EPILEPSIE A EPILEPTICKÉ ZÁCHVATY. Petr Marusič

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "EPILEPSIE A EPILEPTICKÉ ZÁCHVATY. Petr Marusič"

Květa Pavlíková
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 EPILEPSIE A EPILEPTICKÉ ZÁCHVATY Petr Marusič

2 Stanovení diagnózy Ne všechny záchvaty jsou záchvaty epileptické Ne všechny epileptické záchvaty znamenají epilepsii Ne vždy musí být pro stanovení diagnózy záchvaty opakované Význam EEG je často nadhodnocován, klíčový je popis záchvatů Vždy se snažíme o určení etiologie epilepsie Zobrazovacím vyšetřením u epilepsie je MR mozku, CT v akutních situacích či při kontraindikaci MR

3 Neepileptické záchvaty Somaticky podmíněné SYNKOPY, KOLAPSY TIA, migréna, tranzientní globální amnézie, metabolické poruchy Psychogenně podmíněné DISSOCIATIVNÍ ( pseudozáchvaty ) panické ataky

4 Synkopa - odlišení od epileptického záchvatu U obou může být Náhlý začátek Autonomní projevy Poranění Inkontinence Motorická aktivita konvulzivní synkopa

5 Synkopa Ep záchvat Poloha Stoj, ev. sed Nezávisle Prevalence Den Den i noc Barva Bledý 0 či cyanóza Aura Prodromy Specifická Dezorientace Krátká Automatismy Nejsou Delší někdy Mohou být EEG Normální Abnormní či normální

6 Psychogenní Epileptický Věk spíše mladší kdykoli Provokace situační různé Trvání často dlouhé relativně krátké Projev motorický nepravidelné asynchronní oči zavřené stereotypní, synchronní, automatismy Prevalence bdění kdykoli Inkontinence, poranění pokousání +/- dle typu

7 Hyperventilační tetanie Hyperventilace - provokační moment bolest, úzkost, psychogenní složka výjimečně v rámci jiného onemocnění Paresthesie periorálně a v akrech končetin Tonická křeč akrálně - karpopedální spasmy Terapie - zklidnění slovně, farmakologicky + dýchání do igelitového sáčku

8 Epilepsie Závažné chronické onemocnění CNS Prevalence: 0,6-0,7 % v ČR cca 70 tisíc pacientů Incidence: 45 nově dg./ /rok v ČR cca 4500 pac. ročně

9 Definice epilepsie Dva a více neprovokované záchvaty Odstup delší než 24 hodin Riziko opakování % Jeden neprovokovaný (nebo reflexní) záchvat s vysokou (> 60 %) pravděpodobností jeho opakování Definovaný epileptický syndrom Fisher et al., 2014

10 Definice epilepsie Dva a více neprovokované záchvaty Odstup delší než 24 hodin Riziko opakování % Fisher et al., 2014

11 Akutní symptomatický záchvat V okamžiku (období) systémové poruchy NEBO V těsné časové souvislosti s dokumentovaným postižením (poškozením) mozku Hauser et al., 2010

12 Etiologie akutního symptomatického záchvatu 10% ASZ 10% 30% CMP KCP CNS infekce 20% 15% 15% léky, toxiny, alkohol metabolické, 40% Shorvon: Handbook of Epilepsy Treatment, 2005

13 Metabolické příčiny Arbitrárně stanovené cut-off hodnoty Hypoglykémie - Glu < 2,0 mmol/l Hyperglykémie s ketoac. - Glu > 25 mmol/l Renální selhání - Urea > 35.7mmol/l - Kreat > 884umol/l Hypomagneziémie - Mg < 0,3 mmol/l Hypokalcémie - Ca < 1,2 mmol/l Hyponatrémie - Na < 115 mmol/l upraveno podle Beghi et al, 2010

14 Léky Neuroleptika Fenothiaziny - chlorpromazin a clozapin Haloperidol a risperidon Antidepresíva Maprotilin a clomipramin Tricyklika Analgetika - opiáty Meperidin a normeperidin Tramadol zvl. u pacientů s epilepsií Fentanyl a sufentanyl Morfin intrathekálně Méně SNRI - venlafaxin Vzácně SSRI - fluoxetin, sertralin

