VÝSKYT A SO UVISEJÍCÍ ASPEKTY DEPRESE U SENI ORŮ ŽIJÍCÍCH VE VLASTNÍM PROSTŘEDÍ

Transkript

1 VÝSKYT A SO UVISEJÍCÍ ASPEKTY DEPRESE U SENI ORŮ ŽIJÍCÍCH VE VLASTNÍM PROSTŘEDÍ H. KUBEŠOVÁ, J. MATĚJOVSKÝ, H. MELUZÍNOVÁ, P. WEBER SO UHRN V posledních letech se objevují stále častější upozornění na nedostatečno u di agnostiku a léčbu depresivních stavů u seni orů, udává se výskyt deprese u 15 % seni orů žijících ve vlastním prostředí a u 30 % seni orů žijících v institucích. Dále jso u opakovaně referovány nepříznivé důsledky dlo uhodobě neléčené deprese na celkový vývoj zdravotního stavu seni orů. Cílem naší práce bylo zjistit aktu ální situ aci v záchytu deprese v běžné seni orské populaci a o jejím vlivu na zdravotní a funkční stav seni orů. So ubor nemocných a metodika. So ubor nemocných tvoří 161 seni orů ve věku nad 65 let žijících ve vlastním prostředí v péči praktických lékařů a geri atrické ambulance. Tito nemocní byli vyšetřeni testy funkčního geri atrického vyšetření a základním laboratorním so uborem. Byl vyhodnocen výskyt di agnostikované a nedi agnostikované deprese a srovnání celkového zdravotního a funkčního stavu seni orů s depresí a bez deprese. Výsledky. Ve sledovaném so uboru byla deprese di agnostikována u 30 (18,6 %) seni orů, léčeni byli po uze 4 (2,5 %). U seni orů s depresí byl prokázán významně nižší kognitivní výkon (test Mini Mental- State Examinati on MMSE), významně horší výsledky testů soběstačnosti (Activiti es if Daily Living ADL, Instrumental ADL Scale IADL), vyšší počet užívaných léků a vyšší počet di agnóz, pro které byli tito nemocní léčeni. Závěry: 1. Deprese je v běžné seni orské populaci poddi agnostikovaná, a tudíž nedostatečně léčená. 2. Neléčená deprese výrazným způsobem zhoršuje vývoj zdravotního stavu seni orů a jejich soběstačnost. 3. Nemocní s neléčeno u depresí jeví výrazno u tendenci k vyšší potřebě zdravotnické péče. 4. V praxi je nutno seni ory s depresí aktivně vyhledávat a jejich depresi řešit. KLÍČOVÁ SLOVA deprese u seni orů funkční geri atrické vyšetření škála deprese spotřeba léčiv seni or ve vlastním prostředí ABSTRACT Prevalence and co- factors of depressi on in seni ors living in their own environment. The words of ca uti on in relati on to insuffici ent di agnoses and tre atment of depressi on in seni ors had become more frequent over the recent ye ars; the prevalence of depressi on is estimated to be aro und 15% in seni ors living in their own environment and 30% in seni ors living in instituti ons. Furthermore, negative consequences of long-term untre ated depressi on on the overall he alth status of seni ors are repe atedly being reported. The aim of o ur rese arch was to ascertain the current situ ati on in detecti on of depressi on in a common seni or populati on and to ascertain the effect of depressi on on the seni ors he alth and functi onal status. Pati ent sample and methods. The pati ent sample comprised of 161 seni ors over 65 ye ars of age, living in their own environment and being in the care of general practiti oners and geri atrists. These pati ents were assessed using geri atric functi onal assessment tests and the core laboratory assessments battery. We analyzed the prevalence of di agnosed and undi agnosed depressi on and compared overall he alth and functi onal status of seni ors with and witho ut depressi on. Results. Depressi on was di agnosed in 30 (18.6%) seni ors in the rese arched sample; only 4 (2.5%) were tre ated. Seni ors with depressi on had significantly lover cognitive performance (Mini Mental- State Examinati on test MMSE), significantly worse results of the