Dysfagie a dysmotilita jícnu v antirefluxní chirurgii

Transkript

1 LÉKAŘSKÁ FAKULTA MASARYKOVA UNIVERZITA BRNO Chirurgická klinika FN Brno Bohunice Dysfagie a dysmotilita jícnu v antirefluxní chirurgii Autoreferát disertační práce MUDr. Vladimír Procházka Vědní obor: Chirurgie 5103V019 Brno 2008

2 Disertační práce byla vypracována na Chirurgické klinice FN Brno Bohunice v rámci kombinované formy doktorského studia. Uchazeč: Školitel: MUDr. Vladimír Procházka Chirurgická klinika FN Brno Bohunice Jihlavská Brno Prof. MUDr. Jindřich Vomela, CSc., LL.M Chirurgická klinika FN Brno Bohunice Jihlavská Brno Oponenti: Stanovisko k disertaci vypracoval: Autoreferát rozeslán dne: Obhajoba disertace se koná dne: S disertační prací je možno se seznámit na Oddělení vědy a výzkumu děkanátu Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně, Komenského náměstí 2. Předseda komise pro obhajoby v oboru chirurgie Prof. MUDr. Jan Wechsler, CSc. 1.chirurgická klinika LF MU Brno Pekařská 53, Brno 2

3 3

4 Seznam zkratek ASA BMI DeM DGE DGR FDA Fr FT GE GERD GFS GIQLI LES min mm Hg NO PEG ph PPI SSRI TLESR TT American Society for Anesthesiologists body mass index DeMeester zpomalená evakuace žaludku duodenogastrický reflux úřad pro kontrolu potravin a léčiv USA french fraction time gastroezofageální gastroezofageální refluxní choroba gastrofibroskopie dotazník kvality života zaměřený na choroby trávicího traktu dolní jícnový svěrač minuta milimetry rtuťového sloupce oxid dusný perkutánní gastrostomie kyselost inhibitory protonové pumpy selective serotonine reuptake inhibitors tranzientní relaxace dolního jícnového svěrače transit time jícnem stanovený při scintigrafii jícnu 4

5 Úvod Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je jedním z nejčastějších onemocnění trávicího traktu. Pyrózu nebo regurgitace udává alespoň jednou týdně přes 20% obyvatel vyspělých zemí [78]. U velké části pacientů je zcela dostačující konzervativní léčba včetně dietních opatření. Inhibitory protonové pumpy (PPI) jsou v léčbě GERD velmi účinné. Mají velmi dobrý efekt na vymizení pyrózy a na zhojení refluxní ezofagitidy asi u 80% nemocných [74]. Po rychlém rozvoji laparoskopické chirurgie a stabilizaci jejích výsledků se začaly měnit indikace k operačnímu řešení pro GERD. Všeobecně se laparoskopická antirefluxní chirurgie nyní považuje za alternativu konzervativní léčby u vhodných mladých, interně zdravých pacientů, kteří mají pozitivní přístup k operačnímu řešení. Toto je v současné době největší skupina pacientů indikovaných k operaci pro GERD [38]. Méně časté jsou indikace pro nesnášenlivost PPI, které jsou vzácné a díky většímu množství produktů je možné nahradit netolerovaný lék jiným. Indikací může být i špatný efekt konzervativní medikace, úplné selhání konzervativní léčby nebo atypické projevy gastroezofageálního refluxu [38]. Konzervativní léčba je vhodná u starších, zejména polymorbidních pacientů, u kterých rizika operačního výkonu nevyváží jeho přínos. Z užívaných minimálně invazivních přístupů se prosadila laparoskopie před torakoskopií. Nevýhodou torakoskopie je nutnost selektivní ventilace pouze jednou plící, což může činit problémy s tolerancí výkonu. Laparoskopický výkon je tolerován téměř všemi pacienty, kteří jsou k tomuto elektivnímu výkonu indikováni pro svůj dobrý celkový stav: ASA I - ASA II. Pacienti ve špatném interním stavu (ASA III - ASA IV) jsou téměř vždy indikováni k pokračování konzervativní terapie. Výsledky jsou příznivé, velmi spokojených pacientů je 90-95% [56]. GERD je benigní onemocnění částečně způsobené funkčními příčinami. Očekávaným výsledkem operačního řešení je výrazné zlepšení kvality života bez nutnosti medikace. Pooperační komplikace jsou proto vnímány často velmi negativně a pacienty mohou navíc omezovat v běžném způsobu života. Nejčastější pooperační komplikací je dysfagie [101, 102]. Snahou této práce je proto detailní rozbor možných příčin vzniku pooperační dysfagie po laparoskopických antirefluxních operacích. Z toho dále vychází rozhodnutí o možné operační taktice. Existuje totiž více typů antirefluxních operací, které mohou být takzvaně na míru indikovány pro pacienty podle předoperačně zjištěných údajů. 5

6 Již dříve jsme na našem pracovišti přistoupili k detailnímu předoperačnímu vyšetření všech pacientů, kteří jsou kandidáty antirefluxní chirurgie. Standardně provádíme endoskopické vyšetření, manometrické vyšetření jícnu, vyšetření dotazníkem kvality života GIQLI. Výběrově provádíme pasáž jícnem baryovou suspenzí, ph metrické vyšetření jícnu a scintigrafii jícnu. Při podezření na Barrettův jícen je nutné důkladné zhodnocení odebrané histologie, zvláště v případě přítomné dysplazie, nejlépe dvěma nezávisle pracujícími patology. S výsledky následuje komisionální domluva s gastroenterology na dalším postupu. Podle tohoto principu operací na míru jsme aktivně vyhledávali pacienty, které jsme považovali za rizikové pro vznik pooperační dysfagie. Poté jsme indikaci k antirefluxní operaci zcela odmítli u pacientů starších sedmdesáti let, výrazného snížení amplitud kontrakcí jícnu nebo abscencí primárních kontrakcí jícnu a pokračovali v konzervativní léčbě. U méně závažné poruchy motility jícnu jsme volili inkompletní manžetu dle Toupeta. Standardním operačním výkonem pro nás zůstává kompletní 360-ti stupňová manžeta dle Nissena-Rossettiho kalibrovaná na silné sondě v jícnu. Skutečně se podařilo snížit incidenci závažné prolongované dysfagie pod 4% [71]. V tomto výsledku se samozřejmě mohla projevit i narůstající zkušenost operačního týmu. Přes tato důkladná opatření není incidence dysfagie zanedbatelná. Navíc se vyskytuje i u pacientů, kteří podle dříve publikovaných rizikových faktorů měli být ideálními kandidáty operačního řešení. Je nutno dále dodat, že ani u inkompletní manžety dle Toupeta není výskyt pooperační dysfagie zanedbatelný. Cílem gastroenterologů i chirurgů je snížení výskytu dysfagie po antirefluxních operacích. Zkoumány jsou zejména motorické funkce jícnu a jejich případné pooperační změny. V centru pozornosti jsou také možnosti ovlivnění výskytu dysfagie různými variantami antirefluxních operací. Výsledky jsou ovšem často dosti kontroverzní. Problémy jsou také v názvosloví poruch motility jícnu, které není v literatuře jednotné. Příčina většiny poruch motility není jednoznačně známa. Ideální klasifikace, která by vycházela z pochopení patofyziologické podstaty, proto není možná [121]. U refluxní choroby jícnu bývají poruchy motility nazývány jako nespecifická porucha motility nebo dysmotilita. Nejčastějším manometrickým nálezem u poruchy tohoto typu je zejména výskyt neperistaltických kontrakcí. Jedná se o tzv. terciární nebo také simultánní kontrakce s neznámým významem. Jejich výskyt je častější u starších pacientů. U GERD dochází často také ke snížení amplitud kontrakcí peristaltických a současně nebo izolovaně i špatné propagaci peristaltických vln [76]. 6

