VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií. Psychosomatické z měny žen po

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Psychosomatické z měny žen po hysterektomii Bakalářská práce Autor: Petra Čechová Vedoucí práce: PhDr. Kateřina Emmerová Jihlava 2011

2 Anotace Tato práce seznamuje především ţeny, ale i ostatní veřejnost s problematikou chirurgického odstranění dělohy (hysterektomie). Teoretická část je věnována obecnému seznámení čtenáře s anatomií a fyziologií reprodukčních orgánů ţeny, s pojmem hysterektomie, jejími nejčastějšími indikacemi, s volbou operačního přístupu a návratem ţeny po zákroku do kaţdodenního ţivota. Praktická část obsahuje zpracování výzkumného šetření, které je zaměřeno na edukaci ţen o důsledcích operace a dopad na psychickou stránku ţivota ţeny. Ztráta dělohy pro ţenu znamená ztrátu schopnosti rodit děti; ztrátu něčeho, co dělá ţenu ţenou, ztrátu menstruace; sníţení sexuální atraktivnosti; ztrátu zdroje síly a zdraví Některé ţeny můţe trápit přírůstek na váze, chronické bolesti či omezení ve sportovních aktivitách. Toto jsou příčiny, které ve výsledku mohou vést ke vzniku depresí. Proto je velice důleţité seznámit ţeny indikované k hysterektomii o všech důsledcích a objasnit jim problematické oblasti, se kterými se po hysterektomii mohou setkat. Annotation The main purpose of this thesis is to introduce the issue of surgical removal of the uterus (hysterectomy) to public and women especially. Theoretical part of the thesis is devoted to the anatomy and physiology of female reproducing organs, to the term hysterectomy and its indications, to the selection of proper surgical method and also to the recovery process after the surgical removal back to daily life. The practical part is based on inquiry of women s awareness about the impacts of the hysterectomy on females and mainly on female psychic condition. Loss of the uterus for a woman means the loss of the ability to bear children; the loss of what makes a woman a woman, loss of menstrual periods, decreased sexual attractiveness; the loss of power resources, and health... Some women may worry about weight gain, chronic pain or restriction in sporting activities. These are causes that eventually may lead to depression. It is very important to inform women about hysterectomy indicated for all the consequences and explain their problem areas, which are after hysterectomy may encounter.

3 Klíčová slova Hysterektomie, psychosomatika, informovanost, ţenská identita, důsledky. Keywords Hysterectomy, psychosomatic, awareness, female identity, consequences.

4 Poděkování Na tomto místě bych chtěla poděkovat vedoucí práce PhDr. Kateřině Emmerové za odborné vedení práce, trpělivost při jejím vytváření a poskytnutí materiálu k tomuto tématu. Děkuji také Mgr. Haně Vojáčkové za pomocnou ruku při konzultaci některých problémů. Velký dík patří také všem respondentkám, které mi věnovaly svůj čas a dovolily nahlédnout do vlastních osobních ţivotů a zkušeností. Ráda bych poděkovala také své rodině a přátelům, kteří mě při vytváření této práce podporovali a byli mi oporou.

5 Prohlášení Prohlašuji, ţe předloţená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, ţe citace pouţitých pramenů je úplná, ţe jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále téţ AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím uţitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, ţe na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, ţe VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o uţití mé bakalářské práce a prohlašuji, ţe s o u h l a s í m s případným uţitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, ţe uţít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu vyuţití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne poţadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaloţených vysokou školou na vytvoření díla (aţ do jejich skutečné výše), z výdělku dosaţeného v souvislosti s uţitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne Podpis.

6 Obsah 1 Úvod Cíle práce Hypotézy Teoretická část Anatomie reprodukčních orgánů ženy Zevní rodidla Vnitřní rodidla Fyziologie reprodukčních orgánů- dělohy Fyziologické účinky, sekrece a metabolismus pohlavních hormonů Menstruační cyklus Co je to hysterektomie Nejčastější důvody hysterektomie Rozdělení hysterektomie podle rozsahu Hysterektomie částečná Hysterektomie úplná Hysterektomie s adnexetomií Hysterektomie radikální Rozdělení hysterektomie podle operačního přístupu Hysterektomie vaginální Hysterektomie abdominální Předoperační vyšetření Předoperační příprava Bezprostřední předoperační příprava Příprava na operačním sále Psychická příprava nemocných Pooperační péče Předoperační a pooperační péče o ženy vyššíhověku Komplikace... 29

7 2.12 Návrat do každodenního života Změny psychické Edukace porodní asistentkou Praktická část Metodika výzkumné práce Charakteristika vzorku respondentů Charakteristika výzkumného prostředí Průběh a popis výzkumu Vlastní výsledky výzkumu Diskuse Závěr Seznam použité literatury Příloha 1: Dotazník pro respondentky Příloha 2: Typy incizí při gynekologických operacích Příloha 3: Anatomický obrázek... 72

8 1 Úvod K ţeně jako takové patří děloha. Je to svalový orgán, se kterým se rodí kaţdá ţena. Slouţí k přijetí oplozeného vajíčka, výţivě a ochraně vyvíjejícího se zárodku a plodu do porodu. Na konci těhotenství je zralý plod z dělohy při porodu vypuzen V ţivotě ale někdy přichází váţné zdravotní problémy, které vedou k tzv. hysterektomii, neboli chirurgickému odstranění dělohy, a to bez ohledu na věk ţeny, bez ohledu na to, zda má či nemá děti Hysterektomie je nejčastěji prováděnou gynekologickou operací (strankyomenopauze.info). Je to zákrok, který s sebou nese řadu změn, ať jiţ fyzických či psychických. Z psychoanalytického hlediska hysterektomie samozřejmě znamená ztrátu schopnosti rodit děti, dochází ke ztrátě menstruačního krvácení (něco, co dělá ţenu ţenou), hormonální disbalanci, mění se anatomické poměry v malé pánvi, často diskutovaným problémem je otázka proţívání pohlavního styku S odstraněním dělohy mohou v mnoha případech souviset změny v sebepojetí, tělesném vzhledu, osobní identitě a plnění role matky či manţelky. Operací mohou být z psychické stránky ovlivněny sexuální aktivity a sexuální proţívání a samozřejmě dochází k neschopnosti další reprodukce. Jednání ţeny tak ovlivňuje strach, stud, úzkost a pocit méněcennosti. Mezi časté představy ţen v souvislosti s gynekologickými operacemi patří např. strach z předčasné menopauzy při odstranění vaječníků, konec sexuální aktivity, ztráta ţenské přitaţlivosti a,,ţenskosti či horší vnímání sexuální role ve vztahu k sexuálnímu partnerovi. Úkolem lékařů, sester či porodních asistentek je zmírnit tento strach z operace a jejích následků zejména tím, ţe ţeně vše srozumitelně vysvětlí. Strach totiţ většinou pramení z neznalostí. Lékař by měl objasnit chirurgický zákrok a současný zdravotní stav pacientky. Úkolem sestry či porodní asistentky je seznámit ţenu s ošetřovatelskými zákroky v před a pooperačním období. Jedná se o informace týkající se pooperační bolesti a jejího tlumení, problematiky hygienické péče, operační rány, invazivních vstupů, moţnosti vedlejších účinků anestezie (nauzea, zvracení) a problematiky vyprazdňování (meteorizmus, obstipace, permanentní močový katetr). Před propuštěním do domácího ošetřování je nutné věnovat zvýšenou pozornost poučení pacientky o 9

9 zdrţení se pohlavního styku minimálně po dobu šesti týdnů, vyvarování se těţké fyzické práce, poučení o moţné změně hormonálních hladin a jejích příznaků, o ztrátě menstruačního krvácení a reprodukční schopnosti. Edukace klientky totiţ značně usnadňuje spolupráci, zkracuje dobu rekonvalescence a zvyšuje kvalitu ţivota ţeny po hysterektomii. (Slezáková, 2011) Předmětem mého zkoumání je zjistit, zda mají ţeny dostatek informací o důsledcích operačního výkonu, popř. jakým způsobem jim informace byly poskytnuty. Dále mě zajímá, jak se ţeny smiřují s faktem, ţe jim byla odstraněna děloha. Vnímají tento zákrok jako kaţdou jinou operaci nebo jim dělá potíţe se s důsledky hysterektomie vyrovnat i po letech? Má hysterektomie vliv na vnímání jejich ţenské identity a změnil se odebráním dělohy nějakým způsobem jejich kaţdodenní ţivot? Na tyto otázky se budu snaţit odpovědět prostřednictvím mé výzkumné práce. 10

10 1.1Cíle práce Cílem této práce je zjistit míru informovanosti ţen o důsledcích tohoto zákroku před jeho provedením a dále zjistit přijetí změn v oblasti ţenské role a mezilidských vztahů. Tzn. zjistit, jak ţeny přijímají ztrátu moţnosti mít další dítě, ztrátu menstruačního krvácení, jaké mají pocity z proţívání partnerského vztahu apod. 1.2 Hypotézy Hypotéza 1 Téměř všechny ţeny jsou dostatečně informovány o důsledku zákroku týkajícího se přítomnosti menstruačního krvácení. Hypotéza 2 Více jak polovina ţen po hysterektomii postrádá více informací týkajících se jejich sexuálního ţivota. Hypotéza 3 Pro většinu ţen neznamená hysterektomie ztrátu jejich ţenství. Hypotéza 4 Nejvíce ţen bylo o důsledcích operace informováno svým ošetřujícím lékařem. Hypotéza 5 Nejčastěji jsou ţeny operovány ve věku let. 11

