Psychologie nemocničního prostředí

Transkript

1 Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra managementu, podnikání a oceňování Psychologie nemocničního prostředí Bakalářská práce Autor: Obor: Dana Weberová Ekonomika a management zdravotních a sociálních služeb Vedoucí práce: Mgr. Tibor Brečka Praha Duben 2013

2 Prohlášení: Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou použitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, že odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, že se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací. V Havlíčkově Brodě dne 26. dubna 2013 Dana Weberová

3 Poděkování: Děkuji Mgr. Tiboru Brečkovi za odborné vedení bakalářské práce. Dále děkuji za cenné rady, připomínky a podměty zaměstnancům Vysočinských nemocnic s.r.o., ve kterých byl výzkum proveden, včetně pacientů následné péče.

4 Anotace Práce je věnována vlivu psychologie nemocničního prostředí na pacienty. Podává informace o důležitosti komplexní léčby, která vychází z faktu, že fyzický stav, psychické rozpoložení a sociální život člověka jsou spolu ve vzájemné interakci tam, kde vzniká nemoc. Důraz je kladen na vyzdvihnutí nemocničního prostředí jako významného faktoru v procesu léčby pacientů, poukázání na podoby a výhody léčby prostředím i na způsobu uplatnění a využití tohoto přístupu v praxi. Klíčová slova Člověk, zdraví, nemoc, pacient, nemocniční prostředí, psychologie Annotation The work is devoted to the influence of the hospital environment for patients. Provides information on the importance of comprehensive treatment, which is based on the fact that the physical condition, mental condition and social life of man together in mutual interaction where there is disease. Emphasis is placed on highlighting the hospital environment as an important factor in the treatment of patients, pointing out the similarities and benefits of treatment environment on the way the application and use of this approach in practice. Key words Humans, health, disease, patient, hospital environment, psychology

5 Obsah Úvod... 6 TEORETICKÁ ČÁST 1 Nemoc Definice nemoci Psychologické prožívání nemoci Psychosomatická medicína Psychosociální faktory ovlivňující činnost imunitního systému Specifika nemocničního prostředí Historie vzniku nemocnic Pacient v nemocnici Lékař v nemocnici Nemocniční prostředí jako léčebný činitel Lidské prostředí Psycholog v nemocnici Kaplan v nemocnici Materiální prostředí Financování léčeben dlouhodobě nemocných SWOT analýza Vysočinských nemocnic s.r.o VÝZKUMNÁ ČÁST 5 Výzkum Vyhodnocení dotazníku Závěr PŘÍLOHA Použitá literatura Internetové zdroje... 50

6 Úvod Práce Psychologie nemocničního prostředí se zabývá prostředím nemocnice jako významným determinantem nemocniční léčby hospitalizovaných pacientů. Práce se snaží tuto problematiku uchopit v její komplexnosti a představit důvody, proč je nutné se tímto tématem zabývat na všech rovinách společnosti. Práce vychází z tzv. holistického pojetí zdravotního stavu člověka a čerpá z poznatků psychoneuroimunologie, oboru, který podává vědecké důkazy o vzájemném propojení fyzické, psychické a sociální stránky člověka. Text nastiňuje, jakým způsobem jsou s vývojem představy člověka jako integrálního celku provázány také změny v přístupu ke zdraví a nemoci i v rozvoji nemocničních zařízení. Ta představují jedinečný prostor utvářený především specifickým charakterem nemocniční péče, nemocničních pacientů i lékařů a jejich vzájemné interakce. Právě mezilidské vztahy vytváří atmosféru v nemocnici, tedy tzv. lidské prostředí, které má na všechny zúčastněné nemalý vliv. Stejný dopad má i prostředí materiální, které na jedné straně může působit negativně a rušivě, na straně druhé se však může stát podstatnou součástí efektivní léčby. Změny vedoucí k vytvoření tzv. optimálního léčebného prostředí jsou nutně limitovány finančními možnostmi nemocnic. Jaký je současný stav a výhled do budoucna, co se financování léčebných zařízení týče? A vyplatí se vůbec investovat do tvorby optimálního léčebného nemocničního prostředí? Cílem mé práce bude představení teoretických hledisek týkajících se této problematiky, zhodnocení míry uspokojování základních potřeb, komplexního přístupu ve vztahu k nemocničnímu prostředí má za cíl zdůraznit potřebu věnovat se tomuto faktoru nemocniční léčby a jeho dopadům na uzdravovací proces nemocničního pacienta. Práce má přinést nový pohled na prvky nemocničního prostředí jako na významné součásti léčby, které zásadním způsobem ovlivňují kvalitu poskytované nemocniční péče, a to jak ze zdravotního, tak ekonomického hlediska. Do jaké míry je tento vliv významný, odhalí výzkumná část práce. Výzkumná část představuje konkrétní nemocniční zařízení, poskytující zdravotní péči ve Vysočinských nemocnicích s.r.o., které jsou poskytovatelé zdravotních služeb v oboru následné péče. Výzkum je zaměřen na uspokojování sociálních, psychických a fyzických potřeb pacientů tohoto zařízení následné péče, cílová skupina je tvořena z větší částí seniory, kteří využívají toto zdravotnické zařízení. 6

7 Ke zjištění nezbytných informací byla využita dotazníková metoda. Jedná se o explorativní metodu, technikou dotazníku, kde jsou zaznamenány informace dle individuálního zhodnocení uživatelů zdravotnického zařízení. Byla zvolena anonymní metoda dotazníkového průzkumu, aby se pacienti necítili ohroženi dopadem odpovědí na možný negativní přístup personálu. V zařízení jsou z větší částí senioři, kteří velmi citlivě vnímají zájem o jejich názor a tuto formu výzkumu přijali pozitivně. Výsledky výzkumu budou využity poskytovatelem této zdravotní péče ke konkrétním krokům pro zvyšování kvality poskytované služby ve zmíněném zařízení. 7

8 Teoretická část 1 Nemoc Tato část práce se blíže zaměřuje na komplexní uchopení nemoci, tedy na vzájemné propojení její biologické, psychologické a sociální stránky. Text také v krátkosti představuje obor psychoneuroimunologie, jehož hlavním předmětem zkoumání je vztah mezi fyzickým, psychickým a sociálním stavem člověka. 1.1 Definice nemoci Obecné a široce rozšířené pojetí klade nemoc a zdraví do dialektického protikladu a pojímá je jako dva kvalitativně odlišné stavy. Nemoc je tak nejčastěji chápána jako porucha zdraví. Takovýto postoj však příliš zjednodušuje nepředstavitelně bohatý a různorodý soubor jevů, kterými se vyznačuje náš zdravotní stav 1. Více o složitosti problematiky pojetí zdravotního stavu člověka vypovídá samo slovo nemoc. Kořenem slova nemoc je moc a jeho blízkými výrazy jsou termíny bezmocný, nemohoucí, pomoc apod. Slovo moc je navíc příbuzné i s německým slovem mögen chtít. Anglický termín ill je pak příbuzný s termínem evil, který příznačně označuje zlo. Nemoc je tedy něco, co vyvolává negativní emoce, a pokud je člověk nemocí stižen, je ve většině případů odkázán na pomoc druhých. Pojem nemoc tak dalece přesahuje označení fyzického stavu člověka a postihuje i jeho psychický stav a sociální život. Křivohlavý 2 v této souvislosti upozorňuje na rozdíl mezi pojmem nemoc, který zahrnuje i subjektivní hodnocení nemocného, jeho prožívání toho, že s ním něco není v pořádku, a pojmem choroba, který postihuje objektivní lékařské pojetí fyzického stavu člověka se zaměřením na zkoumání patologických abnormalit. Přestože jsou tyto pojmy mnohdy zaměňovány, jejich odlišením lze zjistit něco více o přístupu k nemoci, a to z hlediska lékaře a z hlediska pacienta. Zatímco v centru pozornosti lékařů a celkově zdravotnické péče stojí právě choroba, která je jevem organickým, pacient je zmítán nemocí, kterou lze chápat jako jev psychologický a sociologický. V tom tkví dlouhodobý a hluboce zakořeněný nesoulad ve vztahu lékaře a pacienta. Rozdíly mezi postojem lékaře a nemocného jsou 1 Křivohlavý, J. Psychologie nemoci. Praha: Grada, S Tamtéž. S

9 zákonitě dány jejich rozdílným postavením v dané situaci. Lékař však by měl dbát, aby tyto rozdíly nepřešly v hlubší a trvalejší rozpory, které by ohrozily vzájemný vztah zdravotníků a nemocných a tím ztížily péči o nemocné Psychologické prožívání nemoci Známé české přísloví praví: Ve zdravém těle, zdravý duch. To, že nemoc ovlivňuje pocity, prožívání i chování člověka, se stalo všeobecně uznávaným faktem. Onemocnění, zvláště je-li závažné, napadá naši představu o vlastní nezranitelnosti a pocit naší smrtelnosti a smysl bytí nám upřeně pohlíží do tváře 4. Nemocným se člověk obvykle nerodí, ale v průběhu života se jím může stát. Změna zdravého člověka v člověka stiženého nemocí je procesem, který je doprovázen negativním emocionálním prožíváním. Zjistí-li člověk, že se jeho zdravotní stav mění k horšímu, zcela přirozeně se u něj objevuje strach a obavy. Strach je emoce, jejíž základní charakteristikou je zvažování rizika 5. Strach se rodí tam, kde je obrana organismu v poměru k tomu, co jej ohrožuje, nedostatečná. Jelikož je nemoc něco neuchopitelného, něco, co nelze zcela podrobit kontrole, je logické, že vážně nemocní intenzivní pocity strachu zažívají. Na strachu není nic abnormálního; jde se o reakci organismu na hrozící skutečné nebezpečí či ohrožení, která má organismus připravit na boj nebo útěk. Spolu se strachem se v těžké životní situaci, jakou vážná nemoc bezesporu je, dostavují také vážné obavy v případě nemoci jde o obavy o vlastní život a o zachování jeho kvality. Na rozdíl od strachu obavy nemají skutečnou příčinu, ale vztahují se k očekávaným událostem, jevům nebo dějům, které mohou, ale nemusí nastat. Příchod vážné nemoci představuje v životě zlom, který jako destruktivní realitu prožívají především mladí lidé. Vážná nemoc a ohrožení života znamená pro mladého člověka nebo člověka středního věku odepření reality dlouhodobých perspektiv 6 Vedle skutečnosti vlastní smrtelnosti si člověk v nemoci jasně uvědomí, že jeho fyzické fungování vykazuje určité nedostatky 7. Důsledkem tohoto zjištění je nejen negativní emocionální prožívání, ale mnohdy také negativní změny ve vztahu člověka k sobě samému. 3 Konečný, R., Bouchal, M. Psychologie v lékařství. Praha: Avicenum, S Siegel, B. S. Mír, láska a uzdravení. Praha: Pragma, S Křivohlavý, J. Vážně nemocný mezi námi. Praha: Avicenum, S Dostálová, O. Jak vzdorovat rakovině. Praha: Grada, S Křivohlavý, J. Vážně nemocný mezi námi. Praha, Avicenum, S

