8. PRAKTICKÉ UPLATNĚNÍ KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE

Transkript

1 8. PRAKTICKÉ UPLATNĚNÍ KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE 209

2 8.1. KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE AFEKTIVNÍCH PORUCH V této kapitole pojednáme zvlášť o depresivní poruše a o bipolární poruše. Léčba depresivních stavů u depresivní epizody, dysthymie, depresivní fáze bipolární nebo unipolární afektivní poruchy je v KBT podobná. Mírné rozdíly však můžeme najít v důrazech na různé aspekty léčby. U depresivní epizody unipolární deprese dáváme důraz zejména na práci s automatickými negativními myšlenkami a plánování aktivity, u dysthymie na změnu dysfunkčních kognitivních schémat, nácvik sebe-posilování a na změnu životního stylu tak, aby zahrnoval plnější prožívání příjemných aktivit. U bipolární poruchy je důraz pokládán na prevenci dalších fází, jak depresivních, tak manických; jde zejména o schopnost zachytit časné signály relapsu, harmonizaci životního stylu, dodržování denních rytmů KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE DEPRESIVNÍ PORUCHY Ján Praško, Petr Možný, Miloš Šlepecký Tradiční formy psychoterapie bývají u depresivních pacientů málo účinné, protože depresivní pacienti mají sklon vnímat interpretace a návrhy terapeuta jako kritiku či odmítnutí nebo si myslí, že jeho doporučení nejsou schopni zvládnout. Jako efektivní se ukázaly v poslední době dva psychoterapeutické přístupy: kognitivně behaviorální terapie a interpersonální psychoterapie. V obou případech jde o strukturované, krátkodobé přístupy orientované na psychoedukaci, změnu postojů a nácvik nových dovedností. Při KBT se terapie zaměřuje na nápravu depresivního zkreslení v myšlení, hodnocení a postojích pacienta. Terapeut a pacient mají společný cíl: aby pacient získal realistický postoj k sobě samému a ke svému životu. KBT postupy vycházejí z poznatku, že depresivní pacient systematicky zkresleně hodnotí svou minulost, přítomnost i budoucnost a sám sebe vnímá jako člověka, který selhal. Protože si nevěří a v budoucnu očekává jen neúspěchy, není motivován klást si cíle a být aktivní. V terapii usilujeme o to, aby pacient rozpoznal a změnil tyto negativní hodnocení sebe, okolního světa i budoucnosti. Cílem je změnit celý systém falešných přesvědčení a postojů pacienta. KBT vychází z předpokladu, že pacient je depresivní, protože ve své minulosti, přítomnosti a budoucnosti nevidí žádné pozitivní, potěšující zážitky. Přitom je přesvědčen, že jeho situace se nedá změnit a často sám sebe obviňuje ze svých potíží. Během terapie vede terapeut pacienta k tomu, aby podrobně prozkoumal své postoje vůči sobě i svému okolí, 210

3 uvědomil si jejich zkreslenost, nereálnost a škodlivost a aby je nahradil postoji reálnějšími a zdravějšími. Kognitivně-behaviorální terapie deprese má tyto hlavní rysy (Praško a Šlepecký 1995): vychází z kognitivně behaviorálního modelu vzniku a udržování deprese je založena na spolupráci pacienta a terapeuta je časově omezená na 15 až 20 hodinových sezení s frekvencí jednou až dvakrát týdně, v závěru terapie i jen jednou za 2 týdny je jasně strukturovaná a terapeut je aktivní a direktivní zaměřuje se spíše na řešení současných problémů, než na hledání jejich kořenů v minulosti hlavní metoda spočívá v diskusi mezi terapeutem a pacientem. Terapeut pomocí tzv. Sokratovského dotazování vede pacienta k tomu, aby se sám naučil rozpoznávat logické chyby ve svém myšlení a aby si uvědomil vliv svého myšlení na svou náladu a jednání plněním konkrétních domácích úkolů se pacient aktivizuje a zároveň si ověřuje, zda jsou jeho očekávání a předpovědi reálné nebo zkreslené cílem KBT deprese je, aby se pacient naučil využívat kognitivně-behaviorálních metod zvládání deprese samostatně, bez pomoci terapeuta Ve většině případů je deprese časově omezená. Neléčené ataky obvykle odezní během 6 až 24 měsíců. Často ovšem dochází k relapsům a asi v procentech případů je průběh chronický. Proto musí léčení směřovat nejenom k urychlení úzdravy, ale také k udržení dosaženého zlepšení a ke snížení rizika opětovného onemocnění. Právě proto došlo k vytvoření psychologických metod léčení deprese, které směřují k tomu, aby se pacient naučil aktivně sám zvládat jak počínající depresi, tak depresivní příznaky v průběhu epizody i doléčování ZÁKLADNÍ ÚDAJE O DEPRESIVNÍ PORUŠE Depresivní příznaky jsou typickým projevem depresivní poruchy, dysthymie, ale mohou se v menší míře objevit i u jiných psychických poruch nebo u celé řady tělesných onemocnění (například u chronických bolestí, karcinomu tlustého střeva či alkoholové závislosti atd.). Navíc potřebujeme odlišit pojem deprese, který se stal součástí běžného hovorového jazyka při označování smutné nálady, od skutečné patické nálady. Deprese je nemoc celého organismu. Není to tedy slabost, nedostatek vůle nebo sebekázně. Vede k pocitům smutku, beznaděje, ztrátě radostného prožívání, energie i vůle. Od běžného smutku nebo rozladěnosti se deprese liší zejména v tom, že je intenzivnější, trvá delší dobu a brání adaptaci k životním okolnostem. Deprese je tedy nemoc. Není to jen změna nálady. To však neznamená, že v depresi je člověk nenormální nebo bláznivý. Je však bez energie, má smutnou náladu a vyčítá si to. Nemůže fungovat v každodenních záležitostech. Nesoustředí se. Nedokáže se radovat z věcí, které ho dříve těšily. Cítí prázdno v duši. Základním projevem depresivní poruchy je tedy změna nálady, obvykle deprese nebo ztráta zájmu a radosti. Narušení je značné, relativně stálé a spojené s dalšími symptomy depresivního syndromu, jako jsou pesimistické myšlenky, pokleslá energie a psychomotorická zpomalenost nebo agitace. Depresivní nálada bývá většinou, ale ne vždycky, dominujícím příznakem. Zejména 211

4 v primární péči si pacient často stěžuje na tělesné potíže, únavu, nespavost a o své pokleslé náladě a pesimistických myšlenkách zpravidla nemluví Klinické projevy depresivní poruchy Podle závažnosti pak rozlišujeme depresi mírnou, středně těžkou a těžkou, a dále těžkou depresi bez psychotických příznaků a těžkou depresi s psychotickými příznaky. Bez ohledu na diagnostické zařazení jsou však pro každou depresi typické tyto příznaky: skleslá nálada, snížení energie a aktivity, snížení schopnosti se radovat, pokles zájmů, zhoršené soustředění, snížení sebevědomí, pocity viny a bezcennosti, pesimistický pohled do budoucnosti, myšlenky na sebevraždu, předčasné probouzení, snížení chuti k jídlu, snížení zájmu o sex. Nálada je obvykle nejhorší ráno a přes den se zlepšuje. Někdy se deprese projevuje i tělesnými příznaky - bolestmi v zádech, břicha, hlavy. V těžké depresi se mohou vyskytovat i bludy, obsahující myšlenky, že postižený zavinil nějakou katastrofu, že spáchal nějaký zločin, za který bude potrestán aj. Mohou se objevit i sluchové halucinace ve formě pomlouvajících nebo obviňujících hlasů, nebo čichové halucinace ve formě hnilobné špíny a rozkládajícího se masa. Těžká psychomotorická retardace může vést až k úplnému stuporu. Klinické projevy depresivního syndromu mohou být velmi různorodé. Typicky postižený jedinec trpí skleslou náladou, snížením energie a aktivity. Obvyklá je značná unavitelnost i po nepatrné námaze. Je zhoršena schopnost se radovat, dochází k poklesu zájmů a ke zhoršení koncentrace. Myšlení je pesimistické, často se objevuje sebeobviňování a nadměrné výčitky svědomí neúměrné prohřeškům nebo chybám, které postižený udělal. Myšlenky na budoucnost jsou naplněny beznaději. Charakteristický může být i pacientům vzhled. Výraz tváře zrcadlí smutek, koutky úst jsou staženy dolů, objevují se vertikální vrásky uprostřed čela. Mimika bývá zpomalená. Depresivní nálada se nezlepší vlivem zevních okolností. Naopak prostupuje vším, co pacient dělá a na co myslí. Obvykle bývá nejhorší ráno ale kolísání může mít také jiný vzorec. Postižený ztrácí zájem o činnosti, které mu dříve skýtaly potěšení. Každá činnost vyžaduje nadměrné úsilí. Často proto zanedbává každodenní úkoly. Pesimistické myšlenky se týkají přítomnosti, budoucnosti i minulosti. Všechno dělá špatně, nikdy se jeho těžká situace nezmění, v minulosti všechno zkazil. Stížnosti na tělesné příznaky patří do obvyklého obrazu deprese. Někdy poutají pozornost pacienta i lékaře více, než psychické symptomy. Obvykle jsou stížnosti na únavu, vyčerpání, nespavost, zácpu, ztráta chuti k jídlu, hubnutí, ztrátu libida, amenorheu, sevření na hrudi, bolesti hlavy ale i různých jiných částí těla. Nepříjemné pocity se mohou objevit ve kterékoliv části těla. Tabulka: Typické příznaky deprese přetrvávající smutná, úzkostná nebo prázdná nálada negativní pohled na sebe a sebepodceňující myšlenky pocity beznaděje, pesimismu nebo bezmoci sebeobviňování a ztráta smyslu života ztráta zájmu a radosti nespavost, předčasné ranní probouzení, nebo naopak nadměrná ospalost a spavost i během dne ztráta chuti k jídlu, výrazné snížení váhy, nebo naopak přejídání se a přibývání na váze pokles energie, únava, ospalost, malátnost (jednoduché činnosti vyžadují nadměrnou námahu) nezájem o sexuální život nadměrné polehávání nebo posedávání, neschopnost se přinutit k činnosti, odkládání činnosti myšlenky na smrt nebo sebevraždu, pokusy o sebevraždu neklid, nervozita, nadměrná podrážděnost potíže se soustředěním se, zapamatováním si, rozpomínáním se a s pamětí vůbec (naštěstí přechodné) a problémy s rozhodováním přetrvávající tělesné příznaky jako je bolest hlavy, poruchy trávení, zácpa, dlouhodobé bolesti tíha na hrudi, ztuhlost nebo ochablost svalstva, snadná unavitelnost nadměrné obavy a starosti, časté pocity napětí 212

