Depersonalizace & Derealizace Polozapomenuté příznaky Richard Barteček

Transkript

1 Depersonalizace & Derealizace Polozapomenuté příznaky Richard Barteček

2 Úvod Zařazení Fenomenologie Patogeneze Terapie Závěr

3 Úvod

4 Úvod Zažili jste někdy pocit...

5 Úvod Zažili jste někdy pocit... nereálna?

6 Úvod Zažili jste někdy pocit..., že svět je JAKOBY rozmazaný?

7 Úvod Zažili jste někdy pocit..., že svět je JAKOBY zamlžený?

8 Úvod Zažili jste někdy pocit..., že svět je JAKOBY cizí?

9 Úvod Nebo jste zažili pocit..., že Vaše tělo je JAKOBY vzdálené?

10 Úvod Nebo jste zažili pocit... JAKOBY jste své počínání sledovali jako divák?

11 Úvod VĚDĚLI jste, že to tak není..., že okolí i Vaše tělo je stejné, jako před okamžikem

12 Úvod VĚDĚLI jste, že se není čeho bát..., protože je to jen JAKOBY...

13 Úvod Ale přesto... ten prožitek byl JINÝ.

14 Úvod Výše popsané prožitky odpovídají 2 pojmům: Depersonalizace (DP) Derealizace (DR)

15 Úvod Tyto prožitky jsou dle některých výzkumů značně časté Údajně jeden ze 3 nejčastějších psychiatrických příznaků:

16 Úvod Tyto prožitky jsou dle některých výzkumů značně časté Údajně jeden ze 3 nejčastějších psychiatrických příznaků: 1. Úzkost 2. Depresivní nálada 3. Depersonalizace Simeon D (2004). Depersonalisation Disorder: A Contemporary Overview. CNS Drugs 18 (6):

17 Depersonalizace Henri Frédéric Amiel ( ) Švýcarský filozof, básník a literární kritik První užití pojmu depersonalizace. "Shledávám, že existenci vnímám coby zpoza záhrobního kamene, jakoby z jiného světa; vše je pro mě cizí; jsem jakoby vně svého těla a individuality; jsem depersonalizován, vzdálen, odříznut, odpoután. Je právě toto šílenství? (Journal Intime, 1880)

18 Depersonalizace Ludovic Dugas ( ) francouzský psycholog První užití pojmu depersonalizace v klinickém kontextu. V té době se zabýval fenoménem déjà vu 1898: "Stav, v němž je pocit i prožitek, že myšlenky a činy klamou já a stávají se cizími; je zde odcizení osobnosti jinými slovy depersonalizace. (Un cas de depersonalization. Revue Philosophique de Paris et l Etranger, 1898: 45, )

19 Depersonalizace Pro úplnost... V sociální psychologii má pojem jiný význam: Stereotypní vnímání já jako příkladu určité definující sociální kategorie.

20 Popkulturní odkazy Film: Zmatená duše (Numb) [Numb trailer]

21 Popkulturní odkazy Film: Tarnation (2003) Jonathan Caouette Autobiografický film sestavený zejména z originálních dokumentárních pasáží

22 Zařazení

23 Zařazení Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Otázky...

24 Zařazení Depersonalizace (DP)??? Derealizace (DR) Dva oddělené koncepty nebo jeden koncept?

25 Zařazení Jiná porucha Jiný příznak Depersonalizace (DP) Jiný příznak Derealizace (DR)??? DP / DR porucha Příznak nebo porucha?

26 Zařazení Jiná porucha Další porucha??? Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) DP / DR porucha Komorbidita nebo součást jiné poruchy?

27 Jeden nebo dva pojmy Depersonalizace (DP) Derealizace (DR)

28 Jeden nebo dva pojmy Depersonalizace (DP) Týká se vnímání sebe sama. Derealizace (DR)

29 Jeden nebo dva pojmy Depersonalizace (DP) Týká se vnímání sebe sama. Derealizace (DR) Týká se vnímání okolí.

30 Jeden nebo dva pojmy Autopsychická Allopsychická Depersonalizace Höschl C., Libiger J., Švestka J. (2002), Psychiatrie. Praha, 2002, Tigis, s.r.o., 895 s.

31 Jeden nebo dva pojmy Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Problém Nosologický Patogenetický Filosofický Jedná se o jeden symptom nebo více symptomů? Jsou mechanismy vzniku shodné nebo rozdílné? Je vnímání já, ostatních a světa kontinuální celek?

32 Jeden nebo dva pojmy Depersonalizace (DP) Týká se vnímání sebe sama. Derealizace (DR) Týká se vnímání okolí.

33 Jeden nebo dva pojmy Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Filosofický problém: Co když člověk s derealizací vnímá povšechný pocit nereálna, a nedokáže určit, zda vnímá odlišně sebe nebo své okolí?