10 V rámci změny sebepojetí nejčastěji dochází ke ztrátě sebeúcty, snížení sebevědomí a sebehodnocení, k sebelítosti či sebeobviňování. Ruku v ruce se změnou vztahu nemocného k sobě samému se mění i jeho vztah k okolí. Při vážném onemocnění je člověk nutně vystaven určité míře sociální izolace, v některých případech i sociální stigmatizace. Člověk ztrácí svoji sociální identitu, soběstačnost a autonomii. Jeho pocit řízení vlastního osudu, který je pro spokojený život nezbytný, je silně otřesen. Tyto ztráty obvykle vyústí ve změnu chování nemocného vůči svému okolí, tedy vůči svým nejbližším, popřípadě ošetřujícímu personálu. U člověka, kterému náhle do života vstoupila těžká nemoc, se nejčastěji objevují projevy nepřátelského charakteru, jakými jsou agresivita, útočnost, napadání a obviňování ostatních. Jak již bylo řečeno, nemoc není zcela ovladatelným jevem. Nemocný se s ní chce utkat, postavit se jí, ale její charakter mu to nedovoluje. Proto si člověk hledá jiné objekty vybití napětí vyplývajícího z tohoto nerovného boje. V rámci lékařské péče by tedy v popředí zájmu měl být nejen fyzický stav nemocného, ale také jeho stav psychický. Psychice, emocionálnímu prožívání a sociálnímu životu člověka stiženého nemocí je třeba věnovat pozornost, neboť se ukazuje, že tyto jevy jsou významnými determinanty, které zásadním způsobem ovlivňují náchylnost k chorobám, jejich průběh i proces léčby a rekonvalescence. 1.3 Psychosomatická medicína Prvním oborem, který studoval soustavně problémy a role psychologických faktorů ve zdraví a nemoci, byla psychosomatická medicína. 8 Psychosomatickou medicínu můžeme definovat jako vědní obor, který vznikl z poznání, že somatické a psychologické faktory jsou spolu při vzniku nemoci v interakci a že fyzické, emocionální a psychické složky tvoří jeden celek. Psychosomatická medicína tedy vychází z pojetí tzv. holismu (tento termín je odvozen od anglického slova whole, které znamená celek ), které zdraví a péči o něj chápe v širším kontextu a souvislostech (označení pro zdraví v mnoha jazycích původně znamenalo celek ). V pozadí tohoto pojetí integrovaného organického celku je jednak respekt k celistvosti nedílné jednoty daného 8 Křivohlavý, J. Psychologie zdraví. Praha: Portál, S

11 útvaru jako celku, jednak ohled na začlenění tohoto organického celku do širšího kontextu (souvislosti). Je zde obsažena rovněž idea dobře fungujících dílčích částí celku (systému). 9 Může se zdát, že holistický přístup ke zdraví a nemoci je záležitostí několika posledních desítek let. V průběhu 20. století se totiž radikálně změnila struktura nemocí - co se týče nejčastější příčiny úmrtí, nakažlivé nemoci byly na pomyslném žebříčku hrozeb vystřídány nemocemi souvisejícími se způsobem života. Asi 70 procent úmrtí v západních zemích připadá na čtyři hlavní skupiny chorob: zhoubné nádory (rakovinu), ICHS, cévní mozkové příhody a chronické choroby plic. 10 Tato skutečnost přinesla nutně proměnu tradičního biomedicínského modelu: vedle biologické dimenze je zohledňována také dimenze psychická a sociální coby nezbytné součásti pojetí člověka jako integrálního celku. Zrodila se tak představa biopsychosociálního modelu nemoci. S tím se také pojí změny v chápání nemoci a zdraví. Oproti tomu, kdy se na počátku 20. století zdraví chápalo jako nepřítomnost nemoci, se na počátku 21. století zdraví chápe v podstatě větší šíři jako stav, kdy je člověku dobře, a to jak po stránce tělesné, tak i duševní, ba i sociální jak zní definice zdraví Světové zdravotnické organizace. 11 Přestože převážná část toho, co dnes obvykle rozumíme pod pojmem medicína, vznikla v průběhu vývoje západní společnosti za poslední tři staletí 12, holismus v pojetí člověka není záležitostí těchto poměrně nedávných dob, ale naopak jeho kořeny sahají hluboko do starověku. Vše samozřejmě začíná u nejslavnějšího lékaře starověku, otce moderní medicíny - Hippokrata. Právě jemu se podařilo oddémonizovat medicínu a nastolit éru tzv. racionálního lékařství, v jehož jádru stojí uznání skutečnosti, že každá nemoc má svou příčinu. Podle Hippokrata byla nemoc způsobena nesprávným poměrem čtyř základních tělesných šťáv, a to krve (sanquis), hlenu (phlegma), žluče (cholé) a černé žluče (mélancholé). Cílem léčby pak bylo znovunabytí ztracené rovnováhy. Důležité je, že Hippokrates člověka vnímal vcelku a dokonce v jednotě s prostředím. Teprve Galenos o čtyři století později pod Platónovým vlivem rozpoltil člověka na tělo a duši 13. Toto pojetí podvojnosti a neslučitelnosti těla a duše bylo po staletí udržováno hluboce zakořeněným rozporem mezi vědou a církví, popřípadě filosofií. 9 Křivohlavý, J. Psychologie zdraví. Praha: Portál, S Giddens, A. Sociologie. Praha: Argo, S Křivohlavý, J. Psychologie zdraví. Praha: Portál, S Giddens, A. Sociologie. Praha: Argo, S Honzák, R. Proč lékaře tak málo zajímá duše. In: Psychologie.cz: Wellness pro vaši duši [online]. Praha: Midlab, [cit ]. Dostupné z: 11

12 Potřebu znovu se zabývat tímto tématem zviditelnily vědecké studie na poli psychoneuroimunologie, disciplíny, která studuje komplexní spojení a vzájemné ovlivňování mezi psychickým aparátem a imunitním systémem (pojem imunita pochází z latinského slovesa munere, které znamená činit pevným ). Práce v této oblasti byla v polovině sedmdesátých let 20. století podnícena multidisciplinárními pracemi Adera. 14 Psycholog Robert Ader svými výzkumy prováděnými roku 1974 na Lékařské univerzitě v Rochesteru podal vědecké důkazy o propojení nervového a imunitního systému. Ader při svých pokusech myším podával látky, které uměle snižovaly hladinu T-lymfocytů v krvi, a tím celkovou obranyschopnost organismu. Tyto látky byly vždy oslazeny sacharinem. Po čase myši dostávaly jen sacharinovou vodu bez imunosupresivní látky, což u nich opět vedlo ke snížení imunitní reakce organismu. Jejich imunitní systém se totiž naučil snižovat hladinu bílých krvinek jako reakci na chuť sacharinu. Tyto výsledky byly podrobněji rozvinuty v dalších výzkumech. Jedny z nejpřesvědčivějších důkazů o existenci přímého biologického vlivu emocí na stav a činnost imunitního systému podal ve svých pracích David Felten. Felten zkoumal vzájemnou komunikaci buněk autonomního nervového systému a imunitního systému. Převratným objevem jeho prácí bylo zjištění, že komunikace mezi buňkami zmíněných systémů probíhá v obou směrech. V pokusech Felten zvířatům odstranil některé nervy z lymfatických uzlin. Výsledkem bylo snížení imunitní reakce organismu. Tento fakt potvrdil hypotézu, že nervový systém je s imunitním nejen spojen, ale navíc je nezbytný pro jeho funkci. Změny nervového systému, tedy změny psychosociální povahy mohou významným způsobem zapříčiňovat změny ve funkci imunity. Tyto a jim podobné výzkumy přinesly větší světlo do pojetí psychosomatických vztahů. Obecně můžeme rozlišit dvojí směr těchto vztahů. První z nich jsou dávno známé a každému přístupné z vlastní zkušenosti: jde o děje psychosomatické. Východiskem pro děj psychosomatický je určitý psychický stav nebo změna stavu, jež vyvolává fyziologickou odezvu organismu 15. Nejvýraznější bývá tato reakce při silných emočních výkyvech a afektech. Fyziologická odezva psychických dějů může probíhat ve všech systémech organismu, nejčastěji má podobu kardiovaskulárních změn, změn dýchání a reakcí trávicího traktu. Naopak východiskem somatopsychických jevů je určitý stav organismu fyziologické 14 Tschuschke, V. Psychoonkologie. Praha: Portál, S Konečný, R., Bouchal, M. Psychologie v lékařství. Praha: Avicenum, S

13 povahy, jenž vyvolává psychickou odezvu. Psychosomatické a somatopsychické děje probíhají ve vzájemné návaznosti často ve formě zpětných odkazů 16. Tyto poznatky jsou nezbytné pro rozpoznání a následnou léčbu tzv. psychosomatóz, tělesných onemocnění a poruch, v jejichž patogenezi hrají nejvýznamnější roli psychické a sociální faktory. 1.4 Psychosociální faktory ovlivňující činnost imunitního systému Vedle fyziologických příčin mohou onemocnění zapříčinit i faktory psychické i sociální. Ty pak ovlivňují nejen vznik onemocnění, ale výrazně determinují také jeho průběh, úspěšnost léčby a rekonvalescence i riziko recidivy. Mezi nejsilnější psychicky zatěžující faktory patří stres. Mechanismy stresu jsou chápány jako zásadní faktory ve vztahu mezi chováním/prožíváním a imunitní funkcí organismu. 17 Je důležité rozlišovat mezi náhlým, jednorázovým stresem akutním a stresem chronickým. Z hlediska imunologie je hlavním efektem akutního stresoru vzrůst počtu buněk NK (natural killers), tj. přirozených ničitelů vetřelců 18, zatímco v případě dlouhodobě působícího stresu dochází k potlačení činnosti imunitního systému. Chronický stres má podobu neustále působících mikrostresorů (tzv. daily hassles); chronickým stresorem se může stát také těžká životní situace, jakou je například smrt blízké osoby, rozvod, nezaměstnanost apod. Významným chronickým stresorem je samozřejmě také dlouhodobě zhoršený zdravotní stav člověka. Ten je obvykle provázen negativním emocionálním prožíváním, které samo o sobě na organismus působí imunosupresivně. V případě vážné nemoci jde nejčastěji o prožívání strachu, obav a úzkosti. Vážné onemocnění, jak bylo uvedeno výše, přináší vedle negativních emocí také negativní pojetí sebe sama spojené s projevy, jakými jsou snížení sebehodnocení a sebevědomí, sebelítost a sebeobviňování. Tyto jevy zásadním způsobem ovlivňují způsob, jakým člověk hodnotí stresující situaci, v tomto případě nemoc. Rozhodující je způsob tzv. pátracího chování, tj. hledání východiska ze zdánlivě neřešitelné situace 19. Skutečnost, zda daná situace bude na člověka působit jako stresor, záleží na tom, zda daný jedinec má pocit kontroly, řízení vlastního osudu a schopnosti situaci zvládnout. V případě, že člověk nemá 16 Tamtéž. S Tschuschke, V. Psychoonkologie. Praha: Portál, S Křivohlavý, J. Psychologie zdraví. Praha: Portál, S Křivohlavý, J. Psychologie zdraví. Praha: Portál, S