5 Klinická významná deprese se tedy liší od přechodného zhoršení nálady či smutku, který většina lidí prožívá jako normální reakci po určité ztrátě. Narušuje fungování pacienta v řadě oblastí. Lidé trpící klinickou formou deprese pociťují smutek a často pláčou. Mohou mít pocity viny a pocit, že druhé zklamali. Bývají též zvýšeně podráždění, úzkostnější a napjatější. V nejhorším stadiu deprese mohou ztratit schopnost emočně reagovat a říkají, že nejsou schopni pociťovat ani příjemné ani nepříjemné pocity, že jsou zcela bez citu. Nic je nebaví a nemají o nic zájem. Mají málo energie a do všeho musí vkládat hodně úsilí. Proto přestávají dělat věci, které je dříve těšily, a tráví hodiny zabořeni v křesle nebo ležíce na posteli. Obvyklá potěšení, jako je sledování televize nebo četba novin, je pro ně obtížná a nezáživná, protože se nedokážou soustředit a zapamatovat si, co si přečetli nebo co viděli. Zaměřují se především na to, jak zle se cítí a na zdánlivě neřešitelné problémy, které je čekají. Může dojít i k narušení základních tělesných funkcí. Špatně spávají, nemají chuť k jídlu, ztrácí zájem o sex. Nejnebezpečnější je, že během určité doby mohou dospět k závěru, že jejich utrpení nikdy neskončí a nelze udělat nic, co by zlepšilo současný stav. Tato rostoucí beznaděj může vést k myšlenkám na smrt jako na vysvobození a k sebevražedným myšlenkám. Asi 15 procent vážně depresivních pacientů nakonec spáchá sebevraždu Diagnóza deprese Pod pojmem deprese rozlišujeme podle současné klasifikace MSK-10 (1996) několik různých nosologických jednotek - ojedinělou depresivní epizodu (F32), periodickou (rekurentní) depresivní poruchu (F33), depresivní fázi bipolární afektivní psychózy (F31), trvalou poruchu nálady - dysthymii a cyklothymii (F34) a depresivní reakci (F43). Tabulka: Obecná diagnostická kritéria MKN-10 pro F32 depresivní epizoda G1. Depresivní epizoda by měla trvat alespoň 2 týdny G2. Nikdy se nevyskytly příznaky, které by stačily k naplnění kritérii pro hypomanickou nebo manickou epizodu G3. Epizoda není způsobena užíváním psychoaktivních látek nebo organickou duševní poruchou Tabulka: příznaky somatického syndromu Musí být přítomny alespoň 4 z následujících příznaků: (1) zřetelná ztráta zájmů nebo potěšení při aktivitách, které jsou normálně příjemné (2) nedostatek emočních reakcí na události nebo aktivity, které normálně vyvolávají emoční odpověď (3) ranní probouzení dvě nebo více hodin před obvyklou dobou (4) deprese je těžší ráno (5) objektivní důkaz výrazné psychomotorické retardace nebo agitovanosti (6) výrazná ztráta chuti k jídlu (7) úbytek hmotnosti (o 5 % nebo více za poslední měsíc) (8) zřetelná ztráta libida 200

6 LEHKÁ DEPRESIVNÍ EPIZODA Tabulka: Hodnocení závažnosti deprese STŘEDNĚ TĚŽKÁ TĚŽKÁ DEPRESIVNÍ DEPRESIVNÍ EPIZODA EPIZODA BEZ PSYCHOTICKÝCH PŘÍZNAKŮ A. Obecná diagnostická kritéria pro depresivní epizodu: G1. Trvání alespoň 2 týdny G2. V průběhu života se nikdy nevyskytly příznaky hypománie nebo mánie G3. Není způsobena užíváním psychoaktivních látek nebo organickou duševní poruchou TĚŽKÁ DEPRESIVNÍ EPIZODA S PSYCHOTICKÝMI PŘÍZNAKY B. Musí být přítomny z následujících příznaků: alespoň dva alespoň dva všechny tři všechny tři (1) depresivní nálada v míře jednoznačně abnormální pro daného jedince, přítomna po většinu dne a téměř každý den a trvající alespoň 2 týdny (2) ztráta zájmů nebo potěšení při aktivitách, které jsou normálně příjemné (3) pokles energie nebo zvýšená unavitelnost C. Z následujícího seznamu přídatných symptomů musí být přítomny: Jeden nebo více alespoň šest alespoň osm alespoň osm (1) ztráta sebedůvěry nebo sebeúcty (2) bezpředmětné prožívání výčitek proti sobě samému nebo pocitů nadměrné a bezdůvodné viny (3) opakované myšlenky na smrt nebo sebevraždu nebo jakékoli suicidální chování (4) stížnosti nebo důkazy svědčící o snížené schopnosti myslet nebo soustředit se, o nerozhodnosti nebo váhavosti (5) změna psychomotorické aktivity s agitovaností nebo zpomalením (subjektivně nebo objektivně) (6) poruchy spánku jakéhokoliv typu (7) změna chuti k jídlu (snížení nebo zvýšení) s odpovídajícími změnami hmotnosti D. Kterýkoli z následujících okruhů: Nesmí být přítomen nesmí být přítomen nesmí být přítomen musí být přítomen (1) bludy nebo halucinace, jiné než uváděné jako typicky schizofrenní, nejčastěji mají depresivní, sebeobviňující, hypochondrický, nihilistický, paranoidní nebo persekuční obsah (2) depresivní stupor Epidemiologie deprese Deprese je jedním z nejčastějších psychiatrických onemocnění. Četnost výskytu deprese je u žen dvakrát vyšší než u mužů. Celoživotní riziko pro rozvoj deprese je mezi 20-25% u žen a 7-12% u mužů. Bodová prevalence, která mluví o tom kolik lidí trpí poruchou v daný čas, kolísá od 5-9% u žen a 2-3% u mužů. Bodová prevalence v primární ambulantní péči kolísá v rozmezí 4,8-8,6%. Před pubertou je poměr mužů a žen přibližně stejný, po pubertě se poměr mění: u žen se deprese objevuje 2-3x častěji než u mužů. Přes vysokou prevalenci je podle odhadů jen asi 25% nemocných s depresivní poruchou diagnostikováno a léčeno adekvátně. Kromě toho, že deprese bývá skrytá pod stížnostmi na tělesné potíže, diagnózu často komplikuje komorbidita se somatickým onemocněním (ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus, hypertenze, vředová choroba, nádorová onemocnění) nebo jinou psychiatrickou poruchou. 201

