Struktura parametrické dokumentace registru ATTRA Diagnóza: Revmatoidní artritida

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Struktura parametrické dokumentace registru ATTRA Diagnóza: Revmatoidní artritida"

Transkript

1 Struktura parametrické dokumentace registru ATTRA Diagnóza: Revmatoidní artritida Ukončení léčby - Switch - Zahájení dalšího cyklu léčby Ukončení léčby Zahájení léčby novým přípravkem Zahájení dalšího léčebného cyklu Nežádoucí příhoda Nežádoucí příhoda Závažnost Stav pacienta Přerušení léčby Vstupní data Základní údaje o pacientovi Rodinná anamnéza Osobní anamnéza Diagnóza Diagnóza RA (JIA) Předchozí terapie Biologická léčba - přehled Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre RTG aná léčba infliximabem Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre aná léčba - HUMIRA Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie RTG Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre RTG aná léčba - ENBREL Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Současná terapie DAS skóre aná léčba - 1. infuze Kvalita života (CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre RTG aná léčba Abataceptem... 39

2 Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu.. 48 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Zdravotní ekonomika - týden Současné zaměstnání Zaměstnanec / OSVČ Domácí práce Návštěvy lékaře Fyzikální terapie Alternativní terapie Cesty / transport Zvláštní pomoc Pomůcky / technická a stavební opatření Pomůcky / technická a stavební opatření (pokračování) Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - HUMIRA Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - ENBREL Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna... 66

3 Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby aná léčba - 2. infuze Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - HUMIRA Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - ENBREL Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Současná terapie DAS skóre Hodnocení účinnosti Kvalita života (CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna

4 Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 111 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - HUMIRA Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - ENBREL Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre

5 Hodnocení účinnosti léčby Kvalita života (součást CRF) aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Současná terapie DAS skóre Hodnocení účinnosti Kvalita života (CRF) Konkomitantní terapie Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 144 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - HUMIRA Konkomitantní terapie Týden léčby

6 Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - ENBREL Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Současná terapie DAS skóre Hodnocení účinnosti Kvalita života (CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - HUMIRA Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - ENBREL Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti

7 Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 192 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby Kvalita života (součást CRF) aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Současná terapie DAS skóre Hodnocení účinnosti Kvalita života (CRF) Konkomitantní terapie Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 210 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry

8 DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - HUMIRA Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - ENBREL Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - HUMIRA Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - ENBREL Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba Abataceptem

9 Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby Kvalita života (součást CRF) aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 260 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre RTG Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - HUMIRA Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie RTG Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre RTG Hodnocení účinnosti léčby

10 aná léčba - ENBREL Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 281 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Zdravotní ekonomika - týden Současné zaměstnání Zaměstnanec / OSVČ Domácí práce Návštěvy lékaře Fyzikální terapie Alternativní terapie Cesty / transport Zvláštní pomoc Pomůcky / technická a stavební opatření Pomůcky / technická a stavební opatření (pokračování) Vstupní data Zdravotní pojišťovna Rodinná anamnéza Osobní anamnéza Diagnóza Diagnóza RA (JIA) Předchozí terapie Biologická léčba - přehled Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Současná terapie DAS skóre Hodnocení účinnosti Kvalita života (CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna

11 Laboratorní parametry Současná terapie DAS skóre Hodnocení účinnosti Kvalita života (CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Současná terapie DAS skóre Hodnocení účinnosti Kvalita života (CRF) Konkomitantní terapie Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 317 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky

12 Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 326 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Zdravotní eknomika - týden Současné zaměstnání Zaměstnanec / OSVČ Domácí práce Návštěvy lékaře Fyzikální terapie Alternativní terapie Cesty / transport Zvláštní pomoc Pomůcky / technická a stavební opatření Pomůcky / technická a stavební opatření (pokračování) Follow-up Identifikační údaje pacienta Biologická léčba Závažné změny v osobní a rodinné anamnéze Současná terapie Konkomitantní terapie Kvalita života Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby DAS skóre RTG Follow-up Identifikační údaje pacienta Biologická léčba Závažné změny v osobní a rodinné anamnéze Současná terapie Konkomitantní terapie Kvalita života Laboratorní parametry Hodnocení účinnoti léčby DAS skóre RTG Follow-up Identifikační údaje pacienta Biologická léčba Závažné změny v osobní a rodinné anamnéze Současná terapie Konkomitantní terapie Kvalita života Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby DAS skóre RTG Follow-up Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Současná terapie DAS skóre Hodnocení účinnosti Kvalita života (CRF) Konkomitantní terapie

13 Kvalita života - follow-up HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 358 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Doplnění k hlášení nežádoucí příhody Základní údaje o pacientovi Rodinná anamnéza Osobní anamnéza Diagnóza RA (JIA) Předchozí terapie Biologická léčba - přehled Laboratorní parametry DAS skóre aná léčba - HUMIRA Abbott AE follow-up information Významné zdravotní údaje Anamnéza Souběžně podávané léky Užívání HUMIRY Stav NÚ Diagnostické postupy / léčebné zákroky Laboratorní vyšetření Ukončení léčby - Switch - Zahájení dalšího cyklu léčby Ukončení léčby Datum ukončení (datum) Ukončení léčby (výběr) Definitivní ukončení léčebného cyklu Převod na jiný preparát (SWITCH) Důvod ukončení (výběr) Nežádoucí účinky Neúčinnost

14 Špatná spolupráce Ztráta efektu Úmrtí Přání pacienta Remise onemocnění Chybná registrace Jiný Specifikujte jiný důvod ukončení (text) Příčina úmrtí (text) Zahájení léčby novým přípravkem Datum zahájení léčby novým přípravkem (datum) Nový přípravek (výběr) Enbrel Humira Remicade Mabthera Orencia Zahájení dalšího léčebného cyklu Datum zahájení dalšího léčebného cyklu (datum) Počet dní přerušení léčby (číslo) Specifikujte důvod obnovení léčby dřívě než 4 měsíce po jejím ukončení (text) Nežádoucí příhoda Nežádoucí příhoda Projekt (výběr) Registr Follow-up Typ nežádoucí příhody (výběr) Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy

15 Ostatní Stručný popis nežádoucí příhody (text) Datum vzniku nežádoucí příhody (datum) Souvislost příhody s hodnoceným léčivem (výběr) žádná nepravděpodobná možná pravděpodobná Závažnost Nežádoucí příhoda splňuje kritéria závažnosti (ano/ne) Jde o závažnou infekci? (ano/ne) Jde o podezření na TBC? (ano/ne) Stav pacienta Stav pacienta (výběr) uzdraven uzdravující se neuzdraven uzdraven s následky není známo Přerušení léčby Musela být kvůli NP přerušena léčba předmětným léčivým přípravkem? (ano/ne) Doba přerušení (v týdnech) (číslo) Vstupní data Základní údaje o pacientovi Zdravotní pojišťovna (výběr) Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR Revírní bratrská pokladna Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Česká národní zdravotní pojišťovna AGEL Není pojištěncem české ZP Pojištěncem od (datum) Rodinná anamnéza TBC: (ano/ne) Jaký a kdo: (text) Důsledky (úmrtí): (text) Jiná vážná nemoc: (ano/ne)