14 možnost stav, který ho zatěžuje, změnit a musí se smířit s pasivní rolí, dochází k potlačení imunitní reakce organismu. Aktivita imunitních buněk je do velké míry ovlivněna také sociálními faktory, nejvýrazněji pak kvalitou sociálních vazeb. Prosociální orientace, kvalitní mezilidské vztahy a dobrá sociální opora mohou vést i v zátěžové situaci ke zvýšení aktivity imunitních buněk. Opačný efekt má z hlediska imunologie sociální izolace a osamělost. Taktéž poskytování sociální opory se může v některých případech podílet na snížení činnosti imunitního systému. Například pečovatelky o osoby s Alzheimerovou nemocí měly snížené hodnoty imunitní aktivity, vykazovaly vyšší míru deprese, negativnější charakteristiky celkového zdravotního stavu a jejich rány se celkově déle hojily 20. Paradoxem je, že právě chronický stres, negativní emoce, minimum možnosti rozhodovat o okolním dění, očekávání pasivního přístupu a nedostatek sociální opory, tedy ty psychosociální faktory, které se největší měrou podílejí na potlačení imunitní reakce organismu, mnohdy zažívají pacienti v nemocničním prostředí, které by naopak mělo působit léčebně a vést ke zlepšení zdravotního stavu člověka. 20 Tamtéž. S

15 2 Specifika nemocničního prostředí Nemocnice je zvláštní místo lidský život zde začíná a mnohdy také končí. Obecně můžeme instituci nemocnice definovat jako složitý objekt, ve kterém dochází k průniku činností medicínských, ekonomických, organizačních, právních, sociálních a mnohých dalších 21. V životech všech lidí hraje tato organizace nemalou roli: její existenci všichni subjektivně prožívají, byť jen tím, že při vyslovení slova nemocnice nejednomu z nás mimoděk přeběhne mráz po zádech a jakmile je naše zdraví podlomeno, podvědomě se nám tato instituce vybaví 22. Přestože nemoci a zdravotní neduhy provázely lidstvo od jeho počátků, nemocnice tak, jak je známe dnes, jsou poměrně nedávnou záležitostí, které předcházel složitý a dlouhý vývoj. 2.1 Historie vzniku nemocnic Potřeba kvalitní léčby a snaha o snížení rizika nákazy vedla ke koncentraci nemocných do specializovaných zařízení již v dobách před naším letopočtem. Již ve starém Egyptě vznikaly chrámové domy zdraví, v nichž byla poskytována základní tělesná a duchovní péče kněžímilékaři a chrámovými sluhy, kteří zastávali funkci dnešních zdravotních sester. Ve starém Řecku položil základy institucionální zdravotnické péče Asklépios, řecký léčitel žijící ve 13. století př.n.l. Asklépios, který je dodnes považován za otce řeckého lékařství, navrhl systém léčení, jenž propojoval staré zkušenosti s novými poznatky. Při některých chrámech navíc zřizoval útulky pro nemocné, tzv. asklépieiony. Důležitými součástmi léčby v nich byla tělesná cvičení, masáže, koupele, dieta a dostatek spánku. Kliniky byly obvykle zakládány v otevřené přírodě, v lese, kde byl dostatek čerstvé vody. Voda se totiž velice využívala právě k různým léčebným procesům tehdejších pacientů. 23 Dbalo se též na duševní hygienu a při chrámech proto vznikala divadla a krásné parky s dlouhými kolonádami. Asklépios byl díky svým zázračným léčitelským schopnostem a úspěchům prohlášen za boha léčitelství a především od konce 5. stol. př.n.l. se v Řecku stal velmi populárním božstvem. To mělo za následek masové rozšíření dalších léčebných zařízení, přičemž původní magicko-kultovní charakter léčebných postupů byl stále více obohacován poznatky o biologickém fungování těla. O velikosti Asklépiových činů svědčí i fakt, že jeho atributem byla hůl ovinutá hadem, 21 Kala, M., Kubínek, R. Nemocnice aneb Rukověť zvídavého pacienta. Olomouc: Rubico, S Tamtéž. S Kos: Hippokratův ostrov. Řecká mytologie. 2.část. In: Kos-web.cz [online] [cit ]. 15

16 která je dodnes znakem lékařů 24. Neopominutelná je také skutečnost, že tento význačný lékař starověku uznával, že nemocný musí mít skutečně všestrannou a komplexní péči. Na starověkou tradici navázaly arabské a indické nemocnice ze století n.l., které můžeme považovat za první ryze občanské nemocniční organizace. Tato zařízení spadala pod působnost církve a sloužila jako hospitály, útulky, chudobince, sirotčince i blázince tento model převzaly nemocnice v evropských zemích a udržely si ho až do 17. století. Moderní nemocnice mají svůj prazáklad ve středověkých špitálech a lazaretech, zřizovaných a spravovaných městskými obcemi nebo církevními řády. 25 Zatímco špitály sloužily pro nemocné, chudé a staré občany města, lazarety sdružovaly jedince nakažlivě nemocné. Během 18. a 19. století se z léčebných zařízení oddělila azylová funkce a vznikly nemocnice pro léčení těžce nemocných a specializované sociální instituce jako chudobince, starobince, sirotčince, blázince apod. Velkou změnou neprošla pouze struktura nemocničních zařízení, ale také péče o nemocného: koncem středověku a počátkem novověku se medicínské znalosti rozhojňovaly, prohlubovaly a zpestřovaly, zato však psychologie z medicínské praxe počala ustupovat 26. Nemocnice tak poskytovaly nedostačující péči, a to z hlediska hygienického, psychologického a pedagogického. Období 18. století přineslo velké zlomy v dějinách lékařství i na českém území. Za vlády Marie Terezie a Josefa II. postihla centralizace i oblast zdravotnictví. Patent Generálního medicínského řádu 1752 pro Moravu a 1753 pro Čechy stanovil pevná pravidla pro veškerý zdravotnický personál včetně ranhojičů, lazebníků, lamačů, okulistů apod. Od roku 1753 také začala dohlížet na celé zdravotnictví Rakouska-Uherska zřízená dvorská zdravotní deputace. Josef II. dále uvedl do praxe požadavek na vzdělání lékařských pracovníků a lékařství bylo povýšeno na stavovskou záležitost. V tehdejším Rakousku-Uhersku byly také položeny základy moderního zdravotního systému: byla vytvořena hierarchicky uspořádaná síť institucí, v nichž dodržování stanovených opatření (hygienických, protiepidemických, preventivních apod.) kontrolovali úřední lékaři, kteří stáli v čele těchto institucí. Další revoluce ve zdravotnictví na sebe nenechaly dlouho čekat: po 24 Asklepion.wz.cz. Asklépios. In: Asklepion.wz.cz [online]. [cit ]. 25 Kala, M., Kubínek, R. Nemocnice aneb Rukověť zvídavého pacienta. Olomouc: Rubico, S Srp, L. Psychologie lékařského ošetřování dětí. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, S

17 vzoru Německa pak byl v Rakousku-Uhersku zaveden systém nemocenského zdravotního pojištění 27. Téma zdravotnictví se pak dostalo do středu pozornosti především v meziválečném a poválečném období. Obrovský rozmach medicínských technologií přinesl další zásadní změny ve vývoji a charakteru nemocnic. Nemocnice, které se tak přeměňují ve výlučně diagnostická a léčebná zařízení 28, se vznikem řady specializovaných medicínských oborů začínají členit do bohatě strukturovaných celků. Prvními samostatnými odděleními vznikajícími na počátku 20. století jsou oddělení chirurgická, porodnicko-gynekologická a oddělení chorob infekčních a vnitřních. Představa o tom, co je nemocnice, se neustále mění. 29 Zatímco pro dřívější generace byla nemocnice místem posledního pobytu člověka, dnes tuto funkci převzaly tzv. hospice, které se specializují na poskytování paliativní, psychologické a mnohdy také duchovní péče o umírající. Stejně tak o chronicky nemocné a nesoběstačné pacienty není pečováno v nemocnicích, ale ve specializovaných zařízeních pro dlouhodobě nemocné. Instituce nemocnice tedy od některých dříve poskytovaných služeb upustila, avšak na druhou stranu zde vznikla mnohá nová oddělení se zcela novými účely. Poměrně nedávného data jsou také ambulantní části jednotlivých oddělení, které mají odlehčit lůžkové části nemocnice. Začlenění ambulance poskytující krátkodobou formu lékařské pomoci do nemocnice koresponduje s nejnovějšími trendy v nemocniční péči. V posledních letech můžeme přes významné rozdíly v lůžkových kapacitách, organizaci i financování nemocniční péče v jednotlivých zemích pozorovat některé obecné tendence 30. Obecně dochází ke snižování průměrné délky ošetřovací doby, tj. některé zákroky, které dříve vyžadovaly hospitalizaci, jsou prováděny ambulantně, čímž se mění lůžkový fond ve prospěch lůžek pro chronicky a dlouhodobě nemocné. Obecně je také praktikována zásada, že nemocniční péče musí být dostupná všem občanům bez ohledu na jejich finanční možnosti, přičemž se stále více do praxe prosazuje tendence tzv. diferencované péče, tj. péče adekvátně přizpůsobené zdravotnímu stavu každého jednotlivého pacienta. 27 Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno: Computer Press, S Kala, M. Kubínek, R. Nemocnice aneb Rukověť zvídavého pacienta. Olomouc: Rubico, S Křivohlavý, J. Psychologie nemoci. Praha: Portál, 2002, S Kala, M. Kubínek, R. Nemocnice aneb Rukověť zvídavého pacienta. Olomouc: Rubico, S

18 2.2 Pacient v nemocnici Prostředí nemocnice vytvářejí lidé, a to nejen lékaři a ostatní zdravotnický personál, ale také sami pacienti. Ukazuje se, že specifický charakter nemocnice jako instituce i samotné nemocniční péče je do jisté míry dán specifickým charakterem pacientů, kteří jsou v nemocnici hospitalizováni a léčeni. Existuje řada rozdílů mezi pacientem v ambulantní péči a pacientem v nemocnici. 31 Zatímco k praktickému lékaři pacient přichází v drtivé většině případů dobrovolně a s představou, že jeho zdravotní stav není tak vážně ohrožen, do nemocnice se až v 98% případů pacient dostává na příkaz ošetřujícího lékaře, a to s vědomím, že je jeho zdravotní stav zřejmě vážnější, než si původně myslel. Od praktického lékaře nemocný očekává umožnění jisté míry kooperace a spolupráce, tedy očekává, že mu bude umožněno se na zlepšení svého zdravotního stavu podílet. S příchodem do nemocnice pacient bere na vědomí, že se bude muset submisivně podřídit nemocničnímu řádu a příkazům lékařů. Tato situace dostává pacienta do stresu, který se ještě přidává k již exitujícímu stresu ze zhoršeného zdravotního stavu. Nejen uvědomění si vlastní zranitelnosti a pociťované zhoršení zdravotního stavu jsou pro pacienta stresující. Umístění do nemocničního zařízení je výraznou změnou, která je pacienty obecně vnímána negativně. Ve snášení nemocničního prostředí existují velké individuální rozdíly. Proces adaptace, tedy přizpůsobení se, je závislý na osobnosti člověka, dědičných faktorech i na povaze a závažnosti samotného onemocnění. Obecně lze vysledovat řadu faktorů, které jsou charakteristické pro nemocniční péči a které proces adaptace pacienta na změnu prostředí ztěžují. Je-li pacient poslán do nemocnice, musí se smířit s tím, že ho tam v rámci stanovení diagnózy a léčby mohou čekat bolestivá a nepříjemná vyšetření a lékařské úkony. Pacient je tak logicky plný obav, co vše ho během hospitalizace očekává. Tuto situaci v mnohých léčebných zařízeních komplikuje nepřesná nebo nedostačující informovanost pacienta pacient mnohdy neví, co se s ním a okolo něj děje a co jej čeká. Nerozumí velkému množství informací, které mu odborný personál předává a které jsou plné pro něj nesrozumitelných termínů. Neuspokojivost této situace dokládají výsledky psychologických studií (např. Lorber, 1975), které zkoumaly, jak k této problematice přistupuje sám zdravotnický personál. Lorber odhaduje, že normálních (průměrných) pacientů je asi 50%. Dobrých pacientů asi 25% a 31 Křivohlavý, J. Psychologie nemoci. Praha: Portál, S