34 Jeden nebo dva pojmy Autopsychická Allopsychická Depersonalizace Někteří autoři se kloní k názoru, že se jedná o 2 fenomény, jiní tyto 2 fenomény nechtějí oddělovat. (Radovic F., Radovic S. (2002). Feelings of Unreality: A Conceptual and Phenomenological Analysis of the Language of Depersonalization. Philosophy, Psychiatry, & Psychology 9 (3): 271 9)

35 Příznak nebo porucha Qualia (sg. quale) Filozofický koncept Daniel Dennett (1942) americký filosof a kognitivní vědec Individuální instance subjektivní, vědomé zkušenosti Jedna z vlastností qalií je ta, že jsou nesdělitelná, lze je předat pouze analogiemi Psychiatrické příznaky lze považovat za qualia

36 Příznak nebo porucha Q Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Příznak Syndrom Q Q + Symptomy O Okolnosti Nosologická jednotka

37 Příznak nebo porucha DP/DR Q Q Q Qualia (symptomy) + O Okolnosti

38 Příznak nebo porucha Příznak DP/DR Q Q Q + O Může se DP / DR objevit jako izolovaný symptom? Co v tom případě obnáší? V psychopatologii je DP / DR uveden jako příznak, který se může objevovat u více stavů.

39 Příznak nebo porucha Syndrom Zachovaná kritičnost DP/DR Q Q Q + O Úzkost Fenomenologie DP / DR je poměrně složitá a zahrnuje spoustu podfenoménů. Jedná se o jedno nebo více qualií? U lidí s DP / DR se často přidružuje spousta symptomů právě ty mohou vést k vyhledání pomoci V MKN-10 popsán jako Syndrom DP / DR.

40 Příznak nebo porucha Nosologická jednotka DP/DR Q Q Q + O MKN-10: F48.1 Syndrom depersonalizace a derealizace DSM-IV: Depersonalizační porucha DSM-V: Depersonalizační/derealizační porucha

41 Příznak: zařazení Kvantitativní Delirium Poruchy vědomí Obnubilace Kvalitativní Poruchy idiognose Depersonalizace (DP) Derealizace (DR)

42 Příznak: kde se vyskytuje Fyziologické Biické Patologické

43 Příznak: kde se vyskytuje Fyziologické Únava Spánková deprivace (jet lag) Stres Techniky užívané při interoceptivní expozici (např. hyperventilace) Senzorické přetížení

44 Příznak: kde se vyskytuje Biické Meditace Hypnóza

45 Příznak: kde se vyskytuje Patologické Somatické Migréna (i v rámci aury) Epilepsie (zejména temporálního laloku) Psychiatrické

46 Příznak: kde se vyskytuje Patologické Psychiatrické Organické poruchy Afektivní poruchy Reakce na stres Poruchy vyv. užív. látek Úzkostné poruchy Poruchy osobnosti Schizofrenie OCD DP / DR syndrom

47 Příznak: kde se vyskytuje Organické poruchy Organické poruchy mohou příznaky připomínat jakoukoliv jinou duševní poruchu

48 Příznak: kde se vyskytuje Poruchy vyv. užív. látek Zejména akutní intoxikace alkohol někdy ale naopak příznaky DP / DR mírní stimulancia vč. kávy kanabinoidy halucinogeny delirogeny (ketamin)

49 Příznak: kde se vyskytuje DP / DR Ipseity disturbance Schizofrenie Poruchy ipseity fenomenologicky podobné, v něčem odlišné Dislokace perspektivy první osoby tak, že já a ostatní nebo já a svět se jeví nerozlišitelné, nebo kde individuální já neboli pole vědomí nabírá přemrštěnou důležitost ve vztahu k objektivnímu nebo intersubjektivnímu světu.(sass L, Pienkos E, Nelson B, Medford N. (2013). Anomalous self-experience in depersonalization and schizophrenia: A comparative investigation. Consciousness and Cognition 22 (2): )

50 Příznak: kde se vyskytuje DP / DR Depresivní nálada Afektivní poruchy Persistující depersonalizace a derealizace může vést k rozvoji depresivní nálady.

51 Příznak: kde se vyskytuje Persistující depersonalizace a derealizace může vést k rozvoji depresivní nálady. U depresivní poruchy se však rovněž může vyskytnou DP / DR jako přidružený příznak. DP / DR může být někdy špatně odlišitelné od anhedonie. DP / DR Depresivní nálada Afektivní poruchy

52 Příznak: kde se vyskytuje U některých poruch přímo součást dg. kritérií dle MKN-10: Agorafobie Sociální fobie Specifické fobie maniaphobia / agatheophobia / dementophobia Panická porucha Generalizovaná úzkostná porucha Úzkostné poruchy

53 Příznak: kde se vyskytuje DP / DR Obsedantní myšlenky Kompulzivní self-monitoring Intrapsychická tenze OCD

54 Příznak: kde se vyskytuje Akutní reakce na stres Poruchy přizpůsobení Mohou se manifestovat příznaky anxiety Posttraumatická stresová porucha % pacientů s PTSD Více komorbidit a horší outcome Jiné biologické nálezy Jiné optimální PT postupy (spíš kognitivní restrukturace než expoziční terapie) V DSM-V: dissociativní podtyp Reakce na stres Syndrom vyhoření