16 Jaká a kdo: (text) Důsledky (úmrtí): (text) Osobní anamnéza Lymfoproliferativní onemocnění: (ano/ne) Jaké: (text) Datum od: (datum) Datum do: (datum) Jiná malignita: (ano/ne) Jaká: (text) Datum od: (datum) Datum do: (datum) Demyelinizační onemocnění: (ano/ne) Jaké: (text) Datum od: (datum) Datum do: (datum) Hematologické onemocnění: (ano/ne) Jaké: (text) Datum od: (datum) Datum do: (datum) Závažné infekční onemocnění: (ano/ne) Jaké: (text) Datum od: (datum) Datum do: (datum) Závažné onemocnění srdce a cév: (ano/ne) Jaké: (text) Datum od: (datum) Datum do: (datum) Jakékoli infekční onemocnění v posledních 3 měsících před léčbou: (ano/ne) Jaké: (text) Datum od: (datum) Datum do: (datum) TBC: (ano/ne) Jaké: (text) Datum od: (datum) Datum do: (datum) Byla vyloučena aktivní infekční hepatitida B dle doporučení ČRS? (ano/ne) Byla vyloučena aktivní infekční hepatitida C dle doporučení ČRS? (ano/ne) Potvrzený kontakt s TBC za posl. 3 měsíce: (ano/ne)

17 Latentní TBC: (ano/ne) Jaké: (text) Profylaxe TBC: (text) Diagnóza Diagnóza: (výběr) Revmatoidní artritida Juvenilní idiopatická artritida (JIA) JIA: (výběr) Polyartritida RF negativní Artritida s entezitidou Systémová artritida Rozšířená oligoartritida Psoriatická artritida Polyartritida RF pozitivní Diagnóza RA (JIA) Datum stanovení dg. na základě ACR kritérií: (datum) Stádium (výběr) I I-II II II-III III III-IV IV IV-V V Séropozitivita: (ano/ne) Postižení C páteře: (ano/ne) Vaskulitida: (ano/ne) Plicní postižení: (ano/ne) Předchozí terapie Metotrexát: (ano/ne) Stále užívá: (ano/ne) Aktuální dávka [mg]: (reálné číslo) Kortikosteroidy: (ano/ne) Antimalarika: (ano/ne) Zlato: (ano/ne) Sulfasalazin: (ano/ne) Azatioprin: (ano/ne) Leflunomid: (ano/ne) Cyklosporin A: (ano/ne) Biologická léčba: (ano/ne)

18 Biologická léčba - přehled Preparát: (výběr) Remicade Humira Enbrel Mabthera Orencia Měsíc od: (číslo) Rok od: (číslo) Měsíc do: (číslo) Rok do: (číslo) Důvod ukončení: (výběr) Nežádoucí účinky Neúčinnost Ztáta efektu Špatná spolupráce Jiný důvod Specifikujte slovně: (text) Konkomitantní léčba Prednison (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Medrol (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Preparát 1 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 2 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 3 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 1 (výběr)

19 Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Preparát 2 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Jiné použité léky (text) Týden léčby 0 Zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna (výběr) Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR Revírní bratrská pokladna Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Česká národní zdravotní pojišťovna AGEL Není pojištěncem české ZP Pojištěncem od (datum) Laboratorní parametry Datum léčby v týdnu FW - 1. hod [mm] (reálné číslo) FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo) FW - norma (výběr) Hemoglobin - norma (výběr)

20 Erytrocyty - norma (výběr) Leukocyty - norma (výběr) Trombocyty - norma (výběr) CRP [mg/l] (reálné číslo) CRP - norma (výběr) Urea - norma (výběr) Kreatinin - norma (výběr) ALP - norma (výběr) AST - norma (výběr) ALT - norma (výběr) Moč chem. - norma (výběr) Moč sedim. - norma (výběr) Latex (výběr) Negativní

21 Pozitivní ANA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-ds DNA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-CCP (výběr) Negativní Pozitivní DAS skóre Oteklých kloubů celkem (0-28) (číslo) Bolestivých kloubů celkem (0-28) (číslo) FW (reálné číslo) VAS dle pacienta (0-100mm) (číslo) DAS28 (reálné číslo) RTG RTG provedeno (ano/ne) aná léčba infliximabem Aplikováno (ano/ne) Důvod nepodání (výběr) Nežádoucí účinky Jiný Typ nežádoucích účinků (výběr) Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní Specifikujte nežádoucí účinky (text) Hmotnost pacienta [kg] (číslo)

22 Dávka [mg/kg] (reálné číslo) Celková dávka infliximabu [mg] (reálné číslo) Kvalita života (součást CRF) Invalidita plná (ano/ne) Invalidita částečná (ano/ne) Pracovní neschopnost (ano/ne) Pracuje (ano/ne) Starobní důchod (ano/ne) Studuje (ano/ne) Mateřská dovolená (ano/ne) V domácnosti (ano/ne) Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne) Konkomitantní terapie Prednison (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Medrol (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Preparát 1 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 2 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 3 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 1 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib

23 Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Preparát 2 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Jiné použité léky (text) Týden léčby 0 Zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna (výběr) Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR Revírní bratrská pokladna Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Česká národní zdravotní pojišťovna AGEL Není pojištěncem české ZP Pojištěncem od (datum) Laboratorní parametry Datum léčby v týdnu FW - 1.hod. (reálné číslo) FW - 2.hodina (reálné číslo) FW - norma (výběr) Hemoglobin - norma (výběr) Erytrocyty - norma (výběr) Leukocyty - norma (výběr)

24 Trombocyty - norma (výběr) CRP [mg/l] (reálné číslo) CRP - norma (výběr) Urea - norma (výběr) Kreatinin - norma (výběr) ALP - norma (výběr) AST - norma (výběr) ALT - norma (výběr) Moč chem. - norma (výběr) Moč sedim. - norma (výběr) Latex (výběr) Negativní Pozitivní ANA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-ds DNA (výběr)

25 Negativní Pozitivní Anti-CCP (výběr) Negativní Pozitivní DAS skóre Oteklých kloubů celkem (0-28) (reálné číslo) Bolestivých kloubů celkem (0-28) (reálné číslo) FW (reálné číslo) VAS dle pacienta (0-100mm) (reálné číslo) DAS28 (reálné číslo) aná léčba - HUMIRA Aplikováno (ano/ne) Důvod nepodání (výběr) Nežádoucí účinky Jiný Typ nežádoucích účinků (výběr) Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní Specifikujte nežádoucí účinky (text) Hmotnost pacienta (kg) (reálné číslo) Počet aplikovaných injekcí (reálné číslo) Kvalita života (součást CRF) Invalidita plná (ano/ne) Invalidita částečná (ano/ne) Pracovní neschopnost (ano/ne) Pracuje (ano/ne)

26 Starobní důchod (ano/ne) Studuje (ano/ne) Mateřská dovolená (ano/ne) V domácnosti (ano/ne) Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne) Konkomitantní terapie Prednison (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Medrol (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Preparát 1 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 2 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 3 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 1 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Preparát 2 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib

27 Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Jiné použité léky (text) RTG RTG provedeno (ano/ne) Týden léčby 0 Zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna (výběr) Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR Revírní bratrská pokladna Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Česká národní zdravotní pojišťovna AGEL Není pojištěncem české ZP Pojištěncem od (datum) Laboratorní parametry Datum FW - 1. hod. (reálné číslo) FW - 2. hod. (reálné číslo) FW - norma (výběr) Hemoglobin - norma (výběr) Erytrocyty - norma (výběr) Leukocyty - norma (výběr) Trombocyty - norma (výběr)

28 CRP [mg/l] (reálné číslo) CRP - norma (výběr) Urea - norma (výběr) Kreatinin - norma (výběr) ALP - norma (výběr) AST - norma (výběr) ALT - norma (výběr) Moč chem. - norma (výběr) Moč sedim. - norma (výběr) Latex (výběr) Negativní Pozitivní ANA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-ds DNA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-CCP (výběr) Negativní Pozitivní

