v souladu s platnými zásadami pro odpis pohledávek poskytuje následující tabulka (v ): Zmocnění pro odpis pohledávky Dlužné pojistné Penále, pokuty Náhrady škod Zdravotní péče Celkem Správní rada nad Kč Ředitel Kč Náměstci ředitele Kč Vybraní zaměstnanci do Kč Celkem IT/11 Na podrozvahových účtech eviduje RBP k plně odepsané pohledávky v celkovém objemu Vyhodnocení plnění oznamovací povinnosti zaměstnavatelů Přehledy o platbách podané elektronicky jsou při přijetí zkontrolovány, přehledy podané v papírové formě jsou naskenovány, data z nich vytěžena a správnost dat zkontrolována proti papírovému originálu. Přehledy doručené obojím způsobem jsou poté informačním systémem "párovány" s fyzicky přijatými platbami na bankovních účtech pojišťovny. Plátci pojistného, kteří nezašlou v některém z měsíců přehled o platbách, jsou opakovaně o této 19

21 skutečnosti informováni či písemně vyzýváni ke splnění své povinnosti. V průběhu roku 2011 bylo na základě prováděných kontrol obesláno dopisy celkem plátců pojistného. V souladu s platnou legislativou uplatnila pojišťovna v roce 2011 stanovení pravděpodobné výše pojistného ve 42 případech, kdy plátci pojistného ani přes opakované výzvy nedoložili požadované doklady ke kontrole plateb pojistného Tvorba opravných položek RBP vytváří v souladu s vyhláškou č. 503/2002 Sb., v platném znění, opravné položky k pohledávkám z veřejného zdravotního pojištění. Účetní opravné položky se tvoří na základě skutečnosti, že se pohledávka stala rizikovou. Výše opravné položky odráží riziko vyplývající z možného neuhrazení pohledávky. Opravná položka je tvořena ve výši 5 % za každých ukončených 90 dnů po splatnosti dané pohledávky. 4.4 Zdravotní politika a revizní činnost Zdravotní politika Zdravotní politika Revírní bratrské pokladny je dlouhodobě zaměřena na zajištění zdravotní péče o své klienty v náležitém rozsahu, dostupnosti a kvalitě. Revírní bratrská pokladna profiluje svoji činnost tak, aby co nejúčelněji zabezpečila úhrady zdravotní péče ve specifických podmínkách svého působení, kterými jsou: regionální charakter zdravotní pojišťovny, alokace převážné části klientů v ekologicky narušeném prostředí, vyšší podíl pojištěnců vystavených vysoké zátěži a rizikovosti práce. Za účinný nástroj ovlivňování výdajové stránky systému zdravotního pojištění považovala pojišťovna zejména funkčnost sítě zdravotnických zařízení a uplatňování regulačních mechanizmů v systému úhrad zdravotní péče. Pojišťovna respektovala legislativní normy vydávané MZ k výsledkům dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Tato opatření se stala součástí vnitřních řídících aktů, jejichž zásady schválila Správní rada pojišťovny. Součástí řídících aktů byly příslušné regulační mechanizmy a podmínky úhrad zdravotní péče uplatněné ve smluvních ujednáních. Výjimky z jejich aplikace byly posuzovány individuálně, a to v případech vývojově významných změn objemu nebo struktury poskytované zdravotní péče. RBP pokračovala v roce 2011 ve sjednávání individuálních cen za poskytovanou zdravotní péči. Nákupy zdravotní péče byly orientovány zejména na vybrané regionální nemocnice s plánovanými objemy specifických zdravotních výkonů. Prioritou při těchto nákupech bylo zajištění kvalitní a bezpečné zdravotní péče. Podle ustanovení 16a a 16b zákona č. 48/1997 Sb., v platném znění, byly v roce 2011 realizovány regulační poplatky a započitatelné doplatky za léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely do limitu 5.000, resp Kč. Jejich četnost a finanční objem je uveden v následující tabulce: 20

