Plasma u život ohrožujícího krvácení Aktuální stav znalostí.

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Plasma u život ohrožujícího krvácení Aktuální stav znalostí."

Emil Slavík
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Plasma u život ohrožujícího krvácení Aktuální stav znalostí. Jan Blatný Oddělení klinické hematologie Centrum pro trombózu a hemostázu Dětská nemocnice FN Brno

2 COI Disclosure Dr Blatný Ţádný konflikt zájmu relevantní k tomuto sdělení

3 Život ohrožující krvácení (ŽOK) Masivní a rychlá krevní ztráta vedoucí bez intensivní léčby neodvratně k smrti. Bývá spojeno s nutností náhrady minimálně jednoho objemu cirkulující krve během maximálně 10 h Mnoho dalších moţných definic. Nejčastějším důvodem úmrtí pacientů na operačním sále Hoy et al., Trauma, 1994

4 Patofyziologie ŽOK z pohledu hematologa Porušení integrity těla/cévy (primární příčina) Chirurgie, trauma Hematologicky neovlivnitelné Selhání fyziologických kompensatorních mechanismů V oblasti hematologie vedoucí ke komplexní koagulopatii Typické nálezy v koagulačních testech Prodlouţené aptt a PT nad 1,5 R Fbg pod 1g/l Vysoké D dimmery Laboratorně neodlišitelné od DIC, ve kterou můţe bez léčby přejít V autoptickém materiálu však u ŢOK nejsou trombosy mikrocirkulace

5 Selhání fyziologických mechanismů? Koagulační rozlada dána především triádou: Diluční koagulopatie (díky léčbě a resuscitaci tekutinami a/nebo koncentráty červené řady) Hypotermie Metablické změny (hyperfibrinolýza u specifikých případů) Gynekologie a porodnictví Věříme, ţe všechny tyto mechanismy můţeme ovlivnit podáním FFP!

Diluční koagulopatie Přítomna u všech pacientů s náhradou alespoň 1,5 BV Primárně většinou podávány roztoky bez obsahu koagulačních faktorů!

6 Diluční koagulopatie Přítomna u všech pacientů s náhradou alespoň 1,5 BV Primárně většinou podávány roztoky bez obsahu koagulačních faktorů! Pokles Fbg k hodnotám kolem 1g/l při výměně 1,42 BV Pokles FII,FV,FVII při výměně 2,01 2,36 BV» Goskowitz, Anesth Clin Nort Am, 1999» Hippala, Anesth Analg, 1995 Diluce ovlivňuje nejen plasmatické koagulační faktory, ale i počet a funkci Thc Výměna 1 BV pokles Thc na hodnoty kolem 40% Diluce vede i k Thc patii Ovlivnění Thc FDP Zhoršená degranulace Thc Alterace vwf některými koloidními roztoky

7 Hypotermie Často jiţ v přednemocniční fázi Spojena s prolongovanými chirurgickými výkony I proto vhodná Damage control surgery Při poklesu TT na 33 C: pokles FIX:C na 33%! Falešně mitigovaný nález při vyšetření v laboratoři!!! Zvýšení fibrinolýzy díky sníţení PAI, α-2 AP Nadměrná sekvestrace Thc ve slezině Sníţená produkce tromboxanu (TX B2)

8 Metabolické změny Šokem indukovaná acidosa nad 150 min signifikantně prodluţuje aptt a sniţuje hladiny FV Harke, Bibl Hematol, 1980 Korekce acidosy signifikantně redukuje riziko orgánového selhání a mortalitu ve srovnání s pacienty s trvale zvýšeným laktátem Kincail, J Am Coll Surg, 1998 Zásadní efekt ph na aktivitu protrombinázy Viz další obrázek

9 Relative Rate of IIa Generation Efekt ph na aktivitu prothrombinasy (Aktivace Protrombinu pomocí komplexu FXa/Va na fosfolipidových vesikulách) 3 2,5 2 1,5 relative rate 1 0,5 0 6,2 6,6 7 7,4 7,8 8,2 8,6 9 ph Inhibition of 70% at ph 7.0 as compared to 7.4 Hong Meng Z. et al. J.of trauma 2003

10 Proč a jak podávat plasmu? Zabránit nebo korigovat diluční koagulopatii (?!?) Podáním FFP zahřáté na teplotu těla můţeme zmírnit hypotermii Úprava ph pouze plasmou není moţná Aplikace okamţitě po rozmrazení, je-li při pokojové teplotě FVII poločas 2 3 h Většina faktorů výrazně termolabilních

11 Co je to FFP? Plasma zmraţená do 8 h po odběru na -30C Po rozmrţení obsahuje téměř normální hodnoty koagulačních FF Monitorován ale pouze FVIII (alespoň 75%) Zachovává si aktivitu cca do 5 dní po rozmraţení při 1-6C Kaţdá plasma je jiná!!! (mírnější rozdíly u pooled FFP ) Stanworth, Hematology 2007 Rozdíly i dle ABO FVIII a vwag niţší u O