29 DAS skóre Oteklých kloubů celkem (0-28) (číslo) Bolestivých kloubů celkem (0-28) (číslo) FW (reálné číslo) VAS dle pacienta (0-100mm) (číslo) DAS28 (reálné číslo) RTG RTG provedeno (ano/ne) aná léčba - ENBREL Aplikováno (ano/ne) Důvod nepodání (výběr) Nežádoucí účinky Jiný Typ nežádoucích účinků (výběr) Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní Specifikujte nežádoucí účinky (text) Hmotnost pacienta [kg] (reálné číslo) Počet aplikovaných injekcí (číslo) Kvalita života (součást CRF) Invalidita plná (ano/ne) Invalidita částečná (ano/ne) Pracovní neschopnost (ano/ne) Pracuje (ano/ne) Starobní důchod (ano/ne) Studuje (ano/ne)

30 Mateřská dovolená (ano/ne) V domácnosti (ano/ne) Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne) Konkomitantní terapie Prednison (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Medrol (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Preparát 1 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 2 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 3 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 1 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Preparát 2 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

31 Jiné použité léky (text) Týden léčby 0 Zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna (výběr) Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR Revírní bratrská pokladna Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Česká národní zdravotní pojišťovna AGEL Není pojištěncem české ZP Pojištěncem od (datum) Laboratorní parametry Datum návštěvy FW - 1. hod. (reálné číslo) FW - 2. hod. (reálné číslo) FW - norma (výběr) Hemoglobin - norma (výběr) Erytrocyty - norma (výběr) Leukocyty - norma (výběr) Trombocyty - norma (výběr) CRP [mg/l] (reálné číslo) CRP - norma (výběr)

32 Urea - norma (výběr) Kreatinin - norma (výběr) ALP - norma (výběr) AST - norma (výběr) ALT - norma (výběr) Moč chem. - norma (výběr) Moč sedim. - norma (výběr) Latex (výběr) Negativní Pozitivní ANA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-ds DNA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-CCP (výběr) Negativní Pozitivní IgM (reálné číslo) (výběr)

33 IgA (reálné číslo) (výběr) IgG (reálné číslo) (výběr) CD19 + B lym (text) (výběr) Elisa RFM (reálné číslo) (výběr) Elisa RFG (reálné číslo) (výběr) Elisa RFA (reálné číslo) Elisa RFA (výběr) Zmrazení séra, číslo vzorku (číslo) (ano/ne) Jiná vyšetření (text) (výběr) Současná terapie Metotrexát: (výběr) Beze změny od minulé návštěvy Změna od minulé návštěvy Změna: (výběr) Ukončení léčby Zahájení léčby Změna dávkování

34 Datum ukončení léčby: (datum) Datum zahájení léčby: (datum) Dávka (mg): (reálné číslo) Nová dávka (mg): (reálné číslo) Kortikosteroidy: (výběr) Beze změny od minulé návštěvy Změna od minulé návštěvy Změna: (výběr) Ukončení léčby Zahájení léčby Datum ukončení léčby: (datum) Datum zahájení léčby: (datum) Antimalarika: (výběr) Beze změny od minulé návštěvy Změna od minulé návštěvy Změna: (výběr) Ukončení léčby Zahájení léčby Datum ukončení léčby: (datum) Datum zahájení léčby: (datum) Zlato: (výběr) Beze změny od minulé návštěvy Změna od minulé návštěvy Změna: (výběr) Ukončení léčby Zahájení léčby Datum ukončení léčby: (datum) Datum zahájení léčby: (datum) Sulfasalazin: (výběr) Beze změny od minulé návštěvy Změna od minulé návštěvy Změna: (výběr) Ukončení léčby Zahájení léčby Datum ukončení léčby: (datum) Datum zahájení léčby: (datum) Azatioprin: (výběr) Beze změny od minulé návštěvy Změna od minulé návštěvy Změna: (výběr) Ukončení léčby Zahájení léčby Datum ukončení léčby: (datum)

35 Datum zahájení léčby: (datum) Leflunomid: (výběr) Beze změny od minulé návštěvy Změna od minulé návštěvy Změna: (výběr) Ukončení léčby Zahájení léčby Datum ukončení léčby: (datum) Datum zahájení léčby: (datum) Cyklosporin A: (výběr) Beze změny od minulé návštěvy Změna od minulé návštěvy Změna: (výběr) Ukončení léčby Zahájení léčby Datum ukončení léčby: (datum) Datum zahájení léčby: (datum) DAS skóre Oteklých kloubů celkem (0-28) (číslo) Bolestivých kloubů celkem (0-28) (číslo) FW (reálné číslo) VAS dle pacienta (0-100mm) (číslo) DAS28 (reálné číslo) aná léčba - 1. infuze Datum (datum) Premedikace (ano/ne) Jaká (text) AE (ano/ne) Závažnost (výběr) Mírná Závažná Kvalita života (CRF) Invalidita plná (ano/ne) Invalidita částečná (ano/ne) Pracovní neschopnost (ano/ne) Pracuje (ano/ne) Starobní důchod (ano/ne) Studuje (ano/ne) Mateřská dovolená (ano/ne) V domácnosti (ano/ne)

36 Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne) Konkomitantní terapie Prednison (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Medrol (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Preparát 1 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 2 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 3 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 1 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Preparát 2 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Jiné použité léky (text)

37 Týden léčby 0 Zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna (výběr) Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR Revírní bratrská pokladna Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Česká národní zdravotní pojišťovna AGEL Není pojištěncem české ZP Pojištěncem od (datum) Laboratorní parametry Datum léčby v týdnu FW - 1. hod [mm] (reálné číslo) FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo) FW - norma (výběr) Hemoglobin - norma (výběr) Erytrocyty - norma (výběr) Leukocyty - norma (výběr) Trombocyty - norma (výběr) CRP [mg/l] (reálné číslo) CRP - norma (výběr) Urea - norma (výběr)

38 Kreatinin - norma (výběr) ALP - norma (výběr) AST - norma (výběr) ALT - norma (výběr) Moč chem. - norma (výběr) Moč sedim. - norma (výběr) Latex (výběr) Negativní Pozitivní ANA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-ds DNA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-CCP (výběr) Negativní Pozitivní Zmražení séra (výběr) Yes No Číslo vzorku (reálné číslo) Jiné vyšetření (text) Jiné vyšetření - norma (výběr)

39 DAS skóre Oteklých kloubů celkem (0-28) (číslo) Bolestivých kloubů celkem (0-28) (číslo) FW (reálné číslo) VAS dle pacienta (0-100mm) (číslo) DAS28 (reálné číslo) RTG RTG provedeno (ano/ne) aná léčba Abataceptem Aplikováno (ano/ne) Důvod nepodání (výběr) Nežádoucí účinky Jiný Typ nežádoucích účinků (výběr) Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní Specifikujte nežádoucí účinky (text) Hmotnost pacienta [kg] (číslo) Dávka [mg/kg] (reálné číslo) Celková dávka Abataceptu [mg] (reálné číslo) Kvalita života (součást CRF) Invalidita plná (ano/ne) Invalidita částečná (ano/ne) Pracovní neschopnost (ano/ne) Pracuje (ano/ne)

40 Starobní důchod (ano/ne) Studuje (ano/ne) Mateřská dovolená (ano/ne) V domácnosti (ano/ne) Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne) Konkomitantní terapie Prednison (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Medrol (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Preparát 1 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 2 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 3 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 1 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Preparát 2 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib

41 Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Jiné použité léky (text) Kvalita života - týden léčby 0 HAQ - Vyplnění Datum vyplnění (datum) 1. Oblékání a úprava a) sám(a) se obléci včetně závázání tkaniček u bot a zapnutí knoflíků? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen b) umýt si vlasy šampónem? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen 2. Vstávání a) vstát ze židle bez opěrek? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen b) ulehnout a vstát z postele? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen 3. Stravování a) nakrájet si maso na talíři? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen b) zvednout plný šálek nebo sklenici k ústům? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi

42 Nejsem schopen c) otevřít nový pytlík bonbónů? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen 4. Chůze a) chodit venku po rovném terénu? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen b) vyjít pět schodů? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen Používané pomůcky a zařízení Hůl (ano/ne) Chodítko (ano/ne) Berle (ano/ne) Pomůcky pro oblékání (ano/ne) Upravené nebo speciální nádobí (ano/ne) Speciální nebo upravené židle (ano/ne) Jiné pomůcky (ano/ne) Specifikujte slovně (text) Oblékání a úprava (ano/ne) Vstávání (ano/ne) Stravování (ano/ne) Chůze (ano/ne) Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Oblékání a úprava (ano/ne) Vstávání (ano/ne) Stravování (ano/ne) Chůze (ano/ne) 5. Hygiena a) umýt a usušit si tělo? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi

43 Se značnými obtížemi Nejsem schopen b) vykoupat se ve vaně? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen c) usednout na toaletu a vstát z ní? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen 6. Dosažitelnost a) sundat předmět vážící 2,5 kg z výšky těsně nad hlavou? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen b) ohnout se a zvednout oblečení z podlahy? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen 7. Stisk a) otevřít dveře auta? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen b) otevřít zavařovací sklenice, které jíž byly předtím otevřeny? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen c) otevřít a zavřít kohoutek? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen 8. Činnosti a) vyřídit pochůzky a nakupovat? (výběr)

44 Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen b) nastoupit a vystoupit z auta? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen c) vykonávat běžné domácí práce, např. luxovat či pracovat na zahrádce? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen Používané pomůcky a zařízení Toaletní nástavec (ano/ne) Madlo u vany (ano/ne) Sedátko do vany (ano/ne) Hygienické pomůcky opatřené dlouhým držadlem (ano/ne) Dlouhé podavače (ano/ne) Otevírač na zavařovací sklenice (již předtím otevřené) (ano/ne) Jiné pomůcky (ano/ne) Specifikujte slovně (text) Hygiena (ano/ne) Dosáhnutí (ano/ne) Stisknutí a otevírání věcí (ano/ne) Pochůzky a běžné domácí práce (ano/ne) Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena (ano/ne) Dosáhnutí (ano/ne) Stisknutí a otevírání věcí (ano/ne) Pochůzky a běžné domácí práce (ano/ne) Hodnocení Hodnocení (reálné číslo) EUROQOL - Vyplnění Datum vyplnění (datum) EUROQUOL Pohyblivost (výběr) Nezadáno

45 Nemám obtíže při chůzi Mám určité obtíže při chůzi Jsem upoután(a) na lůžko Soběstačnost (výběr) Nezadáno Jsem soběstačný(á) Mám problémy s mytím nebo oblékáním Nejsem schopen(na) se umýt Běžné činnosti (výběr) Nezadáno Nemám problémy s vykonáváním běžných činností např. zaměstnání, studium, domácí práce, aktivity ve volném čase Mám problémy s vykonáváním obvyklých činností Nejsem schopen(na) vykonávat běžné činnosti Bolest (výběr) Nezadáno Nemám žádné bolesti čí jiné obtíže Trpím mírnou bolestí či obtížemi Trpím výraznou bolestí či obtížemi Strach, deprese (výběr) Nezadáno Nemám strach, nejsem depresivní Mám strach nebo deprese Mám velký strach nebo těžké deprese Váš dnešní zdravotní stav ve srovnání s posledními 12-ti měsíci (výběr) Nezadáno Lepší Téměř stejný Horší Váš dnešní zdravotní stav (reálné číslo) Hodnocení (reálné číslo) SF36 - Vyplnění Datum vyplnění (datum) Obecné otázky Řekl(a) byste, že Vaše zdraví je celkově (výběr) Výtečné Velmi dobré Dobré Docela dobré Špatné Jak byste hodnotil(a) své zdraví ve srovnání se stavem před rokem? (výběr) Mnohem lepší než před rokem Poněkud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem Poněkud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry?

46 Usilovné činnosti jakoje běh, zvedání těžkých předmětů, provozování náročných sportů (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Středě namáhavé činnosti jako posunování stolu, luxování, hraní kuželek, jízda na kole (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Zvedání nebo nošení běžného nákupu (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Vyjít po schodech několik pater (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Vyjít po schodech jedno patro (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Předklon, shýbání, poklek (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Chůze asi jeden kilometr (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Chůze po ulici sto metrů (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Chůze po ulici několik desítek metrů (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Koupání doma nebo oblékání bez cizí pomoci (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? (ano/ne) Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? (ano/ne) Byl(a) jste omezen(a) v druhu práce nebo jiné činnosti? (ano/ne)

47 Měl(a) jste potíže při práci nebo jiných činnostech (například musel(a) jste vynaložit zvláštní úsilí)? (ano/ne) Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? (ano/ne) Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? (ano/ne) Byl(a) jste při práci nebo jiných činnostech méně pozorný(á) než obvykle? (ano/ne) V posledních 4 týdnech Uveďte do jaké míry bránily Vaše zdravotní nebo emocionální potíže Vašemu normálnímu společenskému životu (výběr) Vůbec ne Trochu Mírně Poměrně dost Velmi silně Jak velké bolesti jste měl(a) v posledních 4 týdnech? (výběr) Žádné Velmi mírné Mírné Střední Silné Velmi silné Do jaké míry Vám bolesti bránily v práci (v zaměstnání i doma) v posledních 4 týdnech? (výběr) Vůbec ne Trochu Mírně Poměrně dost Velmi silně Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech Jste se cítil(a) pln(a) elánu? (výběr) Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy Jste byl(a) velmi nervózní? (výběr) Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy Jste pociťoval(a) takovou depresi, že Vás nic nemohlo rozveselit? (výběr) Pořád

Struktura parametrické dokumentace registru ATTRA Diagnóza: Ankylozující spondylitida

Struktura parametrické dokumentace registru ATTRA Diagnóza: Ankylozující spondylitida Struktura parametrické dokumentace registru ATTRA Diagnóza: Ankylozující spondylitida Ukončení léčby - Switch - Zahájení dalšího cyklu léčby... 12 Ukončení léčby... 12 Zahájení léčby novým přípravkem...

Více

Struktura parametrické dokumentace registru ATTRA Diagnóza: Psoriatická artritida

Struktura parametrické dokumentace registru ATTRA Diagnóza: Psoriatická artritida Struktura parametrické dokumentace registru ATTRA Diagnóza: Psoriatická artritida Ukončení léčby - Switch - Zahájení dalšího cyklu léčby... 10 Ukončení léčby... 10 Zahájení léčby novým přípravkem... 10

Více

CENTRUM BIOSTATISTIKY A ANALÝZ MU v Brně ČESKÁ REVMATOLOGICKÁ SPOLEČNOST Kamenice 126 / 3 625 00 Brno. www.cba.muni.cz e-mail: cba@cba.muni.

