Intoxikace Michal Fric KAR FNKV

Transkript

1 Intoxikace Michal Fric KAR FNKV

2 Rozdělení intoxikací 1. z hlediska časového: akutní, subakutní, chronické 2. podle příčiny: suicidiální, náhodné, kriminální, profesionální nejčastější příčinou intoxikací dospělých - pokus o sebevraždu nejčastější příčinou intoxikace dětí - náhodná intoxikace

3 Symptomy intoxikací: Otravy různými noxami mají mnoho shodných nespecifických rysů a symptomů a je jen málokdy možné na základě klinického vyšetření říci s jistotou o jakou otravu se jedná.

4 Klinické symptomy

5 Klinické symptomy- CNS Poruchy vědomí - - vyvoláné sedativy - opiáty, barbituráty, hypnotika, alkoholy, - sníženou perfúzí mozku - metyldopa,hypotenziva, antiarytmika - hypoxií - CO, kyanidy - hypoglykémií - perorální antidiabetika, insulin. Reflexy - hyperreflexie a myoklony - anticholinergika, sympatomimetika - hyporeflexie - látky tlumící CNS Zornice : - mióza - opiáty, organofosfáty, fyzo- syntostigmin, barbituráty, sedativa - mydriáza - amfetamin, kokain, IMAO, atropin.

6 Klinické symptomy - CNS: Křeče - kyanid, tricyklická antidepresiva, anticholinergika, sympatomimetika, salicyláty, neuroleptika, abstinenční sy. Delirium, halucinace - anticholinergika, sympatomimetika, LSD, fencyklidin, houby, abstinenční sy

7 Klinické symptomy- respirační: Kašel a zvýšená produkce sputa, dušnost inhalační intoxikace - amoniak, chlor, kouř Bronchospasmus - beta-blokátory Cyanoza Edém plic - antiarytmika, salicyláty a dráždivé plyny Hypoventilace - léky tlumící CNS Hyperventilace salicyláty, organofosfáty, CNS stimulancia

8 Klinické symptomy- kardiovaskulární: Hypotenze - téměř při jakékoliv těžké otravě etio: 1. deprese myokardu - tricyklická antidepresiva, beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů 2. periferní vasodilatace - hypnotika, sedativa Hypertenze - sympatomimetika, anticholinergika, imao Arytmie - přímým účinkem noxy nebo nepřímo (hypoxie, hyperkapnie, metab. rozvrat - bradykardie: betablokátory, Ca-blokátory, digitalis - tachykardie: sympatomimetika, anticholinergika - poruchy intrakardiálního vedení: torsade de pointes organofosfáty, tri-tetracyklika, amiodarone.

9 Klinické symptomy- ostatní: - Vyšetření břicha: - zástava peristaltiky - atropin a skopolamin, amfetamin, kokain, IMAO, antihistaminika. - bouřlivá peristaltika a průjmy - cholinergní látky (organofosfáty a karbamáty, fyzo- syntostigmin - Kožní vyšetření: suchá kůže atropin, skopolamin, IMAO. bledá kůže - sympatomimetika, amfetamin nebo námelové alkaloidy. zarudlá kůže - CO nebo anticholinergní látky - Poruchy termoregulace: - Hypotermie - častější, souvisí s komatem. - Hypertermie (nad 40 C život ohrožující stav) - atropin, alkaloidy (durman), amfetamin, IMAO, hormony štítné žlázy, anticholinergika, antihistaminika.

10 Vyšetření a ošetření pacienta Klinické x laboratorní Přednemocniční x nemocniční fáze Komplexní péče x specifická péče

11 Přednemocniční fáze: a/ zabránění dalšímu vstřebávání noxy b/stabilizace životních funkcí c/klinické vyšetření a ošetření úraz x intoxikace x jiná příčina bezvědomí event. možno podat antidota, či zavedení nasogastrické sondy. d/ anamnesa e/ ohledání místa nálezu úrazová, neúrazová etiologie, prázdné obaly od léků...