22 Přehled regulačních poplatků Ř. Ukazatel Měr. jedn. I. Q II. Q III. Q IV. Q Celkem Počet pojištěnců, kteří v daném období překročili zákonný limit *) Částka, o kterou byl překročen zákonný limit *) (vratky) Celková částka za regulační poplatky ve výši 30 Kč (vykázán výkon 09543) Celková částka za regulační poplatky ve výši 60 Kč, resp. 100 Kč (vykázán výkon 09544) Celková částka za regulační poplatky ve výši 90 Kč (vykázán výkon 09545) Celková částka za regulační poplatky zaplacené v zařízeních lékárenské péče (vykázán výkon 09540) Celková částka za započitatelné doplatky na léky a potraviny pro zvláštní účely Celková částka za regulační poplatky a započitatelné doplatky (součet řádků 3-7) osob tis.kč Poznámka: Vazba na tab. č. 12 ř. 10 VZ 2011 V jednotlivých čtvrtletích budou vykazovány údaje pouze za vyznačené období. *) Kč, resp Kč. Jedná se o počet vratek provedených v daném období. Pokud pojištěnec obdrží více vratek, je v každém období, za které mu byly vratky vráceny, evidován. Podle dat informačního systému RBP byly regulační poplatky a započitatelné doplatky uplatněny v průběhu roku 2011 vůči klientům pojišťovny, tj. vůči 87,2 % pojištěnců RBP. Limitní částku 2.500, resp Kč překročilo unikátních pojištěnců (tj. 2,2 % platících klientů) s celkovým čerpáním za započitatelné položky. Částka , o kterou byl překročen zákonný limit, byla snížena o podíl za zemřelé pojištěnce a do účetnictví převedena a vrácena pojištěncům ve výši Na základě pozitivních zkušeností z předcházejících let bylo pokračováno v komisionálním projednávání žádanek o schválení léčiv a zdravotnických prostředků. V roce 2011 bylo projednáno žádanek o schválení léčiv v celkovém finančním objemu Z celkového počtu žadatelů bylo zamítnuto 106 žádanek s objemem Neschválené žádanky představují 1,6 % z jejich celkového počtu. Ve srovnání s rokem 2010 došlo k mírnému nárůstu celkového počtu žádanek. V komisi pro zvlášť nákladnou léčbu zdravotní péči nad 100 bylo v roce 2011 posouzeno 127 žádanek v celkové hodnotě Komise schválila 120 žádanek za V meziročním srovnání došlo ke zvýšení počtu schválených žádanek o 11, avšak ke snížení úhrad o Zatímco v roce 2010 činila průměrná úhrada na jednu schválenou žádanku 494, v roce 2011 to bylo 335. Centrálně byly posuzovány žádanky na zdravotnické prostředky s hodnotou vyšší než Kč. Z celkového počtu žádanek bylo komisionálně schváleno žádanek v celkové výši V porovnání s rokem 2010 je to o 85 schválených žádanek více, ve finančním vyjádření nárůst činí 415. Komise neschválila 95 žádanek s objemem 645. Z uvedených dat je zřejmé, že v roce 2011 pokračovala z předcházejících let tendence nárůstu počtu žádanek i mírného navýšení finančních objemů u zdravotnických prostředků, která byla ovlivněna mimo jiné nárůstem počtu smluvních zdravotnických zařízení převážně ambulantního typu a v neposlední řadě s nárůstem rozsahu a kvality poskytované zdravotní 21