7 Etiopatogenetické faktory deprese Přesto, že o diagnostice a léčbě depresivní poruchy víme hodně, etiologie, resp. etiopatogeneze je známa nepoměrně méně. Současné znalosti neumožňují jednoznačný výklad její příčiny. Hypotézy o etiologii se objevují v oblasti biologického výzkumu; zkoumají se genetické faktory, biologické účinky stresu, imunoneuroendokrinní změny (osa hypotalamus adenohypofýza kůra nadledvin aj.) a neurochemické proměnné (narušení synaptického přenosu signálu atd.). Uvedené oblasti jsou ovšem navzájem propojeny a vzájemně se ovlivňují. Tabulka: Přístupy biologické psychiatrie k studiu hypotéz depresivní poruchy (upraveno podle Fišar 2001, Bareš a Praško 2003) HYPOTÉZY: PŘÍSTUPY: NÁLEZY hereditární teorie genetika dědičnost a vulnerabilita k depresivní poruše dysregulační teorie stres zvýšená biologická citlivost po opakování určitých událostí chronobiologie desynchronizace biologických rytmů neurochemické neuromediátory dostupnost, metabolismus imunoneuroendokrinní receptory postreceptorové procesy osa hypotalamus hypofýza kůra nadledvin imunitní funkce počet, afinita, senzibilita G proteiny, systémy druhých poslů, fosforylace a defosforylace, transkripce zvýšená aktivita při depresi různé změny při depresi Nejvíce jsou v současné době zkoumány genetické, neurobiologické a psychosociální faktory. U pacientů trpících depresivní poruchou se často objevuje deprese u příbuzných prvního stupně. Několik studií dvojčat ukázalo vyšší konkordanci u monozygotních než u dizygotních dvojčat, což podtrhuje důležitost genetických faktorů. Je pravděpodobné, že vznik deprese není možno vysvětlit jedinou příčinou, ale že vzniká interakcí mezi mnoha různými faktory. Prokázalo se, že vznik i průběh deprese souvisí s řadou biologických, historických, vnějších a psychosociálních proměnných. Mezi ně patří například poruchy ve funkci neurotransmiterů, alkoholismus nebo deprese v rodině, kritizující či nepřátelský manželský partner, nedostatek důvěrných vztahů, nedostatečná sociální podpora a dlouhotrvající nedostatek sebedůvěry. Od 60. let byl zaznamenán výrazný pokrok v biologickém chápání etiologie i léčby depresivních poruch. Podle biologických teorií je deprese způsobena poruchou v neurotransmiterových systémech mozku, především snížením dostupnosti serotoninu, noradrenalinu a dopaminu. Jako účinná antidepresiva se ukázaly léky, které dostupnost těchto neurotransmiterů v mozku zvyšovaly. Farmakoterapie depresí je založena na předpokladu, že prožitek deprese je spojen s relativním nedostatkem serotoninu a katecholaminů na některých synapsích v mozku. Účinek antidepresiv, které buď blokují enzymatický metabolismus noradrenalinu, dopaminu a serotoninu (inhibitory monoaminooxydázy IMAO) nebo zpětné vychytávání noradrenalinu a serotoninu (tricyklická antidepresiva TCA, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu - SNRI) nebo jen serotoninu (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu SSRI) podporuje tento pohled. Elektroencephalografické nálezy ukazují na prodloužené usínání, předčasné probouzení, zkrácenou REM latenci (doba od usnutí po nástup REM spánku), zvýšenou densitu REM spánku a zkrácení spánku u depresivních nemocných. U pacientů trpících depresivní poruchou byla opakovaně zjištěna hypersekrece kortisolu a únik kortisolemie ze suprese dexamethasonem v dexamethasonovém testu. Zvýšené hladiny kortikotropin-releasing 202

8 faktoru (CRF) nejlépe vysvětlují tyto nálezy. U depresivních osob byla nalezena zvýšená koncentrace CRF v mozkomíšním moku. Výdej CRF je regulován celou řadou neurotransmiterů jako je serotonin, noradrenalin, acetylcholin a GABA. Kromě hypotalamo-hypofyzárněnadledvinkové osy se zdá být u deprese postižena i osa hypotalamo-hypofyzárně-thyroidální. Oploštělou reakci na TRH stimulační test vykazuje kolem 30% depresivních pacientů. Thyroidální hormony jsou úspěšně užívány k augmentaci antidepresiv u farmakorezistentních a u rychle cyklujících pacientů. O etiologii a etiopatogenezi depresivní poruchy byla také vytvořena řada hypotéz zabývajících se psychologickými aspekty poruchy. Nejdůležitější charakteristiky behaviorální, kognitivně behaviorální a psychoanalytické teorie deprese spolu s koncepcí naučené bezmoci uvádí následující tabulka. TEORIE Tabulka: Psychologické teorie deprese (podle Bareš a Praško 2004) PRIMÁRNÍ PRECIPITUJÍCÍ FAKTOR NEJDŮLEŽITĚJŠÍ PORUCHA ČI UDÁLOST CHARAKTERISTIKY psychoanalytická fixace v orálním vývojovém stádiu behaviorální kognitivně - behaviorální naučená bezmocnost nedostatek sociálních dovedností dysfunkční kognitivní schémata dysfunkční atribuční styl skutečná, ohrožující či takto vnímaná ztráta pokles odpovědi na pozitivní podmiňování stresor z prostředí nepříznivá událost zachování pozitivního sebepojetí vyžaduje stálé ujišťování a podporu, pokud se jich nedostává objevuje se depresivní symptomatika pokles odpovědi na pozitivní podmiňování vede k dysforii a klinická deprese je důsledkem snížené kapacity prožívat pozitivní zážitky aktivace depresivních dysfunkčních schémat spouští další symptomy deprese vnitřní, stabilní a celková interpretace příčiny nepříznivých události vede k přesvědčení, že činnosti v budoucnu nebudou mít žádný vliv na výsledek událostí 203

9 Tabulka: Etiopatogenetické faktory deprese PREDISPOZICE biologická osobnostní vrozená (genetická, nemoc nebo nadměrný stres matky, těžký porod apod.) získaná (naučená bezmocnost, některé léky apod.) vrozená výchovné vlivy (předčasná separace) DISPOZICE biologické vlivy psychosociální tělesné nemoci, intoxikace, výchovné vlivy (orientace na výkon, podmíněné přijetí) ztráta blízké osoby v dětství KRITICKÁ UDÁLOST biologická psychosociální léky, sezóna, porod., stres (životní události, zejména ztráta, změna role, konflikty v rolích, izolace apod. DEPRESE neurobiologické změny interpersonální kontext (změny neurotransmise, CRF, kortisolemie. (podpora, rejekce..) intrapersonální kontext (automatické myšlenky, vyhýbání, zabezpečovací chování.) udržování úleva Diferenciální diagnóza a komorbidita deprese Občasná období zhoršené nálady navazující na životní nezdary nebo zármutek po ztrátě blízké osoby či důležité hodnoty patří k běžné lidské zkušenosti. Nelze je pokládat za depresivní poruchu. Zármutek většinou odeznívá do 2-3 měsíců, výjimečně trvá déle. Zpravidla vážněji nepostihuje pracovní a sociální fungování. Většinou nepotřebuje léčbu, ale může být zmírněn podpůrnou psychoterapii. V diferenciální diagnostice je nutno zvažovat odlišení depresivní poruchy především od: 1. Poruchy nálady při somatickém onemocnění sekundární deprese (např. při nádorových onemocněních s paraendokrinní produkcí jako je bronchogenní karcinom, lymfom, hepatom, 204