7 Hodnocení manometrického nálezu je do určité míry subjektivní, protože amplituda kontrakcí jícnu významně během vyšetření kolísá. Proto ani normální nebo naopak patologický nález při manometrii jícnu nemusí jednoznačně potvrdit nebo vyloučit vztah mezi nespecifickou změnou motility jícnu a subjektivními problémy nemocného [16]. Dysfagie v antirefluxní chirurgii Nejvážnější formou je prolongovaná těžká dysfagie, která si vyžádá invazivní řešení u 1-3% pacientů [3]. Může se jednat o zhoršení již předoperačně udávané dysfagie, nebo její objevení se jako nového příznaku. Část pacientů s gastroezofageálním refluxem udává dysfagie ještě před operací. Její incidence je v literatuře udávána ve velmi širokém rozmezí od 3% po 47% [33, 126]. Při průkazu peptické stenózy a vyloučení malignity (odběr histologie při GFS, endosonografie) je nejvýhodnějším řešením provedení balónkové dilatace stenózy pod rentgenovou kontrolou a následně antirefluxní operace [134]. Další možnou příčinou předoperační dysfagie mohou být velké smíšené hiátové kýly nebo velké paraezofageální kýly [70]. U těchto pacientů je předoperační dysfagie spíše faktorem, který indikaci operačního řešení podporuje. Repozicí žaludku a obnovením normálních anatomických poměrů v dolním mediastinu zrušíme zevní útlak distálního jícnu a tak vyřešíme tuto příčinu dysfagie. Při vyloučení anatomických příčin mohou být polykací potíže spojeny s poruchou motility jícnu, ke které dochází v důsledku poškození stěny jícnu gastroezofageálním refluxem. Výskyt neperistaltických kontrakcí jícnu a snížení amplitudy primárních kontrakcí je u pacientů s refluxní ezofagitidou ve 25-50% případů [118]. Výskyt pooperační dysfagie po antirefluxních operacích je rovněž udáván ve velmi širokém rozmezí. Je obvyklá v časném pooperačním období a většinou ustupuje do tří až šesti měsíců po výkonu. V bezprostředním pooperačním období je její incidence udávána mezi 4% [92] a 100% [23]. Po třech měsících po operaci je její průměrný výskyt 14% a po šesti měsících již jen 6% [100]. Dysfagie vzniká častěji jako nový příznak u pacientů, kteří dysfagii předoperačně neměli. Výrazně méně často se jedná o pokračování nebo zhoršení předoperačně již přítomné dysfagie [25]. Příčiny vzniku pooperační dysfagie jsou velmi komplexní. 7

8 Anatomická selhání jsou zjištěna jen asi 1-9% pacientů s dysfagií po operačním výkonu, ale u perzistujících a invalidizujících dysfagií tvoří až 50%. Nejčastější příčinou je dislokace manžety nad brániční hiátus, chybná kontrukce manžety nebo teleskopický fenomén. Častá je přechodná, postupně se zlepšující dysfagie. Po fundoplikaci dochází ke zvýšení klidového tonu LES i ke zvýšení reziduálního tonu LES během jeho relaxace při polykání. Toto zvýšení plyne z extraluminální komprese manžetou [36]. Tím dochází ke zvýšení tlakového gradientu, který musí svalovina jícnu překonat při transportu obsahu z distálního jícnu do žaludku. Zvažován je i přechodný otok v operačním poli a hypomotilita jícnu jako příčina pooperační dysfagie. Toto jsou teoreticky možné příčiny vzniku časté pooperační dysfagie. Samozřejmou snahou chirurgů je co nejnižší výskyt pooperační dysfagie. Byly a stále jsou proto hledány možnosti jejího snížení. Možné vlivy operační techniky Laparoskopické versus otevřené operace V počátcích laparoskopické éry antirefluxní chirurgie byly publikovány práce dokazující vyšší incidenci prolongované dysfagie po laparoskopických výkonech než po výkonech provedených z laparotomie nebo torakotomie: po 3 měsících 0,5% po otevřené operaci a 12% po laparoskopické operaci [133]. Zvažováno bylo větší mechanické poškození stěny jícnu při laparoskopické operaci v důsledku částečné absence taktilního čití, menší mobilizace žaludečního fundu u laparoskopické operace než u klasického výkonu, vypreparování menšího okénka za jícnem pro protažení manžety. Vliv mohla mít i menší zkušenost operačních týmů v počátcích laparoskopické operativy. S postupnou erudicí chirurgických týmů byly zpracovány velké studie, které neprokázaly rozdíl mezi otevřenou a laparoskopickou operací [39]. Volba typu antirefluxní operace Postupně bylo popsáno mnoho typů antirefluxních operací. Nyní jsou nejužívanější fundoplikace: kompletní nebo částečná manžeta z fundu žaludku umístěná kolem distálního jícnu. Přerušení krátkých gastrických cév je součástí Nissenovy operace. Cílem je lepší 8