19 zbylých 25% pacientů označuje Lorber termínem problémoví pacienti. 32 Jako dobrý pacient je lékaři a ošetřujícím i pomocným personálem označován ten jedinec, který poslušně koná to, co mu je nařízeno, splňuje očekávání a bez odporu spolupracuje. Takoví pacienti jsou obvykle učenliví, poslouchají lékaře i zdravotní sestry a nejsou s nimi velké potíže 33. Naopak za špatného pacienta je obvykle označován ten pacient, který klade zdravotnickému personálu mnoho zvědavých otázek, který má připomínky k mnohému, co se s ním děje, mnohé problematizuje, je moc zvídavý až zvědavý a dosti tvrdě vyžaduje odpovědi na své otázky a těch má mnoho 34. Aktivita, zájem, iniciativa a snaha převzít kontrolu nad celou situací do jisté míry ztěžují lékařům a nemocničnímu personálu jejich práci, avšak tyto faktory je třeba podporovat, neboť pozitivně ovlivňují celý průběh zvládání nemoci. Na druhou stranu je třeba věnovat stejnou pozornost i projevům tzv. dobrých pacientů, neboť jejich trpělivost, odevzdanost a poslušnost nemusí být ani tak důsledkem vyrovnanosti a vnitřního klidu jako spíše projevem rezignovanosti a vážné deprese. Tuto disharmonii ve vztahu pacienta a lékaře ještě zesiluje anonymita pacienta jednoduše řečeno, pacient je odosobněn na případ. To vše za účelem urychlení a usnadnění nemocničního provozu. Největší psychickou zátěž pro pacienta však představuje radikální změna životního stylu, denního rytmu a celkového způsobu života. Pacient přichází do zařízení, které je tolik odlišné od zařízení, na které je běžně zvyklý. V tomto pro něj cizím prostředí je v interakci s lidmi, které nezná, a musí dělat věci, které jsou pro něj nové, zvláštní a neobvyklé. Pacient si obvykle v těchto situacích neví rady, a tím roste jeho nejistota a objevuje se i negativní sebehodnocení. Hlavními aktéry v životě pacienta se stávají lékaři, zdravotní sestry a odborný i pomocný personál ti všichni od pacienta očekávají, že s nimi bude spolupracovat a že se podrobí jejich péči. Pacient v nemocnici se tak nutně stává závislým na druhých lidech. Do nemocnice a do role nemocničního pacienta trpělivého, poslušného a relativně pasivního nemocničního pacienta je prostě z vyšší moci přikázán. 35 Zatímco je pacient v nemocnici izolovaný od svých blízkých, strádá nedostatkem sociální opory a trpí pocity osamělosti, je vystaven blízkosti cizích lidí, ostatních hospitalizovaných, kteří s ním sdílejí pokoj. Nejen 32 Křivohlavý, J. Psychologie nemoci. Praha: Portál, S Tamtéž. 34 Tamtéž. 35 Křivohlavý, J. Psychologie nemoci. Praha: Portál, S

20 absolutní ztráta soukromí, ale také pobyt mezi těžce nemocnými je sám o sobě silným stresorem. Pacient je dennodenně konfrontován s pomíjivostí lidského života a tváří v tvář smrti si uvědomuje vážnost své situace. Přirozeným důsledkem tohoto zakoušení jsou narůstající pocity strachu a úzkosti. Změna životního stylu a přizpůsobení se nemocničnímu řádu vedou ke ztrátě činností, aktivit a zájmů, které byly běžnou součástí pacientova profesního i osobního života. Takovéto změny zapříčiňují vznik pocitu ztráty životní jistoty a naděje do budoucnosti. Není divu, že se u pacientů v nemocnici vyskytuje celá řada vážných psychických příznaků, které jsou zdravotnickým týmem mnohdy nepřesně brány v úvahu pouze jako důsledek zhoršeného zdravotního stavu, nikoli v souvislosti s působením stereotypního nemocničního prostředí. 2.3 Lékař v nemocnici Ve vztahu lékaře a pacienta hraje dominantní roli lékař. Medicína má jako obor vysokou sociální prestiž a sami lékaři vždy vstupují do interakce s pacientem z pozice odborníka. Lékař je tím, koho pacient vyhledává, oslovuje a žádá ve chvílích, kdy si uvědomí, že na negativní změny svého zdravotního stavu vlastními silami nestačí. Pacient přichází k lékaři s mnohými očekáváními: samozřejmě očekává somatické vyšetření, které povede ke stanovení diagnózy a příslušné efektivní léčby. Rozsah prosby, s níž se pacient obrací na lékaře, je však daleko širší. V této souvislosti mnozí psychologové mluví o tzv. hledání člověka, neboť nemocný má silnou sociální potřebu druhého člověka. Přitom nemocný nečeká nějaké konejšení, ohodnocení své mravní bezúhonnosti, ocenění svých zásluh, odpuštění svých provinění Nečeká soucit. Laciný obdiv, nějakou obdobu mazání medu kolem huby. O co má zájem? Zase zájem!? A zájem patrně nejpřednější. 36 Pacient tedy v lékaři hledá člověka, který se o něj bude zajímat a pomůže mu v celé šíři jeho osobních problémů. Péče o pacienta by se měla skládat ze tří aspektů, a to péče medicínské, psychologické a pastorální. I když dnes máme k dispozici doklady, že sociálně-psychologická stránka člověka a jeho duchovní dimenze mají vztah k činnosti jeho imunitního systému, a tím k jeho celkovému zdravotnímu stavu, stále v důsledku nepoměru znalostí somatických a psychologických existuje v povědomí dnešních lékařů přesvědčení o dominantní roli 36 Smitka, V., Řezníček, V. Člověk hledá člověka. In:Psychologie.cz: Wellness pro vaši duši [online]. Praha: Midlab [cit ]. 20

21 somatické stránky člověka 37. Z tohoto přesvědčení pramení potřeba zabývat se výlučně organickou stránkou nemocného. Tendence věnovat se ryze somatickým problémům a opomíjet subjektivní potíže pacienta je ještě více zesilována zvýšeným významem specializace současného lékařství. Vytváření zvláštních odvětví lékařství, úzce zaměřených na určité skupiny onemocnění, s sebou nese riziko zúženého, rourovitého nebo, jinak řečeno, mozaikovitého pohledu lékaře na nemocného 38. Pacient má velké očekávání nejen z hlediska lékařova přístupu, ale i lékařovy osobnosti. Předpokladem pro vznik kladného psychologického vztahu lékaře a pacienta jsou lékařovy odborné znalosti, zkušenosti a dovednosti. Dobrého lékaře podle pacientů však definuje nejen jeho vzdělání a praxe, ale i charakterové vlastnosti: zdravotník získává důvěru, je-li jeho osobnost harmonická, klidná a sebevědomá, ne však povýšená, jestliže je jeho vystupování pohotové, důsledné a rozvážné, provázené lidskou účastí a ohledy 39. Organizační a ekonomické okolnosti však mnohdy vedou k tomu, že lékaři nejsou schopni tato vysoká očekávání pacientů na svou osobu naplnit. Pacienti konfrontování se skutečností ztrácejí iluze i důvěru v takové lékaře, které považují za netečné, necitlivé a bez zájmu. Obdobné deziluzi, jaké podléhají pacienti, však podléhají i lékaři, a to především proto, že vykonávání jejich profese obsahuje pozitivní zpětnou vazbu jen minimálně: nejčastěji dochází k tomu, že zdravotník pociťuje, že výsledky namáhavé práce nejsou takové, jaké očekával, není z nich patrná jeho rozhodující osobní zásluha, nedočká se tak často projevů vděčnosti nemocných, jak by si podle svého úsilí zasluhoval 40. Odosobněný přístup lékařů k pacientům je daní za profesionální adaptaci, která je pro každého zdravotníka naprosto nezbytná. U lékaře, sester i pomocného personálu, kteří na počátku své zdravotnické činnosti prožívali velmi živě všechny citově zatěžující události, utrpení, smrt nemocných, operace, krvácení, projevy duševních chorob, se časem vyvine určitá emocionální odolnost. 41 Profesionální adaptace však skrývá riziko vzniku profesionální deformace, pro kterou jsou charakteristické takové postoje, v nichž se vlivem dlouhodobého a neuvědomovaného návyku objevují negativní a nežádoucí projevy charakteru. U zdravotnického personálu se nejčastěji 37 Křivohlavý, J. Psychologie nemoci. Praha: Grada, S Konečný, R. Bouchal, M. Psychologie v lékařství. Praha: Avicenum, S Konečný, R. Bouchal, M. Psychologie v lékařství. Praha: Avicenum, S Tamtéž. S Tamtéž. S

22 objevuje nezájem, povýšenost, ignorace, netečnost, cynismus, neochota, hrubost, agrese, zneužití moci apod. Profesionální deformací jsou nejvíce stižena ta povolání, jejichž vykonavatelé mají moc, kterou lze nesnadno kontrolovat a omezit, a na jejichž rozhodování závisí důstojnost, existence, svoboda, či dokonce zdraví a život jiných 42. Mocenské postavení vždy provázelo lékařské povolání: tradice dávných léčitelů, mágů a lékařů-kněží zanechala až do současného lékařství stopy. Pokroky a inovace dnešní medicíny svou nesrozumitelností a neuchopitelností fascinují nemocné jako novodobá magická sila. Zde jsou také položeny základy sebevědomí lékařů a úcty pacientů k nim. Lékař a pacient vstupují do interakce z nerovných pozic, a proto je třeba klást důraz na vytvoření jejich rovnocenného partnerství založeného na aktivní vzájemné spolupráci. 42 Tamtéž. S