self- suffici ency test (Activiti es of Daily Living ADL, Instrumental ADL Scale IADL), used higher number of drugs and had higher number of di agnoses for which they were tre ated. Conclusi ons. 1. Depressi on in an ordinary seni or populati on is underdi agnosed and thus insuffici ently tre ated. 2. Untre ated depressi on significantly worsens the he alth status prognosis of seni ors and their self suffici ency. 3. Pati ents with untre ated depressi on tend significantly towards higher consumpti on of he alth care. 4. It is necessary in ro utine practice to actively se arch for seni ors with depressi on and to manage their depressi on. KEYWORDS depressi on in seni ors geri atric functi onal assessment depressi on scale drug usage seni ors in their own environment ÚVOD Deprese u seni orů jeví již několik let vzrůstající tendenci, a to nejen vlivem nárůstu podílu starších nemocných v populaci, ale také vývojem společenského klimatu a soci oekonomických podmínek života starší populace. So učasná představa úspěšnosti ide alizující všechno mladé, krásné, silné, výkonné a bohaté odsuzuje velko u část generace šedesátiletých a starších k nepříliš lichotivému posuzování příslušníky mladších ČES GER REV 2008; 6(4):

2 Obr. 2. Závislost výskytu deprese na věku ve sledovaném souboru. Obr. 1. Výskyt deprese dle škály Sheikh-Yesavage. generací, a to právě ve velmi křehkém období, kdy se kumulují životní události z psychologického hlediska velmi náročné, jako je ukončení zaměstnání, ztráta partnera či přátel, definitivní osamostatnění dětí apod. Značná část nynějších seni orů se v českých podmínkách ocitá vlivem politicko-ekonomických změn v neradostných poměrech i z hmotného hlediska, byť po celo u dobu svého produktivního věku poctivě pracovali a v absolutní hodnotě nikdy nebyl jejich příjem tak vysoký. Z tohoto pohledu lze v naších zemích očekávat nárůst výskytu deprese ze so učasně udávaných 1 4 % [1] či 7 15 % v komunitě a % v institucích [2] na podstatně vyšší hodnoty. Podobné tendence v nárůstu výskytu deprese u starších jso u však referovány i z ekonomicky zcela odlišných zemí do roku 2050 je v USA očekáván 35% nárůst výskytu deprese u seni orů [3]. Výše zmíněné skutečnosti nejso u dobrým vkladem pro vstup do období seni a a pokračující úbytek sil s kumulací chorob podporuje vznik depresivních nálad. Okolí seni ora, většino u mladšího věku, má tendenci považovat smutné nálady za běžný doprovod stáří, pokud si ve své uspěchanosti změny vůbec všimne. Deprese se navíc může manifestovat obtížně uchopitelnými somatickými příznaky, mnohočetnými stesky či sklonem k hypochondrii [4], což v praxi vede k putování seni ora po ambulancích praktických i speci alizovaných, ovšem bez valného výsledku. Deprese může dokonce stát v pozadí vzniku di abetu studi e švédských a utorů prokázala významný podíl psychické zátěže projevující se v podobě anxi ety, apati e, deprese, insomni e či únavy na vzniku di abetu II. typu u mužů [5,6]. Kombinace deprese a di abetu jeví výrazno u synergii v negativním ovlivnění mortality [7]. Přítomnost úzkostně depresivní symptomatiky u nemocných s hypertenzí či ischemicko u chorobo u srdeční zvyšuje až dvojnásobně riziko kardi ovaskulárních katastrof a fatálních příhod [8]. Prokázán je např. vliv přítomnosti deprese na horší výsledky rehabilitace a zvýšeno u mortalitu u nemocných s kognitivní porucho u do jednoho roku po chirurgicky řešené fraktuře krčku femuru [9,10]. Cílem šetření bylo zjištění výskytu deprese v populaci seni orů žijících ve svém vlastním prostředí, kteří jso u v péči praktických lékařů nebo geri atrické ambulance. Dále jsme se