55 Příznak: kde se vyskytuje Hraniční porucha osobnosti BPD (dle DSM-IV) dle DSM-IV kritérium 9: Přechodné paranoidní představy spojené se stresem nebo závažné disociativní symptomy Dle Zanariniho a kol. existují co se týče dissociace 3 skupiny pacientů s BPD mírní, střední a výrazní dissociátoři. V konceptu DSM-IV je DP / DR dissociativní symptom Poruchy osobnosti

56 Příznak: kde se vyskytuje DP / DR syndrom

57 Porucha: zařazení F4 Neurotické poruchy F48 Jiné neurotické poruchy F48.1 Syndrom depersonalizace derealizace Dissociativní poruchy Depersonalizační / derealizační porucha (DDD)

58 Porucha: komorbidita? Nosologická jednotka DP/DR Q Q Q Symptomy + O Další kritéria okolnosti

59 Porucha: komorbidita? Nosologická jednotka DP/DR Náhled N + O Může se vyskytnout u jiných poruch somatických i psychiatrických V tom případě MÁ BÝT diagnostikováno jako komorbidita

60 Porucha: komorbidita? Nosologická jednotka DP/DR Co u poruch, které mají DP / DR přímo v dg. kritériích? O Náhled N + Může se vyskytnout u jiných poruch somatických i psychiatrických V tom případě MÁ BÝT diagnostikováno jako komorbidita

61 Porucha: komorbidita? Nosologická jednotka DP/DR Náhled Disstress, problémy... N D + O Intoxikace Somatická onemocnění Jiná duševní onemocnění

62 Porucha: komorbidita? Nosologická jednotka Příznak se musí vyskytovat DP/DR samostatně O Náhled N + Disstress, problémy... D Intoxikace Somatická onemocnění Jiná duševní onemocnění

63 Fenomenologie

64 Manifestace Q Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Specifika manifestace DP / DR jako příznaku a DP / DR jako poruchy Příznak Syndrom Q Q + Symptomy O Okolnosti Nosologická jednotka

65 Manifestace Q Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Specifika manifestace DP / DR jako příznaku syndromu a DP / DR jako poruchy Skupina příznaků Q Q + Symptomy O Okolnosti Nosologická jednotka

66 Manifestace DP/DR Fenomenologie DP / DR se dle popisů v MKN-10 resp. DSM-V může zdát jednoduchá.

67 Manifestace Depersonalizace (DP) Pacient si stěžuje, že se cítí vzdálený, jakoby ne úplně tady (například si může stěžovat, že jeho emoce, nebo pocity, nebo prožitky jeho vnitřního já jsou vzdálené, cizí, ne jeho vlastní, nepříjemně ztracené, nebo jeho emoce a pohyby jsou jakoby patřily někomu jinému nebo jakoby hrál v divadelní hře).

68 Manifestace Derealizace (DR) Pacient si stěžuje na pocity nereálna (například si stěžuje, že jeho okolí nebo specifické objekty vypadají zvláštní, zkreslené, ploché, bezbarvé, bez života, nezajímavě nebo jakoby v divadelní hře, v níž okolní lidé hrají).

69 Manifestace Depersonalizace (DP) Prožitky nereálna, odpoutání nebo bytí jakoby vnější pozorovatel co se týče myšlenek, pocitů, vjemů, těla nebo činů (např. změny vnímání, změněné vnímání času, nereálnost nebo chybějící já, emoční a fyzické otupění).

70 Manifestace Derealizace (DR) Prožitky nereálna či odpoutání ve vztahu k okolí (např. lidé nebo předměty jsou vnímány jako nereálné, snové, zamlžené, bez života nebo vizuálně zkreslené).

71 Manifestace Jednou z vlastností qualií je to, že jsou nesdělitelná pro toho, kdo dané quale nezakusil. V tom případě lze použít pouze analogie. Pacienti mají pochopitelně problémy dané prožitky popsat a lékaři mají problémy tyto prožitky v popisech pacientů poznat. Popisy mohou nabírat mnoho různých podob. (Radovic F., Radovic S. (2002). Feelings of Unreality: DP/DR A Conceptual and Phenomenological Analysis of the Language of Depersonalization. Philosophy, Psychiatry, & Psychology 9 (3): 271 9) Standardní psychiatrické vyšetření na DP / DR nepomýšlí.