12 Nemocniční fáze: a/ klinické vyšetření pacienta b/ zajištění vitálních funkcí, antidota. c/ vyloučení jiné příčiny stavu - CT vyšetření mozkutrauma, nitrolební krvácení d/ zavedení nasogastrické sondy, výplach žaludku??, Carbo medicinalis (1g/kg t.hm.). e/ odběry materiálu na toxikologické vyšetření žaludeční obsah, moč, krev ( ke stanovení hladin v krvi u léků s event. nutností indikace eliminačního postupu. f/ forsírovaná diuresa?? neprokázána účinnost

13 Laboratorní vyšetření Laboratorní vyšetření základní: acidobasická rovnováha, osmolarita séra a moči, iontogram, glykémie, jaterní testy, urea a kreatinin v séru. Toxikologické vyšetření: - zajistit obaly od léků, zbytky jídel (houby) - moč, krev, zvratky (nebo 50 ml první porce žaludečního výplachu) - iniciálně provést screeningové vyšetření. event. dle stavu a výsledků vyšetření lze ze vzorku krve provést kvantitativní vyšetření.

14 Laboratorní vyšetření Toxikologické centrum Klinika pracovního lékařství VFN a 1. LF UK Na Bojišti 1, , Praha 2 Tel: , tis@vfn.cz

15 Komplexní péče x specifická péče 1. komplexní péče: - zajištění a monitorace vitálních funkcí - péče o tělesnou teplotu - prevence pozičního poškození a proleženin - stabilita vnitřního prostředí, výživa - intoxikovaný pacient, i v dobrém stavu, patří na monitorované lůžko 2. specifické léčebné postupy: - eliminace noxy (výplach žaludku, gastrointestinální laváž, hemodialýza, hemofiltrace atd.) - podání specifických antidot.

16 Antidota Toxická látka Opiáty Benzodiazepiny Methanol, ethylenglykol Inzulin Paracetamol Amfetaminy Měd Kumariny Kyanidy Tricykl. antidepresiva Betablokátory, Ca-blokátory CO Salicyláty Antidotum Naloxon Flumazenil Ethanol Glukosa Acetylcystein Nitroprusid, Nitroglycerin Penicilamin Vitamin K Natriumthiosulfát Bikarbonát glukagon,ca, insulin, stim. O2, hyperbaroxie alkalizace moči, dialýza

17 Výplach žaludku v případě, pokud je provedeno do jedné hodiny po požití a pouze u agens způsobujících závažnou toxicitu při delším čas. odstupu pouze u vysoce toxické látky v masivním množství z důvodu odběru vzorku při požití neznámé noxy naředěním můžeme zvýšit vstřebávání látky a tím i zvýšit toxicitu!!! zajištění dýchacích cest???... komplikace: aspirace žaludečního obsahu, perforace jícnu, kardiovaskulární nestabilita, hypoxie KI: požití žíravin a ropných látek

18 Carbo medicinalis optimálně do 1 hod. po požití, ale podává se až do 4-6 hodin po požití v závislosti na typu jedu a jeho vlivu na vyprazdňování žaludku dávka 1-2 g/kg opak. dávky po 2-4 hod. podáváme pouze u léků s enterohepatální cirkulací či pomalu se vstřebávajících substancí (karbamazepin, theophyllin)

19 Eliminační metody u intoxikací u intoxikací takovou dávkou látky, u které je riziko selhání životních funkcí či irreverzibilního poškození některého z životně důležitých orgánů. jednorázová eliminační metoda x kontinuální eliminace kontinuálních metody:cvvh, CVVHD, hemoperfuze.

20 Kontinuální venovenozní hemodiafiltrace (CVVHDF) min. změny cirkulujícího objemu pomalá kontinuální eliminace s okamžitou a řiditelnou náhradou (nedochází k náhlým osmotickým a objemovým změnám) hemofiltrační kapsle, která umožnuje průnik látek o molekulární hmotnosti kda (střední molekuly).