zabývali vlivem deprese na parametry komplexního geri atrického vyšetření sledované skupiny. SO UBOR NEMOCNÝCH A METODIKA So ubor nemocných tvoří 161 seni orů ve věku nad 65 let žijících ve vlastním prostředí v péči praktických lékařů a geri atrické ambulance. Celý so ubor seni orů je vyšetřován ve spolupráci s vybranými praktickými lékaři okresu Hodonín, Uherské Hradiště a geri atricko u ambulancí KIGPL FN Brno Bohunice. Vyšetření sledovaného so uboru zahrnuje vyšetření laboratorních hodnot krevního obrazu, minerálů, mikronutri entů, jaterních testů, transamináz, parametry ledvinných funkcí, bílkovinného metabolizmu, zánětlivých parametrů, vyšetření kognitivních funkcí pomocí MMSE, škály deprese podle Sheikha Yesavage, soběstačnosti pomocí ADL a IADL. Byly zaznamenány všechny di agnózy, pro které se seni or léčí, a všechny léky, které seni or pravidelně užívá. Byl vyhodnocován vliv deprese na výše uvedené parametry. Všichni seni oři jso u vyšetřeni podle jednotného protokolu. Praktičtí lékaři, geri atr a jejich sestry byli instruováni ve smyslu jednotného postupu vyplňování dotazníků a protokolu vyšetření. Vyhodnocení získaných dat vyšetřovaného so uboru bylo provedeno t-testem, χ-kvadrátem, korelační analýzo u. Vyhodnocení výsledků škály podle Sheikha Yesavage ukázalo výskyt deprese u 30 probandů (18,6 %), di agnostikováni a léčeni byli po uze 4, tedy jedna sedmina (obr. 1). Korelační analýza potvrdila významno u závislost přítomnosti deprese na věku seni orů ve sledovaném so uboru r = 0,35 (obr. 2), naopak závislost přítomnosti deprese na počtu di agnóz u vyšetřených probandů je méně těsná (obr. 3). Překvapivě významně těsnější závislost vykazuje parametr počtu užívaných léků a výskytu a závažnosti deprese r = 0,36 (obr. 4). 228 ČES GER REV 2008; 6(4):

3 Obr. 3. Závislost přítomnosti deprese a počtu diagnóz u vyšetřených seniorů. Obr. 4. Závislost výskytu deprese a počtu užívaných léků ve sledovaném souboru seniorů. Obr. 5. Dosažené hodnoty MMSE ve skupině probandů stejného věku s depresí a bez deprese. Obr. 6. Srovnání hodnot ADL a IADL ve věkově srovnatelné skupině seniorů depresivních a bez deprese. Obr. 7. Srovnání počtu diagnóz a počtu užívaných léků ve skupině seniorů s depresí a bez deprese ve srovnatelném věku. Vzhledem k významné závislosti výskytu deprese na věku byla další srovnání provedena na skupině seni orů bez deprese stejného průměrného věku (n = 47) jako byli seni oři depresivní. Zhodnocení závislosti intenzity deprese na věku ve skupině probandů s depresí neprokázalo významný vztah (r = 0,05). Depresivní paci enti vykazovali signifikantně nižší hodnoty MMSE oproti skupině seni orů stejného věku bez deprese (25,7 ± 2,78 vs 27,6 ± 2,65, p = 0,024) (obr. 5). Podobný trend byl nalezen při srovnání hodnot ADL a IADL skupina depresivních paci entů dosahovala statisticky významně nižších hodnot oproti věkově stejné skupině probandů bez deprese (ADL 90,9 ± 11,7 vs 97,6 ± 4,4, p = 0,001, IADL 66,7 ± 14,1 vs 74,7 ± 11,3, p = 0,006) (obr. 6). Srovnání počtu di agnóz, pro které byli probandi s depresí a bez deprese stejného průměrného věku léčeni, ukázalo statisticky významně horší výsledky u depresivních seni orů (5,4 ± 1,4 vs 3,9 ± 2,3, p = 0,0008). Ještě výraznější je rozdíl v počtu užívaných léků (6,21 ± 2,41 vs 3,08 ± 2,21, p = 0,0004) (obr. 7). Dalším významným nálezem podrobnější analýzy skupiny seni orů s depresí a věkově srovnatelné skupiny seni orů bez deprese byl rozdíl ve výskytu hypertenze. Ve skupině 30 probandů s depresí mělo hypertenzi 22 seni orů (76,7 %), zatímco ve věkově srovnatelné skupině 47 seni orů bez deprese mělo hypertenzi 30 probandů (63,8 %) (obr. 8). Testování ČES GER REV 2008; 6(4):