72 Manifestace DP/DR Q Q Q Z popisů plyne, že prožitek nereálna je pouze jedna část komplexního prožitku DP / DR.

73 Manifestace Z popisů plyne, že prožitek nereálna je pouze jedna část komplexního prožitku DP / DR. Nelze říci, zda se jedná o inherentní součást DP / DR... DP/DR Q Q Q

74 Manifestace Z popisů plyne, že prožitek nereálna je pouze jedna část komplexního prožitku DP / DR. Nelze říci, zda se jedná o inherentní součást DP / DR více typů DP / DR... DP/DR Q Q Q DP/DR Q Q Q

75 Manifestace Z popisů plyne, že prožitek nereálna je pouze jedna část komplexního prožitku DP / DR. Nelze říci, zda se jedná o inherentní součást DP / DR více typů DP / DR interindividuální variabilitu A B DP/DR Q Q Q DP/DR Q Q Q

76 Manifestace Z popisů plyne, že prožitek nereálna je pouze jedna část komplexního prožitku DP / DR. Nelze říci, zda se jedná o inherentní součást DP / DR více typů DP / DR interindividuální variabilitu nebo artefakt vzniklý nemožností prožitek plně sdělit. A B DP/DR Q Q Q DP/DR Q Q Q

77 Manifestace Situace je dále komplikována řadou přidružených příznaků, u kterých nelze říci, zda k prožitku DP / DR patří. DP/DR Q Q Q + Q Q

78 Obtíže při hodnocení Popisy pacientů ne vždy odpovídají skutečným příznakům. DP/DR Q Q Q

79 Obtíže při hodnocení Interpretace lékaře ne vždy odpovídají skutečným příznakům. DP/DR Q Q Q

80 Obtíže při hodnocení Obdobná problematika jako při hodnocení jiných příznaků: OCD x psychotická porucha hypochondrická porucha x psychotická porucha DP/DR Q Q Q

81 Obtíže při hodnocení Některé popisy pacientů mohou působit zvláštně... Jsem stále v hlavě... Někdy mohou používat slovní obraty: Jako by... Co když... DP/DR Q Q Q

82 Příznaky z popisů DP/DR Q Q Q

83 Příznaky z popisů Idiognoze Vnímání Emoce Myšlení Paměť Pozornost

84 Příznaky z popisů Idiognoze Jádrový, obtížně popsatelný prožitek nereálna.

85 Příznaky z popisů Jádrový, obtížně popsatelný prožitek nereálna. U typické DP / DR je kritičnost zachována! Idiognoze

86 Příznaky z popisů Jádrový, obtížně popsatelný prožitek nereálna. U typické DP / DR je kritičnost zachována! Přestože se koncept DP / DR fenomenologicky překrývá s poruchami ipseity popisovanými u schizofrenie... Idiognoze

87 Příznaky z popisů Jádrový, obtížně popsatelný prožitek nereálna. U typické DP / DR je kritičnost zachována! Přestože se koncept DP / DR fenomenologicky překrývá s poruchami ipseity popisovanými u schizofrenie... Idiognoze Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Psychóza

88 Příznaky z popisů Pacient naopak často prožívá obavy, aby u něj nedocházelo k rozvoji jiné nemoci nebo poruchy... včetně psychózy. Idiognoze

89 Příznaky z popisů Depersonalizace (DP) Tělo vnímá zkresleně out of body experience Části těla mění své proporce (např. delší končetiny) Vjemy jsou otupělé sebepoškozování Jakoby nekontroloval své pohyby, které jsou automatické, umělé Jakoby neovládal svou řeč Pocit plavání, nestability v prostoru Vnímání

90 Příznaky z popisů Derealizace (DR) Rozmazání, zamlžení vidění, vertigo Předměty jsou bezbarvé, postrádající hloubku, jiných proporcí Okolní zvuky jsou nepřirozené, jakoby z dálky Vnímání

91 Příznaky z popisů Pocit celkového otupění emocí obtížně odlišitelné od anhedonie Pocit, že subjekt necítí emoce ke svým blízkým Emoce

92 Příznaky z popisů Vzpomínky jsou jakoby vzdálené, emočně indiferentní Obtíže uvědomit si, zda se daná věc skutečně stala, zda si jí skutečně pamatuje Paměť

93 Příznaky z popisů Myšlenky se dějí jakoby automaticky, subjekt je od nich vzdálen. Pocit ztráty kontroly nad myšlenkami. Myšlení

94 Příznaky z popisů Celkové obtíže s koncentrací. Patrně jako důsledek ponoření do prožitku DP / DR. Při odpoutání od DP / DR popisováno zlepšení. Pozornost

95 Přidružené příznaky Vnímání Emoce Myšlení

96 Přidružené příznaky Tinnitus a hyperacuse ( Iluze a (pseudo)halucinace (Graux J1, Lemoine M, El Hage W, Camus V. (2012). From depersonalization to hallucination. Psychopathology 45(1):42-52.) Vnímání

97 Přidružené příznaky Emoce Myšlení

98 Přidružené příznaky Úzkost Obsedantní myšlenky

99 Přidružené příznaky Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Úzkost Obsedantní myšlenky Kompulzivní sebemonitorování

100 Přidružené příznaky Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Úzkost Obsedantní myšlenky Kompulzivní sebemonitorování

101 Přidružené příznaky Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Poruchy paměti Úzkost Obsedantní myšlenky Kompulzivní sebemonitorování