12 Komu se nejčastěji FFP dává? Uprava koagulačního nálezu před výkonem Pacienti s jaterním onemocněním Před a během kardiochirurgických operací Antidotum při nadměrné warfarinisaci Pacienti S DIC a masivně transfundovaní Významně krvácející pacienti TTP pacienti Stanworth, Hematology 2007

13 Komu (zřejmě) FFP opravdu pomůže? Uprava koagul. nálezu u kriticky nemocných a před operací Viz dále Pacienti s jaterním onemocněním Pouze když krvácí. Není korelace mezi laboratorní koagulopatií a krvácivými projevy u pacientů s jaterním postiţením Deprese jak pro tak anti koagulačních faktorů Profylakticky před a během kardiochirurgických operací Nebyl prokázán benefit neboť krvácení zde není zdaleka zapříčiněno JEN nedostatkem koagulačních faktorů (Casbard, Anesthesia, 2004) Antidotum při nadměrné warfarinisaci Pouze při významném krvácení (Schulman, Transf Med Rev,1997) Pacienti s DIC a masivně transfundovaní Významně krvácející pacienti TTP pacienti

14 Pacienti na ICU Preventivní podání FFP při patologických koagulačních testech u kriticky nemocných Stejná frekvence krvácení ale vyšší incidence TRALI Kriticky nemocní náchylnější k TRALI? Dara, Crit Care Med, 2005) Co je to koagulopatie? aptt a PT prodlouţení neodpovídá reálné poruše krevního sráţení INR 1,3-1,9 odpovídá: FII 65-31%, FV 40-70%, FVII 22-60% Vše tedy hemostaticky DOSTATEČNÉ hodnoty!!! Prodloužené aptt a PT NEPŘEDPOVÍDÁ riziko krvácení Segal a Dzik, Transfusion 2005 Nové testy TEG, TGA

Masivně transfundovaní a DIC Pacienti s globálním a/nebo kombinovaným deficitem FF Z patofyziologického hlediska by zde FFP měla mít význam Viz dříve citovaná triáda mechanismů Jaká dávka?

15 Masivně transfundovaní a DIC Pacienti s globálním a/nebo kombinovaným deficitem FF Z patofyziologického hlediska by zde FFP měla mít význam Viz dříve citovaná triáda mechanismů Jaká dávka? Účinek nemusí korelovat s úpravou lab testů Míra změn lab testů nekoreluje s mírou úpravy krvácení Není korelace mezi podanou dávkou a úpravou lab testů Abdel-Vahab, Transfusion 2006 Chowdhury, Transfusion 2006 Obecná doporučení hovoří o podání ml/kg Vychází z kalkulace mnoţství FF v FFP Nutno zohlednit nebezpečí oběhového přetíţení!!!

16 Stávající evropská doporučení? Hemoterapii monitorovat aptt a PT, Fbg a Thc (1C) Potvrzuje ale nedostatek evidence týkající se aptt/pt Doplnit i TEG (2C) Na prvním místě chirurgické a jinak intervenční metody! (1C) Podání krystaloidů (1B), hypertonických roztoků (2B) a koloidů (2C) Normotermie (1C) Erytrocyty k upravě Hb na g/l (1C) FFP u masivně krvácejících ml/kg (1C) Další dávka závisí na vývoji koagulace a na mnoţství dalších podaných roztoků (blood products) (1C) Destičky a Fbg.. (1C)

17 Poměr FFP:RBCpři transfusi? Dříve doporučováno 1:4 US Army combat support hospitals uvádějí horší přeţití! Poměr pod 1:4 má 3 x horší mortalitu neţ poměr 2:3 Mnoho civilních traumacenter proto pouţívá poměr 1:1 1O relevantních studií hodnotilo vliv poměru FFP:RBC (retrospektivní) 1O RBC/24 h vstupní kriteria Nestejný design, 2 combat, 8 civilních 7 studií lepší vysledek pro vysoký FFP:RBC poměr 2 studie nepotvrzují tento výsledek 1 studie optimální vysledek mezi 1:2 a 1:3 Management of bleeding following major trauma : an updated guideline, Rossaint et al.

18 Shrnutí FFP není léčbou bez rizika Zejména, ale nejen, TRALI Blood-born infekce Virově inaktivované Pooled FFP? Oběhové přetíţení Hlavní (jedinou?) indikací je klinicky významné krvácení! Korekce lab testů není indikací podání FFP! Není korelace mezi lab testy, dávkou FFP a klinickým účinkem! U závaţně krvácejícího pacienta je FFP třeba Poměr FFP:RBC blízký 1 Iniciální dávka ml/kg Nutné RCT k objektivizaci efektu FFP

Podobné dokumenty

Terapie život ohrožujícího krvácení. Seidlová D., a kol. KARIM, OKH FN Brno, LF MU

Terapie život ohrožujícího krvácení Seidlová D., a kol. KARIM, OKH FN Brno, LF MU Osnova fyziologie krevního srážení monitorace definice ŽOK terapie ŽOK PPH guedeliness závěry pro praxi Koagulační kaskáda