10 karcinom hlavy pankreatu, disematizované karcinomatoze, při poškození mozku tumorem, urémii, hypoxii, roztroušenou sklerózou, traumatem, mozkovou mrtvicí, Parkinsonovou chorobou, dále při endokrinních poruchách jako je Cushingova choroba, Addisonová choroba, hypothyreoza, insuficience hypofýzy, diabetes mellitus, hyperparathyreosa, deficitech niacinu, pyridoxinu, vitaminu B12, kyseliny listové, thiaminu, systémových onemocněních jako jsou kolagenózy či Wilsonová nemoc, při infekčních onemocněních jako je virova hepatitida, nitrolební infekce, mononukleroza, AIDS, tuberkulóza nebo terciální stádium syfilis). Vyloučení somatického onemocnění, které indukuje sekundární depresivní syndrom, nebo jehož příznaky mohou připomínat depresivní symptomatiku (ztráta energie, únava, bolest hlavy, nespavost aj.), je na místě vždy při prvém záchytu depresivní poruchy. Ani při periodickém průběhu nelze vyloučit a podcenit vznik somatické komorbidity. Tabulka: Somatické poruchy, které mohou být doprovázené depresivními stavy Poškození CNS: tumory (zejména frontální a temporální lalok), urémie, demyelinizace, hepatální encephalopatie, hypoxie, roztroušena skleróza, Parkinsonova choroba, trauma lbi, mozková mrtvice, raná stádia demence, spánková apnea Maligní tumory extrakraniální: Zejména ty, které produkují paraendokrinní hormony: bronchogenní karcinom (ACTH), lymfom (parathyroidální hormon, hepatom (inzulin), plícní karcinom (antidiuretický hormón), karcinom hlavy pankreatu disemionovaná karcinomatóza Epilepsie Léky: Steroidy, narkotika, antikonvulziva, cytostatika, agonisté dopaminu, hormonální přípravky, kontraceptiva, antihistaminika, sedativa, hypnotika, fenothiaziny, diuretika, reserpin, alfa-metyldopa, inhibitory cholinesterázy, inhibitory prostaglandinů, centrálně působící antihypertenziva, insekticidy, indomethacin, cykloserin, vinkristin, vinblastin Chemické látky: Těžké kovy (olovo, thalium, rtuť). Infekce: nitrolební, virova pneumonie, hepatitida, virova mononukleóza, chřipka, AIDS, tuberkulóza, syfilis (terciální stádium). Jiné choroby: kolagenózy: (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida), Wilsonova choroba Migréna Deficity: niacin, pyridoxin, elektrolyty, vitamin B12, kyselina listova, thiamin, Endokrinní poruchy: insuficience hypofýzy, hypotyreóza, diabetes mellitus, hyperparathyreóza, hypoglykémie, hypernebo hypofunkce nadledvin (Cushingova nemoc, Addisonova nemoc). Psychoaktivní látky: alkohol, sedativa a hypnotika, antipsychotika Odvykací stavy: alkohol, sedativa a hypnotika, kokain, stimulancia včetně kofeinu, nikotin 2. Depresivního syndromu navozeného psychoaktivními látkami (alkohol, barbituráty, metamfetamin aj.) nebo jinými léky - deprese může být navozená psychoaktivními látkami, které postižený zneužívá a nebo je na nich závislý, je aktuálně intoxikovaný či prožívá odvykací stav (alkohol, opioidy, sedativa a hypnotika, kokain, organická rozpouštědla), ale také jinými léky, používanými v somatické medicíně (steroidy, alfa-methyldopa, 205

11 antikonvulziva, cytostatiky, kontraceptiva, antihistaminika, antihypertenziva) nebo psychiatrii (antipsychotika, benzodiazepiny, hypnotika) K rozlišení slouží průkaz syndromu škodlivého užívání či závislosti (vznik tolerance a abstinenční syndrom). V případě, že depresivní symptomy jsou součástí klinického obrazu intoxikace či abstinenčního syndromu, měly by vymizet v krátké době po zvládnutí základního stavu. či vysazení léků. 3. Demence - problém s diferenciální diagnostikou nastává v případě tzv. pseudodemence, tj. příznaků depresivní poruchy, které mohou napodobit demenci. Pro diagnózu deprese svědčí rychlý počátek příznaků, anamnéza depresivní poruchy, chybění zmatenosti a bloudění, normální nález na EEG a CT, měnlivost kognitivního deficitu, chybění rozdílu v deficitu novopaměti a staropaměti. 4. Schizofrenie - obtížnou situací může být odlišení deprese s psychotickými příznaky. Psychotické příznaky u depresivní poruchy se objevují na vrcholu depresivní symptomatiky, většinou nikoliv na počátku epizody. Nebývají přítomny inkoherence v myšlení, amputace a imputace myšlenek atd. U postschizofrenní deprese je v anamnéze schizofrenní epizoda. 5. Schizoafektivní porucha - je diagnóza, která je užívána, pokud nelze rozlišit, zda se jedná o poruchu afektivní či schizofrenní. V jejím klinickém obraze by měly být zastoupeny symptomy obou poruch. 6. Dysthymie - klinický obraz dysthymie je oproti depresivní epizodě mírnější. Průběh je vleklý (diagnostická kritéria vyžadují alespoň dvouleté trvání) a není v ohraničených epizodách s remisemi. 7. Poruchy přizpůsobení - depresivní příznaky se u poruchy přizpůsobení vyskytují v jasné návaznosti na konkrétní životní událost (psychosociální zátěž). I depresivní epizoda může být spuštěna exogenními faktory a o správnosti diagnostického závěru často rozhodne až průběh onemocnění (výskyt dalších epizod deprese). 8. Bipolární afektivní porucha - diagnózu depresivní poruchy vylučuje přítomnost hypomanické či manické epizody v anamnéze. 9. Zármutku - nekomplikovaný zármutek (kupř. ze ztráty blízkého) se často vyskytuje v populaci starých lidí. Jeho příznaky začínají a končí zpravidla do 3 měsíců od smrti blízké osoby či jiné ztráty. Nejsou přítomny autoakuzace, myšlenky na smrt či suicidium, psychomotorické zpomalení, halucinace či patické zaobírání se vlastní bezcenností a výrazné a dlouhé období narušení životního fungování. 10. Zdvojené deprese (double depression) - depresivní epizodě předchází přítomnost dysthymní poruchy a její léčba často redukuje depresivní symptomatiku pouze na dysthymní úroveň. 11. Poruchy osobnosti - u poruch osobnosti depresivní syndrom neprobíhá v epizodách s jasně ohraničenými remisemi, objevuje se stále se opakující maladaptivní vzorec chování (sebepoškozování se, užívání drog, vztahovačnost, neúspěšné způsoby řešení zátěžových situací atd.). Depresivní symptomy jsou často reakcí na obtíže plynoucí z neadaptivního chování Průběh deprese Depresivní porucha nejčastěji začíná mezi rokem věku, průměrný věk počátku depresivní poruchy je kolem 27 let. Deprese se však může objevit v kterémkoliv věku, jak v dětství, tak ve vysokém stáří. Příznaky se zpravidla vyvíjejí během několika dnů až týdnů. Neléčena depresivní epizoda trvá 6 24 měsíců. Ačkoli se uvádí, že depresivní epizoda spontánně končí, 12% pacientů se nezotaví ani po 5 letech trvání epizody (Keller et al. 1996). 206

12 Depresivní porucha má jasnou tendenci k rekurenci a to i při léčbě. U 50% pacientů, kteří dosáhli remise, dochází k relapsu či rekurenci do 2 let a do 6 let je to dokonce u 90% pacientů (Keller et al. 1996, Coryell et al. 1994). Po prodělání jedné depresivní epizody je riziko vzniku další epizody v průběhu života 50% a po 4 epizodách dokonce 90% (Thase 1990). Průběh periodické depresivní poruchy je charakterizován zkracováním intervalů mezi epizodami. Pacienti s reziduálními depresivními symptomy jsou ohroženi 4x vyšším rizikem relapsu oproti pacientům, kteří dosáhli kompletní remise (Paykel et al. 1995) U většiny nemocných dochází v období remise k návratu na původní úroveň fungování. Kolem 12 % pacientů však rozvíjí chronický obraz deprese. Nejzávažnějším rizikem probíhající deprese je suicidium. Odhaduje se, že 10-25% sebevražd v ČR je důsledkem poruchy nálady a podle retrospektivních psychiatrických autopsií se dokonce zdá, že afektivní porucha je ve skutečnosti v pozadí 70 80% dokonaných suicidií (Höschl 2002). Kolem 15% nemocných s depresivní poruchou ukončí svůj život sebevraždou KBT POHLED DEPRESIVNÍ PORUCHA V průběhu vývoje kognitivně behaviorální terapie se postupně vyvinuly behaviorální, kognitivní a posléze i kognitivně behaviorální modely deprese Behaviorální modely deprese K vysvětlení vzniku deprese bylo vytvořeno několik behaviorálních teorií. Mezi nejdůležitější patří teorie naučené bezmocnosti (Seligman,1975) a její varianty (Abramson, Seligman a Teasdale, 1978), a teorie redukovaného pozitivního posilování (Lewinsohn, 1975). Seligman (1975) vytvořil hypotézu, že deprese se objeví v situaci, kdy osoba pociťuje nedostatečnou vazbu mezi chováním a jeho důležitými důsledky (pozitivními nebo aversivními událostmi). Vytvořil pojem naučená bezmocnost, kterým popisuje stav pasivity a rezignace. V reformulované hypotéze pak klade důraz na příčiny (atributy), kterým je bezmocnost přisuzována: (1) Očekávání, že se záležitosti budou vyvíjet velmi nepříznivě. (2) Presumpce vlastní neschopnosti ovlivnit, co se bude dít. (3) Přisuzování negativních událostí vnitřním, stabilním a obecným příčinám a pozitivních událostí vnějším, nestabilním a specifickým příčinám. (4) Čím je větší jistota očekávaného averzivního charakteru situace a čím menší je schopnost kontroly, tím větší je motivační a kognitivní deficit. Čím důležitější jsou nekontrolovatelné události, tím větší bude narušení afektivity a sebevědomí. Abramson a spol. (1978) uvádějí, že takové atributy mohou nabývat různých dimenzí: osobní (moje) versus univerzální (jejich), globální (všude) versus specifické (jen v této situaci), stabilní (vždy) versus nestabilní (jen teď). Tak např. člověk, který přisuzuje selhání na zkoušce faktu, že nemá dost inteligence, používá osobní, stabilní a globální atributy. Naopak ten, kdo si vysvětlí své selhání tak, že zkouška nebyla spravedlivá, si vypomáhá univerzálními, nestabilními a specifickými atributy. Nejhorší citový dopad budou mít negativní události přisuzované vnitřním (osobním), stabilním (neměnným) a celkovým (všeobecným) atributům. Sklon hledat vnitřní příčiny pro selhání a vnější příčiny pro úspěch snižuje sebevědomí. Obecně platí, že čím více jsou postoje k negativní události osobní, stabilní a globální, tím pravděpodobněji se jedinec stane depresivním a bude mít nízké sebevědomí. Ačkoliv teorie naučené bezmocnosti získala podporu ve studiích s nedepresivními osobami, které byly vystaveny buď nekontrolovatelné nebo kontrolovatelné averzivní či neaversivní stimulaci (Miller a Seligman, 1975), je často kritizována (Coyne a Gotlib, 1983). 207