102 Metody zhodnocení Obtížné uchopení příznaků lékařem během pohovoru Možnost strukturovaných interview / škál: Strukturovaný pohovor pro dissociativní poruchy dle DSM-IV (SCID-D): 30 min 1,5 hod. Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS): dle DSM-IV, cca min. Škála dissociativních zkušeností (The Dissociatie Experiences scale, DES): sebehodnotící dotazník Cambridžská škála depersonalizace (CDS): určuje tíží depersonalizační poruchy

103 Symptom: prevalence Výskyt příznaku v populaci se dle zdrojů liší: 5 % celoživotní prevalence, % lidí, kteří přežili traumatizující událost. (Hunter EC, Sierra M, David AS (2004). The epidemiology of depersonalization and derealisation. A systematic review. Social psychiatry and psychiatric epidemiology 39 (1): 9 18.) až 50 % prevalence u zdravých dospělých ( Vyšší výskyt u psychiatrických pacientů s různými diagnózami Občasné projevy příznaku jsou normální, epizodický nebo trvalý stav však ne.

104 Porucha: fenomenologie Nástup poruchy

105 Porucha: fenomenologie Nástup poruchy Většinou v adolescenci až mezi rokem života

106 Porucha: fenomenologie Nástup poruchy Spouštěcí faktory: nezjištěné traumatizující zážitek prolongovaný stres užití návykových látek epizoda jiné duševní poruchy

107 Porucha: fenomenologie Pozvolný Nástup poruchy Náhlý

108 Porucha: fenomenologie Pozvolný Nástup poruchy Náhlý Pacienti někdy popisují pozvolný rozvoj poruchy. Pozvolna se zhoršující tíže poruchy. Někteří popisují, že si stavy DP / DR pamatují odjakživa.

109 Porucha: fenomenologie Pozvolný Nástup poruchy Náhlý Někdy náhlý nástup Někdy dokáží přesně říci datum a okolnosti nástupu poruchy

110 Porucha: fenomenologie Průběh

111 Porucha: fenomenologie Epizodický Průběh Chronický

112 Porucha: fenomenologie Epizodický Průběh Chronický Epizodický průběh asi u 1/3 (Baker D, Hunter E, Lawrence E, et al. (May 2003). Depersonalisation disorder: clinical features of 204 cases. The British Journal of Psychiatry 182 (5): )

113 Porucha: fenomenologie Epizodický Chronický Někdy může epizodický průběh přecházet v chronický.

114 Porucha: fenomenologie Specifika tíže

115 Porucha: fenomenologie Specifika tíže Amplituda = tíže příznaků

116 Porucha: fenomenologie Specifika tíže Délka trvání epizody: hodiny měsíce při krátkém trvání podobné panickým atakám Amplituda = tíže příznaků

117 Porucha: fenomenologie Specifika tíže Délka trvání epizody: hodiny měsíce při krátkém trvání podobné panickým atakám Amplituda = tíže příznaků Frekvence epizod

118 Porucha: výskyt Prevalence: 2,4 % (Ross CA (1991). Epidemiology of multiple personality disorder and dissociation. Psychiatric Clinics of North America 14 (3): ) 0,8 1,9 % (Sierra M (2008). Depersonalization disorder: pharmacological approaches. Expert Rev Neurother 8 (1): 19 26) = Výskyt u mužů a žen shodný (Baker D, Hunter E, Lawrence E, et al. (May 2003). "Depersonalisation disorder: clinical features of 204 cases". The British Journal of Psychiatry 182 (5): )

119 Proč DP / DR vidíme tak málo Obtíže v komunikaci Obtíže ve sdělování příznaků Obtíže v interpretaci příznaků Chybná diagnóza Obtíže v interpretaci příznaků Diagnóza pro jistotu ( abychom nezanedbali jinou poruchu) Pacienti nejsou k lékaři referováni Nerozumí svým příznakům Příznaky nemusí mít behaviorální doprovod Obavy ze závažnější nemoci Obavy z nálepkování (psychiatrizace, obavy z jiné diagnózy) Uchylují se k jiným vysvětlením (ezoterickým, okultním, pseudovědeckým)

120 Patogeneze

121 Množství příznaků Idiognoze Vnímání Emoce Myšlení Paměť Pozornost

122 Množství příznaků Idiognoze Vnímání Jak je možné, že se DP / DR může projevovat tolika příznaky? Emoce Myšlení Paměť Pozornost

123 A) Porucha vědomí Delirium Kvalitativní porucha vědomí. Vědomí

124 A) Porucha vědomí Delirium Vnímání Emoce Kvalitativní porucha vědomí. Základní porucha jediné psychické modality vede k poruchám více modalit... Vědomí atd.

125 A) Porucha vědomí Delirium Kvalitativní porucha vědomí. Základní porucha jediné psychické modality vede k poruchám více modalit... Stačí, aby porucha byla v takové modalitě, aby podmiňovala funkci jiných modalit. Vnímání Emoce Vědomí atd.