11 2 Teoretická část 2.1 Anatomie reprodukčních orgánů ženy Zevní rodidla Zevní rodidla tvoří hrma, která je někdy nazývána Venušin pahrbek (mons Veneris), dále velké stydké pysky, malé stydké pysky, poštěváček, panenská blána a hráz. (Macků, 2002). Hrma (stydký pahorek, mons pubis) je trojúhelníkovitá vyvýšenina nad dolní částí podbříšku. Tvoří ji silná kůţe podloţená tukovým polštářem. Po pubertě je ochlupená a ostře končí v horizontální linii při horním okraji mons pubis. Velké stydké pysky (labia majora pudendi) jsou přímým pokračováním hrmy. Tvoří je tukové koţní valy, vzadu spojeny řasou- zadní komisurou. Ve střední čáře na sebe naléhají a tvoří stydkou štěrbinu. V dospělosti je kůţe na zevní ploše silná, pigmentovaná a porostlá chlupy (pubes). Kůţe na vnitřních plochách je tenká a lesklá.,,oddálíme-li velké stydké pysky od sebe, vidíme ostatní části zevních rodidel: vpředu poštěváček, pod ním zevní ústí močové trubice, dále poševní vchod a na stranách malé stydké pysky. V zadní třetině velkých stydkých pysků jsou uloženy velké předsíňové žlázy velikosti hrachu (glandulae vestibulares majores Bartholini) s vývodem v rýze mezi malými stydkými pysky a panenskou blánou. Žláza produkuje hlenovitou látku zvlhčující při pohlavním vzrušení poševní předsíň a poševní vchod. (Macků, 2002, str. 20). Malé stydké pysky (labia minora pudendi) jsou koţní řasy uloţené vnitřně od velkých stydkých pysků. Jejich podkladem je elastické vazivo a ţilní pleteně a jsou kryty jemnou kůţí bez ochlupení s početnými ţlázkami.,,vpředu se rozdělují na předkožku klitorisu (praeputium clitoridis) a uzdičku klitorisu (frenulum clitoridis). Vzadu se spojují v jemnou řasu (frenulum labarum pudendi) a tím vytvářejí malou jamku (fossa navicularis). (Slezáková, 2011, str. 15) Poštěváček (klitoris) je kavernózní orgán uloţený nad ústím močové trubice, zbytek embryonálního základu zevních rodidel, ze kterého u chlapců vznikl penis. Na povrchu je kryt tenkou kůţí s velkým mnoţstvím receptorů (Vater- Paciniho tělíska). Klitoris je 12

12 tvořen houbovitým tkanivem, které je velmi citlivé, při pohlavním vzrušení se naplní krví, zvětší se ztopoří a jeho dráţděním lze vyvolat orgasmus. Poševní předsíň (vestibulum vaginae) je podélná vkleslina ohraničená malými stydkými pysky. V poševním vchodu (ostium vaginae) postupně přechází ve sliznici pochvy. U panen je vstup do pochvy částečně uzavřen panenskou blánou (hymenem). Panenská blána (hymen) je tenká slizniční řasa s malým mnoţstvím vaziva. Můţe být různého tvaru- kruhovitá, poloměsíčitá, s jedním i více otvory, jako síto Nejobvyklejší je panenská blána prstenčitá (hymen anularis) s různě velkým otvorem. Druhým typem je poloměsíčitý hymen (hymen semilunaris). Při prvním pohlavním styku (defloraci) se hymen trhá na více cípů, obvykle za mírného krvácení. U pohlavně ţijící ţeny a po porodu z hymenu zbývá vroubkovaný lem (carunculae hymenales). (Macků, 2002) Hráz (perineum) je asi 4 cm vysoká přepáţka zevních rodidel mezi zadní komisurou velkých stydkých pysků a řitním otvorem. Je tvořena kůţí, podkoţím, svalovinou a za porodu se stává konečnou součástí měkkých porodních cest. (Slezáková, 2011) Vnitřní rodidla Vnitřní rodidla jsou tvořena dělohou, vaječníky, vejcovody a děloţními vazy. Spojení mezi vnitřními a zevními rodidly tvoří pochva. Pochva (vagina, kolpos) je orgán představující odvodnou pohlavní cestu, kopulační orgán a slouţí k odvádění menstruační krve. Kraniálním koncem se upíná na děloţní hrdlo v jeho střední třetině, takţe jeho dolní část je v pochvě. Tato část se nazývá děloţní čípek (portio vaginalis uteri). Kaudálním koncem se pochva otevírá navenek jako ostium vaginae. Poševní stěny přední a zadní- jsou nestejně dlouhé, naléhají na sebe a místo jejich přechodu tvoří poševní hrany. Mezi poševními stěnami a portio vaginalis uteri vznikají poševní klenby. Zadní klenba je nejhlubší a naléhá na spodinu Douglasova prostoru. Přední a dvě postranní klenby jsou mělčí.,,poševní stěna je tvořena vazivovými a svalovými vlákny, je poddajná a roztažitelná, což je důležité v průběhu porodu pro postup plodu. Pochva je vystlána vrstevnatým dlaždicovitým epitelem (jako kůže), ale bez žlázek a ochlupení. Povrchní buňky se odlupují. Počet vrstev epitelu se v období pohlavní zralosti mění v závislosti na menstruačním cyklu. Sliznice přední poševní stěny vytváří příčné řasy. V období pohlavní zralosti je poševní 13

13 sliznice pokrytá vrstvičkou škrobovité, mazlavé hmoty, která bývá nesprávně nazývána poševní sekret. Vzniká transsudací vaginálního epitelu a z cervikálního hlenu, k nimž se přimísí odloupané povrchové epitelie poševní sliznice. V pochvě zdravé dospělé ženy se za normálních poměrů vyskytuje bacil mléčného kvašení (Lactobacillus Doderleini), jehož působením glykogen z odloupaných povrchových buněk poševní sliznice zkvašuje na kyselinu mléčnou, proto má tento mazlavý povlak mléčnou barvu a kyselou reakci (ph 4,5). Tato kyselá reakce je jedním z obranných opatření organismu proti vzestupu a množení mikrobiální flóry. (Macků, 2002, str. 22). Vejcovody (tubae uterinae) jsou párové trubice délky cm odstupující od děloţních rohů. Mediální konec vejcovodu prostupuje děloţní roh a nazývá se intramurální část. Ta dále pokračuje úzkou částí vejcovodu (istmus) a ústí rozšířenou tenkostěnnou ampulou do břišní dutiny. Do lumina se klene několik podélných slizničních dále se větvících řas (fimbriae). K oplodnění nejčastěji dochází v ampule vejcovodu. Stěna vejcovodu se skládá z hladké svaloviny, která se člení na zevní longitudinální a na vnitřní cirkulární vrstvu. Sliznice vejcovodu je bohatě zásobena krevními i lymfatickými cévami a má podobu longitudinálních řas obsahujících řasinkové a sekreční buňky. V menopauze řasinkových buněk ubývá. Sekreční buňky produkují hustý hlen, jehoţ mnoţství je větší po ovulaci.,,na povrchu vejcovodu je seróza, která ve formě duplikatury, označované jako mesosalpinx, vejcovod obaluje. (Rob, 2001, str. 5). Vejcovodem putuje oplozené vajíčko do dělohy a spermie z dělohy do ampulární části vejcovodu, kde dochází k oplodnění. Vajíčko je posunováno peristaltickými pohyby svalové vrstvy a kmitáním epiteliálních řasinek. Vaječníky (ovaria) jsou párové pohlavní ţlázy velikosti 3 aţ cm (velikostí a tvarem přirovnávané ke švestce), ze které se v době pohlavní zralosti uvolňují v měsíčních cyklech ţenské pohlavní buňky vajíčka (oocyty). Jako ţláza s vnitřní sekrecí produkují vaječníky ţenské pohlavní hormony, které vyvolávají cyklické změny na děloţní sliznici, děloţním hrdle, poševní sliznici, mléčné ţláze a další, které představují tzv. pohlavní cyklus v období sexuální zralosti ţeny. Ovarium je uloţeno při boční stěně malé pánve, zavěšeno na zadní straně širokého vazu děloţního (plica lata uteri).,,s dělohou je vaječník spojen vazivovým pruhem (ligamentum ovarii proprium). Směrem k pánevní stěně probíhá od vaječníku peritoneální řasa (plica suspensoria ovarii), kterou je vaječník zavěšen na pánevní stěnu, zároveň jí probíhají cévy a nervy. (Macků, 2002, str. 24). Povrch vaječníku je kryt povrchovým kubickým epitelem, pod 14

14 epitelem je vrstva kolagenního vaziva.,,ovarium se člení do dvou částí. Objemově převažující povrchová část, cortex ovarii, obsahuje ve vazivovém stromatu folikuly v různém stadiu vývoje, žlutá tělíska a bílá tělíska. Centrální oblast ovaria je dřeň, medulla ovarii. Dřeň obsahuje bohatě vakularizované řídké kolagenní vazivo a buňky hladké svaloviny. (Rob, 2001, str. 4). Vejcovody s vaječníky někdy označujeme společným názvem děloţní přívěsky (děloţní adnexa). Děložní vazy. Děloha je v pánevní dutině obklopena vazivem, které tvoří závěsný a podpůrný aparát dělohy (zabezpečují zavěšení a uloţení dělohy v pánvi). Představují ho zesílené pruhy vaziva, které nazýváme parametrium. K parametrálním vazům patří postranní vazy (ligamenta cardinalia uterina) probíhající od děloţního hrdla laterálně k pánevní stěně. Kříţoděloţní vazy (ligamenta sacrouteri) jsou silné vazy probíhající od hrdla ke kosti kříţové. Od děloţních roků k tříselnému kanálu probíhají oblé vazy (ligamenta teretiauteri), které pomáhají udrţovat dělohu v antevezi, anteflexi. K děloţním vazům řadíme i pánevní pobřišnici kryjící vnitřní rodidla malé pánve s výjimkou vaječníků. Pánevní pobřišnice přechází na močový měchýř a přední stěnu děloţní, kde vzniká prohloubení exkavace vezikouterinní. Pánevní pobřišnice dále pokrývá zadní stěnu děloţní a pokračuje hlubokým záhybem (exkavace rektouterinní, Douglasův prostor) na přední stranu rekta. Douglasův prostor je nejniţším místem v pobřišniční dutině u stojící i leţící ţeny, čímţ se vysvětluje přítomnost krve či hnisu při patologických stavech právě v tomto prostoru. Laterálně od děloţních hran vytváří peritoneum duplikaturu - široký děloţní vaz (ligamentum latum uteri), jehoţ obsahem jsou parametrální vazy, vejcovod, vaječník, krevní a mízní cévy, uzliny a nervové pleteně. (Macků, 2002) Děloha (uterus, metra, hystera) je dutý svalový orgán hruškovitého tvaru uloţený v malé pánvi, v peritoneální řase (plica lata, široký vaz), mezi močovým měchýřem a konečníkem. U dospělé ţeny 7-9 cm dlouhý, ve fundu 5 cm široký a jeho předozadní průměr je 3,5 cm. Horní objemnější část nazýváme děloţním tělem (corpus uteri), dolů směřující uţší část děloţním hrdlem (cervix uteri). Přechod děloţního těla v hrdlo tvoří děloţní úţinu (istmus uteri), která se v těhotenství postupně mění v tzv. dolní děloţní segment. Děložní tělo (corpus uteri) je zpředu dozadu zploštělé, popisujeme na něm přední a zadní stěnu (facies vesicalis a facies intestinalis), které v sebe přecházejí hranami 15