9 mobilizace fundu žaludku. V literatuře není jednoznačná shoda na tom, že by některý typ byl z hlediska výsledků jednoznačně favorizován oproti ostatním. Zavedení parciální fundoplikace bylo vedeno myšlenkou snížit odpor pro transport sousta jícnem, který způsobuje kompletní manžeta, a tak redukovat výskyt pooperační dysfagie. Podle manometrických studií je přední nebo zadní (užívané na našem pracovišti) částečná manžeta spojena s nižším nárůstem tlaku v oblasti LES než po provedení kompletní manžety [115]. Je sice nižší výskyt dysfagie ale současně je i mírně vyšší riziko recidivy refluxní choroby. Byla patrná postupná tendence ke zkracování délky manžety z fundu žaludku. Původní manžeta z fundu žaludku popsaná Nissenem roku 1956 byla 4 cm až 6 cm dlouhá [91]. Již v době klasické operativy však byla postupně zkracována [26]. Nyní je nejčastěji doporučovaná délka 20 mm až 25 mm [46]. Další metodikou, která přispívá k vytvoření volné manžety kolem jícnu, je mechanická kalibrace manžety. Užíváním kalibrační sondy v jícnu významně klesla incidence dysfagie. Její šíře se od původních 36 Fr zvětšovala v době klasické operativy až na 60 Fr [26]. Užití mechanické kalibrace jícnu je jednoznačně doporučováno u provádění kompletní manžety. U inkompletních fundoplikací není konsensus, zda je mechanická kalibrace potřebná. Sutura hiátu je nezbytná při adekvátně provedené antirefluxní operaci. Příliš volná sutura hiátu vede k častější paraezofageální herniaci nebo dislokaci manžety do mediastina, což může vést k dysfagii nebo i kombinaci dysfagie s rekurencí refluxu [58]. Dorzální rekonstrukce je doporučována většinou prací. Při srovnání rekonstrukce hiátu před nebo za jícnem byly zjištěny stejné výsledky co se týká rekurence hiátové hernie nebo dysfagie [28]. Cíle práce Možnosti ovlivnění výskytu dysfagie po antirefluxním chirurgickém výkonu nejsou zcela přesně známé. Není jednoznačná shoda na tom, jaká vyšetření jsou nutná před indikací k chirurgickému výkonu a kteří pacienti jsou indikováni nebo naopak jednoznačně kontraindikováni k operační léčbě. Dále není jisté, zda je vhodný jednotný typ operace pro všechny pacienty s GERD, nebo zda je možné volit mezi více možnostmi podle konkrétního případu. 9

10 Cílem této práce je proto zodpovědět několik otázek: 1. Známe skutečně všechny rizikové faktory pro vznik pooperační dysfagie u pacientů indikovaných k operačnímu řešení pro GERD? 2. Je možné podle těchto eventuálně nově zjištěných rizikových faktorů označit některé pacienty s GERD za krajně rizikové pro operační řešení a raději pokračovat v konzervativní léčbě? 3. Není nutná změna přístupu k pacientům, které jsme dříve označili za krajně rizikové pro vznik pooperační dysfagie a proto bylo operační řešení kontraindikováno? 4. Je možné skutečně určit typ operace na míru nebo je výskyt dysfagie nezávislý na typu operačního výkonu? Materiál a metodika Od ledna roku 2001 do května roku 2006 podstoupilo na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Brno-Bohunice 390 pacientů laparoskopickou antirefluxní operaci. Byli prospektivně sledováni, minimální doba sledování po operaci byla 12 měsíců. Do studie byli zařazeni pacienti s typickou symptomatologií GERD (pyróza, regurgitace) i s atypickou symptomatologií. Všichni pacienti byly před operací léčeni konzervativně PPI nebo kombinací PPI s prokinetiky. Minimální doba konzervativní léčby před operací byla 6 měsíců. Indikací k operaci byl rychlý návrat potíží po vysazení léčby, rozhodnutí pacienta k operačnímu řešení jako alternativě dlouhodobé úspěšné konzervativní léčby nebo špatný efekt medikace. Z hodnocení pro studii byli programově vyřazeni pacienti: - s předoperačně prokázanou peptickou stenózou jícnu: u dvou z nich byla nutná resekce pro dlouhé stenózy, u šesti byla provedena dilatace na Radiologické klinice a následně antirefluxní operace; - s hiátovou kýlou větší než 5 cm 34 pacientů; - pacienti s brachyezofágem 3 pacienti; - pacienti, u kterých nebyla provedena předoperační manometrie jícnu pro intoleranci; byla nahrazena scintigrafií jícnu k vyloučení zpomaleného průchodu jícnem; - pacienti, kteří nebyli po operaci sledování minimálně 12 měsíců; - dva pacienti s recidivou refluxní choroby jícnu při disrupci manžety; - jedna pacientka s teleskopickým fenoménem manžety. 10

11 Pacienti byli před operací standardně vyšetřeni endoskopicky a jícnovou manometrií. ph metrie byla prováděna selektivně u pacientů s atypickými příznaky, abscencí ezofagitidy nebo jen lehkým stupněm ezofagitidy nalezeným při endoskopii. Část pacientů měla provedenou ph metrii již ze sektorové gastroenterologie v rámci standardního vyšetřovacího protokolu užívaného na odesílajícím pracovišti. Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas s operací. Operace byly provedeny v celkové anestezii s orotracheální intubací. Pacienti ve skupině ASA IV byli kontraindikováni k elektivnímu operačnímu výkonu. Indikace operace u pacientů zařazených do skupiny ASA III byla velmi pečlivě a individuálně posuzována. Antirefluxní operace byla vždy prováděna laparoskopicky při tlaku kapnoperitonea 14 mm Hg. Všechny operace provedli tři chirurgové, kteří měli předchozí zkušenosti z celkem 350 laparoskopickými antirefluxními operacemi. Jícen byl preparován při zavedené tenké nasogastrické sondě. Ta byla před konstrukcí manžety vyjmuta a nahrazena silnou kalibrační sondou. Standardní operační antirefluxní technikou bylo vytvoření krátké cirkulární manžety z fundu žaludku bez přerušení krátkých gastrických cév, volné, mm dlouhé, kalibrované vždy na silné sondě o průměru Fr. Cirkulární manžeta byla vždy fixována k přední stěně jícnu a následně i ke krus bránice. Defekt hiátu byl řešen přímou suturou krus bránice za jícnem jednotlivými stehy. V případě předoperačně zjištěných rizikových faktorů pro vznik dysfagie (nízká amplituda kontrakcí jícnu, významný výskyt jiných kontrakcí než primárních) byla provedena inkompletní zadní 270-ti stupňová fundoplikace dle Toupeta. Břišní dren byl extrahován první pooperační den. Nebyly podávány infuzní roztoky. V den operace a první pooperační den byl perorální příjem omezen na tekutiny. Další dva dny byla podávána tekutá strava a dimise byla standardně čtvrtý pooperační den. Všichni pacienti byli poučeni o vhodnosti šetřícího tělesného režimu, vyvarování se tuhých suchých jídel a bublinkových nápojů. Ambulantní kontroly byly prováděny sedmý pooperační den, dále po měsíci a v případě nekomplikovaného průběhu za tři, šest a dvanáct měsíců po operaci. Veškerá manometrická měření, tedy předoperační a pooperační manometrii, a předoperační i pooperační ph metrii, prováděli dva erudovaní gastroenterologové vždy stejnou metodikou. Měření se netýkala pouze hodnocení tlaků v oblasti dolního jícnového svěrače, ale byly vyšetřeny i motilitních funkce jícnu před operací a za jeden rok po operaci. 11