CENTRUM BIOSTATISTIKY A ANALÝZ MU v Brně ČESKÁ REVMATOLOGICKÁ SPOLEČNOST Kamenice 126 / 3 625 00 Brno. www.cba.muni.cz e-mail: cba@cba.muni. PROJEKT ATTRA Dotazníky kvality života SF 36 Dotazník SF-36 o zdravotním stavu NÁVOD: V tomto dotazníku jsou otázky týkající se Vašeho zdraví. Vaše odpovědi pomohou určit jak se cítíte a jak dobře se Vám

Více

Struktura parametrické dokumentace registru ATTRA Diagnóza: Juvenilní idiopatická artritida

Struktura parametrické dokumentace registru ATTRA Diagnóza: Juvenilní idiopatická artritida Struktura parametrické dokumentace registru ATTRA Diagnóza: Juvenilní idiopatická artritida Vstupní údaje... 1 Identifikační údaje pacienta... 1 Identifikační údaje centra... 1 Vstupní vyšetření... 2 Vstupní

Více

Děkuji za Váš čas a ochotu při vyplňování tohoto dotazníku. Kateryna Tokar, studentka 3 lékařské fakulty Karlovy Univerzity v Praze.

Děkuji za Váš čas a ochotu při vyplňování tohoto dotazníku. Kateryna Tokar, studentka 3 lékařské fakulty Karlovy Univerzity v Praze. DOTAZNÍK Dobrý den, ráda bych Vás požádala o vyplnění dotazníku, který je součástí mé bakalářské práce. Cílem práce je zjistit a popsat kvalitu života HIV pozitivních pacientů a posoudit vliv práce všeobecných

Více

Parametrická struktura databáze HEMIS

Parametrická struktura databáze HEMIS Parametrická struktura databáze HEMIS Minimální registrační záznam pacienta... 3 Základní info o pacientech HEMIS... 3 Anamnéza - jiná onemocnění se vztahem k inhibitoru... 3 Hemofilie - předchozí léčba

Více

REVMATOIDNÍ ARTRITIDA. Markéta Vojtová

REVMATOIDNÍ ARTRITIDA. Markéta Vojtová REVMATOIDNÍ ARTRITIDA Markéta Vojtová Revmatoidní artritida (RA) Zánětlivé onemocnění pojivové tkáně Postihuje převážně klouby Postihuje klouby symetricky Postihuje několik kloubů najednou Charakter vleklého

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:

Více

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Revmatologický ústav Praha Klinika revmatologie 1. LF UK

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Revmatologický ústav Praha Klinika revmatologie 1. LF UK Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Revmatologický ústav Praha Klinika revmatologie 1. LF UK Historie centrové péče v revmatologii podnětem zavedení biologické léčby RA v roce 2000 diskuze DOHADOVACÍ ŘÍZENÍ

Více

Registr Herceptin Karcinom prsu

Registr Herceptin Karcinom prsu I. Primární diagnostika Registr Herceptin Karcinom prsu Vstupní parametry Rok narození Věk Kód zdravotní pojišťovny (výběr) o 111 o 201 o 205 o 207 o 209 o 211 o 213 o 217 o 222 Datum stanovení diagnózy

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:

Více

Biologická léčba revmatických onemocnění

Biologická léčba revmatických onemocnění Biologická léčba revmatických onemocnění Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Revmatologický ústav Praha CERGE 2010 infliximab etanercept adalimumab rituximab abatacept Biologická léčba revmatických onemocnění

Více

STRUKTURA REGISTRU MPM

STRUKTURA REGISTRU MPM STRUKTURA REGISTRU MPM 1. Vstupní parametry 1. Kouření (výběr) 1. Kuřák 2. Bývalý kuřák (rok před stanovením DG - dle WHO) 3. Nekuřák 4. Neuvedeno 2. Výška [cm] (reálné číslo) 3. Hmotnost pacienta v době

Více

Vztah pacienta k diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů možnosti a problémy

Vztah pacienta k diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů možnosti a problémy Vztah pacienta k diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů možnosti a problémy Vladimír Zbořil Interní - hepatogastroenterologická klinika Fakultní nemocnice Bohunice Masarykova Univerzita BRNO

Více

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok Domov seniorů Beroun, příspěvková organizace Pod Studánkou 1884 266 01 BEROUN Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory 1. Žadatel:. příjmení a jméno 2. Narozen(a): den, měsíc, rok 3. Bydliště:

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V ZAŘÍZENÍ R E S P I T N Í P É Č E v objektu Denních a pobytových služeb pro seniory

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V ZAŘÍZENÍ R E S P I T N Í P É Č E v objektu Denních a pobytových služeb pro seniory ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V ZAŘÍZENÍ R E S P I T N Í P É Č E v objektu Denních a pobytových služeb pro seniory Osobní údaje žadatele: Jméno a příjmení:... Rodné číslo:... /... Stav:... Adresa trvalého bydliště:...

Více

H. Mann. Revmatologický ústav, Praha. Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do

H. Mann. Revmatologický ústav, Praha. Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do H. Mann Revmatologický ústav, Praha Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do Když do mé ambulance přichází nemocný s artritidou, mám chuť utéct zadním vchodem. Sir William

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Podání žádosti: č.j., datum: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná Tel.: 383 413 121, 383 413 102 - soc. pracovnice E-mail: info@domovpetra.cz Internet:

Více

Projekt Béďa Kvalita života bechtěreviků očima pacientů. Institut biostatistiky a analýz

Projekt Béďa Kvalita života bechtěreviků očima pacientů. Institut biostatistiky a analýz Projekt Béďa Kvalita života bechtěreviků očima pacientů Institut biostatistiky a analýz Karel Vedral, CARD - Březen 2008 Úvodní slovo V roce 2005 byl uskutečněn projekt BÉĎA I, který mapoval situaci osob

Více

STRUKTURA REGISTRU RENIS

STRUKTURA REGISTRU RENIS STRUKTURA REGISTRU RENIS Vstupní data 1. Identifikace při vstupu do registru 1. Datum vstupu do registru (datum) 2. Váhový úbytek za posledních 6 měsíců (kg) (reálné číslo) 3. PS (skóre performance status)

Více

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo:

Více

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz www.vilavancurova.cz

Více

Hlášení těhotenství (formulář) RO-GNE: HLÁŠENÍ TĚHOTENSTVÍ

Hlášení těhotenství (formulář) RO-GNE: HLÁŠENÍ TĚHOTENSTVÍ Tento přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Můžete přispět tím, že nahlásíte jakékoli nežádoucí účinky, které se u Vás vyskytnou. Zároveň žádáme

Více

Registr Avastin Nemalobuněčný karcinom plic

Registr Avastin Nemalobuněčný karcinom plic Registr Avastin Nemalobuněčný karcinom plic Formulář: Vstupní parametry Rok narození Věk Pohlaví Kouření o Kuřák o Bývalý kuřák o Nekuřák Hmotnost pacienta v době diagnózy (kg) Hmotnost pacienta v době

Více

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ Došlo dne: Klášterní 3, 391 65 BECHYNĚ tel./fax. 381 211 024, e-mail: info@ddbechyne.cz Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní)

Více

Datum zpět vzetí žádosti:

Datum zpět vzetí žádosti: Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná tel.: 383 413 111 fax: 383 413 198 e mail : info@domovpetra.cz internet www.domovpetra.cz č. účtu: 27228291/0100 IČ: 708 717 79 DIČ: CZ 708 717 79 Podání žádosti:

Více

SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory

SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory Žádost o přijetí do zařízení Slezské diakonie BETANIA, Komorní Lhotka, domov pro seniory Komorní Lhotka č. 151, PSČ 739 53 Hnojník Tel. 558 694 267, e-mail: betania@slezskadiakonie.cz Datum podání žádosti.