126 A) Porucha vědomí Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Vnímání Emoce Budeme-li DP / DR považovat za poruchu vědomí (poruchu idiognoze), pak bude ovlivňovat řadu dalších modalit, které jsou závislé na funkci vědomí. Vědomí atd.

127 B) Vztahy příznaků nebo se příznaky navzájem ovlivňují a jeden vede k dalšímu?

128 B) Vztahy příznaků Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Poruchy paměti Úzkost Obsedantní myšlenky Kompulzivní sebemonitorování nebo se příznaky navzájem ovlivňují a jeden vede k dalšímu?

129 Patogeneze Benigní příznak Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Relativně vysoká prevalence příznaku i v běžné populaci (dle některých zdrojů) Může DP / DR být jakousi obecnou schopností? Jaký je pak její význam? A jaký je její podklad?

130 Patogeneze Benigní příznak Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Patologický příznak Proč se u některých poruch tento příznak vyskytuje více? Souvisí nějak rozvoj DP / DR s příznaky jiných poruch? Jedná se ve všech případech o stejný typ DP / DR? Jaký je vztah DP / DR a některých podobných fenoménů?

131 Patogeneze Benigní příznak Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Patologický příznak Porucha Proč u některých jedinců dochází k rozvoji DP / DR poruchy?

132 Úrovně abstrakce Příznak Každý sledovaný příznak má nějaký podklad substrát.

133 Úrovně abstrakce Příznak Psychologické modely Makroskopická úroveň Mikroskopická úroveň Každý sledovaný příznak má nějaký podklad substrát. Toto rozdělení je ZNAČNĚ ZJEDNODUŠUJÍCÍ!

134 Úrovně abstrakce Příznak Psychologické modely Makroskopická úroveň Mikroskopická úroveň Psychologické modely vysvětlují příznaky jinými prostředky, než biologické modely

135 Úrovně abstrakce Příznak Psychologické modely Makroskopická úroveň Mikroskopická úroveň Zjednodušeně úroveň biologických markerů, funkce mozku, neuronálních sítí, dosažitelné objektivními měřitelnými metodami.

136 Úrovně abstrakce Příznak Psychologické modely Makroskopická úroveň Mikroskopická úroveň Zjednodušeně úroveň funkce buněk, receptorová úroveň. Je podkladem např. farmakoterapie.

137 Úrovně abstrakce Příznak Psychologické modely Makroskopická úroveň Mikroskopická úroveň

138 Psychologické modely Ekologický model Je DP / DR jakousi obecnou vlastností? Pokud ano, proč se rozvinula?

139 Psychologické modely Ekologický model

140 Psychologické modely Ekologický model Úzkost je přirozená reakce příprava na boj / útěk

141 Psychologické modely Ekologický model Je výhodná tam, kde je možná hrozba lokalizovaná.

142 Psychologické modely Ekologický model V případě katastrofických událostí je eratická útěková reakce nevýhodná

143 Psychologické modely Ekologický model Výhodnější je mírnější behaviorální projev se zachovalou hypervigilitou umožňující observovat okolí a případné hrozby.

144 Psychologické modely Ekologický model Čemu odpovídá DP / DR. Výhodnější je mírnější behaviorální projev se zachovalou hypervigilitou umožňující observovat okolí a případné hrozby.

145 Psychologické modely Ekologický model DP / DR se vyvinula jako vhodná copingová strategie při událostech vzbuzující výraznou anxietu a před kterými není útěku. Výrazně traumatizující události Katastrofické události

146 Psychologické modely Ekologický model Strukturované sociální prostředí nám však také přináší hrozby, před kterými není útěku. Před úzkostí generovanou autochtonně také není útěku Úzkost z vnitřně generovaných obsahů Úzkost u duševních poruch

147 Psychologické modely Rozvoj poruchy Nepříjemný prožitek

148 Psychologické modely Rozvoj poruchy Nepříjemný prožitek Přiřazení významu - ohrožení

149 Psychologické modely Rozvoj poruchy Nepříjemný prožitek Přiřazení významu - ohrožení Anxieta

150 Psychologické modely Rozvoj poruchy Nepříjemný prožitek Přiřazení významu - ohrožení Anxieta

151 Psychologické modely Rozvoj poruchy Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Přiřazení významu - ohrožení Anxieta

152 Úrovně abstrakce Příznak Psychologické modely Makroskopická úroveň Mikroskopická úroveň

153 Makroskopická úroveň Autonomní arousal Galvanická kožní reakce Měření kožní konduktance

154 Makroskopická úroveň Autonomní arousal Galvanická kožní reakce Měření kožní konduktance Emoční reakce Aktivace autonomního nervového systému Změna kožní konduktance Aktivace potních žláz

155 Makroskopická úroveň Autonomní arousal Lader and Wing, 1966 sledoval náhlé oploštění kožní reakce u pac. popisující rozvoj DP při panické atace Sierra et al, 2002 Pac. s DP / DR hodnotili valenci podnětu správně Nepříjemné stimuly oploštění reakce, prodloužení reakční doby Příjemné stimuly oploštění reakce nevýznamné, zkrácení reakční doby

156 Makroskopická úroveň Autonomní arousal U DP / DR je anxieta prožívána, ale neprojevuje se obrannou autonomní reakcí Depersonalizace představuje rovnováhu mezi tendencemi excitačními (úzkost) a inhibičními (tíže depersonalizace).

157 Makroskopická úroveň fmri Reakce na nepříjemné stimuly (oproti kontrolám) Autor Zvýšená aktivace Snížená aktivace parietální asoc. oblasti pravý prefrontální kortex Simeon et al, 2000 Phillips et al, 2001 Lemche et al, 2007 a 2008 dorzolaterální prefrontální kortex Aktivace v pariet. asoc. oblastech korelovala s tíží DP (r = 0.7) amygdala insula okcipito-temporální kortex amygdala hypothalamus Negativní korelace mezi aktivací DLPC a autonomní responsí u DP pravá amygdala hippocampus levý temporální gyrus Při encodingu e rekognice emočně nabitých slov Medford et al, 2006 pravý sup. a med. temporální lalok Poznámky

158 Makroskopická úroveň fmri hypothalamus thalamus front. kortex bulbus olfactorius amygdala hippocampus

159 Makroskopická úroveň fmri hypothalamus thalamus asoc. oblasti insula emoční oblasti front. kortex bulbus olfactorius amygdala hippocampus

160 Makroskopická úroveň fmri hypothalamus thalamus asoc. oblasti insula emoční oblasti front. kortex bulbus olfactorius amygdala hippocampus Fronto-limbická inhibice

161 Makroskopická úroveň fmri hypothalamus thalamus asoc. oblasti insula emoční oblasti front. kortex bulbus olfactorius amygdala hippocampus Dysfunkce má ale jinou charakteristiku než u jiných poruch

162 Makroskopická úroveň fmri hypothalamus thalamus insula front. kortex bulbus olfactorius amygdala hippocampus Limbický přední mozek emoční zpracování paměťové funkce

163 Makroskopická úroveň fmri hypothalamus thalamus insula front. kortex bulbus olfactorius amygdala hippocampus Hypothalamus zprostředkuje autonomní reakci

164 Makroskopická úroveň fmri hypothalamus thalamus insula front. kortex bulbus olfactorius Insula hraje roli v procesech, které umožňují, aby se pocity staly vědomé (Craig, 2009) amygdala hippocampus

165 Makroskopická úroveň Perceptual inputs Vjem Integrace Prožitek vnímání reality Atmospheric cues (Graux J1, Lemoine M, El Hage W, Camus V. (2012). From depersonalization to hallucination. Psychopathology 45(1):42-52.)

166 Makroskopická úroveň Zpracování perceptu Vjem Insula? Prožitek vnímání reality Emoční zabarvení (Graux J1, Lemoine M, El Hage W, Camus V. (2012). From depersonalization to hallucination. Psychopathology 45(1):42-52.)

167 Makroskopická úroveň Je emoční otupění hlavní symptom DP/DR? Pocit reality je zprostředkován emočním prožíváním. Emoční zabarvení je hlavní kontributor pocitů okamžitosti, atmosféry, jasnosti (Gloor, 1990)

168 Příznaky z popisů Idiognoze Vnímání Emoce Myšlení Paměť Pozornost

169 Příznaky z popisů Idiognoze Vnímání Přiřazení emočního zabarvení Emoce Myšlení FT inhibice Paměť Pozornost

170 Otázky Idiognoze Vnímání Přiřazení emočního zabarvení?????? Emoce Myšlení??? FT inhibice Paměť Pozornost???

171 Otázky Jaký je vztah mezi DP / DR a fenomenologicky částečně podobnými fenomény? Poruchy ipseity, bludná nálada u schizofrenie Capgrasův fenomén Reduplikativní paramnézie Nemůže se DP / DR nebo podobný fenomén podílet na rozvoji halucinací?

172 Integrace Zpracování perceptu Vjem Integrace Prožitek vnímání reality Emoční zabarvení (Graux J1, Lemoine M, El Hage W, Camus V. (2012). From depersonalization to hallucination. Psychopathology 45(1):42-52.)

173 Integrace Zpracování perceptu Vjem Integrace Změněné emoční zabarvení Změna vnímání reality (Graux J1, Lemoine M, El Hage W, Camus V. (2012). From depersonalization to hallucination. Psychopathology 45(1):42-52.)

174 Integrace Zpracování perceptu Vjem halucinace Integrace Změněné emoční zabarvení bludné zpracování Změna vnímání reality

175 Otázky Jaký je rozdíl mezi substrátem DP / DR a psychotických poruch jako je například schizofrenie? Zjevně se jedná o poruchy v mnohém odlišné.

