Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby"

Transkript

1 Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den, měsíc, rok místo rodné číslo 3. Trvalé bydliště: PSČ. 4. Telefon, mobil:. 5. Adresa a tel. kontakt místa, kde se nyní zdržuje (pokud je odlišná od trvalého bydliště): Státní příslušnost: Národnost:. 7. Rodinný stav: svobodný(á) ženatý vdaná rozvedený(á) ovdovělý(á) 8. Důchod měsíčně Kč: (nepovinný údaj) Splatnost Příspěvek na péči: ano přiznaný stupeň. ne zažádáno dne: Zájemce bydlí: ve svém vlastním domě vlastním bytě u příbuzných s rodinou osaměle jiný typ ubytování (uveďte jaký):.. V péči u praktického lékaře jméno: Adresa, telefon:..

2 2. Zavedena terénní sociální služba (např. pečovatelská služba, osobní asistence): ANO NE Pokud ano - jaké úkony: 3. Osoby blízké žijící se zájemcem o službu ve společné domácnosti (syn, dcera, vnuk apod.): Příjmení, jméno Příbuzenský poměr Adresa Telefon, 4. Osoby blízké žijící mimo společnou domácnost (syn, dcera, snacha, vnuk apod.): Příjmení, jméno Příbuzenský poměr Adresa Telefon, 5. Údaje o opatrovníkovi, (jste-li omezen/a ke způsobilosti k právním úkonům, přiložte kopii rozhodnutí k těmto údajům zájemce o pobytovou sociální službu, dále přiložte kopii, pokud existuje předběžné prohlášení, nebo nápomoc při rozhodování): Příjmení jméno: Adresa: Telefon: Rozhodnutím soudu v: Ze dne: Č.j. 6. Návrh k omezení způsobilosti zájemce k právním úkonům v řízení: ANO NE

3 7. Zvláštní příjemce: Důchodu Příspěvku na péči Příjmení, jméno: Adresa: Telefon, Rozhodnutím soudu v: Ze dne: Č.j. 8. Koho chcete informovat o změně Vašeho zdravotního stavu, hospitalizaci: 9. Čím odůvodňujete nutnost svého umístění v našem Domově (zaškrtněte možnosti): cítím se ohrožen(a) sociálním vyloučením z důvodu věku cítím se ohrožen(a) sociálním vyloučením z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu nemám zajištěnou péči v dosavadním bydlišti podmínky mého bydlení jsou nevhodné z důvodu. žiji v nepříznivém sociálním prostředí (nevyhovující rodinné a mezilidské vztahy, osamělost, nemožnost sociálního začleňování, ohrožení sociálním vyloučením) hrozí mně krizová sociální situace z důvodu.. jiné důvody, okolnosti hodné zvláštního zřetele uveďte jaké Na umístnění: spěchám (umístění do 3 měsíců od podání žádosti) nespěchám (umístění spíše do budoucna) 2. V případě přijetí do Domova mám (prozatím předběžný a nezávazný) zájem odebírat tyto úkony (zaškrtněte): poskytnutí ubytování, úklid, praní a žehlení prádla a ošacení poskytnutí stravy: zajištění celodenní stravy pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu (pomoc při běžných úkonech osobní hygieny, holení, pedikúra, manikúra, pomoc s celkovou hygienou těla, pomoc při péči o vlasy, pomoc při použití WC) pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu (pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek, pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík, pomoc při vstávání z lůžka, uléhání, změna poloh, pomoc při podávání jídla a pití, pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru) zprostředkovávání kontaktu se společenským prostředím (podpora a pomoc při využívání běžně

4 dostupných služeb a informačních zdrojů, pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících sociální začleňování osob) sociálně terapeutické činnosti (psychoterapie a socioterapie, jejichž poskytování vede k rozvoji nebo udržení osobních a sociálních schopností a dovedností podporujících sociální začleňování osob) aktivizační činnosti (volnočasové a zájmové aktivity, pomoc při obnovení kontaktu s přirozeným sociálním prostředím, nácvik a upevňování motorických, psychických a sociálních schopností a dovedností) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí (pomoc při komunikaci vedoucí k uplatňování práv a oprávněných zájmů) 22. Typ ubytování: mám zájem o jednolůžkový pokoj mám zájem o dvojlůžkový pokoj mám zájem o apartmán pro partnery 23. Další očekávání, požadavky a osobní cíle ze strany zájemce o službu, které by bylo možné realizovat prostřednictvím naší sociální služby proč do našeho Domova chcete jít, jaké zlepšení Vašeho života v našem Domově chcete dosáhnout a co pro to společně můžeme udělat? 24. Prohlášení zájemce o sociální službu (zákonného zástupce): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Souhlasím s tím, aby poskytovatel zpracovával moje osobní data a údaje obsažené v dokumentech předkládaných před přijetím do zařízení poskytovatele a získané v souvislosti s přijímacím řízením, a to za účelem řádného poskytování sociálních služeb po mém přijetí do zařízení. Beru na vědomí, že do své dokumentace, uložené u sociálních pracovníků, mohu kdykoli nahlédnout. V dne... čitelný vlastnoruční podpis zájemce nebo jeho zákonného zástupce K Údajům zájemce je nutné doložit:. Vyjádření lékaře o zdravotním stavu Osoby K Údajům zájemce doporučujeme pro stanovení úhrady doložit:. Pokud Vám po odečtení ceny za ubytování a stravu z Vašeho důchodu nezbyde více než 5%, doporučujeme Vám předložit poslední platný důchodový výměr 2. Rozhodnutí o přiznaném příspěvku na péči

5 Posouzení a hodnocení kritérií k přijetí: Bodové hodnocení: Kritéria Počet bodů Občan Pardubického kraje 2 Poskytnutí ubytování, úklid, praní a žehlení prádla a ošacení Pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu (pomoc při běžných úkonech osobní hygieny, holení, pedikúra, manikúra, pomoc s celkovou hygienou těla, pomoc při péči o vlasy, pomoc při použití WC) Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu (pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek, pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík, pomoc při vstávání z lůžka, uléhání, změna poloh, pomoc při podávání jídla a pití, pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru) Zprostředkovávání kontaktu se společenským prostředím (podpora a pomoc při využívání běžně dostupných služeb a informačních zdrojů, pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících sociální začleňování osob) Sociálně terapeutické činnosti (psychoterapie a socioterapie, jejichž poskytování vede k rozvoji nebo udržení osobních a sociálních schopností a dovedností podporujících sociální začleňování osob) Aktivizační činnosti (volnočasové a zájmové aktivity, pomoc při obnovení kontaktu s přirozeným sociálním prostředím, nácvik a upevňování motorických, psychických a sociálních schopností a dovedností) Pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí (pomoc při komunikaci vedoucí k uplatňování práv a oprávněných zájmů) Bez Příspěvku na péči 0 Příspěvek na péči stupeň I. 5 Příspěvek na péči stupeň II. 0 Příspěvek na péči stupeň III. 5 Příspěvek na péči stupeň IV. 20 Částečná krizová sociální situace 5 Akutní krizová sociální situace 20 Částečná soběstačnost 5 Absolutní nesoběstačnost 0 Počet bodů celkem Ve Vysokém Mýtě, Dne:. Hodnotil:..

6 PŘÍLOHA ÚDAJŮ ZÁJEMCE O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU OSOBY JMÉNO, PŘÍJMENÍ, TITUL ZÁJEMCE: ZDRAVOTNÍ POJIŠ TOVNA: ZÁKLADNÍ DIAGNOSA: (česky) ZNAČKA HLAVNÍ CHOROBY PODLE MEZINÁRODNÍHO SEZNAMU A) HLAVNÍ CHOROBY: B) OSTATNÍ CHOROBY: PŘÍLOHY: V PŘÍPADĚ ONEMOCNĚNÍ HRUDNÍCH ORGÁNŮ VYJÁDŘENÍ ODBORNÉHO LÉKAŘE PRO NEMOCI PLICNÍ (RENTGEN PLIC) PODLE POTŘEBY VÝSLEDKY NEUROLOGICKÉHO, PSYCHIATRICKÉHO, ORTOPEDICKÉHO VYŠETŘENÍ POKUD JE OSOBA LÉČENA, NEBO SLEDOVÁNA PRO INFEKČNÍ ONEMOCNĚNÍ (MRSA, ŽLOUTENKA), JE POTŘEBA DODAT VÝSLEDKY VYŠETŘENÍ NA BACILONOSIČSTVÍ DUŠEVNÍ STAV: ORIENTACE ČASEM ANO/NE, MÍSTEM ANO/NE, OSOBOU ANO/NE PORUCHY CHOVÁNÍ ANO/NE PROJEV PORUCHY CHOVÁNÍ... AGRESIVITA ANO/NE PROJEVY AGRESIVITY... AKTIVITA V NOCI ANO/NE PROJEVY AKTIVITY DATUM A MÍSTO PODPIS A RAZÍTKO LÉKAŘE, KTERÝ VYPLNIL ŽÁDOST VYJÁDŘENÍ SMLUVNÍHO LÉKAŘE DOMOVA PRO SENIORY O VHODNOSTI UZAVŘENÍ SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DATUM A MÍSTO PODPIS A RAZÍTKO SMLUVNÍHO LÉKAŘE DOMOVA

Cíle a způsoby poskytování sociálních služeb

Cíle a způsoby poskytování sociálních služeb Cíle a způsoby poskytování sociálních služeb Poslání: V rámci pobytové služby je našim posláním komplexní péče o osoby se sníženou soběstačností, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny. Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.cz

Více

Dům Naděje Brno-Řečkovice (domov pro seniory)

Dům Naděje Brno-Řečkovice (domov pro seniory) Podrobný informační materiál o poskytované službě: Dům Naděje Brno-Řečkovice (domov pro seniory) Druh služby: domov pro seniory dle 49 zákona o sociálních službách Forma služby: Kapacita: Místo: pobytová

Více

Dům Naděje Brno-Vinohrady (domov se zvláštním režimem)

Dům Naděje Brno-Vinohrady (domov se zvláštním režimem) Podrobný informační materiál o poskytované službě: Dům Naděje Brno-Vinohrady (domov se zvláštním režimem) Druh služby: domov se zvláštním režimem dle 50 zákona o sociálních službách Forma služby: Kapacita:

Více

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ Došlo dne: Klášterní 3, 391 65 BECHYNĚ tel./fax. 381 211 024, e-mail: info@ddbechyne.cz Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní)

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY Den přijetí žádosti

Více

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář

Více

Příloha č. 1 Rozsah poskytování sociální služby. v Domově se zvláštním režimem Bílsko o. p. s.

Příloha č. 1 Rozsah poskytování sociální služby. v Domově se zvláštním režimem Bílsko o. p. s. Příloha č. 1 Rozsah poskytování sociální služby v Domově se zvláštním režimem Bílsko o. p. s. Rozsah poskytování sociální služby pro pana. Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s. Poskytnutí ubytování

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování

Více

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Datum podání žádosti a razítko Sociální služby města Kroměříže Rodné číslo žadatele: Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel:

Více

Smlouva o poskytování služby sociální péče v domově pro seniory

Smlouva o poskytování služby sociální péče v domově pro seniory Smlouva o poskytování služby sociální péče v domově pro seniory Město Bílovec se sídlem: Slezské náměstí 1, 743 01 Bílovec IČ: 00297755 zastoupený: Bc. Vlastou Szotkowskou, vedoucí organizační složky (dále

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo: Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří (DpS DsZR) Občanský průkaz Číslo: Rodné číslo žadatele: Den podání žádosti v DpS 1. Žadatel: Příjmení (příp. i rodné) jméno (křestní) 2.

Více

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště...

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště... Žádost o umístění do Domova pro seniory Strážnice, příspěvková organizace o domov pro seniory o domov se zvláštním režimem Datum podání:... Číslo P: Rodné číslo: 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno

Více

Veřejné informace o službě

Veřejné informace o službě Odlehčovací služba Místo poskytování služby: Urxova 297/4, Třebeš, 500 06 Hradec Králové 6 Veřejné informace o službě Právní forma: fyzická osoba IČO: 48162485 Statutární zástupce: Adresa sídla poskytovatele:,

Více

ČÁST PRVNÍ ZPŮSOB HODNOCENÍ ÚKONŮ PÉČE O VLASTNÍ OSOBU A ÚKONŮ SOBĚSTAČNOSTI PRO ÚČELY STANOVENÍ STUPNĚ ZÁVISLOSTI

ČÁST PRVNÍ ZPŮSOB HODNOCENÍ ÚKONŮ PÉČE O VLASTNÍ OSOBU A ÚKONŮ SOBĚSTAČNOSTI PRO ÚČELY STANOVENÍ STUPNĚ ZÁVISLOSTI VYHLÁŠKA č. 505/2006 Sb. ze d 15. listopadu 2006, kterou se provádějí některá ustvení zákona o sociálních službách Ministerstvo práce a sociálních věcí ství podle 119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o

Více

Datum zpět vzetí žádosti:

Datum zpět vzetí žádosti: Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná tel.: 383 413 111 fax: 383 413 198 e mail : info@domovpetra.cz internet www.domovpetra.cz č. účtu: 27228291/0100 IČ: 708 717 79 DIČ: CZ 708 717 79 Podání žádosti:

Více

Druhy sociálních služeb

Druhy sociálních služeb Druhy sociálních služeb V materiálu jsou souhrnně uvedeny jednotlivé druhy sociálních služeb podle zákona č.108/2006 Sb., o sociálních službách (tj. část třetí zákona 37 až 70). U každé sociální služby

Více

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY. Domov pro seniory Foltýnova. Nevyplňovat, vyplní domov: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21,

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY. Domov pro seniory Foltýnova. Nevyplňovat, vyplní domov: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21, Nevyplňovat, vyplní domov: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21, Domov se zvláštním režimem 635 00 Brno Bystrc Číslo žádosti (vyplní domov): ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Foltýnova

Více

Domov blahoslavené Bronislavy, Školní 681, 396 01 Humpolec. Aktuální výše úhrad

Domov blahoslavené Bronislavy, Školní 681, 396 01 Humpolec. Aktuální výše úhrad Příloha č. 1 ke Smlouvě o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory Aktuální výše úhrad 1) Pobyt nájem + služby (denně) a) jednolůžkový pokoj - 175,- Kč b) dvoulůžkový pokoj - 160,- Kč c) třílůžkový

Více

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče Baculus, občanské sdružení Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Žádost o poskytnutí služby sociální péče Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení)

Více

Žádost o sociální službu azylový dům

Žádost o sociální službu azylový dům SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA SVITAVY DATUM PŘIJETÍ ŽÁDOSTI: Azylový dům pro muže Číslo žádosti: Máchova alej 16 Žádost přijal: 568 02 Svitavy Podpis pracovníka : tel: 461535925,e-mail: vladimír.stupka@svitavy.cz

Více

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:

Více

AMICA CENTRUM s.r.o., domov pro seniory, Na Vyhlídce 20, 350 02 Cheb, 354 415 111 Informace o chodu a charakteru domova pro seniory

AMICA CENTRUM s.r.o., domov pro seniory, Na Vyhlídce 20, 350 02 Cheb, 354 415 111 Informace o chodu a charakteru domova pro seniory AMICA CENTRUM s.r.o., domov pro seniory, Na Vyhlídce 20, 350 02 Cheb, 354 415 111 Informace o chodu a charakteru domova pro seniory Určeno zájemcům o pobytovou sociální službu AMICA CENTRUM s.r.o, domov

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum OASA, s.r.o. Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 Domov pro seniory OASA e-mail: soc.pracovnik.seniorcentrum@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost

Více

Popis činností. poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy celodenní strava racionální. celodenní strava dietní

Popis činností. poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy celodenní strava racionální. celodenní strava dietní Seznam poskytovaných činností Zvolené činnosti 1) Popis činností Cena poskytnutí ubytování Jednolůžkový pokoj Vícelůžkový pokoj 200 Kč / den 180 Kč / den poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum-Domov pro seniory OASA Petřvald Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 e-mail: m.borkova@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost o poskytnutí pobytové

Více

Sazebník fakultativních služeb s platností od 1.1.2014

Sazebník fakultativních služeb s platností od 1.1.2014 Administrativa Centrin CZ s.r.o. Poskytovatel sociálních služeb Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem IČ 27656535 č.ú. 434893379/0800 Sazebník fakultativních služeb s platností od 1.1.2014 Administrativní

Více

505/2006 Sb. VYHLÁŠKA

505/2006 Sb. VYHLÁŠKA 505/2006 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 15. listopadu 2006, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách Změna: 166/2007 Sb. Změna: 340/2007 Sb. (část) Změna: 340/2007 Sb. Změna: 239/2009 Sb.

Více

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní

Více

Sazebník péče pro uživatele sociální služby Domov pro seniory Letovice

Sazebník péče pro uživatele sociální služby Domov pro seniory Letovice Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Sazebník péče pro uživatele sociální služby Domov pro seniory

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně Datum podání žádosti: Na Libuši 999, 391 65 BECHYNĚ tel.: 381 200 650 e-mail: socialni.pracovnice@ddbechyne.cz Evidenční číslo: Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně Způsob

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:

Více

505/2006 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 15. listopadu 2006, ČÁST PRVNÍ

505/2006 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 15. listopadu 2006, ČÁST PRVNÍ Změna: 166/2007 Sb. Změna: 340/2007 Sb. (část) Změna: 340/2007 Sb. Změna: 239/2009 Sb. 505/2006 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 15. listopadu 2006, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách

Více

SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA ORLOVÁ příspěvková organizace Adamusova 1269, 735 14 Orlová-Lutyně. Ceník služeb SSMO

SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA ORLOVÁ příspěvková organizace Adamusova 1269, 735 14 Orlová-Lutyně. Ceník služeb SSMO SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA ORLOVÁ příspěvková organizace Adamusova 1269, 735 14 Orlová-Lutyně Směrnice ředitele č. 1/2014 Ceník služeb SSMO Účinnost od: 1.1.2014 Platnost do: doba neurčitá Schválil: Bc. Jitka

Více

Osobní asistence 17. listopadu 373/36, 743 01 Bílovec

Osobní asistence 17. listopadu 373/36, 743 01 Bílovec Smlouva o poskytnutí služeb osobní asistence Město Bílovec se sídlem: Slezské náměstí 1, 743 01 Bílovec IČ: 00297755 zastoupený: Bc. Vlastou Szotkowskou, vedoucí organizační složky (dále jen poskytovatel

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Domov se zvláštním režimem

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Domov se zvláštním režimem Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Domov se zvláštním režimem Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné

Více

Ministerstvo práce a sociálních věcí stanoví podle 119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách:

Ministerstvo práce a sociálních věcí stanoví podle 119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách: Exportováno z právního informačního systému CODEXIS 505/2006 Sb. Vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákon... - znění dle 389/13 Sb. 505/2006 Sb. VYHLÁŠKA Ministerstva práce a sociálních věcí

Více

ČÁST PRVNÍ Způsob hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby

ČÁST PRVNÍ Způsob hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby VYHLÁŠKA Ministerstva práce a sociálních věcí č. 505/2006 Sb. ze dne 15. listopadu 2006, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách ve znění vyhlášek č. 166/2007 Sb., č. 340/2007

Více

pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru

pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru Smlouva o poskytnutí sociální služby v domově pro seniory uzavřená v souladu s 91 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. 1. Domov pro seniory Soběsuky, příspěvková organizace IČ : 70939284 se sídlem

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město, IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

505/2006 Sb. Vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákon... - znění dle 391/11 Sb.

505/2006 Sb. Vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákon... - znění dle 391/11 Sb. 505/2006 Sb. VYHLÁŠKA Ministerstva práce a sociálních věcí ze dne 15. listopadu 2006, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách ve znění vyhlášek č. 166/2007 Sb., č. 340/2007

Více

Ministerstvo práce a sociálních věcí stanoví podle 119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách: ČÁST PRVNÍ

Ministerstvo práce a sociálních věcí stanoví podle 119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách: ČÁST PRVNÍ 505/2006 Sb. VYHLÁŠKA Ministerstva práce a sociálních věcí ze dne 15. listopadu 2006, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách ve znění vyhlášek č. 166/2007 Sb., č. 340/2007

Více

SAZEBNÍKY. Tým sociálních pracovnic DS / DZR Centrin. Datum vydání: 1. října 2014 Vydání: 6 Počet stran: 5 SAZEBNÍK FAKULTATIVNÍCH SLUŽEB

SAZEBNÍKY. Tým sociálních pracovnic DS / DZR Centrin. Datum vydání: 1. října 2014 Vydání: 6 Počet stran: 5 SAZEBNÍK FAKULTATIVNÍCH SLUŽEB Předmět: Zpracoval: Schválil: SAZEBNÍKY Fakultativní služby a úkony Tým sociálních pracovnic DS / DZR Centrin Mgr. et Bc. Helena Franclová, DiS. Datum vydání: 1. října 2014 Vydání: 6 Počet stran: 5 SAZEBNÍK

Více

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ.. telefon...

Více

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo:

Více

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově

Více

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOMICIL AKTIVNÍCH SENIORŮ o.p.s. Olešná 8, 398 43 1. Tazatel/ka Příjmení (včetně rodného příjmení)... jméno (křestní) 2. Narozen(a)..

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko

Více

Domov blahoslavené Bronislavy, Školní 681, 396 01 Humpolec

Domov blahoslavené Bronislavy, Školní 681, 396 01 Humpolec Žádost o umístění Příjmení Rodné (příjmení)... Jméno Věk Telefon. Bydliště Státní příslušnost.. Zájemce je způsobilý k právním úkonům Výše příspěvku na péči (dle rozhodnutí o přidělení)... Kopie lékařské

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A.

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A. Úřad městské části Praha 4, Antala Staška 2059/80b, 140 45 Praha 4 Nusle odbor obecního majetku (tel., fax, e-mail viz. telefonní seznam, webové stránky MČ Praha 4) Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Podání žádosti: č.j., datum: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná Tel.: 383 413 121, 383 413 102 - soc. pracovnice E-mail: info@domovpetra.cz Internet:

Více

Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371

Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371 Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371 Žádost o zařazení do evidence žadatelů o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou

Více

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová

Více

505/2006 Sb. Vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálníc... Stránka č. 1 z 27

505/2006 Sb. Vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálníc... Stránka č. 1 z 27 505/2006 Sb. Vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálníc... Stránka č. 1 z 27 505/2006 Sb. VYHLÁŠKA Ministerstva práce a sociálních věcí ze dne 15. listopadu 2006, kterou se provádějí

Více

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY. Domov pro seniory Foltýnova. Nevyplňovat, vyplní domov: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21,

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY. Domov pro seniory Foltýnova. Nevyplňovat, vyplní domov: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21, Nevyplňovat, vyplní domov: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21, Domov se zvláštním režimem 635 00 Brno Bystrc Číslo žádosti (vyplní domov): ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Foltýnova

Více

Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt,

Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ

Více

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče č./ze dne..

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče č./ze dne.. Smlouva o poskytnutí služby sociální péče č./ze dne.. Smluvní strany: Správa zdravotních a sociálních služeb Cheb příspěvková organizace Pastýřská 4, Cheb 350 02 zastoupená MUDr. Ing. Robertem Plachým

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách) DOMOV DŮCHODCŮ PROSTĚJOV, příspěvková organizace Nerudova 70 796 01 Prostějov IČO 71197699 www.domovpv.cz Datum přijetí žádosti: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba:

Více

Katalog sociálních služeb v Moravskoslezském kraji OBSAH

Katalog sociálních služeb v Moravskoslezském kraji OBSAH OBSAH Úvod... 2 O sociálních službách... 3 Sociální poradenství ( 37)... 6 Osobní asistence ( 39)... 7 Pečovatelská služba ( 40)... 8 Tísňová péče ( 41)... 10 Průvodcovské a předčitatelské služby ( 42)...

Více

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy Tel: 371 593 121, Fax: 371 593 113, Email: dks@dkszinkovy.cz Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel DOTAZNÍK, který je prvním krokem k tomu, abyste se stal

Více

Domov sociálních služeb Meziboří Právní forma : příspěvková organizace Sídlo : Okružní čp. 104, 435 13 Meziboří IČO : 49872516 DIČ : DIČ : CZ49872516

Domov sociálních služeb Meziboří Právní forma : příspěvková organizace Sídlo : Okružní čp. 104, 435 13 Meziboří IČO : 49872516 DIČ : DIČ : CZ49872516 Název organizace : Domov sociálních služeb Meziboří Právní forma : příspěvková organizace Sídlo : Okružní čp. 104, 435 13 Meziboří IČO : 49872516 DIČ : DIČ : CZ49872516 Zpracovala: Ing. Alena Pokorná Zpracoval

Více

Smlouva o poskytování osobní asistence

Smlouva o poskytování osobní asistence Smlouva o poskytování osobní asistence Uzavřená dle 91 a 39 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů a 51 zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších

Více

Domov pro seniory a domov se zvláštním režimem. Úhrada klienta

Domov pro seniory a domov se zvláštním režimem. Úhrada klienta Ceník Od 1. ledna 2007 nahradila dávku zvýšení důchodu pro bezmocnost nová dávka, příspěvek na péči ve smyslu zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách ve znění pozdějších předpisů. (dále jen PNP )

Více

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice V období: ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice

Více

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče - asistenční služby

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče - asistenční služby Smlouva o poskytnutí služby sociální péče - asistenční služby Níže uvedeného dne, měsíce a roku u z a v ř e l i 1) Pan(paní)..., nar...., bydliště..., v textu této smlouvy dále jen "Klient" a 2) Charita

Více

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov -

Více

Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ

Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ..

Více

Sociální rehabilitace

Sociální rehabilitace Sociální rehabilitace Koncept ucelené rehabilitace - součást konceptu ucelené rehabilitace - pojem ucelená rehabilitace - překlad anglického termínu comprehensive rehabilitation comprehensive - úplný,

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.

Více

Systém ASPI - stav k 4.8.2010 do částky 81/2010 Sb. a 30/2010 Sb.m.s. Obsah a text 505/2006 Sb. - poslední stav textu

Systém ASPI - stav k 4.8.2010 do částky 81/2010 Sb. a 30/2010 Sb.m.s. Obsah a text 505/2006 Sb. - poslední stav textu Systém ASPI - stav k 4.8.2010 do částky 81/2010 Sb. a 30/2010 Sb.m.s. Obsah a text 505/2006 Sb. - poslední stav textu 505/2006 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 15. listopadu 2006, kterou se provádějí některá ustanovení

Více

Druh služby: pečovatelská služba dle 40 zákona o sociálních službách

Druh služby: pečovatelská služba dle 40 zákona o sociálních službách Podrobný informační materiál o poskytované službě: Pečovatelská služba NADĚJE Druh služby: pečovatelská služba dle 40 zákona o sociálních službách Forma služby: Místo: terénní Arménská 4, 625 00 Brno Kontaktní

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů Stříbrné Terasy (dále jen DSST)

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů Stříbrné Terasy (dále jen DSST) Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů Stříbrné Terasy (dále jen DSST) Razítko den podání žádosti číslo jednací 1. Žadatel Příjmení.. Jméno..... Rodné příjmení:... Rodinný stav Státní příslušnost.....

Více

Veřejný závazek. Odlehčovací služba

Veřejný závazek. Odlehčovací služba Účinnost od: 23.7.2015 Strana / Počet stran: 1/5 Verze číslo: 4 Garant: Ryjáčková Romana Vedoucí služby Ověřovatel: Bc. Ludmila Lacinová Schvalovatel: Správce dokumentace Mgr. Eva Šulcová Představitel

Více

závazně prohlašují, že jsou zcela způsobilí k právním úkonům a uzavírají tuto

závazně prohlašují, že jsou zcela způsobilí k právním úkonům a uzavírají tuto Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově se zvláštním režimem, v Domově sv. Aloise, Hradišťská 30, Plzeň, 326 00 podle 88 písm. i) a 50 zákona č.108/2006 Sb. v platném znění Městská charita Plzeň,

Více

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Více

ŽÁDOST o poskytnutí pečovatelské služby

ŽÁDOST o poskytnutí pečovatelské služby Odbor sociálních služeb Městského úřadu Vysoké Mýto Litomyšlská 50, 566 01 Vysoké Mýto tel: 465 424 306, 465 423 705, 777 755 276 ŽÁDOST o poskytnutí pečovatelské služby Jméno a příjmení žadatele: Trvalé

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM 1. Zájem o poskytování sociální služby (zakroužkujte): Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1 2. Zájemce o službu Jméno a příjmení:...

Více

Telefon:... mobil. nepobírám

Telefon:... mobil. nepobírám ŽÁDOST O ZAVEDENÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Města Rokytnice v O.h. Horská 303,517 61 Rokytnice v O.h. Tel.: 491 616 996,491 616 997 IČ 00275301, DIČ: CZ 00275301 Žadatel: Jméno a příjmení:...titul:... Datum

Více

DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz

DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz Žádost o umístnění žadatele Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Adresa

Více

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba 1. Jméno a příjmení žadatele:... 2. Bydliště:.. 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:... Bydliště: Telefon:. 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací

Více

Smlouva o poskytování služby sociální péče v Domově Modrý kámen, poskytovateli sociálních služeb. tuto. I. Rozsah poskytování sociální služby

Smlouva o poskytování služby sociální péče v Domově Modrý kámen, poskytovateli sociálních služeb. tuto. I. Rozsah poskytování sociální služby Domov Modrý kámen, poskytovatel sociálních služeb Příspěvková organizace SK Nerudova 1470, Mnichovo Hradiště, 295 01,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Více

službách ze dne 15. listopadu 2006,kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách ČÁST PRVNÍ

službách ze dne 15. listopadu 2006,kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách ČÁST PRVNÍ VYHLÁŠKA č 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách ze dne 15. listopadu 2006,kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách DATUM AKTUALIZACE:

Více

II. Ubytování. 2) Za poskytnutí ubytování a služeb s ním spojených je klient povinen hradit částku:.. Kč/den

II. Ubytování. 2) Za poskytnutí ubytování a služeb s ním spojených je klient povinen hradit částku:.. Kč/den Domov Modrý kámen, poskytovatel sociálních služeb Příspěvková organizace SK Nerudova 1470, Mnichovo Hradiště, 295 01,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Více

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum

Více

Centrum pomoci pro zdravotně postižené a seniory o.p.s. Kochova 1185, Chomutov 430 12 IČO 27270955 tel. 474 332 816 mobil 606 156 714

Centrum pomoci pro zdravotně postižené a seniory o.p.s. Kochova 1185, Chomutov 430 12 IČO 27270955 tel. 474 332 816 mobil 606 156 714 Směrnice č. 11 Název směrnice: Provozní řád Tento provozní řád je přílohou smlouvy o poskytování služby osobní asistence a je závazný jak pro klienty CP ZPS, tak pro zaměstnance Centra pomoci pro zdravotně

Více

Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne)..

Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne).. S T A T U T Á R N Í M Ě S T O L I B E R E C ŽÁDOST o přidělení bytu zvláštního určení (bezbariérového) nebo upravitelného bytu ŽADATEL Jméno a příjmení. Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec,

Více

Změna druhologie sociálních služeb návrh 1 (nejfrekventovanější názor externích expertů MPSV) do konzultačního procesu

Změna druhologie sociálních služeb návrh 1 (nejfrekventovanější názor externích expertů MPSV) do konzultačního procesu Změna druhologie sociálních služeb návrh 1 (nejfrekventovanější názor externích expertů MPSV) do konzultačního procesu Priority Základem je zpřehlednění systému sociálních služeb, odstranění duplicit v

Více

Smlouva o poskytnutí sociální služby odlehčovací služby poskytované v domově pro seniory v Mariánských Lázních

Smlouva o poskytnutí sociální služby odlehčovací služby poskytované v domově pro seniory v Mariánských Lázních DOMOV PRO SENIORY A DŮM S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MARIÁNSKÉ LÁZNĚ příspěvková organizace Smlouva o poskytnutí sociální služby odlehčovací služby poskytované v domově pro seniory v Mariánských Lázních č.

Více

PEČOVATELSKÁ SLUŽBA VARNSDORF. Sídlo: Lesní 2970, 407 47 Varnsdorf, Telefon: 412 371 466

PEČOVATELSKÁ SLUŽBA VARNSDORF. Sídlo: Lesní 2970, 407 47 Varnsdorf, Telefon: 412 371 466 PEČOVATELSKÁ SLUŽBA VARNSDORF Sídlo: Lesní 2970, 407 47 Varnsdorf, Telefon: 412 371 466 Zřizovatelem pečovatelské služby je Město Varnsdorf. Pečovatelská služba je poskytovaná v souladu se zákonem č. 108/2006

Více

VZOR SMLOUVY SMLOUVA O POSKYTNUTÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE V DOMOVĚ PRO SENIORY

VZOR SMLOUVY SMLOUVA O POSKYTNUTÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE V DOMOVĚ PRO SENIORY VZOR SMLOUVY SMLOUVA O POSKYTNUTÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE V DOMOVĚ PRO SENIORY Níže uvedeného dne, měsíce a roku uzavřely tyto smluvní strany: 1) Pan(í)., nar..., trvale bytem.., rodné číslo.., v textu dále

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA Návštěva odborných lékařů v době pobytu Nejbližší osoby ŽADATEL ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA DO ODLEHČOVACÍ SLUŽBY Příjmení: Jméno: Titul: Datum narození: Příspěvek na péči: ANO stupeň: NE Adresa trvalého

Více

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče ve zdravotnickém zařízení

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče ve zdravotnickém zařízení Strana 1 (celkem 5) Zařízení následné rehabilitační a hospicové péče, p. o. Perninská 975 362 21 Nejdek IČ: 69979821 Smlouva o poskytnutí služby sociální péče ve zdravotnickém zařízení Níže uvedeného dne,

Více