15 děloţními. Tělo je nejširší kraniálně, kde se vyklenuje ve dno děloţní (fundus uteri). Fundus laterálně vybíhá v rohy děloţní (cornua uteri). Z kaţdého rohu odstupuje uprostřed vejcovod, ventrálně od něj ligamentum teres uteri (chorda uteroinguinalis) a dorzálně ligamentum ovarii proprium (chorda uteroovarica). Děloţní dutina (cavum uteri) má tvar trojúhelníka postaveného na vrchol. Děložní hrdlo (cervix uteri) je úponem pochvy rozděleno na portio supravaginalis a portio vaginalis, směřující zaobleným koncem do pochvy. Portio vaginalis se téţ označuje jako,,čípek děložní. Na čípku je viditelná zevní branka děloţní (ostium uteri), kterou vyúsťuje kanál hrdla spojující děloţní dutinu s pochvou. Zevní branka je u nerodivší ţeny důlkovitá, u ţen, které rodily má tvar příčné štěrbiny ohraničené předním a zadním pyskem děloţního hrdla. Děloha je uloţena v anteverzi (podélná osa děloţního hrdla svírá s pochvou úhel ) a anteflexi (podélná osa děloţního hrdla svírá s osou těla tupý úhel otevřený dopředu ). (Macků, 2002, Rob, 2008). Stavba děložní stěny Děloţní stěna je 1-1,5 cm silná a je sloţena ze tří vrstev. Vnitřní vrstvu tvoří sliznice, v těle hladké endometrium, v hrdle endocervix uspořádaná do řas (plicaepalmatae),,endometrium má šedorůžovou barvu a je na povrchu kryto jednovrstevným cylindrickým epitelem. Obsahuje tubulózní žlázky (glandulae uterinae), které zasahují až do myometria. Z funkčního hlediska má endometrium dvě vrstvy: Stratum basale- srůstá s myometriem, je stabilní, při menstruačním krvácení se neodlučuje Stratum functionale- představuje povrchovou vrstvu a prodělává cyklické změny označované jako endometriální cyklus. (Rob, 2008, str. 6). Střední vrstva je nejsilnější, dává děloze tvar a skládá se z hladké svaloviny myometrium. Myometrium je silná vrstva svaloviny obsahující dále krevní a lymfatické cévy a autonomní nervy. Svalovina se člení do čtyř vrstev: Stratum submucosum Stratum vasculare Stratum supravasculare 16

16 Stratum subserosum Cirkulární snopce vytvářejí síť, která má spirálovou konfiguraci. Spirály vystupují od děloţních rohů a směrem k hrdlu postupně splývají. Na povrchu dělohy je peritoneum- perimetrium a vrstvička řídkého subserózního vaziva. (Rob, 2008) Děložní změny v průběhu života Velikost, tvar a poměr mezi délkou těla a hrdla dělohy závisí na vývojovém období. U dětí v klidovém období je děloţní tělo menší neţ hrdlo. Tomuto typu dělohy říkáme děloha dětská typus uteri infantilis. V důsledku vzestupu hladiny estrogenů v pubertě dochází ke zvětšování děloţního těla v poměru 1 : 1, děloha má tvar přesýpacích hodin a nazýváme ji dělohou pubertální typus uteri pubertalis. Pokud děloţní tělo převládá nad tělem v poměru 1 : 2, nazýváme takovou dělohu dospělým typem - typus uteri adultae. Vyvinutá děloha ţeny, která dosud nerodila, je asi 7 9 cm dlouhá, ve fundu 4 5 cm široká a její předozadní průměr je 2,5 3,5 cm. U ţeny, která rodila, jsou uvedené rozměry asi o 10 mm větší. Po přechodu a v seniu se v důsledku poklesu hormonů děloţní tělo opět zmenšuje, atrofuje a podobá se znovu pubertální děloze. Uvedené změny velikosti a tvaru dělohy v průběhu ţivota, které jsou podmíněné hladinou estrogenů, nazýváme proporcionální přestavba dělohy. (Rob, 2008) 2.2 Fyziologie reprodukčních orgánů- dělohy Fyziologické účinky, sekrece a metabolismus pohlavních hormonů Reprodukční funkce ţeny řídí systém hypotalamus, hypofýza, ovarium. Tato regulace je uskutečňována prostřednictvím hormonů. Ţenské pohlavní hormony jsou estrogeny a gestageny, produkované převáţně v ovariu. Androgeny jsou u ţen tvořeny v menším mnoţství. V krvi se váţí pohlavní hormony na proteiny, které je transportují k místu účinku a zabraňují jejich degradaci, čímţ regulují jejich biologickou aktivitu. Pohlavní hormony jsou konjugovány s kyselinou glukuronovou a kyselinou sírovou a v této podobě jsou snadno vylučovány z organismu především ledvinami (močí) a v menší míře pomocí ţlučových cest do tenkého střeva. 17

17 U člověka bylo zjištěno 25 různých typů estrogenů. My zjišťujeme tzv. klasické estrogeny označované obvykle zkratkami E1 E3. Biologicky nejúčinnější je E2. Tyto hormony zjišťujeme v ovariu, placentě a méně v nadledvinách. Estrogeny se tvoří ve zrajícím Graafově folikulu a po ovulaci ve ţlutém tělísku. Koncentrace estrogenů v krvi je závislá na fázi menstruačního cyklu. Účinkem estrogenů se vyvíjí zevní genitál, ovlivňují vývoj sekundárních pohlavních znaků, vyvolávají růst děloţní sliznice, stoupá kyselost poševního prostředí, zvyšují motilitu vejcovodu, mají vliv na psychiku a jednání, mají metabolické účinky (Rob, 2008) Gestagenů je menší mnoţství neţ estrogenů. Hlavním a nejdůleţitějším gestagenem je progesteron, který se tvoří hlavně v buňkách ţlutého tělíska v ovariu a v trofoblastu a placentě. Hlavním úkolem gestagenů je připravit organismus na těhotenství a těhotenství udrţet. Gestageny vyvolávají na endometriu sekreci ţláz, buňky sliznice se připravují k nidaci, způsobují sníţení mnoţství hlenu v děloţním hrdle, jeho zahuštění, podporují vývoj mléčné ţlázy, zabraňují ovulaci inhibicí estrogenů, dále vyvolávají zvýšené vylučování dusíku močí Menstruační cyklus Menstruační cyklus po celá staletí odlišuje ţeny od muţů. Od té doby, co ţena existuje, je menstruační cyklus zatíţen symbolikou a to i ve vztahu k celé skupině. Menstruace zastupuje ţenskost, plodnost a sexualitu. Pravidelnost a poruchy cyklu se staly v mnoha kulturách předmětem otázek, zkoumání a daly za vznik mnohým pověrám. Menstruační krvácení je pro kaţdou ţenu velice individuální intimní fenomén. Jedná se o magickou jednotu pozitivních i negativních sloţek, které ţena skrývá před okolím, přesto je o něm schopná mluvit např. s přítelkyní, manţelem. Většina ţen vnímá menstruaci pozitivně, spatřují v ní přirozenou, vitální epizodu svědčící o jejich dobrém zdravotním stavu. Je pokládána za znak ţenskosti a její přítomnost je dávána do souvislosti s přítomností sexuální atraktivity, i kdyţ v dnešní době je moderní spíše nemenstruovat. Mnoho ţen pokládá menstruaci za proces očišťující jejich tělo od jedovatých látek. Na druhou stranu jsou menstruující ţeny v islámské a ţidovské kultuře brány jako nečisté a nebezpečné. V období menstruace jsou ţeny více unavené, přizpůsobují tomu svoji fyzickou aktivitu, způsob oblékání, vyhýbají se sexuálním aktivitám a jsou emočně labilnější. (Rob, 2008) 18

18 Reprodukční systém u ţen vykazuje cyklické změny, kterými se organizmus opakovaně připravuje k fertilizaci a k těhotenství. Jedná se o ovariální cyklus, endometriální cyklus a cervikální cyklus, které si blíţe popíšeme. Ovariální cyklus Podstatou tohoto cyklu je opakovaná příprava vajíčka na oplození (tuto část nazýváme generativní) a sekrece ovariálních hormonů (tuto část nazýváme sekreční). Základní anatomickou a funkční jednotkou je folikul obsahující oocyt.,,na počátku každého cyklu se začíná zvětšovat několik folikulů a okolo oocytu se tvoří dutina. U ženy pouze jeden folikul a pouze v jednom ovariu začíná růst rychleji asi kolem 6. dne cyklu a vzniká folikul dominantní. (Rob, 2008, str. 23). Tento folikul začíná reagovat na účinky FSH, dále se vyvíjí, vyklenuje se pod povrch ovaria a dosahuje aţ 2 cm v průměru. Rostoucí folikul produkuje estrogeny s maximem kolem dne cyklu. Kolem 14. dne menstruačního cyklu praská stěna folikulu a nastává ovulace. Vrstva buněk prasklého folikulu (buňky thékální a granulózové) pod vlivem hormonů proliferuje a vytváří ţluté tělísko (corpus luteum). Vajíčko je vypuzeno do břišní dutiny, vejcovodem je zachyceno a putuje do děloţní dutiny. Bylo-li vajíčko oplodněno, mění se ţluté tělísko na ţluté těhotenské tělísko (corpus luteum graviditatis). Vyvíjející se vajíčko začíná jiţ 10. den tvořit choriový gonadotropin- HCG. Tento hormon je vylučován močí a na základě jeho průkaznosti na diagnostických prouţkách těhotenských testů se stanovuje gravidita. V případě, ţe nebylo vajíčko oplodněno, začne corpus luteum asi 4 dny před následující menstruací degenerovat a mění se na corpus fibrosum. Zánikem ţlutého tělíska dojde k rychlému poklesu produkce hormonů (estrogenů a progesteronu). (Roztočil, 2008) Endometriální cyklus Jedná se o hormonálně podmíněné cyklické změny na sliznici dutiny děloţní (endometriu) představující přípravu na přijetí oplozeného vajíčka. Pravidelný cyklus (doba od začátku jednoho krvácení do začátku druhého krvácení) trvá nejčastěji 28 dnů. Jeho délka ale není u všech ţen stejná a fyziologicky můţe kolísat v rozmezí dnů. Přibliţně pátý den cyklu dochází účinkem estrogenů k proliferaci ţlázek, povrchového epitelu, mnoţení stromálních buněk a růstu cév. Endometrium v této době dosahuje 3 5 mm výšky. Tuto fázi nazýváme proliferační den cyklu je výška endometria aţ 7 mm, sliznice je prosáklá, arterioly jsou široké, v buňkách se hromadí 19