13 Lewinsohn (1974) a Lewinsohn, Youngren a Grosscup (1979) předpokládají, že deprese se objevuje jako důsledek snížení pozitivního posilování, k čemuž může dojít vlastně ve dvou případech: 1. pokud pravděpodobnost, že chování individua bude posíleno, je nízká, nebo 2. pokud pravděpodobnost, že jedinec bude posílen, když nedojde k určitému chování,je vysoká (Lewinsohn, 1975). Celková velikost pokračujícího pozitivního posílení závisí na: (1) množství událostí, které jsou pro danou osobu potenciálně posilující (2) množství událostí, které se skutečně objeví (3) rozsahu dovedností, jak získávat z prostředí posílení Původní Lewinsohnovy názory byly později změněny (Lewinsohn, Hoberman, Teri a Hautzinger, 1985). Revidovaná teorie zahrnuje navíc fakt, že po objevení se deprese dochází k přerušení některých osobních automatických vzorců chování. To vede ke snížení pozitivního posilování (anebo zvýšení počtu trestajících zkušeností). Výsledkem této sekvence událostí je nárůst negativních očekávání. Následuje zesílení dysforie a změna chování, a další kognitivní, interpersonální a jiné důsledky. Lewinsohn a spol.(1985) také vytipovali řadu faktorů, které zvyšují zranitelnost ke vzniku deprese. Patří mezi ně ženské pohlaví, věk mezi lety, předchozí historie deprese, nízké adaptační dovednosti, citlivost na averzivní události, nízký socioekonomický status, nízké sebevědomí, snížený práh pro objevení se patologických schémat v postojích k sobě a výchova dětí mladších než 7 let. Rovněž určili některé imunizující faktory. Patří sem vědomí vlastní sociální kompetence, vysoká frekvence příjemných událostí a vysoká sociální podpora. Souhrn předešlých teorii byl včleněn do teorie deprese z hlediska sociálního učení. Ta předpokládá, že psychologické fungování můžeme nejlépe pochopit v termínech kontinuální vzájemné interakce mezi osobnostními faktory (např. kognitivními procesy, očekáváními, výběrem vzpomínek), behaviorálními faktory a faktory prostředí. Chování je interakčně vymezené, nepředstavuje jednoduchou odpověď na vnější podněty. Podle teorie sociálního učení lidé mohou nácvikem získat nad svým chováním kontrolu. Nejsou tedy bezmocní, mohou se stát, kým chtějí. Z pohledu této teorie je naučen nejen typ chování, ale i způsob myšlení a cítění. Depresivní chování je považováno též za naučené. Můžeme se naučit jednat, cítit a myslet depresivním způsobem. Z toho vyplývá, že odstranit depresi je možné získáním nových vzorců chování, u kterých je výskyt poruchy méně pravděpodobný. Teorie sociálního učení tedy považuje emoční poruchy za chování, ovlivňované stejnými zákonitostmi učení a vývoje, jako chování normální Kognitivní model deprese V 70.letech 20.století se objevily psychologické teorie vzniku a udržování deprese, z nichž nejznámější je Beckova kognitivní teorie vzniku a udržování deprese. Tento model není v rozporu s existujícími biologickými modely deprese, ale doplňuje je o další faktory, které jsou východiskem pro psychologickou léčbu deprese. Podle Beckovy teorie je deprese naučenou reakcí jedince na vlivy vnějšího prostředí. V dětství se lidé, náchylní později k depresi, opakovaně setkávají s tím, že jsou ze strany svých nejbližších, především rodičů, přijímáni a oceňováni převážně podmíněně, tj. jen pokud splňují určité nároky a kritéria. V důsledku toho se tito jedinci naučí odvozovat svoji hodnotu od očekávání druhých a od výkonu, který jsou schopni podat. V jejich myšlení se zformují schémata typu Abych si mohl vážit sám sebe, musí si mě vážit druzí a Abych měl nějakou hodnotu, musím být dokonalý. Ve svém dalším životě proto 208

14 tito lidé vynakládají velké úsilí, aby dostáli nárokům okolí a aby byli ze strany druhých oceňováni a přijímáni. Své vlastní pocity zlosti a zklamání vůči druhým lidem se snaží potlačovat, aby si tyto osoby neodradili. V době před propuknutím deprese se v životě postiženého jedince obvykle objeví určité nezdary, ztráty a krize, zvláště v oblasti mezilidských vztahů. Někdy jde o jednu výraznou událost, často se však jedná o události, které nejsou nijak nápadné a které jako selhání prožívá pouze postižený jedinec. V některých případech se může jednat dokonce o události zdánlivě pozitivní - např. povýšení v práci, které je však spojeno s vyšší odpovědností a většími nároky, takže se člověk, přecitlivělý na možnost selhání, začne obávat, že na svou novou práci nebude stačit. V okamžiku, kdy se dotyčný jedince cítí odmítán druhými nebo kdy není schopen dostát nárokům, které na sebe klade, se jeho sebeakceptace hroutí a propuká klinická deprese se všemi jejími příznaky. Na základě dysfunkčních kognitivních schémat je mysl pacienta zahlcena automatickými negativními myšlenkami, které Beck popsal jako negativní kognitivní triádu: jde o negativní hodnocení sebe sama, světa kolem a budoucnosti. Postižený přestává být schopen normálně fungovat, nic jej netěší, jakákoli snaha mu připadá marná, propadá pasivitě a beznaději. Tradiční pohled na depresivní stavy nabízí představu, že depresivní nálada je prvotní a negativní kognitivní nastavení vzniká druhotně. Naproti tomu podle Beckova modelu se symptomy deprese u člověka rozvinou proto, že jeho způsob myšlení je narušený. Předpokládá se v něm, že deprese je kognitivní problém, ve kterém dominují osobní idiosynkratické automatické myšlenky, které se vytvářely během historie člověka, a jejichž maladaptivnosti si není vědom. Tyto negativní ideje ovlivňují vztah k sobě, k okolí, k minulosti i budoucnosti, vznikaly v průběhu vývoje jedince učením. Určité negativní zkušenosti (osobní selhání) vedly k rozvoji přecitlivělosti na podobné události a tím k vytvoření zranitelnosti k depresi. V Beckových pokusech s nedokončenými větami, v experimentech se sémantickým diferenciálem i v obsahu snů depresivních pacientů se vyskytovala opakovaně tato témata: hříšnost, beznaděj a bezcennost. Pacient je vztahuje jak k sobě, tak ke své budoucnosti a ke světu vůbec. Vybavování vzpomínek je pro něj výběrově negativní - vzpomíná, co udělal špatně. Budoucnost pak nevnímá vůbec jako reálnou, nebo si připouští jen omezený výhled do budoucna,obává se dalších selhání. Svoje případné úspěchy nepřipisuje sobě, ale může je přikládat tomu, že úkol byl lehký, že mu někdo pomohl. Z reality selektivně vybírá negativní aspekty. Kognitivní teorie deprese je založena na tomto předpokladu: afektivní odpověď v depresi je určována způsobem, jakým jedinec ideatorně strukturuje svou zkušenost. Korekce negativních konceptů snižuje depresivní symptomy (Murphy et al.1984). Kognitivní teorie A.T.Becka tedy vysvětluje emoční poruchy jako důsledek nepřiměřeného kognitivního zpracování zkušenosti. Myšlenky, které se depresivnímu často vybavují a neodpovídají skutečnosti, nazývá automatickými; např. Nikdy nic neudělám dobře! Nestojím vůbec za nic! Když si dovolím s někým nesouhlasit, vymstí se mi to! Čím více je člověk depresivní, tím více svým automatickým myšlenkám věří a nepodrobuje je logické analýze. Čím je automatických myšlenek více, tím více se prohlubuje jeho depresivní nálada a další depresivní symptomatologie. Uzavírá se bludný kruh deprese. 209