4 normotenze hypertenze (HT) Obr. 8. Výskyt hypertenze u věkově srovnatelné skupiny seniorů s depresí a bez deprese. obo u skupin pomocí χ- kvadrátu však ukázalo statisticky nevýznamno u so uvislost (χ 2 = 1,41, p > 0,05). Ze sledovaných laboratorních parametrů jevil významnější rozdíly nález v červeném krevním obraze, kdy nemocní s depresí vykazovali statisticky významně nižší hladiny hemoglobinu (139,97 ± 9,41 vs 134,8 ± 11,4 g/l, p = 0,029) s tendencí k nižšímu střednímu objemu erytrocytů (91,07 ± 3,67 vs 88,46 ± 3,52 fl, p = 0,014). Těmto výsledkům odpovídá i statisticky významně nižší hladina Fe u nemocných s depresí (17,07 ± 4,59 vs 14,93 ± 4,31 mmol/l, p = 0,047). Rozdíl v průměrných hladinách vitaminu B 12 nebyl ve skupině nemocných s depresí a bez deprese nalezen. Zajímavý byl ovšem nález pozitivní statisticky významné korelace mezi hladinou vitaminu B 12 a skóre škály dle Sheikha Yesavage u nemocných bez deprese a negativní statisticky ještě nevýznamnou korelací týchž parametrů u nemocných s depresí. Skupina nemocných s depresí byla vyhodnocována jako celek, nebyli zvláště vyhodnocování nemocní léčení a neléčení, protože ze čtyř léčených nemocných celého souboru pouze jeden vykazoval normální skóre dle Sheikha a Yesavage. Pořadí četnosti nejčastěji se vyskytujících chorob se nelišilo u nemocných s depresí a bez deprese (hypertenze, hyperlipidemie, ischemická choroba srdeční, vertebrogenní algický syndrom, artrózy, chronická venózní insuficience, diabetes mellitus, obezita). Stejný trend jevily i nejčastěji užívané medikamenty (ACEI, antiagregancia, diuretika, beta-blokátory, hypolipidemika, Ca-blokátory a nitráty). DISKUZE Výskyt deprese prokázaný naším sledováním, tedy 18,6 %, je podstatně vyšší, než jso u doposud uváděné hodnoty pro seni ory žijící v komunitě [1,2]. Jedním z vysvětlení může být fakt, že se nejedná o seni ory zcela zdravé, ale již o část seni orské populace sledované u praktického lékaře či v geri atrické ambulanci. Skutečný výskyt v celé seni orské populaci včetně těch seni orů, kteří nepotřebují pomoc zdravotníků, bude patrně o něco nižší, nicméně stále znepokojivý, pokud uvážíme poměr di agnostikované a nedi agnostikované deprese v našem so uboru. Dalším důvodem přehlížení depresivních symptomů může být přítomnost dalších chorob, jejichž klinický obraz stojí v popředí zájmu. Vztah deprese k výskytu mnohých somatických chorob, případně jejich horšímu průběhu, je velmi dobře známý. Jedno u z vysvětlujících te ori í je aktivace systému TNF [11]. Také v našem sledovaném so uboru korelační analýza prokázala závislost výskytu a závažnosti deprese na počtu di agnóz, pro které byli probandi léčeni (r = 0,16, p < 0,05). Výrazně těsnější závislost byla zjištěna na počtu užívaných léků (r = 0,36, p < 0,01). I tento fakt by mohl svědčit pro tendenci depresivních paci entů k polymorfním obtížím, z nichž mnohé jso u po uze funkčního charakteru právě na psychogenním podkladě, nicméně opakovaně nutící svého nositele k návštěvám nejrůznějších ambulancí. Tyto návštěvy obvykle končí předpisem dalšího medikamentu podobné trendy jso u referovány i z jiných pracovišť [12,13]. Adekvátní di agnostika a terapi e deprese a dalších mentálních poruch především v první linii významným způsobem snižuje spotřebu zdravotní péče [14]. Na druhé straně je však prokázaný vztah deprese a ně kterých patologických stavů významná so uvislost byla zjištěna mezi sníženo u sérovo u hladino u vitaminu D, zvýšeno u sérovo u hladino u parathormonu a intenzito u deprese [15]. Byly také publikovány