19 hlen, lecitin, lipidy (predeciduální přestavba). Toto jsou charakteristické rysy sekreční fáze. Je-li vajíčko oplodněno, endometrium se dále zvyšuje a připravuje se na uhnízdění oplozeného vajíčka. Takto změněné endometrium nazýváme decidua. Nebylo- li vajíčko oplodněno, dochází k degeneraci corpus luteum a rychlému poklesu hormonů, coţ vyvolá rozpad endometria. Arterioly se začnou smršťovat a nastává ischemická nekróza povrchové vrstvy, která se odlučuje a spolu s krví odchází z dutiny děloţní jako menstruační krvácení. Nastala menstruační fáze cyklu. Průměrná krevní ztráta při menstruaci je ml a obsahuje cervikální hlen, endometriální ţlázky, prostaglandiny a relativně velké mnoţství fibrinolyzinu (rozpouští krevní koagula, proto se menstruační krev nesráţí). Doba menstruačního krvácení se pohybuje průměrně kolem 3 5 dnů, ale můţeme se setkat i s délkou 1 8 dnů. Dále pozornost věnujeme intenzitě krvácení a případným bolestem. (Rob, 2008) Cervikální cyklus Jedná se o cyklické změny na děloţním čípku v průběhu cyklu. Cervikální hlen má biofyzikální a biochemické vlastnosti, které se v závislosti na cyklu mění, coţ má význam při pronikání spermií do dělohy a např. při diagnostice ovulace. V proliferační fázi cyklu je cervikální hlen hustý, má vysokou viskozitu. V době ovulace je řídký, jeho mnoţství dosahuje maxima a viskozita je nejniţší, s čímţ souvisí i vysoká tažnost cm (hlen se dá mezi dvěma sklíčky vytáhnout aţ na 20 cm dlouhé vlákno). To vysvětluje fakt, ţe v době ovulace je nejvyšší pravděpodobnost otěhotnění. 2.3 Co je to hysterektomie Hysterektomie (z řeckého hysterka - děloha a ektomia - vyříznutí) znamená chirurgické odstranění dělohy. Jedná se o nejčastější gynekologický chirurgický zákrok. (strankyomenopauze.info) 20

20 2.4 Nejčastější důvody hysterektomie Vaginální hysterektomii provádíme nejčastěji při sestupu a výhřezu dělohy u starších ţen a u ţen, které nezamýšlí další těhotenství. Dále např. z důvodu inkontinence, myomatózní dělohy, prekancerózních změn na děloţním čípku či z důvodu metroragie. Nejčastější indikace pro abdominální hysterektomii jsou benigní tumory a prekancerózy dělohy, endometrióza 1, poranění dělohy či porodnické indikace (krvácení, trauma apod.). Dále se můţe jednat o případ myomatózní dělohy, kdy se v dutině děloţní vytvoří uzly svaloviny. Tyto uzly mohou nadále způsobovat silné krvácení nereagující na konzervativní léčbu, které nazýváme metroragie. Případnou indikací k abdominální hysterektomii jsou i změny na děloţním čípku, tzv. dysplazie. (Macků, 1995) 2.5 Rozdělení hysterektomie podle rozsahu Hysterektomie částečná Nazývána téţ supravaginální amputace dělohy nebo subtotální hysterektomie se v dnešní době provádí jen zřídka. Jedná se o situaci, kdy je odstraněno pouze děloţní tělo a hrdlo je ponecháno. K takovémuto zákroku se operatér uchýlí většinou při technických potíţích jako např. obezita pacientky, anesteziologické komplikace, těţký stav pacientky nebo v případě, ţe je děloţní čípek přirostlý k močovému měchýři a hrozí jeho poranění. Lékař musí mít také jistotu, ţe děloţní hrdlo je zdravé, bez nádorového bujení. K tomu slouţí kolposkopické vyšetření, cytologie či biopsie. V průběhu operace po vynětí děloţního těla je nutné dutinu prohlédnout pro moţnost nepoznaného karcinomu. V takovémto případě je nutné operaci rozšířit ve smyslu úplné hysterektomie popřípadě s adnexetomií podle nálezu. Pacientka po částečné hysterektomie musí navštěvovat pravidelně svého lékaře a podrobovat se cytologickému vyšetření. Můţe nadále velmi slabě menstruovat. (Macků, 1995) 1 přítomnost funkčních endometriálních ţláz mimo jejich obvyklou lokalizaci v děloţní dutině, nejčastěji se vyskytují v orgánech malé pánve- vaječníky, vejcovody. Postihuje ţeny v reprodukčním věku mezi roky. K typickým projevům patří pánevní bolest, která provází 50-90% ţen, které endometriózou trpí. Dále se projevuje dysmenoreou, dyspareunií a poruchou plodnosti 21

21 2.5.2 Hysterektomie úplná Při úplné hysterektomii se odstraňuje celá děloha. Tedy děloţní tělo i děloţní hrdlo, ale jsou ponechány funkční vaječníky a vejcovody. Je teda zachována produkce ţenských pohlavních hormonů, ale nedochází k pravidelnému menstruačnímu krvácení Hysterektomie s adnexetomií Jedná se o zákrok, při kterém je odstraněna celá děloha společně s děloţními přívěskyvejcovody a vaječníky. Tento druh hysterektomie je nutný, pokud jsou děloţní přívěsky zasaţeny nádorovým onemocněním a hrozí jeho šíření dál do malé pánve. Další indikací je např. velký myom nebo endometrióza. U starších ţen po menopauze se děloţní přívěsky odstraňují běţně. Těmto ţenám je po operaci nasazena hormonální substituční léčba, která nahradí funkci vaječníků. U ţen mladších, které doposud menstruovaly, se snaţí operatér zachovat alespoň jeden funkční vaječník. Odstranění zdravých přívěsků se provádí se souhlasem pacientky. (zdravaporadna, 2007) Hysterektomie radikální Jedná se o rozsáhlý výkon, ke kterému nejčastěji vede diagnóza zhoubného nádoru děloţního čípku, vzácněji i děloţního těla. Při radikální hysterektomii je odstraněn samotný nádor a okolní struktury, které jsou nádorem zasaţené děloha, vejcovody, vaječníky, okolní vazivo, mízní uzliny, apendix a předstěna břišní (omentum). Toto operační řešení bývá ve většině případů doplněno chemoterapií a radioterapií. (Doleţal, 2007) 2.6 Rozdělení hysterektomie podle operačního přístupu Vynětí dělohy lze provést dvěma způsoby- přístupem vaginálním v gynekologické poloze nebo abdominální přední břišní stěnou, tj. laparotomicky nebo laparoskopicky. V některých případech lze oba přístupy kombinovat. Vaginální přístup kontrolovaný zároveň laparoskopicky nese výhody miniinvazivního operování a zároveň nejenţe umoţňuje kontrolu výsledků operace a eventuálních komplikací, ale můţe také usnadnit vaginální fázi operace. Kaţdý způsob- zda abdominální či vaginální- má své indikace, 22

22 výhody i nevýhody a je tudíţ otázkou diskutovanou. Řešení je vţdy individuální a v neposlední řadě bereme na zřetel i respektování přání ţeny. Nejmodernějším trendem operačního odstranění dělohy je minimálně invazivní robotika. Jedná se o nový medicínský obor, který spojuje vysoce odbornou práci chirurga s nejmodernějšími technologiemi, tj. mikromechanikou, 3D vizualizací a počítačovým řízením. V současnosti se v ČR na specializovaných pracovištích vyuţívá robotický systém da Vinci. Hlavní pozitiva takto provedeného zákroku pro pacientku jsou menší traumata organizmu, menší ztráty krve, menší jizvy, minimální riziko infekce a zkrácení doby hospitalizace. Nevýhodou chirurgických robotů je absence jakéhokoliv citu v nástrojích a velká pořizovací cena. (Slezáková, 2011) Hysterektomie vaginální Vaginální hysterektomie znamená odstranění dělohy z vaginálního přístupu.,,objektivně se vaginální operace, zejména na děloze a adnexech, považují za technicky obtížnější pro nesnadnější přístup k operačnímu poli a pro omezený přehled. Dalšími nepříznivými faktory jsou předpokládané adheze po předchozích operacích nebo onemocněních v břišní dutině, nadměrná velikost i benigních tumorů. (Rob, 2008, str. 63) Vaginální operace mají bezesporu své přednosti, které vyplývají z miniinvazivity menšího operačního pole. Výhodné zejména u starších nebo rizikových pacientek je i menší pooperační oblenění střevních kliček, které vede u vaginálních operací k lehčímu průběhu pooperačního období. Podmínkou vaginální hysterektomie je pohyblivost dělohy, kterou před výkonem ověřujeme tahem za americké kleště naloţené na čípku. Před výkonem ale měříme také délku dělohy sondou Hysterektomie abdominální Abdominální hysterektomie patří mezi nejčastěji prováděné gynekologické operace. Odstraňujeme při ní dělohu samostatně (prostá hysterektomie) nebo dělohu s děloţními přívěsky (adnexy) - vejcovody a vaječníky (totální hysterektomie). O radikální 23

