Národní referenční centrum Autor: MUDr. Miloš Suchý, MUDr. Petr Tůma Datum:

Transkript

1 Ekonomické aspekty klinických doporučených postupů a standardů zdravotní péče Metodika vývoje Národní sady standardů zdravotních služeb - Příloha 5 Závěrečné zprávy Národní referenční centrum Autor: MUDr. Miloš Suchý, MUDr. Petr Tůma Datum: Dokument se zabývá systematickým popisem všech aspektů, které vycházejí z klinické situace a ovlivňují ekonomické aspekty péče. Při výpočtu je používána metoda ABC (Activity Based Costing) modifikovaná podle možností daných českými datovými zdroji. Výsledné hodnoty jsou prezentovány ve standardizované tabulce, která je součástí dokumentu klinického standardu.

2 Obsah Přehled použitých výrazů a zkratek...3 Úvod...5 Základní principy...5 Cíle zpracování ekonomických údajů ve vztahu k případům péče...5 Princip produktu...6 Activity Based Costing...7 Efektivita v klinickém pohledu...7 Klinické faktory ovlivňující efektivitu...7 Dostupná data pro výpočet nákladů...8 Samostatné administrativní datové zdroje...8 Fúzované administrativní datové zdroje...9 Klinicky specifické datové zdroje...11 Obecné epidemiologické informace (počty ve vztahu k počtu obyvatel)...12 Zpracování ekonomických parametrů KDP pro diagnostiku a léčbu mozkového infarktu...12 Určující diagnózy...12 Negativní klinické vymezení KDP...13 Algoritmizace a procesní vymezení KDP...13 Literárně uvedené epidemiologické údaje...13 Porovnání s daty NRC a úskalí měření používající administrativní data...13 Zjišťování incidence onemocnění...13 Použití výkonových ukazatelů k výpočtu...14 Způsob prezentace vypočítaných hodnot...15 Závěr, aplikace poznatků v projektu Vývoj národní sady standardů zdravotních služeb...15 Ekonomické aspekty KDP a standardů zdravotní péče, Stránka 2 z 16

3 Přehled použitých výrazů a zkratek Výraz Zkratka Výklad Poznámka Klinický standard NRC KS Jedná se o KDP doplněný o více měřitelných klinických kriterií a indikátorů výkonnosti a kvality péče Explicitně stanovený termín vykládaný týmem NRC výhradně pro účely projektu Vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb Klinický doporučený postup NRC KDP Jedná se o odborný základ KS bez měřitelných klinických kriterií a indikátorů výkonnosti a kvality péče Národní sada standardů zdravotních služeb Produkt NSSZS Sada KS vypracovaných s použitím zde popisované metodiky a vydaných NRC Výsledek procesu směnitelný na trhu Cost Driver CD Míra aktivity ovlivňující náklady. Activity Based Costing ABC Metoda alokace nepřímých nákladů na proces (produkt). Explicitně stanovený termín vykládaný týmem NRC výhradně pro účely projektu Vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb Měřitelné CD se používají pro rozpočet nepřímých nákladů z účetnictví na prvky procesu (ABC viz dále). Příkladem je doba trvání práce, ve zdravotní péči pak body za výkony atd. Využívá CD (viz výše) pro rozpočet v účetnictví evidovaných nákladů na prvky procesu Break Even Point BEP Bod zvratu Bod, ve kterém další přírůstek výnosů závislý na objemu výkonu dosáhne hodnoty dosud spotřebovaných nákladů a systém se tím dostává na hranici zisku. BEP je závislý na výkonu a poměru fixních a variabilních nákladů Morbidity Klinická definice nemoci MKN 10 vyjádřená prostřednictvím diagnóz Severity Score Závažnost stavu vyjádřená oborově specifickou škálou Příklady: APACHE II, SOFA, TNM Efektivnost, Paretova alokační efektivnost Ekonomická účinnost Anglický ekvivalent je efficiency. Jedná se o účinnost při dosažení ekonomického optima při poskytování péče. Nejbližší ustálený pojem citovaných v ekonomické literatuře je Paretova alokační efektivnost (citace Samuelson, Nordhaus). Ten můžeme považovat za významový střed výkladu tohoto pojmu. Má především vztah k ukazatelům výsledků, alternativně i procesu. Efektivita Účinnost Anglický ekvivalent je effectiveness. Účinnost při dosažení cíle (záměru) bez uplatnění ekonomického aspektu. Má vztah k ukazatelům výsledků. Ekonomické aspekty KDP a standardů zdravotní péče, Stránka 3 z 16