23 péče. V případě nákladné zdravotní péče došlo ke snížení objemu úhrad v přepočtu na jednu žádanku o 159. S hospodárným vynakládáním prostředků na zdravotnické prostředky vydané na poukazy souvisí následná kontrola fakturace u výdejců zdravotnické techniky. Kontrolou bylo dosaženo navrácení finančních prostředků za neoprávněně účtované poukazy nebo jejich položky v částce Návrhy na lázeňskou, léčebnou a ozdravenskou péči byly v roce 2011 posuzovány z hlediska jejich medicínské přiměřenosti a oprávněnosti. Takto bylo posouzeno celkem návrhů. Zamítnuto bylo 62 návrhů. V roce 2011 bylo odléčeno o 29 pacientů méně než v roce Schvalování návrhů na lázeňskou péči vycházelo ze zákonné definice, že lázeňská péče je pokračováním léčebného procesu. V roce 2011 pokračovala realizace projektu Zdravý podnik. S ohledem na vymezené cíle projektu, které se orientují zejména na pozitivní ovlivnění zdravotního stavu zaměstnanců (pojištěnců RBP) a relativní snížení jejich nemocnosti, spolupracovala RBP na zajištění projektu se zaměstnavatelskými subjekty s vysokým podílem svých pojištěnců. V roce 2011 na projektu participovaly podniky OKK, a.s. a OKD, a.s. (Důl Darkov, Důl ČSM a Důl Paskov). Nově se v roce 2011 do projektu zapojil Důl Karviná. Pro zaměstnance těchto podniků byly zajištěny následující preventivní aktivity: kurzy zdravého životního stylu, Dny zdraví. Na zabezpečení projektu spolupracovalo poradenské a rekondiční centrum PROZIT MUDr. Andělové, CSc., Onko-Amazonky - sdružení onkologických pacientů v Ostravě a odborní lektoři zabezpečující přednášky v rámci kurzů zdravého životního stylu. V roce 2011 pojišťovna pokračovala v uskutečňování Programu 90 (P90). Cílem uvedeného programu je dosažení vyšší věkové hranice dožití účastníků programu při současném prodloužení délky kvalitně prožitého života. V rámci P90 je kladen důraz na realizaci preventivních prohlídek. Na smluvním základě je zvýrazněna spolupráce s praktickými lékaři. Od roku 2003 byla pro účastníky zavedena služba sledování frekvence preventivních prohlídek u praktického lékaře. V rámci této aktivity pojišťovna motivuje pojištěnce k pravidelnému absolvování preventivních prohlídek a formou písemné výzvy je upozorňuje na nedodržení doporučené frekvence. V prosinci 2011 byla v programu registrována polovina smluvních praktických lékařů a přibližně čtvrtina z celkového počtu pojištěnců. Také v roce 2011 RBP pro klienty zařazené v P90 zajišťovala službu sledování frekvence preventivních stomatologických prohlídek. Souběžně s P90 bylo zajištěno rovněž sledování frekvence preventivních prohlídek u gynekologů. Tato preventivní aktivita nebyla omezena pouze na účastnice P90, ale týkala se všech žen. V roce 2011 pojišťovna pokračovala v podpoře lokalit se zhoršenou kvalitou ovzduší, které mohou být spojeny s vyšší incidencí respiračních onemocnění a dalších zdravotních obtíží způsobených znečištěným ovzduším. Pojišťovna podpořila v péči o své klienty smluvní praktické lékaře, u nichž spádovost poskytované péče zasahuje do lokalit se zhoršenou kvalitou ovzduší. V roce 2011 pokračovala realizace programu onkologické prevence. V jeho rámci byla mladším věkovým kategoriím pojištěnců, než jaké stanovuje vyhláška MZ č. 3/2010 Sb., kterou se stanoví obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek, v platném znění, nabídnuta úhrada nebo příspěvek na absolvování vyšetření, které pomáhá odhalit nádorové 22

24 nebo přednádorové změny tlustého střeva, konečníku a prsu. Ženám byl proplácen příspěvek na vyšetření mamografem nebo sonografem a očkování proti karcinomu děložního čípku, muži měli možnost využít příspěvek na preventivní vyšetření prostaty. Ženy i muži měli nárok podstoupit test na přítomnost krve ve stolici. Pojišťovna stejně jako v předcházejícím roce distribuovala informační materiály týkající se prevence nejčastějších nádorových onemocnění. V roce 2011 pokračoval pilotní program Senior, jehož cílem je ověření možnosti širší aplikace