23 3 Nemocniční prostředí jako léčebný činitel V souvislosti s poznatky o vlivu sociálně-psychologických aspektů na činnost imunitního systému je třeba věnovat také pozornost působení nemocničního prostředí na pacienta. Vědecké studie ukazují, že nemocniční prostředí může významným způsobem podporovat nebo brzdit proces uzdravování. Příkladem je rozsáhlá metaanalýza týmu dr. Haya R. Rubinové z Johns Hopkins Univerzity v USA z roku 1988, jejíž výsledky jsou shrnuty v knize Průzkum za účelem prokázání vlivu léčebného prostředí na uzdravovací proces, či studie týmu dr. Rogera Ulricha z Texaské univerzity z roku Výsledky obou studií vedly k obdobným závěrům: léčebně na nemocniční pacienty působí především možnost participace při rozhodování, interakce s přírodou, pozitivní distrakce, společenská podpora a eliminace stresorů způsobených prostředím. Pod pojmem prostředí tedy mají vědci na mysli nejen fyzické prostředí barvy, hluk, pach, estetický dojem, osvětlení, zeleň 43, ale i psychickoduchovní prostředí vztahy v týmu oddělení, chování a postoje zdravotníků a empatický přístup k pacientům 44. V léčbě prostředím se vymezují dvě hlavní tendence, a to vytvořit co nejvíce kladných podnětů z prostředí, které pozitivně působí na psychiku nemocného, a tím i na jeho celkový zdravotní stav, a zároveň odstranit záporné vlivy prostředí, které negativně ovlivňují psychiku nemocného, a tím i jeho celkový zdravotní stav. Nemocniční prostředí předává pacientům tři druhy signálů, a to funkční, smyslové a psychické. Cílem je vytvořit optimální léčebné prostředí, které bude kvalitně fungovat na všech těchto rovinách a na pacienta bude působit léčebně až psychoterapeuticky. Psychoterapii prostředím můžeme chápat jako působení na pacienta, event. také na jeho blízkou sociální skupinu (nejčastěji rodinu), psychologickými prostředky s cílem změnit chování v nejširším smyslu a homeostázu cílového objektu směrem k optimismu 45. Ačkoli v prostředí jednotlivých nemocničních institucí existují značné rozdíly, lze definovat obecné rysy nemocničního prostředí, které mají psychoterapeutický vliv na pacienty bez ohledu na jejich osobnostní rysy či povahu onemocnění a s ní spjatý způsob léčby. 43 Škrla, P. Transformace nemocničního prostředí globální trend. In: ZDN.cz [online]. Praha: Mladá fronta [cit ]. 44 Tamtéž. 45 Kurzová, H., Honzák, R., Krombholz, J. Psychiatrie v ordinaci praktického lékaře. Praha: Karolinum, S

24 Psychoterapie prostředím je v nemocniční léčbě důležitá nejen coby nezbytný aspekt komplexní léčby vážných somatických onemocnění. Její nezbytnost se projevuje i ve vztahu k samotným členům lékařského týmu: psychoterapeutické techniky a postupy jsou účinné v prevenci burn-out syndromu přetíženého zdravotnického personálu Lidské prostředí Lidské prostředí nemocnice je tvořeno lidmi, tedy lékaři, ošetřujícím a pomocným personálem, pacienty a jejich vzájemnými vztahy. Ty se podílejí na vytváření tzv. atmosféry v nemocnici, kterou velmi citlivě vnímají především hospitalizovaní. Termínem atmosféra se nejčastěji označuje povaha vztahů lidí k sobě navzájem, a to na emocionální rovině. Atmosféra v nemocnici má velký vliv na míru adaptace pacienta na nové prostředí, a tím i na průběh a úspěšnost léčby. Atmosféra nemocničního prostředí je tvořena detaily, které jsou nejčastěji vnímány podvědomě: atmosféra je znát v hlase (v paralingvistických složkách naší řeči), ve výrazu obličeje (mimice) zdravotní sestry i lékaře, v postoji i v gestech v celém jednání všech lidi, s nimiž pacient přichází do styku 47. Pacienti tyto projevy vnímají a dokážou je intuitivně správně interpretovat. Tyto psychicko-duchovní aspekty nemocničního prostředí mají dvě dimenze vnější a vnitřní. Vnější dimenze se týká vztahů členů týmu mezi sebou navzájem 48, vnitřní dimenze je pak tvořena pocity pacienta, tím, co v něm vnější prostředí vyvolává. Klíčovou roli v utváření atmosféry hraje samozřejmě lékař. I jeho interakce s pacienty obsahuje verbální i nonverbální složky. Efektivní komunikace mezi lékařem a pacientem by měla vést k tzv. dyadické interakci, ve které je důležité nejen to, co se děje mezi aktéry interakce, ale také to, co se děje uvnitř každého z aktérů, tedy to, co daná interakce v aktérech vyvolává a jak na ně působí. Jen z dyadické interakce se může zrodit partnerství (termín je odvozen z latinského pars, které znamená část celku ). Pouze lékař, který je pacientovi partnerem, mu dokáže poskytnout psychologickou pomoc a podporu v krizových situacích, jakými jsou například příjem do ambulantní a lůžkové péče, zjištění anamnézy, stanovení a sdělení diagnózy, stanovení léčebného postupu, každodenní komunikace, příprava na lékařské 46 Kurzová, H., Honzák, R., Krombholz, J. Psychiatrie v ordinaci praktického lékaře. Praha: Karolinum, S Křivohlavý, J. Psychologie nemoci. Praha: Portál, S Škrla, P. Transformace nemocničního prostředí globální trend. In: ZDN.cz [online]. Praha: Mladá fronta [cit ]. 24

25 úkony a mnoho dalších. Cílem je u obou aktérů dosáhnout hlubší roviny sociální interakce, která je podstatnou složkou tzv. komplexní terapie, tedy terapie, která se zaměřuje jak na somatickou, tak na psychickou stránku pacienta. Při vytváření partnerství s ošetřující osobou mají pro pacienta největší význam tyto okolnosti: doba čekání, způsob navázání kontaktu, způsob stanovení a sdělení diagnózy, komunikace během krátkých vyšetření a vhodné prolínání vyšetření a léčby. Samozřejmě, že každá interakce mezi lékařem a pacientem je specifická, neboť velmi záleží i na osobnostních vlastnostech obou aktérů. Každý lékař je z povahy práce, kterou vykonává, vystaven riziku tzv. mechanizace práce : snadno u něho může dojít v časové tísni a při odpovědném a rychlém rozhodování k dekompenzaci, projevům netrpělivosti a agresivity 49. Schopností potlačit tyto projevy stresu se vyznačují zejména lékaři s vysokou inteligencí, odbornou zkušeností, znalostí lidí a vysokým stupněm psychické pružnosti a pohotovosti 50. Obdobnými vlastnostmi a schopnostmi by se měla vyznačovat i zdravotní sestra, která funguje jako spolehlivý a nezbytný filtr mezi pacientem a lékařem tak, aby byl lékař schopen v klidu vykonávat svoji práci a nemocný dostal takovou péči, jakou jeho zdravotní stav vyžaduje. Zdravotní sestra musí počítat se zvýšenou sugestibilitou nemocných i lékařů, a tím předcházet nečekaným situacím. Zdravotní sestra svým přístupem k pacientům, lékařům i ostatnímu zdravotnickému personálu signalizuje atmosféru celého nemocničního zařízení. Její poslání se stává významným převážně v lůžkových zařízeních, kde je sestra v přímém kontaktu s nemocnými několikanásobně častěji než samotní lékaři. Zde zdravotní sestry poskytují pacientům péči jak po tělesné stránce, tak po stránce psychické, například projevením porozumění pro potíže a problémy pacienta. Atmosféru nemocnice do velké míry určují také vztahy mezi hospitalizovanými. Přestože pobyt mezi cizími a nemocnými spojený se ztrátou soukromí působí na člověka stresově, lze obecně konstatovat, že mezi nemocničními pacienty, především pak těmi, kteří obývají společně pokoj, převládají pocity vzájemné soudržnosti a pochopení. Ke krajním postojům, jako je antipatie, nedůvěra, pohrdání, žárlivost či nepřátelství, dochází poměrně zřídka pacienti obvykle takovýmto způsobem citlivěji reagují na ty, u nichž se za pobytu na nepsychiatrickém oddělení začíná projevovat duševní porucha, na nemocné v těžkém stavu, 49 Kurzová, H., Honzák, R., Krombholz, J. Psychiatrie v ordinaci praktického lékaře. Praha: Karolinum, S Tamtéž. S

26 na umírající, ale také na nemocné neukázněné, konfliktové nebo chrápající 51. Pacienti svoje postoje obvykle nevyjadřují přímo, ale svou nespokojenost prezentují nonverbálně. A je opět na zkušených zdravotnících tyto projevy dekódovat a předejít tak konfliktním situacím, jejichž prevencí je mimo jiné také přihlédnutí k osobnosti pacientů i rázu jejich onemocnění při umisťování pacientů na oddělení. Kvalitní vztahy mezi nemocnými navzájem a mezi nemocnými a ošetřujícím personálem lze využít v rámci psychoterapeutické léčebné péče. Ta nejen zkvalitňuje vzájemnou komunikaci a spolupráci, ale také vede k lepším výsledkům léčby i prevence Psycholog v nemocnici Jelikož hospitalizovaní i ambulantní pacienti nemocnic potřebují v rámci komplexní péče psychologickou pomoc, stávají se členy lékařského týmu zdravotnických zařízení čím dál častěji psychologové. Mezi hlavní náplň činnosti nemocničních psychologů patří krizová a specifická intervence. Psycholog svým psychoterapeutickým vedením pomáhá pacientům zvládat nejen aktuální krize a problémy, ale také je provází všemi stádii tíživé situace. Nezbytná je například psychologická příprava pacientů před a po náročných nebo bolestivých lékařských úkonech. Psychologická podpora vede k adaptaci pacienta na podmínky léčby a hospitalizace, popřípadě na životní změny, které onemocnění zapříčinilo, a to zaměřením se na postupné změny v prožívání, chování, tělesném fungování a vztazích klienta nejčastěji prostřednictvím psychoterapeutických technik.. Vedle psychologické intervence se psychologové uplatňují také v diagnostické činnosti. Nejčastěji jde o vyšetření základních osobnostních rysů pacienta, a to zejména v situacích, kdy je třeba zvážit podíl psychiky na etiologii somatického onemocnění. V takovém případě psycholog doplňuje biologickou léčbu různými formami psychologické intervence. Psychologické a psychoterapeutické přístupy by měly být neoddělitelnou součástí nemocniční léčby. K osvědčeným postupům používaným při léčbě psychosomatických nemocí patří široká škála imaginativních metod, které pravděpodobně patří k nejstarším způsobům léčení vůbec. Imaginativní metody využívají mentálních obrazů a představ jako prostředků vnitřní 51 Kurzová, H., Honzák, R., Krombholz, J. Psychiatrie v ordinaci praktického lékaře. Praha: Karolinum, S