176 Úrovně abstrakce Příznak Psychologické modely Makroskopická úroveň Mikroskopická úroveň

177 Mikroskopická úroveň Serotonin regulace emoční odpovědi Glutamát možný mediátor fronto-limbické inhibice (Akirav a Maroun, 2007) Endokanabinoidní systém modulace emoční response a zejména adaptivní response na nevyhnutelné stresové stimuly (Akirav a Maroun, 2007) Endoopioidní systém snížení emoční odpovědi a represe negativních emočních stavů (Younger et al., 2006) aktivace snížení krevního průtoku v limbických strukturách (Liberzon et al., 2002) pacienti s panickou poruchou mají vyšší hladiny endogenních opioidů v CSF (Eriksson et al., 1989) a jejich hladina roste po indukci panické ataky (Dager et al., 1989)

178 Mikroskopická úroveň + Serotonin m-cpp psylocibin Glutamát (NMDA) Kanabinoidní systém Opioidní systém DP / DR ketamin THC opiáty naloxon naltrexon DP / DR

179 Terapie

180 Co se můžeme pokusit ovlivnit Depersonalizace (DP) Derealizace (DR)

181 Co se můžeme pokusit ovlivnit Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Komorbidity

182 Co se můžeme pokusit ovlivnit Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Anxieta Jiné komorbidity

183 Psychoterapie Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Anxieta Jiné komorbidity Zejména KBT Přerušení circulus vitiousus

184 Psychoterapie Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Anxieta Jiné komorbidity Nejrůznější PT směry Aplikace odpovídajících teorií Bude probráno v následující přednášce

185 Farmakoterapie Neurotransmiter / systém Serotonin Dopamin GABA Glutamát Kanabinoidní Opioidní Skupina látek antidepresiva, některá antipsychotika antipsychotika anxiolytika některé thymostabilizátory antagonisté kanabionidních receptorů antagonisté opioidních receptorů

186 Anxiolytika Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Anxieta Jiné komorbidity Clonazepam anekdotické zprávy o účinnosti (Lambert et al., 2000; Sachdev et al. 2002)

187 Antidepresiva Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Jiné komorbidity Anxieta SSRI: účinné u DP / DR + komorbidita (anxieta, OCD) (Hollander et al. 1990, Simeon et al. 2004) IMAO: účinné u DP / DR + komorbidita (Davidson et al., 1989)

188 Antidepresiva Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Jiné komorbidity Anxieta Clomipramin: mírné zlepšení, výraznější než po desipraminu (pčevážně noradrenergní) (Simeon et al., 1994)

189 Antipsychotika Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Jiné komorbidity Teoreticky možné zlepšení při komorbiditách ovlivnění precipitujících příznaků Aripiprazol: 3 případy u komorbidní OCD a depresivní poruchy (Uguz a Sahingoz, 2014) Anxieta

190 Antipsychotika Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Jiné komorbidity Anxieta Potenciální efekt přímo na DP / DR je nejasný mezolimbická dráha zhoršení emočního otupění mezokortikální dráha ovlivnění aktivace kortexu

191 Thymostabilizátory Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Jiné komorbidity Lamotrigin Samostatně neúčinný Účinek v kombinaci s SSRI u cca 50 % pacientů (Sierra et al., 2001, 2006) Anxieta

192 Opiátoví antagonisté Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Jiné komorbidity Naloxon: studie (n=14) - 3 remise, 7 výrazné zlepšení, jeden resistentní (Nuller et al., 2001) Naltrexon: studie (n=14) - u 3 výrazné zlepšení, průměr zlepšení 30 % (Simeon and Knutelska, Anxieta 2005)

193 Opiátoví antagonisté Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Jiné komorbidity Anxieta Teoreticky účinné antagonisté kappa receptorů

194 CB antagonisté Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Jiné komorbidity Anxieta Teoreticky účinné

195 Jiná biologická terapie Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Jiné komorbidity Anxieta rtms: 1 Hz stimulace (pravého) prefrontálního kortexu kazuistiky (Keenan et al., 1999, Jiménez-Genchi, 2004) studie (n=17) (El et al., 2014)

196 Závěr

197 Závěr Depersonalizace a derealizace je příznak který je relativně častý. Může se vyskytnout u řady jiných duševních poruch, existuje však také jako samostatná diagnóza.

198 Závěr I přes vysoký výskyt se jedná o příznak málo diagnostikovaný a polozapomenutý. V některých ohledech může představovat specifický diagnostický a diferenciálně-diagnostický problém

199 Závěr Terapie depersonalizace a derealizace je v mnoha ohledech obtížná. Významnou terapeutickou modalitou zůstává psychoterapie. Jisté možnosti se objevují také u biologické léčby farmakoterapie a rtms.

200 Závěr Z neurovědního hlediska se jedná o zajímavý fenomén a to jak z pohledu fenomenologie, tak z pohledu patogenezy. Zajímavý je zejména patogenetický vztah a rozdíly mezi depersonalizací a psychotickými poruchami.

201 Literatura

202 Děkuji za pozornost