23 hysterektomii hovoříme v případě, kdy odstraňujeme společně s dělohou a děloţními adnexy také část pochvy, děloţní vazy a mízní uzliny. Tato hysterektomie můţe být rozšířena o odstranění červovitého přívěsku (apendixu) a velké předstěry (omenta). Operace takovéhoto rozsahu volíme u všech onkologických indikací, tzn. v případě, kdy byl důvodem zhoubný nádor. (igyn.cz),, Předoperační příprava spočívá v dezinfekci pochvy, vycévkování a zavedení tamponády pochvy, která absorbuje krev a jiné sekrety z dělohy v průběhu operace a kterou odstraňujeme těsně před odstřižením dělohy od pochvy. (Macků, 1995, str. 200). Laparotomie (laparos = měkký) představuje otevření břišní dutiny řezem v břišní stěně, který nám dovoluje dokonalý pohled a přístup do operačního pole. Vyuţívá se jí především pro tzv. radikální operace (viz výše). Nevýhodou laparotomie je pooperační dyskomfort díky velkému rozsahu operační rány, dochází k oblenění střevní peristaltiky a zvyšuje se riziko vzniku hernií v jizvě.,, V laparotomické operativně se užívají v zásadě dva typy incizí (obr. viz příloha 2): Klasický řez podélný ve střední čáře mezi symfýzou a pupkem (dolní střední laparotomie, laparotomia infraumbilicalis mediana) s možností snadného prodloužení kraniálně kolem pupku směrem k processus xyphoideus. Tento typ laparotomie volíme při objemných nálezech, při podezření na zhoubný nádor ovaria, při nejisté diagnóze, u obézních pacientek nebo tam, kde už jizva po předchozí laparotomii je. Mezi výhody podélného řezu patří dobrý přístup do malé pánve, snadné prodloužení řezu kraniálně podle potřeby, možnost současné chirurgické léčby eventuální umbilikální hernie, časově menší náročnost a menší krvácení z proťatých tkání. Nevýhody podélného řezu zahrnují horší kosmetický efekt a častější výskyt hernií v jizvě. Příčný řez nad symfýzou (laparotomia suprasymphysealis transversa, řez Pfannenstielův). Jeho rozšířenou modifikací je incize podle DeCherneye, tj. s příčným protětím přímých svalů břišních a peritonea, tento řez je vhodný zejména u extrémně obézních žen. Výhodou příčného řezu je dobrý kosmetický efekt a minimální riziko vzniku hernií v jizvě. Nevýhodami příčného řezu jsou větší technická a časová náročnost a větší možnost krvácení, což je nutno brát v úvahu při indikacích k urgentním operacím. (Rob, 2008, str. 64) 24

24 Laparoskopie Jedná se o vysoce specializované nástrojové vybavení, které nám umoţňuje prostřednictvím jednoho či více malých řezů na břiše nahlédnout a operovat v břišní dutině bez nutnosti širokého řezu. Při laparoskopické operativně se zavádí do dutiny břišní speciální jehla, kterou proudí vzduch. Tento stav navodí oddálení stěny břišní od okolních orgánů, coţ zvyšuje přehlednost a umoţňuje přístup ke tkáním. Dále se zavádí trokary, coţ jsou optická zařízení a operační nástroje. Laparoskopii řadíme mezi metody minimálně invazivní a vyuţíváme je jak k diagnostickým, tak terapeutickým postupům. Dnes je jiţ metoda minimálně invazivní chirurgie zaběhlou a pouţívanou technikou téměř ve všech oblastech gynekologické operativy. Výhodami laparoskopické operativy je výrazně menší výskyt pooperačních komplikací, bolestí a dyskomfortu, minimální mortalita a nízká morbidita. (Rob, 2008) Při laparoskopicky asistované vaginální hysterektomii (LAVH) lékař nejprve uvolní dělohu ze svých závěsů (popř. děloţních přívěsků- vejcovodů a vaječníků) pomocí laparoskopického přístupu, v druhé části operace se podvazují děloţní cévy a děloha je vaginální cestou vyjmuta. Limitujícím faktorem do jisté míry pro tento přístup je velikost dělohy, extrémní obezita pacientky a přidruţená onemocnění bránící laparoskopii a celkové narkóze. (igyn, 2007) 2.7 Předoperační vyšetření Předoperační vyšetření vyţaduje gynekologické klinické vyšetření, laboratorní a pomocná vyšetření vztahující se k základnímu onemocnění. Často opomíjená je podrobná a důkladná anamnéza před gynekologickým klinickým vyšetřením. Je třeba získat informace o předcházejících gynekologických i jiných chorobách, o gynekologických nebo porodnických operacích a jejich pooperačním průběhu, o celkovém zdravotním stavu. Výslovně se ptáme na srdeční vady, kardiovaskulární onemocnění (hypertenze, tromboembolie), metabolické choroby (diabetes mellitus), alergie, případné předešlé transfuze krve atd. Při gynekologickém vyšetření prohlíţíme čípek kolposkopicky, odebíráme stěr pro cytologické vyšetření. Součástí předoperačního vyšetření je RTG snímek plic, EKG, laboratorní vyšetření moče a krve, stanovení krevního obrazu a krevní skupiny. V některých případech vyţadujeme 25

25 vyšetření krevní sráţlivosti. Výsledky těchto vyšetření dáme zhodnotit internistovi a anesteziologovi. Před rozsáhlými operačními výkony, např. u starších ţen, ţádáme ještě o vyšetření oběhové a respirační funkce. (Macků, 1995) 2.8 Předoperační příprava Bezprostřední předoperační příprava Bezprostřední předoperační příprava zahrnuje dietní opatření, vyprázdnění střev a přípravu operačního pole. V den před operací dostane pacientka v poledne jen lehkou stravu, večer tekutou. Pít můţe nejpozději 6 hodin před začátkem výkonu. Odpoledne dostane očistné klyzma. Večer před operací se jim oholí ochlupení. Při abdominální operaci na hrmě a podbříšku, při vaginální operaci je oholeno ochlupení na vulvě a na hrázi. Na noc dostávají pacientky sedativa na uklidnění. Dle ordinace lékaře je před úvodem do anestezie podána premedikace. Individuálně je podána profylaktická dávka antibiotik a jsou prováděna opatření k prevenci tromboembolické nemoci Příprava na operačním sále Tato příprava zahrnuje uloţení pacientky na operační stůl, který je upraven podle druhu indikovaného výkonu - na polohu vleţe pro operace abdominální, nebo na gynekologickou polohu před vaginálními výkony. Dále zahrnuje vyprázdnění močového měchýře permanentním katetrem a dezinfekci operačního pole podle typu a rozsahu operace. (Macků, 1995) Psychická příprava nemocných Při stresu, který s sebou hospitalizace a plánovaná operace přináší, je velice obtíţné,,otevřít svou duši a hovořit o intimních problémech.,,výši předoperační úzkosti ovlivňují zejména osobnostní rysy pacientky a vliv zákroku na reprodukční schopnost. (Slezáková, 2011, str. 33). Proto celou dobu předoperačního období je třeba věnovat pozornost psychickému stavu pacientky. Ţeny reagují rozdílným způsobem na sdělení, 26

26 ţe budou operovány. Můţeme se setkat s absolutním odmítnutím operačního výkonu aţ po zcela kladný postoj a okamţitý souhlas s operační léčbou. Není naším cílem jednat tak, aby pacientka měla dojem, ţe ji operaci vnucujeme. Lékař vlídně a srozumitelně informuje pacientku o povaze jejího onemocnění, o důvodech a rozsahu chirurgického zákroku, o moţných komplikacích, eventuelně o následné péči. Sestra či porodní asistentka seznamuje pacientku s chodem oddělení, s průběhem předoperačních vyšetření, dává prostor pro poloţení otázek a dbá, pokud moţno, na fyzické i psychické pohodlí klientky. Nešetříme chválou, vlídnými slovy, nasloucháním či doteky. Nebráníme se ani pohovořit o důsledcích operace pro její další ţivot- obavy z těchto důsledků bývají mnohdy zkreslené nebo přehnané. Je důleţité získat si důvěru pacientky tím, ţe budeme při vysvětlování a zodpovídání otázek trpěliví. Svou nemalou roli zde hraje i získání důvěry rodinných příslušníků pacientky. I jim bychom měli objektivně poskytnout pravdivé informace o moţnostech léčby, rozsahu chirurgického výkonu a jeho následcích či prognóze. 2.9 Pooperační péče Pacientka, která po operaci spontánně dýchá, má výbavné reflexy a je bez výrazných cirkulačních změn je převezena z operačního sálu na dospávací pokoj, který má reţim jednotky intenzivní péče a je příslušně materiálně i personálně vybavený. Kontroluje se obvaz operační rány, drény, nepřetrţitě jsou sledovány ţivotně důleţité funkce jako dýchání, krevní tlak, tepová frekvence, prokrvení kůţe a sliznic, zásobení organismu kyslíkem, vyprazdňování močového měchýře. Hlídá se, zda rána nekrvácí, je tlumena pooperační bolest, pokračuje se v podávání infuzních roztoků, popř. je zahájen krevní převod. Dále se sleduje mnoţství moči a mnoţství obsahu drénu. O pooperačním stavu pacientky se vedou záznamy do předtištěných formulářů. Při probouzení pacientky z narkózy s ní udrţujeme slovní kontakt, nabádáme ji, aby otevřela oči a k pohybům končetin. Za 6 hodin po výkonu můţe operovaná přijímat po doušcích tekutiny. Důleţité je tlumení bolesti dle ordinace lékaře. Dbáme na včasné vstávání pacientky z lůţka. První den po výkonu pacientka vstává v doprovodu sestry, projde se po pokoji, dojde k umyvadlu, můţe se osprchovat nebo dojít na toaletu. Provádí základní cvičení končetin (protínání pata-špička) a dechová cvičení. Má 27

27 naordinovanou kašovitou dietu dle stavu. Další dny podáváme pacientce dietní, snadno stravitelnou stravu. Zhruba do týdne je převedena na normální stravu. Stolice se obnovuje většinou třetí den po operaci. Při nekomplikovaném pooperačním období je pacientka třetí aţ čtvrtý den samostatná a soběstačná. Stehy jsou obvykle odebírány 6 9 den a poté je pacientka propuštěna do domácího ošetřování. Asi po měsíci od operace se dostaví ţena na kontrolu ke svému obvodnímu gynekologovi, který zhodnotí situaci a stanoví další řešení. Pracovní neschopnost je ukončována dle stavu pacientky a charakteru práce individuálně, většinou za osm aţ deset týdnů. Po závaţných a komplikovaných operacích nebo při nepravidelném pooperačním průběhu např. objeví-li se teploty, infekce v ráně nebo dále při onemocnění ledvin, jater, diabetu se pooperační reţim upravuje individuálně. (Macků, 1995) 2.10 Předoperační a pooperační péče o ženy vyššího věku Péče o operované ţeny vyššího věku (nad 65 let) vyţaduje velkou pozornost jak v předoperační přípravě, tak i v pooperační péči, neboť operační riziko je v tomto případě podmíněno průvodními chorobami. Nástup do nemocnice a plánovaná operace je stresující zkušenost, zejména pro starší klientky a ţeny, které nikdy nebyly hospitalizovány. Stárnutí je fyziologický ţivotní proces, během kterého dochází především ke sníţení funkční rezervy a zúţení rozmezí tolerance u všech orgánů. U pacientek vyšších věkových skupin hrozí vysoké riziko pooperačních komplikací jako např. šokové stavy, ileózní stavy, pneumonie, tromboembolická nemoc, metabolické poruchy, špatné hojení operační rány, těţká infekce, psychické poruchy a další. Právě díky těmto komplikacím jsme s operačními indikacemi zdrţenlivější. U ţen vyššího věku se v předoperační péči zaměřujeme především na pečlivé interní a kardiologické vyšetření, které nám podá obraz o celkovém stavu organismu a moţnosti operability. Před operací je nutné kompenzovat základní onemocnění a potíţe. Např. odstranit anémii, hypoproteinemii, dehydrataci, hradit deficit vitamínů, léčit infekční nemoci apod. Psychická příprava před operací u ţen vyššího věku si také vyţaduje speciální pozornost. 28