12 Sledovány byly: 1. anamnestické údaje: věk, pohlaví, charakter předoperačních symptomů (typické, atypické, obojí), efekt konzervativní medikace na vymizení symptomů, typ provedené operace 2. funkční vyšetření jícnu: výsledky perfuzní jícnové manometrie před operací a po operaci: hodnota tonu LES, relaxace LES při polknutí, výskyt jiných kontrakcí než primárních, amplituda primárních kontrakcí Reziduální tonus LES při relaxaci je možné na našem pracovišti přesněji měřit až od poloviny roku 2006 (změna přístrojového vybavení), proto tento údaj není zahrnut při zpracování výsledků. U některých sledovaných parametrů nebylo možné prosté číselné vyjádření výsledků, proto byli pacienti rozděleni do skupin pro umožnění vyhodnocení výsledků statistickým zpracováním: Dysmotilita: 0 - přítomny pouze peristaltické kontrakce 1 - ojediněle simultánní či repetitivní kontrakce 2- středně těžká dysmotilita: významný výskyt simultánních či repetitivních kontrakcí 3 - těžká dysmotilita Amplituda kontrakcí jícnu: 1 - nízká, menší než 30 mmhg 2 - přiměřená, mmhg 3 - vysoká, více než 120 mmhg Relaxace LES po polknutí: 0 - relaxace dostatečná: více než 90% polknutí 1 - neúplná: 70-90% polknutí 2 - nedostatečná relaxace: méně než 70% polknutí 3. funkční vyšetření jícnu - vyšetření ph metrie jícnu ke zjištění kyselého GE refluxu DeMessterovo (DeM) skóre číselně vyjádřeno, bez jednotek Fraction time (FT) - v procentech 12

13 4. výskyt dysfagie - existuje více skórovacích systémů dysfagie. Zvolili jsme rozdělení na čtyři kategorie, protože hlavním cílem bylo rozlišit dysfagii, která pacienta velmi omezuje a činí mu potíže v běžném způsobu života, od dysfagie nezávažné. Rozdělení podle Dakakka na devět kategorií se nám proto jevilo jako příliš složité. Podobnou klasifikaci jako my používá i více autorů, např. Igbal z roku 2006 [58]. Dysfagie: 0 - žádná 1 - minimální, jednou týdně a méně 2 - více než jednou týdně, je třeba dietní omezení 3 - závažná, nutné výrazné dietní omezení, pokles hmotnosti 5. V případě výskytu dysfagie byla zvlášť posuzována dysfagie akutní (vymizení do 6 týdnů od operace) a prolongovaná. Sledovány byly indikace k dilataci a reoperace. Porovnání jednotlivých skupin bylo u spojitých veličin provedeno pomocí neparametrického dvouvýběrového Wilcoxonova testu (Mann-Whitney), i přes splnění podmínek homogenit (ověřeno Bartlettovým testem), a tak by bylo možno použít také některý z parametrických testů. Nicméně, aby bylo možno srovnat všechny soubory srovnatelnou metodou, bylo užito neparametrických testů. Srovnání souborů podle diskrétních veličin bylo provedeno pomocí chí kvadrát testu. Tam, kde to bylo nutné, bylo provedeno ověření homogenity souborů (shodnosti rozptylů) Bartlettovým testem. Vzhledem k tomu, že rozložení De Meesterova skóre bylo silně nehomogenní, byla pro další statistické hodnocení provedena logaritmická transformace, která se již velmi dobře blíží normálnímu rozdělení. Výsledky Statistické zhodnocení bylo provedeno u 206 pacientů, kteří měli kompletní údaje jak předoperační tak pooperační. Do studie bylo zahrnuto 127 mužů a 79 žen. Průměrný věk byl 45.3 roku (SD 12.5), průměrná hodnota DeMeesterova skóre předoperačně činila 79.3, pooperačně Průměrná hodnota Fraction time byla před operací 17.4, po operaci 5.7. Hodnota tlaku LES byla před operací průměrně 13.0, po operaci Dysmotilitu jícnu nemělo předoperačně 119 pacientů. 13

14 Akutní dysfagie jako odchylku od bezproblémového pooperačního průběhu, kdy jsou pacienti poučeni o nutnosti dodržování šetřecí diety, mělo 84 pacientů (40,7%). Bylo zde 52 mužů a 32 žen. Akutní reoperaci si těžká forma dysfagie vyžádala u tří pacientů z celkového počtu 206 zahrnutých do statistického zpracování. U jednoho pacienta byl nález paraezofageální herniace žaludku při ruptuře sutury krus a útlaku dobře provedené cirkulární manžety. Po repozici žaludku a sutuře krus byla kompletní manžeta ponechána a další průběh byl bez potíží. U zbývajících dvou pacientů byl nález intaktní volné kompletní manžety, která byla změněna na manžetu inkompletní s dobrým efektem. Dvě reoperace byly provedeny první pooperační den, jedna reoperace byla provedena čtvrtý pooperační den. Ve všech případech předcházelo vyšetření jícnu baryovou suspenzí, kterou byla prokázána významná porucha pasáže přes oblast manžety. Ze 61 pacientů s akutní lehkou dysfagií byla u 48 z nich provedena kompletní manžeta dle Nissena-Rossettiho, u 13 pacientů parciální manžeta dle Toupeta. U žádného z pacientů s inkompletní manžetou nebyla závažnost dysfagie taková, že by si vynutila operační revizi. Ze 20 pacientů s těžší akutní dysfagií, která si vyžádala protrahovanou hospitalizaci, nebo i infuzní terapii byla u 16 kompletní manžeta a u 4 inkompletní manžeta. Kromě tří výše popsaných pacientů nebyla u těchto pacientů reoperace nutná. Došlo k významnému zlepšení potíží a pacienti byli schopni dimise při bezproblémovém příjmu tekuté stravy. Byli poučeni o nutnosti častějšího příjmu menších dávek tekuté stravy (8-10 krát denně) a pravidelně sledováni. Po šesti týdnech od operace udávalo dysfagie 53 pacientů (25%). U 46 se jednalo o přetrvávající dysfagii z časného pooperační období. Sedm pacientů udávalo při doporučené dietě nekomplikovaný časný průběh a potíže začaly při pokusu o přechod na tužší stravu. Významné je tedy zjištění, že chronickou dysfagii mají významně častěji pacienti, u kterých byl již komplikovaný časný pooperační průběh. Z 53 pacientů bylo 25 mužů a 28 žen, průměrný věk činil 43.1 roku. U všech těchto pacientů byla pooperačně ph metricky ověřena dobrá účinnost antirefluxní operace. Průměrný tonus LES po operaci činil 20.5 mm Hg (ve skupině pacientů bez dysfagie mm Hg). 32 pacientů z těchto 53 s pooperační dysfagií nemělo předoperačně prokázanou žádnou dysmotilitu jícnu. 14