15 DEPRESIVNÍ EMOCE: Smutná nálada, bezmoc, beznaděj, zlost na sebe, sebelítost Obrázek: Bludný kruh deprese DEPRESIVNÍ KOGNICE (myšlenky a představy): Ve všem co dělám selhávám Nikdy mi už nebude dobře Jsem druhým jenom na obtíž Lepší by bylo nežít. Biologické projevy deprese TĚLESNÉ PROJEVY DEPRESE: Nedostatek energie, únava, nespavost, nechutenství, napětí ve svalech střídavě s tělesnou ochablostí, bolesti hlavy DEPRESIVNÍ CHOVÁNÍ: Odkládání činnosti, nedokončování aktivity, vyhýbání se rozhodování, polehávání nebo posedávání, zanedbávání příjemných aktivit, naříkání si a stěžování, ujišťování se u druhých Podle Becka se na rozvoji a udržování depresivní symptomatologie podílejí hlavně 3 kognitivní fenomény (Beck 1979): 1. Kognitivní triáda: Depresivní pacient pohlíží na sebe, svět a budoucnost následujícím způsobem: a) Negativní sebe-koncepce - negativní zážitky, které se mu staly, jsou výsledkem jeho defektu, nedostatečnosti. Jde o vidění sebe jako vadného, neschopného, deprivovaného a nežádoucího. b) Negativní pohled na svět - svět je zakoušen jako špatný, jenom požadující, deprivující, porážející a nedávající, je v něm možné očekávat jen selhání, potrestání a porážku. Úkoly v něm jsou tak těžké, že se v nich nedá než selhat. c) Negativní pohled na budoucnost - budoucnost buď není vnímaná vůbec nebo zúženě - jako utrpení a deprivace, očekáváno je nepřetržité strádání, bezcennost, bezmoc. 2. Specifická myšlenková schémata: Specifická myšlenková schémata jsou stabilní kognitivní vzorce, kterými si člověk interpretuje svou zkušenost. Jsou to základní tiché postoje v centru našeho kognitivního systému, které člověk používá k chápání reality. Myšlenkové schéma vytváří základ pro interpretaci určité události. Pokud je kognitivní schéma maladaptivní, povede vytvořená interpretace k prožívání stresu a k maladaptivnímu chování. Myšlenková schémata se pravděpodobně nejvýrazněji fixují učením během zážitků v ranném dětství (Beck, 1979). 210

16 Tabulka: grafické znázornění různých úrovní kognitivního zpracování SPOUŠTĚČ: Odmítnutí Práh uvědomění interpretace DŮSLEDEK MYŠLENKA: Vůbec o mně nestojí! KOGNITIVNÍ OMYL: a) Nadměrné zevšeobecnění: Odmítnutí = nezájem vůbec. ŠKODLIVÉ PŘESVĚDČENÍ: Všichni mě musí mít stále rádi! JÁRODVÉ SCHÉMA: Nejsem lásky hoden! U depresivních osob mohou taková schémata zahrnovat vidění skutečnosti jako černé nebo bílé, jako kategorického imperativu, který nedovoluje volbu, popř. jako očekávání, že lidé jsou všichni dobří nebo všichni zlí. Depresivní člověk se vlastně snaží být co nejdokonalejší (Hirschfeld a Shea, 1983). 3. Kognitivní omyly: Kognitivní omyly jsou systematické chyby v myšlení a vnímání, opakované automatické chybné úsudky nebo hodnocení, které vedou k přetrvávání negativních schémat - navzdory opačné skutečnosti (např. vybíráním si detailu a ignorováním jiných důležitých aspektů skutečnosti). Díky kognitivním omylům si postižený jedinec udržuje svá negativní myšlenková schémata a potvrzuje si je zejména ve stresových situacích. Lidé si zpravidla svých kognitivních omylů - chyb v logice - nejsou vědomi. Vědomi jsou si až svých konečných závěrů. Tyto závěry pak mohou vést k depresi. Obrázek.: Příklad důsledků kognitivního omylu Spouštěč: Kritika partnerem Práh uvědomění interpretace Kognitivní omyly: b) Nadměrné zevšeobecnění: Kritika znamená že mě nemá rád. c) Přehánění: Pořád mě kritizuje Důsledek myšlenka: Vůbec mě nemá rád, když mě pořád jenom kritizuje Tabulka: Kognitivní omyly 1) SVÉVOLNÁ DEDUKCE (závěry skokem) vede k tvoření specifických závěrů ze skutečnosti, která jim neodpovídá, někdy i při skutečnosti, která odpovídá opaku. Jde o vyvozování závěrů skokem : Nedaří se mi to -nedaří se mi nic. Pochválili mi to málo - celé jsem to zvoral. Zamračila se - něco jsem zkazil. Buší mi srdce - mám infarkt. Mám divné pocity blázním. Nedaří se ti to - nedaří se mi nic. Typickými příklady svévolné dedukce jsou čtení myšlenek a mylné věštby. 211