4 Národní onkologický registr NOR Národní registr zajišťující ze zákona sběr informací o pacientech s nádorem Ekonomické aspekty KDP a standardů zdravotní péče, Stránka 4 z 16

5 Úvod Jednou z deklarovaných přidaných hodnot nové metodiky vývoje klinických doporučených postupů je zpracování ekonomických aspektů jimi popisovaných klinických problémů. Je nepochybné, že druh choroby, její závažnost a způsob péče mají přímý vliv na spotřebované náklady. Přitom jedním z hlavních cílů klinických doporučených postupů je také zvyšování efektivity péče, kterou chápeme jako vztah kvality péče a spotřebovaných nákladů (očekávaný průběh a výsledek péče při očekávané, obvyklé spotřebě zdrojů). Tento dokument se zabývá systematickým popisem všech aspektů, které vycházejí z klinické situace a ovlivňují ekonomické aspekty péče. Základní principy Cíle zpracování ekonomických údajů ve vztahu k případům péče Pokud má být jedním z cílů vývoje KSP a KS dosažení požadované úrovně efektivity péče, je nutné, aby KDP a KS byly formulovány co možná exaktně a jednoznačně z hlediska všech faktorů, které mají vliv na efektivitu (viz kapitola Efektivita v klinickém pohledu). Myslíme tím na oba základní póly efektivity, a to je kvalita průběhu a výsledku péče na jedné straně, a spotřebované náklady na straně druhé. Zatímco stanovení očekávané kvality je poměrně obtížné, je zpracování informace o nákladech metodicky snazší a zřejmě i více exaktní (viz dále). Proto očekáváme, že KDP stanoví naplnění očekávaných klinických kriterií jako standard (KS), ke kterému lze pak pouze do jisté míry změřit míru jeho dosažení. Často se omezujeme při hodnocení výsledku hodnocení kvality pouze na dva stavy: a) standard naplněn, b) standard nenaplněn. Naopak, pro změření spotřebovaných zdrojů se snažíme dosáhnout přesnějšího výsledku s větším rozlišením, tj. hodnotami vyjádřenými spojitými numerickými hodnotami. Výsledkem takového zpracování pak bývá nejčastěji následující způsob formulace: Příklad: Při naplnění všech očekávaných výsledků klinických kriterií KDP pro diagnostiku a léčbu mozkového infarktu jsou obvyklé (průměrné) náklady na jeden případ akutní lůžkové péče ,- Kč. Z populačních hodnot je pak možné odvodit obvyklé statistické chování populačního vzorku (například statistický rozptyl) a hodnotit, do jaké míry skutečné náklady každé jednotlivé nemocnice (nebo dokonce každého jednotlivého případu) odpovídají změřeným referenčním hodnotám. Zpracování ekonomických aspektů v KDP a KS je tedy prováděno především pro: 1. Uzpůsobení KS jako nástroje pro zvyšování efektivity péče 2. Řízení nákladů na péči, především eliminací nadbytečných nákladů způsobených nežádoucími nestandardními postupy 3. Odhadování celkových populačních nákladů na daný typ péče jako nástroj zdravotní politiky a nástroj na hledání co nejefektivnější forem financování Ekonomické aspekty KDP a standardů zdravotní péče, Stránka 5 z 16

6 Více o faktorech majících vliv na efektivitu v kapitole Efektivita v klinickém pohledu. Princip produktu Produkt je výsledek procesu, směnitelný na trhu. Produkt vnímáme jako do jisté míry ucelený soubor činností, ke kterému můžeme vztáhnout hodnocení svého očekávání (kvalita procesu a výsledku), spočítat a vyhodnotit spotřebu nákladů a dohadovat cenu. Naše KDP a KS jsou proto přísně orientovány na produkt jako na pokud možno přesně a jednoznačně vymezený proces nebo soubor procesů, kde je zřejmý začátek, konec a obsah tj. všechny zaznamenané stavy, provedené akce, podané prostředky a informace o výsledku (výsledcích). Produkty jsou v pojetí našich KDP a KS dále klasifikovány podle typu a klinických aspektů (typ péče, postupu, diagnózy, výkony, ev. severity scores). Principy vymezení produktu jsou nesmírně důležité pro nastavení vhodného způsobu financování a existuje zase celá škála vlastností produktů, které mají vliv na způsob a úspěšnost financování. Tato velmi rozsáhlá oblast si zaslouží zvláštní zpracování, proto zde uvedeme pouze několik principů: 1. Z klasických ekonomických teorií a principů (například princip mezního užitku nebo Paretova alokační efektivnost) vyplývá, že v teoretickém prostředí ideálně konkurenčních trhů lze dosáhnout nejvyššího produkčního výkonu a efektivity (Pareto) vyvažováním zájmů jednotlivých účastníků trhu. Proto cena je určována dohadováním na trhu. I pro tento teoreticky ideální stav ale účastníci dohadování potřebují co nejpřesnější informace o dohadovaném produktu: co je jeho obsahem, jaké jsou očekávané parametry a jaká je obvyklá spotřeba zdrojů. KDP a KS je z tohoto pohledu strukturovanou, standardizovanou tržní informací. 2. Studium zdravotnického trhu přináší (mimo rámec ideálních teoretických principů popsaných výše) další důležité informace: a) Zdravotnický trh je velmi pestrý, co se týče různých druhů produktů, přičemž značná část (ne však celý zdravotnický trh) má silně monopolistický charakter, který je dán omezenou dostupností všech potřebných prostředků v každém místě správního území. Například v neodkladných stavech je bezpečnost pacientů závisející na rychlé dostupnosti koncentrovaných prostředků nadřazována teoretickým ekonomickým principům uvedeným v předchozím odstavci. b) Zdravotnický trh pracuje s tzv. vzácnými zdroji, tj. se zdroji, které jsou ve vztahu k možnostem trhu neustále nedostatečné. V obou výše uvedených případech jsou KDP a KS opět strukturovanou, standardizovanou informací vhodnou pro arbitrátní nastavení ekonomických parametrů v závislosti na typu služby, zdravotní politice a dostupnosti vzácných zdrojů. Produkt je v naší metodice procesní entita, ke které vztahujeme veškeré parametry a popis KDP a KS, informace a měření. Ekonomické aspekty KDP a standardů zdravotní péče, Stránka 6 z 16

7 Activity Based Costing ABC,Wikipedia: Activity-based costing (ABC) is a costing model that identifies activities in an organization and assigns the cost of each activity resource to all products and services according to the actual consumption by each: it assigns more indirect costs (overhead) into direct costs. In this way an organization can establish the true cost of its individual products and services for the purposes of identifying and eliminating those which are unprofitable and lowering the prices of those which are overpriced. In a business organization, the ABC methodology assigns an organization's resource costs through activities to the products and services provided to its customers. It is generally used as a tool for understanding product and customer cost and profitability. As such, ABC has predominantly been used to support strategic decisions such as pricing, outsourcing and identification and measurement of process improvement initiatives. ABC je metoda alokace nepřímých nákladů na proces (produkt). Využívá CD (viz dále) pro rozpočet v účetnictví evidovaných nákladů na prvky procesu. Cost driver (CD) je míra aktivity ovlivňující náklady. Měřitelné CD se používají pro rozpočet nepřímých nákladů z účetnictví na prvky procesu (ABC). Příkladem je doba trvání práce, ve zdravotní péči pak body za výkony atd. Vzhledem k tomu, že převážná většina nákladů spotřebovaných ve zdravotní péči je v účetnictví evidována jako náklady nepřímé k danému produktu (pacientovi), je pro aproximaci nákladů na produkty použití metody ABC nezbytné. Efektivita v klinickém pohledu Klinické faktory ovlivňující efektivitu Mezi faktory, které jsme v úvodní kapitole zmínili s tím, že mají vliv na efektivitu péče, patří: 1. Definice klinického stavu (morbidity) ev. klíčové diagnostické nebo léčebné procedury (např. operace), která je předmětem KDP nebo KS. Definice klinického stavu je v našich podmínkách vyjádřena kódy MKN 10, nebo Seznamu výkonů s bodovými hodnotami. Příklad: náklady spojené s fyziologickým těhotenstvím a porodem jsou obvykle výrazně odlišné od nákladů na péči o pacienty s polytraumatem. Rovněž kriteria kvality obou stavů jsou odlišná. 2. Stupeň závažnosti stavu (severity) vyjádřené většinou nadnárodně používanými severity scores. Příkladem jsou skóre závažnosti stavu u péče o kriticky nemocné (APACHE II, SOFA, GCS), nebo TNM klasifikace v onkologii. 3. Stupeň intenzity péče (intervention) vyjádřené například TISS, nebo počtem hodin pacienta na ventilátoru 4. Jednoznačné vymezení procesu (a tím i produktu viz níže), jaká jsou vstupní a výstupní kriteria jeho vymezení které prvky jsou nebo nejsou jeho součástí. Příklad: pokud chceme zjistit průměrné a celkové populační náklady na mozkový infarkt, je rozdíl, zda počítáme náklady pouze na akutní lůžkovou péči nebo i na primární prevenci a následnou rekonvalescenci, nebo dokonce náklady na následnou sociální podporu. Vymezení Ekonomické aspekty KDP a standardů zdravotní péče, Stránka 7 z 16

8 pouze části širšího problému je často dáno i různou dostupností datových zdrojů v jednotlivých segmentech péče. 5. Doba trvání péče (produktu), která ovlivňuje především náklady na lidskou práci. Doba trvání je jedním ze základních CD. 6. Objem a náročnost provedených výkonů, která je v českých podmínkách vyjádřena tzv. body, které reprezentují míru aktivity (objemu lidské práce) poskytované konkrétnímu pacientovi v konkrétním případě. V našich podmínkách je lze identifikovat ve výkazech péče zdravotním pojišťovnám. 7. Individuální spotřeba prostředků (zdravotnického materiálu, léků, krve a krevních výrobků) konkrétním pacientem v konkrétním případě. Lze jej v našich podmínkách identifikovat dvojím způsobem: a) Tzv. zvlášť účtované prostředky (ZUM, ZULP) b) Výkazy za recepty vykázané lékárnou zdravotním pojišťovnám 8. Všeobecná spotřeba prostředků (zdravotnického materiálu, léků, krve a krevních výrobků), kde akt spotřeby není vykazován zdravotní pojišťovně u konkrétního pacienta, tedy není možné ze stávajících datových zdrojů zjistit hodnotu u konkrétního pacienta. 9. Použité technologie (postupy, technika), které lze v českých podmínkách identifikovat do jisté míry podle výkonů vykazovaných zdravotním pojišťovnám. Dostupná data pro výpočet nákladů V současných podmínkách českého zdravotnictví máme k dispozici následující datové zdroje: Samostatné administrativní datové zdroje Popis Administrativní datové zdroje jsou takové, které jsou sbírány dlouhodobě na celonárodní úrovni v ustálených metodikách a datových rozhraních. Patří mezi ně výkazy pro zdravotní pojišťovny (k-dávky), výkazy pro ÚZIS (Národní registr hospitalizkovaných a další statistické výkazy, populační data Českého statistického úřadu, Národní onkologický registr a ev. i další národní registry). Výhody Tyto datové zdroje jsou dostupné v dlouhých časových řadách, jsou levné, protože náklady na jejich pořízení jsou hrazeny ze zdrojů určených pro jiné - původní účely, jsou relativně standardizované a dostupné v relativně velmi komplexních databázích (za všechny zdravotnická zařízení a zdravotní pojišťovny v ČR). Nevýhody Jejich nevýhodou je nízká klinická specifita, nedostatek klinických informací vůbec a často nízká kvalita sběru dat (především diagnóz). Použití Přes uvedené nedostatky jsou ale administrativní data neopomenutelnou a bohatou datovou základnou, která je k dispozici a do jisté míry použitelná i pro dosažení cílů vývoje KDP a KS. Data lze Ekonomické aspekty KDP a standardů zdravotní péče, Stránka 8 z 16

9 použít také ke zjištění souhrnných populačních informací, tj. informací o incidenci a vývoji incidence chorob, a jsou proto důležitá pro výpočet celonárodních ekonomických parametrů dané choroby. Co se týče k-dávek, tyto mají ve své podstatě ekonomický charakter, vypovídají přímo o struktuře a objemu péče (což jsou významné CD), ale do jisté míry i přímo o spotřebě materiálu (ZUP a recepty). Fúzované administrativní datové zdroje Popis a výhody Spojením více administrativních datových zdrojů můžeme do jisté míry zvýšit klinickou specificitu datových zdrojů a doplnit tak některé chybějící informace. Příkladem je fúze dat plátců zdravotní péče (k-dávek) a dat Národního onkologického registru. Propojením získáváme k informacím o provedených výkonech specifičtější a přesnější informace o typu a stádiu nádoru, o fázích léčby a některých dalších pro onkologii specifických informací. Nevýhody Stejné jako u samostatných administrativních datových zdrojů. Použití Obdobné, ale klinicky specifičtější jako u samostatných administrativních datových zdrojů. Příklad využití je na následujících obrázcích: Příklad použití fúzovaných datových zdrojů (k-dávky a NOR) pro hodnocení celkových nákladů na péči o pacientky s Ca prsu zachycených v různých stádiích nádoru Ekonomické aspekty KDP a standardů zdravotní péče, Stránka 9 z 16

10 Hodnoty 1,2,3,4,9 jsou stádia nádorů, hodnoty přípravků jsou v Kč., (VPN0048 je kód reportu systému, ze kterého byl příklad použit). Jedná se o kalkulaci nákladů jednoho zdravotnického zařízení na péči o pacientky s diagnózu C50 podle stádia nádoru zjištěného při záchytu nádoru vykázaného v NOR. Vidíme, že náklady na lidskou práci (průměrný počet bodů) a materiál (průměr hodnoty přípravků) stoupají se stoupající hodnotou stádia nádoru. Z tabulky je zřejmé, že téměř 70 milionů Kč bylo vynaloženo na péči o pacientky ve stádiu záchytu 3 a 4, tedy na případy se špatnou prognózou. Hodnoty jsou v tomto případě uvedeny sumárně za posledních 5 let. Příklad použití fúzovaných datových zdrojů (k-dávky a NOR) pro hodnocení nákladů na biologickou léčbu o pacientky s Ca prsu zachycených v různých stádiích nádoru Ekonomické aspekty KDP a standardů zdravotní péče, Stránka 10 z 16

11 Uvedené hodnoty představují spotřebované náklady v Kč, čísla 1,2,3,4, jsou stádia nádoru, L01XC03 je kód skupiny léků dle ATC skupin (NFT0033 je kód reportu systému, ze kterého byl příklad použit). Tato tabulka ukazuje časový vývoj aplikace jednoho přípravku biologické léčby (Herceptin) u různých stádií nádoru v jednom ZZ. Umožňuje posuzovat efektivitu indikace této nákladné léčby s ohledem na prognózu onemocnění. Z grafu vyplývá zřejmý nárůst spotřeby daného léku ve stádiích 1 a 2 jako projev efektivního zacílení na prognosticky příznivější skupiny. Klinicky specifické datové zdroje Popis a výhody Jsou sbírány na základě nově navržených metodik a rozhraní a přímo sbírají informace specifické pro daný klinický problém. Příkladem jsou různé CMP (cévní mozkové příhody). Ekonomické aspekty KDP a standardů zdravotní péče, Stránka 11 z 16

12 Nevýhody Jejich nevýhodou jsou vyšší náklady na nový sběr a to, že v současné době nepokrývají důsledně sběr dat po celém území ČR a nedají se tak použít spolehlivě k přímému měření souhrnných populačních dat. Použití Specificky je lze použít pro vývoj KDP a KS stejného klinického zaměření, umožňují výrazně doplnit spektrum měřitelných ukazatelů kvality a výkonnosti. Obecné epidemiologické informace (počty ve vztahu k počtu obyvatel) Z administrativních datových zdrojů lze získat poměrně přesné informace o počtech pacientů a případů péče v různých klinických skupinách. Lze tedy, při správném klinickém vymezení, identifikovat případy shodné klinické definice daného KDP či KS. Níže uvádíme příklad počtu pacientů hospitalizovaných s mozkovým infarktem v ČR za rok 2007, konfrontaci těchto výsledků s epidemiologickými údaji v literatuře a způsob použití získaných hodnot k posouzení celkových nákladů na akutní lůžkovou péči o pacienty s touto chorobou. Zpracování ekonomických parametrů KDP pro diagnostiku a léčbu mozkového infarktu Klíčové je přesné klinické vymezení chorobného stavu, kterého se KDP týká. V případě mozkového infarktu je to vymezení diagnózami uvedenými jako hlavní diagnózy případu ve výkazech pro zdravotní pojišťovny. Je zřejmé, že na přesnost výsledku má klíčový vliv kvalita vykazování diagnóz v použitých výkazech: Určující diagnózy Kód Název I630 Mozkový infarkt způsobený trombózou přívodných mozkových tepen I631 Mozkový infarkt způsobený embolií přívodných mozkových tepen I632 Mozkový infarkt způsobený neurčenou okluzí nebo stenózou přívodných mozkových tepen I633 Mozkový infarkt způsobený trombózou mozkových tepen I634 Mozkový infarkt způsobený embolií mozkových tepen I635 Mozkový infarkt způsobený neurčenou okluzí nebo stenózou mozkových tepen I636 Mozkový infarkt způsobený mozkovou žilní trombózou, nehnisavou I638 Jiný mozkový infarkt I639 Mozkový infarkt, NS I64 Cévní příhoda mozková (mrtvice) neurčená jako krvácení nebo infarkt Ekonomické aspekty KDP a standardů zdravotní péče, Stránka 12 z 16

13 Negativní klinické vymezení KDP Vyloučení intrakraniálního krvácení, úrazů, nádorové expanze a jiných stavů vedoucích k podobným příznakům. Algoritmizace a procesní vymezení KDP Aby bylo možné exaktně definovat produkt (resp. produkty), ke kterým vztahujeme zjišťování ekonomických údajů, je nutné, aby KDP obsahoval nejen přesné klinické vymezení, ale aby byl jednoznačně a přesně popsán postup ve všech doporučených variantách. Znamená to, že musí být možné identifikovat začátek, konec a obsah celého procesu i dílčích procesů reprezentující buď postupné naplňování nebo varianty postupu v rámci celého KDP. Z toho důvodu požadujeme vyšší stupeň algoritmizace KDP, pro kterou jsme popsali metodiku a pravidla v dokumentu VYUŽITÍ ALGORITMŮ VE VÝVOJI KDP. Tento vyšší stupeň algoritmizace je však požadován vždy pro konkrétní účely více technické povahy jako je například i zde probírané určování ekonomických parametrů KDP, nebo pro hodnocení kvality péče. Jak popisujeme ve výše citovaném dokumentu, tento technicky náročnější způsob zpracování dokumentu KDP není vhodný pro běžnou veřejnou prezentaci základního dokumentu, který bude prezentovaán vždy v pokud možno jednoduché a všeobecně srozumitelné podobě. Literárně uvedené epidemiologické údaje Mozkové infarkty tvoří 80-85% všech cévních mozkových příhod (CMP).V ČR je roční incidence mozkového infarktu okolo 250 případů na obyvatel. Při celkovém počtu obyvatel lze tedy předpokládat incidenci těchto stavů na úrovni cca případů za rok. Porovnání s daty NRC a úskalí měření používající administrativní data Zjišťování incidence onemocnění Byl proveden export z celonárodní databáze NRC s výběrem případů akutní hospitalizace pro mozkový infarkt za rok Výsledný zjištěný počet případů činí Vyšší počet případů zjištěných z databáze NRC lze vysvětlit nedostatky ve vykazování hlavní diagnózy případu (viz následující tabulka): Kód DG Název DG Počet případů Počet úmrtí Mortalita % DG I64 Cévní příhoda mozková (mrtvice) neurčená jako ,8% krvácení nebo infarkt DG I639 Mozkový infarkt, NS ,7% DG I635 Mozkový infarkt způsobený neurčenou okluzí ,0% nebo stenózou mozkových tepen DG I632 Mozkový infarkt způsobený neurčenou okluzí ,8% nebo stenózou přívodných mozkových tepen DG I633 Mozkový infarkt způsobený trombózou mozkových tepen ,0% Ekonomické aspekty KDP a standardů zdravotní péče, Stránka 13 z 16

14 DG I638 Jiný mozkový infarkt ,4% DG I634 Mozkový infarkt způsobený embolií mozkových ,8% tepen DG I630 Mozkový infarkt způsobený trombózou ,4% přívodných mozkových tepen DG I631 Mozkový infarkt způsobený embolií přívodných ,7% mozkových tepen DG I636 Mozkový infarkt způsobený mozkovou žilní trombózou, nehnisavou ,0% Skupina DG celkem: ,9% Dg. I64 Cévní příhoda mozková (mrtvice) neurčená jako krvácení nebo infarkt je diagnózou, která bývá vykazována při přijetí pacienta do nemocnice a to ještě před zahájením klíčových diagnostických vyšetření. Při zjištění typu CMP by měla být změněna na diagnózu specifickou, tedy popisující přesněji zjištěnou diagnózu. Toto (bohužel) časté vykazování nesprávné diagnózy ovlivňuje bohužel výsledky měření a nápravu lze zajistit pouze vyšším tlakem na správné vykazování diagnóz dle metodiky MKN10. Použití výkonových ukazatelů k výpočtu Databáze NRC umožňuje vypočítat některé údaje, které mají charakter CD, protože odrážejí výkon poskytovatele péče v konkrétní struktuře různých činností (služeb). Jedná se především o průměrný počet bodů a ZUP vykázaných na jeden případ mozkového infarktu (viz ukázka publikace referenčních hodnot za celou databázi). Průměrný počet vykázaných bodů na případ mozkového infarktu v roce 2008 činí Kč, průměrná hodnota ZUP činí Kč. Z tabulky je zřejmé, že i typ nemocnice je jedním z faktorů, který ovlivňuje strategii a náklady na péči o mozkové infarkty. V tabulce si můžeme rovněž porovnat, jaký je vztah mezi mortalitou jako výsledkovým ukazatelem kvality a strukturou spotřeby zdrojů odrážející způsob léčby. Z tabulky můžeme odvodit, že průměrné náklady na jeden případ akutní lůžkové péče o mozkový infarkt činí (při ceně 1 bodu 1 Kč) cca Kč, z čehož náklady na lidskou práci a technologie činí (při ceně 1 bodu 1 Kč) cca Kč a náklady na materiál (léky) činí cca Kč. Při celkovém počtu akutních hospitalizací za rok jsou odhadované celkové roční náklady na akutní lůžkovou péči cca 900 MIO Kč. Referenční hodnoty ukazatele QM0208 Nemocniční mortalita u mozkového infarktu Referenční Doplňková měření: hodnota: Rok Mortalita Počet případů Podíl překladů RV# Věk Věk úmrtí Ošetřovací doba ,9 % ,2 % 72,5 79,0 11, Kč RVA ,2 % ,0 % 71,7 78,9 13, Kč RVB Body ZUP Ekonomické aspekty KDP a standardů zdravotní péče, Stránka 14 z 16