výsledky studi e referující významno u reciproční závislost hodnoty sérového tyre otropinu a rizika vývoje deprese [16]. Za prokázané jso u považovány vzájemné bi ologické vazby mezi depresivní symptomatologi í a onemocněními revmatologickými, endokrinními, kardi opolmonálními, hematologickými [17]. So uvislost anemických rysů a výskytu deprese jsme prokázali i v našem sledování. Pozoruhodné so uvislosti byly odhaleny ve vztahu deprese a věku. Zjištění celkové závislosti v celém sledovaném so uboru ukázalo poměrně významno u závislost výskytu deprese na věku, ale pokud jsme vyhodnotili probandy s depresí oproti skupině probandů bez deprese stejného průměrného věku, závislost vymizela. Další porovnávání těchto dvo u skupin věkově stejných odhalilo významné rozdíly v průměrných hodnotách MMSE, ADL i IADL, všechny tyto parametry vykazovaly statisticky významně horší výsledky u probandů s depresí. Ve věkově srovnatelné skupině probandů s depresí mělo hypertenzi 22 seni orů (76,7 %), ve skupině bez deprese mělo hypertenzi 30 probandů ze 47 (63,8 %). Tento na první pohled výrazný rozdíl však nedosáhl statistické významnosti. V literatuře lze nalézt k vzájemnému vztahu deprese a hypertenze rozporuplné názory [18,8], i když v ně kte rých závěrech není zcela jasná definice hypertenzního nemocného či seni ora, který jen ne užívá antihypertenziva. Z více prací lze shrno ut, že větší tendenci k depresivitě mají seni oři s nižším krevním tlakem, ať již spontánním či dosaženým antihypertenzní léčbo u [19]. Deprese samotná je potom četnými studi emi potvrzena jako faktor výrazně zhoršující vyhlídky nemocných s kardi ovaskulárním onemocněním, ať již ve smyslu zvýšeného rizika mozkových příhod či vyššího rizika a horšího průběhu kardi álních příhod [20,21]. 230 ČES GER REV 2008; 6(4):

5 Vztah deprese ke kognitivnímu výkonu je opakovaně popisován, ovlivnění se týká v největší míře fáze učení [22]. Studi e zabývající se bipolárními poruchami zjistila překvapivě horší kognitivní výkon v manické fázi ve srovnání s fází depresivní [23]. ZÁVĚRY PRO PRAXI 1. Deprese je v běžné seni orské populaci poddi agnostikovaná, a tudíž nedostatečně léčená. 2. Neléčená deprese výrazným způsobem zhoršuje vývoj zdravotního seni orů a jejich soběstačnost. 3. Nemocní s neléčeno u depresí jeví výrazno u tendenci k vyšší spotřebě zdravotnické péče. 4. V praxi je nutno seni ory s depresí aktivně vyhledávat a jejich depresi řešit. LITERATURA 1. Topinková E. Geri atri e pro praxi. Galén Češková E. Deprese ve vyšším věku a suicidalita. Čes Ger Rev 2007; 5(4): He o M, Murphy CF, Fontaine KR et al. Populati on projecti on of US adults with lifetime experi ence of depressive disorder by age and sex from ye ar 2005 to Int J Geri atr Psychi atry 2008; 5: Thomas P, Hazif- Thomas C. Depressi on in elderly. Rev Prat 2008; 58(4): Erikson AK, Ekbom A, Granath F et al. Psychological mistress and risk of pre-di abetes and type 2 di abetes in a prospective study of Swedish modele aged men and women. Di abet Med 2008; 25(7): Pa udel ML, Taylor BC, Di em SJ et al. Associ ati on between depressive symptoms and sleep disturbances in community- dwelling older men. J Am Geri atr Soc 2008; 56(7): Milano AF, Singer RB. Mortality in co- morbidity (II) excess de ath rates derived from a follow-up study on subjects divided into 4 gro ups with of witho ut depressi on and di abetes mellitus. J Insur Med 2007; 39(3): Chazov EI, Oganov RG, Po ogosova GV et al. Depressive symptoms worsen prognosis in pati ens with arteri al hypertensi on and ischemic he art dise ase: first results of prospective phase of Russi an