27 komunikace s oblastí nevědomí. 52 Imaginace nejen účinně ovlivňuje psychosomatické procesy probíhající v těle, ale z hlediska imunologie navíc zvyšuje počet bílých krvinek a hladinu tymozinu alfa-1, hormonu důležitého pro aktivitu imunitních buněk - T-lymfocytů. Každou imaginaci by měla doprovázet hluboká relaxace, tedy fyzické (svalové) uvolnění vyvolávající následné uvolnění v psychické rovině. Stav relaxace, při kterém organismus přechází z ergotropního do tropotrofního ladění, tj. z napětí do klidu, je doprovázen normalizací fyziologických funkcí a utlumením duševní činnosti. Při relaxaci je zaznamenáván také nárůst NK buněk, které se podílejí na tzv. přirozené imunitě organismu a likvidují nádorové buňky a buňky napadené virem. Z hlediska psychosomatické léčby je imaginace uplatňována zejména při použití těchto relaxačních technik: Autogenní trénink je metoda léčení prostřednictvím sebepoznání pomocí autosugesce zaměřené na ovlivňování fyziologických a psychických procesů. Meditace je aktivní soustředění mysli a její zaměření na děje odehrávající se uvnitř. Vliv meditace na pozitivní tělesné změny je doložen v pracích řady západních vědců, 53 : při meditaci dochází k normalizaci tělesných funkcí, k psychickému uvolnění a především ke zvýšení hladiny imunoglobinu, skupiny látek, které jsou pro činnost imunitního systému klíčové. Vizualizace patří mezi nejrozšířenější a nejoblíbenější psychoterapeutické techniky, při nichž si pacient živě a jasně představuje úspěšné zvládnutí vytyčeného cíle. Při vizualizaci se využívá velmi zvláštní vlastnosti těla, na které působí intenzivní zážitek psychický stejně jako reálný zážitek tělesný. Jelikož navodit takové změněné stavy vědomí, ve kterých je imaginace účinná, je poměrně obtížné a časově náročné, používají se v rámci nemocniční péče ty mentální techniky, které jsou po všech stránkách dostupnější: 52 Masopust, V. Imaginativní metody v relaxačních technikách. In: ZDN.cz [online]. Praha: Mladá fronta [cit ]. 53 Siegel, B.S. Láska, medicína a zázraky. Praha: Radost, S

28 Sugesce je proces nekritického přijetí myšlenky, jež se může dít buď cestou verbální (tj. slovními významy), nebo neverbální (pomocí mimiky, gest a jiného chování). 54 Sugesce je předstupeň navození hypnózy. Hypnóza je změněný stav vědomí, pro který je charakteristická zvýšená sugestibilita, koncentrace i schopnost imaginace, stejně jako úzký vztah k osobě hypnotizéra a zvnitřňování a prožívání jeho pokynů. Hypnóza se stává běžně užívanou metodou při zvládání bolesti. Některé relaxační metody vyžadují používání speciálních přístrojů: Biofeedback je název pro přístroje i metodu, při které jsou bio-psycho-fyziologickou zpětnou vazbou měřeny tělesné procesy, které si člověk běžně neuvědomuje. Cílem metody je vědomá kontrola a ovlivňování těchto procesů i bez použití přístrojů. Tato metoda je nejčastěji používána jako prevence negativního vlivu stresu na fyziologické funkce. Psychowalkman je relaxační přístroj sloužící ke stimulaci mysli nejčastěji prostřednictvím zvukových rytmů a světelných záblesků ve spojení s některou z imaginativních metod. Při užití těchto metod by měl terapeut zhodnotit jejich průběh na základě klientových pocitů a vnějších projevů jeho chování 55. Důležitou činností nemocničního psychologa je také zajištění psychologické pomoci a poradenství poskytovaného zaměstnancům zdravotnického zařízení -jak v oblasti pracovní, tak soukromé - a jejich dalšího vzdělávání, neboť spokojenost zdravotnického personálu je úzce provázána s kvalitou jím poskytované péče Kaplan v nemocnici Kaplanská služba poskytovaná v rámci nemocniční péče je jednou z forem odpovědi na lidské potřeby, které vyplývají z nové životní situace. Duchovní péče byla vždy součástí péče o nemocného, do kontextu novodobých nemocničních zařízení ji zavedl Anton Boisen 54 Masopust, V. Imaginativní metody v relaxačních technikách. In: ZDN.cz [online]. Praha: Mladá fronta [cit ]. 55 Masopust, V. Imaginativní metody v relaxačních technikách. In: ZDN.cz [online]. Praha: Mladá fronta [cit ]. 28

29 ve 20. letech 20. století v USA. Jeho přístup k poskytování duchovní péče nemocným se vyvinul ve vzdělávací systém Clinical pastoral education (CPE). V evropském kontextu je obdobou Evropská síť pro duchovní službu ve zdravotnictví. Péče o duchovní zdraví člověka, jeho spirituální stránku se jeví jako nezbytná u chronicky či dlouhodobě nemocných pacientů. Kaplanská služba nemocným má nejčastěji podobu setkání a rozhovoru. Právě v nemoci si lidé, více než kdy jindy, pokládají otázky po smyslu života, své aktuální životní situace, smyslu nemoci, a samozřejmě také hodnotí svůj dosavadní život 56. Duchovní sice nezná odpovědi na tyto otázky, avšak pomáhá sdílet bolest, naslouchat, doprovázet 57. Tím, že pacient vysloví své nejhlubší duchovní otázky a pokouší se na ně nalézt odpovědi, posiluje se jeho důvěra v bezpečí a naději. To vše působí na to, jak vnímá svoji bolest a nemoc, jak ji zvládá a jak se s ní vyrovnává. Kaplan v nemocnici poskytuje duchovní péči nejen pacientům, ale v hojné míře i jejich příbuzným a také samotným zdravotníkům, neboť všichni nesou své břímě a mají touhu po sdílení. 3.2 Materiální prostředí Kromě psychicko-duchovní dimenze má nemocniční prostředí také svou fyzickou dimenzi, která na pacienty i zdravotnický personál působí stejně silně a intenzivně. Opět lze přes rozdíly jednotlivých zdravotnických zařízení i jejich oddělení stanovit obecné proměnné, které se mohou stát účinnou prevencí traumatizující hospitalizace. Obdobně jako v případě mezilidských vztahů a emocionální atmosféry v nemocnici je i u vlivu materiálního prostředí na pacienta rozhodující jeho první dojem z tohoto prostředí. Zásadní je tzv. efekt primárnosti založený na skutečnosti, že lidé jsou více ovlivňováni informacemi, které obdrží při interakci dříve, než těmi, které obdrží později 58. Efekt primárnosti se objevuje ze dvou hlavních důvodů: prvním je fakt, že po utvoření prvního dojmu jsou lidé méně vnímaví a pozorní k dalším informacím. Druhou příčinou efektu primárnosti je pak tzv. hypotéza změny významu, která vychází ze skutečnosti, že jakmile si lidé utvoří dojem, vysvětlují si pozdější nekoherentní informace ve světle tohoto dojmu Asociace nemocničních kaplanů. Kdo jsme? In: NemocničníKaplan.cz [online]. Praha: Archa [cit ] 57 Pokorný, P. Kaplan v nemocnici. In: ZDN.cz [online]. Praha: Mladá fronta [cit ]. 58 Kassin, S. Psychologie. Brno: Computer Press, S Tamtéž. S

30 O každém zdravotnickém zařízení mnohé vypovídá již vstupní hala, která na pacienta působí nejen po stránce estetické (čistota, barvy, rostliny, prostorové uspořádání), ale především po stránce praktické. V ideálním případě by každé vstupní hale měla dominovat recepce a někdo, kdo pacientům profesionálně a ochotně pomůže a poradí. Jelikož orientace v cizím prostředí je pro mnoho lidí nesnadná, propracovaný navigační systém by měl být součástí každého složitěji členěného prostoru. Viditelné, srozumitelné a přehledné navigační a informační tabule a značky jsou důležité nejen v rámci jednotlivých oddělení, ale také v rámci celého areálu nemocničního zařízení a nejbližšího okolí. Součástí tohoto systému může být také informační centrum či kiosek, kde pacienti a jejich rodinní příslušníci mohou najít materiály (např. interní časopisy, knihy, letáky apod.) s relevantními a důležitými informacemi. Vizitkou nemocnice je dále čistota a klidný a bezproblémový provoz. Přestože se požadavek na čisté, klidné a příjemné nemocniční prostředí zdá být samozřejmostí, praxe mnohdy vypovídá o opaku, a to přesto, že je možné tyto aspekty využít v rámci léčby. Jelikož je hluk jedním z nejškodlivějších faktorů, lze jeho negativní dopad na pacienty redukovat tzv. bílým hlukem, tedy příjemnou zvukovou kulisou. Hudbu a rytmické zvuky lze využít také v rámci muzikoterapie, která má blahodárný vliv nejen na psychický, ale i fyzický stav člověka, neboť u sluchových vjemů dochází k ovlivnění nejen příslušných center v našem mozku, ale i k ovlivnění jiných částí a orgánů těla 60. Užití muzikoterapie je opravdu široké, protože hudba je jediným uměním, které na posluchače působí přímo bez zprostředkování logiky a rozumové úvahy 61. Podobnou pozornost potřebujeme věnovat nepříjemným pachům, které často pacienty stresují hlavně tím, že jim neustále připomínají prostředí, z kterého mají obavy. 62 Kromě použití neagresivních desinfekčních prostředků s příjemnou vůní lze nemocniční prostředí pro pacienty zpříjemnit používáním vonných olejů a esencí, které již starověcí lékaři používali k léčbě dlouhodobých a chronických onemocnění, infekčních chorob a k hojení ran. Použití aromatických látek nejen ve formě mastí, ale například i ve formě vonných svíček a zápalných tyčinek působí blahodárně na naše dýchací ústrojí, a tím vzbuzuje dobrou pohodu, která podporuje úspěšnou léčbu. 63 Obdobný význam má také úloha osvětlení to by vždy mělo odpovídat denní době a v ideálním případě i osobním preferencím pacientů. Tomu, aby 60 Krumlovská, O., Alexa, J. Léčení těla a duše. Praha: Brána, S Tamtéž. S Škrla, P. Transformace nemocničního prostředí globální trend. In: ZDN.cz [online]. Praha: Mladá fronta [cit ]. 63 Krumlovská, O., Alexa, J. Léčení těla a duše. Praha: Brána, S

31 osvětlení působilo rušivě, lze předejít umisťováním pacientů s ohledem na jejich denní režim, zvyky, povahu onemocnění i způsob léčby. Světlo samo o sobě však může mít také léčivé účinky: tzv. fototerapie používá jasného světla k navození duševní i fyzické pohody. Tato metoda je zvláště účinná při léčbě pacientů, u kterých se spolu se zhoršeným fyzickým stavem objevily příznaky deprese a úzkosti. Příjemné pocity lze u pacientů vyvolat vhodnou selekcí a aplikací barev. Jelikož nemocniční prostředí celé zahalené do sterilní bíle vyvolává u pacientů pocity smyslové deprivace, dostávají v těchto prostorech čím dál častěji přednost barvy, a to nejvíce jemné pastelové barvy, které navozují pocity klidu a míru. Už řecký lékař Hippokrates pracoval při léčbě svých pacientů s barvami a dával je především do souvislosti s lidskou povahou. 64 Dnes je působení jednotlivých barev, jejich odstínů i kombinací nejvíce využíváno k ovlivňování psychiky, posilování imunity a předcházení nemocem. Terapeutický vliv mají nejen barvy, ale i obrazy ty jsou běžně používány v psychiatrii při diagnostice a vyšetřování; v současnosti se stávají stále běžnějším doplňkem léčby psychosomatických onemocnění, přičemž prokazatelně největší vliv mají obrazy abstraktní a obrazy s přírodními motivy. Kromě umění působí na nemocniční pacienty terapeuticky také venkovní zeleň a zimní zahrady, vodní fontány a akvária, čtecí a hudební koutky. Studie ukazují, že v porovnání s pacienty, kteří mohou pouze hledět na bílou stěnu, dochází u pacientů využívajících některou z možností rozptýlení k významnému zmírnění stresu, potřeby analgetik a dokonce i ke zkrácení doby hospitalizace 65. Součástí nemocniční léčby se stává i výživa, které by měla odpovídat typu nemoci pacienta, ale také jeho aktuálnímu stavu a chuti, jinak se může stát, že z medicínského hlediska pacient obdrží vhodnou dietu, ale z nejrůznějších důvodů (nechutenství, polykací potíže, deprese apod.) ji odmítne. O tom, že je tento problém závažný, svědčí zkušenosti českých a anglických nemocnic, kde se z některých oddělení vrací zpět více než 60% dodané potravy 66. Adekvátní výživu hospitalizovaných pacientů nejlépe zajišťuje dietní sestra, která zohledňuje nejen energetickou a biologickou bilanci doporučované stravy, ale především na základě spolupráce s ošetřujícím lékařem a zdravotními sestrami dietu individualizuje. Práce 64 Krumlovská, O., Alexa, J. Léčení těla a duše. Praha: Brána, S Škrla, P. Transformace nemocničního prostředí globální trend. In: ZDN.cz [online]. Praha: Mladá fronta [cit ]. 66 Rušavý, Z. Je výživa součástí nemocniční léčby? In: ZDN.cz [online]. Praha: Mladá fronta [cit ]. 31