15 ,2 % ,9 % 72,5 78,8 11, Kč RVC ,3 % ,2 % 72,9 79,2 10, Kč RVD ,5 % ,9 % 74,5 80,6 11, Kč Referenční hodnoty jsou vypočítány pro každý typ zdravotnického zařízení (RVA,RVB,RVC,RVD) a jako celková referenční hodnota bez ohledu na typ zdravotnického zařízení (RV#). Typy zdravotnických zařízení jsou přiřazeny podle metodiky NRC. Typ A velké fakultní a krajské nemocnice, počet případů za rok větší než Typ B větší nemocnice okresního typu, počet případů za rok mezi Typ C menší nemocnice okresního typu, minimálně se 4-mi základními obory v lůžkové části, počet případů mezi Typ D malé nemocnice s počtem případů menším než Typ S zdravotnická zřízení s velmi speciálním zaměřením, referenční hodnoty nejsou počítány Způsob prezentace vypočítaných hodnot Vypočítané hodnoty ekonomických parametrů jsou uvedeny v dokumentu KS v níže uvedené tabulce: Hodnoty platné pro rok 2008: Název položky Výklad položky Poznámka Hodnota Počet případů Průměrný počet bodů na případ Náklady na bod Průměrné náklady za body Průměrné náklady za přípravky Průměrné náklady na případ Populační náklady Počet případů zjištěných v databázi v daném období Celkový počet bodů vykázaných za případy dělený počtem případů Použitá hodnota nákladů na bod Průměrný počet bodů na případ * Použitá hodnota nákladů na bod Celkový finanční objem vykázaných ZUP a/nebo receptů dělený počtem případů Průměrné náklady za body + průměrné náklady za přípravky Průměrné náklady na případ * počet případů Publikováno v rámci referenčních hodnot Publikováno jako referenční hodnota ukazatele Explicitně určená hodnota Publikováno jako referenční hodnota ukazatele Závěr, aplikace poznatků v projektu Vývoj národní sady standardů zdravotních služeb Testováním naší metodiky na vývoji osmi KDP zjišťujeme a zde prezentujeme následující závěry: 1. Požadování exaktního a jednoznačného vymezení klinické a procesní definice KDP je důležité a nezbytné pro stanovení základních ekonomických aspektů dané péče. Pro toto vymezení proto požadujeme: Ekonomické aspekty KDP a standardů zdravotní péče, Stránka 15 z 16

16 a) Výčet určujících diagnóz b) Výčet určujících výkonů (u daného typu KDP) c) Negativní vymezení diagnózami ev. výkony tam, kde je to potřebné, ev. méně často jiné údaje (věk, morfologický kód nádoru a podobně) d) Jednoznačné určení vstupních a výstupních bodů hodnoceného procesu, resp. určení vstupních a výstupních kriterií tohoto procesu e) Jednoznačné a přesné určení obsahu KDP (jaké činnosti jsou jeho předmětem) f) Co nejvyšší stupeň algoritmizace KDP prováděné ale v rámci dalšího zpracování, mimo rámec základní veřejné publikace KDP (viz dokument VYUŽITÍ ALGORITMŮ VE VÝVOJI KDP) 2. Při použití dat zdravotních pojišťoven lze s odpovídající opatrností danou známými chybami výkazů péče stanovit: a) Celkovou incidenci daného stavu, resp. i ve struktuře příbuzných stavů (podle jednotlivých diagnóz, nebo výkonů) zahrnutých do jednoho KDP b) Strukturu CD (alespoň počtu bodů a hodnoty přípravků reprezentované ZUP a recepty) umožňujících odhadnout průměrné náklady na případ i celkové náklady na danou skupinu případů c) Lze tak popsat ekonomickou náročnost daného KDP a hrubě stanovit očekávanou hodnotu nákladů vycházejících ze stávající evidence péče d) Lze identifikovat vliv různých prvků KDP (stavů, činností, podaných přípravků) na náklady a posuzovat tak efektivitu jednotlivých variant postupu e) Lze identifikovat alespoň základní aspekty kvality procesu i výsledku péče a posuzovat vztah spočítané spotřeby a kvality péče 3. Další zlepšení je možné dosáhnout a) Dalším používáním fúzovaných administrativních dat b) Zaváděním sběru specifických dodatečných datových zdrojů c) Podporou správného vykazování péče, především diagnóz Otestované rozšíření metodiky vývoje KDP o požadavky na přesné vymezení KDP, zavedení vyššího stupně algoritmizace a sběr exaktních parametrů výkonnosti a kvality umožňuje postupně zvyšovat vypovídající hodnotu zjišťovaných parametrů ekonomické povahy. Ekonomické aspekty KDP a standardů zdravotní péče, Stránka 16 z 16