15 10 pacientů mělo předoperačně snížené amplitudy kontrakcí jícnu, zbývající měli amplitudy kontrakcí v normě. Pouze u jednoho pacienta s prolongovanou dysfagií byla předoperačně zjištěna zhoršená relaxace LES při polykání. U pacientů s prolongovanou dysfagií bylo 42 pacientů po provedení kompletní manžety, u 11 byla částečná manžeta dle Toupeta. Čtyři pacienti s pooperační dysfagií měli dysfagii již předoperačně. Typické příznaky byly předoperačně u 41 pacientů s pooperační dysfagií, pouze atypické příznaky byly u 12 pacientů z celkových 53. Ve skupině bez dysfagie mělo typické příznaky 148 pacientů ze 153. Dobrou odpověď na léčbu PPI mělo ve skupině s pooperační dysfagií 35 pacientů, 18 pacientů mělo špatnou odpověď na léčbu. Ve skupině bez dysfagie mělo dobrou odpověď na konzervativní léčbu 146 ze 153. Z 53 pacientů s prolongovanou dysfagií byla pro jejich závažnou formu s významným omezením kvality života a ztrátou hmotnosti nutná intervence u pěti pacientů (2.4% z celkového počtu operovaných). Všichni tito pacienti měli po našití kompletní manžety dle Nissena-Rossettiho. Nejprve byly provedeny balonkové dilatace pod radiologickou kontrolou. Pouze u jednoho nemocného došlo ke zlepšení subjektivních potíží a byl schopen jíst téměř normální stravu pouze s vyloučením rýže. U čtyř zbývajících pacientů (1.9 %) byla nutná operační revize. Ve všech případech byla laparoskopicky provedena konverze kompletní manžety na inkompletní dle Toupeta s dobrým dlouhodobým efektem. U zbývajích pacientů došlo postupně k úpravě potíží nejčastěji do tří měsíců od operace, nebo měli jen nevýznamné potíže a mírné dietní omezení. Tito nemocní nevyžadovali intervenční řešení. U všech pacientů s dysfagií po inkompletní fundoplikací dle Toupeta došlo ke spontánní úpravě polykacích obtíží, nebyla nutná žádná intervence. Sledovány byly možnosti statistické závislosti výskytu dysfagie na všech sledovaných parametrech, resp. byly srovnány tyto parametry u pacientů ve skupině bez dysfagie a s dysfagií. Bylo zjištěno, že výskyt pooperační dysfagie není závislý na: - amplitudě kontrakcí jícnu předoperačně - DeMeesterově skóre předoperačně - hodnotě Fraction time předoperačně 15

16 - relaxaci LES předoperačně - relaxaci LES pooperačně - výskytu dysmotility jícnu předoperačně - typu antirefluxní operace: stejný výskyt dysfagie u kompletní i inkompletní manžety - výskytu předoperační dysfagie - věku pacientů Výskyt pooperační dysfagie koreluje s: - pohlavím: častější výskyt dysfagie je u žen nezávisle na typu operace (p = 0.018) - výskytem pouze netypických příznaků předoperačně ( p = ) - špatnou nebo žádnou odpovědí na léčbu PPI (p = ) - významná je korelace výskytu akutní a prolongované dysfagie (p = ) Diskuze Gastroezofageální refluxní choroba vzniká při abnormální expozici sliznice jícnu kyselému žaludečnímu obsahu nebo žaludečnímu obsahu smíšenému s duodenálním obsahem při duodenogastrickém refluxu [27]. Cílem chirurgických metody je dosažení mechanického zabránění refluxu. Dochází tak samozřejmě k anatomickým i funkčním změnám oblasti ezofagogastrické junkce, zejména ke zvýšení tonu LES. Mechanismy vzniku dysfagie po laparoskopické antirefluxní chirurgii nejsou zcela jasné. Je proto také obtížné nebo téměř nemožné predikovat pacienty, u kterých k rozvoji dysfagie dojde [45]. Jak již bylo výše diskutováno, studie zaměřené na operační techniku, provedení kompletní nebo inkompletní manžety, přerušování gastricae breves a techniky sutury bráničního hiátu nevedly k jasným závěrům. Velmi záleží i na psychickém stavu pacienta, jeho motivaci a očekávání výsledku operace. Kamolz popsal horší výsledky u pacientů, kteří neočekávali dobrý výsledek antirefluxní operace [72]. Horší výsledky byly i u pacientů, kteří se obávali své špatné schopnosti tolerovat pooperační průběh. Doporučoval proto předoperační psychologické testy, které by umožnily eventuální selekci těchto pacientů. Vliv mají i stravovací návyky nemocných. Byly zvažovány i možnosti predikce efektu antirefluxní operace podle typu refluxu. Pacienti s refluxem ve vzpřímené poloze měli popsány horší výsledky než pacienti s refluxem vleže [139]. Byla zaznamenána častější dysfagie, tlaky v epigastriu a flatulence. 16

17 Vysvětlováno to bylo jejich habituální aerofagií. V pozdějších pracích byly ale různé typy refluxu zpochybněny jako možný prediktivní faktor pooperačních komplikací. V práci Waymana z roku 2007 měli pacienti s refluxem vstoje, vleže i bipozicionálním refluxem zcela stejné výsledky antirefluxní chirurgie [136]. Podle Cola není předoperační manometrie schopna predikovat riziko pooperační dysfagie [17]. V této studii byli srovnáni pacienti po Toupetově parciální manžetě. Nebyl rozdíl ve výsledcích předoperační manometrie mezi skupinou s pooperační dysfagií a bez dysfagie. Většina pacientů, u kterých se dysfagie rozvinula jako nový symptom po operaci nebo přetrvávala předoperační dysfagie, měla zcela normální manometrický nález. Defektní motorická funkce jícnu bývala často uváděna jako rizikový faktor pro vznik pooperační dysfagie. Doporučeno bylo i provedení fundoplikace dříve, než dojde k poklesu amplitudy kontrakcí pod 30 mm Hg, protože poté již není kompletní návrat motorické funkce jícnu k normě pozorován [47]. V naší práci nebylo zjištěno u těchto pacientů signifikantně vyšší riziko dysfagie. Současně jsme ale neprokázali ani významné zlepšení motility jícnu po fundoplikaci. Baigrie nenašel žádné subjektivní ani objektivní rozdíly ve výsledcích fundoplikace u pacientů se špatnou motilitou jícnu zjištěnou předoperačně [6]. Prováděl jednotný typ operace, kompletní manžetu dle Nissena i u pacientů s aperistaltikou jícnu a pozoroval obnovení primárních peristaltických vln. Porucha motility jícnu u GERD je podle některých autorů prostým fyzikálním jevem podobným Starlimngovu pravidlu u myokardu. Při zkrácení jícnu způsoboném dislokací kardie do mediastina je jícen méně natažen a je proto nižší amplituda kontrakcí. Zvýšení amplitud kontrakcí po operaci pak vyplývá z repozice kardie a distálního jícnu do dutiny břišní [70]. Tuto spekulaci podporuje zjištění, že PPI nemají vliv na amplitudu kontrakcí jícnu i když dojde ke zhojení refluxní ezofagitidy [1,89,124]. Otázkou tedy zůstává, jestli je rutinní provádění manometrie jícnu před plánovaným antirefluxním výkonem racionální. Podle výsledků naší práce i podle výše uvedených studií výsledky manometrie nejsou schopny predikovat pooperační komplikace. Je také známo, že výsledek manometrie, ať už fyziologický nebo patologický, nemusí jednoznačně vysvětlit vztah mezi symptomy a motorickou výkonností jícnu [16]. Racionální se jeví manometrické vyšetření u pacientů s již předoperačně přítomnou dysfagií nebo nespecifickými symptomy nereagujícími na konzervativní léčbu. 17