32 dietních sester - stejně jako důležitost výživy v rámci nemocniční léčby - je obecně znehodnocována, neboť několikadenní nevhodné stravování běžně nemá zásadní vliv na zdraví pacienta. Adekvátní výživa se však stává hlavním terapeutickým prostředkem u starých, podvyživených pacientů s chronickým onemocněním, nebo u pacientů po těžké nemoci v období rekonvalescence 67. Důležité je, aby povaha materiálního prostředí pacientovi nabízela možnost určité míry kontroly nad nemocničním prostorem a časem. Aktivní přístup pacientů a jejich snaha převzít kontrolu nad situací se mohou v kontextu nemocničního režimu stát problematické, avšak lékaři, kteří takový postoj podporují, jim pomáhají rychleji se uzdravit 68. Nemocnice by měla být také prostředím, kde se pacient necítí osamělý. Osamělost sama o sobě, jak shrnul časopis Science, ovlivňuje úmrtnost zhruba stejnou měrou jako kouření, vysoký krevní tlak, vysoká hladina cholesterolu, obezita a absence fyzické aktivity. 69 Důležité je tedy vytvořit pro pacienty vhodné podmínky nejen pro kontakt s personálem, ale také s příslušníky své rodiny a ostatními pacienty. Klubovny, čítárny, televizní místnosti, kavárny a další místa vhodná k setkávání redukují stres, pocity úzkosti a osamělosti nemocničního pacienta. Vliv těchto aspektů prostředí není limitován povahou onemocnění, ani s ní spjatým způsobem léčby. Využití prvků prostředí v rámci léčby je tak opravdu široké. Optimální léčebné prostředí by se samozřejmostí mělo stát především v zařízeních specializovaných na dlouhodobou hospitalizaci. 67 Rušavý, Z. Je výživa součástí nemocniční léčby? In: ZDN.cz [online]. Praha: Mladá fronta [cit ]. 68 Siegel, B.S. Láska, medicína a zázraky. Praha: Radost, S Goleman, D. Emoční inteligence. Praha: Columbus, S

33 4 Financování léčeben dlouhodobě nemocných Kvalita poskytované péče je determinována mnoha faktory, nejvýznamnější z nich představují finance. Nutnost investovat do kvalitní lékařské péče i kvalitního nemocničního prostředí se jeví obzvláště nezbytná v souvislosti s dlouhodobě a chronicky nemocnými pacienty, kterým se nemocniční prostředí stává druhým domovem. A právě zařízení poskytující dlouhodobou péči čekají letos velké změny, a to zejména z hlediska financování. Na základě zákona o dlouhodobé péči vstoupí od roku 2013 léčebny dlouhodobě nemocných spolu s domovy důchodců a některými částmi nemocnic do společného systému dlouhodobé péče. Tento krok by měl vyřešit problém s nesprávným umístěním pacientů a seniorů a nevyhovujícím přerozdělením poskytované péče. Část lidí je totiž umístěna v zařízení pro důchodce či seniory, ale potřebuje trvalou zdravotní péči. Asi 30 procent pacientů naopak zůstává ve zdravotnických zařízeních 70, a to z důvodů sociálních. Cílem je poskytování zdravotní a sociální péče v rámci péče o dlouhodobě nemocné sjednotit. Podle předběžného odhadu se změny zákona o dlouhodobé péči dotknou několika desítek tisíc klientů. Nutnost prolnout poskytování zdravotní a sociální péče vychází z jejich odlišného hrazení. Všeobecná zdravotní pojišťovna platí pobyt v zařízeních poskytujících dlouhodobou péči jen ze zdravotních důvodů, nikoli ze sociálních. VZP v takovém případě hradí potřebnou zdravotní péči, ošetřovatelskou a rehabilitační péči včetně léků a zdravotnických prostředků na recept či poukaz. Pacient podobně jako v běžné ambulanci hradí doplatky na léky a regulační poplatky za vyšetření, 71 VZP hradí zdravotnickou péči i u sociálních pobytů, avšak pouze na základě smlouvy s daným zařízením. V souvislosti s novým zákonem, který má poskytování dlouhodobé péče sjednotit, budou zdravotní péči přibližně 30 tisíc klientů domovů pro seniory a sociálních ústavů nově hradit zdravotní pojišťovny. Ubytování a stravu si klienti budou nadále hradit sami, přičemž si celkově připlatí. V léčebnách dlouhodobě nemocných se od prosince 2012 namísto 60 korun za den hradí poplatek 100 korun na den, přičemž pokud pacient pobírá příspěvek na péči, připadne rodině. Naopak v sociálních zařízeních, jako jsou domovy seniorů, se cena pobytu a stravy může 70 Procházková, M. Někteří nemocní si budou za dlouhodobou péči platit, rozhodli ministři. In: idnes.cz [online]. Praha: Mafra, a.s [cit ]. 71 VZP. VZP platí pobyt v LDN ze zdravotních důvodů, nikoli ze sociálních. In. ZDN.cz [online]. Praha: Mladá fronta [cit ]. 33

34 vyšplhat až na 360 korun denně a i případný příspěvek na péči náleží těmto zařízením. Podle ČTK si bude na dlouhodobou péči připlácet nově asi 26 tisíc lidí. 72 Ze zákona však nadále platí, že klientům těchto zařízení musí zůstat minimálně 15 procent příjmu v opačném případě stravování a ubytování doplácí stát. Nový zákon má zavést jednotný režim financování a srovnat tyto diametrálně rozdílné podmínky fungování sociálních a zdravotnických zařízení poskytujících dlouhodobou péči. Cílem je finance přerozdělovat jiným způsobem, neboť financování ze zdravotního pojištění a z daní není vzhledem ke stárnoucí populaci udržitelné. Na jedné straně bude nutné finančně podpořit včasnou a účinnou rehabilitaci, na druhé straně se ušetří tím, že lidé stráví méně času v nemocnici. 73 Právě toto řešení zaměřené na podporu soběstačnosti pacientů a jejich úspěšného navrácení se do běžného života by mělo odlehčit přetíženým léčebnám dlouhodobě nemocných ve prospěch domácí péče. Ročně je u nás na zařízeních typu LDN hospitalizováno na pacientů. To je podle odhadů třikrát víc, než je nutné. 74 Na základě změny zákona by tak do domácího opatrování putovalo ze současných léčeben dlouhodobě nemocných přibližně pacientů. Na dlouhodobou péči se ročně vydá více než 30 miliard korun, což je zhruba procento hrubého domácího produktu. Na přesunu lidí do jim adekvátní péče by mohly zdravotní pojišťovny ušetřit až 5 miliard korun ročně. Na dlouhodobá lůžka by naopak vydaly 1,8 až 2,8 miliardy korun a na domácí dlouhodobé opatrování asi 1,5 miliardy. 75 Od zákona se tak očekává nejen úspora financí, ale také srovnání podmínek klientů a odstranění rozdílů v jejich spoluúčasti. V delším časovém horizontu ale bude i v této oblasti zapotřebí více zdrojů kvůli stárnutí obyvatelstva 76 - vedle státního rozpočtu a pojišťoven se počítá i se zapojením obcí i samotných klientů a jejich rodin. 72 Procházková, M. Někteří nemocní si budou za dlouhodobou péči platit, rozhodli ministři. In: idnes.cz [online]. Praha: Mafra, a.s [cit ]. 73 Vlčková, E. LDN zvané lidské odkladiště. Co je špatně? In: Lidovky.cz [online]. Praha: Mafra [ ]. 74 Tamtéž. 75 ČTK. Část nemocnic a LDN se asi změní na zařízení dlouhodobé péče. In: ZDN.cz [online]. Praha: Mladá fronta [cit ]. 76 Vlčková, E. LDN zvané lidské odkladiště. Co je špatně? In: Lidovky.cz [online]. Praha: Mafra [cit ]. 34

35 Autor: /hell, Shutterstock 77 Obr. 1. Trvalou péči v současnosti v Česku potřebuje okolo 170 tisíc lidí. Společnost stárne a zároveň se prodlužuje průměrná délka života. To má za následek to, že lidí odkázaných na pomoc druhých neustále přibývá. Počty klientů zařízení, poskytujících dlouhodobou péči, rapidně porostou a spolu s nimi také náklady na tuto formu péče. Negativní dopady tohoto vývoje má eliminovat právě nová úprava zákona. Pozitivní zprávou je, že tento segment, do kterého se již léta neinvestovalo, nečekají další škrty. Velká část financí by podle slov ministrů měla jít nejen na vytvoření nového zdravotnicko-sociálního systému, ale také na odstranění nevyhovujících podmínek současných zařízení pro dlouhodobě nemocné mnohá taková zařízení sídlí v nevyhovujících budovách, jsou nedostatečně vybavena, a to nejen co se týče přístrojů, ale také stránky estetické, a trpí nedostatkem personálu. Změny v systému financování by tak měly české zdravotnictví připravit na stále se prodražující stárnoucí populaci. 77 Tamtéž. 35