28 ,,Při indikacích operačního výkonu musíme zodpovědně posoudit operabilitu a volit z výběru výkonů ty méně zatěžující a časově méně náročné. (Macků, 1995, str. 50) V pooperační péči svou pozornost zaměřujeme na hrazení tekutin infuzními roztoky a krevními převody, sledování základních ţivotních funkcí, sledování obsahu a mnoţství drénů apod. viz Pooperační péče. Důleţitá je včasná mobilizace z důvodu prevence tromboembolické nemoci. Pacientky hned první pooperační den vyzýváme k pohybům na lůţku a poté k opuštění lůţka v doprovodu sestry. Provádíme s nimi dechová cvičení, profylaktická opatření proti infekcím, sledujeme vyprazdňování a psychiku pacientek Komplikace Pooperační komplikace je komplex situací, které narušují normální poţadovaný stav organizmu pacienta a mnohdy ho ohroţují na ţivotě. Těmto komplikacím je nutno předcházet opatřeními např. premedikací, šetrnou narkózou, správnou technikou operování (sterilita, délka operace ). (Rob, 2008) Pooperační krvácení se můţe objevit z operační rány nebo do břišní dutiny, které je velice nebezpečné. Projeví se bezprostředně nebo do 48 hodin tachykardií, hypotenzí, poruchou vědomí. Slabé krvácení z menších cév nebo krvácení parenchymové, které pacientku anemizuje většinou zastavíme tamponádou, někdy lokálně aplikujeme hemostyptikum. U větších krevních ztrát je nutno najít zdroj krvácení a provést opatření k jeho zastavení např. ligaturou příslušné cévy. V průběhu operace můţe dojít k poškození orgánů v blízkosti dělohy, např. močového měchýře, močovodů, konečníku, střevních kliček a dalších. Tromboembolické komplikace jsou poměrně časté komplikace v pooperačním období. Nejzávaţnější je embolie arterie pulmonalis, která pokud je masivní, vede velmi rychle k zástavě srdce a dechu a tím k náhlé smrti. Vzniká buď záhy při prvním opuštění lůţka, ale také aţ 14. den po výkonu. Často také dochází k trombóze hlubokých ţil stehna a pánve. Méně závaţné jsou trombózy v oblasti vena saphena magna a parva, většinou varikózních, které se řadí do systému povrchových ţil. Těmto komplikacím 29

29 předcházíme preventivními opatřeními jako miniheparinizace, bandáţe dolních končetin, časná mobilizace. (Rob, 2008) Vzácnou komplikací je zástava srdce, která se většinou přihodí během operace. Její příčinou v pozdějším období můţe být také masivní plicní embolie, šokový stav nebo infarkt myokardu. S šokovým stavem se při správné pooperační péči setkáváme zřídka. Nejčastěji se jedná o šok hemoragický, jemuţ předchází velké krevní ztráty. Při selhání srdce jako pumpy např. při infarktu myokardu nastává šok kardiogenní. Při podání inkompatibilní krve či při těţké alergické reakci se obáváme anafylaktického šoku. Dále se můţe v pooperačním období objevit šok septický, kdy organizmus bojuje s těţkou infekcí apod. Léčba šoku se odvíjí od stavu pacientky a zahrnuje krevní převody, které zahajujeme při ztrátách objemu přesahujících cca 750 ml. Dále podáváme analgetika, kortikoidy, krystaloidy a další léčbu volíme dle stavu pacientky a laboratorních nálezů. (Rob, 2008),,Poruchy střevní pasáže mohou vyústit v ileus. V prvních 48 hodinách jde o ileus paralytický, jemuž bráníme správnou pooperační péčí (např. K + ). V pozdějším průběhu může být jeho příčinou zánět pobřišnice, někdy i protrahované krvácení do břišní dutiny. Neomylným diagnostickým příznakem je auskultační ticho v břišní dutině. Obstrukční ileus vzniká většinou zaškrcením střevní kličky, může se vyvíjet pozvolna, ale i rychle. Zvýšená a bolestivá peristaltika je výrazně odlišná od symptomatologie paralytického ileu a vyžaduje operační revizi. (Rob, 2008, str. 67) Častou pooperační komplikací jsou zánětlivé reakce v místě operační rány v oblasti vstupu (ranné infekce) do dutiny břišní nebo infekce v malé pánvi. Dále se setkáváme se zánětlivým postiţením močového ústrojí- zánětem močového měchýře (cystitida) a zánětem močové trubice (uretritida). Těmto komplikacím lze předejít profylaktickým podáváním antibiotik a zkracováním doby katetrizace močového měchýře. 30

30 2.12 Návrat do každodenního života Pooperační období a období rekonvalescence po hysterektomii se odvíjí individuálně u kaţdé ţeny. Záleţí na důvodu operace, rozsahu onemocnění, způsobu operace, vzniklých pooperačních komplikacích, celkovém zdravotním stavu pacientky, věku atd. Doporučené zásady, kterými by se měla kaţdá ţena krátce po hysterektomii řídit, se týkají oblastí těţké fyzické práce, pohlavního styku, hygienických návyků, měla by být dostatečně obeznámena se změnami reprodukční schopnosti a menstruačního krvácení, popř. při odstranění obou vaječníků i se známkami klimakteria. Délka hospitalizace se pohybuje u laparoskopických a vaginálních hysterektomií kolem 3 5 dnů. V případě abdominální hysterektomie se do domácího ošetřování propouští den. Pracovní neschopnost se taktéţ řídí typem operace a dále charakterem práce. U vaginálních a laparoskopicky asistovaných operací trvá asi 5-14 dnů, u abdominálních operací je delší, aţ 6 týdnů. Ţena po hysterektomii můţe vyuţít nároku na lázeňskou léčbu po domluvě s obvodním gynekologem. Důleţité je, aby se pacientka po hysterektomii po dobu půl roku vyvarovala zvedání břemen těţších jak 15 kg. V opačném případě hrozí sestup pochvy a další komplikace. Vítán je i dostatek tělesného a psychického klidu, klást důraz na hygienu s preferováním sprchování, péče o operační ránu a vyprazdňování, prevence infekcí, postupná rehabilitace, vyvarování se prochladnutí vhodným oblékáním, dostatek ţivin a vitamínů apod. (Slezáková, 2011) Často diskutovaným a obávaným problémem ţen po hysterektomii je moţnost následného sexuálního ţivota. Je to pochopitelné, neboť odebrání dělohy přímo souvisí s pohlavními orgány. Všechny obavy a nejistota pramení z nedostatečné informovanosti ţen. Je nutné, aby se poševní pahýl po operaci dostatečně uzavřel a zhojil, z tohoto důvodu se nedoporučuje v prvních šesti týdnech pohlavní styk. Mnohdy se stane, ţe ţeny toto doporučení nedodrţí a nastává roztrţení pochvy, v horším případě i vyhřeznutí střevních kliček před rodidla. Samotné odstranění dělohy by nemělo mít na proţitek pohlavního styku vliv. Nejedná se ovšem o pravidlo a ţádný lékař Vám nemůţe slíbit, ţe vše bude jako dřív. Místa, která jsou zodpovědná za sexuální vzrušení a následně orgasmus jsou klitoris a bod G v poševní stěně. Anatomicky se ani pochva 31

31 významně nemění, je prostorná, dostatečně dlouhá a ve stejném směru jako před operací. Muţ tedy ani nemusí poznat, ţe ţena nemá dělohu. Vaječníky produkují ţenské pohlavní hormony, které brání stárnutí organismu ţeny. K přirozenému vyhasnutí funkce vaječníků dochází kolem 49. roku, proto je u ţen blíţících se tomuto věku doporučováno odstranění vaječníků spolu s dělohou. Pokud zdravotní stav ţeny vyţaduje společně s dělohou odebrat i vaječníky, mohou ţeny pociťovat příznaky klimakterického syndromu. Tyto příznaky zahrnují sníţení sexuální touhy a lubrikační schopnosti, coţ se projeví jako bolest při pohlavním styku (dyspareunie). Obranyschopnost pochvy je sníţena a můţe docházet k výtokům. Dále se nedostatek ţenských hormonů projeví jako návaly horka, pocení, bušení srdce, změny nálad, nervozita, nespavost, zhoršení psychiky v různé individuální míře atd. Po letech se objevuje řídnutí kostí (osteoporóza), které má za následek vznik zlomenin kostí i při minimální zátěţi. Tento stav lze účinně potlačit celkovým nebo lokálním podáváním ţenských pohlavních hormonů (substituční léčba estrogeny). Hormonální léčbu nelze podávat bezhlavě všem ţenám, proto otázka substituční léčby patří do rukou lékaře. (strankyomenopauze, 2008) Změny psychické Posthysterektomický syndrom Navzdory řadě publikací, které retrospektivně popisují specifický posthysterektomický syndrom, jsou psychické následky hysterektomie z benigní indikace provedené u psychicky zdravé ţeny minimální. Po operačním odstranění dělohy, obvykle u ţen s psychiatrickou anamnézou, se můţe objevit negativní psychická reakce. Nejčastěji se jedná o příznaky různého charakteru deprese, únavy, bolesti hlavy, dyspareunie atd. Jejich vyšší výskyt ve srovnání s operacemi jiných orgánů má souvislost se symbolickým významem dělohy pro ţenu. (Baštecký, 1993, Rob, 2008),,Moderní prospektivní studie však jasně ukázaly, že psychologická ani psychiatrická morbidita není po hysterektomii častější než po jiných operacích, že však hysterektomie se častěji než jiné operace provádí u primárně psychiatricky alterovaných žen. (Baštecký, 1993, str. 256) 32