18 Pro nás je naopak důležité, že jsme za 8 let při rutinních manometrických vyšetřeních nově diagnostikovali čtyři pacienty s nepokročilou achalázií jícnu. Byli odesláni gastroenterology ke zvážení fundoplikace pro dyspepsie, občasnou pyrózu a regurgitace. Většina z nich měla mírnou až středně těžkou ezofagitidu a přechodně dobrý efekt PPI. U jedné pacientky byl dokonce při vstupní endoskopii popsán suspektní nález Barrettova jícnu, který byl později opakovanými odběry histologie vyloučen. Pokud bychom rutinní manometrii neprováděli, tito pacienti by měli proveden neadekvátní operační výkon pro jiné onemocnění, než to které způsobovalo jejich potíže. Alternativním a pacienty lépe tolerovaným vyšetřením než manometrie jícnu je scintigrafie jícnu. Byly již provedeny studie i na možnosti predikce pooperační dysfagie tímto vyšetřením. Pouze Hunt publikoval závislost prodlouženého transit time (TT) jícnem nad 25 sekund a vyššího výskytu pooperační dysfagie [54]. Používal techneciem značenou želatinu. V dalších studiích byla sice zjištěna závislost předoperační dysfagie a zpomaleného TT jícnem, ale nikoliv souvislost s pooperační dysfagií [82]. Hlavním problémem patrně je, že TT jícnem závisí zejména na viskozitě per os podané látky a objemu sousta. Je tedy možné, že po určité standardizaci používaného materiálu se scintigrafie může stát rutinním vyšetřením na prvním místě u pacientů s GERD. Manometrie by byla provedena až u pacientů se zjištěnou patologií při scintigrafii. Zatím však rozhodně nelze brát výsledek scintigrafie jako validní prediktivní faktor. Souvislost dysfagie a atypické symptomatologie nebo špatného efektu PPI není v literatuře přesně popsána. Z literatury i z našich zkušeností je nám známo, že oba tyto anamnestické údaje jsou negativním prognostickým faktorem pro dobrý efekt fundoplikace [62]. Z našich výsledků vyplynula statisticky významná korelace mezi vznikem pooperační dysfagie a výskytem pouze atypické symptomatologie před operací a špatným efektem PPI. Proto tyto pacienty indikujeme k operaci velmi uvážlivě po domluvě s ošetřujícím pneumologem a gastroenterologem, nejčastěji na základě významné korelace potíží a epizod refluxu zjištěných při jícnové ph metrii. Dále jsme nalezli častější výskyt atypických příznaků a špatné reakce na léčbu PPI u žen indikovaných k antirefluxní operaci a s tím související vyšší výskyt dysfagie u žen. Zde se nabízí, že u této skupiny pacientů není příčinou obtíží závažná forma GERD. Provedením fundoplikace a zvýšením tlaku v oblasti LES proto dojde k dysfagii, ale nikoliv k vymizení obtíží, protože jejich příčinou nebyl patologický gastroezofageální reflux. Možnou příčinou jsou senzorické dysfunkce jícnu, jejichž zjišťování je zatím vyhrazeno pouze pro experimentální laboratoře. 18

19 Závěr Cílem této práce bylo zkoumání možných rizikových faktorů pro vznik dysfagie a na základě toho případná změna realizovaných předoperačních vyšetřeních a indikacích k operaci u rizikových skupin pacientů. Bylo zjištěno, že výskyt pooperační dysfagie není závislý na výsledcích podrobných předoperačně provedených funkčních vyšetření jícnu: amplitudě kontrakcí jícnu, relaxaci LES, výskytu dysmotility jícnu, výsledků ph metrických vyšetření. Dále nebyla nalezena korelace výskytu dysfagie a typu provedené antirefluxní operace: je stejný u kompletní i inkompletní manžety. Pacienti s předoperačně přítomnou dysfagií neměli častější dysfagii pooperační. Věk pacientů rovněž nebyl prokázán jako faktor důležitý pro vznik dysfagie. Nebyl nalezen žádný specifický prediktivní faktor pro výskyt těžké akutní pooperační dysfagie. Bylo zjištěno, že výskyt pooperační dysfagie koreluje s: - pohlavím: častější výskyt dysfagie je u žen nezávisle na typu operace - výskytem pouze netypických příznaků předoperačně - špatnou nebo žádnou odpovědí na léčbu PPI - u žen byla zjištěna významně častější špatná reakce na léčbu PPI a výskyt atypických příznaků, což vysvětluje častější výskyt dysfagie u žen - významná je korelace výskytu akutní a prolongované dysfagie Z výsledků podle nás neplyne zásadní změna samotné strategie operační léčby. Jeví se spíše nutná změna v posuzování indikací k operačnímu řešení a nutných předoperačních vyšetření. Pacienty lze rozdělit do několika skupin. 1. Pacienti s dobrým efektem PPI na subjektivní potíže, nálezem hiátové hernie a těžké ezofagitidy při endoskopii, která se po terapii PPI vyhojí. Zde patrně není třeba dalších speciálních vyšetření před indikací k chirurgické léčbě. Je na zvážení jestli námi užívané rutinní provádění manometrie nezaměnit u této jasné indikace k operaci za scintigrafii jícnu, která by rovněž vyloučila závažnou poruchu motility jícnu a je pacienty lépe tolerována. 2. Opatrnosti je třeba u pacientů se špatnou reakcí na léčbu PPI, netypickými příznaky, nálezem lehké nebo žádné ezofagitidy. 19

20 Zde ani hraniční nebo patologické hodnoty ph metrického nálezu nezaručují, že potíže jsou skutečně z větší části způsobeny patologickým GE refluxem. Fundoplikace tedy nemusí být dobrou variantou první volby. Bude nutný příklon k realizaci všech dostupných vyšetření, kterými bychom indikaci k invazivní léčbě povrdili nebo zpochybnili. Naději je třeba vkládat do zavedení endoskopických metod, které svojí menší invazivitou v porovnání s antirefluxní chirurgií mohou sehrát pozitivní roli v léčbě hraničních stavů. 3. U mladších pacientů s těžkým postižením motoriky jícnu provádíme nyní inkompletní fundoplikace. Tyto pacienty jsme dříve většinou indikovali ke konzervativní léčbě. Vyhodnotíme výsledky srovnáním skupin pacientů léčených konzervativně a inkompletní fundoplikací. Není totiž jednoznačně prokázáno, že by špatné motorické funkce jícnu byly negativním prediktivním faktorem pro špatný výsledek antirefluxní operace. Ideální by byla možnost u těchto rizikových nemocných provést jako řešení první volby některou z metod endoluminálních. 4. U pacientů s atypickými příznaky a špatným efektem PPI by bylo vhodné došetření senzorické citlivosti jícnu, pokud by tato metodika byla dostupná. Jednoznačná predikce dysfagie není možná. Jsme schopni pouze definovat určité rizikové skupiny pacientů. Předoperační vyšetření hrají jen malou roli v možnosti predikce dysfagie. Důležité je komplexní zvážení jak anamnestických údajů, efektu konzervativní léčby, endoskopických nálezů i stravovacích návyků pacienta před rozhodnutím o operační léčbě. Pooperační vyšetření v podstatě již jen konstatují neměnný stav vzniklý operačním řešením. Při perzistenci těžké omezující dysfagie je nutná další invazivní léčba nebo reoperace. Indikace k primární operaci je proto závažným rozhodnutím, které by se mělo v ideálním případě dít komisionálně ve spolupráci chirurga a ošetřujícího gastroenterologa. Nebyl nalezen rozdíl ve výskytu prolongované dysfagie mezi kompletní a inkompletní manžetou. U Toupetovy operace nebyly v naší skupině pacientů pozorovány nejtěžší formy dysfagie, které by si vyžádaly invazivní terapii. Současně byl prokázán dobrý efekt na zábranu refluxu. Proto budeme nadále indikovat k inkompletní manžetě všechny pacienty, u kterých je teoretická možnost většího rizika dysfagie. Výskyt dysfagie po antirefluxní chirurgii zůstává významný. S rostoucí erudicí operačních týmů se na nízkou stacionární úroveň sníží výskyt anatomických selhání, která mohou být příčinou dysfagie. Přechodná dysfagie je ovlivnitelná dietou a dobrou 20