Více

Dotazník na zhodnocení zdravotního stavu (WOMAC)

Dotazník na zhodnocení zdravotního stavu (WOMAC) Dotazník na zhodnocení zdravotního stavu (WOMAC) POKYNY PRO PACIENTY V částech A, B a C budou otázky kladeny následujícím způsobem. Vyznačte svoji odpověď vepsáním křížku X do příslušného čtverce. PŘÍKLADY:

Více

Komplexní léčba juvenilní revmatoidní artritidy

Komplexní léčba juvenilní revmatoidní artritidy Komplexní léčba juvenilní revmatoidní artritidy Kritéria pro indikaci TNF blokujících léků u revmatoidní artritidy v České republice: Léky blokující TNF jsou indikovány u pacientů s RA, kteří nedostatečně

Více

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba 1. Jméno a příjmení žadatele:... 2. Bydliště:.. 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:... Bydliště: Telefon:. 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací

Více

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny. Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.cz

Více

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově

Více

DODATKY, KTERÉ MAJÍ BÝT DOPLNĚNY DO PŘÍSLUŠNÝCH BODŮ SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ OBSAHUJÍCÍCH NIMESULID (SYSTÉMOVÉ FORMULACE)

DODATKY, KTERÉ MAJÍ BÝT DOPLNĚNY DO PŘÍSLUŠNÝCH BODŮ SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ OBSAHUJÍCÍCH NIMESULID (SYSTÉMOVÉ FORMULACE) PŘÍLOHA III 1 DODATKY, KTERÉ MAJÍ BÝT DOPLNĚNY DO PŘÍSLUŠNÝCH BODŮ SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ OBSAHUJÍCÍCH NIMESULID (SYSTÉMOVÉ FORMULACE) Dodatky jsou psány kurzívou a podtrženě, vymazané

Více

Zdravotní pojištění. Bc. Alena Kozubová

Zdravotní pojištění. Bc. Alena Kozubová Zdravotní pojištění Bc. Alena Kozubová Právní norma Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné

Více

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče Baculus, občanské sdružení Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Žádost o poskytnutí služby sociální péče Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení)

Více

STRUKTURA REGISTRU OVARIA

STRUKTURA REGISTRU OVARIA STRUKTURA REGISTRU OVARIA Vstupní údaje 1. Základní data 1. Datum stanovení diagnózy karcinomu ovarií [dd.mm.rrrr] (datum) 2. Výška v době stanovení diagnózy [cm] (číslo) 3. Váha v době stanovení diagnózy

Více

ANAMNÉZA DÁRKYNĚ PUPEČNÍKOVÉ KRVE

ANAMNÉZA DÁRKYNĚ PUPEČNÍKOVÉ KRVE ANAMNÉZA DÁRKYNĚ PUPEČNÍKOVÉ KRVE JMÉNO A PŘÍJMENÍ DÁRKYNÉ DATUM NAROZENÍ RODNÉ ČÍSLO ZAMĚSTNÁNÍ TELEFON ULICE A ČÍSLO POPISNÉ MĚSTO PSČ PORODNÍK MINULÉ TĚHOTENSTVÍ počet předchozích porodů počet spontánních

Více

MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, 746 01 Opava. T +420 732 969 301 E info@mgseniorcentrum.cz W www.mgseniorcentrum.

MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, 746 01 Opava. T +420 732 969 301 E info@mgseniorcentrum.cz W www.mgseniorcentrum. ŽÁDOST O POBYT v MG Senior Centrum OP s. r. o. domově pro seniory Ostrožná 244/27, 746 01 Opava Jméno, příjmení a titul žadatele: Datum narození: Místo narození: Věk: Státní příslušnost: Stav: Zdravotní

Více

R A P I D EARLY ADMINISTRATION OF ACTIVATED FACTOR VII IN PATIENTS WITH SEVERE BLEEDING ZÁZNAM SUBJEKTU HODNOCENÍ (CRF) Číslo centra.

R A P I D EARLY ADMINISTRATION OF ACTIVATED FACTOR VII IN PATIENTS WITH SEVERE BLEEDING ZÁZNAM SUBJEKTU HODNOCENÍ (CRF) Číslo centra. R A P I D EARLY ADMINISTRATION OF ACTIVATED FACTOR VII IN PATIENTS WITH SEVERE BLEEDING ZÁZNAM SUBJEKTU HODNOCENÍ (CRF) Číslo centra Číslo pacienta Iniciály pacienta VÝBĚR A VYŘAZENÍ PACIENTŮ Kritéria

Více

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti - POKYNY K VYPLNĚNÍ - Vytiskněte všechny strany formuláře. Tento formulář vyplní pojištěná osoba. Vyplněný formulář a kopii lékařem vystaveného dokladu o dočasné

Více

Juvenilní spondylartritida/artritida s entezitidou (SPA/ERA)

Juvenilní spondylartritida/artritida s entezitidou (SPA/ERA) www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Juvenilní spondylartritida/artritida s entezitidou (SPA/ERA) Verze č 2016 1. CO JE JUVENILNÍ SPONDYLARTRITIDA/ARTRITIDA S ENTEZITIDOU (SpA-ERA) 1.1 Co je to?

Více

Hlášení těhotenství (formulář)

Hlášení těhotenství (formulář) Hlášení těhotenství (formulář) RO-GNE: HLÁŠENÍ TĚHOTENSTVÍ přijetí hlášení společností Roche (den-měsíc-rok): Lokální číslo: AER: OSOBA PODÁVAJÍCÍ HLÁŠENÍ Počáteční Následné sledování Jméno a příjmení:

Více

ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY ČESKÉ REPUBLIKY

ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY ČESKÉ REPUBLIKY ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY ČESKÉ REPUBLIKY 1.Kdo má povinnost platit si zdravotní pojištění? a) Každý občan ČR b) Jen dospělí ve věku od 18 do 65 let c) Pouze lidé zaměstnaní na hlavní pracovní poměr d) Jen

Více

ÚČINNOST UDRŽOVACÍ TERAPIE RITUXIMABEM PO INDUKČNÍ TERAPII ( R-CHOP vs. R-FC) U STARŠÍCH PACIENTŮ S MCL NEVHODNÝCH PRO ASCT

ÚČINNOST UDRŽOVACÍ TERAPIE RITUXIMABEM PO INDUKČNÍ TERAPII ( R-CHOP vs. R-FC) U STARŠÍCH PACIENTŮ S MCL NEVHODNÝCH PRO ASCT STUDIE MCL ELDERLY ÚČINNOST UDRŽOVACÍ TERAPIE RITUXIMABEM PO INDUKČNÍ TERAPII ( R-CHOP vs. R-FC) U STARŠÍCH PACIENTŮ S MCL NEVHODNÝCH PRO ASCT Schéma studie: 1.randomizace 8x R-CHOP á 21 dní 6x R-FC á

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY 1 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Doručovací razítko: Datum přijetí žádosti: Název zařízení: Centrin CZ s.r.o. poskytovatel sociálních služeb Požadovaná sociální služba: Domov pro seniory Domov se

Více

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum

Více

Co byste měl(a) vědět o léčivém přípravku

Co byste měl(a) vědět o léčivém přípravku Co byste měl(a) vědět o léčivém přípravku Důležité bezpečnostní informace pro pacienty léčené přípravkem MabThera 1 Co byste měl(a) vědět o přípravku MabThera Pokud máte revmatoidní artritidu (RA), granulomatózu

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov Maják, o.p.s., domov se zvláštním režimem Brodská 140, 261 01 Příbram IČO 242 55 874 + 420 734 899 025 (výkonný ředitel) + 420 733 588 982 (soc. pracovnice) info@domov-majak.cz

Více

SHARE "50+ v Evropě" Studie o zdraví, stárnutí a důchodovém věku v Evropě 2010/11

SHARE 50+ v Evropě Studie o zdraví, stárnutí a důchodovém věku v Evropě 2010/11 Logo agentury Číslo dotazníku: ID respondenta - - Křestní jméno Datum rozhovoru: Číslo tazatele: SHARE "50+ v Evropě" Studie o zdraví, stárnutí a důchodovém věku v Evropě 2010/11 Písemný dotazník email:

Více

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk:

Více

EPOSS. Vstupní údaje 21.01.2011

EPOSS. Vstupní údaje 21.01.2011 EPOSS 21.01.2011 Vstupní údaje Příjem - demografická data (15149) Datum přijetí do nemocnice (dd.mm.rrrr) (37060) (datum) Splnění kritérií těžké sepse (dd.mm.rrrr hh:mm) (37061) (datum) Datum a čas přijetí

Více

Žádost o přijetí do domova pro seniory

Žádost o přijetí do domova pro seniory Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Moderní, bezbariérové zařízení s 60. letou tradicí, pro seniory nad 65 let, kteří jsou zcela, nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické

Více

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum OASA, s.r.o. Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 Domov pro seniory OASA e-mail: soc.pracovnik.seniorcentrum@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost

Více

Juvenilní idiopatická artritida

Juvenilní idiopatická artritida www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Juvenilní idiopatická artritida Verze č 2016 1. CO JE JIA 1.1 Co je to? Juvenilní idiopatická artritida (JIA) je chronické onemocnění charakterizované přetrvávajícím

Více

Městský úřad Strakonice

Městský úřad Strakonice Městský úřad Strakonice Odbor sociální Velké náměstí 2, 386 21 Strakonice pracoviště: Smetanova 533, Strakonice Žádost o přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou Jméno a příjmení Datum narození..

Více

Quality of Life Questionnaire

Quality of Life Questionnaire Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A

Více

Záznam ze sociálního šetření

Záznam ze sociálního šetření Záznam ze sociálního šetření Jméno a příjmení žadatele o službu:.... Datum narození: Trvalé bydliště (případně místo pobytu v době šetření):..... Svéprávnost/zástupce:..... Žadatel o sociální službu: Domov

Více

Národní onkologické centrum V. A. Fanardžyana

Národní onkologické centrum V. A. Fanardžyana Národní onkologické centrum V. A. Fanardžyana Klinické studie provedené v Národním onkologickém centru, s nádorovým onemocněním mléčné žlázy, konečníku, střeva, plic a děložního čípku. STANDARDNÍ CHEMOTERAPIE,

Více

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk: Místo

Více

Telefon:... mobil. nepobírám

Telefon:... mobil. nepobírám ŽÁDOST O ZAVEDENÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Města Rokytnice v O.h. Horská 303,517 61 Rokytnice v O.h. Tel.: 491 616 996,491 616 997 IČ 00275301, DIČ: CZ 00275301 Žadatel: Jméno a příjmení:...titul:... Datum

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Datum podání žádosti ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Jméno a příjmení: Titul: Datum narození: Státní příslušnost: ) Místo

Více

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy Tel: 371 593 121, Fax: 371 593 113, Email: dks@dkszinkovy.cz Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel DOTAZNÍK, který je prvním krokem k tomu, abyste se stal

Více

CHODÍTKO ČTYŘBODOVÉ SKLÁDACÍ

CHODÍTKO ČTYŘBODOVÉ SKLÁDACÍ CHODÍTKO ČTYŘBODOVÉ SKLÁDACÍ krokovací kloubový mechanizmus Skládací tzv. krokovací chodítko umožňuje bezpečnou chůzi. Kloubové propojení pravé a levé strany umožňuje střídavé posunování jedné a druhé

Více

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní

Více

CO BYSTE MĚLI VĚDĚT O PŘÍPRAVKU RoACTEMRA

CO BYSTE MĚLI VĚDĚT O PŘÍPRAVKU RoACTEMRA RoActemra IV a SC pro revmatoidní artritidu CO BYSTE MĚLI VĚDĚT O PŘÍPRAVKU RoACTEMRA Určeno pouze pro pacienty Tato brožura poskytuje klíčové informace pomáhající pacientům porozumět přínosům i rizikům

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM 1. Zájem o poskytování sociální služby (zakroužkujte): Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1 2. Zájemce o službu Jméno a příjmení:...

Více

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU ORENCIA 250 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna injekční lahvička obsahuje abataceptum 250

Více

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice V období: ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice

Více

Nová diagnóza = Studiová indikace. První relaps = Studiová indikace

Nová diagnóza = Studiová indikace. První relaps = Studiová indikace Velcade dostupné léčebné protokoly Nová diagnóza = Studiová indikace První relaps = Studiová indikace C M G Velcade dostupné léčebné protokoly Nová diagnóza = Studiová indikace První relaps = Studiová

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách) DOMOV DŮCHODCŮ PROSTĚJOV, příspěvková organizace Nerudova 70 796 01 Prostějov IČO 71197699 www.domovpv.cz Datum přijetí žádosti: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba:

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ UŽIVATELE DO DOMU SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O PŘIJETÍ UŽIVATELE DO DOMU SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM ŽÁDOST O PŘIJETÍ UŽIVATELE DO DOMU SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Příjmení: Jméno, titul: ŽADATEL Rodné číslo: Rodné příjmení: Stav: Povolání (i dřívější): Adresa trvalého bydliště: PSČ: Adresa nynějšího pobytu:

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

CO BYSTE MĚLI VĚDĚT. RoActemra pro revmatoidní artritidu

CO BYSTE MĚLI VĚDĚT. RoActemra pro revmatoidní artritidu RoActemra pro revmatoidní artritidu CO BYSTE MĚLI VĚDĚT Tato brožura poskytuje klíčové informace pomáhající pacientům porozumět přínosům i rizikům souvisejícím s léčbou přípravkem RoActemra. Tento edukační

Více

Příloha č. 1 HLÁŠENÍ PŘI PODEZŘENÍ NA VÝSKYT VYSOCE NAKAŽLIVÉ NEMOCI VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ POSKYTOVATELE ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB

Příloha č. 1 HLÁŠENÍ PŘI PODEZŘENÍ NA VÝSKYT VYSOCE NAKAŽLIVÉ NEMOCI VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ POSKYTOVATELE ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB HLÁŠENÍ PŘI PODEZŘENÍ NA VÝSKYT VYSOCE NAKAŽLIVÉ NEMOCI VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ POSKYTOVATELE ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB Hlášení pořizuje v rozsahu dostupných údajů a předává místně příslušnému orgánu ochrany

Více

U pacientů, jejichž tělesná hmotnost je vyšší než 100 kg, se dávky přesahující 800 mg/infuzi nedoporučují.

U pacientů, jejichž tělesná hmotnost je vyšší než 100 kg, se dávky přesahující 800 mg/infuzi nedoporučují. EDUKAČNÍ MATERIÁLY RoActemra (tocilizumab) Kapesní dávkovací karta pro revmatoidní artritidu Přípravek RoActemra v kombinaci s metotrexátem (MTX) je indikován k léčbě středně těžké až těžké aktivní revmatoidní

Více

RoACTEMRA pro systémovou juvenilní idiopatickou artritidu (sjia) CO BYSTE MĚLI VĚDĚT

RoACTEMRA pro systémovou juvenilní idiopatickou artritidu (sjia) CO BYSTE MĚLI VĚDĚT RoACTEMRA pro systémovou juvenilní idiopatickou artritidu (sjia) CO BYSTE MĚLI VĚDĚT Tato brožura poskytuje klíčové informace pomáhající pacientům se sjia a jejich rodičům/zákonným zástupcům porozumět

Více

Juvenilní idiopatická artritida

Juvenilní idiopatická artritida www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Juvenilní idiopatická artritida Verze č 2016 3. DIAGNÓZA A TERAPIE 3.1 Jaká laboratorní vyšetření jsou potřeba? Ke stanovení typu JIA a odhalení pacientů s

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Pořadové č.: Datum přijetí: Způsob přijetí: Podal: Přijal/vyřizuje: Razítko: -mailem ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Žadatel:..... jméno a příjmení rodné

Více

pan/í... V době zahájení poskytování sociální služby je osobním cílem uživatele (dle aktuálních potřeb)..

pan/í... V době zahájení poskytování sociální služby je osobním cílem uživatele (dle aktuálních potřeb).. DOTAZNÍK - pro zájemce o Domov pro osoby se zdravotním postižením Barborka Vážení rodiče, opatrovníci, rodinní příslušníci, požádali jste o poskytování sociální služby v naší službě pro (uveďte jméno a

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum-Domov pro seniory OASA Petřvald Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 e-mail: m.borkova@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost o poskytnutí pobytové

Více

Specifika péče o nemocné po transplantaci srdce

Specifika péče o nemocné po transplantaci srdce Specifika péče o nemocné po transplantaci srdce I. Málek Den otevřených dveří pro spolupracující lékaře Klinika kardiologie IKEM 16. 10. 2012 Transplantace srdce Základní údaje 3 000 operací ročně ve

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,

Více

Nežádoucí příhody v klinické studii CMG 2002

Nežádoucí příhody v klinické studii CMG 2002 Nežádoucí příhody v klinické studii 2002 Období 4/2002 3/2006 Kamila Havlíková Klinická studie 2002 Požadavky na hlášení v průběhu klinického hodnocení Povinnosti zkoušejícího: neprodleně (do 15 dnů) hlásit

Více

Dotazník. Kvalita života nemocných s chorobami dýchacích cest

Dotazník. Kvalita života nemocných s chorobami dýchacích cest Adresa správce české verze: Doc. MUDr. František Salajka, CSc., Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Fakultní nemocnice Brno, Jihlavská 20, 639 00 Brno, ČR, telefon 05 4719 2552, e-mail fsalaj@med.muni.cz

Více

Dlouhodobě Samostatně Spolehlivě Opakovaně

Dlouhodobě Samostatně Spolehlivě Opakovaně Z obsahového hlediska je nejvýznamnější ustanovení odst. 2, z něhož vyplývá 7 kritérií, která si lze představit jako následující dvourozměrnou tabulku. Rozpoznání potřeby Provedení fyzicky obvyklým způsobem

Více

Organizace transfuzní služby. I.Sulovská

Organizace transfuzní služby. I.Sulovská Organizace transfuzní služby I.Sulovská Transfuzní oddělení Výroba transfuzních přípravků (TP) řízena zákony, vyhláškami a metodickými pokyny 2 druhy TO: výrobci TP odběrová střediska Výrobci TP mají uděleno

Více

Téma VI.2.2 Peníze, mzdy, daně a pojistné 19. Zdravotní pojištění v ČR. Mgr. Zuzana Válková

Téma VI.2.2 Peníze, mzdy, daně a pojistné 19. Zdravotní pojištění v ČR. Mgr. Zuzana Válková Téma VI.2.2 Peníze, mzdy, daně a pojistné 19. Zdravotní pojištění v ČR Mgr. Zuzana Válková CO JE ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ (ZP) A K ČEMU SLOUŽÍ? Zdravotní pojištění je povinné pro každého občana České republiky.

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO Domov pro seniory Korýtko, Ostrava Zábřeh, příspěvková organizace Petruškova 6, 700 30 Ostrava Tel: 596 748 336 E-mail: infokorytko@atlas.cz ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Více

Seminář 6: Diagnostika

Seminář 6: Diagnostika DIAGNOSTIKA AUTOIMUNITNÍCH CHOROB Seminář 6: Diagnostika autoimunitních chorob I Anamnéza plemenná predispozice, stáří (spíše zvířata středního věku), akutnost x chronicita, teplota a jiné léky (antibiotika

Více

6./ Aplikace tepla a chladu - Aplikace tepla - formy - Aplikace chladu - formy - Obklady a zábaly - použití

6./ Aplikace tepla a chladu - Aplikace tepla - formy - Aplikace chladu - formy - Obklady a zábaly - použití Maturitní témata profilové části maturitní zkoušky pro jarní a podzimní zkušební období školního roku 2014-2015 Předmět: Pečovatelství Obor: Sociální činnost, denní studium 1./Péče o klienta na lůžku -požadavky

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby Chráněné bydlení sv. Luisy

Žádost o poskytnutí sociální služby Chráněné bydlení sv. Luisy Žádost o poskytnutí sociální služby Chráněné bydlení sv. Luisy Chráněné bydlení sv. Luisy, Jiráskova 1014, 664 61 Rajhrad, mobil 736 529 322, www.rajhrad.charita.cz, e-mail: chbydleni@rajhrad.charita.cz

Více

Metodika. Registr pacientů RESET. (REgistr SElárních Tumorů) Stav k 19.09.2011

Metodika. Registr pacientů RESET. (REgistr SElárních Tumorů) Stav k 19.09.2011 Metodika Registr pacientů RESET (REgistr SElárních Tumorů) Stav k 19.09.2011 Cíl studie Cíl projektu: - Zjistit důležitá data prevalence makroprolaktinomů v ČR a SR - Popsat jednotlivé používané léčebné

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Razítko/den přijetí žádosti: Žadatel:..... jméno příjmení (popř. rodné příjmení) titul Státní příslušnost:.. Rodinný stav:

Více

Imunoprofylaxe RSV infekce. M.Čihař, K.Liška¹, K.Klenková Neonatologické oddělení, FN Na Bulovce ¹Neonatologické oddělení, VFN, Praha

Imunoprofylaxe RSV infekce. M.Čihař, K.Liška¹, K.Klenková Neonatologické oddělení, FN Na Bulovce ¹Neonatologické oddělení, VFN, Praha Imunoprofylaxe RSV infekce M.Čihař, K.Liška¹, K.Klenková Neonatologické oddělení, FN Na Bulovce ¹Neonatologické oddělení, VFN, Praha RSV - RNA (objeven 1956) - Skupina paramyxoviridae - 2 skupiny (povrchové

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA Návštěva odborných lékařů v době pobytu Nejbližší osoby ŽADATEL ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA DO ODLEHČOVACÍ SLUŽBY Příjmení: Jméno: Titul: Datum narození: Příspěvek na péči: ANO stupeň: NE Adresa trvalého

Více

Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Užívání léků (XX. díl)

Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Užívání léků (XX. díl) Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 7.8.2003 49 Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Užívání léků (XX. díl) V předchozí aktuální

Více

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ

Více