32 2.13 Edukace porodní asistentkou Edukace má ve zdravotnictví svou nezastupitelnou roli. Jejím cílem je poskytnout klientce potřebné informace týkající se hysterektomie. Úspěšnou edukací jsme schopni zmírnit strach z nevědomosti, přispět tak k psychické pohodě klientky, dále zlepšit spolupráci mezi pacientkou a ošetřujícím personálem a v neposlední řadě také zkrátit dobu rekonvalescence a vyhnout se vzniku případných pooperačních komplikací. Edukovat můţeme např. formou přednášky, demonstrace, cvičení Nejčastěji se pouţívá forma rozhovoru. Porodní asistentka pacientku přijme, seznámí ji s prostředím a chodem oddělení, s průběhem plánovaných předoperačních vyšetření, zaměřuje se na ošetřovatelskou činnost (lačnění, holení, vyprazdňování, hygiena, invazivní vstupy, aplikace léků, pooperační bolest a její tlumení atd.). Velice důleţité je edukovat pacientku o ţivotním stylu po hysterektomii před propuštěním do domácího ošetřování. Tato edukace zahrnuje informace o ztrátě schopnosti další reprodukce a ztrátě menstruace. Zahájení pohlavního ţivota se doporučuje po 6 týdnech od operace, aby došlo k dostatečnému uzavření a zhojení poševního pahýlu. V případě oboustranné adnexetomie upozorňuje porodní asistentka na moţný výskyt sníţeného libida či lubrikační schopnosti pochvy projevující se jako dyspareunie. Pacientky jsou ujišťovány, ţe na proţitek z pohlavního styku by neměl mít zákrok vliv. Dále jsou klientky edukovány o případném nástupu klimakterického syndromu projevujícího se návaly horka, bušením srdce, změnami nálad, nespavostí atd. Lékař informuje ţeny o následné substituční léčbě, která nahradí funkci chybějících vaječníků. Neméně důleţité je upozornění na dodrţování hygienických návyků s preferováním sprchování a péčí o operační ránu. Dále předcházení infekcím, péče o vyprazdňování, předcházení prochladnutí vhodným oblékáním. Zvýšenou opatrnost je důleţité věnovat i postupné rehabilitaci, zpočátku se doporučují procházky, později cviky na posílení svalstva pánevního dna. Nedoporučuje se zvedat těţká břemena či provádět skoky jakéhokoliv charakteru. Porodní asistentka by v edukaci neměla opomenout zmínit délku pracovní neschopnosti a moţnost nároku na lázeňskou léčbu. 33

33 3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumné práce Jedná se o teoreticko-praktickou práci, kvantitativní metodu výzkumu. 3.2 Charakteristika vzorku respondentů Výzkumný soubor tvořily ţeny bez ohledu na věk, které podstoupily chirurgické odstranění dělohy. Výběr výzkumného souboru byl nahodilý. 3.3 Charakteristika výzkumného prostředí Výzkumné šetření probíhalo v 5 gynekologických ambulancích Jihočeského kraje a kraje Vysočina. Elektronickou formou byly osloveny ţeny po hysterektomii také na diskusních fórech 4 webových stránek a na základě jejich pozitivní zpětné vazby jim byly dotazníky rozesílány na ové adresy. Nutno podotknout, ţe oslovené ţeny na diskusních fórech, které byly ochotné zapojit se do výzkumu, tvořily nemalou část celkového vzorku respondentek (37%), byly velice ochotné, odpovídaly bez problémů na všechny otázky a často se o svých radostech i starostech v souvislosti s hysterektomií široce rozepsaly. 3.4 Průběh a popis výzkumu V této bakalářské práci byl pouţit kvantitativní výzkum formou dotazníků (viz příloha 1). Formu dotazníku jsem zvolila z důvodu velkého počtu respondentek a poměrně rychlého a kvalitního sběru dat. Dotazník jsem vytvořila sama s pomocí vedoucí práce a byl určen pro ţeny jakéhokoliv věku, které podstoupily chirurgické odstranění dělohy. Skládal se z 21 otázek (1 otevřené, 4 polootevřených, 16 uzavřených a na konci dotazníků byl dán respondentkám prostor k vlastnímu vyjádření se k problému). Dále byla pouţita 1 kontrolní otázka (zjišťující přítomnost pravidelného menstruačního krváceni po hysterektomii) a 2 filtrační (7, 16). Otázky byly zaměřeny na současný věk a věk respondentek v době operace, dále na nejvyšší dosaţený stupeň vzdělání, důvod operace, problematiku edukace o důsledcích zákroku a celkový pohled na hysterektomii z pohledu ţeny. Celkem bylo v ambulancích a pomocí elektronické formy rozdáno

34 dotazníků, z čehoţ se 12 dotazníků k výzkumnému šetření nevrátilo a 8 dotazníků muselo být z důvodu neúplnosti a neadekvátnosti vyřazeno z výzkumného souboru. Celkový počet dotazníků zařazených do výzkumu tak činil 100 a procento návratnosti 83,3 %. Šetření probíhalo v období únor-duben

35 3.5 Vlastní výsledky výzkumu Tab. č.1: Současný věk respondentek Věk absolutní relativní % % % % více jak % Σ % Současná věková struktura respondentek 30% 12% 4% 20% 34% více jak 71 Graf č. 1: Současný věk respondentek Z celkového počtu 100 respondentek (100 %) bylo 20 ţen (20 %) ve věku let, 34 ţen (34 %) ve věku let, 30 ţen (30 %) ve věku let, 12 ţen (12 %) ve věku let a 4 ţenám (4 %) bylo více jak 71 let. 36

36 Tab. č. 2:Věk respondentek v době hysterektomie Věk absolutní relativní % % % % více jak % Σ % Věková struktura respondentek v době hysterektomie 8% 2% 16% 36% 38% více jak 71 Graf. č. 2:Věk respondentek v období operace Z celkového počtu 100 respondentek (100 %) bylo 38 ţen (38 %) v době zákroku mezi lety, 36 ţen (36 %) mezi lety, 16 ţen (16 %) bylo mezi lety, 8 ţen (8 %) bylo v rozmezí let a 2 ţenám (2 %) bylo v době zákroku více jak 71 let. 37

37 Tab. č. 3:Nejvyšší dosaţený stupeň vzdělání Stupeň vzdělání absolutní relativní základní % učební obor bez maturity % střední s maturitou % vyšší odborné 6 6 % vysokoškolské % Σ % Nejvyšší dosažený stupeň vzdělání respondentek 6% 40% 10% 10% 34% základní učební obor bez maturity střední s maturitou vyšší odborné vysokoškolské Graf č. 3: Stupeň vzdělání Z celkového počtu 100 respondentek (100 %) mělo 10 ţen (10 %) základní vzdělání, 34 ţen (34 %) učební obor bez maturity, 40 ţen (40 %) střední vzdělání ukončené maturitní zkouškou, 6 ţen (6 %) získalo vyšší odborné vzdělání a 10 ţen (10 %) vystudovalo vysokou školu. 38

38 Tab. č. 4:Nejčastější důvody hysterektomie Důvod operace absolutní relativní zhoubné nádorové onemocnění 18 16,4 % děloţní myomy 48 43,6 % komplikovaný porod 4 3,6 % silná menstruace 14 12,7 % sestup dělohy 12 10,9 % jiný 14 12,7 % Σ ,0 % Důvod hysterektomie 12,7% 16,4% zhoubné nádorové onemocnění děloţní myomy 10,9% 12,7% komplikovaný porod silná menstruace 43,6% sestup dělohy 3,6% jiný Graf č. 4: Nejčastější důvody vedoucí k odstranění dělohy Z celkového počtu 100 respondentek (100 %) bylo u 18 ţen (16,4 %) důvodem operace zhoubné nádorové onemocnění, u 48 ţen (43,6 %) byly důvodem operace děloţní myomy, 4 ţeny (3,6 %) uvedly jako důvod komplikovaný porod, 14 ţen (12,7 %) silnou menstruaci, 12 ţen (10,9 %) sestup dělohy a u 14 ţen (12,7 %) byl důvod operace jiný, neţ jaké nabízely moţnosti dotazníku. Jednalo se o případy anémie, opakované konizace při dysplazii cervix uteri, endometrióza, záněty vaječníků a problémy s inkontinencí. V jednom případě bylo důvodem hysterektomie trauma dělohy jako následek autonehody. 10 ţen zvolilo u otázky č. 4 více variant odpovědí (např. anémie, silná menstruace). 39

39 Tab. č. 5:Zvolený operační přístup Operační přístup absolutní relativní abdominální (laparotomie) % vaginální, laparoskopicky asistovaný % nevím 2 2 % Σ % 2% Volba operačního přístupu 40% 58% abdominální (laparotomie) vaginální, laparoskopicky asistovaný nevím Graf č. 5: Zvolený operační přístup Z celkového počtu 100 respondentek (100 %) byl u 58 ţen (58 %) zvolen abdominální operační přístup laparotomicky, vaginální odstranění dělohy (i laparoskopicky asistované) bylo zvoleno u 40 ţen (40 %). 2 ţeny (2 %) si nebyly volbou operačního přístupu jisté. 40

40 Tab. č. 6:Popisující současné odstranění vaječníků při zákroku Současné odstranění vaječníků absolutní relativní ano, oba vaječníky % ano, jeden vaječník % ne, vaječníky byly ponechány % Σ % Současné odstranění vaječníků při hysterektomii 27% ano, oba vaječníky 54% 19% ano, jeden vaječník ne, vaječníky byly ponechány Graf č. 6: Případná ovarectomie současně s hysterektomií Z celkového počtu 100 respondentek (100 %) byly současně s dělohou odstraněny oba vaječníky u 27 ţen (27 %), jeden vaječník byl odstraněn u 19 ţen (19 %) a 54 ţenám (54 %) byly vaječníky ponechány. 41

41 Tab. č. 7:Přítomnost dětí u respondentek Děti absolutní relativní ano % ne % Σ % Děti respondentek 18% ano ne 82% Graf č. 7: Odpovědi respondentek na otázku,, Máte děti? " Z celkového počtu 100 respondentek (100 %) má 82 ţen (82 %) dítě (děti). Bezdětných je 18 ţen (18 %). 42

42 Tab. č. 8:Počet dětí respondentek Počet dětí absolutní relativní ,1 % ,5 % ,5 % 4 4 4,9 % Σ ,0 % Počet dětí respondentek 4,9% 17,1% 19,5% ,5% Graf č. 8: Počet dětí Z celkového počtu 82 ţen (100 %), které uvedly, ţe mají dítě (děti), má 14 ţen (17,1 %) 1 dítě, 48 ţen (58,5 %) 2 děti, 16 ţen (19,5 %) má 3 děti a 4 ţeny (4,9 %) uvedly, ţe mají 4 děti. 43