21 předoperační informovaností pacienta, která zajistí jeho další spolupráci. Uvážlivou indikací operačních výkonů lze pravděpodobně dále snížit i riziko nejtěžších forem prolongované dysfagie, která by si vyžádala invazivní řešení. Souhrn Pooperační dysfagie je častým problémem a snižuje kvalitu života nemocných operovaných pro GERD. Nejtěžší formy dysfagie si mohou vyžádat invazivní radiologické řešení nebo i reoperaci. Bylo popsáno mnoho alternativ chirurgického výkonu jejichž cílem bylo snížení výskytu dysfagie se spornými výsledky. Rovněž možnosti předoperačního stanovení míry rizika dysfagie jsou sporné. Pozornost byla dříve zaměřena zejména na motorickou výkonnost jícnu, která je u značné části pacientů s GERD poškozena. Cílem této práce bylo posouzení možných rizikových faktorů pro vznik pooperační dysfagie. Hodnoceny byly jak výsledky podrobných funkčních vyšetření jícnu, věk, pohlaví i anamnestické údaje. Bylo zjištěno, že není možná predikce výskytu pooperační dysfagie podle výsledků předoperačních funkčních vyšetření jícnu. Naopak jako důležitější se projevil pečlivý odběr anamnézy. Pooperační dysfagie byla častější u pacientů se špatným efektem konzervativní medikace a výskytem atypických příznaků. Byl zjištěn častější výskyt těchto anamnestických údajů u žen a s tím související častější výskyt pooperační dysfagie u žen než u mužů. Z našich výsledků plyne, že u pacientů s typickými příznaky a dobrým efektem konzervativní léčby je sporné, zda kromě endoskopie provádět jiná vyšetření. Výsledky těchto vyšetření nejsou schopny pomoci v rozhodovávání o indikaci k chirurgickému výkonu a vyjádřit míru rizika pooperační dysfagie. U pacientů s atypickými příznaky a špatným efektem PPI mohou podrobná vyšetření jícnu pomoci spíše k došetření, zda tyto příznaky nejsou projevy jiného onemocnění než GERD. Možnosti predikce pooperační dysfagie zůstávají omezené. Rozhodující je uvážlivě stanovená indikace k antirefluxní operaci. Důležitější než výsledky předoperačních vyšetření se jeví důkladné zvážení anamnézy, psychického stavu pacienta a jeho stravovacích návyků. Budoucnost mohou mít metody endoluminální. Při menší zátěži pacientů ve srovnání s chirurgickým výkonem by mohli být výhodné při léčbě hraničních stavů. 21

22 Summary Postoperative dysphagia is a frequent problem that decreases quality of life in patients operated for gastroesophageal reflux disease (GERD). The most severe forms of dysphagia can require invasive radiological treatment or reoperation. Many alternatives of surgical operations were described in order to decrease the incidence of dysphagia with disputed results. The possibility of preoperational determination of risk factors for dysphagia are also disputed. In past, we focussed mainly on the esophageal motoric efficiency which is altered in many GERD patients. The aim of this study was to assess possible risk factors for developing the postoperative dysphagia. We evaluated both results of functional examination of esophagus, age, gender and anamnestic data. We discovered that there is no possible prediction for postoperative dysphagia based on the results of preoperative functional examination of esophagus. On the other side, an accurate anamnesis showed to be more important. The postoperative dysphagia was present more often in the group of patiens with a bad effect of conservative medication and with the presence of atypical symptoms. The higher incidence of these anamnestic data was found in females as well as a higher incidence of postoperative dysphagia compared to males. According to our results, there is no need to perform any other examination beside endoscopy in patients with typical symptoms and with good effect of conservative therapy. Results of these examinations are not able to support the indication to surgical operation and to formulate the risk level of postoperative dysphagia. In patients with atypical symptoms and with a bad effect of proton pump inhibitors (PPI), detailed esophageal examination can determine whether or not these symptoms could be caused by other disease than GERD. The possibility of postoperative dysphagia prediction stays limited. An accurate indication to antireflux operation is crucial. Complete anamnesis, psychical status and eating habits seem to be more important than the preoperative results. The endoluminal methods may become the method of first choice in future. They are less invasive compared to surgical operation which could be a benefit for the treatment of borderline cases. 22