15 Další léky ATB Beta laktamová - peniciliny Metronidazol Fluorochinony Anestetika Propofol Sevofluran Kontrastní látky Stimulancia (ADHD) Methylfenidat Antimalarika Hydroxychlorochin Cytostatika 5 fluorouracil Busulfan Chlorambucil Interferon alfa Methotrexat Antiasthmatika Theophyllin Aminophyllin Imunosupresiva Cyclosporin Antihistaminika Diphenhydramin

16 Definice epilepsie Dva a více neprovokované záchvaty Odstup delší než 24 hodin Riziko opakování % Jeden neprovokovaný (nebo reflexní) záchvat s vysokou (> 60 %) pravděpodobností jeho opakování Fisher et al., 2014

17 Definice epilepsie Dva a více neprovokované záchvaty Odstup delší než 24 hodin Riziko opakování % Jeden neprovokovaný (nebo reflexní) záchvat s vysokou (> 60 %) pravděpodobností jeho opakování Definovaný epileptický syndrom Benigní epilepsie s centro-temporálními hroty Juvenilní myoklonická epilepsie Syndrom s kontinuálními hroty a vlnami ve spánku Fisher et al., 2014

18 Definice záchvatu Epileptický záchvat tranzientní výskyt symptomů v důsledku abnormální (epileptické) aktivity Fisher et al., 2005

19 Klasifikace záchvatů ILAE charakter záchvatu a EEG Parciální simplexní není porucha vědomí Parciální komplexní aspoň částečná porucha vědomí Generalizované

20 Klasifikace záchvatů ILAE charakter záchvatu, předpokládaný rozsah postižení Fokální Generalizované Berg et al., 2010

21 Fokální záchvaty Záchvaty vychází z ohraničené oblasti mozku Epileptická aktivita se šíří do jiných částí mozku

22 Generalizované záchvaty Od samého počátku jsou do epileptické aktivity zavzaty obě poloviny mozku

23 Generalizované záchvaty Absence Myoklonické Klonické Tonické Tonicko-klonické Atonické

24 Limity metody V prostoru V čase

25 Klasifikace epilepsií dle etiologie Idiopatické Genetické Symptomatické Strukturální/metabolické Kryptogenní Nejasné etiologie Berg et al., 2010

26 Generalizované genetické epilepsie 25 % všech epilepsií Geneticky podmíněné, heterogenita Typy záchvatů 1) Absence JAE, CAE 2) Myoklonie - JME 3) Generalizované tonicko-klonické - Epilepsie s GTCS Celoživotní EEG generalizované výboje SW-PSW Provokace hyperventilace, spánková deprivace, FS

27 MRI a CT mozku MRI je metodou volby pro pacienty s epilepsií Pokud dostupné Nehrozí nebezpečí z prodlení Nález ovlivňuje prognózu epilepsie CT indikované pro případy Akutní Kdy MR kontraindikována Kardiostimulátor, cévní svorky

28 Senzitivita a specificita EEG Anamnéza je významnější než EEG Senzitivita jednoho rutinního EEG je kolem 35 % opakovaných EEG stoupá k 80 % Mnoho pacientů s epilepsií má normální EEG

29 EEG v prostoru

30 EEG v čase Délka záznamu Zachycení spánkových stádií Denní doba (po probuzení) Provokační metody

31 Léčba Epilepsie jsou heterogenní skupinou různých nemocí. Režimová opatření i léčbu je nutné volit individuálně. Ne všichni pacienti dosáhnou stavu bez záchvatů. Pokud záchvaty na léčbě vymizí, epilepsie ještě není vyléčená. Chirurgická léčba není ultimum refugium.