43 Tab. č. 9:Informovanost respondentek o důsledcích hysterektomie Míra informovanosti absolutní relativní dostatečná % částečná % ţádné informace 2 2 % Σ % Míra informovanosti o důsledcích operace pro menstruační cyklus 2% 16% dostatečná částečná ţádné informace 82% Graf č. 9:Informovanost respondentek o důsledcích operace pro menstruační cyklus Z celkového počtu 100 respondentek bylo o důsledcích operace týkajících se přítomnosti menstruačního krvácení 82 ţen (82 %) poučeno dostatečně, 16 ţen (16 %) bylo poučeno pouze částečně a 2 ţeny (2 %) se domnívají, ţe jim nebyly poskytnuty ţádné informace. 44

44 Tab. č. 10:Kontrolní otázka na přítomnost menstruace Přítomnost menstruace absolutní relativní ano 3 3 % ne % nevím 1 1 % Σ % Přítomnost menstruace po zákroku 1% 3% ano ne nevím 96% Graf č. 10:Odpovědi respondentek na otázku přítomnosti menstruace Z celkového počtu 100 dotazovaných respondentek (100 %) odpovědělo správně na kontrolní otázku týkající se přítomnosti menstruačního krvácení po hysterektomii 96 ţen (96 %). 3 ţeny uvedly, ţe po zákroku budou nadále menstruovat a 1 ţena (1 %) si odpovědí nebyla jistá. Pozn. V případě tzv. subtotální hysterektomie, kdy je odstraněno pouze děloţní tělo a hrdlo je ponecháno, je přítomnost nepatrného menstruačního,,špinění " moţná. Tato operace se však v dnešní době provádí velmi zřídka. 45

45 Tab. č. 11:Informovanost respondentek o důsledcích operace Míra informovanosti absolutní relativní dostatečná % částečná % ţádné informace 7 7 % Σ % Míra informovanosti o důsledcích operace týkajících se hormonálních změn (možnost otěhotnět, popř. umělý přechod) 7% 29% 64% dostatečná částečná ţádné informace Graf č. 11:Míra informovanosti o důsledcích operace v oblasti hormonálních změn Na otázku č. 11 týkající se míry informovanosti ţen o důsledcích hysterektomie v oblasti hormonálních změn (při současném odstranění vaječníků) a moţnosti dalšího těhotenství, popř. hormonální substituční léčby odpovědělo 64 ţen (64 %), ţe byly dostatečně poučeny, 29 ţen (29 %) bylo poučeno částečně a 7 ţenám (7 %) nebyly poskytnuty v této oblasti ţádné informace. 46

46 Tab. č. 12:Informovanost ţen v oblasti pohlavního ţivota Míra informovanosti absolutní relativní dostatečná % částečná % ţádné informace % Σ % Míra informovanosti o důsledcích operace pro pohlavní styk 30% 28% dostatečná částečná ţádné informace 42% Graf č. 12:Míra informovanosti ţen o jejich pohlavním ţivotě po zákroku Z celkového počtu 100 respondentek (100 %) bylo o důsledcích operace vztahujících se k pohlavnímu styku dostatečně informováno 28 ţen (28 %), 42 ţen (42 %) uvedlo, ţe byly informovány částečně a 30 ţenám (30 %) nebyly poskytnuty ţádné informace. 47

47 Tab. č. 13:Osoba informující pacientky Osoba podávající informace absolutní relativní obvodní gynekolog 43 29,5 % ošetřující lékař 66 45,2 % zdr. sestra/porodní asistentka 13 8,9 % ţena, která zákrok jiţ podstoupila 8 5,5 % internet, broţury 16 11,0 % Σ ,0 % Osoba podávající informace o průběhu a důsledcích operace 5,5% 11,0% obvodní gynekolog 29,5% ošetřující lékař 8,9% 45,2% zdr. sestra/porodní asistentka ţena, která zákrok jiţ podstoupila internet, broţury Graf č. 13:Osoba podávající informace Z celkového počtu 100 dotazovaných ţen (100 %) bylo 43 ţen (29,5 %) informováno svým obvodním gynekologem, 66 ţen (45,2 %) získalo informace od ošetřujícího lékaře, zdravotní sestra či porodní asistentka edukovala ve 13 případech (8,9 %), 8 ţen (5,5 %) získalo informace od ţeny, která hysterektomii jiţ podstoupila a 16 ţen (11,0 %) našlo zdroj informací na internetových stránkách či v broţurách. Respondentky volily více neţ 1 variantu odpovědi. 48

48 Tab. č. 14:Co vidí ţeny jako pozitivní na hysterektomii? Pozitivum zákroku absolutní relativní ztráta menstruace 48 34,8 % odpadá obava nechtěného otěhotnění 22 15,9 % odpadá riziko rakoviny dělohy 44 31,9 % jiné 8 5,8 % ţádné pozitivum 16 11,6 % Σ ,0 % Pozitivum, které hysterektomie přináší 5,8% 11,6% 31,9% 15,9% 34,8% ztráta menstruace odpadá obava nechtěného otěhotnění odpadá riziko rakoviny dělohy jiné ţádné pozitivum Graf č. 14:Procentuální zastoupení jednotlivých pozitivit Ze 100 respondentek (100 %) vidí 48 ţen (34,8 %) jako pozitivní ztrátu menstruace, 22 ţen (15,9 %) vítá ztrátu obavy z nechtěného otěhotnění, 44 ţen (31,9 %) vidí jako pozitivní řešení rizika rakovinového bujení, 8 ţen (5,8 %) povaţuje za pozitivní na hysterektomii jiný důvod, neţ jaký nabízely moţnosti dotazníku (ztráta obtíţí, úprava inkontinence ) a 16 ţen (11,6 %) nevidí na hysterektomii ţádné pozitivum. Respondentky volily více neţ 1 variantu odpovědi. 49

49 Tab. č. 15:Největší negativum pro ţeny Největší negativum zákroku absolutní relativní ztráta moţnosti otěhotnět 29 21,8 % pocit neúplnosti, změna ţenské role 21 15,8 % změny v proţívání sexuálního ţivota 19 14,3 % hormon. nerovnováha, projevy přechodu 26 19,5 % ţádné negativum 33 24,8 % jiné 5 3,8 % Σ ,0 % Největší nagativum, které hysterektomie přináší 3,8% ztráta moţnosti otěhotnět 24,8% 19,5% 14,3% 21,8% 15,8% pocit neúplnosti, změna ţenské role změny v proţívání sexuálního ţivota hormon. nerovnováha, projevy přechodu ţádné nagativum jiné Graf č. 15:Největší negativum z pohledu respondentek spjaté s odstraněním dělohy Ze 100 respondentek (100 %) povaţuje 29 ţen (21,8 %) za největší negativum na hysterektomii ztrátu moţnosti otěhotnět, 21 ţen (15,8 %) pocit neúplnosti, změnu ţenské role, 19 ţen (14,3 %) změny v proţívání sexuálního ţivota, 26 ţen (19,5 %) hormonální nerovnováhu s projevy přechodu, 33 ţenám (24,8 %) nepřinesla hysterektomie ţádné negativum a 5 ţen (3,8 %) povaţuje za největší negativum jiný důvod, neţ jaký nabízely moţnosti dotazníku (omezení ve sportovním ţivotě, bolesti, jizva ). Respondentky volily více moţných odpovědí. 50

50 Tab. č. 16:Dotaz na pohlavní ţivot ţen Pohlavní život absolutní relativní ano % ne % Σ % Aktivní pohlavní život respondentek po zákroku 22% ano ne 78% Graf č. 16:Aktivní sexuální ţivot ţen po hysterektomii Z celkového počtu 100 respondentek (100 %) uvedlo 78 ţen (78 %), ţe ţije aktivním pohlavním ţivotem a 22 ţen (22 %) uvedlo odpověď,,ne". 51

51 Tab. č. 17:Případné změny v proţitku pohlavního styku Změny v prožívání pohlavního styku absolutní relativní ano, pozitivní 16 21,6 % ano, negativní 23 31,1 % ţádné změny 35 47,3 % Σ ,0 % Změny v prožívání pohlavního styku 21,6% 47,3% 31,1% ano, pozitivní ano, negativní ţádné změny Graf č. 17:Procentuální zastoupení odpovědí na otázku proţívání pohlavního styku Ze 78 ţen (100 %), které na předchozí filtrovací otázku odpověděly,,ano", pozitivní změny v proţívání pohlavního styku ve srovnání s dobou před zákrokem uvedlo 16 ţen (21,6 %). Negativní změny zaznamenalo 23 ţen (31,1 %) a 35 ţen (47,3 %) nezaznamenalo ve srovnání s dobou před hysterektomií ţádné změny v proţívání pohlavního styku. 4 respondentky nebyly z důvodu krátkého pooperačního období (3 týdny) kompetentní na tuto otázku odpovědět. 52

52 Tab. č. 19:Retrospektivní pohled na hysterektomii Celkový pohled na zákrok absolutní relativní operace jako kaţdá jiná 71 74,0 % problémy vyrovnat se s důsledky operace 19 19,8 % nepřemýšlela jsem nad tím 6 6,3 % Σ ,0 % Celkový pohled na zákrok s odstupem času 6,3% 19,8% operace jako kaţdá jiná 74,0% problémy vyrovnat se s důsledky operace nepřemýšlela jsem nad tím Graf č. 19:Jak ţeny pohlíţí na hysterektomii po letech 71 ţen (74,0 %) z 96 (100 %) je rádo, ţe se zbavilo obtíţí, na hysterektomii pohlíţí jako na kaţdý jiný zákrok. 19 ţenám (19,8 %) dělá problém se s důsledky operace vyrovnat i po letech a 6 ţen (6,3 %) nad touto otázkou nepřemýšlelo. Z důvodu krátkého pooperačního období se 4 respondentky necítily kompetentní na tuto otázku odpovídat. 53

53 Tab. č. 20:Vliv hysterektomie na ţivot respondentek Negativní vliv zákroku na život absolutní relativní ano % ne % Σ % Negativní vliv zákroku na život 16% ano Ne 84% Graf č. 20:Negativní vliv odstranění dělohy na ţivot respondentek Z celkového počtu 100 respondentek (100 %) měla hysterektomie u 16 ţen (16 %) negativní vliv pro ţivot a 84 ţenám (84 %) nezměnila hysterektomie ţivot v negativním slova smyslu. 54