21 Hemoperfuze. eliminační metoda vyvinutá k odstranění některých látek adsorpcí. hemoperfuzní kapsle, obsahující granula neutrální pryskyřice nebo aktivního uhlí eliminace látek s molekulární hmotností od 1500 do 5000 Da. NÚ: pokles trombocytů, pokles TK z důvodu eliminace endogenního adrenalinu. k eliminaci paracetamolu, salycilátů, tricyklických antidepresiv, karbamazepinů...

22 Kasuistika 1 Žena, 48let PNP: nalezena ve vaně, somnolentní, nekomunikující, dopis na rozloučenou, nádoba se zbytkem neznáme směsi, léky 0, bez známek poranění RES 1 FNKV - Intoxikace neznámou látkou

23 Kasuistika 1 Příjem: GCS 10, zornice 3+/3+, nekomunikující, neměřitelný TK OTI / UPV, laboratorní diagnostika, toxikologie, invazivní vstupy, vazopresorická podpora, výplach žaludku (Carbo medicinalis) Laboratoř: hypokalémie 2,4 mmol/l, ph 7,14, laktát 18, osmolární gap 9

24 Kasuistika 1 EKG : Komorová tachykardie charakteru Torsade de pointes

25 Kasuistika 1 Kardioverze zcela bez efektu 2 hod od příjmu: VF s KPR (1-2 min.), defibrilací, po 1. výboji SR, zpět VF (tento stav opakován cekem 5x!) Medikamentózní terapie: Cardilan, Magnesium, Amiodarone, Kalium chloratum kont., Noradrenalin a Adrenalin kont. CRRT Stabilizace stavu Léčebná hypotermie 35 º C

26 Kasuistika 1 2.den: výsledek toxikologie 4.den: ukončena analgosedace 6. den: ukončena CRRT 7.den: plné vědomí Překlad: 9. den: Metabolická JIP

27 Kasuistika 1 Diagnóza: Těžká otrava kofeinem v suicidiálním úmyslu

28 Kasuistika 1 Kofein: Nejrozšířenější psychostimulans Možnost předávkování (diagnóza post mortem) Forma: tablety a prášky (doplněk sportovcům, řidičům a studentům) Antidotum neexistuje!

29 Kasuistika 1 Běžný šálek kávy mg kofeinu Koncentrované tablety 200 mg/1 tbl. (v balení tablet) Bezpečná dávka do 0,5 g Klinické symptomy... nad 2 g (slabost, nevolnost, zvracení, horečka, křeče) Těžké otravy (porucha vědomí, hypotenze, srdeční arytmie) Letální dávka... užití 5 g a více odpovídá sérové koncentraci 80 mg/l Kazuistika č.1 sérová koncentrace 311 mg/l!!!

30 Kasuistika 2 64-letá žena přivezená RZP v časných ranních hodinách na Chir. kliniku FNKV pro náhle vzniklou křečovitou bolest břicha a nadbřišku s propagací do beder, v předchozích 24 hodinách nausea a vodnaté průjmy. Při příjmu na chir. ambulanci pacientka v bazálním kontaktu, neklidná, oběhově komp. (spíše hypertenze), břicho palpačně citlivé v epigastriu ale bez jasných zn. perit. iritace

31 Kasuistika 2 Anamnéza: cca 6 týdnů před přijetím pacientka po laparoskopické fundoplikaci, dle rodiny po výkonu obtížné polykání, pyroza, špatný příjem potravy a tekutin!!! diabetes mellitus II. typu (Glucophage, Diaprel) hypertenzní choroba (Betaxa) abusus ethanolu, hypnotik a analgetik generalizovaná úzkostná porucha (Zoloft, Hypnogen) vertebrogenní algický syndrom LS páteře st.p. APPE, CHCE, HYE pro myom

32 Kasuistika 2 bezprostředně po přijetí další prudké zhoršení stavu porucha vědomí (GCS 7-8b.), hypotenze, výrazná tachypnoe, hypoglykemie, dehydratace, anurie... stav imponuje jako rychle progredující septický šok překlad na RES I KAR intubace, UPV, masivní volumosubstituce, katecholaminy CT t.č. mimo provoz, sono břicha pouze s pneumatozou tračníku, RTG nativ břicha nelze vyloučit zcela diskrétní pneumoperitoneum

