ZDRAVOTNÍ politika MILAN CABRNOCH I TOMÁŠ JULÍNEK I PAVEL HROBOŇ

Transkript

1 ZDRAVOTNÍ politika MILAN CABRNOCH I TOMÁŠ JULÍNEK I PAVEL HROBOŇ

2 Vážení čtenáři, právě dostáváte do ruky publikaci, která je součástí semináře věnovaného zdravotní politice. Seminář se konal 20. října 2005 v Kutné Hoře. Pořadatelem semináře bylo CEVRO - Liberálně-konzervativní akademie, ve spolupráci s Milanem Cabrnochem, poslancem Evropského parlamentu a Tomášem Julínkem, senátorem Parlamentu ČR a stínovým ministrem zdravotnictví za ODS. Konání semináře podpořila frakce Evropské lidové strany - Evropských demokratů v Evropském parlamentu. Zdravotní politika je v centru zájmu všech občanů i všech politiků. Řešení problémů ve zdravotnictví není lehké. Každá země hledá svou cestu a snaží se vyřešit problémy ve zdravotnictví tak, aby se vyrovnala s výzvami, které přináší rozvoj společnosti, vědy a techniky. Zdravotnictví v Evropské unii patří mezi oblasti, které jsou zčásti regulovány na úrovni orgánů EU a tedy legislativou EU, současně jsou v rámci subsidiarity z druhé části plně v kompetenci vlád jednotlivých členských zemí. Hledání vztahu mezi zdravotní politikou Občanské demokratické strany a frakce Evropské lidové strany - Evropských demokratů v Evropském parlamentu je oboustranně důležité a prospěšné. Pokud budou naši zástupci v EPP-ED dobře informováni o záměrech ODS ve zdravotnictví v ČR, mohou ovlivňovat rozhodování v EP ve prospěch naší politiky v České republice. Stejně tak dobré informace o zdravotní politice frakce EPP-ED mohou prospět rozhodování v ČR. Věřím, že seminář otevře komunikaci v oblasti zdravotní politiky na úrovni ČR - EU. Cílem semináře je umožnit setkání těch, kdo se zdravotní politikou zabývají, seznámit se s aktuálními tématy zdravotní politiky, projednávanými v EU a hledat společné prvky zdravotní politiky ODS a EPP-ED. MUDr. Milan Cabrnoch poslanec Evropského parlamentu člen Výboru pro zaměstnanost a sociální věci EP člen poslaneckého klubu ODS při Evropském parlamentu

3 ] MUDr. MILAN CABRNOCH poslanec Evropského parlamentu ZDRAVOTNÍ POLITIKA MILAN CABRNOCH [ 2 ] Jedním z nejčastějších témat politických diskusí nejen v Evropském parlamentu je právě zdravotnictví. Zdravotnictví jako systém služeb souvisejících s udržením zdraví, léčením nemocí a zmírňování utrpení je velice komplexní a zasahuje do mnoha oblastí individuálního a společenského života. Zdraví je jednou z nejvyšších hodnot na hodnotovém žebříčku každého z nás. Zdraví je základní podmínkou pro kvalitní život i pro zapojení se do společnosti. Pomoc v nemoci či při úrazu, solidarita zdravých s nemocnými je jedním ze základních důvodů slučování se lidí do společnosti. Zdravotnictví se podílí na udržení zdraví pouze malou částí, hovoří se o 20%, někdy dokonce i o 10%. Zdravotnictví můžeme chápat jako komplexní systém služeb, jejich cílem je uspokojovat očekávání občanů - pacientů. Tyto služby jsou charakterizovány vysokými požadavky na kvalifikaci poskytovatelů a jsou pod přísnou společenskou kontrolou. Zdravotnictví je však také velice významným hospodářským odvětvím, a to nejen v oblasti služeb, ale i průmyslu (výroba léků a zdravotních prostředků), i v oblasti stavebnictví (nemocnice jsou jedny z největších stavebních investic). Zdravotnictví je také oblastí vědeckou, a to nejen medicína, ale i obory související a obory technické. Zdravotnictví má také svůj finanční aspekt, zdravotní pojišťovny jsou veliké finanční instituce, zdravotní rozpočty jsou podstatným dílem veřejných i soukromých rozpočtů. Zdravotnictví má samozřejmě i svůj právní a legislativní rozměr a jistě bychom uměli nalézt mnoho dalších pohledů. Pokud se týká rozdělení odpovědnosti ve zdravotnictví mezi Evropskou unii a členské státy, lze zjednodušeně říci, že odpovědnosti Evropské unie leží v oblasti ochrany veřejného zdraví, bezpečnosti léků a potravin a ochraně zdraví a bezpečnosti při práci. V odpovědnosti národních vlád potom zůstává vlastní organizace poskytování zdravotní péče, její kvalita, dostupnost i financování. Z oblasti volného pohybu osob zasahuje Evropská unie do zdravotnictví svými požadavky na volný pohyb jak zdravotníků tak pacientů. Pro volný pohyb zdravotníků je velmi důležitá oblast vzdělávání a uznávání dosažené kvalifikace. Pro oblast volného pohybu občanů, pacientů, je nejdůležitější

4 možnost čerpání péče v jiné členské zemi a pravidla, za jakých je tato péče uhrazena a kým. Z oblasti volného pohybu zboží zasahuje legislativa Evropské unie především do oblasti léčivých přípravků a menší částí také do oblasti zdravotních prostředků. Zdravotnictví se jako systém stále vyvíjí, tak jak se vyvíjí společnost, její možnosti a její očekávání, a jak se vyvíjí vědecké poznání. V současné době čelí zdravotní systémy ve všech zemích, nejen v Evropské unii, několika hlavním výzvám. Jsou to stárnutí populace, nové technologie a rostoucí očekávání občanů. Další výzvou je narůstající pohyb občanů jednotlivých členských zemí uvnitř unie, tedy mobilita pacientů. V uplynulém roce se Evropský parlament zabýval dvěma zásadními zprávami, které jsou věnovány modernizaci systémů zdravotnictví v jednotlivých členských zemích v souvislosti s výše zmíněnými výzvami a mobilitě pacientů. Zpravodaji obou těchto zpráv byli poslanci frakce EPP-ED, John Bowis z Velké Británie a Milan Cabrnoch z České republiky. I z tohoto důvodu jsou obě zprávy dobrým příkladem pro demonstraci základních principů zdravotní politiky frakce EPP-ED. Prvním principem, který vidím v obou zprávách, je zdravotnictví orientované na klienta. Klient, tedy občan a pacient, je středem celého zdravotnictví. Občan a pacient je klientem, který žádá službu, a zdravotníci jsou poskytovatelé této služby. Pokud má být postavení občana jako toho, kdo v systému rozhoduje a nese odpovědnost za tato rozhodnutí, musíme se soustředit na právní postavení pacienta a jeho informovanost. Pacient musí mít faktické, ne pouze formální právo volby, právo rozhodovat. K tomuto svému rozhodování musí mít přístup k informacím. Jedná se o informace obecné, tedy informace o zdraví, péči o ně a o nemocech, a o informace individuální, tedy informace o vlastním zdraví, o poskytnuté zdravotní péči a jejích výsledcích. Občan, který má faktickou možnost a právo se rozhodovat a volit a má informace potřebné pro takové rozhodnutí, může za své rozhodnutí i nést odpovědnost. Úkolem společnosti je především střežit kvalitu a dostupnost zdravotní péče a vytvářet infrastrukturu pro komunikaci ve zdravotnictví. Kvalita zdravotní péče je řešena na úrovni kvalifikace zdravotnických pracovníků. V Evropské unii existuje a dotváří se systém vzájemného uznávání kvalifikace a probíhá jistá koordinace vzdělávacích plánů a profilů absolventů. Druhou stranou zajišťování kvality je systém státem garantovaného udělování licencí k poskytování zdravotní péče. Tento proces je nyní aktuálně intenzivně diskutován v rámci navržené směrnice o službách na vnitřním MILAN CABRNOCH [ 3 ]

5 MILAN CABRNOCH [ 4 ] trhu. Tento návrh obsahuje i princip země původu, tedy princip, podle kterého by poskytovatel určité služby měl právo po získání licence v jedné členské zemi na základě této licence poskytovat službu ve všech členských zemích. Je třeba ihned doplnit, že právě poskytován zdravotních služeb je jednou z největších otázek a v Evropském parlamentu je silná tendence na vyjmutí právě zdravotnictví z této směrnice. Osobně s tím nesouhlasím, nesouhlasím s tím, že poskytování zdravotních služeb není poskytování služeb. Zajištění dostupnosti zdravotní péče pro všechny občany je také úkolem státu.obecně státy přenáší tuto svou odpovědnost buďto na zdravotní pojištění nebo na státní zdravotní systémy. V České republice jsou za zajištění dostupnosti zdravotní péče pro své pojištěnce odpovědny právě zdravotní pojišťovny. Kvalita a dostupnost zdravotních služeb je zásadní, ale osobně v této oblasti nevidím tak velký prostor pro evropskou koordinaci jako v oblasti infrastruktury pro komunikaci. Prakticky ve všech dokumentech se již řadu let objevují identifikace pacientů, tedy evropská karta zdravotního pojištění či elektronický identifikátor. Stávající způsob identifikace občana a jeho příslušnosti k zdravotní pojišťovně prostřednictvím formulářů E111 je nevyhovující. Česká republika je jednou z prvních členských zemí, které vydaly všem občanům karty zdravotního pojištění odpovídající požadavkům EU a plně kompatibilní s Evropskou kartou zdravotního pojištění. Druhou kapitolou je internet a jeho využití pro zlepšení přístupu k informacím a pro komunikaci. Databáze medicínských či zdravotních informací, jejich vzájemné propojování, pravidla pro webové stránky věnované zdravotnictví, systémy výměny informací mezi zdravotnickými zařízeními i vznikající systémy individuálních zdravotních informací pro pacienty (na čele s unikátním a úspěšným českým IZIPem) jsou předmětem živých diskusí i součástí všech zpráv a akčních plánů. Samostatnou kapitolu tvoří předpisy v oblasti ochrany veřejného zdraví a bezpečnosti potravin a léků. V této oblasti jsme byli již před vstupem do EU plně kompatibilní s legislativou EU. V oblasti vlastního poskytování zdravotní péče jsou velice zajímavým projektem vznikající nadnárodní centra vysoce specializované péče. Je mnoho oblastí medicíny, kde je výhodné jak z pohledu kvality, tak z ekonomického hlediska budovat specializovaná centra, která z různých důvodů pokryjí oblasti větší, než jsou některé členské země, případně z geografickodemografických důvodů přesahují hranice jednotlivých zemí. Takové centrum, které soustředí dostatek pacientů, může soustředit i dostatek profesionálů a skutečně využít nákladnou techniku, takové centrum dává smysl.

6 Velmi problematickou oblastí je pohyb pacientů. Z mého pohledu přijala EU předčasně a nesprávně princip, podle kterého mají občané členských zemí EU právo vyžadovat zdravotní péči v jiných zemích na bázi svého zdravotního pojištění ve své zemi. Obecně je to jistě princip dobrý a příjemný. Pokud ale vezmeme v potaz existující obrovské rozdíly především ve výši výdajů na zdravotní péči a úhrad ze zdravotního pojištění, shledáváme tento princip krajně rizikovým. Velká různost podmínek v jednotlivých zemí v praxi neumožňuje takové právo na čerpání péče v zahraničí ve skutečnosti uplatnit a údajná výhoda se může brzy stát velkým problémem a vést k vážným problémům jednotlivých národních zdravotních systémů. Je dosti dobře možné, že budeme muset pravidla v této oblasti revidovat. Občas se setkávám s voláním po větší koordinaci či dokonce centrálnímu řízení zdravotnictví jednotlivých zemí z úrovně orgánů EU. Jsem důrazným odpůrcem tohoto přístupu. Různost a bohatost zdravotních systémů v jednotlivých zemí je bohatstvím Evropské unie. Rozdíly přístupů a řešení jsou stálou inspirací, rozdílnost systémů vede k jejich konkurenci a vyvolává stálý tlak na jejich zlepšování, tedy zvyšuje kvalitu a dostupnost zdravotní péče. Naším hlavní cílem je kvalitní a dostupná zdravotní péče. Na cestě k dosažení těchto cílů vidím zachování samostatnosti a různosti zdravotních systémů v členských zemích, zvyšující se důraz na postavení občana pacienta jako toho, kdo v systému rozhoduje a nese odpovědnost, vytváření infrastruktury pro komunikaci a výměnu informací a zkušeností. Vzájemná odborná spolupráce mezi zdravotníky je velkou příležitostí k dalšímu zvyšování kvality. Zásadní pro zdraví občanů a společnosti zůstávají ale zdravý životní styl, zdravé životní a pracovní prostředí, ekonomický růst společnosti a důraz na prevenci. MILAN CABRNOCH [ 5 ]

7 MUDr. TOMÁŠ JULÍNEK senátor Parlamentu ČR stínový ministr zdravotnictví ODS ] SHRNUTÍ NÁVRHU REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ - FORUM.CZ Zdravotnictví v České republice potřebuje zásadní změny. Po zavedení veřejného zdravotního pojištění na začátku 90. let, které ustrnulo na půl cesty, jsme se ani o krok nepřiblížili ke skutečným řešením. Dnešní systém je dlouhodobě deficitní, brání inovacím v poskytování zdravotních služeb, je nepřátelský vůči občanům i zdravot-níkům a navzdory oficiálním proklamacím nevede k rovnosti v přístupu ke zdravotní péči. Přitom se zdravotnictví bude muset v blízké budoucnosti vyrovnat s přívalem nových drahých medicínských technologií, vzrůstajícími nároky občanů a stárnutím obyvatelstva, které je pro financování zdravotnictví ještě větší hrozbou než pro systém důchodového zabezpečení. V této situaci přicházíme s návrhem, který řeší současné problémy a zároveň je schopen se dále vyvíjet a reagovat na problémy budoucí. Náš návrh sleduje následující cíle: Stabilizovat finanční situaci systému Významně zvýšit kvalitu a efektivitu zdravotní péče Zajistit dlouhodobou udržitelnost systému a zachovat tak všeobecnou dostupnost potřebných zdravotních služeb i pro příští generace. Těchto cílů je potřeba dosáhnout postupně, v uvedeném pořadí. TOMÁŠ JULÍNEK [ 6 ] STABILIZACE FINANČNÍ SITUACE Zdravotní pojišťovny budou ke konci roku 2006 vykazovat kumulovaný deficit ve výši 20 miliard Kč 1. Tato situace povede ke dvojnásobnému zpoždění plateb zdravotnickým zařízením oproti dnešku (polovina roku 2005). Takové zpoždění už bude mít vliv na reálné fungování systému, tj. dostupnost a kvalitu zdravotní péče. Proto je nejdříve ze všeho třeba zabránit dalšímu narůstání dluhů a systém stabilizovat pomocí následujících opatření: Určit úhrady léků transparentním a racionálním způsobem Omezit financování sociálních pobytů ve zdravotnických zařízeních z prostředků zdravotního pojištění Zavést minimální regulační poplatky při návštěvě lékaře a vyzvednutí receptu 1 Tento odhad již zahrnuje dopady plánovaných opatření současné vlády

8 Taková opatření dokáží díky svému vlivu na spotřebu zdravotní péče a na její náklady krátkodobě dovést systém k finanční stabilitě. Bez dalších kroků, které musí bezprostředně následovat, se ale propadne rychle znovu do dluhů. ZVÝŠENÍ KVALITY A EFEKTIVITY ZDRAVOTNÍ PÉČE České zdravotnictví se vyznačuje zásadními rozdíly v kvalitě zdravotní péče a v nákladech na její poskytnutí mezi jednotlivými lékaři a nemocnicemi. Příčinou tohoto stavu jsou zásahy státu omezující pravomoci zdravotních pojišťoven určovat, které služby nakoupí od kterého zdravotnického zařízení a špatně nastavené motivace a zodpovědnost jak pojišťoven tak významné části zdravotnických zařízení. Poskytovatelé zdravotní péče jsou tak dnes placeni bez ohledu na kvalitu a potřebnost svých služeb. Na tento stav doplácejí především pacienti, ale také kvalitní a efektivní zdravotnická zařízení, kterým není umožněn rozvoj, protože pojišťovny jsou státem nuceny platit i za nekvalitní, zbytečně drahé a nepotřebné služby. K nápravě tohoto stavu je třeba nastavit motivace, pravomoci a zodpovědnosti jednotlivých institucí ve prospěch občanů. Pojišťovny a poskytovatelé musí být zodpovědní svým klientům a pacientům a musí soutěžit o jejich přízeň kvalitou a cenou svých služeb. K tomu je třeba umožnit pojišťovnám smluvní volnost, tj. výběrové uzavírání smluv na jednotlivé druhy zdravotních služeb. Zároveň je třeba podporovat konkurenci mezi zdravotními pojišťovnami. Systém kompenzace rizika (přerozdělení odvodů na veřejné zdravotní pojištění) a další regulační opatření zabrání zneužití této konkurence k výběru ziskových, tj. zdravých pojištěnců. K tomu, aby pojišťovny a poskytovatelé dokázali skutečně zlepšit svoje služby, je mimo zevního konkurenčního tlaku potřeba také zvýšit jejich vnitřní motivaci, zajistit odpovědnost za finanční i jiné výsledky a vytvořit podmínky pro kvalitní řízení těchto organizací. K tomu je nutné provést změnu jejich právního statutu. Jedinou vhodnou právní formou je v současné době obchodní společnost se svým transparentním účetnictvím a jasně definovanou zodpovědností statutárních zástupců. Navržený přístup povede k vytvoření regulovaného trhu ve zdravotním pojištění a v poskytování zdravotních služeb. Rozhodování občanů o výběru pojišťovny a zdravotnického zařízení bude podpořeno dostupnými informacemi. Vytvoření podmínek pro jejich vznik a rozšíření je jedním z úkolů státu. Obecně role státu spočívá v zajištění finanční dostupnosti zdravotních služeb, ochraně veřejného zdraví a v určení pravidel pro činnost zdravotních pojišťoven a zdravotnických zařízení a v dohledu nad jejich dodržováním. Takové role státu musí být definovány a vykonávány mnohem lépe než dnes. TOMÁŠ JULÍNEK [ 7 ]

9 Neexistuje ale žádný důvod k zasahování státu do běžné činnosti zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotní péče a samozřejmě ani k tomu, aby stát sám provozoval tato zařízení. TOMÁŠ JULÍNEK [ 8 ] ZAJIŠTĚNÍ DLOUHODOBÉ UDRŽITELNOSTI SYSTÉMU Vedle vytvoření efektivní nabídky kvalitních zdravotních služeb je také třeba zajistit jejich udržitelné financování. Dnešní systém ovlivňuje dostupnost zdravotních služeb administrativními zákroky, které neponechávají téměř žádný prostor pro volbu občanů. Na druhé straně je udržován mýtus bezplatnosti zdravotních služeb, který vede k jejich zneužívání. Stárnutí obyvatelstva v České republice, nové zdravotnické postupy a zvyšující se nároky občanů budou v následujících letech vyžadovat významné zvýšení objemu peněz plynoucích do zdravotnictví. Další zvyšování daňové zátěže je ale z makro-ekonomického hlediska neúnosné. Proto je nutné na jedné straně postupně zvyšovat podíl soukromých zdrojů a na druhé straně zapojit občany do rozhodování o spotřebě zdravotní péče a učinit je tak částečně odpovědnými za náklady na tuto péči. Takový proces musí probíhat postupně, na základě dobrovolného rozhodnutí občanů a při zachování přístupu k potřebné zdravotní péči pro všechny. Navrhujeme rozdělit rozsah dnešního veřejného zdravotního pojištění na základní a doplňkové pojištění. Základní pojištění bude povinné pro každého občana. Zabezpečuje přístup ke zdravotní péči finančně nedostupné pro běžného jednotlivce nebo rodinu (cca 70% dnešního rozsahu péče) 2. Zakoupení doplňkového pojištění bude volitelné a díky zachování dnešní objemu veřejných zdrojů plynoucích do zdravotnictví bude subvencováno státem. Tato subvence bude mít formu veřejného příspěvku na osobní účty občanů, upraveného podle rizika čerpání zdravotní péče. Zároveň si budou občané platit malou část odvodů na veřejné zdravotní pojištění formou rovné částky (cca 2000 Kč za rok) přímo na svůj osobní účet. Ekonomicky neaktivním skupinám obyvatelstva může být tato částka kompenzována státem. V kombinaci s dobrovolnými soukromými příspěvky na osobní účet se tak jedná o systém založený na třech zdrojích (veřejné přerozdělované prostředky, povinné ukládání 2 Pro určení služeb krytých základním pojištěním navrhujeme rozdělit zdravotní péči do cca typů, např. neodkladná péče, primární péče, konzultace specialisty, ústavní péče, léky, prostředky zdravotnické techniky, Různé typy péče budou hrazeny ze základního pojištění v různé výši - např. kosmetická chirurgie v nulové výši, neodkladná péče ve 100% výši. Kombinace typu péče a různé úhrady umožní, aby náklady na zdravotní péči, které jsou mezi obyvatelstvem nerovnoměrně rozděleny, byly hrazeny převážně ze základního pojištění, zatímco péče, jejíž náklady jsou rozloženy rovnoměrně, může být hrazena z osobních účtů. Podobný systém funguje např. v Austrálii, kde jsou ambulantní zdravotní výkony hrazeny státem ve výši 75% a nemocniční ve výši 85%, nebo ve Francii a Belgii, kde jsou ambulantní služby hrazené z povinného pojištění pouze cca z 50%. Zbytek si občané doplácejí z kapsy nebo z doplňkového pojištění.

10 soukromých prostředků a dobrovolné ukládání soukromých prostředků). Peníze shromážděné na soukromém účtu mohou občané použít podle svého rozhodnutí buď k přímé úhradě zdravotní péče nekryté základním pojištěním nebo k zakoupení doplňkového pojištění. Zatímco obsah základního pojištění bude dán jednotně zákonem, rozsah, podmínky a cena doplňkového pojištění bude ponechána na nabídce zdravotních pojišťoven. Jedinou regulací v této oblasti je nutnost používat skupinovou sazbu pojistného. Tím je zajištěno, aby z nákupu připojištění nebyli vyloučeni dlouhodobě nemocní. Osobní účty tak plní několik funkcí: Motivují občany k úspornému čerpání péče - občané rozhodují o svých penězích, byť částečně účelově vázaných na financování zdravotní péče (prostředky je možné sdílet v rámci rodiny a po dosažení určité hranice úspor i vybírat) Umožňují občanům volbu vyhovující jejich individuálním potřebám - kdo chce, bude se sám rozhodovat a platit si část zdravotní péče přímo z osobního účtu, jiní svěří toto rozhodování zdravotní pojišťovně a zakoupí si komplexní připojištění dle svého výběru Zajišťují všeobecný přístup i k péči mimo oblast povinného pojištění - díky veřejnému příspěvku přerozdělenému podle rizika, možnosti debetu na osobním účtu, pojištění ztrát na osobním účtu přesahujících určitý limit a možným adresným příspěvkům nejohroženějším skupinám nebo jednotlivcům Představují transparentní a jednoduchý prostředek pro kombinaci veřejných a soukromých peněz (občané si vyberou jednu zdravotní pojišťovnu, která jim nabídne povinné i doplňkové pojištění) Nabízejí nástroj pro částečný přechod od průběžného financování zdravotnictví k systému založenému na úsporách a tím snižují závislost dnešního systému na stárnutí populace Nabízejí možnost pro kombinované financování péče na rozhraní zdravotnictví a sociálního zabezpečení Osobní účty tak vytvářejí prostor pro širokou nabídku doplňkového pojištění ušitého na míru jednotlivým skupinám občanů, umožňují postupně zapojit občany do rozhodování o spotřebě zdravotní péče a snižují závislost financování zdravotnictví na stárnutí populace. Náš návrh je univerzální odpovědí na výzvy, které přináší neuspokojivý současný stav i budoucí nároky plynoucí ze zvyšujících se požadavků občanů, rozvoje zdravotních technologií a především stárnutí populace. Návrh je v souladu s moderním trendem využívání regulovaného trhu a je TOMÁŠ JULÍNEK [ 9 ]

11 postavený na přiznání autonomie spotřebiteli - pojištěnci a pacientovi. Přes nutnou komplexnost změny jde o relativně jednoduché řešení, mnohem přehlednější a uživatelsky přátelštější než přístupy založené na institucionálním a legislativním oddělení tzv. veřejného a soukromého prostředí. A konečně vidíme jeho zásadní přednost v tom, že je návrhem evolučním. Otevírá totiž prostor pro změnu, jeho využití ale ponechává na přirozených a postupných změnách chování všech zúčastněných a především na autonomním a kontinuálním rozhodování občanů samotných. 1. CO ZPŮSOBUJE KRIZI ZDRAVOTNICTVÍ? 1.1. CELOSVĚTOVÝ PROBLÉM Základním problémem, a to v celosvětovém měřítku, je odtržení občanů od ekonomické reality zdravotnictví. Lidé jsou ovlivněni trendem tzv. zdravého života, a proto dnes požadují maximální nabídku zdravotnických služeb. Ta však už dávno přímo nesouvisí s nutnou a neodkladnou zdravotní péčí zachraňující život, kvůli níž zdravotní systémy původně vznikaly. Kolaps zdravotních systémů je možné odvrátit pouze jejich novým nastavením, tak aby byly schopny odolávat neustále narůstající nabídce zdravotního průmyslu. Náklady na tzv. maximální zdravotní péči v současné době již výrazně překračují možnosti ekonomik i těch nejvyspělejších států. PARADOXY: cena nových technologií roste daleko rychleji než užitek z nich, zdravotnická zařízení věnují stále více energie využití nových technologií než péči o pacienta. TOMÁŠ JULÍNEK [ 10] 1.2. ČESKÝ PROBLÉM Řešení příčin celosvětové krize je v České republice navíc komplikováno nefunkčním nastavením institucí. Vzájemné postavení státu, zdravotních pojišťoven, zdravotnických zařízení a občanů nemotivuje ani jednoho z nich k hospodárnému chování. Charakteristickým rysem českého zdravotnického prostředí je odmítání reality. Fakta jsou nahrazována moralisticko-populistickými hesly, která zneužívají vysoce etické poslání zdravotnictví. Občané sice vnímají všechny nepravosti současného zdravotního systému, ale přirozený strach v případě onemocnění a absence jakéhokoliv nástroje k vymáhání jejich práv, která navíc nejsou definována, z nich dělají snadnou oběť.

12 Brzdou pro řešení krize zdravotnictví v ČR je také dlouhodobě zakořeněná mytizace lékařské profese. Zdravotnictví je bezdůvodně vytrženo z přirozeného ekonomického prostředí ostatních lidských činností. ALARMUJÍCÍ FAKTA O ČESKÉM ZDRAVOTNICTVÍ Náklady na léčbu stejné nemoci se liší v různých zdravotnických zařízeních ČR až několikanásobně. Z toho plyne, že jeden pacient je buďto několikanásobně zanedbáván, nebo se v průběhu léčby druhého několikanásobně více plýtvá. Výsledky léčby jsou v jednotlivých zdravotnických zařízeních výrazně rozdílné. Občan netuší, že volba toho či onoho zařízení je pro něj vlastně loterií. Vláda ČSSD bez připravené, natož odsouhlasené koncepce reformy zdravotnictví prosazuje ve sněmovně zákony, které neřeší krizi českého zdravotnictví, ale pouze snižují dostupnost a rozsah zdravotní péče. V důsledku tak vrací české zdravotnictví do situace před rokem Vláda ČSSD ignoruje příčiny světové krize zdravotních systémů a vytvářením korupčního prostředí zabraňuje rovnoprávnosti v čerpání zdravotní péče. Stát jako významný vlastník zdravotnických zařízení kryje svoje vlastní špatné hospodaření a nechrání zájmy pacienta v systému. Současný plýtvající systém může přežívat jen za předpokladu, že se do něj budou nalévat další peníze občanů VÝCHODISKA Jak vyplývá z úvodní části tohoto materiálu, řešením krize ve zdravotnictví nemůže být neustálé navyšování přílivu peněz z kapes daňových poplatníků nebo omezování dostupnosti kvalitní zdravotní péče. Jedinou správnou cestou je nastavení takového systému, který by přinutil všechny zúčastněné k hospodárnému, efektivnímu chování. Základem zdravotního systému musí být uspokojení potřeb občana v mezích ekonomické reality se zachováním jistot veřejného zdravotního pojištění. 2. NÁVRH ODS NA ZMĚNU SYSTÉMU ZDRAVOTNÍ PÉČE V ČESKÉ REPUBLICE Navrhujeme změnit dnešní systém slibující maximální zdravotní péči na: SYSTÉM POTŘEBNÉ ZDRAVOTNÍ PÉČE Jediným, kdo může určovat potřeby občana, je občan sám. Občan je ten jediný, kdo může určit, kolik je ochoten za uspokojení svých potřeb zaplatit. TOMÁŠ JULÍNEK [ 11]

13 PŘEDNOSTI NÁVRHU Obnovení důvěryhodného vztahu lékař pacient Rozšíření nabídky služeb pro občana bez nutnosti navyšovat dnešní zdravotní pojistné. Zachování jistot stávajícího veřejného zdravotního systému. Důraz na morální hlediska společenských solidárních vazeb hlavně v oblasti rodiny a sociálně slabších. Pružnost systému a možnost jeho průběžné regulace. Odolnost vůči krizím. NEGATIVA NÁVRHU Část občanů může vnímat převzetí významné části zodpovědnosti za vlastní zdraví a čerpání zdravotních služeb jako negativní přínos reformy. RIZIKA NÁVRHU Politizace jednotlivých prvků reformy může narušit správné nastavení pořadí jednotlivých kroků a jejich návaznost při zavádění nového systému. ZDRAVÍ SE NEDÁ KOUPIT, ALE MÁ SVOU CENU! 3. POPIS NOVÉHO ZDRAVOTNÍHO SYSTÉMU Navrhovaný systém je perspektivním řešením s dlouhodobým výhledem. Neřeší jen současnou krizi. Nedává si za cíl posunout české zdravotnictví jen na úroveň obvyklou v západní Evropě. Navrhovaný systém je modelem moderního ekonomického řešení s vysokým etickým nábojem REFORMA INSTITUCÍ SHRNUTÍ TOMÁŠ JULÍNEK [ 12] INSTITUCE DNES Po roce 1989 vznikl v ČR systém více pojišťoven, ale nebyl vytvořen odpovídající legislativní rámec pro jejich konkurenci. Krize systému byly řešeny administrativní regulací nákladů a v pozdějších letech dotacemi, aniž by bylo přistoupeno ke skutečným změnám. Zmatené postavení občanů, státu, pojišťoven a nemocnic způsobuje nefunkčnost celého systému. Nekoncepční zásahy vlády ČSSD do již tak nefunkčního modelu situaci ještě zhoršují.

14 INSTITUCE PO ZMĚNĚ SYSTÉMU Návrh počítá s vytvořením průhledného prostředí, ve kterém si budou konkurovat nemocnice i zdravotní pojišťovny v nabídce služeb po stránce kvality i ceny. Občan bude postaven do centra jejich pozornosti jako skutečný klient. Stát vytvoří legislativní rámec pro možnost regulace trhu a ochrany občana. ZMĚNA ROLÍ INSTITUCÍ ROLE STÁTU Dnes Stát namísto stanovení jasných pravidel a dohledu nad jejich dodržováním vyvolává svými zásahy do řízení zdravotnických zařízení a pojišťoven zmatky a finanční ztráty. Po reformě Stát musí chránit občana a naplňovat státní garance dostupnosti zdravotní péče. K tomu musí vykonávat tyto základní funkce: zajištění finanční dostupnosti zdravotních služeb pro všechny občany, regulace trhu se zdravotním pojištěním, registrace zdravotnických zařízení a udělování licencí k výkonu povolání, zajištění přístupu občana k informacím, financování a řízení urgentní přednemocniční péče, ochrana veřejného zdraví, regulace cen vstupů. ROLE ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN Dnes Zdravotní pojišťovny namísto efektivního hospodaření ve prospěch klientů financují stávající zdravotnická zařízení, a to bez ohledu na objem a kvalitu jejich služeb. Po reformě Zdravotní pojišťovny musejí být plně zodpovědné za svou finanční bilanci a za nasmlouvání kvalitní a efektivní péče pro své pojištěnce. K tomu musejí disponovat náležitou motivací a pravomocemi. TOMÁŠ JULÍNEK [ 13]

15 ROLE ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ Dnes Zdravotnická zařízení, namísto zefektivnění provozu a zkvalitnění péče, spoléhají na záchranu z rukou státu. Jejich dozorčí rady ani management přitom nenesou zodpovědnost za finanční výsledky. Po reformě Musí být zajištěn rozvoj těch zdravotnických zařízení, která jsou schopna nabídnout kvalitní služby za odpovídající cenu a přimět tak ostatní poskytovatele ke zlepšení výkonu nebo k opuštění trhu. ROLE OBČANA Dnes Občané jsou nuceni plně se spoléhat na stát, neboť stávající systém jim ani aktivní roli neumožňuje. Pokud se o to přesto pokusí, v cestě jim stojí legi-slativa a nedostatek informací. Po reformě Občanům bude umožněn svobodný a aktivní přístup k péči o vlastní zdraví s takovou mírou zodpovědnosti, jaká jim vyhovuje. Musí samozřejmě platit, že převzetí zodpovědnosti bude znamenat potenciální prospěch NÁVRH ZMĚNY FINANCOVÁNÍ TOMÁŠ JULÍNEK [ 14] ZÁKLADNÍ PRINCIPY Cílem navrhované změny financování je zachovat všeobecnou dostupnost zdravotní péče a současně umožnit občanům, aby sami rozhodovali, jakou zdravotní péči potřebují, chtějí a kolik jsou ochotni za ni zaplatit. Systém je navržen tak, aby občanům: poskytoval finanční zabezpečení v nemoci, dovoloval rozhodovat o všech důležitých aspektech čerpání zdravotních služeb, včetně jejich finančního dopadu, ponechával občanům prospěch ze všech rozhodnutí, která povedou k odpovědnému čerpání zdravotní péče Návrh zásadně odmítá dělení zdravotnictví na veřejné a soukromé. Jednotný způsob financování veškeré zdravotní péče odstraní dvojí placení, jak je známe z dnešního systému.

16 ODPOVĚDNOST ZA HOSPODÁRNOST Základní navrhovanou změnou financování je vložení rozhodovací pravomoce o způsobu a ceně léčby do rukou občana. Veřejné zdroje již dále nebudou sloužit k plošnému financování zdravotnictví, ale ke konkrétním platbám za provedené zdravotní služby zvolené občanem. Občan tedy nebude rozhodovat jen o svých soukromých financích, ale o části veřejných prostředků. V případě potřeby nadstandardní péče se bude moci svobodně rozhodnout pro navýšení částky na svém osobním účtu ze svých soukromých zdrojů, což mu dnešní systém zakazuje. OSOBNÍ ÚČTY A TRH ZDRAVOTNÍCH PLÁNŮ Veřejné finanční prostředky, které se budou od občanů vybírat podobně jako dnes, budou přerozděleny v zájmu zajištění všeobecné dostupnosti zdravotní péče přímo na osobní zdravotní účet občana. Osobní účet bude spravovat státem licencovaná zdravotní pojišťovna, kterou si občan vybere. Nákupčím zdravotních služeb pro občana bude zdravotní pojišťovna. Zdravotní pojišťovna nabídne svým klientům několik zdravotních plánů. Každý občan si jeden z nich vybere. Uvedení zdravotního plánu na trh je podmíněno státní licencí. Všechny zdravotní plány budou obsahovat povinné pojištění definovaného balíku zdravotních služeb (dále jen povinné pojištění). Rozsah povinného pojištění určí zákonem stát. Povinné pojištění kryje hlavně nákladnou a neočekávanou zdravotní péči. Zdravotní plány se budou odlišovat rozsahem nepovinného doplňkového pojištění. Mohou se odlišovat v každém z následujících parametrů: krytí nákladů na zdravotní služby nad rámec povinného pojištění, způsob zajištění zdravotních služeb, míra spoluúčasti osobního účtu jednotlivce, bonusy v závislosti na životním stylu nebo za účast na preventivních akcích. Systém bude nastartován tak, že všechny existující zdravotní pojišťovny budou po dobu určenou státem povinny nabízet dnešní rozsah krytí zdravotních služeb za předplatné rovnající se veřejnému příspěvku na osobní účet jako jeden ze svých plánů. V rámci takového plánu však bude uplatněna definovaná regulační spoluúčast, financovaná z osobního účtu pojištěnce. TOMÁŠ JULÍNEK [ 15]

17 INFORMOVANOST O CENÁCH A KVALITĚ Státem garantované informace umožní občanům provést kvalifikovanou volbu, kde, kým a jakým způsobem chce být léčen. Adekvátní výběr mu umožní také konzultace s lékařem, který bude motivován objasnit pacientovi možnosti a postupy léčby včetně ekonomických dopadů. Součástí ochrany pacienta musí být existence nezávislých organizací pro měření kvality a účinnosti léčby, které budou současně využívány i všemi ostatními subjekty systému. MOTIVACE K ŠETRNOSTI Ušetřený zůstatek na účtu občana může být na základě zákona a smluvního vztahu se zdravotní pojišťovnou: vybrán a použit pro jiné soukromé účely, ponechán na účtu jako záloha pro další nečekané zdravotní potřeby, převeden na osobní zdravotní účet rodinných příslušníků, Osobní účet bude součástí dědictví. TOMÁŠ JULÍNEK [ 16] 4. SHRNUTÍ Pro reformu českého zdravotnického systému je zcela prioritní otázka, zda stále se opakující krize jsou pouze důsledkem špatného vládnutí, nebo systému jako takového. Zahraniční zkušenosti, obecná ekonomická analýza, živelný rozvoj nabídky služeb a v neposlední řadě její finanční náročnost musí vést zcela logicky k systémovému řešení. Každá zásadní reforma má svá úskalí, náklady a aspekty proveditelnosti. Technologie řešení byly důsledně poměřovány s únosností změn, přičemž před riziky prudké změny ochraňuje návrh především občany. Respektuje návyk na bezplatný systém v ČR, evropský společensko-historický kontext a nárok na zajištění zdravotní péče vyplývající z Ústavy (Listina práv a svobod čl. 31). Zároveň respektuje dosud upírané právo na individuální volbu s přijetím vlastní odpovědnosti. Nezakrývá, že pro úspěšnost případného projektu je důležité, aby se významná část obyvatel přiklonila při své volbě právě k tomuto principu. Hlavním motorem pro postupné změny chování občanů v systému a pro odbourání neperspektivního návyku na bezplatnou péči musí být cílená a permanentní informační kampaň. Návrh se úmyslně vyhýbá nesprávnému a pokryteckému termínu solidarita. Povinné sdílení nákladů na zajištění zdravotní péče bohatších s chudšími a zdravých s nemocnými nahrazuje korektními termíny: přerozdělení finančních prostředků podle rizika, popř. subvencování osobního účtu. Dostupnost zdravotní péče je vnímána prostřednictvím nástrojů k financování zdravotních potřeb jednotlivce, rovnost je zde rovností při volbě zdravotního plánu. Největší změny musí v první fázi přijmout stát, po něm zdravotní pojišťovny a zásadním změnám se samozřejmě nevyhnou ani poskytovatelé. Návrh předkládá

18 řešení, které je šité na míru, a je tedy zcela originální, i když v sobě zahrnuje i neoriginální, již prověřené metody a kroky. Pro jeho vytvoření byly využity poznatky ekonomické teorie, byly zmapovány všechny významné reformní snahy ve světě, byla provedena identifikace se slepými a rizikovými cestami, to vše při respektování obecných legislativních podmínek, platných v právním řádu ČR. Hlavním cílem návrhu je vytvořit systém otevřený a pružný, schopný vyrovnat se s ekonomickou nerovnováhou bez destabilizujících krizí, a zároveň stanovit jasně definovaná stavítka, s jejichž pomocí lze eliminovat případnou vnitřní nerovnováhu. Další postup se neobejde bez expertní práce s modelováním a propočty. Pro korektní diskusi je dále nezbytné demytologizovat zdravotní péči a začít ji vnímat jako běžný sektor ekonomiky, jehož specifika je možné pojmenovat a v řešení zohlednit. 5. SLOVO NA ZÁVĚR Na počátku si tvůrci tohoto návrhu položili základní otázku: Kdo potřebuje reformu českého zdravotnictví? Sociální demokraté nás přesvědčují, že reformu potřebuje stát, aby se dokázal vypořádat s financováním českého zdravotnictví. Občanská demokratická strana chce vrátit pojmu zdravotní péče původní obsah, dát mu lidský rozměr. Jsme přesvědčeni, že reformu potřebuje občan, aby získal kvalitní a dostupnou zdravotní péči, a právě tato skutečnost je základním východiskem, smyslem a cílem navrhovaných změn. Reforma musí nutně vést k tomu, aby se znovu navázal těsný a důvěryhodný vztah mezi lékařem a pacietem, protože jeden bez druhého se neobejdou. Proto musí lékař znát skutečné potřeby pacienta, a ne se spokojit jen s diagnózou. K pacientům musí přistupovat individuálně, a přitom uvažovat v souvislostech zvážit rodinnou anamnézu, pacientovy osobní problémy, potřeby a touhy. Cílem usilování lékaře musí být tedy zvyšování kvality života obyvatel v duchu individuálních potřeb jednotlivce, a ne jen využívání nákladných technologií. Pacient má přitom právo být podrobně informován o postupu, smyslu a vyhlídkách léčby a samozřejmě o její ceně. Má právo vybrat si takový způsob léčby, který mu přinese uspokojení a současně musí být připraven přijmout jistou část zodpovědnosti za ekonomický dopad tohoto výběru. Významným rysem návrhu je pozornost upřená na seniory, jejichž počet vzhledem ke zbytku populace se bude v dohledné době razantně zvyšovat. Nový systém bude seniorům vytvářet plnou podporu pro to, aby mohli vést i v důchodovém věku plnohodnotný a aktivní život. Úloha ostatních zainteresovaných institucí musí spočívat ve vytváření takového prostředí, aby se tento cíl dařilo co možná smysluplně naplňovat. Jen tak můžeme vybudovat základ zdravého zdravotního systému, který s sebou ponese díky své samoregulační schopnosti i řešení ekonomických problémů. TOMÁŠ JULÍNEK [ 17]

19 MUDr. PAVEL HROBOŇ předseda správní rady občanského sdružení Reforma zdravotnictví forum.cz ] JAK BY SE EVROPSKÁ UNIE MOHLA UPLATNIT VE ZDRAVOTNICTVÍ (KDYŽ UŽ JI TU MÁME). Ve své zprávě "Modernizace sociálního zajištění pro vytvoření kvalitní, dostupné a udržitelné zdravotní péče a dlouhodobé péče" nabízí Evropská komise Evropské radě, parlamentu, příslušným výborům a tedy i svým členským státům definici tří základních cílů, které by národní systémy zdravotního zabezpečení měly naplňovat. Patří mezi ně zajištění dostupnosti zdravotní péče pro každého, podporování vysoce kvalitní péče a zajištění dlouhodobé finanční udržitelnosti vysoce kvalitní péče pro všechny. S těmito cíli, tak jak jsou na velmi obecné úrovni formulovány, nelze než souhlasit. Návrh reformy českého systému zdravotnictví připravený občanským sdružením Reforma zdravotnictví - forum.cz ( se k těmto základním principům hlásí a ve svých jednotlivých opatřeních z nich přímo vychází. Vedle obecné proklamace je ale třeba podívat se více zblízka na to, co si pod těmito pojmy představuje Unie, jak je upřesňujeme a naplňujeme v našem návrhu reformy a kde jsou shody, sporná místa a naopak potenciální zdroje inspirace. Jsme si jisti, že můžeme nabídnout určitá témata, jejichž standardizované řešení na celoevropské unii by bylo na rozdíl od některých jiných činností Komise ku prospěchu všem, zejména pak samotným občanům EU. PAVEL HROBOŇ [ 18] Mluvíme-li o kvalitě péče, má Evropská unie ve zmíněné zprávě Komise na mysli především cílové zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva a kvality jejich života. Mezi cestami, jak tohoto vytouženého stavu dosáhnout, se mimo jiné píše o podpoře takových postupů, léků a technologií, jejichž efektivnost je vědecky podložena, o tom, že muži a ženy potřebují různou péči a že by na to národní systémy neměly zapomínat, o tom, že je třeba podporovat vzdělávání zdravotníků a zajistit efektivní koordinaci všech zúčastněných v jednotlivých národních systémech, i o tom, že je potřeba definovat práva pacientů a jejich rodin. Co může Komise v oblasti zdravotnictví udělat mimo vydávání vágně znějících doporučení členským státům?

20 Je pravda, že zdravotnictví, organizace a poskytování zdravotních služeb, jsou plně v kompetenci členských států (článek 152 Smlouvy o evropském společenství (EC)). Naproti tomu ale existuje celá řada pravidel vnitřního trhu (i rozhodnutí Evropského soudního dvora), která jsou ve svém souhrnu pro zdravotnictví a jeho trh mnohem důležitější než pravidla stanovená příslušnou kapitolou smlouvy o evropském společenství (pohyb zdravotnických pracovníků, podmínky poskytnutí zdravotní péče v jiném členském státě apod.). Pokud má tedy Evropská Komise skutečně snahu něco v oblasti zdravotnictví, a konkrétně kvality péče, opravdu udělat, měla postavit za pacienta - spotřebitele. Nebylo by na škodu, kdyby místo planých výroků o podpoře zdraví a koordinace mezi všemi zúčastněnými v rámci jednotlivých systémů, Komise například zajistila či podpořila vytvoření standardizovaných indikátorů kvality, pomocí nichž by bylo možno měřit kvalitu zdravotní péče v každém zdravotnickém zařízení v Unii a výsledky porovnávat nejen na národní úrovni, ale i mezi jednotlivými státy. Vytvoření jednotných postupů pro sledování kvality poskytovaných služeb by zároveň jistě přispělo k podpoření dostupnosti zdravotních služeb, alespoň mezi těmi státy, které jsou na podobném stupni ekonomického rozvoje. Jde o to podpořit vznik pro občany-laiky srozumitelných informací nejen o kvalitě poskytovaných služeb jednotlivých zdravotnických zařízení, ale i například informace o čekacích dobách klientů jednotlivých zdravotních pojišťoven a fondů, apod., a to na úrovni všech států EU. Tyto informace je samozřejmě nutné interpretovat v kontextu ekonomické situace jednotlivých států. Neexistuje ale žádný důvod, proč by neměla být srovnávána dostupnost a kvalita zdravotní péče například mezi zeměmi Beneluxu nebo naopak zeměmi bývalé Visegrádské skupiny. Třetím cílem, který pro oblast zdravotnictví Unie stanoví, je udržitelnost zdravotních systémů, a to nejen po stránce finanční, ale i co se týká lidských zdrojů. Unie zde členským zemím nabízí celou škálu možností, jak se s udržitelností vypořádat. Od vytvoření preventivních a léčebných standardů, přes "postarání se, aby systém byl správně financován", až po zvýšení efektivnosti systému cestou decentralizace. Nejsem si jist, zda formulace týkající se financování vznikla z důvodu vyhnout se obvinění z překročení pravomocí Komise, nebo z čisté bezradnosti, jak udržitelné financování zajistit. Rozhodně to nebude lehké a ve zdravotnictví bude třeba zbourat řadu zažitých tabu včetně pokryteckého lpění na absolutní rovnosti v přístupu ke všem zdravotnickým službám. Určitě bych ale nechtěl, aby Komise navrhovala členským zemí jak mají jednotně financovat zdravotnictví. To, co je možné na úrovni EU zajistit, je především zabránit vynětí PAVEL HROBOŇ [ 19]