32 Režim a léčba Režimová opatření Eliminace provokačních momentů Snížení rizik Antiepileptika

33 Zásady léčby Zahájení léčby Výběr AED Titrace a udržovací dávka Polyterapie Interakce Farmakorezistence Vysazení

34 Zahájení léčby Záchvaty nejsou epileptické Akutní symptomatické záchvaty Profylaxe Léčba po 1. neprovokovaném záchvatu Informace o nemoci, cíli a principech léčby Pochopení a motivace Reálná očekávání Compliance

35 Zásady léčby Dobrý výběr antiepileptika Iniciální dávka a rychlost titrace Další zvyšování s hodnocením Účinnosti Výskytu nežádoucích účinků Maximální Tolerovaná Dávka MTD

36 Výběr antiepileptika Typ záchvatů a/nebo epilepsie Profil nežádoucích účinků Věk, pohlaví, tělesná hmotnost Ostatní + psychiatrická komorbidita Souběžná léčba jinými léky Životní styl, pracovní zařazení

37 Nedostatečná účinnost Zvýšení dávky Alternativní monoterapie Polyterapie

38 Dosažení kompenzace 1.AED kompenzace cca 50 % 2.AED kompenzace dalších cca 15 % 3.AED kompenzace dalších cca 5 % 30% pacientů refrakterní na léčbu AED Kwan and Brodie, Epilepsia 2001

39 Hlavní mechanismus účinku AED Blokáda sodíkového kanálu Stabilizing fast-inactivated state PHT, CBZ, LTG, OXC, RFM, ESL Stabilizing slow-inactivated state lakosamid Blokáda vápníkového kanálu High voltage-activated (P/Q) GBP, PGB Low voltage-activated (T) ETS Ovlivnění GABA Activation PB, BZD Blockade of transporter (GAT1) TGB Inhibition of transaminase VGB SV2A modulace LEV Draslíkový kanál (Kv7) retigabin Ovlivnění AMPA perampanel Různé účinky (multiple targets) VPA, FBM, TPM, ZNS GABA gama aminomáselná kyselina, S2VA synaptic vesicle protein 2A, AMPA alfa-amino-3-hydroxy-5- methyl-4-isoxalon propionová kyselina Brodie et al., 2011 (upraveno)

40 Farmakorezistentní epilepsie Neuspokojivá kompenzace Dvě adekvátně zvolená AED Mono- nebo polyterapie Maximální tolerovaná dávka Bez nepřijatelných NÚ

41 Urgentní stavy První záchvat Kumulace záchvatů Status epilepticus

42 První pomoc Při záchvatu parciálním komplexním parciálním generalizovaném konvulzivním Po záchvatu

43 Status epilepticus Definice Klasická záchvatová aktivita trvající po dobu 30 minut bez návratu k plnému vědomí mezi záchvaty Nově záchvatová aktivita trvající po dobu 5 minut poté klesá šance na spontánní ukončení záchvatu druhý záchvat bez návratu k plnému vědomí v mezidobí

44 Zajištění Dýchací cesty - průchodnost, poloha hlavy Oxygenace Žilní přístup - základní biochemie glykémie! Monitorace vitálních funkcí

45 Terapie Diazepam mg i.v., event. per rectum NE intramuskulárně Lze opakovat pokud byl efekt po cca minutách, CAVE pokles TK + útlum dechu Midazolam (Dormicum) 5-15 mg i.v., i.m. Krátký poločas při podání i.v. Klonazepam (Rivotril) 1-2 mg i.v. Fentyoin, levetiracetam, valproát i.v.

46 Epilepsie a gravidita Vyšší riziko komplikací pro matku i plod Riziko záchvatů Teratogenicita antiepileptik Většinou normální průběh gravidity a porodu Obecně není nutné omezit kojení

47 Psychiatrická komorbidita a psychosociální problematika Psychiatrická komorbidita anxieta, deprese, psychóza Stigmatizace diagnózou Problematika zaměstnání Řízení motorových vozidel Stupně kompenzace Kompenzovaný = nejméně rok bez záchvatu

Podobné dokumenty

DIAGNOSTIKA ZÁCHVATŮ A EPILEPSIÍ. Petr Marusič

DIAGNOSTIKA ZÁCHVATŮ A EPILEPSIÍ Petr Marusič Základní teze Ne všechny záchvaty jsou záchvaty epileptické Ne všechny epileptické záchvaty znamenají epilepsii Ne vždy musí být pro stanovení diagnózy záchvaty