17 ČTENÍ MYŠLENEK: Můžete mít pocit, že se na vás lidé dívají svrchu. Například přednesete dobrou přednášku, ale když uvidíte jednoho muže v první řadě, že se nudí, nabudete přesvědčení, že jste nudní. Můžete si také říci: Ignoruje mě, protože je to nudné. Nudí se a už vícekrát nepřijde na moje přednášky. Ve skutečnosti může být např. unaven po flámu. Protože očekáváte kritiku, když se ve vaší společnosti mlčí, můžete si mlčení vysvětlit následovně: Mlčí, protože se chovám hloupě a nechce mi to říci. Nemluví, protože se se mnou nudí. Za to, že mlčí, si můžu sám, chovám se nevhodně. Mlčí, co jsem udělal špatně? Někdy dokonce můžeme na domnělé odmítnutí nebo domnělou kritiku odpovídat sami odmítáním nebo odvetnou kritikou.pomocí čtení myšlenek můžeme v zásadě bez příčiny rozbít i dobrý vztah, protože přičítáme určité úmysly a záměry. NEGATIVNÍ VĚŠTBY. Jakoby člověk měl křišťálovou kouli a z ní věštil samé katastrofy, obtíže a negativní osud. Můžeme si předem představit, že se něco zlého stane, ačkoliv tento předpoklad může být nerealistický nebo pouze jednou z možností, které mohou nastat. Tyto negativní věštby vedou k napětí z očekávání, pocitům bezmoci, beznaděje, nechuti k činnosti a aktivitě. Někdy pro napětí z toho, že si člověk negativně věští, opravdu dojde k selhání v samotné situaci. Určitě mi bude zase špatně. Zítra to určitě nedokážu, znám se. 2) SELEKTIVNÍ ABSTRAKCE vede k soustředění se na detail vytržený z celého kontextu a k opomíjení jiných někdy více důležitých charakteristik situace. Nepochopil jsem tuto větu - nedokážu pochopit celou přednášku. Sice mě pochválil,ale také našel tuto chybu - chválí mě, aby mě povzbudil, ale celá věc je podle jeho chování mizerná. Co se to se mnou děje - proboha, brní mi divně ruce. 3) NEPŘIMĚŘENÉ ZEVŠEOBECŇOVÁNÍ znamená zobecnění pravidla nebo závěru na základě pochopení jednoho izolovaného zážitku a použití tohoto zobecnění na situace, které s původní souvisí jen okrajově, někdy vůbec. Drobný neúspěch může být generalizován na celou situaci, případně na celý život. Odmítnutí jednoho požadavku druhou osobou může být pak vnímáno jako totální odmítání, neláska. Kritice je rozuměno jako odmítání. Nepodařil se mi tento úkol - nepodaří se ani ten druhý - nepodaří se mi nic! Jsem nervózní teď - pořád jsem nervózní - nikdy nebudu klidný. Nepochválil mě za to - nikdy mě nepochválil - nikdo mě nikdy neocení - není ani za co. Nelíbí se mu můj účes - nelíbím se mu - nikomu se nelíbím. Vytkla mi moje chování - pořád mi něco vytýká - nemá mě ráda - nikdo mě nemá rád. 4) MAGNIFIKACE A MINIMALIZACE (přehánění) - znamenají tendenci hodnotit situace přehnaně, zvýrazněně, s tendencí maximalizovat negativní zážitky a naopak minimalizovat případné úspěchy. Magnifikace (tj. zvýraznění, zvětšení) přichází vždy, pokud jde o něco negativního - strach, deprese, křivda, neúspěch, neláska, neschopnost, hloupost: Udělala jsem chybu, to je hrozné, strašné, zkazila jsem si totálně reputaci. Nedokázala jsem pohotově odpovědět - vidí, že jsem hloupá - selhala jsem, budou mě pomlouvat, vysmějí se mi. Jsou to strašné pocity, nejde to vydržet, je to hrozné, atd. Pohled na chybu, omyl, neúspěch, či kritiku nabývá až groteskně gigantických a obludných rozměrů. Ze všeho, co je neúspěšné nebo nedokonalé, vzniká dojem katastrofy. 5) PERSONALIZACE (vztahovačné myšlení) je vztahování vnějších událostí k sobě i v případě, že ve vztahu k nám nejsou. Personalizace je matkou pocitů viny a vyčítání. Může vést k těžkým trýznivým sebeobviněním na jedné straně, na druhé straně až k bludné vztahovačnosti. K personalizaci často dochází v situaci, kdy arbitrárně uzavíráme, že to, co se stalo, je naše vina nebo odráží naši neadekvátnost v situacích, za které neseme malou, nebo dokonce žádnou odpovědnost. Dítě neudělalo úkol do školy - jsem špatná matka. Mlčí se - je to moje chyba, že mě nic nenapadá. Nadřízený se naštval na kolegu - určitě vynadá i mně. Hádka s partnerkou - určitě to je moje vina. To se stalo jenom mně - nikdo jiný takovou nemoc nemá. Personalizace může vyvolávat narůstající pocity viny. Můžeme získávat dojem zodpovědnosti prakticky za celý svět a cítit se proto paralyzován. Ve své roli učitele, matky, lékaře, syna, manžela, úředníka apod. se setkáváme s lidmi a určitě na ně máme vliv, ale nikdo nemůže očekávat, že bychom je mohli plně kontrolovat. 6) DICHOTOMNÍ (ČERNOBÍLÉ) MYŠLENÍ (myšlení všechno nebo nic ) se projevuje posuzováním všech zkušeností pouze ve dvou opačných kategoriích, jako extrémně negativní nebo extrémně dokonalé. Své osobní vlastnosti, výkony, vztahy vidíme jen v kategoriích - černé nebo bílé, dobré nebo zlé. Dichotomní myšlení bývá základem pro perfekcionizmus. Vytváří strach z každé chyby, každého omylu či selhání, protože to vede k pocitu úplné nedostatečnosti. V extrému pak člověk nedělá nic, aby neudělal chybu. Neudělal jsem zkoušku - totálně jsem selhal. Neumím to jako on - neumím to vůbec. Nepovedlo se mi to dokonale - nejde mi to. Buď jsem 100 %, nebo jsem úplná nula. Když nejsem dokonalý, jsem defektní. 212

18 Když nejsem zralý, jsem nezralý. Když nejsem dobrá, jsem zlá. Když mě neobdivují, tak mě podceňují. Buď jsem zdravý - nebo nemocný. Pokud mě brní prsty - musím být vážně nemocný. Tento způsob myšlení je nerealistický, protože život stěží může být jen dobrý nebo zlý, nikdo nemůže být jen brilantní a dokonalý, stejně jako nikdo není totálně stupidní a tupý. Podobně nikdo není jen atraktivní a stejně nikdo není jen nezajímavý. Absolutní věci prostě neexistují. Pokud se bude naše myšlení upínat k absolutním kategoriím, budeme asi stále depresivní, protože se pro nás svět stane nerealistickým. 7) MENTÁLNÍ ČERNÝ FILTR (černé brýle) je tendence vybírat negativní jevy ze situací a zpochybňovat, hledat negativní interpretace nebo opomíjet a nevšímat si pozitivních stránek. V interakci je kritika vnímána maximálně, zatímco pochvala bagatelizována. Při srovnávání se s druhými je na druhé použit růžový filtr (ostatní mohou být vnímáni jako šťastní, spokojení, výkonní), na sebe černý filtr. Určitě se jí nelíbí daleko více věcí, ale ze slušnosti kritizuje na mojí práci jenom tuto část. Takovou řeč bych nikdy nepřednesl, mluví skvěle, zatímco já bych jenom koktal, nic by mě nenapadlo. Bylo mi hrozně celý víkend. Zdá se, že když jsme depresivní, nasazujeme si brýle s černými skly, které odfiltrují pozitivní vnímání a negativní jevy jsou jimi vidět ještě černější. 8) DISKVALIFIKACE POZITIVNÍHO (bagatelizace) je schopnost depresivních lidí proměnit neutrální a pozitivní jevy v negativní. Toto přemalování na černo přichází jaksi nechtíc, ale samozřejmě. Automaticky je každý úspěch zbagatelizován, každá příjemná zkušenost zpochybněna anebo viděna z negativní perspektivy. Diskvalifikace pozitivního je jedna z nejdestruktivnějších kognitivních dysfunkcí u depresivních osob. Vše, co se podaří, vzniklo buď náhodou, nebo se najde negativní interpretace. Daň, kterou depresivní platí za tuto dovednost, je špatný pocit a otrávenost okolí. Chválí mě, aby mi udělal radost, ze soucitu. Podařilo se to, protože mi všichni pomáhali, ale vlastně nic jsem na tom neudělala sama, jsem k ničemu. Podařilo se mi uvařit jen jednoduchý oběd - to však proto, že mi matka pomohla. 9) ARGUMENTACE EMOCEMI (katatymní myšlení)je přesvědčení, že když člověk něco cítí, musí to být absolutní pravda. Neříká já to tak cítím, ale je to tak a tak. Podobně může soudit o druhých osobách, např. že tento člověk je takový nebo makový (např. je takový nepřímý, nepodívá se do očí apod.), jen na základě povrchního dojmu, nikoliv na základě delší zkušenosti. Tento druh myšlení vede k neblahým omylům, protože naše pocity odrážejí vždy naše postoje a myšlenky. Pokud jsou myšlenky změněny, jak tomu v depresi je, tak nutně musí být změněny i pocity a emoce a vyvozování z nich je tudíž omylem. Cítím se vinným - musel jsem něco udělat špatně. Cítím se bezmocná - to proto, že moje problémy jsou neřešitelné - nikdy nic neumím vyřešit. Nemám chuť nic dělat a z ničeho nemám radost - nic jiného než ležet v posteli nemá cenu. Cítím to, jako bych umíral - musí to být něco hrozného. 10) MĚL BYCH TVRZENÍ (musturbace) je pokus motivovat sebe sama tím, že si člověk říká Měl bych, měla bych, musím... dělat to a ono. Toto nucení vyvolává pocit tlaku a stresu, řada lidi se ihned cítí otráveně a unaveně.paradoxně místo motivace k činnosti působí tyto myšlenky opačně. O co více a častěji si říkáme měl bych, o to více znechucení budeme. Věty tohoto typu jsou schopny udělat z běžného dne horor. Stálé měl bych vede k napětí a nepohodě a na druhé straně pocity viny z nesplněných měl bych se mohou vytvořit bludný kruh, který vede ke stále hlubší depresi, nespavosti, sexuálnímu selhání apod. Měl bych to překonat... Dnes musím vyprat všechno prádlo, uklidit byt a učit se s Pepíčkem.. Musím usnout.. 11) ZNAČKOVÁNÍ - je vlastně extrémní formou zevšeobecnění. Když se spleteme, můžeme se označkovat za hlupáka,když jsme chvíli pohodlní, můžeme se označkovat na lenivce. Značkování je vlastně hodnocení, které zredukuje mnohotnost bohatství člověka na jednu negativní značku, např. blázen, hlupák, ubožák, povaleč apod. Sebe-značkování je nejen krutá sebe-tyranie, ale je navíc iracionální. Simplifikace bohatosti každého lidského života do jedné značky je prostě nefér. Podobně to platí i o značkování druhých. Označení někoho za neschopného nebo agresivního na základě jedné události je lež někomu se určitá věc nepodařila nebo v určité situaci začal nadávat, nebo se nám na jeho chování něco nelíbí a to je jediné, co můžeme pravdivě konstatovat. Podobně to platí v situacích, které si můžeme označkovat SILNÝMI VÝRAZY hrozné, strašné, nemožné, a pak na nás působí nesrovnatelně emočně výrazněji, než když si řekneme, že byly nepříjemné, obtížné, nebo namáhavé. Choval jsem se nemožně. Dopadl jsem hrozně. Je to strašný pocit. Jsem hloupá kráva. Vždycky jsem byl zakomplexovaný ubožák. 213

19 Interpersonální faktory deprese Deprese vzniká v kontextu mezilidských vztahů. Mezi typické aktivující kritické události nebo situace patří: zármutek po ztrátě blízké osoby neshody nebo problémy ve vztazích změna role nedostatek vztahů (1) Zármutek po ztrátě blízké osoby: Jde o dlouhý a hluboký smutek po ztrátě blízké osoby, nejčastěji partnera, ale také rodiče nebo dítěte. Je pochopitelný, když však trvá příliš dlouho a začne člověka spoutávat v životě, je léčba potřebná. Má pomoci naplno si odplakat ztrátu a dokončit proces smutku a pak pomoci vytvořit nové zájmy a vztahy. (2) Neshody nebo problémy ve vztazích: K neshodám nebo problémům dochází zejména v partnerských vztazích, ale rovněž ve vztahu rodič - dítě. U lidí trpících depresí je velmi často problémem, že jednostranně očekávají od svých nejbližších to, co jim blízcí nedokážou nebo nechtějí splnit. Někdy je problémem neschopnost otevřeně svoje požadavky vyjádřit, jindy jde o skryté či otevřené konflikty (nesoulad sexuálního života, mimomanželský vztah, neochota přiznat dítěti vlastní svobodné rozhodování, hádky). Aby bylo možné situaci změnit, je důležité zjistit v čem je rozpor, přehodnotit očekávání (zda jsou reálná a možná) a naučit se, jak své požadavky říci a jak přistupovat na kompromisy. (3) Změna role: Deprese často přichází po neúspěšných pokusech přizpůsobit se vývojovým změnám nebo důležitým životním událostem (jak kladným, tak záporným), jako je svatba, rozvod, narození dítěte, postup v práci, změna kariéry, přechod do důchodu. Vývojové změny přinášejí nové úkoly, často pro oba partnery, a tím potřebu změnit životní návyky, přerozdělit práci v domácnosti apod. Velmi často si depresivní člověk ani jeho blízcí neuvědomí potřebu změny a rigidně trvají na starých pravidlech chování. Jde zejména o změny, které postižený prožívá jako ztrátu. Ztráta může být zjevná (rozvod) ale i nenápadná (ztráta svobody po narození dítěte, po přijetí odpovědné funkce, apod.). Častou změnou je přechod do další etapy lidského životního cyklu. Zvládání přechodu do nových rolí se soustřeďuje na 4 úkoly: vzdát se staré role uvědomit si a projevit pocity viny, hněvu, ztráty naučit se nové dovednosti potřebné pro novou roli navázat nové vztahy s lidmi, kteří souvisí s novou roli (4) Nedostatek vztahů: Deprese bývá také důsledkem dlouhodobé sociální izolace, osamělého života, který přináší málo podnětů. Často je těžké říci, zda izolace předcházela příznakům, nebo příznaky vedly k ní. Většinou platí obě možnosti. Řada lidí prožívajících depresivní poruchu se dostává do tohoto bludného kruhu. Je těžké říci, v kterém bodě tento bludný kruh začíná. Zde je potřebné postupně se začít setkávat s lidmi. Další interpersonální faktory ovlivňující počátek a průběh deprese: Řada depresivních osob má obavy týkající se vztahů s lidmi. Tyto obavy mohou být významně přítomné již před objevením se deprese. Mohou být vyjádřené různými způsoby. Nejčastější je strach z odmítnutí, kritiky nebo nezájmu druhých. Může se týkat blízkých osob, spolupracovníků, často je vyjádřen ve vztahu k autoritám. Někteří depresivní lidé se cítí napjatí a úzkostní, pokud jsou s cizími lidmi, hlavně když je jich více. Většina má těžkosti se sebeprosazením (např. říci Ne! na neoprávněný požadavek) nebo s otevřeností při vyjadřování negativních i pozitivních pocitů. Jedním z největších vztahových problémů je závislost na druhých. Řada depresivních lidí je velmi závislá zejména na hodnocení druhými. S tím souvisí neschopnost odměnit sebe sama a 214

20 očekávání, že odměna a ocenění přijde z okolí. K depresi patří nadměrná potřeba povzbuzování a oceňování a špatné snášení kritiky, chladu či odmítnutí. Dalším projevem závislosti je snížená schopnost zorganizovat si svůj program. Naopak časté je očekávání, že program bude určován blízkými lidmi. Depresivní nálada a chování, které jsou většinou dobře patrné pro okolí, vyvolávají různé reakce. Nejčastější reakcí je soucit. Soucit je samozřejmě na místě, avšak přehnaný soucit nepomáhá, naopak škodí, prohlubuje jak úzkost tak depresi, utvrzuje je. Vede u trpícího člověka k automatickým negativním myšlenkám typu: Všichni na mně vidí, jak mi je špatně! Když mě tak litují, je to se mnou asi opravdu hrozné! Jiným typem reakce je agrese. Nadávání, nucení, aby se postižený vzchopil, a trestání pochopitelně příznaky zhoršuje. Chování, kterým okolí může pomoci, je jiné. Vyžaduje trpělivost, laskavost, ohledy a vcítění se do pacientova stavu. Pochopení mobilizuje aktivitu postiženého. Blízkým také umožňuje uvažovat o možnostech jak pomoci. Přehnaný soucit naopak negativní prožitky posiluje. Pseudopomocí je také falešné posilování typu: Neboj se, zakrátko ti bude dobře nebo Když se budeš snažit, vylížeš se z toho. Svědčí o nedostatku pochopení nebo o bezradnosti toho, kdo to říká. Podobně jako nadměrné litování i falešné posilování může nakrátko postiženému ulevit, dlouhodobě však nepomáhá Kognitivně behaviorální model deprese Koncem 80. let došlo k integraci kognitivních a behaviorálních přístupů ke vzniku kognitivně behaviorální terapie. V kognitivně behaviorálním modelu deprese jsou shrnuty oba pohledy do unifikované teorie. KBT model uvažuje o premorbidní zranitelnosti, která je velmi pravděpodobně vrozená (zde předpokládá jak genetickou heretabilitu, tak stresující prožitky matky během gravidity či komplikovaný porod). Pokud u takto vrozeně zranitelné osoby dojde k averzivní časným zkušenostem, kam je řazena ztráta pečující osoby, dlouhodobá nebo opakovaná separace od matky v ranném věku, nedostatek povzbuzování a láskyplné péče v batolecím věku či týrání v průběhu dětství, dojde k vytvoření behaviorálních i biologických vzorců naučené bezmocnosti, které se kognitivně projevují jádrovými schématy typu Jsem bezmocný, neschopný, nikdo o mně nemá zájem, svět je zlý, požadující, neobstojím. Zpravidla vlivem výchovy orientované na výkon a přijetí, dojde k vytvoření pravidel podmíněných schémat (přesvědčení), které zdůrazňují jak se dívat na sebe i svět tak, aby jedinec byl pro rodiče nebo pečující natolik hodnotný, aby ho neopustili nebo netýrali, naopak aby mu dávali najevo, že ho přijímají. Jde o přesvědčení, že musí být stále maximálně výkonný, nesmí nikdy nikoho odmítnout, být poslušný autoritám, neprojevovat vlastní názory a postoje, naopak přijímat názory a postoje autorit. Tyto postoje vedou ke snaživému chování ve škole a submisivní postojům k autoritám. Budoucí depresivní se velmi často dobře učí, hodně pomáhají doma, špatně snášejí kritiku, odmítnutí, potřebují hodně chválit a posilovat od okolí, neumějí říci ne. Nadměrná orientace na výkon a strach z neúspěchu je nutí k nadměrnému učení, později k nadměrně pracovitosti. Jako děti si méně hrají, jako dospělí zanedbávají rekreační aktivity. První epizoda deprese se rozvine zpravidla po psychosociálním stresovém období, spojeném nejčastěji s událostmi jako je: ztráta důležité osoby (zpravidla té, kterou potřebovali k posílení) jejím úmrtím, rozchodem nebo pouhým vzdálením se (např. při odchodu dítěte na studia) konfliktní vztah s blízkou osobou nebo s člověkem, kterého vnímají jako autoritu, v době, kdy dochází ke změně role v životě (odchod z domů, přechod ze školy do zaměstnání, narození dítěte, ztráta pracovního místa, odchod dětí od rodičů, odchod do důchodu, handicapy při tělesném onemocnění apod.), kdy ztrácejí posílení, která získávali v původní roli a v nové roli jim 215