programu zlepšené péče o seniory. Programu se účastnila dvě zařízení pro seniory, a to Domov Vesna, p.o. v Orlové Lutyni a zařízení Sociálních služeb města Kroměříže, p.o. v Kroměříži. Pro klienty zařazené do programu byla zajištěna zejména intenzifikace běžných zdravotních prohlídek a výživová suplementace, která byla stanovena na základě doporučení ošetřujícího lékaře. Programu se účastnilo přibližně 70 pojištěnců RBP. Na programu participovala zařízení, v nichž byli klienti umístěni, a jejich ošetřující lékaři. V současné době dosud není možné program jednoznačně hodnotit, nicméně intenzivní zdravotní dohled lékařů a pomoc ošetřovatelského personálu v domově už v této fázi mohl pozitivně přispět k vývoji nákladů na zdravotní péči. Dle ošetřujících lékařů došlo ke snížení výskytu komplikací spojených s akutními i chronickými stavy a pozvolnější progresi některých chronických onemocnění. V roce 2011 pojišťovna pokračovala v realizaci programu komplexní nákladovosti orientované na primární zdravotní péči poskytovanou praktickými lékaři. Cílem projektu je nalezení optima kvality a objemu poskytované zdravotní péče, a to jak preventivní, tak i kurativní, prostřednictvím přiměřené motivace praktických lékařů k racionalizaci preskripce léčiv a optimalizaci indukované zdravotní péče. Program navazoval na předcházející roky své realizace a koncem roku 2011 se jej účastnilo cca 95 % ze všech pojištěnců RBP. V roce 2011 pojišťovna pokračovala v poskytování poradenských a informačních telefonních služeb svým klientům. V rámci Asistenční služby stejně jako v předchozím roce nabízela Konzultační službu - bezplatnou telefonní linku, která byla zřízena pro podporu dostupnosti zdravotní péče. Klientům byla na této lince zajišťována asistence při výběru vhodného zdravotnického zařízení v blízkosti jejich bydliště. V lokalitách s nižší dostupností zdravotní péče pojišťovna pro klienty aktivně vyhledávala zdravotnická zařízení, která mohla zdravotní péči v potřebném rozsahu a kvalitě poskytnout. Telefonní službu Telefonní lékař mohli pojištěnci využít za cenu místního hovoru. Linka rozšiřovala možnosti podpory klientů v řešení jejich akutních i chronických zdravotních problémů. Konzultace, které byly na lince poskytovány, byly zajišťovány erudovanými lékaři a služba byla dostupná denně od 8 do 21 hodin. V posledním čtvrtletí roku 2011 pojišťovna zahájila realizaci Pilotního programu podpory zdraví a řízení nákladů na zdravotní péči. Cílem pilotního programu je ověření ekonomické efektivity programu realizovaného prostřednictvím zdravotního screeningu, řízené edukace, poradenství a zdravotní preventivní péče. Program pojišťovna v současné době testuje v okrese Ostrava, Karviná, Praha, Olomouc, Brno a Opava. Do programu bylo ke konci roku 2011 zapojeno cca 9500 klientů RBP. Pro podporu zdravotní osvěty pojišťovna realizovala v roce 2011 projekt, v rámci něhož ve spolupráci s POLAR televizí Ostrava, s. r. o., Ostravskou univerzitou a dalšími odborníky na problematiku podpory zdraví a zdravotní prevence pro své pojištěnce připravila zdravotně osvětové audiovizuální pořady, které v koncepčně uceleném formátu poskytují informace z oblasti prevence a léčby nemocí, poskytování první pomoci a zdravého životního stylu. Takto byly natočeny seriály Rodinný lékař, Kurz první pomoci, Kurz zdravého životního stylu, Hubněte zdravě, Cvičení pro zdraví a Můj příběh. Natočené videopořady jsou volně dostupné na internetových stránkách pojišťovny. 23