multicenter sutdy COORDINATA. Kardi ologija 2007; 47(10): Bellelli G, Frisoni GB, Turco R et al. Depressive symptoms combined with dementi a affect 12- months survival in elderly pati ents after rehabilitati on post-hip fracture surgery. Int J Geri at Psychi atry 2008; 23(10): Gravely-Witte S, De Gucht V, Heiser W et al. The impact of angina and cardi ac history on he alth-related qu ality of life and depressi on in coronary he art dise ase pati ents. Chronic Illn 2007; 3(1): Himmerich H, Fulda S, Linseisen J et al. Depressi on, comorbiditi es and TNF alpha system. Eur Psychi atry 2008; 23(6): Antonelli Incalzi R, Corsonello A, Pedone C et al. Depressi on and drug utilizati on in an elderly populati on. Ther Clin Risk Manag 2005; 1(1): Smolders M, La urant M, van Rijswijk E et al. Depressed and co-morbid conditi on: more psychotropic prescribed! Eur J Gen Pract 2008; 14(1): Glaesmer H, Gunzelmann T, Martin A et al. The impact of mental disorders on he alth care utilizati on and illness behavi o ur in the elderly. Psychi atr Prax 2008; 35(4): Ho ogendijk WJ, Lips P, Dik MG et al. Depressi on is associ ated with decre ased 25- hydroxyvitamin D and incre ased parathyro id hormone levels in older adults. Arch Gen Psychi atry 2008; 65(5): Frey A, Lampert A, Di etz K et al. Thyrotropin serum concentrati ons in he althy volunteers are associ ated with depressi on-related personality traits. Ne uropsychobi ology 2007; 56(2 3): Pidrman V. Antidepresiva v léčbě seni orů v roce Čes Ger Rev 2007; 5(4): Ni u K, Hozawa A, Awata S et al. Home blo od pressure is associ ated with depressive symptoms in an elderly populati on aged 70 ye ars and over: a populati on based, Gross- secti onal analysis. Hypertens Res 2008; 31(3): Luijendijk HJ, Stricker BH, Hofman A et al. Cerebrovascular risk factors and incident depressi on in community- dwelling elderly. Acta Psychi atr Scand 2008; 118(2): Wo uts L, Oude Voshaar RC, Bremmer MA et al. Cardi ac dise ase, depressive symptoms and incident stroke in elderly populati on. Arch Gen Psychi atry 2008; 65(5): Dickens C, McGowan L, Percival C et al. New onset depressi on following myocardi al infarcti on predicts cardi ac mortality. Psychosom Med 2008; 70(4): Polgar P, Farkas M, Nagy O et al. Le arning cognitive skills in depressi on: the effect of context- change. Psychi atr Hung 2007; 22(4): Gunning- Dixon FM, Murphy CF, Alexopo ulos GS et al. Executive dysfuncti on in elderly bipolar manic pati ens. Am J Geri atr Psychi atry 2008; 16(6): doručeno do redakce přijato k publikování PROF. MUDR. HANA KUBEŠOVÁ, CSC. MGR. JAN MATĚJOVSKÝ MUDR. HANA MELUZÍNOVÁ DOC. MUDR. PAVEL WEBER KLINIKA INTERNÍ, GERI ATRI E A PRAKTICKÉHO LÉKAŘSTVÍ LF MU A FN BRNO HKUBES@MED.MUNI.CZ PROF. MUDR. HANA KUBEŠOVÁ, CSC. Vystudovala všeobecné lékařství na Univerzitě J. E. Purkyně (nynější Masarykova univerzita) v Brně v letech , v letech pracovala jako sekundární lékařka II. interní kliniky FN Brno Pekařská, v roce 1985 složila 1. atestaci z interního lékařství, od roku 1989 do1993 pracovala jako sekundární lékařka FN Brno na interní hemato onkologické klinice, v roce 1991 složila 2. atestaci z vnitřního lékařství, v roce 1993 ukončila doktorské studi um v oboru vnitřní lékařství, od roku 1993 byla na pozici odborné asistentky LF MU. V roce 1997 se habilitovala ve vnitřním lékařství, v roce 2003 byla jmenována profesorko u vnitřního lékařství, od 1999 vykonává funkci přednostky Kliniky interní, geri atri e a praktického lékařství LF MU a FN Brno. Publikovala 120 odborných a pedagogických publikací, byla a je řešitelko u 15 projektů a grantů. ČES GER REV 2008; 6(4):