36 4.1 SWOT analýza Vysočinských nemocnic s.r.o. SWOT 78 analýza coby metoda, pomocí níž lze velmi přehledně identifikovat silné a slabé stránky podniku (interní záležitosti podniku) ve vztahu k příležitostem a hrozbám, jejichž původcem je vnější prostředí. Informace pro následnou swot analýzu byly získány v rámci řízených rozhovorů s vedoucími pracovníky společnosti. SILNÉ STRÁNKY Vysoká kvalita služeb Dobrá poloha zařízení Profesionální tým Pracovníci mají povědomí o standardech Pravidelné schůzky týmu Dobrá spolupráce s nemocnicemi a zdravotnickými zařízeními Nabídka ergoterapeutických aktivit Spokojenost uživatelů s rehabilitací Interní spolupráce týmu Stabilita pracovního týmu Technické a materiální vybavení Systém vzdělávání pracovníků PŘÍLEŽITOSTI Vzdělávání Možnost osobního i profesního rozvoje Příznivý demografický vývoj Vzájemná informovanost o nových poznatcích v týmu Zvyšující se kvalita poskytovaných služeb Vzrůstající poptávka Hledání finančních zdrojů SLABÉ STRÁNKY Nárůst administrativy Nedokončené standardy Finanční ohodnocení pracovníků Vysoké mzdové náklady Nízké investice do reklamy Nejasné vymezení kompetencí Nedostatečná kontrola procesů Nestabilní ceny od dodavatelů OHROŽENÍ Úhradová vyhláška Nestabilita financování Legislativní změny Nejednota pracovního týmu Velké množství administrativy Vznik nových zařízení následné péče Psychická zátěž-stres Syndrom vyhoření pracovníků 78 ) J. Mlčoch ( 2007, 14) uvádí: Název SWOT analýza je odvozen z počátečních písmen anglických slov, která ji charakterizují: Strengths (S) neboli silné stránky, Weaknesses (W) neboli slabé stránky, Opportunities (O) neboli příležitosti a Threats (T) neboli ohrožení. Postup: k uvedeným kategoriím vypíšeme příslušné charakteristiky. Z každé kategorie vybereme tři nejvýznamnější charakteristiky, které mohou podpořit naše rozhodování. 36

37 Výzkumná část 5 Výzkum Metodou výzkumu byl dotazník s uzavřenými otázkami, z nichž respondent vybíral z několika variant vždy jen jednu odpověď. Výzkumné šetření proběhlo v lednu roku 2013 ve Vysočinských nemocnicích s.r.o. na jednom z jejich tří pracovišť následné péče v Háji u Ledče nad Sázavou. Velikost vzorku byla 42 respondentů, 24 mužů a 18 žen. Průměrný věk respondentů byl 77 let. Primárním cílem dotazníku bylo zjistit, jakým způsobem na dlouhodobě hospitalizované působí okolní prostředí. Prostředí Vysočinských nemocnic s.r.o. působí na první pohled velmi příjemným dojmem. Areál je umístěn za město Ledeč nad Sázavou do krásného prostředí. Personál je ochotný a vstřícný. Nemocniční chodby jsou čisté a klidné, jsou laděny do pastelových barev a zdobeny obrazy, fotografiemi, nástěnkami a živými květinami, které rozrušují chladivou sterilitu prostředí. Poměrně menší péče je věnována pokojům, kde se barvy, obrazy a živé rostliny vyskytují méně často; pokojům tak dominují nemocniční přístroje. Pro pacienty jsou zajištěny 2-4 lůžkové pokoje, na každém pracovišti jsou vybudovány dva nadstandardní pokoje s vlastním sociálním zařízením, televizí, lednicí a elektrickými lůžky. Hospitalizovaní se mohou pravidelně účastnit ergoterapeutických aktivit a velký důraz je kladen na rehabilitační techniky. Jak toto prostředí působí na ty, kteří v něm žijí? Do jaké míry je třeba se v rámci nemocniční péče zabývat právě vlivem okolního prostředí? To byla hlavní témata výzkumu. Výzkum měl ověřit tři hlavní výchozí předpoklady: Hypotéza 1: Předpokládá se, že dnešní pacienti jsou lépe informováni o nezbytnosti a důležitosti komplexní péče v rámci nemocniční léčby. Vzhledem k věkovému složení respondentů se předpokládá, že vedle péče o fyzické a psychické zdraví bude zdůrazněna také péče o zdraví duchovní. Hypotéza 2: Druhý výchozí předpoklad odkazuje na pacientovo prožívání hospitalizace. Předpokládá se, že pacienti nejhůře snáší pobyt v cizím prostředí a mezi cizími lidmi a nejčastěji trpí pocity osamělosti a steskem po rodině a domácím prostředí. 37

38 Hypotéza 3: Důležitou otázkou v problematice vytváření léčebného prostředí je, jaké faktory nemocničního prostředí, ať už materiálního či lidského, hospitalizovaní intenzivně vnímají. Předpokládá se, že jedním z takových faktorů je chování nemocničního personálu. Pokud se tato hypotéza potvrdí, prokáže se, že tvorba optimálního léčebného nemocničního prostředí nemusí být vždy otázkou finančních možností zdravotnických zařízení. 1. Jak hodnotíte kvalitu poskytované péče? Na první otázku Jak hodnotíte kvalitu poskytované péče odpovědělo přes 40% (17) dotazovaných, že je velmi spokojeno. 55% (23) dotazovaných považuje poskytovanou péči za průměrnou, jen 5% (2) hospitalizovaných ji hodnotí jako podprůměrnou. Graf č. 1 - Jak hodnotíte kvalitu poskytované péče? 2. Co je pro Vás v rámci nemocniční péče nejdůležitější? Na to, co si hospitalizovaní vlastně představují pod pojmem nemocniční péče, se dotazovala otázka druhá a třetí. Pro 52% (22) dotazovaných je v rámci nemocniční léčby nejdůležitější kvalitní lékařská péče. Celých 38% (16) klade důraz spíše na lidský přístup ošetřujícího personálu. Přívětivá cena byla nejdůležitějším faktorem nemocniční péče pouze pro 4 dotazované (10%). 38

39 Graf č. 2 Co je pro Vás v rámci nemocniční péče nejdůležitější? 3. Co by podle Vás měla zahrnovat nemocniční léčba? 21% (9) dotazovaných si pak myslí, že by se nemocniční péče měla zaměřovat především na fyzické zdraví člověka. O důležitosti péče o fyzické i psychické zdraví člověka v rámci nemocniční léčby je přesvědčeno celých 50% (21) pacientů. Podle 29% (12) respondentů by se zdravotnická péče měla zabývat pacientem nejen po fyzické a psychické stránce, ale i po stránce duchovní. Graf č. 3 Co by podle Vás měla zahrnovat nemocniční léčba? 39

40 4. Co je pro Vás na hospitalizaci nejtěžší? Jakým způsobem pak pacienti prožívají hospitalizaci, odhalily otázky následující. Nejtěžší na hospitalizaci je pro pacienty pobyt v cizím prostředí a mezi cizími lidmi, a to až z 55% (23). Dále následuje změna životního stylu a nutnost podřídit se nemocničnímu řádu tuto skutečnost těžce nese 33% (14) dotazovaných. Nepříjemná lékařská vyšetření jsou nejvíce zatěžujícím faktorem jen pro 5 dotazovaných (12%). Graf č. 4 Co je pro Vás na hospitalizaci nejtěžší? 5. Jaké negativní stavy se u Vás objevují nejčastěji? S odpověďmi otázky čtvrté korespondovaly odpovědi otázky následující: Jaké negativní stavy se u Vás objevují nejčastěji?. Osamělostí a steskem po rodině trpí 30 dotazovaných, tedy přes 71%. V porovnání s tím se stres z nemocničního prostředí a obavy o zdravotní stav objevují výrazně méně často. Obavami o vlastní zdraví trpí 10 respondentů, tedy 24%. Stresem z nemocničního prostředí jsou pak nejvíce zkoušeni dva z dotazovaných (5%) Graf č. 5 Jaké negativní stavy se u Vás objevují nejčastěji? 40

41 6. Setkáváte se v rámci Vaší léčby s určitými formami psychoterapie? Na tyto skutečnosti by mělo zdravotnické zařízení efektivně reagovat. Jedním z možných řešení je začlenění psychoterapie do léčby. Překvapivé byly výsledky: téměř 93% (39) dotazovaných má zkušenost s psychoterapií, pouze 7% (3) dotazovaných uvedlo, že o tyto metody nemá zájem. To znamená, že určité formy psychoterapie jsou v rámci léčby dostupné všem hospitalizovaným. Graf č. 6 Setkáváte se v rámci Vaší léčby s určitými formami psychoterapie? 7. Působí přístup a chování zdravotnického personálu na to, jak se cítíte? Psychoterapeuticky může působit i sama interakce s ošetřujícím personálem. Přístup a chování zdravotnického personálu působí na pocity hospitalizovaných vždy v 55%, tedy u 23 dotazovaných. Přístup ošetřujících osob občas ovlivňuje prožívání 16 hospitalizovaných (38%). Jen 7%, tedy 3 dotazovaní uvedli, že na ně nemá chování personálu žádný vliv. Graf č. 7 Působí přístup a chování zdravotnického personálu na to, jak se cítíte? 41

42 8. Jaké máte vztahy s personálem? Jelikož interakce se zdravotnickým personálem má na hospitalizované velký vliv, je třeba se zabývat kvalitou této interakce. Jaké jsou tedy skutečné vztahy mezi hospitalizovanými a nemocničním personálem? 21 (50%) dotázaných uvedlo, že jejich vztah s personálem je velmi dobrý. 45% (19) hospitalizovaných označuje svůj vztah k personálu spíše za neosobní. Jen 5% (2) respondentů hodnotí svůj vztah s ošetřujícími osobami jako špatný. Graf č. 8 Jaké máte vztahy s personálem? 9. Co je podle Vás léčebné nemocniční prostředí? Velký vliv na prožívání hospitalizovaných má vedle lidského prostředí také prostředí materiální. Jak si sami hospitalizovaní představují prostředí, které působí léčivě? Optimální léčebné prostředí je podle 48% (20) dotazovaných charakterizováno především nemodernějšími přístroji a technickým vybavením. 40% (17) respondentů považuje za léčebné především příjemné prostředí, plné barev, živých květin, obrazů a dalšího rozptýlení, které vytváří příjemnou atmosféru. Podle 5 (12%) hospitalizovaných nemůže mít materiální prostředí nemocnice léčivý vliv. 42

43 Graf č. 9 Co je podle Vás léčebné nemocniční prostředí? 10. Jak se Vám líbí prostředí a zařízení pokojů? Jak a zda vůbec hospitalizovaní vnímají zařízení pokojů, se dotazovala otázka desátá. Pouze 12% (5) dotázaných uvedlo, že se jim zařízení pokojů líbí, 55% (23) respondentů považuje zařízení a vybavení pokojů za nemocniční standard a 33% (14) dotazovaných je se zařízením pokojů nespokojeno. Graf č. 10 Jak se Vám líbí prostředí a zařízení pokojů? 11. Jak hodnotíte aktivity, které pro vás nemocnice pořádá? Odpovědi na otázku, co pro hospitalizované znamenají kulturní a zábavné akce, které pro ně nemocnice pořádá, odhalily důležitost těchto aktivit. 83% (35) dotazovaných se na tyto akce vždy těší a považuje je za příjemné zpestření a rozptýlení. Zbývajících 17% (7) 43

44 hospitalizovaných se akcí také účastní, avšak nevnímají je jako událost s větším významem pro svůj život v nemocnici. Graf č. 11 Jak hodnotíte aktivity, které pro vás nemocnice pořádá? 12. Byl/a byste ochoten/na si připlatit za pobyt v příjemnějším nemocničním prostředí? Otázka financí je jednou z nejdůležitějších otázek v poskytování nemocniční péče. Byli by hospitalizovaní ochotni si připlatit za příjemnější a vlídnější nemocniční prostředí? 11 (26%) dotazovaných by bylo ochotno si připlatit za lepší prostředí, 13 (31%) nikoli. 18 (43%) hospitalizovaných by si připlatilo pouze za kvalitnější lékařskou péči. Graf č. 12 Byl/a byste ochoten/na si připlatit za pobyt v příjemnějším nemocničním prostředí? 44