33 Kasuistika 2 Laboratoř: Zánět: leu 21,9 G/l, prokalcitonin 1,55ug/l, CRP 2,0mg/l Vnitřní prostředí: glukosa 0,65 mmol/l!!!,k 4,9mmol/l, myoglobin 2281 ug/l, troponin T(hs) 273 ng/l, osmo 336 mmol/kg, amylasa 5,24 ukat/l, urea 20,6 mmol/l, kreatinin 634 umol/l, laktát 13,5 mmol/l ABR: ph 6,631, pco2 1,92 kpa, po2 17,9 kpa, HCO3 1,4 mmol/l BE -30,8 mmol/l

34 Kasuistika 2 Dif. dg.: septický šok.. anam. břišní operace s postoperačními komplikacemi intoxikace (náhodná??, suicidium rodina rozhodně popírá) jiná příčina???

35 Kasuistika 2 Diagnostická rozvaha: vzhledem ke klinickým známkám těžkého septického šoku, anamneze a nejasnému RTG nálezu indikována chirurgem probatorní laparotomie, která však příčinu stavu neobjasňuje. kontaktováno Toxikologické centrum s podezřením na intoxikaci neznámou látkou, dle klinického stavu zvažována otrava metforminem, metanolem, ethylenglykolem. odeslány vzorky na toxikol. vyšetření.

36 Kasuistika 2 Toxikologie- výsledky: vyloučen metanol i ethylenglykol hladina metforminu cca 8hod. po přijetí byla 33 ug/ml!!!! (terapeut. hladina 1-2 ug/ml, toxická nad 10ug/ml, letální nad 60 ug/ml)

37 Kasuistika 2 Terapie: umělá plicní ventilace masivní volumosubstituce katecholaminová podpora CRRT analgosedace korekce těžké acidosy

38 Kasuistika 2 Laboratorní trendy: příjem za 1 hod. za 7 hod. za 12hod za 22hod za 32hod ph 6,63 6,73 7,03 7,22 7,26 7,42 pco2 1,92 2,9 3,1 3,8 3,8 4,1 HCO3 1,4 3,9 5,8 11,4 12,6 21,4 BE -30,8-28, , Laktát 13,5 13,7 14,2 12,8 10 2,7 kreatinin

39 Kasuistika 2 Další průběh: postupná stabilizace laboratorních hodnot (viz. předchozí tabulka) substituce NaBic. 8,4% ukončena po 24hod. CRRT ukončena 3.den, nadále již funkce ledvin dostatečná pacientka postupně odtlumena, ventilační weaning - 4. den po přijetí extubována oběhová stabilizace- noradrenalin ex 9. den (max dávka 1.den 1,1 u/kg/min)

40 Kasuistika 2 přetrvává však těžká encefalopatie, sklon k tachypnoe, mělké dýchání, hraniční expektorace po cca 36hodinách nutná reintubace vzhledem k encefalopatii 8.den po přijetí tracheostomie Následně odtlumení, postupná úprava encefalopatie 10.den dekanylována nadále však obtížný příjem živin p.o- dysfagie nutná EV 13.den ve stabilizovaném stavu přeložena na JIMP II. Int. Kliniky FNKV 15.den po přijetí přeložena z JIMP na standardní oddělení. 20.den - dimise

41 Kasuistika 2 Shrnutí: Příčina vzniku nejspíše kombinace více faktorů: - suicidium??. po pohovoru s rodinou i pacientkou nepravděpodobné - dehydratace při zhoršeném příjmu tekutin p.o. a několik týdnů trvající malnutrici - dekompenzace latentní renální insuficience - chronická jaterní léze - náhodné požití více tablet metforminu??? - vstřebání většího množství léků z vnitřního depa (jícen)????

42 Děkuji za pozornost.