23 Literatura použitá v disertační práci 1. Adamek RJ, Wegener M, Wienbeck M, Pulte T. Esophageal motility disorders and their coexistence with pathologic acid reflux in patiens with noncardiac chest pain. Scand J Gastroenterol 1995;30: Alvaro R. Effectiveness of the Stretta procedure. Sdělení American College of Gastroenterology Ponce Gastroenterology Research, Ponce, Puerto Rico 3. Anvari M, Allen C. Esophageal and lower esophageal sphincter pressure profiles 6 and 24 months after laparoscopic fundoplication and their association with postoperative dysphagia. Surg Endosc 1998;12, Aye RW, Mazza DE, Hill LD. Laparoscopic Hill repair in patients with abnormal motility. Am J Surg 1997;173: Baigrie RJ, Cullis NR, Ndhluni AJ, Cariem A. Randomized double-blind trial of laparoscopic Nissen fundoplication versus anterior partial fundoplication. Br J Surg 2005;92: Baigrie RJ, Watson DI, Myers JC, Jamieson GG. Outcome of laparoscopic Nissen fundoplication in patients with disordered preoperative peristalsis. Gut 1997;40: Bais JE, Wijnhoven BPL, Masclee AAM, Smout AJP, Gooszen HG. Analysis and surgical treatment of persistent dysphagia after Nissen fundoplication. Br J Surg 2001;88: Beckingham IJ, Cariem AC, Bornamn PC, Callana MD, Louw JA. Oesophageal dysmotility is not associated with poor outcome after laparoscopic Nissen fundoplication. Br J Surg 1998;85: Bessel JR, Adair WD, Smithers BM, Martin I, Menzies B, Gotley DC. Early reoperation for acute dysphagia following laparoscopic fundoplication. Br J Surg 2002;89: Bohmer RD, Roberts RH, Utley RJ. Open Nissen fundoplication and highly selective vagotomy as a treatment for gastro-oesophageal reflux disease. Aust N Z J Surg 2000;70: Bohn B, Bonaz B, Gueddah A, Rolachon A, Papillon E, Boct R, Fournet J. Oesophageal motor and sensitivity abnormalities in non-obstructive dysphagia. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14: Booth MI, Stratford J, Thompson E, Dehn TC. Laparoscopic antireflux surgery in the treatment of the acid-sensitive oesophagus. Br J Surg 2001;88: Buckles DC, Sarosiek I, McMillin C, McCallum RW. Delayed gastric emptying in gastroesophageal reflux disease: reassessment with new methods and symptomatic correlations. Am J Med Sci 2004;327: Bytzer P, Havelund T, Hansen JM. Interobserver variation in the endoscopic diagnosis of reflux esophagitis. Scand J Gastroenterol 1993;28: Carlson MA, Condon RE, Ludwig KA, Schulte WJ. Management of intrathoracic stomach with polypropylene mesh prothesis reinforced transabdominal hiatus hernia repair. J Am Coll Surg 1998;187: Clouse RE, Staiano A. Manometric patterns using esophageal body and lower sphincter characteristics. Findings in 1013 patients. Dig Dis Sci 1992;37: Cole SJ, van den Bogearde JB, van der Walt H. Preoperative esophageal manometry does not predict postoperative dysphagia following antireflux surgery. Dis Esophagus 2005;18: Cowgill SM, Al-Saadi S, Villadolid D, Zervos E, Rosemurgy AS. Does Barrett s esophagus impact outcome after laparoscopic Nissen fundoplication? Am J Surg 2006;192: Cox MR, Franzi SJ, Martin CJ. The effect of fundoplication on the motility of the canine lower oesophageal sphincter. Aust N Z J Surg 2000;70: Csendes A, Smok G, Burdiles P et al. Prevalence of intestinal metaplasia according to length of the specialized columnar epithelium lining the distal esophagus in patients with gastroesophageal reflux.dis Esophagus 2003;16: Dakkak M, Bennet JR. A new dysphagia score with objective validation. J Clin Gastroenterol 1992;14: Dalenbäck J, Lönroth H, Blomquist A, Lundell L. Improved functional outcome after laparoscopic fundoplication by complete gastric fundus mobilisation. Gastroenterology 1999;114:A

24 23. Dallemagne B, Weerts JM, Jeahes C, Markiewicz S. Results of laparoscopic Nissen fundoplication. Hepatogastroenterology 1998;45: Dallemagne B, Weerts JM, Jeahaes C. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1991;1: de Beaux AC, Watson DI, O`Boyle CO, Jamieson GG. Role of fundoplication in patients symptomatology after laparoscopic antireflux surgery. Br J Surg 2001;88: DeMeester TR, Bonavina L, Albertucci M. Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Evaluation of primary repair in 100 consecutive patients. Ann Surg 1986;204: Dent J, Brun J, Frederick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahrilas PJ: An evidence-based appraisal for reflux disease management the Genval Workshop report. Gut 1999;44: Devitt PG, Watson DI, Kennedy A, Game PA, Jamieson GG. Posterior versus anterior hiatal repair during laparoscopic Nissen fundoplication: a randomised control trial. Aust N Z J Surg 1999;69:A Diaz de Liano A, Oteiza F, Ciga MA, Aizcorbe M, Trujillo R, Cobo F. Nonobstructive dysphagia and recovery of motor disorders after antireflux surgery. Am J Surg 2003;185: Donkervoort SC, Bais JE, Rijnhart-deJong H, Gooszen HG. Impact of anatomical wrap position on the outcome of Nissen fundoplication. Br J Surg 2003;90: Drahoňovský V, Kmeť L. Laparoskopická fundoplikace bezpečné a efektní řešení refluxní nemoci jícnu. Čes a Slov Gastroenterol a Hepatol. 1997;51: Drewes AM, Reddy H, Staahl C. Sensory-motor response to mechanical stimulation of the esophagus after sensitisation with acid. World J Gastroenterol 2005;11: El-Serag HB, Sonnenberg A. Outcome of erosive reflux esophagitis after Nissen fundoplication. Am J Gastroenterol 1999;94: Farrel TM, Richardson WS, Halkar R et al. Nissen fundoplication improves gastric motility in patients with delayed gastric emptying. Surg Endosc 2001;15: Farrel TM, Richardson WS, Trus TL, Smith CD, Hunter JG. Response of atypical symptoms of gastro-oesophageal reflux surgery. Br J Surg 2001;88: Farrel TM, Smith CD, Metreveli RE, Richardson WS, Johnson AB, Hunter JG. Fundoplication resist reflux independent of in vivo anatomic relationship. Am J Surg 1999;177: Fein M, Maroske J, Fuchs KH. Importance of duodenogastric reflux in gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg 2006;93: Finlayson SR, Laycock WS, Birkmeyer JD. National trends in utilisation and outcomes of antireflux surgery. Surg Endosc 2003;17: Frantzides CT, Carlson MA. Laparoscopic versus conventional fundoplication. J Laparoendosc Surg 1995;5: Franzi SJ, Martin CJ, Cox MR, Dent J. Response of canine lower esophageal sphincter relaxation to gastric distension. Am J Physiol 1990;259: Fuchs KH, Heimbucher J, Freys SM, Theide A. Management of gastroesophageal reflux disease: tailored concept of anti-reflux operations. Dis Esophagus 1994;7: Gadenstätter M, Hagen JA, DeMeester TR, Ritter MP, Paters JH, Mason RJ, Crookes PF. Esophagectomy for unsuccesful antireflux operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115: Gadenstätter M, Prommegger R, Kliner A, Schwelberger H, Weiss HG, Laser K, Wetscher GJ. Alterations of Gut neuropeptides in gastroesophageal reflux disease are resolved after antireflux surgery. Am J Surg 2000;180: Gignoux C, Bost R, Hostein J, Turgerb Y, Denis P, Cohard M. Role of upper esophageal reflex and belch reflex dysfunction in noncardiac chest pain. Dig Dis Sci 1993;38: Gotley DC, Smithers BM, Menzies B, Branicki FJ, Rhodes M, Nathanson L. Laparoscopic Nissen fundoplication and postoperative dysphagia can it be predicted? Ann Acad Med Singapore 1996;25: Gotley DC, Smithers BM, Rhodes M, Menzies B, Branicki FJ, Nathanson L. Laparoscopic Nissen fundoplication 200 consecutive cases. Gut 1996;38: