Oddělení klinické biochemie a hematologie Nemocnice Frýdlant s.r.o.

Transkript

1 OKBH Nemocnice Frýdlant s.r.o. V Úvoze 860, Frýdlant Laboratorní příručka Oddělení klinické biochemie a hematologie Nemocnice Frýdlant s.r.o. Typ dokumentace: Verze: 06 Autor (jméno, podpis): RNDr. Miloslav Semanský, vedoucí laboratoře Schválil (jméno, podpis): RNDr. Miloslav Semanský, vedoucí laboratoře Platnost od: Výtisk číslo: Existuje v jediném výtisku u MK, el.verze v LIMS OKBH Frýdlant, na intranetu a na Jiné informace: --- Laboratorní příručka, verze 6, platná od /44

2 A-1 Předmluva Vážené kolegyně, vážení kolegové, tato laboratorní příručka je určena lékařům, zdravotním sestrám a všem, kteří potřebují informace o našem oddělení. Obsahuje pokyny k provádění odběru biologického materiálu, zásady správné přípravy před odběrem krve, sběrem moče pro pacienty i pro provádějící oddělení. Její obsah byl koncipován v souladu s nejnovějšími požadavky na podobné dokumenty a navazuje na národní akreditační standardy pro klinické laboratoře a na normu ISO Doufáme, že v ní naleznete vše, co potřebujete pro naši vzájemnou spolupráci. RNDr. Miloslav Semanský Vedoucí OKBH Nemocnice Frýdlant s.r.o. Laboratorní příručka, verze 6, platná od /44

3 A-2 Obsah A-3 Úvod.. 4 B - Informace o laboratoři... 4 B-1 Identifikace laboratoře a důležité údaje... 4 B-2 Základní informace o laboratoři... 5 B-3 Zaměření laboratoře 5 B-4 Úroveň a stav akreditace pracoviště... 5 B-5 Organizace laboratoře, její členění a obsazení.. 5 B-6 Spektrum nabízených služeb 6 B-7 Popis nabízených služeb 6 C - Manuál pro odběry primárních vzorků.. 7 C-1 Základní informace. 7 C-2 Požadavkové listy (žádanky). 7 C-3 Požadavky na urgentní vyšetření. 8 C-4 Ústní požadavky na vyšetření... 8 C-5 Používaný odběrový systém.. 9 C-6 Příprava pacienta před vyšetřením C-7 Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku 10 C-8 Odběr vzorku 11 C-9 Množství vzorku.. 12 C-10 Nezbytné operace se vzorkem, stabilita vzorku.. 12 C-11 Základní informace k bezpečnosti C-12 Informace k dopravě vzorků C-13 Informace o zajišťovaném svozu vzorků D - Preanalytické procesy v laboratoři. 13 D-1 Příjem žádanek a vzorků 13 D-2 Kriteria pro přijetí nebo odmítnutí vadných (kolizních) primárních vzorků D-3 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky. 17 D-4 Vyšetřování smluvními laboratořemi 17 E - Vydávání výsledků a komunikace s laboratoří 18 E-1 Hlášení výsledků v kritických intervalech 18 E-2 Informace o formách vydávání výsledků. 19 E-3 Typy nálezů a laboratorních zpráv 19 E-4 Vydávání výsledků přímo pacientům 20 E-5 Opakovaná a dodatečná vyšetření.. 20 E-6 Změny výsledků a nálezů.. 20 E-7 Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledku 21 E-8 Konzultační činnost laboratoře.. 21 E-9 Způsob řešení stížností.. 21 E-10 Vydávání potřeb laboratoří.. 22 F - Laboratorní vyšetření včetně popisu jednotlivých položek. 16 stran Laboratorní příručka, verze 6, platná od /44

4 A-3 Úvod Naše laboratoř se nachází v přízemí nového pavilonu Nemocnice Frýdlant s.r.o. a nemá žádná detašovaná pracoviště. Jako OKBH provádí základní biochemická, hematologická a předtransfúzní vyšetření pro nemocnici i ambulantní zdravotnická zařízení. B - Informace o laboratoři B-1 Identifikace laboratoře a důležité údaje název organizace Nemocnice Frýdlant s.r.o. identifikační údaje statutární zástupce organizace ředitel adresa IČO DIČ:CZ Telefon: , Fax: EUC a.s., Marek Budín, jednatelé Ing. Jiří Benedikt V Úvoze 860, Frýdlant název laboratoře Oddělení klinické biochemie a hematologie identifikační údaje IČP adresa umístění okruh působnosti laboratoře Vedoucí laboratoře Lékařský zástupce Vedoucí Krevní banky Vedoucí laborantka Nemocnice Frýdlant s.r.o., OKBH, V Úvoze 860, Frýdlant Nová budova nemocnice, přízemí vlevo pro akutní a neakutní lůžkovou péči pro ambulantní zařízení RNDr. Miloslav Semanský Tel miloslav.semansky@nemfry.cz MUDr. Ivana Miškovská tel MUDr. Kateřina Vosyková tel Elena Zajíčková Tel elena.zajickova@nemfry.cz Laboratorní příručka, verze 6, platná od /44

5 B-2 Základní informace o laboratoři Telefonní linky, kontakty centrální příjem + pohotovostní služba od 13: hlášení statimových výsledků Hematologie + TS hlášení statimových výsledků OKB imunohematologická laboratoř laboratoř pro analýzu moče B-3 Zaměření laboratoře Oddělení klinické biochemie a hematologie je základem laboratorního komplementu zdravotnického zařízení Nemocnice Frýdlant s.r.o. OKBH se zabývá biochemickým a hematologickým vyšetřením biologických materiálů humánního původu. Jedná se o základní biochemická vyšetření, základní hematologická a imunohematologická vyšetření. B-4 Úroveň a stav akreditace pracoviště OKBH Nemocnice Frýdlant s.r.o. je registrováno v Programu zvyšování kvality ve zdravotnictví, garantovaném MZ ČR - odbornost klinická biochemie (801). Úspěšně absolvovalo Audit II u národního autorizačního střediska pro klinické laboratoře při ČLS JEP s platností do V příštích měsících se bude ucházet o obnovení akreditace. Správnost laboratorních výsledků je vyhodnocována v SYSTÉMU EXTERNÍ KONTROLY KVALITY při Národních referenčních laboratořích, jehož se naše OKBH dobrovolně účastní. OKBH je součástí zdravotnického zařízení Nemocnice Frýdlant s.r.o., které je certifikováno dle systému řízení jakosti ČSN EN ISO 9001:2001 a systémem environmentálního managementu ČSN EN ISO14001:2005. B-5 Organizace laboratoře, její členění a obsazení Nemocnice Frýdlant s.r.o. poskytuje akutní lůžkovou, neakutní lůžkovou i ambulantní péči. Oddělení zajišťuje nepřetržitý provoz s přesně definovaným spektrem akutních, rutinních a specializovaných vyšetření. Organizačně je oddělení uspořádáno do celků: centrální pracoviště = úsek klinické biochemie, hematologie, imunohematologie, krevní banka, laboratoř moče. Spádová oblast laboratoře a rozsah vyšetření jsou dány požadavky spolupracujících zdravotnických zařízení - praktičtí lékaři a odborní lékařští specialisté. Svoz biologického materiálu je zajištěn ve spolupráci se zdravotní dopravní službou ve Frýdlantě a společnosti EUC Laboratoře s.r.o. Pracovní režim - nepřetržitý 24 hodinový provoz 07:00 13:00 pracovní doba příjem statimových odběrů, rutinních odběrů a ze svozů biologického materiálu zpracování materiálu, provedení analýz a kompletace výsledkových listů, hlášení statimových a patologických výsledků vydávání odběrových potřeb a žádanek pro oddělení i ambulance, kompletace výsledků rutinních vyšetření a výdej výsledkových listů V odběrové místnosti kapilární odběry pro ambulantní pacienty (glykémie, KO, ABR) 13:00 07:00 pohotovostní služba Laboratorní příručka, verze 6, platná od /44

6 Odvoz materiálu smluvní laboratoří je v 9:30 do Liberce a v 10:15 do Prahy. Materiály dodané později budou odvezeny následující den. Pokud před převozem vyžadují odborné ošetření, laboratoř toto provede. B-6 Spektrum nabízených služeb OKBH Nemocnice Frýdlant s.r.o. poskytuje: základní biochemická vyšetření běžně získávaných biologických materiálů (krev, moč, další tělesné tekutiny a biologické ), základní hematologická a koagulační vyšetření krve, základní imunohematologická vyšetření (vyšetření protilátek, KS+Rh, zkouška kompatibility) konzultační služby v oblasti klinické biochemie. zpracování a příprava vzorků pro smluvní laboratoře včetně jejich zasílání na tato pracoviště. komplexní bezpečný a zajištěný přístup k datům a jejich vhodné zpracování v laboratorním informačním systému. Nemocnice Frýdlant s.r.o. má uzavřeny smlouvy se všemi zdravotními pojišťovnami. B-7 Popis nabízených služeb Část vyšetření spadající mezi základní a specializovaná biochemická, hematologická a koagulační vyšetření je dostupná v akutním (statimovém režimu) i v době rutinního provozu. Přehled akutních (statimových) vyšetření MATERIÁL Krev (sérum, plazma) Moč Krev (acidobazická rovnováha) Krev nesrážlivá - s K3EDTA: -s citrátem Na v poměru 9:1 Imunohematologická vyšetření BIOCHEMICKÁ VYŠETŘENÍ DOSTUPNÁ STATIM Na +, K +, Cl -, urea, kreatinin, osmolalita, Bilirubin celkový, bilirubin konjugovaný, ALT, ALP, AST, amyláza, CK, LD, troponin T, myoglobin, PCT, celková bílkovina, glukóza, CRP, laktát (pouze plazma). Na +, K +, Cl -, urea, kreatinin, osmolalita, amyláza chemické a morfologické vyšetření moče, bílkovina v moči kvantitativně. ph, pco2, po2, BE, Stand. bikarbonát, Saturacekapilární nebo arteriální krev. krevní obraz s pětipopulačním diferenciálem, Antitrombin, D-Dimery, Fibrinogen, protrombinový čas (PT, Quickův test), aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT), KS+Rh, screening antierytrocytárních protilátek, vyšetření kompatibility transfuzního přípravku, přímý antiglobulinový test (Coombsův test). Příjem materiálu na urgentní statimová vyšetření probíhá 24 hodin denně. Materiál na všechna statimová vyšetření je nutno předat službě OKBH osobně (zvonek na příjmovém okénku). Akutní vyšetření jsou dostupná po celých 24 hodin, mají přednost při vyšetřování ostatních materiálů a jejich výsledky se telefonicky hlásí. Jsou určena pro závažné stavy a akutní změny stavu nemocných, kdy výsledky mohou rozhodujícím způsobem ovlivnit péči o nemocné. Na žádankách musí být zřetelně vyznačen požadavek STATIM. Žádanky musí splňovat všechny běžné požadavky (identifikace nemocného, datum a hodina odběru, razítko oddělení, korektně vypsané jednotlivé požadavky, kontakt pro nahlášení výsledku) a musí být podepsány ordinujícím lékařem. Neoprávněné akutní požadavky a Laboratorní příručka, verze 6, platná od /44

7 požadavky nesplňující dohodnutá pravidla spolupráce se evidují a řeší s příslušným nadřízeným ordinujícího lékaře. V době pohotovostní služby: Za statim požadavky jsou považovány všechny požadavky na vyšetření uvedená v tabulce. Kromě akutně prováděných statimových vyšetření lze požadovat také další vyšetření, která se ve statimovém režimu neprovádějí. Tato vyšetření budou stanovena z téhož vzorku v následujících dnech rutinního provozu. Hlášení akutních výsledků: Výsledky statimových vyšetření a výsledky během pohotovostní služby se telefonují vždy ordinujícímu lékaři nebo sestře. OKBH zaznamenává komu a kdy byl výsledek ohlášen. C - Manuál pro odběry primárních vzorků C-1 Základní informace Tento oddíl poskytuje základní obecné informace o odběrech primárních vzorků na jednotlivá vyšetření. Výjimky a specifika jsou uvedeny ve speciální části F - Abecední seznamy vyšetření s popisem jednotlivých položek. Pokyny pro pacienty a pro oddělení viz oddíl G. C-2 Požadavkové listy (žádanky) Žádanky Laboratoří EUROCLINICUM splňují požadavky normy ČSN EN ISO a jsou k dispozici na Nabídka všech prováděných vyšetření je soustředěna na jedné stránce A4, což usnadňuje manipulaci se žádankou a její vyplňování. Zadávající lékař i laboratorní pracovník mají lepší přehled o zvolených vyšetřeních a redukuje se tak možnost chybování. Zaslaná žádanka je považována za smlouvu mezi lékařem (či pacientem samoplátcem) a laboratoří s požadavkem provést označená vyšetření. Pro laboratoř je základním dokumentem, který prokazuje požadovanou zdravotní péči zdravotním pojišťovnám. Žádáme proto o pečlivé a čitelné vyplňování žádanek!!! Kromě vlastní žádanky pro vyšetření přijímá laboratoř také formulář VZP 06 bez předtisku a jakékoliv jiné vyplněné žádanky, výměnné listy a elektronické žádanky. Povinné údaje Je nutné, aby všechny přijaté žádanky a formuláře obsahovaly níže uvedené základní identifikační znaky. příjmení a jméno pacienta číslo pojištěnce (pacienta) - rodné číslo, číslo pojistky u cizinců datum narození a pohlaví pacienta v situacích, kdy nejsou jednoznačně určena číslem pojištěnce kód pojišťovny pacienta, případně označení samoplátce základní diagnóza pacienta identifikace objednavatele a kontakt na něj (podpis lékaře, razítko jméno lékaře, oddělení/ústav, adresa, tel. kontakt, IČP, IČZ, IČO, odbornost), v případě pacienta samoplátce nemusí být tyto údaje vyplněny požadovaná vyšetření (vázaná k odebíranému či dodanému vzorku) data a času odběru - jsou zaznamenány na pacientovu žádanku při odběru krve či příjmu jiného biologického materiálu identifikace osoby provádějící odběr (parafa, podpis) v případě žádanky laboratoře Palackého druhu primárního vzorku je předepsán v žádance u skupiny vyšetření nebo u jednotlivých vyšetření urgentnost dodání (kolonka pro volbu vyšetření STATIM) a způsob vyzvednutí výsledku Laboratorní příručka, verze 6, platná od /44

8 prostor pro textové zprávy sdělované laboratoři nebo pro speciální požadavky - položka Poznámky Při nedodání povinných údajů má laboratoř možnost žádanku odmítnout. Postup při odmítnutí vzorku viz dokument Kriteria přijetí nebo odmítnutí vzorku D-2. Postup při nesprávné identifikaci viz dokument Postupy při nesprávné identifikaci vzorku D-3. C-3 Požadavky na urgentní vyšetření Obecné pokyny 1. Indikace akutních vyšetření je omezena jen na určité případy. V lůžkových zařízeních u nemocných právě přijatých v těžkém stavu u hospitalizovaných při náhlé změně zdravotního stavu nebo při radikální změně léčebného postupu napojených na přístrojovou techniku nebo řízení fyziologických funkcí (kupř. na jednotkách intenzívní péče) před naléhavým operačním výkonem, kdy anestézie nebo samotný výkon vyžadují neodkladné biochemické vyšetření. V ambulantní složce u nemocných v závažném nebo akutně zhoršeném stavu, kteří se právě dostavili k vyšetření do ordinace nebo při lékařské návštěvní službě, a to tehdy, když by výsledek akutního vyšetření mohl bezprostředně ovlivnit péči o nemocného. Pokud ošetřující lékař zjistí závažný biochemický nález, je povinen zajistit jeho předání při hospitalizaci nebo překladu na jiné oddělení. 2. Biologický materiál na akutní vyšetření musí být dodán s příslušnou dokumentací na oddělení klinické biochemie neprodleně po odběru. 3. Po přejímce materiálu a žádanky pověřený pracovník oddělení klinické biochemie neprodleně provede analýzu. Výsledky urgentních vyšetření se sdělují telefonicky a následně se vydávají v podobě výsledkového listu. 4.OKBH bude za statim vyšetření v době rutinního provozu (7,00 15,00) považovat pouze ordinace splňující výše uvedené klinické a administrativní požadavky. Všechny vzorky doručené v době pohotovostní služby a v sobotu a neděli, jsou vzhledem ke statimovému režimu laboratoře automaticky považovány za statim. Rozsah akutních vyšetření je uveden v dokumentu LP B-07 Popis nabízených služeb statimová vyšetření, případné změny OKBH včas oznamuje. Přístup k urgentním vyšetřením není nijak omezen, ale vzhledem ke kapacitním možnostem laboratoře i vzhledem ke kontrolám ze strany plátců zdravotní péče se požadování vyšetření statim nesmí zneužívat. Ve všedních dnech OKBH vždy přednostně provádí vyšetření nemocných na ARO a JIP, kteří jsou ve stabilizovaném stavu kontrolováni pravidelnými ranními odběry. I tato vyšetření jsou nutné ordinovat statim a tuto skutečnost označit na žádance pro příslušné vyšetření.. C-4 Ústní (telefonické) požadavky na vyšetření Ze vzorků dodaných do laboratoře lze dodatečně, např. na základě telefonického doobjednání lékařem, provádět vyšetření za dodržení těchto pravidel: dodatečná vyšetření požadovaná akutně (STATIM) budou provedena neprodleně po telefonickém doobjednání. Dodatečný požadavkový list (žádanka) musí být vždy po telefonickém objednání urychleně doručen do laboratoře. dodatečná vyšetření nepožadovaná akutně lze telefonicky doobjednat, ale budou provedena až po doručení dodatečného požadavkového listu do laboratoře. Laboratorní příručka, verze 6, platná od /44

9 dodatečná vyšetření lze u některých analytů provést s určitým omezením, které je dané stabilitou analytu v biologickém materiálu. V tabulce jsou uvedeny nejméně stabilní analyty nebo testy s maximální dobou možného doobjednání vyšetření od doby odběru. Krevní obraz 5 hodin při teplotě C Kalium 4 hodiny Glykémie Sérum bez stabilizátoru- dopravit do laboratoře do 2hod. NaF - dopravit do 4hod. Močový sediment 2 hodiny PT (Quickův čas) INR, D-dimery 6 hodin při teplotě C APTT, AT, Fibrinogen 4 hodiny při teplotě C Po uplynutí uvedeného časového intervalu laboratoř tato vyšetření neprovede a je nutný odběr nového vzorku. Analýzy v této tabulce neuvedené lze doobjednat do od odběru (tj. po dobu, kdy OKBH skladuje vzorky pro dodatečné analýzy při +4 až +8 C). C-5 Používaný odběrový systém Při odběrech žilní krve pro laboratorní vyšetření je používán systém bezpečnostních vakuet BD Vacutainer a Vacuette. Jedná se o uzavřené odběrové systémy, v němž není používána injekční stříkačka a odběru je docíleno pomocí vakua v odběrové zkumavce. Barva víčka Typ Objem odebrané krve/ml Počet promíchání Použití sérum STT TM II Advance akcelerátor srážení + gel 5 8,5 5-6 většina biochemických a imunologických vyšetření Sérum akcelerátor srážení většina biochemických a imunologických vyšetření natrium citrát 1,8 3-4 koagulace natrium/lithium heparin běžná biochemická vyšetření EDTA hematologie EDTA krevní skupina Laboratorní příručka, verze 6, platná od /44

10 oxalát/fluorid stanovení koncentrace glukózy natrium citrát 1,6 1, sedimentace Pokud nelze použít uzavřený odběrový systém (například u malých dětí), je použit systém otevřený. Žilní krev je v takovémto případě nabrána injekční stříkačkou a přenesena do potřebné zkumavky. Odběr moče může být proveden do libovolné uzavíratelné zkumavky nebo nádobky bez přísad. Pro odběr stolice jsou používány speciální nádobky, které lze obdržet od zadávajícího lékaře nebo v laboratoři. Potřebné zkumavky či nádobky jsou uvedeny také u popisu jednotlivých vyšetření. C-6 Příprava pacienta před vyšetřením Základní pokyny pro pacienty Odběr venózní krve se provádí většinou ráno, obvykle nalačno. Odběr nalačno Pacient je poučen, že odpoledne a večer před odběrem má vynechat tučná jídla. Pokud lze vynechat léky, má je pacient vynechat 3 dny před odběrem. Jinak nutno uvést podávané léky na průvodce. Ráno před odběrem nemá trpět žízní. Je vhodné, napije-li se pacient před odběrem 1/4 l čaje (vody). Pokud nebude vyšetřována glykémie a pacient nemá diabetes, může si čaj i velmi slabě osladit. Ranní moč Střední proud moče po omytí zevního genitálu. Zkumavku označit nálepkou se jménem a celým rodným číslem. Pacient musí být seznámen s technickým postupem při sběru moče. Sběr moče Během sběru moče je nutné dosáhnout dostatečného objemu moče vhodným a rovnoměrným příjmem tekutin. Za vhodný se považuje takový příjem tekutin, aby se dosáhlo ml moče u dospělého za 24 hodin. To znamená, že na každých 6 hodin sběru moče (kromě noci) vypije pacient asi 3/4 litru tekutin (voda nebo minerální voda). Dieta bez masa, bez krevních výrobků, zeleniny a ovoce již není potřebná, ke Stolice na okultní stanovení používáme specifické protilátky proti lidskému hemoglobinu. krvácení Je nutné vyloučit krvácení z nosu, po extrakci zubu, z dásní, hemoroidů, nevyšetřuje se během a těsně po menses. Odběr vzorků stolice jednorázový nebo po 3 následující dny. Podrobné pokyny pro pacienty jsou obsaženy v části G Pokyny pro oddělení a pacienty. C-7 Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku Vzorky pacientů určené k analýze bez pozitivní identifikace pacienta se v laboratoři nesmějí vyskytovat. Po kontrole přijatého materiálu a požadavkového listu jsou identifikační znaky pacienta z požadavkového listu zadány do laboratorního informačního systému, zadanému vzorku je automaticky přiřazeno laboratorní číslo, které je softwarem laboratorního informačního systému zpracováno, (obsahuje jméno pacienta, rodné číslo, přiřazené laboratorní číslo, typ materiálu, označení urgentnosti požadavku, zařazení do laboratorního bloku). Přiřazené laboratorní číslo je shodné s číslem primární zkumavky se vzorkem. Tak je zajištěna návaznost identifikovaného jedince na žádance a označené zkumavky s materiálem (primární vzorek). Přiřazené laboratorní číslo je vytištěno na výsledkovém listu v komentáři k výsledku. Pro alikvotované vzorky (rozdělené na části určené k samostatným analýzám) je ihned po zadání Laboratorní příručka, verze 6, platná od /44

11 požadavků tištěn příslušný protokolární list (pipetovací protokol, podle kterého jsou zpracovány vzorky), kde se analýza neprovádí na analyzátoru. Pro jednoho pacienta je připraven příslušný počet potřebných zkumavek (např. zkumavka vyšetření ELFO, která se uchovává pro zpracování metody po blocích). Popis žádanky a práce se žádankou je předmětem odstavce C-2 Požadavkové listy (žádanky). C-8 Odběr vzorku Stručné pokyny k odběru vzorků Odběr žilní krve Odběr kapilární krve Odběr ranního vzorku moče Sběr moče obecně Odběr venózní krve provádíme většinou ráno, obvykle nalačno. Při použití vakuových systémů se vloží vhodná jehla do držáku, palcem ve vzdálenosti 2 až 5 cm pod místem odběru se stabilizuje poloha žíly, provede se venepunkce a teprve potom se postupně nasazují vhodné zkumavky. Vakuová zkumavka se nesmí nasadit na vnitřní jehlu držáku před venepunkcí, protože by se vakuum ve zkumavce zrušilo. Jakmile krev začne pomocí vakua vtékat do zkumavky, lze odstranit turniket. Je-li ve vakuované zkumavce protisrážlivé nebo stabilizační činidlo, musí se zabránit styku tohoto činidla s víčkem zkumavky nebo případnému zpětnému nasátí krve s činidlem do žilního systému. Vakuum ve zkumavce zajistí jak přiměřené naplnění zkumavky, tak správný poměr krve a protisrážlivého činidla. Jednotlivé zkumavky s přídatnými činidly je nutno bezprostředně po odběru promíchat pěti až desetinásobným šetrným převrácením. Doporučené pořadí odběrů z jednoho vpichu: - zkumavka pro hemokultury - zkumavky bez přísad - zkumavky pro hemokoagulaci - ostatní zkumavky s přísadami Pro stanovení glykémie provádějí odběr sestry příslušného oddělení. Odběry na stanovení ranní glykémie se odebírají zásadně na lačno. Pro stanovení acidobazické rovnováhy je potřeba dodržovat tyto zásady: První kapka krve se setře. Lehkým tlakem v okolí místa vpichu se vytvoří další kapka. Ke kapce se přiloží kapilára, do které se při vhodném sklonu krev sama nasává. Krev z vpichu musí volně odtékat, kapiláru nasazujeme těsně k rance. Krev v kapiláře musí být zcela bez bublin. Po naplnění kapiláry (nejméně však 2/3 její délky a zbytek odstřihnout) se do kapiláry vloží drátek, kapilára se uzavře na obou koncích zátkami nebo plastelínou a pomocí magnetu se krev důkladně promíchá. Drátek se v kapiláře ponechá. Krev odebraná na acidobazickou rovnováhu musí být vyšetřena ihned. Pokud jsou kapiláry uloženy v polystyrénové krabičce, ve které je pouzdro s tajícím ledem nebo v lednici při 4-8 stupních Celsia, je nutno vyšetření provést do minut. Provádí se pouze po poučení pacienta, je nutné zabránit kontaminaci moče. Při celodenním sběru se pacient ráno (obvykle v 6:00 hodin) vymočí mimo sběrnou nádobu do záchodu, NIKOLI do sběrné nádoby!) a teprve od této doby bude veškerou další moč (i při stolici) sbírat do lahve. Po uplynutí doby sběru se do sběrné láhve vymočí naposledy (tj. následující den opět v 6:00 hodin). Pokud má být sběr rozdělen na kratší intervaly (12, 8, 6, 3 hodiny) postupuje se analogicky a na každé sběrné nádobě musí být označení doby sběru s přesností na minuty. Uzavřenou sběrnou nádobu označit jménem a celým rodným číslem. Do laboratoře se dodává vždy celý objem moče. Pro bilanční sledování i pro přesnější posouzení renálních funkcí je bezpodmínečně nutné zachytit veškerou moč a také extrarenální ztráty, pokud jsou větší než 100 ml za 24 hodin. Podrobnější informace o jednotlivých typech sběru moče v pokynech - "G" nebo přílohách - "H" Laboratorní příručka, verze 6, platná od /44

12 Stolice na okultní krvácení Odběr do speciální zkumavky. Celou odběrovou sadu i s návodem pro pacienta obdržíte na vyžádání. Podrobné informace a pokyny pro pacienty a oddělení viz Pokyny pro oddělení a pacienty Specifické informace k jednotlivým laboratorním položkám viz Abecední seznamy vyšetření. C-9 Množství vzorku Doporučené množství plné krve nebo moče při primárním odběru Klinická biochemie (pro 20 až 25 rutinních analytů) Speciální analyty (imunostanovení - hormony)liberec Krevní plyny (arteriální či venózní krev) Hematologie Hemokoagulace rutinní Imunohematologická vyšetření Moč (chemické a morfologické vyšetření) 5 až 10 ml krve Vždy 2 ml krve pro každé 3 až 4 stanovované analyty 1 ml krve 2 až 3 ml EDTA krve 1 až 4 ml citrátové krve nutné dodržení poměru krve a citrátu 2 až 10 ml krve 10 ml (u malých dětí 5 ml) Množství krve pro metody prováděné z nesrážlivé krve se řídí nutností dodržení poměru krve a protisrážlivého činidla. Při použití vakuových systémů je správný objem zajištěn. C-10 Nezbytné operace se vzorkem, stabilita vzorku Transport primárních vzorků do laboratoře svozem biologického materiálu Svoz biologického materiálu od ambulantních lékařů je prováděn tak, aby byly dodrženy časové limity pro stabilitu analytů. Odebraný biologický materiál je uložen společně s dokumentací v uzavíratelných plastových nádobách, každá ambulance má svou transportní nádobu. Na centrálním pracovišti OKBH se dovezený materiál třídí dle požadovaných vyšetření pro další předanalytické úpravy (centrifugace krve, moče, atd.) nebo analýzy. Transport primárních vzorků do laboratoře z lůžkových oddělení Transport primárních vzorků z lůžkových oddělení nemocnice si zajišťují oddělení sama. Veškeré nesrovnalosti týkající se odebraného materiálu nebo dokumentace řeší pracovník laboratoře telefonicky ihned se zdravotnickým personálem příslušného oddělení, nikoliv s pomocným zdravotnickým personálem provádějícím transport vzorku do laboratoře (sanitárky, zřízenci). Materiál na všechna statimová vyšetření je nutno předat službě OKBH osobně (zvonek na příjmovém okénku)! Specifické informace k jednotlivým vyšetřením viz Abecední seznamy vyšetření C-11 Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky Obecné zásady strategie bezpečnosti práce s biologickým materiálem jsou obsaženy ve Vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 440/2000 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. Na základě této směrnice byly stanoveny tyto zásady pro bezpečnost práce s biologickým materiálem: Každý vzorek krve je nutné považovat za potencionálně infekční. Žádanky ani vnější strana zkumavky nesmí být kontaminovány biologickým materiálem toto je důvodem k odmítnutí vzorku. Laboratorní příručka, verze 6, platná od /44

13 Vzorky od pacientů s přenosným virovým onemocněním či multirezistentní nosokomiální nákazou mají být viditelně označeny. Vzorky jsou přepravovány v uzavřených zkumavkách, které jsou vloženy do stojánku nebo přepravního kontejneru tak, aby během přepravy vzorku do laboratoře nemohlo dojít k rozlití, potřísnění biologickým materiálem nebo jinému znehodnocení vzorku. OKBH a všechny spolupracující subjekty jsou povinny tyto pokyny aplikovat v plném rozsahu. C-12 Informace k dopravě vzorků Zkumavky s materiálem musí být zasílány uzavřené co nejdříve po odběru. Vzorek po odběru nesmí být bez předchozí úpravy (centrifugace) skladován do druhého dne v lednici. U citlivých analýz je nutné dodržet maximální časy stability, vzorky doručené po jejím uplynutí nebudou analyzovány. Při plánování času odběru pacienta před svozem vzorků je nutné počítat s rezervou pro dopravu a příjem vzorku na OKBH. Při extrémních vnějších teplotách je nutné zajistit transport vzorku v boxech zamezujících znehodnocení vzorku mrazem nebo horkem (chladicí vložka v létě, vytemperování boxu za laboratorní teploty v zimě). Podrobné informace ke každému analytu v dokumentu seznamy vyšetření. C-13 Informace o zajišťovaném svozu biologického materiálu Svoz biologického materiálu je zajišťován pro ordinace lékařů ve Frýdlantě a okolí ve všedních dnech. Na centrální pracoviště OKBH je dopraven veškerý biologický materiál předaný v těchto ordinacích. Materiál je roztříděn podle typu (materiál pro biochemickou, hematologickou, mikrobiologickou, cytologickou, histologickou laboratoř a transfúzní oddělení) a předán jednotlivým laboratořím ke zpracování. Výsledky biochemických a hematologických vyšetření jsou distribuovány lékařům prostřednictvím svozu následující svozový den. Svoz zajišťuje i dodání požadavkových listů OKBH. Materiál je po odebrání v ambulanci vložen se žádankami do plastových uzavíratelných boxů s monitorovanou teplotou. Řidič vyzvedne v ambulanci tyto boxy a odevzdá prázdné na příští den. S nimi předá i výsledkové listy z laboratoře. Po přivezení na OKBH je materiál kontrolován a tříděn. Materiál pro OKBH je předán k dalšímu zpracování, materiál pro smluvní laboratoře je po roztřídění a případné centrifugaci, dopraven do příslušných laboratoří jednou ze svozových sanit. Všechny změny v ordinačních hodinách, případně další požadavky na svoz materiálu mohou lékaři nahlásit na telefonním čísle D Preanalytické procesy v laboratoři D-1 Příjem žádanek a vzorků Identifikace pacienta na biologickém materiálu Nezbytnou identifikaci biologického materiálu před přidělením laboratorního čísla (kódu) tvoří nejméně příjmení pacienta a číslo pojištěnce (rodné číslo), jinak je nutné materiál odmítnout (viz dále), případně označení pořadí vzorku římskou číslicí v rámci jednoho dne nebo jiný vhodný způsob podrobnější identifikace biologického materiálu. Pokud je nádoba s biologickým materiálem označena z uvedených povinných identifikačních znaků pouze jménem pacienta, laboratoř ji může přijmout za předpokladu, že je jednoznačně připojena k žádance s kompletní identifikací pacienta (přilepením, v uzavřeném obalu a podobně). V případě požadavku na vyšetření krevní skupiny nebo zkoušky kompatibility (pro transfúzní oddělení) nelze přijmout materiál s nekompletní identifikací pacienta tj. s chybějícím číslem pojištěnce a údajem o odebírajícím pracovníkovi. Výjimku tvoří nemocní, u nichž není kompletní identifikace k dispozici (neznámé osoby nebo osoby, u nichž jsou k dispozici povinné identifikační znaky jen v částečném rozsahu). Odesílající oddělení je povinno srozumitelně o této skutečnosti informovat laboratoř a zajistit nezaměnitelnost biologického materiálu a dokumentace. Laboratorní příručka, verze 6, platná od /44

14 Jiný způsob označení biologického materiálu se nepřipouští, resp. je důvodem pro odmítnutí. Zásady pro odesílání biologického materiálu a žádanek do laboratoře Nemocnice Frýdlant s.r.o. Při odesílání biologického materiálu s příslušnou dokumentací do laboratoře: 1 žádanka + 1 nádoba s biologickým materiálem, Případně: 1 žádanka + více biologických materiálů, podmínkou je však současné dodání všech materiálů a srozumitelná informace na požadavkovém listu, nesmí přitom být ale překročen doporučený interval mezi odběrem a dodáním do laboratoře u žádného z materiálů. 1 žádanka + vzorky plánovaného profilu hospitalizovaného (výjimečně ambulantního) diabetika v hodinách 07:00, 11:00, 15:00, 19:00 (případně 21:00 a 24:00), vzorky se dodávají postupně do laboratoře. 1 žádanka + vzorky profilu ambulantního diabetika (samoodběry) v hodinách uvedených na žádance, všechny se dodají současně se žádankou po dokončení samoodběrů. Příjem materálu: Vždy je nutné zkontrolovat: zkumavky: jméno a příjmení pacienta, datum narození pacienta (rodné číslo) žádanka: jméno, příjmení a rodné číslo pacienta, diagnóza, zdravotní pojišťovna, razítko oddělení, které požaduje dané vyšetření, datum odběru, požadavky na vyšetření. u předtransfuzního vyšetření zkoušky kompatibility: jméno lékaře, který požaduje toto předtransfuzní vyšetření datum, na kdy je transfuzní přípravek objednán jméno sestry, která odebírala vzorek pokud je vyšetřena KS + Rh faktor - počet podaných TP (transfuzních přípravků), počet porodů, potratů protilátky, pokud byly vyšetřeny vyznačit pozitivní negativní U nedostatečně vyplněných žádanek a nedostatečně označených a nevhodných vzorků zajistit nápravu na oddělení požadujícím vyšetření! Dokud nebude provedena náprava, neprovádět předtransfuzní vyšetření - výjimku tvoří vitální indikace. Manipulace se vzorky I. Jedná se o příklad konkrétní aplikace na oddělení klinické biochemie (OKBH) dokument popisuje manipulaci se vzorky, která se týká pouze OKBH. Má tyto části: 1. Preanalytická fáze 2. Příjem vzorků 3. Přiřazení laboratorního čísla (kódu) 4. Manipulace se vzorky 5. Skladování vzorků Definice a terminologie - biologický materiál (vzorek) = potencionálně infekční materiál odebraný pacientovi nebo získaný od pacienta, případně s přísadou protisrážlivých nebo konzervačních látek, - analytický vzorek = vzorek určený k analýze (např. plazma nebo sérum po centrifugaci krve, vzorek moče nativní nebo upravený okyselením nebo alkalizací a podobně), - žádanka = požadavkový list posílaný ordinujícím lékařem se vzorkem biologického materiálu, - nádoba na biologický materiál = zkumavka nebo jiný spotřební materiál pro odběr nebo transport biologického materiálu. 1. Preanalytická fáze Preanalytickou fázi popisuje Laboratorní příručka u jednotlivých metod, kde je kromě jiného obsažena specifikace odebíraného biologického materiálu, odběrových nádob a textové informace o způsobu a podmínkách odběru, transportu biologického materiálu a jeho skladování do doby analýzy. Laboratorní příručka, verze 6, platná od /44

15 2. Příjem vzorků Příjem biologického materiálu v laboratoři Biologický materiál donesený na příjmové pracoviště převezme pracovník pověřený příjmem materiálu. Provede kontrolu kvality biologického materiálu (vhodnost nádoby a její identifikaci, množství materiálu a jeho vzhledu), kontrolu dokumentace (z hlediska kompletnosti údajů) a případně dotazem zjistí a doplní další informace. Při odběru biologického materiálu doplní odebírající pracovník datum (případně čas) odběru. Při odběru a při skladování biologického materiálu se postupuje podle vnitřních směrnic OKB. Odmítnutí biologického materiálu nebo odmítnutí provedení odběru je popsáno v samostatném dokumentu. Laborantka na příjmu provede rozhodnutí o další cestě biologického materiálu (vzorku). - zajistí, aby bylo k dispozici co největší množství analytického vzorku (sérum, plazma) pro požadovaná vyšetření, - přidělí biologickému materiálu (vzorkům) a odpovídající dokumentaci laboratorní číslo (laboratorní kód), - připraví materiál s odpovídající dokumentací pro převozovou službu do smluvních laboratoří - předá biologický materiál (vzorky) s odpovídající dokumentací na příslušné pracoviště nebo na místo, odkud pracovník příslušného pracoviště vzorky s dokumentací odebírá k analýze, ten zajistí, aby byly realizovány veškeré požadavky na analýzy, které provádí OKBH, - provede základní administrativní úkony spojené se zařazením identifikace pacienta a jeho požadavků do LIS včetně zajištění pracovních (pipetovacích) protokolů. Příjem vzorků ke statimové analýze se řídí stejnými pravidly, zajistí se, aby byl biologický materiál přijat a vyšetřen okamžitě po obdržení. 3. Přiřazení laboratorního čísla (kódu) Identifikační údaje pacientů a požadované metody jsou poté zapsány do laboratorního informačního systému. Naše laboratoř využívá laboratorní informační systém LIMS firmy DS Soft. Ihned po zapsání žádanky je vytisknut štítek s kódem, který je nalepen na žádanku, na primární zkumavku se vzorkem a na všechny alikvoty vzorku. 4. Manipulace s materiálem 4-1 Riziko infekce Každý biologický materiál je nutné považovat za infekční. Z tohoto hlediska je nutné respektovat pokyny o bezpečnosti práce. 4-2 Obecné zásady Obecnou zásadou je, že se musí s biologickým materiálem zacházet - tak, aby byla po celou dobu pohybu vzorku po laboratoři zajištěna jeho jednoznačná identifikace - maximálně hospodárně - tak, aby se minimalizovalo dělení biologického materiálu na více analytických vzorků - tak, aby se minimalizovaly nepříznivé vlivy (teplo, světlo, prašnost) 5. Skladování vzorků Vzorky uchováváme v chladničce pro případnou kontrolu, opakování vyšetření nebo provedení dodatečného vyšetření. Manipulace se vzorky II. Dokument popisuje obecné zásady spolupráce mezi oddělením požadujícím laboratorní služby a laboratořemi komplementu Nemocnice Frýdlant. Dokument má tyto části: Identifikace pacienta na požadavkovém listu (na žádance) Identifikace pacienta na biologickém materiálu Laboratorní příručka, verze 6, platná od /44

16 Identifikace pacienta na požadavkovém listu (na žádance) Nezbytnou identifikaci pacienta na žádance tvoří nejméně: číslo pojištěnce (rodné číslo), příjmení a jméno, typ zdravotní pojišťovny, IČZ odesílajícího lékaře nebo pracoviště (na razítku, podle pasportizace příslušného zdravotnického pracoviště). základní diagnóza (kódem MKN-10, podle platné Metodiky pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR). Pro jednoznačné určení vyšetření je nutné vyplnit datum a čas (hodiny a minuty) odběru biologického materiálu, jméno a podpis sestry, která odběr provedla. Pro správné odeslání výsledkového listu je nutný upřesňující údaj o odesílajícím oddělení (stanice, ambulance), nebo jiný doplňující údaj. Pro vyšetření požadované statim nebo během pohotovostní služby je nutný údaj o telefonním čísle, na který se výsledek hlásí. Ostatní identifikační údaje u většiny pacientů obsahuje databáze laboratorního informačního systému (titul pacienta, odbornost ordinujícího lékaře, adresa ordinujícího lékaře atd.). Identifikace pacienta na biologickém materiálu Nezbytnou identifikaci biologického materiálu před přidělením laboratorního čísla (kódu) tvoří nejméně příjmení pacienta a číslo pojištěnce (rodné číslo), jinak je nutné materiál odmítnout (viz dále), případně označení pořadí vzorku římskou číslicí v rámci jednoho dne nebo jiný vhodný způsob podrobnější identifikace biologického materiálu. Pokud je nádoba s biologickým materiálem označena z uvedených povinných identifikačních znaků pouze jménem pacienta, laboratoř ji může přijmout za předpokladu, že je jednoznačně připojena k žádance s kompletní identifikací pacienta (přilepením, v uzavřeném obalu a podobně). V případě požadavku na vyšetření krevní skupiny nebo zkoušky kompatibility nelze přijmout materiál s nekompletní identifikací pacienta. Materiál na transfúzní oddělení nelze dodat bez žádanky. D-2 Kriteria pro přijetí nebo odmítnutí vadných (kolizních) primárních vzorků Důvody pro odmítnutí biologického materiálu, nebo požadavkového listu (žádanky) v laboratoři žádanku s biologickým materiálem, na které chybí nebo jsou nečitelné základní údaje pro styk se zdravotní pojišťovnou (číslo pojištěnce, příjmení a jméno, typ zdravotní pojišťovny, IČZ odesílajícího lékaře nebo pracoviště, základní diagnóza) a není možné je doplnit na základě dotazu pacienta a/nebo obsahuje požadavek (požadavky) na vyšetření, které laboratoře komplementu neprovádějí ani nezajišťují (s ohledem na seznam zajišťovaných vyšetření smluvními laboratořemi), žádanku dospělého pacienta od zdravotnického subjektu s odborností pediatrie (kromě indikace lékaře s odborností lékařská genetika), žádanku muže od subjektu s odborností gynekologie, žádanku ambulantního pacienta od subjektu s odborností lůžkového oddělení, žádanku dítěte pod 10 let věku od zdravotnického subjektu s jinou než pediatrickou specializací, mimo chirurgické ambulance a akutní ambulantní péče, případně hospitalizace dítěte, žádanku s ambulantním razítkem u hospitalizovaných pacientů a opačně, požadavek na doplnění vyšetření, pokud není dodatečně dodána žádanka obsahující požadovaná (doplněná) vyšetření, viz Ústní požadavky na vyšetření C-4, žádanku nebo odběrovou nádobu znečištěnou biologickým materiálem, nádobu s biologickým materiálem, kde není způsob identifikace materiálu z hlediska nezaměnitelnosti dostatečný. Za dostatečnou identifikaci materiálu se považuje splnění uvedených pokynů o nezbytné identifikaci biologického materiálu. Příjem žádanek a vzorků, Požadavkové listy (žádanky), Laboratorní příručka, verze 6, platná od /44

17 nádobu s biologickým materiálem, kde zjevně došlo k porušení doporučení o preanalytické fázi, neoznačenou nádobu s biologickým materiálem, biologický materiál bez žádanky D-3 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky Postup laboratoře při nesprávné identifikaci biologického materiálu - rutinní požadavky Při nedostatečné identifikaci pacienta na biologickém materiálu se analýza neprovádí. Žádanka s popisem nedostatečné identifikace biologického materiálu a s podpisem vedoucího pracovníka se archivuje trvale u vedoucího laboranta. Odesílající subjekt obdrží informaci o odmítnutí nesprávně identifikovaného biologického materiálu. Postup laboratoře při nesprávné nebo neúplné identifikaci na žádance - rutinní požadavky Při nedostatečné identifikaci pacienta na žádance se materiál na OKBH upraví pro skladování (centrifugace krve, odlití, případně stabilizace moče) a uskladní nejdéle 48 hodin s ohledem na požadované typy vyšetření - je-li to z hlediska typu materiálu a požadavku možné. Pokud je k dispozici údaj o odesílajícím oddělení a alespoň základní identifikace nemocného, je možné telefonicky vyžádat kompletní žádanku nebo doplňující údaje. Pokud není požadující subjekt telefonicky dosažitelný, laboratoř odešle výsledkový list obsahující informaci o požadovaných vyšetřeních s textem požadujícím dodání nové žádanky s úplnou identifikací pacienta. Není-li k dispozici údaj o odesílajícím oddělení a alespoň základní identifikace nemocného, materiál se neanalyzuje a likviduje, žádanka se trvale archivuje. Postup při nesprávné identifikaci pacienta na žádance nebo na biologickém materiálu v laboratoři - akutní (statimové) požadavky Při nedostatečné identifikaci na žádance, při nedostatečné identifikaci biologického materiálu nebo při rozporu identifikace na žádance a biologickém materiálu se požadované vyšetření provede a do LIS zadá pod identifikací uvedenou na biologickém materiálu (případně pod generovaným rodným číslem, případně s označením "Neznámý" a podobně). Laboratoř informuje na výsledkovém listu odesílající subjekt, že akutní nebo pohotovostní vyšetření bylo provedeno při nedostatečné identifikaci nemocného. Uschovává se originální zkumavka a materiál upravený k analýze a to po dobu 48 hodin. Laborant dále problém neřeší. Požadavkový list (žádanka) se předá vedoucímu laboratoře (s upřesněním problému), který osobně nebo prostřednictvím pověřeného pracovníka řeší problém nejbližší pracovní den. D-4 Vyšetřování smluvními laboratořemi OKBH Nemocnice Frýdlant s.r.o. zajišťuje zasílání biologického materiálu a žádanek na vyšetření, která se zde neprovádějí do smluvní laboratoře EUC Laboratoře s.r.o. a KN Liberec. OKBH Nemocnice Frýdlant s.r.o. eviduje požadavky na tato vyšetření, zajišťuje jejich roztřídění a potřebnou preanalytickou fázi (centrifugace, separace séra). Výsledkové listy ze smluvních laboratoří jsou vydávány po obdržení standardním postupem viz E-2, E-4 vydávání výsledků. Tímto systémem není dotčena možnost jednotlivých zdravotnických zařízení posílat některé požadavky do laboratoří přímo. Seznam poskytovaných vyšetření je obsažen v příloze této příručky. Laboratorní příručka, verze 6, platná od /44

18 E Vydávání výsledků a komunikace s laboratoří E-1 Hlášení výsledků v kritických intervalech Výrazně patologické výsledky se telefonují podle následujícího seznamu bez ohledu na to, zda bylo vyšetření provedeno ve statimovém nebo rutinním režimu. Zapisuje se příjmení, rodné číslo pacienta a komu byl patologický výsledek ohlášen. Současně se provede záznam do LIS. Stanovené kritické intervaly: Klinická biochemie metoda jednotky dolní mez horní mez Urea mmol/l - 20 Kreatinin µmol/l Na mmol/l K mmol/l 3,0 6,0 Ca mmol/l 1,8 2,9 P mmol/l 0,6 3,0 Osmolalita mmol/kg ph 7,2 7,55 pco2 2,5 7,0 po2 5 - Bilirubin celkový µmol/l ALT µkat/l - 15 AST µkat/l - 5 GGT µkat/l - 10 CK µkat/l - 5 AMS µkat/l - 10 UAMS µkat/l - 20 TSH U/l - 20 CRP mg/l Glukóza mmol/l 3,0 15,0 Myoglobin ng/l Troponin T µg/l - 0,1 Hematologie metoda jednotka menší než větší než leukocyty 10 9 /l 2,0 25 Laboratorní příručka, verze 6, platná od /44

19 erytrocyty /l 2,0 8,0 hemoglobin g/l trombocyty 10 9 /l APTT sec - 2x kontrolní čas tromboplastinový test INR - - 4,0 fibrinogen g/l 1,0 7,0 antitrombin III % 45 - sedimentace erytrocytů (FW) mm/hod manuální diferenciální rozpočet leukocytů Hlásí se všechny výrazné abnormality v morfologii krevních buněk. Zkouška kompatibility Coombs test Pozitivní KZ, pozitivní protilátky pozitivita E-2 Informace o formách vydávání výsledků Hlášení výsledků a předávání výsledkových listů - obecné zásady: Výsledkové listy pro oddělení a ambulance v areálu nemocnice si vyzvedávají příslušní pracovníci přímo na OKBH. Výsledky vyšetření materiálu sváženého od obvodních lékařů se zasílají do těchto ZZ zpět svozovou službou v následujícím termínu po dodání. Výsledky se telefonicky nesdělují nezdravotnickým pracovníkům (uklízečky, sanitárky) a pacientům. Jedinou výjimku tvoří hlášení glykémií pacientům nebo rodičům diabetických dětí (telefonní linka ) a hlášení hodnoty protrombinového času (INR) pacientům (na výsledky vyšetření INR se mohou pacienti informovat na telefonní lince době mezi 11:00 a 14:00 hodinou) Vydávání výsledkových listů pacientům kap. E-4. Telefonování výsledků Výsledky statimových vyšetření a výsledky během pohotovostní služby se telefonují vždy ordinujícímu lékaři nebo sestře příslušného oddělení. Pracovník OKBH zaznamenává do LIS komu a kdy byl výsledek ohlášen. Patologické výsledky se telefonují podle seznamu patologických výsledků podléhajících hlášení: kap. E-1. Současně se provede záznam do LIS. Viz Hlášení výsledků v krit. intervalech. E-3 Typy nálezů a laboratorních zpráv Laboratorní výsledky se vydávají v papírové podobě. Výstup z LIS v podobě výsledkového listu obsahuje: název laboratoře, která výsledek vydala, jednoznačnou identifikaci pacienta (jméno, rodné číslo), název oddělení požadujícího vyšetření, datum a čas přijetí primárního vzorku laboratoří, datum a čas tisku nálezu, název vyšetřovaného systému (skupiny), nezaměnitelnou identifikaci vyšetření, výsledek vyšetření včetně jednotek měření tam, kde je to možné, biologické referenční intervaly, Laboratorní příručka, verze 6, platná od /44

20 v případě potřeby textové interpretace výsledků, jiné poznámky (označení vzorku v LIS, texty ke kvalitě nebo dostatečnosti primárního vzorku, které mohou nežádoucím způsobem ovlivnit výsledek, atd.), identifikaci osoby, která autorizovala uvolnění nálezu. Uchovávání kopií výsledků, archivování: Výsledky jsou kdykoli dostupné prostřednictvím databáze LIS. v papírové podobě v denním seznamu jednotlivých bloků (protokolární knihy) E-4 Vydávání výsledků přímo pacientům Pacientům se jejich výsledkové listy předávají, pokud jsou splněny tyto podmínky: na požadavkovém listu je lékařem písemně uvedeno, že výsledkový list si osobně vyzvedne pacient pokud na žádance chybí označení osobně, pracovník laboratoře dotazem u lékaře ověří, že výsledkový list lze pacientovi vydat jedná se o pacienta, který je často monitorován (koagulace, děti s diabetem I. typu) pacient nebo jeho zákonný zástupce (rodinný příslušník) se prokáže průkazem totožnosti (tj. průkaz s fotografií vydaný státní správou) Pokud byly splněny podmínky pro vydání výsledkového listu, vydávají se v uzavřené obálce nebo přeložené a sešité sponkami. E-5 Opakovaná a dodatečná vyšetření Dodatečná vyšetření nebo opakovaná vyšetření ze vzorků dodaných do laboratoře se provádějí dle potřeby, za splnění podmínek uvedených v části LP C-4 Ústní požadavky na vyšetření. Vyšetření nelze provést po uplynutí doby stability analytu. E-6 Změny výsledků a nálezů Opravy protokolů (výsledkových listů) pořízených laboratorním informačním systémem LIS se provádí pro identifikaci pacienta nebo výsledkovou část. A. Oprava identifikace pacienta Opravou identifikace pacienta se rozumí oprava rodného čísla a změna nebo významná oprava příjmení a jména pacientů před odesláním protokolu (výsledkového listu). Vzhledem k tomu, že laboratorní informační systém LIS nepořizuje údaj o rodném příjmení, týká se oprava také všech změn příjmení (vdané ženy, osvojené děti, změna příjmení po rozvodu a podobně). Pod pojem oprava identifikace nepatří změna generovaného rodného čísla na korektní, oprava titulu, spojení záznamů korektního rodného čísla a nekorektního rodného čísla po verifikaci, oprava interpunkce. Vedoucí laboratoře pověřuje ve spolupráci s vedoucím LIS osoby, které jsou oprávněny provádět opravy a změny identifikace pacienta v databázi LIS. Oprava identifikace (rodného čísla nebo příjmení a jména) se provádí buď při zadávání požadavků, nebo v rámci oprav databáze. : Každý záznam pořízený editorem u identifikace se trvale drží v databázi, ale nastavení LIS neumožňuje jeho tisk. B. Oprava výsledkové části Opravou výsledkové části výsledkového listu se rozumí oprava (změna údajů) číselné nebo textové informace výsledkové části u těch výsledkových listů, které byly odeslány. Pod pojmem opravy nepatří doplnění (rozšíření) textové informace k výsledkům! Laboratorní příručka, verze 6, platná od /44

21 Opravu výsledků schvaluje vedoucí laboratoře. Opravu provádí pověřený pracovník s příslušnými přístupovými právy. O každé změně výsledku se provede záznam: E-7 Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledku. Prostřednictvím laboratorního informačního systému laboratoř eviduje čas přijetí každého vzorku, čas vyhotovení výsledků a čas tisku (je vytištěn na každém výsledkovém listu). Podrobné časové údaje k jednotlivým laboratorním položkám: údaj maximální čas od získání do zpracování vzorku je doba do centrifugace vzorku dostupnost rutinní je doba do vydání výsledkového listu dostupnost statimová je doba do telefonického nahlášení výsledku. Obecně u nás platí: Dostupnost rutinní 6 hodin Dostupnost statim 1 hodina Případné výjimky jsou uvedeny konkrétně u jednotlivých položek. E-8 Konzultační činnost laboratoře Individuální konzultace jsou umožněny kontaktem s odbornými pracovníky: RNDr. Miloslav Semanský MUDr. Ivana Miškovská MUDr. Kateřina Vosyková Elena Zajíčková, vedoucí laborantka Upozornění a komentáře k výsledkům mající vliv na posuzování výsledku jsou uvedeny v textové části každého výsledkového listu. E-9 Způsob řešení stížností Kromě drobných připomínek k práci laboratoře, které přijímá, okamžitě řeší a následně informuje svého nadřízeného kterýkoli pracovník laboratoře, je vyřizování stížností věcí vedoucího laboratoře nebo vedoucího laboranta. Oba pracovníci se o vyřizování stížností vzájemně informují. Přijmutí stížnosti Není-li stížnost přímo určena nebo adresována vedení laboratoře, přijímá ji kterýkoli pracovník laboratoře. Vždy je nutné postupovat s dostatečnou mírou vstřícnosti. Drobnou připomínku k práci laboratoře řeší okamžitě pracovník, který stížnost přijal, je-li to v jeho kompetenci. Jinak předává stížnost vedení laboratoře. Při zjevně neoprávněné stížnosti pracovník předává stížnost k řešení vedení laboratoře. Vyřízení stížnosti: Ústní stížnost A-1a. Jde-li o drobnou připomínku k práci laboratoře a lze ji vyřešit okamžitě, učiní se tak. Tento typ stížnosti se nezaznamenává. A-1b. Závažnější stížnost, kterou lze vyřešit okamžitě, vyřeší pracovník, který stížnost přijal a ohlásí stížnost a její řešení vedoucímu laborantovi. Vedoucí laborant do knihy stížností zaznamená datum obdržení stížnosti, komu je stížnost adresována, kdo si stěžuje (případně ostatní zainteresované strany), předmět stížnosti, způsob řešení stížnosti, navržená opatření, kdo je (byl) pověřen realizací těchto opatření a kdo zkontroluje efektivitu zavedených opatření. V případě vyžadované písemné odpovědi se postupuje podle bodu A -2. A-1c. Není-li možné stížnost ústně vyřešit okamžitě, sdělí se návrh řešení a způsob odpovědi. Pracovník, který stížnost přijal, informuje vedoucího laboranta. Vedoucí laborant provede registraci stížnosti do knihy stížností. Registruje se datum obdržení stížnosti, komu je stížnost adresována, kdo si stěžuje (případně ostatní zainteresované strany), předmět stížnosti, sdělený návrh řešení a dohodnutý způsob odpovědi. Po zjištění veškerých skutečností a jejich analýze vedoucí laborant nebo vedoucí laboratoře formuluje řešení. Do knihy stížností se uvede způsob řešení stížnosti, navržená opatření, kdo je pověřen realizací těchto opatření a kdo zkontroluje efektivitu zavedených opatření. Toto řešení je přiměřeným způsobem sděleno stěžující si osobě (případně ostatním zainteresovaným stranám). Laboratorní příručka, verze 6, platná od /44